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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

Calidad de registro de datos en las Historias Clínicas de la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

Trabajo de titulación como requisito previo a la obtención del grado académico de

Odontólogo.

Quito, Agosto 2017

Autor: Cabascango Cevallos Jorge Luis

Tutor de Tesis: Dr. Jaime Humberto Luna Herrera

ii

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Yo, Jorge Luis Cabascango Cevallos en calidad de autor del proyecto de investigación de

tesis realizado sobre CALIDAD DE REGISTRO DE DATOS EN LAS HISTORIAS

CLÍNICAS DE LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, autorizo a la Universidad Central

del Ecuador hacer uso del contenido total o parcial que forman parte de esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden con excepción de la presente autorización,

seguirán vigentes a mi favor de conformidad con lo establecido según los Artículos 5, 6,

8,19 y demás pertinentes de la ley de Prioridad Intelectual y su Reglamento.

También autorizo a la universidad Central del Ecuador realizar digitalizaciones y

publicaciones de este trabajo de investigación, en el repositorio virtual de conformidad a lo

dispuesto en el Art. 144 de la Ley orgánica de Educación Superior.

Jorge Luis Cabascango Cevallos CI. 1900490150

Correo: [email protected]

iii

INFORME DE APROBACIÓN DE TUTOR

Yo, Jaime Humberto Luna Herrera en mi calidad de tutor del trabajo de titulación

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por JORGE LUIS CABASCANGO

CEVALLOS, cuyo título es: “CALIDAD DE REGISTRO DE DATOS EN LAS

HISTORIAS CLÍNICAS DE LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR”, previo a la

obtención del grado académico de Odontólogo considero; que el mismo reúne los

requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser

sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de Junio de 2017

……………………………………..

Dr. Jaime Humberto Luna Herrera

DOCENTE TUTOR

CI: 1705567111

iv

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL

El tribunal constituido por Dr. Francisco Iván Pintado Guerra, Dra. Moreno Puente María

Monserrath. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la

obtención del título de Odontólogo presentado por el señor Jorge Luis Cabascango

Cevallos.

Con el título:

CALIDAD DE REGISTRO DE DATOS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS DE LA

CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

Emite el siguiente veredicto:

Fecha: Quito, 30 de Agosto 2017

Para constancia de lo actuado firman:

Nombre y Apellido Calificación Firma

Presidente Dr. Francisco Pintado ………………… ……………………….

Vocal 1 Dra. Moreno Monserrath. ………………… ……………………….

v

DEDICATORIA

A Dios, por darme la fortaleza y sabiduría para cumplir mis metas y sueños, quien me ha

sabido guiar por el buen camino con sus infinitas bendiciones.

A mis padres Jorge Cabascango y Martha Cevallos, quienes me formaron con principios y

valores, brindándome su apoyo incondicional en todo momento de mi vida, como ejemplo

de esfuerzo y perseverancia para la realización de mi carrera profesional.

A mis hermanos, Dra. Eliana Cabascango y Kevin Cabascango por sus consejos y

comprensión y por su motivación diaria para ser una mejor persona.

A mi amada sobrina Emily Rivera, que ha sido y es mi motivación inspiración y felicidad.

A mi novia Steffany Amores, por su paciencia y amor, quién con su apoyo y con fianza

me ha dado la fuerza necesaria para superar adversidades y no darme por vencido.

A mis amigos, Galo Guzmán y Roberto Jácome quienes me brindaron una amistad

verdadera y me acompañaron hasta el final,

Con mucho cariño y amor

Jorge Luis.

vi

AGRADECIMIENTO

A Dios, por permitirme culminar una etapa importante en mi vida.

A mi tutor de tesis, Dr. Jaime Humberto Luna Herrera por su tiempo y paciencia, por

brindarme su conocimiento y experiencia, que han sido de mucha utilidad en la realización

de este proyecto de tesis.

A la Dra. Marina Dona Coordinadora de Dirección de Clínicas, personal Administrativo

de la Facultad de Odontología, quienes demostraron su colaboración e hicieron que fuese

posible la realización de mi estudio.

De todo corazón, Gracias a todos.

vii

ÍNDICE DE CONTENIDO

PORTADA ………………………………………………………………………………….i

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ..................................................... ii

INFORME DE APROBACIÓN DE TUTOR ...................................................................... iii

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ....................................... iv

DEDICATORIA .................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... vi

ÍNDICE DE CONTENIDO ................................................................................................. vii

ÍNDICE DE FIGURAS ......................................................................................................... x

ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................................... xiii

RESUMEN ......................................................................................................................... xiv

ABSTRACT ........................................................................................................................ xv

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1

CAPITULO I ......................................................................................................................... 2

1. EL PROBLEMA .................................................................................................................... 2

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 2

1.2. OBJETIVOS................................................................................................................... 3

1.2.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 3

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 3

1.3. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 4

1.4. HIPÓTESIS .................................................................................................................... 5

CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 6

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 6

2.1. CALIDAD ...................................................................................................................... 6

2.2. CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD. .................................................................... 6

2.3. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA. ................................................................... 7

2.4. HISTORIA CLÍNICA .................................................................................................... 7

2.4.1. ANTECEDENES ................................................................................................... 7

2.4.2. DEFINICIÓN ......................................................................................................... 8

2.4.3. MARCO LEGAL ................................................................................................... 8

2.4.4. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA ......................................................... 9

2.4.5. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA .......................................... 9

viii

2.5. REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE ODONTOLOGÍA

(FORMULARIO 033). ............................................................................................................. 10

2.5.1. ENCABEZAMIENTO ......................................................................................... 11

2.5.2. GRUPO DE EDADES ......................................................................................... 12

2.5.3. MOTIVO DE COLSULTA .................................................................................. 12

2.5.4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ....................................................... 12

2.5.5. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES ........................................ 13

2.5.6. SIGNOS VITALES .............................................................................................. 15

2.5.6.1. Presión Arterial ................................................................................................ 15

2.5.6.2. Frecuencia Cardiaca ......................................................................................... 15

2.5.6.3. Temperatura ..................................................................................................... 16

2.5.6.4. Frecuencia Respiratoria .................................................................................... 16

2.5.7. EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ......................................... 16

2.5.8. ODONTOGRAMA .............................................................................................. 20

2.5.9. INDICADORES DE SALUD BUCAL ................................................................ 21

2.5.10. ÍNDICES CPO- ceo ............................................................................................. 23

2.5.11. SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA ........................................................... 24

2.5.12. PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPEUTICO Y EDUCACIONAL ............. 25

2.5.12.1. Planes de diagnóstico. .................................................................................... 25

2.5.12.2. Planes Terapéuticos. ....................................................................................... 25

2.5.12.3. Planes educacionales. ..................................................................................... 25

2.5.13. DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 25

2.5.13.1. CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de

Defunción.) ....................................................................................................................... 26

2.5.14. TRATAMIENTO ................................................................................................. 26

2.5.14.1. DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES................................................... 26

2.5.14.2. PROCEDIMIENTOS ..................................................................................... 26

2.5.14.3. PRESCRIPCIONES ....................................................................................... 26

2.5.14.4. CÓDIGO Y FIRMA ....................................................................................... 26

CAPITULO III .................................................................................................................... 28

3. METODOLOGÍA ................................................................................................................ 28

3.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 28

3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ....................................................................................... 28

3.2.1. POBLACIÓN ....................................................................................................... 28

3.2.2. MUESTRA ........................................................................................................... 28

ix

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................................... 29

3.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................ 29

3.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................... 29

3.4. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES ............................................ 30

3.5. ESTANDARIZACIÓN ................................................................................................ 33

3.6. MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ...................................... 33

3.7. ANALISIS ESTADÍSTICO ......................................................................................... 36

3.8. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 36

3.8.1. DELIMITACIÓN ESPACIAL Y TEMPORAL .................................................. 36

3.8.2. DELIMITACIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN ......................... 36

3.8.3. LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 36

3.9. ASPECTOS BIOÉTICOS ............................................................................................ 36

3.9.1. BONDAD ÉTICA ................................................................................................ 37

3.9.2. CONFIDENCIALIDAD ...................................................................................... 37

3.9.3. RIESGOS POTENCIALES DEL ESTUDIO ....................................................... 37

3.9.4. BENEFICIOS DEL ESTUDIO ............................................................................ 37

3.9.5. RESULTADOS ESPERADOS ............................................................................ 38

CAPITULO IV .................................................................................................................... 39

4. ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................................................................... 39

4.1. DATOS DE FRECUENCIA ........................................................................................ 39

4.2. DATOS DESCRIPTIVOS. .......................................................................................... 54

4.3. DATOS DE CONTROL DE INDICADORES. .......................................................... 54

4.4. DISCUSIÓN................................................................................................................. 56

CAPITULO V ..................................................................................................................... 59

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 59

5.1. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 59

5.2. RECOMENDACIONES .............................................................................................. 60

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 61

ANEXOS ............................................................................................................................. 64

x

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Formulario 033 Anverso ...................................................................................... 10

Figura 2: Formulario 033 Reverso ...................................................................................... 11

Figura 3: Encabezado formulario 033 ................................................................................. 11

Figura 4: Grupo de edades, formulario 033 ......................................................................... 12

Figura 5: Motivo de Consulta, formulario 033 .................................................................... 12

Figura 6: Cuadro de anamnesis del dolor ............................................................................ 13

Figura 7: Enfermedad Actual, formulario 033 .................................................................... 13

Figura 8: Árbol Genealógico ............................................................................................... 14

Figura 9: Antecedentes personales y Familiares, formulario 033 ....................................... 15

Figura 10: Presión Arterial .................................................................................................. 15

Figura 11: Signos Vitales, formulario 033 .......................................................................... 16

Figura 12: Examen del Sistema Estomatognático, formulario 033 ..................................... 20

Figura 13: Odontograma, formulario 033 ........................................................................... 21

Figura 14: Indicadores de salud Bucal, formulario 033 ...................................................... 22

Figura 15: Indicadores de Salud Bucal, formulario 033 ...................................................... 23

Figura 16: Índices CPO-ceo, formulario 033 ...................................................................... 23

Figura 17: Simbología del Odontograma, formulario 033 .................................................. 25

Figura 18: Planes de Diagnóstico, Terapéutico, Educacional, formulario 033 ................... 25

Figura 19: Diagnóstico, formulario 033 .............................................................................. 26

Figura 20: Tratamiento, formulario 033 .............................................................................. 27

Figura 21: Archivo Pasivo de las Historias Clínicas ........................................................... 34

Figura 22: Elementos utilizados para la revisión................................................................. 34

Figura 23: Elementos de Bioseguridad ................................................................................ 35

Figura 24: Porcentaje de Niveles de Calidad de Registro de Datos .................................... 39

Figura 25: Registro de Datos Generales .............................................................................. 40

Figura 26: Registro de Grupo de Edades. ............................................................................ 41

Figura 27: Registro Motivo de Consulta. ............................................................................ 42

