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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Percepciones, actitudes y prácticas de la adherencia al tratamiento
farmacológico en adultos mayores con enfermedades crónicas no
transmisibles del grupo Nuevo Renacer del Centro de Salud Hierba
Buena Nº1 en el periodo de abril a diciembre 2016. Investigación
cualitativa.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Autor: Panchi Panchi Betty Janeth
Tutor: Scs. Sara Larrea Izaguirre
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTORIA
Yo, Panchi Panchi Betty Janeth en calidad de autora del trabajo de
investigación: PERCEPCIONES, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE LA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ADULTOS
MAYORES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES
DEL GRUPO NUEVO RENACER DEL CENTRO DE SALUD HIERBA
BUENA Nº1 EN EL PERIODO DE ABRIL A DICIEMBRE 2016.
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA, autorizo a la Universidad Central del
Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte
de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual de conformidad a lo dispuesto en el Art. De la ley
Orgánica de Educación Superior.
Betty Janeth Panchi Panchi
C.C. N° 171188659
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/ADEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Sara Larrea Izaguirre en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación elaborado por BETTY JANETH
PANCHI PANCHI; cuyo título es: “PERCEPCIONES, ACTITUDES Y
PRÁCTICAS DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN ADULTOS MAYORES CON ENFERMEDADES
CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES DEL GRUPO NUEVO RENACER
DEL CENTRO DE SALUD HIERBA BUENA Nº1 EN EL PERIODO DE
ABRIL A DICIEMBRE 2016. INVESTIGACIÓN CUALITATIVA” previo a la
obtención del Grado de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos en el necesarios en
el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.
SCS. Sara Larrea Izaguirre
DOCENTE- TUTORA
C.C.1307688190
iv
DEDICATORIA
A mi Madre Laurita quien, aunque ya no esté físicamente conmigo
siempre ha sido esa luz de fortaleza que ilumina mi vida.
A mi Padre Luis por su amor y ejemplo de perseverancia. Gracias a ellos
aprendí que el esfuerzo y la constancia son parte fundamental de la vida
para alcanzar la meta deseada.
A mí amado esposo y compañero de vida Luis Aníbal por su amor y
comprensión, quien asumió las funciones de padre y madre para sacar
adelante a nuestros hijos mientras su madre estudiaba.
A mis amados hijos que son el motor de mi vida y quienes aprendieron a
apoyar a su mamá que también estudiaba Emilie, Mathías y Luciana.
v
RECONOCIMIENTOS
A la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador por ser
mi lugar de formación profesional.
Al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador
por todo el conocimiento brindado durante el proceso de formación.
A mis profesores por los conocimientos impartidos.
A mi tutora de tesis Scs. Sara Larrea por su valiosa guía.
A los pacientes Hipertensos y Diabéticos que conforman el Grupo “Nuevo
Renacer” por su participación y valiosa información. Y al equipo de salud
del Centro de Salud Hierba Buena Nº1.
vi
INDICE DE CONTENIDOS
pág.
DERECHOS DE AUTORIA ................................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/ADEL TRABAJO DE TITULACIÓN ............ iii
DEDICATORIA .................................................................................................. ..iv
RECONOCIMIENTOS…. ..................................................................................... v
RESUMEN ……………………………………………………………………...xii
ABSTRACT …………………………………………………………………...xiii
CAPÍTULO I ...................................................................................................... 1
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
1.1 Situación problemática ...................................................................... 2
1.2 Pregunta de la investigación ............................................................ 3
CAPÍTULO II .......................................................................................................... 4
2 OBJETIVOS........................................................................................................ 4
2.1 Objetivo general ....................................................................................... 4
2.2 Objetivos específicos ............................................................................. 4
2.3 Dimensiones que se abordan .............................................................. 4
CAPÍTULO III ......................................................................................................... 6
3 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 6
CAPÍTULO IV ........................................................................................................ 9
4 MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 9
4.1 Definición de Enfermedad Crónica ..................................................... 9
4.2 Definición de Hipertensión Arterial (HTA) ........................................ 9
4.2.1Factores de riesgo de la hipertensión arterial .......................... 9
4.2.2Hipertensión: clasificación y diagnóstico ................................ 10
4.3 Definición de Diabetes Mellitus Tipo 2 ............................................ 10
4.3.1Diabetes Mellitus tipo 2: clasificación y diagnóstico ............ 11
4.4Adherencia ............................................................................................... 12
4.4.1 Factores relacionados con el incumplimiento ....................... 12
4.4.2Clasificación de la no adherencia ............................................... 14
vii
4.4.3Instrumentos de medida de la adherencia al tratamiento
farmacológico ........................................................................................... 15
4.4.3.1 Métodos objetivos directos ...................................................... 15
4.4.3.2 Métodos indirectos ..................................................................... 15
4.4.4 Factores que influyen en la adherencia ................................... 16
4.4.5 Percepciones que afectan a la adherencia ............................. 17
4.4.6 Conocimientos, actitudes y prácticas ...................................... 18
4.4.7 Duración del tratamiento .............................................................. 18
4.4.8 Número de fármacos ..................................................................... 19
4.4.9 Organización de los servicios de salud ................................... 19
4.4.10Relación Médico paciente ........................................................... 19
CAPÍTULO V........................................................................................................ 20
5 MARCO METODOLÓGICO ........................................................................... 20
5.1 Diseño de la investigación .................................................................. 20
5.2 Población y Muestra ............................................................................. 20
5.2.1 Criterios de inclusión de casos .................................................. 20
5.2.2 Criterios de exclusión de casos ................................................. 21
5.3 Flujograma............................................................................................... 22
5.4 Metodología............................................................................................. 23
5.5 Instrumentos de la investigación ...................................................... 24
5.6 Consideraciones Bioéticas ................................................................. 24
5.7 Análisis de datos ................................................................................... 25
5.8 Marco administrativo ............................................................................ 25
CAPÍTULO VI ...................................................................................................... 26
6 RECURSOS ...................................................................................................... 26
6.1 Recursos humanos, técnicos y económicos ................................. 26
CAPÍTULO VII ..................................................................................................... 27
7 RESULTADOS ................................................................................................. 27
CAPITULO VIII .................................................................................................... 37
8 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 37
CAPITULO IX ...................................................................................................... 39
9 CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES ............... 39
9.1 Conclusiones .......................................................................................... 39
viii
9.2 Recomendaciones ................................................................................. 40
9.3 Limitaciones ............................................................................................ 43
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 44
ix
LISTA DE CUADROS
pág.
Cuadro 1 Clasificación de la Presión Arterial Asociación Norteamericana
del Corazón: JNC7 ............................................................................................. 10
Cuadro 2 Criterios diagnósticos para diabetes ADA 2016 ......................... 11
Cuadro 3 Criterios diagnósticos para pre-diabetes ADA 2016 .................. 11
Cuadro 4 Recursos de la investigación ......................................................... 26
x
LISTA DE FIGURAS
pág.
Figura 1 Flujograma de la investigación ......................................................... 22
xi
LISTA DE ANEXOS
pág.
ANEXO 1 Aprobación de Distrito de salud ..................................................... 48
ANEXO 2 Cronograma de actividades ........................................................... 49
ANEXO 3 Consentimiento Informado ............................................................. 51
ANEXO 4 Guión para grupo focal aplicado para pacientes adherentes y
no adherentes al tratamiento farmacológico .................................................. 53
ANEXO 5 Modelo De Socio drama Paciente Adherente ............................. 55
ANEXO 6 Modelo De Socio drama Paciente No Adherente ....................... 58
ANEXO 7 Test Morisky Green ......................................................................... 61
ANEXO 8 Curriculum vitae ............................................................................... 62
ANEXO 9 Abstrac ............................................................................................... 64
ANEXO 10 Certificación del traductor ............................................................. 65
xii
TEMA:“Percepciones, actitudes y prácticas de la adherencia al
tratamiento farmacológico en adultos mayores con enfermedades
crónicas no transmisibles del grupo Nuevo Renacer del Centro de Salud
Hierba Buena Nº1 en el periodo de abril a diciembre 2016. Investigación
cualitativa”
Autor: Betty Janeth Panchi Panchi Tutora: Scs. Sara Larrea Izaguirre
RESUMEN
Contexto: Las ECNT son la principal causa de mortalidad mundial, como consecuencia del envejecimiento progresivo poblacionaly la mayor exposición a los factores de riesgo. La falta de adherencia terapéutica es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas. Objetivo: Analizar las percepciones, actitudes y prácticas relacionadas con la adherencia al tratamiento farmacológico de una muestra de adultos mayores del sur de Quito portadores de enfermedades crónicas no transmisibles. Metodología: Estudio cualitativo y exploratorio. La muestra estuvo conformada por diabéticos e hipertensos integrantes del grupo Nuevo Renacer perteneciente al Centro de Salud Hierba Buena Nº1.La recolección de la información se realizó por medio de entrevistas semiestructuras y audio-grabadas y de socio dramas video-grabados. Se trabajó con 2 grupos focales y 2 grupos para socio dramas: uno de adherentes y otro de no adherentes respectivamente, seleccionados mediante el Test de Morisky Green.Se realizó las transcripciones de los grupos focales y la visualización de los videos de los socios dramas; se identificó categorías y dimensiones relacionales; y se utilizó el programa ATLAS T.I. Resultados: Las percepciones encontradas fueron: susceptibilidad del padecimiento crónico, olvido, vulnerabilidad a las complicaciones crónicas, desconocimiento de la enfermedad. Las actitudes están determinadas por la motivación de los pacientes adherentes al percibir su condición de salud. Las prácticas para mantener la adherencia se relacionaron en tener horarios estrictos, incluir la toma de medicamentos en su rutina diaria y el usar métodos recordatorios. Conclusiones:La no adherencia es un problema común relacionado con el desconocimiento de la enfermedad. La percepción de susceptibilidad y vulnerabilidad del padecimiento crónico motiva a los pacientes a la toma adecuada de los medicamentos y a incluirlos en su rutina diaria. PALABRAS CLAVES: ADHERENCIA/ DIABETES/HIPERTENSION
ARTERIAL/ PERCEPCIONES/ ACTITUDES/ PRACTICAS
xiii
TITLE: “Perceptions, attitudes and practices of the adherence to the pharmacological treatment in elders with non-transmissible chronic diseases (ndc) from the group Nuevo Renacer of Hierba Buena Health CenterNº1 during the period from april to december 2016. Qualitative investigation”
Autor: Betty Janeth Panchi Tutor: Scs. Sara Larrea Izaguirre
ABSTRACT Context: NCDs are the main cause of global mortality, as a result of progressive aging of the population and increased exposure to risk factors. The lack of therapeutic adherence is a prevalent and relevant problem in clinical practice, especially in the treatment of chronic diseases. Objective: To analyze the perceptions, attitudes and practices related to the adherence to the pharmacological treatment of a sample of elders from the south of Quito with Non-Transmissible Chronic Diseases. Methodology: Qualitative and exploratory study. The sample consisted of diabetic and hypertensive individuals from the group Nuevo Renacer, belonging to Hierba Buena Health Center Nº1. The information was collected by means of semi-structured and audio-recorded interviews and by sociodrama video-recordings. We worked with 2 focus groups and 2 groups for sociodramas: one adherent and one non-adherent respectively, selected using the Morisky Green Test. Focal group transcripts and visualization of the videos of sociodramas were performed; Categories and relational dimensions were identified; And the ATLAS T.I program was used. Results: The perceptions found were: chronic disease susceptibility, forgetfulness, vulnerability to chronic complications, lack of knowledge of the disease. Attitudes were determined by the motivation of adherent patients when perceiving their health condition. Practices to maintain adherence were related to: having strict schedules, including taking medications in their daily routine and using reminder methods. Conclusions: Nonadherence is a common problem related to ignorance of the disease. Perception of susceptibility and vulnerability of chronic disease motivates patients to take appropriate medications and include them in their daily routine.
