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Resumen:

La gestión por procesos, a diferencia de la gestión de procesos, establece una metodología para su implantación que combina factores de calidad con elementos propios de organización y gestión clínica. Mientras que en la gestión de procesos sólo se documenta parte de las actividades del proceso y es retrospectiva en el control de gestión, en la gestión por procesos se debe documentar todo y es proactiva en el control de gestión. La gestión por procesos supone, en consecuencia, identificar, clasificar y mapear los procesos de una organización clínica para posteriormente estabilizarlos. Para estabilizar un proceso hay que analizarlo en profundidad y describir los factores clave que lo

14.8 contribución de la gestión por procesos a la calidad y gestión clínica en las unidades asistenciales

La gestión por procesos, a diferencia de la gestión de procesos, establece una metodología para su implantación que combina factores de calidad con elementos propios de organización y gestión clínica.

Autor: José Ramón Mora Martínez

Jefe de Servicio de Desarrollo Directivo y Gestión de Servicios Sanitarios Escuela Nacional de Sanidad

Unidades Didácticas de la ENS __________________________________ página 1

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Citación recomendada:

Mora Martinez, JR.contribución de la gestión por procesos a la calidad y gestión clínica en las

unidades asistenciales [Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2014 [consultado día mes

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integran, tales como su misión, limites, clientes y proveedores, entradas y salidas, etc.; también y, dependiendo del tipo de proceso, se deben establecer las normas, procedimientos y

guía o trayectoria clínica y, por último, hay que estimar el coste del proceso en base a las actividades propuestas y no sólo al gasto ocasionado, como es el caso de la gestión de procesos.

La metodología para implantar la gestión por procesos consta de cuatro fases con sus correspondientes etapas: la primera consiste en movilizar a la organización y ganar el apoyo del equipo directivo del centro y las personas que van a constituir el equipo de trabajo. La segunda fase, una vez identificados y clasificados los procesos, consiste en documentarlos e implantarlos con su la revisión efectuada.

Implantado el proceso, al tiempo, se somete a una tercera fase que consiste en su control de gestión que termina con la evaluación. Evaluados los procesos tanto desde el punto de vista interno como comparativo con otras organizaciones con la misma misión clínica, cabe dos posibilidades: someterlo a una mejora gradual o sostenida o, en su caso, a una mejora radical, porque se advierta una falta de rendimiento o calidad.

Introducción

La gestión por procesos es la estrategia más innovadora que actualmente se está empleando tanto en unidades administrativas como en organizaciones clínicas. Existe actualmente la necesidad de tener tres grandes focos de atención para poder satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes y otras partes interesadas que intervienen en los procesos:

La organización de la unidad o servicio, como área de desarrollo administrativa o clínica en sintonía con la dirección

Introducción1. Los Procesos2. Elementos que componen los procesos3. Clasificacióndelosprocesos4. Enfoque de la calidad basada en procesos5. Mapa de procesos: aspectos conceptuales y gráficos6. Metodología para poner en marcha y aplicar la gestión por procesos7. Modelo ABQ



del centro y empoderándose de la gestión del capital humano y tecnológico necesario para el funcionamiento. Es lo que se conoce como nuevas formas de gestión de servicios clínicos.

Las personas, como factor fundamental y diferenciador. Son profesionales de la Unidad o servicio y se responsabilizan de las decisiones gestoras y clínicas, así como de las acciones y actividades necesarias para el logro de los objetivos de gestión y clínicos.

El sistema de gestión. El sistema de gestión del servicio es donde se identifica, entiende y gestiona la estructura como un sistema global, contribuyendo a la eficacia y eficiencia de la organización general en el logro de sus metas.

Los procesos, como marco de la acción y donde confluyen las diferentes variables que hay que gestionar a través de actividades coordinadas, pero no sólo dentro de la unidad, sino también fuera de ella integrando otros servicios o unidades y manteniendo relaciones y alianzas que faciliten resultados eficientes es términos de salud y gestión.

