Experto Universitario en Acompañamiento Terapéutico.

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Módulo 5: Campos de incumbencia 1. Trastornos psicóticos.

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Presentación del Módulo:

En este módulo se pretende establecer, con la máxima claridad posible, una presentación del campo de incumbencia y trabajo del acompañamiento que caracteriza a los trastornos psicóticos

Nos ocuparemos, en primer lugar, de establecer la importancia de una adecuada comprensión y caracterización diagnóstica de los trastornos psicóticos y en particular del trastorno de esquizofrenia.

En las unidades siguientes, una vez establecida una buena caracterización diagnóstica, avanzaremos en la comprensión de los principios básicos del tratamiento y los abordajes terapéuticos de primera línea de elección.

Para ello, según vimos en las unidades anteriores, presentaremos guías prácticas de intervención de consenso mundial.

Para finalizar, dedicaremos la última unidad a la consideración de las competencias e incumbencias propias del acompañamiento terapéutico, en el campo de los trastornos psicóticos.

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Unidad 3: Dispositivos específicos.

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Presentación de la Unidad:

En esta Unidad intentaremos introducir las principales consideraciones sobre las alternativas de dispositivos terapéuticos que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de la esquizofrenia.

Para ello tomaremos, en consideración las diferencias entre los dispositivos hospitalarios, residenciales y ambulatorios.

En este contexto desarrollaremos algunos criterios específicos y otros generales, que permiten organizar la toma de decisiones, relacionadas con la elección entre los distintos dispositivos terapéutico.

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Objetivos:

Se espera que al finalizar la unidad el alumno:

Reconozca, el lugar y la importancia que tiene la toma de decisiones, sobre la elección entre los diferentes dispositivos terapéuticos a considerar en el marco de los trastornos psicóticos.

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Temario:

En la Unidad 3 se desarrollarán los siguientes temas:

Tema 1: Dispositivos terapéuticos. Criterios generales y específicos para su diferenciación.

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CONSIGNAS PARA EL APRENDIZAJE COLABORATIVO

¿Cuál es la importancia de los criterios generales y específicos para la elección entre diferentes dispositivos terapéuticos?

Las actividades semanales de cada unidad no son evaluadas, pero al final de cada módulo se integran en una actividad de evaluación, por lo que es muy importante realizarlas:

Durante el desarrollo de esta Unidad, usted puede:

Resumir los núcleos conceptuales de las unidades temáticas, eligiendo palabras claves de cada una y realizar mapas conceptuales con ellas.

Formularse preguntas personales por cada subunidad temática.

Investigar y buscar información en la web sobre los temas tratados y comparar sus notas con los artículos encontrados.

Profundizar en los artículos y autores mencionados en la Unidad.

Comparar las temáticas desarrolladas, con la representación de estos temas que existen en su lugar de trabajo, estudio, o entorno socio familiar.

Intercambiar estas lecturas en el foro semanal.

Te

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ma 1: Dispositivos terapéuticos. Criterios generales y específicos para su diferenciación.

Introducción. Criterios generales de elección.

En este apartado, nos interesa establecer los criterios generales que deben ser considerados para elegir entre los diferentes dispositivos terapéuticos.

El dispositivo elegido en cada momento, debe significar que estamos tratando al paciente en el entorno menos restrictivo posible, el más seguro para él, y el más efectivo clínicamente hablando. El dispositivo es inadecuado, si esta ecuación, no se cumple.

Por ejemplo, un dispositivo con poca restricción (como el tratamiento ambulatorio) puede beneficiar terapéuticamente al paciente, pero sacrificar o poner en peligro la seguridad para el paciente.

Del otro extremo, una restricción elevada, como la internación hospitalaria, puede brindar un máximo de seguridad pero poner en peligro y/o sacrificar la eficacia terapéutica del tratamiento.

El dispositivo elegido, debe reunir otras características, además de ser la mejor ecuación entre SEGUIRIDAD, RESTRICCION y EFICACIA.

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Para elegir un dispositivo debo considerar las siguientes variables:

1.- La capacidad del paciente para beneficiarse y colaborar con el dispositivo ofrecido.

Un dispositivo puede ser muy bueno y elegible, pero no resultar, por diferentes causas, en beneficio para el paciente o puede no promover la colaboración que vamos a necesitar del paciente.

Recordemos que el dispositivo se elige en función de la evaluación de la necesidad y estado clínico del paciente y sus preferencias.

