une nouvelle organisation des soins et une …

• Pour améliorer la qualité de vie des plus de 75 ans vulnérables

• Pour optimiser les dépenses sanitaires et sociales, publiques et privées

R A P P O R T 2 0 1 3

UNE NOUVELLE ORGANISATION DES SOINS

ET UNE PLATEFORME TERRITORIALE

DE COORDINATION

LA RECOMMANDATION

Rapport_TT-13-BAT:Rapport-TT-Gabarit-01 28/03/13 9:57

À propos du Think Tank _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3

Les membres du Think Tank _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4

Introduction _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5

La recommandation en resumé _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7

La recommandationUn constat édifiant et partagé par tous _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8

Une nouvelle organisation des soins et une plateforme territoriale de coordination _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11

Les expérimentations actuelles _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 16

S MMAIRE


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À PROPOS DU THINK TANKLes Echos Conférences, en collaboration avec Philippe LEDUC, ont mis en place un groupe de réflexion dédié à

l’Économie de la Santé qui s’inscrit dans le prolongement des Conférences annuelles (Économie Santé, Économie de

l’Hôpital, Assurance Santé, Industrie Pharmaceutique, E-santé, Innovation en santé et Dépendance), des formations et des

études Eurostaf sur la santé.

Les objectifs du Think Tank Économie Santé

Apporter une contribution concrète et pragmatique en s'appuyant sur une démarche originale et transversale. En se

focalisant sur le rôle et la responsabilité de chacun des acteurs et opérateurs pour une meilleure qualité des soins, un réel

accès aux soins pour tous et une optimisation des dépenses. L'originalité du Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ repose sur la

qualité des membres de son Comité. Ils sont, bien sûr, experts du système de soins mais aussi et surtout d'horizons

différents, ce qui garantit la qualité et l'indépendance de la démarche.

Le Think Tank Économie Santé• est indépendant et ouvert sur la Société

• s’appuie sur des travaux de recherche

• se situe dans une perspective d'intérêt général, ce dernier ne se réduisant pas à une alliance d'intérêts particuliers

• produit des recommandations

• s’inscrit dans le temps

• médiatise largement ses conclusions, notamment lors des conférences des Echos Conférences et sous différentes formespapier et électroniques.

Un Blog pour échanger et débattre : www.thinktank-economiesante-blog.fr

Le Blog du Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ se veut être un lieu de débats et de proposition pour enrichir la connaissance

et la réflexion de chacun et aussi pour que les propositions du Think tank soit soumis au plus large débat. Sur ce Blog, les

travaux du Think Tank sont soumis à la discussion.

Sur le Blog du Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ sont également publiés régulièrement des Billets sur l’actualité du secteur,

avec le plus souvent le document concerné en lien pour faciliter l'appropriation de la thématique et les prises de position.


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Isabelle ADENOT(Présidente,

CONSEIL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS)

Christian ANASTASY (Directeur général, ANAP)

Cédric ARCOS(Directeur de cabinet, FHF)

Élodie BERVILY ITASSE(Directeur du pôle santé-médico-social,

LES ECHOS ETUDES)

Thomas BOREL(Directeur accés au marché et politique de santé,

SANOFI FRANCE)

Nicolas CARTIER(Directeur général , SANOFI FRANCE)

Michel CHASSANG (Président, CSMF)

Jean-Marc COURSIER(Directeur des relations médicales,

GÉNÉRALE DE SANTÉ)

Jean-François DESERSON(Directeur santé, HUMANIS)

Alain Hériaud(Président, CONFÉRENCE DES DIRECTEURS

GÉNÉRAUX DE CHRU)

Yves-Jean DUPUIS (Directeur général, FEHAP)

Jean-Loup DUROUSSET(Président, FHP)

Pascale FLAMANT (Déléguée générale,

UNICANCER)

Bertrand FRAGONARD(Président délégué, HAUT CONSEIL DE LA FAMILLE)

Jean-Luc HAROUSSEAU (Président, HAS)Isabelle HEBERT(Directeur stratégie et marketing, santéet prévoyance, MALAKOFF MÉDÉRIC)Claude LEICHER (Président, MG FRANCE)Marie-Dominique LUSSIER(Gérontologue, ANAP)Filippo MONTELEONE (Directeur général délégué, GÉNÉRALE DE SANTÉ)Valérie PARIS(Économiste, OCDE)Benoît PERICARD (Associé, Directeur nationalsecteur public et santé, KPMG)Dominique POLTON (Directrice de la stratégie,des études et des statistiques, CNAMTSGérard RAYMOND (Président, ASSOCIATIONFRANÇAISE DES DIABÉTIQUES)Josy REIFFERS(Président, UNICANCER)Noel RENAUDIN (Ancien Président, COMITÉÉCONOMIQUE DES PRODUITS DE SANTÉ)Jean Charles ROCHARD (Secrétaire général,CONSEIL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS)Guillaume SARKOZY(Délégué général, MALAKOFF MÉDÉRIC)Agnès SOUBRIER (Directeur, LE LIR)Didier Roland TABUTEAU (Directeur dela chaire santé, SCIENCES PO - CAPPS - EHESP)Thierry ZYLBERBERG(Vice-Président, Directeur de la division santé,ORANGE HEALTHCARE)

Plus d’informationswww.thinktank-economiesante.fr • www.thinktank-economiesante-blog.fr

Philippe LEDUC • Directeur du Think Tank Economie Santé • [email protected]

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LES MEMBRES DU THINK TANK


En 2012, le Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ a proposécinq recommandations qui couvraient l’ensembledu système de soins et qui s’inscrivaient dans le

cadre des élections présidentielles et législatives : 1. Faire de la santé et de son financement un grand débat public.2. Impliquer et responsabiliser les professionnels.3. Anticiper la mutation stratégique des établissements

hospitaliers.4. Mieux gérer les maladies chroniques.5. Organiser et financer la prévention.

Ces recommandations ont permis d’enrichir le débat et sonttoujours d’actualité. La politique de santé à laquelle estconfronté le Gouvernement actuel tant en ce qui concerne lefinancement de la protection sociale et l’accès aux soins que lamédecine de proximité et les missions et l’organisation desétablissements hospitaliers, la « juste place de l’hôpital »,souligne la pertinence de ces recommandations.

Cette année, le décor étant planté, il nous a paru utile de se focalisersur une seule thématique. Celle où les marges de progression sontles plus cruciales, qui peut rapidement conduire à des solutionsconcrètes et donc la plus porteuse d’amélioration en termes dequalité et d’efficience. Et qui s’inscrit dans l’avenir.

Notre choix s’est porté très rapidement sur la prise en chargedes personnes âgées de plus de 75 ans et vulnérables. Pour aumoins trois raisons.

– Premièrement, parce que les personnes âgées de plus de75 ans et vulnérables paient un lourd tribut en termes demorbidité et de mortalité du fait d’une organisationinadéquate du système de soins. Un tiers des plus de 75 anssont hospitalisés au moins une fois par an et unehospitalisation sur deux se fait via les urgences au grand âge.

Chaque année «cinq millions d’hospitalisations de personnesâgées pourraient être évitées », a récemment déclaré MarisolTouraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé

Les travaux du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie(HCAAM) ont bien montré que le niveau anormalement élevé

des dépenses individuelles moyennes à cet âge était surtout liéà un défaut d’organisation du système de santé.

– Ensuite, car il s’agit là d’une thématique d’avenir. On ne vitpas forcement plus vieux mais il y a de plus en plus de vieux. Les75 ans et plus sont aujourd’hui six millions et chaque annéeaugmentent de 100 000. En 2030, leur nombre devrait atteindre8 millions. Les centenaires sont aujourd’hui 17 000, en 2060 ilsseront 200 000. La croissance des maladies chroniques etsurtout des polypathologies va en outre complexifier dans lesannées à venir la prise en charge de ces patients.

– Enfin et surtout, parce que cette thématique eststructurante. Elle au cœur d’une des difficultés essentielles dusystème de santé français trop fragmenté, en tuyau d’orgues,ce qui ne permet pas une coordination des soins, de plus enplus indispensable. Cette insuffisance de transversalitémaintes fois dénoncée dans nombre de rapports entre la villeet l’hôpital, le sanitaire, le médicosocial et le social impactedirectement la prise en charge des personnes âgées d’oùcette notion « nouvelle » développée par le HCAAM deParcours de soins ou de santé. Mais en fait, ce défaut majeurdu système de soins français dont on n’arrive pas à se défairetant rien (ou presque) ne concourt en réalité à en sortirconcerne avec plus ou moins d’acuité tout le monde. Quel quesoit l’âge des populations concernées.

Cette réflexion sur la prise en charge des personnes âgées deplus de 75 ans et vulnérables qui vise en définitive à décloisonnerles prises en charge concerne ainsi l’ensemble du système desoins et c’est en ce sens qu’elle a une vertu structurante.

La recommandation 2013 du Think TankÉCONOMIE SANTÉ propose : – une nouvelle organisation des soins qui s’articule

autour de la création d’une plateforme territorialede coordination.

