universidad autonoma de nuevo leon hospital … · artrograma reducción cerrada sola o con:...
TRANSCRIPT
DISPLASIA DEL DESARROLLO
DE LA CADERA.
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE
NUEVO LEON
HOSPITAL UNIVERSITARIO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Anormalidades diversas, inestabilidad
simple con laxitud ligamentaria, hasta
desplazamiento completo de la cabeza
femoral.
Alteración dinámica.
Cambios anatómicos reversibles.
No surge en el periodo embrionario.
INCIDENCIA:
Factores genéticos, ambientales, edad.
Inestabilidad 1:60 niños
Mas común en niñas.
4.9 % en negros
15.5 % en blancos
CAUSAS:
Hiperlaxitud ligamentaria.
Fuerzas mecánicas
Posición intrauterina
Influencias genéticas y ambientales.
LAXITUD LIGAMENTARIA:
Laxitud capsular y ligamentariaHormonal
Hederitaria
Mecánica
Laxitud secundaria
POSICION DEFECTUOSA EN UTERO Y
FACTORES MECÁNICOS. Presentación de nalgas 15% vs. 3% en población
general.
Posición vs. paso por canal del parto.
Orden natal.
Oligohidramnios
Lado afecto. 60%-20%-20%
FACTORES GENETICOS: Padres normales 6%
Un padre afectado 12%
Un padre afectado con un hijo afectado
26%
Displasia acetabular o laxitud articular generalizada.
Fem. 6 veces mas frecuente
BARRERAS A LA REDUCCION: Cápsula articular
Ligamento redondo
Ligamento transverso del acetábulo
Tendón del psoasiliaco
Inserción peri cefálica de la cápsula
Pulvinar
Limbo
Músculos peri articulares.
CAMBIOS ÓSEOS.Porción proximal del fémur
Ante versión
Cabeza femoral aplanada posteromedial.
Acetábulo ante torsión y displasia. Se dirige
anterolateral.
La reducción restituye el acetábulo 95% de los
casos
Congruencia, estabilidad, necrosis isquémica.
Diagnostico.
Del nacimiento a los 2 meses de edad
Datos clínicos.
Cadera luxada Ortolani.
Cadera luxable Barlow
Los pliegues poplíteos y
del muslo asimétricos en
R/N .
Asimetría de pliegues
inguinales.
Simétricos en luxación
bilateral.
Luxación postnatal de la cadera
Neonatos de alto riesgo.
Las caderas estables al nacer no
necesariamente permanecen estables.
Signos radiográficos.
Puede ser normal.
Características del R/N
Reducción durante estudio.
Contracción de abductores.
Radiografía a-p verdadera 20-30° de
flexión de caderas.
Diagnostico clínico.
Se valora desplazamiento de la cabeza
femoral y desarrollo del acetábulo.
Línea de Hilgenreiner o Y.
Línea de Perkins.
Línea de Shenton o Menard.
Índice acetabular <40°
Lagrima de Koehler
Ultrasonido.
Útil hasta los 6 meses
de edad.
Partes cartilaginosas de
la cadera.
Prueba estática. (Graff)
Prueba dinámica.
Parte distal del iliaco osificado en el techo del acetábulo.
Parte medial osificada del acetábulo.
Cartílago trirradiado.
Cabeza femoral cartilaginosa y su núcleo osificado.
Techo cartilaginoso del acetábulo y rodete cartilaginoso.
Metáfisis osificada del cuello femoral
Angulo alfa 55-60°
Angulo Beta 77°
Tipo I. cadera normal.
Tipo II. concéntrica.
IIa- Inmadurez, displasia leve.
IIb- osificación tardía
IIc- acetábulo deficiente
IId- subluxada
Tipo III. Luxación baja
Tipo IV. Luxada
Pac de 3m a 1 año
1. Contractura en aducción
2. Galeazzi +
3. M.inf. Con rotación externa con cadera y rodilla en
extensión
4. Asimetría de muslo, pliegues inguinales y poplíteos
5. Signo de telescopado (pistón)
6. Al inicio de marcha Trendelemburg (+)
Después de la marcha Dificultad para abducción de caderas por
contractura de aductores
Deambulacion con deficiencia de glúteo medio
Marcha de pato
Miembro pélvico corto
Lordosis lumbar excesiva
Trocánteres > prominentes
Perineo ensanchado
Trendelemburg +
Arnés Pavlik
Contraindicaciones
- Imbalance Muscular (mielodisplasia, CP)
Rigidez de articulaciones (arthrogryposis)
Laxitud ligamentaria excesiva (Ehlers-Danlos)
Edad
Arnés Pavlik
Reducción no es automática con colocarlo
Puede quedar posterior
NAV es siempre una posibilidad
Aplicar concepto de zona de seguridad
Estabiliza caderas > 70% 1a semana
> 90% 2 semana
Si en 4-6 sem no hay estabilidad buscar otra
alternativa
Errores del Arnés de Pavlik
Paciente
No seguimiento, no aplicación adecuada, mal control en imagen
Médico
Aplicación inapropiada, selección inapropiada del paciente, mal
ajuste, instrucción deficiente del medico y/o al paciente, tiempo
de uso inadecuado
Arnés
Varias marcas y diseños
Seguimiento del A. Pavlik
Chequeo cada 7 días hasta estabilización
C / 2-3 semanas hasta retiro
Duración (regla de oro) = 12 semanas + edad de inicio
+ 4-6 semanas tiempo parcial
Ultrasonido (total apx 6 controles)
1. Tan pronto se diagnostica
2. Cuando se estabiliza
3. A las 3-6-12 semanas hasta demostrar centro secundario de
osificación presente
lactantes
Presentación a esa edad o Dx tardío
Pavlick fallido
Manejo artrograma
Cápsula redundante
Psoas impide la reducción “signo de reloj de arena”
Limbo acetabular invertido
Lig redondo hipertrofico y alargado
Lig acetabular transversal inferior
Tratamiento: depende de estabilidad
Zona de seguridad
artrograma
Reducción cerrada sola o con:
Tenotomía de los aductores
Percútanea o Abierta
Aumenta la zona de seguridad
Tenotomía de psoas
Retirar presión sobre cápsula
Reducción abierta:
Abordaje depende de experiencia de cirujano
Mantener estable reducción retirando elementos de obstáculo
Capsulorrafia ocasional
Toracopelvicopodalico “calot”
Posición humana
No exceder en flexión de 100°
abducción 75°
TAC de control “inmediato “
Evitar AVN
Lactantes otra opción
Casos de luxación alta o que inician la deambulacion
Artrograma
Difícil reducción: “depende de escuela” A+B o B
A) Tenotomía de psoas y/o aductores
Contractura miostatica (observar )
B) Tracción preoperatoria (cutanea)
Disminuye la incidencia de necrosis avascular
Mejora la reducción
Obj. descender la cabeza femoral
2 – 3 semanas
Control Rx c/ semana
Toracopelvicopodalico
“Calot”
Reducción estable en posición
humana
Cadera flexión < de 100° y
ABD < 40°- 45° x lado
Posición estabiliza la cadera y
reduce es riesgo de necrosis
avascular
Inmovilización durante 4
meses aprox.
