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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y EN
EMERGENCIAS
MANEJO PREHOSPITALARIO E INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ DE LA CIUDAD DE QUITO, DISTRITO
METROPOLITANO EN EL PERIODO ENERO A JULIO DEL 2014.
Trabajo de fin de carrera previo a la obtención del Título de Licenciatura en
Atención Prehospitalaria y en Emergencias
AUTOR:
ISAI BENJAMIN MORÁN RONQUILLO.
TUTOR:
DRA. MARÍA EUGENIA ESPINOSA
NARVAEZ
Quito, Julio, 2015
ii
DEDICATORIA
Esta tesis está dedicada de una manera especial.
A Dios por darme fuerzas y vencer todos los obstáculos que se me presentaron en el transcurso
de mi carrera.
A mis padres, Walter Morán y Fortuna Ronquillo por sus consejos y apoyo incondicional, los
cuales me supieron encaminar por las sendas del bien.
iii
AGRADECIMIENTO
Mis más profundos agradecimientos.
A Dios en primer lugar pues Él es quien otorga la sabiduría e inteligencia.
A mis padres Walter Morán y Fortuna Ronquillo.
A mis hermanos Walter, Dalila, Lenin, Enoc, por hacer más agradable este trayecto de mi vida.
A mi tutora la Doc. María Eugenia Espinosa por saberme guiar con sabiduría y mucha paciencia
A la Universidad Central del Ecuador por brindarme su confianza y permitir que en sus aulas
pueda adquirir conocimientos impartidos de los excelentes maestros en todo el transcurso de mi
carrera.
4
AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL
Yo, ISAI BENJAMIN MORÁN RONQUILLO, en calidad de autor del trabajo de
investigación o tesis realizada sobre “MANEJO PREHOSPITALARIO E INCIDENCIA DE
PREECLAMPSIA EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ DE LA CIUDAD DE
QUITO, DISTRITO METROPOLITANO EN EL PERIODO ENERO – JULIO DEL
2014’’, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso
de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y
demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, Enero 2014
FIRMA.
C.C. 172324625-0
Correo electrónico: [email protected]
5
CERTIFICADO DEL TUTOR
En calidad de Asesor de Trabajo de Investigación sobre el tema “MANEJO
PREHOSPITALARIO E INCIDENCIA DE PRECLAMPSIA EN EL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUARES EN LA CIUDAD DE QUITO DISTRITO METROPOLITANO EN
EL PERIODO ENERO – JULIO DEL 2014 .DE ISAI BENJAMIN MORAN
RONQUILLO . Estudiante de la Carrera de Tecnología en Atención Prehopitalaria Emergencia
Medicas de la Universidad Central del Ecuador considero que dicho informe investigativo reúne
los requisitos y méritos suficientes para ser sometidos a la evaluación del Tribunal de Grado para
que designe el correspondiente estudio y calificación.
6
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Págs.
Portada……………………………………………………………………………………...…………….i
Dedicatoria……………………………………………………………………………...………………...i
Agradecimientos……………………………………………………………………...………...……….iii
Autorización de la autoría intelectual……………………………………………………………….…..iv
Aprobación del Tutor………………….……………………………………………………………...….v
Aprobación del Tribunal…………………………………………………………………………...……vi
Índice de Contenido…..………………………………………………………………………….......…vii
Índice de Anexos...…..……………………………………………………………………………...…..xi
Índice de Figuras…..…………………………………………………………………………….......…xii
Índice de Tablas…..…………………………………………………………………………...……….xiii
Índice de Gráficos…..………………………………………………………………………………….xiv
Índice de Cuadros…..………………………………………………………………………….…….…xv
Resumen………………………………………………………………………………………....…….xvi
Abstract……………………………………………………………………………………….…...…..xvii
1.1. Introducción……………………………..……………………………………………..………01
8
Capítulo I
El Problema
Págs.
1.2. Generalidades del Estudio…………………………………………………………………..….03
1.2.1. Breve historia del hospital Pablo Arturo Suárez……………………….………….…….03
1.2.2. Estructura organizacional del hospital Pablo Arturo Suárez…………………...……….05
1.2.3. Ubicación del hospital Pablo Arturo Suárez …………………..…………………….….05
1.3. Planteamiento del problema……..…………..…………………………………………………06
1.4. Justificación………..……………………………………………………..……………………09
1.5. Objetivos………………………………. ................................................................................ 11
Capítulo II
Marco Referencial
Págs.
2.1. El embarazo……………………………………………………………………………….……12
2.2. Emergencias Obstétricas……………………………………………...………..………………19
2.3. Parto………………...……………. ....................................................................................... 20
2.4. Parto Eutócico……………………………………………………………………...…….…….21
2.5. Parto Distócico……………………………………………...…………………………...……..21
2.6. Procidencia del cordón umbilical ............................................................................................ 22
2.7. Desprendimiento Prematuro de Placenta, Placenta Previa, Ruptura Uterina………......………22
2.8. Recién Nacido……………………………………………………...............……………..……..22
2.9. Alumbramiento……………………………………………………………………………...…..23
2.10. Preeclampsia………………………………………………………………………………….…23
9
2.11. Factores de riesgos……………………………………………………………………………. ...26
2.11.1. Edad materna……………...…………………………………………………………...26
2.11.2. Etnia……………………………………………………………...…………………….26
2.11.3. Antecedentes familiares de preeclampsia………………………………………..…….29
2.11.4. Antecedentes personales de preeclampsia……………………………………...……...31
2.11.5. Infección urinaria……………………………………………………………....………32
2.11.6. Clasificación de la preeclampsia………………………………………...………….….36
2.12. Evaluación y manejo prehospitalario de las urgencias en el embarazo………………………. .... 37
2.12.1. Active código rojo obstétrico………………..……………………………...………….37
2.12.2. Tono uterino…………..………………………………………………….…………….39
2.12.3. Manejo del trauma…..……………………………………………………………..…..41
2.12.4. Inversión uterina…………..……………………………………………………….…..42
2.12.5. Manejo de la hemorragias de la primera mitad del embarazo…………………...…….43
2.13. Manejo prehospitalario de la preeclampsia……………………………………...…..………….44
Capítulo III
Marco Metodológico Págs.
3.1. Hipótesis……………………………………………………………………………….……….46
3.2. Variables y Operacionalizacion……………………………………….………………………...46
3.3. Diseño de la investigación………………..…………………………………………...….……46
3.4. Población y muestra…………………………………………………………………...…….….47
3.5. Operacionalizacion de las variables…………………………………………………….………47
3.6. Técnicas e instrumentos de recolección de datos……………………………………………..…49
10
Capítulo IV
Conclusiones y Recomendaciones Págs.
4.1. Resultados………………………………………………………………………………………….50
4.2. Conclusiones……………………………………………………………………………………….64
4.3. Recomendaciones……………………………………………………………………………..……66
4.4. Bibliografía……………………………………………………………………………………..….67
11
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo…………………………………………………………………………………………71
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
Págs.
N°1. Hospital Pablo Arturo Suárez………….………………………………………….………04
N°2. Hospital Pablo Arturo Suárez ……………………………………………….……………04
N°3. Estructura Orgacionalización del Hospital……….……………………..………………...05
N°4. Croquis del Hospital Pable Arturo Suárez…………………………….……..……………05
13
ÍNDICE DE TABLAS
Págs.
N°0. ……………………………………………………………………………………………………51
N°1. ……………………………………………………………………………………………………54
N°2. ……………………………………………………………………………………………………56
N°3. ……………………………………………………………………………………………………58
N°4. ……………………………………………………………………………………………………60
N°5. ……………………………………………………………………………………………………62
14
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Págs.
N°1. ……………………………………………………………………………………………………55
N°2. ……………………………………………………………………………………………………57
N°3. ……………………………………………………………………………………………………59
N°4. ……………………………………………………………………………………………………61
N°5. ……………………………………………………………………………………………………63
15
ÍNDICE DE CUADROS
Págs.
N°1. Factores de riesgo de un Embarazo……………………………………………….…….……27
N°2. Operacionalización de las Variables…………………………………………...………….…47
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RESUMEN
Se realizó un estudio de investigación de Diseño Descriptivo Transversal, analizando los
registros de las historias clínicas perinatales de los partos atendidos en el Hospital Pablo Arturo
Suárez entre enero a septiembre de 2014 evidenciando los siguientes hallazgos en relación a la
presencia de preeclampsia y los factores de riesgo.
La frecuencia de preeclampsia en el período estudiado fue 6% (97 pacientes de 1607 partos); en
la población materna se observó en el 5,26%, mujeres de población indígena, 5,71% de mestizas,
11,82% en la población afrodescendiente, 12,5% en otras poblaciones y no hubo casos en las de
población blanca; la frecuencia relativa en adolescentes fue de 4,37%, adultas de 5,76% y en
las añosas 11,06%; infección urinaria, en 6,73% vs 5,59% en las sin infección; fue más
frecuente en las de antecedentes familiares frente a las que no los tenían con 8,82% vs 5,97%; y
que fue alrededor de 4 veces más frecuente en las de antecedentes personales con 19,58% vs las
que no tenían con 5%.
Palabras clave:
Preeclampsia
Atención pre hospitalaria
Perinatales
Ginecobstetricia
Población materna
Patología.
xvii
1
1.1.- INTRODUCCIÓN
Dentro de las políticas estatales de atención a la población se destaca la Ley de Maternidad
Gratuita que garantiza la atención oportuna y eficaz de la madre y del neonato. La atención
materna constituye alrededor del 50% de los egresos hospitalarios en hospitales generales en el
Ecuador.
Aunque los índices de mortalidad materna han ido disminuyendo, todavía se considera que
es elevada por lo que los estados privilegian políticas para cumplir con el loable objetivo de
disminuir y, si fuera posible, eliminarla totalmente.