– pour améliorer la qualité de vie des personnes âgéesde plus de 75 ans et vulnérables et optimiser lesdépenses sanitaires et sociales, publiques et privées.

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INTRODUCTION


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Il y a urgence tant les expérimentations actuelles et futures et lesprojets en cours en ce domaine ne répondent pascomplètement aux enjeux qui sont maintenant bien connus etrecueillent un véritable consensus.

Mais attention, il ne s’agit pas là de créer une nouvellestructure qui se rajouterait aux autres, une nouvelle coucheau millefeuille et qui, ainsi plaquée, ne créerait queconfusion et inefficacité.

Notre souci permanent a été de réfléchir à des solutionsefficaces, ambitieuses mais réalistes, « faisables » et surtouts’appuyant sur les forces actuelles du système de soins, c'est-à-dire sur les acteurs et professionnels de santé.

Notre objectif, c’est de :– Favoriser le diagnostic précoce des facteurs de fragilité pour

mettre en place un plan d’action.– Rendre facile et accessible l’information.– Rendre visible sur un territoire les actions de prévention et de

prise en charge. Tout le monde en fait (Mairie, Conseil général,Caisse de retraite, ARS, Assurance maladie, Complémentairessanté, etc.) mais sans aucune visibilité ni coordination.

– Éviter le Parcours du combattant. – Éviter les zones de ruptures et rendre effectives les

coopérations.– Investir avec à la clé très rapidement des économies qui

permettront de financer à terme cette nouvelle organisation.

Ceci passe, en particulier, par : – Un repérage des personnes âgées vulnérables.– Un « opérateur » unique sur un territoire.– Une adaptation des financements.De nombreuses expérimentations et projets vont dans ce sens,ce qui montre bien l’acuité de cette problématique. Maisaujourd’hui il faut aller plus vite et plus fortement.

La recommandation du Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ représente le fruit du travail du groupeet n’engage pas individuellement chacun des membres.

MODUS OPERANDI

Le Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ a réuni chaque mois sesmembres qui sont d’expériences et d’horizons différents.En dépit parfois de points de vue divergents, laconvivialité a toujours été de mise, chacun privilégiant laforce de ses arguments à toute autre considération. D’oùune richesse des débats singulière et très productive.

Un lien permanent a été établi par voie électronique pourfaciliter l’avancement des débats pour ceux qui n’ont paspu participer à toutes les réunions.

Mme Marie-Sophie Desaulle, Directrice de l’AgenceRégionale de Santé « Pays de Loire » a participé à l’unedes réunions. Sa vision prospective et son sens aigu del’organisation concrète nous ont été très précieux. Qu’elleen soit ici vivement remerciée.

Une nouvelle organisation des soins

INTRODUCTION


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Cibler les personnes âgées de plus de 75 ans et vulnérablesL’effort doit porter en priorité sur les personnes âgées etvulnérables. Les 75 ans et plus sont en France 6 millions,ceux qui sont vulnérables représentent une population de2 millions.

Créer une plateforme territorialeL’objectif est d’impliquer et responsabiliser tous lesacteurs pour coordonner leurs actions à l’échelon duterritoire.Création d’une plateforme d’organisation des actionssanitaires et sociales avec la mise en place :– d’un Comité stratégique coprésidé par l’Agence

Régionale de Santé et le Conseil Général.– d’un Comité d’intégration des acteurs sanitaires et

sociaux au niveau infra départemental.

Organiser un guichet et un numérode téléphone uniqueLe Comité d’intégration des acteurs met en place unguichet unique doté d’un numéro de téléphonelargement diffusé.

Assurer le repérageCe qui manque le plus souvent aujourd’hui c’est le repéragedes personnes âgées polypathologiques fragiles etvulnérables.Il s’agit donc ici, pour intervenir, non pas d’attendre laconsultation d’une personne âgée ou pire sonhospitalisation en urgence mais de mettre en placepour cette population une véritable politiquepopulationnelle, tout en laissant le choix à la personneen cause d’adhérer on non à cette prise en charge-surveillance.

Structurer la coordinationPlusieurs modèles de coordination en fonction du degréde gravité et des spécificités du territoire sont possibles.Une fois une personne âgée de plus de 75 ansvulnérable repérée, celle-ci bénéficie :– d’un bilan,– d’un protocole de prise en charge,– de la nomination d’un référent responsable de lacoordinationMédecin, infirmier, pharmacien, assistant social, etc.qu’importe le statut et métier de départ du coordonnateur,celui qui coordonnera sera celui qui a fait acte decandidature et qui aura reçu le cas échéant une formationspécifique complémentaire ad hoc. Dans le cas les plus difficiles (5 à 10 % des plus de 75ans) un « case manager » assure la coordination.C’est aux professionnels de bâtir l’organisationopérationnelle la plus adaptée à chaque territoire, dansle cadre du comité d’intégration des acteurs. Le volontariat « rémunéré » à la capitation sera la règle.

Adapter le financement et la rémunération des acteurs pour favoriser les activitéstransversales de coordinationLà est la clé du succès. Aujourd’hui rien (ou presque)n’incite les professionnels à travailler ensemble et àorganiser une approche globale du patient et non pasétape par étape cloisonnée les unes par rapport auxautres, en intégrant la prévention, le dépistage, lessoins, l’éducation thérapeutique, etc. L’ambulatoirecomme l’hôpital sont là pour répondre à un besoin aiguet non pas repérer, déceler, prévenir, éduquer, expliquer,coordonner, etc.Il convient donc à chaque étape du processus d’identifierles freins financiers à la coordination et les transformer enleviers pour renforcer celle-ci, qu’il s’agisse de la médecineambulatoire ou de la tarification à l’hôpital.L’objectif final serait de passer d’un budget par secteur(ambulatoire, hospitalier, médicosocial et social) à unfinancement territorialisé. Aujourd’hui il faut se concentrer sur la rémunération dela coordination (guichet unique, coordonnateur, casemanager) et sur tous les leviers financiers qui lafavorise.Un appel d’offres ouvert à des acteurs publics et privéspour prendre en charge l’animation, la coordination etle pilotage du réseau sera étudié.

Élaborer un système d’informations, base de données et outil de trans mission de l’information et de support de procéduresLa création d’un dossier de suivi et d’anticipation estcapitale. Ce dossier sera numérisé et accessible à tousles acteurs sanitaires et sociaux.La mise en place réussie d’un authentique parcours desanté repose sur la qualité du système d’information :accès aux données, transmission des informations depilotage, bonne synthèse des informations relatives auxpersonnes et bonne connaissance de l’offre.

Former, évaluer et développer de nouveaux métiersLe vieillissement de la population et le nombre croissantdes maladies chroniques et des polypathologiesobligent à innover. Il faudra évaluer les organisationset les métiers, mettre en place des formations, créer denouvelles fonctions comme les « case managers ».Les techniques et les méthodologies existent, elles nesont pas spécifiques à cette problématique.

Mettre en œuvre dans les conditions du réelUn tel dispositif ne peut réussir que s’il est engagé àl’échelle d’une région avec l’appui ferme et affiché desPouvoirs Publics.

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LA RECOMMANDATIONEN RESUMÉ


Un constat édifiantet partagé par tous

Pour bien comprendre l’urgence de la situation, il estimportant de faire un état des lieux et desconnaissances et aussi des réflexions en cours et des

solutions actuellement préconisées.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance MaladieCe sont les travaux du Haut Conseil pour l’Avenir del’Assurance Maladie publiés en avril 2010 « Vieillissement,longévité et assurance maladie. Constats et orientations » puisen mars 2012 «Avenir de l’assurance maladie : les options duHCAAM » qui ont réellement permis de prendre la mesure duproblème et qui ont alerté les acteurs du système de santé.Dans le premier rapport, le HCAAM insiste d’emblée sur lesconséquences de la longévité croissante des individus et levieillissement de la population qui en découle. Et il en tire unepremière conclusion : il faut organiser autrement la manièrede prendre en charge et d’accompagner les maladesparticulièrement fragiles et présentant des situations cliniquescomplexes et polypathologiques.La problématique de l’hospitalisation (et des conditions decelle-ci) est particulièrement posée. La part des hospitalisationsqui ont été précédées d’un passage par les urgences est trèsfortement corrélée à l’âge avec une diminution jusqu’auxalentours de 60 ans puis une accentuation nette à partir de70 ans. Presqu’une hospitalisation sur deux se fait via lesurgences au grand âge. Globalement un tiers des 75 ans et plus sont hospitalisés aumoins une fois par an et dans 44 % des cas en urgence précisaitrécemment l’Assurance Maladie.Cette surreprésentation de l’entrée par les urgences est certesdue à des causes bien connues : personnes fragilespolypathologiques, décompensation brutale qu’elle qu’en soitla cause, survenue à l’improviste de troubles sur la voiepublique, principe de précaution face à un risque d’évolutionimprévisible, difficulté diagnostique, refus du patient d’êtrehospitalisé jusqu’à ce que l’urgence l’impose. Mais pour leHCAAM, nul doute qu’une part non réellement quantifiableaujourd’hui est due à une non-optimisation de l’organisationdes soins aux personnes âgées. Par exemple : insuffisance del’organisation et de l’anticipation (prévention des chutes,dépistage à un stade précoce d’une déshydratation, iatrogéniemédicamenteuse), insuffisance de la permanence des soinsdes médecins de ville, à domicile comme en Ehpad, pas de

personnel infirmier la nuit en Ehpad, accès difficile aux services

de spécialité, pas de permanence des soins infirmiers, etc.