KEY WORDS: ADHERENCE/ DIABETES/ ARTERIAL HYPERTENSION/ PERCEPTIONS/ ATTITUDES/ PRACTICES.
1
CAPÍTULO I
1 INTRODUCCIÓN
Como consecuencia del envejecimiento progresivo de la población, de los
avances en medicina y terapéutica, y de la mayor exposición de las
personas a los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de
enfermedades (p. ej., consumo de tabaco, sedentarismo, mala
alimentación) se está produciendo un aumento de la prevalencia de
enfermedades crónicas (1).
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la principal
causa de mortalidad en todo el mundo, pues cobran más vidas que todas
las otras causas combinadas. Contrariamente a la opinión popular de que
las ECNT son un problema de países desarrollados, los datos disponibles
demuestran que casi el 80% de las muertes por ECNT se dan en los
países de ingresos bajos y medios (2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la falta de
adherencia un tema primordial de salud pública debido a sus
consecuencias negativas: fracasos terapéuticos, mayores tasas de
hospitalización y aumento de los costos sanitarios. De los 38 millones de
muertes por ECNT registradas en el 2012, más del 40% de ellas (16
millones) fueron muertes prematuras ocurridas antes de los 70 años (3).
Todas estas consecuencias sanitarias ocasionan altos costes
económicos, desconocimiento de la eficacia de la mayor parte de los
tratamientos así como de su efectividad. Para evitar estas consecuencias,
es necesario reconocer el problema, las causas que lo ocasionan y hacer
las recomendaciones que lo mejoren (4).
La falta de adherencia al tratamiento farmacológico o incumplimiento te-
rapéutico es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, es-
pecialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas. Se estima que,
2
en general, un 20-50% de los pacientes no toma sus medicaciones como
están prescritas (5).
Esta situación se hace aún más preocupante porque en general los
pacientes incumplidores son muy reacios a reconocer ante los
profesionales de salud su falta de adhesión a la terapéutica. La
adherencia debe ser considerada como una combinación de diversos
aspectos que conducen a la participación y a la comprensión del
tratamiento por parte del paciente, conjuntamente con el profesional de
salud. Los factores que intervienen en esta relación son: factores
socioeconómicos, factores relacionados con los sistemas de salud,
factores relacionados con la enfermedad, factores relacionados con la
terapia y factores relacionados con el paciente (6).
Cuando más sintomática es una enfermedad, mayor cumplimiento
terapéutico se espera por parte del enfermo, pero la hipertensión arterial
(HTA) y la diabetes son un padecimiento a menudo asintomático y
crónico, por lo que la percepción de riesgo por el paciente con frecuencia
es baja, lo cual contribuye a disminuir su adhesión regular al tratamiento.
Sin embargo los pacientes que tienen experiencias personales o
familiares de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares relacionados
con la HTA muestran mayor adherencia (7).
El propósito del presente estudio es valorar desde la perspectiva
cualitativa este problema y explorar las necesidades sentidas por parte de
los pacientes adultos mayores a través de su evaluación en busca de una
mejora en la adherencia en los tratamientos de estos pacientes.
1.1 Situación problemática
El perfil epidemiológico en Ecuador está dominado por enfermedades
crónico- degenerativas, las cuales a su vez están asociadas a las
condiciones de vida actual, con lo que se determina repercusiones a nivel
social, económico, individual y familiar.
Los programas de control de enfermedades crónicas no transmisibles
tienen como reto principal lograr la adherencia a los tratamientos. Para
alcanzar este reto, es necesario conocer las experiencias que viven
3
laspersonas, lo que permite identificar los problemas que deben enfrentar
e interpretar los motivos que están relacionados con su comportamiento
de adherencia (6).
En la población geriátrica, la falta de adherencia al tratamiento puede
deberse a múltiples factores, ya que éste grupo tiene características que
los diferencian de otros grupos etáreos: múltiples patologías, poli
medicación y cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento que
alteran la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos. El
desconocimiento de estos cambios en el adulto mayor usualmente es
detectado como empeoramiento de la enfermedad o como pobre
adherencia al tratamiento o incluso como inefectividad de los fármacos
interactuantes. Entre el 25 y 50% de los adultos mayores que reciben
tratamiento, no toman correctamente la medicación prescrita. Si no se
cumplen las prescripciones emitidas por el médico se pueden esperar
consecuencias negativas para la salud e incremento de los costos
sanitarios (8, 9).
La confianza recíproca generada en la relación médico-paciente, es un
factor fundamental, y el que más influye en la adherencia al tratamiento
(10).
En vista de que la inadecuada adherencia compromete la seguridad y
efectividad del tratamiento, haciendo que se incremente la mortalidad y
morbilidad con considerables costos directos e indirectos para el sistema
de salud (11), se hace evidente la importancia de investigar acerca de los
motivos que generan esta conducta en los pacientes adultos mayores de
una muestra en el sur de Quito, con la finalidad de analizar las
percepciones, actitudes y prácticas desde una perspectiva cualitativa.
1.2 Pregunta de la investigación
¿Cómo influyen las percepciones, actitudes y prácticas de los adultos
mayores integrantes del Grupo Nuevo Renacer del Centro de salud
Hierba Buena Nº1 sobre la adherencia al tratamiento farmacológico de
enfermedades crónicas no transmisibles?
4
CAPÍTULO II
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Analizar las percepciones, actitudes y prácticas relacionadas con la
adherencia al tratamiento farmacológico de una muestra de adultos
mayores del sur de Quito portadores de enfermedades crónicas no
transmisibles.
2.2 Objetivos específicos
Reconocer las percepciones de los pacientes con respecto a la
susceptibilidad y severidad de su enfermedad.
Identificar las actitudes y prácticas de los pacientes en relación a la
toma de medicamentos.
Explorar los beneficios y barreras percibidas en los pacientes sobre
el tratamiento farmacológico.
2.3 Dimensiones que se abordan
Percepciones: se abordaron las percepciones de susceptibilidad,
severidad, barreras y beneficios de adherirse al tratamiento en su relación
con la adherencia al tratamiento farmacológico.
5
Actitudes: se analizaron las actitudes respecto a la enfermedad, el
sistema de salud, el tratamiento y la manera en la que estas afectan la
adherencia al tratamiento farmacológico.
Prácticas: se exploraron las prácticas de los adultos mayores con
respecto a la toma de la medicación y la manera que estas promueven
directa o indirectamente la toma adecuada de la medicación.
6
CAPÍTULO III
3 JUSTIFICACIÓN
La hipertensión afecta a mil millones de personas en el mundo, y puede
provocar infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Algunos
investigadores calculan que la hipertensión es la causa por la que mueren
anualmente nueve millones de personas. Sin embargo, este riesgo no
debería ser necesariamente tan elevado, ya que la hipertensión se puede
prevenir. La prevención es mucho menos costosa y mucho más segura
para los pacientes que intervenciones como la cirugía de
revascularización miocárdica o la diálisis, que a veces son necesarias
cuando la hipertensión no se diagnostica y no se trata (12).
La HTA contribuye a la carga de cardiopatías, accidentes
cerebrovasculares e insuficiencia renal, y a la mortalidad y discapacidad
prematuras. Afecta desproporcionadamente a las poblaciones de países
de ingresos bajos y medianos, en los que los sistemas de salud son
débiles (13).
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de
aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total.
Entre ellas, las complicaciones de la hipertensión causan anualmente 9,4
millones de muertes. La hipertensión es la causa del 45% de las muertes
por cardiopatías, y el 51% de las muertes por accidente
cerebrovascular(14).
Un estudio sobre la prevalencia de la hipertensión arterial en América
Latina (15) encontró que la prevalencia es similar en Argentina, Uruguay,
Paraguay y el sur de Brasil (alrededor del 30%). En Chile y México se
encontró que diferentes grupos sociales tienen diferentes prevalencias de
HTA. Estas diferencias están definidas por el nivel socioeconómico (la
prevalencia es más alta para los grupos menos privilegiados) y el área de
7
residencia (la prevalencia es más alta en áreas urbanas que en el
campo).
Las cifras epidemiológicas apuntan que la diabetes mellitus se incrementa
y sigue avanzando, a pesar de los esfuerzos realizados por los servicios
de salud de todos los países y las organizaciones antidiabéticas
nacionales y regionales que la combaten, apoyadas y dirigidas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y las Naciones Unidas (ONU),
trabajando de manera coordinada con la Federación Internacional de
Diabetes (FID) (16).
En un estudio realizado en el año 2013 (16) se determinó que a nivel
mundial se diagnosticaron 328 millones de personas portadoras de
diabetes mellitus, el 80% de estas personas vive en países
pobres.Además, se estima que dentro de 25 años se llegará a 592
millones de personas afectadas por esta patología.
A nivel de Latinoamérica la prevalencia se sitúa entre el 4 y 8 %
relacionado con la población que vive a nivel urbano y con estado
socioeconómico bajo o medio. La creciente prevalencia de esta patología
en Latinoamérica y en otras áreas del mundo está relacionada con la
menor actividad física, mayor consumo hipercalórico y el creciente
porcentaje de sobrepeso y obesidad (15).
Las consecuencias de la no adherencia al tratamiento farmacológico
pueden ser fatales de ahí la importancia de asumir la necesidad de su
prevención y detección en la práctica clínica diaria. Para lograr mantener
una adecuada adherencia es primordial conocer los factores que influyen
en la baja adherencia.
Esta investigación pretende aportar con nueva información sobre los
factores que influyen en una baja adherencia terapéutica en adultos
mayores.
Esta investigación está motivada por la importancia de una buena
adherencia terapéutica, considerando que en la actualidad las
enfermedades crónicas van en aumento y que su repercusión sobre la
esperanza y calidad de vida cada vez es más alarmante, se ha pretendido
8
identificar las percepciones, actitudes y prácticas personales por las
cuales los pacientes no se adhieren al tratamiento, de manera que se
pueda diseñar y reorientar las intervenciones que busquen mejorar la
adherencia a los tratamientos farmacológicos.
La adherencia al tratamiento farmacológico se ha ubicado como un
preocupante problema de salud pública y, como subraya la OMS, las
intervenciones que se realicen para eliminar las barreras para lograr la
adherencia deben convertirse en un componente primordial de
estrategias para lograr el mejoramiento de la salud de la población en
riesgo mediante un enfoque multidisciplinario y fortalecido.
El control de la HTA y diabetes, tomando en cuenta que son las
patologías crónicas más frecuentes en nuestro medio y que afectan
principalmente a las personas adultas y adultas mayores, requiere de la
modificación de los factores de riesgo y una rigurosa adherencia al
tratamiento. De ahí que las intervenciones encaminadas a mejorarla
deben ser siempre un punto importante para el personal de salud,
enfocándose en educar al paciente sobre su enfermedad, propiciando su
autocuidado y la adopción de estilos de vida saludables.
Esta investigación fue factible realizarla ya que la información requerida
para su desarrollo fue de fácil acceso y se contó con la colaboración de
los pacientes hipertensos y diabéticos que conforman el grupo Nuevo
Renacer y acuden al Centro de salud hierba buena Nº1, así como de las
autoridades competentes del Centro de salud y Distrito 17d06.
En el ámbito económico se facilitó por la ubicación de la población y la
disponibilidad del recurso humano.