Figura 28: Porcentaje del Registro de Enfermedad o Problema Actual. ............................. 43

Figura 29: Porcentaje del Registro de Antecedentes Personales y Familiares. ................... 44

Figura 30: Porcentaje del Registro de Signos Vitales. ........................................................ 45

xi

Figura 31: Porcentaje del Registro de Examen del Sistema Estomatognático. ................... 46

Figura 32: Porcentaje del Registro de Odontograma........................................................... 47

Figura 33: Porcentaje del Registro de Indicadores de Salud Bucal. .................................... 48

Figura 34: Porcentaje del Registro de Índice CPO-ceo ....................................................... 49

Figura 35: Porcentaje del Registro de Simbología del Odontograma. ................................ 50

Figura 36: Porcentaje del Registro de Planes de Diagnóstico, Terapéutico y Educacional. 51

Figura 37: Porcentaje del Registro de Diagnóstico. ............................................................ 52

Figura 38: Porcentaje del Registro de Tratamiento. ............................................................ 53

Figura 39: Porcentaje del Control de Indicadores de la HC. ............................................... 54

Figura 40: Almacenamiento de HC ..................................................................................... 70

Figura 41: HC de 9nos Semestres ....................................................................................... 70

Figura 42: Proceso de selección de HC ............................................................................... 70

Figura 43: Selección de las HC según el último digito terminada en número par. ............ 71

Figura 44: Elementos para proceder a la revisión de HC .................................................... 71

Figura 45: Tamaño Muestral para la revisión ...................................................................... 72

Figura 46: Revisión de las HC ............................................................................................. 72

Figura 47: Comparación de las HC con el Manual del MSP............................................... 72

Figura 48: Ausencia de Datos .............................................................................................. 73

Figura 49: Ausencia de datos en el Odontograma ............................................................... 73

Figura 50: Presencia de modificaciones en Odontograma .................................................. 74

xii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Elementos del Sistema Estomatognático ............................................................... 17

Tabla 2: Operacionalización de variables ............................................................................ 30

Tabla 3: Niveles de Calidad de Registro de Datos .............................................................. 39

Tabla 4: Calidad de Registro de Datos Generales. .............................................................. 40

Tabla 5: Calidad de Registro de Grupo de Edades. ............................................................. 41

Tabla 6: Calidad de Registro de datos en Motivo de Consulta. .......................................... 42

Tabla 7: Calidad de Registro de datos de Enfermedad o Problema Actual. ........................ 43

Tabla 8: Calidad de Registro de datos de Antecedentes Personales y Familiares. .............. 44

Tabla 9: Calidad de Registro de datos de Signos Vitales. ................................................... 45

Tabla 10: Calidad de Registro de datos de Examen del Sistema Estomatognático. ............ 46

Tabla 11: Calidad de Registro de datos de Odontograma. .................................................. 47

Tabla 12: Calidad de Registro de datos de Indicadores de Salud Bucal. ............................ 48

Tabla 13: Calidad de Registro de datos de Índice CPO-ceo................................................ 49

Tabla 14: Calidad de Registro de datos de Simbología del Odontograma. ......................... 50

Tabla 15: Calidad de Registro de datos de Planes de Diagnóstico, Terapéutico y

Educacional. ........................................................................................................................ 51

Tabla 16: Calidad de Registro de datos de Diagnóstico. ..................................................... 52

Tabla 17: Calidad de Registro de datos de Tratamiento. ..................................................... 53

Tabla 18: Nivel global de calidad de registro de HC. ......................................................... 54

Tabla 19: Control de Indicadores de la HC. ........................................................................ 54

xiii

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Solicitud a la Coordinación de Clínica Integral de la F.O. ................................. 65

Anexo 2: Permiso de la coordinación de clínica de la F.O.................................................. 66

Anexo 3: Manual del formulario 033. ................................................................................. 67

Anexo 4: Ficha Modificada de recolección de datos. .......................................................... 68

Anexo 5: Certificado del comité de ética. ........................................................................... 69

Anexo 6: Proceso de selección. ........................................................................................... 70

Anexo 7: Proceso de Revisión ............................................................................................. 72

Anexo 8: Errores de registros. ............................................................................................. 73

Anexo 9: Renuncia del trabajo Estadístico. ......................................................................... 75

Anexo 10: Certificado Traducción Resumen. ..................................................................... 76

Anexo 11. Certificado del Sistema de Antiplagio URKUND ............................................. 77

Anexo 12. Resultado del Análisis URKUND ..................................................................... 78

xiv

TEMA: “Calidad de registro de datos en las Historias Clínicas de la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.”

AUTOR: Jorge Luis Cabascango Cevallos

TUTOR: Dr. Jaime Humberto Luna Herrera

RESUMEN

La Historia Clínica única de Odontología es un documento técnico, legal que permite al

profesional registrar datos de salud de una persona, según el M.S.P la calidad de llenado de

la misma tiene que ser óptima, estando sujeta a errores de registro de datos. El objetivo del

estudio fue identificar la calidad de registro de datos en las HC del Formulario 033, de los

9nos semestres período Marzo-Agosto 2016 de la clínica Integral de la Facultad de

Odontología de la U.C.E. La investigación fue Descriptiva, Transversal de corte

retrospectivo. En la etapa experimental se analizó 311 HC, se utilizó una ficha de

recolección de datos, los indicadores analizados fueron los correspondientes al

Formulario 033 de la HC única de Odontología. Resultados: Se encontró que el 2.6%

corresponden a una calidad de registro de datos OPTIMA, el 22.5% son ADECUADAS,

mientras que el 31,5% son ACEPTABLES, el 22,8% son DEFICIENTES y el 20,6%

INACEPTABLE. De igual forma el mayor porcentaje de error corresponde a los

indicadores de Planes de Diagnóstico, Terapéutico, Educacional y Tratamiento.

Demostrando en forma general la calidad de registro de datos de las HC corresponde al

67,99% de manera ACEPTABLE y no llegan a ser Óptimas como lo dispone el MSP.

PALABRAS CLAVES: CALIDAD / REGISTRO DE DATOS / HISTORIA CLÍNICA.

xv

TOPIC: “Quality of the registration of data in the clinical histories of the Comprehensive

Clinic of the Faculty of Odontology of the Central University of Ecuador – C.U.E.”

Author: Cabascango Cevallos Jorge Luis

Tutor: Dr. Jaime Humberto Luna Herrera

ABSTRACT

The single clinical history of odontology is a technical, legal document that allows the

doctor to register data about the health of the people. According to the Ministry of Health,

the register process must be optimum, but it is subjected to errors. The purpose of this

study was to identify the quality of the register of data in the 033 Form from the 9th

semesters, period –March – August 2016, of the Comprehensive Clinic of the Faculty of

Odontology of the C. U. E. the investigation was descriptive, transversal nad retrospective.

During the experimental stage, 311 histories were analyzed and collected in a record. The

indicators used were those of the Form 033 of single odontology history. Results: 2.6% of

the registries were OPTIMUM, 22.5% were ADEQUATE, while 31.5% were

ACCEPTABLE, 22.8% DEFICIENT and 20.6% UNACCEPTABLE. The largest error

percentage was that of the indicators of diagnosis, therapeutic, educational and treatment

plans. It demonstrates that the quality of the registration of data in the clinical histories

reaches 67.99% and it is ACCEPTABLE, but not OPTIMUM, which is the requirement

issued by the Ministry of Health.

KEY WORDS: QUALITY/DATA REGISTRATION/CLINICAL HISTORY.

1

INTRODUCCIÓN

Las historias clínicas constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y

académico, como tal la información registrada aporta directa e indirectamente en la calidad

de atención a los pacientes en el ámbito Odontológico (1).

En 1972, el Ministerio de Salud Pública creó los primeros formularios de la historia

clínica, según el criterio de diferentes servicios de salud (1). El mismo año bajo decreto

supremo Nº 200 dispone, la obligatoriedad del uso de la historia clínica con formularios y

métodos de registro médico estadístico y el instructivo dispuesto por el Ministerio de

Salud Pública (1). Para el año 2007, la Comisión Ministerial de la Historia Clínica con

apoyo técnico de Organización Panamericana de la Salud, aprobó y aplicó la utilización de

dichos formularios (1).

“La historia clínica bien elaborada constituye el instrumento de trabajo más importante con

el que cuenta los profesionales al desempeñar su profesión, y es el soporte jurídico de sus

actos” (2), estos deben contener la información considerada fundamental para el

conocimiento del estado de salud de los pacientes (3).

Debe considerarse a la historia clínica como una guía metodológica y un documento básico

en las diferentes etapas de atención, así como para la identificación integral de los

problemas de salud bucal (4).

Matzumura et al (2011) menciona en su investigación que, la evaluación de la calidad de

registros de las historias clínicas es de vital importancia debido a que tienen un alto valor

médico, legal, que favorecen a la investigación y la docencia (5).

Manrique et al (2014) señala que, la auditoria de registros de salud no solo evalúa la

calidad de dichos registros sino que también valora la calidad de atención de la misma,

demostrando que hay una íntima relación entre la calidad de los registros y la atención

brindada (4).

Actualmente existen escasos estudios sobre la calidad de registros de datos en las historias

clínicas por ejemplo, Peralta et al (2006) señala que, la calidad de registro de datos de las

HC es deficiente y que se deben implementar mecanismos para monitorizar el llenado de la

misma. (3)

La presente investigación se diseñó para verificar la calidad de registro de datos y errores

frecuentes en el formulario 033 en las historias clínicas de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central de Ecuador , y con ello mejorar la formación académica y la calidad

de atención a los pacientes.

2

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Debido a que la calidad de registro de datos en las Historias Clínicas es deficiente, es

necesario que los registro de datos se elaboren con apego a las normativas pertinentes, con

bases éticas y científicas que orienten a la práctica odontológica, a diagnósticos acertados

y una atención odontológica de calidad (3), así como también evitar demandas en contra de

los profesionales e instituciones de salud.

En el proceso de atención odontológica, la aplicación inadecuada de normas en el registro

de datos de la historia clínica tiene como consecuencias implicaciones serias para el

paciente, odontólogo e instituciones de salud (4).

En la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Ecuador están presentes las

Clínicas Integrales para la atención a pacientes, donde la apertura de la historia clínica es

requisito fundamental siendo un documento primordial en todas las etapas del modelo de

atención de pacientes (4). Por lo tanto la calidad de registro de datos en las historias clínicas

debe ser Óptima y el acto médico realizado por el profesional tendrá sustento en la historia

clínica (6).

En la Clínica Integral los estudiantes de los 9nos semestres que están próximos a egresar,

tienen conocimientos para la apertura de Historias Clínicas , por consiguiente la calidad de

registro de datos de aquellas deben ser Óptimas, pero por desconocimiento, falta de

tiempo u otras circunstancias la calidad de dichos registros NO son registrados en su

totalidad, por lo tanto la historia clínica NO cumple de forma óptima lo dispuesto por el

M.S.P, razón por lo cual el documento carecerá de información técnico - legal (1).

