universidad apec escuela de graduados · 2020. 8. 15. · condiciones establecidas por la ley. •...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD APEC
Escuela de Graduados
Informe final para optar por el título de:
Maestría en Gerencia y Productividad
Propuesta de un Sistema Automático de Gestión para los casos de
Discapacidad de origen común del Régimen Contributivo en las
Comisiones Médicas Regionales.
Caso: Comisión Médica Regional 0. Periodo: 2012-2013
Postulante
Angie Simó Pimentel 1995-0896
Asesor (a)
Edda Freites Mejía
Santo Domingo, República Dominicana.
Abril, 2013
ii
RESUMEN
El objetivo principal de esta investigación es presentar las ventajas que aportaría a las Comisiones Médicas, que son las encargadas de evaluar y calificar el grado de discapacidad de los afiliados del Sistema Dominicano de Seguridad Social, el contar con un sistema automático de gestión que les permita realizar mejor su trabajo y su relación con las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), las cuales son las encargadas de tramitar las solicitudes de pensión en los casos que la discapacidad sea de origen común. Un sistema automático, les permitiría dar un servicio eficiente y eficaz, traduciéndose esto en beneficios para los afiliados que se acogen al derecho que les otorga la ley de recibir una pensión por discapacidad. El enfoque que se utilizó es exploratorio y descriptivo, con una muestra de estudio intencional a las cinco AFPs autorizadas a operar actualmente por el organismo regulador, la Superintendencia de Pensiones (SIPEN). Los instrumentos que se utilizaron fueron: encuestas de servicio sobre la valoración que otorgan las AFPs al servicio que reciben de la Comisión Médica, en adición se realizó una entrevista estructurada a la gerencia general de la Comisión Médica Regional Cero (0) para obtener datos sobre la situación actual de fuente primaria. Como resultado, se observa que las AFP coinciden en su totalidad que la CMR no dispone de las condiciones idóneas para realizar su trabajo y dar respuestas oportunas a las solicitudes que le son sometidas, ya que no cuentan con la estructura tecnológica adecuada para evaluar todos los casos, se evidencia que reconocen la capacidad de los médicos comisionados en el dominio de su área profesional, pero que no cuentan con las herramientas necesarias para dar un servicio de conformidad con los tiempos de la normativa.
INDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1
1. SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL .............................. 3
1.1 Principios generales .......................................................................... 3
1.2 Beneficiarios, prestaciones y afiliación .............................................. 5
1.3 Organización del Sistema ................................................................. 9
1.4 Sistema de recaudo, provisión y supervisión .................................. 13
1.5 Periodo de Transición ..................................................................... 17
1.6 Pensiones del Régimen Contributivo .............................................. 17
1.7 Pensión por Discapacidad ............................................................... 19
1.7.1 Determinación del grado de discapacidad .................................... 20
1.7.2 Certificación de Discapacidad ....................................................... 23
1.7.3 Monto de la pensión por Discapacidad ....................................... 24
1.7.4 Contrato Póliza de Discapacidad .................................................. 24
2. ANÁLISIS SITUACIONAL DE LAS COMISIONES MÉDICAS
REGIONALES .............................................................................................. 26
2.1 Comisión Médica Regional 0............................................................... 29
2.2 Benchmarking con otros modelos internacionales ............................. 30
2.3 Análisis Político, Económico, Social y Tecnológico de la CMR 0 ....... 32
2.3.1 Factores Políticos ..................................................................... 33
2.3.2 Factores Económicos ............................................................... 33
2.3.3 Factores Sociales .................................................................... 34
2.3.4 Factores Tecnológicos .............................................................. 35
2.4 Análisis FODA ................................................................................. 36
2.4.1 Fortalezas ................................................................................. 36
2.4.2 Oportunidades .......................................................................... 36
2.4.3 Debilidades ............................................................................... 37
2.4.4 Amenazas ................................................................................. 38
3. ASPECTOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 39
3.1 Entrevistas .......................................................................................... 39
3.2 Conclusión preliminar .......................................................................... 43
3.3 Encuestas ........................................................................................... 45
4. SISTEMA DE GESTIÓN .......................................................................... 53
4.1 Flujo actual de operaciones en la Comisión Médica Regional 0 ......... 53
4.2 Propuesta de operación en la Comisión Médica Regional 0 con el
sistema de gestión. ................................................................................... 60
4.2.3 Recursos ....................................................................................... 66
CONCLUSIONES ........................................................................................ 68
REFERENCIAS ............................................................................................ 70
ANEXOS ...................................................................................................... 72
ANEXO A .................................................................................................. 73
ANEXO B .................................................................................................. 75
ANEXO C .................................................................................................. 76
LISTA DE TABLAS
Tabla No. 1. Relación de inicio de operaciones de las prestaciones en cada
régimen de financiamiento............................................................................. 7
Tabla No. 2. Partidas y porcentaje del aporte del SVDS…………………… 15
Tabla No. 3. Gradualidad de las aportaciones desde el inicio del SVDS… 15
Tabla No. 4. Composición porcentual de la calificación de la
Discapacidad………………………………………………………………………22
Tabla No. 5. Distribución de las Comisiones Médicas………………………..26
LISTA DE FIGURAS
Figura No. 1. Distribución de los afiliados por provincia…………………… 30
Figura No. 2. Respeto a los plazos establecidos para el proceso de
Evaluación y Calificación de Discapacidad…………………………………. 46
Figura No. 3. Personal médico cualificado de la CMR…………………….. 47
Figura No. 4. Información oportuna sobre el seguimiento de los casos… 48
Figura No. 5. Recursos materiales y tecnológicos suficientes……………. 49
Figura No. 6. Servicio de la CMR brinda una respuesta rápida a las
necesidades y Problemas de los afiliados……………………………….…... 50
Figura No. 7. CMR soluciona el esquema transitorio……………………… 51
1
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la discapacidad
como “toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad
de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera
normal para un ser humano”, las personas con discapacidad merecen ser
tratadas con respeto y disponer de condiciones idóneas para vivir
dignamente. El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) contempla
un Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS) que protege a
las personas que por alguna enfermedad o lesión crónica pierden su
capacidad productiva, esta protección debe contribuir a mejorar su calidad
de vida.
La necesidad de una adecuada evaluación y calificación de las
personas con discapacidad es fundamental como herramienta garante de la
igualdad de los ciudadanos en el acceso a las prestaciones y/o servicios a
los cuales tienen derecho.
La Ley de Seguridad Social (87-01) crea las Comisiones Médicas
Regionales y Nacional, como organismos especializados y centralizados en
la evaluación y calificación del grado de discapacidad, cuyo fin es la
valoración justa e integral de la condición de salud del afiliado evitando que
se convierta en un carga para el Estado o que adquiriera conductas
inadecuadas propias de las personas que, sin motivo son pensionadas.
Los objetivos de este trabajo de investigación “Propuesta de un sistema
automático de gestión para los casos de discapacidad de origen común del
Régimen Contributivo en las Comisiones Médicas Regionales” Caso:
Comisión Médica Regional Cero (0), 2012-2013, son presentar los aspectos
conceptuales sobre lo que son las Comisiones Médicas, su labor, su
estructura, cómo operan y su rol dentro del SDSS, demostrar las ventajas
2
que aportaría a la gestión de las comisiones el contar con un sistema
automático que agilice los tiempos de respuesta y la eficiencia en el servicio
de evaluación y calificación de los casos que tramitan.
De acuerdo con estos objetivos el trabajo está estructurado en cuatro
capítulos, en el primero se presenta una panorámica de las generales del
Sistema Dominicano de Seguridad Social creado por la Ley 87-01 enfocado
en el Régimen Contributivo y en la pensiones de Discapacidad; el segundo
capítulo está enfocado en la figura de las Comisiones Médicas, en especial
de la Comisión Médica Regional 0 que abarca las provincias del Distrito
Nacional, Santo Domingo y Monte Plata, para conocer a fondo su situación
actual, se analizan sus necesidades, así como las fortalezas y debilidades;
el tercer capítulo contiene los datos relativos a la investigación per sé, las
técnicas que se utilizaron para soportar dicha investigación y los datos
recogidos plasmados de forma clara y precisa.
Por último, en el cuarto capítulo, se analiza el procedimiento operativo
sobre el cual se rigen las comisiones en la actualidad y la propuesta que
persigue este trabajo de mejorar la operatividad con la implementación de un
sistema que sustituya el trabajo manual que realizan los médicos
comisionados, de manera que permita un mejor desempeño y una garantía
de un servicio eficiente.
Este es considerado un tema importante y muy sensible para la
sociedad, es vital y responsabilidad del Estado Dominicano garantizar la
calidad de vida y promover el bienestar de estas personas, pues para eso
fue creada la ley de Seguridad Social, es necesario fortalecer el sistema
para que pueda ser percibido como un sistema confiable, que ofrece
garantías a una población vulnerable que requiere de atención especial y
sobre todo justa y a tiempo.
3
1. SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL
1.1 Principios generales
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) se establece el 09
de mayo del 2001 con la promulgación de la Ley 87-01, con el objeto de
regular y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los
ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la
población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad
avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos
laborales. Este sistema está regido por:
• Las disposiciones de la ley 87-01;
• Por las leyes vigentes que crean fondos de pensiones y jubilaciones,
así como seguros de salud, en beneficio de sectores y grupos
específicos;
• Por las normas complementarias a la ley 87-01, las cuales
comprenden:
1. El reglamento del Consejo Nacional de Seguridad Social.
2. El reglamento de la Tesorería de la Seguridad Social.
3. El reglamento sobre Pensiones.
4. El reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud.
5. El reglamento sobre el Seguro de Riesgos Laborales.
6. El reglamento del Régimen Contributivo Subsidiado.
7. El reglamento del Régimen subsidiado.
8. Los acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social.
9. Las resoluciones de las Superintendencias de Pensiones y de
Salud y Riesgos Laborales.
4
El SDSS se rige por los siguientes principios rectores1:
• Universalidad: protegerá a todos los dominicanos y a los residentes
en el país, sin discriminación por razón de salud, sexo, condición
social, política o económica.
• Obligatoriedad: la afiliación, cotización y participación tienen carácter
obligatorio para todos los ciudadanos e instituciones, en las
condiciones y normas que establece la ley.
• Integralidad: todas las personas, sin distinción, tendrán derecho a
una protección suficiente que les garantice el disfrute de la vida y el
ejercicio adecuado de sus facultades y de su capacidad productiva.
• Unidad: las prestaciones de la Seguridad Social deben coordinarse
para constituir un todo coherente, en correspondencia con el nivel de
desarrollo nacional.
• Equidad: garantizar de manera efectiva el acceso a los servicios a
todos los beneficiarios del sistema, especialmente a aquellos que
viven y/o laboran en zonas apartadas o marginadas.
• Solidaridad: basada en una contribución según el nivel de ingreso y
en el acceso a los servicios de salud y riesgos laborales, sin tomar en
cuenta el aporte individual realizado; de igual forma, cimentada en el
derecho a una pensión mínima garantizada por el Estado en las
condiciones establecidas por la ley.
• Libre elección: los afiliados tienen derecho a seleccionar a cualquier
administrador y proveedor de servicios acreditado, así como a
cambiarlo cuando lo consideren conveniente, de acuerdo a las
condiciones establecidas por la ley.
• Pluralidad: los servicios podrán ser ofertados por Administradoras de
Riesgos de Salud (ARS), Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) y
por Administrados de Fondos de Pensiones (AFP), públicas, privadas
1 Artículo 3, Ley 87-01
5
o mixtas, bajo la rectoría del Estado y de acuerdo a los principios de
la Seguridad Social y la ley.
• Separación de funciones: las funciones de conducción,
financiamiento, planificación, captación y asignación de los recursos
del SDSS son exclusivas del Estado y se ejercerán con autonomía
institucional respecto a las actividades de administración de riesgos y
prestación de servicios.
• Flexibilidad: a partir de las coberturas explícitamente contempladas
en la ley, los afiliados podrán optar por planes complementarios de
salud y de pensiones, de acuerdo a sus posibilidades y necesidades,
cubriendo el costo adicional de los mismos.
• Participación: todos los sectores e instituciones involucradas en el
SDSS tienen derecho a ser tomados en cuenta y a participar en las
decisiones que le incumben.
• Gradualidad: la Seguridad Social se desarrolla en forma progresiva y
constante con el objeto de amparar a toda la población, mediante la
prestación de servicios de calidad, oportunos y satisfactorios.
• Equilibrio financiero: basado en la correspondencia entre las
prestaciones garantizadas y el monto del financiamiento, a fin de
asegurar la sostenibilidad del Sistema Dominicano de Seguridad
Social.
1.2 Beneficiarios, prestaciones y afiliación
Todos los ciudadanos dominicanos y los residentes legales en el país
tienen derecho a ser afiliados del SDSS, la ley tiene previsto regular la
inclusión de los dominicanos residentes en el exterior. Se contemplan tres
tipos de prestaciones previsionales:
6
a) Seguro Familiar de Salud (SFS)2: tiene por finalidad la protección
integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como
alcanzar la cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo,
condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular
de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio
financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y
de la administración del sistema.
b) Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS)3: tiene
como objetivo reemplazar la pérdida o reducción del ingreso por
vejez, fallecimiento, discapacidad, cesantía en edad avanzada. Tiene
una estructura mixta de beneficio que combina la constitución y el
desarrollo de una cuenta personal para cada afiliado, con la
solidaridad social en favor de los trabajadores y la población de
ingresos bajos, en el marco de las políticas y principios de la
seguridad social.
c) Seguro Riesgos Laborales (SRL)4: su propósito es prevenir y cubrir
los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades
profesionales. Comprende toda lesión corporal y todo estado mórbido
que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo
que presta por cuenta ajena. Incluye los tratamientos por accidentes
de tránsito en horas laborables y/o en la ruta hacia o desde el centro
de trabajo.
El financiamiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social está
conformado por tres regímenes:
2 Artículo 118, Ley 87-01 3 Artículo 35, Ley 87-01 4 Artículo 185, Ley 87-01
7
1. Régimen Contributivo: incluye a todos los trabajadores en relación de
dependencia sujetos al contrato de trabajo, tanto público como
privado, financiado con aportes del trabajador y del empleador.
2. Régimen Subsidiado: incluye a la población vulnerable
(desempleados, indigentes, y discapacitados) así como aquellos con
ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, financiado
con aportes del Estado.
3. Régimen Contributivo Subsidiado: incluye a los trabajadores por
cuenta propia y profesionales independientes con ingresos iguales o
superiores al salario mínimo nacional, financiado con aportes del
trabajador y subsidio del Estado, quien asume la ausencia de un
empleador.
Si una persona recibe ingresos de manera simultánea por actividades
realizadas en uno o más regímenes, tendrá la obligación de cotizar en el
régimen de mayor capacidad contributiva.
Tabla No.1. Relación de inicio de operaciones de las prestaciones en cada
régimen de financiamiento.
Régimen Seguro Familiar
de Salud
Seguro de Vejez Riesgos
Laborales
Contributivo 01 mayo 2007 01 junio 2003 1 marzo 2004
Subsidiado 01 noviembre
2002
No ha iniciado
operaciones
No aplica
Contributivo
Subsidiado
No ha iniciado
operaciones
No ha iniciado
operaciones
No aplica
Fuente: www.dida.gob.do
8
La afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social está concebida
para realizarse una única vez y es obligatoria, el CNSS otorgará a todos los
afiliados un número único de afiliación, independientemente de la edad y
régimen al cual esté afiliado. Este número se conoce con el nombre de NSS
(Número de Seguridad Social).