9
CAPÍTULO IV
4 MARCO TEÓRICO
4.1 Definición de Enfermedad Crónica(EC)
Se entiende por enfermedad crónica la afectación a la salud que persiste
en el tiempo y requiere de cuidados continuos y permanentes, como la
Diabetes y la Hipertensión arterial. No existe consenso respecto de
cuánto tiempo debe transcurrir para poder llamarla enfermedad crónica,
pero sí se tiene claro que su curación no puede preverse y tampoco se
sabe si es que efectivamente podrá sanar (17).
En el presente estudio al referirnos a enfermedades crónicas no
transmisibles nos estaremos refiriendo únicamente a la Hipertensión
Arterial y Diabetes, sabiendo que existen otras enfermedades que se
incluyen en esta definición.
4.2 Definición de Hipertensión Arterial (HTA)
Se determinará como “el incremento de la presión arterial de acuerdo a
los parámetros establecidos como normalidad.”(18). La HTA es una
enfermedad frecuente, asintomática, fácil de detectar, casi siempre
sencilla de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones letales si no
recibe tratamiento.
4.2.1Factores de riesgo de la hipertensión arterial
Algunos factores están relacionados con el desarrollo de la HTA (19).
10
Edad y género. A partir de los 50 años de edad el riesgo de desarrollar
HTA se incrementa de manera significativa (la probabilidad puede ser de
90%). En el hombre el incremento de la presión arterial se da luego de los
20 años y en las mujeres después de los 50 años.
Herencia. Las personas con antecedente familiar en primer grado de
consanguinidad con HTA tienen un mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Etnia. En los afrodescendientes existen registros de valores de presión
arterial más elevados en relación a las otras etnias.
Estilo de vida. El estilo de vida incide en el desarrollo de la presión
arterial. El sedentarismo, consumo de azúcares, una alta ingesta de
sodio y exceso de grasa en la alimentación están relacionados con la
HTA.
4.2.2Hipertensión: clasificación y diagnóstico
Cuadro 1Clasificación de la Presión ArterialAsociación Norteamericana del Corazón: JNC7
Categoría PASmmHg PADmmHg
Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 -139 80-89
HTA: Estadio 1 140 -159 90 -99
HTA: Estadio 2 >160 > 100
Fuente: Tomado de Asociación Norteamericana del Corazón: JNC7(20)
4.3 Definición de Diabetes Mellitus Tipo 2
La sociedad Ecuatoriana de Endocrinología asume criterios desarrollados
por el Comité de Expertos de la American Diabetes Association (ADA
2016), adoptados por la OMS.
11
La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos
caracterizados por la aparición de hiperglicemia secundaria a defectos de
la secreción de insulina, de la acción de insulina, o de ambas. La
deficiencia de insulina produce anormalidades en el metabolismo de
carbohidratos, grasa y proteínas. La hiperglucemia crónica que acompaña
a la diabetes se asocia a largo plazo con lesiones y disfunción de diversos
órganos como ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (21).
4.3.1Diabetes Mellitus tipo 2: clasificación y diagnóstico
Cuadro 2Criterios diagnósticos para diabetes ADA 2016
Glucosa en ayuno > o = 126 mg/dl (no haber tenido ingesta clórica en las últimas 8 horas).
Glucosa plasmática a las 2 horas > o = 200 mg/dl durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa.
La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa anhídra disuelta en agua.
Hemoglobina glicosilada (A1C) > o = 6.5%. Esta prueba debe realizarse en laboratorios certificados de acuerdo a los estándares A1C del DCCT.
Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucemia con una glucosa al azar > o = 200 mg/ dl
Fuente: Tomado de Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes Association,(22).
Cuadro 3Criterios diagnósticos para pre-diabetes ADA 2016
Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dl
Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dl durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua
Hemoglobina glicosilada (A1C) 5.7 a 6.4 %
12
Fuente: Tomado de Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes Association,(22).
4.4Adherencia
Según la OMS, se define como adherencia “al grado en el que la
conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el
seguimiento de una dieta o la modificación de los hábitos de vida, se
corresponden con las recomendaciones acordadas con el profesional
sanitario” (23).
El incumplimiento terapéutico es la causa primordial que evita la
obtención de los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a
los pacientes. Es por eso que la falta de adherencia es la herramienta que
se utiliza para considerar la magnitud con la que el paciente sigue o no las
instrucciones médicas, lo cual de hecho implica que no hay aceptación de
un diagnóstico y por lo tanto repercutirá en la incidencia de su pronóstico,
cuando el seguimiento de las instrucciones es negativo, el pronóstico
empeora y los resultados son desfavorables (24).
4.4.1 Factores relacionados con el incumplimiento
Existen algunos autores(24) que mencionan factores relacionados con el
incumplimiento y los clasifican en factores relacionados con la
enfermedad, factores relacionados con el tratamiento, factores
relacionados con el entorno del paciente, factores relacionados con el
sistema de salud y el equipo sanitario.
4.4.1.1Factores relacionados con la enfermedad
Esto puede explicarse por las características de cada enfermedad, y por
el significado que el paciente le da a su trastorno en relación a la cusa de
su dolencia, a la gravedad de los síntomas y como sobrellevarla.
13
Generalmente los pacientes con rasgos paranoides e incluso psicóticos
en un grupo de pacientes no cumplidor.
4.4.1.2 Factores relacionados con el tratamiento
El tratamiento farmacológico ocasiona efectos secundarioscomo mal
sabor, discinesias. Otros factores relacionados son: eficiencia, dosis y
tiempo de acción, duración y complejidad, costos y vía de administración.
4.4.1.3 Factores relacionados con el entorno del paciente
La familia puede ser tanto un desencadenante como protector de
recaídas. Una elevada emoción expresada, constituida por
hostilidad,sobre implicación emocional y comentarios críticos por parte de
la familia se relaciona con mayor número de recaídas.
El apoyo social es un importante factor de conductas proactivas en salud.
El apoyo social más cercano está en la familia. La cohesión familiar, el
apoyo, y el compartir creencias y valores similares, influyen en el paciente
y su adherencia a los tratamientos médicos. Las actitudes negativas, el
rechazo familiar un alto nivel de crítica son poderosos predictores de no
adherencia e incluso de abandono del tratamiento. La oposición o la
noparticipación al tratamientofarmacológico por parte de la familia o
amigos del paciente, se asocian a altas tasad e abandono.
Los factores culturales pueden ser otra razón para la no adhesión. La
intervención familiar mejora el clima familiar, el funcionamiento social, la
discriminación y reduce las recaídas.
4.4.1.4 Factores relacionados con el equipo terapéutico y el sistema
sanitario
La actitud del médico hacia la medicación prescrita afecta a la futura
conceptualización que hace el paciente sobre su enfermedad.
14
La calidad de la alianza terapéutica es un factor básico en la adherencia.
Para que sea óptimadebe basarse en la confianza mutua, respeto,
honestidad, sinceridad y sentirse cómodos con la relación por parte de
ambos.
Una mala comunicación con el paciente puede derivar en que este no
comprenda el diagnóstico y el tratamiento prescrito.
El problema de la adherencia se ve también afectado a nivel del sistema
sanitario debido a la dificultad del sistema para favorecer la mayor
información y a escasas medidas de intervención efectivas para mejorar
la adherencia. Y a esto debería añadirse el escaso tiempo para la
atención médica conjuntamente relacionado con la dificultad de adaptar el
tratamiento a la realidad y necesidades de cada paciente.
4.4.2Clasificación de la no adherencia
La no adherencia al tratamiento tiene diversas clasificaciones, una de
ellas es de acuerdo al periodo de seguimiento (25).
a) Incumplimiento parcial: En ésta, el paciente se adhiere al
tratamiento en algunos momentos.
b) Incumplimiento esporádico: Si el individuo incumple de forma
ocasional
c) Incumplimiento secuencial: El tratamiento es abandonado por
periodos de tiempo en que el paciente se encuentra bien y lo
restablece cuando aparecen síntomas.
d) Incumplimiento completo: Cuando el abandono del tratamiento es
de forma indefinida; esta forma de incumplimiento es más frecuente
en los jóvenes.
e) Cumplimiento de bata blanca: Sólo se adhiere a tratamiento
cuando está cercana la visita médica.
Otras formas de clasificar la no adherencia o el incumplimiento
terapéutico son:
15
Primaria: cuando no se lleva la prescripción de la consulta o no la retiran
de la farmacia.
Secundaria: cuando se toma una dosis incorrecta, en horarios incorrectos,
olvidos en el número de dosis, o se deja el tratamiento antes de lo
indicado por el médico.
4.4.3Instrumentos de medida de la adherencia al tratamiento
farmacológico
La adherencia puede medirse con una variedad de métodos, que se
pueden clasificar en directos, indirectos y subjetivos.
4.4.3.1 Métodos objetivos directos
Se utilizan técnicas de laboratorio para medir los niveles de fármacos o
metabolitos en sangre o en orina. La presencia de estos medicamentos
solo nos indica que ha sido ingerido por lo que se puede tener falsos
positivos y estar frente a un incumplidor de bata blanca.
4.4.3.2 Métodos indirectos
En ellos se valora la no adherencia a partir de circunstancias que se
relacionan con el grado de control de la enfermedad. Los más utilizados
son:
1. Recuento de comprimidos. Debe llevarse un registro para recuento
personal de los comprimidos, actualmente existen envases
sofisticados que realizan un conteo programado; se basa en el
número de veces que el recipiente es abierto; sin embargo, posee
dos inconvenientes: uno que es caro, y el otro que puede arrojar
respuestas falsas si está al alcance de los niños.
2. Asistencia a citas programadas: Se estima que la ausencia a citas
es una de las formas más frecuentes de incumplimiento; no
obstante esto no implica que los pacientes que acuden a citas
sean cumplidores, tampoco los que no acuden sean incumplidores.
16
3. Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada: Detectar al grupo
de pacientes con fracaso terapéutico.
4. Valoración de los efectos adversos de los medicamentos: en
realidad es poco fiable en función de la individualidad (25).
4.4.3.3 Métodos subjetivos
Test de batalla
Se ha utilizado en la terapéutica de la HTA y ha sido modificado para
aplicarlo a las dislipidemias.
Test de Morisky – Green
Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca del tratamiento; no es útil
para la prescripción a demanda.
Si responde de forma incorrecta alguna de las cuatro preguntas se
considera incumplidor.
a) ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
b) ¿Toma los fármacos a la hora indicada?
c) ¿Cuándo se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos?
d) ¿Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicación?
Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las
preguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no) (25).
En esta investigación se utilizó el método de Morisnky-Green para medir
la adherencia. Según la clasificación presentada anteriormente, este es
un método subjetivo, que sirve para valorar actitudes acerca del
tratamiento.
4.4.4 Factores que influyen en la adherencia
Existen diversos factores que afectan la adherencia farmacológica.
Algunos son resultado de actos involuntarios como el olvido y la confusión
(falta de adherencia no intencionada), pero también los pacientes dejan
de tomar los medicamentos de forma voluntaria (falta de adherencia
17
intencionada), por desaparición de los síntomas, aparición de efectos
secundarios o indeseados, dosificación demasiado complicada para el
paciente, particularmente en pacientes en edad avanzada, creencias que
la medicación no es necesaria, etc.”(26).
4.4.5 Percepciones que afectan a la adherencia
Según la Psicología clásica de Neisser, la percepción es un proceso
activo constructivo en el que el receptor, antes de procesar la nueva
información y con los datos archivados en su conciencia, construye un
esquema mental informativo anticipatorio, que le permite contrastar el
estímulo y aceptarlo o rechazarlo según se adecue o no a lo propuesto
por el esquema. Se apoya en la existencia del aprendizaje (27).
Es necesario que el profesional conozca la percepción que tiene el
paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.
Barreras percibidas
En lo que respecta a la categoría de barreras percibidas, esta es definida
como “aspectos negativos o situaciones que interfieren con la conducta
de salud o tratamiento adecuado ante una enfermedad ya presente
debido a que puede ser doloroso, costoso, desagradable o experimentar
emociones como el miedo”(28).
