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VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
AUTORES
MD. KARLO RAMIRO MOGROVEJO ROMAN
MD. WILLIAM LEONIDAS LÓPEZ TELLO.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Quito, febrero, 2015
ii
VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
AUTORES
MD. KARLO RAMIRO MOGROVEJO ROMAN MD. WILLIAM LEONIDAS LÓPEZ TELLO.
TUTOR
DR. ESTEBAN JAVIER GÁRCES BURBANO
ASESOR METODOLÓGICO
DR. WASHINGTON RENÉ PAZ CEVALLOS
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología
Quito, febrero, 2015
v
DEDICATORIA
A mi amada esposa que ha sido el impulso y el pilar fundamental durante
toda mi carrera, por su apoyo constante y amor incondicional, mi fuente
de sabiduría, calma y consejo en todo momento.
A mi precioso hijo Juliancito que con su llegada ha iluminado mi vida
haciendo mi camino más claro.
A mis padres que con su amor y enseñanza han sembrado en mí las
virtudes que se requieren para vivir en anhelo y felicidad.
Karlo Mogrovejo Román
El desempeño en campo de la medicina desde la antigüedad ha estado
lleno de muchos sentimientos y propósitos, entre los cuales destacan:
la alegría, la tristeza y la esperanza. Alegría especialmente al
comprobar que en nuestra especialidad en muchas ocasiones podemos
aliviar el dolor de manera inmediata; tristeza y desconsuelo cuando
sabemos que ya casi nada se puede hacer, pero sobre todo la
esperanza al saber que siempre existe la posibilidad de demostrar que
podemos brindar nuevas opciones de tratamiento que contribuyan a
mejorar las condiciones de vida tanto del paciente como de su entorno
familiar, motivo por el cual nos alentó a realizar este estudio, el cual
está dedicado a todos los pacientes que continúan esperando la
llegada de una nueva alternativa para calmar sus dolencias, pero
principalmente dedico este trabajo a mi familia, ya que su apoyo
fue muy importante para emprender esta larga travesía, y el día de
hoy es el eje principal que nos permitirá juntos continuar persiguiendo
nuevos horizontes.
William López Tello
vi
RECONOCIMIENTOS
Nos gustaría que estas líneas sirvieran para expresar nuestro más
profundo y sincero agradecimiento a todas aquellas personas que con su
ayuda han colaborado en la realización del presente trabajo.
Al Dr. Esteban Garcés B, director de esta investigación, por la orientación,
el seguimiento y la supervisión de la misma, al Dr. William Álvarez
Coordinador del Postgrado de Ortopedia y Traumatología de la
Universidad Central del Ecuador, por la motivación y el apoyo recibido a lo
largo de estos 4 años.
Agradecemos también al Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°
1 Quito y al Dr. Danilo Erazo Jefe del Servicio de Ortopedia y
Traumatología, por brindarnos su apertura y las facilidades para realizar el
presente estudio.
A nuestros compañeros y maestros de las distintas unidades
hospitalarias por las que rotamos, por su amistad y conocimientos
brindados en cada rotación.
A nuestras familias por su apoyo incondicional.
Karlo Mogrovejo Román
William López Tello
vii
CONTENIDO GENERAL
Contenido
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................iv
DEDICATORIA ................................................................................................................ v
RECONOCIMIENTOS ....................................................................................................vi
CONTENIDO GENERAL ............................................................................................. vii
LISTA DE TABLAS ........................................................................................................ ix
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ x
LISTA DE ANEXOS ...................................................................................................... xii
RESUMEN ..................................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1
CAPITULO I ..................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA ................................................................................................................ 2 1.1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA .......................................................................... 2 1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 4 1.3. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 4 1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION. ................................................................ 5
1.4.1 Objetivo General ............................................................................................................... 5 1.4.2. Objetivos específicos .................................................................................................... 5
1.5. JUSTIFICACION ........................................................................................................... 5 1.6. LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 7
CAPITULO II .................................................................................................................... 8
MARCO REFERENCIAL. ................................................................................................ 8 2.1. GENERALIDADES ...................................................................................................... 8 2.2. EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 8 2.3. ANATOMIA ..................................................................................................................... 9
2.3.1. Osteología........................................................................................................................... 9 2.3.2. Cápsula y ligamentos de la cadera ...................................................................... 11 2.3.3. Músculos de la articulación de la cadera ......................................................... 12
2.4. MECANISMO DE LESIÓN .................................................................................... 18 2.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS ............................................................................................. 18 2.6. EXPLORACIÓN FÍSICA ........................................................................................... 19 2.7. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS................................................................................. 20 2.8. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS ....................................................... 22
2.8.1. Fracturas subcapitales ............................................................................................... 22 2.8.2. Fracturas de la región trocantérea ....................................................................... 23
2.9. TRATAMIENTO........................................................................................................... 28 2.9.1. Tratamiento no quirúrgico ......................................................................................... 28 2.9.2. Tratamiento quirúrgico ................................................................................................ 29 2.9.3. Manejo postoperatorio ................................................................................................ 43
2.10. RECUPERACION FUNCIONAL.......................................................................... 43 2.11. MORTALIDAD .......................................................................................................... 44 2.12. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ................................................... 46
2.12.1. Pérdida de fijación ..................................................................................................... 46
viii
2.12.2. Pseudoartrosis ............................................................................................................. 46 2.12.3. Deformidad con rotación patológica ................................................................. 46 2.12.4. Infección de la herida quirúrgica ......................................................................... 47 2.12.5. Tromboembolismo ..................................................................................................... 47 2.12.6. Ulceras de decúbito................................................................................................... 47
CAPITULO III ............................................................................................................... 48
MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................ 48 3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION ........................................................................ 48 3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................................... 48
3.2.1. Cálculo de la muestra ................................................................................................. 48 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................. 48 3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN................................................................................. 48 3.5. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ......................................................... 49 3.6. SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES ............................................. 49 3.7. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS .... 51 3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ................................................................................ 53 3.9. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 54 3.10. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ................................. 54 3.11. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .................................................................... 55
CAPITULO IV ................................................................................................................ 56
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ................................... 56 4.1. RESULTADOS ............................................................................................................ 56 4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN .......................................................................... 56
4.2.1. Datos demográficos ..................................................................................................... 56 4.2.2. Comorbilidades .............................................................................................................. 57 4.2.3. Tipo de fractura .............................................................................................................. 58 4.2.4. Tipo de implante utilizado ......................................................................................... 58 4.2.5. Resultados según Score de Harris ...................................................................... 59 4.2.6. Complicaciones .............................................................................................................. 61 4.2.7. Tablas de contingencia .............................................................................................. 62
4.3. DISCUSIÓN .................................................................................................................. 64
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 66 5.1. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 66 5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 66
REFERENCIAS .............................................................................................................. 68
ANEXOS ......................................................................................................................... 74
ANEXO A ........................................................................................................................ 74
ANEXO B ........................................................................................................................ 75
CURRICULUM VITAE ................................................................................................. 77
ix
LISTA DE TABLAS
TABLA 0.1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN RANGOS DE EDAD HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 ............................................................................. 56
TABLA 0.2 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GENERO ................................................................ 57
TABLA 0.3 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LATERALIDAD DE LA FRACTURA. HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ........... 57
TABLA 0.4 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES. HOSPITAL
DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ...... 58
TABLA 0.5 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ............ 58
TABLA 0.6 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014 ............ 59
TABLA 0.7 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA Y TIPO DE IMPLANTE
COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO
2011 – DICIEMBRE 2014. ........................................................................................................ 59
TABLA 0.8 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE
HARRIS AL MES POSTOPERATORIO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS
Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ........................................................................ 60
TABLA 0.9 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE
HARRIS A LOS SEIS MESES POSTOPERATORIO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS
ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014. ..................................................... 61
TABLA 0.10 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 ...................... 61
TABLA 0.11 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS Y TIPO DE IMPLANTE. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS
ARMADAS Nº1 ........................................................................................................................ 62
TABLA 0.12 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO SEGÚN
EL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO .......................................................................................... 62
TABLA 0.13 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS A LOS SEIS MESES
POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO ............................................... 63
x
LISTA DE FIGURAS
FIGURA pág.
FIGURA 1 VISIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR DEL FÉMUR ................................................................................. 10
FIGURA 2 ARTICULACIÓN DE LA CADERA .................................................................................................. 12
FIGURA 3 INSERCIONES ÓSEAS DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN ANTERIOR ......................................... 16
FIGURA 4 INSERCIONES ÓSEAS DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN POSTERIOR ....................................... 16
FIGURA 5. MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN LATERAL ............................................................................... 17
FIGURA 6 MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN POSTERIOR ............................................................................. 17
FIGURA 7 PROYECCIÓN AP DE PELVIS: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA .......................................................... 21
FIGURA 8 RESONANCIA MAGNÉTICA T1: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA DE CADERA ...................................... 22
FIGURA 9 CLASIfiCACIÓN DE GARDEN. .................................................................................................... 23
FIGURA 10 CLASIfiCACIÓN DE BOYD Y GRIFFIN.......................................................................................... 23
FIGURA 11 CLASIfiCACIÓN DE EVANS ...................................................................................................... 24
FIGURA 12 CLASIfiCACIÓN DE KYLE ......................................................................................................... 25
FIGURA 13 CLASIfiCACIÓN DE TRONZO .................................................................................................... 26
FIGURA 14 DIVISIÓN POR SEGMENTOS DE LAS FRACTURAS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN AO ................................... 26
FIGURA 15 CLASIFICACIÓN DE LA AO/OTA PARA LAS FRACTURAS PERTROCANTÉREAS ...................................... 27
FIGURA 16 TORNILLO DINÁMICO DE CADERA ............................................................................................ 31
FIGURA 17 VÍA DE ABORDAJE PARA DHS ................................................................................................. 32
FIGURA 18 INSERCIÓN DE AGUJA DE ANTEVERSIÓN ..................................................................................... 32
FIGURA 19 INSERCIÓN DE LA AGUJA GUÍA ................................................................................................ 32
FIGURA 20 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DEL TORNILLO DHS ............................................................... 33
FIGURA 21 FRESADO CON BROCA TRIPLE DEL CUELLO Y CABEZA FEMORAL PARA DHS ........................................ 33
FIGURA 22 TERRAJADO DEL CANAL PARA INSERCIÓN DEL TORNILLO DESLIZANTE ............................................... 33
FIGURA 23 INTRODUCCIÓN DEL TORNILLO DESLIZANTE ............................................................................... 34
FIGURA 24 COLOCACIÓN DE LA PLACA DHS ............................................................................................. 34
FIGURA 25 COLOCACIÓN DE TORNILLOS EN LA PLACA DHS .......................................................................... 34
FIGURA 26 COLOCACIÓN DE TORNILLOS DE COMPRESIÓN EN LA PLACA DHS ................................................... 35
xi
FIGURA 27 CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICA DE TITANIO ......................................................................... 35
FIGURA 28 COLOCACIÓN DE PACIENTE EN MESA DE TRACCIÓN ...................................................................... 36
FIGURA 29 PLANIFICACIÓN DEL ÁREA DE ABORDAJE PARA CLAVO TFN ........................................................... 36
FIGURA 30 DETERMINACIÓN DEL ÁNGULO DE LA HOJA ESPIRAL A UTILIZAR ...................................................... 37
FIGURA 31 IDENTIFICACIÓN DEL PUNTO DE INSERCIÓN DEL CLAVO ................................................................. 37
FIGURA 32 INTRODUCCIÓN DEL CLAVO GUÍA ............................................................................................. 38
FIGURA 33 PERFORACIÓN Y ACCESO AL CANAL MEDULAR ............................................................................ 38
FIGURA 34 MONTAJE E INTRODUCCIÓN DE CLAVO TFN .............................................................................. 38
FIGURA 35 INSERCIÓN DE LA VAINA GUÍA ................................................................................................. 39
FIGURA 36 INSERCIÓN DE LA AGUJA GUÍA A TRAVÉS DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL. ........................................ 39
FIGURA 37 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE HOJA ESPIRAL ........................................................................ 39
FIGURA 38 PERFORACIÓN DE CORTICAL LATERAL Y FRESADO CON BROCA DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL............... 40
FIGURA 39 INTRODUCCIÓN DE HOJA ESPIRAL ............................................................................................ 40
FIGURA 40 MECANISMO DE BLOQUEO ..................................................................................................... 40
FIGURA 41 TORNILLO DE BLOQUEO DISTAL ............................................................................................... 41
FIGURA 42 INTRODUCCIÓN DEL TAPÓN PROXIMAL ..................................................................................... 41
xii
LISTA DE ANEXOS
ANEXOS pág.
ANEXO A ........................................................................................................................ 74
ANEXO B ........................................................................................................................ 75
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Autores: MD. Karlo Mogrovejo R. MD. William López T.
Tutor: Dr. Washington Paz C. Fecha: Febrero 2015
RESUMEN
Introducción: Las fracturas intertrocantéricas de cadera son fracturas
que afectan el extremo superior del fémur. La cirugía es el tratamiento de
elección, es necesaria una buena recuperación funcional con el fin de
disminuir la morbi mortalidad y permitir al paciente integrarse a las
actividades de modo temprano. Objetivo: Valorar el estado funcional
postquirúrgico en cuanto al alivio del dolor y mejoría en el rango de
movilidad en pacientes con fractura intertrocantérica de cadera tratados
con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de Especialidades Fuerzas
Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero 2011 – diciembre 2014.
