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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
ESTUDIO MULTICÉNTRICO PARA DETERMINAR LA ASOCIACIÓN DE SEROMA
COMPARANDO EL USO DE ELECTROBISTURÍ MONOPOLAR CON VOLTAJE MENOR A 30 Y
MAYOR A 30 WATTS PARA INCISIONES DE PIEL EN CIRUGÍA ABDOMINAL EN MAYORES DE
18 AÑOS HASTA 65 AÑOS EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ Y HOSPITAL ENRIQUE
GARCÉS.
TRABAJO DE TITULACION PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO EN CIRUGIA GENERAL
AUTOR: PLAZA AVELLÁN FÉLIX ADRIÁN. MD
QUITO, 2018.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Estudio multicéntrico para determinar la asociación de seroma comparando el uso de
electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de
piel en cirugía abdominal en mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo
Arturo Suárez y Hospital Enrique Garcés.
Memoria e informe final de la investigación presentado como requisito para optar por el
Título de:
Especialista en Cirugía General
AUTOR: Plaza Avellán Félix Adrián, MD
TUTOR: Dr. Fabricio González Andrade, MD, PhD
Director y Asesor metodológico
Quito, 2018.
ii
DERECHOS DE AUTORÍA
Yo, Félix Adrián Plaza Avellán, en calidad de autor del trabajo de investigación:
Estudio multicéntrico para determinar la asociación de seroma comparando el uso de
electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de
piel en cirugía abdominal en mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo
Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Félix Adrián Plaza Avellán CC.N° 1309821948 [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Fabricio González Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad
Proyecto de Investigación, elaborado por FELIX ADRIAN PLAZA AVELLAN; cuyo título es:
Estudio multicéntrico para determinar la asociación de seroma comparando el uso de
electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de
piel en cirugía abdominal en mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo
Arturo Suárez y Hospital Enrique Garcés., previo a la obtención de Grado de Especialista
en Cirugía General; considero que le mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en
el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los días del mes de mayo del 2018.
Fabricio González Andrade, MD, PhD DOCENTE – TUTOR C.C. 1709779423
iv
DEDICATORIA
A Dios y la Virgen de Guadalupe por mantenerme con salud y fuerza, a mis
queridos padres por el apoyo con esfuerzo e incondicional que me han dado, por
enseñarme a luchar y no darme por vencido, motivándome a conseguir mis metas con
perseverancia para demostrar que los sueños si se cumplen.
A mi hija Adriana Plaza Murillo, por el amor, el tiempo que le debo y por la alegría
con la que me espera siempre para, abrazarme, motivarme, entenderme y perdonarme a
su corta edad, a ella con el más profundo sentimiento…. diciéndome siempre, amo
papá!!!
A mis hermanos, que a pesar de todas las circunstancias siempre han estado a mi
lado durante este camino, brindándome todo su apoyo demostrando que siempre unidos,
se logran los objetivos propuestos.
A mi esposa María Fernanda Murillo, que siempre ha estado en las buenas y malas
durante este tiempo de formación y por la paciencia que tiene cada día para mí y nuestra
hija.
A mis suegros, por el cuidado de mi hija, a mis cuñados y cuñadas por la confianza,
motivacion y apoyo incondicional que siempre me dieron.
v
AGRADECIMIENTO
Al Ministerio de Salud Publica,por la beca otorgada en la especialidad de Cirugia
General en convenio con la Universidad Central del Ecuador.
A la Universidad Central del Ecuador por darme la oportunidad de estudiar y ser
un excelente profesional.
Al señor rector de la Universidad Central del Ecuador, el Dr. Fernando Sempértegui
Ontaneda.
Al señor vicerector Academico y de Investigacion de la Universidad Central del
Ecuador, el Dr. Nelson Rodríguez Aguirre.
Al señor decano de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Central del
Ecuador, el Dr. Ramiro López Pulles.
Al señor Director Investigación y Posgrado de la Universidad Central del Ecuador,
el Dr. Teodoro Barros.
Al señor Coordinador del Postgrado en Cirugía General de la Universidad Central
del Ecuador, el Dr. Angel Alarcon.
A mis maestros,quienes brindaron su tiempo a lo largo deeste proceso de
formación en la especialidad, ayudandome a subir cada escalón y siendo parte
importante de mi preparación personal y profesional, los doctores Miguel Moyon,
Patricio Toapanta, Raul Tapia, Antonio Torres, Luis Checa, Jorge Piedra, Mario Chaves,
Mario Montalvo.
Al Doctor Fabricio Gonzalez Andrade, médico investigador, catedrático
universitario, quien con su conocimiento nos abrio las puertas, brindando todo su apoyo
en ladireccion metodológica del presente estudio.
Al Doctor Gustavo Del Pozo, por su valiosa ayuda en las diferentes etapas
estadísticas de este trabajo, los comentarios críticos de este documento y haber
compartido con paciencia su sabiduria y tiempo.
A mis queridos amigos del postgrado de cirugía, Reynaldo Moncayo, Carlos Nuñez,
Erik Apolo, Juan Carlos Cadena, Patricio Galvez, Carolina Mesias que estuvieron en las
buenas y en las malas cuando más se los necesitaba.
vi
ÍNDICE GENERAL
DERECHOS DE AUTORÍA ........................................................................................................ ii
APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN .............. ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA ........................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................. v
ÍNDICE GENERAL ................................................................................................................... vi
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................................ ix
ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................................................... ix
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................................... 2
1.1. Definición del Problema ................................................................................................. 2
1.2. Marco teórico ................................................................................................................. 3
1.2.1 Electrocirugía ................................................................................................................ 3
1.2.2 Conceptos básicos de electricidad ............................................................................... 6
1.2.3 Técnicas electroquirúrgicas .......................................................................................... 8
1.2.4 Efectos de la corriente eléctrica en las personas ....................................................... 10
1.2.5 Factores que afectan los efectos de la electrocirugía en los tejidos:......................... 11
1.2.6 Complicaciones ........................................................................................................... 12
1.2.7. Seromas ..................................................................................................................... 14
1.2.7.1 Definición ................................................................................................................. 14
1.2.7.2 Factores predisponentes ......................................................................................... 15
1.2.7.3 Prevención ............................................................................................................... 16
1.3 Justificación ................................................................................................................... 18
1.4 Pregunta clínica de investigación .................................................................................. 19
1.5 Hipótesis ........................................................................................................................ 19
1.6 Propósito u objetivo general ......................................................................................... 19
1.7 Objetivos específicos ..................................................................................................... 20
CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 21
2. SUJETOS Y MÉTODOS....................................................................................................... 21
2.1 Diseño de la investigación ............................................................................................ 21
vii
2.2 Proceso de selección de la muestra .............................................................................. 21
2.2.1 Población .................................................................................................................... 21
2.2.2 Muestra ...................................................................................................................... 21
2.3. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación ............................................................. 22
2.3.1 Criterios de Inclusión .................................................................................................. 22
2.3.2 Criterios de exclusión ................................................................................................. 22
2.3.3 Criterios de eliminación .............................................................................................. 22
2.4 Métodos específicos ...................................................................................................... 23
2.5 Criterios éticos ............................................................................................................... 24
2.6 Recolección, análisis y valoración de datos ................................................................... 24
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 25
3. RESULTADOS .................................................................................................................... 25
3.1 Características basales de los grupos de estudio .......................................................... 25
3.2 Asociacion entre la potencia eléctrica y los seromas .................................................... 29
3.3 Días de hospitalización .................................................................................................. 35
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 37
4. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 37
4.1 Sobre los factores sociodemográficos. .......................................................................... 37
Sobre el sexo ........................................................................................................................ 37
Sobre la edad ....................................................................................................................... 38
Sobre el grupo étnico .......................................................................................................... 39
Sobre la evaluación nutricional según IMC ......................................................................... 39
Sobre el tipo de cirugía realizada ........................................................................................ 40
Sobre la estancia hospitalaria .............................................................................................. 41
4.2 Asociación entre la potencia eléctrica y el seroma. ...................................................... 42
Relación entre la potencia del electrobisturí y la aparición de seromas ............................ 42
Relación entre el IMC y la aparición de seromas ................................................................ 43
4.3 Días de hospitalización .................................................................................................. 43
De la relación entre la potencia del electobisturí y los días de hospitalización. ................. 43
CAPÍTULO V .......................................................................................................................... 45
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................... 45
viii
5.1 Conclusiones .................................................................................................................. 45
5.2 Recomendaciones .......................................................................................................... 46
TABLA DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA ......................................................................... 47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................ 49
ANEXOS ................................................................................................................................ 56
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de las características demográficas generales de la muestra en estudio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 25
Tabla 2. Distribución de las principales características basales entre los grupos de electrobisturí con potencias inferiores o superiores a 30W --------------------------------------- 27
Tabla 3. Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones obtenidos por regresión logística --------------------------------------------------------------------------------------------- 31
Tabla 4. Factores de riesgo asociados al desarrollo de seromas como complicación principal obtenidos por regresión logística ------------------------------------------------------------- 34
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Tasa de complicaciones en general, incluyendo seromas, quemaduras y celulitis de acuerdo al uso del electrobisturí con potencia eléctrica inferior o superior a los 30W 29
Gráfico 2. Tasa de complicaciones por seromas de acuerdo al uso de electrobisturí con potencia eléctrica inferior o superior a los 30W ------------------------------------------------------ 32
Gráfico 3. Estancia hospitalaria de acuerdo al uso de electrobisturí con potencias superiores o inferiores a los 30W ------------------------------------------------------------------------- 35
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo A Flujograma del proceso de investigación --------------------------------------------------- 56
Anexo B Formulario de recolección de información ------------------------------------------------- 57
Anexo C Modelo de Consentimiento Informado ------------------------------------------------------ 59
Anexo D Autorización del Coordinador y Asesor Metodológico ---------------------------------- 61
Anexo E Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo -------------------------- 62
Anexo F Informe del Comité de Ética -------------------------------------------------------------------- 63
Anexo G Autorización del Hospital Pablo Arturo Suárez -------------------------------------------- 64
Anexo H Autorización para la recolección de los datos --------------------------------------------- 65
Anexo I Abstract certificado -------------------------------------------------------------------------------- 66
Anexo J Currículum vitae del autor ----------------------------------------------------------------------- 66
x
TÍTULO
Estudio multicéntrico para determinar la asociación de seroma comparando el uso de electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de piel en cirugía abdominal en mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés.
Autor: Félix Adrián Plaza Avellán, MD Director de Tesis y Asesor metodológico: Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD
RESUMEN
Contexto: La incisión en la piel en cirugía se realiza utilizando un bisturí frío. El uso de electrocauterio ha sido motivo de controversia con respecto a la seguridad del paciente y la eficacia quirúrgica. Los beneficios potenciales del electrocauterio incluyen una menor pérdida de sangre y la rápida separación de los tejidos, así un menor riesgo de lesiones al cortar tejidos, aunque existen dudas acerca de la mala cicatrización de la herida, cicatrización excesiva, la formación de adherencias ya una colección patológica de líquido seroso en un tejido en el que se ha realizado previamente una incisión quirúrgica denominadoseroma. Objetivo: Determinar la presencia de seroma comparando el uso de electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de piel abdominal. Metodología. Estudio epidemiológico de casos y controles de pacientes que ingresaron al “Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito. Resultados: La tasa total de seromas fue de 56%, en el grupo en que se utilizó más de 30W, y de 44% en la que se utilizó menos 30W. Se determinó que el uso de electrobisturí monopolar con más de 30W de potencia incrementa el riesgo de seroma (ORadj=304,83, IC 95%:=56,71-5781,14; la tasa de seroma fue de 94,3% (n=83) valor de p=<0,0001). Conclusiones: El uso de más de 30W de potencia en el electrobisturí en cirugía abdominal en pacientes adultos incrementa el riesgo de seroma. Palabras Clave: Electrocauterio, Seroma, Electrobisturí, Monopolar, Cirugía abdominal.
xi
TITLE: Multicentric study to determine the level of association between the appearance of seromas and the use of monopolar electrosurgical units with voltages below and above 30 Watts, for skin incisions in abdominal surgeries conducted on patients between the ages of 18 and 65 years at Pablo Arturo Suárez and Enrique Garcés Hospitals.
