f.COMPLEJOHOSPITALARIOSANJOSE

Unidad de Asesoría JurídicaNO 1139 14.09.11REF.:,~75 /-11 ..••RV,eípfp:: ' ""ó/ o ~

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RESOLUCION EX.

SANTIAGO,

Memorándum NO 83 de 13 de septiembre de 2011 de la Jefa de Gestión deCalidad y Acreditación Hospitalaria a Dirección , solicitando que se dicte resolución paraPrograma de Trabajo de equipo de Gestión Clínica; Providencia NO2101 de 13 de septiembrede 2011 de la Dirección a Unidad de Asesoría Jurídica solicitando dar curso al presenterequerimiento; Resolución NO 01110 de fecha 18 de agosto de 2011 de la Dirección delServicio de Salud Metropolitano Norte, que modifica el orden de subrogación del Director delComplejo Hospitalario San José; Resolución 1600/2008 ; Ley 19.937; y en uso de lasfacultades que me confieren los artículos 36 del DFL NO 1 de 2005, que fija el textorefundido, coordinado y sistematizado del DL NO2763 de 1979 y de la Leyes N0 18.933 Y NO18.469 Y 23 del Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de MenorComplejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red, dicto la siguiente;

R E S O L U C I Ó N

1.- APRUÉBENSE el Programa de Trabajo Equipo de Gestión Clínica del ComplejoHospitalario San José, su entrada en vigencia procederá una vez totalmente tramitado elpresente acto administrativo;

2.- El texto que por este acto se aprueba se transcribe a continuación:

PROGRAMA DE TRABAJO EQUIPO DE GESTIÓN CLÍNICA

Responsable Elaboración Revisó Aprobó

NombreJose Miguel Puccio H. Marlene Vallejos V. Raúl Vásquez C.

Cargo Jefe Unidad de Gestión de

Sub-Director Médico (s) Calidad y Acreditación Director (S)

CHSJ Hospitalaria - CHSJ CHSJ

Firma

INDICEPág. 1FundamentoAlcancePropósitoObjetivosEquipo de Gestión ClínicaPág. 2Áreas de trabajo y actividades específicas del ProgramaPág. 3Planificación y desarrollo de las actividades del Programa

FUNDAMENTODiseñar un plan de trabajo clínico enfocado en la Mejora Continua de la gestión de procesosclínicos institucionales, con el fin de entregar prestaciones médicas de acuerdo al nivel dedesarrollo en que se encuentran las ciencias médicas y la tecnología¡ eficientes, seguras, ybasadas en la mejor evidencia disponible.

ALCANCEEste Programa de trabajo es aplicable a toda Unidad Clínica de Atención Cerrada¡ Unidadesde Apoyo Clínico y Terapéutico y Unidades Clínicas de Atención Abierta pertenecientes alComplejo Hospitalario San José.

PROPÓSITODesarrollar un sistema de trabajo clínico que dé cuenta de la mejoría continua de losprocesos asistenciales en la institución.

OBJETIVOS1. Generar, revisar, evaluar e implementar guías, protocolos y procedimientos de

trabajo clínico asistencial y administrativo en la institución.2. Generar intervenciones de acuerdo a los resultados del monitoreo y proponer planes

de mejora.

CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE GESTIÓN CLÍNICA:Sub Director MédicoJefe de Gestión del CuidadoJefe de Gestión de Calidad y Acreditación HospitalariaJefes de unidades clínicasJefes de especialidades médicas y quirúrgicasMédicos residentesEquipo de Gestión de camas

ÁREAS DE TRABAJO Y ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DEL PROGRAMA

AREA DE TRABAJO ACTIVIDADES Periodicidad

Gestión de camas • Reunión de entrega de • Diariaen Atención turno • Diariacerrada. • Visita a Unidad de

Emergencia

Gestión clínica y • semanaladministrativa de • Visita a Unidades depacientes Atención Cerradahospitalizados

Gestión deRegistros médicos • Evaluación y mejora de

registros médicos en base • Mensuala casos o eventosinformados por lasUnidades de Auditoría yGRD.

Gestión dedesarrollo y • Desarrollo epráctica de la implementación de • TrimestralAtención médica Protocolos médicos NO-

GES preestablecidospor el gestor de redes,de acuerdo a Carterade Servicios.

• Desarrollo eimplementación deProtocolos deReferencia yContra referencia

• Desarrollo eimplementación deProtocolos médicosrelacionados conAcreditación deprestadores

• Desarrollo eimplementación deProtocolos médicosrelevantes para lainstitución.