Material y Método: Se realizó un estudio clínico controlado, con
valoración al primer y al sexto mes postoperatorio para determinar el
estado funcional en 89 pacientes con diagnóstico de fractura
intertrocantérica de cadera tratados quirúrgicamente mediante TFN o
DHS. La significancia se determinó mediante la t de Student pareada. Los
datos fueron analizados con el software SPSS. Resultados: De los
pacientes analizados, el 70.8% fueron de sexo femenino. La media de
edad fue de 83.52 años. Fueron más frecuentes las fracturas inestables
(64%). En 47 pacientes se utilizó TFN y en 42 DHS. La escala de Harris
calculada al primer mes postoperatorio mostró peores resultados con el
uso de DHS. A los seis meses postoperatorios, el uso de TFN evidenció
en su mayoría resultados buenos (55.3%), con DHS presentaron en su
mayoría resultados pobres (38.1%). En el 91% de casos no se
xiv
presentaron complicaciones postoperatorias. Conclusiones: Existe
diferencia significativa entre los pacientes tratados con TFN versus DHS
en cuanto al dolor y al rango de movilidad al mes postoperatorio al
emplear la escala de Harris. Descriptores: Fractura de cadera, clavos
ortopédicos, fijación interna de fracturas, Escala de Harris, valoración
funcional.
ABSTRACT
Background: Intertrochanteric hip fractures occur in the proximal end of
the femur. Surgery is the treatment of choice. Good functional recovery is
necessary to decrease the morbidity and mortality allowing the patient to
return to everyday activities as early as possible. Aim: Evaluate the
postoperative functional status in terms of both the pain relief and
improvement in movility range in patients with intertrochanteric hip
fractures treated with a Dynamic Hip Screw (DHS) or a Titanium
Trochanteric Fixation Nail System (TFN) in the Fuerzas Armadas Nº1
Hospital, Quito, within january 2011 and december 2014. Materials and
Method: A controlled clinical trial was conducted with a valuation at the
first and sixth postoperative month, in order to determine functional status
in 89 patients with a diagnosis of intertrochanteric hip fractures, treated
surgically by TFN or DHS. The significance was determined by paired
Student t. The data being analyzed with the SPSS software. Results: Of
the analyzed patients, 70.8% were women. The mean age of the patients
was 83.52 years. Unstable fractures. TFN was used in 47 patients and
DHS was used in 42 patients. The Harris hip score calculated the first
postoperative month showed worse results for the use of DHS. At six
months postoperatively, the use of TFN showed mostly good results
(55.3%). On the other hand, using DHS showed mostly poor results
(38.1%). For both treatments, 91% of cases had no postoperative
complications. Conclusions: For both pain and range of movility, there is
significant difference between patients treated with TFN versus those
treated with DHS when evaluated at the first postoperative month using
the Harris hip score. Descriptors: Hip fracture, orthopedic nails, internal
fixation of fractures, Harris hip score, functional assessment.
1
INTRODUCCIÓN
Las fracturas intertrocantéricas de cadera son definidas como fracturas
que afectan el extremo superior del fémur a través y entre ambos
trocánteres con o sin extensión a la diáfisis femoral superior. Es bien
conocido un aumento en su incidencia con la edad (Kumar, 2012). Un
estudio realizado en el Ecuador reporta una prevalencia de fracturas de
cadera del 0.62% y una incidencia de 49,5 por 100.000 habitantes en
personas de 50 años ó más, sin embargo a nivel mundial se reporta un
aumento en la esperanza de vida con lo que se estima que la proporción
de adultos mayores en América Latina aumentará del 5,8% en 2005 al
17% en 2050 (Orces, 2009).
La cirugía es el tratamiento de elección, siendo importante mencionar que
un retraso en la cirugía de más de 48 horas desde el ingreso aumenta la
mortalidad al mes y al año (Grupo de Estudio e Investigación de la
Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, 2009).
Es por esto, y ante la necesidad de una buena recuperación funcional
posterior a la fractura y con el fin de disminuir la morbi mortalidad y
permitir al paciente integrarse a las actividades de la vida diaria de modo
temprano, que se propone valorar la funcionalidad posoperatoria
mediante el empleo de la escala de Harris, al mes y a los seis meses, en
pacientes con fractura de cadera intertrocantérica sometidos a
osteosíntesis con DHS o TFN, para de este modo determinar si existen o
no diferencias entre una u otra técnica.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Las fracturas de cadera constituyen una patología prevalente asociada a
una importante tasa de morbi mortalidad, sobre todo en la población
adulta mayor, esto debido a varios factores que incluyen una mayor
propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, uso de psicotrópicos,
osteoporosis, entre otros (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández,
2011), (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010). Es así,
que las caídas de su propia altura o menor son responsables de un 90%
de las fracturas por fragilidad en el anciano (Grupo de Estudio e
Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, 2009)
El 80 a 85% de casos se presenta en mujeres, mencionándose como
causas pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara, menos
actividad, osteoporosis temprana y promedio de vida mayor que los
hombres (Alvabera, y otros, 2013).
Durante las tres últimas décadas se ha registrado, en los países
occidentales, un aumento importante en su incidencia, tendencia que se
mantendrá debido a una mayor esperanza de vida y a factores de riesgo
asociados (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010).
Es importante tomar en cuenta, desde el punto de vista clínico, las
comorbilidades previas de los pacientes (Diabetes Mellitus, Hipertensión
Arterial, patologías pulmonares), ya que su presencia aumenta el riesgo
de complicaciones y de mortalidad, por lo que se recomienda su previa
estabilización antes del procedimiento quirúrgico (Extebarria, Mar,
Arrospide, & Ruiz, 2013).
Las altas tasas de mortalidad se deben además a las complicaciones post
operatorias tempranas: infección urinaria, neumonía, infección de la
herida quirúrgica de la prótesis u osteosíntesis, úlceras por decúbito,
tromboembolismo venoso (TEV), complicaciones pulmonares (Grupo de
Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009)
3
Aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera corresponden
a fracturas intertrocantéricas (Handoll & Parker, 2013). Este tipo de
fracturas presentan un problema mecánico, al existir una inestabilidad del
fémur proximal. Los criterios de inestabilidad fundamentalmente son tres:
lesión en la zona del calcar y trocánter menor (que biomecánicamente van
a soportar la carga durante la deambulación), extensión de la fractura a la
zona subtrocantérea (con lo que se interrumpe la carga desde el cuello a
la diáfisis), y fractura con trazo invertido (que va a condicionar un riesgo
de desplazamiento cuando tiene que soportar el peso del cuerpo) (Grupo
de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009)
Las fracturas intertrocantéricas de cadera tratadas en forma no quirúrgica
tienen tasas de mortalidad del 12 al 57% durante el primer año (Alvabera,
y otros, 2013).
La intervención quirúrgica precoz mejora el dolor postoperatorio, la
duración de la estancia hospitalaria y las principales complicaciones,
favoreciendo la movilización temprana y la recuperación funcional. (Grupo
de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009)
En la actualidad, para el tratamiento de este tipo de facturas se usan
clavos intramedulares o extramedulares. Los implantes extramedulares
utilizados son dinámicos, con tornillo deslizante, los cuales permiten el
colapso y la impactación controlada de la fractura interocantérea y ayudan
a alcanzar una posición de estabilidad, manteniendo un ángulo
cervicodiafisario constante. Este dispositivo fracasa cuando la fractura se
colapsa en varo, y hace que el tornillo se desplace fuera de la cabeza
femoral (cutout).
Debido a los problemas con estos dispositivos se desarrollaron los
intramedulares. Además del enclavado endomedular, tienen otras
ventajas debido a su colocación percutánea como: menor pérdida
sanguínea, menor posibilidad de infección quirúrgica, menor tiempo
quirúrgico y menos daño a los tejidos. No están exentos de
complicaciones, mencionándose la fractura de la diáfisis femoral, con
porcentajes que oscilan entre el 2,2% y el 17% (Grupo de Estudio e
4
Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, 2009).
En pacientes que son intervenidos, si bien la capacidad de recuperación
funcional sufre un deterioro respecto a su estado previo a la fractura, la
mayoría de ellos alcanza una autonomía que les permite realizar sus
desplazamientos sin ayuda de terceros (Alvabera, y otros, 2013) .
En un estudio de las tasas de mortalidad después de una fractura de
cadera tratada en forma no quirúrgica, así como de las tratadas
quirúrgicamente, pero que no fueron movilizadas de manera temprana, se
encontró una mortalidad intrahospitalaria del 25%. (Alvabera, y otros,
2013). Es por ello imprescindible incluir al paciente en un programa de
rehabilitación.
El estado funcional previo es un factor pronóstico fiable del resultado del
programa rehabilitador. La movilización y la rehabilitación multidisciplinar
deberían comenzar en las 24 horas de inicio del postoperatorio en la
mayoría de los casos, para fomentar la recuperación precoz, disminuir o
suprimir el dolor, conseguir una buena movilidad, fortalecer la musculatura
de la cadera e impedir las complicaciones del decúbito. (Grupo de Estudio
e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, 2009)
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN
¿Existe diferencia en el estado funcional postquirúrgico en cuanto al dolor
y rango de movilidad, en los pacientes con fractura intertrocantérica de
cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)
versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo
enero 2011 – diciembre 2014?
1.3. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
Existe diferencia funcional postquirúrgico positiva en cuanto al dolor y
rango de movilidad en los pacientes con fractura intertrocantérica de
cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)
versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS).
5
1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.
1.4.1 Objetivo General:
Valorar el estado funcional postquirúrgico en cuanto al alivio del dolor y
mejoría en el rango de movilidad en pacientes con fractura
intertrocantérica de cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de
Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital
de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero
2011 – diciembre 2014.
1.4.2. Objetivos específicos:
1.4.2.1. Establecer la diferencia funcional entre los pacientes
tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)
versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al
dolor y rango de movilidad postoperatoria mediante la escala
de Harris.
1.4.2.2. Determinar la frecuencia de las complicaciones
postoperatorias entre los pacientes tratados con Clavo de
Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS).
1.5. JUSTIFICACION
En América Latina la incidencia y prevalencia de fractura de cadera varía
ampliamente según la región. Un estudio realizado en México reporta una
prevalencia del 0.5% (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011),
mientras que un estudio realizado en Chile la sitúa en el 9% (Vásquez, y
otros, 2005). El Estudio Latinoamericano de Osteoporosis Vertebral
(LAVOS) descubrió una prevalencia general de fracturas vertebrales del
16,2% en mujeres argentinas de 50 años o más y una incidencia de 488
cada 100.000 habitantes (DE=86/100.000) mayores de 50 años. En
Colombia se reporta una incidencia 234,9 cada 100.000 y de 116,5 cada
100.000 en hombres y mujeres, respectivamente. En Brasil la tasa de
6
prevalencia general para las fracturas vertebrales en mujeres ≥ 50 años
del 14,2% (Zanchetta & MacDonald, 2012).
Pese a esta variabilidad, coinciden en que la prevalencia está en
aumento, sobre todo en la edad adulta. Así, a nivel mundial, en el año
1990 se registraron 1.3 millones de fracturas de cadera. Se estima que
dicha cifra se duplicará para el año 2025 y se incrementará a 6.3 millones
para el año 2050 (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010).
En las fracturas intertrocantéricas de cadera, la reparación quirúrgica es la
clave. La misma que debe realizarse tan pronto como sea posible,
usualmente dentro de las 24 a 48 horas desde el ingreso, ya que los
intervalos prolongados entre el ingreso y la realización de cirugía
incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria
(Muñoz, y otros, 2008). Además se evidencian beneficios en cuanto al
control del dolor y el tiempo de hospitalización (Alvabera, y otros, 2013),
(Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011).
Sobre el procedimiento quirúrgico se indica la necesidad de una reducción
anatómica con osteosíntesis estable, ya sea con Sistema Dinámico de
Cadera (DHS), Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) , Clavo
Femoral Proximal (PFN) a fin de movilizar tempranamente al paciente
para permitir una pronta rehabilitación y evitar complicaciones (Calderón,
y otros, 2013). Al respecto se han realizado estudios a nivel internacional
que comparan las técnicas de fijación mediante DHS y PFN. Así, un
estudio realizado en México indica que el uso de PFN tiene mejores
resultados que el DHS a corto plazo que la placa de cadera de
compresión dinámica; sin embargo, a mediano plazo, ambos implantes
tienen los mismos resultados (Calderón, y otros, 2013). Un meta análisis
publicado en 2013 indica que la fijación con PFN tiene la misma
efectividad que la fijación con DHS tomando en cuenta parámetros de
tiempo operatorio, pérdidas sanguinas y transfusiones peri operatorias,
estadía hospitalaria, complicaciones de la herida quirúrgica y mortalidad
(Huang, y otros, 2013).
Debido a los altos costos y a la incapacidad y mortalidad que implican, las
investigaciones en fracturas de cadera son siempre temas de interés y
actualidad.
7
Con este antecedente, y tomando en cuenta que la fractura
intertrocantérica de cadera es una patología prevalente, se ha intentado
buscar el mejor método para dar estabilidad a este tipo de fracturas y de
este modo disminuir el tiempo de hospitalización, las complicaciones y
mejorar la funcionalidad posquirúrgica.
Es por esto que se propone realizar una valoración funcional
posquirúrgica de las fracturas intertrocantéricas de cadera tratadas con
clavo de fijación trocantérica de titanio (TFN) vs sistema dinámico de
cadera (DHS) en pacientes ingresados en el Hospital de las Fuerzas
Armadas N° 1, siendo éste un estudio factible ya que el acceso a la
información ha sido autorizado por el Director del Hospital y los recursos
necesarios serán financiados por los investigadores.
