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REGIONE DEL VENETO ‐ AZIENDA ULSS N.________ UNITÀ VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE |__|__|__|__|__|__|__|

S. Va. M. Di. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Disabili

APPROVATA CON DGR 2960 DEL 28 DICEMBRE 2012

AGGIORNATA CON DGR ______ DEL ___________________

Sig./Sig.ra___________________________________________

data di nascita|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

data domanda |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Attivazione�Verifica�

Codice fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| Tessera sanitaria |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Esenzione ticket |__|__|__|__|__|__| Residenza: via__________________________________Tel. _________________________ Comune_________________________________________________________ _ Prov. |__|__| Distretto Socio-Sanitario|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza): via _________________________________________ Comune ______________________________________________________ULSS n._______

Medico curante:_________________________________Tel. __________________________

Assistente sociale:_______________________________Tel. __________________________

Persona di riferimento:____________________________Tel __________________________

Cellulare:________________________ grado di parentela _____________________________

Via_________________________________Comune__________________________________

152 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________

ALLEGATOB alla Dgr n. 1804 del 06 ottobre 2014

S.Va.M.Di. SITUAZIONE SANITARIA

DIAGNOSI DELLE ATTUALI PRINCIPALI CONDIZIONI DI SALUTE

Indicare la codifica nosologica in codice ICD X (Indicare con una X il tipo di diagnosi) ICD X

Diagnosi principale

Diagnosi comorbidità

1.

2.

3.

4.

5. Fonte diagnosi:

INFORMAZIONI SINTETICHE SULLO STATO DI SALUTE Altezza: cm |__|__|__| Peso: kg |__|__|__| Sta assumendo qualche farmaco? �NO �SI Se si, specificare i farmaci principali che sta assumendo (barrare con una X il riquadro corrispondente):

via di somministrazione frequenza preparazione assistenza

all’assunzione

orale 1 o più volte al giorno

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parenterale a giorni alterni no no

rettale 1 o 2 giorni alla settimana

1 - nome del principio attivo:

topica meno di una volta alla settimana


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Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 153_______________________________________________________________________________________________________



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Utilizza qualche ausilio come occhiali, apparecchio acustico, sedia a rotelle, ecc.? �NO �SI Se sì, specificare il tipo di ausilio fornito:

Sta ricevendo qualche tipo di trattamento per la sua salute? �NO �SI Se sì specificare quale:

VALUTAZIONE SANITARIA

No Si 1. Diabete insulinodipendente 0 5 2. Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio

idrico (≥75 mg. Furosemide pro die), alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca)

0 10

3. Cirrosi scompensata e altre forme di ascite con necessità come sopra elencate 0 10 4. Tracheostomia 0 5 5. Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì) 0 5 6. Sondino naso-gastrico, gastrostomia (PEG) 0 10 7. Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana 0 10 8. Catetere vescicale 0 5 9. Ano artificiale e/o ureterostomia 0 5 10. Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica con oppioidi o con

elastomero che richiede adeguamento della posologia 0 10

11. Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesione della cute chirurgiche, traumatiche, oncologiche 0 5 12. Respiratore/Ventilazione assistita � 13. Dialisi o dialisi peritoneale � 14. Presenza di dolore (neoplastico o non neoplastico) � 15. Dipendenza da apparecchiature elettromedicali � 16. Paziente neoplastico allettato �

TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA



S.Va.M.Di. FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ

FUNZIONI CORPOREE

Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (incluse le funzioni psicologiche) Le menomazioni sono problemi nella funzione del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative.

QUALIFICATORE: ESTENSIONE DELLE MENOMAZIONI 0 Nessuna menomazione (assente, trascurabile, 0-4%). 1 Menomazione lieve (leggera, piccola, 5-24%). 2 Menomazione media (moderata, discreta, 25-49%) 3 Menomazione grave (notevole, estrema, 50-95%). 4 Menomazione completa (totale, 96-100%). 8 Non specificato significa che l'informazione è insufficiente per specificare la gravità della menomazione. 9 Non applicabile significa che è inappropriato applicare un particolare codice (es: b650 Funzioni della

mestruazione per donne in età di pre-menarca o di post-menopausa).