Existe un sistema informático único de información y recaudo (SUIR)
que permite la optimización del proceso de afiliación, recaudo y pago, así
como la detección a tiempo de evasiones y moras. Los sistemas de
información de las diferentes entidades involucradas en el SDSS, como son
las AFP, ARS, PSS forman parte del SUIR a través de interfaces de
información y transferencias de archivos.
La ley en su artículo 12, indica que el CNSS es la instancia encargada
de velar por la inscripción oportuna de todos los afiliados según las
condiciones que establece la ley, y autoriza a las Superintendencias de
Pensiones, Salud y Riesgos Laborales a inspeccionar y supervisar los
procesos de afiliación en pos de detectar cualquier evasión o falsedad de la
declaración del empleador y/o trabajador, en este aspecto cuenta con el
apoyo del Ministerio de Trabajo y de la Dirección de Impuestos Internos, así
como de cualquier otra institución pública o privada que pueda aportar
información al respecto.
La afiliación al sistema previsional contributivo, es obligatoria, única y
permanente independientemente de que el afiliado permanezca o no en el
trabajo, tenga dos o más empleos de manera simultánea, pase a trabajar al
sector informal o emigre del país. La afiliación se hace a través de una
Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) que elige voluntariamente el
trabajador, si éste no lo hace en un plazo de un mes a partir de la fecha de
su contratación, el empleador tiene la obligación de inscribirlo en la AFP que
posea la mayor parte de sus empleados.
9
La afiliación se concreta a través de un contrato que deberá contar con
todos los derechos y obligaciones de la AFP y del trabajador, conforme con
lo establecido por la ley 87-01, el reglamento de pensiones y demás
disposiciones aplicables. Estos contratos tienen un formato único
establecido por la Superintendencia de Pensiones y siguen una numeración
continua para cada AFP.
"A partir del primer año de la entrada en vigencia del Régimen
Contributivo, los afiliados que hayan efectuado seis (6) cotizaciones en un
año tendrán derecho a cambiar de AFP una vez al año, con el requisito de
un aviso previo a la AFP donde está afiliado de treinta (30) días. No obstante
lo anterior, podrán hacerlo en cualquier momento si la AFP eleva el costo
por administración de los servicios, y en caso de fusión".5
Este trabajo de investigación se circunscribe a las pensiones de
Discapacidad contempladas en el Seguro de Vejez, Discapacidad y
Sobrevivencia (SDVS) del régimen contributivo.
1.3 Organización del Sistema
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) está organizado en
base a la especialización y separación de funciones. La dirección,
regulación, financiamiento y supervisión corresponden exclusivamente al
Estado y las funciones de administración de riesgos y prestación de
servicios están a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas
debidamente acreditadas por la institución pública competente.
En este sentido el SDSS está compuesto por las siguientes entidades6:
5 Artículo 64, Reglamento de Pensiones de la Seguridad Social 6 Artículo 21, Ley 87-01
10
a) Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), entidad pública
autónoma, órgano superior del Sistema;
b) La Tesorería de la Seguridad Social (TSS), entidad responsable del
recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS, y
de la administración del sistema único de información;
c) La Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA),
dependencia pública de orientación, información y defensa de los
derechohabientes;
d) La Superintendencia de Pensiones, entidad pública autónoma
supervisora del ramo;
e) La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, entidad pública
autónoma supervisora del ramo;
f) El Seguro Nacional de Salud (SNS), entidad pública autónoma;
g) Las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), de carácter
público, privado o mixto;
h) Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), de carácter público,
privado o mixto, con o sin fines lucrativos;
i) Las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), de carácter público,
privado o mixto, con o sin fines lucrativos;
j) Las entidades públicas, privadas o mixtas, con o sin fines de lucro,
que realizan como actividad principal funciones complementarias de
seguridad social.
El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) tendrá a su cargo la
dirección y conducción del SDSS y como tal, es el responsable de
establecer las políticas, regular el funcionamiento del Sistema y de sus
instituciones, garantizar la extensión de cobertura, defender a los
beneficiarios, así como de velar por el desarrollo institucional, la integralidad
11
de sus programas y el equilibrio financiero del SDSS. En tal sentido, tendrá
las siguientes funciones7:
• Establecer políticas de seguridad social orientadas a la protección
integral y al bienestar general de la población, en especial a elevar los
niveles de equidad, solidaridad y participación; a la reducción de la
pobreza, la promoción de la mujer, la protección de la niñez y la vejez,
y a la preservación del medio ambiente;
• Disponer, de acuerdo a la Ley 87-01, los estudios necesarios para
extender la protección de la seguridad social a los sectores de la
población y someter al Poder Ejecutivo la propuesta correspondiente
para fines de aprobación, dentro de los plazos establecidos;
• Desarrollar acciones sistemáticas de promoción, educación y
orientación sobre seguridad social y asumir la defensa de los afiliados
en representación del Estado Dominicano;
• Propiciar la protección y el desarrollo de los recursos humanos de las
instituciones del Sistema Dominicano de Seguridad Social;
• Someter al Poder Ejecutivo ternas de candidatos idóneos para
seleccionar al Gerente General del CNSS; así como a los
Superintendentes de Pensiones y de Salud y Riesgos Laborales;
• Designar al Contralor General;
• Nombrar al Tesorero de la Seguridad Social de una terna sometida
por el Gerente General del CNSS;
• Conocer y decidir sobre la Memoria Anual del CNSS que le someterá
el Gerente General;
• Conocer los informes sobre la situación financiera del SDSS que
someterá el Gerente de la Tesorería de la Seguridad Social, y adoptar
las medidas correctivas necesarias para garantizar el equilibrio
financiero y la calidad y oportunidad de las prestaciones;
7 Artículo 22, Ley 87-01
12
• Establecer la organización administrativa necesaria para ejecutar las
funciones de afiliación de la población cubierta, la recaudación de las
contribuciones de los afiliados y velar por el pago de las obligaciones
por servicios prestados;
• Conocer los resultados de las valuaciones, análisis y estudios
actuariales, costos unitarios y someter al Poder Ejecutivo las
recomendaciones y proyectos necesarios para cubrir adecuadamente
las obligaciones presentes y futuras del SDSS;
• Aprobar la planta de personal del CNSS, así como la creación y
supresión de cargos, con criterio de eficiencia y productividad, de
conformidad con el presupuesto aprobado y el reglamento general de
administración de personal;
• Solicitar al Poder Ejecutivo la suspensión o sustitución del Gerente
General o cualquier de los Superintendentes, cuando hayan incurrido
en faltas graves debidamente comprobadas;
• Conocer y/o revisar los reglamentos dispuestos por la Ley 87-01 y
someterlos a la aprobación del Poder Ejecutivo;
• Someter al Poder Ejecutivo el presupuesto anual del CNSS;
• Autorizar al Gerente General a celebrar, en representación del
Consejo, los contratos necesarios para la ejecución de sus Acuerdos
y Resoluciones;
• Conocer en grado de apelación de las decisiones y disposiciones del
Gerente General, el Gerente de la Tesorería de la Seguridad Social y
de los Superintendentes de Pensiones y de Salud y Riesgos
Laborales, cuando sean recurridas por los interesados;
• Adoptar las medidas necesarias, en el marco de la Ley 87-01 y sus
normas complementarias, para preservar el equilibrio del SDSS y
desarrollarlo de acuerdo a sus objetivos y metas.
13
De conformidad al párrafo IV del artículo 86, se crea la EPBD (Empresa
procesadora de base de datos del Sistema Dominicano de Seguridad Social)
UNIPAGO, una empresa privada cuyos accionistas son las AFPs y ARSs,
con las siguientes funciones:
• Administrar y mantener actualizada la base de datos del
sistema.
• Generar y mantener actualizado:
I. Registro, afiliación y traspaso de los trabajadores en las
AFP y los fondos de pensiones existentes.
II. Listado de los trabajadores que no hayan elegido AFP.
III. Listado de rechazos de afiliación con sus causales.
IV. Historial previsional del afiliado (salario cotizable y los
pagos realizados a través del sistema).
V. Tipo de cartera en la que está el afiliado.
• Ejecutar por cuenta de los empleadores los procesos de
afiliación automática (casos de trabajadores que no hayan
elegido su AFP).
• Procesar las solicitudes de traspasos y retiros de los afiliados
de AFP y de fondos de pensiones existentes, emitir las
certificaciones y solicitar la transferencia de los recursos
correspondientes.
• Recaudar, clasificar y concentrar los pagos de las cotizaciones,
detectar la mora, elusión y evasión al Sistema
1.4 Sistema de recaudo, provisión y supervisión
Tal y como se ha mencionado en el acápite anterior la TSS es el
organismo encargado de administrar el sistema de recaudo, distribución y
pago de los recursos.
14
La TSS administra el SUIR (Sistema Único de Información y Recaudo)
en cuanto a la elaboración del padrón empleadores y trabajadores,
manteniendo registros actualizados sobre los empleadores y los
trabajadores de los tres regímenes de financiamiento, emite las
notificaciones de pago a los empleadores, recibe y procesa las novedades,
distribuye y asigna los recursos al sistema, rinde un informe mensual al
CNSS sobre la situación financiera del sistema, propone al CNSS iniciativas
tendentes a mejorar los sistemas de información, recaudo, distribución y
pago en el marco de la ley y sus reglamentos.
Los empleadores deben realizar el pago de sus nóminas en los tres (3)
primeros días hábiles de cada mes a través de las entidades bancarias
debidamente acreditadas. La TSS identificará a los empleadores en mora,
así como la evasión y elusión tomando las acciones de lugar de acuerdo a
las normas y procedimientos vigentes. Este sistema de recaudación entró en
vigencia en junio del año 2003.
La TSS transfiere a las AFP, las partidas correspondientes a la "cuenta
personal" y al "seguro de vida del afiliado" y la "comisión de la AFP" del
Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia en un plazo no mayor a dos
(2) días hábiles. La AFP aplicará los recursos correspondientes en la cuenta
personal de cada afiliado y los invertirá de inmediato según las disposiciones
de la ley y sus normas complementarias. Así mismo la TSS transfiere la
partida "fondo de solidaridad social" a la cuenta especializada de la AFP
Pública, y la partida "operación de la superintendencia" a la
Superintendencia de Pensiones, en las proporciones que establece el
artículo 56 de la ley 87-01, sobre el costo y financiamiento del régimen
15
contributivo para el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia, en base
al 9.97% del salario cotizable del afiliado distribuido de la siguiente manera8:
Tabla No. 2. Partidas y porcentaje del aporte del SVDS
Partidas Porcentaje
Cuenta Persona del afiliado 8.00%
Seguro de Vida del afiliado 1.00%
Fondo de Solidaridad 0.4%
Comisión de AFP 0.5%
Operación de la Superintendencia
de Pensiones
0.07%
Total 9.97%
Fuente: Ley 188-07, Artículo 1
Tabla No. 3. Gradualidad de las aportaciones desde el inicio del SVDS
Fuente: www.afppopular.com.do
El salario cotizable para los trabajadores dependientes, es el que se
define en el código de trabajo de la República Dominicana como “la
8 Esta distribución fue modificada en la Ley 188-07 que modifica el artículo 56 de la ley 87-01
16
retribución que el empleador debe pagar al trabajador como compensación
del trabajo realizado. El salario se integra por el dinero en efectivo que debe
ser pagado por hora por día, por semana, por quincena o por mes al
trabajador, y por cualquier otro beneficio que obtenga por su trabajo”.9
En el caso de los trabajadores independientes la base de contribución
será el salario mínimo nacional multiplicado por un factor según el nivel de
ingresos promedio de cada segmento social de este régimen.
La provisión de los servicios y la administración de los riesgos están
distribuidas de la siguiente manera:
La administración de fondos de pensiones estará a cargo de entidades
denominadas:
a) Fondo de pensiones del Estado
b) Fondo de pensiones de Instituciones Autónomas y Descentralizadas
c) Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)
La administración de los riesgos y provisión de Servicios de Salud y Riesgos
Laborales estará a cargo de:
a) Seguro Nacional de Salud (SNS) tiene a su cargo a todos los
empleados públicos y sus familias, a los trabajadores informales de
Régimen Contributivo Subsidiado, los beneficiarios del Régimen
Subsidiado, y los trabajadores del sector público que la seleccionen.
b) Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), tiene a su cargo a todos
los trabajadores del sector privado formal, o informal no subsidiado
que la seleccionen.
9 Artículo 192. Código de Trabajo de la República Dominicana
17
c) Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), los afilados del Seguro
Nacional de Salud que pertenezcan a los regímenes contributivos y
contributivos subsidiados podrán ejercer el derecho de libre elección
de los PSS.
La supervisión del Sistema Dominicano de Seguridad Social es
responsabilidad del Estado dominicano, y para esto, se han creado la
Superintendencia de Pensiones (SIPEN) y la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISARIL), que son entidades públicas, técnicamente
especializadas, con personalidad jurídica, dotadas con la autoridad para
fiscalizar, supervisar, auditar y sancionar a todas las instituciones
autorizadas a operar en su ramo.
1.5 Periodo de Transición
La Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, se
promulgó en el 2001, dentro de sus estatutos se estableció un periodo de
transición de no más de 10 años, el cual en este año 2013 estaría llegando a
su fin, con el objetivo de:
• Planificar y ejecutar la transformación del régimen que se tenía a un
sistema Dominicano de Seguridad Social.
• Reorganizar las instituciones públicas y privadas afiliadas para
adecuarlas al nuevo modelo.
• Afiliar a la población en forma gradual y progresiva.
• Realizar estudios socio-económicos contemplados en la ley.
1.6 Pensiones del Régimen Contributivo
El sistema previsional bajo el régimen contributivo otorga las siguientes
pensiones:
18
• Pensión por vejez: comprende la protección del pensionado y de sus
sobrevivientes, cuando el afiliado acredite tener la edad de 60 años y
haber cotizado un mínimo de 360 meses o; haber cumplido 55 años y
acumulado un fondo que le permita disfrutar de una jubilación
superior al 150% de la pensión mínima.
• Pensión por discapacidad, total o parcial: la pensión por discapacidad
será tratada más adelante.
• Pensión por cesantía por edad avanzada: el afiliado tendrá derecho a
la pensión mínima en caso de cesantía por edad avanzada cuando
quede privado de un trabajo remunerado, haya cumplido 57 años de
edad y cotizado un mínimo de 300 meses. El afiliado cesante mayor
de 57 años y que no haya cotizado un mínimo de 300 cotizaciones, se
le otorgará una pensión en base a los fondos acumulados o podrá
seguir cotizando hasta cumplir con el mínimo de cotizaciones para
calificar para la pensión mínima por cesantía.
• Pensión por sobrevivencia: protege a los beneficiarios del afiliado en
caso de fallecimiento del afiliado activo.
Al momento de pensionarse, el afiliado podrá elegir la modalidad de
pensión que desea, ya sea bajo la modalidad de Retiro Programado,
manteniendo sus fondos en la AFP, lo que significa que el afiliado mantiene
la propiedad de sus fondos y asume el riesgo de longevidad y rentabilidad
futura; o la modalidad de Renta Vitalicia, en cuyo caso traspasa sus fondos a
una compañía de seguros y pierde la propiedad del mismo, a cambio de que
dicha compañía asuma el riesgo de longevidad y rentabilidad, y garantice la
renta vitalicia hasta su fallecimiento.