1.6. LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Una limitación de este estudio es la cantidad reducida de pacientes
sometidos a estos tipos de técnicas en nuestro Hospital, lo que lo
convierte en un estudio con nivel de evidencia bajo.
8
CAPITULO II
MARCO REFERENCIAL.
2.1. GENERALIDADES
Las fracturas de cadera representan un importante problema de salud,
son la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias
de ortopedia (Alvabera, y otros, 2013) y son consideradas como las
fracturas osteoporóticas más graves (Mas-Atance, y otros, 2013) ya que
implican una mayor morbi mortalidad, un importante impacto económico y
pérdida de la calidad de vida (Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013).
Son una de las fracturas más frecuentes en adultos mayores, siendo
la causa más común de muerte traumática por encima de los 75 años.
Actualmente suponen el 35% de todas las intervenciones en traumatología,
siendo un problema socioeconómico de primer orden (Calderón, y otros,
2013)
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
La población más frecuentemente afectada son las personas mayores de
60 años, en especial del sexo femenino (80 – 85%) (Alvabera, y otros,
2013) (Calderón, y otros, 2013), quizá debido a diversos factores, como:
pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara, menos actividad,
osteoporosis temprana y promedio de vida mayor que los hombres
(Alvabera, y otros, 2013). Es por esto que se considera que para que una
caída resulte en fractura de cadera, se requiere que se conjuguen
factores como: sexo femenino, debilidad muscular y baja densidad ósea
(Alvabera, y otros, 2013).
Según la Organización Mundial de la Salud, la población de más de 65
años aumentará significativamente en los próximos 50 años en América
Latina y la cantidad de fracturas de cadera será similar a las cifras
actuales de EE.UU. y Europa. Se ha calculado que en el año 2050 se
producirán 6,3 millones de fracturas por año en todo el mundo y más de la
mitad ocurrirá en América Latina y Asia (Zanchetta & MacDonald, 2012).
Otros estudios estiman que a nivel mundial el número total de fracturas de
cadera aumentará de 1,26 millones en 1990 a 2,6 millones en 2025 y a
4,5 millones en 2050 (Orces, 2009).
9
La esperanza de vida está aumentando en la mayoría de los países, y se
estima que la proporción de adultos mayores en América Latina
aumentará del 5.8% en 2005, al 17% en 2050 (Orces, 2009).
En Estados Unidos se reportan 250.000 casos al año y se prevé que
aumentará a 500.000 casos para el 2040, representando actualmente un
costo aproximado de 10 billones de dólares al año (Calderón, y otros,
2013)
Un estudio realizado en México reporta una prevalencia de fracturas
intertrocantéricas de cadera del 4.5%, representando el 74% del total de
los ingresos por fractura de cadera (Calderón, y otros, 2013).
En el Ecuador, un estudio de todos los egresos hospitalarios del país
durante el año 2005, identificó 1005 fracturas de cadera, representando
una prevalencia del 0.62% y una tasa de incidencia anual bruta de
fracturas de cadera en personas de 50 años o de más edad de 49.5 por
100.000 habitantes (Orces, 2009).
2.3. ANATOMIA
2.3.1. Osteología
El fémur es el hueso más largo del cuerpo humano, su longitud y
resistencias son las necesarias para satisfacer las necesidades
biomecánicas de la marcha y para transmitir las fuerzas musculares y las
derivadas de la carga de peso. Está arqueado en las caras anterior y
lateral. La metáfisis proximal y el cuello están inclinados hacia adelante. El
ángulo entre el tallo femoral y el cuello es de aproximadamente 125°
(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
Proximalmente se articula con el hueso coxal y forma la articulación
coxofemoral. Distalmente se articula con la rótula y la tibia, formando la
articulación de la rodilla. La cabeza del fémur tiene forma esférica y está
recubierta de cartílago hialino, en su centro se ubica la fosita de la cabeza,
que alberga el ligamento de la cabeza del fémur. La cabeza se continúa
con el cuello y éste con el cuerpo o diáfisis, detrás de la cual se observa la
línea áspera. Ésta proporciona inserción a los músculos vastos medial y
lateral del cuádriceps, aductores y cabeza corta del bíceps femoral. En esta
10
línea se diferencia un labio lateral y otro medial. El labio medial se continúa
proximalmente como la línea espiral. Por encima de ella encontramos la
línea pectínea que se sitúa entre el trocánter mayor y la línea áspera, que
presta inserción al músculo pectíneo. Proximalmente, el labio lateral se
continúa como la tuberosidad glútea, inserción del glúteo mayor.
Distalmente la línea áspera se abre en la línea supracondílea medial, que
llega hasta el tubérculo del aductor, y la línea supracondílea lateral. En
medio de ellas está la cara poplítea (Aguilar, 2011).
Figura 1 Visión anterior y posterior del fémur Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 455
En la epífisis proximal del fémur existen dos protuberancias: el trocánter
mayor que es lateral y presta inserción a la musculatura glútea y el
11
trocánter menor que es póstero medial y da inserción al iliopsoas. En la
región posterior y medial del trocánter mayor está la fosa trocantérica, lugar
de inserción de algunos músculos del grupo pelvitrocantéreo. Entre los
trocánteres, posteriormente está la cresta intertrocantérea y el tubérculo
cuadrado. Anteriormente se ubica la línea intertrocantérea (Aguilar, 2011).
En la epífisis distal del fémur se encuentran dos grandes cóndilos, uno
medial y otro lateral. Sobre cada cóndilo se sitúa una eminencia ósea, los
epicóndilos medial y lateral. En la parte superior del medial se localiza el
tubérculo del aductor donde se inserta la porción longitudinal (medial) del
músculo aductor mayor. Por debajo del epicóndilo lateral está el surco
poplíteo, formado en el hueso por el tendón del músculo poplíteo. Sobre
los cóndilos suelen ubicarse unas pequeñas rugosidades denominadas
tubérculos supracondíleos en los que se insertan las fibras de las cabezas
del músculo gastrocnemio. En la región posterior, entre los cóndilos, se
halla la fosa intercondílea, en la región inferior de esta fosa se ubican los
ligamentos cruzados. Por encima está la línea intercondílea (Aguilar,
2011).
La cara anterior, recubierta de cartílago hialino, es la carilla rotuliana o
tróclea femoral, que es la superficie articular con la rótula cuando la rodilla
se encuentra en flexión o semiflexión. Con la rodilla en extensión, la rótula
se localiza justo por encima de la tróclea femoral (Aguilar, 2011).
2.3.2. Cápsula y ligamentos de la cadera
La cápsula articular de la cadera es dura y densa. Se fija a lo largo del
perímetro anterior y posterior del acetábulo, por fuera del labrum
acetabular. Por debajo está fijada al fémur anteriormente a lo largo de la
línea intertrocantérea. El cuello femoral es intracapsular en su parte
anterior, pero por detrás, la porción basicervical y la cresta intertrocantérea
son extracapsulares (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
12
Figura 2 Articulación de la cadera Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 454
La cápsula en su parte anterior está reforzada por dos ligamentos
accesorios: el iliofemoral y el pubofemoral. La parte posterior la refuerza el
ligamento isquiofemoral. El ligamento iliofemoral tiene forma de abanico
que recuerda una Y invertida, sus fibras se tensan durante su extensión
completa. El ligamento pubofemoral se fija a la parte inferior y medial de la
cápsula anterior. El ligamento isquiofemoral refuerza la superficie posterior
de la cápsula (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
2.3.3. Músculos de la articulación de la cadera
Según el tipo de movimiento se distinguen seis grupos musculares:
flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores externos y rotadores
internos. El rango adecuado del movimiento de la cadera en flexión es de
120º, extensión 30º, abducción 45-50º, aducción 20-30º, rotación interna
35º y rotación externa 45º (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
13
2.3.3.1. Músculos flexores
Los flexores primarios son el iliopsoas, el recto femoral y el sartorio. El
músculo iliopsoas está formado por el iliaco y el psoas mayor que
convergen en un potente tendón de inserción en el trocánter menor del
fémur. Su origen abarca la cresta y fosa iliaca, la pala sacra, los ligamentos
iliolumbar y sacroilíaco y las caras laterales de los cuerpos vertebrales de
T12 a L4, las apófisis transversas de L1 a L5 y los discos intervertebrales.
El músculo recto femoral tiene una cabeza recta que se origina en la espina
anteroinferior del ilion y su cabeza reflejada se origina por encima del borde
anteroinferior del acetábulo, ambas cabezas se unen en una aponeurosis
central y continúan caudalmente en el muslo para insertarse como tendón
común en la tuberosidad tibial de Gerdy. Este músculo flexiona la
articulación de la cadera y extiende la articulación de la rodilla.
El músculo sartorio se origina en la espina iliaca anterosuperior. Cruza las
articulaciones de la cadera y rodilla en la parte medial de la tibia proximal y
se inserta en la pata de ganso superficial. Este músculo flexiona y abduce
la cadera y flexiona la rodilla
El músculo tensor de la fascia lata se origina en el labio anterolateral de la
cresta iliaca, más lateralmente que el sartorio. Se encarga de la flexión,
abducción y rotación medial (ligeramente) de la cadera. su aportación más
importante es mantener la tensión en la banda iliotibial para mantener la
rodilla en extensión durante la bipedestación.
Otros flexores secundarios son el pectíneo, los aductores largos, breve y
magno, el gracilis y las porciones anteriores del glúteo menor y mediano
(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
2.3.3.2. Músculos extensores
Los principales son el glúteo mayor y los músculos de la corva.
El glúteo mayor es un músculo cuadrado que se origina a partir del sacro,
el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la aponeurosis glútea. Las fibras
más superiores se insertan en la banda isquiotibial. Las fibras inferiores se
insertan en la tuberosidad glútea y el septo intermuscular lateral. Este
músculo es un extensor potente, también rota lateralmente el fémur y
14
estabiliza la rodilla al tensar el tracto iliotibial.
Los músculos de la corva son: la cabeza larga del bíceps femoral, el
semitendionoso y el semimembranoso. Su origen está en la tuberosidad
isquiática. Intervienen en la extensión de la cadera y flexión de la rodilla
(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
2.3.3.3. Músculos abductores
Están formados principalmente por el glúteo medio y menor. El glúteo
medio tiene forma de abanico, se divide en tres partes: anterior, media y
posterior (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) y está cubierto por la
aponeurosis glútea y el músculo glúteo mayor. Se origina en la aponeurosis
y en la región delimitada entre las líneas glúteas anterior y posterior. Sus
fibras convergen en un tendón que se inserta en la cara externa del
trocánter mayor (Aguilar, 2011). Las fibras anteriores son activas para la
flexión de la cadera y la rotación medial. Las fibras posteriores funcionan
durante la extensión y la rotación lateral. En conjunto, todas la fibras actúan
durante la abducción de la cadera (Callaghan, Rosenberg, & Rubash,
2012)
El glúteo menor se localiza profundo y cubierto por el glúteo medio, se
origina en la superficie externa del ilion y se inserta en el ángulo
anterosuperior del trocánter mayor.
2.3.3.4. Músculos aductores
Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el
gracilis. Los aductores corto, largo y mayor se originan en la superficie
externa de la rama púbica inferior y la rama isquiática, desde donde se
abren en abanico para distribuirse lateralmente e insertarse a lo largo de la
línea pectínea áspera (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012)
El músculo gracilis se origina en la rama púbica inferior de la tibia proximal
como parte de la pata de ganso.
El músculo pectíneo es el más craneal y forma el suelo del triángulo
femoral. Se origina en la cresta y ligamento pectíneos y se dirige
15
oblicuamente hasta insertarse en la línea pectínea. Su función es aducción
y rotación lateral de la cadera (Aguilar, 2011).
2.3.3.5. Músculos rotadores externos
Los músculos cortos de la rotación externa son los músculos: obturador
interno y externo, los gemelos superior e inferior, el cuadrado femoral y el
piriforme.
El obturador interno se origina en la cara interna del foramen obturador y
emergen a través del agujero ciático menor para luego insertarse en la cara
medial del trocánter mayor. Los dos músculos gemelos se unen con el
obturador interno cuando se insertan en el trocánter mayor (Callaghan,
Rosenberg, & Rubash, 2012)
El músculo piriforme se origina mediante tres o cuatro digitaciones en la
cara anterior del sacro, entre los forámenes sacros anteriores, y en el
ligamento sacrotuberoso. Sus fibras convergen y atraviesan el foramen
ciático mayor, situándose por encima del nervio ciático. Las fibras se
continúan con un tendón hasta la cara interna del trocánter mayor (Aguilar,
2011).
El músculo cuadrado femoral es el más caudal. Originado en la porción
lateral de la tuberosidad isquiática se inserta en la línea cuadrada del fémur
y sigue su curso caudalmente desde la cresta intertrocantérea. Produce
rotación lateral de la cadera y aducción (Aguilar, 2011) (Callaghan,
Rosenberg, & Rubash, 2012)
2.3.3.6. Músculos rotadores internos
Estos músculos cumplen su función de forma secundaria. Estos son: glúteo
menor y medio, tensor de la fascia lata, semimembranoso, semitendinoso,
pectíneo y la porción posterior del aductor mayor. Todos estos músculos
tienen sus líneas de tracción en la parte anterior de la cadera. Los más
potentes son las fibras anteriores del glúteo medio y menor y el tensor de la
fascia lata.