1.- Los procesos

Se denomina Proceso al conjunto de decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenadas para satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes propios de cada tipo de proceso.

La gestión administrativa o clínica basada en procesos es una orientación o enfoque de la calidad cuya meta es generar un valor añadido (utilidad) sobre las entradas (input), realizando los procedimientos que hay que hacer (actividades) para el logro de un resultado (producto, efecto e impacto) satisfactorio para el cliente y eficiente para la organización (Outputs). Figura 1.

Figura 1.

Tema Implantación de la gestión por procesos en servicios sanitarios


2.- Elementos que componen los procesos

En la gestión por procesos encontramos una serie de elementos principales, así como unas propiedades o componentes ligados a obtener una determinada calidad en sus finalidades. Los elementos del proceso están relacionados con las entradas o inputs del proceso, es decir, todo lo necesario para que se produzca el trabajo con seguridad y calidad. Por su parte, las finalidades están relacionadas con el cumplimiento de los objetivos de gestión y con los pronósticos clínicos, dependiendo del tipo de proceso que se considere. Los principales elementos de un proceso son los siguientes:

Los destinatarios. Que son los que reciben el efecto del proceso. También llamados clientes (quién demanda o so-licita algo). Los clientes pueden ser internos o externos. Un médico que requiere a un administrativo un informe del tipo que sea toma el papel de cliente, puesto que solicita algo es un cliente interno. Los pacientes son destinatarios o clientes externos y lo que demandan habitualmente es un diagnóstico y tratamiento sobre un problema de salud. Sin embargo si un paciente solicita una cita, es cliente del personal administrativo y éste es el proveedor de la tarea. Así pues podemos encontrar en un proceso diferentes tipos de destinatarios y proveedores.

Los profesionales. Que son los que toman las decisiones y realizan las actividades y tareas propias de cada proceso en el marco de las competencias legitimas que tiene cada uno. Cuanto más actividades más necesidades de profesio-nales y, por tanto, mayor complejidad tendrá el proceso.

Los procedimientos y guías clínicas. Que son la secuen-cia ordenada de las actividades que hay que realizar dentro de cada proceso. Un aspecto muy importante a considerar es que todas las actividades que se realizan en los procesos deben ser necesarias y estar correctamente programadas.

Las instalaciones, tecnologías, equipos y materiales. Son los recursos necesarios para lograr una mayor eficacia en la realización de las actividades. La descripción del con-junto de este elemento debe estar siempre presente en la documentación de los procesos.



3.- Clasificación de los procesos

En los centros u organizaciones sanitarias podemos encontrar diferentes tipos de procesos. Los más usuales son los siguientes:

Procesos estratégicos. Son los procesos de dirección del centro sanitario. Por ejemplo: a) la confección del presu-puesto anual o b) el seguimiento del plan de calidad total.

Procesos operativos o clínicos. Su objetivo se dirige a mejorar la salud de los pacientes. Por ejemplo: el implante de una prótesis de rodillas es un proceso clínico. Habitual-mente los procesos clínicos se relacionan con el sistema de clasificación de pacientes por Grupos relacionados con el Diagnóstico (GRDs)

Procesos de gestión. Destinados a satisfacer las necesi-dades de planificación, organización y administrativas de los centros o unidades clínicas y por extensión de los pro-cesos clínicos. Por ejemplo: organización de la urgencia de un servicio de clínico.

Proceso de soporte. Son aquellos que dan servicio a los diferentes destinatarios del proceso en la organización clínica. Son ejemplos de este tipo de procesos: solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen o formación continuada del personal de una unidad clínica.

4.- Enfoque de la calidad basada en procesos

Actualmente se consideran cuatro factores clave a la hora de conseguir que los procesos estén enfocados a las personas (profesionales) clientes (pacientes y otros) y otras partes interesadas:

I. Factores determinantes de la calidad en los requisitos del proceso. Es fundamental identificar y conceptualizar los requisitos del proceso, los cuales deben estar basados en las necesidades y expectativas de sus clientes.