2.-La capacidad en el paciente de autocontrol y cuidado.

3.- La capacidad en el paciente para evitar situaciones de riesgo.

4.- La necesidad de que algunas estrategias terapéuticas requieran dispositivos específicos.

Un ejemplo es la necesidad de hospitalización del paciente estabilizado, cuando se discontinúa, se disminuye, o se modifica (switch) la medicación.

Es probable que se recomiende una hospitalización breve para que se pueda observar y monitorear la respuesta terapéutica en entornos seguros para el paciente.

5.- La historia anterior de la respuesta del paciente a algunos dispositivos.

Pueden darse situaciones, donde sea indicado una hospitalización, pero la historia del paciente ha evidenciado muy contraproducente la participación en un dispositivo semejante.

Este

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punto está relacionado con la eficacia clínica que puede representar un dispositivo, para el paciente tomado en particular.

6.- La preferencia del paciente por un dispositivo particular.

Como dijimos antes, debemos tener muy en cuenta las preferencias del paciente en la elección del dispositivo, porque la misma, es un pronóstico de la adherencia y el cumplimiento terapéutico posterior, y por lo tanto, de la eficacia de la intervención propuesta.

Por supuesto, debemos saber que muchas veces, el dispositivo que el paciente prefiere no es recomendable para la solución de su situación.

La preferencia siempre tiene que ser compatible con el dispositivo indicado, según la evaluación clínica de los requerimientos del paciente.

Es decir, el dispositivo elegible, es el que mejor relación establece entre lo que el paciente quiere y lo que el paciente necesita.

Para esto debemos saber que es recomendable ser flexibles en la construcción de nuestros programas de tratamientos y en la elección de nuestros dispositivos.

Un problema siempre puede tener más de una alternativa de abordaje, pero eso no quiere decir, que cualquier abordaje represente una alternativa autentica y genuina de solución.

No hay que caer en el error de pensar que hay un solo dispositivo válido para cada situación.

Tampoco hay que caer en el error de pensar que todas las alternativas serán válidas.

Si se quiere poder ser muy estricto en el cumplimiento terapéutico luego, primero se debe poder ser flexible en el diseño del programa y la elección de dispositivos, sin disminuir por eso nuestros criterios exigencia en cuanto a la eficacia clínica que pretendemos.

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Si se es muy estricto, rígido y poco plástico y flexible, en el diseño de programas y elección de dispositivos, se pronostica luego, mayores dificultades con el cumplimiento y la adherencia a mediano y largo plazo del tratamiento.

Durante el tratamiento debemos movernos desde un dispositivo a otro considerando los factores señalados arriba y la capacidad del paciente de beneficiarse de los diferentes niveles de cuidado.

Dispositivos Terapéuticos. Criterios específicos de elección.

De mayor a menor nivel de restricción los diferentes dispositivos pueden caracterizarse según los siguientes criterios específicos.

1.- Hospitalización

La hospitalización, es breve (dos a cuatro semanas) y se considera para el tratamiento de la crisis de exacerbación aguda de síntomas positivos, o fase activa del trastorno.

Nunca debe utilizarse a otros fines (ejemplo, falta de otros dispositivos, condiciones sociales o económicas del paciente o su familia, etc.)

La hospitalización prolongada a demostrado sobradamente ser un fuerte factor iatrogénico en el tratamiento y en la recuperación del paciente.

Es decir, en vez de beneficiar, perjudica al proceso de recuperación.

Si están dadas las condiciones adecuadas, puede no ser requerida la hospitalización para tratar la crisis.

Una internación domiciliaria puede en algunos casos sustituir la hospitalización.

Para decidir entre la internación domiciliaria o la hospitalización como dispositivos de abordaje

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de la crisis aguda, deben considerarse riesgo médicos (por ejemplo, enfermedades o condiciones médicas asociadas) del paciente, y las condiciones de seguridad, contención, monitoreo y cumplimiento, ofrece uno y otro dispositivo según las condiciones de cada paciente.

2.- Dispositivos Residenciales.

Son menos restrictivos que la hospitalización o la internación domiciliaria, pero suponen supervisión permanente.

En nuestra región han recibido el nombre de residencias de pre-alta, casas de medio camino, u hostales.