Des études seraient nécessaires pour mieux connaitre les

caractéristiques de ces hospitalisations en urgence,

provenance (Ehpad ou domicile), initiative directe ou non de

l’entourage, heure dans la journée ou la nuit, etc., insiste le

HCAAM.

De même à partir de 70-75 ans, les durées moyennes de

séjour croissent fortement. A peine plus élevé à 60 ans qu’à

45 ans, elles doublent de 60 à 80 ans. Le manque de places

en Soins de Suite et Rééducation (SSR) n’en est pas la seule

cause, le manque d’anticipation, l’absence de lien constant et

confiant avec la médecine de ville et l’Ehpad sont aussi

incriminés.

Les hospitalisations multiples sont de plus en plus nombreuses

avec l’âge et les délais entre deux séjours se resserrent là aussi

avec une inflexion vers 70 ans

Pour le HCAAM, la multiplicité des intervenants et la diversité

des structures d’accueil, de même qu’un financement de fait

éparpillé ne facilitent pas une prise en charge cohérente des

personnes âgées.

Certes, le médecin traitant fait l’objet d’un article spécifique du

code de santé publique et se voit confier, en sa qualité de

médecin généraliste de premier recours, entre autres missions

de soins celles « d’orienter ses patients, selon leurs besoins, dans

le système de soins et le secteur médico social » et de « s’assurer

de la coordination des soins nécessaires à ses patients ». Mais

en ont-ils le temps, la formation et les moyens ?

Les règles de rémunération et de tarification qui obéissent à

différentes logiques ne sont en rien un levier pour faciliter ou

dynamiser la coordination pour les personnes âgées comme

pour tous les publics.

« Coordonner, c’est encore soigner »Face à toutes ces difficultés, le HCAAM recommande très

fermement dés 2010 la mise en place d’une véritable

coordination des soins autour de la personne. « Coordonner,

c’est encore soigner ». Il souhaite que soit mis à l’étude un

« véritable dispositif de coordination personnalisée, visant

prioritairement les personnes très âgées les plus fragiles. ». Il

recommande de « distinguer deux fonctions dans cette

organisation :

– la fonction de synthèse médicale et de prise de décision sur

les orientations et les changements de prise en charge,

assurée par principe par le médecin traitant,

8

UNE NOUVELLE ORGANISATION DES SOINS ET UNE PLATEFORME TERRITORIALE DE COORDINAT

LA RECOMMANDATION


– la fonction de coordination à proximité immédiate de lapersonne et des aidants familiaux, à la fois soignante et sociale,qui garantit la vigilance et la circulation de l’information, ainsique l’aide pour les démarches administratives. Cette fonctionpeut être assurée par exemple selon le type et le niveau debesoins, par une assistante sociale, une infirmière ou un autreauxiliaire médical, ou encore par une structure pluri -professionnelle.

« Les personnes âgées et leurs proches doivent être beaucoupplus aidées qu’aujourd’hui dans la connaissance desdispositifs, de leur disponibilité et de leur accessibilitéfinancière. » Enfin il est rappelé que « l’optimisation de ladépense de soins au grand âge ne pourra se faire secteur parsecteur, elle ne pourra même pas se faire dans le seul cadre dela couverture des dépenses de soins » et le HCAAM préconiseune approche globale des secteurs sanitaire et médico-socialpour faire face aux considérables disparités d’équipement surle territoire.

Plusieurs milliards d’économieDans son avis du 22 mars 2012, le HCAAM va plus loin enévaluant le retentissement financier de cette organisationdéfaillante. Le coût sur la seule dépense hospitalière de la« mauvaise prise en charge du parcours de soins despersonnes âgées dites dépendantes est estimé à plusieursmilliards ». Le Haut Conseil propose que les ARS soient lesacteurs et animateurs de la coordination des soins sur la basede territoire de santé en lien étroit avec les collectivitésterritoriales chargées de l’aide sociale. Faut il encore qu’ellesen aient les moyens tant en termes de gouvernance que definancement.Enfin le HCAAM préconise d’engager le mouvement avec desprojets pilotes servant de prototypes aux transformationsnécessaires. Ces prototypes devraient impliquer l’ensemblede la chaine soignante, depuis les soins hospitaliers les plusspécialisés jusqu’aux services d’aide à domicile, en passantpar la coordination des soins en ville, notamment libérale.

Débat national sur la dépendanceAutre contribution importante, celle du Groupe de travail« Accueil et accompagnement des personnes âgées » réunien 2011 dans le cadre du Débat national sur la dépendance. Il pointe notamment et sans ambigüité les difficultés de l’aideà domicile, secteur complexe à réguler en raison de la diversitédes financements et des régimes juridiques applicables. LeGroupe de travail recommande de privilégier une politiquepublique en faveur du soutien à domicile avec la mise en placed’un plan national de modernisation de ce secteur.

La tendance et l’objectif étant de passer d’un rapport« maintien à domicile / institutionnalisation » de 60 % / 40 %à 70 % / 30 %, comme en Allemagne. Le Groupe de travail liste les freins à la mise en œuvre d’unparcours coordonné autour de la personne âgée. Ils sontmultiples :– absence de pilotage tant au niveau national que local des

nombreux acteurs des secteurs sanitaires et médicosocial :établissements médicosociaux, services de soins infirmiers àdomicile (SSIAD), la médecine de 1er recours, l’hôpital,l’Hospitalisation A Domicile (HAD), les réseaux géronto logiques,les décideurs des Conseils généraux, les ARS, les acteurs deterrain (CCASS, bénévoles, entreprises privées), etc.

– la différence de culture des acteurs– l’ajout systématique de structure de coordination nouvelle

sans revoir l’organisation complète– l’absence de visibilité des structures de coordination– la difficulté de généraliser une expérimentation locale– l’absence de moyens financiers mais aussi humains,

d’ingénierie et d’outil, de systèmes d’informations partagées,de protocoles, etc.

Le groupe de travail, lui aussi, insiste sur la nécessité d’unparcours fluide, sans rupture de prise en charge des personnesâgées. Il rappelle que l’hospitalisation réalisée souvent enurgence doit être mieux anticipée voire évitée et enfinconsidère que la coordination de tous les acteurs doitmaintenant devenir une réalité par le biais d’une instancedédiée et / ou par une mise en réseau intégrée desintervenants s’appuyant sur un acteur déjà existant sur leterrain et reconnu par tous.Il souligne l’intérêt de « gestionnaire de cas », élément decoordination que devrait être développé mais limité aux cascomplexes. Il propose de partir des métiers existants(infirmières, assistants sociaux…) et de les former à la gestionde cas et non de créer un nouveau statut ou métier en tantque tel.

L’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP)L’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) aapporté aussi sa contribution. Elle s’est attachée à repérer etvaloriser les expériences d’ores et déjà mises en œuvre par lesprofessionnels. Elle a publié en mai 2011 un retourd’expériences réalisé auprès de 14 organisations. Elle a aussiproposé une méthode de réalisation d’un diagnostic territorialet de formalisation d’une feuille de route opérationnelle surquatre territoires.

9

NATION


Elle insiste elle aussi sur la nécessité de dépasser une logiqueorientée « patient » pour considérer la personne et sonentourage dans un parcours de santé global.

La Cour des ComptesEnfin, la Cour des Comptes dans son rapport public déploraitdés 2009 l’échec des Centres locaux d’information et decoordination (CLIC) qui ont en charge la coordination socialeet médico sociale à destination des personnes âgées tant entermes de maillage du territoire que de relations avec lesautres acteurs.Le constat est on ne peut plus clair et est largement partagé. Les Pouvoirs publics ont commencé à réagir mais, comme onva le voir, insuffisamment.

Les expérimentationsactuelles

Elles sont innovantes mais encore trop timides,cloisonnées et ne se libérant pas assez deslourdeurs d’un système fragmenté.

Les Pouvoirs Publics se sont emparés de cette problématiquemais, comme on va le voir, de manière complexe, disparate,étalée dans le temps et surtout faisant appel, en quelque sorte,à la bonne volonté de porteurs de projets. Sans affichaged’une conviction et d’une impulsion déterminée. Sansgouvernance forte. Des expérimentations, sur cinq ans, ont été lancées dans lecadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS)2012 et de nouvelles ont également été inscrites dans la LFSS2013.Des projets sont aussi en cours de développement. Par exemple le « Contrat de territoire » dans le Nord parisientout récent vise à réduire de 20 % sur deux ans les recoursinopportuns aux dispositifs d’urgence pour les personnesâgées grâce à une augmentation des activités programmées,un accès plus rapide à l’évaluation gériatrique en ville(consultations) et une politique de prévention plus efficace(nutrition, chute, soins bucco-dentaires).Le risque évident, c’est que dans cinq ans au terme de cesexpérimentations, on en sache beaucoup plus sur les « freinset leviers de changement » mais qu’on ne dispose pas pourautant d’un schéma d’organisation opérationnel.