II. Factores ligados a la calidad de las especificaciones. Una vez que se han determinado y documentado



los requisitos de los clientes se deben establecer las especificacionesinternasdelproceso, que no es otra cosa que la calidad que estamos dispuestos a ofertar en los flujos de salida o productos intermedios y finales.

III. Factores ligados a las actividades. Cada proceso, como hemos mencionado antes, debe contener sus procedimientos: normas y guías de las actividades con sus secuencias y tiempos.

IV. Calidad del resultado final. El resultado final está ligado a dos factores: la calidad de los productos por los efectos generados en el desarrollo de las actividades y la percepción del cliente con el servicio recibido. En la figura 2, se determina un ciclo de procesos que incluyen los cuatro factores clave que se han definido.

Figura 2

5.- Mapa de procesos: aspectos conceptuales y gráficos

Un Mapa es una representación gráfica y métrica que se convierte en una fuente de información importantísima, permitiendo que



nos situemos en relación estrecha con el entorno de estudio.

En esta línea se sitúan los Mapas de Procesos en las organizaciones de salud, es decir, nos muestran la estructura y organización del trabajo en un centro sanitario o unidad funcional bajo la identificación y modelación de actividades, de manera que se facilita la información de dónde se ubica nuestras tareas, cómo se establecen las relaciones y hacia qué fin nos orientamos.

Un Mapa de Procesos no es otra cosa, por tanto, que un diagrama que muestra de manera visual los tipos de procesos del entorno que se considere, así como las relaciones (si las hay) que se establecen entre ellos. Dichos diagramas se estructuran por niveles o grado de funciones con sus correspondientes conexiones ofreciendo así la oportunidad de mejorar la coordinación entre las diferentes fases de la actividad organizacional. Asimismo, también aportan claves para distinguir sobre la tipología de procesos que tiene la organización.

Modelación y diagramación de procesos

Una metodología efectiva para la modelación y estabilización de los diferentes procesos que se desarrollan las empresas innova-doras es la Metodología IDEF (Modelo Integrado de Funciona-miento Definido). Las cajas IDEF aportan los flujos de entrada y salida al proceso: requerimientos de los clientes, las normas y guías de actuación, los recursos y sus proveedores, y la predefi-nición de los productos de salida.

La arquitectura de procesos por el método IDEF se confecciona por niveles (3 o 4, según el caso). Los niveles van siguiendo el grado de decisión, es decir, desde el gobierno de la empresa de salud o de la organización hasta el contacto con el cliente. Con esta técnica también se puede desplegar cualquier proceso uni-tario desde lo más general o macroproceso a lo más específico (que constituye las instrucciones operativas para su implemen-tación). En el caso de unidades clínicas se puede trazar un mapa en su nivel 3 aplicando el método de “bloques de actividad” (Figura 3). Para diagramar procesos específicos (nivel 4) se uti-liza un conjunto de símbolos de flujogramas que se recoge en la figura 5.



Figura 3. Mapa de procesos de una Unidad Clínica de Cirugía Ortopédica y Traumatología de hospital tipo I



Figura 5. Figuras de un Flujograma de procesos



6.- Metodología para poner en marcha y aplicar la gestión por procesos

La metodología que planteamos para desarrollar la gestión por procesos consiste de manera general en el despliegue sistematizado de cuatro fases sucesivas y coordinadas con sus correspondientes etapas. Sin embargo, cuando se comienza un proyecto gestión por procesos, puede suceder que el ritmo de algunas de las etapas se altere. Por ejemplo: el nombramiento del coordinador de un proceso, es una etapa que no forma parte de la cultura en las organizaciones sanitarias y, por consiguiente, puede ser retrasada hasta el final y plantearse como un atributo necesario en la gestión de la mejora del proceso. En la figura 4, se representa las cuatro fases con las principales etapas de cada una.