Las principales causas de muerte materna se relacionan con tres entidades clínicas:
hemorragias, infecciones y trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo. Respecto a las
dos primeras ha habido avances técnicos importantes que han permitido controlarlas, mientras que
los trastornos hipertensivos continúan, a nivel mundial ocasionando defunciones maternas.
Se han identificado un sinnúmero de “factores de riesgo” para el desarrollo de los
trastornos hipertensivos del embarazo, algunos requieren de intervenciones médicas de alta
tecnología, mientras que otros podrían aportar mucho a la disminución de la frecuencia de
Preeclampsia con intervenciones médicas previas a la atención en las casas de salud, de 1er y 2do
nivel.
2
En la actualidad, existen profesionales que se especializan en la atención pre-hospitalaria
de los pacientes y que, actuando coordinadamente con las actividades asistenciales, multiplican los
resultados positivos en el control de las enfermedades.
3
CAPÍTULO I
1.2.- GENERALIDADES DE ESTUDIO
1.2.1.-BREVE HISTORIA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ
El Hospital Pablo Arturo Suárez posee una alta trayectoria en servicio médico asistencial
en la Ciudad de Quito. Fue creado por la fusión del Hospital San Juan de Dios, fundado en la
época Colonial en 1565 y el Sanatorio de la Liga Ecuatoriana Antituberculosa (LEA), creado en
1958 para el aislamiento de personas enfermas de tuberculosis. En 1973 se produce esta fusión
creando una nueva casa asistencial llamada Pablo Arturo Suárez, el mismo que en un comienzo
dependió administrativamente de la LEA, más tarde pasa a ser una unidad operativa del Ministerio
de Salud Pública por decreto supremo 1364 del 11 de Diciembre en 1974, con la denominación de
Hospital Pablo Arturo Suárez.
El Hospital se inicia con 216 camas, de las cuales 120 estaban destinadas para Neumología, 48
camas par Medicina Interna y 48 camas para Cirugía. En septiembre de 1989 se pone al servicio de
la comunidad la Consulta Externa y en Abril de 1993 se inauguraron los servicios de Obstetricia y
Neonatología.
A fines de la década de los noventa, la consulta externa se desarrolla con los servicios de demanda
de la población y de especialidades que responden a la morbilidad más frecuente de la población.
Actualmente el Hospital Pablo Arturo Suárez atiende un promedio de 10500 personas anualmente
en consultas ambulatorias, de las cuatro especialidades grandes de la medicina que son: Cirugía,
Medicina Interna, Gineco-Obstetricia, Pediatría y Estomatología, con sus distintas
subespecialidades. Es decir esta casa asistencial solventa los problemas médicos a cerca del 5% de
la población de Quito y sus alrededores.
4
El nuevo sistema de Salud implantado por el Ministerio de Salud Pública es de Referencia y
Contra referencia donde se trabaja en un sistema de red Pública, donde las áreas de salud pública
de primer nivel envían a los pacientes que solicitan especialidades a los hospitales de segundo y
tercer nivel. De esta manera se atiende de mejor manera a los usuarios que requieren el servicio de
medicina ambulatoria, emergencia y hospitalización.
Imagen N° 01 HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ
Fuente: http://www.hpas.gob.ec/index.php/sala-de-prensa/galeria-de-imagenes.
Imagen N° 02 HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ
Fuente: http://www.hpas.gob.ec/index.php/sala-de-prensa/galeria-de-imagenes.
5
1.2.2.-ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL PABLO ARTURO
SUÁREZ
Imagen N° 03 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL HOSPITALES MSP
Fuente: http://www.salud.gob.ec/
1.2.3.-UBICACIÓN DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ
El hospital Pablo Arturo Suarez en la ciudad de San Carlos - Quito. Ángel Ludeña.
Imagen N° 04 CROQUIS DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ
Fuente:https://www.google.com/maps/place/Pablo+Arturo+Su%C3%A1rez/@-0.1281205,-
78.4967917,17z/data=!4m2!3m1!1s0x0:0xf0415b466473b8cb
6
1.3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A pesar de los avances científicos, técnicos y tecnológicos hay enfermedades como la
preeclampsia, enfermedad hipertensiva del embarazo, que aún constituyen un enigma a nivel
mundial y que no han podido superarse, constituyéndose en importantes problemas de salud
pública, determinando la necesidad de ingentes aportes para evitar las graves consecuencias de la
enfermedad que constituye en la actualidad la primera causa de muerte materna en nuestro medio.
La Organización Mundial de la Salud, desde hace algunas décadas, viene impulsando
políticas públicas tendientes a la disminución de la muerte materna y perinatal, mediante la
implementación de acciones de salud que apuntan a la identificación y corrección de “factores de
riesgo” que se han identificado plenamente en relación a la mortalidad materna.
La atención obstétrica, realizada teniendo como guía base a la Historia Clínica Perinatal,
vigente desde hace varios años para la atención de embarazadas en el Hospital Pablo Arturo
Suárez, ha permitido tener datos estandarizados de pacientes de nuestro medio, que estudiados
adecuadamente deben aportar conocimientos precisos para guiar intervenciones beneficiosas para
las madres que acuden a nuestras casas de salud.
7
El servicio de Ginecobstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez, mantiene actualizada la
base de datos de la Historia Clínica Perinatal, que sirve para la atención de cada una de las
pacientes obstétricas y que permite realizar vigilancia epidemiológica in situ, por lo que los
aportes de su estudio son plenamente aplicables y con alto beneficio para las pacientes en nuestro
medio.
Son cada vez más reconocidas a nivel mundial las intervenciones en salud que apoyan
acciones preventivas al desarrollo de los eventos, y que consiguen disminuir la presentación de
casos agudos o fatales de enfermedades graves, requiriendo generalmente de actividades más
sencillas, de menor costo y con uso de tecnología simple o mínima, pero con gran impacto en el
resultado final.
El nivel del impacto de algunas acciones preventivas para disminuir las complicaciones de
ciertas enfermedades como la preclamsia, dependerá del adecuado conocimiento de la
fisiopatología de la enfermedad y sus factores de riesgo, a fin de que las acciones emprendidas
puedan atenuar las consecuencias especialmente fatales cuando se identifican y se controlan a
tiempo.
En nuestro medio, la implementación de acciones preventivas frente al desarrollo de ciertas
enfermedades como la Pre eclampsia, es casi inexistente y probablemente se explica por la poca
evidencia científica local sobre los factores de riesgo asociados con la enfermedad en nuestro país.
8
El adecuado uso de bases de datos como la del Sistema Informático Perinatal que mantiene
el Hospital Pablo Arturo Suárez, seguramente servirá de base para la adecuación de acciones de
salud en nuestras pacientes con alto impacto positivo. Y el desarrollo de profesionales para la
promoción de acciones preventivas específicas para nuestro medio es decir “pre hospitalarias”
seguramente multiplicarán el beneficio.
9
1.4.- JUSTIFICACIÓN
Los niveles de mortalidad materna constituyen índices muy usados a nivel mundial para
calificar las condiciones de vida de los países. La frecuencia de enfermedades asociadas con
muerte materna tales como la Preclamsia son también indicadores de los niveles de asistencia
sanitaria de los estados a sus pueblos.
Entre los factores de riesgo asociados al desarrollo de Pre eclampsia se han identificado
muchos que podrían abordarse desde la perspectiva de la realización de actividades “pre-
hospitalarias” y que es necesario evidenciarlas en cada sociedad a fin de que las acciones de salud
sean de alto impacto y específicas para cada grupo en particular.
El acceso equitativo a los programas de salud tanto intra como extra hospitalarios, basado
en el enfrentamiento adecuado de los factores de riesgo específicos, requiere un conocimiento
altamente sectorizado de los mismos para que el nivel de impacto sea alto.
El servicio de Ginecobstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez, mantiene actualizada la
base de datos del Sistema Informático Perinatal, con los datos de todas las pacientes atendidas. El
uso estadístico adecuado de los datos recogidos en la base constituye sin duda un importante
aporte a la hora de evidenciar factores de riesgo asociados con el desarrollo de Pre eclampsia en
pacientes que acuden al Hospital para su atención obstétrica.
10
El conocimiento objetivo de los factores de riesgo que influyen en el influyente en el
desarrollo de la Pre eclampsia en nuestra población permitirá adecuar las acciones de salud, tanto
intra como pre-hospitalarias. Lo que significará un alto beneficio en la salud de las pacientes.
En este contexto, este estudio pretende identificar factores de riesgo específicos asociados
al desarrollo de la Pre eclampsia en mujeres que se atienden en el Hospital Pablo Arturo Suárez, a
fin de que, una vez identificados puedan ser intervenidos. Desarrollando acciones pre
hospitalarias de alto impacto en beneficio de la salud de las usuarias.
Los hallazgos en relación a grupos de edad más vulnerables1, grupos poblacionales con
mayor incidencia2, asociación a infecciones urinarias y antecedentes de Pre eclampsia, sin duda
podrán ser utilizados por profesionales especializados justamente en el desarrollo de actividades
pre hospitalarias, con cuya intervención se podrá minimizar los impactos negativos de la presencia
de esta enfermedad y eventualmente salvar la vida de algunas madres afectas de la misma.
1 Mujeres añosas, adolescentes 2 Afrodescendientes, mestizas, indígenas
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1.5.-OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo pre hospitalario y la incidencia de casos de preeclampsia en
pacientes que fueron atendidas de emergencia en el hospital “Pablo Arturo Suárez” entre Enero
2014 a julio 2014, por grupos de edad, etnia, infección urinaria y antecedentes de preclamsia.
ESPECÍFICOS
Identificar el grupo de edad que con más frecuencia desarrolló emergencia por Pre
eclampsia dé entre las pacientes atendidas de parto en el Hospital “Pablo Arturo Suárez”.