Author: Félix Adrián Plaza Avellán, MD Thesis Director and Methodology Advisor: Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD
ABSTRACT
Context: In surgeries, skin incisions are normally done using scalpels. The use of electrocautery has been a reason for controversy with regards to the safety of patients and its surgical effectiveness. The potential benefits of electrosurgery include reduced hemorrhaging and rapid separation of tissues, thus implying a lower risk of lesions for surgeons when opening tissues, though there are certain concerns as to poor wound scarring, excessive scarring, and the formation of adherences and seromas. Objective: To determine the level of appearance of seromas, comparing the use of monopolar electrosurgical units with power outputs below and above 30 W in abdominal skin incisions. Subjects and methods: Epidemiological case-and-control study conducted on patients admitted at Pablo Arturo Suárez and Enrique Garcés Hospitals, in the city of Quito. Results: The predominant study groups were: men (114; 54.3%); patients within the 18 to 34 years age-range (99; 43.3%); mestizos (193; 91.9%); obese (86; 41.0%) and overweight (64; 30.5%) patients; and patients with hospital stays between 2 and 3 days (95; 45.2%). The total rate of appearance of seromas was 56%; though in the group treated with electrosurgical units with a power output above 30 W, the rate of appearance of seromas was 94.3% (n=83). It was thus determined that the use of monopolar electrosurgical units with power outputs above 30 W, increases the risk of appearance of seromas (ORadj: 304,83; CI95%: 56,71-5781,14; p≤0,0001). Conclusions: The use of electrosurgical units with more than 30 W of power in abdominal skin incisions increases the risk of appearance of seromas in adults.
KEYWORDS: Electrocautery / seroma / Electrosurgical unit / Monopolar / Abdominal dissection.
1
INTRODUCCIÓN
La electricidad en sus diferentes modos de entrega, es de gran importancia en el
campo de la medicina. A Cushing y Bovielen 1928 se les acredita la introducción de la
electricidad a las salas de cirugía, hay otros cuyo trabajo debe ser acreditado. En 1910,
Clark reportó el uso de corriente de alta frecuencia, y fue el primero que usó el término
de desecación. Edwin Beer es otro de los investigadores en la electrocirugía, y abocó el
uso de fulguración para la destrucción de tumores. Por los años de 1960, la mayoría de las
salas de operaciones poseían las "máquinas Bovie" y la electricidad de radiofrecuencia
llega a ser la modalidad de energía estándar para cirugía1.
El uso de la electricidad en cirugía, ha aportado algunas ventajas, relacionadas con
un corte más preciso y menos traumático, además de garantizar una hemostasia más
eficiente. Su uso no está exento de complicaciones inherentes al uso de energía térmica
sobre los tejidos humanos. Las principales injurias causadas por el electrobisturí parten
con la acción del calor sobre las estructuras corporales, llegando a causar
desnaturalización de las proteínas, ruptura celular y quemaduras de diverso grado.
El seroma es una complicación mediata, que ha preocupado a los cirujanos desde
los mismos inicios de la práctica quirúrgica, se ha relacionado con dificultades en la
técnica de cierre por planos de la herida y con una cirugía traumática y prolongada. En
esta investigación se analizó la relación que existe entre la potencia del electrobisturí
(<30W y >30W) y la aparición de seromas en pacientes sometidos a cirugía abdominal
como uno de tantos esfuerzos realizados para disminuir la prevalencia de esta
complicación que entorpece la calidad de la recuperación de estos pacientes.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Definición del Problema
¿Estamos usando correctamente el electrobisturí?
El empleo de corrientes eléctricas de alta frecuencia para elevar la temperatura de partes
profunda del cuerpo conocida como diatermia se ha relacionado con una disminución
importante de la fuerza tensil del tejido y un tiempo de cicatrización más prolongado. En
electrocirugía, se puede presentar dos efectos: destrucción del tejido debido a la
ebullición o, producir coagulación con el fin de suspender el sangrado, esto es causado
por las corrientes transmitidas por el electrobisturí.
La electrocauterización consiste en la utilización de corriente directa, para calentar
un implemento quirúrgico que calienta el tejido favoreciendo el proceso de cauterización
de los vasos. Todos estos procesos si no son controlados, pueden ser altamente nocivos
para el organismo. Las complicaciones debido a la electrocirugía son causadas
principalmente por las corrientes estacionarias, que transfieren energía de forma no
controlada.
El equipo de electrocirugía es muy versátil y tiene varias modalidades de corte y
coagulación por ejemplo, cuando se trabaja en modo de corte se tienen varios blends o
corrientes mezcladas además de la modalidad de corte puro. Una corriente mezclada no
es una mezcla de los dos tipos de corriente, de corte y de coagulación, sino una
modificación en el ciclo de trabajo de la corriente.
El desconocimiento o manejo inadecuado del electrobisturí monopolar
determinara la formación de seroma comparando su uso con voltaje menor a 30 y mayor
a 30 Watts para incisiones de piel en cirugía abdominal en población de 18 hasta 65 años.
El problema de esta investigación se plantea a través de la siguiente pregunta:
¿El uso de electrobisturí con potencia menor o mayor a 30W se asocia con la
aparición de seroma en pacientes sometidos a cirugía abdominal?
3
1.2. Marco teórico
1.2.1 Electrocirugía
La concepción de la electrocirugía comenzó en a principios del siglo XIX, cuando el
médico francés Becquerel utilizó por primera vez el electrocauterio, en vez de utilizar
agua hirviendo para lograr la hemostasia, este médico utilizó corriente directa a través de
un cable caliente, con lo que consiguió detener el sangrado de forma efectiva. A principio
de los años 20 del siglo pasado, el médico William. T Bovie y el neurocirujano Harvey
Cushing, de forma conjunta, diseñaron lo que sería el predecesor de la unidad de
electrocirugía que se conoce en la actualidad. Este modelo se utilizó hasta el año 1968,
año en que Valleylab propuso un modelo más pequeño, encargándose de la producción y
mejora de estos equipos hasta la actualidad 2.
La electrocirugía el uso de la energía eléctrica (utilizando radiofrecuencias) sobre
cualquier tejido biológico, en búsqueda de un efecto esperado. Tiene algunos beneficios,
como son la menor cuantía del sangrado, lo que se traduce en menos duración de la
cirugía y en mejores condiciones de asepsia1.
En la actualidad, tiene varios usos en cirugía, en franco reconocimiento a las
ventajas que ofrece, se utiliza principalmente para realizar cortes o incisiones y para
realizar hemostasia. El uso que se le dé, estará en dependencia de la modulación de la
onda eléctrica y a la impedancia de los tejidos. Para realizar un corte, no es preciso
modular la energía, mientras que para la coagulación, es preciso modularla. Se conocen
dos variedades de energía. La energía monopolar (que se utiliza para corte y coagulación,
en la que el enfermo forma parte del circuito, porque ambos electrodos, activo y de
retorno, se encuentran alejados) y la energía bipolar (que se utiliza únicamente para la
coagulación), en la que solamente interesa el tejido en el que se está trabajando1.
Cuando se realiza la coagulación con electrocirugía, se provoca una pérdida de
agua del interior de las células, lo que se traduce en una desecación de estas estructuras,
que contribuye a la posterior formación de una escara. Todo esto causa alteraciones en la
circulación local, por lo que algunos autores han mencionado que con el uso del
4
electrobisturí monopolar, se demora más el proceso de cicatrización de las heridas,
especialmente en pacientes diabéticos, debido a la presencia de residuos, como el
“monóxido de carbono, etano, radicales libres e isobuteno”3. Estas sustancias se han
relacionado además con el desarrollo de infecciones locales y con una caída de la fuerza
tensil de la herida quirúrgica4.
Existe evidencia suficiente para afirmar que con el electrobisturí se producen
menos complicaciones locales que con el bisturí frio, que es una opción bastante segura
para los pacientes, incluso, se ha afirmado que el retardo en la cicatrización en pacientes
diabéticos no se relaciona con el uso del electrobisturí, sino con su enfermedad de base5.
También se ha determinado que con el uso del electrobisturí monopolar, no se ha
establecido un incremento importante en cuanto a complicaciones en la herida quirúrgica
o el dolor postoperatorio6.
En electrocirugía se utilizan dos tipos de electrodos fundamentalmente estos son
el monopolar y el bipolar.
Monopolar: es la técnica más aceptada, ya que ha mostrado ser muy versátil y ser
muy efectiva. Dentro de la herida del paciente se encuentra solamente uno de los
electrodos, el activo, mientras que el electrodo de retorno se ubica en cualquier otro
lugar del cuerpo del paciente. En este método, el paciente forma parte del circuito
eléctrico, por donde pasa la corriente de ida y retorno. En los electrodos monopolares, la
corriente de radiofrecuencia fluye desde el generador a través del electrodo activo, hacia
el tejido objetivo, a través del paciente, el electrodo dispersivo y luego regresa al
generador. El sitio de lesión más común es donde se ubica el electrodo de retorno del
paciente. El electrodo de retorno debe ser de baja resistencia con una superficie
suficientemente grande para dispersar la corriente eléctrica sin generar calor. Si el
electrodo de retorno del paciente no es lo suficientemente grande o no está
completamente en contacto con la piel del paciente, entonces la corriente que sale del
cuerpo puede tener suficiente densidad para producir quemaduras involuntarias. El
exceso de vello, el tejido adiposo, las prominencias óseas y la presencia de líquido y tejido
cicatricial comprometen la calidad del contacto. Para evitar este tipo de lesión, los
5
sistemas de monitoreo de calidad de contacto se introdujeron en 1981. Este sistema
inactiva el generador si se desarrolla una condición en el sitio del electrodo de retorno del
paciente que podría provocar una quemadura. La técnica monopolar podría ser preferible
para procedimientos quirúrgicos más simples cuando se toma la precaución adecuada
mientras se trabaja cerca de órganos críticos. Por ejemplo, hacer incisiones en la piel
antes de insertar los instrumentos laparoscópicos es un trabajo para la herramienta
monopolar.
Bipolar: en esta modalidad, los dos electrodos, se encuentran unidos en el
instrumento, esto hace innecesaria la dispersión de la corriente, por lo que tampoco se
utiliza el electrodo de retorno al paciente. Con este tipo de electrocirugía se necesita una
cantidad de corriente menor que con la monopolar. En la electrocirugía bipolar, los
electrodos activos y de retorno se encuentran en el sitio de la cirugía, generalmente
dentro de la punta del instrumento. El ejemplo clásico son las 2 púas de fórceps que son
el electrodo activo y de retorno y representan todo el circuito. La mayoría de las unidades
bipolares usan una forma de onda de voltaje más baja para lograr la hemostasia y evitar
el daño colateral del tejido. La electrocirugía bipolar tiene un área de temperatura de
propagación en comparación con la de la electrocirugía monopolar, y es similar a la de un
láser. La extensión térmica lateral máxima está dentro de 5 mm y la profundidad limitada
a la capa serosa2. Las desventajas de la electrocirugía bipolar incluyen el aumento del
tiempo necesario para la coagulación debido a un ajuste de potencia baja, carbonización y
adherencia del tejido con el desgarro incidental de vasos sanguíneos adyacentes. Los
estudios han demostrado que el dispositivo bipolar tiene la menor cantidad de dispersión
térmica entre los diversos dispositivos de energía y proporciona un sellado seguro y una
calidad de corte que son similares a otros dispositivos basados en energía. Los
dispositivos de electrocirugía bipolar han demostrado tener un tiempo de disección más
corto, proporcionar una mejor calidad del sello, menos pérdida de sangre, menos tasas de
conversión y son más rentables que la electrocirugía monopolar.