Capitoli, domini e categorie delle funzioni corporee Qualificatore valori da 0 a 9

B1. FUNZIONI MENTALI b110 Coscienza b114 Orientamento (tempo, spazio, persona) b117 Intelletto (compresi ritardo, demenza) b122 Funzioni psicosociali globali b126 Funzioni del temperamento e della personalità b1263 Stabilità psichica b130 Funzioni dell’energia e delle pulsioni b1304 Controllo impulsi b134 Sonno b140 Attenzione b144 Memoria b147 Funzioni psicomotorie b152 Funzioni emozionali b1521 Regolazione dell’emozione b156 Funzioni percettive b160 Funzioni del pensiero b164 Funzioni cognitive di livello superiore b167 Linguaggio b176 Funzione mentale di sequenza dei movimenti complessi b180 Funzioni dell’esperienza del sè e del tempo

B2. FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE b210 Vista b230 Udito b235 Funzioni vestibolari (compreso l’equilibrio) b280 Dolore

B3. FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO b310 Voce b330 Funzioni della fluidità e del ritmo dell’eloquio

B4. FUNZIONI DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E DELL’APPARATO RESPIRATORIO

b410 Cuore b420 Pressione sanguigna b430 Sistema ematologico (sangue) b435 Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) b440 Respirazione (respiro)



B5. FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E DEI SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO b515 Digestione b525 Defecazione b530 Mantenimento del peso b545 Equilibrio idrico ed elettrolitico b550 Termoregolazione b555 Ghiandole endocrine (alterazioni ormonali)

B6. FUNZIONI GENITOURINARIE E RIPRODUTTIVE b620 Funzioni urinarie b640 Funzioni sessuali b650 Funzioni mestruali

B7. FUNZIONI NEURO-MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO b710 Mobilità dell’articolazione b730 Forza muscolare b735 Tono muscolare b760 Funzione di controllo del movimento volontario b765 Movimento involontario

B8. FUNZIONI DELLA CUTE E DELLE STRUTTURE CORRELATE b 810 Funzione protettiva della cute (rischio piaghe)

OGNI ALTRA FUNZIONE CORPOREA

STRUTTURE CORPOREE

Le strutture corporee sono le parti anatomiche del corpo come gli organi, gli arti e le loro componenti. Le menomazioni sono problemi nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative.

QUALIFICATORE: ESTENSIONE DELLE MENOMAZIONI 0 Nessuna menomazione (assente, trascurabile, 0-4%). 1 Menomazione lieve (leggera, piccola, 5-24%). 2 Menomazione media (moderata, discreta, 25-49%) 3 Menomazione grave (notevole, estrema, 50-95%). 4 Menomazione completa (totale, 96-100%). 8 Non specificato significa che l'informazione è insufficiente per specificare la gravità della menomazione. 9 Non applicabile significa che è inappropriato applicare un particolare codice (es: b650 Funzioni della

mestruazione per donne in età di pre-menarca o di post-menopausa).

Capitoli delle strutture corporee Qualificatore valori da 0 a 9

S1. Strutture del sistema nervoso S2. Occhio, orecchio e strutture correlate S3. Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio S4. Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunologico e dell’apparato respiratorio S5. Strutture correlate all’apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino S6. Strutture correlate al sistema genitourinario e riproduttivo S7. Strutture correlate al movimento S8.Cute e strutture correlate Ogni altra struttura corporea Si prega di segnalare le informazioni utilizzate: 1. � documenti scritti 3. � informazioni fornite da altri 2. � soggetto interessato 4. � osservazione diretta

Nome e cognome del compilatore_________________________________________________________

Ruolo_______________________________________________________________________________

Data |__|__| |__|__||__|__|__|__| Firma _________________________________________


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ALLEGATO B Dgr n. del pag. 12/18

S.Va.M.Di. VALUTAZIONE SOCIALE

COGNOME E NOME: DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Stato civile:

� 1 celibe/nubile � 2 coniugato/a � 3 separato/a � 4 divorziato/a � 5 vedovo/a � 9 non dichiarato

Paziente ex OP:

� 1 no � 2 si

Anni di scolarità n. |__|__| Scuola frequentata:

� 1 materna � 2 elementare � 3 media inferiore � 4 media superiore � 5 diploma universitario � 6 laurea � 7 scuola professionale � 8 sconosciuta

Istruzione:

� 1 nessuna � 2 licenza elementare � 3 licenza media inferiore � 4 diploma media superiore � 5 diploma universitario � 6 laurea � 7 scuola professionale � 8 sconosciuta

Esperienza lavorativa

� 1 no � 2 si (specificare)

_______________________ _______________________

Situazione lavorativa attuale

� 1 lavoro dipendente � 2 lavoro autonomo � 3 lavoro non retribuito

(es.volontariato) � 4 studente � 5 casalingo/a

� 6 pensionato/a � 7 disoccupato/a (per motivi di

salute) � 8 disoccupato/a (per altri

motivi) � 9 altro (specificare)

________________________

CERTIFICAZIONI

Invalidità civile 1 � si 2 � no Grado riconosciuto:

Diagnosi di invalidità

Necessita di accompagnatore per deambulare 1 � si 2 � no

Necessità di assistenza continua 1 � si 2 � no

Minore in difficoltà 1 � si 2 � no Cieco assoluto 1 � si 2 � no

Minore ipoacusico 1 � si 2 � no Sordomuto 1 � si 2 � no

Invalidità INAIL 1 � si 2 � no

Persona con disabilità (L. 104/92 art. 3 comma 1) 1 � si 2 � no

Persona con disabilità (L. 104/92 art. 3 comma. 3) 1 � si 2 � no

Condizione di disabilità per inserimento lavorativo (L. 68/99) 1 � si 2 � no

Certificazione L. 104/92 ai fini dell’inserimento scolastico 1 � si 2 � no

Persona inabilitata 1 � si 2 � no

Con amministratore di sostegno 1 � si 2 � no

Persona interdetta 1 � si 2 � no



Situazione familiare (fattori ambientali: e310 Famiglia ristretta – e315 Famiglia allargata)

si occupa di 3

cognome e nome pare

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Altre persone attive (compreso personale privato) (e340 Persone che forniscono aiuto/assistenza)

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Servizi attivati (e575 Politiche e servizi per il sostegno sociale generale)

1 3

2 4

1 Valori da inserire: C = coniuge, FI = figlio/a, FR = fratello/sorella, G = genitore, NO = nonno/a, ND = nipote diretto, NI = nipote indiretto, NU = genero/nuora, AL = altro familiare, VI = amici/vicini, C = convivente.

2 Valori da inserire: V = immediate vicinanze, 15 = entro 15 minuti, 30 = entro 30 minuti, 60 = entro 1 ora, O = oltre 1 ora.

3 Indicare con una crocetta se si occupa di ADL (bagno, igiene, vestirsi, mangiare, trasferimenti), iADL (pulizia casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia), supervisione (diurna e/o notturna).



DOMANDA DI INTERVENTO: Tipologia della domanda (una sola risposta) � 1 generica � 2 interventi domiciliari � 3 inserimento diurno � 4 ospitalità temporanea riabilitativa � 5 altra ospitalità temporanea � 6 accoglimento in residenza � 7 assistenza scolastica � 8 integrazione lavorativa � 9 altro

La persona è informata della domanda? � 1 si � 2 no Contesto Familiare � 1 singolo � 2 famiglia � 3 struttura residenziale � 4 altro

Iniziativa della domanda (una sola risposta) � 1 propria � 2 familiare o affine � 3 soggetto civilmente obbligato � 4 assistente sociale pertinente � 5 medico MMG

� 6 medico ospedaliero � 7 tutore � 8 amministratore di sostegno � 9 centrale operativa territoriale � 10 altro (specificare______________________)

Medico curante: Tel.

PERSONA DI RIFERIMENTO CONTATTABILE:

Cognome e nome ___________________________________________________________________

Via _______________________________________________________________________________

Comune _________________________________________________________________ Prov |__|__|

Telefono ___________________________________ Cellulare ________________________________

Grado di parentela ___________________________________________________________________

SITUAZIONE ABITATIVA TITOLO DI GODIMENTO(una sola risposta)

� 1 proprietà in affitto da: � 2 usufrutto � 5a privato � 3 titolo gratuito � 5b pubblico � 4 non proprio, non in affitto

(presso______________________________) E’ in atto lo sfratto esecutivo? si�no�

DISLOCAZIONE NEL TERRITORIO(una sola risposta) rispetto ai servizi pubblici (es.: negozi di alimentari, farmacia, trasporti) � 1servita � 2 poco servita � 3 isolata

BARRIERE ARCHITETTONICHE(una sola risposta) � 1 assenti piano: |___| � 2 solo esterne ascensore si� no� � 3 interne

GIUDIZIO SINTETICO � 1 abitazione idonea(alloggio privo di barriere architettoniche interne/esterne e adeguato al n° di persone, ben servito) � 2 abitazione parzialmente idonea(alloggio in normali condizioni di abitabilità ma con barriere interne e/o esterne che

limitano l’anziano nel corretto utilizzo delle risorse residue o dei servizi) � 3 abitazione non idonea(alloggio pericoloso, fatiscente ed antigienico e/o abitazione gravemente insufficiente

per il numero di persone che vi alloggiano, e/o sfratti esecutivi, e/o isolato)



SITUAZIONE ECONOMICA: REDDITO MENSILE

Assegno – pensione invalidità civile € |__|.|__|__|__|,00 €

Indennità di accompagnamento € |__|.|__|__|__|,00 €

Assegno / pensione invalidità INPS

Categoria: n. pensione: € |__|.|__|__|__|,00 €

Altre pensioni € |__|.|__|__|__|,00 €

Reddito da lavoro € |__|.|__|__|__|,00 €

Altri redditi € |__|.|__|__|__|,00 €

Indennità di frequenza € |__|.|__|__|__|,00 €

Nessuna risorsa �

SPESA FISSA PER AFFITTO O MUTUO: € |__|.|__|__|__|,00 €

ISEE (Familiare) VALORE ANNUO € |__|__|__|.|__|__|__|,00 €

ISEE (individuale) VALORE ANNUO € |__|__|__|.|__|__|__|,00 €

Integrazione economica del Comune per l'assistenza: � certamente no � possibile � certamente sì