Ces expérimentations et projets ne répondent pas àl’urgence de la situation sur l’ensemble du territoirenational, tant en termes de morbidité et mortalitéqu’en ce qui concerne l’efficience du système.

Il faut aller plus vite, plus loin et plus fort.

10

UNE NOUVELLE ORGANISATION DES SOINS ET UNE PLATEFORME TERRITORIALE DE COORDINATION

Voir le détail de ces expérimentations page 16.

LA RECOMMANDATION


Le Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ considère qu’il faut

passer la vitesse supérieure tant pour des raisons de

qualité de vie et des soins des personnes considérées

que d’économie.

Le déficit de l’Assurance maladie sera encore cette année de

l’ordre de 5 milliards d’euros et sa dette s’élève à 83 milliards,

Il y a urgence.

Le Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ recommande :

une nouvelle organisation des soins et une plateforme

territoriale de coordination.

1. Cibler les personnes âgées de plus de 75 ans et vulnérables

Les 75 ans et plus sont en France 6 millions et représentent

9 % de la population. Leur nombre augmente assez

régulièrement de 100 000 chaque année, compte tenu de

l’allongement de l’espérance de vie.

Jusqu’en 2035, la population des plus 60 ans croitra fortement

du fait du baby boom, ensuite cette tendance devrait se

ralentir.

En France, les personnes de plus de 65 ans devraient passer

de 11 Millions en 2010 à 16 millions en 2030.

Il y aura en 2030 plus de 8 millions de personnes de plus de

75 ans et en 2050, leur nombre aura doublé pour atteindre

12 millions.

Les centenaires sont aujourd’hui sont 17 000, en 2060

ils seront 200 000.

C’est à partir de 75 ans environ, comme l’ont bien montré les

rapports du HCAAM que l’on note une aggravation des

paramètres de santé.

Un tiers des plus de 75 ans est hospitalisé au moins une fois

par an et 44 % en urgence avec le risque d’entrer dans un

cercle vicieux : pathologie chronique non contrôlée – épisode

aigu – urgence – désorientation – aggravation – risque

infectieux – retour impossible au domicile – hospitalisation

prolongée – dégradation de l’état général, etc.

Pour autant, l’objectif n’est pas de prendre en charge tous les

75 ans et plus mais seulement ceux qui présentent une fragilité

et une vulnérabilité quelle qu’en soit leur origine. Nombre de

nonagénaires sont en bonne santé, vivent à domicile,

connaissent les principes de prévention pour cet âge, ont un

médecin traitant et disposent des aides nécessaires.

Un centenaire sur deux vit aujourd’hui à domicile.

Ce sont les plus de 75 ans vulnérables qu’il faut prendre en

charge.

1,2 million de personnes sont bénéficiaires de l’APA (Allocation

Personnalisée d’Autonomie) au 31 décembre 2011, dont

721 416 à domicile et 477 851 en établissements. L’APA

concerne les plus de 60 ans.

D’ici à 2030, le nombre de personnes âgées « dépendantes »

devrait augmenter de 35 %, passant de 1,2 million à 1,5 puis à

2,3 millions de personnes en 2060.

Le Panorama 2012 des Établissements de santé révèle que la

population hospitalisée a vieilli, la part des séjours de 75 ans

ou plus passant de 18 % en 1998 à 23 % en 2008 et celle de

leurs équivalents-journées de 30 % à 37 %.

Une possibilité de segmentation en quatre niveaux de risque

peut être utilement mise en œuvre pour les plus de 75 ans :

– Niveau 1 : ensemble de la population qui nécessite des

actions de prévention

– Niveau 2 : (70 %) surveillance en ambulatoire

– Niveau 3 : (20 à 25 %) Cas plus complexes où la prise en

charge est importante pour éviter une aggravation

– Niveau 4 : (5 à 10 %) Cas complexes. Nécessité d’un « case

manager », gestionnaire de cas.

L’action à conduire prioritairement concerne les niveaux 3

et 4, soit 30 % des 6 millions de plus de 75 ans, soit 2 millions

de personnes en France et 3 % de la population, environ.

Tout en sachant que ce sont les personnes du niveau 3 pour

lesquelles on peut estimer avoir le plus d’effets positifs en

appliquant les mesures recommandées. C’est là qu’il y a le plus

de potentiel d’amélioration.

2. Créer une plateforme territorialeCette plateforme réunit à l’échelon d’un territoire toutes les

parties prenantes ou leurs représentants, professionnels de

santé libéraux (médecins, pharmaciens, infirmières, etc.)

assistantes sociales, établissements hospitaliers publics, privés

et Espic, structures sociales et médicosociales, ARS,

Assurance maladie, Régions, Départements, Complémentaires

santé, CNSA, mais aussi CNAV, CCMSA, RSI et les organismes

de retraites complémentaires, CNAF, associations, entreprises,

tous les intervenants à un titre ou un autre, opérateurs ou

financeurs.

L’objectif est d’impliquer et responsabiliser tous ces

interlocuteurs pour qu’une réelle coordination des soins

autour de la personne âgée de plus de 75 ans vulnérable soit

mise en place à l’échelon d’un territoire.

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Le Think Tank Économie Santérecommande l’organisation suivante


Qui pilote cette plateforme ?Compte tenu de la transversalité des actions à mener et de ladiversité des professionnels (statut, mission, modalité derémunération, etc.) et acteurs impliqués, le pilote doit avoirune légitimité suffisante et être reconnu et admis par tous. Création d’un Comité stratégique au niveau du départementco présidé par le Président du Conseil général et le Directeurgénéral de l’ARS et auquel sont associées l’Assurance Maladie,les Complémentaires santé et les Caisses de retraite.Création d’un Comité d’intégration des acteurs au niveauinfra départemental. Il réunit tous les acteurs qui ont uneresponsabilité dans une logique de suivi de population.L’objectif est de s’appuyer dans chaque territoire sur ce quiexiste sans créer de nouvelles structures : maison et pôle desanté, réseau, hôpital, Ehpad, Clic (Comité local d’informationet de coordination), structure de proximité pour les retraités,les personnes âgées et leur entourage et aussi pour lesprofessionnels de la gérontologie et du maintien à domicile,SSIAD (Service de soins infirmiers à domicile), etc. Le Comité stratégique confie à la structure la plus légitime etla plus intégrée sur son territoire la mission d’organiser leComité d’intégration des acteurs. Il y a donc plusieurs Comitésd’intégration des acteurs par département.L’expérience montre que le travail de ce dernier est à la foiscomplexe et difficile. Cela prend du temps de mobiliser etconvaincre les professionnels, d’organiser et définir lesmissions de chacun. On est dans une organisation apprenante.D’où l’importance d’enclencher le mouvement sans tarder.Le médecin généraliste a un rôle clé dans cette organisation,en particulier pour les personnes âgées de niveau 3, cellespour lesquelles le bénéfice attendu est le plus important.Certes, dans bon nombre de cas les professionnels sur leterrain se connaissent, se rencontrent et élaborent desstratégies ensemble pour le plus grand bien de leurs patients,il n’en demeure pas moins que ces actions reposent sur desinitiatives individuelles, sans financement pérenne ni moyens,structuration et organisation à la hauteur des enjeux.Le volontariat « rémunéré » et à la capitation sera la règle.Le niveau 4 bénéficie d’un « case manager ».

Le comité d’intégration des acteurs sous la responsabilitédes Comité stratégique est l’ « opérateur unique » sur unterritoire donné.

Quel territoire ?Le territoire stratégique est en effet le Département, c’estle lieu d’échanges naturel entre les décideurs et les financeurs,c’est celui du Comité stratégique.Le territoire opérationnel, celui du Comité d’intégration desacteurs est fonction de chaque département, il couvre engénéral une population de l’ordre de 30 000 à 50 000personnes, mais cela dépend des régions.

Qui héberge cette plateforme ?La logique voudrait que cela soit l’ARS, au cœur de laproblématique.

3. Organiser un guichet et un numéro de téléphone unique

Le Comité d’intégration des acteurs crée un guichet et unnuméro de téléphone unique d’information et de coordinationaccessible à tous et connu de chacun.Cette action est fondamentale tant en termes d’efficacité, demobilisation et de responsabilisation des acteurs et desprofessionnels de santé et de visibilité.C’est à la fois l’action la plus simple à mettre en œuvre et laplus complexe. La plus simple car consacrer une équipe et unbureau à ce guichet unique au sein de l’ARS (ou mieux dansune structure de proximité multiprofessionnelle déjà existante)ne doit pas être très compliqué. De même pour la création d’unnuméro de téléphone et d’une permanence. Mais il faudraaussi gérer les conflits de pouvoir, voire d’intérêt (tout doitêtre centralisé à ce niveau) et le traitement de l’informationrecueillie en termes d’action, de statistiques et d’évaluation.Le guichet unique a une vertu structurante.