Susceptibilidad percibida
Se define como: “la percepción subjetiva del riesgo de desarrollar una
enfermedad, la aceptación de un diagnóstico, que a su vez se ve
influenciada por sobreestimar o subestimar dicha condición” (28).
Severidad percibida
18
La percepción del paciente sobre la severidad del padecimiento es otra de
las creencias relacionadas con la adherencia. Existe una relación directa
entre la severidad percibida y la tasa de adherencia a prescripciones de
salud. Cuando la severidad es alta según la valoración del propio
enfermo, hay un incremento de la adherencia(29).
Beneficios percibidos
Son las creencias del sujeto respecto a la efectividad relativa de las
diferentes conductas que adquiere a la hora de enfrentarse con la
enfermedad (30).
4.4.6 Conocimientos, actitudes y prácticas
La mayoría de pacientes deciden aceptar las prescripciones médicas
sobre su enfermedad y posible tratamiento basados en: (31).
Los conocimientos: se refieren a las ideas, información que maneja o
posee un individuo, a partir de diversos factores: la socialización, la
experiencia y el acceso informativo.
Las actitudes: corresponden a la predisposición y los valores que
tenemos las personas frente a una situación, problema o comportamiento
(posición emocional). Es la que facilita o imposibilita la práctica y/o la
ejecución de un nuevo comportamiento.
Las prácticas: son aquellas acciones y eventos que realizamos a lo largo
de nuestras vidas; son el resultado del entorno familiar, de los hábitos y
las costumbres. Es el nivel más complejo, porque implica conocer, tener
voluntad y recursos para ejecutar ese conocimiento.
4.4.7 Duración del tratamiento
Existe un consenso en la literatura de que las tasas de adhesión declinan
con el tiempo de tratamiento por lo cual se admite que un buen nivel de
19
adhesión en el inicio del tratamiento es predictor de buena adhesión a
largo plazo (32).
4.4.8 Número de fármacos
La cantidad de medicamentos que el paciente tiene que tomar es
inversamente proporcional a la adherencia del tratamiento (32).
4.4.9 Organización de los servicios de salud
La falta de organización de los servicios de salud se ha considerado como
factor generador de incumplimiento por las esperas prolongadas,
dificultad para conseguir citas y demora en la atención. La flexibilidad en
los horarios y el confort en el sitio de atención del paciente han
demostrado mejorar la adherencia (33).
Los profesionales de la salud han sido señalados como responsables del
cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, ya que se ha
planteado que un elevado porcentaje de pacientes son dados de alta con
insuficiente planificación de sus tratamientos y escasa información sobre
las características de su enfermedad, la forma de tomar los medicamentos
y los posibles efectos secundarios e, incluso, sobre los riesgos (9).
4.4.10Relación Médico paciente
Es la interacción que se produce entre un agente de salud y una o varias
personas con una necesidad de asistencia (enfermedad o situación que
requiere orientación) con el objetivo de diagnosticar, curar, o mejorar sus
condiciones de salud o prevención de una enfermedad (34).
20
CAPÍTULO V
5 MARCO METODOLÓGICO
5.1 Diseño de la investigación
El diseño de esta investigación es de tipo cualitativo y exploratorio.
5.2 Población y Muestra
Integrantes del grupo nuevo renacer del Centro de salud Hierba Buena Nº
1 portadores confirmados de enfermedades crónicas (HTA Y diabetes),
La muestra se seleccionó por conveniencia, se realizaron 2 grupos
focales: uno con pacientes adherentes constituido por 8 mujeres y otro
grupo focal con pacientes no adherentes con 7 mujeres y 1 hombre.
Los socio dramas se realizaron en diferentes tiempos uno con el grupo de
pacientes adherentes conformado por 7 mujeres y otro con el grupo de
pacientes no adherentes conformado por 6 personas: 5 mujeres y 1
hombre.
5.2.1 Criterios de inclusión de casos
Haber recibido diagnóstico de una enfermedad crónica no
transmisible y estar en tratamiento farmacológico por 6 meses o
más.
21
Haber firmado el consentimiento informado para participar en el
estudio.
5.2.2 Criterios de exclusión de casos
Pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles que
sean diagnosticados de éstas por primera vez.
Pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles que se
encuentren en tratamiento farmacológico por menos de 6
meses.
Pacientes con diagnósticos establecidos de enfermedad
psiquiátrica.
Pacientes con información incompleta o inconsistente.
22
5.3 Flujograma
Figura 1Flujograma de la investigación
APROBACION DEL CÓMITE DE ETICA DE LA UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO
APROBACIÓN DEL PROYECTO: INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO. CENTRO DE SALUD HIERBA BUENA Nº1
INICIO DEL PROYECTO DE INVESTIGACION
SI
CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSIÓN
PARTICIPA EN EL
ESTUDIO
PACIENTES ADULTOS MAYORES CON ECNT
GRUPO RENACER
NO NO PARTICIPA
FIRMA DEL CONSENTIMIENTO
INFORMADO
SI NO I
GRUPOS FOCALES
SOCIODRAMAS
TRANSCRIPCION DE GRUPOS FOCALES.VISUALIZACION DE SOCIODRAMAS
ANÁLISIS DE DATOS CON EL PROGRAMA ATLAS T.I.
ESCRITURA DEL TRABAJO DE
TITULACION
23
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Panchi. B. 2016
5.4 Metodología
Para llevar a cabo la investigación se procedió de acuerdo a la siguiente
planificación:
Primero se realizó el acercamiento a las autoridades locales pertinentes
de acuerdo al distrito al que pertenece el Club de Adultos Mayores
seleccionado. Se solicitó de manera oficial la autorización para la
investigación previa a la intervención.
Luego de contar con los permisos necesarios, se realizó una primera
reunión para socializar con el personal del centro de salud y una comisión
del grupo de adultos mayores la propuesta del proyecto de investigación,
y se coordinó la primera reunión para socializar la investigación con todos
los adultos mayores. En esa reunión se explicó el contenido del
consentimiento informado y se envió este para que lo analice con los
familiares para su correspondiente aceptación en caso de que así lo
considere cada adulto mayor o su familiar.
La recolección de datos se realizó en las siguientes fases:
Primera fase: se aplicó el test de Morisky Green a todo el grupo de
adultos mayores para seleccionar los grupos de pacientes adherentes y
no adherentes.
Segunda Fase: se trabajó con 2 grupos focales: uno de adherentes y otro
de no adherentes respectivamente, constituido por 8 personas. Para la
realización de este grupo focal, se elaboró un libreto de preguntas semi-
estructuradas (Anexo 5) que orientarán la búsqueda de las percepciones,
actitudes y prácticas relacionadas a la no adherencia al tratamiento
farmacológico. La persona que dirigió el grupo focal fue empática con los
adultos mayores, y hubo dos observadores: uno estuvo a cargo de la
grabación de audio y el otro se encontró registrando en el cuaderno de
apuntes cada una de las reacciones, comentarios importantes,
situaciones difíciles, emociones, etc., que se fueron presentando a lo
largo de cada grupo focal.
24
Tercera Fase: se realizó dos socio dramas orientados hacia la
identificación de causas de la adherencia y no adherencia al tratamiento
farmacológico. Los socio dramas fueron ejecutados con los adultos
mayores adherentes yno adherentes al tratamiento. Para esta actividad
también se contó con un guion preestablecido (Anexo 6 y 7)
5.5 Instrumentos de la investigación
Los instrumentos usados en esta investigación fueron:
1.- Para seleccionar a los pacientes como adherentes y no adherentes se
utilizó el test de Morisky Green (Anexo 8).
2.- Para la búsqueda de las percepciones, actitudes y prácticas se utilizó
un libreto con preguntas semiestructuradas para los grupos focales
(Anexo 5) y guiones prestablecidos para los socio dramas (Anexo 6 y 7).
5.6 Consideraciones Bioéticas
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la
Universidad San Francisco de Quito.Forma parte de un macro proyecto
titulado: Percepciones, actitudes y prácticas en relación a la adherencia al
tratamiento farmacológico de enfermedades crónicas en Clubs de Adultos
Mayores del Cantón Quito y Rumiñahui. Investigación cualitativa y
cuantitativa
Para la presente investigación se mantuvo la confidencialidad y el
anonimato de los participantes, basado en la Declaración de Helsinski de
la Asociación Médica Mundial del 2008.
Se respetó el anonimato del participante con la asignación de un código
para su identificación dentro del estudio.
En apoyo al principio de equidad, no se discriminó a adultos mayores a 65
años que cumplan los criterios de inclusión, por tomar en cuenta a
variantes socio demográficas, sino que se incluirá a todos sin excepción.
25
En apoyo al principio de justicia y respeto, se siguió todas las normativas
y disposiciones establecidas en los códigos bioéticos que regulan la
investigación en seres humanos.
Por ningún motivo se expuso imágenes de adultos mayores en ningún
medio de difusión local ni internacional, ya que el único objetivo de estas
es el análisis de los datos cualitativos de la investigación.
Para la publicación de los resultados, se mantendrá el anonimato de los
participantes, que serán puestos en conocimiento en las instituciones
donde se realizará la intervención propuesta.
5.7 Análisis de datos
Una vez recolectados los datos se realizó las transcripciones literales de
los grupos focales y la visualización de los videos de los socios dramas
para su análisis y valoración mediante la utilización del programa ATLAS
T.I.
Al analizar las transcripciones de los grupos focales y la visualización de
los videos se identificaron temas referenciales definiéndolos como
categorías.
A estas categorías se las agrupó de acuerdo a su contenido relacional
para definir las dimensiones relacionándolos con los objetivos de estudio.
Se vinculó las categorías con las dimensiones formando una gran red de
relaciones.
5.8 Marco administrativo
Este trabajo se llevó a cabo bajo la dirección de los docentes delegados
para la tutoría y asesoramiento de la tesis, en el ámbito comunitario, se
contó con el apoyo de las unidades de docencia e investigación quienes
estuvieron apoyando durante el proceso de recolección, análisis e
interpretación de los hallazgos y a quienes se emitió los respectivos
resultados.
26
CAPÍTULO VI
6 RECURSOS
6.1 Recursos humanos, técnicos y económicos
Cuadro 4Recursos de la investigación
Cantidad
Costo unitario $
Costo total $
Recurso Humano Investigadora
1
------
------
Recursos Técnicos Filmadora Grabadora de audio Internet Refrigerios Movilización impresiones
1 1
12 80 10
2000
300 80 30 80
200 0.03
300 80 30 80
200 60
Recursos Materiales papelería
2000
0.02
40
TOTAL 790
El presupuesto de 790 dólares americanos que será autofinanciado por el investigador
Fuente y elaboración: Datos de la investigación. Panchi. B. 2016
27
CAPÍTULO VII
7 RESULTADOS
Los resultados que se muestran a continuación hacen referencia a las
cuestiones más directamente relacionadas con la no adherencia
farmacológica, obtenidas a partir del análisis relacional mencionado
anteriormente.
Percepciones
Susceptibilidad percibida
En este estudio encontramos que los pacientes no adherentes tienden a
subestimar el padecimiento crónico hasta que experimentan alguna
complicación aguda que limite de forma inmediata su funcionalidad física.
Luisa. Paciente hipertensa: “Por ejemplo cuando yo no sabía que tenía la
presión alta, francamente no hacía mucho caso… tomaba irregularmente
las pastillas… entonces me daba unas hemorragias fatales… tenía que –
quiera o no quiera – ir donde el médico… entonces el médico me dice:
está con la presión altísima no ha tomado las pastillas señora…entonces
yo le decía cierto no he tomado las pastillas…”
De manera contradictoria, también aceptan que pueden vivir con mejor
calidad de vida si toman los medicamentos.