16
Figura 3 Inserciones óseas de los músculos de la cadera: Visión anterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 456
Figura 4 Inserciones óseas de los músculos de la cadera: Visión posterior
Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 457
17
Figura 5. Músculos de la cadera: Visión lateral Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 460
Figura 6 Músculos de la cadera: Visión posterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España. 2004. Lámina 461
18
2.4. MECANISMO DE LESIÓN
En los pacientes de edad avanzada, las fracturas de cadera se producen
por traumatismos de baja energía, como caídas desde la propia altura
(Álvarez, García, & Puentes, 2012). Se menciona que hasta en el 90% de
los casos son debidas a una caída simple (Aguilar, 2011). Esto debido a la
mala calidad ósea (Álvarez, García, & Puentes, 2012) y a que según
aumenta la edad, aumenta también la tendencia a caer, siendo exacerbada
por diversos factores, incluyendo la escasa visión, la potencia muscular
disminuida, los reflejos disminuidos, la enfermedad vascular y patologías
músculo esqueléticas coexistentes. La caída de una persona anciana
desde la posición erguida genera al menos 16 veces la energía necesaria
para fracturar el fémur proximal (Aguilar, 2011). Por el contrario, en los
pacientes jóvenes se deben a traumatismos de alta energía (accidente de
tráfico, o caída desde altura) (Álvarez, García, & Puentes, 2012).
Los mecanismos de caída son importantes para determinar la producción
de la fractura, así: a) la caída debe estar orientada de forma que la persona
se apoye sobre la cadera o cerca de ella para que la energía de la caída se
transmita al fémur proximal; si cae en la parte lateral del muslo o sobre las
nalgas cerca del trocánter mayor es mucho más probable que se produzca
la fractura de cadera que con un impacto en cualquier otro sitio; b) los
reflejos protectores deben ser inadecuados para disminuir la energía de la
caída por debajo de un cierto umbral crítico; c) los medios de absorción
local del choque (músculo y grasa que rodea la cadera) deben ser
inadecuados para limitar la absorción de energía del impacto; d) la fuerza
del hueso a nivel de la cadera debe ser insuficiente. En el anciano cuya
resistencia ósea a la fatiga está disminuida secundariamente por la
osteoporosis, la osteomalacia u otros estados patológicos, los pequeños
ciclos de carga pueden provocar una fractura ósea (Aguilar, 2011).
2.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS
El cuadro clínico de pacientes con fractura de la cadera varía dependiendo
del tipo, gravedad y etiología (Aguilar, 2011). La presentación típica es
con acortamiento,
rotación externa e imposibilidad para la marcha después de una caída
19
(Álvarez, García, & Puentes, 2012).
Las fracturas desplazadas son claramente sintomáticas; el paciente
generalmente no puede estar de pie, y mucho menos caminar. En las
fracturas no desplazadas o impactadas algunos pacientes pueden andar y
experimentan un mínimo dolor, por otro lado existen otros que se quejan de
dolor en el muslo o en la ingle pero no tienen historia de traumatismo
previo. Por lo que siempre que exista dolor en el muslo o ingle se debe
excluir la posibilidad de fractura de cadera (Aguilar, 2011).
A los pacientes con fracturas por sobrecarga en el fémur proximal, aunque
normalmente no pueden recordar un traumatismo específico, se les debe
preguntar por cualquier cambio en el tipo, duración o frecuencia de su
actividad física. En aquellos pacientes en los que se descarta el
traumatismo se debe tener en cuenta la fractura patológica (Aguilar, 2011).
2.6. EXPLORACIÓN FÍSICA
Al examen físico se evidencia acortamiento del miembro afecto (dado por
el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura
muscular de los pelvi-troncantéreos) y rotación externa (por acción del
músculo psoas-ilíaco), acompañada, en caso de fractura trocantérea, de
aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara
externa o interna del muslo y aumento de volumen producido por la
extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes
blandas. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe
imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Hay que tomar en
cuenta que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en
fracturas incompletas o no desplazadas (Fortune, Paulos, & Liendo,
2005).
La imposibilidad para elevar el talón de la cama es un signo siempre
presente en el caso de fractura del cuello del fémur. Además, no hay
aumento de volumen del muslo, ni equimosis en las partes blandas
vecinas, esto debido a que en casi todos los casos esta fractura es
intraarticular, generando una hemorragia en la cavidad articular aislando
el hematoma (Fortune, Paulos, & Liendo, 2005).
20
El grado de desplazamiento de la fractura del fémur proximal está
reflejado por el grado de deformidad. Así, los pacientes con una fractura
no desplazada pueden presentarse con ausencia virtual de deformidad
clínica, mientras que los que sufren una fractura desplazada muestran la
presentación típica de acortamiento y rotación externa de la extremidad
afectada (Aguilar, 2011).
Aunque es rara una lesión vasculonerviosa luego de una fractura de
cadera, ésta debe ser valorada. La prueba de movilidad de la cadera será
dolorosa por lo que debe evitarse.
Hay que determinar además la preexistencia de una enfermedad vascular
periférica, en cuyo caso debemos tener mayor cuidado con la piel y evitar
una excesiva presión durante las maniobras de reducción. Es importante
evidenciar la presencia de úlceras de decúbito, de ser así, iniciar las
medidas terapéuticas apropiadas (Aguilar, 2011).
2.7. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Es un examen imprescindible y de realización urgente. Confirma la
sospecha diagnóstica, agregando información sobre el sitio exacto del
rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del
desplazamiento de los fragmentos. Además evidencia la existencia y
magnitud de procesos artrósicos, lesiones osteolíticas, osteoporosis, etc.
que influyen en el pronóstico y tratamiento (Fortune, Paulos, & Liendo,
2005).
Los estudios radiológicos a solicitarse incluyen:
1. Proyección anteroposterior de la pelvis: Permite la comparación del
lado lesionado con el lado contralateral y puede ayudar a identificar
una fractura sin desplazamiento o impactada.
2. Proyección lateral a la mesa del fémur proximal afectado: Puede
ayudar a valorar la conminución posterior del fémur proximal.
3. Proyección en rotación interna de la cadera lesionada: Puede ser
útil para identificar fracturas no desplazadas o impactadas.
21
Figura 7 Proyección AP de pelvis: Fractura intertrocantérica Fuente: Castro D. Fracturas y Artroscopia. 2012.
URL.http://drdamiancastro.com/2.html
En caso de duda diagnóstica se recomienda la realización de resonancia
magnética (RM) de la región afecta (Evidencia 3, Recomendación D)
(Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), 2009).
Según los estudios realizados con este método, la RM tendría un 100%
de sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de cadera en
aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos
indeterminados (Muñoz, y otros, 2008).
La RM ha demostrado ser al menos tan veraz como la gammagrafía ósea
para identificar fracturas ocultas de la cadera y puede revelar una lesión
en las 24 horas desde la lesión (Aguilar, 2011). Varios estudios
observacionales no randomizados han demostrado que el Cintigrama de
cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de sensibilidad para detectar
fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico resulta negativo. Sin
embargo, este método tendría el inconveniente de que el rasgo de
fractura puede hacerse evidente recién hasta pasadas 48-72 hrs de
ocurrida la fractura (Muñoz, y otros, 2008).
22
Figura 8 Resonancia Magnética T1: Fractura intertrocantérica de cadera Fuente: Castro D. Fracturas y Artroscopia. 2012. URL.http://drdamiancastro.com/2.html
2.8. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se
presentan en el extremo proximal del fémur se han diseñado varias
clasificaciones (Padilla, 2012). Se las puede dividir en 2 grandes grupos:
fracturas del cuello femoral (subcapitales) y fracturas del macizo
trocantéreo (pertrocantéreas). Cada grupo tiene su propia subclasificación
y tratamiento (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005)
2.8.1. Fracturas subcapitales
En este tipo de fracturas la clasificación más utilizada es la propuesta por
Garden en 1961. Ésta divide las fracturas del cuello femoral en 4 tipos
según su grado de des plazamiento en la radiografía anteroposterior
(García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005)
• Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo).
• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%.
• Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos
(Padilla, 2012).
23
Figura 9 Clasificación de Garden. Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. 8 (3) 2012. Pág. 142
2.8.2. Fracturas de la región trocantérea
Existen varias clasificaciones en este tipo de fracturas, como la de Boyd y
Griffin, la de Kyle, la de Tronzo, la de Evans o la clasificación de la AO
(García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).
2.8.2.1. Clasificación de Boyd y Griffin
Clasificaron las fracturas del área preritrocantérea del fémur en cuatro
tipos. Su clasificación incluye todas las fracturas desde la parte
extracapsular del cuello hasta un punto 5 cm distal al trocánter menor
(Campbell, 2003).
Figura 10 Clasificación de Boyd y Griffin Fuente: Campbell W. Cirugía Ortopédica. Editorial Elsevier. 10ma edición. España. 2003
24
Tipo I: Fractura a lo largo de la línea intertrocantérica desde el trocánter
mayor al menor.
Tipo II: Fractura conminuta, el trazo principal va a lo largo de la línea
intertrocantérica, pero con múltiples trazos en la cortical medial.
Tipo III: Fractura subtrocantérica, con al menos una fractura que irradia a
la diáfisis femoral proximal, inmediatamente distal o a nivel del trocánter
menor.
Tipo IV: Fractura de la región trocantérica con irradiación a la diáfisis
femoral.
2.8.2.2. Clasificación de Evans
Está basado en la estabilidad del patrón de factura y la capacidad de
convertir un patrón de factura inestable en una reducción estable
(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). Posteriormente dividió las
inestables en aquellas cuya estabilidad podía restaurarse mediante
reducción anatómica o casi anatómica y aquellas en las que la reducción
anatómica no restauraba la estabilidad (Campbell, 2003)
Figura 11 Clasificación de Evans Fuente: Campbell W. Cirugía Ortopédica. Editorial Elsevier. 10ma edición. España. 2003
TIPO II
TIPO I
25
• Tipo I: La línea de fractura se extiende hacia arriba y afuera, desde el
trocánter menor.
• Tipo II: Fractura con trazo oblicuo invertido: el trazo principal irradia
hacia abajo y afuera, desde el trocánter menor, con desplazamiento
medial de la diáfisis femoral por acción de los aductores (Campbell,
2003).
2.8.2.3. Clasificación de Kyle
Este autor redefinió el sistema de clasificación de Evans, describiendo
cuatro tipos básicos de fractura (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
Figura 12 Clasificación de Kyle Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. Vol. 8 No. 3 2012. Pág. 147
• Tipo I: Estable, con dos segmentos no desplazados
• Tipo II: Estables, desplazado en varo con fragmento de trocánter menor
con corteza posteromedial intacta
• Tipo III o fractura en cuatro partes: Inestable, desplazamiento en varo
con fragmentación cortical posteromedial y fractura del trocánter mayor.
• Tipo IV: Inestable, similar a la fractura tipo III con extensión
subtrocantérea de la fractura.
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
26
2.8.2.4. Clasificación de Tronzo (intertrocantérica)
• Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento.
• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III:
IIIA: Conminución del trocánter mayor.
IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal
telescopado.
• Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior.
• Tipo V: Fractura con trazo invertido (Padilla, 2012).
Figura 13 Clasificación de Tronzo
Fuente: Firpo C. Manual de Ortopedia y Traumatología. Edición electrónica. 2010. Pág.328
2.8.2.5. Clasificación alfanumérica de la AO
Se basa en tres segmentos: en la región trocantérica (extracapsulares), el
cuello (intracapsulares y extraarticulares) y la cabeza femoral
(intracapsulares e intraarticulares) (Padilla, 2012).
Figura 14 División por segmentos de las fracturas según la clasificación AO
Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. Vol. 8 No. 3 2012. Pág. 147
27
En esta clasificación, las fracturas pertrocantéreas de cadera son las del
tipo 31A . Estas fracturas se dividen en tres grupos, y cada grupo en tres
subgrupos basados en la oblicuidad de la línea de fractura y el grado de
conminución.
El grupo 1 son fracturas simples (dos segmentos), con la típica línea de
fractura oblicua que se extiende desde el trocánter mayor hasta la corteza
medial; la corteza lateral del trocánter mayor permanece intacta. El grupo
2 de fracturas son conminutas con un fragmento posteromedial; la corteza
lateral del trocánter mayor permanece intacta. Las fracturas de este grupo
generalmente son inestables, dependiendo del tamaño del fragmento
medial. El grupo 3 de fracturas son aquellas en las que la línea de fractura
se extiende a través de ambas corticales lateral y medial; este grupo
incluye el patrón de oblicuidad inversa (Aguilar, 2011).
Figura 15 Clasificación de la AO/OTA para las fracturas Pertrocantéreas
Fuente: Aguilar M. Estudio restrospectivo de Fracturas Pertrocantéreas de Fémur: Análisis del Posicionamiento del Tornillo Cefálico en el Tratamiento con Clavo Endomedular. Barcelona. 2011
28
Sin embargo, todas estas clasificaciones son difícilmente reproducibles
entre distintos observadores, y a veces incluso por el mismo clasificador,
por lo que se ha clasificado también a estas fracturas en estables o
inestables. Para clasificar una fractura como estable o inestable es
fundamental la referencia radiográfica, que informa sobre la integridad o
no del área posteromedial, su tamaño, la conminución y el
desplazamiento del fragmento que incorpore el trocánter menor. En las
fracturas estables ambas superficies están intactas y hay un contacto
concéntrico entre las corticales medial y lateral una vez reducidas. Para la
estabilidad, es básica la reducción y conservación de la cortical medial
(García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).
2.9. TRATAMIENTO
La meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de
funcionalidad previo a la fractura (Muñoz, y otros, 2008) y sus buenos
resultados dependerán de varios factores: la comorbilidad asociada
(donde se incluyen las enfermedades sistémicas), la deambulación previa
(autónoma o con ayuda) y el estado nutricional, así como una
estabilización suficientemente estable para permitir la movilización e
incorporación precoz del paciente (García, Plaza, Popescu, & Estaban,
2005).