Figura 3.

El desarrollo general de las fases y etapas de un proyecto de gestión por procesos se puede sistematizar de la siguiente manera:



Fase 0. Movilización de la organización.

Supone el comienzo de la gestión por procesos. El objetivo de esta fase es reclutar, por parte de la Dirección, a las personas dispuestas a implicarse en la mejora de la calidad de los servicios. Esta fase comienza mediante la formación de equipos funcionales de alto rendimiento; es conveniente que cuando no se tiene experiencia en este campo, los componentes de dichos equipos reciban un programa de formación en metodología de gestión estratégica de procesos. La misión de los equipos de trabajo consiste en planificar un proyecto pertinente, con o sin apoyo de consultoría externa, que facilite a la organización a orientarse hacia su meta. Las etapas se abordarán gradualmente de la siguiente manera:

Formación de un equipo y planificación del proyecto.

Identificar los procesos de la organización y realizar el mapa de procesos.

Priorizar los procesos que deben ser documentados.

Designación del coordinador del proceso que se documenta.

Fase 1. Estabilizar el proceso

Consiste en definir los requisitos necesarios que permita el conocimiento del proceso por parte del equipo, proveedores y, en su caso, los clientes de dicho proceso. El propósito es situar el proceso bajo control, es decir, que este bien documentado y entendido.

Un proceso estará correctamente documentado, cuando se ha procedido a cumplimentar por escrito su definición o misión; sus límites inicial y final; las expectativas de los clientes; los flujos de entrada y salida; se ha diagramado con las posibles conexiones con otros procesos; están las normas y guías de los procedimientos realizados; se ha estimado su coste y, por último, se han definido las métricas de rendimiento: indicadores y estándares.



Un proceso se considera entendido, cuando todas las personas involucradas en el mismo (directa e indirectamente) conocen las siguientes características: cuál es la misión del proceso; quiénes son los clientes; quiénes son sus proveedores; quién es el coordinador del proceso y qué rendimiento se está obteniendo. Las etapas correspondientes a esta fase son:

Definir el proceso y establecer sus límites.

Identificar las expectativas y necesidades de los clientes.

Definir los flujos de entrada y salidas.

Establecer las normas o guías en forma de procedimientos

Diagramar el proceso.

Estimar los costes.

Establecer las métricas: indicadores y estándares.

Fase 2. Control de gestión del proceso. Resultados

En esta fase se trata de establecer bien durante un pilotaje o una vez estandarizado el proceso un procedimiento basado en la evaluación de las medidas de rendimiento, que son: la adecuación de los recursos, el funcionamiento de las actividades y los resultados que se están obteniendo. La finalidad es conocer su nivel de beneficios y establecer, en caso necesario, medidas correctoras.

Se debe monitorizar y evaluar lo siguiente: los clientes o usuarios (si están bien identificados y si es correcta la calidad que perciben); los elementos estructurales (referidos a la disponibilidad y mantenimiento de los recursos, la organización logística, las guías de trabajo y el sistema de información); las actividades que se ejecutan en los procesos (si se realizan, cómo se hacen y por quién se hacen); los resultados obtenidos (mejora de datos asistenciales y gestión después de la estabilización) junto a los efectos conseguidos (resultados de indicadores clave de rendimiento productivo y satisfacción de los clientes internos y externos). Las etapas son dos:



• Monitorizar indicadores y cuadro de mando.

• Evaluación de procesos.

Fase 3. Mejora del proceso

La mejora de los procesos viene ya implícita mediante el propio desarrollo de las fases anteriores. Sin embargo, la profundización en la virtuosidad, o en otras palabras, tender a la excelencia puede obtenerse por dos vías: la mejora gradual y la mejora radical.