4. Assurer le repérageCe qui manque le plus souvent, on l’a vu dans le rappel ducontexte actuel, c’est le repérage des personnes âgéespolypathologiques fragiles et vulnérables.Ce repérage repose sur deux principes :– Repérer cette population cible au sein de l’ensemble de la

population des 75 ans et plus. – Repérer l’aggravation de la situation chez ces personnes

sélectionnées.Le repérage implique une logique de capteurs. Ces dernierssont multiples. Le médecin tout d’abord, il est légitime mais il n’est pasforcement sollicité, de même pour le pharmacien, l’infirmière,le kinésithérapeute ou l’aide soignante. La famille, l’aide professionnelle comme l’aide ménagère maisces intervenants n’ont pas la formation et l’habilitation pourdéceler une vulnérabilité particulière ou une aggravation del’état de santé d’une personne âgée et ne connaissent pasbien souvent la réponse adaptée. On n’a jamais dit, parexemple, à une aide ménagère qu’elle a une fonction d’alerte.De plus, elle ne sait pas à qui s’adresser. En a-t-elle le droit,quelle est sa responsabilité ? Le message est tout aussi important que le capteur. Quelmessage ? À qui doit-il être transmis ? Comment sera-t-ilrecueilli, par qui et comment sera-t-il pris en compte ? Quelleréponse sera donnée ? Cette procédure doit être structuréeet appliquée aux caractéristiques de chaque territoire.C’est donc au Comité d’intégration des acteurs sur sonterritoire de repérer ces capteurs, de les sensibiliser, de mettreen place une sorte de maillage et surtout de fournir lesprotocoles simples des attitudes à adopter.Ces protocoles pour faciliter le repérage de la vulnérabilitéd’une personne de plus de 75 ans, rendu difficile par l’âge et lasoudaineté toujours possible d’une décompensation et aussidu fait des polypathologies fréquentes à cet âge, serontélaborés par la HAS et adaptés à chaque catégorie decapteurs.

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UNE NOUVELLE ORGANISATION DES SOINS ET UNE PLATEFORME TERRITORIALE DE COORDINATIONLA RECOMMANDATION


Logique populationnelleIl s’agit donc ici, pour intervenir, non pas d’attendre laconsultation d’une personne âgée ou pire son hospitalisationen urgence mais de mettre en place pour cette population unevéritable politique populationnelle, tout en laissant le choix àla personne en cause d’adhérer on non à cette prise encharge-surveillance.Les données de l’Assurance Maladie permettent aujourd’huide segmenter la population à partir d’éléments de repérage.Donc de repérer les personnes âgées de 75 ans et plus quiprésentent des paramètres de fragilité. Ces informationsdevront être recoupées avec celle des Départements ou desClic pour obtenir un « fichier » le plus précis possible despersonnes à prendre en compte.Cette logique populationnelle impose un encadrement juridiquequ’il faut prendre en compte en amont. Comment et par qui estidentifiée cette population? Qui a le droit de faire quoi ?Mais, il serait une erreur d’attendre d’avoir une base dedonnées détaillée et complète pour commencer à mettre enœuvre cette démarche de repérage. Celle-ci doit voir le jourprogressivement en fonction des contraintes juridiques,techniques et de croisement des fichiers. Elle ne doit pas êtreun frein au démarrage. Cette montée en charge progressive nedoit pas empêcher tous les acteurs cités plus haut de savoirquoi faire et à qui s’adresser en cas de suspicion devulnérabilité d’une personne âgée de plus de 75 ans.

5. Structurer la coordinationIl n’y a pas un seul modèle de coordination.Une fois une personne âgée de plus de 75 ans vulnérablerepérée, celle-ci bénéficie :– d’un bilan,– d’un protocole de prise en charge,– de la nomination d’un référent responsable de la coordination

Bilan Celui-ci est réalisé en fonction de protocoles de la HAS.Établi par un médecin, là aussi en fonction de l’organisationen place, ce praticien sera le médecin généraliste, médecintraitant, le médecin du centre de santé ou du dispensaire,le médecin hospitalier.

Protocole de prise en chargeLe protocole de prise en charge doit prendre en compte lesdimensions médicales, sociales et financières. Il doit êtreréalisé par une équipe pluridisciplinaire.Des canevas seront établis par la HAS. Ils ne seront pascentrés sur une pathologie mais sur la situation globale de lapersonne âgée. Il est important d’anticiper une dégradation de l’état de santéd’une personne âgée et il vaut mieux une hospitalisationprogrammée qu’une prise en charge hospitalière en urgence. Il faut faciliter le passage d’une structure à une autre, d’unSSIAD à un hôpital de jour ou à un hébergement temporaire.Un seul professionnel de santé doit être en mesure d’organiserl’ensemble des admissions. Un plan B en cas d’aggravationdoit donc être prévu dans le protocole de soins.Le dossier de liaison et d’anticipation est capital.

Référent et coordinationLa coordination est la mission essentielle avec le repérage.Différents niveaux de coordination seront donc définis avecune réponse adaptée.Premier niveau. La coordination du parcours d’une personnefragile sans difficultés sociales importantes sera réalisée entoute logique par le médecin traitant, avec éventuellement unsystème d’alertes du côté médico-social.Deuxième niveau. Si plusieurs professionnels de santéinterviennent, c’est celui qui est le plus présent, qui a laconfiance du patient qui sera identifié et sera institué commele référent coordinateur.Troisième niveau. Dans les cas les plus difficiles, c’est un« case manager » qui assurera la coordination. Il ne doit pasêtre cantonné aux patients souffrant d’une pathologied’Alzheimer.Médecin, infirmier, pharmacien, assistant social, etc.qu’importe le statut et métier de départ du coordonnateur,celui qui coordonnera sera celui qui a fait acte de candidatureet qui aura reçu une formation spécifique complémentaire adhoc. Une montée en charge progressive, par étape, est bien sûrnécessaire.Le volontariat « rémunéré » sera la règle. Il s’agit là de financerclairement une « nouvelle » activité dont la rémunération nerepose pas sur un acte et sera donc à la capitation.

6. Adapter le financement et la rémunérationdes acteurs dans des activités transversales

Là est la clé du succès.Aujourd’hui rien (ou presque) n’incite les professionnels àtravailler ensemble et à organiser une approche globale dupatient et non pas étape par étape cloisonnée les unes parrapport aux autres, en intégrant la prévention, le dépistage,les soins, l’éducation thérapeutique, les considérationsmédicosociales, etc. L’ambulatoire comme l’hôpital sont làpour répondre à un besoin aigu et non pas pour repérer,déceler, prévenir, éduquer, expliquer, coordonner, etc.Il convient donc à chaque étape du processus d’identifier lesfreins financiers de fait à la coordination et les transformer enleviers pour renforcer celle-ci, qu’il s’agisse de la médecineambulatoire ou de la tarification à l’hôpital.En réalité, l’objectif final serait de passer d’un budget parsecteur (ambulatoire, hospitalier, médicosocial et social) à unfinancement territorialisé. Mais devant l’énormité de cette tâche, il faut aujourd’hui seconcentrer sur la rémunération de la coordination (guichetunique, coordonnateur, case manager) et sur tous les leviersfinanciers qui la favorisent.

Financement de la coordinationOn s’attachera tout d’abord à financer le guichet unique, lacoordination par les professionnels de santé et les « casemanagers ». La rémunération des professionnels libéraux devra êtremotivante et non plus à acte mais forfaitaire et per capita.

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Cette rémunération devra être adaptée et corrigée enfonction des constations recueillis sur le terrain. Il ne faut pashésiter à corriger le tir pour rester dans l’objectif fixé au départ,faciliter une prise en charge globale, coordonnée et nontronçonnée, par les différents professionnels.Le coût des « case managers » peut être estimé à 225 millionsd’euros à l’échelon national par an. Cinq à dix pourcents(niveau 4) des 6 millions des 75 ans sont concernés soitenviron 450 000 personnes. Un case manager (rémunéré50 mille euros, par an charges comprises) a en charge unecentaine de personnes en moyenne. Pour une région,évidemment en fonction de sa taille et de la structure de sapopulation, le coût sera aux alentours de 10 millions. Cemontant est tout à fait acceptable au regard des économiesgénérées à terme, ne serait ce qu’en hospitalisations évitées. Une dérogation aux règles habituelles de financement serabien sûr instaurée. La contractualisation engage la responsabilité des acteurs àl’égard d’une population.