6
La base de la electrocirugía es el uso de corriente alterna, con una frecuencia
elevada, en un tejido biológico, esto se hace para producir calor, en dependencia de la
temperatura alcanzada, será el efecto que cause en dicho tejido1:
a) Con temperaturas entre 37 y 43 grados C, se produce calentamiento de las
estructuras.
b) Entre los 43 y los 45 grados C, se produce retracción del tejido.
c) Cuando se alcanzan temperaturas que superan los 50 grados C, se obtiene una
disminución de la actividad de las enzimas tisulares.
d) Entre los 70 y los 80 grados C, se produce, como consecuencia de la
desnaturalización de las proteínas, la coagulación blanca.
e) Al alcanzar entre 90 y 100 grados C, ocurre ebullición del agua intracelular y
por consiguiente, hay desecación. Se rompen las membranas celulares, pero se
conserva la arquitectura celular.
f) A más de 100 grados C, se produce el corte. En este punto hay ruptura de las
células, por explosión y pérdida del citoplasma.
g) Cuando se superan los 200 grados C, se carbonizan las estructuras.
1.2.2 Conceptos básicos de electricidad
La energía en vataje (potencia) es el producto de la corriente y el voltaje. La
potencia es la cantidad de corriente multiplicada por el nivel de tensión en un punto
determinado, medida en vatios o watios (W). Corresponde a la tasa de trabajo que se
realiza, W = V × I.
La ley de Ohm, I = V / R, muestra la relación entre las propiedades de la energía
electroquirúrgica. La corriente (I) es lo que fluye en un cable o conductor, va desde el polo
de negativo hasta el positivo en la superficie de un conductor. La corriente se mide en
amperios (A). El voltaje (V) es la diferencia en el potencial eléctrico entre 2 puntos en un
circuito. Es la presión o presión detrás del flujo de corriente a través de un circuito y se
mide en voltios (V) 2.
7
La resistencia determina la cantidad de corriente que fluirá a través de un
componente. Las resistencias se usan para controlar los niveles de voltaje y corriente.
Una resistencia muy alta permite que fluya una pequeña cantidad de corriente. Una
resistencia muy baja permite que fluya una gran cantidad de corriente. La resistencia se
mide en Ω ohmios2. La corriente eléctrica fluye cuando los electrones de un átomo se
mueven a un átomo adyacente a través de un circuito. El calor se produce cuando los
electrones encuentran resistencia. Para que la corriente fluya, se necesita un circuito
continuo. En la sala de operaciones, el circuito está compuesto por el paciente, el
generador electroquirúrgico, el electrodo activo y los electrodos de retorno. La unidad
electroquirúrgica es la fuente del voltaje.
La energía eléctrica se convierte en calor en el tejido ya que el tejido resiste el
flujo de corriente del electrodo. En las unidades electroquirúrgicas de hoy en día, son
posibles tres efectos sobre el tejido: corte, desecación y fulguración. El logro de estos
efectos depende de los siguientes factores: densidad de corriente, tiempo, tamaño del
electrodo, conductividad del tejido y forma de onda actual 7.
Para la aplicación de la corriente en electrocirugía, deben tenerse en cuenta los
siguientes factores:
a) Densidad de la corriente: cuanto mayor sea la corriente que pasa a través de
un área, mayor será el efecto en el tejido7, 8.
b) Tiempo: El tiempo que un cirujano usa un electrodo activo determina el efecto
del tejido. Demasiada activación prolongada producirá un daño al tejido más
amplio y más profundo. Una activación demasiado corta dará como resultado
la ausencia del efecto de tejido deseado 8.
c) Tamaño del electrodo: Con respecto al tamaño del electrodo, los más
pequeños proporcionan una mayor densidad de corriente y dan como
resultado un efecto de calentamiento concentrado en el sitio de contacto del
tejido. Siguiendo el mismo principio, el electrodo de retorno del paciente
utilizado en la electrocirugía monopolar es grande en relación con el electrodo
8
activo para dispersar la corriente que regresa a la unidad electroquirúrgica y
minimizar la producción de calor en este sitio de electrodo de retorno8.
d) Conductividad tisular: Varios tipos de tejidos tienen una resistencia eléctrica
diferente, lo que afecta la velocidad de calentamiento. El tejido adiposo y el
hueso tienen una alta resistencia y son malos conductores de electricidad,
mientras que los músculos y la piel son buenos conductores de electricidad y
tienen baja resistencia8.
e) Tipo de corriente utilizada: El determinante final de cómo responde el tejido a
la electrocirugía es el tipo actual. Las unidades electroquirúrgicas producen 3
formas de onda diferentes: corte, mezcla y coagulación. Una forma de onda de
corte puro (vaporización) es continua, no modulada y no amortiguada. Una
forma de onda de coagulación se interrumpe, se modula y se amortigua. Una
onda de mezcla es una modificación de la onda de corte y se utiliza cuando se
necesita hemostasia durante el corte. Este tipo de onda consiste en una
combinación de corte y coagulación formas de onda. Los ajustes de mezcla
más altos se traducen en más tiempo entre ráfagas de coagulación actual y
mayor. Una configuración de potencia de corriente de corte debe estar entre
50W y 80W para ser efectiva. Idealmente, el electrodo se mantiene
ligeramente alejado del tejido para crear un espacio de chispa o envoltura de
vapor a través del cual la corriente se arquea hacia el tejido. Este destello de
chispa resulta del calentamiento de la atmósfera entre el electrodo y el tejido.
La corriente de coagulación es efectiva con ajustes de potencia en el rango de
30W y 50W 8.
1.2.3Técnicas electroquirúrgicas
a) Electrocauterización: los términos electrocirugía y electrocauterio se utilizan de
forma incorrecta como sinónimos. A diferencia de la electrocirugía, que utiliza solamente
corriente alterna, el electrocauterio utiliza corriente directa a través de un dispositivo de
metal que resiste el flujo de energía. Con esta técnica, el cirujano puede realizar la
9
hemostasia en un campo quirúrgico húmedo. A pesar de eso, la lesión tisular puede
interferir en el proceso de cicatrización de las heridas. Se prefiere habitualmente en
pacientes que portan dispositivos de desfibrilación autoimplantables o marcapasos, ya
que no interfiere con su funcionamiento 9.
Este método no implica el paso de corriente a través del cuerpo del paciente, ya
que únicamente el extremo del instrumento es el que tiene contacto con las estructuras
corporales9, utiliza solo el calor que se produce en la punta del electrodo, debido a la
elevada resistencia, por la baja frecuencia de la corriente que utiliza, funciona mediante
este calor, en contacto con los tejidos.
b) Electrodesecación y electrofulguración: se utilizan para el trabajo en zonas
superficiales y delicadas de la piel. La primera técnica genera un alto voltaje, que es capaz
de causar deshidratación por calor de las estructuras. La electrofulguración se aplica a un
poco distancia del tejido, sin hacer contacto con el paciente, causando destrucción de la
superficie, mediante la carbonización del tejido. La carbonización protege a los tejidos de
la diseminación del efecto térmico. En ambas técnicas, la corriente no atraviesa a planos
profundos, actuando solamente en la superficie9. Utiliza una onda senoidal amortiguada.
c) Electrocoagulación: fue descrita hacia el año 1900. Produce una corriente
moderadamente amortiguada, que tiene mayor amperaje y menor voltaje que la
obtenida en los métodos anteriores. La penetración de las ondas eléctricas es más
profunda con esta técnica, por lo que también es mayor la lesión tisular. Los métodos
monopolar o bipolar pueden ser utilizados para la hemostasia con electrocoagulación. El
método monopolar de hemostasia incluye un toque breve de forma directa al vaso
sangrante9. Con este método se obtiene una desnaturalización de las proteínas, para lo
cual, utiliza un método biterminal. Utiliza ondas moderadamente amortiguadas y
electrodos de dispersión o fórceps bipolares.
d) Electrosección: también llamado corte puro, electrocirugía escicional o
endotermia. Se diferencia de otros procedimientos en que utiliza corriente pura, no
10
modulada. Se precisan electrodos muy finos, de contacto. Se lora un corte bastante
similar al del bisturí de acero frio, pero con menor sangrado.
1.2.4Efectos de la corriente eléctrica en las personas
Los efectos que puede causar la corriente en los seres humanos son casi
independientes de la frecuencia, hasta unos 1000 Hz, sin interesar si es una corriente
alterna o continúa. Cuando la corriente tiene menos del valor mencionado, surgen
fenómenos térmicos, farádicos y electrolíticos. Cuando la exposición es superior a los 350
KHz, se obtiene únicamente calor, sin afectar los fenómenos nerviosos. Esto explica la
razón por la que para el electrobisturí se utilizan frecuencias superiores a los 500 KHz,
hasta 4 MHz. Cuando se utilizan estas frecuencias, se complejizan la conducción y la
absorción de la energía por los órganos y tejidos1.
Con el incremento de la frecuencia, la energía tiene una tendencia a ser radiada,
por lo que tienen lugar dos formas diferentes de producción de calor, en primer lugar,
ocurre el efecto Joule, que es el resultado de la resistencia eléctrica; y por absorción de
radiación electromagnética, causado por las estructuras de las moléculas. Ambos
mecanismos de producción de calor aumentan en importancia según se va
incrementando la pulsación4.
Se describen tres efectos de la corriente eléctrica sobre el organismo humano:
1. Efecto farádico: Se conoce como corriente farádica a “la corriente de excitación
de baja frecuencia, de unos 50 Hz, de baja intensidad y de bajo voltaje, que oscila entre
los 100 y 200 voltios”. El efecto farádico no es otra cosa que la estimulación máxima del
tejido humano con una corriente alterna de unos 100 Hz9.
2. Efecto electrolítico: es el resultado del movimiento de los iones, de forma
constante, que se obtiene cuando se aplica una corriente alterna, con una frecuencia
elevada, asegurando que no case daños permanentes a la estructura celular. Si en vez de
aplicar corriente alterna se utilizara corriente continua se producirían lesiones
estructurales, ya que el movimiento de los iones sería estable hacia los polos, este es el
motivo por el que no se utiliza este tipo de corriente en electrocirugía9.
11
3. Efecto térmico: el paso de la corriente eléctrica a través de la estructura
orgánica produce calor, este depende del tiempo de exposición, de la intensidad de la
corriente y de la magnitud de la resistencia que ofrezca la estructura9.
1.2.5 Factores que afectan los efectos de la electrocirugía en los tejidos:
a) Voltaje: se produce mayor calor a medida que se incrementa el voltaje. Esto
implica que cuando se aporta mayor energía al electrobisturí, se puede producir
un proceso de coagulación en la superficie de los tejidos, esto provoca que la
tensión de los tejidos se incremente, causando lesión térmica profunda10,11.
b) Densidad de potencia: la densidad de la potencia aplicada está sujeta a la forma
del electrodo, si se utiliza uno con punta fina, este consigue concentrar en un solo
punto mayor potencia, para realizar cortes. Si el objetivo es conseguir la
coagulación, se utiliza un electrodo con la punta más ancha, lo que reduca la
potencia y por tanto, el calor, causando un aumento gradual de esta y por tanto,
no produce cortes. Si lo que se persigue es realizar una fulguración, debe utilizarse
un electrodo con terminación redonda, que contribuye a dispersar la energía y con
esto se consigue la fulguración del tejido1, 11.
c) Proximidad tisular del electrodo: la distancia entre el electrodo y el tejido estará
sujeta a lo que se pretende realizar, de forma que cuando se pretende realizar un
corte, este no está en contacto con el tejido, sino que se queda un poco alejado, lo
contrario sucede cuando se pretende realizar la hemostasia, se pone en pleno
contacto el tejido y el electrodo, lo que puede asociarse con injuria térmica más
intensa; sin embargo, cuando lo que se persigue es hacer fulguración, el electrodo
se mantiene más alejado de la estructura, para esto es preciso el uso de una
mayor potencia para que logre diseminarse adecuadamente por toda la estructura
11.
d) Tiempo en contacto con los tejidos: la duración del contacto del electrodo con el
tejido se relaciona directamente con la magnitud de la energía. Otra variable de
gran importancia es la velocidad con la que se mueva el electrodo, mientras más
12
lenta, más injuria puede causar, mientras que si se mueve a gran velocidad, se
produce una coagulación demasiado poco profunda11.