Gestión dedesarrollo y • Desarrollo y Aplicación de • Mensualpráctica de la Consentimiento InformadoAtención médica

Gestión de • SemanalProducción • Gestión de lista de esperamédico-quirúrgica quirúrgica.

• Gestión de Lista de esperapara Consulta deEspeCialidad

• Cumplimiento de metaspreestablecidas enContrato de PrestacionesValoradas (PPV)

• Desarrollo y Evaluación deGestión médica en la coordinación clínica de MensualRed Referencia y

Contra referencia• Análisis de

Gestión de Riesgos reintervenciones Mensualmédicos quirúrgicas Semanal

• Análisis de incidentesmédicos

• Reporte de riesgos críticospor GRD

PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA

I) ÁREA DE GESTIÓN DE CAMAS

Actividad 1: Entrega de turno

Periodicidad: diaria (días hábiles)

Objetivo: Fortalecer la continuidad y optimizar el proceso de Gestión de camas en atencióncerrada del CHSJ.

Descripción: médicos de turno y residentes de Emergencia Adulto, Pabellón Central, UCI,UTI, Medicina y Cirugía dan a conocer diariamente 1) tipo y requerimiento de camas e 2)incidentes ocurridos durante el turno.Esta información es analizada en conjunto por los Jefes de las respectivas Unidades cadamañana, con el fin de que se genere la gestión de camas en la institución que responda a lahospitalización de pacientes que ingresan por la Unidad de Emergencia Adultos y alrequerimiento de camas para actividades médicas y/o quirúrgicas programadas.

INSTRUMENTO: Hoja de Entrega de turno.

MONITOREO

Dimensión Eficiencia y seguridad

Justificación

Proveer condiciones para la práctica clínica segura relacionadacon los procesos médicos y de enfermería requeridos parapacientes que ingresan por la Unidad de Emergencia Adultos oque han presentado complicaciones durante la evolución delturno.

Excepciones

Fórmula

No hay

N° de pacientes con camas gestionadas a las 17 AM del día encurso / Total de pacientes en espera de cama, presentados enreunión de entre a de turno.

Umbral - Estándar 90 % - 100%

Rango deDesempeño

Excelente: 100%Aceptable: 90 - 99%Deficiente: <90%

Fuente de datos

Periodicidad

Entrega de turno

Diaria a partir de Agosto 2011

Responsable Equipo de Gestión de camas

Actividad 2: Visita a Unidad de Emergencia

Periodicidad: diaria (días hábiles)

Objetivo: Fortalecer la continuidad y optimizar el proceso de Gestión de camas en pacientesque permanecen hospitalizados en la Unidad de Emergencia Adultos del CHSJ.

Descripción: Jefe de Unida e E ergenda y equipo de Gestión de camas realizan cadamañana una visita médica a todos los pacientes hospitalizados en la Unidad de EmergenciaAdultos, conociendo su diagnóstico, requerimiento de tipo de cama y Unidad de destino.

MONITOREO

Dimensión Eficiencia y equidad

Justificación

Proveer condiciones para la práctica clínica segura relacionadacon los procesos médicos y de enfermería requeridos porpacientes que ingresan por la Unidad de Emergencia Adultos o

ue son resentados durante la entre a de turno.

Excepciones

Fórmula

No hay

N° de pacientes de la Unidad de Emergencia trasladados durantelas primeras 12 horas de ingreso / Total de pacientes ingresados

or la Unidad de Emer encia diariamente x 100

Umbral - Estándar 80 % - 100%

Rango deDesempeño

Excelente: 100%Aceptable: 90 - 99%Deficiente: <90%

Fuente de datos

Periodicidad

Planilla electrónica de secretaría con datos de solicitud de camas

Mensual a partir de Enero 2011

Responsable Unidad de Emergencia

11) ÁREA DE TRABAJO I GESTIÓN CLÍNICA Y ADMINISTRATIVA DEPACIENTES HOSPITALIZADOS

Actividad 3: Visita médica a Unidades de Atención Cerrada

Periodicidad: semanalObjetivo: Fortalecer la eficiencia del proceso de hospitalización, conociendo los nodos críticosen cada Unidad para intervenir y resolver.

Descripción: SDM, Jefe de Gestión del Cuidado, Jefe de Unidad Clínica y supervisoradesarrollan visita en la Unidad para informarse de nodos críticos que afectan la resolución delcuadro clínico del paciente.