2.9.1. Tratamiento no quirúrgico
Antes de la introducción de los métodos de fijación apropiados en los
años sesenta, el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas era
necesariamente no quirúrgico, consistente en reposo prolongado en cama
con tracción hasta que se producía la curación de la fractura (10 y 12
semanas), seguido de un largo programa de rehabilitación ambulatoria,
tratamiento que estaba asociado, sobre todo en los pacientes ancianos, a
altas tasas de complicaciones. Además la curación de la fractura
generalmente estaba acompañada de una deformidad en varo y un
acortamiento debido a la incapacidad de lograr una tracción efectiva
(Aguilar, 2011).
Actualmente, es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que
29
ofrece pobres resultados y además requiere una estadía hospitalaria
prolongada. Éste puede plantearse en pacientes institucionalizados con
marcada demencia y que experimentan un disconfort mínimo dentro de
los primeros días desde ocurrida la fractura. En este caso, el retornarlos al
nivel de funcionalidad previo puede conseguirse sin la cirugía (Muñoz, y
otros, 2008).
En una fractura intracapsular el tratamiento conservador lleva a una
funcionalidad disminuida y dolorosa de la cadera. Si es no desplazada
puede ser manejada con analgesia y unos pocos días de reposo, seguido
de movilización. Sin embargo existe el riesgo elevado de desplazamiento
subsecuente de la fractura (Muñoz, y otros, 2008).
Las fracturas extracapsulares pueden manejarse con tracción, pero ésta
debe mantenerse por uno o dos meses, lo cual en los ancianos puede
terminar en pérdida de la movilidad y de la independencia, debido a la
incapacidad de soportar esta inmovilización prolongada (Muñoz, y otros,
2008).
Sin embargo, quedan situaciones en las que la cirugía no puede ser
realizada y el tratamiento debe ser no quirúrgico (persona anciana cuyas
condiciones médicas conlleven un riesgo de mortalidad excesivamente
alto por la anestesia y la cirugía). En estos casos, el enfoque se dirige a la
movilización precoz dentro de los límites de la incomodidad del paciente,
el paciente puede pasar de la cama a la silla pocos días después de la
lesión. Se retrasa la deambulación, pero la movilización precoz de la
cama a la silla ayuda a prevenir muchas de las complicaciones del reposo
en cama prolongado (Aguilar, 2011).
2.9.2. Tratamiento quirúrgico
Antes de abordar el tratamiento quirúrgico es importante mencionar que
todo paciente que sufre una fractura de fémur proximal debe ser sometido
a profilaxis trombótica durante la espera a la intervención. La misma que
debe ser iniciada el día del ingreso con Heparina de bajo peso molecular
(HBPM), mantenida durante su hospitalización y retirada al ser dado de
alta e incluso continuadas en el domicilio (Aguilar, 2011).
Los estudios realizados hasta la actualidad siguen suscitando
30
controversias en cuanto al tiempo ideal para la realización del tratamiento
quirúrgico (Mas-Atance, y otros, 2013); unos autores están a favor de una
cirugía urgente, dentro de las primeras 24-36 horas desde el ingreso, ya
que disminuye los riesgos de morbimortalidad, consigue minimizar el
dolor, reducir la estancia hospitalaria, limitar los requerimientos
farmacológicos y anticipar la recuperación funcional (Mas-Atance, y otros,
2013); en cambio, otros autores no correlacionan una cirugía temprana
con una menor mortalidad (Sánchez, y otros, 2010). En todo caso,
cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente
considerado, pues el reposo prolongado en cama previo a la cirugía
produce incremento de las probabilidades de complicaciones, incluyendo
trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares, infecciones
urinarias y alteraciones en la piel (Muñoz, y otros, 2008).
Desde el siglo XVI Smith Petersen, padre de la cirugía ortopédica
moderna, popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral
con su clavo trilaminar. Posteriormente, otros investigadores idearon
métodos y dispositivos en busca de mantener los principios de reducción
exacta, fijación rígida e impactación de la fractura (Alvabera, y otros,
2013).
En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló
los cuatro principios básicos de la osteosíntesis (Ruedi & Murphy, 2000):
- Reducción anatómica
- Fijación estable
- Conservación de la vascularización
- Movilización precoz y activa
Se requiere una reducción anatómica con una osteosíntesis rígida, para
movilizar al paciente fuera de cama y permitir su rehabilitación lo antes
posible; y así evitar complicaciones como trombosis venosa profunda,
tromboembolia pulmonar, úlceras por presión y complicaciones
respiratorias, entre otras (Calderón, y otros, 2013)
El tipo de cirugía a realizar dependerá de las características de la fractura
(localización, calidad del hueso, desplazamiento y conminución), de una
cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de funcionalidad previo a la
31
fractura y de la capacidad de participar en un programa de rehabilitación)
y de la experticia del cirujano (Muñoz, y otros, 2008).
En las fracturas intertrocantéricas y en ausencia de enfermedad
degenerativa preexistente de cadera, todos los pacientes deben
manejarse mediante reducción abierta o cerrada y fijación interna para
evitar las complicaciones asociadas a un decúbito prolongado. En caso de
enfermedad degenerativa de cadera preexistente el tratamiento será
mediante Artroplastia Total de Cadera (ATC). Los pacientes con mínima
enfermedad degenerativa de cadera, en los que no se pueda conseguir
una reducción de la fractura y fijación interna estable podrán tratarse
mediante hemiartroplastia (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
2.9.2.1. Dispositivos de fijación extramedular: Sistema Dinámico
de Cadera (DHS)
El DHS es un sistema de fijación extramedular y está indicado en las
fracturas intertrocantéreas de tipo 31-A1 y 31-A2 (AO)
Figura 16 Tornillo Dinámico de Cadera Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
A continuación se describe la técnica quirúrgica (Synthes Inc):
a) Planificación preoperatoria
b) Colocación del paciente: Paciente en decúbito supino sobre mesa de
tracción.
32
c) Reducción de la fractura: Mediante tracción, abducción y rotación
interna.
d) Vía de abordaje: Incisión cutánea lateral recta de unos 10 cm de
longitud aproximadamente, a dos traveses de dedo en sentido
proximal del trocánter mayor.
Figura 17 Vía de abordaje para DHS
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
e) Inserción de la aguja de anteversión: Para determinar anteversión
del cuello femoral
Figura 18 Inserción de aguja de anteversión
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
f) Inserción de la aguja guía: Introducción de aguja guía con ángulo
deseado (125º, 130º,135º), a través de la guía angulada
correspondiente.
Figura 19 Inserción de la aguja guía Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
33
g) Determinación de la longitud del tornillo DHS o la lámina DHS
Figura 20 Determinación de la longitud del tornillo DHS
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
h) Fresado para insertar el tornillo DHS o la lámina DHS: Se lo realiza
con la broca triple y bajo control fluoroscópico hasta 5 a 10 mm de la
superficie subcondral de la cabeza femoral
Figura 21 Fresado con broca triple del cuello y cabeza femoral para DHS
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
i) Terrajado para el tornillo DHS. Se procede a terrajar hasta la longitud
medida, en caso de hueso femoral denso y duro. No debe hacerse en
caso de hueso osteoporótico.
Figura 22 Terrajado del canal para inserción del tornillo deslizante
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
34
j) Enroscado del tornillo DHS: Se introduce el tornillo deslizante hasta
la profundidad deseada y de acuerdo a la medición previa y bajo
valoración radiológica.
Figura 23 Introducción del tornillo deslizante
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
k) Colocación de la placa DHS: Se coloca la placa de acuerdo a la
planificación prequirúrgica con la angulación deseada.
Figura 24 Colocación de la placa DHS
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
l) Colocación de tornillos en la placa DHS: Se coloca el número de
tornillos corticales de acuerdo al tamaño de la placa insertada.
Figura 25 Colocación de tornillos en la placa DHS
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
m) Colocación de tornillo de compresión: Para dar compresión y
estabilidad al foco de fractura
35
Figura 26 Colocación de tornillos de compresión en la placa DHS Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation. Sistema DHS/DCS. www.synthes.com/reprocessing
Hay evidencia que una fijación extramedular rígida presenta un elevado
riesgo de fracsao precoz (cut out), mayor dolor postoperatorio en la
cadera y movilidad postoperatoria reducida (Simmermacher &
Eygendaal).
Numerosas series han publicado resultados excelentes con el tornillo
deslizante de cadera para la fijación de la fractura pertrocantérea, es por
tanto el dispositivo más ampliamente usado para esta aplicación (Aguilar,
2011).
2.9.2.2. Dispositivos de fijación intramedular: Clavo de Fijación
Trocantérica de Titanio (TFN)
El sistema TFN es un sistema intramedular y está indicado en el
tratamiento de fracturas femorales intertrocantéricas y subtrocantéricas,
tanto estables como inestables, y solas o combinadas (Ruedi & Murphy,
2000)
Figura 27 Clavo de fijación trocantérica de Titanio
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
36
Se describe la técnica quirúrgica (Synthes Inc):
a) Planificación preoperatoria
b) Colocación del paciente: En decúbito dorsal con mesa de tracción
Figura 28 Colocación de paciente en mesa de tracción
Fuente: Archivo Personal Elaborado por: Los autores
c) Reducción de la fractura: Mediante tracción, abducción y rotación
interna.
d) Vía de abordaje: Incisión cutánea lateral de unos 3 cm de longitud, a
dos traveses de dedo por arriba del trocánter mayor
Figura 29 Planificación del área de abordaje para clavo TFN Fuente: Archivo Personal Elaborado por: Los autores
e) Determinación del ángulo del cuello femoral: Esta puede ser de
125º, 130º y 135º.
37
Figura 30 Determinación del ángulo de la hoja espiral a utilizar Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
f) Determinación de la longitud y diámetro del clavo: Se la realiza con
ayuda de regla radiográfica sobre el fémur, bajo control con
intensificador de imágenes.
g) Identificación del punto de inserción del clavo: En un punto
ligeramente lateral con respecto a la punta del trocánter mayor. Se
disecan las partes blandas hasta localizar el punto de entrada.
Figura 31 Identificación del punto de inserción del clavo Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
h) Introducción del clavo guía: Se inserta el clavo guía a través de la
vaina protectora y se comprueba radiológicamente con proyección AP
y axial.
38
Figura 32 Introducción del clavo guía
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
i) Apertura de la cavidad medular: Se realiza con broca canulada de
17.0 mm de diámetro con ayuda de perforador, controlado por
fluoroscopía.
Figura 33 Perforación y acceso al canal medular
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
j) Montaje e introducción del clavo TFN: Se procede a deslizar el clavo
TFN montado en el conjunto de inserción y de acuerdo a la longitud y
angulación planificada. El mismo que se realiza con presión manual.
Figura 34 Montaje e introducción de clavo TFN
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
k) Inserción de la vaina guía para hoja espiral: Se coloca la guía para
la inserción de la hoja espiral en el conjunto de inserción. Se practica
una incisión para acomodar el conjunto de vaina guía y se lo introduce
39
a través de las partes blandas hasta el hueso. La tuerca de sostén y
compresión quedará encajada en el brazo direccional. Se comprueba
radiológicamente.
Figura 35 Inserción de la vaina guía
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
l) Inserción de la aguja guía para el elemento cefálico: Con ayuda de
un motor quirúrgico, se avanza con la aguja guía en la cabeza femoral,
hasta unos 5 mm antes de llegar al hueso subcondral. La aguja guía
debe quedar centrada en la cabeza y el cuello femorales, tanto en
proyección AP como lateral.
Figura 36 Inserción de la aguja guía a través de cuello y cabeza femoral.
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
m) Determinación de la longitud del elemento cefálico: Se mide la
longitud idónea del elemento cefálico con la regla.
Figura 37 Determinación del tamaño de hoja espiral
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing
40
n) Perforación para el elemento cefálico: Se monta la broca de 11.0
mm de diámetro a través de la vaina guía, hasta perforar la cortical
lateral. Luego se perfora con la segunda broca y de acuerdo a la
medida establecida a través de la guía hasta 5 – 10 mm de la superficie
subcondral de la cabeza femoral.
Figura 38 Perforación de cortical lateral y fresado con broca de cuello y
cabeza femoral Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.
o) Introducción de la hoja espiral: Se procede a introducir la hoja espiral
de acuerdo a la medida planificada, a través de la guía del conjunto de
inserción, de forma manual y según la dirección de las ranuras de la
vaina guía hasta llegar al tope y con ayuda de control radiológico.
Figura 39 Introducción de hoja espiral
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO
Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing. p) Activación del mecanismo de bloqueo: Se lo realiza con ayuda del
destornillador hexagonal, luego se procede a soltar la tracción del
miembro inferior afecto.
Figura 40 Mecanismo de bloqueo
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO
Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.
41
q) Colocación de bloqueo distal: Se coloca la guía de broca para
bloqueo distal y se perforan las dos corticales de la diáfisis femoral,
luego se mide el tamaño del tornillo a colocar, previo a su introducción.
Figura 41 Tornillo de bloqueo distal
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.
r) Introducción del tapón proximal: Se recomienda utilizar un tornillo de
cierre si desea evitarse la penetración de tejido óseo en el extremo
proximal del clavo.
Figura 42 Introducción del tapón proximal
Fuente: Synthes Inc. Instrumentos e Implantes aprobados por la AO Foundation.TFN. www.synthes.com/reprocessing.