Evidenciar por rangos de frecuencia la etnia o población a la que pertenecen las pacientes
pre eclámpticas atendidas en el hospital “Pablo Arturo Suárez”.
Establecer la relación entre infecciones urinarias durante el embarazo y el desarrollo de Pre
eclampsia en pacientes atendidas de parto en el hospital “Pablo Arturo Suárez”.
Determinar la frecuencia de antecedentes de Pre eclampsia en pacientes que fueron
atendidas de emergencia en el Hospital Pablo Arturo Suarez y que desarrollaron Pre
eclampsia.
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CAPITULO II
MARCO DE REFERENCIA
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.1.-EL EMBARAZO
Con el embarazo se producen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales que
abarcan en mayor o menor grado y casi sin excepción a todos los órganos y sistemas.
Actitud y marcha: Al modificar su centro de gravedad, las embarazadas proyectan la
cabeza y el tronco hacia atrás y establecen una lordosis lumbosacra de compensación, la marcha se
torna lenta y pesada, algo balanceada.
Peso corporal: La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal, al
finalizar el embarazo el aumento es de unos 11 kg (aproximadamente un 20% sobre el peso
habitual), con un rango entre 6 a 15,6 kg.
Son responsables del aumento de peso de la embarazada:
1) el crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico
2) el crecimiento del útero y de las mamas, y
3) el aumento del líquido extracelular (líquido intersticial + plasma).
Temperatura basal corporal: Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero
aumento de la temperatura de 0,3 a 0,6°C sobre la temperatura basal pre-ovulatoria. \Esta
13
elevación térmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestación; se inicia luego un
descenso oscilante durante 40 días, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece
dentro de los valores pre-ovulatorios.3
Piel: La pigmentación acentuada de los tegumentos y la aparición de estrías, presentan una
distribución topográfica típica, con asiento en las zonas de mayor distensión de los tegumentos.
Tejido celular subcutáneo: Excluido el edema maleolar fisiológico el fenómeno de mayor
apreciación es la acumulación de tejido graso.
Músculos: En el embarazo existe hipertrofia e hiperplasia, especialmente en los sistemas
del dorso y del abdomen
Huesos: En el sistema óseo se observa cierta predisposición para el crecimiento, con
aumento de la estatura de las mujeres jóvenes aunque no existe empobrecimiento de calcio en el
organismo materno, su irregular distribución determina en éste acumulaciones denominadas
osteofitosgravidicos, que si bien pueden producirse en todos los huesos, tienen determinados sitios
de elección (superficie interior del cráneo, cara interna de la pelvis, sínfisis pubiana, articulaciones
sacro iliacas y cartílagos del esternón).
Articulaciones: Del aumento de espesor y de la imbibición serosa de los cartílagos deriva
una mayor movilidad de las articulaciones, de ésto se beneficia especialmente la sínfisis y las
articulaciones sacro- iliacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto.
Sangre: El volumen sanguíneo total se incrementa durante el embarazo, proporcionalmente
aumenta más el volumen plasmático que el volumen globular modificándose la relación plasma-
3 GONZALES-MERLO J., DEL SOL J.R.: Obstetricia. 2ª. Ed. SALVAT editores S.A., Barcelona. 1987
14
glóbulos4
El volumen plasmático comienza a elevarse a partir de la 10ª semana de embarazo, para
alcanzar el máximo hacia las semanas 30 a 34 (de valores medios de 2600 ml en la no grávida,
aumenta unos 1250 ml).
El recuento de eritrocitos disminuye hasta 700.000/mm3 por debajo de los valores previos al
embarazo en la semana 30 de gestación; a partir de ese momento puede ascender.
Un hecho constante es el aumento de los leucocitos durante el embarazo de 7000/mm (con
una amplitud de 5000 a 10.000/mm3) en las mujeres normales no gestantes, alcanzan valores de
11.000/mm3 (con una amplitud de 9000 a 16.000/mm3) al final de la gestación Este cambio se debe
principalmente al aumento de los neutrófilos polimorfonucleares cuya causa se ignora.
Enzimas. La fosfatasa alcalina sérica aumenta progresivamente durante el embarazo hasta
alcanzar valores que duplican los de la no embarazada. Los niveles de láctico-deshidrogenasa,
aspartatoaminotransferasa y alanino-aminotransferasa muestran un leve ascenso durante el
embarazo que no llega a superar los rangos de valores de la no embarazada.
Aminoácidos. En general los niveles plasmáticos de aminoácidos son inferiores durante el
embarazo en relación con la no embarazada.
Concentración de las proteínas. Las proteínas séricas disminuyen, la fracción globulínica
aumenta ligeramente, la albúmina disminuye en forma significativa, de modo que la relación
albúmina/globulina que en la mujer no grávida es de alrededor de 1,35 varía en forma progresiva a
lo largo de la gravidez hasta igualarse (1,0) o aún invertirse (hasta 0,80).
Creatinina. Los valores se disminuyen levemente en relación con la no embarazada. En el
4 HUDDLSTOON J.F.: Quinlan R.W.: Utilidad clínica de las pruebas de contracción uterina. Clínica
Obstétrica y Ginecológica. Vol.4.869. 1987.
15
tercer trimestre los valores dan un promedio de 0,63 mg/dL con un rango de 0,38 a 0,89.
Urea. Los valores descienden durante el embarazo a 7-8 mg/dl siendo los valores esperados
en la no embarazada de alrededor de 10,8 mg/dl. Esta disminución es la consecuencia del aumento
general del metabolismo de la mayor hidratación y del aumento de la función renal que ocurren en
el embarazo.
Ácido Úrico. Los valores de ácido úrico que en la no embarazada fluctúan entre 2,8 y 4,4
mg/dl, muestran en la embarazada, en el tercer trimestre, valores entre 2,6 y 3.0 mg/dl.
Lípidos de la sangre. Aumentan gradualmente y llegan a las 40 semanas a 900 mg/100 ml
de suero como promedio. En cambio, el colesterol alcanza su máximo nivel sérico alrededor de la
semana 30, con una media de 300 mg/100 ml, manteniéndose en estos valores hasta el parto (no
grávida: 200 mg/100 ml).
Glucemia. La glucemia en ayunas disminuye con el progreso del embarazo.
Velocidad de la eritrosedimentación. En las mujeres sanas, no gestantes, la velocidad en la
primera hora no pasa de 20mm para la sangre sin citrato de sodio ni de 10 mm para la sangre
citratada. Durante la gestación el promedio aumenta a 80 mm sin citrato de sodio y a 55 mm para
la sangre citratada. Esta aceleración de la sedimentación durante el embarazo se debe al aumento
fisiológico de globulina y fibrinógeno en el plasma.
Coagulación de la sangre. El aumento del fibrinógeno se encuentra ligado al hecho de que
existe una reducción de la actividad fibrinolíticadurante el embarazo.
Plaquetas. No está claro el efecto del embarazo sobre las plaquetas. Mientras que en
algunos estudios se informan aumentos, otros muestran descensos y otro ningún cambio.
Elementos traza.
16
Hierro. EL mejor indicador de los depósitos de hierro es la presencia de hierro teñido por la
reacción de azul de Prusia dentro de los macrófagos de la médula ósea obtenida por aspiración. A
los efectos prácticos, la hemoglobina también puede usarse para estimar el déficit de hierro. 5
Zinc. Durante el embarazo se observa una progresiva disminución de los valores de zinc
plasmático a partir de la 10ª semana, restándole capacidad antibacteriana al líquido amniótico.
Cobre. Se ha observado un aumento progresivo en los niveles de cobre sérico a partir del 2º
mes de embarazo. En una serie de estudios se encontraron valores de cobre relativamente más
bajos en asociación con insuficiencia placentaria, muerte intrauterina e infección ovular.
Yodo. En la embarazada, valores por debajo de 40 mg en orina de 24 h deben sugerir
deficiencia de yodo.
APARATO CARDIO VASCULAR
Volumen minuto. En la embarazada normal, medido en posición de decúbito lateral, aumenta
de 4,5 1/min, hasta un máximo de 6 1/min. Este incremento de 1,5 1/min se registra durante las
primeras 10 semanas de gestación, manteniéndose hasta el término. 6
Frecuencia cardiaca. Puede incrementarse entre 15 y 20 latidos por minuto.
Volumen sistólico. De acuerdo con la citada elevación del volumen minuto y de la
frecuencia cardiaca materna, la cantidad de sangre expulsada por el corazón en cada contracción se
hallará también aumentada.
Presión arterial. Las presiones sistólica y diastólica descienden en la primera mitad de la
gestación en 5 a 10 mm Hg. Hacia el término alcanzan los valores pre gravídicos.
5 Pilles 1987 6 NISWANDER 1990
17
Resistencia periférica. La resistencia al flujo sanguíneo, que se calcula a partir del
volumen minuto y de la presión arterial media, se encuentra disminuida.
Electrocardiograma. En algunas embarazadas normales se observa una desviación de 150
como promedio del eje eléctrico del corazón hacia la izquierda. En la derivación III, la onda T se
puede aplanar o hacer negativa y el segmento ST aunque raras veces, puede estar deprimido.
También se puede comprobar bajo voltaje QRS y ondas Q profundas.
Aparato Respiratorio: Durante el embarazo, el mayor requerimiento de oxígeno,
determinado por el feto, provoca cambios respiratorios significativos.
Durante el embarazo, en especial después de la 20ª semana, aumenta el volumen minuto
respiratorio y, la ventilación alveolar. Durante el embarazo aumenta el consumo de oxígeno en un
20%, aunque proporcionalmente es menor que el aumento de su oferta, que asciende hasta un 60 a
65%, debido al incremento del volumen minuto respiratorio sumado a otros cambios
hemodinámicos.
Aparato urinario:
Riñón. Su estructura histológica no se modifica con respecto a la de la no embarazada.