19
1.7 Pensión por Discapacidad
La 87-01 establece que "se adquiere derecho una pensión por
discapacidad total cuando el afiliado acredita:
a) Sufrir una enfermedad o lesión crónica cualquiera que sea su origen. Se
considera discapacidad total, cuando reduzca en dos tercios su capacidad
productiva, y discapacidad parcial, entre un medio y dos tercios; y
b) Haber agotado su derecho a prestaciones por enfermedad no profesional
o por riesgos del trabajo de conformidad con la ley".10
Dependiendo del origen de la enfermedad, la pensión por discapacidad
se tramita por diferentes seguros; si es de origen común corresponde al
Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SDVS) y se cubre con el
financiamiento del 1% que aportan los trabajadores y los empleadores en la
partida "seguro de vida"; si es por accidente de trabajo o enfermedad laboral
son cubiertas por el Seguro de Riesgos Laborales (SRL).
La estructura para otorgar las pensiones por discapacidad está
compuesta por las siguientes entidades:
• El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)
• La Tesorería de la Seguridad Social (TSS)
• La Comisión Técnica sobre Discapacidad (CTD)
• La Superintendencia de Pensiones (SIPEN)
• La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISARIL)
• Las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)
• Las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL)
• Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)
10 Artículo 46, Ley 87-01
20
• Las Compañías de Seguros
La Comisión Técnica sobre Discapacidad es la encargada de establecer
las normas, criterios y parámetros para evaluar y calificar el grado de
discapacidad.
1.7.1 Determinación del grado de discapacidad
El artículo 49 de la Ley 87-01, da origen a las Comisiones Medicas
Regionales (CMR), dependientes del Consejo Nacional de Seguridad Social,
cuya función es evaluar y calificar el grado de discapacidad de los afiliados.
Esta evaluación consiste en identificar la pérdida de las capacidades
anotomo-funcionales, laborativa, de desarrollo de para la vida diaria y otros
factores de acuerdo al Manual de Evaluación y Calificación del Grado de
Discapacidad, estableciendo la permanencia de dicha discapacidad y las
repercusiones en sus actividades de la vida diaria.
La Comisión Médica Nacional es la instancia constituida por tres
médicos designados por el CNSS y que funge como una instancia de
apelación, que revisa, valida o rechaza los dictamines de las CMR que
fueron recurridos.
El afiliado, la Compañía de Seguros, la ARS, la ARL o el Autoseguro,
pueden apelar un dictamen si no están de acuerdo con el grado de
discapacidad en un plazo no mayor a diez (10) días hábiles a partir de la
recepción del mismo.
Antes de que iniciaran sus operaciones en el año 2008 las Comisiones
Medicas Regionales, la Superintendencia de Pensiones con la anuencia del
CNSS implementó en febrero del 2004 mediante la resolución 189-04, un
mecanismo transitorio para la evaluación de las solicitudes de pensión por
21
discapacidad, autorizando a las Compañías de Seguros a que evaluaran la
discapacidad del afiliado basándose en sus procedimientos internos.
Ya entradas en funcionamiento las comisiones médicas, utilizan el
Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad, el cual
calcula la discapacidad del afiliado de manera integral, “basa su evaluación
en el hecho de que el ser humano se dedica por elección, calificación y
capacitación a desarrollar una actividad en forma habitual; por ello el daño
es evaluado en la medida en que se afecta dicha capacidad. En
concordancia con lo anterior se supera la visión del ser humano como
puramente biológico, e involucra las actividades de la vida diaria, incluyendo
las que corresponden a su profesión habitual”11.
El modelo de evaluación usado es el “Método Basile”, elaborado por
Juan Félix Basile en 1985, considera distintas tablas de incapacidades o
baremos, donde se establecen horquillas de calificación o rangos de valores
porcentuales para determinar la repercusión de cada impedimento,
determinando el grado final del daño a través de una fórmula matemática
reduccionista llamada fórmula de Balthazar, validada, aceptada y utilizada
por muchos baremos, como el de la Asociación Médica Americana (AMA),
España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y Australia entre otros. Se
utiliza fórmulas reduccionistas partiendo del entendido de que una persona
sana posee una capacidad física, funcional y psicológica de un 100%,
entonces el Menoscabo por suma combinada (MSC), corresponde al
porcentaje total de pérdida de capacidad de trabajo a causa de uno o más
impedimentos.
11 Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad
22
Tabla No. 4. Composición porcentual de la calificación de la discapacidad.
Título
%
máximo
%
ponderado
Discapacidad anatomo funcional 100% 60%
Discapacidad laborativa 100% 30%
Discapacidad por alteraciones en el desarrollo
de las actividades de la vida diaria
100% 10%
Total 100%
Fuente: Manual de Evaluación y Calificación del Grado de discapacidad
La discapacidad anatomo-funcional “es la alteración en los sistemas
fisiológicos, sicológicos o en las estructuras corporales como consecuencia
de una lesión o una enfermedad. Su evaluación tendrá por objeto determinar
el grado en que dicha alteración repercute en la capacidad del órgano o
sistema para ejecutar su función”.12
En la discapacidad laborativa “hace referencia a la forma en que la
discapacidad anatomo funcional repercute en la capacidad de la persona
para participar en todos los aspectos de su profesión habitual o especialidad
en el trabajo, tales como hacer las tareas propias de su trabajo, llegar a
tiempo, supervisar a otros trabajadores, ser supervisado y realizar las tareas
requeridas solo o en grupos”.13
En la discapacidad por alteraciones en el desarrollo de las Actividades
de la Vida Diaria (AVD): “hace referencia a la repercusión de la discapacidad
anatomo funcional sobre la capacidad de la persona para realizar el conjunto
de acciones y tareas que una persona desempeña o realiza diariamente en
su vida cotidiana y que contemplan entre otras, el auto cuidado o cuidado
12 Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad 13 Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad
23
personal, la escolaridad, el ocio, la movilidad, la comunicación, la
manipulación y, las habilidades cognitivas y de procesamiento”.14
1.7.2 Certificación de Discapacidad
La Comisión Técnica de Discapacidad es la encargada de emitir una
certificación para cada afiliado discapacitado. Esta comisión está
conformada por:15
• El superintendente de Pensiones, quien la presidirá;
• El presidente de la Comisión Medica Nacional;
• El director de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados
(DIDA);
• Un miembro designado por la Asociación Medica Dominicana (AMD);
• Un representante de las Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFP), elegido por estas;
• Un representante de las Administradoras de Riesgos de Salud,
elegido por estas;
• Un representante de las compañías de seguros de sobrevivencia y
discapacidad;
• Un representante del Centro de Rehabilitación;
• Un representante de los profesionales de enfermería.
La CTD se reúne cada quince (15) días, la agenda de los casos a ser
conocidos es preparada por la SIPEN quien una semana de antelación envía
a la CTD la relación de los casos a ser estudiados.
14 Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad 15 Artículo 48, Ley 87-01
24
1.7.3 Monto de la pensión por Discapacidad
El monto de la pensión por discapacidad según lo establece la ley 87-01
equivale al sesenta por ciento (60%) del salario base cuando la discapacidad
es total y al treinta por ciento (30%) cuando es parcial. Para calcular la
pensión se realiza el promedio del salario cotizable indexado de los últimos
tres años.
"El salario máximo cotizable equivale a veinte (20) salarios mínimos
nacional. Los trabajadores que presten servicios a dos o más empleadores
y/o reciban ingresos por actividades independientes, deberán declarar estos
ingresos para fines de acumulación en su cuenta personal. De igual forma,
el salario mínimo cotizable será igual a un salario mínimo del legal
correspondiente al sector donde trabaja el afiliado".16
1.7.4 Contrato Póliza de Discapacidad
Las pensiones de discapacidad del SVDS del régimen contributivo son
pagadas en base al cumplimiento de un Contrato Póliza de Discapacidad y
Sobrevivencia firmado entre las AFPs y las compañías de seguros, el cual
está autorizado por la Superintendencia de Pensiones.
Los contratos de seguros tienen un año de validez y han sido el
resultado de las negociaciones entre los distintos sectores involucrados en el
Sistema.
Este contrato fue aprobado por resolución del Consejo Nacional de
Seguridad Social en mayo del 2008 por la resolución no 186-01, entre los
puntos contenidos en dicho contrato se encuentran:
16 Artículo 57, Ley 87-01
25
• Terminación del contrato al cumplimiento de la edad de 60 años de
cada asegurado.
• Prescripción extintiva
• Exclusiones
El contrato póliza termina cuando el asegurado cumple sesenta (60)
años de edad porque ley 87-0 establece que a esta edad se aplica para la
pensión por vejez. Es por esto que el afiliado discapacitado que haya
cumplido los 60 años, debe presentarse a la AFP donde esté afiliado para
ser evaluado y determinar para cual beneficio de los existentes (vejez o
cesantía por edad avanzada) califica a fin de obtener la pensión.
El contrato establece una prescripción extintiva de dos años a partir de
la fecha de ocurrencia del siniestro para que el asegurado pueda reclamar
su derecho, después de dicha fecha no puede iniciarse ninguna acción
contra la aseguradora.
Se establecen una serie de exclusiones, entre las cuales se encuentran:
• Participación en servicio militar, naval o policial en tiempo de guerra.
• Guerra, guerra civil.
• Participación en crímenes y delito.
• Suicidio o lesiones, enfermedad o discapacidad provocadas por el
mismo afiliado estando en uso o no de sus facultades mentales antes
de tener 12 meses de inclusión como asegurado o menos de seis
cotizaciones a la fecha de entrada en vigencia del contrato póliza.
• Muerte o discapacidad que sea resultado de lesiones corporales o
enfermedades catastróficas preexistentes que hubieran ocurrido o
existido en o antes de tener nueve meses de inclusión como
asegurado o menos de seis cotizaciones a la fecha de entrada en
vigencia del contrato póliza.
26
2. ANÁLISIS SITUACIONAL DE LAS COMISIONES
MÉDICAS REGIONALES
Las Comisiones Médicas Regionales (CMR) de acuerdo con la ley 87-01
en su artículo 49 son las encargadas de determinar el grado de discapacidad
de una persona que solicita una pensión por discapacidad, de acuerdo a las
normas de evaluación y calificación elaboradas por la Superintendencia de
Pensiones y aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social. Estas
comisiones inician sus operaciones en el año 2008.
Existe una instancia encargada de revisar, validar o rechazar los
dictámenes que emiten las comisiones regionales, esta es una instancia de
apelación y se denomina Comisión Médica Nacional.
Estas Comisiones buscan contribuir con la transparencia al sustituir el
esquema transitorio aprobado por el CNSS el cual consistía en que las
propias compañías de seguros eran las que evaluaban la discapacidad y al
mismo tiempo otorgaban las pensiones, siendo "juez y parte" en todo el
proceso.
En su inicio se conformaron 9 Comisiones Médicas Regionales
distribuidas en todo el país de acuerdo a las regiones sanitarias definidas
por el Ministerio de Salud Pública.
Tabla No. 5. Distribución de las Comisiones Médicas.
Comisión Jurisdicción
Comisión Medica
Nacional
Apelaciones de las decisiones de las CMR
Región 0 Distrito Nacional, Monte Plata, Santo Domingo
Región I Azua, Peravia, San Cristóbal, San José de Ocoa
Región II Santiago, Espaillat, Puerto Plata
27
Región III Duarte, Hermanas Mirabal, Samaná, María
Trinidad Sánchez
Región IV Barahona, Bahoruco, Pedernales, Independencia
Región V Hato Mayor, El Seibo, La Altagracia, La Romana,
San Pedro de Macorís
Región VI San Juan de la Maguana, Elías Piña
Región VII Valverde, Santiago Rodríguez, Da jabón,
Montecristi
Región VIII La Vega, Sánchez Ramírez, Monseñor Nouel
Fuente: www.cnss.gob.do
Los casos que evalúan y califican las comisiones provienen de
diferentes entidades dependiendo del origen de la discapacidad:
• En caso de que la discapacidad sea por una enfermedad o accidente
de origen común, la solicitud para acceder a la evaluación se realiza a
través de una Administradora de Fondos de Pensiones (AFP).
• En caso de que la discapacidad sea por una enfermedad o accidente
de origen laboral, la solicitud para acceder a la evaluación se realiza a
través de una Administradora de Riesgos Laborales (ARL).
• En caso de hijos dependientes con discapacidad permanente por
alteraciones orgánicas o funcionales incurables, que impidan su
capacidad de trabajo, la solicitud para acceder a la evaluación se
realiza a través de una Administradora de Riesgos de Salud (ARS).
• En caso de hijos discapacitados de afiliados fallecidos, la solicitud se
realiza a través de una AFP o ARL dependiendo del origen del
accidente o enfermedad.
La Comisión Médica Nacional y Regionales, según la ley de Seguridad
Social, están constituidas por tres (3) médicos cada una, designados por el
Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), estos médicos son
28
independientes del CNSS y son contratados por esta entidad mediante el
pago de honorarios.
Los médicos que conforman las comisiones médicas deben ser
contratados de acuerdo a un perfil profesional:17
1. Médico internista, preferiblemente con especialidad en medicina
ocupacional, fisiatría, cardiología, endocrinología y/u ortopedia
(traumatología); médico general especializado en valoración de
discapacidad o medico laboral.
2. Dominicano.
3. Mayor de 30 años.
4. Experiencia de al menos 5 años en el área.
5. Dominio de las técnicas de exploración medicas.
6. Tener formación/experiencia en el campo de la atención o
tratamiento, valoración y calificación de personas con discapacidad
(opcional).
7. Conocimiento en cuanto a la observación de las personas en relación
a sus capacidades, funcionalidad, etc.
8. Habilidades sociales que le permitan generar un clima de empatía,
respeto y confianza con las personas que acuden a ser valoradas y
generar una relación de ayuda y colaboración con los equipos
técnicos y administrativos.
9. Capacidad para trabajar en equipos de carácter multidisciplinario, en
coherencia con una concepción global de la valoración.
10. Habilidades relacionadas con el uso de la ofimática a nivel de usuario
y con la utilización de herramientas específicas, que le permita
17Resolución de la Sesión Ordinaria No. 301, 18/10/2012 del CNSS
29
recoger de manera sistemática y abierta la información relevante para
la valoración.
11. Residir en la región para la cual prestará servicio.
2.1 Comisión Médica Regional 0
La CMR 0 abarca las provincias de Distrito Nacional, Santo Domingo y
Monte Plata, en dichas provincias se encuentran la mayor cantidad de
afiliados del sistema de Seguridad Social según se observa en la figura no.
1, debido a la gran demanda de solicitudes que se someten en la CMR 0 se
aprobó en la Resolución No. 301 del Consejo Nacional de Seguridad Social
de fecha 18 de octubre del 2012, la creación de una Comisión Médica
Regional 0A (cero A) para soportar a la cero (0) y así poder dar
cumplimiento a todas las solicitudes recibidas.
Esta nueva comisión 0A al momento de la realización de este trabajo no
está en funcionamiento pues los médicos comisionados no han sido
contratados.
La CMR 0 y la CMN se encuentran instaladas en el mismo recinto
ubicado en la Ave. José Contreras No. 99, Primera Planta, Edificio Calderón,
Sector La Julia entre la Abraham Lincoln y Alma Mater, casi frente al Banco
Caribe.
30
Figura No. 1. Distribución de los afiliados por provincia.
Fuente: Boletín Trimestral No.37, Septiembre 2012, Superintendencia de Pensiones.
2.2 Benchmarking con otros modelos internacionales
El formato de evaluar el grado de discapacidad a través de comisiones
médicas, no es nuevo, países como Chile, España, Colombia y tantos otros
lo utilizan, entendiendo que una adecuada evaluación y calificación de las
personas con discapacidad es vital para garantizar la protección a todos los
ciudadanos respetando sus derechos. Es por esto que se necesita la
existencia de organismos competentes y especializados en evaluar la
discapacidad. Estos modelos han servido de base para la conformación de
las CMR en República Dominicana.
