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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS
PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ESPECIALISTAS EN RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
AUTORAS: MD. ANA LUCÍA CAZA HERRERA
MD. ELIZABETH MARICELA CORREA RAMÍREZ
QUITO, 2017
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de
mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017
Trabajo de titulación previo a la obtención del título de especialistas en
Radiodiagnóstico e Imagen
AUTORAS: Md. Ana Lucía Caza Herrera
Md. Elizabeth Maricela Correa Ramírez
TUTOR: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo
Quito, 2017
ii
© DERECHOS DE AUTORIA INTELECTUAL
Nosotras, Ana Lucía Caza Herrera y Elizabeth Maricela Correa Ramírez en calidad
de autoras y titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital
Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017”, de conformidad con
el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible, y no exclusiva
para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos,.
Conservamos a nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos
en la normativa citada.
Así mismo, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad en lo dispuesto en el Art. 114 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Las autoras declaran que la obra objeto de la presente autorización es original en su
forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y
liberando a la universidad de toda responsabilidad.
Firma: …………………………..
Ana Lucía Caza Herrera
1720907011
Firma: ……………………………
Elizabeth Maricela Correa Ramírez
0503154825
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del trabajo de titulación, presentado por Ana Lucía Caza
Herrera y Elizabeth Maricela Correa Ramírez, para optar por el grado de
especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen; cuyo título es: RELACIÓN
ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL
RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN
LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL
PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017, considero que dicho trabajo reúne
los requisitos y méritos suficientes para ser sometidos a la presentación
pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de septiembre de 2017.
___________________________
Dr. Edgar Pavel Obando Pozo
DOCENTE-TUTOR
C.C. 1710630961
iv
DEDICATORIA
A Dios, por darme la fuerza necesaria para sortear cada obstáculo y por demostrarme
que sus planes para mi vida son siempre mejores.
A mis padres Laura y Bolívar por ser mi soporte a los largo de este camino y
enseñarme la importancia de la persistencia y responsabilidad que requiere la vida
profesional y sobre todo por brindarme siempre el calor y confort de hogar cada día.
A mis hermanos y sobrinos quienes con cada palabra y demostración de afecto me
han dado la fuerza necesaria y convicción para conseguir cada meta propuesta.
A mi amiga y compañera de tesis Mary por su incondicional amistad que trascendió
más allá de una aula de clases y estoy segura continuará con el pasar de los años.
Ana Lucia Caza
A Dios, porque a pesar de mis debilidades ha permanecido a mi lado guiando cada
paso que doy.
A mis padres María y Luis y a mis hermanos quienes con amor y sacrifico me han
apoyado incondicionalmente en la construcción de mi vida profesional, sentando en
mi las bases de responsabilidad y deseos de superación, pues en ellos tengo el
espejo en el cual me quiero reflejar, pues sus virtudes infinitas y su gran corazón me
hacen admirarlos cada día más.
A Fabricio, mi esposo, que durante este tiempo ha vivido y compartido conmigo esta
aventura, pues sus palabras de aliento no me dejaban decaer para que siguiera
adelante y siempre sea perseverante y cumpla con mis ideales.
A mi amiga Anita, quien ha sido mi persona durante este tiempo; te agradezco por
estar en cada momento, triste, feliz, difícil, y no dejar que me venzan los fantasmas
del pasado.
Elizabeth Correa
v
AGRADECIMIENTO
A Dios, por concedernos la valentía necesaria para superar cada reto y permitirnos
ver cumplir nuestros sueños.
A la Universidad Central del Ecuador, y a nuestros formadores del Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, personas de gran sabiduría y experiencia, quienes han contribuido en nuestra formación profesional. A nuestro tutor de tesis, Dr. Edgar Obando, reconocido profesional y maestro, quién nos ha brindado la guía y ayuda necesaria para el desarrollo de este trabajo.
Al hospital Eugenio Espejo que ha sido nuestro segundo hogar a lo largo de nuestra
formación profesional y a cada uno de sus integrantes quienes han facilitado la
realización del presente trabajo.
A nuestro Coordinador de posgrado quién ha tenido la predisponibilidad requerida para la cumplimiento de nuestro trabajo de titulación.
Ana Lucía Caza
Elizabeth Correa
vi
ÌNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTORIA INTELECTUAL ii
APROBACIÓN DEL TUTOR iii
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
INDICE DE CONTENIDOS vi
LISTA DE TABALAS ix
LISTA DE GRAFICOS x
LISTA DE ANEXOS xii
RESUMEN xiii
ABSTRACT xiv
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO I 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
I.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 3
I.2 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN 4
CAPÍTULO II 5
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 5
II. 1 HIPÓTESIS 5
II. 2 OBJETIVO GENERAL 5
II. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5
CAPÍTULO III 6
JUSTIFICACIÓN 6
CAPÍTULO IV 8
MARCO TEÓRICO 8
IV.1 GLÁNDULA MAMARIA 8
IV.1.1 Anatomía de la mama 8
IV.1.2 Histología de la mama 10
vii
IV.1.3 Anatomía radiológica de la mama por mamografía 11
IV.2 MAMOGRAFÍA 12
IV.2.1 Antecedentes históricos 12
IV.2.2 Normas de protección radiológica 13
IV.2.3 Técnica mamográfica 14
IV.2.3.1 Calidad de la imagen: factores técnicos 14
IV.2.3.2 Preparación para la mamografía 14
IV.2.3.3 Proyecciones mamográficas 15
IV.3 BI-RADS® MAMOGRÁFICO 16
IV.3.1 Vocabulario sobre mamografía 16
IV.3.2 Léxico de nódulos mamarios 17
IV.3.2.1 Forma 17
IV.3.2.2 Margen 17
IV.3.2.3 Densidad 18
IV.3.3 Categorías de valoración. 19
IV.4 DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS 20
IV.5 INTERVENCIONISMO DE MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA 22
IV.5.1 Procedimientos diagnósticos guiados por ecografía. 23
IV.5.2 Biopsia Core guiada por ecografía 23
IV.6 CÁNCER MAMARIO 25
IV.6.1 Prevalencia e Incidencia 25
IV.6.2 Factores de riesgo y protectores 26
IV.6.4 Screening para el cáncer de mama 28
CAPÍTULO V 30
MARCO METODOLÓGICO 30
V.1 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES 30
V.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 30
V.3 SUJETOS MATERIALES Y MÉTODOS 31
V.3.1 Diseño de la investigación: 31
V.3.2 Población y muestra: 32
viii
V.3.2.1 Criterios de inclusión 32
V.3.2.2 Criterios de exclusión 32
V.3.2.3 Tamaño de la muestra, fórmula y restricciones: 32
V.3.3 Metodología. 33
V.3.4 Técnicas, instrumentos y estandarización: 33
V.3.5 Procesamiento de datos para el análisis 34
CAPÍTULO VI 35
FUNDAMENTACIÓN LEGAL 35
VI. 1 Constitución de la República del Ecuador - Sección Séptima Salud: 35
VI.2 Objetivos Nacionales para el Buen Vivir: 35
VI.3 Ley Orgánica de Educación Superior: 36
VI.4 Reglamento del Régimen Académico: 36
CAPÍTULO VII 38
MARCO ADMINISTRATIVO 38
VII.1 RECURSOS Y PRESUPUESTO 38
VII.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 39
CAPÍTULO VIII 40
RESULTADOS 40
CAPÍTULO IX 51
DISCUSIÓN 51
CAPÍTULO X 53
CONCLUSIONES 53
CAPÍTULO XI 55
LIMITACIONES 55
CAPÍTULO XII 56
RECOMENDACIONES 56
CAPÍTULO XIII 57
BIBLIOGRAFÌA 57
ANEXOS 62
GRÁFICOS 74
ix
LISTA DE TABLAS
TABLA 1. Operacionalización de variables 30
TABLA 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables
clínicas y radiológicas en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo
2017. 40
TABLA 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables
clínicas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo.
Octubre 2014 - mayo 2017 43
TABLA 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por hallazgos
radiológicos según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio
Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 45
Tabla 5. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las
masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: isodenso
positivo para cáncer). 48
Tabla 6. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las
masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: hiperdenso
positivo para cáncer). 49
TABLA 7. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de
las masas mamarias en el diagnóstico de Cáncer de mama (Premisa:
hiperdenso y bordes espiculados positivo para cáncer) 50
x
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de
las masas mamarias en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-mayo
2017. 41
GRÁFICO 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de
las masas mamarias según la lateralidad en el hospital Eugenio Espejo.
Octubre 2014-mayo 2017. 42
GRÁFICO 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por resultado
histopatológico, hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017 42
GRÁFICO 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por edad media
según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre
2014 - mayo 2017. 44
GRÁFICO 5. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por antecedente
familiar de cáncer mamario según diagnóstico histopatológico, en el hospital
Eugenio Espejo. Octubre 2014 – mayo. 44
GRÁFICO 6. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de
las masas mamarias según diagnóstico histopatológico, en el hospital
Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 46
GRÁFICO 7. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por bordes
espiculados según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio
Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 46
GRÁFICO 8. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por localización
de las masas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio
Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 47
GRÁFICO 9. Anatomía de la glándula mamaria. 75
GRÁFICO 10. Irrigación arterial de la glándula mamaria. 76
GRÁFICO 11. Vasos y nódulos linfáticos de la glandular mamaria 77
GRÁFICO 12. Anatomía mamografía de la glandular mamaria 78
GRÁFICO 13. Forma de los nódulos mamarios en mamografía 79
xi
GRÁFICO 14. Márgenes de los nódulos mamarios en mamografía 80
GRÁFICO 15. Densidad de los nódulos mamarios en mamografía 81
GRÁFICO 16. Mamógrafo general electric, marca ALPHA RT. 82
GRÁFICO 17. Digitalizador Fujifilm modelo CR-IR 359. 83
GRÁFICO 18. Impresora Fujifilm, modelo DRYPIX 6000. 83
GRÁFICO 19. Masa mamaria isodensa 84
GRÁFICO 20. Masa mamaria hiperdensa 85
xii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1. Formulario de recolección de datos 63
ANEXO 2. Formulario Declaración de Confidencialidad 64
ANEXO 3. CURRICULUM VITAE 67
xiii
Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de
mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017.
Autoras: MD. Ana Lucía Caza Herrera MD. Elizabeth Maricela Correa Ramírez.
Tutor: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo.
RESUMEN
Antecedentes: La mamografía tiene hasta la fecha un rol esencial y ampliamente reconocido en el diagnóstico y detección precoz del cáncer de mama. La finalidad del radiólogo al interpretarla, es diferenciar las lesiones malignas, benignas y el tejido mamario normal, por lo que se ha tratado de mejorar su rendimiento y precisión en la decisión de biopsia, en base a los hallazgos mamográficos. Objetivo: Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017. Metodología: El presente es un estudio operativo, no experimental, de evaluación de pruebas diagnósticas. En el que participaron 384 mujeres, que disponían de mamografía en proyecciones cráneo-caudal y medio oblicuo lateral, sometidas a biopsia core ecoguida, en las que se evaluó la densidad mamográfica de las masas y el resultado histopatológico. Resultados: El 65,7% de las masas mamarias hiperdensas y el 34.4% de las isodensas fueron malignas, mostrando relación estadísticamente significativa (p: 0,000). Sin embargo en la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias como parámetro diagnóstico de cáncer de mama, la mayor densidad no demostró ser útil como parámetro único (VPP: 66.67%, VPN: 56.73%, precisión diagnostica: 62.24%). Conclusiones: Aunque las lesiones mamarias hiperdensas se relacionaron más con malignidad, no demostró ser por si solo un parámetro predictor de cáncer de mama. PALABRAS CLAVE: MAMOGRAFÍA, CÁNCER DE MAMA, MASAS HIPERDENSAS, ISODENSAS, RESULTADO HISTOPATOLÓGICO.
xiv
Relation between the mammographic density of breast masses and
histopathological results in patients treated at the breast clinic of Hospital
Eugenio Espejo throughout the period between October 2014 and May 2017.
Authors: MD. Ana Lucía Caza Herrera
MD. Elizabeth Maricela Correa Ramírez
Tutor: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo
ABSTRACT
Background: Mammograms, to this day, fill an essential and broadly recognized role
in the early diagnosis and detection of breast cancer. The goal of the radiologist when
interpreting mammograms is to differentiate cancerous from benign lesions and
normal mammary tissue, which is why there have been attempts to improve their
performance and accuracy in the decision for a biopsy, based on mammographic
findings. Objective: To determine the relation between the mammographic density of
breast masses and histopathological results in patients treated at the breast clinic of
Hospital Eugenio Espejo throughout the period between October 2014 and May 2017.