Funcionalmente, desde las primeras semanas de embarazo se observa aumento del flujo sanguíneo
y del flujo plasmático renal desde alrededor de 300 ml y 200 ml, alcanzando hasta 1400 y 800
ml/mm.7
Uréteres. Anatómicamente se observan dilatación, acodaduras y desplazamiento lateral por
encima del estrecho superior sin existir modificaciones en el uréter pelviano. Estos cambios son
7 Charles. David Manual de Enfermedades Infecciosas. Infecciones Obstétricas y Perinatales. Editorial
Mosby/ Doyma Libros Madrid 1994
18
bilaterales, pero más acentuados del lado derecho, y aparecen generalmente después de la 19ª
semana. Se deben a una obstrucción producida por compresión ureteral contra el estrecho superior
de la pelvis por el útero aumentado de volumen. Del lado izquierdo el uréter se encuentra
parcialmente protegido de la compresión por el sigmoide.
Vejiga. Anatómicamente se observa elongación y ensanchamiento de la base del trígono,
con los meatos ureterales muy separados, edematosos y congestivos. El piso de la vejiga presenta
una pronunciada saculación, lo que da lugar a la existencia de orina residual después de la
micción.
Orina. La diuresis disminuye progresivamente durante todo el embarazo. Los valores a las
40 semanas se encuentran por debajo de lo normal en relación con las no grávidas, sin sobrepasar
los 1000 ml.
Aparato digestivo:
Hígado. A partir de la segunda mitad de la gestación está rechazado hacia el diafragma y
ligeramente rotado a la derecha. La biopsia hepática es normal en el embarazo sin patología
conocida. 8
Vesícula biliar. Presenta atonía y distensión acentuadas, así como espasmo del esfínter de
Oddi.
Páncreas. En lo que concierne a su función externa, existe acuerdo general en que,
mientras la actividad amilo lítica no se altera, las propiedades proteolíticas y lipoliticas sufren una
ligera merma. La función endocrina o insulínica en cambio, produce un manifiesto desarrollo de
8 Pérez 1992
19
los islotes de Langerhans, lo que coincide con una ligera hipersecreción de insulina.
Sistema nervioso: La influencia del embarazo en la aparición de trastornos nerviosos es
manifiesta e indudable. Son hechos bien conocidos tanto el insomnio como la acentuación del
sueño; las neuralgias, las cefaleas, las odontalgias y la ciática; las parestesias y los calambres; los
vértigos y las lipotimias.
Sistema neurovegetativo. La mayor influencia se advierte en este sistema, en el que se
observa una indudable inestabilidad y desequilibrio demostrable en cualquiera de sus
componentes.
2.2.- EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Las emergencias obstétricas están constituidas por una serie de eventos perinatales, tanto de
etiología materna como fetal y que pueden ser de peligro inminente para la vida de uno o de
ambos, lo que ante ellos se deben tener una conducta rápida. La tendencia actual es clasificarlas
según el evento sea hemorrágico o no, sin lugar a dudas son las causas hemorrágicas las que se
relacionan con una mayor mortalidad materna, de ahí que la rapidez en su diagnóstico y
tratamiento debe guiar nuestra conducta. Estos eventos son tributarios en un gran número de casos
de ser intervenidos quirúrgicamente (operación cesárea), la mortalidad materna durante esta
intervención es mucho mayor que en otros procedimientos obstétricos.
El gran porcentaje de las muertes son debidas a hemorragia ante parto, complicaciones de
aborto, trastornos hipertensivos asociados al embarazo, sepsis, parto prolongado u obstruido,
ruptura uterina y embarazo ectópico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y
se desarrollan en forma aguda, aún en pacientes sin factores de riesgo.
20
Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna estas
complicaciones y realizar un abordaje inmediato y adecuado, de forma de evitar el agravamiento y
la muerte de la mujer.
La aplicación de acciones adecuadas, basadas en la evidencia, establecidas por protocolos
de manejo y llevadas adelante por parte de personal de salud idóneo, puede descender fuertemente
la razón de mortalidad materna.
Las principales urgencias obstétricas son:
2.3.- PARTO
Madre:
Determine:
1.- Edad.
- Fecha de última regla.
- Edad gestacional.
- Embarazo simple o múltiple.
- Número de embarazo.
- Lugar donde se controla.
- Presencia de contracciones uterinas, sangramiento, pérdida de líquido amniótico, pérdida de
tapón mucoso.
2.- Si la madre no tiene contracciones o no está sangrando, trasládela en decúbito lateral
izquierdo al centro materno más cercano o donde se controla la misma.
3.- Si el parto es inminente, prepárese para atenderlo.
21
4.- Traslade inmediatamente si:
- La madre presenta convulsiones o hemorragia severa.
- Si el parto tiene una presentación distócica.
5.- Si el sangramiento es moderado a severo.
- Administre oxígeno de 4 a 6 lts/min.
- Administre solución Fisiológica o Ringer Lactato según control médico.
2.4.- Parto Eutócico:
- Sostenga la cabeza del recién nacido.
- Aplique tracción hacia abajo hasta que aparezca el hombro.
- Luego aplique tracción hacia arriba hasta la aparición del otro hombro.
- Después que la expulsión sea completa, aspire la boca y la nariz del recién nacido.
- Pince el cordón umbilical, coloque la primera pinza a 20 cm. y la otra pinza a 22 cm.; luego
corte el cordón entre las dos pinzas.
2.5.- Parto Distócico:
Presentación Podálica:
- Prepare a la madre en la forma usual.
- Deje que los miembros inferiores y tronco salgan espontáneamente.
- Sostenga el cuerpo del recién nacido con la palma de la mano, permitiendo que la expulsión
sea más espontánea.
22
- Si la cabeza no es expulsada en tres (3) minutos, coloque su mano en la vagina y con sus
dedos, forme una "V" sobre la nariz del recién nacido.
- Empuje la pared de la vagina de la cara del recién nacido.
- Si la expulsión no se realiza en tres (3) minutos después de haber establecido la vía aérea del
recién nacido, realice el traslado inmediatamente.
2.6.- Procidencia del cordón umbilical:
- Coloque a la madre en posición genupectural o eleve las caderas con almohadas.
- Administre oxígeno por cánula nasal de 4 a 6 lts/min.
- Con la mano enguantada empuje la cabeza del recién nacido, de manera delicada dentro de la
vagina, sin tocar el cordón umbilical.
- Realice el traslado, manteniendo la cabeza del recién nacido dentro de la vagina.
2.7.- Desprendimiento Prematuro de Placenta, Placenta Previa, Ruptura Uterina:
1.- Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
- Administre oxígeno de 10 a 15 lts/min. por máscara.
- Realice contacto con control médico para la colocación del MAST y/o la toma de una
segunda vía E.V.
2.8.- Recién Nacido:
- Realice la aspiración de la nariz y de la boca.
- Frote vigorosamente la espalda del recién nacido.
23
- Si no presenta respiración espontánea, verifique el ABC e inicie la resucitación del
paciente.
- Si respira espontáneamente realice el Test de APGAR.
- Mantenga tibio al recién nacido.
2.9.- Alumbramiento:
- Deje que la expulsión de la placenta sea espontánea.
- Si la placenta no es expulsada, dé masajes al fondo uterino.
- Una vez expulsada la placenta, colóquela en bolsa plástica.
- Mantenga tibia a la madre.
-Si se presenta hemorragia profusa:
- Realice contacto con control médico.
- Eleve los miembros inferiores de la madre.
- Administre oxígeno de 10 a 15 lts/min.
- Use el MAST si hay hipovolemia severa.
Realice el traslado de la paciente
2.10.- PRE ECLAMPSIA
La preeclampsia es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del
embarazo y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo; está asociada a elevados
niveles de proteína en la orina.
24
La preeclampsia es un síndrome multisistémico de gravedad variable y específico del
embarazo, donde la reducción de la perfusión sistémica es la principal característica, la misma
que es generada por vaso espasmo y activación endotelial.9
Como se trata de un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal
específico, se ha establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que
exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos
maternos de mujeres susceptibles, pero aunque el signo más notorio de la enfermedad es una
elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endoteliomaterno,
riñones ese hígado. La única cura es la inducción del parto o una cesárea y puede aparecer hasta
seis semanas posparto.
Esta manifestación es la complicación del embarazo más común y peligrosa, por lo que
debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos graves ponen en peligro la vida del
feto y de la madre.
Se manifiesta por el aumento de la tensión arterial es decir, hipertensión junto al de
proteínas en la orina (proteinuria), así como edema en las extremidades.
Su manifestación es aproximadamente a la semana veinte de gestación, durante el parto o
en las primeras seis semanas posteriores del mismo. Su cuadro clínico es muy característico,
presencia de hipertensión arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg, proteinuria, edema, cefalea,
9 González, B.A, Quevedo, C.E (2010). Factores de riesgo asociados a pre eclampsia: estudio de casos y
controles. Ginecología Obstétrica México.
25
acufenos, dolor abdominal y alteraciones de laboratorio en función renal, hepática y
hematológica.10
La proteinuria importante sobrepasa los 300mg en orina de 24 horas, así los criterios
mínimos para el diagnóstico de preclamsia son hipertensión, proteinuria mínima, además de una
de las características importantes como lo es la trombocitopenia.
10 Castro, V.J (2010). Prevalencia, signos y síntomas de preeclampsia en mujeres atendidas en el hospital
provincial de Riobamba-Ecuador.