Llanos et al (7) menciona que, al NO tener motivación o estímulos para mejorar el registro

de datos en las historias clínicas, solo queda la conciencia de haber llenado adecuadamente

y haber realizado un apropiado trabajo. Manrique et al (4) concluye en su investigación que,

existen un alto porcentaje de deficiencias en la calidad de registros de datos que las

Historias Clínicas lo requieren.

3

Por lo expuesto se llega a las siguientes interrogantes:

¿La calidad de registros de datos de la Historia Clínica en la Clínica Integral de la

Facultad de Odontología será óptima?

¿Existen Historias Clínicas Inadecuadas por consecuencia una mala calidad de registros de

datos?

1.2. OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la calidad de registro de datos de las Historias Clínicas de atención

ambulatoria, de los novenos semestres del periodo Marzo – Agosto 2016 de la clínica

Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Ecuador.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

i. Verificar la calidad de registro de datos del formulario 033 utilizado en la Historia

Clínica de la Facultad de Odontología.

ii. Identificar que indicadores del formulario 033 de la Historia Clínica de la Facultad

de Odontología del periodo Marzo – Agosto 2016 presenta mayor cantidad de

errores en la calidad de registro de datos.

iii. Determinar si la calidad de registro de datos en el formulario 033 cumplen de

manera óptima con lo establecido por el M.S.P.

4

1.3. JUSTIFICACIÓN

La historia clínica, es el instrumento más importante que cuenta los profesionales en

desempeños de su profesión y soporte legal de sus actos (2). Esencial para la asistencia,

básico para la investigación, fundamental en epidemiología, de vital importancia médico-

legal y constituye un instrumento didáctico, mediante el cual el docente y alumno labran

sus habilidades en el razonamiento clínico y en el autoaprendizaje (8).

Matzumura et al (6) menciona que la evaluación de la calidad de registros de la historias

clínicas es importante, por ser un documento de alto valor académico, por la información

que aporta en las mismas directa o indirectamente en la calidad de atención a los pacientes.

“El llenado de la historia clínica es un indicador de la calidad asistencial” (3), mejora

estándares de atención, cuando se emplea en una función educativa para los profesionales

de la salud (3).

Esta investigación pretende verificar la calidad de registro de datos y demostrar los errores

frecuentes en el formulario 033 de las Historias Clínicas, de los novenos semestres período

Marzo- Agosto 2016, de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador; basado en el Manual de uso del formulario 033 dispuesto

por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Peralta et al (3) menciona que el registro

adecuado de datos optimiza la gestión de las instituciones, protege intereses legales del

personal de salud y del paciente además favorece la investigación y la docencia.

Mediante el presente estudio se obtendrá información, sobre los errores frecuentes en la

calidad de registro de datos de las historias clínicas, que será de vital importancia para el

desarrollo del aprendizaje y formación de futuros profesionales Odontólogos a fin de crear

conciencia y responsabilidad en el llenado de las historias clínicas.

Al ser el primer estudio que se lleva a cabo en la Facultad de Odontología de la UCE

servirá para el mejoramiento de la formación académica y con ello brindar una calidad

asistencial de primer nivel a la población que acude a realizarse tratamientos

odontológicos en las clínicas integrales de nuestra Facultad.

5

1.4. HIPÓTESIS

H1: Las Historias Clínicas de la Facultad de Odontología en el formulario 033 cumplen de

forma ÓPTIMA las normas de calidad establecidos por el M.S.P.

H0: Las Historias Clínicas de la Facultad de Odontología en el formulario 033 NO

cumplen de forma ÓPTIMA las normas de calidad establecidos por el M.S.P.

6

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. CALIDAD

Existen numerosos conceptos de calidad entre ellos la norma ISO 9000 define a la calidad

como el grado en el que un conjunto de características dan cumplimiento a ciertos

requisitos (9).

Según la OMS " La calidad es el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más

idóneos para lograr una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y

los conocimientos del paciente y del servicio médico, con esto se lograr un mejor

resultado con el mínimo riegos de efectos iatrogénicos y una mayor satisfacción del

paciente con el proceso" (10).

Otros conceptos; Calidad significa:

Cero defectos

Hacer bien las cosas desde la primera ves

“Lo mejor”

Si bien es cierto la calidad busca un resultado óptimo, existen causas que pueden alterar

dicha calidad, entre ellas mencionamos errores humanos, errores técnicos e

imperfecciones; todo esto se debe al desconocimiento de previos requisitos para el

cumplimiento de la calidad (11).

2.2. CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD.

La calidad de servicios de la salud tiene varias definiciones dependiendo el punto de vista

de quien lo concibe, así el gerente o administrador tendrá una perspectiva diferente a la que

pueda tener un paciente o incluso podría aplicar también para el profesional de la salud. De

esta manera se define a la "calidad como el grado en que las características de un producto

o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado" (12).

Al hablar de calidad sanitaria podemos referirnos a los tratamientos adecuados realizados

por el profesional hacia los pacientes, de tal manera que el paciente tendrá una visión clara

7

de la calidad obtenida siendo ellos los que manifiesten un valor a la calidad de atención

recibida (13).

Es por eso que la calidad en salud es también la interacción de varios factores que son, el

componente científico-táctico y el componente que se refiere a la calidad percibida basada

en relaciones interpersonales (12).

2.3. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Siendo la Historia Clínica un registro de la autoridad intelectual del profesional de la salud,

el cual fusiona la capacidad de escuchar y comprender, explorar e investigar y gracias a

ello llegar a un resultado, producto de los conocimientos y del estudio continuado del

profesional esto hace que no solo capte datos que se transforman en información útil para

la toma de decisiones y la ejecución de acciones relacionadas con la salud del paciente ,

sino que también es de vital importancia como prueba documental en casos de

fallecimiento de una persona (14) .

Para determinar la calidad de las Historias Clínicas existen varias características y gracias a

ellas la fuerza probatoria (15).

Completa

Coherente

Sustentada

Sin espacios en blanco

Autorizaciones incluidas

Fechada y firmada

Legible

Si alguna de estas características no se cumple el comportamiento medico es inadecuado

hacia la atención del paciente (15) .

Es importante resaltar que la calidad de registro debe tener participación que ayude al

profesional a tomar decisiones y recurrir a estrategias, de esta manera el correcto registro

de su contenido será útil para que se aplique a diferentes campos que se lo requiera.

2.4. HISTORIA CLÍNICA

2.4.1. ANTECEDENES

8

Se Crea el Ministerio de Salud Pública en el año de 1967 y con ellos se diseña los

formularios de la Historia Clínica basada en criterios de varios servicios de salud, en 1972

por Decreto Supremo Nª 200 se pone en función la obligatoriedad de la Historia Clínica

Única con sus Formularios y métodos de registro para toda entidad de salud. Para ello se

establece un instructivo y manual proporcionado por el MSP (1).

Entre 1995-1996 se rediseña la Historia Clínica y sus formularios ante el CONASA, para

el año 2006 el Directorio del Consejo Nacional de Salud aprueba el expediente único de

Historia Clínica con 14 formularios y para el año 2007 se añade 4 formularios orientados a

problemas de registro médico, con el objetivo de mejorar la calidad de elaboración de

dicho documento (1).

2.4.2. DEFINICIÓN

La historia clínica es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal,

formado por un conjunto de formularios básicos y de especialidad utilizados por el

personal de salud, para que los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento,

evolución, y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del paciente se

puedan registrar de una forma sistemática (1).

La historia clínica es un elemento que sirve como norma de calidad de los cuidados

médicos, de la correcta asistencia potestativa y puede ser utilizada como prueba técnica.

Para el medico es el registro formal, único, así como inmodificable, y es una prueba

verídica, imparcial y válida para la justicia (15).

2.4.3. MARCO LEGAL

En el reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud menciona “ Art.77.- De

las Historias Clínicas Únicas.- El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de autoridad

sanitaria, revisará y actualizará los formularios básicos y de especialidades de la historia

clínica única para la atención de los usuarios, los mismos que serán posteriormente

concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones

prestadoras de salud del sector público, semipúblico y privado” (16).

9

Art.78.- Obligatoriedad de uso de la Historia Clínica Única.- Sera obligatorio el uso y

aplicación de la historia clínica en las instituciones de salud que integren el sistema (1).

Art.79.- “Responsabilidad y custodia de la historia clínica.- La historia clínica, en tanto

prueba documental, estará bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o

establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propenderá que exista

una sola historia clínica por persona que será la base para el sistema de referencia y contra

referencia.” (16).

2.4.4. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia Clínica tiene varios objetivos los cuales su importancia radica desde el punto

de vista de ciertos aspectos (14):

Administrativo

Asistencial

Docente

Investigativo

Social

Control de Calidad

Médico- Legal

2.4.5. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Veracidad.- El registro tiene que ser real de las decisiones y acciones de los profesionales

responsables sobre los problemas del paciente (1).

Integralidad.- Información completa acerca de la promoción de salud, prevención,

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del paciente (1).

Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro de los datos,

siguiendo las normas y protocolos de atención (1).

Secuencialidad.- Estableciendo un orden cronológico de los formularios (1).

Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios en caso que se requiera de

forma inmediata (1).

Oportunidad.- Registro simultaneo de datos mientras se realiza la atención (1).

10

Calidad de Registros.- Llenado completo con claridad, estética y legibilidad, que incluya

fecha y hora de atención, y nombre y firma responsable (1).

2.5. REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE ODONTOLOGÍA

(FORMULARIO 033).

La historia clínica única de odontología para la atención ambulatoria, es un documento

con valor académico, asistencial y legal básico en todas las etapas del modelo de atención

lo cual es apreciada como una guía metodológica (4), que permite al profesional mantener

un registro secuencial y organizado de la atención brindada al paciente por enfermedad y

favorece la salud a una persona así como la evolución de los tratamientos recibidos en el

servicio odontológico en su ciclo vital (1).

El objetivo del formulario 033 es mantener un registro ordenado de los datos recopilados

del diagnóstico, tratamiento, evolución y prescripciones efectuadas por el odontólogo en

relación a las guía de la práctica estomatológica (17).

Figura 1: Formulario 033 Anverso

Fuente: MSP (1)

11

Figura 2: Formulario 033 Reverso

Fuente: MSP (1)

2.5.1. ENCABEZAMIENTO

Están presentes celdas que corresponden a: nombre de la institución , nombres, apellidos,

edad, sexo, numero de historia los cuales deben ser llenados por personal de estadística

para llevar un control de forma ordenada y facilitar su archivo (1), ciertos datos pueden

proporcionar información importante en el aspecto epidemiológico e incluso orientar a un

diagnóstico más acertado (18).

Estas celdas deben ser llenadas ser llenadas exclusivamente por personal de estadística, en

caso de que alguna unidad de salud no cuente con este personal le corresponderá al

Odontólogo llenar.

Figura 3: Encabezado formulario 033

Fuente: http://www.conasa.gob.ec/codigo/publicaciones/hcu/historia_clinica.pdf (19).