Responsable: SDM, Jefe de Gestión del Cuidado

INSTRUMENTO: Instrumento de "evaluación de nodos críticos en gestión clínica"

MONITOREO

Justificación

No calidad

Representar y evaluar la no disponibilidad de servicios clínicosoportunos que impactan la gestión clínica de los pacientes alinterior de la Unidades.

Excepciones No hay

N° de pacientes de la Unidad de enespera de servicios de apoyo diagnóstico y/o terapéutico quesupera los 3 días de resolución / Total de pacientes evaluados x100N° de pacientes de la Unidad de enespera de evaluación médica por especialista que supera 48 horas

Fórmula hábiles de resolución / Total de pacientes evaluados x 100N° de pacientes de la Unidad de enespera de servicios quirúrgicos que supera los 3 días deresolución / Total de pacientes evaluados x 100N° de pacientes de la Unidad de enespera de servicios social que supera 5 días de resolución / Totalde pacientes evaluados x 100

Umbral - Estándar 20%

Rango de Excelente:Aceptable:Desempeño Deficiente:

Fuente de datos Instrumento de "evaluación de nodos críticos en gestión clínica"

Periodicidad Mensual, a partir de Septiembre 2011

Responsable Jefe de Unidad Clínica

III) ÁREA DE GESTIÓN DE REGISTROS MÉDICOS

Actividad 4: Evaluación y mejora de Registros médicos

Periodicidad: trimestral

Objetivo: Generar un proceso mejoramiento continuo, permanente.

Descripción: El Jefe de Auditoría y Jefe de GRD enviará el día 15 de cada mes al SDM yMédico a cargo del estándar de calidad de Registros, un reporte de incidentes relacionadoscon los registros médicos, quienes reciben el informe analizan los datos y solicitanformalmente una propuesta escrita a quienes corresponde y/o realizan intervenciones paraestablecer mejoras.

Responsable: SDM, Profesionales encargados del ámbito de Registros clínicos deAcreditación de Prestadores.

MONITOREO

Justificación

No calidad

Representar, evaluar e intervenir las fallas encontradas en lashistorias clínicas relacionadas con los registros médicos

1-------"""-"---- ------------Total de casos relacionados con registros médicos, notificados eintervenidos / Total de casos notificados por Auditoría y GRD, enigual periodo de tiempo xl00

Excepciones No hay

Fórmula

Umbral - Estándar 180% a 100%

Rango de Excelente: 90% a 100%Aceptable:80% a 89%Desempeño Deficiente: <80%

Fuente de datos Historia clínica

Periodicidad Trimestral, a partir del tercer trimestre 2011- --

Responsable SDM

IV) ÁREA DE GESTIÓN DE DESARROLLO Y PRÁCTICA DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Actividades:S. Desarrollo e implementación de Protocolos médicos NO-GES preestablecidospor el gestor de redes, de acuerdo a Cartera de Servicios.6. Desarrollo e implementación de Protocolos de Referencia y Contrareferencia7. Desarrollo e implementación de Protocolos médicos relacionados conAcreditación de prestadores

8. Desarrollo e implementación de Protocolos médicos relevantes para lainstitución.

Descripción: En reuniones clínicas de Jefes de Unidades médico-quirúrgicas y deespecialidades con el SDM, se establece el grado de avance relacionado con el tipo y númerode protocolos médicos realizados e implementados de acuerdo a lo preestablecido.

Criterios de Evaluación preestablecidos

Periodo Protocolos Protocolos de Protocolos Protocolosmédicos Referencia y médicos de médicosNO-GES Contrareferenci Acreditación de relevantes para

a Prestadores la institución.

Julio a 1. Protocolo 1. ProtocoloSeptiembr de Cesárea de Manejo dee 2011 2. Protocolo pacientes con

de evaluación Alergia al látexprea nestésica 2. Protocolo

de atenciónmédica enpacientes Testigosde Jehová

Octubre a 1. Protocolo 1. ProtocoloDiciembre de TEP de Manejo de2011 2. Protocolo deprivación a

de RCP alcohol y drogas3. Protocolo 2. Protocolo

de Alivio del Dolor de manejo dePostoperatorio Diabetes en

4. Protocolo pacientesde Uso de A.C.O. hospitalizados

5. Manejo de 3. Manejo deAgitación Diabetes en CDTnslcornotora

MONITOREO

INDICADOR. ~¡; Generación e Imptementaclén de protocolos médicos -~/~~-~ ;·i..· Jl. T 1-:¡¡ : • rE, .I)¡ i1i~, !~p;"t . ." ~ "?",,ª,

Dimensión Seguridad y eficiencia

Justificación Proveer condiciones para la práctica clínica segura relacionadacon la estandarización de la práctica médica basada en evidencia.