1.2.6 Complicaciones
La gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados en todo el mundo
implican el uso de algún dispositivo que aplica energía al tejido para cortar, coagular,
desecar o fulgurar, o para la destrucción o manipulación del tejido. Si bien se pueden usar
varias fuentes de energía, incluyendo electricidad, ultrasonido, láser, gas argón,
microondas u ondas de radiofrecuencia, el principio fundamental involucra la necrosis
tisular y la hemostasia mediante el calentamiento.
En la actualidad, no existe un plan de estudios estandarizado para cirujanos que
aborde la física, el uso seguro y las complicaciones asociadas con estos dispositivos que
promueven los mejores resultados para los pacientes. En un estudio reciente, se encontró
que muchos cirujanos tienen lagunas de conocimiento en el uso seguro de dispositivos
basados en energía ampliamente utilizados. Para abordar este problema, la Sociedad de
Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses (SAGES) ha iniciado
recientemente el programa de Uso Fundamental de la Energía Quirúrgica (FUSE)12 para
desarrollar un currículo educativo que cubrirá enfoques didácticos y de entrenamiento
práctico para el uso de la energía en procedimientos de intervención en el quirófano y
áreas de procedimientos endoscópicos. Los objetivos son evitar eventos adversos como
incendio en la sala de operaciones, lesiones al paciente, lesiones del cirujano / personal,
así como promover un uso óptimo13.
Con el uso de la electrocirugía pueden darse una gran variedad de injurias a los
tejidos del paciente al utilizar la electrocirugía, especialmente cuando el cirujano es poco
experimentado. Existen varias formas de clasificar estas lesiones. La incidencia de lesiones
causadas por electricidad es de 1 a 5 por cada 1000 casos. A continuación se resume la
propuesta de Siddaiah, et al. 14, que agrupa estas injurias en cuatro grupos:
13
a) Injurias térmicas (por el contacto inapropiado con los tejidos, por falta de
humedad en la diatermia, la extensión lateral de la corriente por la piel
húmeda o con soluciones alcohólicas, entre otros mecanismos)15.
b) Lesiones por humo derivan de la aspiración de gases tóxicos e irritantes para
las vías respiratorias, estos gases pueden tener elementos carcinógenos16.
c) Las injurias causadas por fuego, ocurren cuando se utiliza la diatermia cerca
de fuentes de oxígeno, o de la piel preparada con alcohol, esto puede causar
una explosión16.
d) Explosión: puede suceder cuando se utilizan los electrodos activos cerca de
fuentes de gas inflamable a presión, por ejemplo, al abrir un colon obstruido,
que contiene metano17.
Además, los pacientes que tienen desfibriladores autoimplantables o marcapasos,
merecen una mención especial, si se tiene en cuenta que cada vez es más frecuente y que
el uso de electrocirugía afecta su funcionamiento, aunque esto es poco frecuente con los
dispositivos modernos14.
La comparación entre el uso del bisturí frio y el electrobisturí, en la prevención de
complicaciones postquirúrgicas, ha sido ampliamente debatida. Charoenkwan, et al. 18
analizaron las diferencias entre una y otra técnica para la prevención de infección del sitio
quirúrgico y seromas en cirugía abdominal. Para esto incluyeron 2769 pacientes en el
trabajo mencionado se obtuvo que no hay diferencias importantes entre ambos bisturíes
y la aparición de infección del sitio quirúrgico o seromas, aunque afirman que la evidencia
es débil y que debe profundizarse en la investigación.
La electrocirugía tiene el mayor número de lesiones térmicas, pero todavía es una
de las técnicas más populares utilizadas en laparoscopia. De las dos modalidades
electroquirúrgicas, la electrocirugía monopolar causa el mayor daño térmico, pero los
dispositivos bipolares también han demostrado producir este tipo de lesiones.
El riesgo de la electrocirugía se puede reducir aún más al limitar el daño térmico
durante la electrocirugía. Por ejemplo, Dodde,et al. 19 informaron de un nuevo sistema de
gestión térmica para reducir la propagación del calor durante la electrocirugía monopolar.
14
Una medida de seguridad común es la optimización del tiempo de aplicación de voltaje.
La mayoría de las unidades electroquirúrgicas vienen con varias configuraciones de
potencia para corte y coagulación. La configuración correcta debe elegirse para el
procedimiento específico. El daño tisular se reduce aún más con la introducción de un
medio hidratante para mantener el área quirúrgica húmeda y húmeda. Siempre que se
tomen las precauciones mencionadas anteriormente y se tengan en cuenta los factores
de riesgo comunes, la electrocirugía se puede usar con confianza.
1.2.7. Seromas
1.2.7.1 Definición
El término seroma hace alusión a una colección patológica de líquido seroso, en un
tejido en el que se ha realizado previamente una incisión quirúrgica. Como consecuencia
de una técnica inadecuada de cierre por planos y de afrontamiento de los bordes de la
herida, quedan amplios espacios, en los que se acumula este exudado, que es producto
de la lesión de estructuras vasculares y linfáticas durante el acto quirúrgico.
La formación de seromas es una de las complicaciones más comunes de las
cirugías, especialmente en cirugía abdominal y mamaria, así como la linfadenectomía
axilar. Los problemas cosméticos, hinchazón regional, necrosis del colgajo y riesgo de
infección del sitio quirúrgico son las complicaciones más comunes, debido a la formación
de seroma entre los pacientes, que conducen a una estancia hospitalaria prolongada y
mayores costos de admisión. La etiología y fisiopatología general del seroma no se
comprende por completo. Para prevenir el desarrollo de seroma, algunos cirujanos se
benefician del drenaje intrabdominal. Sin embargo, aún se desconoce su eficacia global,
considerando los estudios que sugieren que los drenajes deben usarse solo en casos
críticos o cuando el espacio muerto es muy grande20.
La palabra seroma, según consta en el diccionario médico Stedman, en su edición
29, de 2009; está conformada por la terminación oma, que significa tumor, masa, o
tumefacción. El prefijo sero hace referencia a “suero”, que no es más que “la porción
15
fluida de la sangre, obtenida después de remover el coágulo de fibrina y de células rojas,
diferente del plasma”, otra de las acepciones es la de un “líquido claro y acuoso, que
aparece en la superficie de membranas serosas, o el exudado inflamatorio de cualquiera
de estas membranas”21.
No se trata únicamente de una acumulación de linfa, aunque esta es importante
debido a la gran linfangiectasia y a la dilatación de los vasos linfáticos. En el líquido que
llena los seromas, existe además varios hematíes y existe además evidencia de que ha
existido cierto grado de hemólisis. Se acepta además que en la composición de los
seromas puede detectarse además la presencia de linfocitos y de células plasmáticas, los
neutrófilos, sin embargo, son escasos.
Histológicamente se ha comprobado que en la génesis de los seromas intervienen
la “ectasia linfática, el exudado inflamatorio y la proliferación vascular venocapilar”22.
Dentro de las principales medidas de prevención se encuentran el drenaje por al menos la
primera semana después de la cirugía, la compresión continua durante todo este tiempo
y el seguimiento diario con examen físico y con ecografía. El origen del seroma no está
claro. Los estudios sobre la composición del líquido recolectado del drenaje posterior a la
mastectomía sugieren su origen inflamatorio, mientras que otros plantearon la hipótesis
de que el seroma tiene más probabilidades de originarse a partir de la linfa.
1.2.7.2 Factores predisponentes
Los factores que incrementan la probabilidad de que aparezcan los seromas se
han organizado en tres grandes grupos:
a) Factores inherentes al paciente: en este aspecto, características como la edad
avanzada, el sobrepeso o la obesidad, o los antecedentes de hipertensión
arterial incrementan la incidencia de seromas23.
b) Factores operatorios: en este punto cobran vital importancia la pureza de la
técnica utilizada, la delicadeza del manejo de los tejidos. Algunos autores
afirman que el uso de electrobisturí bipolar incrementa la aparición de
16
seromas. El cierre por planos impecable se considera un factor protector, así
como el uso de drenajes y la compresión de la incisión24.
c) Factores postquirúrgicos: el retiro anticipado del drenaje, el esfuerzo físico
precoz son factores que favorecen la aparición de seromas, aunque en gran
parte de los casos, no se identifica una causa probable24.
1.2.7.3 Prevención
La prevención de los seromas ha sido ampliamente analizada en la literatura
especializada, ya que se trata de una complicación que interfiere en la recuperación y en
la calidad del procedimiento realizado, además de causar disconfort, malestar por la
estética, dolor por la tumefacción, predisponer a la infección y en no pocos casos, implica
el drenaje o la reintervención quirúrgica.
Ouldamer, et al.25 mencionan que la obliteración del espacio anatómico muerto
con fibrinógeno, trombina, otros sellantes, o el uso de tetraciclina, pero han obtenido
resultados desalentadores. Por otra parte, Turner, et al, obtuvieron muy buenos
resultados en la prevención de seromas con la combinación de puntos de colchonero y el
uso de drenajes. El punto de colchonero consiste en suturar los colgajos de piel hacia la
musculatura subyacente para reducir el "espacio muerto". Su objetivo es restablecer la
integridad de los planos tisulares. Estos autores plantean además otras estrategias como
el uso de sellante de fibrina y enfatizan que la prevención de los seromas es la medida
más efectiva, utilizando una técnica depurada para el cierre de las heridas quirúrgicas26.
En el cierre convencional de la herida quirúrgica comúnmente se usa un drenaje
de succión después de la cirugía para prevenir la formación de seroma a pesar de que
frecuentemente, esta es una complicación que ocurre después de la extracción del
drenaje, en el postoperatorio mediato. El punto de comparación en estos estudios fue
casi siempre el cierre de heridas convencional con drenajes de succión, ya que es la
práctica más común. Ten Wolde,et al.27analizaron retrospectivamente 176 pacientes (87
sometidos a cierre convencional y 89 pacientes con puntos de colchonero). Todos los
17
pacientes tenían un drenaje se eliminó el día del alta, al menos dentro de las 36 h
posteriores a la cirugía. La incidencia de seroma disminuyó significativamente de 80.5% a
22.5% en el grupo de sutura de colchonero, p <0.01 y el volumen de aspiraciones de 1660
a 611 mL (p = 0.05).
La técnica de cierre con puntos de colchonero también se evaluó en un estudio
observacional basado en 119 pacientes consecutivos en un tercio de pacientes de cáncer
de mama que recibieron sutura en puntos de colchonero (sin drenaje) y 60 recibieron
cierre convencional con drenaje. Los resultados mostraron una reducción significativa en
el seroma para los pacientes con puntos de colchonero en comparación con los pacientes
con cierre convencional con drenaje OR = 0,26; IC del 95%: 0,08 a 0,86; p = 0.03). La
hipótesis sobre la eficacia esta técnica de cierre es que el espacio muerto es el principal
contribuyente a la formación del seroma y que esta técnica quirúrgica aplicada para
destruir el espacio muerto podría reducir la incidencia de esta complicación25.