Methodology: This is an operational, non-experimental study that assesses
diagnostic test. It counted with the participation of 384 women who had craniocaudal
and mediolateral oblique mammographic projections taken. The subjects were the
submitted to core biopsies that assessed mammographic density of breast masses
and histopathological results. Results: 65.7% of hyperdense breast masses and
34.4% of the isodense masses were cancerous, showing a statistically significant
relation (p: 0,000). However, in the validation of mammographic density of breast
masses as a diagnostic parameter for breast cancer, higher densities showed not to
be useful as a sole predictive parameter (PPV: 66.67%; NPV: 56.73%; diagnostic
precision: 62.24%). Conclusions: Although hyperdense mammary lesions are more
closely related to malignancy, they did not show to be a predictive parameter of breast
cancer.
KEYWORDS: MAMMOGRAPHY/ BREAST CANCER/ HYPERDENSE MASSES/
ISODENSE/ HISTOPATOLOGICAL RESULTS.
1
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una enfermedad con evolución natural compleja por lo
que a pesar de los avances de la oncología moderna, es la primera causa de
muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial, con mayor frecuencia
en países en desarrollo.
Los primeros estudios realizados a partir de 1960 mostraron resultados
alentadores para el uso de la mamografía como prueba de tamizaje en mujeres
entre los 40 y 70 años, lo que dio lugar a que la Organización Mundial de la
Salud y la mayor parte de las sociedades científicas recomendarán la
implementación del tamizaje poblacional del cáncer de mama mediante
mamografía.
La finalidad del radiólogo al interpretar una mamografía es diferenciar las
lesiones malignas de las benignas y el tejido normal de la mama, para lo cual
diversos investigadores han tratado de mejorar el rendimiento de la
mamografía y aumentar la precisión en la decisión de realizar una biopsia
mejorando la estimación del riesgo de cáncer de mama sobre la base de los
hallazgos mamográficos. Se consideró la identificación de otros factores
adicionales asociados a malignidad, tales como la densidad de las masas
mamarias, que puede ayudar a estratificar el riesgo de malignidad.
El presente estudio tiene la finalidad de demostrar la relación entre la densidad
de las masas mamarias y el resultado histopatológico, lo que permitirá
determinar si las masas hiperdensas presentan mayor relación con
malignidad, parámetro que servirá como predictor de cáncer mamario.
2
Este trabajo se llevó a cabo en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo
- Quito, previa autorización del departamento de docencia e investigación.
Para la ejecución de este proyecto se revisaron los estudios mamográficos
(proyecciones cráneo-caudal y medio lateral oblicua) de las pacientes
atendidas en la clínica de mama, registrando la densidad mamográfica de la
masa, la localización y la presencia de bordes espiculados, además del
resultado histopatológico, adicionalmente se obtuvieron datos de la historia
clínica como edad de la paciente al momento del diagnóstico, menarquia,
lactancia materna, antecedentes personales y familiares de cáncer de mama,
los cuales en conjunto permitieron una mejor estratificación de riesgo de
malignidad.
Se analizaron los estudios mamográficos previa revisión de la técnica
adecuada y buen estado de las placas. El trabajo estuvo supervisado por el
Dr. Edgar Obando ¨Médico Tratante del Hospital Metropolitano¨.
Los resultados se ingresaron en una base de datos y luego se compararon con
los datos reportados en estudios similares realizados en otros países.
3
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
I.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Entre los hallazgos mamográficos de las masas mamarias, aún no se ha
logrado determinar la densidad de las mismas como característica sospechosa
de malignidad.
En Ecuador el cáncer de mama constituye la primera causa de muerte en
mujeres, siendo en su mayoría diagnosticadas en etapas avanzadas de la
enfermedad, disminuyendo así las posibilidades de curación y supervivencia.
Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el año
2015, se registraron 4.539 egresos hospitalarios por tumores malignos de
mama, y en el mismo año se reportaron 554 defunciones por esta causa, de
las cuales 121 muertes correspondían a pacientes de entre 30 y 49 años, 209
en mujeres de 50 a 64 años y 219 en pacientes mayores de 65 años.
El Ministerio de Salud Pública dispone a través de sus protocolos para la
detección oportuna de cáncer (DOC), realizar una mamografía de cribado
anualmente en mujeres a partir de los cuarenta años.
La clínica de mama del hospital Eugenio Espejo se inauguró el 23 de diciembre
de 2009, atiende en promedio a 25 pacientes por día, de las cuales 15 asisten
para realizarse una mamografía, la mayoría de ellas como estudio de
screening y otras para el estudio con presunción diagnóstica de masas
mamarias. Las pacientes que acuden a este servicio de imagen son mujeres
con edades de entre 40 a 65 años, de clase media y pobres, socialmente
vulnerables, madres que en promedio tienen tres hijos.
La mamografía constituye actualmente el estudio de screening para la
detección oportuna de cáncer mamario sin embargo, dentro de los hallazgos
4
mamográficos considerados en el Breast Imaging Reporting and Data System
(BIRADS) se describe únicamente a los márgenes espiculados como predictor
de malignidad, no obstante se han realizado varios estudios con la finalidad
de relacionar la densidad mamográfica de las masas mamarias (grado de
atenuación de los rayos RX de la masa en relación con la atenuación prevista
de un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano), con el resultado
histopatológico de malignidad, descritas especialmente en las lesiones de
mayor densidad por su componente celular y fibrosis reactiva, sin embargo,
según la opinión de expertos estos estudios muestran limitaciones que han
impedido que la densidad de las masas sea considerada como predictor de
malignidad dentro del léxico BIRADS.
Determinar la densidad mamográfica de las masas mamarias que se
relacionan con malignidad, podría incrementar el grado de sospecha
mamográfico, dando prioridad a estas pacientes con el objetivo de acortar el
tiempo en el diagnóstico, permitiendo reciban un tratamiento oportuno;
disminuyendo de este modo la tasa de sobre diagnóstico mamográfico, ya que
existen lesiones que son biopsiadas y no llegan a ser clínicamente relevantes
en cuyos casos los estudios complementarios y la biopsia no aportan mayores
beneficios, sin embargo incrementan los riesgos para la paciente.
I.2 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN
Considerando lo señalado, el presente estudio se propone responder la
siguiente pregunta de investigación: ¿Existe relación entre la densidad
mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en
pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo en el
periodo octubre 2014 a mayo 2017?
5
CAPÍTULO II
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
II. 1 HIPÓTESIS
Los componentes celulares de los tejidos confieren las diferentes densidades
mamográficas a las masas mamarias, por lo tanto, es posible señalar que:
existe relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el
resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del
hospital Eugenio Espejo.
II. 2 OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas
mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en
la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre
2014 a mayo 2017”.
II. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Establecer la edad media en la que se diagnosticaron las masas
mamarias en la población estudiada.
2. Identificar los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con cáncer
mamario en las pacientes incluidas en el estudio.
3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la densidad mamográfica
de las masas mamarias para el diagnóstico de benignidad o malignidad.
4. Establecer la prevalencia de masas mamarias según su densidad
mediante mamografía.
5. Determinar el valor predictivo positivo de las masas mamarias
hiperdensas para el diagnóstico de cáncer de mama.
6. Identificar la localización más frecuente de las lesiones mamarias.
6
CAPÍTULO III
JUSTIFICACIÓN
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia del
cáncer de mama aumentó un 20% entre 2008 y 2012, lo que lo convierte en
el segundo tipo de cáncer más común en el mundo, y uno de los más
frecuentes que afecta a las mujeres. En el Ecuador 30 de cada 100,000
mujeres son diagnosticadas de cáncer mamario cada año y casi la mitad de
ellas en etapas avanzadas de la enfermedad, lo cual disminuye las
posibilidades de curación y supervivencia, siendo fundamental optimizar el
uso de la mamografía, tomando en cuenta la densidad de las masas mamarias
para el tamizaje del cáncer mamario, por lo que el presente estudio pretende
demostrar la relación existente entre la densidad mamográfica de las masas
mamarias y el diagnóstico de benignidad o malignidad, con el propósito de
incrementar la sensibilidad de la mamografía en el cribado de cáncer mamario,
disminuyendo la morbilidad por esta patología. La mayor parte de los tumores
malignos de la mama tienen aspecto mamográfico de un nódulo isodenso o
hiperdenso, definiendo la densidad como la atenuación de los rayos X que se
observa en el nódulo en relación con un volumen igual de tejido mamario
fibroglandular sano. Según la publicación “The Mammographic Density of a
Massas a Significant Predictor of Breast Cancer” la probabilidad de malignidad
que conlleva los nódulos hiperdensos es significativamente superior a la
asociada a las lesiones iso e hipodensas, debido a la mayor densidad de los
componentes celulares y a la fibrosis reactiva que rodea a un tumor maligno,
aunque esta asociación se basa en la opinión de expertos. Sin embargo
diversos avances técnicos, incluyendo el uso de mamografía digital permitirán
caracterizar de mejor manera la densidad de las lesiones mamarias que se
7
relacionan con mayor probabilidad de malignidad, mejorando la capacidad
diagnóstica de este método, lo que permitirá proporcionar un tratamiento
oportuno para las pacientes.
8
CAPÍTULO IV
MARCO TEÓRICO
IV.1 GLÁNDULA MAMARIA
IV.1.1 Anatomía de la mama
Las mamas son glándulas sudoríparas apócrinas modificadas y
susceptibles a estímulos neurohormonales. Están situadas en la parte
anterior del tórax, sobre los músculos pectorales a la altura del tercer y
cuarto arco costal 1.
La mama es una estructura glandular compuesta de tejidos fibrosos que la
rodean y atraviesan. Está encapsulada por una fascia subcutánea, la cual
se divide en fascia superficial y profunda e involucra los elementos
estromáticos, epiteliales y glandulares. La capa fascial superficial se
encuentra entre el tejido fibroglandular y la grasa subcutánea, mientras que
la capa fascial profunda se localiza entre el tejido fibroglandular y la grasa
retromamaria. Las capas fasciales a menudo son difíciles de identificar en
la mamografía, pero pueden verse en los estudios ecográficos. La fascia
pectoral profunda separa el músculo pectoral mayor de la grasa
retromamaria19.
El tejido mamario está compuesto por estroma fibroso y tejido adiposo que
forman las unidades secretoras fisiológicas de la mama y sus conductos,
lóbulos y ductos. El estroma fibroso que cubre las estructuras superiores de
la mama se denomina ligamento de Cooper1.
El tejido fibroglandular está rodeado principalmente de tejido adiposo en las
regiones subcutánea y retromamaria (retroglandular). El cuadrante superior
externo típicamente contiene más tejido fibroglandular que los otros
cuadrantes y es donde el cáncer es más probable que se desarrolle19.
9
El tejido mamario puede desplazarse en el límite medial hasta el esternón y
el límite superior hasta la clavícula. La glándula mamaria se extiende
también hasta la región axilar e involucra la superficie del músculo pectoral
mayor. Es importante tener conocimiento de este hecho ya que al traccionar
el músculo el tejido mamario también puede movilizarse maximizando la
inclusión de la glándula en la imagen radiológica, principalmente en la
mamografía1.
En la parte central de la mama se localiza la areola donde se encuentran
entre 10 y 15 diminutos nódulos subcutáneos llamados tubérculos de
Morgagni1.
La papila mamaria o pezón tiene una forma cilíndrica, en su vértice se
encuentran de 15 a 20 conductos galactóforos1.
La mama consta de 15 a 20 lóbulos en la mayoría de las mujeres durante
su edad reproductiva. Cada lóbulo se compone de numerosos lobulillos y
pequeños conductos ramificados que se unen para formar conductos cada
vez mayores hasta desembocar en un único conducto principal de
localización subareolar que drena el lóbulo entero. El seno lactífero es una
porción ensanchada de cada uno de los conductos principales en la
profundidad del pezón2.
La unidad funcional de la mama es la unidad ductolobulillar terminal (UDLT),
la misma que está compuesta de un lobulillo y de su conducto terminal. (Ver
gráfico No. 9 Anexo). El número de UDLT en la mama varían entre
pacientes, con la edad y con las influencias hormonales2.
La irrigación arterial de la mama se realiza principalmente por medio de las
ramas de la arteria torácica lateral (o mamaria externa), y por las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna (o torácica interna). Un pequeño
abastecimiento sanguíneo proviene de la rama pectoral de la arteria toraco-
acromial y las arterias intercostales1-19. (Ver gráfico No.10 Anexo)
El drenaje venoso se realiza a través de tres vasos: vena axilar, ramas de
la vena mamaria interna y venas intercostales 1-5.