31
En España se conocen como Centros de Valoración y Orientación
(CVO) conformadas por un equipo multidisciplinario llamado Equipo de
Valoración y Orientación (EVO) integrado por "un médico que valora la
discapacidad física y sensorial, un psicólogo que valora la discapacidad
psíquica y un trabajador social que valora los factores sociales; si es preciso
interviene el técnico en orientación laboral y/o el pedagogo"18.
Destacando el modelo chileno, cuenta con una Comisión Medica Central
y Comisiones Médicas Regionales distribuidas en las diferentes regiones del
país. Todas las comisiones están conformadas por tres médicos cirujanos
elegidos por concurso público y contratados por honorarios por la
Superintendencia. Las comisiones son administradas y financiadas en
conjunto por las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y el
Instituto de Previsión Social según la proporción que les corresponda de
acuerdo al porcentaje de afiliados que presenten solicitudes de beneficio
para ser evaluadas. Estas comisiones gozan de autonomía para evaluar y
calificar las solicitudes de discapacidad que les sean sometidas.
Las Comisiones Medicas Regionales y la Comisión Médica Central
califican el grado de invalidez de acuerdo a las "Normas para la Evaluación y
Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Nuevo
Sistema de Pensiones". Estas normas son elaboradas y actualizadas por la
Comisión Técnica de Invalidez establecida en el reglamento del Decreto Ley
N° 3.500 de 1980, resueltas por mayoría absoluta de sus miembros y
publicados sus acuerdos en el Diario Oficial19.
18 Hernández-Milagro, M.A. et al. La discapacidad en España. Equipos de valoración y
orientación (EVO). Prestaciones. Valoración de la Discapacidad por Disfunción del Sistema
Musculo-esquelético y Nervioso. Rehabilitación: Revista de la Sociedad Española de
Rehabilitación y Medicina Física, 42, 276-286.
19 Superintendencia de Pensiones Chile, http://www.safp.cl/portal/institucional/578/w3-propertyvalue-6439.html
32
Como puede apreciarse el modelo chileno es el que más se asemeja al
modelo de República Dominicana, en cuanto a la estructura por regiones y a
la cantidad de médicos que conforman cada comisión, ambos se rigen por
normas establecidas por sus respectivas leyes para calificar la discapacidad.
Existe una diferencia marcada en el financiamiento de las comisiones ya que
en Chile, éstas son administradas por las AFPs, entidades que son parte del
sistema y a través de las cuales los afiliados someten las solicitudes de
discapacidad, sin embargo en República Dominicana las comisiones son
entidades independientes de las AFPs, constituyen un subsistema dentro del
Sistema de Seguridad Social (SDSS), dependientes del Consejo Nacional de
Seguridad Social lo que se considera una ventaja sobre el modelo chileno
por su posición imparcial dentro del sistema.
En el siguiente capítulo, se incluye una entrevista a la gerencia de la
Comisión Medica Regional 0, en donde se puede apreciar de fuente primaria
la situación actual de la CMR, así como la identificación de los puntos donde
se debe mejorar para dar un servicio eficiente y acorde con lo que se espera
de estas comisiones por parte del sistema de seguridad social.
2.3 Análisis Político, Económico, Social y Tecnológico de la
CMR 0
Para entender de forma más completa la situación de la CMR 0 es
importante conocer y evaluar su entorno, el medio que la rodea influye en
gran medida, haciendo que se adapte al mismo, aprovechando las
oportunidades que ofrece y combatiendo las amenazas.
Al analizar el entorno utilizando el análisis PEST se consideran una
serie de factores:
33
2.3.1 Factores Políticos
La CMR nace de la promulgación de la ley 87-01 que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social (SDSS), en una voluntad política del
Estado Dominicano de garantizar a los ciudadanos dominicanos y los
extranjeros residentes legales en el país una seguridad ante los riesgos de
vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia,
enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
La seguridad social es parte fundamental de la gestión de los Estados
modernos y es un derecho que les asiste a todos los individuos según la
Constitución de la República Dominicana, de ahí que uno de los principios
rectores de la ley de seguridad social sea la universalidad.
Las comisiones son totalmente dependientes del Estado, por lo que el
factor político es de gran importancia, en la medida en que los gobiernos
muestren interés en promover y soportar el trabajo de las CMR, en esa
misma medida se podrán ver los avances y mejoras en el funcionamiento de
las comisiones.
2.3.2 Factores Económicos
Como se ha mencionado en el análisis político, las CMR son
dependientes del Estado, cabe decir, que como parte del Consejo Nacional
de Seguridad Social, no disponen de un presupuesto económico propio. No
existe una definición clara en la ley 87-01 ni en ninguna normativa posterior,
sobre cómo las CMR sostienen los gastos de sus operaciones, ya que no
tienen partidas asignadas en el porcentaje total de aportación que realizan
los afiliados y empleadores. Es fácil pensar que su capacidad operativa e
innovadora está muy limitada por la falta de recursos económicos.
El SVDS (Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia) se soporta
por las cotizaciones que realizan los trabajadores y los empleadores bajo el
34
esquema del régimen contributivo, lo que significa que mientras más se
aporte mejores serán las pensiones devengadas por los afiliados. La
Asociación Dominicana de Administradoras de Fondos de Pensiones
(ADAFP) ha denunciado que en el país existe una práctica de evasión y
elusión que cometen los empleadores contra el Sistema de Seguridad
Social, lo cual va en perjuicio de los afiliados, ya que reduce
significativamente los niveles de pensiones que obtendrán.
2.3.3 Factores Sociales
La Oficina Nacional de Estadísticas (ONE) informó según los datos
recogidos en el IX Censo Nacional de Población y Vivienda del 2010, que un
total de 1,160,847 personas sufren algún tipo de discapacidad física, mental
o motora, donde el 56.3% son mujeres y el 43.7% son hombres20.
El poder contar con estadísticas que muestren la cantidad de casos de
discapacitados por tipos de patología, casos por provincias o regiones, entre
otras estadísticas, permitiría realizar campañas de educación para prevenir
ciertos daños o enfermedades, así como preparar políticas sociales públicas
que ayuden a estas personas a ser entes productivos a la sociedad.
Considerar que las comisiones trabajan con personas socialmente
discriminadas, afectadas psicológica y físicamente por un impedimento que
afecta su capacidad productiva, es un trabajo que requiere de sensibilidad,
cercanía y tacto para tratar a estas personas con respeto protegiendo su
dignidad.
La CMR 0 por su ubicación, que abarca las jurisdicciones de Santo
Domingo, Distrito Nacional y Monte Plata, es la comisión con más carga
operativa, debido a que el mayor número de casos se generan en esta
región. El Censo del 2010 reveló que la mayor cantidad de personas
20 Santana O. (2013, 21 de febrero). En el país hay más mujeres con discapacidad que hombres. Diario Libre, p.26
35
especiales se encuentran en la provincia de Santo Domingo, con
aproximadamente 275 mil afectados, seguida por el Distrito Nacional y la
provincia de Santiago con cifras entre los 125 mil y 150 mil habitantes. Es un
factor determinante para el buen desempeño de esta comisión el poder
contar con las herramientas y recursos necesarios para poder responder
oportunamente a todos los casos que le son sometidos.
2.3.4 Factores Tecnológicos
Estamos en una era donde la tecnología guía el curso de los avances
de los pueblos, es imprescindible embarcarse en ese tren, para no quedar
rezagado.
En cuanto a los factores tecnológicos cabe decir que la CMR no posee
avances en este sentido, actualmente se maneja de forma obsoleta y
manual, registrando los casos en libros de registros y realizando los
dictámenes a mano, corriendo el riesgo de ilegibilidad. De ahí la propuesta
de este trabajo, de introducir un sistema informático que facilite la gestión de
las comisiones de una forma automática, para el beneficio de los afiliados y
de las partes involucradas.
El SDSS cuenta con tecnología de punta, pues las demás instituciones
involucradas manejan sistemas informáticos que intercambian información a
través de interfaces rápidas y seguras, de hecho, el Sistema Único de
Información y Recaudo (SUIR) es la plataforma a la cual todas las entidades
(AFP, ARL, ARS, TSS) tienen acceso para el envío y recepción de
información relativa a sus respectivos casos.
Es una propuesta que las comisiones puedan incluirse en este sistema y
automatizar sus procesos y así se agiliza todo el procedimiento de evaluar y
calificar una discapacidad, en el capítulo 4 más adelante se expondrá el flujo
de operación que actualmente se maneja, donde podrá verse que hay una
serie de tiempos muy elevados para la tramitación que bien podrían
36
reducirse si se contara con la tecnología adecuada, eliminando la
mensajería de documentos y evitando la pérdida de los mismos.
2.4 Análisis FODA
2.4.1 Fortalezas
• El amparo de la ley 87-01 de Seguridad Social, que les crea como la
única entidad encargada con la finalidad de evaluar y calificar el grado
de discapacidad, esto así hasta que se instruya lo contrario.
• El uso del Manual de Evaluación y Calificación del grado de
Discapacidad, ya que es un método mucho más completo que el
utilizado antes de la conformación de la CMR, pues este método
evalúa de forma integral al afiliado para determinar la discapacidad en
todos los niveles: laboral, psicológico y físico.
• La centralización de la evaluación de la discapacidad simplifica el
proceso para el afiliado dado que es evaluado por la misma comisión
independientemente de que la discapacidad sea laboral o común.
2.4.2 Oportunidades
• Automatizar las funciones que desempeñan los médicos en la CMR,
lo cual les permitiría brindar un servicio más eficiente y rápido en
cuanto a la evaluación de la discapacidad y emisión de los
dictámenes.
• Mejorar la imagen que se tiene de las CMR respecto a la calidad del
trabajo que realizan, esto es consolidando sus operaciones de
manera integral a través de un sistema de gestión automático que
permita poder medir su funcionamiento, medir el desempeño de los
comisionados, y poder tomar acciones que vayan en pro de lograr la
excelencia para el sistema y los afiliados afectados.
• Integrarse en la plataforma del Sistema Único de Información y
Recaudo (SUIR) para poder tener interfaces con los demás actores
37
del Sistema, como son las AFPs, ARLs, TSS, de manera que sea
más fácil el intercambio de información y reducir el riesgo de pérdida
de documentación en los expedientes de los afiliados.
• Dado que las CMRs, responden a cada una de las regiones sanitarias
permitiría que en algún momento la información pertinente a la
historia clínica de cada ciudadano esté disponible en una base de
datos permitiendo evaluar al afiliado más rápidamente
• Crear programas de reinserción laboral conociendo en la base de
datos centralizada las personas que pudieran por su tipo de
discapacidad tener un cambio de rol laboral.
2.4.3 Debilidades
• Falta de automatización en los procesos. La CMR trabaja de manera
obsoleta, llevando los registros de los casos de forma manual en
libros. Esto impide que se puedan manejar estadísticas sobre la
cantidad de casos procesados, tiempos de respuesta, cantidad de
casos por tipo de discapacidad, apelaciones, entre otros.
• Instalaciones físicas deficientes, ya que no están adecuadas a las
necesidades de los discapacitados. El área de la sala de espera es
muy pequeña para el volumen de casos que maneja la comisión, esto
implica que muchos de los afiliados que van a ser evaluados tengan
que permanecer de pie mientras llegue su turno para ser atendidos.
• La comisión maneja un volumen extremadamente elevado de casos,
ya que las provincias de Santo Domingo y el Distrito Nacional son las
más pobladas y por ende las que más casos generan, donde los tres
médicos que la conforman no son suficientes. Se aprobó la creación
de una comisión 0A para soportar a la CMR 0 pero aún no está en
funcionamiento.
38
• El no incluir dentro de los requisitos del perfil profesional a médicos
capacitados para evaluar el comportamiento así como las deficiencias
mentales (psicólogos, psiquiatras).
2.4.4 Amenazas
• Que por la falta de infraestructura de las comisiones médicas en
algún momento se decida eliminarlas y que tal y como en el esquema
transitorio esta labor la realicen las compañías aseguradoras.
• El descrédito en el sistema por pérdida de información estadística y
expedientes de afilados debido a la operatividad manual que se
realiza.
• Que el volumen de casos y los ingresos bajos de los comisionados
terminen por desmantelar la estructura de la comisión por ser un
trabajo poco atractivo.
39
3. ASPECTOS DE LA INVESTIGACIÓN
Como soporte de esta investigación se utilizaron las técnicas de la
entrevista y las encuestas.
3.1 Entrevistas
Se preparó una entrevista conteniendo quince cuestionamientos, con el fin
de tener un panorama general de la situación de la Comisión Médica
Regional 0 (CMR 0), llevándose a cabo en las instalaciones físicas de la
comisión, la misma se realizó a la gerencia general, arrojando los siguientes
resultados:
• Las Comisiones Médicas Nacional y Regionales –CMNR- tienen
organigrama, Misión, Visión y Valores pero no han sido conocidos por
el Consejo Nacional de la Seguridad Social.
• Actualmente tiene una nómina de 20 médicos comisionados y 14
administrativos para todo el país.
• Sobre las evaluaciones de los médicos comisionados que deben ser
anuales previo a la firma del contrato, actualmente se dan los toques
finales para la aplicación de la evaluación. La dirección de las CMNR
había presentado inconvenientes en el diseño de esta evaluación
debido a que se determinó que los médicos debían ser evaluados por
Comisión y no individualmente. El diseño presentado implica
evaluación individual y en equipo (próximo a presentarse al CNSS).
• La cantidad de médicos comisionados no es suficiente, según la
gerencia, faltan por lo menos dos comisiones de tres médicos cada
una, si se mantiene el contrato para sesionar una vez por semana. Si
40
pasan a sesionar tres veces por semana faltaría una Comisión de tres
médicos la cual ya fue aprobada por el CNSS para la Región 0.
• La gerencia al referirse si los médicos comisionados necesitan
actualizar su perfil profesional con alguna especialidad específica,
considera que la Evaluación y Calificación de la Discapacidad
constituye una especialidad por sí misma, independiente de que el
médico comisionado tenga otra especialidad (ortopeda, fisiatra,
Internista, cardiólogo, entre otras). Por tanto, todos los integrantes de
las Comisiones deberían primero realizar esta especialidad. Más aún,
los médicos tratantes que refieran al afiliado para la valoración de su
discapacidad deberían tener amplios conocimientos de valoración de
discapacidad permanente. Por otro lado, no es suficiente esta
especialidad, sino que el médico comisionado debe tener amplios
conocimientos de medicina interna, así como de conocer
profundamente la semiología médica o el arte de la evaluación física.
Debe también tener habilidades de redacción, síntesis, diplomado en
Seguridad Social y Diplomado de seguridad en el trabajo, manejo de
ofimática, trabajo en equipo y conducta ética, moral con adherencia y
defensa de los principios de la Seguridad Social.
• Al inicio se utilizó el modelo español (o colombiano) cuando las
CMNR iban a dar servicios solo a las AFP. Luego, la dirección de las
CMNR sugirió la integración del sistema común y del sistema laboral,
siendo pioneros mundialmente en realizar esta unión, la cual ha sido
valorada positivamente por otros países de Centro América, por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando fue presentado el
modelo en Costa Rica y en Honduras. España se encuentra
interesada en conocer el modelo, así como la India.