Estudios que comparan estos dos métodos han demostrado que no
existen diferencias significativas con respecto al tiempo quirúrgico,
duración de la estancia hospitalaria, tasas de infecciones, complicaciones
de las heridas, fallo del implante, exclusión o deslizamiento de los tornillos
(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
42
Un estudio observacional, prospectivo, longitudinal, comparativo y
aleatorizado con 32 pacientes evaluó el tratamiento con placa DHS versus
clavo femoral proximal. Se les dio seguimiento a las 2, 4, 8 semanas y 6
meses, después de la cirugía, concluyendo que el clavo femoral proximal
es un excelente método de fijación ya que permite a los pacientes una
incorporación a las actividades de la vida diaria de forma más temprana
que aquellos tratados con placa DHS. Estos resultados son mejores a
corto plazo; sin embargo, dichos resultados suelen igualarse al mediano
plazo (Calderón, y otros, 2013).
Sin embargo se menciona que los dispositivos intramedulares están sujetos
a menores momentos de inclinación que los dispositivos de placa y tornillo,
ya que están colocados más cerca del eje mecánico del fémur, ofreciendo
diversas ventajas potenciales como: procura una transferencia de carga
más eficaz que la ofrecida por el tornillo deslizante, disminuye la fuerza de
tensión sobre el implante por el menor brazo de palanca, requiere de un
tiempo quirúrgico menor y menor disección de partes blandas (Aguilar,
2011).
2.9.2.3. Artroplastia
La sustitución protésica primaria en las fracturas intertrocantéricas agudas
es un procedimiento técnicamente más difícil que la sustitución en las
fracturas de cuello femoral. Requiere una cirugía más extensa que la
fijación interna lo que conduce a mayores pérdidas sanguíneas, mayor
tiempo quirúrgico y anestésico y mayores complicaciones. Sus ventajas
potenciales serían una carga de peso plena más precoz, una
recuperación funcional más rápida y una menor estancia hospitalaria
(Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012).
Estudios han referido resultados satisfactorios utilizando endoprótesis,
tanto unipolares como bipolares, como tratamiento de las fracturas
intertrocantéricas agudas en ausencia de enfermedad degenerativa de
cadera preexistente. El papel de las ATC primarias en fracturas
intertrocantéricas de cadera es limitado y no bien documentado.
En pacientes con enfermedad degenerativa de cadera moderada-grave
podrían tratarse mediante ATC. La ATC es también un tratamiento
43
secundario excelente en las fijaciones internas fallidas por pérdida de
fijación, no unión u osteonecrosis con colapso (Callaghan, Rosenberg, &
Rubash, 2012).
2.9.3. Manejo postoperatorio
El manejo posoperatorio debe ir encaminado a la movilización precoz con
una carga de peso no restringida (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012)
la cual debe comenzar el primer día luego de realizada la cirugía de
manera progresiva y de este modo prevenir las complicaciones
tromboembólicas (Muñoz, y otros, 2008).
Se debe administrar además medicación antitrombótica profiláctica,
siempre previa valoración de los factores de riesgo específicos de cada
paciente y también en las preferencias de cada médico. Diferentes estudios
controlados demuestran que la heparina fraccionada, la heparina no
fraccionada a dosis ajustadas y los anticoagulantes orales son los métodos
más eficaces para reducir la enfermedad tromboembólica (Muñoz, y otros,
2008).
2.10. RECUPERACION FUNCIONAL
La capacidad de recuperación funcional del grupo de pacientes que son
intervenidos sufre un deterioro respecto a su estado previo a la fractura, y
la mayoría de ellos alcanza una autonomía que les permite realizar sus
desplazamientos sin ayuda de terceros, mientras que los no intervenidos
tienen, en mayor medida, dependencia funcional y quedan confinados a
una silla de ruedas. La evolución dependerá de la acumulación de
factores de riesgo que, sumados, determinan el nivel de riesgo vital de
cada enfermo (Alvabera, y otros, 2013).
El principal componente para la recuperación funcional es el recobrar la
capacidad para caminar, pues tiene importantes implicancias para lograr
su capacidad de independencia. Cerca del 50-65% de los pacientes con
fractura de cadera recuperan su nivel previo de deambulación, el 10-15%
no recupera la capacidad para caminar fuera del hogar y cerca del 20%
pierde la capacidad de deambular dentro y fuera del hogar (Muñoz, y
otros, 2008).
44
Existen escalas para medir la funcionalidad porsquirúrgica, lo cual
determina el éxito del tratamiento empleado. Las principales empleadas
son la escala de Harris y el score de WOMAC.
El cuestionario de WOMAC fue diseñado en el año 1988 por las
Universidades de Western Ontario y Mc Master, para medir –mediante una
entrevista personal- la sintomatología y la discapacidad física en la
población con osteoartrosis de cadera o rodilla. Su utilidad se basa en la
capacidad de evaluar cambios clínicos percibidos por el paciente en su
estado de salud como resultado de una intervención. Este instrumento se
ha utilizado ampliamente en estudios que evalúan la efectividad de la
artroplastia total de cadera (ATC) o la artroplastia total de rodilla (ATR). Su
adaptación al español se realizó en 1999 para la población con
osteoartrosis de cadera y de rodilla. Fue validado en 2002, siendo utilizada
posteriormente en numerosos estudios del ámbito español (López,
Martínez, Romero, Navarro, & González, 2009).
La escala de Harris es específica para cadera. Fue formulado en un
esfuerzo por abarcar todas las variables importantes dentro de una figura
fiable, reproducible y objetiva (Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (AETS), 2002). Abarca una puntuación del 0-100 compuesta
por cuatro factores: dolor (puntuación máxima de 44), el grado de
movilidad (puntuación máxima de 5), función (puntuación máxima de 47) y
la ausencia de deformidad (puntuación máxima de 4). La función se divide
en actividades diarias (14 puntos) y marcha (33 puntos). Una puntuación
entre 90-100 se considera excelente; entre 80-90, buena; entre 70-80,
regular, y menos de 70, mala. (Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y
Traumatología (SOGACOT), 2014), (Pidemount, 2009)
En cuanto a la validez y confiabilidad, se demuestra que en patología de
cadera, esta escala es tan válida y confiable como los instrumentos
generales (SF-36, EuroQol) (Soderman, 2000)
2.11. MORTALIDAD
Prácticamente la totalidad de los pacientes requiere una solución
quirúrgica que en muchas ocasiones sufre una demora de varios días, lo
45
que se ha relacionado con un aumento de las complicaciones y de la
mortalidad (Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013).
Un estudio retrospectivo realizado en 634 pacientes que valora la
mortalidad en cuanto a los días de retraso de la intervención quirúrgica
desde el ingreso hospitalario, indica que los pacientes intervenidos en el
mismo día del ingreso o al día siguiente presentaron una mortalidad en el
primer año del 9,7%, los pacientes intervenidos en el segundo o tercer día
después de su ingreso presentaron una mortalidad del 21,7% y los
pacientes intervenidos más tarde presentaron una mortalidad del 21,1%.
Las complicaciones locales se presentaron en el 7% de pacientes
intervenidos el primer día, en el 12.7% de los intervenidos los días 2 y 3 y
en el 5.6% de los intervenidos en el día 4 ó más tarde. En cuanto a las
complicaciones generales se presentaron en el 9.7% de los pacientes
intervenidos el primer día, en el 10.9% de los intervenidos en los días 2 y
3 y en el 15.5% de los intervenidos en el día 4 ó más tarde. Concluyendo
que a medida que se retrasa la cirugía, la mortalidad y las
complicaciones generales aumentaban de manera significativa (p=0,03),
no así con las complicaciones locales (Sánchez, y otros, 2010).
El tiempo de demora hasta la intervención es tan solo uno de los factores
implicados en las complicaciones perioperatorias, ya que otros factores
como la edad, el estado nutricional, las comorbilidades previas, el estatus
socio-económico o incluso la experiencia del equipo quirúrgico también
afectan a la morbimortalidad (Mas-Atance, y otros, 2013), esto puede
deberse a las características de cada individuo o a las complicaciones
que implica, como embolia pulmonar, infecciones e insuficiencia cardiaca.
Recientemente se analizaron los factores de riesgo y se determinó que la
edad avanzada, el sexo masculino, la localización intertrocantérica y la
falta de movilidad antes de la fractura son factores relacionados con
mayor mortalidad (Alvabera, y otros, 2013), (Panula, y otros, 2011).
Una revisión epidemiológica sistemática reciente muestra que los pacientes
están en un elevado riesgo de muerte temprana aun después de muchos
años de haber sufrido una fractura. Se ha comunicado una tasa que va
desde 12 hasta 57% durante el primer año en pacientes con fractura
intertrocantérica de cadera tratada en forma no quirúrgica (Alvabera, y
46
otros, 2013), (Panula, y otros, 2011). La tasa de mortalidad de estos
pacientes duplica la de las personas de la misma edad sin fractura
(Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013).
2.12. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
2.12.1. Pérdida de fijación
Se presenta en menos del 15% de los pacientes que ha experimentado
fijación interna del cuello femoral o fracturas intertrocantéreas (Muñoz, y
otros, 2008). Otros estudios indican una incidencia que asciende hasta el
20% de los patrones de fractura inestables, y raramente hay series con un
índice menor del 5% (Aguilar, 2011). El fracaso en la fijación con tornillo
deslizante de cadera o con clavo endomedular de cadera se caracteriza a
menudo por el colapso en varo del fragmento proximal.
Generalmente aparece 3 meses tras la cirugía y normalmente se debe a: a)
localización excéntrica del tornillo dentro de la cabeza femoral; b) fresado
inapropiado que provoca un segundo canal; c) incapacidad de obtener una
reducción estable; d) excesivo colapso de la fractura de forma que se
excede la capacidad deslizante del dispositivo; e) incorrecto acoplamiento
entre el tornillo y el cilindro, que evita el deslizamiento; f) osteopenia
importante, que imposibilita una fijación segura (Aguilar, 2011).
2.12.2. Pseudoartrosis
Se presenta en menos de un 2% de los pacientes, debido a que la fractura
aparece en un hueso esponjoso bien vascularizado o a una retención
incorrecta de la fractura. Puede sospecharse en pacientes con dolor
persistente en la cadera con radiografías que revelan una transparencia en
el punto de fractura a los 4 y 7 meses de la fijación de la fractura. Como
con cualquier pseudoartrosis debe considerarse y excluirse la posibilidad
de una infección oculta (Aguilar, 2011).
2.12.3. Deformidad con rotación patológica
La causa habitual de deformidad con rotación patológica después de la
fijación de una fractura es la rotación interna del fragmento distal en la
47
cirugía. En patrones de fractura inestable, los fragmentos proximal y distan
pueden moverse independientemente; en estos casos, el fragmento distal
debe colocarse en rotación neutra o ligeramente externa durante la fijación
de la placa a la diáfisis. Cuando la rotación patológica es importante e
interfiere con la marcha, debe considerarse la revisión quirúrgica (Aguilar,
2011).
2.12.4. Infección de la herida quirúrgica
Esta complicación ha disminuido con la introducción de la profilaxis
antibiótica, pero persiste en la actualidad en alrededor del 1-2%, siendo
en ocasiones necesarias varias reintervenciones, obligando incluso a la
retirada del material protésico o de osteosíntesis. Se pueden presentar
también otras infecciones asociadas, como infecciones urinarias,
neumonías, etc. (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).
2.12.5. Tromboembolismo
El riesgo de esta complicación es alto. La tromboembolia venosa es una
causa importante de mortalidad y morbilidad. Por lo que es importante la
profilaxis tanto mecánica (medias de compresión, bombas mecánicas y, en
ocasiones, filtros de la vena cava) como químicos (heparinas de bajo peso
molecular) (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).
2.12.6. Ulceras de decúbito
Complicación habitual, relacionada con el encamamiento prolongado y la
desnutrición (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005).
48
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Diseño clínico controlado, en una serie de casos, con valoración al
primero y sexto mes postintervención.
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
Pacientes de 50 años a 100 años, con fracturas intertrocantéricas de
cadera, tratados quirúrgicamente mediante Clavo de Fijación Trocantérico
de Titanio (TFN) o Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo
enero 2011 – diciembre 2014 y que cumplan los criterios de inclusión.
3.2.1. Cálculo de la muestra
Se estudiaron 93 sujetos, que representan el total del universo de
pacientes expuestos a estos tipos de tratamiento, 89 de ellos cumplieron
con los criterios de inclusión, de los cuales 47 fueron tratados con Clavo
de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) y 42 con Sistema Dinámico de
Cadera (DHS)
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de 50 años a 100 años.
Pacientes con fracturas intertrocantéricas de cadera
Pacientes tratados en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas Nº1
3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 50 años y mayores de 100 años.
Pacientes con alteraciones neurológicas previas.
Pacientes con imposibilidad para la deambulación previo al trauma.
Pacientes dependientes en las actividades de la vida diaria previos
al trauma.
49
Pacientes con lesiones concomitantes de miembros inferiores
durante el trauma que alteren la valoración funcional.
Fracturas previas en extremidad afectada o en lado contra lateral
Pacientes a los cuales no se haya realizado la valoración funcional
previa a la cirugía.