Hay mínima o nula presencia médica, y el monitoreo profesional está principalmente a cargo de especialidades psicosociales (psicólogos, trabajadores sociales, etc.) y un equipo de colaboradores y auxiliares terapéuticos. Lo distintivo, es la necesidad de un dispositivo residencial no hospitalario, que permita una organización de la vida doméstica, social y ocupacional, supervisada y apoyada socio-terapéuticamente.

En algunos casos, representa el paso previo a un dispositivo ambulatorio, y en otros, se indica en pacientes donde no se requiere hospitalización, pero faltan condiciones ambientales y socio familiares, de cuidado, apoyo, contención, seguridad y cumplimiento, para que el paciente pueda beneficiarse de un dispositivo ambulatorio de menor restricción.

3.- Hospitalización parcial.

Se considera para pacientes que requieren la estructura de supervisión hospitalaria, pero en quienes se considera disfuncional el cuidado hospitalario de tiempo completo.

En nuestra región, existen dispositivos de hospital de día, de medio día, y hospital de noche, ajustado a las distintas necesidades que presenta el momento del tratamiento del paciente.

También son indicados como momentos de transición desde una

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hospitalización de tiempo completo.

El hospital de día, permite al paciente retornar a su entorno socio familiar, al terminar cada día. El hospital de medio día y de noche, le permite al paciente una vida de relación social más rica. El paciente puede organizar estudios o trabajos durante el día y retorna a la tarde noche al hospital.

El hospital de día, se lo confunde habitualmente con centros de día donde se realizan talleres terapéuticos y diferentes estrategias psicoterapéuticas individuales y grupales.

NOTA:

No hay que confundir el dispositivo con las diferentes estrategias terapéuticas.

En general el dispositivo hospitalario o residencial, de tiempo completo parcial, puede combinar diferentes estrategias terapéuticas como psicoterapia individual, grupal o familiar, talleres terapéuticos, ocupacionales recreativos, etc.

Los talleres y espacios individuales y grupales, pueden, a su vez, responder a fines estrictamente psicoterapéuticos ó de apoyo a estrategias terapéuticas o de psicoeducación.

4.- Dispositivos ambulatorios.

El dispositivo ambulatorio se considera una elección por defecto.

Es decir, es un dispositivo considerable, para pacientes que no requieren ninguno de los dispositivos arriba mencionados, de mayor nivel de restricción.

Debe haber

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evidencia suficiente, de que el paciente no requiere, ni por su condición clínica, ni por las condiciones de su entorno social y familiar, de otro dispositivo más estructurado.

NOTA:

No debe confundirse la elección de un dispositivo ambulatorio, con una disminución en la intensidad del tratamiento.

El modelo psicosocial y/o psicoterapéutico para el tratamiento de la esquizofrenia supone intervenciones intensivas.

En general el modelo psicoterapéutico es de por lo menos una sesión diaria, que luego se irá disminuyendo progresivamente, hasta llegar a una sesión semanal o una quincenal, en función de los progresos en el paciente a partir del desarrollo del tratamiento.

En la próxima y última Unidad de este módulo, revisaremos nuevamente las características del tratamiento y sus diferentes dispositivos, para establecer y analizar los diferentes modos y estrategias donde se inserta la figura del acompañante terapéutico en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Debemos entender que la elección de dispositivos es dinámica y depende de la evaluación y monitoreo, permanente del caso.

A lo largo del desarrollo de un plan integral de tratamiento diferentes dispositivos pueden ser elegibles.

Aunque no sea una regla general, es esperable que el paciente pase de niveles de mayor a menor restricción en los dispositivos que requiere. Ningún dispositivo por sí mismo, puede cubrir todas las necesidades del tratamiento y sus diferentes momentos.

Por último, debemos tener muy presente que cada vez que el paciente pasa de un dispositivo de mayor restricción a uno de restricción menor, atraviesa un momento de transición donde aumenta el riesgo para el paciente ya que disminuye la seguridad del entorno que ofrece el tratamiento.

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En esos momentos a pesar de que, la restricción disminuye, los cuidados deben aumentar en intensidad.

Aumenta la intensidad de los cuidados pero cambia su cualidad, ya que se modifica la naturaleza de los riesgos que enfrenta el paciente.

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Actividad del Foro:

¿Cuál es la importancia de los criterios generales y específicos para la elección entre diferentes dispositivos terapéuticos?

Bibliografía:

AVVV (2000). Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia. Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Existe Versión electrónica.

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