NOTE:

Si prega di segnalare le informazioni utilizzate: 1. � documenti scritti 3. � informazioni fornite da altri 2. � soggetto interessato 4. � osservazione diretta

Nome e cognome del compilatore_________________________________________________________

Ruolo_______________________________________________________________________________

Data |__|__| |__|__ ||__|__|__|__| Firma ________________________________________



SINTESI DEI PROBLEMI RILEVATI

VERBALE U.V.M.D.

COGNOME E NOME ___________________________________________________________________

DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

PROFILI DI GRAVITÀ |__|__|__|__|__|__| PROFILI DI FUNZIONAMENTO |__|__|__|__|

SULLA BASE DELLA DOCUMENTAZIONE AGLI ATTI E DI QUANTO EMERSO DALLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE, L’U.V.M.D. PRENDE LE SEGUENTI DECISIONI (definizione del progetto complessivo cui concorrono diversi enti e servizi):

REFERENTE DEL PROGETTO

Nome e cognome _____________________________________________________________________



Ruolo_______________________________________________________________________________

DATA VERIFICA PROGRAMMATA |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

CONVOCATI PRESENTI PARTECIPANTI NOME FIRMA

1 � 1 � Responsabile U.V.M.D. 2 � 2 � Medico curante 3 � 3 � Assistente sociale 4 � 4 � Esperto / Geriatra 5 � 5 � 6 � 6 � 7 � 7 � 8 � 8 �

DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE U.V.M.D.

CODIFICA PROGETTO INDIVIDUALE 1 Interventi domiciliari: � assistenza domiciliare integrata ADI � assegno di sollievo � ICDp (aiuto personale L.162/98) � ICDp (autonomia personale L.284/97)

� assistenza domiciliare SAD � buono servizio per ______________________ � ICDf (programma Vita Indipendente)

2 � Centro diurno 3 � Trasporto

4 � Integrazione lavorativa 5 � Progetto inserimento sociale lavorativo

6 � Assistenza scolastica 7 � Ausili

7 Residenzialità � Comunità Alloggio � R.S.A. � Comunità Residenziale � Altro

9 � Altro______________________________________________________



Aggiornamenti* alla Scheda approvata con Allegato A della DGR 2960/2012

Pagina Titolo originale (allegato A DGR 2960/2012) Titolo modificato

2 VALUTAZIONE SANITARIA SITUAZIONE SANITARIA

3 ASSISTENZA INFERMIERISTICA VALUTAZIONE SANITARIA

4 VALUTAZIONE FUNZIONALE FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ

4 PARTE 1A - MENOMAZIONI DELLE FUNZIONI CORPOREE

FUNZIONI CORPOREE

4 Breve lista delle funzioni corporee Capitoli, domini e categorie delle funzioni corporee

5 PARTE 1B - MENOMAZIONI DELLE STRUTTURE CORPOREE

STRUTTURE CORPOREE

5 Breve lista delle strutture corporee Capitoli delle strutture corporee

6 PARTE 2 - 3: LIMITAZIONI DELL’ATTIVITÀ / RESTRIZIONI DELLA PARTECIPAZIONE E FATTORI AMBIENTALI

ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE - FATTORI AMBIENTALI

7 d169 Scrivere d170 Scrivere

7 d179

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d175

d179

7-9 Breve lista di dimensioni Attività e partecipazione - Capitoli e Domini

7-9 Fattori Ambientali CODICI E QUALIFICATORI

Fattori Ambientali - Domini selezionati

7-9 Attività e Partecipazione Attività e Partecipazione. Costrutti dei qualificatori:

10 Breve lista di fattori Ambientali Fattori Ambientali - Capitoli e Domini

11 PARTE 4: ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTESTO

FATTORI PERSONALI

17 � aiuto personale L.162/98 � autonomia personale L.284/97 � programma Vita Indipendente

� ICDp (aiuto personale L.162/98) � ICDp (autonomia personale L.284/97) � ICDf (programma Vita Indipendente)

* La tabella illustra l’elenco e la posizione degli aggiornamenti introdotti, che non modificano la struttura della Scheda in quanto sono di natura meramente semantica ed hanno lo scopo di allineare le titolazioni dei paragrafi di SVaMDi con il linguaggio di ICF utilizzato nel compendio in Allegato A.


unitÀ valutativa multidimensionale …media:svamdi...allegatob alla dgr n. 1804 del 06 ottobre 2014...

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