26
2.11.- FACTORES DE RIESGO
La edad materna, mujeres adolescentes o mayores de 35 años, el grupo étnico o raza
al que pertenecen, primigestas, con antecedentes familiares y personales que presentaron
preeclampsia en anteriores embarazos, infecciones urinarias, bajo nivel socio económico y
falta de control prenatal se relacionan en gran medida al desarrollo de preeclampsia.11
2.11.1- EDAD MATERNA
Para algunos autores las edades extremas, menor de 20 y mayor de 35 años
constituyen uno de los principales factores de riesgo de hipertensión inducida por el
embarazo, y se ha informado que en estos casos el riesgo de padecer preeclampsia se
duplica. Se explica porque las mujeres mayores de 35 años padecen con mayor frecuencia
enfermedades crónicas vasculares facilitando el desarrollo de preeclampsia, en cambio en
las pacientes menores de 20 años se explica el desarrollo de preeclampsia debido a una
mayor frecuencia de formación de placentas anormales lo que determina una placentación
inadecuada como factor predisponente.
2.11.2.- ETNIA
Algunos autores mencionan que la preeclampsia aparece con mayor frecuencia en las
mujeres de raza negra, lo cual ha sido explicado por el hecho de que la hipertensión arterial
crónica es más frecuente y severa en estas personas. Así como también la obesidad y la
diabetes mellitus tipo 2 también son más prevalentes en la población afronorteamericana en
11 Castro, V.J (2010). Prevalencia, signos y síntomas de preeclampsia en mujeres atendidas en el
hospital provincial de Riobamba-Ecuador.
27
comparación con la caucásica. El antecedente de estas patologías incrementa el riesgo de
sufrir hipertensión inducida por el embarazo.12
Cuadro Nº 1 FACTORES RIESGOS DE UN EMBARAZO
FACTOR DE RIESGO CASOS
(n=132) CONTROLES (n=132)
p
Edad materna
27(20.4%)
27(20.4%)
0.064 <18 años 18-35 años 91(68.9%) 90(68.2%)
>35 años 14(10.7%) 15(11.4%)
Estado Civil
107(80.8%)
109(82.6%)
0.092 Casada/Conviviente Soltera 25(19.2%) 23(17.4%)
Grado de instrucción
109(81%)
110(83.3%)
0.231 Con secundaria completa Sin secundaria completa 23(17.4%) 22(16.7%)
Antec.violencia psicológica
84(63.6%)
76(67.6%)
0.019 Sí No 48(36.4%) 66(42.4%)
Antec.violencia física
35(26.5%)
27(20.4%)
<0.001 Sí No 97(73.5%) 106(79.6%)
Antec.violencia Sexual
14(10.6%)
13(98%)
0.051 Sí No 118(89.4%) 119(90.2%)
Planificación del embarazo
18(13.6%)
34(25.7%)
0.002 Sí No 114(86.4) 98(74.3%)
Gestación
79(59.8%)
68(43.9%)
0.026 Primigesta Multigesta 53(40.2%) 74(56.1%)
Paridad
96(72.7%)
60(37.8%)
0.018 Primípara multípara 36(27.3%) 82(62.2%)
Antec. Preeclampsia previa
16(12.1%)
6(3.8%)
0.013 Sí No 116(87.9%) 127(96.2%)
Controles prenatales
85(64.4%)
87(66.9%)
0.341 Cubiertos(6 o más) No cubiertos(menos de 6 47(35.6%) 45(34.1%)
12 Cruz,H. (Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque inmunoendocrino). Rev Cubana Med Gen
Integr (2007)
28
IMC
6(3.8%)
4(3%)
<0.001
Delgadez Normal 106(79.5%) 116(87.8%)
Sobrepeso 13(9.8%) 6(3.8%) Obesidad 9(6.9%) 7(6.4%)
Hábito tabáquico
1(0.8%)
1(0.8%)
0.659 Sí No 131(98.2%) 131(98.2%)
Hábito alcohólico
1(0.8%)
1(0.8%)
0.965 Sí No 131(98.2%) 131(98.2%)
Antecedentes de aborto
41(31%)
42(31.8%)
0.051 Sí No 91(69%) 90(68.2%)
29
2.11.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRECLAMPSIA
La tendencia a la preeclampsia, eclampsia también tiene un factor genético, se
estudiaron hermanas, hijas, nietas y nueras de mujeres eclámpticas, encontrándose entre
ellas una asociación entre el antígeno de histocompatibilidad HDLA-DRA y la hipertensión
proteinuria.13
En estudios observacionales y descriptivos se ha encontrado un incremento del
riesgo de padecer preclamsia en hijas y hermanas de mujeres que lo padecieron durante su
gestación. Se plantea que las familiares de primer grado de consanguinidad de una mujer
que ha padecido preclamsia, tienen de cuatro a cinco veces mayor riesgo de presentar la
enfermedad cuando se embaraza. Así como las familiares de segundo grado tienen un riesgo
de padecer de dos a tres veces más, comparado con aquellas mujeres en cuyas familias no
hay historia de preclamsia.
La predisposición familiar influye de tal manera que factores genéticos contribuyen a
su origen de la enfermedad y que suelen ser múltiples, interactuarían de la forma siguientes
entre ellos y con el ambiente, dos o más genes entre sí (herencia poli génica), o dos o más
genes con diferentes factores medioambientales (herencia multifactorial), y donde la
heterogeneidad genética del individuo determinaría diferentes respuestas a un factor
externo. Los genes implicados en el surgimiento de preclamsia recalcando que se ha
encontrado más de 26, han sido agrupados de acuerdo con su papel etiológico en cuatro
grupos: aquellos que regulan el proceso de placentación, los que intervienen en el control de
13 Rodríguez G, 2012
30
la tensión arterial, los involucrados en el fenómeno de isquemia placentaria y los que se
encargan del proceso de daño remodelado del endotelio vascular.
La influencia del componente genético en el surgimiento de preclamsia ha sido
puesta en evidencia por estudios hechos en gemelos de sexo femenino, muchos de los cuales
han demostrado una mayor frecuencia de aparición de preclamsia entre gemelos
homocigóticos que en dicigóticos. Por su parte se ha determinado que el efecto genético
sobre la susceptibilidad para desarrollar estado hipertensivo en el embarazo está dado, en
gran parte por genes de origen materno, pero también los genes paternos tienen influencia
por medio del genotipo fetal, puede contribuir a la predisposición por su importancia en la
placentación. Además se reportó que los varones cuyas madres padecieron preclamsia
durante la gestación que los procreó, tienen hasta 110% más riesgo de que una mujer por
ellos embarazada desarrolle esta enfermedad durante la gestación. La susceptibilidad para
desarrollar una preclamsia esta mediada en gran parte por un componente genético
heredable, que contribuye en aproximadamente un 50 % de riesgo de sufrir la enfermedad,
por ello consultar sobre la existencia de historia familiar de preclamsia o estado hipertensivo
será siempre una herramienta útil y valiosa para detectar embarazos con alto riesgo de
padecerla.14
14 Cruz,H. (Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque inmunoendocrino). Rev Cubana Med Gen
Integr (2007).
31
2.11.4.- ANTECEDENTES PERSONALES DE PRECLAMPSIA
Entre un 20% y 50% de las pacientes que padecieron preclamsia durante un
embarazo anterior, sufren una recurrencia de la enfermedad en su siguiente gestación. Según
un estudio de 56 gestantes hipertensas el 31% tenía el antecedente de haber sufrido
preclamsia durante el embarazo anterior, mientras que otro estudio de 100 embarazadas
hipertensas el 50% tenía el mismo antecedente referido. Así mismo un estudio con 183
embarazadas preclámticas, encontraron que uno de los hallazgos más llamativo fue la
diferencia significativa entre casos y controles, en cuanto al antecedente de preclamsia en un
embarazo previo, y concluyeron que las mujeres con este antecedente tuvieron un riesgo de
padecer preclamsia durante la gestación actual con un incremento casi nueve veces más que
las que no refirieron.
El riesgo se manifiesta por ya existir una susceptibilidad para padecer preclamsia en
toda mujer que ya lo sufrió en un embarazo anterior, cuyo mecanismo principal es la
influencia del factor genético utilizando como mediador el sistema inmunológico, lo que
tendría una explicación sobre todo en el caso de las pacientes que no lograron desarrollar
tolerancia inmunológica a los mismos antígenos paternos a los que ya se expusieron en
anteriores gestaciones.15
15 Cruz,H. (Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque inmunoendocrino). Rev Cubana Med Gen
Integr (2007)
32
2.11.5.- INFECCIÓN URINARIA
El embarazo provoca numerosos cambios en el cuerpo de la mujer. Cambios
hormonales y mecánicos que aumentan el riesgo de estasis urinaria y el reflujo vésico
ureteral . Estos cambios junto con una corta uretra (aproximadamente 3-4 cm en las
mujeres) y la dificultad con la higiene debido a un abdomen distendido por el embarazo,
aumentan la frecuencia de las infecciones del tracto urinario (ITU) en mujeres
embarazadas. De hecho, las infecciones urinarias son algunas de las infecciones bacterianas
más comunes durante el embarazo.
En general, las pacientes embarazadas son consideradas inmunocomprometidas
debido a los cambios fisiológicos asociados con el embarazo. Estos cambios aumentan el
riesgo de complicaciones graves de las infecciones urinarias sintomáticas y asintomáticas,
incluso en mujeres embarazadas sanas.
La infección urinaria es la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa la
capacidad de los mecanismos de defensa del huésped, produce una reacción inflamatoria y
eventualmente alteraciones morfológicas o funcionales. La mujer embarazada tiene un
riesgo incrementado para la infección del tracto urinario, cerca del 8% de ellas desarrolla
infección. Estudios demuestran que la infección urinaria está relacionada a preeclampsia,
hipertensión gestacional, parto prematuro, anemia y amnionitis.