41
• Por cada caso a evaluar al médico comisionado se le paga RD $2,000
(además de su salario), de los cuales el 66% es cubierto por la
Gerencia del CNSS y el 33% por las Compañías de Seguros si la
enfermedad o accidente es de origen común (contingencia de origen
común) o por la ARL si la contingencia es de origen laboral,
incluyendo accidente en el horario de trabajo o en el trayecto desde o
hacia su lugar de trabajo.
• El flujo interno de operación una vez llega el expediente sigue el
siguiente flujo (a grandes rasgos):
a. Revisión de cédula, acta nacimiento, carta de trabajo,
evaluaciones, alta de discapacidad temporal, imágenes,
laboratorios. Estos últimos no deben tener más de seis meses
de vigencia.
b. Asignación de número expediente
c. Encarpetado
d. Remisión a Comisión Médica correspondiente
e. Cita para evaluación
f. Sesión evaluación
g. Si son requeridos exámenes médicos, son indicados y se
espera que el afiliado los entregue.
h. Sesión de Calificación y Dictamen.
i. Revisión por parte de la dirección médica
j. Autorización para notificación a la Comisión Técnica
Discapacidad- CTD SIPEN o CTD SRL (Seguro de Riesgos
Laborales) (SISALRIL) y a la Entidad Receptora
correspondiente.
k. Fotocopiado de expediente.
l. Comunicación de Notificación
42
• Si se requieren de estudios adicionales, los gastos son cubiertos por
el afiliado, en el caso de contingencia común (AFP) y hasta el
momento por la Administradora de Riesgos laborales (ARL) en los
casos de contingencia laboral.
• La gerencia indica que se realizan notificaciones a las entidades
involucradas de sus respectivos casos vía mensajería externa.
• Indicó que no existe de manera formal una interface de comunicación
entre la CMR y las AFP para informar el estado y el avance de los
casos que corresponden, aunque debería realizarse por
reglamentación. Las CMNR están en proceso de informatización y la
matriz que actualmente utilizan se encuentra muy contaminada.
• Según los datos recogidos en la entrevista, no existe ningún
mecanismo interno que alerte a la CMR cuando se están venciendo
los plazos estipulados para le evaluación de los casos, que esto será
logrado cuando los procesos sean informatizados.
• La gerencia indicó que no hay una relación estrecha entre la CMR y el
CONADIS (Consejo Nacional de Discapacidad) para reinsertar a los
discapacitados en el mercado laboral, que esto debería ser política de
Estado, sin embargo está de acuerdo con que las CMNR informen a
CONADIS de los casos de reinserción, adaptación, recortes, cambios
de rol laboral y se actúe en consecuencia. Indicó que es necesario
legislar para que las empresas dispongan de determinado porcentaje
de puestos de trabajo, de acuerdo a la cantidad total de empleados,
para que estas acciones se realicen de manera eficaz y eficiente.
43
• La gerencia considera que es urgente contar con un sistema
automático. Actualmente todo es manual, incluyendo la búsqueda en
el Manual de Evaluación y Calificación de la Discapacidad
Permanente aprobado por el CNSS. Cualquier error que comentan los
Médicos Comisionados significa el cambio manual de varias páginas
lo cual retrasa el proceso en el cual estén trabajando y por
consiguiente la emisión del dictamen.
• Sostiene que todos los procesos son críticos y encadenados uno a
otros. Por ejemplo si al realizar la evaluación del afiliado se solicitan
estudios médicos, como saber el tiempo que ha transcurrido sin que
sean presentados, esto a la vez detiene el expediente el cual no
puede ser calificado. Se detiene el dictamen. No es posible notificar y
mucho menos cumplir con el tiempo determinado en los reglamentos.
En consecuencia no se obtiene estadística actualizada en todo
momento ni se puede reportar a las entidades receptoras.
3.2 Conclusión preliminar
Luego de haber concluido con la entrevista es preciso resaltar que la
gerencia de la CMR está consciente de la necesidad de automatizar los
procesos de la comisión para poder dar un servicio más eficiente y eficaz a
los afiliados. Actualmente es parte de la agenda de esta institución y una
prioridad iniciar con el levantamiento de información sobre los procesos
críticos que deben ser automatizados.
Es vital y neurálgico iniciar con la automatización de la emisión del
dictamen, actualmente este proceso es completamente manual, los médicos
comisionados tienen impreso el Manual de Evaluación y Calificación, y allí,
buscan de acuerdo al diagnóstico del afiliado el capítulo correspondiente a la
44
enfermedad o conjunto de enfermedades, cada capítulo contiene las tablas
con los valores y criterios a evaluar, los capítulos que componen el manual
son:
1. Funciones mentales
2. Ojos, Oídos, Nariz y Garganta
3. Voz y Habla
4. Cardiovascular
5. Hematopoyético e Inmunológico
6. Respiratorio
7. Digestivo
8. Metabólico y Endocrino
9. Urinario y Reproductor
10. Neuro-músculo-esquelético
11. Tegumentario (de la piel)
12. Neoplasias
13. Sistema Nervioso Central
14. Discapacidad Laborativa
15. Actividades de la Vida Diaria
Siendo este proceso manuscrito, el porcentaje de error es elevado, y el
equivocarse significa corregir y transcribir varias páginas del dictamen
dependiendo de donde se identifique el error. Un sistema informático pudiera
solucionar este problema, donde el médico comisionado ingrese los valores
según las tablas correspondientes de acuerdo a la afección del paciente, el
sistema daría como resultado un dictamen digital, permitiendo su correcta
interpretación ya que no contaría con vicios de caligrafía, y evidentemente
con la ventaja de ser mucho más rápido, el hecho de que el dictamen sea
digital, agilizaría su envío a las AFP y evitaría el riesgo de pérdidas de
documentos sensibles, además se pudiera dar un seguimiento más preciso
45
si se contara con un enlace informático de comunicación entre la CMR y las
AFP.
3.3 Encuestas
La propuesta de este trabajo se limita a la gestión de las comisiones
médicas en los casos de discapacidad de origen común del Régimen
Contributivo, cuyas solicitudes son sometidas por los afiliados a través de
una Administradora de Fondos de Pensiones (AFP). Como ya se ha
mencionado las CMR evalúan los casos de todo el SDSS, que les son
sometidos por diversas entidades y que tienen que ver tanto con la
discapacidad de origen común, como por accidente o enfermedad laboral.
En este sentido, la encuesta se realizó a las 5 AFPs que operan
actualmente en el país, autorizadas por la Superintendencia de Pensiones
(SIPEN), las cuales son:
• AFP Popular
• AFP Siembra
• AFP Reservas
• AFP Romana
• AFP Scotia Crecer
La encuesta se basa en la valoración que tienen las AFPs sobre el
servicio que reciben de la CMR 0 en los casos de discapacidad que tramitan,
desde la recepción del expediente hasta que se recibe el dictamen con la
calificación. Se plasmaron diez (10) afirmaciones a las cuales debían
responder según las opciones 1) Totalmente de acuerdo, 2) De acuerdo, 3)
En desacuerdo, 4) Totalmente en desacuerdo y finalmente 5) No Aplica,
para los casos en los cuales no se tuviera ningún criterio de juicio sobre la
afirmación.
46
Respeto a los plazos establecidos en el proceso de Evaluación y
Calificación de la discapacidad.
Existe un procedimiento de operación normado por el Consejo Nacional
de Seguridad Social, bajo el cual se rigen las comisiones para trabajar la
evaluación y calificación de los casos que les someten. Este procedimiento
como se verá más adelante consta de plazos establecidos para dar
respuesta a los afiliados que solicitan el beneficio por Discapacidad. El 100%
de las AFPs encuestadas indicaron que estos plazos no se cumplen según
la normativa, que es necesario que la CMR se ajuste a los tiempos que se
establecen ya que los afiliados son los más perjudicados con estas
dilaciones. En la actualidad el tiempo de respuesta de la comisión es
excesivamente tardío, cuando la norma establece que la emisión del
dictamen debe realizarse en un plazo no mayor a 60 días calendario a partir
de recibido un expediente completo. (Figura No. 2)
Figura No. 2. Respeto a los plazos establecidos para el proceso de
Evaluación y Calificación de Discapacidad.
Fuente: Elaboración propia
100%
Respeto a los plazos
Totalmente deacuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Totalmente endesacuerdo
No aplica
47
Médicos comisionados cualificados
Según establece la normativa del CNSS, para que un médico califique
para ser miembro de una CMR debe contar con ciertas condiciones en
cuanto a su perfil profesional, como lo son, especialidad en medicina
ocupacional, fisiatría, traumatología, cardiología, entre otras, así como
especialidad en valoración de discapacidad o médico laboral. En este
sentido, el 80% de las AFPs considera que los médicos comisionados que
actualmente ejercen la labor de calificar la discapacidad están cualificados
para realizar estas tareas, demostrando dominio en el área desempeñada.
(Figura No. 3)
Figura No. 3. Personal médico cualificado de la CMR
Fuente: Elaboración propia
La CMR informa oportunamente la relación de los casos que
corresponden a cada AFP para fines de seguimiento.
Una vez las AFPs remiten el expediente del afiliado a la comisión para
que sea evaluado y posteriormente calificado con el grado que corresponda
para fines de pago de pensión, las AFPs pierden el rastro del mismo, pues
80%
20%
Personal CMR cualificado
Totalmente deacuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Totalmente endesacuerdo
No aplica
48
no existe actualmente ningún mecanismo por parte de la CMR que informe a
las AFP sobre el avance de sus casos con fines de dar seguimiento a los
mismos, a pesar, de que la normativa del CNSS así lo estipula en el artículo
7 del Procedimiento Administrativo para la Operación de las Comisiones
Medicas Nacional y Regionales, que la CMR debe enviar mensualmente en
los primeros cinco (5) días hábiles la relación de los casos a cada AFP.
Se evidenció en la encuesta que este punto no se cumple ya que todas
las AFP indicaron que no reciben la retroalimentación correspondiente de la
CMR, sin embargo, estas instituciones sí cumplen con la normativa que les
exige a ellas enviar a la comisión la relación de sus casos en trámite para
que la CMR les indique el estatus. (Figura No. 4)
Figura No. 4. Información oportuna sobre el seguimiento de los casos
Fuente: Elaboración propia
100%
Informes oportunos
Totalmente de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Totalmente endesacuerdo
No aplica
49
Personal de la CMR dispone de recursos materiales y tecnológicos
suficientes para realizar sus tareas
Según se aprecia en los datos recogidos en la encuesta, el 80% de las
AFP entiende que el personal de las comisiones no dispone de los recursos
necesarios para realizar su trabajo de manera ágil y eficiente, se ha
evidenciado el hecho de que no se cuenta con mecanismos tecnológicos
que permitan una interfaz de comunicación entre la CMR y las AFPs, lo que
dificulta el flujo de información y avance del seguimiento de los casos.
Además, el hecho de que actualmente la emisión de los dictámenes sea
netamente manual, incluida la búsqueda en el Manual de Evaluación y
Calificación de la Discapacidad Permanente aprobado por el CNSS, esto es
un riesgo latente, ya que un error humano, implica tener que reescribir varias
páginas del formulario del dictamen, además está presente la posibilidad de
no entender la caligrafía de los médicos comisionados impidiendo su
correcta interpretación. El otro 20% de las encuestadas indicó no tener
criterio para emitir un juicio. (Figura No. 5)
Figura No. 5. Recursos materiales y tecnológicos suficientes.
Fuente: elaboración propia.
40%
40%
20%
Recursos suficientes
Totalmente de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Totalmente endesacuerdo
No aplica
50
Servicio brindado proporciona una respuesta rápida a las necesidades
y problemas de los afiliados.
Una pensión por discapacidad, significa proporcionar los medios
económicos a una persona que ha perdido total o parcialmente su capacidad
para producir por sí misma los recursos necesarios para poder subsistir.
Este es un servicio muy sensible, el cual debe ofrecerse con criterio y en un
tiempo justo. Todas las AFP encuestadas están de acuerdo en que el
servicio que actualmente proporciona la CMR no da una respuesta rápida a
sus afiliados, muchas de ellas se quejan de que en sus sistemas tienen
casos pendientes de hasta 3 años y que los tiempos para el proceso son
excesivos y a eso hay que sumarle que no se cumplen, por lo tanto no
responden eficientemente a las necesidades de una población que de por sí
es vulnerable y que requiere de mucha atención. (Figura No. 6)
Figura No. 6. Servicio de la CMR brinda una respuesta rápida a las
necesidades y problemas de los afiliados.
Fuente: Elaboración propia
25%
75%
Servicio respuesta rápidaTotalmente deacuerdoDe acuerdo
En desacuerdo
Totalmente endesacuerdoNo aplica
51
El Servicio que ha solucionado satisfactoriamente al esquema
transitorio
Antes que se conformaran las comisiones médicas e iniciaran
operaciones, el servicio de evaluar y calificar la discapacidad era brindado
por las Compañías de Seguros, esto funcionó en su momento, pero se tenía
el riesgo de que las compañías aseguradoras eran a la vez juez y parte, ya
que ellas calificaban el grado de discapacidad y también eran las
encargadas de pagar la pensión, por tal motivo, era necesario e inminente
que llegara un organismo neutro que pudiera realizar el trabajo de la
calificación y de una manera centralizada e imparcial. En este sentido, de las
AFP encuestadas el 80% considera que la figura de la CMR no ha
solucionado el esquema transitorio, debido a que con la entrada de la
comisión se demoran más los dictámenes, en parte por el trabajo manual
que realizan y también por la gran cantidad de casos que manejan y el poco
personal con el que cuentan. (Figura No. 7)
Figura No. 7. CMR soluciona el esquema transitorio
Fuente: Elaboración propia
20%
20%60%
Soluciona el esquema transitorio
Totalmente deacuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Totalmente endesacuerdo
No aplica
52
Las AFPs encuestadas identificaron varias oportunidades de mejora en
la CMR que consideran de gran importancia para el buen desempeño dentro
del proceso que otorga pensiones por discapacidad, entre estas se pueden
resaltar:
• Contemplar un sistema eficiente de manejo de digitalización de
documentos.
• Capacitación del personal en servicio al cliente y manejo de conflicto.
• Establecer un sistema de comunicación entre la AFP y la CMR para
mantener informado a los afiliados de la situación y/o avance de su
solicitud de pensión. Un sistema que envíe notificaciones tales como:
o Notificación a la AFP/ARL en caso de ameritar estudios
adicionales, detallando los estudios requeridos.
o Notificación a la AFP/ARL sobre fecha y hora de la cita médica
indicada al afiliado.
o Notificación a la AFP/ARL indicando el detalle de los estudios
adicionales que presentó estudios adicionales.
o Notificación a la AFP/ARL informando si el afiliado se presentó
a la cita médica.
o Notificación de casos apelados
o Notificación a las entidades correspondientes en caso que el
origen de la discapacidad sea diferente al que corresponde a la
entidad que sometió el caso (AFP-común , ARL-laboral)
o Notificación a las partes de cada etapa del proceso, por
ejemplo: Pendiente de citar, Pendiente de asistir a cita médica,
Pendiente presentación estudios adicionales, No
comparecencia cita médica, No presentación estudios
adicionales, Pendiente dictaminar, Pendiente evaluación
interna CMR, Pendiente CMN, Pendiente evaluación interna
CMN, entre otras etapas que se presenten.
53
4. SISTEMA DE GESTIÓN
Un sistema de gestión es una estructura probada para la gestión y
mejora continua de las políticas, los procedimientos y procesos de la
empresa. Las organizaciones funcionan como unidades completas, como un
todo coherente, con una misión, visión y valores compartidos. Esto implica
compartir la información, trabajar en equipo y lograr un funcionamiento
acorde con los principios de calidad y del medioambiente.