10
El drenaje linfático de la mama se realiza a través de dos grupos
ganglionares, el más importante lo constituyen los ganglios axilares que se
dividen en tres niveles, los del nivel I son laterales ya que se encuentran en
el margen lateral del músculo pectoral menos y se extienden hasta la región
caudal de la mama; los del nivel II se encuentran abajo del musculo pectoral
menor; los del nivel III se localizan desde la región medial y superior del
músculo pectoral menor hasta la clavícula5. (Ver gráfico No.11 Anexo)
La inervación de la mama se realiza fundamentalmente de dos grupos, los
nervios intercostales torácicos y el plexo cervical 5.
La mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes: superior externo,
superior interno, inferior externo e inferior interno. En las mamas los dos
cuadrantes externos son los más próximos a la zona axilar, mientras que
los cuadrantes internos son más próximos a la zona esternal. La
prolongación axilar de los cuadrantes superiores externos se denomina
también prolongación de Spencer5.
La división de la mama en cuadrantes facilita la localización espacial de las
lesiones5.
IV.1.2 Histología de la mama
El tejido mamario puede ser clasificado histológicamente como estromal o
epitelial-mioepitelial. Los elementos estromales incluyen la grasa y el tejido
fibroso (incluyendo los ligamentos de Cooper). Hay dos tipos de tejido
fibroso estromal: el tejido fibroso estromal denso interlobulillar y tejido
fibrosos estromal laxo que rodea (periductal) y se localiza en los lobulillos
(intralobulillar). El tejido fibroso estromal denso es rico en colágeno y pobre
en ácido hialurónico, mientras que el tejido estromal laxo intralobulillar y
periductal es rico en ácido hialurónico y contiene menos colágeno. Los
elementos epiteliales y mioepiteliales de la mama tapizan los conductos de
11
todos los tamaños y los conductillos dentro de la UDLT. Cada unidad UDLT
contiene un número variable de conductillos (generalmente de 30 a 50) y
tejido estromal laxo intralobulillar2.
Se cree que la mayor parte de los carcinomas ductales se originan dentro
de los conductos terminales cerca de su unión con el lobulillo,
extendiéndose después en la dirección del conducto terminal extralobulillar
hacia los grandes conductos y retrógradamente hacia los conductillos
intralobulillares2.
IV.1.3 Anatomía radiológica de la mama por mamografía
En la mamografía, la glándula mamaria se proyecta como un triángulo con
base en dirección hacia el tórax. Al separarla de la piel se observa un
espacio radiotransparente con espesor variable, este es el tejido adiposo
subcutáneo. En dicho triangulo se encuentra el tejido glandular y los ductos
lactíferos con sus capas de tejido conectivo, las cuales se extienden hacia
el pezón mamario. Los tejidos glandulares y conectivos tienen densidades
semejantes (por lo que no se distinguen uno del otro en la mamografía). El
tejido adiposo tiene menor densidad (esto hace que exista un contraste en
la mamografía). Entre más tejido adiposo haya aumenta la precisión
diagnóstica en la mamografía2-21.
Durante la edad reproductiva, generalmente existe mayor cantidad de tejido
fibroglandular y menor o igual cantidad de tejido adiposo. Después de la
menopausia, generalmente el tejido fibroglandular es casi sustituido por el
tejido adiposo. Existen diferencias dependiendo de la constitución física de
la paciente y también de las variaciones individuales en la involución
mamaria2.
En la incidencia cráneo-caudal el parénquima aparece más denso en el
centro, dependiendo de la cantidad de tejido fibroglandular y del adiposo2.
En la proyección medio lateral oblicua, cuando las mamas están formadas
de manera moderada por tejido adiposo, es posible percibir estrías y
12
trabéculas, las cuales están formadas por conductos y tejido conectivo; el
ligamento de Cooper se localiza en la mama y las crestas de Duret en el
tejido adiposo subcutáneo2.
La piel de la areola es de 2 a 4 mm más gruesa que la piel del resto de la
mama2.
La piel de la mama presenta un espesor de 0.5 a 2 mm. (Ver gráfico No. 12
Anexo)
En las mamas con gran contenido de tejido adiposo, los poros pueden
identificarse como pequeños y múltiples puntos radiotransparentes2.
El tejido mamario puede extenderse hasta la región axilar, por lo que es
necesario proyecciones laterales para examinar esta zona en busca de
tejido mamario ectópico1.
Es importante saber reconocer las variaciones de la normalidad
consideradas como anomalías del crecimiento de la mama, como
hipoplasia, amastia, agenesia de la musculatura pectoral, asimetría en el
tamaño de las mamas, tejido mamario accesorio y alteraciones individuales
sin connotación patológica1.
IV.2 MAMOGRAFÍA
La mamografía tiene hasta la fecha un papel esencial y ampliamente
reconocido en el diagnóstico de las enfermedades mamarias y
fundamentalmente en la detección precoz del cáncer de mama6.
IV.2.1 Antecedentes históricos
La primera publicación que hace referencia a la exploración radiográfica de
la mama fue realizada por Salomón en 1.913 en una clínica de Berlín a
piezas quirúrgicas de mastectomías, donde analizó las diferentes formas y
densidades que adoptan los carcinomas5.
En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografías realizadas a una
mujer viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se
13
comenzaron a mostrar radiografías patológicas de las mamas y se introdujo
la mamografía como técnica diagnóstica5.
La introducción de la mamografía digital (MD) basada en los detectores de
panel plano generó expectativas importantes dado su amplio rango
dinámico, mayor resolución en contraste y la posibilidad de procesar las
imágenes mejorando la visibilidad de los detalles6.
IV.2.2 Normas de protección radiológica
Todos los estudios de mamografía deben realizarse con equipos
especialmente diseñados para ese fin. Se prohíbe el uso de equipos
convencionales o modificaciones de éstos para realizar estudios de mama5.
Todas las exposiciones se mantendrán de forma tal que la dosis sea lo más
baja posible, sin sobrepasar los límites de dosis establecidos5.
Protección del personal ocupacionalmente expuesto (POE).
Los dispositivos mínimos indispensables de protección radiológica se
establecen de acuerdo con el tipo de estudio a realizar, se debe utilizar
dichos dispositivos con las siguientes características:
Mandil con espesor equivalente de 0.5 mm de plomo cuando cubra el
frente del cuerpo, o de 0.25 mm cuando cubra completamente el frente, los
costados del tórax y la pelvis.
Collarín para protección de tiroides con espesor equivalente de 0.5 mm
de plomo.
Anteojos para protección del cristalino, con cristales de espesor
equivalente a 0.2 mm de plomo.
El líder de la unidad debe establecer un programa de vigilancia radiológica
ocupacional, que incluya a todo el personal y permita realizar evaluaciones
anuales. El programa de vigilancia debe incluir la actividad radiológica
individual con un servicio de dosimetría autorizado por la Comisión de
Seguridad Nuclear y Salvaguardias5.
14
IV.2.3 Técnica mamográfica
IV.2.3.1 Calidad de la imagen: factores técnicos
La calidad de la imagen está directamente relacionada con la capacidad del
sistema para detectar pequeñas diferencias de contraste ya que, pequeñas
masas tumorales y/o microcalcificaciones con diámetro de 0,2mm pueden
estar rodeadas de tejido glandular de densidad similar. Así pues, es
necesario que las imágenes mamográficas posean alto contraste, óptima
resolución espacial y poco ruido5-23.
El control de calidad en la mamografía constituye el conjunto de pruebas
para asegurar la calidad de la imagen. Los requisitos que se evaluarán son:
Alineamiento entre el campo del rayos X y receptor de la imagen.
Desempeño del control automático de la exposición.
Fuerza de compresión.
Alineamiento de la placa de compresión.
Integridad de los chasis (contacto película-pantalla intensificadora).
Calidad del procesamiento y calidad de imagen con simulador. 5
IV.2.3.2 Preparación para la mamografía
No programar el estudio mamográfico en la semana anterior a los días de
menstruación debido a que durante este período las mamas presentan
mayor sensibilidad, el mejor momento para realizar una mamografía es una
semana posterior a los días de menstruación.
Deberá investigarse a las pacientes sobre la posibilidad de embarazo.
Además se sugiere5:
No utilizar desodorante, talco en polvo o loción en la región axilar o en
las mamas el día del examen. Esto puede aparecer en la mamografía
como artefactos con densidad cálcica.
15
Notificar cualquier síntoma o problema en las mamas al técnico que
realiza el examen.
Si la paciente cuenta con estudios previos solicitarlos y ponerlos a
disposición del radiólogo para el análisis comparativo.
IV.2.3.3 Proyecciones mamográficas
De forma rutinaria se deben obtener dos incidencias mamográficas de cada
mama, cráneo-caudal y medio lateral oblicua, tanto para los estudios
exploratorios como para la valoración diagnóstica1-5. Las dos proyecciones
permiten una mayor compresión de las estructuras sobrepuestas, las cuales
pueden confundirse cuando solo se obtiene una incidencia mamográfica1-5.
Proyección medio lateral oblicua (MLO)
La incidencia MLO está considerada como la incidencia más importante ya
que identifica mejor el tejido que esta junto a la pared torácica y al área
axilar, es la incidencia que presenta mayor probabilidad de incluir todo el
tejido de la mama1-5.
Esta incidencia se obtiene al girar el tubo de rayos X y el soporte de la
película, la angulación puede variar de 30 a 70 grados, dependiendo de las
características físicas de la paciente, por lo general siempre es de 45
grados; las mujeres altas y delgadas necesitan un ángulo más agudo que
las mujeres bajas y obesas1-5.
Criterios de calidad para un posicionamiento ideal en la incidencia
MLO.
El músculo pectoral mayor debe verse en la mamografía por lo menos
en el nivel del pezón1.
Los tejidos mamarios profundos y superficiales se encuentran
separados, con identificación de las estructuras adyacentes al músculo
pectoral mayor1.
16
El pliegue inframamario debe incluirse en la parte inferior1.
El pezón debe observarse paralelo a la película no superpuesto en la
imagen1.
Debe evitarse artefactos de borrosidad por movimientos.
Proyección cráneo caudal (CC)
La incidencia cráneo-caudal incluye todo el tejido mamario, excepto la
región axilar. Debe ser realizada de tal manera que se incluya todo el tejido
medial así como el tejido lateral máximo posible que pudo haber sido
excluido en la proyección medio lateral oblicua1.
En esta incidencia la mama se proyecta con el haz de rayos X en dirección
de la cabeza a los pies1-5.
Criterios de calidad para un posicionamiento ideal en la incidencia CC.
Visión de toda la estructura glandular con inclusión del tejido graso
retromamario, en aproximadamente 30 % de las incidencias cráneo
caudales bien colocadas es posible identificar el musculo pectoral.
Inclusión simétrica de los cuadrantes lateral y medial.
Pezón paralelo a la película.
IV.3 BI-RADS® MAMOGRÁFICO
El Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®) del Colegio
Americano de Radiología (ACR) es un instrumento de garantía de la calidad
concebido con el fin de normalizar el informe de los estudios por imágenes de
la mama, disminuir la discordancia entre la interpretación de las imágenes y
las recomendaciones, y facilitar la vigilancia de los resultados3 -4.
IV.3.1 Vocabulario sobre mamografía
La tecnología utilizada para describir los hallazgos mamográficos ha tenido
una evolución de muchos años, lo que ha derivado en un grado de
17
diversidad que puede generar confusión. Los términos descriptivos y las
definiciones que se incluyen a continuación cuentan con la aprobación del
Comité del ACR sobre BI-RADS®1-3.
IV.3.2 Léxico de nódulos mamarios
Se denomina nódulo a las lesiones ocupantes de espacio tridimensionales
que se observan en dos proyecciones mamográficas diferentes3-21. Estas
lesiones tienen un borde completo o parcialmente convexo y, cuando son
radiodensas, la densidad central es mayor que la periférica3-4.
IV.3.2.1 Forma
La forma de un nódulo se describe como ovalada, redonda, e irregular 1.
Forma ovalada, es elíptica u ovoide y pueden presentar hasta tres
ondulaciones3.
Forma redonda, son esféricos, circulares o globulares3.
Forma irregular, no es ovalado ni redondeado. En mamografía, este
término descriptivo suele representar un hallazgo sospechoso3. (Ver gráfico
No. 13 Anexo)
IV.3.2.2 Margen
El margen constituye el límite de la lesión3. El borde o margen del nódulo
modifica la forma y se reconoce como la característica más importante en
la determinación del diagnóstico diferencial y la conducta a seguir en
relación con el nódulo1-20. Pueden ser:
Margen circunscrito, es aquel que presenta una delimitación nítida y se
aprecia una transición abrupta entre la lesión y el tejido circundante. En
mamografía, al menos el 75% del margen debe estar definido para que la
lesión sea considerada circunscrita3. Los nódulos con márgenes
circunscritos tienen alta probabilidad de ser benignos, sin embargo, existe
la posibilidad de malignidad, por lo que se debe hacer un análisis muy
detallado1.