12

2.5.2. GRUPO DE EDADES

Son agrupaciones de edades que sirven como datos estadísticos para llevar un registro de

atención, en este caso de registra con una X en la celda a la que corresponda la información

brindada por el paciente, el registro lo realizará el profesional Odontólogo (1).

Figura 4: Grupo de edades, formulario 033

Fuente: http://www.conasa.gob.ec/codigo/publicaciones/hcu/historia_clinica.pdf (19)

2.5.3. MOTIVO DE COLSULTA

Guarderas (18) menciona que es el instante en que el paciente explica al profesional el

motivo por el cual acude al médico, siendo los síntomas descritos por el paciente en sus

palabras que manifiestan la condición anormal en la que se encuentra, su queja principal

es asociada a síntomas lo cual se obtienen preguntando ¿Cuál es el motivo de su Consulta?

Pero no siempre sus respuestas demuestran una condición de anormalidad, si no, que son

deseos de realizarse algo (20).

Se anotará el motivo con palabras textuales del paciente entre comillas.

Figura 5: Motivo de Consulta, formulario 033


2.5.4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Es parte de la Historia Clínica en donde se obtiene un registro cronológico del síntoma

principal que la queja asociado a los demás síntomas que presente el paciente desde su

aparición hasta el momento de la HC (20).

13

Guarderas (18) menciona que el interrogatorio debe ser guiado por el profesional y escrito

con criterio técnico, siendo el dolor el síntoma más consultado y a partir de su análisis se

obtendrá conclusiones importantes.

Para establecer la evolución o estado actual de un paciente existen 7 puntos específicos con

preguntas puntuales las cuales son las siguientes:

Figura 6: Cuadro de anamnesis del dolor

Fuente: Manual de uso del Formulario 033 (1).

Es importante en esta parte de la historia clínica que No se debe anotar signos, cuando un

paciente no presenta sintomatología se deberá escribir PACIENTE ASINTOMÁTICO

(1).

Figura 7: Enfermedad Actual, formulario 033


2.5.5. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Los antecedentes personales deben consignarse por orden cronológico, desde el más

antiguo al más actual y por orden de gravedad en función del estado de actividad del

paciente (21), es importante el interrogatorio ya que en base a eso nos orientará para un

correcto diagnóstico a emplear medidas oportunas y realizar un correcto plan de

tratamiento (20).

14

Los Antecedentes Familiares se consideran hasta el Tercer grado de consanguinidad y

primero de afinidad siendo estos de gran interés ya que algunas enfermedades tienen

incidencias Familiares relevantes (21).

Figura 8: Árbol Genealógico

Fuente: Cardellach, F (21)

Entre las enfermedades que pueden tener repercusión en el diagnóstico y tratamiento e

influyen en el paciente se puede citar las siguientes:

Alergia Antibiótico

Alergia Anestesia

Hemorragias

VIH/SIDA

Tuberculosis

Asma

Diabetes

Hipertensión

Enf. Cardiaca

Otros

Se marcara con X en la celda correspondiente la enfermedad que manifieste el paciente ya

sea de tipo personal o familiar, y se escribirá en el espacio en blanco el número, el nombre

de la enfermedad del cual se ha marcado (1).

Si no presenta Antecedentes Personales y Familiares se anotará NO REFIERE

ANTECEDENTES, si existen antecedentes que ponen en riesgo la salud es necesario

realizar interconsulta (1).

15

Figura 9: Antecedentes personales y Familiares, formulario 033


2.5.6. SIGNOS VITALES

2.5.6.1. Presión Arterial

Es la fuerza que ejerce la sangre hacia una superficie de la pared vascular, así

tenemos los siguientes valores referenciales (18).

Figura 10: Presión Arterial

Fuente: Chimernos, E (22)

2.5.6.2. Frecuencia Cardiaca

Son pulsaciones del corazón que se siente al presionar suavemente la

arteria con los pulpejos de los dedos (18), sus valores son los siguientes:

Valores normales:

Primer año de vida: 90-120 lat./min

Edad adulta: 60-75 lat./min

Edad Senil: 50-60 lat./min

(Aumenta 5-10 lat./min por cada grado [ 1 °C] de aumento de

fiebre.) (22)

16

2.5.6.3. Temperatura

Guarderas (18) menciona que la temperatura es el calor del cuerpo

humano de una manera medible, que es regido por la piel y a nivel de la

corteza cerebral presentando los siguientes valores.

Temperatura bucal

Valor normal: 37 °C

Hipertermia: > 37-37,5 °C (pirexia)

Hipotermia: < 36,5-37 °C

2.5.6.4. Frecuencia Respiratoria

Es el número de respiraciones efectuadas por un ser vivo en un lapso de

tiempo.

Valores normales:

Primer año de vida: 30-60 resp./min

Edad adulta: 16-20 resp./min

Edad Senil: 14 resp. /min (22).

En la historia Clínica se debe anotar los valores que presente el paciente, si se observa

algo que no está en los rangos normales se debe terminar el registro y pedir interconsulta, y

se registrará en la parte de prescripciones, también se anotará la patología en la columna de

diagnóstico y complicaciones (1).

Figura 11: Signos Vitales, formulario 033


2.5.7. EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Es importante revisar los diferentes elementos que conforman el Sistema Estomatognático,

valorar el estado fisiológico o patológico en el que se encuentra cuanto más minuciosa sea

la exploración será más exacto el diagnóstico y nos orientara a un tratamiento más

efectivo (22).

17

Los elementos anatómicos que se realiza la exploración son los siguientes:

Tabla 1: Elementos del Sistema Estomatognático

Elementos

anatómicos

EXPLORAR BUSCAR

LABIOS Superficie

cutánea y

mucosa.

Borde

bermellón.

Comisuras.

Vestíbulo.

Glándulas

salivales

menores.

Frenillos

labiales

superior/inferior

es

Color y textura.

Fisuras y

descamaciones.

Pliegues, cicatrices.

Vesículas, úlceras,

costras.

Placas de

queratosis,

tumefacciones.

Gránulos de

Fordyce.

MEJILLAS Músculo

buccinador.

Estructura

adiposa de

Bichat.

Frenillo bucal.

Línea de

oclusión.

Orificio del

conducto de

Stenon.

Glándulas

salivales

menores.

Vestíbulo bucal.

Pigmentaciones.

Línea alba.

Gránulos de

Fordyce.

Leucoedema.

Hiperqueratosis.

Nódulos, úlceras.

Permeabilidad,

flujo de Stenon.

MAXILAR

INFERIOR Reborde oblicuo

externo.

Arco

palatogloso

(pilar anterior).

Ligamento

pterigomandibul

ar.

Triángulo

retromolar.

Úlceras.

Pericoronaritis.

Hiperqueratosis

18

LENGUA Dorso (2/3

anteriores, 1/3

posterior).

Papilas

filiformes.

Papilas

fungiformes.

Papilas

circunvaladas o

caliciformes.

Papilas foliadas

o foliáceas.

Agujero ciego.

Folículos

linfoides (1/3

posterior).

Superficie

ventral (mucosa,

pliegues fim-

briales, venas y

varicosidades).

Desaparición o

crecimiento de

las papilas.

Placas blancas o

rojas. Úlceras,

nódulos,

verrugas, etc.

PALADAR Paladares duro y

blando.

Tuberosidad

retromolar.

Úvula

Anomalías del

color o la forma.

Anomalías del

tamaño.

PISO DE BOCA Pliegue

sublingual

(frenillo).

Conductos

sublinguales

(Wharton).

Vestíbulo

lingual.

Tubérculos

genianos.

Reborde

milohioideo.

Placas rojas y

blancas.

Litiasis en el

conducto de

Wharton.

Ránulas.

Toros

mandibulares.

CARRILLOS

19

GLÁNDULAS

SALIVALES Glándula

Parótida

Glándula

sublingual

Glándula

Submaxilar

Tumefacción

Dolor

ORO FARINGE Amígdalas.

Arco

palatofaríngeo

(pilar posterior).

Criptas

amigdalares.

Pared faríngea

posterior.

Pared faríngea

lateral. Orificio

de la trompa de

Eustaquio.

Orificios nasales

posteriores.

Laringe, fosa

piriforme,

epiglotis.

Anillo de

Waldeyer.

Amígdalas

linguales.

Adenoides.

Cambios del color y

el tamaño.

Úlceras.

Tonsilolitos y

secreciones

impactadas.

Placas o nódulos.

Restricción

respiratoria.

A.T.M Articulación

temporomandibu

lar

Desviaciones.

Ruidos.

Chasquidos.

Crepitaciones.

GANGLIOS Cadena Cervical

y Peri cervical.

Parotídeos.

Carotideos

Mastoideos.

Pre-auriculares.

Auriculares.

Aumento de tamaño.

Alteración de la

forma.

Consistencia.

Grado de

sensibilidad.

Adherencia o no a

los planos

profundos.

Si existe o no

supuración.

Evolución: aguda,

subaguda o crónica

Fuente: Chimernos, E (22)

20

Si al examen clínico no presenta alteraciones se escribirá SIN PATOLOGIA

APARENTE (1).

Figura 12: Examen del Sistema Estomatognático, formulario 033


2.5.8. ODONTOGRAMA

El Odontograma que se utiliza para el registro de los dientes en la cavidad bucal es el

propuesto por la ADA (American Dental Association) y por la FDI (Federation Dentaire

Internationale).

Para proceder al registro de la exploración dental es necesario utilizar un equipo de

diagnóstico conformado por un espejo bucal, sonda de exploración, pinza de usos

odontológico, sonda periodontal (22).

La exploración se realizara por medio de la Inspección, Palpación, Percusión,

Transiluminación y al encontrar alguna patología se procederá anotar con la simbología

correspondiente (1).

Además se debe anotar si existe Movilidad y Recesión para lo cual toma en cuenta la

siguiente clasificación:

RECESIÓN.-

Según Miller la recesión define como “la migración apical del margen gingival a lo largo

de la superficie radicular” (23).

Clase I. Recesión de tejido marginal que no se dirige hasta la unión mucogingival, no hay

pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria (23).

Clase II. Recesión de tejido marginal que se dirige apical a la línea mucogingival; no hay

pérdida de tejido interproximal (23).

Clase III. Retracción de tejido marginal gingival que se dirige hacia apical a la unión

mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal (23).

21

Clase IV. Recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival con

pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental (23).

MOVILIDAD.-

Es la movilidad en sentido vestíbulo lingual o palatino producida por una enfermedad la

periodontitis, la movilidad dentaria se mide aplicando cierta presión con instrumentos

metálicos en sentido vestíbulo- lingual (24).

Grado 0: movilidad fisiológica, 0.1-0.2 mm en dirección horizontal.

Grado 1: movimiento hasta 1 mm en dirección horizontal.

Grado 2: movimiento de más de 1 mm en dirección horizontal.

Grado 3: movimiento en sentido horizontal y en dirección vertical (24).