cambio c / 5 o 6 semanas
Reducción abierta Corrige estructuras interpuestas y reduce la cabeza
femoral
Abordajes anterior, anteromedial o medial
técnica de Somerville
Niños pequeños (3 - 8 a)
Cuadro Cl
Acortamiento real,contractura de aductores, Trendelemburg
Dx
Rx, Artrografía, TAC (valorar anteversion)
Tx
reducción abierta con acortamiento femoral, con o sin osteotomía
pélvica
Opción: según escuela
Tracción cutánea (no esquelética) x 3 semanas
Complicaciones
Necrosis avascular 54%
Recidiva de luxación de 31%
Niños mayores
Acortamiento femoral primario procedimiento adecuado
en luxación congénita de cadera
Reducción abierta anterior y capsulorafia con o sin
osteotomía pélvica
Corregir deformidad de tejidos blandos
Osteotomías pélvicas
Osteotomía del iliaco (Salter)
Acetábuloplastia (Pemberton)
Osteotomía de liberación acetabular (Steel)
Tectoplastia u operación de techado (Staheli)
Osteotomía del iliaco + desplazamiento medial del
acetábulo (Chiari)
Salter
Osteotomía de rotación y no modifica la capacidad del acetábulo
Se efectúa rotación de la totalidad del acetábulo con el pubis y el isquion, formando una unidad en la que la sínfisis del pubis actúa como bisagra
Caderas congruentes, ROM completo
Niños de 18 meses a 10 años
Corrige índice acetabular de 10 a 15 grados
Requisitos satisfactorios de la cx
Cabeza femoral a nivel acetabular
puede requerir acortamiento o tracción previa
Liberación de aductores y psoas iliaco
La cabeza femoral debe reducirse por completo hasta la
profundidad del acetábulo
Articulación razonablemente congruente
Buenos arcos de movilidad
Pemberton
Útil en caderas reducidas o reducibles en la cx
18 meses a 10 años
Consiste en
Reducir la inclinación del techo del acetábulo mediante una
osteotomía del iliaco por encima de la cavidad cotiloidea
Utiliza el cartílago trirradiado como bisagra
Corrige deficiencia acetabular > de 10 a 15 grados
Pared anterior
Pared superolateral
Tensa la laxitud marcada de la cápsula y hace mas rígida la
articulación de la cadera hipermovil
Steel
Osteotomía triple del iliaco Isquion
Rama superior del pubis
Por encima del acetábulo
Objetivos Obtener una cadera estable en pac. con madures esquelética
Indicaciones Displasia acetabular residual
Cadera dolorosa y fatigada
cx satisfactoria: Congruencia articular o convertirse en tales al modificar la
dirección del acetábulo
Con marcha normal
La osteotomía consolidan a las 12 semanas
Se inicia la deambulación
Ganz
Desarrollo una osteotomía periacetabular
triplana para adolescentes y adultos
Caderas displásicas
Corrigen la congruencia articular
Dan contención de la cabeza femoral
En cambios degenerativos importantes en la superficie
de carga de la cabeza femoral
Se puede realizar una osteotomía femoral proximal
Ventajas
1. Utilización de abordaje único
2. Puede obtener gran corrección en todas direcciones
incluyendo plano medial y lateral
3. Conserva irrigación acetabular
4. La columna posterior de la hemipelvis se conserva
mecánicamente intacta
5. No afecta la forma de la pelvis verdadera
Staheli
Amplia el acetábulo mediante colocación de
injerto en la muesca acetabular agrandando el
techo acetabular
Indicación
Acetábulo deficiente que no se puede corregir con
osteotomías pélvicas de reorientación
Cederás congruentes o levemente congruentes
Cabeza femoral grande sin cobertura
Chiari Osteotomía con desplazamiento medial del iliaco que sitúa la cabeza
femoral debajo de hueso esponjoso
Indicaciones:
Subluxaciones congénitas
Pac. 4-6 a, adultos
Lux. Congenitita no tratada
Pac > de 4 años
Caderas displásicas con artrosis
Lux. Paralíticas por debilidad o espasticidad
Coxa magna
Perthes o NAV
Se considera cuando resulta imposible otro tipo de
reconstrucción
En la actualidad no se recomienda en niños menores de 10
años