Margen oscurecido, es todo margen que está oculto detrás de tejido
fibroglandular adyacente o superpuesto. Este término se utiliza
18
principalmente cuando parte del margen del nódulo es circunscrito pero más
de 25% esta oculto3-21.
Margen microlobulado, este presenta ondulaciones de ciclo corto,
representa un hallazgo sospechoso3.
Margen indefinido, no presenta una delimitación nítida del tejido
circundante, sea en su totalidad o en alguna porción3-4.
Margen espiculado, presenta líneas que se irradian desde la lesión hacia
la periferia1-3. Esta es la única característica mamográfica de los nódulos
mamarios que le confieren la categoría de BIRADS 5, con un valor predictivo
positivo mayor del 95% para malignidad25, pues se describe que este
hallazgo es secundario a dos fenómenos: retracción de los ligamentos de
Cooper por neoplasias y a la reacción desmoplásica inducida por la invasión
de células cancerosas al tejido circundante, sin embargo se describió una
correlación significativa entre la presencia de bordes espiculados y bajo
grado histológico25. Los tumores de bajo grado a menudo provocan una
reacción desmoplásica en el parénquima circundante, mientras que la
ausencia o escasez de tal reacción a menudo conduce a la formación de
masas mal definidas y de alto grado 3-25. (Ver gráfico No.14 Anexo)
IV.3.2.3 Densidad
La caracterización de la densidad define la atenuación de los rayos X que
se observa en el nódulo en relación con la atenuación de un volumen igual
de tejido mamario fibroglandular sano1-3-24. Pueden ser hipodensos,
isodensos e hiperdensos3-20.
Isodenso, el nódulo presenta el mismo grado de atenuación que el tejido
mamario fibroglandular sano3.
Hipodenso, el nódulo presenta un grado de atenuación menor que el tejido
mamario fibroglandular sano3.
Hiperdenso, el nódulo presenta un grado de atenuación mayor que el tejido
mamario fibroglandular sano3-23. (Ver gráfico No. 15 Anexo).
19
IV.3.3 Categorías de valoración.
Valoración Recomendaciones Probabilidad de malignidad
Categoría 0: Estudio incompleto; es necesario efectuar otros estudios o comparar la mamografía actual con las anteriores
Nueva cita para efectuar otros estudios y/o comparar con mamografías anteriores.
N/C
Categoría 1: Resultado negativo
Tamizaje mamográfico de rutina.
Probabilidad de malignidad es de 0%.
Categoría 2: Hallazgos típicamente benignos.
Tamizaje mamográfico de rutina.
Probabilidad de malignidad es de 0%.
Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos
Seguimiento a corto plazo (6meses) o vigilancia mamográfica continúa.
>0% pero <2%
Categoría 4: Hallazgos sospechosos.
Categoría 4A: escasa presunción de malignidad.
Categoría 4B: presunción modera de malignidad.
Categoría 4C: Gran presunción de malignidad
Biopsia >2% pero <95%. >2% pero <10%. >10% pero <50%. 50% pero <95%.
Categoría 5: Hallazgo muy sugerente de malignidad
Biopsia Probabilidad de malignidad >95%.
Categoría 6: Diagnostico maligno confirmado mediante biopsia.
Resección quirúrgica si es apropiado según las circunscritas clínicas.
N/C 3
20
IV.4 DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS
El principal objetivo de las pruebas de imagen mamaria es la detección precoz
del cáncer de mama, sin embargo, la patología benigna es muy frecuente en
la mama y aunque la mayoría de las lesiones se manifiestan con hallazgos
típicamente benignos, algunas pueden resultar indistinguibles del cáncer
mamario, siendo necesarios otros estudios de imagen, procedimientos
invasivos y/o estudio histológico para obtener el diagnóstico8.
La finalidad del radiólogo al interpretar una mamografía es diferenciar las
lesiones malignas de las benignas y del tejido normal de la mama.9
El ACR apoya las recomendaciones del departamento salud y servicios
humanos de EE.UU. que alienta a los radiólogos para mantener un valor
predictivo positivo de un 25-40% cuando la biopsia es recomendada en base
a la mamografía9.
Dentro de los hallazgos mamográficos de las lesiones se debe incluir la
ubicación, tamaño, tipo (calcificaciones, masa, distorsión de la arquitectura,
asimetría global, asimetría focal), las características específicas de las
calcificaciones (características morfológicas, número, distribución) y de las
masas (tamaño, densidad, márgenes, forma)9.
Diversos investigadores han tratado de mejorar el rendimiento de la
mamografía y aumentar la precisión en la decisión de realizar una biopsia,
mejorando la estimación del riesgo de cáncer de mama sobre la base de los
hallazgos mamográficos10.
La identificación de otros factores adicionales asociados a malignidad, tales
como la densidad de las masas mamarias, puede ayudar a estratificar el riesgo
de malignidad, y al radiólogo en la toma de decisiones para obtener una
biopsia10.
En cuanto a los equipos mamográficos, los avances técnicos, incluyendo el
uso de detectores digitales, han mejorado la capacidad de predicción de
malignidad de la mamografía.
21
El radiólogo evalúa la densidad de la masa en comparación con la densidad
de una proporción igual de tejido fibroglandular sano, con los siguientes
descriptores del léxico BI-RADS: baja densidad (hipodenso), densidad
intermedia (isodenso), o alta densidad (hiperdenso) 3-21.
La utilidad predictiva de la atenuación mamográfica de las masas mamarias
(llamada densidad de la masa en el léxico BI-RADS) sigue siendo
controvertida, algunos investigadores proponen que las lesiones hiperdensas
son más propensas a ser malignas debido a la mayor densidad provocada por
los componentes celulares y la fibrosis reactiva que rodea la lesión10-24.
La densidad radiográfica de las lesiones mamarias es una de las
características utilizadas en la evaluación de masas no calcificadas
observadas en mamografía, y se considera un rasgo importante en la
determinación de su posible origen benigno o maligno, las masas que
claramente contienen únicamente grasa son generalmente benignas.
En el estudio “The Mammographic Density of a Massas a Significant predictor
of Breast Cancer” en los resultados obtenidos retrospectivamente se encontró
que el 70,2% de las masas de alta densidad (hiperdensas) fueron malignas,
en contraste con el 22,3% de las masas isodensas. Los resultados
prospectivos de este estudio indican: alta densidad (odds ratio, 6.6), forma
irregular (odds ratio, 9.9), margen espiculado (odds ratio, 20.3), y la edad (b =
0:09, P, 0001), con un VPP del 70% para las lesiones hiperdensas, los mismos
que fueron significativamente asociados con la probabilidad de malignidad.
Concluyendo así que la alta densidad de las masas mamarias está
significativamente asociada con malignidad tanto en el análisis retrospectivo
como prospectivo10; no obstante en el estudio “Diagnostic Importance of the
Radiographic Density of Noncalcified Breast Masses: Analysis of 91 Lesions”
recalca que es difícil, si no imposible, para una mamografía evaluar la
densidad de una lesión independientemente de las otras características,
especialmente las relacionadas con los márgenes. El 66% de las masas
clasificadas como de alta densidad (hiperdensas) por la mayoría de los
22
observadores en este estudio fueron malignas. El 80% de las masas benignas
se clasificaron como de baja densidad (hipodensas), sin embargo, el 52% de
las masas malignas también se clasificaron como de baja densidad
(hipodensas) o densidad equivalente (isodensas) a la del parénquima normal
no graso por al menos dos de los tres observadores. Por lo tanto, en este
estudio, la baja densidad no podría haber sido utilizado para excluir la
malignidad. También se examinó la relación de la densidad y los bordes
determinando que para lesiones de bordes espiculados, la sensibilidad de la
densidad se incrementó al 55%, pero a expensas de una caída en
especificidad al 67%22.
El análisis de una masa observada en mamografía es un proceso complejo
que involucra la evaluación de su tamaño, forma, características de bordes y
densidad. Se ha prestado poca atención al papel exacto de cada una de estas
características en el proceso analítico. La evaluación de la densidad es una
tarea difícil y la contribución de la densidad al análisis mamográfico de masas
no calcificadas no grasas es menor de lo que se había pensado
anteriormente22.
IV.5 INTERVENCIONISMO DE MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA
El radiólogo especialista en el campo de la mama ha ido adquiriendo nuevas
responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el
diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea, la
valoración de la extensión local, y la respuesta a la quimioterapia
neoadyuvante mediante la RM, y el seguimiento de las pacientes tratadas11.
La ecografía presenta importantes ventajas como guía de procedimientos, por
su disponibilidad, bajo costo, no utiliza radiaciones ionizantes, permite
monitorizar el avance de la aguja en tiempo real, y requiere menos tiempo que
otras técnicas11.
23
IV.5.1 Procedimientos diagnósticos guiados por ecografía.
La ecografía permite la realización de procedimientos diagnósticos como:
punción aspiración con aguja fina (P.A.A.F.), biopsia con aguja gruesa (B.
A. G.), biopsia con aspiración al vacío (B.A.V.), marcaje pre quirúrgico de
lesiones no palpables (arpones y clips), así como también procedimientos
terapéuticos11.
En las lesiones mamarias, la biopsia con aguja gruesa se lleva a cabo
preferiblemente guiada por un método de imagen como el ultrasonido (US)
o la estereotaxia12.
IV.5.2 Biopsia Core guiada por ecografía
Con el advenimiento de las biopsias con aguja gruesa (core) se logró
mejorar la calidad de las muestras y hacer que sea posible diferenciar entre
carcinoma in situ y carcinoma invasivo.12
En la actualidad es uno de los principales métodos diagnósticos de
enfermedades neoplásicas de la mama, siendo considerada por muchos
como la técnica de biopsia de elección (gold standar) 12-30.
La sensibilidad de la biopsia core de mama guiada por ecografía fue
revisada por Youk y colaboradores en ocho estudios, totalizando 1.518
pacientes, que registraron una tasa media del 96%, similar a la de la biopsia
quirúrgica. Schueller y colaboradores obtuvieron sensibilidad similar
(95,8%) en 1.352 casos.
Entre los factores que aumentan la sensibilidad de la muestra incluyen:
mínimo cinco fragmentos, idealmente fragmentos intactos homogéneos,
blanquecinos, inmersión inmediata de los fragmentos en solución con
formaldehído, utilización de pistola de largo alcance (> 15 mm); varios
estudios sugieren que la visualización en tiempo real de la aguja dentro de
la lesión puede ayudar a disminuir los falsos negativos12.
24
La biopsia core de mama guiada por ecografía se ha convertido en el
método de elección mostrando tasas de sensibilidad cercana a la de la
biopsia quirúrgica12.
Indicaciones: la realización de biopsia core de mama guiada por ecografía
incluye:
BI-RADS 5
BI-RADS 4
BI-RADS 3 en los siguientes casos: solicitud expresa del paciente y / o
el médico tratante, factores psicológicos de la paciente, dificultad para
los seguimiento a intervalos cortos, pacientes con múltiples factores de
riesgo para el cáncer de mama, situaciones clínicas en las que existe la
necesidad de la anticipación de diagnóstico que provoquen cambios
terapéuticos (trasplante, tumores malignos sincrónicos)12.
Ventajas: evaluación del grado tumoral y receptores hormonales,
visualización de imagen en tiempo real, accesibilidad de todas las áreas de
la mama, ausencia de radiación ionizante, menor incidencia de
complicaciones y molestias para la paciente, duración del procedimiento (±
20 minutos), amplia disponibilidad de los equipos utilizados, su costo es de
la mitad a una cuarta parte del costo de la biopsia quirúrgica12.
Limitaciones técnicas: dificultad para localizar algunas lesiones, nódulos
<5 mm, presencia de implantes de silicona12.
Limitaciones relacionadas con el paciente: incapacidad de colaboración,
discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes orales12.
Complicaciones: esta técnica ha demostrado ser muy segura, siendo raras
las complicaciones graves, dentro de los que se han reportado hematomas
gigantes, formación de abscesos que requirieron drenaje, neumotórax
siendo este más frecuente en mamas pequeñas o en pacientes con lesiones
localizadas hacia la cola axilar de la mama12. Las complicaciones menores
son frecuentes, tales como dolor, edema, trauma psicológico, pequeñas
25
hemorragias y reacciones vaso-vagales. Las hemorragias son más
comunes en pacientes hipertensas y en mamas sometidas a radioterapia,
en las cuales los vasos están más friables12.
De ser posible, se debe evitar la biopsia en el período peri - menstrual, en
el que las mamas generalmente se encuentran más sensibles12.