Une cartographie des financements est une étape préalablequi permet de distinguer les financements pérennes en lienavec les activités régulières et les financements dédiés à desnouvelles modalités de travail. Cette cartographie permetaussi d’analyser la part d’investissement de chaque niveauinstitutionnel (État, Conseil Général, Commune) à l’échelon duterritoire. Quand on fait la somme de tous les financements mobilisés,médicaux, médicosociaux et sociaux, on s’aperçoit que ceux-ci sont importants mais là aussi trop souvent atomisés, noncoordonnés et parfois redondants. Assurance Maladie, CAF(Caisse d’allocations familiales pour l’aide au logement), État(réductions fiscales pour les Ehpad et les emplois d’aide àdomicile), CNSA (Caisse nationale de solidarité pourl’autonomie pour l’APA, les SSIAD et les Ehpad), Département(aides sociales à l’hébergement, APA, Établissements etdomicile), CNAV (Caisse nationale d’assurance vieillesse,allocation sociales pour les plus dépendants). Ceci représenteprès de 30 milliards d’euros. Mais on voit bien la complexitéde ces financements, la multitude des intervenants etguichets, ce qui ne facilite en rien les démarches, surtout deceux qui en ont le plus besoin.

Cette cartographie permettra le cas échéant d’allouer certainsfinancements redondants ou inefficaces vers la Plateformeterritoriale de coordination.

Elle permettra de déterminer aussi les secteurs où lefinancement est insuffisant. Celui par exemple des aidants quigagnerait à un déverrouillage du plafond de l’APA, l’AllocationPersonnalisée d’Autonomie (destinée aux personnes âgées).Celui également de l’aide à domicile qu’on veut renforcer etqui repose sur un tissu associatif faible où les travailleurs nesont pas bien rémunérés et sans possibilités réelles deformation.

La tarification dans les établissements hospitaliers doitêtre revue pour favoriser les hospitalisations programmées.Par exemple, création de GHS pour les personnes de plus de75 ans. Chaque séjour de patient est classé au sein d’un

Groupe Homogène de Malades (GHM) qui est associé à sonpendant financier défini par l’Assurance maladie, le GroupeHomogène de Séjour (GHS). Chaque type de séjourcorrespond à un et un seul GHS, sauf pour quelquesexceptions comme les soins palliatifs ou le sevrage alcoolique.Il faut aussi valoriser les actions que l’hôpital sera conduit àorganiser hors de ses murs pour un bon retour au domicile, etun suivi à domicile à 15 jours, à 1 mois, 3 mois…, et la mise àdisposition de son expertise gériatrique à l’attention desacteurs de ville, des Ehpad ou de la coordination territoriale.

Appel d’offresL’opportunité et l’intérêt d’un appel d’offres ouvert à desacteurs publics et privés pour prendre en charge l’animation,la coordination et le pilotage du réseau sera étudié.La question d’une offre privée « industrialisée » est posée, lesgains de productivité liés à la suppression de la noncoordination des soins pourraient-ils permettre de gérer lesystème par des industriels ? Le HCAAM estime qu’une économie de 2 Milliards est possible.Faudrait il par exemple dégager 20 % de cette économiepotentielle pour faire un appel d’offres auprès de structurespubliques, privées ou associatives ? L’enjeu serait alorsd’organiser le modèle autour des économies potentielles.Faudrait il encore précisément définir la prestation envisagéeet les critères de réussite tant en termes de qualité des soins,de réduction de la morbidité et de la mortalité que d’économiegénérée par exemple par la diminution des hospitalisations ettrès concrètement par la fermeture ou la transformation delits d’hospitalisation.Le donneur d’ordre en termes de financement sera au niveaudu Comité d’intégration des acteurs sous le contrôle duComité stratégique qui veillera en particulier à l’harmonisationdes organisations d’un territoire à l’autre.

7. Élaborer un système d’information danssa fonction base de données et danssa fonction d’outil de transmission del’information et de support de procédures

On l’a vu, la création d’un dossier de suivi et d’anticipation estcapitale. Il doit bien sûr reposer sur un support informatiqueaccessible à des acteurs de formation et d’horizons trèsdifférents et aussi ayant des responsabilités spécifiques. La réussite de la mise en œuvre d’un programme d’améliorationd’un parcours de santé d’une population est directement liée à laqualité du système d’information aussi bien pour l’accès auxdonnées que pour la transmission des informations de pilotage etdes informations relatives aux personnes et la connaissance del’offre.La loi devra par ailleurs être adaptée pour étendre à tous lesprofessionnels de santé qui participent à la coordination dessoins le partage de l’ensemble des informations d’un patientqu’ils prennent en charge comme c’est le cas depuis août 2011pour les maisons et centres de santéEn effet, comme le précise le Ministère de la Santé, jusqu’à laloi du 10 aout 2011, en vertu de l’article L. 1110-4 du code de lasanté publique, hors établissements de santé - et donc,notamment dans les maisons et centres de santé -, seules les

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informations utiles à la prise en charge du patient pouvaientêtre échangées entre les professionnels de santé, sauf refusdu patient. Il appartenait donc à ces professionnels de santéde trier, parmi les informations dont ils étaient détenteurs,celles qu’ils jugeaient utiles de transmettre à un autreprofessionnel de santé de la même structure, pour la prise encharge de leur patient commun.Les professionnels des centres et maisons de santé ont faitconnaître l’inadaptation de ces modalités de partage desinformations à leur mode d’exercice et à leur fonctionnementpratique : caractère chronophage du tri et risques de perte dechance en résultant pour les patients, en cas de retard ou demanquement dans la transmission des données.Dans ces conditions, il est apparu opportun de modifier lalégislation afin de la mettre en adéquation avec les besoins etattentes des professionnels aux fins d’une meilleure prise encharge coordonnée des patients. C’est ainsi que la loi du 10août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à lasanté et aux territoires a introduit quatre nouveaux alinéasorganisant les conditions de circulation des informationsconcernant les patients.Selon ce nouveau dispositif applicable aux maisons et centresde santé, les professionnels de santé de la structure peuventpartager l’ensemble des informations de santé concernantune personne, si une série de conditions visant à assurer lerespect du secret médical sont remplies :- concernant la personne malade : son consentement exprèsest requis et il est donné une fois pour toute, elle peut refuserla communication de certaines informations et doit êtreinformée de ce droit de refus.- concernant les professionnels de santé, le droit de partagedes informations est réservé à ceux qui, au sein de la structure,prennent en charge la personne et qui ont adhéré au projet desanté, ce qui atteste leur exercice coordonné.

8. Développer de nouveaux métiers, former et évaluer

Le vieillissement de la population et le nombre croissant desmaladies chroniques et des polypathologies obligent àinnover. Il faudra évaluer les organisations et les métiers,mettre en place des formations, créer de nouvelles fonctionstelles que les « case managers ».Les techniques et les méthodologies existent, elles ne sont passpécifiques à cette problématique. Le développement de nouveaux métiers concerneessentiellement les gestionnaires de cas. La formation revêt une importance capitale, tant aujourd’huiles acteurs, du médecin traitant au praticien hospitalier, n’ontpas été formés bien souvent à cette prise en chargecoordonnée des personnes âgées. Certes il faut créer de nouveaux métiers mais aussi faireévoluer certains métiers et créer de nouvelles compétences,par une formation adaptée et des objectifs clairement définis.L’utilisation par les paramédicaux (infirmières, kinésithérapeutes,etc.) des nouvelles technologies de l’information et de lacommunication pour la surveillance des pathologies chroniques à

domicile nécessite un attention particulière en termes de formation.L’évaluation veillera à prendre toutes les composantes en jeu,la qualité de vie, la morbidité, la mortalité, le nombre desséjours hospitaliers, les économies obtenues réelles ouprospectives par exemple par la baisse des hospitalisations etla réduction du nombre de lits hospitaliers obtenus par uneprise en en charge plus performante tant en amont qu’en avalde l’hôpital. À partir d’objectifs définis et quantifiés aupréalable, cette évaluation sera :

1. Qualitative – sur la santé des individus ; les impacts attendus sur la santé

de la population cible doivent être définis au niveau national.Les indicateurs de suivi, de process, de résultatsintermédiaires doivent être définis par les professionnels auniveau de leur territoire.

– sur la satisfaction des usagers : accessibilité géographique,financière, adaptée (au bon endroit par rapport au besoin),niveau d’information.

– sur les pratiques professionnels (référentiels, EPP).Dans tous les cas ils doivent être inscrits dans un contrat, avecune traçabilité et l’animateur de territoire doit disposer desoutils nécessaires pour le suivi

2. Médico économiqueElle ne peut pas se faire par comparaison entre territoire maisà partir d’un T0 qui analyse les consommations de ressourceset leur variations dans la totalité des champs (sanitairemédico social, ambulatoire). Elle inclut une analyse du reste àcharge des personnes (pas uniquement en Ehpad) et laconstitution d’un échantillon miroir populationnel pour établirdes comparaisons.Évaluation dont la méthodologie sera confiée à un organismeindépendant, comme la HAS.

9. Mettre en œuvre dans les conditions du réelLa mise en œuvre de cette recommandation nécessite uneimplication forte, sans ambigüité et pérenne des PouvoirsPublics.Il ne s’agit pas d’une expérimentation ponctuelle, mais de lamise en place d’une nouvelle organisation de la prise encharge des personnes âgées de plus de 75 ans et vulnérablessur un territoire. Elle nécessite un accompagnement important tant pour lagestion du changement que d’un point de vue juridique,financier ou fiscal.Compte tenu de l’ampleur de la tâche, nul n’est besoin delancer nombre de mises en œuvre ou de dispatcher tel ou telproblématique sur telle ou telle ARS et ainsi de saucissonnerla démarche. Tout est lié.