Paciente fallecido antes de los 6 meses posterior a procedimiento
quirúrgico
Pacientes que no acepten ingresar al estudio
3.5. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
3.6. SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala
Osteosíntesis Tratamiento quirúrgico de las fracturas mediante el cual se mantiene una reducción anatómica y fijación estable
Sistema Dinámico de Cadera (DHS) Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)
Protocolos operatorios
Sí No Sí No
VARIABLE ANTECEDENTE EXPLICATIVA
Fractura de cadera en pacientes de 50 a 100 años
VARIABLE MODERADORA
Edad Comorbilidades Complicaciones
VARIABLE INDEPENDIENTE
Osteosíntesis con DHS vs TFN
VARIABLE DEPENDIENTE
Recuperación funcional
VARIABLE INTERVINIENTE Estabilidad
50
Valoración funcional
Medida de la capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria de modo independiente
Dolor Función Movilidad Ausencia de deformidad
Escala de Harris
90-100: Excelente resultado 80 -89: Buen resultado 70-79: Resultado moderado 60-69: Resultado pobre < 60: Resultado fallido
Edad Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta el momento del estudio
Historias clínicas
50-59 años 60-69 años 70-79 años 80-89 años 90-100 años
Comorbilidad Presencia de una o más enfermedades además de la enfermedad o trastorno primario
Diabetes Obesidad
Historias clínicas
Sí No
Sí No
Complicación postquirúrgica
Cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico.
Infección de herida. Aflojamiento de implante Tromboembolia pulmonar
Historias clínicas
Sí No Sí No Sí No
Estabilidad de la fractura
Relación existente entre el grado de desplazamiento, la conminución de los trocánteres y la dirección del trazo de la fractura
Estable Inestable
Clasificación radiológica de la AO
31-A1: fractura pertrocantérica simple 31-A2: fractura pertrocantérica multifragmentaria *31- A2.1 *31-A2.2 *31-A2.3 31-A3: fractura intertrocantérica
51
3.7. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Para la valoración de la funcionalidad se aplicará la Escala de Harris que
abarca una puntuación del 0-100 compuesta por cuatro factores: dolor
(puntuación máxima de 44), el grado de movilidad (puntuación máxima de
5), función (puntuación máxima de 47) y la ausencia de deformidad
(puntuación máxima de 4). La función se divide en actividades diarias (14
puntos) y marcha (33 puntos). Una puntuación entre 90-100 se considera
excelente; entre 80-90, buena; entre 70-80, regular, y menos de 70, mala.
(Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SOGACOT),
2014), (Pidemount, 2009)
I. Dolor (44 posibles
A) Ninguno o lo ignora 44
B) Suave, ocasional, no compromete actividades 40
C) Dolor leve, no efecto en actividades medias, raramente
moderado dolor con actividades inusuales, puede tomar una
aspirina
30
D) Dolor moderado, tolerable. Algunas limitaciones a la actividad
ordinaria o trabajo. Puede necesitar ocasionalmente medicina
más fuerte que la aspirina
20
E) Dolor marcado, limitación seria de actividades 10
F) Totalmente incapaz, dolor en la cama, postrado en la cama 0
II. Función (47 posibles)
A) Modo de andar (33 posibles).
1. Cojera:
a) Ninguna 11
b) Suave 8
c) Moderada 5
d) Severa 0
2. Apoyo:
a) Ninguno 11
b) Bastón para largos paseos 7
c) Bastón la mayor parte del tiempo 5
52
d) Una muleta 3
e) Dos bastones 2
f) Dos muletas 1
g) Incapaz de andar (especificar razón) 0
3. Distancia
a) Ilimitada 11
b) 6 manzanas 8
c) 2-3 manzanas 5
d) Interiores 2
e) Cama y silla 0
B) Actividades (14 posibles).
1. Escaleras:
a) Normalmente sin usar pasamanos 4
b) Normalmente usando pasamanos 2
c) De alguna manera 1
d) Imposible 0
2. Calcetines y zapatos:
a) Con facilidad 4
b) Con dificultad 2
c) Imposible 0
3. Sentarse:
a) Confortablemente en una silla durante una hora 5
b) En una silla alta durante media hora 3
c) Imposible sentarse confortablemente en una silla 0
4. Uso de transporte público
a) Puede utilizarlo 1
b) No puede utilizarlo 0
III. Ausencia de puntos de deformidad (4) son dados si el
paciente demuestra:
a) Menos de 30 grados de fijación de una contractura en flexión 1
b) Menos de 10 grados de fijación de la aducción 1
c) Menos de 10 grados de fijación 1
d) Discrepancia en la longitud de la cojera menor de 3,2 1
53
centímetros
IV. Grado de movimiento (el valor del índice está determinado
multiplicando los grados del movimiento posible en cada
arco por el índice apropiado)
A) Flexión:
0-45 grados×1,0
45-90 grados×0,6
90-110 grados×0,3
B) Abducción:
0-10 grados×0,8
15-20 grados× 0,3
más de 20 grados×0
C) Rotación externa en extensión:
0-15 grados×0,4
más de 15 grados×0
D) Rotación externa en alguna extensión×0
E) Aducción 0-15 grados×0,2
Para determinar la puntuación total del intervalo de movimiento, se
multiplica la suma de los valores índice × 0,05.
3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
Esta escala es específica para cadera. Fue formulado en un esfuerzo por
abarcar todas las variables importantes dentro de una figura fiable,
reproducible y objetiva (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(AETS), 2002)
En cuanto a la validez y confiabilidad, se demuestra que en patología de
cadera, esta escala es tan válida y confiable como los instrumentos
generales (SF-36, EuroQol) (Soderman, 2000)
54
3.9. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.10. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
La información obtenida de los formularios será ingresada, procesada y
tabulada en el programa SPSS versión 21, la misma que será presentada
en gráficos según el tipo de variable.
Para las variables categóricas o cualitativas o cuantitativas discretas se
expresarán los resultados en tablas de frecuencias (frecuencia absoluta y
porcentajes). Las variables cuantitativas continuas serán analizadas
mediante medidas de tendencia central (media y mediana) y medidas de
dispersión (desviación típica y error típico).
La significancia se determinará mediante la t de Student pareada, cuyo
nivel será igual o menor a 0.05
Pacientes con fractura intertrocantérica de cadera
Osteosíntesis con DHS
Osteosíntesis con TFN
Valoración funcional postquirúrgica
1 mes postquirúrgico
6 mes postquirúrgico
Recolección de datos en formulario creado por los investigadores
Ingreso a base de datos
55
3.11. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Se estableció autorización por parte del Director Médico y del Jefe del
Servicio de Traumatología del Hospital de Especialidades Fuerzas
Armadas Nº1, para la realización del estudio. Se obtuvo, previo al ingreso
al estudio, la firma del Consentimiento Informado de cada paciente, el
mismo que ha fue realizado tomando en cuenta los lineamientos de la
Sociedad Ecuatoriana de Bioética (Sociedad Ecuatoriana de Bioética,
2008)
La confidencialidad de la información ha sido mantenida mediante la
codificación de los datos una vez ingresada, los mismos que fueron
manejados únicamente por los investigadores, el director y tutor de tesis.
Los autores se comprometen en socializar los resultados obtenidos en
este estudio con el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1.
56
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
Fueron analizados 89 pacientes con edades comprendidas entre 50 y 100
años ingresados en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
de Especialidades Fuerzas Armadas N° 1 Quito, con diagnóstico de
fractura intertrocantérica de cadera tratados quirúrgicamente con clavo de
fijación trocantérico de titanio (TFN) o sistema dinámico de cadera
(DHS), durante el periodo enero 2011 a diciembre 2014. Fueron excluidos
4 pacientes por no cumplir con los criterios de inclusión.
4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
4.2.1. Datos demográficos
La media de edad de los pacientes fue de 83,52 años, con un desvío
estándar de 8,624. La edad mínima fue de 51 años y la máxima de 99
años. El 49.4 % de pacientes se ubicaron en el rango de edad de entre 80
– 89 años.
Tabla 0.1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN RANGOS DE EDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1
QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
50 - 59 años 1 1,1
60 - 69 años 2 2,2
70 - 79 años 21 23,6
80 - 89 años 44 49,4
90 - 100 años 21 23,6
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
57
La mayoría de los pacientes (70.8%) fueron del sexo femenino.
Tabla 0.2 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GENERO
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Femenino 63 70,8
Masculino 26 29,2
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores En cuanto a la lateralidad de la fractura predominó el lado derecho con el
51.7%.
Tabla 0.3 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LATERALIDAD DE LA FRACTURA. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS
ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Derecho 46 51,7
Izquierdo 43 48,3
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos REALIZADO POR: Los autores
4.2.2. Comorbilidades
En cuanto a las comorbilidades analizadas, la Diabetes Mellitus fue la
más frecuente, presentándose en el 29.2% de los casos y asociada a
obesidad en el 5.6% de casos. En más de la mitad de los casos no se
presentó ninguna comorbilidad.
58
Tabla 0.4 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS
ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Diabetes Mellitus 26 29,2
Obesidad 8 9,0
Diabetes y Obesidad 5 5,6
Ninguna 50 56,2
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
4.2.3. Tipo de fractura
Tomando en cuenta la clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) para las fracturas intertrocantéricas de cadera, las
fracturas inestables (31-A2.1 y 31-A2.2) fueron las más frecuentes (64%).
Tabla 0.5 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
31-A1 32 36,0
31-A2.1 20 22,5
31-A2.2 37 41,6
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
4.2.4. Tipo de implante utilizado
Con respecto al implante utilizado, en el 52,8% de los casos fue colocado
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) y en el 47,2% Sistema
Dinámico de Cadera (DHS).
59
Tabla 0.6 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
DHS 42 47,2
TFN 47 52,8
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
Al tomar en cuenta el implante utilizado según el tipo de fractura se
observa que el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) fue utilizado en su
mayoría, en fracturas estables (AO tipo 31-A1) a diferencia del Clavo de
Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) que se usó en el resto de fracturas.
Tabla 0.7 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA Y TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO
2011 – DICIEMBRE 2014.
TIPO DE FRACTURA
TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Total
DHS TFN
31-A1 32 0 32
76,20% 0,00% 36,00%
31-A2.1 10 10 20
23,80% 21,30% 22,50%
31-A2.2 0 37 37
0,00% 78,70% 41,60%
Total 42 47 89
100,00% 100,00% 100,00%
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
4.2.5. Resultados según Score de Harris
En el presente estudio con el cálculo del Score de Harris al mes
postoperatorio no se encontraron resultados excelentes tanto con la
60
utilización de Sistema Dinámico de Cadera (DHS) como con el Clavo de
Fijación Trocantérico de Titanio (TFN), sin embargo se obtuvieron peores
resultados con el uso del Sistema Dinámico de Cadera (DHS) indicando
resultados fallidos en el 73.8% de casos, a diferencia del 4.3% de casos
fallidos con el uso del Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN). La
diferencia fue significativa (p=0.0001)
Tabla 0.8 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE HARRIS AL MES
POSTOPERATORIO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
TIPO DE IMPLANTE
SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO Total
Bueno Moderado Pobre Fallido
DHS 0 1 10 31 42
0,00% 2,40% 23,80% 73,80% 100,00%
TFN 2 16 27 2 47
4,30% 34,00% 57,40% 4,30% 100,00%
Total 2 17 37 33 89
2,20% 19,10% 41,60% 37,10% 100,00%
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
El cálculo del score de Harris a los seis meses del postoperatorio, indicó
en su mayoría resultados buenos con el 55.3% al utilizar Clavo de
Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) a diferencia del los pacientes
tratados con Sistema Dinámico de Cadera (DHS) que presentaron en su
mayoría resultados pobres del 38.1%. Los resultados excelentes se
obtuvieron con el clavo TFN en un 27,7%.
En este caso la diferencia es estadísticamente significativa (p=0.0001)
61
Tabla 0.9 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE HARRIS A LOS SEIS
MESES POSTOPERATORIO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE
2014.
FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
4.2.6. Complicaciones
En el 91% de casos no se presentaron complicaciones, las
complicaciones postoperatorias como infección de la herida, aflojamiento
del implante, refractura y tromboembolia pulmonar se presentaron en el
2.2% de casos cada una. Al relacionar tipo de implante con
complicaciones postoperatorias no se evidenció diferencia significativa (p
= 0.401).
Tabla 0.10 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Infección de la herida 2 2,2
Aflojamiento del implante 2 2,2
Refractura 2 2,2
Tromboembolia pulmonar 2 2,2
Ninguna 81 91,0
Total 89 100,0
FUENTE: Formularios de recolección de datos REALIZADO POR: Los autores
TIPO DE IMPLANTE
SCORE DE HARRIS A LOS 6 MESES POSTOPERATORIO Total
Excelente Bueno Moderado Pobre Fallido
DHS 3 4 15 16 4 42
7,10% 9,50% 35,70% 38,10% 9,50% 100,00%
TFN 13 26 8 0 0 47
27,70% 55,30% 17,00% 0,00% 0,00% 100,00%
Total 16 30 23 16 4 89
18,00% 33,70% 25,80% 18,00% 4,50% 100,00%
62
Tabla 0.11 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y TIPO DE IMPLANTE. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS
ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014.