Por tal razón un sistema de gestión automatizado ayuda a lograr los
objetivos de la organización mediante una serie de estrategias que incluyen
la optimización de procesos. Como se ha evidenciado en este trabajo, las
CMR no disponen de un sistema automático de gestión que integre sus
operaciones y les permita compartir información de forma segura y rápida
con las otras entidades involucradas en el proceso.
La CMR 0 se rige por un procedimiento administrativo creado por el
Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), el cual está vigente desde el
año 2008 cuando surgen las comisiones y ha sufrido 6 actualizaciones,
siendo la última en junio del 2010.
4.1 Flujo actual de operaciones en la Comisión Médica
Regional 0
El procedimiento que rige las operaciones de la CMR es el siguiente,
según el CNSS:
El afiliado o su representante legal (en caso de que por su condición de
salud no pueda asistir a la AFP) debe presentarse a la AFP en la cual está
inscrito y llenar un formulario de solicitud para acceder a la evaluación y
calificación de la discapacidad, presentando los siguientes documentos:
• Cédula / Documento de identificación
54
• Acta de nacimiento o extracto del Acta de nacimiento.
• Cierre de caso y/o certificados médicos
• Documento probatorio del empleador, indicando si está trabajando en
la actualidad o hasta que fecha trabajó
• Documentación médica relacionada con la condición de salud que
genera la solicitud
La AFP verifica que la documentación esté completa y corresponda al
afiliado según su documento de identidad, si no está completa devolverá los
documentos al afiliado, explicando por escrito y en forma detallada el motivo
y los requisitos que faltan para que complete el expediente. Si el expediente
está completo la AFP procede a llenarle el formulario de solicitud de pensión
y la solicitud de calificación de discapacidad y enviarlo a la CMR 0, en un
plazo no mayor de tres (3) días hábiles contados a partir de la fecha en que
el afiliado llena el formulario de solicitud de calificación y evaluación de la
discapacidad.
Una vez la CMR 0 recibe el expediente completo, le asigna un número
de caso registrándolo en el libro de registros de casos, si no está completo el
expediente no se asigna número y se le devuelve a la AFP para que ésta lo
complete. El número de caso se le informa a la AFP quien tiene la
responsabilidad de hacer llegar al afiliado y a la Compañía de Seguros copia
del acuse de recibo con el número de caso asignado, en un plazo de tres (3)
días calendario contados a partir del día en que el expediente es recibido en
la CMR 0.
La secretaría de la CMR coordinará en un plazo no mayor a quince (15)
días hábiles la cita del afiliado, a partir de la recepción del expediente
completo, a fin de que comparezca en la fecha y hora establecidas.
55
La CMR 0 remitirá a la CTD SIPEN, copia del acuse de recibo con el
número de caso asignado en un plazo de cinco (5) días calendario contados
a partir del día en que el expediente es recibido en la CMR 0.
La CMR enviará mensualmente a CTD SIPEN / AFP, durante los cinco
(5) primeros días hábiles del mes, una relación de los casos para fines de
seguimiento. De igual manera, la AFP enviará mensualmente a la CMR,
durante los cinco (5) primeros días hábiles del mes, una relación de los
casos que se encuentran en trámite.
A partir de la recepción del expediente completo en la CMR, ésta tendrá
un plazo de hasta sesenta (60) días calendarios para realizar la evaluación y
calificación del grado de discapacidad y emitir el dictamen correspondiente.
Este plazo será suspendido en los casos en que se requieran exámenes
o información adicional del afiliado, hasta que dicha información sea recibida
nuevamente en la CMR, en un plazo no superior a los sesenta (60) días
calendarios.
La CMR notificará vía electrónica a la CTD correspondiente y a la AFP,
la suspensión del plazo a más tardar dos (2) días hábiles después de
adoptada la decisión.
La secretaría de la CMR coordinará en un plazo no mayor de quince
(15) días hábiles la cita del afiliado, a partir de la recepción del expediente
completo, a fin de que comparezca en la fecha y hora establecidas. El
afiliado podrá ser notificado vía telefónica, electrónica, por escrito.
En caso de que un afiliado no comparezca a la primera cita concertada
vía telefónica, se procederá a citar nueva vez por escrito, la cual deberá ser
56
visada por quien la recibe. Si no se presenta la segunda vez, la CMR
procederá a devolver el expediente a la AFP para fines de que notifique al
afiliado la declinación del caso por no concurrencia. El afiliado podrá
reintroducir su solicitud nueva vez, siguiendo el mismo procedimiento.
Una vez terminada la fase de evaluación, la CMR procederá a calificar y
formular el dictamen. El original del dictamen será enviado a la CTD
correspondiente. La CMR en un plazo de tres (3) días hábiles después de
emitido el dictamen del grado de discapacidad enviará un ejemplar
electrónico en formato PDF a la AFP.
En caso de que durante el proceso de certificación del grado de
discapacidad, la CTD considere que existe alguna inconsistencia en la
evaluación y calificación de la discapacidad de acuerdo al Manual de
Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad aprobado por el CNSS,
podrá devolver el expediente completo a la CMR correspondiente, citando
título y/o número de tabla en la cual se encuentra la inconsistencia, para
fines de revisión del dictamen.
La CMR correspondiente, tendrán un plazo de quince (15) días hábiles
contados a partir de la recepción del expediente completo, para responder a
la CTD y remitir nuevamente el mismo.
El afiliado y la compañía de seguros cuentan con un plazo de diez días
hábiles para apelar el dictamen de la CMR. En caso de apelación, la
Comisión Médica Nacional (CMN) recibe los reclamos y valida o rechaza el
dictamen, en caso de validar el dictamen envía respuesta de validación a la
AFP para que realice la tramitación correspondiente. En caso de rechazar el
dictamen reenvía a la CMR para que lo revalúe y el resultado de la
revaluación es enviado a la AFP.
57
A continuación se presenta gráficamente el flujo operativo del proceso
de solicitud de Pensión por Discapacidad:
Flujograma Solicitud Pensión Discapacidad CMR
AF
PC
MR
Cia
. d
e S
eg
uro
sC
TD
Afilia
do
Verificar
Documentación e
identificación
Se presenta en la
oficina con:
Cédula
Acta de nacimiento
Carta empresa
Cierre de caso
Documentación
médica
Llenar Solicitud de
calificación
discapacidad,
conformar
expediente
Inicio
CompletaImcompletaLlena
formulario de
devolución de
Documentos
Llena la Solicitud de
Pension por
discacapcidad
58
Flujograma Solicitud Pensión Discapacidad CMR
CT
DC
ia. d
e
Se
gu
ros
CM
RA
FP
Afilia
do
Transitoriamente
todas las
calificaciones son
recibidas por la
CMR central y esta
las envia a la CMR
correspondiente
Datos
correctosAcusar recibo y
asignar número
de caso
Verificar
expediente
Conformar
expediente y citar
al afiliado (15
dias)
Notificar al afiliado y
a la cia. de seguros
no. de caso (3 dias)
Solicitar
certificación
TSS
Datos
Incorrectos
Remitir a la CMR
correspondiente
(3dias)
Asiste a la cita
Flujograma Solicitud Pensión Discapacidad CMR
CT
DC
ia. d
e
Se
gu
ros
CM
RA
FP
Afilia
do
Recibir copia
del dictamern
Recibir copia
del dictamern
Recibir copia
del dictamern
Calificar grado de
discapacidad,
preparar dictamen y
enviar
Emite carta
confirmacion
cobertura
Recibir copia
del dictamern
Necesita estudios
adicionales
Entrega
estudios
solicitados a la
CMR
No
SI
Apela?
Emite nuevo
dictamen segun
validacion/rechazo
CMN
Realizar
evaluaciones de
lugar
No
SI
59
Flujograma Solicitud Pensión Discapacidad CMR
CT
DC
ia. d
e
Se
gu
ros
CM
RA
FP
Afilia
do
Recibe carta
cobertura y
certifica
Dictamen
Incia Pago
Recibe cerificacion
y envia al afilaido y
a la cia. de
Seguros
Aprobado?
Recibe
Declinatoria
No
SI
Recibe carta
cobertura
Consideraciones sobre el flujo actual
Luego de analizar el flujo, puede verse que los tiempos son muy
elevados, el flujo de la información es lento, ya que los envíos desde una
instancia a otra son vía mensajería física y como se pudo apreciar en las
encuestas realizadas a las AFPs estos tiempos pueden hasta duplicarse,
pues de por sí ya son excesivos, sumándole además que no se cumplen,
haciendo esto que un proceso de sometimiento para obtener una pensión
por discapacidad se lleve muchos meses inclusive años.
El compartir información es vital en la estructura del sistema, y por tal
razón es inexplicable que siendo esto una realidad, no se cuente con
mecanismos efectivos de comunicación y transferencia de información que
60
agilicen el proceso y puedan dar una respuesta oportuna a las solicitudes de
los afiliados.
4.2 Propuesta de operación en la Comisión Médica Regional
0 con el sistema de gestión.
Parte de los objetivos de esta investigación es evidenciar las ventajas
de que la CMR cuente con un sistema automático que ayude a proporcionar
un servicio más eficiente. Entre las ventajas se pueden citar:
• Ofrecer informaciones oportunas tanto a los afiliados como a las
entidades con las que tienen relación.
• Contar con estadísticas de fácil acceso de los casos trabajados por
comisión, por médico comisionado, por patología, casos pendientes,
en trámite, en espera de estudios médicos del afiliado, entre otras, de
manera que se pueda dar un mejor seguimiento, esto así porque lo
que no se mide no se puede evaluar.
• Localizar puntos de control en cada fase del proceso de evaluación,
mitigando los riesgos de errores humanos.
• Reducción de los tiempos de respuesta, agilizando el tráfico de
información entre una entidad y otra.
• Disminuir los costos de mensajería, evitando el riesgo de pérdida de
documentos, ya que la transferencia de información sería electrónica.
• Ajuste a los tiempos establecidos por la normativa para dar
respuestas a los casos de evaluación y calificación de discapacidad,
donde el sistema alerte el vencimiento de los casos y se tomen
acciones en consecuencia.
61
• Automatizar las tablas de afecciones que utiliza el Manual para la
calificación de la discapacidad, de tal manera que el médico
comisionado solo tenga que digitar para cada afección el grado en el
que se encuentra el afiliado y que el sistema haga el cálculo del
menoscabo, resultando un dictamen digital.
• Requerir el menor esfuerzo humano para realizar el trabajo, menos
tiempo y evitando errores que provocan re trabajo y demoran la
entrega de una pensión.
A continuación algunas opciones posibles que se sugieren en un
sistema de automatización, luego de haber analizado el proceso operativo
de las comisiones que funcionan totalmente de manera manual:
• Opción Registro de Expedientes
Es necesario asignar a cada expediente recibido un número de caso
único que lo identifique dentro del sistema de la CMR y que lo vincule
a la entidad que lo genera, de manera que sirva de referencia tanto
para la entidad como para el afiliado, la opción que se sugiere,
elimina el actual registro manuscrito en un libro de registro,
eliminando el riesgo de pérdida, maltrato o destrucción del libro y del
mismo modo evita el riesgo de ilegibilidad debido a vicios de
caligrafía. Este registro automático, permitiría la generación de
reportes, notificaciones, consultas y modificaciones según sea
requerido. En adición, se sugiere almacenar el detalle de las citas
médicas solicitadas al afiliado con el detalle de su comparecencia y
de los estudios que se le solicitan, así como el poder manejar el
registro de las apelaciones si hubiera.
62
• Opción Cálculo de Menoscabo
Por medio de esta opción, el usuario podrá ingresar los porcentajes
de cada impedimento, según observa en el afiliado, para cada tipo de
discapacidad, anatomo-funcional, laborativa y de las actividades de la
vida diaria, indicar la fecha de concreción, que es la fecha en la cual
se establece que la persona tiene una discapacidad definitiva y
permanente según se evidencia en su historia clínica, y además se
deberá indicar la fecha del dictamen, para que al presionar el botón
‘Calcular MSC’ el sistema proporcione el grado de discapacidad que
afecta al afiliado, misma información que posteriormente saldrá en el
dictamen.
63
• Opción Ingreso de afecciones según tablas del Manual de
Evaluación y Calificación
El Manual de Evaluación y Calificación es la herramienta básica de
los médicos comisionados para realizar su trabajo, en él están
contenidas todas las posibles causas de discapacidad anatomo-
funcional, laborativa y por alteraciones de la vida diaria. Con una
opción como la sugerida, se automatiza el manual, de manera que el
médico solo tendría que escoger en el sistema la afección que aplique
y digitar el grado en que se encuentra el afiliado según los rangos
posibles, realizando el sistema el cálculo porcentual de la
discapacidad.
64
• Notificación casos pendientes para fines de seguimiento
Para las entidades involucradas, en el caso que limita esta
investigación, específicamente de las AFPs, sería de gran ayuda el
poder contar con notificaciones que indiquen el detalle de los casos
que les corresponden y su estatus para fines de seguimiento. La
65
normativa del procedimiento de operación de las CMR, instruye que
se envíe una relación con los casos en trámite que contenga datos
como nombre del afiliado, cedula, fecha de nacimiento, numero de
caso asignado por la CMR, estado del mismo (en evaluación,
dictaminado, apelado), la fecha en que se envío a la CMR, fecha del
dictamen, comisión encargada de la evaluación entre otros datos. El
sistema sugerido, evaluaría el quinto día hábil de cada mes ( porque
así lo instruye la normativa) todos los casos segregándolos por
entidad y enviaría a dicha entidad a la persona indicada por ellos
como el o la responsable de recibir la notificación con la relación de
los casos. A continuación una muestra de como podría ser la
notificación que generase el sistema:
Estas son propuestas de funcionalidades que podría tener el sistema de
gestión de las comisiones, es preciso indicar, que una vez se decida
implementar un sistema para optimizar los procesos operativos habría que
realizar un levantamiento de información y agotar todos los pasos que
involucra el diseño e implementación de un sistema de información
(planeación, alcance, diseño, desarrollo, pruebas, capacitación,
implementación, mantenimiento), en este caso para la gestión de las
operaciones de las Comisiones Medicas.
66
4.2.3 Recursos
Como propuesta de un sistema informático, y a sabiendas de que para
el desarrollo y puesta en implementación de cualquier sistema de
información se requiere de diversos recursos, a continuación se presentan
las sugerencias correspondientes:
Recursos Tecnológicos (Equipos, softwares)
Como parte del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) existe
el sistema informático llamado Sistema Único de Información y Recaudo
(SUIR), mismo que mantiene comunicación e interfaz con todas las
entidades que conforman el SDSS, por tal razón, es conveniente sugerir que
el sistema aplicable a las CMR sea desarrollado en dicha plataforma para
aprovechar la estructura existente y los conocimientos del personal técnico
que le da mantenimiento a este sistema. Actualmente dicho sistema es
administrado por la empresa Unipago, entidad encargada del procesamiento
de datos de todo el SDSS. Este es un sistema diseñado en aplicaciones
Web, ventaja que permitiría no solo a la Comisión Médica Regional 0
utilizarlo, sino a todas las demás comisiones que vía un computador con
internet pueden acceder a operar el sistema.
Recursos Humanos
Los recursos humanos idóneos para desarrollar el sistema aplicable a
las CMR debe ser el personal técnico de Unipago, pues ya dominan a la
perfección la aplicación y el ambiente en el cual esta diseñada, de manera
que puedan costumizarla para incluir las opciones correspondientes a los
procesos relaciones con las comisiones médicas.