El registro se realizara utilizando el color azul para los tratamientos realizados y el color

rojo para indicar la patología actual (1).

Figura 13: Odontograma, formulario 033


2.5.9. INDICADORES DE SALUD BUCAL

Los indicadores de salud bucal constan de los siguientes aspectos:

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

Son las piezas a examinar considerando y dando valores a la enfermedad que presente de

Placa, Cálculo, Gingivitis.

22

Figura 14: Indicadores de salud Bucal, formulario 033

Fuente: MSP (1).

En dientes definitivos se analizará seis piezas dentales lo cual se sumara y se dividirá para

6 y se anotara el valor en la celda de totales tanto para Placa bacteriana, Cálculo y

Gingivitis.

También se ha de valorar:

ENFERMEDAD PERIODONTAL.-

LEVE.- Es la pérdida de inserción de 3 a 4mm en la radiografía se observa pérdida ósea

horizontal, ligera pérdida del septum interdental, el nivel del hueso alveolar se encuentra

entre 3 o 4mm de la unión cemento esmalte (1) .

MODERADA.-Es la pérdida de inserción de 4 a 6mm, hay movilidad dentaria clase I. En

la radiografía se presentar pérdida ósea horizontal o vertical, el nivel del hueso alveolar de

4 a 6 mm de la unión cemento esmalte (1).

AVANZADA.-Es la pérdida de inserción de más de 6mm, hay movilidad dentaria clase II

o III. En la radiografía se presenta pérdida ósea horizontal y vertical, el nivel del hueso

alveolar está a 6mm de la unión cemento esmalte (1).

MALOCLUSIONES.-

Se refiere a la mal posición de los dientes pudiéndose presentar Clase I Molar, Clase II

molar y Clase III molar.

23

FLUOROSIS.-

La clasificación de la fluorosis fue propuesta en el año de 1942 por DEAN quien

estableció lo siguiente:

Leve.- Zonas blancas opacas que involucran al menos al 25% pero menos del 50% del

diente.

Moderado.- El 50% de la superficie del diente está afectada por la fluorosis.

Severo.- Todo el esmalte está afectado por la fluorosis. El principal signo de diagnóstico es

un esmalte con excavaciones separadas y confluentes (1).

Si no existe ninguna patología se anotara una raya en la columna correspondiente.

Figura 15: Indicadores de Salud Bucal, formulario 033


2.5.10. ÍNDICES CPO- ceo

El índice CPOD fue creado por Klein, Palmer y Knutson el cual sirve para cuantificar los

dientes Cariados, Perdidos y Obturados (25). Para esto se anotara la sumatoria de forma

horizontal para los indicadores CPO y ceo.

Figura 16: Índices CPO-ceo, formulario 033


24

2.5.11. SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

Son símbolos que se utilizan para indicar alguna patología y poder registrar de una manera

técnica, así tenemos los siguientes símbolos;

* Asterisco rojo.- Sellante necesario.

*Asterisco azul.- Sellante realizado.

X roja.- Extracción indicada tanto en pieza temporal o en pieza definitiva.

X azul.- Cuando se ha extraído piezas dentales por caries.

Rojo.- Cuando se requiere hacer una endodoncia. En el índice CPO se registrar como

pieza cariada.

Azul.- Endodoncia realizada. Se registrará en el índice CPO como Obturada

□….□ Azul.- Prótesis fija realizada. En el índice CPO se registrará las coronas usadas

como pónticos como piezas sanas y las piezas a remplazar como perdidas.

□….□ Rojo.- Prótesis fija para realizarse.

(….) Azul.- Prótesis Removible realizada. Se registra en el índice CPO como piezas

perdidas.

(….) Rojo.- Prótesis Removible para realizarse.

= Azul.- Prótesis total. En el índice CPO se registra como piezas perdidas y no se toma en

cuenta 3eros molares.

= Rojo.- Prótesis total para realizarse.

͏ Azul.- Corona realizada. Se registra en el índice CPO como pieza Obturada.

͏ Rojo.- Corona necesaria.

Cuando en el examen clínico se observa piezas dentales obturadas se registrará de color

azul, y si en la obturación hay presencia de caries se anotara como diente cariado, mientras

que la piezas con caries se marcara de color rojo. Los dientes supernumerarios no se

consideran en el índice CPO y se debe registrar en el diagnóstico (1).

Si el paciente acude a la siguiente cita indicada y presenta nuevas patologías se debe

registrar en diagnóstico y complicaciones con la frase “NO CONSTA EN EL

DIAGNOSTICO INICIAL”.

25

Figura 17: Simbología del Odontograma, formulario 033


2.5.12. PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPEUTICO Y EDUCACIONAL

2.5.12.1. Planes de diagnóstico.

Son exámenes que se solicita para confirmar un diagnóstico y estos

pueden ser Biometría, Química Sanguínea, Rayos X u otros exámenes

necesarios (1).Si el caso amerita se anotara interconsulta y referencia.

2.5.12.2. Planes Terapéuticos.

Son los tratamientos Clínicos – Preventivos- Curativos que un paciente

se realiza en la consulta Odontológica, siendo aplicables dependiendo la

prioridad del tratamiento (1).

2.5.12.3. Planes educacionales.

Son acciones de educación que ha diagnostico a un paciente dependiendo

el riesgo presentado (22).

Figura 18: Planes de Diagnóstico, Terapéutico, Educacional, formulario 033


2.5.13. DIAGNÓSTICO

Mcphee (26). Menciona que para llegar al diagnóstico se inicia desde el interrogatorio hasta

la exploración física, esto permite recolectar información fundamental que nos permite

llegar al padecimiento actual de un paciente con los cual podemos establecer una relación

de tratamiento, comunicar el pronóstico y realizar procedimientos clínicos de acuerdo al

diagnóstico obtenido.

26

Se maneja diagnósticos presuntivos cuando se está en duda una patología y diagnósticos

definitivos cuando la patología se confirma con exámenes complementarios (1).

2.5.13.1. CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades,

Traumatismos y Causas de Defunción.)

Es la Clasificación de enfermedades que compara datos de mortalidad y

morbilidad con el propósito de cambiar palabras a códigos alfanuméricos

que facilitan su almacenamiento y análisis de la información (27).

Además se registrará la Fecha de apertura de la historia y diagnóstico, Fecha de próximo

control, Nombre del profesional, Código y firma.

Figura 19: Diagnóstico, formulario 033


2.5.14. TRATAMIENTO

Son las acciones clínicas que se realiza se acuerdo con el diagnóstico que presente el

paciente (26).

2.5.14.1. DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES

Se debe escribir nuevamente el diagnostico codificado (CIE10) y las

complicaciones que presenta el paciente (26).

2.5.14.2. PROCEDIMIENTOS

Se debe escribir el código de procedimientos odontológicos de acuerdo

la actividad realizada.

2.5.14.3. PRESCRIPCIONES

Se debe escribir indicaciones y recomendaciones de una forma general y

también específica así como los fármacos con su posología y fecha de

próximo control. Si el tratamientos de a terminado se escribirá “ALTA”

(1).

2.5.14.4. CÓDIGO Y FIRMA

Se debe escribir el código y la firma del profesional.

27

Figura 20: Tratamiento, formulario 033


28

CAPITULO III

3. METODOLOGÍA

3.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación es descriptivo, transversal de corte retrospectivo.

Es descriptivo ya que permite definir características de ciertos elementos basados en la

delimitación de componentes, es decir se identifica los errores frecuentes en la calidad de

registro de datos del formulario 033 de la historia clínica.

Es Transversal porque se recolecto datos en un solo momento sin involucrar seguimiento,

es decir los datos recolectados no se volvieron a revisar.

Es Retrospectivo ya que se realizó la investigación a partir de registros de las historias

clínicas del periodo Marzo- Agosto 2016 que se analizaron a partir del momento que se

recolecto los datos hasta su culminación.

3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA

3.2.1. POBLACIÓN

La población está conformada por 1627 Historias Clínicas correspondiente a la Clínica

Integral de los novenos Semestres del período Marzo- Agosto 2016 de la Facultad de

Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

3.2.2. MUESTRA

La muestra se conformó con las historias clínicas de los novenos semestres de la Facultad

de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, en el proceso de la investigación se

utilizó métodos estadísticos que son fundamentales para el análisis por lo cual se establece

la siguiente fórmula para el cálculo de una población finita.

PQZeN

PQZNn

**)1(

**22

2

29

Z = 1,96 (95% DE CONFIABILIDAD)

e = 5,00% (1% - 10% MARGEN DE ERROR)

N = 1627 Tamaño de la población

Tamaño de la

muestra n =

311

Una vez que se realizó el cálculo de la muestra, para una población de 1627 historias

clínicas con un margen de error de 5 % y un nivel de confiabilidad de 95% se escogió por

una muestra aleatoria simple el número de 311 historias clínicas, en las que se realizó el

estudio, correspondiente a los novenos semestres del período Marzo-Agosto 2016,

representando la muestra un grupo significativo del universo con el fin de lograr el

resultado esperado.

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Historias Clínicas de los novenos semestres período Marzo-Agosto 2016 de

la Facultad de Odontología.

Historias Clínicas en donde se encuentre el formulario 033.

Historias Clínicas en buen estado.

3.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Historias Clínicas en mal estado.

Historias Clínicas que no se encuentren en el archivo.

Historias Clínicas de postgrado.

30

3.4. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

Tabla 2: Operacionalización de variables

VARIABLE

DEFINICIÓN

OPERACIONAL

TIPO

CLASIFICACIÓN

INDICADOR

CATEGÓRICO

ESCALAS DE MEDICIÓN

Historia Clínica Es el instrumento técnico-

legal que mediante un

registro secuencial y

organizador permite al

profesional brindar atención

por enfermedad y fomentar la

salud de una persona, su

evolución de los tratamientos

odontológicos recibidos en

todo su ciclo vital (1)

INDEPENDIENTE Cualitativa

Nominal

Anamnesis

Examen Físico

Diagnóstico

Tratamiento

0 Incorrecto

1 Correcto

Datos Generales Es la información que se

registra en el encabezamiento

de la historia clínica por parte

del personal estadístico (2)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Nombres, apellidos,

sexo, edad, y numero

de historia clínica

0 Incorrecto

1 Correcto

Grupo de

edades

Es el Ciclo de vida que

corresponde a cada individuo

(1)

INDEPENDIENTE Cualitativa

Nominal

≤ 1 año

1-4 años

5-9 años prog

5-14 años no prog

10-14 años no prog

15-19 años

≥ de 20 años

Embarazadas

0 Incorrecto

1 Correcto

Motivo de

consulta

Es el relato con las palabras

usadas por el paciente

explicando con claridad el

porqué de la consulta (2)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Causa del problema en

versión del informante 0 Incorrecto

1 Correcto

Enfermedad o Es un relato claro completo y INDEPENDIEN Cualitativa Cronología, 0 Incorrecto

31

problema Actual cronológico de los problemas

que motivan la solicitud de la

atención del paciente (28)

TE Nominal Localización,

características,

Intensidad, Causa

Aparente, Síntomas

asociados

1 Correcto

Antecedentes

Personales y

Familiares

Enfermedades del adulto ya

sea personal o familiar, se

considerándose hasta el 3er

grado de consanguinidad y

primero de afinidad (28).