IV.6 CÁNCER MAMARIO
Con el uso de la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética (RM), se
ha demostrado una gran eficacia en la detección precoz, diagnóstico y
valoración de la extensión del cáncer de mama, lo que ha influido de una forma
determinante en la reducción de la mortalidad a causa de esta enfermedad13.
Actualmente, el radiólogo especialista en este campo ha adquirido nuevas
responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el
diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea, la
valoración de la extensión local mediante la RM y la introducción del
radiotrazador para la correcta realización de la técnica del ganglio centinela13.
Estadísticamente la localización más común del cáncer de mama es en el
cuadrante supero-externo. De acuerdo a Sickles, las neoplasias mamarias
están localizadas en el 52% de los casos en el cuadrante supero-externo; el
15% en el cuadrante supero-interno; en la región retroareolar el 14%; en el
cuadrante ínfero-externo el 11%; y en el cuadrante ínfero-interno el 8%1.
IV.6.1 Prevalencia e Incidencia
El cáncer de mama es una enfermedad con evolución natural compleja, por
lo que a pesar de los avances de la oncología moderna es la primera causa
de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial con cerca de
500.000 muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en países en
desarrollo14-30.
26
Las tasas de incidencia tienen una variación considerable en todo el mundo,
las más altas se encuentran en Europa y Norteamérica con cifras
estandarizadas de 99.4 por cada100.000 mujeres14.
El sexo también es un factor de riesgo importante pues la mayoría de los
cánceres de mama ocurre en mujeres, en el sexo masculino el cáncer
mamario muestra una incidencia menor al 1% de la incidencia en las
mujeres14.
En el Ecuador el cáncer de mama es uno de los más frecuentes entre las
mujeres, 30 de cada 100,000 personas son diagnosticadas con esta
enfermedad cada año y casi la mitad de ellas en etapas avanzadas de la
enfermedad, lo cual disminuye las posibilidades de curación y
supervivencia15.
Quito es la ciudad con mayor incidencia de cáncer de mama en el Ecuador,
pues 36 de cada 100.000 quiteñas fueron diagnosticadas con este tipo de
cáncer entre 2008 y 2011, registrando un total de 890 casos en tres años.
La menor incidencia de cáncer de mama se registró en Portoviejo (Manabí),
donde 17 de cada 100.000 mujeres presentó esta patología en este
periodo15.
Durante el año 2011 en el Ecuador se realizaron en el Ministerio de Salud
448.350 consultas de detección oportuna de cáncer de mama16.
Ecuador cuenta con una “Estrategia Nacional Contra el Cáncer” que
especifica que quienes adolezcan de esta enfermedad recibirán atención
prioritaria, especializada y gratuita por parte de los organismos de salud
públicos y privados del país16.
IV.6.2 Factores de riesgo y protectores
Una cita de Hubert Campbell sigue siendo tan relevante ahora como lo fue
en 1971: "El cáncer de mama es una enfermedad endémica que ha sido
investigada durante doscientos años, y el único factor claro sobre la
etiología es su complejidad", esta complejidad está dada por el curso
27
histórico de los factores de riesgo de cáncer de mama actualmente
establecidos, con especial énfasis en factores reproductivos y
hormonales29. Aunque la mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de
mama no tienen antecedentes de riesgo conocidos, la información sobre el
riesgo puede ser particularmente útil cuando se toman decisiones sobre el
cribado27.
Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son los
siguientes14:
IV.6.2.1 Biológicos: sexo femenino, envejecimiento (a mayor edad
mayor riesgo), antecedentes familiares de cáncer de mama principalmente
en madre, hijas o hermanas, o con diagnóstico de mutación de los genes
BRCA1 o BRCA2, antecedentes personales de hallazgos de hiperplasia
ductal atípica, cicatriz radial o carcinoma lobulillar in situ por biopsia,
menarquia antes de los 12 años, menopausia después de los 52 años, tejido
mamario denso14-26. Los familiares de primer grado (madres, hermanas e
hijas) de los pacientes con cáncer de mama tienen un doble riesgo de
desarrollar la enfermedad. El riesgo es mucho mayor si los parientes
afectados de primer grado tuvieron inicio de la enfermedad premenopáusico
y un cáncer de mama bilateral. El riesgo no aumenta significativamente en
las mujeres con parientes lejanos (primos, tías, abuelas) con cáncer de
mama, aunque el cáncer de mama en las tías paternas puede estar
asociado con una predisposición genética. En familias con múltiples
miembros afectados, particularmente con cáncer bilateral y de inicio
temprano, el riesgo absoluto en parientes de primer grado se aproxima al
50%, lo cual es compatible con un modo de herencia autosómico dominante
en estas familias27.
IV.6.2.2 Iatrogénicos o ambientales: exposición a radiaciones
ionizantes, principalmente durante el desarrollo o crecimiento (in útero o en
la adolescencia), así como en pacientes que recibieron tratamiento con
radioterapia en el tórax14.
28
IV.6.2.3 Factores de riesgo relacionados con los antecedentes
reproductivos: nuliparidad, primer embarazo a término después de los 30
años de edad, terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por
más de cinco años14-28.
El uso actual de anticonceptivos orales, nuliparidad y primer parto a edad ≥
30 años se asociaron con un aumento del riesgo entre 1,0-1,5 veces27.
IV.6.2.4 Factores de riesgo relacionados con estilo de vida:
alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra, dieta rica en grasas tanto
animales como ácidos grasos trans, obesidad, principalmente en la
posmenopausia, sedentarismo, consumo de alcohol mayor a 15 g/día,
tabaquismo14.
Se debe orientar a las mujeres para disminuir los factores de riesgo
modificables promoviendo estilos de vida sanos como: dieta rica en frutas y
verduras y baja en grasas animales, práctica de ejercicio físico moderado,
consumo de ácido fólico, promover las ventajas de la lactancia materna,
mantener un adecuado índice de masa corporal14.
La autoexploración se debe recomendar a partir de los 18 años; el objetivo
es sensibilizar a la mujer sobre el cáncer de mama, lograr que tenga un
mayor conocimiento de su propio cuerpo y que identifique cambios
anormales para la demanda de atención médica oportuna14.
IV.6.4 Screening para el cáncer de mama
El cáncer de mama puede ser detectado tempranamente durante la fase
asintomática a través de la mamografía de screening analógica o digital,
con una sensibilidad del 71% al 96%, una especificidad del 94% al 97% y
un riesgo de obtener un resultado falso negativo del 10%. Se considera una
técnica tolerable y aceptada por la mayoría de las mujeres. Según la
Organización Mundial de la Salud hace más de cuatro décadas comenzaron
a realizarse los primeros ensayos clínicos aleatorizados para el estudio del
29
tamizaje mamográfico, en los que se encontró una reducción de la
mortalidad por cáncer de mama en alrededor del 25%, estos primeros
estudios realizados a partir de 1960, mostraron resultados alentadores para
el uso de la mamografía como prueba de tamizaje en mujeres entre los 40
y 70 años, lo que dio lugar a que la Organización Mundial de la Salud y la
mayor parte de las sociedades científicas recomendaran la implementación
del tamizaje poblacional del cáncer de mama mediante mamografía. Desde
1990 la tasa de mortalidad por cáncer de mama en los EEUU había
permanecido inalterada, sin embargo ésta ha disminuido en un 30 % debido
principalmente a la detección mamográfica17-18.
El RSNA (The Radiological Society of North America) está de acuerdo con
el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad Radiológica de mama,
en que es importante comenzar con la mamografía anual a partir de los 40
años para detectar el cáncer a tiempo para el tratamiento oportuno de estas
mujeres y así obtener el mejor resultado para la paciente con los menores
efectos secundarios posibles18.
La ecografía y la RM no son adecuadas por sí solas para el cribado de rutina
de mama, pero pueden ser indicados en función de muchos factores,
incluyendo la densidad de mama y otros factores de riesgo18.
La mamografía tiene limitaciones sobre todo en mujeres con tejido mamario
denso, sin embargo, a pesar de las limitaciones, la mamografía es una
prueba muy eficaz y una herramienta valiosa en la lucha contra el cáncer
de mama18.
30
CAPÍTULO V
MARCO METODOLÓGICO
V.1 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
Al tratarse de un estudio de validación de pruebas diagnósticas no se plantea
asociación de variables. Pero si es factible operacionalizar las mismas a fin de
asignarle objetividad a su valoración.
V.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Tabla 1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
DIMENSIÓN TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
EDAD
Cuantitativa
Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
actualidad.
Tiempo Años
18-40
40-60
>60
DENSIDAD
DE LA MASA
MAMARIA
Cualitativa
Atenuación de
los rayos X en
la masa, en
relación con la
atenuación
prevista de un
volumen igual
de tejido
mamario
fibroglandular
sano.
Densidad
Hipodensa
Isodensa
Hiperdensa
Si
No
MAMOGRAFÍA
Densidad de masas mamarias
HISTOPATOLOGÍA
Benigno – maligno
31
MASA
MAMARIA
Cualitativa
Lesión ocupante
de espacio
tridimensional que
se observa en dos
proyecciones
mamográficas
diferentes
Lesión
ocupante de
espacio
Lesión
tridimencio
nal
Presente
Ausente
DIAGNÓST
ICO
HISTOPAT
OLÓGICO
Cualitativa
Diagnóstico que
se determina
mediante el
análisis de células
y tejidos al
microscopio,
obtenidos
mediante biopsia
core.
Resultado del
análisis de
células y
tejidos al
microscopio,
obtenidos
mediante
biopsia core.
Multiplicaci
ón y
desarrollo
celular
Benigno
Maligno
MENARQU
IA
Cuantitativa
Primera
menstruación que
tiene la mujer
Menstruación
Normal
Temprana
Tardía
10-16
<9
>16
LACTANCI
A
MATERNA
Cualitativa
Período en el que
el recién nacido se
alimenta de leche
materna
Periodo de
lactancia
Dar de
lactar
Si
No
LOCALIZA
CION DE
MASA
MAMARIA
Cualitativa
Ubicación de la
masa mamaria en
dos proyecciones
mamográficas
Ubicación
CSE
CSI
CIE
CII
Retroareola
r
4
cuadrantes
Si
No
BORDES
ESPICULA
DOS
Cualitativa
Límite de la lesión,
con líneas que se
irradian desde la
lesión hacia la
periferia
Límites de la
lesión. Espiculacio
-nes.
Si
No
V.3 SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS
V.3.1 Diseño de la investigación:
Se trata de un estudio operativo, no experimental, de evaluación de pruebas
diagnósticas.
32
V.3.2 Población y muestra:
El universo del presente estudio está compuesto por mujeres que acuden al
servicio de clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en donde se atienden
a pacientes de la institución así como a pacientes referidas de distintas
provincias del país, con edades en promedio entre 40 y 50 años, de clase
media y pobres, socialmente vulnerables, en el periodo Octubre 2014 a Mayo
2017.
V.3.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes que acudieron a ser atendidas en el servicio de clínica
de mama del hospital Eugenio Espejo.
Pacientes que cuenten con resultado histopatológico y con
mamografía cuyas placas se encuentren en buen estado y con
técnica adecuada (Gráfico 19, 20 Anexo).
V.3.2.2 Criterios de exclusión
Pacientes que no cuenten con mamografía o resultado
histopatológico.
Placas mamográficas en mal estado o con técnica inadecuada.
V.3.2.3 Tamaño de la muestra, fórmula y restricciones:
El cálculo muestral para una población infinita que en este estudio
corresponde a todas las pacientes que se han realizado mamografía y
posean el resultado histopatológico de biopsia core, se calculó
utilizando la siguiente fórmula:
n = Z1 – α2 *p*q
d2
Error alfa: Α 0.05
Nivel de confianza: 1- α 0.95
Z de (1- α): Z de (1- α) 1.96
Prevalencia de la enfermedad:
P 0.50
Complemento de p Q 0.50
Precisión: D 0.05
33
Considerando las restricciones muestrales, la muestra para el presente estudio
es 384 pacientes.
V.3.3 Metodología.
Se siguió el procedimiento para la obtención de la autorización por parte del
comité de bioética del hospital Eugenio Espejo para el manejo del archivo de
historias clínicas disponible en el servicio de clínica de mama.
Diseñamos la matriz de recolección de datos característicos de la población
en estudio, obtenidos a partir del formulario aplicado como protocolo de
atención a las pacientes que acudieron al servicio de clínica de mama.
Se revisó y seleccionó las historias clínicas que cumplan los criterios de
inclusión.
Obtuvimos los datos a estudiarse que incluyen: edad, menarquia, lactancia,
antecedentes personales y familiares de cáncer mamario.
Analizamos los estudios mamográficos y se determinó: localización, densidad
y márgenes espiculados de las masas mamarias en estudio.
Recolectamos los resultados histopatológicos de las biopsias de las masas
mamarias en estudio.