Es pertinente realizar un levantamiento de todos los requerimientos
iniciales que estime la Comisión Médica, así como las entidades
67
relacionadas a ella en la transferencia de información, pues de esto depende
que el sistema pueda ser diseñado de acuerdo a la funcionalidad esperada.
Recursos de Infraestructura
Para la CMR no implicaría una gran inversión en infraestructura, pues
como se ha mencionado el SUIR esta diseñado en una plataforma web, de
manera que solo se requiere de un computador con acceso a internet para
poder acceder al mismo.
Recursos económicos
Las CMRs son organismos dependientes del Consejo Nacional de
Seguridad Social y por ende, están incluidas en el presupuesto general de
dicha entidad, sin embargo, como se pudo verificar en capítulos anteriores
en este trabajo, no tienen un presupuesto propio y parte de los ingresos de
los médicos comisionados son cubiertos por las Compañías de Seguros y
las ARL. El compromiso para el desarrollo de un sistema en las CMR debe
ser compartido entre el Estado y todas las entidades involucradas dentro del
proceso de otorgamiento de pensiones por discapacidad.
Una propuesta puede ser que el costo de desarrollo sea asumido por las
AFPs, ARL y ARS, entidades que son clientes directas de las CMR y que lo
que buscan es lograr dar un mejor servicio a sus afiliados, pero como el
proceso es una cadena de suministro, si las CMR se atrasan, en la misma
medida las entidades mencionados no pueden dar respuesta a sus afiliados.
Por lo tanto, podría decirse que son las más interesadas en mejorar las
condiciones de trabajo de las CMR para que estas puedan realizar sus
labores de manera eficaz y eficiente.
68
CONCLUSIONES
Las CMR no deben continuar aisladas de las demás entidades del
sistema, ya que son parte importante y neurálgica para el fortalecimiento y
credibilidad del Sistema de Seguridad Social, su rol de evaluar y calificar la
el grado de discapacidad es vital, ya que de ello depende que se otorguen o
no las pensiones por esta condición.
Un sistema de gestión que ayude a automatizar las operaciones de las
comisiones permitiría mejorar la calidad del servicio ofrecido así como:
• contar con información importante sobre las diferentes patologías que
provocan discapacidad en los dominicanos y tomar acción sobre esto,
pudiendo hacer campañas de concientización y prevención;
• responder a las necesidades y expectativas de las afiliados;
• dar seguimiento a los casos de solicitudes de pensión por
discapacidad en cada etapa durante el proceso de evaluación y
calificación de la discapacidad;
• manejar historias clínicas de los afiliados;
• establecer procedimientos para la medición y evaluación del
desempeño de los médicos comisionados;
• dar formación apropiada a los médicos comisionados y personal
administrativo.
A modo de conclusión se arriba a que el actual modo de operación de
las comisiones es obsoleto debido a la falta de automatización y control en
sus procesos, no cuentan con un procedimiento de evaluación de los
médicos comisionados, y la inexistencia de comunicación con los demás
69
subsistemas o entidades que componen el sistema de seguridad social,
impactando estas situaciones de manera negativa en sistema.
En este sentido, queda claro la necesidad de replantear su operatividad
para lograr ofrecer un servicio que cumpla con las necesidades de los
afiliados y es imperioso que el Estado se involucre y que sea parte de la
agenda del Consejo Nacional de Seguridad Social integrar tecnológicamente
a las comisiones médicas para que puedan interactuar como lo hacen todas
las entidades dentro del sistema de seguridad social.
Es un beneficio innegable contar con un sistema automático que permita
generar las informaciones, compartir los conocimientos y sobre todo, lo más
importante, actuar en consecuencia, tomando las decisiones estratégicas
que permitan hacer de la comisión una institución confiable, eficiente y
valorada positivamente por todos los actores involucrados en el Sistema
Dominicano de Seguridad Social.
Fortalecer a las comisiones con las herramientas necesarias es
fortalecer al Sistema y en consecuencia a los ciudadanos dominicanos.
70
REFERENCIAS
Boletín del Consejo nacional de Seguridad Social (CNSS), julio/septiembre
2008.
Consejo Nacional de Seguridad Social “Procedimiento Administrativo para la
Operación de las Comisiones Médicas Nacional y Regionales”. 01 de junio
del 2010.
Hernández-Milagro, M.A. et al. La discapacidad en España. Equipos de
valoración y orientación (EVO). Prestaciones. Valoración de la Discapacidad
por Disfunción del Sistema Musculo-esquelético y Nervioso. Rehabilitación:
Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 42,
276-286.
Ley 87-01 crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social del 09 de mayo
del 2001.
Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad. Comisiones
Médicas Nacional y Regional. Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS)
Periodista discapacitado denuncia AFP abusan de afiliados. Recuperado el
17 de enero de 2013, de
http://www.elnacional.com.do/nacional/2012/10/1/136668/Periodista-
discapacita-denuncia-AFP-abusan-de-afiliados
Reglamento de pensiones 969 (2002), Santo Domingo, República
Dominicana.
Reglamento subsidio por Enfermedad común (2009), Santo Domingo,
República Dominicana
71
Resoluciones de la Sesión Ordinaria No. 301 dada por el Consejo Nacional
de Seguridad Social el 18 de octubre del 2012.
Santana O. (2013, 21 de febrero). En el país hay más mujeres con
discapacidad que hombres. Diario Libre, p.26
Superintendencia de Pensiones "Resolución 306-01 Sobre beneficios de
pensión del régimen contributivo", Santo Domingo, República Dominicana
Internetgrafía
www.sipen.gov.do
www.cnss.gob.do
http://www.safp.cl/portal/institucional/578/w3-propertyvalue-6439.html
72
ANEXOS
73
ANEXO A
Entrevista
1. ¿Dado que la CMR es un subsistema del SDSS y dependiente del
CNSS, posee un organigrama propio?
2. ¿Cuántos empleados posee actualmente?
3. Según Resolución del CNSS, los médicos comisionados deben
ser evaluados en su desempeño; ¿se realizan estas evaluaciones
y en qué consisten?
4. ¿Considera que es suficiente la cantidad de comisionados para el
volumen de casos que se generan en esta CMR?
5. ¿Considera si es necesario actualizar el perfil profesional de los
comisionados con alguna especialidad en particular? ¿Cuál o
cuáles serían?
6. ¿Se utilizó algún modelo internacional como referencia para
conformar las CMR?
7. En el modelo chileno, las CMR son administradas y financiadas
por las AFP en la medida del porcentaje de solicitudes que tienen
en la comisión. En República Dominicana, ¿cómo se financian las
CMR? ¿Tienen presupuesto asignado del Estado?
8. ¿Cuál es el flujo de operación interno una vez reciben un
expediente para ser evaluado?
9. ¿Quién cubre los gastos de los estudios adicionales que se
solicitan a los afiliados?
10. ¿Cómo notifican a las entidades los dictámenes que les
corresponden?
11. ¿Existe interface entre las CMR y las AFP para comunicar el
estado y avances de los casos que les corresponden?
74
12. ¿Existe algún mecanismo que alerte cuando se están por vencer
los plazos estipulados para la evaluación?
13. Como encargadas de evaluar y calificar la discapacidad del SDSS,
¿tienen alguna relación con el Consejo Nacional de Discapacidad
(CONADIS), por ejemplo programas en conjunto para reinsertar a
los discapacitados en el mercado laboral?
14. ¿Considera usted que es importante y necesario, contar con un
sistema automático que facilite la gestión de las CMR?
15. ¿Cuáles procesos entiende que son críticos y que deberían
automatizarse en una primera fase?
75
ANEXO B
Encuesta de Satisfacción de Servicio.
Gracias por realizar esta Encuesta de Satisfacción. Clasifique su nivel de
satisfacción de acuerdo a las siguientes opciones. Los datos serán tratados de
manera anónima. Muchas Gracias!
1 = Totalmente de acuerdo. 2 = De acuerdo. 3 = En desacuerdo. 4 = Totalmente en desacuerdo. 5 = No aplica, cuando no se dispone de ningún juicio para esta afirmación.
Favor de indicar la entidad a la que pertenece:
AFP ARS ARL
Afirmación Valor
1. Los plazos son respetados en todo el proceso de Evaluación y Calificación del grado de discapacidad.
2. El personal de la CMR 0 está totalmente cualificado para las tareas que tiene que realizar.
3. La CMR 0 le informa oportunamente la relación de los casos que le corresponden para fines de seguimiento.
4. Los dictámenes son emitidos en los tiempos establecidos.
5. El personal del la CMR 0 cuenta con recursos materiales suficientes para llevar a cabo su trabajo.
6. El personal de la CMR 0 dispone de programas y equipos informáticos adecuados para llevar a cabo su trabajo.
7. El personal dispone de medios eficientes y adecuados de comunicación con las demás entidades del sistema para facilitar su labor.
8. El Servicio que ofrecen da respuesta rápida a las necesidades y problemas de los afiliados.
9. El Servicio que ofrecen se adapta perfectamente a las necesidades de los afiliados.
10. El Servicio que ofrecen ha solucionado satisfactoriamente al esquema transitorio.
Sugerencias
76
ANEXO C
UNIVERSIDAD APEC
Escuela de Graduados
Maestría en Gerencia y Productividad
Anteproyecto
Propuesta de un Sistema Automático de Gestión para los casos de
Discapacidad de origen común del Régimen Contributivo en las Comisiones
Médicas Regionales.
Caso: Comisión Medica Regional 0. Periodo: 2012-2013
Postulante
Angie Simó Pimentel 1995-0896
Asesor(a)
Edda Freites Mejía
Santo Domingo, República Dominicana
25 de enero de 2013
77
Titulo
Propuesta de un Sistema Automático de Gestión para los casos de
Discapacidad de origen común del Régimen Contributivo en las Comisiones
Médicas Regionales.
Caso: Comisión Médica Regional 0. Periodo: 2012-2013
Preguntas del punto de partida
1. ¿De qué se trata la investigación propuesta?
Se trata de proponer un sistema de gestión automatizado para las
Comisiones Médicas Regionales, en los casos de discapacidad de origen
común del Régimen Contributivo, de manera que los afiliados puedan
obtener los resultados de sus evaluaciones en un tiempo justo cumpliendo
con todos los procedimientos según el Manual de Evaluación y Calificación
del Grado de Discapacidad.
2. ¿En qué contexto se ubica?
En la Comisión Médica Regional 0 que abarca las jurisdicciones de Santo
Domingo, Distrito Nacional y Monte Plata, durante el período del 2012-2013.
Se limita a los casos de Discapacidad de origen común, es decir, que no
sean por índole laboral y dentro del Régimen Contributivo de la ley.
3. ¿Dónde se puede encontrar la información?
Se puede encontrar información en la Ley 87-01 del Sistema Dominicano de
Seguridad Social, en los boletines del Consejo Nacional de Seguridad
Social, en los boletines de la Superintendencia de Pensiones, resoluciones
de los diferentes organismos del sistema (SIPEN, CNSS, entre otros), en
páginas web, periódicos, entre otras fuentes.
78
Planteamiento del Problema
En el año 2001 se promulga la ley 87-01 que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social (SDSS) con el fin según cita la ley de:
desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los
ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la
población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad
avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos
laborales.
En el artículo 49 de la referida ley, se crean las Comisiones Médicas
Nacional y Regionales, las cuales son las instancias encargadas de
determinar el grado de discapacidad de los afiliados, de acuerdo a las
normas de evaluación y calificación del grado de discapacidad elaboradas
por la Superintendencia de Pensiones y aprobadas por el Consejo Nacional
de Seguridad Social (CNSS).
Sin embargo, estas comisiones no inician su funcionamiento al mismo
tiempo que se promulga la ley, sino que comienzan a operar en el año 2008,
antes de su conformación, como una medida transitoria, eran las Compañías
de Seguros las encargadas de evaluar y calificar el grado de discapacidad
de las solicitudes por este beneficio.
El tiempo que tardan las comisiones en conocer y evaluar los casos es
de aproximadamente 1 año, lo que indica que existe una problemática real
en la gestión de este proceso, donde los afiliados son los más perjudicados.
Esta dilación va en franca violación al objetivo de la ley de Seguridad Social,
ya que los afiliados en estas condiciones que pierden total o parcialmente su
capacidad productiva, no están protegidos por el beneficio de la pensión y
por el cual han tributado.
79
Es por esta razón que esta investigación es de gran interés para la
ciudadanía ya que busca agilizar a través de un sistema de gestión
automático la calidad y el tiempo de respuesta a los casos de discapacidad,
de tal manera que los afiliados puedan disfrutar del beneficio de su pensión,
como es su derecho, en un tiempo más justo.
Formulación del Problema
¿Cuáles son las causas de la demora en los tiempos de respuesta de la
Comisión Medica Regional 0, conformada por las jurisdicciones de Santo
Domingo, Distrito Nacional y Monte Plata, en el año 2012?
Sistematización del Problema
1. ¿Qué son las Comisiones Médicas y para qué sirven?
2. ¿Cuál es el procedimiento de operación de las CMR?
3. ¿Cuáles son las oportunidades de mejora que se observan en las
CMR?
4. ¿Cómo puede un Sistema automatizado de Gestión para las CMR
satisfacer las necesidades de los ciudadanos de manera que puedan
percibir un Sistema de Seguridad Social más eficiente?
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Proponer un Sistema Automático de Gestión para mejorar el tiempo de
respuesta de la Comisión Médica Regional de Santo Domingo (CMR) en los
casos de Discapacidad.
80
Objetivos Específicos
1- Detallar los aspectos conceptuales relacionados con la figura de las
Comisiones Médicas y el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
2- Demostrar las ventajas de contar con un Sistema de Gestión que
agilice los tiempos de respuesta de las CMR.
3- Conocer los modelos de otros países que sirvieron de referencia
(Benchmarking) para la formación de las Comisiones Médicas.
Justificación de la Investigación
Esta investigación busca demostrar la importancia de la existencia de un
sistema automatizado de gestión en la Comisión Médica Regional 0
compuesta por las jurisdicciones de Santo Domingo, Distrito Nacional y
Monte Plata, que garantice la eficiencia en el servicio en los casos de los
afiliados con discapacidad.
Estas Comisiones surgen con la Ley 87-01 que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social y cuya función principal es evaluar y
calificar el grado de discapacidad de los afiliados que solicitan una pensión
por esta causa a través de las Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFP), la Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Autoseguro
Dominicano de Seguridad Social (IDSS), así como las demás instituciones
relacionadas con los derechos que genera el beneficio de la cobertura por
Discapacidad Permanente dentro del marco del SDSS.
Con esta investigación se busca aportar mejoras que permitan fortalecer
el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en el entendido de que este es
81
un tema sensible, de interés nacional para el beneficio de toda la población
dominicana, para que perciba un Sistema de Seguridad confiable, que
pueda dar una respuesta justa a los casos de discapacidad, donde el afiliado
no se vea afectado por dilaciones administrativas debido a la falta de las
herramientas correctas para el buen desempeño de este sistema.
Marco Teórico
El 9 de mayo del 2001 se promulgo la ley 87-01 que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad Social cuyo fin es proteger a la población contra
los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada,
sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
El financiamiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social está
integrado por tres regímenes, según se lee en el artículo 7:
1. Régimen Contributivo: que comprenderá a los trabajadores
asalariados públicos y privados y a los empleadores, financiado por
los trabajadores y empleadores incluyendo al Estado como
empleador.
