Universelle indsatser for børn ogderes familier

Hvad ved vi og hvad vil vi gerne vide?

Miriam WustVIVE—Det nationale forsknings- og analysecenter for velfærd

Konference: Tidlig indsats—hvad virker?12. september 2018

2

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

CRUNCH-Center for research on universal child policies

Forskning om effekter af to store, universelle ordninger i Danmark:• Dagtilbud (ikke i dag)• Sundhedsplejerskeindsatsen

Relevans: Der er stigende opmærksomhed i bl.a. økonomiskforskning pa (potentielt store) langsigtede effekter af investeringer ibørn.

Men: Det meste af evidensen kommer fra studier om megetmalrettede indsatser—Knaphed pa viden om universelle ordninger

Læs mere om CRUNCH her

3

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

CRUNCH-Center for research on universal child policies

The team:• VIVE• Københavns Universitet, econ• Aarhus Universitet, econ• Center for Børneliv• Frederiksberg Kommune

Fokus pa at generere nye (forsknings)data om de eksisterendeordninger—mangel pa data til forskning er et stort problem!• Kommunale data og registerdata

Fokus pa skabe viden baseret pa det gode design (som kan sigenoget om arsagssammenhænge).• Interventionsstudier i en kommunal hverdag• Observationelle studier

4

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Motivation: Tidlige indsatser i DK

I Danmark har vi en lang tradition for universelle indsatser til fremmeaf børn og familiers sundhed og trivsel• Svangreomsorg (1946)• Hospitalsindlæggelse ved fødslen (1970erne)• Sundhedsplejerskeordningen (1937)• Adgang til egen læge, vacciner, forebyggelse• Daginstitutioner (malrettet og fra 1960erne universel)

Men vi har mindre tradition for at male effekterne af disse offentligeinvesteringer

5

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Motivation: Stigende interesse i tidlige indsatser og deres effekter

Interesse for effekterne af eksisterende tidlige indsatser—bade frabeslutningstagere, praktikere, og i forskning→ Virker det med sundhedsplejen? Hvad virker? For hvem?

CRUNCH vil bidrage til et bedre vidensgrundlag om de eksisterendeuniverselle indsatser i DK

Samarbejde mellem forskning og praksis er helt afgørende!

6

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Metode: Hvordan ved vi om en indsats “virker”?

Afgørende at vi “spiller pa den samme bane”:Hvilke kriterier skal være opfyldte for at vi kan male effekter af en(tidlig) indsats?• Miriam: “Min vens søster fik besøg af en sundhedsplejerske og

hun var meget sød. Det har betydet at hun har ammet megetlængere og barnet er blevet meget klog.”• En tilfældig avisforside: “Forskerne har set pa data for 1,000,000

kvinder og finder at amning øger intelligens.”

Men begge udsagn siger ikke noget om en arsagssammenhæng• Vi kan ikke generalisere fra enkeltpersoner, vi har brug for mere

data• Det er ikke nok med meget data - vi har brug for et design, som

hjælper os med at isolere effekten af en indsats.

6

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Metode: Hvordan ved vi om en indsats “virker”?

Afgørende at vi “spiller pa den samme bane”:Hvilke kriterier skal være opfyldte for at vi kan male effekter af en(tidlig) indsats?• Miriam: “Min vens søster fik besøg af en sundhedsplejerske og

hun var meget sød. Det har betydet at hun har ammet megetlængere og barnet er blevet meget klog.”• En tilfældig avisforside: “Forskerne har set pa data for 1,000,000

kvinder og finder at amning øger intelligens.”

Men begge udsagn siger ikke noget om en arsagssammenhæng• Vi kan ikke generalisere fra enkeltpersoner, vi har brug for mere

data• Det er ikke nok med meget data - vi har brug for et design, som

hjælper os med at isolere effekten af en indsats.

7

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Eksempel: Far man kræft af kaffe?

Source: Schoenfeld and Ioannidis, 2013: Is everything we eat associated with cancer? A systematic cookbook review. Am JClin Nutr.;97(1):127-34.

8

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Ceteris paribus - “Alt andet lige”

• To personer, Mette og Signe• Mette bliver udskrevet ambulant efter fødslen, det gør Signe ikke• Vi vil vide om en ambulant fødsel har en effekt pa barnets

sundhed.• Mette: 30, et barn, studerende, samboende, ryger• Signe: 25, to børn, grundskole, enlig forsørger, ikke-ryger

• En sammenligning af Mettes og Signes udfald (fx deres børnssundhedstilstand) holder altsa ikke “alt andet lige”• Mange andre faktorer spiller ind - og som forskere observerer vi

kun nogle af dem• Det gør det vanskeligt at udtale sig om effekten af indsatsen

9

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Endnu et eksempel: Korrelation eller kausalitet?

Source: videnskab.dk, 7.12.2016

10

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Fra Mette og Signe og kønssygdomme...