Le projet doit être global et développé par une seule entitéresponsabilisée au niveau d’une région.

Il s’agit là d’un formidable challenge.

Nous préconisons donc de confier à deux régions la mise enœuvre en conditions réelles de cette nouvelle organisation.


Dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour2012, il est prévu (article 70), que des expérimentationspourront être organisées à compter du 1er janvier 2012

et pour une période n’excédant pas cinq ans. Et ce, dans lecadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveauxmodes d’organisation des soins destinés à optimiser les« parcours de soins des personnes âgées en risque de perted’autonomie » (PAERPA). En prévenant l’hospitalisation de cespatients en établissement de santé avec hébergement. Engérant leur sortie d’hôpital. Et en favorisant la continuité desdifférents modes de prises en charge sanitaires et médicosociaux.Les expérimentations seront mises en œuvre par conventionentre les Agences Régionales de Santé, les organismes locauxd’assurance maladie ainsi que les professionnels de santé, lesétablissements hospitaliers, les établissements sociaux etmédicosociaux et les collectivités territoriales volontaires. Unedérogation aux règles de facturation et de tarification estinstaurée. Une évaluation annuelle sera réalisée par la HauteAutorité de Santé. Cette évaluation sera transmise auParlement avant chaque 1er octobre.C’est en avril 2012 que le « Comité national de pilotage sur lesparcours de santé (et non plus de soins comme indiqué dansla loi) des personnes âgées en risque de perte d’autonomie »a été installé par la ministre de l’époque. Il est présidé parDominique Libault. Il sera chargé de la mise en œuvre desrecommandations formulées par le HCAAM qui propose, onl’a vu, la réalisation de projets pilotes permettant d’améliorerla prise en charge des personnes âgées. Il a effet été reconnupar les Pouvoirs Publics que l’insuffisance de coordinationentre les différentes prises en charge sanitaires, sociales etmédicosociales, ainsi que le recours abusif à l’hospitalisationsont les causes de rupture dans le parcours de santé despersonnes âgées. Cela peut être préjudiciable pour la qualitéde la prise en charge des personnes âgées et représente unsurcoût annuel que le HCAAM évalué à 2 milliards d’euros paran est il précisé.Le cahier des charges de ces expérimentations n’a été publiéque le 30 aout 2012 sous forme d’un arrêté. Il est important des’y arrêter pour bien comprendre la démarche mise en œuvre. Les professionnels de santé ou le représentant d'une maisonde santé, d'un centre de santé, d'un groupement deprofessionnels, ainsi que les établissements de santé, lesétablissements médico-sociaux ou les collectivitésterritoriales volontaires participant aux expérimentations,prévues par l'article 70 de la loi de financement de la sécuritésociale pour 2012, sont choisis par les Agences Régionales desanté en lien avec les organismes locaux d’Assurance Maladiesur la base du cahier des charges national.Le directeur général de l’Agence Régionale de Santé, ledirecteur de l'organisme local d’Assurance Maladie, d'une part,les professionnels de santé ou le représentant d'une maisonde santé, d'un centre de santé, d'un groupement deprofessionnels ainsi que les établissements de santé

participant à une expérimentation, d’autre part, concluent uneconvention conforme au cahier des charges.La convention fixe le montant et les modalités d'affectationdes financements perçus pour l'expérimentation. Elle définitégalement les conditions de versement des financements parl’assurance maladie.La convention peut également prévoir la participation d'uneou plusieurs collectivités territoriales et d'un ou desétablissements médico-sociaux. Le cas échéant, laconvention peut également associer d'autres partenairesnotamment les mutuelles régies par le code de la mutualité, lesinstitutions de prévoyance régies par le livre IX du code de lasécurité sociale ou par le livre VII du code rural et de la pêchemaritime et les entreprises régies par le code des assurancesassociés. Dans ce cas, les partenaires volontaires mentionnésci-dessus sont signataires de la convention. L'apport et laparticipation de chacune des parties sont précisés dans lecadre de la convention.La convention précise la durée de l'expérimentation, lesconditions annuelles et pluriannuelles de suivi et d'évaluationainsi que les conditions de dénonciation.On l’a bien compris, les textes sont clairs, l'objectif final desexpérimentations est de favoriser la continuité du parcours desoins par :– une meilleure organisation des soins permettant d'éviter

quand c'est possible une hospitalisation et de prévenir desréhospitalisations des sujets âgés,

– une meilleure collaboration entre professionnels optimisantles interventions de chacun notamment au moment sensibled'une hospitalisation,

– un véritable partage des informations entre les professionnels.Ces expérimentations comporteront deux modules concernantchacun un des objectifs retenus par le législateur.

Module 1 : en amont d'une hospitalisation pour essayer de la prévenirLe projet devra proposer toute action permettant de mieuxoutiller les acteurs du premier recours (médecins traitants, ycompris ceux intervenant en EHPAD et, le cas échéant, lemédecin coordonnateur) afin de leur permettre de mieuxrépondre aux besoins de leur patientèle âgée, polypathologiqueet fragilisée.Les objectifs recherchés sont :– la mise en place d'aide à la décision pour les médecins traitants

à partir d'une évaluation gériatrique complémentaire ;– l'organisation de la concertation pluridisciplinaire ;– la capacité de répondre sans délai à la sollicitation d'un

professionnel libéral confronté à un risque d'hospitalisationchez un sujet âgé fragile.

Il sera notamment porté attention au projet développant desplateformes gérontologiques multidisciplinaires, en complé -men tarité avec l'activité des maisons de santé.

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Les expérimentationsactuelles



Module 2 : en aval de l'hôpital pour améliorer la gestionde la sortie et des suites d'une hospitalisationLe projet devra proposer toute action permettant de préparer leplus en amont possible la sortie d'hôpital, que le séjour s'effectueen médecine, chirurgie ou en soins de suite et réadaptation (travailsur l'organisation intrahospitalière), et d'assurer la fluidité de la priseen charge entre le séjour hospitalier et le retour à domicile ou enétablissement médicosocial.Les objectifs recherchés sont :– l'amélioration de l'organisation intrahospitalière : sur ce

thème, une attention particulière sera portée sur ledéveloppement de plate-forme de gestion des sorties(cellule d'ordonnancement) avec comme actions associéesle travail sur un indicateur de suivi des dates prévisionnellesde sortie, l'organisation de l'avis précoce du service social,l'organisation des sorties le matin et les modalitésd'organisation de l'aval (notamment organisation des aidesà domicile) à partir de l'indicateur date prévisionnelle desortie ;

– favoriser l'évaluation pluriprofessionnelle partagée entre lemilieu hospitalier et l'ambulatoire : notamment enorganisant l'intervention des professionnels de ville encomplémentarité avec les équipes hospitalières pour réaliserl'évaluation en milieu hospitalier des besoins de la personneet définir les conditions de la sortie car souvent par manquede connaissance de l'accompagnement au domicile, lesbesoins requis pour un retour à domicile sont mal ou sous-évalués. Le contact avec le médecin traitant doit être assuréde manière systématique ;

– favoriser le déploiement de plate-forme de téléassistancemédicalisée en sortie d'hospitalisation, notamment en organisantun accès sécurisé au dossier médical et médicosocial informatisédes patients en sortie d'hospitalisation permettant le partage desinformations nécessaires à l'orientation de la sortie de lapersonne et à sa réussite ;

– améliorer la disponibilité des ressources d'aval : en organisantavec les établissements, services médicosociaux et servicesd'aide à la personne les conditions d'un partage des informationset de réservation de places. En particulier la coopération entre lessecteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux sur la sortied'hôpital des personnes âgées en risque de perte d'autonomiedevra être formalisée et organisée.

Le projet doit prévoir la mise en place à terme d'un systèmed'information fiable et sécurisé pour ses besoins propres degestion et de partage d'information en interne àl'expérimentation et, à terme, avec les autres acteurs de santédu territoire, formalisé dans le projet de santé. Cette mise enplace peut être progressive et ne pas être effective audémarrage du projet. Ce système est souple et/ou évolutif,permettant la coordination entre les professionnelsconcernés. Il doit permettre de recueillir des informations surles caractéristiques de la population incluse dansl'expérimentation, les parcours de soins et le service rendu.Ces données, conformément à la réglementation, serontanonymisées. Les personnes doivent être informées du recueilde ces informations et doivent exprimer leur consentement.Le projet doit préciser les conditions de suivi interne du projetet les éventuels tableaux de bord mis en place.L'ensemble doit donner lieu à un projet formalisé entre lesdifférents partenaires. En particulier, la responsabilité de lacoordination doit être clairement identifiée dans le projet et lesressources humaines affectées y être précisées.