En una investigación realizada por Zielenski, et al.28los pacientes mayores de 60
años tuvieron una mayor incidencia de seromas y un tiempo total más largo de
tratamiento de estos, en comparación con el grupo de pacientes más jóvenes. Hasta el
momento se han publicado relativamente pocos informes sobre el efecto de la edad del
paciente sobre la formación de seroma, aunque se acepta que esta probabilidad se
incrementa con la edad avanzada. También se acepta que la obesidad se relaciona con
mayor formación de seromas y con mayor duración del tiempo de drenaje, con lo que
además, se incrementa la probabilidad de que haya infecciones del sitio quirúrgico en
estos casos.
Los mecanismos subyacentes de la alta incidencia de seromas en los pacientes
obesos aún no se comprenden por completo, pero se ha mencionado que en las personas
obesas el área de incisión quirúrgica es más grande, lo que implica que se puede dañar un
número mayor de vasos linfáticos. La obesidad es reconocida como un problema de salud
pública importante y que empeora rápidamente. En consecuencia, la introducción de
medidas profilácticas destinadas a reducir el número de personas obesas puede no solo
18
conducir a acortar la duración del tratamiento con seromas en pacientes sometidos a
cirugía abdominal, sino también a reducir el número de complicaciones en el período
postoperatorio.
Se han descrito varios métodos diferentes para tratar los seromas complicados de
la pared abdominal e incluyen escleroterapia, capsulectomía, inyecciones intracavitarias
de esteroides y evacuación mínimamente invasiva, o varias combinaciones de cada uno.
Autores como Vasilakis, et al. 29. También han analizado las mejores formas de
tratamiento de los seromas crónicos en pacientes sometidos a hernioplastia abdominal
con malla, en los que han probado dejar la herida abierta o colocar suturas de colchonero
para cerrar el espacio muerto. Se consideró en la investigación mencionada que el uso del
vendaje compresivo solo sería suficiente para anular el espacio muerto. La succión de
drenaje parece ser la práctica más común después de la reparación quirúrgica, con poca
evidencia de un beneficio significativo en la literatura.
1.3 Justificación
Necesidad de aprender el correcto uso por medio de un corte ideal para dividir los
tejidos y causar el menor daño y la menor distorsión tisular posible, igualmente debe
causar la mínima cantidad de necrosis y permitir una adecuada hemostasia.
Es importante conocer cuáles son las complicaciones que se pueden presentar en
pacientes sometidos a cirugía con la utilización de electrobisturí a menor watts ya que se
considera el uso de 30 watts como Gold estándar para cirugía de pared abdominales lo
que conlleva al retraso de la cicatrización y necrosis como fallas debidas a un inadecuado
entrenamiento del operador en la técnica necesaria para esta modalidad de cirugía.
Se ha sugerido que la diatermia (electrocauterio) es más veloz, permite un mejor
resultado cosmético y no incrementa la incomodidad postoperatoria en el paciente
sometido a cirugía electiva.
Conocer si el voltaje de cauterización juega un papel importante para la formación
de seroma.
19
1.4 Pregunta clínica de investigación
Pregunta PICO
P: Los pacientes de 18 años a los 65 años de edad, de ambos sexos, sin
comorbilidades asociada a la alteración de cicatrización y que fueron operados en los
Hospitales pablo Arturo Suarez y Enrique Garcés durante el periodo de enero a
septiembre del 2017.
I: Presencia de seroma posquirúrgico de cirugía abdominales electivas y
emergencias.
C: Uso de electrobisturí con voltaje menor a 30 y mayor de 30 watts.
O: Se espera obtener menos formación de seroma con el uso de electrobisturi
menor de 30 watts y menor invasión de tejido celular subcutáneo, pese que el gold
estándar es electro cauterización con 30 watts.
1.5 Hipótesis
Las incisiones de la piel en cirugías abdominales con uso de electrobisturí
monopolar con voltaje menor a 30 Watts se asocian a menor presencia de seroma en
pacientes de 18 años a 65 años de edad en el Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital
Enrique Garcés. Durante el periodo de enero a septiembre 2017.
1.6 Propósito u objetivo general
Determinar cómo se asocia el seroma en incisiones abdominales al usar
electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts.
20
1.7 Objetivos específicos
Determinar cómo se asocia el seroma en incisiones abdominales al usar
electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts en el Hospital Pablo
Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés. Durante el periodo de enero a septiembre del
2017.
Describir las características generales de la población estudiada.
Determinar la tasa de seroma con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts y
elaborar formulario de recolección de datos.
Analizar la permanencia hospitalaria de ambos grupos de estudio.
21
CAPÍTULO II
2. SUJETOS Y MÉTODOS
2.1 Diseño de la investigación
Retrospectivo, epidemiológico, comparativo
2.2 Proceso de selección de la muestra
2.2.1 Población
El universo lo conforman todos los pacientes de 18 a 65 años de edad que
ingresaron para cirugía abdominal y el uso de electrobisturí monopolar con 2 valores de
voltajes watts diferentes, el estimado de cirugía abdominales es de 470 pacientes, de los
Servicio de Cirugía General de los hospitales Pablo Arturo Suarez y Enrique Garcés de
enero a septiembre del 2017.
2.2.2 Muestra
Considerando el universo de 470 pacientes sometidos a cirugía abdominales se
realiza para el cálculo la muestra estratificado variable aleatoria:
n= Colección = 470
z= Nivel de confianza al 95% = z = 1.96
p= Prevalencia 0.5
q= 1-p = 1-0.5 = 0.3
e= Error de nuestra
n= Z2xpxqxN/ e2x(N-1) + z2xpxq
n = (1.962x0.50x(1-0.5) x 470) / (0.05)2x(470-1)+1.962x0.5x(1-0.5)
n = (3.84 x0.50x0.50x470) / 0.0025x470+3.84x0.5x0.5
22
n = (451) / (2.13)n= 210
El tamaño de muestra es de 210 pacientes por cada grupo, por perdida de
pacientes, disponibilidad y muestreo se ha decidido al universo de los hospitales en el
cual se desarrolló el estudio con 105 pacientes por cada grupo, además de tener la misma
relevancia estadística y científica que la muestra inicialmente calculada y no modificará
los resultados de estudio.
2.3. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
2.3.1 Criterios de Inclusión
Pacientes de Hospitales Pablo Arturo Suarez y Enrique Garcés adultos de 18 años y
65 años de edad durante el periodo de enero a septiembre 2017.
Pacientes entre 18 y 65 años de edad con indicación de cirugía abdominal electiva.
Paciente de cualquier sexo.
Sin comorbilidades asociada.
2.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años
Padecimientos nefrológicos, hematológicos, hepáticos u oncológicos referidos en
la historia clínica.
Uso de anticoagulantes o medicamentos que puedan afectar el proceso de
cicatrización.
Antecedentes de cicatrización patológica.
Hospitalizados en otras ciudades.
2.3.3 Criterios de eliminación
Fallece durante la Hospitalización y/o Cirugía.
Complicaciones durante el acto quirúrgico que obliguen el uso de drenajes a
través del sitio de herida quirúrgica.
Contaminación del área quirúrgica.
23
2.4 Métodos específicos
Variable Independiente
Cirugía de pared
Abdominal
-Electiva
-Emergencia
-Sexo
-Grupo etario
-Etnia
Variable Dependiente
Formación de Seroma
Si - No
Variable Interviniente
Voltaje menor y mayor de
30 watts en electrobisturi
24
2.5 Criterios éticos
Cada paciente que acepte participar en el estudio, de manera libre y voluntaria
firmará un consentimiento informado, el mismo que fue entregado en el momento del
ingreso de los participantes en los hospitales participantes, se les leyó detenidamente el
mismo, así como también se explicó el propósito del estudio los riesgos y los beneficios
del mismo. Finalmente se entregó el consentimiento a las participantes para que lo lean
de forma detallada previo a la firma del mismo.
Se garantizo la confidencialidad de la información recabada ya que se utilizó un
número que identifique cada expediente, así como también el número de historia clínica,
la información recopilada será de uso exclusivo de los investigadores y para los fines
pertinentes.
Se solicito:
Autorización Hospitalaria del Pablo Arturo Suarez y Enrique Garcés.
Revisión por parte del comité de ética del Hospital y de la Universidad Central
Firmar el consentimiento informado
Garantizar confidencialidad y respeto por el paciente.
2.6 Recolección, análisis y valoración de datos
Luego de la recopilación de datos, se creó una base de datos para realizar un
análisis cuantitativo, descriptivo con el sistema SPSS.
Las variables cualitativas se reportan son sus frecuencias absolutas y relativas
(Porcentajes). Se usó pruebas de independencia para proporciones con 2, la prueba
exacta de Fisher se usó en caso necesario, el riesgo se reportó como razón de riesgo (RR)
con sus respectivos intervalos de confianza.
Los análisis multivariados se realizaron con regresión logística binaria para
evaluación y control de covariables, sus resultados se reportaron como odds ratios
ajustados (ORadj) con sus respectivos intervalos de confianza al 95 %. Para todas las
comparaciones se consideraron significativos valores inferiores al 5% (p < 0,05). Los
análisis y gráficos se realizaron usando el programa estadístico r, y las librerías ggplot2.
25
CAPÍTULO III
3. RESULTADOS
3.1 Características basales de los grupos de estudio
Tabla 1. Características demográficas generales de la muestra en estudio del Hospital Pablo Arturo Suarez y Enrique Garcés 2017
Variable n(%)
Sexo
Masculino 114(54,3)
Femenino 96(45,7)
Grupo etario (años)
18-34 91(43,3)
35-50 60(28,6)
51-65 59(28,1)
Grupo étnico
Mestizo 193(91,9)
Afroecuatoriano 9 (4,3)
Blanco 7 (3,3)
Otro 1 (0,5)
Peso por IMC
Bajo 6 (2,9)
Normal 54(25,7)
Sobrepeso 64(30,5)
Obeso 86(41,0)
Tipo de cirugía
Electiva 60(28,6)
Emergencias 150(71,4)
Estancia hospitalaria (días)
1-2 73(34,8)
2-3 95(45,2)
>3 42(20,0)
Fuente: Historias clínicas de los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés 2017 Elaborado por: Autor.
26
Se recopiló información sobre las complicaciones y formación de seromas en 210
pacientes consecutivos entre los meses de enero a septiembre de 2017, sometidos a
cirugía abdominal en los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés de la ciudad de
Quito. En la mitad de ellos se usó electro-bisturí con una potencia menor de 30 W (n=105)
y la otra mitad se usó con potencias superiores a los 30 W.
El sexo masculino predominó discretamente en la presente muestra con el 54.3%
(n=114), correspondiendo el 45.7% a las mujeres. En esta muestra predominaron los
pacientes en el rango de 18 a 34 años (43.3 %; n=91), seguido de manera casi equitativa
por los pacientes de 35 a 50 años (28.6 %; n=60) y de 51 a 65 años (28.1 %; n=59).
La mayoría de pacientes se identificaron como mestizos (91.9 %; n=193), menos
del 10% correspondieron a otras etnias, los afro ecuatorianos con el (4.3 %; n=9), blancos
con el (3.3 %; n=7) y apenas un paciente correspondió con otro tipo de etnia.
Más del 70% presentaron pesos superiores al normal de acuerdo al índice de masa
corporal (IMC), los pacientes con sobrepeso fueron el 30.5% (n=64), mientras que los
obesos fueron el 41% (n=86); los pacientes con IMC dentro de lo normal les correspondió
el 25.7% (n=54), apenas seis pacientes se presentaron con pesos considerados bajos (2.9
%). Un 27.6% de pacientes (n=58) reportaron hábito tabáquico.
Los procedimientos quirúrgicos fueron en su mayoría de emergencia (71.4 %; n=
150), el restante 28.6% correspondió con procedimientos electivos. La mayor parte de
pacientes tuvieron hospitalizaciones cortas con el 80.0% dentro de los tres primeros días,
hospitalizaciones entre uno y dos días fueron el 34.8% (n=73), los pacientes que
permanecieron entre dos y tres días fueron el 45.2% (n=95) y pacientes con
hospitalizaciones superiores a los tres días fueron 20% (n=42), un resumen de estas
características puede verse en la tabla 1.