28
Mercedes Paciente Diabética: “Es el bien para nosotros porque si
dejamos de tomar nosotros mismos nos hacemos un daño”.
Luisa Paciente Hipertensa: “Sí por nosotros mismo para sentirnos bien y
ser más útiles….entonces más vale tomarse las pastillas…”
Severidad percibida
Sobre la percepción de la severidad de la enfermedad, los participantes
de este estudio miden los riesgos de acuerdo con las experiencias de
personas cercanas a ellos, pero todos se sienten vulnerables a las
complicaciones crónicas, tal como indican las citas a continuación:
Luisa: paciente hipertensa: “al inicio me daba hemorragias, no sabía que
tenía la presión alta…ahora me puedo quedar en una trombosis…”
Mercedes Paciente diabética: “sí…sube la glucosa, le puede dar un coma
diabético…”
Blanquita Paciente hipertensa y diabética: “nos puede dar un derrame, un
infarto y afecta a los riñones…”
A quienesexperimentan complicaciones severas les preocupa una posible
repercusión en su rol como miembro familiar y las posibles afecciones
orgánicas que pueden ser irreversibles.
Luisa: paciente hipertensa: “… porque una enferma no se sirve para
nada, entonces más vale tomarse las pastillas…para ser útiles a los hijos,
útil a uno mismo.”
Teresa Paciente hipertensa y diabética: “… la salud de uno es muy
importante, cuando uno se tiene familia…los tres nietos que tengo, bien
29
cariñosos… eso me motiva el día a día a estar mejor de salud… por
ellos…”
María Dolores Paciente hipertensa:“…por mi salud mi bienestar, porque
todavía le hago falta a mi familia…”
Cabe destacar que la percepción de severidad fue similar en los pacientes
adherentes y no adherentes.
Beneficios percibidos
Los participantes de este estudio consideran que las indicaciones y
prescripciones de su médico son realmente beneficiosas para su estado
de salud. Dentro de las más destacadas son aquellas relacionadas con
los medicamentos, modificaciones en su estilo de vida, consejos sobre
nutrición y actividad física. Los pacientes perciben que el cumplimiento de
las indicaciones permite alcanzar los objetivos terapéuticos y la
adherencia farmacológica.
Nilda Paciente hipertensa y diabética: “aquí realizamos los ejercicios en el
grupo todos los días miércoles… tenemos un profesor “
Carmen Paciente hipertensa: “… Tenemos buenos doctores y nos dan de
nutrición, todo como debemos alimentarnos y por eso estamos bien.”
Mercedes Paciente hipertensa: “…nos explican lo que tenemos que
comer, qué no comer…”
En lo que respecta a la efectividad del tratamiento farmacológico, la
mayoría considera que el tratamiento farmacológico sí tiene efectividad en
el control de sus enfermedades crónicas.
Carmen Paciente hipertensa: “Sí nos funciona bien “
30
Blanquita Paciente hipertensa y diabética: “sí, el daño nos hacemos
nosotros, si bien es cierto esto es para…no curarnos, sino para mantener
ahí la enfermedad.”
Barreras percibidas
En el presente estudio se encontraron lo siguientesobre las barreras
percibidas para la adherencia: barreras económicas, olvido, falta de
conocimientos sobre la medicación, y falta de conocimiento de la
enfermedad y sus complicaciones.
Dentro de las barreras económicas refieren que cuando el centro de salud
no provee de medicación deben comprarla. Para la mayoría de pacientes
esto representa un obstáculo en el acceso a la medicación, y por tanto, en
la adherencia al tratamiento.
María Dolores Paciente hipertensa: “cuando me ha tocado comprar la
medicación, para mí es muy caro… porque yo vivo solo con mi hijo… ”
La mayor parte de las personas consideran el olvido como un obstáculo
para tomar la medicación.
Ángel. Paciente diabético: “….he tomado fallando y casi siempre fallo y es
que porque me olvido y después de que ya pasa la hora, ya no tomo.
Entonces estoy esperando la otra hora para tomarme… tengo que
tomarme tres pastillas diarias para la diabetes y tomo las dos sí, fijo, la del
café y de las ocho de la noche, la del medio día me olvido…”
Luisa. Paciente hipertensa:”…me olvido de tomar la pastilla… y a veces sí
me tomo pero no tomo a la hora que es, sino después….pero sí me tomo
la pastilla aunque atrasada pero me tomo.”
31
María Dolores. Paciente hipertensa: “yo también me olvido de tomar las
pastillas, a veces tomo más de dediita cuando me acuerdo”
Para algunos pacientes adultos mayores, el olvido está vinculado a la
pérdida de memoria que se relaciona con el envejecimiento, lo que hace
más difícil mantener la adherencia.
Carmen. Paciente hipertensa: “ya la memoria se me va, se me olvida de
tomar las medicinas… como tengo el pastillero y veo que…no he tomado,
siempre me olvido, un día entero mismo de las pastillas.”
Consideran que no tienen una información clara y real de las
enfermedades que tienen, es decir no saben el significado de las
enfermedades y en muchos de los casos incluso no tienen claro las
posibles complicaciones que pueden presentar.
Luisa. Paciente hipertensa: “A mí me han conversado y he oído que es de
los problemas, que es de la preocupación que viene eso da la presión
alta…”
Teresa. Paciente diabética, hipertensa: “Yo en la realidad no sé en
definitiva qué es la diabetes… nosotros tenemos una vaga idea…”
Apoyo Social
En el grupo de pacientes adherentes se evidenció que el apoyo social que
los adultos mayores reciben es importante y, es en este marco en que las
circunstancias del entorno social y familiar tendrán un peso determinante
en la adherencia.
Mercedes Paciente Diabética “A mí sí…mis hijas están ‘mami la pastilla’,
siempre me recuerdan que tengo que tomarme… ”
32
Contradictoriamente, dentro de los datos obtenidos se evidencia que
algunas personas a pesar de vivir solas o con su pareja de la misma
edad, han logrado ser responsables de la toma de los medicamentos, tal
como se refleja en las palabras de las personas entrevistadas:
Teresa. Paciente hipertensa y diabética: “yo mismo estoy pendiente”
Nilda Paciente hipertensa y diabética: “… como vivo no más sola en mi
casa, yo mismo me tomo los medicamentos”
En algunos de los casos, los pacientes refieren que tienen ayuda de los
familiares más cercanos (hijos o pareja):
María dolores. Paciente hipertensa: “...Mi hijo antes de ir al trabajo me
sabe decir: mami no se olvidará....”
Ángel. Paciente diabético: “en mi caso, cuando se acuerda mi esposa, de
ahí no hay más nadie”
Relación médico paciente
Existe una buena relación médico - paciente con los médicos del Centro
de Salud, ya que existe un seguimiento más cercano de los pacientes que
forman el Grupo Nuevo Renacer, el mismo que se formó en el año 2008
como propuesta de trabajo con grupos comunitarios por parte del
Ministerio de Salud Pública. La percepción generalizada de buena
relación con el médico y buena atención se refleja en las siguientes citas:
María Paciente hipertensa. “…les agradezco que son unos buenos
médicos y por ellos estamos mejor.”
33
Nilda Paciente hipertensa y diabética. “y, si no fuera por esos lindos
médicos que nos cuidan ¿qué sería de nosotros? Tienen una muy buena
relación con todos.”
Nancy Paciente hipertensa: “los médicos del centro de salud son buenos
profesionales, no tenemos ningún cambio que hacer…”
Blanquita Paciente hipertensa y diabética: “Sí…estamos bien con el
médico y hacemos todo lo que nos diga el médico.”
Los hallazgos de esta investigación también evidencian que el Club de
adultos mayores se constituye en un espacio de auto apoyo y
fortalecimiento.
Sin embargo, según las aseveraciones emitidas por los participantes, los
pacientes son menospreciados y maltratados en las consultas de las
especialidades médicas en los hospitales de referencia a nivel público y
en los hospitales del seguro social.
Ángel. Paciente diabético; “Un doctor me hizo asustar… y ojalá no me
toque ir allá, ya le tengo pánico al doctor si está el mismo yo no me
atiendo… me regreso…”
Teresa. Paciente hipertensa y diabética: “hace años el doctor….y primera
vez y yo le explicaba mis problemas ‘ah no, no’–dijo-‘a mí no me digas
eso…diles a tus médicos que te atienden, yo te hago un favor
atendiéndote en mi especialidad…’ ahí me dio la receta y ahí yo
francamente salí y lloré. Una experiencia muy dura fue para mí……”
Carmen. Paciente hipertensa: “… me fui al seguro y mandaron con un
doctor y el doctor solo veía la computadora, no me examinaba ni nada,
ya, vea pase, pase a la farmacia, ahí le van a dar las pastillas y ya…”
34
Los pacientes perciben una mejor calidad de la atención en los
establecimientos privados de salud:
Ángel Paciente Diabético; “En cambió me voy al norte…el doctor es una
maravilla venga Angelito venga… a ver tratemos de verle si se está
controlando o no.”
En relación a la accesibilidad a la atención médica, los pacientes
consideran en su gran mayoría un gran beneficio pertenecer al Grupo
Nuevo Renacer, pues como ya les conocen reciben ayuda oportuna
cuando están enfermos o no tienen los medicamentos.
María Paciente hipertensa: “Aquí en el centro de salud cuando estoy
enferma sí me atienden…claro que sí hay que esperar un poquito, pero
me atienden.”
Mercedes Paciente hipertensa: “También cuando se nos acaban los
medicamentos, nos dan un turno, para atendernos antes que ese call
center… porque ese da para más o menos tres meses, hasta eso ya me
muero… “
Actitudes
En lo referente a las actitudes que se pueden relacionar directamente con
una buena adherencia se denota que los pacientes adherentes han
logrado asimilar dentro de su cosmovisión un verdadero conocimiento de
su enfermedad y sus consecuencias.
Nancy Paciente hipertensa: “…entonces nuestro deber sin que nadie nos
diga es cuidarnos, hacer los ejercicios, todo lo que nos mandan los
médicos en los ejercicios, la comida y el medicamento, las tres cosas ir de
la mano...”
35
Blanquita Paciente hipertensa y diabética: “… debemos ser puntuales con
la medicación porque tomar fuera de horario no está bien…digamos no
debemos olvidarnos de tomar la medicación porque es para nosotras
mismas para nuestra salud.”
Además, los pacientes adherentes refieren que toman los medicamentos
independientemente de su estado de ánimo:
Nancy Paciente hipertensa. “Yo esté triste o alegre, sé que tengo que
tomar el medicamento y tomo.”
La motivación para tomar los medicamentos en la mayoría de los
pacientes es el hecho de percibir que su condición de salud puede
empeorar o incluso llegar a morir, lo que repercutiría en sus relaciones
interfamiliares.
Luisa. Paciente hipertensa: “… por mi salud, por mi bienestar porque
todavía le hago falta a mi familia, a mis hijos, a mis nietos…”
Teresa. Paciente diabética, hipertensa; “…me motiva mucho los tres
nietos que tengo….estar mejor de salud, a querer salir adelante por
ellos…”
Ángel. Paciente diabético: “ …el tratar de sobrevivir… para mi familia,
para mí mismo.. ,me sirve mucho para poder estar bien con la sociedad,
porque hasta la sociedad a uno lo critican, le hablan; ah.. este solo
enfermo vive”
Nilda Paciente hipertensa y diabética: “Sí es importante tomar el
medicamento por nuestra salud y para vivir un poquito más…”
Prácticas
36
Se exploraron las prácticas de los adultos mayores con respecto a la toma
de la medicación y la manera que estas promueven directa o
indirectamente la toma adecuada de la medicación.