Excepciones No hay

Fórmula N° de protocolos institucionalizados en uso / total de protocolospreestablecidos, comprometidos en un trimestre

Umbral - Estándar 100%

Rango de ExcelenteDesempeño

Fuente de datos Resolución de cada protocolo y difusión de protocolos a Unidadesclínicas respectivas

Periodicidad Trimestral a partir de Septiembre 2011

Responsable SDM

Actividad 9: Gestión de desarrollo y práctica de la Atención médica

Periodicidad: Mensual

Objetivo:• Conocer y aplicar la Política de Consentimiento informado institucional• Generar y aplicar consentimientos informados, para todo procedimiento médico o

quirúrgico de riesgo según especialidad.

Descripción: Cada equipo de especialidad médico-quirúrgico deberá confeccionar y aplicarsus consentimientos informados institucionalizados de acuerdo a la Ley 19.966.

Criterios de Evaluación preestablecidos

Fecha de inicioTercer trimestre 2011 Cardiovascular

CirugíaEmergenciaEndoscopiaNeonatologíaImagenologíaBanco de SangreGinecología yObstetricia

Cuarto trimestre 2011 TraumatologíaUrologíaMedicinaOftalmoloqia

Dimensión

Proveer condiciones para la práctica clínica segura relacionadacon la información médica oportuna al usuario, referente a

Seguridad y satisfacción usuaria.

Justificación

procedimientos de riesgo médico y/o quirúrgico.

Excepciones Emergencias médicas de riesgo vital.

Total de procedimientos de riesgo que cuentan con su

Fórmula Consentimiento informado correctamente ejecutado de acuerdo aprotocolo / Total de procedimientos de riesgo evaluados quedeben llevar Consentimiento informado x 100

Umbral - Estándar 80%-100%

Rango de Excelente: 95 a 100%Aceptable: 80 a 94%Desempeño Deficiente: <80%

Fuente de datos Historias clínicas revisadas por GRD y médicos jefes de unidadesclínicas correspondientes.

Periodicidad Mensual a partir de Agosto 2011

Responsable SDM

V) ÁREA DE GESTIÓN DE PRODUCCIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA

ActividadeslO.Gestión de lista de espera quirúrgica.ll.Gestión de Lista de espera para Consulta de Especialidadl2.Gestión de PPV

Periodicidad: Mensual

Objetivo: Generar intervenciones de mejora orientadas al logro de las metaspreestablecidas, cada vez que corresponda de acuerdo al monitoreo de resultados deproducción.

Descripción: Cada Jefe médico de equipo quirúrgico o de especialidad deberá generar enformato escrito el Plan de mejora a ejecutar a 30 o 60 días, el que formalizará a través deuna carta compromiso con la SDM.

Responsables de la actividad:

MONITOREO

Fórmula

Dimensión Eficiencia y satisfacción usuaria

Justificación Generar intervenciones operativas relacionadas con las metas deproducción preestablecidas para servicios médicos y quirúrgicos.

Excepciones Emergencias médicas de riesgo vital.

N° total de pacientes en lista de espera de consultas deespecialidad> 120 días, según línea base a Diciembre 2010 - N°total de pacientes en lista de espera de consultas de especialidadcon más de 120 días, en el mes de medición/ N° total depacientes en lista de espera de consultas de especialidad> 120días, según línea base a Diciembre 2010 xl00Umbral 950/0N° total de pacientes en lista de espera de intervención quirúrgica> a un año, según línea base a Diciembre 2010 - N° total depacientes en lista de espera de intervención quirúrgica con másde una año, en el mes de medición/ N° total de acientes en lista

de espera de intervenciones quirúrgicas según línea base aDiciembre 2010 x100 -

Umbral 95%Total de prestaciones valoradas ejecutadas en periodo mensual /Total de prestaciones valoradas comprometidas anuales x 100Umbral 95%

Fuente de datos Lista de Espera y control de Gestión según corresponda

Periodicidad Mensual acumulado a partir de Septiembre 2011

Responsable SDM

VI) ÁREA DE GESTIÓN MÉDICA EN RED

Actividad 13: Desarrollo y Evaluación de la coordinación clínica de Referencia yContra referencia

Periodicidad: Mensual

Objetivo: Evaluar la efectiva derivación de los pacientes al nivel de atención quecorresponde según su problema de salud protocolízado.