...til forskning i effekter af indsatser:

The gold standard: Lodtrækningsforsøget (RCT)• RCT kan løse problemet med “æbler og pærer” ved at skabe “alt

andet lige” betingelser (givet nogle forudsætninger)

Men det er dyrt og ofte ikke muligt at gennemføre et RCT→ vores forskning leder efter “the next best thing”

11

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Udgangspunktet for CRUNCH: Forskning i effekter af den universellesundhedspleje

Wust, Miriam, 2012:Early interventions and infant health: Evidence from the Danishhome visiting program, Labour Economics, 19, 484-495.

Hjort, Jonas, Sølvsten, Mikkel and Wust, Miriam, 2017:Universal investments in infants and long-run health–Evidence from Denmark’s 1937 home visiting program. American Economic

Journal: Applied Economics, 9(4), 78-104.

Projekterne viser vigtige kort- og langsigtede effekter af intro afsundhedsplejen

12

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Sundhedsplejerskeindsatsen: Sundhedstjek

Source: Museum of Copenhagen

13

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Sundhedsplejerskeindsatsen: Rettidige henvisninger til lægen

Source: Museum of Copenhagen

14

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Sundhedsplejerskeindsatsen: Promovering af amning og hygiejne

Source: Museum of Copenhagen

15

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Vores studier: Vi udnytter variation over tid og pa tværs af kommuner tilat undersøge effekterne af SHP

16

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Hvad finder vi?

Sundhedsplejerskernes besøg• øgede spædbørns overlevelse med 0.5-0.8% (5-8 liv reddet per

1000 levendefødte)• kan forklare 13-20% af stigningen i overlevelsen i perioden• havde de største effekter i de sma byer (ingen tidligere ordninger,

større potentiale?)• kan forklare en stor del af faldet af dødeligheden af akut

enteritis—fokus pa ernæring og amning

SHP ordningen fra 1937 pavirkede børns langsigtedesundhedsoutcomes (som voksne)

Dvs at effekterne af ordningen spænder over livsforløbet af derelevante argange

17

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Sundhedsplejerskordningen før og nu

Sundhedsplejerskeordningen har forandret sig - og det har DK ogsa!Nye opgaver!

Men: Der er kun lidt effektforskning i den “klassiske ordning” -udfordringer for fremtiden?

18

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Forskning i effekterne af “den moderne ordning”

Vi har lavet nogle effektstudier, som ser pa den universellesundhedsplejerskeordning i dag:

Mangel af omsorg omkring fødslen (pga 2008 strejken) øger mødresssh. for at opsøge egen læge og pa virker deres ammevarighednegativt (Kronborg, Sievertsen and Wust, 2016: Care Around Birth, Infant and Mother Health and Maternal HealthInvestments—Evidence From a Nurse Strike, Social Science and Medicine 150, 201-211.)

Ambulante fødsler uden “kompensation” pavirker skolepræstation afat-risk børn negativt (Hans Henrik Sievertsen and Miriam Wust, 2017: Discharge on the day of birth, parentalresponse and health and schooling outcomes, Journal of Health Economics, 55, 121-138.)

19

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Men...

• Mangel pa forskningsdata er en stor begrænsning! Svært at sigemere om kerneelementerne i sundhedsplejen!• Behov for det gode design

→ Det her her, CRUNCH kommer ind i billedet!

20

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Interventionsstudier i den danske sundhedspleje

Effekter at universelle indsatser i sundhedsplejen i dag:Forældrekurser, forældresamarbejde• “Dit første barn”—et universelt forældrekursus pa FRB Miriam Wust,

Ida Lykke Kristiansen, Tea Trillingsgaard, Hanne Nørr Fentz, 2018: “Dit første barn - Evaluering af et universeltforældrekursus udbudt til førstegangsforældre i Frederiksberg Kommunes Sundhedspleje Notat 1: Baseline” læs mereher

• NBO-Newborn behavioral observation—et studie i 4 danskekommuner Ingeborg Hedegaard KristensenEmail and Hanne Kronborg, 2018: “What are the effects ofsupporting early parenting by enhancing parents’ understanding of the infant? Study protocol for a cluster-randomizedcommunity-based trial of the Newborn Behavioral Observation (NBO) method”, BMC Public Health201818:832 læsmere her

→ Samarbejde pa tværs af projekter (ogsa medFamilieiværksætter-projektet i Aarhus) for at skabe sammenhæng ogoverblik (indsats, data)

21

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Observationelle studier

• Betydning af sundhedsplejerskeuddannelse (IBCLC)• Betydning af tidlige vs. sene hjemmebesøg• Betydning af behovsbesøg/antal besøg

Arbejde baseret pa data fra• Databasen Børns Sundhed (SIF)• Kommunale data om sundhedsplejen fra interesserede

kommuner (planlagt)• KBH Stadsarkiv, KBH kommune

22

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Resten af dagen...

• Oplæg med baggrund i forskellige fagligheder• Mere om “hvad vi allerede ved”• Mere om det universelle og det malrettede• Mere om at male, samle data, arbejde sammen pa tværs af

forskning og praksis

23

Motivation og Introduktion til CRUNCH Hvordan far vi viden om effekter? Hvad ved vi? Hvad vil vi gerne vide? Projekter i CRUNCH

Tak for opmærksomheden og god fornøjelse med dagen!

Kontakt mig gerne pa miw@vive.dk!