Los pacientes refieren que tener horarios estrictos, incluir la toma de
medicamentos dentro de su rutina diaria y usar métodos recordatorios
como alarmas o pastilleros ayuda a mantener una adecuada adherencia
al tratamiento farmacológico.
Nilda Paciente diabética e hipertensa “Me levanto a las 6 a hacer algunas
cosas en mi casa y lo primerito que tomo es mi vasito de agua con la
pastilla”.
Carmen Paciente hipertensa “… para no olvidarme le pongo el vasito de
agua con la medicación a lado y me levanto a tomar”
Gladys: paciente hipertensa: “… mi hija me ha puesto un recordatorio en
el celular...”
Carmita Paciente hipertensa: “… como tengo el pastillero…raro será que
me acuerde en el día que no he tomado, pero voy a ver el pastillero… ahí
sí en cualquier horita me tomo”
37
CAPITULO VIII
8 DISCUSIÓN
Este y otros estudios (6, 35, 37) han evidenciado que la adherencia es un
problema multidimensional determinado por la interacción de un conjunto
de factores que afectan el comportamiento de las personas y su
capacidad para cumplir con la toma adecuada de medicamentos. Nuestro
estudio fortalece la evidencia de que las creencias, actitudes, prácticas y
las redes de apoyo social influyen sobre la adherencia.
En lo que respecta ala prevalencia de la adherencia al tratamiento
farmacológico, nuestros resultados coinciden con lo publicado hasta el
momento: las cifras de incumplimiento terapéutico son altas (5, 36). Como
se observa en nuestros resultados, la mayoría de pacientes, afirman
haber olvidado tomar su medicación en alguna ocasión, incluyendo
pacientes adheridos y no adheridos al tratamiento.
Los datos definieron que existe buena relación médico paciente con los
profesionales de la unidad de salud Hierba Buena Nº 1, el acceso y
entrega de medicamentos a nivel público está garantizado. Solo en pocos
casos se manifestó que tuvieron que comprar los medicamentos. Con lo
mencionado se debería esperar una adecuada adherencia, ya que estas
interacciones son un punto clave en el cumplimiento terapéutico. Sin
embargo, según otros estudios (35), la baja adherencia al tratamiento
38
farmacológico encontrada en la muestra podría ser explicada por otros
factores coexistentes tales como el olvido de las pautas de tratamiento,
polifarmacia, múltiples dosis y el envejecimiento, etc.
Se encontró que los pacientes que asistían a las instituciones públicas del
segundo nivel de atención fueron maltratados y menos adherentes que
aquellos que eran atendidos en instituciones privadas. No obstante los
datos apuntaron a mostrar adherencia en los pacientes de consulta
pública a nivel primario, un factor que pudo haber influido hace referencia
al costo privado, otro factor pueden ser las redes de apoyo social
provistas por el mismo centro de salud, ya que todos los participantes de
este estudio formaban parte del Club del Adulto Mayor. Como demostró
este estudio, estos pacientes desean asistir continuamente al centro de
salud porque consideran que la calidad del servicio es buena y existe un
adecuado seguimiento de su estado de salud. Se puede decir que la
percepción que tienen los pacientes al ser atendidos en una institución
privada o pública, cobra importancia por el contexto general donde se
promueve la conducta adherente.
39
CAPITULO IX
9 CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES
9.1 Conclusiones
La falta de adherencia es un problema común con repercusiones
sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de
su prevención y detección en la práctica clínica diaria.
Realizar seguimiento de adherencia farmacológica en pacientes con
enfermedades crónicas, permite identificar a los pacientes cumplidores y
no cumplidores.
La noadherencia es un problema común relacionado con el
desconocimiento de la enfermedad. La percepción de susceptibilidad y
vulnerabilidad del padecimiento crónico motiva a los pacientes a la toma
adecuada de los medicamentos y a incluirlos en su rutina diaria.
Las percepciones, actitudes y prácticas señaladas en este estudio nos
muestran los caminos para la acción sobre la adherencia farmacológica.
Además marcan retos por superar por parte de los profesionales de la
salud junto con los pacientes; de esta forma se puede esperar
intervenciones de gran impacto en la adherencia de los enfermos
crónicos.
40
La percepción por parte delos pacientes de su condición de salud,
favorece la adherencia.La noticia de que padecen una enfermedad
crónica tiene un gran impacto para el paciente.
Los factores que se relacionan con la no adherencia en la toma de los
medicamentos en esta población fueron: barreras económicas, olvido,
falta de conocimientos sobre la medicación, y falta de conocimiento de la
enfermedad y sus complicaciones.
Las prácticas para mantener la adherencia se relacionaron en: tener
horarios estrictos, incluir la toma de medicamentos en su rutina diaria y el
usar métodos recordatorios.
El desarrollo de las estrategias para mejorar la adherencia a los
tratamientos es un proceso complejo que depende de diversos aspectos
entre ellos del tratamiento, de la enfermedad, del paciente y por su puesto
del sistema sanitario, y está condicionado por diferentes factores que la
motivan.
La adherencia farmacológica es un fenómeno múltiple y complejo que
implica una diversidad de conductas en las personas, las cuales tal vez no
pueden ser explicadas únicamente por los componentes de percepciones,
actitudes y prácticas.
9.2 Recomendaciones
A nivel médico
1. Elaborar un plan de fácil manejo y adaptarlo a las necesidades de
cada paciente:
• Establecer un calendario con horarios y días donde quede
establecido el nombre del medicamento, la hora en la que se debe
41
tomar, el color del envase y la dosis. Y mantenerlos en un lugar
visible.
• Pedir a un familiar que lleve un control de cada medicamento.
2. La adhesión terapéutica debería abordarse en las visitas de
seguimiento periódicas con los pacientes. Ninguna intervención
específica puede ser recomendada para todos los pacientes, por lo
que hay que analizar las causas que provocan la falta de
adherencia en cada caso. Esto permitirá seleccionar las estrategias
apropiadas para cada paciente.
3. Se debe evaluar la adherencia rutinariamente de manera no
enjuiciadora, ya que a lo largo del tiempo pueden ir variando tanto
la decisión inicial de prescribir como las experiencias del paciente
en relación con la medicación o su necesidad de ayudas para
aumentar la adherencia.
4. Asegurarse de que el paciente comprende la relación entre su
conducta, su salud y su enfermedad: explicándole el problema, qué
se espera del tratamiento, cómo puede identificar su eficacia y las
consecuencias de no recibirlo.
5. Optimizar la comunicación médico-paciente, mediante la empatía,
sinceridad y confianza.
6. Facilitar la participación del paciente en la toma de decisiones ya
que si participa, se responsabiliza del plan terapéutico. Y si el
enfermo participa activamente en su tratamiento, se aumenta su
percepción de control sobre la enfermedad.
A nivel institucional
42
1. Para lograr una óptima adherencia terapeútica en las persona con
enfermedades crónicas, particularmente con HTA y diabetes, es
necesario plantear estrategias enmarcadas en el modelo de
creencias en salud que incrementen la suceptibilidad y severidad
percibida de la enfermedad, pero a su vez hacer conciencia en la
capacidad de la persona enferma para afrontar la situación de
enfermedad. La adherencia deficiente influye negativamente en la
sostenibilidad del sistema sanitario. Invertir en el fomento de la
adherencia es, sin duda, invertir en salud.
2. Favorecer la formación del personal médico en esta problemática.
3. Establecer propuestas de programas de ayuda y asesoramiento:
llamadas telefónicas, tarjetas y cartas de recordatorio, panfletos
educativos, registro en un calendario.
4. Fortalecimiento de los grupos de apoyo en los que planteen las
dificultades y se identifiquen estrategias para superarlas.
A nivel del paciente
1. El paciente debe cumplir cada una de las instrucciones escritas en
su receta. Si cumple esto se compromete, se implica, y está
iniciando la adherencia al tratamiento.
2. El paciente debe involucrar a su familia y amigos en la adherencia
al tratamiento.
3. El paciente debe participar en su enfermedad y ser responsable de
las decisiones que se adopten
4. El paciente con una enfermedad crónica debe entender que es un
proceso de continuidad que conllevará a una mejor calidad de vida.
43
9.3 Limitaciones
Las limitaciones que se pueden mencionar es que se trata de un estudio
cualitativo y exploratorio, por lo que los resultados obtenidos no pueden
ser generalizados a otras poblaciones diferentes a las incluidas.
44
BIBLIOGRAFÍA
1. Galván-Banqueri M, Santos-Ramos B, Vega-Coca MD, Alfaro-Lara ER, Nieto-Martín MD, Pérez-Guerrero C. Adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos. Atención Primaria [Internet]. 2013 Jan [cited 2016 Dec 20];45(1):6–18. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656712001618
2. INFORME SOBRE LA SITUACIÓN MUNDIAL de las enfermedades no transmisibles.
3. De Orientación R. INFORME MUNDIAL SOBRE LA DIABETES.
4. Santos TB, Académico C, Es A/. Unai Fernández Sáez TRABAJO FIN DE GRADO Adherencia al tratamiento y tipo de fármacos usados en pacientes polimedicados. 2013;
5. Kripalani S, Yao X HB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions. Arch Intern Med. 2007;167:540-550.
6. Guerra EH, Guerra EH. Adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial. Av en Enfermería [Internet]. 2012 [cited 2016 Dec 27];30(2):67–75. Available from: http://www.revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/37352
7. Iglesias Marichal I, Castelo Elías-Calles L, Domínguez Alonso E, Mendoza Trujillo M. Adherencia terapéutica en pacientes con dislipoproteinemias. Rev Cuba Endocrinol. 1999, Editorial Ciencias Médicas; 2013;24(3):229–41.
8. Oscanoa TJ, Oscanoa T. Interacción medicamentosa en Geriatría. 2004;65(65):119–26.
9. Núñez Montenegro AJ, Montiel Luque A, Martín Aurioles E, Torres Verdú B, Lara Moreno C, González Correa JA. Adherencia al tratamiento en pacientes polimedicados mayores de 65 años con prescripción por principio activo. Atención Primaria. 2014;46(5):238–45.
10. Soto V, Zavaleta S, Bernilla J. Factores determinantes del abandono del Programa de Hipertensión Arterial. Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” EsSalud, Chiclayo 2000. An la Fac
45
Med [Internet]. 2002 [cited 2016 Mar 1];63(3):185–90. Available from: http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/anales/article/view/1498
11. Zambrano C R, Duitama M JF, Posada V JI, Flórez A JF. Perception of adherence to treatment among patients with cardiovascular risk factor. Rev Fac Nac Salud Pública. Universidad de Antioquia; 2012;30(2):163–74.
12. OPS/OMS Uruguay - OPS/OMS Uruguay [Internet]. [cited 2017 Feb 12]. Available from: http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_content&view=article&id=844&Itemid=
13. Fiedler-Velásquez E, Gourzong-Taylor C. Epidemiología y patogenia de la hipertensión arterial esencial, rol de angiotensina II, óxido nítrico y endotelina. Acta Med Costarric. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/; 2005;47(3):109–17.
14. Castillo Álvarez Y de la C, Chávez Vega R, Alfonzo Guerra JP. Incidencia y prevalencia de hipertensión arterial registrada en el Día Mundial de la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Experiencia de un grupo de trabajo. Rev Cubana Med. 1999, Editorial Ciencias Médicas; 2011;50(3):234–41.
15. López-Jaramillo P, Sánchez RA, Díaz M, Cobos L, Bryce A, Parra-Carrillo JZ, et al. Consenso latinoamericano de hipertensión en pacientes con diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Clínica e Investig en Arterioscler [Internet]. Elsevier; 2014 Mar [cited 2017 Feb 9];26(2):85–103. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0214916813001265
16. Mora-Morales E. Estado actual de la diabetes mellitus en el mundo. Acta Med Costarric. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/; 2014;56(2):44–6.