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Alergias

Hemorragias

VIH

Tuberculosis

Asma

Diabetes

Hipertensión

Enf. Cardiaca

Otro

0 Incorrecto

1 Correcto

Signos Vitales Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales del cuerpo humano (29)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

P.A

Frec. Cardiaca

Frec. Respiratoria

Temperatura

0 Incorrecto

1 Correcto

Examen del

Sistema

Estomatognático

Es el análisis de las funciones

de respiración, succión,

masticación, deglución y

fonación (30).

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Labios, mejillas, Maxi. Sup,

Maxi Inf, lengua, paladar,

piso, carrillos, Gland.

Salivales, orofaringe, ATM,

ganglios.

0 Incorrecto

1 Correcto

Odontograma Es un esquema utilizado por los

odontólogos que permite

registrar información sobre

la boca de una persona (31)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

# de Piezas Dentales

Recesión

Movilidad

0 Incorrecto

1 Correcto

Indicadores de

Salud Bucal

Son enfermedades bucodentales que constituyen problemas de salud pública (32)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Higiene oral Simplificada

Enf. Periodontal

Mal Oclusión

Fluorosis

0 Incorrecto

1 Correcto

Índice CPO-ceo Es el registro de la experiencia de caries pasada y presente de 28 dientes considerando los dientes con lesiones cariosas cavitadas y los tratamientos realizados (33).

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

# de dientes Cariados,

Perdidos, Obturados 0 Incorrecto

1 Correcto

32

Simbología del

Odontograma Son símbolos que se utilizan

para representar tratamientos

odontológicos realizados en las

piezas dentales (1)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Símbolos 0 Incorrecto

1 Correcto

Planes de

Diagnóstico,

Terapéutico,

Educacional

Son procedimientos

ordenados que se va a realizar

(1)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Exámenes solicitados

Tratamientos a Realizar

Acciones de educación

0 Incorrecto

1 Correcto

Diagnóstico Es discernir o reconocer una

afección diferenciándola de

cualquier otra (34)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

CIE10

Presuntivo

Definitivo

0 Incorrecto

1 Correcto

Tratamiento Es la solución al problema que se

a diagnosticado puede ser

farmacológico (1)

INDEPENDIEN

TE Cualitativa

Nominal

Fecha

Diagnóstico y Complicación Procedimiento

Prescripción

Código y Firma

0 Incorrecto

1 Correcto

Calidad de

registros

Es el conjunto de los mecanismos,

acciones y herramientas realizadas

para detectar la presencia de errores.

La función principal del control de

calidad es asegurar que los

productos o servicios cumplan con

los requisitos mínimos de calidad (35)

DEPENDIENTE Cualitativa

Ordinal

.

CLARIDAD ESTÉTICA

LEGIBILIDAD

Óptima ≥ 95%

Adecuada 85%-95 %

Aceptable 70%-84%

Deficiente 55%-69 %

Inaceptable ≤ 55%

Fuente: Jorge Cabascango

33

3.5. ESTANDARIZACIÓN

El estudio se realizó por un solo investigador en la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador, se analizó 311 historias clínicas de los 9nos semestres

correspondiente al periodo Marzo-Agosto 2016. Se utilizó una ficha de recolección de

datos para cada una de las HC (Anexo Nº4), en el cual en todas las HC se analizaron 14

indicadores el cual tienen un valor de 0 = incorrecto y 1= correcto. El porcentaje total se

manejó con los siguientes valores:

Óptima ≥ 95%

Adecuada 85%-95 %

Aceptable 70%-84%

Deficiente 55%-69 %

Inaceptable ≤ 55%

3.6. MANEJO Y MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Primera etapa

Se procedió a pedir autorización a la Coordinación de Clínicas de la Facultad de

Odontología para poder acceder al archivo donde se encuentran las historias clínicas para

poder realizar la investigación (Anexo Nº2).

Posteriormente se procedió a buscar las historias de los novenos semestres del periodo

Marzo-Agosto 2016 en el archivo pasivo (Figura 21), el proceso de selección de historias

clínicas se realizó de forma aleatoria de la siguiente manera: Se escogieron 311 historias

clínicas, de las cuales el número de historia clínica debe terminar en par, si no se llegase a

la cantidad necesaria se incluye historias clínicas que terminen en 0 (Anexo Nº6).

34

Figura 21: Archivo Pasivo de las Historias Clínicas


Una vez que fueron seleccionadas las historias clínicas se procedió a revisar el formulario

033 (Figura 22), guiándonos en el Manual de uso del formulario 033 dispuesto por el

Ministerio De Salud Pública del Ecuador (Anexo Nº3), para la recolección de los datos se

utilizó una ficha adecuada para el fin (Anexo Nº4), modificada de la ficha NT Nº 029-

MINSA/DGSP-V.01 LIMA-PERU. Esta ficha se aplicó para cada una de las HC y se

analizó 14 indicadores los cuales conforman el formulario 033, a ellos se les asignó

valores; para cada uno de los 14 ítems será 0= Incorrecto y 1= Correcto y el porcentaje

total será en relación a la suma de los valores Incorrectos y Correctos.

Figura 22: Elementos utilizados para la revisión


35

Segunda etapa

Una vez analizadas las 311 HC y obteniendo las Fichas se procedió a revisar las variables

mencionadas, en primera instancia se medió las historia clínica si en base a lo dispuesto

por el M.S.P son Óptimas, Adecuada, Aceptable, Deficiente, Inaceptable. Posterior a eso

también se midió los errores más frecuentes en los 14 ítems a verificar tomando en cuenta

si existen presencia de borrones, repisados, ausencia de escritura (Anexo Nº7).

Una vez concluida la revisión los datos se ingresaron en una hoja electrónica de Excel

donde constan los 14 ítems y su puntuación correspondiente.

Para el análisis estadístico utilizamos el programa SPSS 22, dichos datos se resguardará y

protegerá en una base de datos que solo tendrá acceso el investigador.

Bioseguridad

Durante la etapa experimental el investigador utilizara normas de bioseguridad, como el

uso de barreras de protección: mandil, mascarilla desechable, guantes, con el fin de no

estropear las Historias Clínicas y cuidar la integridad del investigador por el medio en

donde se almacena (Figura 23).

Figura 23: Elementos de Bioseguridad


36

3.7. ANALISIS ESTADÍSTICO

Los datos obtenidos fueron ingresados en una hoja electrónica de Excel para el diseño de

cuadros de frecuencia y gráficos estadísticos, para el análisis estadístico que verifique la

calidad del instrumento se realizaron Pruebas de Hipótesis, esto con ayuda del paquete

estadístico SPSS 22.

3.8. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

3.8.1. DELIMITACIÓN ESPACIAL Y TEMPORAL

La presente investigación se desarrolló en la Facultad de Odontología de la Universidad

Central de Ecuador, en donde se analizó 311 Historias Clínicas que se encuentran en el

archivo de dicha institución, además que los datos se registraron en la ficha de recolección.

3.8.2. DELIMITACIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN

Las 1627 Historias Clínicas que se encuentran en el archivo corresponde a los novenos

semestres de la clínica integral de la Facultad de odontología de la U.C.E las cuales

representan la población a estudiar, como muestra de estudio se tomó en cuenta 311

Historias Clínicas que representa el 95% de confiabilidad . Para obtener resultados más

fiables se ha optado por tomar en cuenta todo el tamaño muestral, considerando que se

cumplan los criterios de inclusión y exclusión.

3.8.3. LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Historias Clínicas que se encuentren en estado de deterioro.

Falta de colaboración de la institución, al no poder tener acceso al archivo donde se

encuentran las Historias Clínicas.

3.9. ASPECTOS BIOÉTICOS

Se realizó la investigación con previa autorización de la Directora de Clínicas de la

Facultad de Odontología de la U.C.E, lo cual nos permitió acceder al archivo para el

análisis de las historias clínicas que requiere la investigación.

37

3.9.1. BONDAD ÉTICA

Se determinó la calidad de registro de datos de las historias clínicas de atención

ambulatoria de los novenos semestres del periodo Marzo – Agosto 2016 de la clínica

Integral de la Facultad de Odontología de la U.C,E y se Identificó los errores más

frecuentes que se encuentren en el formulario 033, pues se pretende determinar las

falencias en el registro de datos, y poder implementar mecanismos para mejorar la calidad

de registros, y tener diagnósticos más acertados y con ello mejorar la atención al paciente

ambulatorio.

3.9.2. CONFIDENCIALIDAD

La ficha de recolección de datos se llevó por medio de numeración a la que corresponde a

cada historia clínica analizadas, donde se indica el Número de historia clínica, Nombre del

Investigador y Fecha de la revisión con el fin de evitar errores durante la investigación.

Los datos obtenidos son manejados de forma exclusiva por el autor y la Universidad

Central del Ecuador, se mantuvo absoluta confidencialidad y es utilizado solo con fines de

estudio.

Sin embargo, este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética de la

Facultad de Odontología y/o Universidad Central del Ecuador para su ejecución (Anexo

Nº5).

3.9.3. RIESGOS POTENCIALES DEL ESTUDIO

No existen riesgos potenciales debido a que la investigación se va a realizar en Historias

clínicas y no compromete estudios en el ser humano.

3.9.4. BENEFICIOS DEL ESTUDIO

El beneficio que brinda la investigación es que con los resultados obtenidos nos permite

mejorar la calidad de educación, reforzar los conocimientos en un correcto registro de

datos en las historias clínicas para un mejor desarrollo del aprendizaje y formación de

futuros profesionales odontólogos, y a su vez mejorar la calidad de la atención sanitaria

que se brinda al paciente.

Además que protege intereses legales del personal de salud y pacientes y mejora la

docencia e investigación.

38

3.9.5. RESULTADOS ESPERADOS

Se espera verificar la calidad de registros de las Historias clínicas analizadas y los errores

frecuentes presentes en llenado del formulario 033.

Se pretende evitar problemas legales y el mejoramiento de la calidad de educación y

calidad asistencial que brinda la facultad de Odontología de la Universidad Central del

Ecuador a la población.

Mejorar el aprendizaje de los futuros profesionales guiados por la docencia, obtener

información que permiten ayudar a la investigación académica.

39

CAPITULO IV

4. ANÁLISIS DE RESULTADOS

Una vez obtenido la información mediante la hoja de registro de datos se procede a la

realización del análisis estadístico mediante el programa estadístico SPSS 22, partiendo

de la utilización de tablas de frecuencia, porcentaje y medias y tablas estadísticas

descriptivas. Además de un gráfico de control estadístico de datos.

De esta manera se determina que el 67,99% de Historias Clínicas analizadas tienen una

calidad de registro de forma ACEPTABLE.