La mejora gradual o permanente, se utiliza para rectificar determinados defectos de los procesos existentes. Es decir, se trata de perfeccionar las actividades o algunas de las tareas presentes en la operatividad del proceso.

La mejora radical aborda el proceso de raíz (rediseño); se utiliza para crear o cambiar totalmente el proceso. Se dice que el rediseño es “coger un lápiz y papel y diseñar un nuevo proceso o rediseñar globalmente un proceso existente”, de manera que se consiga alcanzar una visión y nuevos objetivos o bien generar mejoras espectaculares en el tiempo, el servicio, la calidad y los costes del proceso.

7.- Modelo abq

La metodología de la Calidad Basada en la Gestión de las Actividades (ABQ) persigue la optimización de cada una de las actividades que componen cada proceso con la finalidad de lograr un resultado con la mejor excelencia posible, tanto para los usuarios del proceso como para los profesionales implicados y otros grupos de interés.

La excelencia se consigue mediante la integración eficaz de todas las unidades de la organización. Y para ello, esta metodología propone analizar cada una de las actividades y seleccionar y documentar aquellas que son clave para el logro de resultados expresados en forma de características de salud, gestión, costes y satisfacción de todos los implicados.



La cultura de la gestión ABQ tiene por tanto un doble enfoque. Un primer enfoque cualitativo, donde se diseña qué actividades hay que realizar, cómo se realizan y por quién. Un segundo enfoque cuantitativo, donde se decide qué recursos son los más adecuados para la realización de las actividades y qué valor económico tienen. De esta manera se abordan las dos dimensiones de gestión que se consideran fundamentales en la innovación empresarial, posibilitando además un entorno más seguro y eficiente en los usuarios y profesionales.

Factores clave en la metodología ABQ

La metodología ABQ define los siguientes factores de excelencia empresarial en el entorno sanitario:

Conexión entre las partes de la organización. La excelencia necesita que los diferentes niveles asistenciales (atención especializada y primaria), áreas y servicios de una organización tengan conectividad funcional y esta sea coherente en el proyecto de mejora de la calidad.

Integración de las actividades. Los niveles y servicios deben organizarse en la medida de lo posible mediante Áreas Clínicas Integradas o cualquier otro tipo funcional de organización coherente con la normativa actual. Estos modelos organizativos posibilitan una mejor comunicación entre las personas y la conexión de las actividades clínicas y administrativas.

Mantener la cadena cliente/proveedor. Desde la óptica interna de la organización se produce una cadena de demanda (cliente interno) y oferta (proveedor), que conforman diferentes tipos de interfaces en los procesos; dentro de la organización existe una compleja relación cliente/ proveedor, sin embargo un funcionamiento eficaz de la cadena se produce cuando los clientes solicitan con racionalidad sus necesidades y éstas son satisfechas en el menos tiempo posible y sin fallos por el proveedor. Por otro lado, desde la perspectiva del usuario (cliente externo y principal) recibe servicios con la máxima seguridad y calidad organizacional y técnica generándole una buena satisfacción en la utilización de los servicios de salud.



Racionalización en la decisión pruebas y recursos. La asignación precisa de las pruebas y recursos es una decisión clave en la excelencia. Las pruebas diagnósticas deben prescribirse evitando duplicidades dentro de la organización y en consonancia con la urgencia y severidad de los casos. Los recursos a emplear en sus diferentes variedades deben ser analizados por quien los induce, conforme a las necesidades clínicas y administrativas y, en su caso, guiarlos para minimizar la variabilidad y establecer así un mejor control de los costes.

Como consecuencia de lo expuesto, la calidad basada en la gestión de las actividades debe ser entendida como un sistema que alberga a dos subsistemas conexionados entre sí: por un lado la realización y evaluación de las actividades (ABM), y por otro los costes que generan las decisiones inductoras en el consumo de recursos (ABC).