27
Tabla 2. Principales características basales entre los grupos de electrobisturí con potencias inferiores o superiores a 30W del Hospital Pablo Arturo Suarez y Enrique Garcés
2017.
Variable
Electrobisturí con potencia
Valor de p X2 <30W n (%)
>30W n (%)
Sexo 0,004 4,32
Masculino 49(46,7) 65(61,9)
Femenino 56(53,3) 40(38,1)
Grupo etario (años) 0,78 0,49
18-34 48(45,7) 43(41,0)
35-50 29(27,6) 31(29,5)
51-65 28(26,7) 31(29,5)
Grupo étnico 1,0 0
Mestizo 96(91,4) 97(92,4)
Otro 9 (8,6) 8 (7,6)
Peso por IMC 0,19 NA
Bajo 3 (2,9) 3 (2,9)
Normal 28(26,7) 26(24,8)
Sobrepeso 38(36,2) 26(24,8)
Obeso 36(34,3) 50(47,6)
Tipo de cirugía 0,65 0,21
Electiva 32(30,5) 28(26,7)
Emergencias 73(69,5) 77(73,3)
Fuente: Historias clínicas de los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés 2017 Elaborado por: Autor.
Con excepción de la distribución por sexo, la muestra se presentó muy similar en
los principales aspectos demográficos y clínicos. La distribución de edades en ambos
grupos (electro-bisturí con potencia inferior/superior a 30W) fue bastante equilibrada, en
ambos predominaron los pacientes jóvenes con rangos entre los 18 y 34 años con el
28
45.7% vs. 41 %; los grupos de entre 35 a 50 años con el 27.6% vs. 29.5 %; y los grupos
entre 51 a 65 años con el 26.7% vs. 29.5 %; (p=0.78).
Al igual que en grupo general donde los mestizos predominaron en la categoría
étnica, aquí también predominó en ambos subgrupos con la gran mayoría. A los mestizos
les correspondió el 91.4% en el grupo con potencias inferiores a los 30W vs el 92.4% en el
grupo con potencias mayores (p=1); los porcentajes restantes se completaron con los
otros grupos étnicos.
La distribución de grupos de acuerdo al peso calificado por el índice de masa
corporal (IMC) también fue similar (p=0.19). Los pacientes con pesos altos (sobrepeso y
obesidad) predominaron en ambos grupos; el porcentaje de obesos en el grupo de
electro-bisturí con potencia baja (<30W) fue del 34.3% vs. el 47.6% en el grupo con
potencias altas. Para los pacientes con sobrepeso estos porcentajes fueron 36.2% vs. El
24.8 %. Los pacientes con peso dentro del rango normal fueron 26.7% vs el 24.8 %.
Apenas tres pacientes por grupo les correspondieron a aquellos con peso bajo (2.9% para
cada uno).
También en el tipo de cirugía los grupos fueron equivalentes, la mayor parte de
cirugías fueron por emergencia en ambos grupos, esto significó un 69.5% en el grupo con
potencias bajas comparado con el 73.3% en el grupo con potencias superiores a los 30W
(p = 0.65); los porcentajes restantes se completaron con pacientes cuyas cirugías fueron
electivas. Solo en la distribución por sexo, los varones predominaron de manera
significativa en el grupo de eletro-bisturí con potencia alta (>30W) la diferencia entre
grupos fue de 15.2% (IC 95 %: 1, 29.5 %;p=0.04); ver tabla 2.
29
3.2 Asociacion entre la potencia eléctrica y los seromas
Gráfico 1.Tasa de complicaciones en general, incluyendo seromas, quemaduras y celulitis de acuerdo al uso del electrobisturí con potencia eléctrica inferior o superior a los 30W
Fuente: Historias clínicas de los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés 2017 Elaborado por: Autor.
30
La mayor parte de pacientes presentaron como complicación la formación de
seromas, sin embargo se registraron otro tipo de complicaciones, quemaduras en 8.6% (n
= 18/210), y celulitis en un paciente (0.5 %), este último se trató de un paciente
masculino, mestizo, obeso con cirugía de emergencia, sometido a procedimiento
quirúrgico con electro-bisturí de potencia superior a los 30W.Se analizará la asociación de
la potencia del electro-bisturí con las complicaciones en conjunto y luego se excluirá a los
19 pacientes cuyas complicaciones no tienen que ver con la variable objetivo principal
(seroma) para la valoración del objetivo primario.
Complicaciones generales El uso de electro-bisturí con potencia eléctrica superior
a los 30W se asoció de manera significativa con el desarrollo de cualquier tipo de
complicación (seroma, quemadura y celulitis), la tasa de estas complicaciones en los
pacientes con potencias altas fue de 95.2% comparado con el grupo de potencia baja con
el 24.8 %, esto significó un incremento absoluto de riesgo del 70.5% (IC 95 %: 60.3, 80.6
%; p <0.0001). En el análisis bi-variado, el riesgo para complicaciones por el uso de
electro-bisturí con potencias superiores a los 30W fue de, RR: 3.85 (IC 95 %: 2.75, 5.38; p
<0.0001); ver gráfico 1.
31
Tabla 3. Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones obtenidos por regresión logística
Factor de riesgo ORadj IC 95% Valor de p
Electro-bisturi>30W 408,45 7,08 7799,30 <0,0001
Sexo masculino 0,78 0,29 1,98 0,61
Rango de edad
35 y 50 0,25 0,06 0,88 0,03
51 y 65 0,77 0,22 2,57 0,.67
Peso por IMC
Peso bajo 0,28 0,02 5,62 0,34
Sobrepeso 20,92 3,51 404,44 <0,01
Obesidad 83,.40 11,59 1781,00 <0,001
Fuente: Historias clínicas de los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés 2017 Elaborado por: Autor.
En el análisis multivariado se confirmó un gran incremento de riesgo de cualquier
tipo de complicaciones incluido seromas, quemadura y otros con el uso de electro-bisturí
con potencia superior a los 30W, este riesgo ajustado con todos los demás cofactores
alcanzó un ORadj: 408.45 (IC 95 %: 75.08, 7799.3;p <0.0001).Otros factores importantes
relacionados con eventos adversos fueron dependientes del rango de peso, comparados
con la categoría de peso normal (IMC: 18.5 - 24.99 Kg/m2), las categorías de sobrepeso y
obesidad incrementaron también el riesgo de complicaciones de manera muy
significativa.
La edad tuvo un comportamiento variable, en general a mayor edad el riesgo
pareció disminuir, el rango de edad entre 35 y 50 años resultó con menor riesgo de todos
los grupos de edad y lo fue de manera significativa, mientras que el rango superior (entre
51 a 65 años) presentó un riesgo similar al grupo de pacientes más jóvenes (entre 18 y 35
años) que fueron la categoría basal, ver tabla 3.
32
Gráfico 2. Tasa de complicaciones por seromas de acuerdo al uso de electrobisturí con potencia eléctrica inferior o superior a los 30W
Fuente: Historias clínicas de los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés 2017 Elaborado por: Autor.
Desarrollo de seromas Pudieron ser evaluados 191 pacientes que presentaron
complicaciones exclusivamente dependientes de la formación de seromas, de ellos 103
correspondieron al grupo con potencias menores a 30W y los restantes 88 pacientes a
procedimientos con potencias mayores. La tasa general de seromas en este grupo fue de
56 %. Aproximadamente el 94.3% (n=83) de pacientes sometidos a uso de electro-bisturí
con potencias superiores a los 30W desarrollaron seromas como complicación,
comparado con solo el 23.3% (n=24) de pacientes que usaron potencias inferiores a los
33
30W. Esto significó un incremento absoluto de riesgo para desarrollar seromas en el
grupo con potencias altas del 71.02% (IC 95 %: 60.5, 81.6 %; p <0.0001).
En el análisis bivariado, el riesgo para complicaciones por el uso de electrobisturí
con potencias superiores a los 30W fue de, RR: 4.05 (IC 95 %: 2.84, 5.77; p <0.0001). Al
igual que con las complicaciones generales, el análisis multivariado encontró una fuerte
asociación entre la potencia del electro-bisturí y el riesgo de desarrollar seromas. Los
pacientes que usaron el sistema de potencia alta (> 30W) presentaron un incremento de
riesgo con un ORadj: 304.83 (IC 95 %: 56.71, 5781.14; p<0.0001). Otros factores
importantes relacionados con el desarrollo de seromas también fueron dependientes del
rango de peso, de manera similar que con las complicaciones generales; comparados con
la categoría de peso normal, las categorías. Ver gráfico 2.
34
Tabla 4. Factores de riesgo asociados al desarrollo de seromas como complicación principal obtenidos por regresión logística
Factor de riesgo ORadj IC 95% Valor de p
Electro-bisturi>30W 304,83 56,71 5781,14 <0,0001
Sexo masculino 0,85 0,31 2,23 0,75
Rango de edad (años)
35 y 50 0,29 0,08 1,06 0,07
51 y 65 0,73 0,20 2,63 0,64
Peso por IMC
Peso bajo 0,20 0,01 5,19 0,30
Sobrepeso 23,56 3,81 463,51 <0,01
Obesidad 92,29 12,55 1996,98 <0,001
Fuente: Historias clínicas de los hospitales Pablo Arturo Suárez y Enrique Garcés 2017 Elaborado por: Autor.
La edad en el desarrollo de los seromas como complicación perdió su poder
protector y todos los rangos etarios presentaron riesgos con intervalos muy amplios. Ver
tabla 4.
35
3.3 Días de hospitalización
Gráfico 3. Estancia hospitalaria de acuerdo al uso de electrobisturí con potencias superiores o inferiores a los 30W
El tiempo de estancia hospitalaria fue en general corto, apenas un 20% de
pacientes permanecieron hospitalizados por periodos superiores a los 3 días Los días de
hospitalización difirieron de manera significativa entre los grupos de acuerdo al uso de
electro-bisturí con potencias inferiores o superiores a los 30W. En el grupo con potencias
superiores a los 30W, apenas un 19% (n=20) hospitalizaciones fueron muy cortas (entre 1
y 2 días), comparado con el 50.5% (n=53) del grupo con potencias inferiores; por el
contrario hospitalizaciones prolongadas, superiores a los 3 días se presentaron en 26.7%
(n=28) en el grupo con potencias superiores a los 30W), comparado con el 13.3% (n=14)
36
del grupo con potencias inferiores; hospitalizaciones en el rango intermedio (entre 2 y 3
días) se presentaron en el 54.3% (n=57) en el grupo con potencias superiores a los 30W),
comparado con el 36.2% (n=38) del grupo con potencias inferiores ((p <0.0001), ver
gráfico 3.
37
CAPÍTULO IV
4. DISCUSIÓN
4.1 Sobre los factores sociodemográficos. Véase tablas 1 y 2.
Sobre el sexo
En la tabla 1 se muestran las características generales de la población, se
analizaron los 210 casos con cirugía abdominal, se obtuvo que predominaron los hombres
en esta serie de casos (114; 54,3%). Esto se explica porque es en los hombres en los que
más se realiza cirugía abdominal. Cuando se analizan las principales causas de esta, se
encuentra que la apendicitis aguda, es más frecuente en hombres 30. Otra de las causas
importantes de cirugía abdominal es el sangrado digestivo, que responde principalmente
a la enfermedad ulcero péptica, infección por H. pylori, que por motivos genéticos y
hábitos de vida, es también más frecuente entre los hombres, otras causas de este
problema, en el que también predomina el sexo masculino es el consumo de corticoides,
de alcohol y de AINE31.