Varios factores fisiológicos y anatómicos maternos predisponen a la infección
ascendente. Tales factores incluyen la retención urinaria causada por el peso del útero
33
ampliación y la estasis urinaria debido a la relajación del músculo liso ureteral inducida por
progesterona.16
La pérdida de tono ureteral combinado con un aumento de los resultados de volumen
de las vías urinarias en estasis urinaria puede conducir a la dilatación de los uréteres, pelvis
renal y los cálices. Estasis urinaria y la presencia de reflujo vésico ureteral predisponen a
algunas mujeres a las infecciones del tracto urinario superior (ITU) y la pielonefritis aguda.
A pesar de la influencia de la progesterona que provoca dilatación relativa de los
uréteres, el tono ureteral aumenta progresivamente por encima del borde de la pelvis durante
el embarazo. Sin embargo si aumenta la presión de la vejiga o disminuye durante el
embarazo es controvertido.
Glucosuria y un aumento en los niveles de aminoácidos urinarios (aminoaciduria)
durante el embarazo son factores adicionales que conducen a IVU. Glucosuria es debido a
la resorción alterada por el túbulo colector y asa de Henle del 5% de la glucosa filtrada, que
escapa a la reabsorción del túbulo contorneado proximal. La excreción fraccional de
alanina, glicina, histidina, serina, y treonina se incrementa durante el embarazo. Niveles de
cistina, leucina, lisina, fenilalanina, taurina y tirosina están elevados en la primera mitad del
embarazo, pero regresan a los niveles de rango de referencia para la segunda mitad. El
16 Johnson,E, MD,MPH. (UrinaryTractInfections in Pregnancy). Sociedad de urología pediatrica y la
sociedad de la mujer en Urología. (Febrero 2014).
34
mecanismo de la aminoaciduria selectiva es desconocida, aunque su presencia se ha
postulado para afectar a la adherencia de Escherichiacoli en el urotelio.17
Principales agentes productores de infección de vías urinarias
E. coli es la causa más común de infección del tracto urinario (IVU), que representa
aproximadamente el 80-90% de los casos. Tiene su origen en la flora fecal que colonizan la
zona periuretral, causando una infección ascendente. Otros patógenos incluyen los
siguientes:
Klebsiellapneumoniae (5%)
Proteusmirabilis (5%)
Enterobacter especies (3%)
Staphylococcussaprophyticus (2%)
Grupo B beta-hemolítico Streptococcus (GBS; 1%)
Proteus especies (2%)
Los agentes Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, y Staphylocococuscoagulasa-
negativos, alcalinizan la orina y pueden estar asociados con los cálculos de estruvita. Las
infecciones por clamidia se asocian con piuria estéril y representan más del 30% de los
patógenos atípicos. La colonización de Estreptococo beta hemolítico tiene implicaciones
importantes durante el embarazo. Su transmisión intra parto conduce a la infección neonatal
como neumonía, meningitis, sepsis y muerte. Las directrices actuales recomiendan el
17 (Johnson,E, MD,MPH. (UrinaryTractInfections in Pregnancy). Sociedad de urología pediátrica y
la sociedad de la mujer en Urología. (Febrero 2014).
35
chequeo y el descarte de IVU en todas las mujeres embarazadas en 35-37 semanas de
gestación.18
Una alta incidencia de infecciones en el tracto urinario ha sido encontrada en las
mujeres embarazadas con preclamsia en comparación con embarazadas normales. Un
estudio de 13852 mujeres embarazadas encontrando una alta incidencia de infecciones del
tracto urinario en mujeres preclamsias en comparación con pacientes gestantes normo tensas
(OR 4.23: 95% IC: 1.05-5.09). Otro estudio con 978 embarazadas se encontró un riesgo
aumentado para preclamsia en mujeres seronegativas para citomegalovirus, virus del
Epstein Barr y toxoplasma gondii y se correlacionó con un riesgo incrementado de
desarrollar una infección primaria durante el embarazo.19
El desarrollo de la preclamsia se asocia con infección urinaria materna (bacteriuria
asintomática o infección sintomática) durante el embarazo. Un reciente estudio de casos y
controles demostró un aumento de las probabilidades (1,22 veces) de la preclamsia en
mujeres con cualquier infección del tracto urinario durante el embarazo en comparación con
aquellos sin infección urinaria. Por otra parte, una revisión retrospectiva de la base de datos
perinatal en un importante centro terciario reveló una tasa de infección del tracto urinario el
18 Johnson,E, MD,MPH. (UrinaryTractInfections in Pregnancy). Sociedad de urología pediátrica y la
sociedad de la mujer en Urología. (Febrero 2014). 19 López Berrio MD. Mensoza,P. Torres,S. (La infección urinaria y vaginal como factor de riesgo
para preeclampsia(PE) en pacientes de la clínica de Maternidad Rafael Calvo durante el año 2009.
Universidad del Sinú. (Mayo 2012)
36
16,2% en las pacientes normo tensas, pero esto aumentó a 27,3% en las mujeres con pre
eclampsia leve y el 35,9% en las mujeres con preclamsia severa.20
En la mayoría de los casos de bacteriuria e infección del tracto urinario en el
embarazo el pronóstico es excelente. La mayoría de las secuelas a largo plazo se deben a
complicaciones asociadas con shock séptico, insuficiencia respiratoria e hipoxia.
Infecciones urinarias maternas tienen pocas secuelas fetales directas porque la
infección del torrente sanguíneo fetal es rara sin embargo la hipoperfusión uterina debido a
la deshidratación materna, anemia materna, y el daño endotoxina bacteriana directo a la
vasculatura de la placenta y puede causar hipoperfusión cerebral fetal.
Infecciones urinarias altas no tratadas se asocia con bajo peso al nacer, prematurez, parto
prematuro, hipertensión, preclamsia, anemia materna, y amnionitis. Un estudio poblacional
retrospectivo demostró que la infección del tracto urinario durante el embarazo se asocia de
forma independiente con restricción del crecimiento intrauterino, la preclamsia, el parto
prematuro y parto por cesárea.21
2.11.6.- Clasificación
Pre eclampsia leve: tensión arterial (TA) 140/90 - 159/109 mm Hg + proteinuria ≥ a 300
mg/24h.
20 Johnson,E, MD,MPH. (UrinaryTractInfections in Pregnancy). Sociedad de urología pediátrica y la
sociedad de la mujer en Urología. (Febrero 2014). 21 Johnson,E, MD,MPH. (UrinaryTractInfections in Pregnancy). Sociedad de urología pediátrica y la sociedad de la mujer en Urología. (Febrero 2014).
37
Pre eclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.
2.12.- GENERALIDADES DE EVALUACIÓN Y MANEJO PREHOSPITALARIO DE
LAS URGENCIAS EN LA EMBARAZADA
Oxigenación
Reemplazo de líquidos
Control de hemorragias
Estrategias de transporte
Evaluación fetal
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo Obstétrico
utilizando para ello el parámetro más alterado:
2.12.1.- Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado
de choque y notifique a nivel de mayor complejidad.
• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación circulación).
38
• Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar
%satO2>95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.
Levante las piernas de la paciente a 15 grados (en trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18. Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje
vesical.
• Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SS N 0.9% ó Hartman) preferentemente a
39º C, con bolos iniciales de 500 mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar
TAS ≥ 90mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los
líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
•Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la
siguiente forma:
Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en
presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 0 (+). Considere
la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5
en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque
hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6
unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).
39
De manera simultánea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.
Si no dispone de sangre, remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación, y
para tratar la causa como se describe a continuación
2.12.2.- TONO UTERINO
Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo
integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido
ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya
cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.
En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso:
Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina).
Realizar manejo simultáneo con:
Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN
0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por
macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por
1cc).
Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y
después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima
en 24 horas (si no hay hipertensión).
Misoprostol tabletas x 200 mg 4 tabletas intrarrectales
Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de
glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque
40
hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos
O(+).
Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico
severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6
unidades de plaquetas).
Una vez estabilizada la paciente:
Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de
medicamentos y transfusión sanguínea.
Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:
Realice vigilancia continua de signos vitales cada15-30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono
uterino.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con
catéter No. 16 o 18.
Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para
mantener TAS ≥90 mm Hg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL)
si estas metas son alcanzadas.
Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están
disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas
41
Realice masaje uterino cada 15 minutos.
En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo,
compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin.
2.12.3.- MANEJO DEL TRAUMA
Desgarros del cérvix o canal vaginal
Tiene catgut Crómico 2-0, suture.
Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un
bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán
hasta alcanzar TAS ≥90 mm Hg, sensorio normal y pulso radial firme.
Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de
glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque
hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos
O(+).
Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico
severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6
unidades de plaquetas).
Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. Gentamicina 80mg
(en alergia a la penicilina).
Taponamiento vaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidad
hemodinámica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión.
Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia
de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
42
Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:
Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.
Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con
catéter No. 16 o 18.
Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 para mantener
TAS ≥90 mm Hg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a
100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas.
Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están
disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas.
Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.
2.12.4.- INVERSIÓN UTERINA
Reposición uterina. Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.
Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que
garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:
Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono
uterino
43
Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con
catéter No. 16 o 18
Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para
mantener TAS 90 mm Hg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL)
si estas metas son alcanzadas
Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están
disponibles.
Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas
Realice masaje uterino cada 15 minutos
En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo,
compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina
600mg.
2.12.5.- MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO:
ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR
Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal
y/o dolor pélvico
44
Signos vitales estables: SI
Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o
III por especialista
Signos vitales estables: NO
Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un
bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán
hasta alcanzar TAS ≥90 mm Hg, sensorio normal y pulso radial firme.
Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de
glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque
hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos
O(+).
Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico
severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6
unidades de plaquetas).
Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de
medicamentos y transfusión sanguínea.
2.13.- MANEJO PRE HOSPITALARIO DE LA PRECLAMSIA
OBJETIVOS
Reconocer los intereses compartidos del complejo madre-feto al tomar decisiones
diagnósticas y terapéuticas.
45
Comprender los objetivos dobles del manejo de la paciente embarazada en situaciones
de emergencia incluyendo trauma.