La tache des porteurs de projet ne s’arrête pas là. Ils s'engagentà présenter leur projet de soins à l'Agence Régionale de Santé,à l'organisme local d'Assurance Maladie, à la Haute Autorité deSanté et au Ministère de la santé et aux experts qu'ils mandatenten leur nom afin de faciliter l'évaluation.Les porteurs de projet s'engagent à donner accès à cesmêmes personnes aux données économiques et juridiques leconcernant. Ces données sont nécessaires à l'évaluation dumodèle économique et du système de financement. Ilss'engagent également, dans le respect de la réglementationen vigueur, à transmettre les données anonymisées à la HASà des fins d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou desactivités de soins et de prévention.Les porteurs de projet s'engagent à renseigner les indicateursde résultats et de moyens nécessaires à l'évaluation.L'Agence Régionale de Santé s’engage aussi. Elle devra apporterl'aide nécessaire en termes d'ingénierie et d’accompagnement auporteur de projet. Procédure de sélectionLa LFSS pour 2012 prévoit que chaque expérimentation seraévaluée annuellement et au bout des quatre ans de mise enœuvre par la Haute Autorité de Santé et que chaque projetdoit intégrer un processus de suivi interne.

Quatre ateliers En outre quatre ateliers ont été constitués pour réfléchir etfaire des propositions sur quatre thématiques-clé :

Atelier 1 Le recueil et l’exploitation de données cliniques etsociales par les professionnels de premier recours. Président : Philippe Burnel. Rapporteur : Cécile Waquet (Igas)ARS participantes : Languedoc-Roussillon, Pays-de-la-LoireQuestions à traiter dans le cadre de cet atelier :– Conditions du recueil des données cliniques individuelles.– Conditions du recueil des données d’environnement social.– Chaînage de ces données.– Conditions du partage des données entre professionnels du

monde sanitaire et social agissant au long du parcours dansle respect du droit des patients.

– Modalités d’utilisation de ces données pour la connaissancedu trajet de santé individuel.

– Modalités d’utilisation de ces données agrégées etanonymisées pour la réalisation d’un diagnostic territorialdes besoins de santé.

Atelier 2 Coopération et coordination entre professionnelsde santé, professionnels du secteur social autour du parcoursde personnes en perte d’autonomie hors hospitalisation. Présidente : Pr Sylvie Legrain, vice-président : Pascal Chauvet.Rapporteur : Cécile Waquet (Igas)ARS participantes : Rhône-Alpes, Nord-Pas-de-CalaisQuestions à traiter dans le cadre de cet atelier :– Cartographie partagée des acteurs (améliorer la connaissance

entre professionnels santé, médico-social, social du mêmeterritoire)

– Capacité du médecin traitant, souvent porte d’entrée, àmobiliser dès le premier contact des professionnels du champsocial ou touchant à l’environnement et la vie quotidienne

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– Comment favoriser la culture commune et les protocoles decoopération entre professionnels autour de la perted’autonomie (référentiels communs ?)

– Comment faciliter l’émergence d’une coordination de proximitéfluidifiée ? Cf. les deux fonctions identifiées par le HCAAM,synthèse médicale et coordination soignante et sociale

– Comment mobiliser au mieux les compétences de chaqueprofessionnel au bon moment, au bon endroit, dans lemeilleur intérêt des patients et de leurs proches ?

– Comment garantir le respect éthique du choix des patients etde leur dignité dans la nouvelle organisation proposée ?

– Quelles évolutions juridiques et financières sont renduesnécessaires par la mise en œuvre des préconisations ?

Atelier 3 Optimiser les modalités de recours à l’hôpital despersonnes âgées en perte d’autonomie et faciliter les sortiesd’hospitalisation. Président : Pr Claude Jeandel, Vice-président : Dr Alain Lion.Rapporteur : Céline Mounier (Igas)ARS participantes : Lorraine, Ile-de-FranceQuestions à traiter dans le cadre de cet atelier :– Modalités de capitalisation sur les expérimentations article

70 (module sur la prévention de l’hospitalisation et modulesur l’amélioration de la gestion de sortie d’hospitalisation)

– Comment mobiliser de manière efficiente les alternatives àl’hospitalisation avec hébergement (HAD) et à l’hébergement àtemps complet (AJ, HT…) en prenant en compte les besoins despatients et de leurs proches

– Comment capitaliser sur les dispositifs d’aide à la sortied’hospitalisation (dispositifs assurance maladie, dispositifscaisses de retraite…) ?

– Comment garantir le respect éthique du choix des patients etde leur dignité dans la nouvelle organisation proposée ?

– Quelles évolutions juridiques et financières sont renduesnécessaires par la mise en œuvre des préconisations ?

Atelier 4 Prévoir les objectifs et les conditions d’évaluationdes projets pilotesPrésident : Franck Von Lennep, Vice-président : Dr RémyBataillon, Rapporteur : Céline Mounier (Igas)ARS participantes: Pays-de-la-Loire, Languedoc-Roussillon Questions à traiter dans le cadre de cet atelier :– Quels sont les prérequis pour s’assurer d’une reproductibilité ? – Quels pourraient être les objectifs nationaux globaux prioritaires ?– Définir les indicateurs de suivi => quelles données nécessaires ?– Définir les indicateurs de résultats => mesure d’impact devant

tenir compte de la dimension médico-économique– Comment s’appuyer sur les travaux d’évaluation déjà en cours ?– Comment mettre en place un groupe de contrôle? Quelles

informations faut-il recueillir pour établir la composition, lescaractéristiques et déterminer l’évolution comparée desgroupes ?

Les projets sélectionnés, toujours dansle cadre de l’article 70 du PLFFS 2012En BourgogneLa maison de santé pluridisciplinaire (MSP) de Saint-Amand-en-Pusaye (Nièvre) pour un projet sur l'amont de l'hospitalisation.Le Réseau gérontologique de la Bresse bourguignonne, àLouhans (Saône-et-Loire), en partenariat avec 3 maisons desanté du département pour un projet sur l’amont et l’aval del’hospitalisation, avec un partenariat.

En BretagneLe pôle de santé pluriprofessionnel de Saint-Méen-le-Grand(Ille-et-Vilaine), en collaboration avec le centre hospitalier dela ville pour l’amont et l’aval.En Ile-de-FranceDeux projets associant l'hôpital et les médecins libéraux quivisent à développer et à améliorer les parcours ville-hôpital, età faire diminuer la iatrogénie médicamenteuse.Les hôpitaux Bichat et Bretonneau (AP-HP) porte un projet encommun concernant l’amont et l’aval de l’hospitalisation.L'hôpital Antoine-Béclère, à Clamart (Hauts-de-Seine, AP-HP)avec un projet sur l'aval de l'hospitalisation.Dans le LimousinLe centre hospitalier d'Ussel (Corrèze) pour les deux modules.En LorraineTrois réseaux gérontologiques, le Réseau de santé personnesâgées du Grand Nancy, le Resapeg, le réseau Age et santé pourun projet sur l’amont et l'aval de l'hospitalisation.En Pays-de-la-LoireLe CLS du Sud-ouest de la Mayenne (autour de Craon etRenazé) pour un projet sur les deux modules.Un autre, autour de la ville de Mayenne, pour les deux moduleségalement.En Provence- Alpes-Cote d’AzurLe Centre gérontologique départemental (CGD 13, centrehospitalier situé à Marseille), et l'Assistance publique-Hôpitauxde Marseille (AP-HM) pour un projet couvrant l'amont et aval.La plateforme gérontologique AG3, à Grasse (Alpes-Maritimes), pour l’amont et l’aval autour d’un partenariat avecdes libéraux.Ces expérimentations dont le coût est de 100 000 €, sont variéeset elles apporteront de précieuses informations sur les freins et lesopportunités tels qu’ils ont été recueillis sur le terrain.

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La recommandation du Think Tank ÉCONOMIE SANTÉ représente le fruit du travail du groupeet n’engage pas individuellement chacun des membres.


Le changement de majorité gouvernementale n’a pasmodifié ce plan de marche. En septembre 2012, la Ministredes Affaires Sociales et de la Santé et la Ministre déléguéechargée des Personnes Âgées et de l’Autonomie ont, pourmontrer l’importance qu’il apporte à ce sujet, présidé lecomité de pilotage relatif au « parcours de santé despersonnes âgées en risque de perte d’autonomie » sans enmodifier l’organisation.

Ce qui n’a pas empêché la Ministre des Affaires Socialeset de la Santé d’inscrire de nouvelles expérimentationsdans le cadre de la Loi de Financement de la SécuritéSociale pour 2013. L’article 48 débute exactementcomme l’article 70 de la LFSS 2012 mais il va plus loindans la mesure où il organise ces expérimentations demanière plus transversale, en favorisant le décloison -nement entre les secteurs sanitaire, médico socialet social et en renforçant l’indispensable fongibilité desenveloppes. Il devrait être possible de transférer desfinancements de l’hôpital vers l’ambulatoire et lemédicosocial. On passerait ainsi d’un budget sectorisé(sanitaire, médicosocial ou social) à un budgetterritorialisé. En ce sens il se rapproche des vœux duHCAAM et les professionnels s’en réjouissent.

On n‘attend plus que le cahier des charges…


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Rapport_TT-13-BAT:Rapport-TT-Gabarit-01 28/03/13 9:57 Page 20

une nouvelle organisation des soins et une …

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