2. Régimen Subsidiado: protegerá a los trabajadores por cuenta propia
con ingresos inestables e inferiores al salario mínimo nacional, así
como a los desempleados, discapacitados e indigentes, financiado
fundamentalmente por el Estado Dominicano.
3. Régimen Contributivo Subsidiado: que protegerá a los profesionales y
técnicos independientes y a los trabajadores por cuenta propia con
ingresos promedio, iguales o superiores al salario mínimo nacional,
con aportes del trabajador y un subsidio estatal para suplir la falta del
empleador.
Los beneficios del Régimen Contributivo son las siguientes
prestaciones:
82
a) Pensión por vejez
b) Pensión por discapacidad, total o parcial
c) Pensión por cesantía por edad avanzada
d) Pensión por sobrevivencia
El caso que se aborda y sobre el cual se basa la investigación son las
pensiones por discapacidad, en este sentido la Ley 87-01, en el artículo 46
establece que “se adquiere el derecho a una pensión por discapacidad total
cuando el afiliado acredite:
a) Sufrir una enfermedad o lesión crónica cualquiera que sea su
origen. Se considerará discapacidad total, cuando reduzca en dos
tercios su capacidad productiva, y discapacidad parcial, entre un
medio y dos tercios; y
b) Haber agotado su derecho a prestaciones por enfermedad no
profesional o por riesgos del trabajo de conformidad con la Ley”.
La estructura para otorgar las pensiones por discapacidad está
compuesta por las varias entidades:
• El Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS)
• La Tesorería de la Seguridad Social (TSS)
• La Comisión Técnica sobre Discapacidad (CTD)
• La Superintendencia de Pensiones (SIPEN)
• La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)
• Las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)
• La Administradora de Riesgos Laborales (ARL)
• Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y las Proveedoras
de Servicios de Salud (PSS)
• Las Compañías de Seguros
83
Esta investigación se enfocará en la instancia de las Comisiones
Médicas Regionales, creadas por la ley 87-01 en el artículo 49, cuyo fin es
evaluar y calificar el grado de discapacidad de acuerdo a unas normas
establecidas por la SIPEN y aprobadas por el CNSS.
Marco Conceptual
Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS): Entidad pública,
autónoma, órgano superior del Sistema. Tendrá a su cargo la dirección y
conducción del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y como tal
es el responsable de establecer las políticas, regular el funcionamiento del
sistema y de sus instituciones. (Artículo 21 y 22, Ley 87-01).
Administradora de Fondos de Pensiones (AFP): Son sociedades
financieras constituidas de acuerdo con las leyes del país, con el objeto
exclusivo de administrar las cuentas personales de los afiliados e invertir
adecuadamente los fondos de pensiones; y otorgar y administrar las
prestaciones del sistema previsional, observando estrictamente los principios
de la seguridad social y las disposiciones de la ley, sus reglamentos y sus
normas complementarias. (Artículo 80, Ley 87-01).
La Tesorería de la Seguridad Social (TSS): es la entidad responsable del
recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS, maneja el
Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR). En el SUIR, se manejan
todas las interfaces de información establecidas para los procesos de
pensión por vejez, recaudación y traspasos, es una plataforma web con
tecnología de punta.
Accidente o enfermedad Laboral: toda lesión corporal y todo estado
mórbido que el trabajador o aprendiz sufra por consecuencia del trabajo que
84
realiza; las lesiones del trabajador durante el tiempo y en el lugar de trabajo,
salvo prueba en contrario; los accidentes de trabajo ocurridos con conexión
o por consecuencia de las tareas encomendadas por el empleador, aunque
estas fuesen distintas de la categoría profesional del trabajador; los
accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza
análoga cuando uno y otros tengan conexión con el trabajo; los de tránsito
dentro de la ruta y de la jornada normal de trabajo; y las enfermedades cuya
causa directa provenga del ejercicio de la profesión que realice una persona
y que le ocasione discapacidad o muerte. (Art.190, Ley 87-01).
Régimen Contributivo: comprende a los trabajadores asalariados públicos
y privados y a los empleadores, financiado por los trabajadores y
empleadores, incluyendo al Estado como empleador. (Art. 7, Ley 87-01).
Afiliado: Es la persona, titular o dependiente que resulta beneficiaria de una
prestación establecida en la Ley 87-01.
Administradora de Riesgos de Salud (ARS): Entidades públicas, privadas
o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica,
autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir
y administrar el Riesgo de la Provisión del Plan Básico de Salud a una
determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita
previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS).
Apelación: El proceso mediante el cual el afiliado, las compañías de
seguros, la ARL, el Autoseguro y/o la ARS solicitan ante la Comisión Médica
Nacional la revisión, validación o rechazo de los dictámenes emitidos por las
Comisiones Médicas Regionales (Art. 49, Ley 87-01).
85
Autoseguro: Es una unidad operativa del IDSS creada para cubrir el seguro
de vida y discapacidad correspondiente a los afiliados del Sistema de
Reparto, bajo el entendido de que dichos fondos sólo podrán emplearse en
el pago de las prestaciones de este riesgo (Párrafo II, Art. 43 Ley 87-01).
Calificación de Discapacidad: Acto de otorgar al estado de discapacidad
un valor porcentual, en función de la gravedad del daño, que realiza las
Comisiones Médicas Regionales.
Capacidad Laboral: Conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes y
potencialidades de orden físico, mental y social, que permiten a la persona
desempeñarse en una profesión, ocupación u oficio laboral habitual.
Comisión Médica Regional (CMR): Es la instancia responsable de evaluar
y calificar el grado de discapacidad de los afiliados que soliciten por esta
causa de acuerdo al Manual de Evaluación y Calificación del Grado de
Discapacidad aprobado por el CNSS o normas legales existentes.
Comisión Médica Nacional (CMN): Es la instancia constituida por tres
médicos designados por el CNSS y que funge como instancia de apelación,
cuya función es revisar, validar o rechazar los dictámenes de las Comisiones
Médicas Regionales (CMR) que sean recurridos. (Artículo 49, Ley 87-01).
Comisión Técnica sobre Discapacidad (CTD): Es la instancia responsable
de establecer las normas, criterios y parámetros para evaluar y calificar el
grado de discapacidad, a los fines de certificar los dictámenes de las CMR.
(Párrafo I, Artículo 47 y Artículo 48 de la Ley 87-01).
Compañía Aseguradora: Toda Compañía o sociedad debidamente
autorizada por la Superintendencia de Seguros de común acuerdo con la
Superintendencia de Pensiones (SIPEN) para dedicarse exclusivamente a la
86
contratación de seguros y sus actividades consecuentes, de forma directa o
a través de intermediarios (Art. 55, Ley 87-01).
Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA): Dependencia
técnica del CNSS, dotada de presupuesto definido y autonomía operativa;
responsable de: promover el SDSS e informar a los afiliados de sus
derechos y deberes; recibir reclamaciones y quejas de los afiliados así como
tramitarlas y darles seguimiento hasta su solución final; asesorar a los
afiliados en sus recursos amigables o contenciosos por denegación de
prestaciones, mediante los procedimientos y recursos establecidos por
la Ley 87-01, (Art. 29, Ley 87-01).
Discapacidad: Restricción o ausencia de la capacidad para realizar una (o
más) actividad (es) o función (es) en la forma o dentro del margen que se
considera normal para un ser humano, producto de una enfermedad o
accidente, dificultando o imposibilitando a la persona a realizar una labor y
las actividades de la vida diaria compatibles con sus capacidades.
Discapacidad Parcial para enfermedad o accidente de origen común:
Aquella condición en la que el afiliado sufre una reducción igual o superior al
50% y hasta el 66.66% en su capacidad de trabajo, conforme al dictamen
que se ha emitido por la CMR.
Discapacidad Total para enfermedad o accidente de origen común:
Aquella en la que el afiliado sufre una reducción en su capacidad de trabajo
igual o superior a dos tercios (66.67%) conforme al dictamen emitido por la
CMR.
87
Discapacidad anatomo-funcional: alteración en los sistemas fisiológicos,
psicológicos, o en las estructuras corporales a consecuencia de una lesión o
una enfermedad. Su evaluación tendrá como objeto determinar el grado en
que dicha alteración repercute en la capacidad del órgano o del sistema para
ejecutar su función.
Discapacidad laborativa: forma en que la discapacidad anatomo-funcional
repercute en la capacidad de la persona para participar en todos los
aspectos de su profesión habitual o especialidad en el trabajo.
Discapacidad por alteraciones en el desarrollo de la Actividades de la
Vida Diaria: Repercusión de la discapacidad anatomo-funcional sobre la
capacidad de la persona para realizar el conjunto de acciones y tareas que
una persona desempeña o realiza diariamente en su vida cotidiana.
Entidad Receptora: Es la institución a la que el afiliado debe dirigirse para
someter su Solicitud de Evaluación del Grado de Discapacidad. Para fines
del presente Manual serán las siguientes: Administradoras de Fondos de
Pensión (AFP), Administradora de Riesgos Laborales (ARL), las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Autoseguro del Instituto
Dominicano de Seguridad Social (IDSS), el Instituto Nacional de Bienestar
Magisterial (INABIMA) y/o cualquier otra institución que administre fondos
del modelo del Sistema Previsional.
Evaluación y calificación de la discapacidad: Es el procedimiento
mediante el cual se estudia e identifica el tipo de discapacidad, la pérdida de
las capacidades anatomo-funcionales, laborativa, de desarrollo de la vida
diaria y otros factores de acuerdo al Manual para tales fines, estableciendo
la permanencia de dicha discapacidad y las repercusiones en sus
actividades de la vida diaria.
88
Fecha del evento (siniestro): Se tomará como fecha del evento (siniestro),
la fecha del accidente cuando la causa sea accidente y en casos de
enfermedad, se tomará como fecha del siniestro, la fecha en que se realizó
el diagnóstico de la enfermedad por el médico tratante.
Fecha de concreción: Fecha en la cual, por la evidencia que reposa en la
historia clínica, se establece que la persona tiene una discapacidad definitiva
y permanente, total o parcial, en sus diferentes grados.
Superintendencia de Pensiones (SIPEN): Entidad estatal autónoma, con
personalidad jurídica y patrimonio propio, que tiene como funciones:
supervisar, controlar, monitorear y evaluar las operaciones financieras de las
Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), además fiscaliza a las
Compañías de Seguros en todo lo concerniente al seguro de vida de los
afiliados y a la administración de las rentas vitalicias de los pensionados con
la colaboración de la Superintendencia de Seguros de acuerdo a los
Artículos 107 y 108 de la Ley 87-01.
Metodología de la Investigación
Esta investigación es de tipo Exploratorio ya que es preciso buscar,
indagar y explorar la situación actual de las Comisiones Medicas dentro del
Sistema Dominicano de Seguridad Social, así como las demás entidades
que se involucran en el proceso de solicitud del beneficio Pensión por
Discapacidad, las necesidades de los afiliados que la requieren y todo lo
relacionado con el levantamiento de información para proponer u sistema de
gestión que vaya acorde con las necesidades y requerimientos la CMR
según sus niveles de operación.
89
Se considera en adición, que esta investigación también es de tipo
descriptivo y explicativo ya que se realizarán entrevistas y encuestas a los
involucrados en las CMR y ejecutivos de las AFP que participan en el
proceso de Pensiones por Discapacidad, con la finalidad de comprender
mejor de la realidad, expuesta por los propios actores y usuarios del
sistema, permitiendo la posibilidad de explicar la situación actual de las
Comisiones Medicas y su papel dentro del marco del SDSS.
Métodos de Estudio
Los métodos a utilizar son: Observación, Deductivo, Inductivo, Análisis,
Síntesis y Estadístico.
La Observación estará presente durante todo el proceso de
investigación, para poder evaluar y sacar propias conclusiones sobre la
situación existente en la CMR; Deductivo-Inductivo porque se parte de la
realidad que existe en la CMR y a través de las encuestas y entrevistas se
obtienen las impresiones de los particulares presentando la situación general
de la CMR. Se hará un Análisis de los datos recogidos que permitirá hacer
una Síntesis de dichos datos y plasmar las consideraciones finales que sean
pertinentes. Se manejaran datos estadísticos de la operatividad del CMR
durante el año 2012, que serán presentados luego de ser tabulados según
corresponda.
Fuentes y Técnicas de la Investigación
Las fuentes de datos que sustentará esta investigación serán:
Primarias, tales como entrevistas a personas calificadas dentro de las CMR
y las AFP, periódicos, entre otras. De tipo Secundarias, podemos citar la ley
y Resoluciones sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social, los
Boletines de SIPEN, Boletines del CNSS, entre otros.
90
Índice
INTRODUCCION
CAPITULO I Sistema Dominicano de Seguridad Social
1.1 Principios Generales
1.2 Beneficiarios, prestaciones y Afiliación
1.3 Organización del Sistema
1.4 Sistema de recaudo, provisión y supervisión
1.5 Periodo de Transición
1.6 Pensiones del Régimen Contributivo
1.7 Pensión por Discapacidad
1.7.1 Determinación del grado de Discapacidad
1.7.2 Certificación de Discapacidad
1.7.3 Monto de la pensión por Discapacidad
1.7.4 Contrato póliza de Discapacidad
CAPITULO II Análisis Situacional de las Comisiones
Médicas
2.1 Comisión Medica Nacional
2.2 Comisiones Medicas Regional 0
2.3 Benchmarking con otros modelos internacionales
2.4 Análisis PEST (Político, Económico, Social, Tecnológico)
2.5 Análisis FODA
CAPITULO III Aspectos de la Investigación
3.1 Entrevistas
3.2 Estadísticas de casos
91
CAPITULO IV Sistema de Gestión
4.1 Flujo actual de operación en la Comisión Media Regional 0
4.2 Flujo propuesta de operación en la Comisión Medica Regional 0 con
el sistema de gestión.
4.3 Posibles opciones del Sistema
4.4 Diccionario de datos
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
92
Bibliografía
Boletín del Consejo nacional de Seguridad Social (CNSS), julio/septiembre
2008.
Consejo Nacional de Seguridad Social “Procedimiento Administrativo para la
Operación de las Comisiones Médicas Nacional y Regionales”. 01 de junio
del 2010.
Hernández-Milagro, M.A. et al. La discapacidad en España. Equipos de
valoración y orientación (EVO). Prestaciones. Valoración de la Discapacidad
por Disfunción del Sistema Musculo-esquelético y Nervioso. Rehabilitación:
Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 42,
276-286.
Ley 87-01 crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social del 09 de mayo
del 2001.
Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad. Comisiones
Médicas Nacional y Regional. Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS)
Periodista discapacitado denuncia AFP abusan de afiliados. Recuperado el
17 de enero de 2013, de
http://www.elnacional.com.do/nacional/2012/10/1/136668/Periodista-
discapacita-denuncia-AFP-abusan-de-afiliados
Reglamento de pensiones 969 (2002), Santo Domingo, República
Dominicana.
Reglamento subsidio por Enfermedad común (2009), Santo Domingo,
República Dominicana
Resoluciones de la Sesión Ordinaria No. 301 dada por el Consejo Nacional
de Seguridad Social el 18 de octubre del 2012.
93
Santana O. (2013, 21 de febrero). En el país hay más mujeres con
discapacidad que hombres. Diario Libre, p.26
Superintendencia de Pensiones "Resolución 306-01 Sobre beneficios de
pensión del régimen contributivo", Santo Domingo, República Dominicana
Páginas Web
www.sipen.gov.do
www.cnss.gob.do
http://www.safp.cl/portal/institucional/578/w3-propertyvalue-6439.html