Para dicha información se muestran en las tablas y gráficas a continuación.

4.1. DATOS DE FRECUENCIA

Tabla 3: Niveles de Calidad de Registro de Datos

NIVELES DE CALIDAD

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

Válido

Inaceptable 64 20,6 20,6 20,6

Deficiente 71 22,8 22,8 43,4

Aceptable 98 31,5 31,5 74,9

Adecuada 70 22,5 22,5 97,4

Óptima 8 2,6 2,6 100,0

Total 311 100,0 100,0 Fuente: Investigación

Elaborado: Ing. Jaime Molina

Figura 24: Porcentaje de Niveles de Calidad de Registro de Datos

Fuente: Investigación


20,622,8

31,5

22,5

2,6

Inaceptable Deficiente Aceptable Adecuada Óptima

NIVELES DE CALIDAD

40

Entre los diferentes niveles de calidad de registro de datos del 100% de historias

analizadas solo el 2.6% corresponden a una calidad OPTIMA, mientras que el 22.5% son

ADECUADAS, considerando que el nivel de calidad de ACEPTABLE corresponde al

31,5%, de la misma forma se evidencia porcentajes como el 22,8% que pertenece a una

calidad DEFICIENTE y el 20,6% a una calidad INACEPTABLE.

Tabla 4: Calidad de Registro de Datos Generales.

REGISTRO DE DATOS GENERALES

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje

acumulado

Válido INCORRECTO 12 3,9 3,9 3,9

CORRECTO 299 96,1 96,1 100,0

Total 311 100,0 100,0

. Fuente: Investigación




En el indicador de Datos Generales se evidencia que el 96.1% corresponde a una calidad

de registro de datos de forma CORRECTA, mientras que el 3,9% su Calidad de Registro es

de forma INCORRECTA.

3,9%

96,1%

DATOS GENERALES

INCORRECTO CORRECTO

Figura 25: Registro de Datos Generales

41

Tabla 5: Calidad de Registro de Grupo de Edades.

GRUPO DE EDADES

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje

acumulado


CORRECTO 218 70,1 70,1 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 26: Registro de Grupo de Edades.



La calidad de registro de datos para el indicador de Grupo de Edades corresponde al 70,1%

de una forma CORRECTA y el 29,9% la calidad de registro de datos es de forma

INCORRECTA.

29,9%

70,1%

GRUPO DE EDADES

INCORRECTO CORRECTO

42

Tabla 6: Calidad de Registro de datos en Motivo de Consulta.

MOTIVO DE CONSULTA

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 295 94,9 94,9 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 27: Registro Motivo de Consulta.



Siendo el Motivo de Consulta un indicador muy importante, el registro de datos de este

indicador corresponde al 94,9% de una forma CORRECTA, mientras que el 5,1% lo hacen

de una forma INCORRECTA.

5,1%

94,9%

MOTIVO DE CONSULTA

INCORRECTO CORRECTO

43

Tabla 7: Calidad de Registro de datos de Enfermedad o Problema Actual.

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL


válido

Porcentaje

acumulado

Válid

o

INCORRECTO 86 27,7 27,7 27,7

CORRECTO 225 72,3 72,3 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 28: Porcentaje del Registro de Enfermedad o Problema Actual.



Para el indicador de Enfermedad o Problema Actual tenemos los siguientes porcentajes con

respecto a la calidad de registro de datos, 72,3% de una forma CORRECTA y 27,7 los

datos fueron registrados de una forma INCORRECTA.

27,7%

72,3%

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

INCORRECTO CORRECTO

44

Tabla 8: Calidad de Registro de datos de Antecedentes Personales y Familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 230 74,0 74,0 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 29: Porcentaje del Registro de Antecedentes Personales y Familiares.



Para el indicador de Antecedentes Personales y Familiares los porcentajes con respecto a la

calidad de registro de datos es de 74,0% de una forma CORRECTA y 26,0 de una forma

INCORRECTA.

26,0%

74,0%

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

INCORRECTO CORRECTO

45

Tabla 9: Calidad de Registro de datos de Signos Vitales.

SIGNOS VITALES


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 268 86,2 86,2 100,0

Total 311 100,0 100,0





La calidad de registro de datos para los Signos Vitales de una forma CORRECTA es de

86,2%, mientras que de una forma INCORRECTA es de 13,8%.

13,8%

86,2%

SIGNOS VITALES

INCORRECTO CORRECTO

Figura 30: Porcentaje del Registro de Signos Vitales.

46

Tabla 10: Calidad de Registro de datos de Examen del Sistema Estomatognático.

EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 174 55,9 55,9 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 31: Porcentaje del Registro de Examen del Sistema Estomatognático.



Porcentajes significativos se obtuvieron en el análisis de la calidad de registro del sistema

estomatognático, teniendo que de una forma CORRECTA el porcentaje correspondiente al

55,9%, en tanto que de una forma INCORRECTA se obtuvo el porcentaje correspondiente

al 44.1%. Marcando un margen de error en el registro bastante considerable.

44,1%

55,9%

EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

INCORRECTO CORRECTO

47

Tabla 11: Calidad de Registro de datos de Odontograma.

ODONTOGRAMA


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 226 72,7 72,7 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 32: Porcentaje del Registro de Odontograma.



Con el 72,7% de forma CORRECTA corresponde a la calidad de registro de datos del

Odontograma, y con el 27,3% se encuentran de una forma INCORRECTA.

27,3%

72,7%

ODONTOGRAMA

INCORRECTO CORRECTO

48

Tabla 12: Calidad de Registro de datos de Indicadores de Salud Bucal.

INDICADORES DE SALUD BUCAL


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 188 60,5 60,5 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 33: Porcentaje del Registro de Indicadores de Salud Bucal.



Los Indicadores de salud Bucal Presenta el 60,5% de forma CORRECTA en su calidad de

registro de datos, mientras tanto que el 39,5% su calidad de registro de datos es de forma

INCORRECTA.

39,5%

60,5%

INDICADORES DE SALUD BUCAL

INCORRECTO CORRECTO

49

Tabla 13: Calidad de Registro de datos de Índice CPO-ceo.

ÍNDICE CPO-ceo


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 181 58,2 58,2 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 34: Porcentaje del Registro de Índice CPO-ceo



Se observa que en el indicador Índice CPO-ceo analizado existe un gran porcentaje de

calidad de registro de datos de forma INCORRECTA conformada por el 41,8% y de una

forma CORRECTA el 58,2%, concluyendo que existe un alto desconocimiento de este

indicador.

41,8%

58,2%

ÍNDICE CPO-ceo

INCORRECTO CORRECTO

50

Tabla 14: Calidad de Registro de datos de Simbología del Odontograma.

SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA


válido

Porcentaje

acumulado

Válid

o

INCORRECT

O

18 5,8 5,8 5,8

CORRECTO 293 94,2 94,2 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 35: Porcentaje del Registro de Simbología del Odontograma.



La Simbología del Odontograma presenta un porcentaje de 94,2% de forma CORRECTA

en su calidad de registro de datos y un 5,8% de forma INCORRECTA.

5,8%

94,2%

SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

INCORRECTO CORRECTO

51

Tabla 15: Calidad de Registro de datos de Planes de Diagnóstico, Terapéutico y

Educacional.

PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 143 46,0 46,0 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 36: Porcentaje del Registro de Planes de Diagnóstico, Terapéutico y Educacional.



Se observa que la calidad de registro de datos del indicador Planes de Diagnóstico,

Terapéutico y Educacional presenta un porcentaje de 46,05 de forma CORRECTA

mientras que de forma INCORRECTA representa el 54,0%, siendo un valor muy

significativo e importante en la calidad de la historia clínica.

54,0%

46,0%

PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

INCORRECTO CORRECTO

52

Tabla 16: Calidad de Registro de datos de Diagnóstico.

DIAGNÓSTICO


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 194 62,4 62,4 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 37: Porcentaje del Registro de Diagnóstico.



Se observa que en el indicador de Diagnostico la calidad de registro de datos de una forma

CORRECTA representa el 62,4% y de una forma INCORRECTA el registro de datos

representa el 37,6%.

37,6%

62,4%

DIAGNÓSTICO

INCORRECTO CORRECTO

53

Tabla 17: Calidad de Registro de datos de Tratamiento.

TRATAMIENTO


válido

Porcentaje

acumulado


CORRECTO 25 8,0 8,0 100,0

Total 311 100,0 100,0



Figura 38: Porcentaje del Registro de Tratamiento.



Se observa que para el indicador de Tratamiento el 92,0% la calidad de registro de datos

es de forma INCORRECTA y solo el 8,0% lo hace de una forma CORRECTA, en

conclusión hay un porcentaje bastante alto desconocimiento de este indicador.

92,0%

8,0%

TRATAMIENTO

INCORRECTO CORRECTO

54

4.2. DATOS DESCRIPTIVOS.

Tabla 18: Nivel global de calidad de registro de HC.

Estadísticos descriptivos

N Mínimo Máximo Media Error

estándar

Desviación

estándar

CALIDAD HOJA

REGISTRO

311 0,00% 100% 67,99 %

(ACEPTABLE)

1,118% 19,720%

N válido (por lista) 311



Considerando el máximo de historias clínicas analizadas la calidad de registro de datos de

forma ACEPTABLE representa el 67,99%. Con una desviación estándar de 19,720% el

margen de error es de 1.118% teniendo un buen nivel de confiabilidad del estudio.

4.3. DATOS DE CONTROL DE INDICADORES.

Tabla 19: Control de Indicadores de la HC.

ORD PREGUNTAS Porcentaje

1 DATOS GENERALES 96,1

2 GRUPO DE EDADES 70,1

3 MOTIVO DE CONSULTA 94,9

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 72,3

5 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 74,0

6 SIGNOS VITALES 86,2

7 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 55,9

8 ODONTOGRAMA 72,7

9 INDICADORES DE SALUD BUCAL 60,5

10 ÍNDICE CPO-ceo 58,2

11 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA 94,2

12 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL 46,0

13 DIAGNÓSTICO 62,4

14 TRATAMIENTO 8,0



Figura 39: Porcentaje del Control de Indicadores de la HC.

55



Al analizar los 14 indicadores del formulario 033 de la Historia Clínica, podemos concluir

que en un ALTO porcentaje los indicadores correspondientes a Datos Generales con el

96.1%, Motivo de Consulta con el 94,9%, Signos Vitales con el 86,2% y Simbología del

Odontograma con el 94,2% cumplen adecuadamente con la calidad de registro de datos

dispuesto por el MSP.

En un porcentaje MEDIO - ALTO los indicadores correspondientes a Grupo de Edades

con el 70,1%, Enfermedad o Problema Actual con el 72,3%, Antecedentes Personales y

Familiares con el 74,0%, Odontograma con el 72,7% cumplen adecuadamente con la

calidad de registro de datos dispuesto por el MSP.