La implantación de la metodología ABQ en las organizaciones sanitarias está sujeta a un profundo cambio en la cultura profesional, que debe ser liderado por gestores y jefes de servicios asistenciales y administrativos. Los factores que hay que considerar para que dicho cambio se realice con éxito son:

Compromiso facilitador del cambio a nivel de las diferentes direcciones.

Participación profesional por círculos de calidad.

Formación en competencias instrumentales ligadas a la gestión clínica.

Disponibilidad de un sistema de información adecuado a las necesidades de gestión clínica.

A continuación se incluye un ejemplo de documentación de un proceso clínico, el cual se corresponde con el GRD 216: Biopsias del sistema musculoesquelético y tejido conectivo abordado en las estructuras del pie y tobillo. En ese sentido se presenta el siguiente desarrollo:

I. Características generales del proceso.



II. Estandarización y control de los componentes del proceso.

III. Atributos de calidad y seguridad en los flujos de salida.

IV. Trayectoria Clínica

V. Tablas de coste



Biliografia Consultada

Para profundizar en los temas impartidos en clase, recomendamos al alumno la lectura de los siguientes trabajos:

• Delgado, F y Mora JR. Implantación de un modelo de cali-dad basado en la gestión clínica por procesos en un servicio de cirugía ortopédica y traumatología. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 1888-4415, Vol. 56, Nº. 1, 2012 , págs. 80-93.

• Beltrán J. et al. “ Guía para la gestión basada en procesos. Ed. Euskalit y Fundación Valenciana de la Calidad. Zamudio 2002, Valencia 2003.

• Consejería de salud. “Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales”. Sevilla. Junta de Andalucía (España), 2001.

• Dirección de Asistencia Sanitaria. Osakidetza – Servicio Vasco de Salud. “Guía para la gestión de procesos”. Vitoria, 1999.

• Lorenzo, S; Mira, J. y Moracho, O. “La gestión por procesos en Instituciones sanitarias”. En Manuales de Dirección y Gestión Clínica: Gestión Clínica Gobierno Clínico. Editor Oteo L.A, Ed. Díaz de Santos. Madrid 2006..; pág. 241 a 297.

• Mora, J.R. “guía metodológica para la gestión clínica por pro-cesos”. Aplicación a las organizaciones de enfermería Ed. Díaz de Santos. Madrid, 2003.

• Mora J.R. y Ramos E. “Rediseño del tratamiento de la Antico-agulación oral”. Rev. Administración Sanitaria; enero-marzo de 2001

• Mora J.R; Ferrer C; Ramos E. “Gestión Clínica por procesos: mapa de procesos en centros de salud”Rev. Administración sanitaria; eneromarzo de 2002

• Mora J.R.; López F. “Gestión clínica por procesos: aplicación al subproceso “cuidados del paciente con varices”. Rev. Ad-ministración sanitaria enero-marzo de 2003



http://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=297332

http://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=297332

• Mora J.R.; Sanz M.T. “Gestión por procesos: estabilización de los subprocesos enfermeros asociados al programa del niño sano”. Cuadernos de gestión, abril-junio de 2003

• Libro de procesos de gestión y soporte. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Madrid, 2010

• Libro de procesos de gestión y soporte. Servicio de Urología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Madrid, 2012.

• Libro de procesos de clínicos. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Ma-drid, 2012.

• Libro de procesos de clínicos (en edición). Servicio de Urología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Madrid, 2012

WEBS

• Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid

http://www.madrid.org/cs/Satellite

En esta web se puede acceder al libro de procesos clínicos del servicio de traumatología del Hospital Universitario Infanta Cris-tina.

• Consejería de salud de la Junta de Andalucía.

http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/

En esta web el lector puede encontrar una amplia referencia a la gestión por procesos en el marco del Plan de calidad.

• Hospital de Zumarraga

http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/index.asp

En la web del hospital se recoge la arquitectura de procesos del hospital. También se puede acceder a la documentación relativa al diseño y control de los principales procesos del hospital.



http://www.madrid.org/cs/Satellite

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