Los hombres también predominan entre los casos de trauma, lo que también es
una causa importante de cirugía abdominal. Esto se justifica por la conducta un poco más
temeraria de estos, por su mayor presencia al volante y por la carga social que los anima a
demostrar más actitudes violentas32. Otras causas de cirugía abdominal frecuentes serian
la colecistitis aguda (que por motivos hormonales, nutricionales y de actividad física, es
más frecuente entre las mujeres33. La pancreatitis aguda, que si bien, es más frecuente en
las mujeres, cuando se relaciona con la litiasis de la vía biliar, en los hombres es frecuente
por el consumo de alcohol y debe considerarse que es la tercera causa33.
El sexo fue la única característica sociodemográfica que en este trabajo alcanzó
diferencias significativas, lo que indica que la diferencia entre hombres y mujeres en esta
población fue notoria. Esto puede explicarse, porque en ocasiones, las mujeres o tienen
acceso a la afiliación al seguro social, o pueden sentir temor a una cirugía (en caso de que
38
sea electiva).También, es ampliamente conocido que las mujeres solicitan menos
atención médica que los hombres, porque priorizan el cuidado de la familia, o porque no
disponen de la solvencia económica suficiente para costearlo.
Sobre la edad
Cuando se analizó la población por edad, se obtuvo que la mayoría de los
pacientes pertenecían al rango de edad de entre 18 y 34 años (99; 91,9%). Esto puede
explicarse porque, al predominar los casos de cirugía abdominal de emergencias
(abdomen agudo quirúrgico y trauma abdominal), ambas entidades son más frecuentes
en el adulto joven. La primera causa de abdomen agudo quirúrgico es la apendicitis
aguda, que es bien conocida, predomina en pacientes jóvenes. El trauma abdominal es
también más frecuente en adultos jóvenes, asociado generalmente a accidentes de
tránsito o a violencias, debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las
vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o
los grandes vasos sanguíneos 34.
No hubo diferencias significativas con el resto de los grupos, de edad. Los
pacientes entre 35 y 50 años representaron el 28,6% de los casos (n=60) y el rango de
edad de entre 51 y 65 años, representaron el 28,1% de la población (n=59). Esto indica
que no es un aspecto que influyó significativamente en el objetivo principal de este
trabajo, que se relaciona con las complicaciones del electrobisturí monopolar, aunque es
de señalar que en una investigación realizada por Zielenski, et al.28 los pacientes mayores
de 60 años tuvieron una mayor incidencia de seromas y un tiempo total más largo de
tratamiento de estos, en comparación con el grupo de pacientes más jóvenes. Hasta el
momento se han publicado relativamente pocos informes sobre el efecto de la edad del
paciente sobre la formación de seroma, aunque se acepta que esta probabilidad se
incrementa con la edad avanzada.
39
Sobre el grupo étnico
En cuanto a la etnia, hasta el 91,9% de los casos se autoevaluó como mestizo, lo
que no resulta raro, basado en los datos del INEC, en los que se expone que más del 75%
de la población ecuatoriana se reconoce como mestiza35. Al ser la etnia mestiza mayoría
en esta población, no aporta un dato de significación estadística para evaluar el
comportamiento de las complicaciones postquirúrgicas en esta población, por lo que
puede afirmarse que no existe ninguna influencia de la etnia de los pacientes y la
aparición de este tipo de complicaciones postquirúrgicas. Se conoce cierto grado de
relación entre la etnia afroamericana y la asiática y algunas alteraciones en el proceso de
cicatrización hipertrófica de las heridas o formación de queloides, pero no se ha
establecido esta relación para la aparición de seromas u otras complicaciones
relacionadas con el uso del electrobisturí36.
Las diferencias étnicas en la predisposición a complicaciones postquirúrgicas,
pudieran explicarse por las diferencias en cuanto a la accesibilidad de los servicios
médicos de calidad en algunos grupos poblacionales, pero se acepta que, en igualdad de
disponibilidad de recursos, no existen evidencias que justifiquen, desde el punto de vista
biológico, la mayor tendencia a desarrollar complicaciones entre una u otra etnia. Es
cierto que existe una tendencia a la obesidad, la hipertensión o las alteraciones en el
proceso de cicatrización de la piel en pacientes de la etnia afroamericana, pero, en este
trabajo fueron minoría, de forma que no pudo establecerse la relación entre la etnia y la
aparición de complicaciones postoperatorias y tampoco pudo relacionarse con la
potencia del electrobisturí.
Sobre la evaluación nutricional según IMC
El análisis del estado nutricional de los pacientes, medido por IMC mostró que
predominaron los pacientes con sobrepeso (30,5%) y obesidad (41,0%), lo que indica que
la mayoría de los pacientes tiene mayor peso corporal que el ideal para su estatura. Esto
es bastante común en el Ecuador. De acuerdo a los datos de la encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT), hasta el 62% de la población ecuatoriana está en las
40
categorías de sobrepeso y obesidad. Esto se explica por las costumbres como el
sedentarismo, el predominio al consumo de carbohidratos y grasas, con alimentos
hipercalóricos, por ser más barato, además, es más frecuente la obesidad en los sectores
sociales menos favorecidos económicamente, ya que no tienen acceso a alimentos
saludables, ni a la educación nutricional necesaria para llevar un esquema de
alimentación más saludable37.
En este trabajo, en los pacientes obesos se utilizó más el electrobisturí monopolar
con potencia superior a los 30W, (n=50; 47,5%) que el de menos de 30W (n=36; 34,3%),
pero, esta diferencia no fue significativa (p=0,19). El voltaje que se utiliza en la
electrocirugía está en dependencia de lo que se va a realizar en la cirugía (operador
dependiente). Se sabe que para acciones como la electrofulguración o el electrocorte, se
necesita mayor voltaje que para la electrocoagulación. Se obtuvo en este trabajo que la
obesidad era un factor de riesgo importante para el desarrollo de seromas,
conjuntamente se obtuvo que en los obesos se usó más frecuentemente el voltaje
superior a los 30W, lo que incrementa el riesgo de seromas, al unir los dos factores más
importantes en su aparición38. Véase tabla 2.
Sobre el tipo de cirugía realizada
El tipo de cirugía más realizada en esta población fue la cirugía de emergencias
(150; 71,4%), sin embargo, esto no guardó relación con la aparición de complicaciones. Es
válido señalar que, en estos casos, se utilizó el electrobisturí con más de 30W en la
mayoría de los casos (77; 73,3%). El hecho de que se realicen más intervenciones de
emergencia que electivas, responde a que se trata de dos hospitales de referencia, donde
son atendidas gran parte de las emergencias de la provincia, también depende de las
políticas administrativas de ambos hospitales. En este punto cobran vital importancia la
pureza de la técnica utilizada, la delicadeza del manejo de los tejidos, el cierre por planos
impecable se considera un factor protector, así como el uso de drenajes y la compresión
de la incisión 24.
41
La cirugía de emergencias, guarda relación en algunas investigaciones con mayor
incidencia de complicaciones a corto y a largo plazo y con un incremento de la tasa de
reingresos y de reintervenciones como consecuencia de estas complicaciones, esto se
justifica por el estado de mayor gravedad del paciente que es operado de emergencia.
Tomar en consideración que varios tipos de tejidos tienen una resistencia eléctrica
diferente, lo que afecta la velocidad de calentamiento. El tejido adiposo y el hueso tienen
una alta resistencia y son malos conductores de electricidad, mientras que los músculos y
la piel son buenos conductores de electricidad y tienen baja resistencia8. Una
configuración de potencia de corriente de corte debe estar entre 50W y 80W para ser
efectiva. Idealmente, el electrodo se mantiene ligeramente alejado del tejido para crear
un espacio de chispa o envoltura de vapor a través del cual la corriente se arquea hacia el
tejido. La corriente de coagulación es efectiva con ajustes de potencia en el rango de 30W
y 50W 39.
Sobre la estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria de los pacientes fue de entre dos y tres días en la mayoría
de los casos (95; 45,2%), y menor a este tiempo en el 34,8% de los casos. Esta es una
variable que depende del tipo de cirugía, de la comorbilidad del paciente, del surgimiento
de complicaciones durante el acto quirúrgico, incluso, del nivel de vulnerabilidad del
paciente. También responde a los intereses de la institución hospitalaria, de acuerdo a la
ganancia económica o no, según se trate de un servicio privado o público. En algunas
series de casos se ha reportado que es como promedio de 2,7 días para los casos
quirúrgicos, tratándose de operaciones limpias, abdominales, sin accidentes quirúrgicos,
en pacientes con riesgo anestésico bajo, en los que se espera un proceso de recuperación
normal40, cifra que coincide con la obtenida en este trabajo.
La estancia hospitalaria difiere de acuerdo a la clasificación anestésica, al riesgo
quirúrgico del paciente, a la comorbilidad o la polimedicación. Para autores como Zúñiga,
et al.41. Las principales causas de una estadía hospitalaria prolongada se relacionan con el
sitio quirúrgico, dentro de las que se menciona también el absceso intrabdominal, siendo
42
la fiebre sin un foco aparente la causa más frecuente de extensión de los días de
hospitalización, así como el sangrado digestivo por estrés. Los accidentes quirúrgicos o la
iatrogenia de cualquier causa es también una razón por la que pueden incrementarse los
días de hospitalización de los pacientes quirúrgicos41.
4.2 Asociación entre la potencia eléctrica y el seroma. Véase gráficos 1 y 2 y las tablas 3
y 4
Relación entre la potencia del electrobisturí y la aparición de seromas
El seroma apareció en más de la mitad de los casos evaluados (56%), se determinó
que el riesgo de desarrollar esta complicación en los pacientes en los que se utilizó una
potencia superior a los 30W se incrementa hasta en un 71,02%. Este riesgo fue elevado
no solamente para el seroma, sino para otras complicaciones como las quemaduras y la
celulitis. Esto se explica, como ya se ha dicho, porque al utilizar mayor potencia, se
produce mayor energía térmica, lo que causa desnaturalización de las proteínas, con
ruptura de las estructuras celulares y formación de escara de tejido necrótico, lo que
afecta gravemente la viabilidad de este tejido, interfiriendo con el proceso adecuado de
cicatrización y con la capacidad de respuesta inmune, favoreciendo las infecciones
locales5.
Los factores que incrementaron el riesgo de aparición de todas las complicaciones
y del seroma individualmente fueron el uso de una potencia superior a los 30W, y la
obesidad y sobrepeso, medidos por el IMC. No se obtuvo significación estadística al
evaluar otras variables, como el rango de edad o el sexo. En este punto, es válido señalar
que el seroma, que fue la principal complicación, se ha justificado en la literatura médica
por un defectocomo consecuencia de una técnica inadecuada de cierre por planos y de
afrontamiento de los bordes de la herida, quedan amplios espacios, en los que se
acumula este exudado, que es producto de la lesión de estructuras vasculares y linfáticas
durante el acto quirúrgico, que obviamente se ven intensificados por la injuria tisular que
causa el uso de potencias elevadas con el electrobisturí monopolar, en un paciente que es
43
más propenso a tener un postoperatorio tórpido, como consecuencia de la obesidad o el
sobrepeso.
Relación entre el IMC y la aparición de seromas
En este trabajo se obtuvo que los pacientes con obesidad (p<0,001) y sobrepeso
(p<0,01) tuvieron un mayor riesgo de desarrollar seromas. Véase tabla 4. Sobre esto, se
acepta que el tejido adiposo produce gran cantidad de citoquinas proinflamatorias, por lo
que tiene una relación directa con la respuesta inflamatoria, en la que participan
activamente las interleuquinas (IL-1, IL-6; IL-9) y el Factor de Necrosis Tumoral α (TNF- α).
Esto se explicaría la predisposición que tienen los pacientes con obesidad (que fueron
mayoría en esta población) a sufrir complicaciones locales en la herida, debido a una
respuesta inflamatoria descontrolada, que a la vez, retrasa el proceso de cicatrización y
favorece el estasis sanguíneo y linfático, lo que provoca la acumulación local de un
exudado seroso, que es la base fisiopatológica de la aparición de losseromas42.