Recordar que la presentación clínica e historia natural de muchos desordenes
abdominales son alterados por el embarazo. Esto crea por ende, un retraso en su
diagnóstico y tratamiento.
Considerar toda mujer en edad fértil y con dolor abdominal como embarazada hasta que
se “pruebe lo contrario”.
Sospechar que toda mujer embarazada en su primer trimestre, con dolor abdominal-con
o sin sangrado vaginal-como una paciente con embarazo ectópico.
Conocer las causas de sangrado vaginal del primer, segundo y tercer trimestre del
embarazo, su historia natural y manejo inicial.
Conocer las mayores complicaciones traumáticas y médicas del embarazo con su
manejo y evaluación inicial.
46
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1.- HIPÓTESIS
Las pacientes que son atendidas como emergencias ginecobstétricas y que presentan
Preeclampsia en el hospital “Pablo Arturo Suárez” concentran su demanda a ciertas horas del
día y en su mayoría corresponden a mujeres de hasta 18 años.
3.2.- VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: EMERGENCIAS OBSTÈTRICAS
VARIABLE DEPENDIENTE: PREECLAMPSIA
VARIABLE INTERVINIENTES: EDAD, ETNIA O POBLACION, INFECCION
URINARIA, ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA
3.3.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio corresponde a Diseño Metodológico Descriptivo Transversal en el
que se incluyeron los datos de todas las pacientes atendidas de parto entre enero de 2014 a julio
47
de 2014 en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez de la ciudad de
Quito.
3.4.- POBLACIÓN Y MUESTRA
Se estudiaron el total de pacientes que acudieron para atención de parto por Pre
eclampsia al Hospital Pablo Arturo Suárez en el período señalado, por lo que no se requirió
calcular una muestra. Los datos se obtuvieron del Sistema Informático Perinatal (SIP), software
que mantiene actualizada la base de datos de todas las pacientes obstétricas atendidas en el
servicio de Ginecobstetricia del Hospital.
3.5.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Cuadro Nº2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ESCALA
EMERGENCIA
OBSTÉTRICA
Las emergencias
obstétricas constituyen
una serie de eventos
perinatales, de origen
tanto materno como fetal
y que se constituyen
como un peligro
Evento perinatal
Origen natal o de
origen materno
1. EMG
Hemorrágicas
2. EMG
Hipertensivas
3. EMG
Infecciosas
Nominal
Presencia
Sí, No
Presencia
Sí, No
Presencia,
Sí. No
48
inminente para la vida
de uno o de ambos, lo
que requiere una
conducta rápida del
personal médico
ginecobstetra y de los
paramédicos actuantes
4. EMG
Intraparto
5. Otras
Presencia:
Sí, No
PRE ECLAMPSIA:
La pre eclampsia es una
complicación médica del
embarazo también
llamada toxemia del
embarazo y se asocia a
hipertensión inducida
durante el embarazo;
está asociada a elevados
niveles de proteína en la
orina.
Hipertensión
Convulsiones
Hipertensión
arterial
Hemorragia
Nominal
Presencia. Sí, No
Emergencia
Presencia. Sí, No
Hemorrágica
Presencia. Sí, No
Emergencia
Hipertensivas
Presencia. Sí, No
EDAD Años
cronológicos
Edad en años Cuantitativa
Número de años
49
3.6.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN Y ANALISIS DE DATOS
Los datos obtenidos de cada variable fueron introducidos en una hoja de Excel
diseñada para el efecto, y posteriormente procesados en el programa estadístico EPI INFO VO
604 CD Atlanta, y se realizaron tablas y gráficos demostrativos.
Los datos fueron obtenidos y registrados desde la base de datos del software del
Sistema Informático Perinatal del servicio de Gíneco-Obstetricia del Hospital Pablo Arturo
Suárez, programa informático en el que se registra todos los datos de la Historia Clínica
Perinatal, documento oficial para la atención de toda paciente obstétrica a nivel nacional y que
recoge todos los datos de su atención, desde la atención prenatal hasta el alta después de la
atención intrahospitalaria del parto.
Los resultados fueron interpretados mediante la elaboración de tablas gráficos
demostrativos, lo que ha facilitado su visualización y descripción,
La bibliografía se ha obtenido de una revisión sistemática de páginas web, además de
revistas médicas como Scielo, Cochrane, BMJ, Medline, Anales de la Medicina, etc
50
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1.- RESULTADOS
El universo estudiado consta de un total de 1607 pacientes atendidas en el servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez durante el periodo enero-julio
2014, correspondiendo al total de partos atendidos en ese período.
Se valoró el diagnostico positivo o negativo de preclamsia durante el periodo
gestacional, encontrándose que 97 pacientes, correspondiente al 6 % del total, tuvieron
preclamsia durante el embarazo mientras que 1510 pacientes, correspondiente al 93,9 % no
tuvieron preclamsia durante el embarazo.
Frente a la presencia o ausencia de preclamsia durante el embarazo se evaluó su
asociación con el grupo étnico o poblacional, edad materna, infección urinaria y antecedentes
familiares y personales de preclamsia.
Los resultados del estudio son presentados en las tablas y gráficos a continuación:
51
TABLA N° 0. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE PREECLAMPSIA POR GRUPO
ETNICO O POBLACIONAL, EDAD MATERNA, INFECCION URINARIA EN EL
EMBARAZO Y ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES DE PREECLAMPSIA.
HPAS 2014.
Factores de Riesgo Preeclampsia SI Preeclampsia NO
n % n % P
Grupo Étnico o
Poblacional
TOTAL
Blanca 0 0% 9 100%
Indígena 2 5,26% 36 94,73%
Mestiza 83 5,71% 1370 94,29%
Negra 11 11,82% 82 88,18%
Otra 1 12,5% 7 87,50%
97 1504
Edad Materna 15 a
años
19 13 4,37% 284 95,62%
20 a
años
34 65 5,76% 1062 94,23%
35 años y
más
19 11,04% 153 88,95%
TOTAL 97 1499
(n=97) (n= 1510)
52
Infección
Urinaria
TOTAL
Si 42 6,73% 582 93,26%
No 55 5,59% 928 94,40%
97 1510
Antecedentes
familiares
TOTAL
Si
3
8,82%
31
91,17%
No 94 5,97% 1478 94,02%
97 1509
Antecedentes
personales
TOTAL
Si
19
19,58%
28
80,41%
No 78 5,00% 1482 95,00%
97 1510
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
Los datos evidencian que Preeclampsia se presentó en el 5,26% de las mujeres de
población indígena, en el 5,71% de mestizas, en el 11,82% en las de población
afrodescendientes y en el 12,5% en mujeres de otras poblaciones y no hubo casos entre las
mujeres de población blanca; que la frecuencia relativa de Preeclampsia en las adolescentes fue
de 4,37%, en las mujeres adultas de 5,76% y en las mujeres añosas 11,06%; que en las
53
pacientes que tuvieron infección urinaria la Preeclampsia se presentó en 6,73% vs 5,59% en las
sin infección; que la Preeclampsia fue más frecuente en las pacientes que tenían antecedentes
familiares de Preeclampsia frente a las que no los tenían con 8,82% vs 5,97%; y que la
Preeclampsia fue alrededor de 4 veces más frecuente en las mujeres que tenían antecedentes
personales de Preeclampsia con 19,58% vs las que no tenían este antecedente con 5%. Tabla 0.
54
TABLA N°1.
RIESGO DE PREECLAMPSIA POR PERTENENCIA ETNICA EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ ENTRE ENERO A JULIO
DE 2014
Factor de Riesgo Preeclampsia SI Preeclampsia NO
(n=97) (n= 1510)
n % n % P
Grupo Étnico o
Poblacional
Blanca 0 0% 9 100%
Indígena 2 5,26% 36 94,73%
Mestiza 83 5,71% 1370 94,29%
Negra 11 11,82% 82 88,18%
Otra 1 12,5% 7 87,50%
TOTAL 97 1504
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
55
GRÁFICO N°1
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez
Elaborado por: Isaí Moran
DESCRIPCIÓN
Entre las pacientes del estudio (n=1607), de 9 pacientes que se identificaron como de
población blanca ninguna presentó Preeclampsia (0%); de las 38 pacientes indígenas 2
presentaron Preeclampsia (5,26%); de las 1453 pacientes mestizas 83 (5,71%) presentaron
Preeclampsia; de las 93 pacientes de población afrodescendiente 11 (11,82%) la presentaron; y
de 8 pacientes de otras poblaciones 1 (12,5%) presentó Preeclampsia. (Tabla 1, Gráfico 1).