V.3.4 Técnicas, instrumentos y estandarización:
Para la realización de los estudios mamográficos se utilizó:
Mamógrafo General Electric, marca ALPHA RT; tubo marca Varian,
modelo M-1139P, serie 87441-7R. (Gráfico 16 Anexo).
Digitalizador Fuji film modelo CR-IR 359, serial No. 36811280.(Gráfico
17 Anexo).
Impresora Fuji film, modelo DRYPIX 6000, SERIAL No. 37222712.
(Gráfico 18 Anexo).
34
Historias clínicas, mamografías y resultados histopatológicos.
Negatoscopios para valoración mamográfica.
Matriz de recolección de datos elaborada en Excel. (Anexo 1)
V.3.5 Procesamiento de datos para el análisis
Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó programas informáticos
como SPSs v20, Word 2010 y Excel 2010.
En el presente estudio se utilizaron pruebas estadísticas para variables
cualitativas como porcentajes y proporciones; y para variables cuantitativas
como medidas de tendencia central y dispersión.
En el cruce de variables se utilizó medidas de asociación estadística como:
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo,
razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa.
Se validó la información en hoja electrónica de cálculo, esto facilitó el análisis
de los datos, con el diseño de tablas de salida y gráficos de cada variable en
correspondencia con la problemática, objetivos y planteamiento del estudio.
35
CAPÍTULO VI
FUNDAMENTACIÓN LEGAL
VI. 1 Constitución de la República del Ecuador - Sección Séptima Salud:
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará
este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas
y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,
acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y
salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad,
eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional.
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida
saludable e integral, tanto individual como colectiva y reconocerá la diversidad
social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema
nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e
interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
VI.2 Objetivos Nacionales para el Buen Vivir:
Objetivo 3 Mejorar la calidad de vida de la población: Mejorar la calidad de
vida de la población es un reto amplio que demanda la consolidación de los
logros alcanzados en los últimos seis años y medio, mediante el
fortalecimiento de políticas intersectoriales y la consolidación del Sistema
Nacional de Inclusión y Equidad Social.
36
VI.3 Ley Orgánica de Educación Superior:
Art. 3.- Fines de la Educación Superior. - La educación superior de carácter
humanista, cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien
público social que, de conformidad con la Constitución de la República,
responderá al interés público y no estará al servicio de intereses individuales
y corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior. - El derecho a la educación superior
consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de
los méritos respectivos, a fin de acceder a una formación académica y
profesional con producción de conocimiento pertinente y de excelencia.
El Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional
de Educación superior (2009):
El Reglamento de Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación
Superior, establece:
Artículo 37. De los trabajos de graduación o titulación se definen de la
siguiente manera de acuerdo a los títulos o grados que se otorgan:
37.2 Para la obtención de grado académico de licenciado o del título
profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender
un proyecto de investigación conducente o una propuesta para resolver un
problema o situación práctica con características de vialidad, rentabilidad y en
originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos,
tiempos y resultados esperados.
VI.4 Reglamento del Régimen Académico:
Artículo 3. Objetivos del régimen académico son:
a. Garantizar una formación de alta calidad que propenda a la excelencia y
pertinencia del Sistema de Educación Superior, mediante su articulación a
las necesidades de la transformación y participación social, fundamentales
para alcanzar el buen vivir.
37
b. Propicio la integración de redes académicas y de investigación, tanto
nacional como internacional, para el desarrollo de procesos de producción
de conocimiento y los aprendizajes profesionales.
38
CAPÍTULO VII
MARCO ADMINISTRATIVO
VII.1 RECURSOS Y PRESUPUESTO
RECURSO FCM* INSTITUCIÓN AUTOFINANCIADO TOTAL
RECURSOS HUMANOS
Director de Tesis
Asesor metodológico
Investigadora 1
Investigador 2
RECURSOS MATERIALES
Computadora $ 250 $ 250
Internet $ 50 $ 50
CDS $ 20 $ 20
Bolígrafos y lápices
$ 10 $ 10
Resma de papel bond A4
$ 4 $ 4
Impresión de tesis
$ 100 $ 100
Empastado de tesis
$ 60 $ 60
Movilización $ 100 $ 100
Servicio telefónico
$ 20 $ 20
TOTAL $ 614 $ 614
Fuente: ¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.
39
VII.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD PERSONAL
TIEMPO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elaboración de protocolo Investigadores Revisión de bibliografía Investigadores
Revisiones metodológicas y correcciones
Asesor metodológico Coordinador Tutor de tesis
Aprobación de protocolo ISP Elaboración de base de datos
Investigadores Tutor de tesis
Organización de materiales Investigadores
Recolección de datos Investigadores
Análisis estadístico
Investigadores Asesor metodológico
Impresión de datos Investigadores
Informe final
Investigadores Asesor metodológico Tutor
Fuente: ¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.
40
CAPÍTULO VIII
RESULTADOS
Tabla 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables clínicas
y radiológicas en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.
Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
Edad, media (DE) 51,5 (0,62)
Menarquia n (%)
Normal (10-16a) 368 (95,8)
Temprana (< 9 a) 3 (0,8)
Tardía (> 16 a) 13 (3,4)
Lactancia n (%)
Si 352 (91,7)
No 32 (8,3)
Antecedentes de cáncer n (%)
No 376 (97,9)
Si 8 (2,1)
Localización de Ca Previo n (%)
Mama Derecha 2 (25)
Mama Izquierda 6 (75)
Antecedentes Familiares de Cáncer mamario n (%)
No 354 (92,2)
Si 30 (7,8)
Parentesco n (%)
Madre 10 (33,3)
Hermana 5 (16,7)
Abuela Paterna 2 (6,7)
Tía Materna 5 (16,7)
Tía Paterna 8 (26,7)
Densidad de la masa mamaria n (%)
Isodensa 171 (44,5)
Hiperdensa 213 (55,5)
Bordes espiculados n (%)
Si 129 (33,6)
No 255 (66,4)
Localización de la masa n (%)
CSE 201 (52,5)
CSI 51 (13,3)
CIE 14 (3,7)
CII 47 (12,3)
RA 63 (16,5)
4 cuadrantes 7 (1,8)
Lateralidad de masa n (%)
Mama Derecha 210 (54,7)
Mama Izquierda 174 (45,3)
Diagnostico histopatológico n (%)
Benigno 168 (43,8)
Maligno 216 (56,2)
41
El presente trabajo incluyó 384 pacientes con masas mamarias biopsiadas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en quienes la edad media fue de 51 años, el 95.8% de las pacientes presentaron menarquia entre 10 y 16 años, el 91.7% dieron de lactar, 97.9% no presentaron antecedentes familiares de cáncer mamario, el 55.5% de la muestra fueron lesiones hiperdensas, 66.4% de las masas no tuvieron bordes espiculados, las lesiones se localizaron hacia el cuadrante supero externo en el 52,5%, 54.7% de ellas hacia la mama derecha y 56.3% de las lesiones estudiadas fueron malignas.
Grafico 1. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad
de las masas mamarias en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-
mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
En la población estudiada, predominaron las lesiones hiperdensas con el
55,5 %, mientras que las lesiones isodensas fueron de 44.5%.
44,5%
55,5%
0
10
20
30
40
50
60
Isodensa Hiperdensa
Series1
42
Grafico 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad
de las masas mamarias según la lateralidad en el hospital Eugenio
Espejo. Octubre 2014-mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Del total de las lesiones localizadas en la mama derecha no existió mayor
diferencia entre las lesiones isodensas (49.5%) e hiperdensas (50.5%), mientras
que en las localizadas en mama izquierda predominaron las lesiones hiperdensas
(61.5%).
Grafico 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por
resultado histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre
2014 - mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
De las 384 masas mamarias biopsiadas, 216 (56.3%) fueron lesiones
malignas, mientras que 168 fueron benignas (56.2%).
49.5%
38.5%
50.5%
61.5%
Derecha Izquierda
Isodensa
Hiperdensa
216
168
0
50
100
150
200
250
MALIGNOS BENIGNOS
43
Tabla 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables
clínicas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio
Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Benigno Maligno valor p
168 (43,7) 216 (56,25)
Edad, media (DE) 47,2 (9,2) 54,9 (13,2) 0,001*
Menarquia, n (%)
Normal 164 (97,6) 204 (94,4) 0,190
Temprana - 3 (1,4)
Tardía 4 (2,4) 9 (4,2)
Lactancia, n (%)
Si 158 (94,1) 194 (89,8) 0,137
No 10 (6) 22 (10,2)
Antecedentes de cáncer, n (%)
No 164 (97,6) 212 (98,2) 0,719
Si 4 (2,4) 4 (1,9)
Localización de Ca Previo, n (%)
Mama Derecha - 2 (50) 0,102
Mama Izquierda 4 (100) 2 (50)
Antecedentes Familiares de
Cáncer mamario, n (%)
No 153 (91,1) 201 (93,1) 0,472
Si 15 (8,9) 15 (6,9)
Parentesco, n (%)
Madre 2 (13,3) 8 (53,3) 0,001*
Hermana - 5 (33,3)
Abuela Paterna 2 (13,3) -
Tía Materna 3 (20) 2 (13,3)
Tía Paterna 8 (53,3) -
*p <0,05
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Entre las variables clínicas que mostraron relación estadísticamente
significativa con malignidad, se encontró mayor relación conforme
incrementó edad media (p: 0.001), así como en las pacientes que
presentaron antecedente familiar (madre, hermana) de cáncer de mama (p:
0.001).
44
Grafico 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por edad
media según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio
Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
En la población estudiada, se encontró relación directamente proporcional
entre la edad y el resultado histopatológico maligno.
Grafico 5. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por
antecedente familiar de cáncer mamario según diagnóstico
histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo
2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
De las pacientes que presentaron antecedente familiar de cáncer de mama,
fueron aquellas con antecedente materno que más se relacionaron con un
resultado maligno, mientras que las que menos se relacionaron con
malignidad fue el antecedente de tía paterna.
47
54
42
44
46
48
50
52
54
56
BENIGNO MALIGNO
0 2 4 6 8 10
Madre
Hermana
Abuela Paterna
Tía Materna
Tía Paterna
MALIGNO BENIGNO
45
Tabla 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por hallazgos radiológicos según diagnóstico histopatológico, en el hospital
Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS
Benigno Maligno valor p
Densidad de la masa mamaria, n
(%)
Isodensa 97 (57,7) 74 (34,3) 0,000*
Hiperdensa 71 (42,3) 142 (65,7)
Bordes espiculados, n (%)
Si 25 (14,9) 104 (48,2) 0,000*
No 143 (85,1) 112 (51,9)
Localización de masa, n (%)
CSE 84 (50,1) 117 (54,4) 0,210
CSI 19 (11,3) 32 (14,9)
CIE 6 (3,6) 8 (3,7)
CII 19 (11,3) 28 (13,0)
RA 35 (20,8) 28 (13,0)
4 cuadrantes 5 (3,0) 2 (0,9)
Lateralidad de masa, n (%)
Mama Derecha 92 (54,8) 118 (54,6) 0,979
Mama Izquierda 76 (45,2) 98 (45,4)
*p <0,05
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Las masas mamarias hiperdensas mostraron relación estadísticamente
significativa con un resultado histopatológico maligno, mientras que la
ausencia de bordes espiculados se relacionó con mayor frecuencia con
lesiones benignas.
46
Grafico 6. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad
de las masas mamarias según diagnóstico histopatológico, en el
hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
En la muestra estudiada el 65.7% (142) de lesiones mamarias malignas
fueron hiperdensas, mientras que el 57.7 % (97) de las lesiones benignas
fueron isodensas.
Grafico 7. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por bordes
espiculados según diagnóstico histopatológico, en el hospital
Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
La ausencia de bordes espiculados se asoció con mayor frecuencia (143
pacientes) con lesiones benignas.
97
7471
142
0
50
100
150
BENIGNO MALIGNO
Isodensa Hiperdensa
25
104
143
112
0
20
40
60
80
100
120
140
160
BENIGNO MALIGNO
BORDES ESPICULADOS BORDES NO ESPICULADOS
47
Grafico 8. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por
localización de las masas según diagnóstico histopatológico, en el
hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
La localización más frecuente fue hacia el cuadrante supero externo para
las lesiones tanto malignas (54,4%), como benignas (50,1%).
0 20 40 60 80 100 120 140
CSE
CSI
CIE
CII
RETROAREOLAR
4 CUADRANTES
MALIGNO BENIGNO
48
VALIDACIÓN DE PRUEBA
Tabla 5. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica
de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama
(Premisa: isodenso positivo para cáncer).