En los pacientes obesos, la irrigación sanguínea es menos eficiente que en los
normopesos y delgados, además, el cierre por planos se dificulta, debido a la gran
cantidad de tejido adiposo, esto, unido al uso de mayor potencia en el electrobisturí,
incrementa la probabilidad de lesión vascular y linfática, de edema y por tanto, del
surgimiento de seromas, como complicación en el postoperatorio mediato. Además, en
este trabajo se obtuvo que la obesidad y el uso de voltaje mayor a 30W favorecen no solo
la aparición de seromas, sino de todas las complicaciones evaluadas, como la celulitis o el
sangrado, lo que indica, que causa una mayor injuria tisular, en un paciente que ya de por
sí, sólo por ser obeso, tiene un riesgo independiente para este tipo de complicaciones.
4.3 Días de hospitalización. Véase el gráfico 3
De la relación entre la potencia del electobisturí y los días de hospitalización.
La estancia hospitalaria por lo general fue corta en esta población, pero se vio una
diferencia significativa en los pacientes de acuerdo a la potencia utilizada en el
electrobisturí, siendo menor esta estadía hospitalaria en los casos en los que se utilizó
44
menos de 30W de potencia. Los pacientes en los que se utilizó una potencia superior a
los 30W, solamente el 19% estuvo hospitalizado entre uno y dos días, mientras que el
resto de los pacientes permanecieron hospitalizados por un tiempo mayor, mientras que
en el grupo de potencia menor a los 30W, más de la mitad de los casos tuvo una
hospitalización muy breve (50,5%). Esto se explica, obviamente, como se ha dicho
anteriormente, que en los casos de mayor potencia se obtuvieron mayor número de
complicaciones de forma general, por lo que fue preciso mayor tiempo en el hospital.
Si bien es cierto que el seroma no aparece de forma habitual antes de los primeros
siete días de la operación, se trata esencialmente de otras complicaciones, como las
quemaduras y las celulitis, que evidentemente retrasaron el egreso hospitalario. Además,
como también se ha mencionado anteriormente, el uso de potencia elevada fue más
frecuente entre pacientes obesos, que también tienen una serie de comorbilidades como
la hipertensión, la diabetes, o el síndrome metabólico que suelen descompensarse con la
cirugía y que incrementan su estadía hospitalaria. Además, se acepta una mayor
predisposición de los pacientes obesos a desarrollar complicaciones relacionadas con la
inducción anestésica, como la atelectasia pulmonar el distress respiratorio, que también
entorpecen su recuperación, alargando los días de ingreso43.
45
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Primera: se concluye no usar más de 30W de potencia en el electrobisturí en
cirugía abdominal por que incrementa el riesgo de seroma.
Segunda: se concluye que en la población estudiada predominaron el sobrepeso y
obesidad que predispone a mayor riesgo de seroma.
Tercera: Se concluye que la estancia hospitalaria fue superior en los pacientes que
se utilizó una potencia mayor a 30W en el electrobisturí.
46
5.2 Recomendaciones
Primera: se recomienda usar menor potencia (inferior a 30w) del electrobisturí
para evitar formación de seroma y considerar el riesgo beneficio sobre el control de
sangrado posquirúrgico.
Segunda: Se recomienda tener mayor atención en paciente con sobrepeso y
obesidad en cirugía abdominal ya que se asocia con elevada tasa de seroma.
Tercera: se recomienda disminuir el uso de alta potencia en el electrobisturí para
de esa forma disminuir también la estadía hospitalaria de los pacientes de cirugía
abdominal.
47
TABLA DE CORRELACIÓN METODOLÓGICA
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Determinar la asociación de seroma comparando el uso de electrobisturí monopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones quirúrgicas abdominales en el Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés. Durante el periodo de enero a septiembre del 2017
Se determinó que el uso de electrobisturí monopolar con más de 30W de potencia incrementa el riesgo de seroma. ORadj=304,83. IC 95%:=56,71-5781,14 Valor de p=<0,0001
El uso de más de 30W de potencia en el electrobisturí en cirugía abdominal en pacientes adultos incrementa el riesgo de seroma.
Se recomienda que debe valorarse la relación riesgo beneficio con el uso de electrobisturí con alta potencia (>30W) en cirugía abdominal.
Objetivo específico 1 Resultado Conclusión Recomendación
Describir las características generales de la población estudiada
Sexo masculino: 114(54,3%) Rango de edad: 18-34 años (99; 43,3%) 35-50 años (60; 28,6%) 51-65 años (59; 28,1%) Etnia: Mestizo (193; 91,9%) Afroecuatoriano (9; 4,3%) Blanco (7; 3,3%) Otro (1; 0,5) IMC: Bajo (6; 2,9%) Normal (54; 25,7%) Sobrepeso (64; 30,5%) Obeso (86; 41,0%) Tipo de cirugía: Electiva: (60; 28,6%) Emergencia (150; 71,4%) Días de hospitalización: 1-2 días (73; 34,8%) 2-3 días (95; 42,5%) >3 días (42; 20,0%)
Se concluye que en la población estudiada predominaron los hombres, adultos jóvenes, con sobrepeso u obesidad.
Se recomienda que debeextenderse la población de estudio a todas las edades y profundizar en el sexo femenino, que fue minoría en este trabajo.
Objetivo específico 2 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar la tasa de seroma con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts.
Tasa general de seroma: 56%. Tasa de seroma con potencia <30W: (24; 23,3%)
Se concluye que el uso de electrobisturí con una potencia superior a 30W en cirugía abdominal incrementa
Se recomienda que debe evitarse en lo posible el uso de una potencia elevada en el electrobisturí (>30W)
48
Tasa de seroma con potencia >30W: (83; 94,3%)
la tasa de seroma en el postoperatorio
en cirugía abdominal, ya que se asocia con elevada tasa de seroma.
Objetivo específico 3 Resultado Conclusión Recomendación
Analizar la permanencia hospitalaria en ambos grupos de estudio.
Estancia hospitalaria con potencia<30W:
1-2 días (53; 50,5%)
2-3 días (38; 36,2%)
>3 días (14; 13,3%)
Estancia hospitalaria con potencia>30W:
1-2 días (20; 19%)
2-3 días (57; 54,3%)
>3 días (28; 26,7%)
Se concluye que la estadía hospitalaria de forma general fue superior en los pacientes en los que se utilizó una potencia mayor a 30W en el electrobisturí.
Se recomienda que se debe disminuir el uso de alta potencia en el electrobisturípara de esa forma disminuir también la estadía hospitalaria de los pacientes de cirugía abdominal.
Elaborado por: Autor.
49
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56
ANEXOS
Anexo A.Flujograma del proceso de investigación
Pacientes con cirugía abdominal
abierta
Criterios de
inclusión
No Si
Tipo de cirugía
Elaboración del informe
final
Emergencias y electivas
Electrobisturi < 30 y > 30
watts
Análisis de resultados
Interpretación
Cirugía abdominal
Eliminado
57
Anexo B.Formulario de recolección de información
Proyecto de investigación:
Estudio multicentrico para determinar la asociación de seroma comparando el uso de electrobisturímonopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de piel en cirugía abdominal en mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés.
Bloque 1. Datos Generales
Codigo
Fecha
No. Historia Clínica
Contacto, telfono.
DiasHospitalizacion 2 dias 3 dias Mayor a 4 dias
Bloque 2. Datos Demograficos (marque con una x)
Edad 1. 18 – 34 2. 35 – 50 3. 51 – 65
Sexo 1. Masculino 2. Femenino
Grupo etnico 1. Mestizo 2. Afroecuatoriano 3. Blanco 4. Otro
Bloque 3. Hallazgos Prequirugicos
IMC 1. Bajo peso 2. Normal 3. Sobrepeso 4. Obesidad
Tabaquismo 1. Si 2. No
58
Bloque 4. Cirugía Realizada
Cirugía
1. Emergencia 2. Electiva
Electrobisturí con voltaje 1. Menor a 30 Watts 2. Mayor a 30 Watts
Bloque 5. Hallazgos Post quirúrgicos
Hallazgos
1. Seroma 2. No seroma 3. Quemadura de piel 4. Celulitis
59
Anexo C.Modelo de Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Declaración de consentimiento informado sobre el proyecto de investigación intitulado:
Estudio multicentrico para determinar la asociación de seroma comparando el uso de electrobisturímonopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de piel en cirugía abdominal en mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés.
Investigador: * Félix Adrián Plaza Avellán MD, estudiante de Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador
Este formulario de consentimiento informado tiene dos partes:
• Hoja de Información (para compartir información acerca de la investigación con usted)
• Certificado de Consentimiento (para las firmas si acepta participar)
Hoja de información
Soy médico estudiantes del Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador. Estoy estudiando la asociación de seroma comparando el uso de electrobisturímonopolar con voltaje menor a 30 y mayor a 30 Watts para incisiones de piel en cirugía abdominal en pacientes mayores de 18 años hasta 65 años en el Hospital Pablo Arturo Suarez y Hospital Enrique Garcés.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la variación de voltaje entre menor a 30 y mayor 30 watts en el electrobisturíen su postquirúrgico, y relacionar la posibilidad de presentar seroma. El estudio es prospectivo de cohortes usted responderá a encuestas durante su hospitalización y en su postquirúrgico se espera no formación de seroma. Su participación es completamente voluntaria. Usted decide si desea participar o no en el estudio. Si no desea participar usted recibirá el mismo servicio del hospital que los pacientes que participen en el estudio.
La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento informado y se extiende hasta 24 horas posteriores a su cirugía. No existen riesgos que pongan en peligro su vida. Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio cuando lo desee si lo considera necesario.
Certificado de consentimiento
He sido informado e invitado a participar en el estudio de. He sido informado de los riesgos y beneficios del presente estudio. No recibiré compensación económica por el
60
mismo y tengo la capacidad del abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona.
También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales serán incluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley.
En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio.
Participante ………………………………………………… Firma ……………………….
Testigo ………………………………………………Firma ……………………….
Investigador………………………………………………… Firma ……………………….
Quito, _____de ___________de 2017
61
Anexo D.Autorización del Coordinador y Asesor Metodológico
62
Anexo E.Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
63
Anexo F.Informe del Comité de Ética
64
Anexo G.Autorización del Hospital Pablo Arturo Suárez
65
Anexo H.Autorización para la recolección de los datos
66
Anexo I.Abstract certificado
67
Anexo J.Currículum vitae del autor
Félix Adrián Plaza Avellán
Félix Adrián Plaza Avellán [email protected]
Celular: + 593 99-557-6657 Fijo: +593-05-267173
El doctor Félix Plaza Avellán, es un médico comprometido con su profesión y con sus pacientes, inicio sus primeros años en el servicio de Cirugía General del Hospital IESS de manta como residente, que comenzó su pregrado en la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí manta y su postgrado en una de las mejores universidades del país, ha trabajado desde temprana edad y tiene muchas aspiraciones futuras como cirujano y formar parte de un gran staff quirúrgico en ecuador por méritos al igual que obtuvo la especialidad en Cirugía General cumpliendo uno de sus sueños.
Educación:
2014 – 2017 Egresado de la especialidad en Cirugía General, de la Universidad Central del Ecuador.
2003 – 2010 Medico graduado en la facultad de medicina de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí
Formación relacionada con Cirugía General:
Experiencia Profesional:
2014 – 2017 Médico residente del postgrado en Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador.
2012 – 2013 Médico residente en Cirugía General en el Hospital IESS Manta.
2010 -2011 Medico Rural en el centro de salud Membrillo – área de salud N°6 Calceta.
2009 – 2010 Interno de Medicina Hospital Rodríguez Zambrano.