RIESGO DE PREECLAMPSIA POR GRUPO ETNICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL H.P.A.S. ENERO-JULIO DE 2014
120%
100%
100% (n=9)
94,73% (n=36)
94,29% (1370) 88,18%
(n=82)
87,50% (n=7)
80%
60%
40%
20%
0% (n=0)
5,26% (n=2)
11,82% (n=11)
5,71% (n=83)
12,5% (n=1)
0%
BLANCA
p=
INDIGENA
p= PREECLAMPSIA SI
MESTIZA
p=
NEGRA
p=
OTRA
p= PREECLAMPSIA NO
56
TABLA N° 2. RIESGO DE PREECLAMPSIA POR EDAD MATERNA EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ. ENERO-JULIO DE 2014
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez
Elaborado por: Isaí Moran
Factor de Riesgo Preeclampsia SI Preeclampsia NO
(n=97) (n= 1510)
n % n % p
Edad
Materna
15 a 19 años 13 4,37% 284 95,62%
20 a 34 años 65 5,76% 1062 94,23%
35 años y más 19 11,04% 153 88,95%
TOTAL 97 1499
57
GRÁFICO N° 2
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
DESCRIPCIÓN
Del total de pacientes estudiadas (n=1607), 297 eran adolescentes y de éstas 13
presentaron Preeclampsia (4,37%): 1127 tenían entre 20 a 34 años y de éstas 65 (5,76%)
desarrollaron Preeclampsia; y 172 tenían 35 o más años de las que 19 (11,04%) tuvieron
Preeclampsia. (Tabla 2, Gráfico 2)
RIESGO DE PREECLAMPSIA POR EDAD MATERNA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL H.P.A.S. ENERO-JULIO 2014
120%
100%
95,62% (n=284)
94,23% (n=1062)
88,95% (n=153)
80% p= p= p=
60%
40%
20% 4,37%
n=(13) 5,76% (n=65)
11,04% (n=19)
0%
15 a 19 años 20 a 34 años 35 años y más
PREECLAMPSIA SI
58
TABLA N° 3. RIESGO DE PREECLAMPSIA EN ASOCIACIÓN CON INFECCION DE
VIAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ. ENERO-JULIO 2014
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
Factor de Riesgo Preeclampsia SI Preeclampsia NO
(n=97) (n= 1510)
n % n % p
Infección Urinaria Si 42 6,73% 582 93,26%
No 55 5,59% 928 94,40%
TOTAL 97 1510
59
GRÁFICO N° 3
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez
Elaborado por: Isaí Moran
DESCRIPCIÓN
Del total de pacientes (n=1607), 624 tuvieron infección urinaria durante el embarazo y
de éstas 42 presentaron Preeclampsia (6,73%): mientras que 983 no tuvieron infección urinaria
y de este grupo 55 mujeres (5,59%) desarrollaron Preeclampsia.
p=
p=
94,90% (n= 928)
93,26% (n=582)
ASOCIACION DE PREECLAMPSIA CON I.V.U. EN EL EMBARAZO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL H.P.A.S. ENERO-JULIO 2014.
95%
94%
94%
94%
94%
94%
93%
93%
93%
93%
93%
SI (IVU) NO(IVU) PREECLAMPSIA NO
60
(n=97) (n= 1510)
TABLA N° 4. ASOCIACION DE PREECLAMPSIA CON ANTECEDENTTES
FAMILIARES DE PREECLAMPSIA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
PABLO ARTURO SUAREZ ENTRE ENERO A JULIO DE 2014.
Preeclampsia SI Preeclampsia NO
Factor de Riesgo
n % n % p
Antecedentes familiares Si 3 8,82% 31 91,17%
No 94 5,97% 1478 94,02%
TOTAL 97 1509
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
61
+
GRAFICO N° 4
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
DESCRIPCIÓN
Del total de pacientes (n=1607), 34 mujeres tenían antecedentes familiares de
Preeclampsia y de éstas 3 desarrollaron la enfermedad (8,82%); mientras que de las 1572
pacientes que no tenían antecedentes familiares la enfermedad 94 tuvieron Preeclampsia
(5,97%). (Tabla 4, Gráfico 4)
p= p=
ASOCIACION ENTRE PREECLAMPSIA Y ANTECEDENTES FAMILIARES DE PREECLAMPSIA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL H.P.A.S. ENERO-
JULIO. 2014 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
91,17% (n=31)
94,02% (n=1478)
8,82% (n=3) 5,97%
(n=94)
ANTECEDENTES FAMILIARES SI ANTECEDENTES FAMILIARES NO
PREECLAMPSIA SI PREECLAMPSIA NO
62
Tabla N° 5. ASOCIACION DE PREECLAMPSIA CON ANTECEDENTES PERSONALES
DE PREECLAMPSIA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUAREZ ENTRE ENERO A JULIO DE 2014.
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez
Elaborado por: Isaí Moran
Factor de Riesgo Preeclampsia SI Preeclampsia NO
(n=97) (n= 1510)
n % n % P
Antecedentes personales Si 19 19,58% 28 80,41%
No 78 5% 1482 95%
TOTAL 97 1510
63
GRAFICO N° 5
Fuente: Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez Elaborado por: Isaí Moran
DESCRIPCIÓN
Del total de pacientes del estudio (n=1607), 47 mujeres tenían antecedentes
personales de Preeclampsia y de éstas 19 desarrollaron la enfermedad (19,58%); mientras que
de las 1560 pacientes que no tenían antecedentes personales de Preeclampsia solamente 78 la
presentaron (5%) (Tabla 5, Gráfico 5).
ASOCIACION ENTRE PREECLAMPSIA Y ANTECEDENTES PERSONALES DE PREECLAMPSIA EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL H.P.A.S. ENERO-JULIO. 2014
100,00% 95% (n=1482)
90,00% 80,41% (n=28)
80,00%
70,00% p=
60,00% p=
50,00%
40,00%
30,00% 19,58% (n=19)
20,00%
10,00% 5%
(n=78)
0,00%
ANTECEDENTES PERSONALES SI ANTECEDENTES PERSONALES NO
PREECLAMPSIA SI PREECLAMPSIA NO
64
4.2.- CONCLUSIONES
En el manejo pre hospitalario y en el estudio de la incidencia de casos de
preeclampsia en pacientes que fueron atendidas de emergencia en el hospital “Pablo Arturo
Suárez” entre Enero 2014 a julio 2014, se obtuvieron los siguientes resultados:
Se estudiaron 1607 registros perinatales de pacientes atendidas entre enero a julio de
2014 en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez.
encontrándose que 97 pacientes, correspondiente al 6 % del total, tuvieron preclamsia
durante el embarazo mientras que 1510 pacientes, correspondiente al 93,9 % no
tuvieron preclamsia durante el embarazo.
Pre eclampsia se presentó en el 5,26%(n=2) de las mujeres de población indígena
(T=38), en el 5,71%(n=83) de mestizas (T=1453), en el 11,82%(n=11) en las de
población afrodescendiente (T=93) y en el 12,5%(n=1) en mujeres de otras poblaciones
(T=8) y no hubo casos entre las mujeres de población blanca (n=9)
La frecuencia relativa de Pre eclampsia en las mujeres adolescentes fue de
4,37%(n=13) (T=297), en las mujeres adultas de 5,76%(n=65) (T=1127) y en las
mujeres añosas de 11,04%(n=19) (T=172).
En las pacientes que tuvieron infección urinaria la Pre eclampsia se presentó en
6,73%(n=42) (T=624) vs 5,59%(n=55) en las que no tuvieron infección urinaria
(T=983).
65
La Pre eclampsia fue más frecuente en las pacientes que tenían antecedentes familiares
de Pre eclampsia frente a las que no los tenían con 8,82%(n=3) (T=34) vs
5,97%(n=94) (T=1572).
La Pre eclampsia fue alrededor de 4 veces más frecuente en las mujeres que tenían
antecedentes personales de Pre eclampsia con 19,58%(n=19) (T= 47) vs las que no
tenían este antecedente con 5%(n=78) (T=1560).
66
4.3.- RECOMENDACIONES
Socializar los resultados del presente estudio a las autoridades del área de influencia del
hospital Pablo Arturo Suárez a fin de aportar datos locales en la programación de
actividades preventivas para evidenciar oportunamente la presentación de casos de
Preeclampsia y de poder, evitarlos
Fomentar políticas de atención preventivas en las áreas de atención prenatal con
enfoque en factores de riesgo específicos para el desarrollo de Preeclampsia para
pacientes del área de influencia del HPAS
Optimizar el uso del recurso humano paramédico en actividades de salud previas al
desarrollo de la Preeclampsia orientadas a la detección oportuna de los factores de
riesgo identificados en esta investigación
Alertar a la población en edad reproductiva del área de influencia del Hospital para
acudir oportunamente a control prenatal, favoreciendo el acceso a los servicios de
atención prenatal a embarazadas con los factores de riesgo identificados en este estudio
Desarrollar estudios más amplios como el presente, que permitan obtener datos locales
sobre factores de riesgo para el desarrollo de la Preeclampsia en nuestro medio para que
los programas de salud preventivos, en base a evidencias locales, tengan el impacto
positivo sobre la disminución de la mortalidad materna en nuestro medio, que es el
principal efecto deseado por quienes realizamos este tipo de investigaciones.
Aplicar los protocolos de atención pre hospitalaria en todas las emergencias obstétricas.
67
4.4.-BIBLIOGRAFIA
1. - American Congress of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) (2011).
2. - Askew EW. Work at high altitude and oxidative stress: antioxidant nutrients. Toxicology
2002; 180: 107-19.
3.- Asvold BO, Eskild A. Vatten,L. Gonadotropina coriónica humana, factores angiogénicos y
el riesgo de preeclampsia: un estudio de casos y controles. (2014)
4.-Bramham K, Briley A, Seed P, Poston L, Shennan A, Chappell L. Adverse maternal and
perinatal outcomes in women with previous preeclampsia: a prospective study. Am J
ObstetGynecol(2011; 204 Mar 30).
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71
A N E X O
MANEJO PREHOSPITALARIO E INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA EN EL
HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ DE LA CIUDAD DE QUITO DISTRITO
METROPOLITANO EN EL PERIODO ENERO – JULIO DEL 2014.
Procedimiento……………………………….Dirección………………………………….
1.- Edad
a) 15 -20 años
b) 21 – 25
c) 26 – 30
d) 31 – 35
e) 36 – 40
f) 41 y más
2.- Número de embarazos
a) 0-1
b) 2 a 4
72
c) 4 y más
3.- ¿Ha presentado elevación de tensión arterial últimamente?
a) Sí
b) No
4.- ¿Ha presentado convulsiones?
a) Sí
b) No
5.- ¿Ha presentado últimamente edema o hinchazón en las piernas?
a) Sí
b) No
6.- Tiempo de embarazo
a) Primer trimestre
b) Segundo trimestre
c) Tercer trimestre
73
7.- Ingreso por emergencia
a) Sí
b) No