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico”
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Maligno (+) Benigno (-) Total
Resultado de la prueba
diagnóstica (ecografía)
Isodenso (+) 74 97 171
Hiperdensa (-) 142 71 213
Total 216 168 384
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Detalle de resultados
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior
Sensibilidad 34,26% (28,25 - 40,81 )
Especificidad 42,26% (35,05 - 49,82 )
Valor Predictivo Positivo 43,27% (36,08 - 50,77 )
Valor Predictivo Negativo 33,33% (27,35 - 39,91 )
Precisión de Diagnóstico 37,76% (33,06 - 42,71 )
Razón de verosimilitud de
Prueba Positiva 0,5934 (0,5527 - 0,637)
Razón de verosimilitud de
Prueba Negativa 1,556 (1,477 - 1,638)
49
Tabla 6. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica
de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama
(Premisa: hiperdenso positivo para cáncer).
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico”
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Maligno (+) Benigno (-) Total
Resultado de la prueba
diagnóstica
Hiperdenso (+) 142 71 213
Isodenso (-) 74 97 171
Total 216 168 384
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Detalle de resultados
Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior
Sensibilidad 65,74% (59,19 - 71,75 )
Especificidad 57,74% (50,18 - 64,95 )
Valor Predictivo Positivo 66,67% (60,09 - 72,65 )
Valor Predictivo Negativo 56,73% (49,23 - 63,92 )
Precisión de Diagnóstico 62,24% (57,29 - 66,94 )
Razón de verosimilitud de
Prueba Positiva 1,556 (1,502 - 1,611)
Razón de verosimilitud de
Prueba Negativa 0,5934 (0,5694 - 0,6184)
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
50
Tabla 7. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica
de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama
(Premisa: hiperdenso y bordes espiculados positivo para cáncer)
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico”
Diagnóstico
Histopatológico
Maligno
(+)
Benigno (-) Total
Resultado de la
prueba diagnóstica
Hiperdenso+ bordes
espiculados (+)
80 7 87
Otros hallazgos (-) 136 161 297
Total 216 168 384
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Detalle de resultados
Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior
Sensibilidad 37,04% (30.88-43.65 )
Especificidad 95,83% (91.65-97.97 )
Valor Predictivo Positivo 91,95% (84.31-96.05 )
Valor Predictivo Negativo 54,21% (48.52-59.79 )
Precisión de Diagnóstico 62,76% (57.82-67.45 )
Razón de verosimilitud de Prueba
Positiva 1,556
(6.444 - 12.26)
Razón de verosimilitud de Prueba
Negativa 0,5934
(0.6473 - 0.6669)
51
CAPÍTULO IX
DISCUSIÓN
El presente estudio fue llevado a cabo en la clínica de mama del hospital
Eugenio Espejo, en mujeres que se realizaron biopsia core ecoguiada de
masas mamarias visualizadas en el estudio mamográfico de las que se
evaluó su densidad en relación al resultado histopatológico, determinando
que el 65.7% de las lesiones malignas fueron hiperdensas siendo este dato
similar al descrito en el estudio “The Mammographic Density of a Massas a
Significant predictor of Breast Cancer” en donde se encontró que el 70,2%
de las masas de alta densidad fueron malignas, y de forma similar con el
66% de lesiones mamarias malignas hiperdensas reportadas en el estudio
“Diagnostic Importance of the Radiographic Density of Noncalcified Breast
Masses”.
Sin embargo y en concordancia con la bibliografía es difícil sino imposible
evaluar la densidad mamográfica de una lesión independientemente de
otras características, especialmente las relacionadas con el tipo de
márgenes y microcalcificaciones, por lo que no puede considerarse como
único parámetro predictor de cáncer de mama.
Las masas mamarias que no presentaron márgenes espiculados mostraron
mayor relación con benignidad, siendo esto consistente con la literatura
previamente revisada.
En concordancia con la literatura se determinó que la valoración sistemática
de la densidad mamográfica de las masas mamarias y la presencia de
bordes espiculados incremento la especificidad del 57.74% establecida al
evaluar la densidad únicamente, a un 95.83% cuando se consideró la
evaluación de la densidad y los bordes espiculados de la lesión
conjuntamente.
52
La localización más común de las lesiones mamarias fue en el cuadrante
supero externo (52,3 %), sin demostrar diferencia significativa por lesiones
benignas o malignas, a diferencia de lo descrito en bibliografía en donde
las neoplasias mamarias estuvieron localizadas en el 52% de los casos en
el cuadrante supero-externo.
Se demostró además relación entre el antecedente patológico familiar de
cáncer de mama de primera línea de consanguinidad directa (madre:
53.3%), y línea de consanguinidad colateral (hermana: 33.%), con el
resultado de malignidad en las pacientes que formaron parte del estudio,
siendo consecuente con la revisión sistemática y meta análisis “Risk factors
for breast cancer for women aged 40 to 49 years”, en donde las pacientes
con parientes de primer grado afectadas con cáncer de mama presentaron
un riesgo del 50% de presentar cáncer mamario compatible con un modo
de herencia autosómico dominante en estas familias.
La edad constituye un factor predisponente para desarrollar lesiones
mamarias malignas por lo que se observó que la edad media de las
pacientes en este grupo (54 años) fue mayor a la demostrada por el grupo
de pacientes con lesiones benignas (47 años).
La mayoría de pacientes estudiadas refirieron haber dado de lactar, sin
embargo no se evidenció prevalencia de un resultado histopatológico sobre
otro en este grupo, cabe recalcar que no se tomó en cuenta el número de
periodos de lactancia ni la duración de los mismos.
La descripción en el análisis mamográfico de la densidad de las masas no
calcificadas no grasas es una tarea difícil, por lo que por sí sola su
aplicabilidad como predictor de malignidad es menor que la descrita en
otros estudios.
53
CAPÍTULO X
CONCLUSIONES
La validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias
demostró por sí sola no ser útil en la detección de cáncer de mama
(VPP: 66.67%), por lo que debe asociarse a otras características
como márgenes espiculados, con lo que mejora su aplicabilidad
(VPP: 91,95%).
La ausencia de bordes espiculados presentó relación
estadísticamente significativa con lesiones benignas 85.1%, (valor p:
0,000).
Las masas mamarias hiperdensas se relacionaron con lesiones
malignas en un 65.7%, con un valor p estadísticamente significativo
de: 0,000, a diferencia de las lesiones mamarias clasificadas como
isodensas.
La lesiones hiperdensas mostraron una sensibilidad para detectar
lesiones malignas del 65,74%, especificidad del 57,74%, valor
predictivo positivo 66,67% y valor predictivo negativo de 56,73%.
Las lesiones isodensas tienen una sensibilidad del 34,26% para
detectar lesiones malignas, especificidad del 42,26%, valor
predictivo positivo 43,27% y valor predictivo negativo de 33,33%.
La valoración de ambos predictores: masas hiperdensas con bordes
espiculados demostró un incremento de la especificidad al 95.83%
para la detección de cáncer mamario, siendo este valor superior al
determinado para la evaluación de la densidad de las masas
mamarias como único predictor.
Se demostró relación entre cáncer de mama en las pacientes
incluidas en el estudio y el antecedente patológico familiar de cáncer
mamario en línea de consanguinidad directa (madre) 53.3%, y en la
54
línea de consanguinidad colateral (hermana) 33.3%, con un valor p
estadísticamente significativa de 0.001.
Las masas mamarias biopsiadas fueron localizadas
predominantemente en el cuadrante supero externo tanto para las
lesiones benignas (50.1%), como para las malignas (54.4%), sin
existir preponderancia estadísticamente significativa por la
lateralidad.
La prevalencia de lesiones mamarias hiperdensas en el estudio fue
del 55.5% y del 44.5% para las lesiones isodensas.
El 91.7 % de las pacientes refirieron haber dado de lactar, sin
embargo no se demostró diferencia estadísticamente significativa en
su distribución entre lesiones benignas (42%) y malignas (50%),
consideramos que este es un dato que requiere de más estudios
tomando en cuenta otros detalles como número y duración de los
periodos de lactancia.
El 56% de masas mamarias biopsiadas inmersas en este estudio
que fueron catalogadas según criterios mamográficos como
sospechosas tuvieron resultado histopatológico maligno, lo que
mantiene a la mamografía como prueba importante de tamizaje y
diagnóstico oportuno de cáncer mama.
55
CAPÍTULO XI
LIMITACIONES
Se encontró limitación y complejidad para la determinación de la densidad
de las masas en pacientes que presentaron mamas con tejido adiposo casi
en su totalidad o con patrón radiológico de tejido fibroglandular denso.
56
CAPÍTULO XII
RECOMENDACIONES
1. Recomendamos socializar los resultamos obtenidos en el presente
estudios con el equipo multidisciplinario que compone la clínica de
mama del hospital Eugenio Espejo ya que se encuentran inmersos
datos clínico aplicables a su labor médica diaria.
2. Acorde a la bibliografía, se recomienda mantener un VPP (valor
predictivo positivo) para la detección de cáncer de mama del 25-40%
en las biopsias realizadas bajo criterios mamográficos.
3. Sugerimos realizar un sistema de seguimiento de pacientes que han
sido sometidas a biopsia core de masas mamarias, para disminuir el
ausentismo en el tratamiento y controles de la patología
diagnosticada.
4. Se recomienda almacenamiento sistemático de las historias clínicas
y estudios de imagen de pacientes atendidas en la clínica de mama
del hospital Eugenio Espejo, con el propósito del análisis
comparativo que mejora el diagnóstico y conducta a seguir en las
diferentes patologías mamarias.
5. La densidad mamográfica de las masas mamarias no deberá
considerarse como parámetro único sino en asociación a otros
descriptores utilizados en el sistema BIRADS (Breast Imaging
Reporting and Data System) como predictores de cáncer de mama.
6. Recomendamos mantener el presente trabajo como fuente de datos
y consulta para futuros estudios.
57
CAPÍTULO XIII
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. Aguilar V, Bauad S, Maranhao N, editores. Mama diagnóstico por
imagen. Volumen 1. Edición 2010. Rio de Janeiro: AMOLCA, 2010.
2. Stavros Thomas A. Ecografía de mama. Primera edición. Colorado.
MARBAN, 2006.
3. Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de
informes y registro de datos de estudios por imágenes de la mama.
Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.
4. Aibar L, Santalla A, López M.S, González I, Calderón M.A,
GalloJ.L.Clasificación radiológica y manejo de las lesiones
mamarias. Elsevier. 2011; 38(4): 1-9. Disponible en:
file:///C:/Users/ecografia.hee/Downloads/S0210573X10001231_S3
00_es.pdf
5. Molina JL. Avances en las técnicas de imagen para el diagnóstico
de la mama. Edición 2011. Málaga: Fesitess Andalucía, Octubre
2011. Disponible en: http://www.fatedocencia.info/1002/1002.pdf
6. Chevalier del Rio M. Nuevas tecnologías en mamografía y su
impacto en los valores de dosis. Elsevier. 2013; 55(S2):1-10.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-
articulo-nuevas-tecnologias-mamografia-su-impacto-
S0033833813002105
7. Organización Panamericana de la Salud. Garantía de calidad de los
servicios de mamografía: normas básicas para América latina y el
Caribe. Washington, DC: OPS, 2016. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=articl
e&id=12681%3Amanual-
mografia&catid=1872%3Acancer&Itemid=40602&lang=es
58
8. Peris BS, Peris PM, Flores FM, Morales PA, Palao EJ, Hernan
Idorena MG. Patología benigna de mama, ¿en segundo plano?
SERAM. 2014; 1-27. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0534
9. Constance D.L, Carolyn M.R, Peter R.E, Emily W, Diana S. M,
Stephen H.T. Lesion and Patient Characteristics Associated with
Malignancy After a Probably Benign Finding on Community Practice
Mammography. AJR. 2007. (190): 1-5. Disponible en:
http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.07.2153
10. Ryan W.W, Gale S.S, Lonie R.S, Kazuhiko S, Yunzhi L, Elizabeth
S.B. The Mammographic Density of a Mass Is a Significant Predictor
of Breast Cancer. RSNA. 2011; Volume 258: 1-9. Disponible en:
https://doi.org/10.1148/radiol.10100328
11. GOMEZ PJ, Pérez DC, Rodríguez ML, Guerra GF, Fernández J,
Ybañez F. Intervencionismo de mama guiado con ecografía.