En un porcentaje MEDIO los indicadores correspondientes a Examen del Sistema

Estomatognático con el 55,9%, Indicadores de Salud Bucal con el 60.5%, Índice CPO-ceo

con el 58,2%y Diagnóstico con el 62,4% cumplen adecuadamente con la calidad de

registro de datos dispuesto por el MSP.

96,1

70,1

94,9

72,3 74,0

86,2

55,9

72,7

60,5 58,2

94,2

46,0

62,4

8,0

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

DA

TOS

GEN

ERA

LES

GR

UP

O D

E ED

AD

ES

MO

TIV

O D

E C

ON

SULT

A

ENFE

RM

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D O

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TES

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ITA

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BO

LOG

ÍA D

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DO

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DIA

GN

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RA

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ION

AL

DIA

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ÓST

ICO

TRA

TAM

IEN

TO

Po

rce

nta

jes

GRAFICO DE CONTROLDE INDICADORES

56

En un porcentaje BAJO los indicadores correspondientes a Planes de Diagnóstico,

Terapéutico y Educacional con el 46,0% y Tratamiento con el 8,0% cumplen

adecuadamente con la calidad de registro de datos dispuesto por el MSP.

El déficit de conocimientos se ve reflejado en los indicadores de Planes de Diagnóstico,

Terapéutico, Educacional con el 54,0% y Tratamiento 92.0% por tanto NO CUMPLEN de

forma óptima con lo dispuesto por el MSP.

4.4. DISCUSIÓN

La Historia Clínica de Odontología es el documento técnico- legal, en consecuencia la

calidad de registro de datos debe ser de una manera óptima, ya que representa para el

profesional un instrumento fundamental, donde se registra de forma secuencial la atención

brindada al paciente por enfermedad y a su vez preserva la salud de una persona mediante

tratamientos y evolución del servicio odontológico recibido en su ciclo de vital (1). Por lo

tanto Peralta et al (2006) (36) demuestra en su investigación, la deficiencia en la calidad de

registro de datos en las historias clínicas, por tal motivo existe un interés para realizar

investigaciones que aporten nuevos datos para mejorar dicha calidad.

La presente investigación tuvo como propósito analizar la calidad de registro de datos en

las historias clínicas de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la U.C.E, así

como identificar que indicadores del formulario 033 presentaban errores en la calidad de

registro, de esta manera comprobar si cumplen de forma óptima con lo dispuesto por el

Ministerio de Salud Pública.

En nuestro país existen investigaciones realizadas en diversos Centros de Salud, los

resultados que han obtenido son similares al de nuestro estudio y han mejorado la calidad

de atención de los pacientes, siendo el MSP el organismo regulador de la salud, tiene

como objetivo hacer cumplir dichas normas técnicas.

Tomando en cuenta que es el primer estudio que se realiza en la Facultad de Odontología

de la U.C.E, y considerando que no existen estudios previos se analizaron 311 HC de los

novenos semestres periodo Marzo-Agosto 2016 ya que son estudiantes próximos a egresar

de la carrera de Odontología.

57

En este estudio se analizaron 14 indicadores del Formulario 033 de los cuales la calidad de

registro de datos de forma general es de nivel ACEPTABLE con el 67,99%, datos

similares presenta el estudio de Matzumura et al (2011) (5) en los que el 63,8% de las

historias tiene una calidad de registro “aceptable”, de igual forma Rocano (2008) (37) en su

investigación concluye que la calidad de las historias analizadas se encuentran en un rango

de 48-64%, calificadas como Regulares, mientras que Manrique et al (2014) (38) en su

estudio manifiesta, que más del 45% de las historias presentan una calidad de registro

Deficiente.

El presente estudio tomó la guía metodológica para el registro de la Historia Clínica de

Odontología (formulario 033) expuesta por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador,

con el fin de evitar errores en su registro, tener diagnósticos acertados, dar tratamientos

efectivos, tener una evolución de manera óptima y así mejorar la atención del paciente con

los mejores estándares de calidad de salud bucal (1). De esta manera encontramos de forma

INCORRECTA los indicadores correspondientes a Datos generales 3,9%, Grupo de

Edades 29,9%, Motivo de Consulta 5,1%, Enfermedad Actual 27,7%, Antecedentes

Personales y Familiares 26,0%, Signos Vitales 13,8%, Examen del Sistema

Estomatognático 44.1%, Odontograma 27,3%, Indicadores de Salud Bucal 39,5%, Índice

CPO-ceo 41,8%, Simbología del Odontograma 5,8%, Planes de Diagnóstico-Terapéutico-

Educacional 54,0%, Diagnostico 37,6% y Tratamiento 92,9%. Llanos et al (2006) (7)

manifiesta que los errores no pueden ser ignorados, se debe reconocer las causas para

analizar y optar por medidas preventivas necesarias para garantizar el acto médico.

Manrique et al (2014) (38) en su estudio evalúa 17 aspectos y solo 9 de ellos (Riesgo,

Motivo de consulta, examen General, Plan de Trabajo para el Diagnostico, Examen

Radiográfico, Presentación del Caso, Diagnostico y Plan de Tratamiento y Programación.)

registran los datos de forma correcta con un porcentaje de 11-29%. Resultados similares

refleja nuestro estudio con porcentajes significativos en los indicadores de; Planes de

Diagnóstico, Terapéutico y Educacional presentando el 46,0% y Tratamiento con el 8,0%

de una forma correcta. A comparación de Rocano (2008) (37) que en su investigación

encontró que ; Datos de Filiación en un porcentaje de 100%, Enfermedad Actual 100%,

58

Examen Físico 13%, Signos Vitales 90%, Estado General 50% y Diagnostico 100% la

calidad de registro era deficiente.

Estas investigaciones documentan la deficiencia, errores y el no cumplimiento de la

calidad de registro de datos en las HC con relación a lo que dispone el Ministerio de Salud

Pública.

Por los datos obtenidos en la investigación se sugiere la importancia de formar equipos

multidisciplinarios que permitan a los profesionales de salud realizar retroalimentar de

conocimientos, tener una monitorización y garantizar la correcta calidad de registro de los

datos de la historia clínica por ser un documento médico-legal y servir como una

herramienta educativa.

59

CAPITULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Las Historias Clínicas de la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la

U.C.E periodo Marzo-Agosto 2016 que fueron analizadas presentaban una calidad

de registro de forma general ACEPTABLE en un porcentaje de 67,99%.

Además que solo el 2.6% de las historias analizadas tienen su calidad de registro de

datos de una manera ÓPTIMA.

Los indicadores con mayor porcentaje de error en la calidad de registro de datos del

formulario 033 fueron: Planes de Diagnóstico, Educacional, Terapéutico y

Tratamiento.

A su vez existieron indicadores del formulario 033 que prestaron errores en un

porcentaje considerable pertenecientes a: Examen del Sistema Estomatognático,

Indicadores de Salud Bucal, Índice CPO-ceo y Diagnostico.

En consecuencia las historias clínicas de la Clínica Integral de la Facultad de

Odontología de la U.C.E periodo Marzo-Agosto 2016 que fueron analizadas NO

cumplen en su mayoría con las normas de calidad de registro de datos dispuesto por

el MSP.

60

5.2. RECOMENDACIONES

Se debe reforzar los conocimientos sobre la Historia Clínica con el objetivo de

mejorar los errores encontrados en este estudio, evitar posibles problemas judiciales

y resguardar la integridad del futuro profesional y de la Institución de formación

académica.

Mantener un control continuo en las clínicas integrales sobre el correcto registro de

datos de las Historias Clínicas.

Al ser positivo este estudio y obtener datos importantes se recomienda reforzar

mediante charlas, practicas e instructivos para el correcto registro de datos de la

Historia Clínica y su formulario 033.

Socializar códigos CIE10 y códigos de tratamientos Odontológico para optimizar el

registro de datos del diagnóstico y tratamiento en la Historia Clínica.

Formar un equipo multidisciplinario Docente –alumno- paciente, con el fin de

mejorar el aprendizaje y a su vez dar un servicio de calidad al paciente.

61

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64

ANEXOS

65

Anexo 1: Solicitud a la Coordinación de Clínica Integral de la F.O.

66

Anexo 2: Permiso de la coordinación de clínica de la F.O.

67

Anexo 3: Manual del formulario 033.

68

Anexo 4: Ficha Modificada de recolección de datos.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA INTEGRAL DE LOS 9nos SEMESTRES PERIODO MARZO – AGOSTO 2016

MODELO DE FICHA PARA RECOLECCIO DE DATOS SOBRE: “CALIDAD DE REGISTROSDE DATOS EN LAS HISTÓRIAS CLÍNICAS DE LA CLÍNICA ÍNTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA

U.C.E” (FORMULARIO 033) Ficha Nº …………….

Fecha de Revisión: AÑO……………. MES……………… DIA………….

Investigador…………………………………………………………………………………………………..

Unidad de Salud………………………………………………………………………………………………………………………….

Paciente: H.C.Nº…………………………………..

CALIDAD DE REGISTRO

ITEMS INDICADORES SI

NO

1 DATOS GENERALES

2 GRUPO DE EDADES

3 MOTIVO DE CONSULTA

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

5 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

6 SIGNOS VITALES

7 EXÁMEN DEL SITEMA ESTOMATOGNATICO

8 ODONTOGRAMA

9 INDICADORES DE SALUD BUCAL

10 ÍNDICE CPO-ceo

11 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

12 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICO Y EDUCACIONAL

13 DIAGNÓSTICO

14 TRATAMIENTO

FIRMA DEL INVESTIGADOR……………………………………………. CI:……………………………………………………………….. NOMBRE:……………………………………………………………………

69

Anexo 5: Certificado del comité de ética.

70

Anexo 6: Proceso de selección.

Figura 40: Almacenamiento de HC Fuente: Jorge Cabascango

Figura 41: HC de 9nos Semestres Fuente: Jorge Cabascango

Figura 42: Proceso de selección de HC Fuente: Jorge Cabascango

71

Figura 43: Selección de las HC según el último digito terminada en número par. Fuente: Jorge Cabascango

Figura 44: Elementos para proceder a la revisión de HC Fuente: Jorge Cabascango

72

Anexo 7: Proceso de Revisión

Figura 45: Tamaño Muestral para la revisión Fuente: Jorge Cabascango

Figura 46: Revisión de las HC Fuente: Jorge Cabascango

Figura 47: Comparación de las HC con el Manual del MSP. Fuente: Jorge Cabascango

73

Anexo 8: Errores de registros.

Figura 48: Ausencia de Datos Fuente: Jorge Cabascango

Figura 49: Ausencia de datos en el Odontograma Fuente: Jorge Cabascango

74

Figura 50: Presencia de modificaciones en Odontograma Fuente: Jorge Cabascango

75

Anexo 9: Renuncia del trabajo Estadístico.

76

Anexo 10: Certificado Traducción Resumen.

77

Anexo 11. Certificado del Sistema de Antiplagio URKUND

78

Anexo 12. Resultado del Análisis URKUND

universidad central del ecuador facultad de … · 8,19 y demás pertinentes de la ley de prioridad...

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