17. OMS | Enfermedades crónicas. WHO. World Health Organization; 2015;
18. HarrisonMedicina [Internet]. [cited 2016 Dec 29]. Available from: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717
19. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA [Internet]. 2002 Oct 16 [cited 2017 Feb 9];288(15):1882–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12377087
20. Chobanian A V, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. SEPTIMO INFORME DEL COMITÉ NACIONAL CONJUNTO EN PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y
46
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee.
21. Rojas de P E, Molina R, Rodríguez C. Definición, clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus. Rev Venez Endocrinol y Metab. Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo; 2012;10:7–12.
22. Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, Darsow T, Eckel RH, Groop L, et al. Differentiation of Diabetes by Pathophysiology, Natural History, and Prognosis. Diabetes [Internet]. 2017 Feb [cited 2017 Feb 9];66(2):241–55. Available from: http://diabetes.diabetesjournals.org/lookup/doi/10.2337/db16-0806
23. Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristán JA. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Atención Primaria. 2009 Jun;41(6):342–8.
24. Salinas Cruz E, Guadalupe M, Galán N, En Enfermería L, En Enfermería En Educación M. www.medigraphic.org.mx Adherencia terapéutica. Enf Neurol [Internet]. 2012 [cited 2017 Feb 9];11(2):102–4. Available from: http://www.medigraphic.com/enfermerianeurologica
25. Alberto López-Romero L, Lucrecia Romero-Guevara S, Inés Parra D, Zoraya Rojas-Sánchez L, Romero L LA, Guevara RS, et al. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: CONCEPTO Y MEDICIÓN ADHERENCE TO TREATMENT: CONCEPT AND MEASUREMENT. 2016;21(1):117–37.
26. Tratamiento AAL. Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas. 2011;1–6.
27. PERCEPCIÓN - Diccionario de Psicología [Internet]. [cited 2017 Feb 5]. Available from: http://www.e-torredebabel.com/Psicologia/Vocabulario/Percepcion.htm
28. Sansores GMA, Gomez-Aguilar P, Yam-Sosa AV, Vega-Argote G, Franco-Corona BE. Un enfoque cualitativo a las barreras de adherencia terapeutica en enfermos cronicos de Guanajuato, Mexico. Aquichan. 2013;13(3).
29. Del M, Ortego C, Santiago M, González L, Lourdes M, Trigueros Á. Tema 14. La adherencia al tratamiento.
30. Abaitua B, Ruiz M. Expectativas de autoeficacia y de resultado en la resolución de tareas de anagramas. Rev Psicol Gen y Apl Rev la Fed Española Asoc Psicol ISSN 0373-2002, Vol 43, No 1, 1990, págs 45-52. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicología de España; 1990;43(1):45–52.
31. Aymat A. Guía de Práctica Clínica : Adherencia a medicamentos : involucrando a los pacientes en las decisiones Medicines
47
adherence : involving patients in decisions. 2010;26–8.
32. Facchini M. Cambio de conductas en tratamientos de larga duracion: Relacion medico-paciente. Med (Buenos Aires). Fundación Revista Medicina (Buenos Aires); 2004;64(6):550–4.
33. Angela Frances Yap TT and YHK. Systematic review of the barriers affecting medication adherence in older adults. Geriatr Gerontol Int. 2015;1–9.
34. D’Anello Koch,Silvana,Barreat Yariani,Escalante Gregorio Escalante, Ana K D’Orazio y Alimar Benitez,K D’Orazio Ana BA. LA RELACION MÉDICO-PACIENTE Y SU INFLUENCIA EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MÉDICO. MedULA. Mérida. Venezuela; 2009;18(18):23–33.
35. Tavares NUL, Bertoldi AD, Mengue SS, Arrais PSD, Luiza VL, Oliveira MA, et al. Factors associated with low adherence to medicine treatment for chronic diseases in Brazil. Rev Saude Publica [Internet]. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2016 [cited 2017 Feb 7];50. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102016000300307&lng=en&nrm=iso&tlng=en
36. Calo GC, Gómez-Calcerrada Jiménez RM, Javier F, Moreno A, Vega ÁH, Comas Samper JM, et al. Cumplimiento Terapéutico y Calidad de Vida en pacientes crónicos.
48
ANEXOS
ANEXO 1Aprobación de Distrito de salud
49
ANEXO 2Cronograma de actividades
50
Descripción de la Actividad (pasos a seguir dentro del proceso de investigación, comenzando por el contacto inicial, reclutamiento de participantes, intervención y/o recolección de datos, análisis, publicación…) E
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20
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Fe
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16
No
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01
6
Dic
20
16
Elaboración del Protocolo de Investigación.
x
Envío del Protocolo de Investigación al Comité de Bioética de la Universidad San Francisco de Quito.
x
Entrenamiento de personal que recolectará la información
x
Obtención de autorizaciones para la investigación en el centro de salud (autoridades).
x
Reuniones iniciales con cada grupo de adultos mayores para información del proyecto de investigación, análisis de los consentimientos informados y firma de los mismos.
x
Aplicación de cuestionario de Morisky-Green, cuestionario de variables socioeconómicas.
x x
Realización de grupos focales y sociodramas.
x x
Tabulación de datos obtenidos.
x
Análisis cualitativo de los datos.
x x
Elaboración del manuscrito. x
Envío del manuscrito al Instituto de Posgrados.
x
Realización de correcciones del manuscrito y nuevo envío.
x
51
ANEXO 3Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS/INSTITUTO SUPERIOR DE
POSTGRADO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO
Fecha __/___/___ Yo……………………………………………………identificado con CI: _ _ _ _ _ _ _ _ he sido informado por ………………………………………………acerca del: Propósito y descripción de la investigación: El propósito es identificar como influyen las percepciones, actitudes y prácticas de la adherencia al tratamiento farmacológico en adultos mayores con enfermedades crónicas no transmisibles del grupo nuevo renacer del centro de salud hierba buena nº1. Procedimientos: Si usted voluntariamente desea participar en el estudio de investigación, al inicio se le hará una encuesta, haciéndole preguntas sobre las actitudes correctas con los medicamentos. Participación voluntaria: La participación en este estudio es voluntaria. Si usted desea, puede participar, en el caso de no aceptar participar del mismo, no se tomará ningún tipo de represalias en contra de su persona, asimismo, puede usted retirarse del estudio en cualquier momento sin tener que dar explicación alguna. En todo momento tendrá plena libertad de decisión. Beneficios: Con su participación activa tendremos una información amplia acerca de las Percepciones, actitudes y prácticas de la adherencia al tratamiento farmacológico en adultos mayores con enfermedades crónicas no transmisibles, para formular estrategias en el adecuado cumplimiento. Riesgos y molestias: No se correrá con ningún peligro, riesgo físico ni emocional. Privacidad: A fin de proteger su privacidad, los datos obtenidos serán rotulados con un código, y no con su nombre, conservando su información en un archivo seguro. Su nombre no figurará en ninguna publicación sobre esta investigación, los datos serán sólo para fines establecidos en el estudio. Remuneración:
52
Usted no recibirá ninguna remuneración por participar en este estudio. ¿Desea usted participar en el presente estudio? Confirmo que he leído las declaraciones consignadas en este consentimiento informado. Confirmo que la médica encargada de realizar el presente estudio, me ha explicado las actividades a desarrollar y estoy satisfecho con lo explicado. Confirmo también que he tenido la posibilidad de hacer preguntas relacionadas al estudio y han sido aclaradas. También tuve el tiempo y la posibilidad de leer la información, y decidir si acepto participar o no en el presente estudio. Nombre del contacto: Si tuviera alguna duda sobre el estudio puede comunicarse con Dra. Betty Panchi celular 0992956078, quien es la responsable del estudio.
……………………………. ……………………………………… Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional CI ……………………………………… Firma de un testigo CI REVOCATORIA ……………………………………… Firma del paciente o responsable legal
53
ANEXO 4Guion para grupo focal aplicado para pacientes adherentes y no adherentes al tratamiento farmacológico.
Título de la investigación: Percepciones, actitudes y prácticas de la
adherencia al tratamiento farmacológico en adultos mayores con
enfermedades crónicas no transmisibles del grupo nuevo renacer del
centro de salud Hierba Buena Nº1 en el periodo de junio a diciembre
2016. Investigación cualitativa.
Objetivo: Analizar las percepciones, actitudes y prácticas relacionadas
con la adherencia al tratamiento farmacológico en adultos mayores con
enfermedades crónicas no transmisibles.
Explicación:
La falta a la adherencia al tratamiento constituye un importante problema
de salud en personas portadoras del diagnóstico de hipertensión arterial
y/o diabetes mellitus, en vista de que no tomar la medicina podría
representar el aparecimiento de complicaciones severas e incluso
incrementar la mortalidad. Por ello se plantea investigar el nivel de
adherencia y no adherencia al tratamiento en adultos mayores, y
contrastar con posibles causas que se relacionen con ello. El propósito de
la presente investigación es aportar con nuevo conocimiento que oriente a
tomar medidas para mejorar la adherencia a los tratamientos crónicos y
mejorar el control médico.
Si usted acepta participar en este proyecto de investigación se le realizará
lo siguiente:
Se realizarán dinámicas grupales que consistirán en “conversatorios” a los
que llamamos grupos focales, con la intención de analizar los motivos de
la adherencia al tratamiento prescrito.
Para el correcto análisis de los datos obtenidos en estas dinámicas se
realizarán grabaciones con videocámaras y grabadoras de voz digitales.
Esta información será analizada únicamente por los investigadores y por
nadie más.
54
Las dinámicas grupales carecen de riesgos para la salud e integridad de
los participantes, y si alguien no desea participar en estas, por sentirse
incómodo(a) nadie le obligará a hacerlo.
Preguntas
1. ¿Cuáles son las razones por las cuales no toma la medicación?
2. ¿Qué le motiva a usted a tomar los medicamentos?
3. ¿Cuenta usted con alguien que le ayude o le recuerde que debe
tomar los medicamentos?
4. ¿Influye en usted su estado de ánimo para tomar los
medicamentos?
5. ¿Conoce usted cuáles son las consecuencias si abandona la
medicación?
6. ¿Considera usted que el tratamiento que recibe funciona o no?
7. ¿Cómo considera usted que es la relación con su médico?
8. ¿Qué cambiaría de la relación con su médico?
9. ¿Le gusta a usted ser atendido por el mismo médico o prefiere
cambiar de médicos? ¿Por qué?
10. ¿El proceso que tiene que seguir para recibir la atención en este
centro de salud es fácil o difícil?
11. ¿recibe todos los medicamentos en su cita médica? ‘
12. ¿Cómo considera usted que su familia le apoya con la toma de
los medicamentos?
13. ¿Conoce usted qué enfermedad tiene?
14. ¿Qué tan grave es su enfermedad?
15. ¿Qué sabe Ud. de la Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus?
Al final del grupo focal se preguntara si existe alguna duda para poderlas
aclarar.
55
ANEXO 5Modelo De Socio drama Paciente Adherente
Título de la investigación:
Percepciones, actitudes y prácticas de la adherencia al tratamiento
farmacológico en adultos mayores con enfermedades crónicas no
transmisibles del grupo nuevo renacer del centro de salud Hierba Buena
Nº1 en el periodo de junio a diciembre 2016. Investigación cualitativa.
Objetivo: Analizar las percepciones, actitudes y prácticas relacionadas
con la adherencia al tratamiento farmacológico en adultos mayores con
enfermedades crónicas no transmisibles.