SERAM. 2012. S-0619 1-20. Disponible en:
http:///C:/Users/ecografia.hee/Downloads/SERAM2012_S-
0619%20(1).pdf
12. Rafael DR, Reis RP, Diogo PB, Aquino T, Aires SGo. Passo-a-passo
da corebiópsia de mama guiada por ultrasonografía: revisão e
técnica. RadiolBras. 2013; 46(4): 1-8. Disponible en:
http://www.scielo.br/pdf/rb/v46n4/pt_0100-3984-rb-46-04-234.pdf
13. Vega Bolívar A. Intervencionismo diagnóstico en patología de mama.
Elsevier. 2011; 53(6): 1-13. Disponible en:
http:///C:/Users/ecografia.hee/Downloads/S0033833811002207_S3
00_es.pdf
14. Cárdenas SJ, Bargalló RE, Erazo VA, Maafs ME, Poitevin CA,
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer
mamario. Volumen 1. Quinta revisión. México. Colima 2013.
Disponible en:
59
http://www.consensocancermamario.com/documentos/FOLLETO_
CONSENSO_DE_CANCER_DE_MAMA_5aRev2013.PDF
15. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Ecuador: INEC; 2015.
Disponible en: http://www.ecuadorencifras.gob.ec
16. Ministerio de salud Pública. Ecuador: MSP. Disponible en:
http://www.salud.gob.ec/el-ministerio-de-salud-comprometido-en-la-
lucha-contra-el-cancer-de-mama/
17. The Radiological Society of North America (RSNA). Statement on
Screening for Breast Cancer. Updated 2016. Disponible en:
https://www.rsna.org/uploadedFiles/RSNA/Content/Role_based_pa
ges/Media/RSNA-Mammography-Screening-Statement.pdf
18. Bonilla O.A. Efectividad de la mamografía como prueba de tamizaje
para reducir la mortalidad por cáncer de mama. EMC. 2014; (20): 1-
20. Disponible en:
http:///C:/Users/ecografia.hee/Downloads/mamografa.pdf
19. Harvey J, March DE. Breast Anatomy and Physiology: Recognizing
Normal Changes. Making the Diagnosis: A Practical Guide to Breast
Imaging Book: Elsevier Health Sciences; 2012. p. 127-51. Disponible
en: http://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B978145572284600005X
20. De Lima SM, da Silva-Filho AG, Dos Santos WP. Detection and
classification of masses in mammographic images in a multi-kernel
approach. Computer methods and programs in biomedicine. 2016;
134:11-29. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27480729
21. Berment H, Becette V, Mohallem M, Ferreira F, and Cherel P.
Masses in mammography: what are the underlying
anatomopathological lesions? Diagnostic and interventional imaging.
2014; 95(2):124-33. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24456895
60
22. Jackson VP, Dines KA, Bassett LW, Gold RH, Reynolds HE.
Diagnostic importance of the radiographic density of noncalcified
breast masses: analysis of 91 lesions. AJR American journal of
roentgenology. 1991; 157(1):25-8. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1646563
23. Liu WH, Tang GJ, Jiang J. Mammography and breast localization for
the interventionist. Techniques in vascular and interventional
radiology. 2014; 17(1):10-5. Disponible en:
http://www.techvir.com/article/S1089-2516(13)00089-9/abstract
24. Woods RW, Oliphant L, Shinki K, Page D, Shavlik J, Burnside E.
Validation of results from knowledge discovery: mass density as a
predictor of breast cancer. Journal of digital imaging. 010; 23(5):554-
61. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950275/
25. Chang CY, Kuo SJ, Wu HK, Huang YL, Chen DR. Stellate masses
and histologic grades in breast cancer. Ultrasound in medicine &
biology. 2014; 40(5):904-16. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24462153
26. Abdolell M, Tsuruda KM, Lightfoot CB, Payne JI, Caines JS, Iles SE.
Utility of relative and absolute measures of mammographic density
vs clinical risk factors in evaluating breast cancer risk at time of
screening mammography. The British journal of radiology. 2016;
89(1059):20150522. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26689094
27. Nelson HD, Zakher B, Cantor A, Fu R, Griffin J, O'Meara ES, et al.
Risk factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a
systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine.
2012; 156 (9):635-48. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547473
61
28. Nelson HD, O'Meara ES, Kerlikowske K, Balch S, Miglioretti D.
Factors Associated With Rates of False-Positive and False-Negative
Results From Digital Mammography Screening: An Analysis of
Registry Data. Annals of internal medicine. 2016;164(4):22
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26756902
29. Horn J, Vatten LJ. Reproductive and hormonal risk factors of breast
cancer: a historical perspective. International journal of women's
health. 2017; 9:265-72. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5414577/
30. Moy L, Heller SL, Bailey L, D'Orsi C, DiFlorio RM, Green ED, et al.
CR Appropriateness Criteria(R) Palpable Breast Masses. Journal of
the American College of Radiology: JACR. 2017; 14(5s):S203-s24.
Disponible en: http://www.jacr.org/article/S1546-1440(13)00387-
6/abstract
62
ANEXOS
63
Anexo 1. Formulario de Recolección de Datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS
POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
TEMA: “RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO
EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017”
Nº NUMERO DE HISTORIA
CLINICA EDAD MENAR-
QUIA
# DE HIJOS LACTANCIA
APP DE CA
DE MAMA
APF DE CA
DE MAMA DENSIDAD
MARGENES ESPICULADOS
LOCALIZA- CION
DG HISTOPATOLOGICO
SI NO SI NO SI NO ISO HIPO HIPER SI NO BENIGNO MALIGNO
Fuente: ¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.
64
Anexo 2. Formulario Declaración de Confidencialidad
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP)
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: “Relación entre la densidad mamográfica de las
masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la
clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo
2017”.
AUTORES: Md. Ana Lucía Caza Herrera Y M.D. Elizabeth Maricela Correa Ramírez.
DESCRIPCION:
La investigación que se va a realizar pretende determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. El propósito del presente estudio es mejorar la sensibilidad de la mamografía en el
tamizaje de cáncer mamario.
Objetivo general
Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017”.
Objetivos específicos:
1. Establecer la edad media en la que se diagnosticaron las masas mamarias en la población estudiada.
2. Identificar los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con cáncer mamario en las pacientes incluidas en el estudio.
3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la densidad mamográfica de las masas mamarias para el diagnóstico de benignidad o malignidad.
4. Establecer la prevalencia de masas mamarias según su densidad mediante mamografía.
65
5. Determinar el valor predictivo de las masas mamarias hiperdensas como sospechoso de malignidad.
6. Identificar la localización más frecuente de las lesiones mamarias.
Beneficios y riesgos de la investigación:
Al determinar el tipo de densidad mamográfica de las masas mamarias que se
relacione con cáncer mamario, se incrementaría la sensibilidad mamográfica para la
detección de masas sospechosas de malignidad, disminuyendo así el tiempo en el
diagnóstico y permitiendo a las pacientes recibir un tratamiento oportuno.
Reducir la tasa de sobrediagnóstico mamográfico, ya que existen lesiones que son
biopsiadas y no llegan a ser clínicamente relevantes en cuyos casos los estudios
complementarios y biopsia no aportan mayores beneficios, sin embargo incrementan
los riesgos para la paciente.
Aunque la densidad de las masas mamarias permita establecer un grado de sospecha
de malignidad, no debe valorarse la misma como un hallazgo aislado, pues podría
incrementar el número de resultados falsos positivos.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con
absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán
utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos
tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la
Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los
investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
Nosotras, MD. ANA LUCIA CAZA HERRERA y MD. ELIZABETH MARICELA
CORREA RAMIREZ, portadores de la Cédulas de Identidad números 1720907011 y
0503154825 declaramos, que la información proporcionada anteriormente sobre esta
investigación es fidedigna; y que, utilizaremos los datos e información que
recolectaremos para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la
investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la
descripción de confidencialidad antes anotada en este documento.
66
Además, somos conscientes de las implicaciones legales de la utilización de los
datos, información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con
cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el consentimiento
informado del o las paciente (s).
En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmamos, los autores de la
investigación:
MD. ANA LUCIA CAZA HERRERA 1720907011
__________________
Investigadora Cédula Identidad Firma
MD. ELIZABETH CORREA RAMIREZ 0503154825
__________________
Investigadora Cédula Identidad Firma
67
CURRICULUM VITAE (1)
DATOS PERSONALES:
Nombres: Ana Lucía
Apellidos: Caza Herrera
Lugar y fecha de nacimiento: Quito, 09 julio de 1986
CI: 1720907011
Dirección: Álvarez de Cuellar N 6-13 y Ramírez de
Arellano.
Telefono: 023151551 / 0984264340
e-mail: [email protected]
FORMACIÓN ACADÉMICA:
Estudios Universitarios:
- Universidad Central del Ecuador. Médico
Estudios De Cuarto Nivel:
- Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen. Universidad Central del Ecuador,
2014-2017
EXPERIENCIA OBTENIDA:
- Hospitales públicos y privados donde realizamos las diferentes rotaciones en
la formación del posgrado.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD
Curso Básico de Protección Radiológica en Rayos X. Quito, Mayo 2014.
Curso de Densitometría-Quito, Agosto 2014.
XIX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA. FEDERACIÓN Ecuatoriana de Radiología. Septiembre 2015. Duración 65 Horas.
I CURSO DE NEURORRADIOLOGÍA – DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA. Sociedad de Radiología e Imagen de Quito. Mayo 2017. Duración 21 Horas.
XX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA I JORNADA ECUATORIANA PAULISTA DE RADIOLOGÍA. Quito. Septiembre 2017.
68
CURRICULUM VITAE (2)
DATOS PERSONALES:
Nombres: Elizabeth Maricela
Apellidos: Correa Ramírez
Lugar y fecha de nacimiento: Salcedo, 12 julio 1987
CI: 0503154825
Dirección: Haití OE 9-10 y Bombona
Telefono: 022573390 / 0960643658
e-mail: [email protected]
FORMACIÓN ACADÉMICA:
Estudios Universitarios:
- Universidad Central del Ecuador. Médico
Estudios De Cuarto Nivel:
- Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen. Universidad Central del Ecuador,
2014-2017.
EXPERIENCIA OBTENIDA:
- Hospitales públicos y privados donde realizamos las diferentes rotaciones en
la formación del posgrado.
CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:
Curso Básico de Protección Radiológica en Rayos X. Quito, Mayo 2014.
Curso de Densitometría-Quito, Agosto 2014.
XIX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA. FEDERACIÓN Ecuatoriana de Radiología. Septiembre 2015. Duración 65 Horas.
I CURSO DE NEURORRADIOLOGÍA – DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA. Sociedad de Radiología e Imagen de Quito. Mayo 2017. Duración 21 Horas.
XX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA I JORNADA ECUATORIANA PAULISTA DE RADIOLOGÍA. Quito. Septiembre 2017.
69
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71
72
73
74
GRÁFICOS
75
Gráfico 9. Anatomía de la glándula mamaria.
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición. 2007
76
Gráfico 10. Irrigación arterial de la glándula mamaria.
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición. 2007
77
Gráfico 11. Vasos y nódulos linfáticos de la glandular mamaria
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición. 2007
78
Gráfico 12. Anatomía mamografía de la glandular mamaria
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
(LCC: Proyección cráneo caudal, LMLO: Proyección medio oblicuo lateral, RM fat: grasa
retromamaria)
Fuente: Harvey J.Breast Anatomy and Physiology: Recognizing Normal Changes. Making the Diagnosis: A Practical Guide to Breast Imaging, Chapter 5, 127-151. January 2013.
79
Gráfico 13. Forma de los nódulos mamarios en mamografía
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
(A: Ovalada, B: Redondeada, C: Irregular)
Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro
de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.
A B
C
80
Gráfico 14. Márgenes de los nódulos mamarios en mamografía
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
(A: Circunscrito, B: Oscurecido, C: Microlobulado, D: Indefinido, E: Espiculado.)
Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro
de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.
A B
C D
E
81
Gráfico 15. Densidad de los nódulos mamarios en mamografía
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes
atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”
(A: Hipodenso, B: Isodenso, C: Hiperdenso)
Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro
de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.
A B
C
82
Gráfico 16. Mamógrafo general electric, marca ALPHA RT.
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las
pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.
Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen.
83
Gráfico 17. Digitalizador Fujifilm modelo CR-IR 359.
¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las
pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.
Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen.
Gráfico 18. Impresora Fujifilm, modelo DRYPIX 6000.
Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen.
84
Gráfico 19. Masa mamaria isodensa localizada en unión de cuadrantes
externos de la mama izquierda, con resultado histopatológico de
fibroadenoma.
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama
del hospital Eugenio Espejo.”
Fuente: Servicio de Imagen – Clínica de mama - Hospital Eugenio Espejo
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.
85
Gráfico 20. Masa mamaria hiperdensa de bordes espiculados, localizada en
el cuadrante supero externo de la mama izquierda, con resultado
histopatológico de carcinoma ductal moderadamente diferenciado.
“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado
histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio
Espejo.”
Fuente: Servicio de Imagen – Clínica de mama - Hospital Eugenio Espejo
Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.