Descripción: el procedimiento actualmente se hace mediante revisión manual deInterconsultas, epicrisis e historias clínicas con el fin de validar la pertinencia de la referenciay la oportunidad más criterios de alta del servicio a través de la Contrareferencia

Responsables de la Actividad: Jefes de especialidades médicas, según corresponda.

MONITOREO

Responsable

Dimensión Efectividad y oportunidad

Justificación

Excepciones

Evalúa la pertinencia de los criterios de referencia yContra referencia preestablecidos por protocolo.Problemas de salud no protocolizados por mecanismo deReferencia y Contrareferencia.

Fórmula

Total de pacientes derivados correctamente de acuerdo amecanismos de Referencia protocolizados por el CHSJ y conresolución del CIRA / total de casos de referencia evaluados enigual periodo de tiempo x 100Total de servicios realizados en el CHSJ que cumplen con loscriterios de oportunidad y de Contra referencia preestablecidos porprotocolo/ total de casos de Contra referencia evaluados en igual

eriodo de tiem o x 100

Umbral - Estándar 80%-100%

Rango deDesempeño

f--------·-·-·--····Excelente: 90% a 100%Aceptable: 80% a 89%Deficiente: <80%

Fuente de datos Hoja diaria de estadísticas médicas, interconsultas, historia clínica

Periodicidad Mensual a partir de Agosto 2011

SDM

ÁREA DE GESTIÓN DE RIESGOS MÉDICOS

Actividades14.Análisis de reintervenciones quirúrgicaslS.Análisis de incidentes médicos16.Análisis de riesgos críticos reportados por GRD

Periodicidad: Mensual

Objetivo: Realizar un análisis de causas

Descripción: este procedimiento incorpora la clasificación de riesgo para los casos citados,un análisis de causas y una propuesta de mejora centrados en los procesos en donde segeneran las fallas.

Responsables de la Actividad: Jefes de Especialidades y equipos médicos

MONITOREO

Dimensión Seguridad y eficiencia

Justificación Desarrollar una cultura de seguridad centrada en los procesos deatención hospitalaria.

Excepciones

Fórmula

Situaciones de riesgo cuyas causas son poco modificables o cuyoefecto es moderado o leve.Total de incidentes de riesgo crítico con análisis causa raíz ypropuesta de mejora evaluados/Total de incidentes clasificados deries o crítico en i ual eriodo de tiem o x100

Umbral - Estándar

Rango deDesempeño

80%-100%

Excelente: 90% a 100%Aceptable: 80% a 89%Deficiente: <80%

Fuente de datos Historia clínica

Periodicidad

Responsable

Mensual a partir de Septiembre 2011

SDM

CARTA GANTTACTIVIDADES

1. Reunión de entrega deturno

2. Visita a Unidad deEmer encia

3. Visita médica aUnidades de AtenciónCerrada

4. Evaluación y mejora deRe istros médicos

5. Desarrollo eim lementación de

1-II

Protocolos m' i osNO-GESpreestablecidos por elgestor de redes, deacuerdo a Cartera deServicios.

6. Desarrollo eimplementación deProtocolos deReferencia yContra referencia.

7. Desarrollo eimplementación deProtocolos médicosrelacionados conAcreditación deprestadores

8. Desarrollo eimplementación deProtocolos médicosrelevantes para lainstitución.

9. Gestión de desarrollo ypráctica de la Atenciónmédica

10. Gestión de lista deespera quirúrgica.

11. Gestión de Lista deespera para Consultade Especialidad

12. Gestión de PPV13. Desarrollo y Evaluación

de la coordinaciónclínica de Referencia yContra referencia.

14. Análisis dereintervencionesquirúrgicas

15.Análisis de incidentesmédicos

16.Análisis de riesgoscríticos reportados porGRD

3.- Publíquese la presente Resolución,..,IiW_~

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(' J ::j'f(&;;TAc '\I ),Í D.!ORAÚLVÁSQUEZ CATALDOlJiRECTC ~"DIRE~OR (S)COMPLEJO HO~PITALARIO SAN JOSÉ

DISTRIBUCIÓN: ,. '" ~~ //~ Dirección ""~--.ib~!!b~/Transcrito Fielmente~ Subdirección Médica> Unidad de Auditoria Interna,. Unidad de Calidad y Acred. Hospitalaria» Unidad de Asesoría Jurídica}- Oficina de Partes

ANÓTESE Y COMUNÍQUESE.-

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