MODELO DE SOCIODRAMA PACIENTE ADHERENTE
Explicación:
Para analizar la adherencia mediante socio dramas, se lo debe realizar en
momentos en los que los adultos mayores se sientan a gusto, no deben
ser impuestos, y si algunos adultos mayores rehúsan a participar en ellos,
esta decisión debe respetarse al 100%.
Los facilitadores de la reunión deben realizar una pequeña demostración,
y ser parte del socio drama. Con este planteamiento se pretende buscar
los puntos de vista de los adultos mayores, en relación al personal
externo.
Modelo de propuesta:
Lugar: CENTRO DE SALUD HIERBA BUENA Nº1
Año: 2016
Personajes:
- Don Alonso:
Paciente adulto mayor, motivado, adherente al tratamiento farmacológico
de hipertensión arterial y diabetes mellitus.
- Sr. Luis
Hijo de Don Alonso, tiene 18 años, soltero, estudiante del primer año de
ingeniería, le gusta realizar actividades con la familia
- Dr. Rodríguez:
56
Médico especialista en medicina familiar y comunitaria con mucha
experiencia en el tratamiento de enfermedades crónicas, le gusta trabajar
con la comunidad y la familia.
LIBRETO:
Tun tún..La puerta
Don Alonso: buenos días Dr. Rodríguez
Don Luis: buenos días Dr.
Dr. Rodríguez: Buenos días Don Alonso, buenos días Don Luis, pasen
tomen asiento
Don Alonso: muchas gracias
Don Luis: gracias
Dr.Rodríguez: Cuénteme Don Alonso ¿cómo le ha ido?
Don Alonso: muy bien doctorcito, me siento excelente
Dr. Rodríguez: ¿en qué le puedo ayudar?
Don Alonso: vine al control mensual
Dr. Rodríguez: muy bien, ¿qué tal le fue con los consejos que le di a
usted y a su familia?
Don Alonso: grandioso doctorcito, mi familia me apoya mucho, le cuento
que todos los días salimos a las seis de la tarde al parque a caminar
durante 45 minutos
Don Luis: sí Dr. Hemos salido en familia y nos ayudado a estar más
unidos y a saber sobrellevar con más tranquilidad la enfermedad de mi
papá.
Don Alonso: y hasta he conseguido amigos que también tienen diabetes
e hipertensión arterial como yo.
Dr.Rodríguez: Me parece muy bien don Alonso que cada día este más
motivado en el tratamiento
Don Alonso: le cuento que en la alimentación me ha ido muy bien y estoy
comiendo 5 veces al día incrementando la porción de frutas y verduras
como nos indicó.
Dr. Rodríguez: felicitaciones don Alonso, veo que su peso se encuentra
en la normalidad, eso me alegra mucho ¿y cómo le va con la medicación?
57
Don Alonso: muy bien la metformina de 850 mg me tomo una vez al día y
el enalapril de 20mg dos veces al día y no he tenido ninguna
complicación.
Dr. Rodríguez: me parece muy bien, por favor pase a la camilla para
examinarle
Dr. Rodríguez: le toma la T/A y le dice su presión arterial es 100/65
Don Alonso: que bien Dr. Ayer también me tome la presión y estaba en
105/65
Dr. Rodríguez: le vamos a realizar un pequeño pinchazo en su dedo para
ver el nivel de azúcar en su sangre. Le pincha y el Dr. Le dice que está en
120
Don Luis: ha de ser porque recién comió la fruta de media mañana
Don Alonso: si Dr. Recién comí una manzana
Dr. Rodríguez: bueno se evidencia un adecuado manejo en su
enfermedad, además los resultados de sus exámenes están normales,
por lo que merecen una felicitación usted y su familia. ¿Tal vez alguna
pregunta?
Don Alonso: no doctorcito gracias
Dr. Rodríguez: vamos a continuar con la misma medicación, aquí tiene la
receta para que la retire.
Don Alonso: gracias doctorcito
Don Luis: gracias doctor que pase bien
Dr. Rodríguez: de nada igualmente que pasen bien, un lindo día
58
ANEXO 6Modelo De Socio drama Paciente No Adherente
Explicación:
Los socio dramas deben ser momentos en los que los adultos mayores se
sientan a gusto, no deben ser impuestos, y si algunos adultos mayores
rehúsan a participar en ellos, esta decisión debe respetarse al 100%.
Los facilitadores de la reunión deben analizar una pequeña demostración,
y ser parte del socio drama. Con este planteamiento se pretende buscar
los puntos de vista de los adultos mayores, en relación al personal
externo a ellos.
Los papeles dependerán de la intención de lo que se quiere investigar.
Lugar: CENTRO DE SALUD HIERBA BUENA Nº1
Año: 2016
Personajes:
- DOÑA MATILDE:
Ama de casa, jubilada, tiene hipertensión arterial en tratamiento con
losartán 100 mg diarios, es integrante del Club del Adulto Mayor del
Centro de Salud, le gusta mucho cocinar y salir a las bailoterapias con sus
vecinas.
- Cristina:
Nieta de Doña Matilde, estudiante de Comunicación Social, vive con sus
padres pero acompaña a su abuelita a los controles médicos cuando tiene
tiempo y siempre está al pendiente de ella.
- Doctor/a del Centro de Salud:
Médico Joven, recién graduado que ha empezado su año de salud rural,
no le agrada mucho el ámbito de trabajo en la parroquia, le gusta más el
trabajo a nivel hospitalario.
59
Solo quiere que el año de salud rural termine pronto y encontrar trabajo
en algún hospital.
- Enfermera:
Licenciada en enfermería joven que ha empezado su año de salud rural,
es casada tiene 2 hijos pequeños uno de 4 años y otro de 7 meses; el
menor está enfermo (tiene diarreas) por lo que está muy preocupada ya
que recibe muchas llamadas desu madre quien cuida de su pequeño hijo
para mantenerle informada del estado de salud del niño.
LIBRETO:
(Se muestra el escenario en la sala de espera del centro de salud, donde
acude Doña Matilde a su control médico, ya que se le ha terminado su
medicación para la hipertensión que padece, ésta vez va acompañada de
su nieta Cristina)
Doña Matilde: Buenos días, señorita vengo hacerme atender, sabe que
se me acabó la medicación para mi enfermedad y estoy preocupada
porque si no tomo la pastillita enseguida me empiezan los achaques.
Enfermera: Buenos días señora, pase, (le hace pasar directamente a la
sala de preparación toma sus signos vitales y recibe una llamada donde le
dicen que su hijo ha empezado a vomitar y que la fiebre no le baja, y que
las diarreas siguen), ella se encuentra ofuscada y muy preocupada por la
salud de su hijo, por lo que registra los signos vitales de manera
inadecuada. Y decide pasar a la paciente directamente al consultorio.
Cristina: nota la mala atención de la enfermera y dice: ¿señorita
enfermera si le tomó bien la presión a mi abuelita?, porque le veo un poco
apurada.
Enfermera: contesta ¡sí señorita están bien los signos vitales! Pasen
breve al consultorio por favor.
Médico: Buenos días pasen, en qué le ayudo señora.
Doña Matilde: Buenos días doctorcito, sabe que vengo porque se me
terminó mi tabletita para la presión y si no me la tomo me pongo mal.
Médico: pregunta ¿y que tableta toma?, revisa la historia clínica y no
encuentra la última nota del control, como se encuentra de mal genio
porque no se siente cómodo en su entorno de trabajo, le dice a la
60
paciente que por qué no se acuerda del nombre de la tableta, ni la dosis,
y se pone de mal carácter.
Cristina: pero doctor en la historia clínica debe estar escrito algo de la
enfermedad de mi abuelita, como es posible que no haya nada de la
medicación, mi abuelita ya es mayorcita no se acuerda de todas las
cosas.
Doña Matilde: no traje, ni me acuerdo el nombre doctorcito, aquí mismo
saben cuál es la que tomo, solo sé que es una blanca grandecita.
Médico: se pone ofuscado y decide dar un turno para el siguiente día
pidiendo a la paciente que traiga las cajas o envolturas de sus tabletas ya
que no sabe que medicación toma la paciente y no puede ayudarle.
Cristina: reclama la mala atención del doctor: cómo es posible no tiene
consideración, mi abuelita ya no tiene medicación para tomar, ¿y si se
complica o le pasa algo? Se retiran de la consulta muy molesta.
Doña Matilde: sale de la consulta preocupada porque no sabe que
tableta es la que toma, y lastimosamente no tiene para tomar ese día, ni
el día siguiente. Está preocupada ya que sabe que se sentirá mal de
salud por no tomar la medicación.
Materiales para la realización de socio dramas: el equipo de
investigadores debe llevar pelucas, ropa, accesorios propios de los
adultos mayores y del personal de salud para socio dramatizar, con la
finalidad de que la dinámica sea lo más interactiva posible.
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ANEXO 7Test Morisky Green
Título de la investigación:
Percepciones, actitudes y prácticas de la adherencia al tratamiento
farmacológico en adultos mayores con enfermedades crónicas no
transmisibles del grupo nuevo renacer del centro de salud Hierba Buena
Nº1 en el periodo de junio a diciembre 2016. Investigación cualitativa.
Objetivo: Analizar las percepciones, actitudes y prácticas relacionadas
con la adherencia al tratamiento farmacológico en adultos mayores con
enfermedades crónicas no transmisibles.
Test de Morisky-Green
Valora si el paciente adopta actitudes en relación con la terapéutica.
1.- ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
2.- ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3.- Cuando se encuentra bien ¿deja alguna vez de tomarlos?
4.- Si alguna vez le sientan mal ¿deja de tomar la medicación?
Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las
preguntas debe ser adecuada (no, si, no, no)
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ANEXO 8Curriculum vitae
Datos personales
Nombres: Betty Janeth
Apellidos: PanchiPanchi
Lugar y fecha de nacimiento:
Quito, 26 de marzo de 1975
Edad: 41
Estado civil: Casada
CI: 1711886596
Dirección: Quitumbe calle Quipu N° 40 y segunda transversal
Teléfono: 2736604 Celular: 0992956078
Correo electrónico: [email protected]
Nivel de educación
Estudios secundarios:
Colegio Experimental 24 de Mayo
Titulo obtenido: Bachiller en Ciencias Químico- Biólogo
Estudios universitarios:
Universidad Central del Ecuador, Escuela de Medicina: Titulo
obtenido.Doctora en Medicina y Cirugía.
Universidad Central del Ecuador, Escuela de Salud Pública: Título
obtenido. Diploma en Nutrición y Salud.
Pontificia Universidad Católica del Ecuador: Instituto de Salud
Pública. Maestría en Salud Pública: Título obtenido. Magister en
Salud Pública con mención en Gerencia Hospitalaria.
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Historia laboral
2004 Medicatura Rural Centro de Salud El Carmen M.S.P Área 7
Eplicachima.
2005 Médico General en Centro de Salud Oriente Quiteño M.S.P
Área 7 Eplicachima.
2006 -2007 Médico General en Centro de Salud El Carmen M.S.P
Área 7 Eplicachima.
2008 -2013 Médico General en Centro de Salud Hierba Buena Nº1
M.S.P Área 7 Eplicachima.
Capacitación
I CONGRESSO MESOAMERICANO Y IV CONGRESO NACIONAL
DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. San José - Costa
Rica. 2016.
SOPORTE VITAL BÁSICO PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD. Sociedad Ecuatoriana de Reanimación Cardiopulmonar
2014.
VIII CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN DE MEDICINA
INTERNA. Universidad Central del Ecuador 120 horas 2011.
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN DE A.P.S. MSP 2011.
II CONGRESO DE ALIMENTACION Y NUTRICIÓN INFANTIL.
Universidad San Francisco de Quito, 2010.
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ANEXO 9Abstract
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ANEXO 10 Certificación del traductor
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