TIPO DE IMPLANTE
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Total Ninguna
Infección de la
herida
Aflojamiento del implante
Refractura Tromboembolia
pulmonar
DHS 38 1 2 1 0 42
90,50% 2,40% 4,80% 2,40% 0,00% 100,00%
TFN 43 1 0 1 2 47
91,50% 2,10% 0,00% 2,10% 4,30% 100,00%
Total 81 2 2 2 2 89
91,00% 2,20% 2,20% 2,20% 2,20% 100,00%
p: 0.401 FUENTE: Formularios de recolección de datos
REALIZADO POR: Los autores
4.2.7. Tablas de contingencia
Tabla 0.12 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE IMPLANTE
UTILIZADO
Buenos resultados
Malos resultados
total
TFN 45 2 47
DHS 11 31 42
TOTAL 56 33 89
RR: 3,66. IC 95%: 2,48 – 5,39 p: < 0.01
RA: 69,55%
CHI CUADRADO: 45.96 (p: 0.00001)
OR: 63.4, IC 95%: 13.1316 - 306.1868, p: < 0.0001
63
Tabla 0.13 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS A LOS SEIS MESES POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE
IMPLANTE UTILIZADO
Buenos resultados
Malos resultados
Total
TFN 47 0 47
DHS 38 4 42
TOTAL 85 4 89
RR: 1.11, IC 95%: 0.98 – 1,26 p : < 0.1
RA: 9,52 %
CHI CUADRADO: 4,69 (P: 0.0304)
OR: 11,10 IC 95%: 0.5797 to 212.6920, p 0.1100
Para concluir se ha elaborado tablas de contingencia para el cálculo del
Chi cuadrado, Riesgo Relativo (RR) y Odds Ratio (OR) analizando los
valores totales de los buenos y malos resultados de los dos implantes
utilizados, tanto al mes como a los seis meses postoperatorio, obteniendo
como resultados una p: < 0.01 al primer mes postoperatorio a favor del
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN), lo que indica que es
mucho mejor funcionalmente en cuanto al dolor y rango de movilidad al
primer mes postoperatorio en relación al DHS según el Score de Harris.
(Tabla 12).
Sucede lo contrario al realizar el cálculo a los seis meses postoperatorios
ya que se obtuvo una p: < 0.1, lo cual no es estadísticamente significativo.
Esto indica que tanto el Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN),
como el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) equiparan su resultado
funcional en cuanto al dolor y rango de movilidad a los seis meses
postoperatorio según el Score de Harris. (Tabla 13)
Atribuimos esta diferencia al primer y sexto mes postoperatorio ya que el
dispositivo intramedular TFN nos permite estabilizar las fracturas, tanto
estables como inestables de cadera con un abordaje mínimamente
64
invasivo y menor tiempo quirúrgico y que además permite al paciente dar
apoyo de carga inmediato a la intervención, no así en el grupo de
pacientes que son sometidos al dispositivo DHS, en los cuales se debe
diferir la carga hasta lograr integración del implante, con abordajes mucho
mas amplios y en fracturas estables de cadera.
4.3. DISCUSIÓN
Las fracturas de cadera son una patología prevalente, asociada a una
importante tasa de morbi mortalidad , sobre todo en la población adulta
mayor (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011), siendo la
causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias de
Ortopedia (Alvabera, y otros, 2013), esto debido a varios factores que
incluyen una mayor propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, uso
de psicotrópicos, osteoporosis, entre otros (Quevedo, Zavala, Hernández,
& Hernández, 2011), (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas,
2010)
En el presente estudio, la mayoría de pacientes fueron de sexo femenino
(70.8%). Albavera et al y Calderón et al en sus estudios indican el 80 -
85% de casos en el sexo femenino (Alvabera, y otros, 2013) (Calderón, y
otros, 2013). Charles-Lozoya et al en un estudio de 500 pacientes
reportan una frecuencia más baja en el sexo femenino, presentándose en
el 62% de los casos.
La media de edad fue de 83,52 años, ubicándose la mayoría (49.4 %)
entre los 80 y 89 años.. Albavera et al en su estudio con 79 pacientes
menciona un promedio de edad de 81.8 años (Alvabera, y otros, 2013).
Del mismo modo, Martínez et al en un estudio con 129 pacientes indican
también una mayor frecuencia en el grupo de 80 – 89 años.
En la tercera edad, se menciona frecuentemente en la literatura la
presencia de comorbilidades. En nuestro estudio se analizó la frecuencia
de diabetes debido al mayor riesgo de complicaciones infecciosas y la
obesidad dada su impacto a nivel articular.
Así, la diabetes mellitus se presentó en el 29.2% de los casos y asociada
a obesidad en el 5.6% de casos. Obesidad se presentó en el 9% de
casos. En su estudio, Charles-Lozoya et al reportan resultado similar, con
65
presencia de diabetes mellitus en el 32.8% de casos. Sin embargo, otros
estudios revelan niveles mas altos de diabetes mellitus como
comorbilidad, llegando hasta el 65% de los casos. (Alvabera, y otros,
2013).
Al analizar los tipos de fracturas intertrocantéricas según la clasificación
de la Fundación AO se evidencia un mayor porcentaje de pacientes (64%)
con fracturas tipo inestables (AO tipo 31-A2.1 y 31-A2.2) y un 36% de
pacientes con fracturas estables (AO tipo 31-A1). Por el contrario, en el
estudio de Lira et al se reportan fracturas estables en el 8% de casos.
Complicaciones postoperatorias como infección de la herida, aflojamiento
del implante, refractura y tromboembolia pulmonar se presentaron en el
2.2% de casos cada una, similar a lo reportado en otras series. Así,
Edwars et al reportan infección del sitio quirúrgico en el 2.1% de casos y
Mora en un 1.8% de casos (Mora, 2011)
En las fracturas intertrocantéricas de cadera, la recuperación funcional
posterior a la colocación de un implante es la meta, para lo cual se han
desarrollado múltiples dispositivos, tanto intramedulares como
extramedulares para este fin.
En nuestro estudio, al mes postoperatorio la media del score de Harris
con el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) fue de 55.55 y con Clavo de
Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) de 68.2. A los seis meses la media
fue de 71.58 con DHS y 85.81 con TFN. Calderón et al en su estudio
reportan con DHS a las 4 semanas valor de 64.1 con el score de Harris,
mientras que con PFN 66.8 puntos, similar al TFN de nuestro estudio. Por
otro lado, a los 6 meses postoperatorio el grupo de pacientes tratados con
DHS, presentó una puntuación de 88.2 puntos y el grupo TFN presentó
89.3 puntos.
Existen múltiples estudios que comparan la efectividad del tratamiento
quirúrgico en pacientes con fractura intertrocantérica de cadera ya sea
con clavos intramedulares, extramedulares y prótesis; sin embargo, no
existe ninguno que compare el TFN (como clavo intramedular) versus
DHS.
66
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
- Existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al dolor al mes
postoperatorio al emplear la escala de Harris.
- Existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al rango de movilidad al mes
postoperatorio al emplear la escala de Harris.
- No existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al dolor a los seis meses
postoperatorio al emplear la escala de Harris.
- No existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al rango de movilidad a los
seis meses postoperatorio al emplear la escala de Harris
- No existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto a complicaciones
postoperatorias.
5.2. RECOMENDACIONES
- Que la intervención quirúrgica para la osteosíntesis de cadera con
Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) y Sistema
Dinámico de Cadera (DHS) sea realizada por profesionales con
mucha experiencia para evitar complicaciones postquirúrgicas
debido a la técnica.
- Que este tipo de procedimientos sea realizado en instituciones que
cuenten con el equipo y material necesario.
67
- Que se lleve un adecuado registro estadístico en todos los
hospitales para facilitar las investigaciones científicas.
- Que en todas los tipos de fractura de cadera (estables e inestables)
sea utilizado el Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN)
debido a su mejor funcionalidad, a su menor tiempo quirúrgico y
abordajes realizados con técnica mínimamente invasiva.
- Para corroborar los resultados obtenidos en la presente
investigación se recomienda realizar este estudio con un universo
más amplio.
68
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74
ANEXOS
ANEXO A
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA FORMULARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS
Investigación sobre Valoración Funcional Postoperatoria de las Fracturas
Intertroncantéricas de Cadera Tratadas con Clavo de Fijación Trocantérica de Titanio (TFN) vs Tornillo Dinámico de Cadera (DHS)
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF.AA. N°1
FORMULARIO Nº______ NOMBRE:________________________________________________ H C:______________
SEXO: femenino___ masculino___ EDAD:_________ TELEFONO:_________________
F. de cirugía_____________________ Días de hospitalización:_______
· COMORBILIDAD Sí:___ No:___
Diabetes Sí:___ No:___ Obesidad Sí:___ No:___
· COMPLICACIONES Sí:___ No:___ Infección de la herida Sí:___ No:___
Aflojamiento del implante Sí:___ No:___ Refractura Sí:___ No:___
TEP Sí:___ No:___
· TIPO DE FRACTURA
AO: 31-A1___ 31-A2.1___ 31-A2.2___
· LATERALIDAD: Derecha:____ Izquierda____
· IMPLANTE: TFN______ DHS______
· VALORACIÓN FUNCIONAL
1ER MES
POSTQUIRURGICO
6 MESES
POSQUIRURGICO
ESCALA DE HARRIS Dolor
Función Deformidad
Grado de movimiento
TOTAL
Responsable:________________________
75
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Investigación sobre Valoración Funcional Postoperatoria de las Fracturas Intertroncantéricas de Cadera Tratadas con Clavo de Fijación Trocantérica de Titanio (TFN) vs Tornillo Dinámico de
Cadera (DHS). HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF.AA. N°1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lugar y fecha:………………
Saludos Cordiales
Este documento pretende obtener su autorización para entrar en un
estudio práctico donde se medirá el nivel de satisfacción y/o discapacidad
de su cadera afectada antes y después de la Cirugía, mediante
Osteosíntesis con clavo TFN vs placa DHS; procedimiento practicado por
el especialista en pro de sanar su enfermedad.
A. INFORMACIÓN BÁSICA:
La medición de satisfacción y/o disconfort se la realizará mediante
procedimientos totalmente inocuos a su condición de salud y no
interfieren con el tratamiento prescrito y con la recuperación de su
enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de medir la calidad de mejoría
funcional mediante la Escala de Harris.
El estudio tiene como mínimo 6 meses de duración, siendo evaluado en
tres tiempos distintos: 1ero.- Prequirúrgico; 2do Postquirúrgico mediato (1
mes) y Tardío a seis meses posteriores a la cirugía.
No presenta el riesgo de efectos secundarios ya que evaluamos la
mejoría de su enfermedad luego de la cirugía realizada.
El equipo de especialistas del grupo de Cadera del HG-1 está abierto a
cualquier duda para ampliar la información suministrada y contestar
cualquier inquietud del voluntario.
En caso de daño o empeoramiento de la afección se contactará
directamente con el cirujano que practicó su cirugía para informarle de la
condición y reporte de complicaciones postquirúrgicas ajenas a este
76
estudio y que es supervisado por el Dr. Danilo Erazo, Jefe del servicio de
Ortopedia y Traumatología y el Dr. Esteban Garcés, Jefe del Grupo de
Cadera.
El paciente voluntariamente puede retirarse del estudio o negarse a
continuar con las evaluaciones subsecuentes, libre de cualquier
compromiso o pérdida de los beneficios de una atención médica de
calidad a los que siempre tendrá derecho y garantizamos absoluta
reserva y confidencialidad sobre los resultados obtenidos. Los
investigadores pueden suspender las evaluaciones en el caso de que
exista desacato a las indicaciones de cuidado ordenadas por el cirujano,
sin que esto afecte a la calidad de atención del paciente. En el caso de
aparición de hallazgos significativos durante el curso de la práctica, le
será informado el paciente, si ello pudiera alterar su voluntad de continuar
participando.
B. LEGALIDAD:
Yo, Dr. ………………………………………… he informado debidamente al
paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….;
sobre las implicaciones de su ingreso voluntario a este estudio para que el
profesional a cargo sea auxiliado por las personas que necesite y estime
conveniente.
…………………………………….
Firma del Profesional
Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y
jurídicamente capaz, ha leído y comprendido toda la información que me
fue suministrada y firmo el formulario por propia voluntad, consciente de
que puedo retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de
atención como paciente del HG-1.
……………………………….
Firma del Paciente Voluntario
………………………………
77
Firma del Testigo
CURRICULUM VITAE
NOMBRES Y APELLIDOS: Karlo Ramiro Mogrovejo Román
CÉDULA DE IDENTIDAD: 1103218333
FECHA DE NACIMIENTO: 5 de mayo de 1979
ESTUDIOS Y TITULOS DE EDUCACION SUPERIOR
Obtiene el Título de Médico otorgado por la Universidad de Cuenca en
octubre de 2006.
PRINCIPALES CARGOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES
EJERCIDOS
De diciembre de 2007 a abril de 2008 trabaja como Médico Residente
Asistencial en el Hospital Quito de Méndez – Morona Santiago. De mayo
de 2008 a julio del mismo año desempeña el cargo de Médico Residente
en el Hospital de Limón – Morona Santiago. Luego, desde el mes de
agosto de 2008 a 2010 trabaja como Residente Asistencial del Hospital
Teófilo Dávila de la ciudad de Machala. Posteriormente mediante
concurso de Méritos y Oposición se le declara ganador de una beca del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador para desempeñar el cargo como
Médico Residente del Postgrado de Ortopedia y Traumatología de la
Universidad Central del Ecuador, cargo que lo ejerce desde enero de
2011 a diciembre de 2014.
78
CURRICULUM VITAE
NOMBRES Y APELLIDOS: William Leonidas López Tello
CÉDULA DE IDENTIDAD: 0102712973
FECHA DE NACIMIENTO: 31 de mayo de 1979
ESTUDIOS Y TITULOS DE EDUCACION SUPERIOR
Obtiene el Título de Médico otorgado por la Universidad de Cuenca en
octubre de 2007.
PRINCIPALES CARGOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES
EJERCIDOS
Trabaja como Médico Residente Asistencial del Patronato San José Norte
Quito de enero de 2009 a enero de 2010, luego desempeña el cargo de
Médico Residente Asistencial del Hospital de Machachi de enero de 2010
a diciembre de 2011.
Posteriormente mediante concurso de Méritos y Oposición se le declara
ganador de una beca del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para
desempeñar el cargo como Médico Residente del Postgrado de Ortopedia
y Traumatología de la Universidad Central del Ecuador, cargo que lo
ejerce desde enero de 2011 a diciembre de 2014.