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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
"LISANDRO ALVARADO"
HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO
Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR EN PACIENTES
ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.
SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA"
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
ELIDA MARIA BRICEÑO BARRIOS
Barquisimeto, 2009
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE FONIATRÍA
HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES
ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA" BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Foniatría
Por: Elida María Briceño Barrios Barquisimeto, 2009
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor del trabajo titulado: HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL
MÚSCULO TIROARITENOIDEO Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO
INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES
VOCALES. SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA". BARQUISIMETO-ESTADO, presentado por
la ciudadana Elida María Briceño Barrios, titular de la C.I.: V.9.624.121, para optar al
grado de Especialista en Foniatría, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y
méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte
del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Barquisimeto a los 27 días del mes Octubre del de 2009
__________________
Dr. Ulises Narváez
C.I.V-9.095.129
Tutor
iv
HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO
Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.
SERVICIO DE FONIATRÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA"
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
Por: Elida María Briceño Barrios
TRABAJO DE GRADO APROBADO
____________________ ____________________
Dr. Ulises Narváez Dra. Isabel Piñero
Presidente del Jurado Jurado
________________________
Aidé Infante de Angulo
Jurado
Barquisimeto, 9 de Diciembre del 2009
v
DEDICATORIA
A la memoria de mi madre que partió sin adiós en uno de los trenes de la vida sin regreso; aunque su presencia se mantiene viva en mí, como la brisa que rosa mi cara en los momentos difíciles y de alegría.
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios Padre Todopoderoso razón de existencia, luz de la verdad y esperanza. A mi familia, amigos, compañeros de postgrado, personal médico docente y pacientes quienes de forma innegable ha contribuido de una u otra manera a la cristalización de esta meta alcanzada.
vii
ÍNDICE GENERAL
PÁGINA
DEDICATORIA v AGRADECIMIENTOS vi ÍNDICE DE CUADROS viii ÍNDICE DE GRÁFICOS x RESÚMEN xii ABSTRACT xiii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 4 Planteamiento del problema 4 Objetivos 8 General 8 Específicos 8 Justificación 9 Limitaciones 11 II MARCO TEÓRICO 12 Antecedentes de la Investigación 12 Bases Teóricas 15 Bases Legales 32 III MARCO METODOLÓGICO 34 Tipo de Investigación 34 Población y Muestra 34 Procedimiento 35 Técnicas e instrumentos de recolección de Datos
39
Técnicas de procesamiento y análisis de datos 39 IV RESULTADOS 40 V DISCUSIÓN 53 VI CONCLUSIONES 57 VII RECOMENDACIONES 59 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 61 ANEXOS 64 A Resumen curricular del autor 65 B Consentimiento válido del paciente 67 C Instrumento de recolección de datos 70 D Ilustraciones 72
viii
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁGINA
1.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales según el sexo. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009
40
2.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales según la profesión. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –Septiembre 2009.
41
3.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales según el antecedente patológico. Servicio
de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
42
4.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal
de acuerdo a los hallazgos videolaringoscopicos. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
43
5.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal
unilateral según el tipo de repliegue afectado. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero–Septiembre
2009.
44
6.- Morfología del potencial de acción de unidad motora del
músculo vocal a través de la electromiografía laríngea en
pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero–Septiembre 2009.
45
ix
7.- Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal
en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
46
8.- Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de
acción de unidad motora del músculo vocal en pacientes
adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto
Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
9.- Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes
adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
47
48
10.- Latencia distal del potencial de acción muscular
compuesto del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos
con parálisis de los repliegues vocales. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
49
11.- Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y
neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes
adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
50
12.- Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue
vocal en base a los hallazgos electromiográficos y
neuroconducción del nervio laríngeo inferior. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
52
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁGINA
1.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales según el sexo. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.
40
2.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales según la profesión. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –Septiembre 2009.
41
3.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales según el antecedente patológico. Servicio
de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
42
4.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal
de acuerdo a los hallazgos videolaringoscopicos. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
43
5.- Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal
unilateral según el tipo de repliegue afectado. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
44
6.- Morfología del potencial de acción de unidad motora del
músculo vocal a través de la electromiografía laríngea en
pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
45
xi
7.- Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal
en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
46
8.- Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de
acción de unidad motora del músculo vocal en pacientes
adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto
Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
9.- Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes
adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
47
48
10.- Latencia distal del potencial de acción muscular
compuesto del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos
con parálisis de los repliegues vocales. Servicio de Foniatría.
Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
49
11.- Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y
neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes
adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
51
12.- Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue
vocal en base a los hallazgos electromiográficos y
neuroconducción del nervio laríngeo inferior. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre
2009.
52
xii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD
POSTGRADO DE FONIATRÍA HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS DEL MÚSCULO TIROARITENOIDEO
Y CONDUCCIÓN DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES.
SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA"
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
Autora: Elida M, Briceño B. Tutor: Ulises, Narváez
RESUMEN
El propósito de este estudio fue determinar los hallazgos electromiográficos del músculo
tiroaritenoideo y la conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con
parálisis de los repliegues vocales que acudieron a consulta de Foniatría de este centro de
salud, durante el lapso Enero- Septiembre 2009. El tipo de estudio fue descriptivo,
transversal. La muestra estuvo conformada 40 pacientes y el tipo de muestreo fue no
probabilística por conveniencia. Para la recolección de los datos se utilizó una ficha de
registro estructurada en dos partes: primera datos demográficos y la segunda hallazgos
videolaringoscopicos y electromiográficos laríngeos. Resultados: entre los pacientes
evaluados predominó el sexo femenino en 33 (82,50%); la ocupación docente en 25
(62,50%) y cirugía de tiroides en 20 (50%) casos como antecedente patológico. La
videolaringoscopía reveló mayor proporción de parálisis unilateral de los repliegues
vocales en 39 (97,50%) casos, siendo el más afectado el izquierdo en 26 (66,67%)
repliegues. La EMGL reveló diferentes morfología del potencial de unidad motora del
músculo vocal: normales en 22 (55%) casos, polifásicos en 16 (38%) y potenciales
pequeños en 14 (35%) casos. Entre los hallazgos electromiográficos patológicos predominó
el reclutamiento parcial en 26 (65%) casos, potenciales polifásicos aislado y fibrilaciones
en 16 (38%) casos, potenciales pequeños en 14 (37%) casos, ondas positivas en 12 (30%)
y descarga de alta frecuencia en 11 (28%); entre otros. De los 41 nervios laríngeo inferior
evaluados, se evidenció que la latencia distal fue normal en 34 nervios (85%), con un
promedio de 1,808 ms. y una desviación estándar de ± 0,402; mientras que la latencia
prolongada se observó en 4 (10%) nervios, con un promedio de 2,445 ms. y una
desviación estándar de ± 0,025. Al hacer el diagnóstico a través de la EMG laríngea y
conducción del nervio laríngeo inferior se evidenciaron lesión parcial izquierda en 5
(12,50%) casos y derecha en 4 (10%), con reinervación en 4 (10%) casos. El pronóstico
fue bueno en 36 (90%) casos. Se concluye que la EMGL es una herramienta diagnóstica
confiable para el manejo de las alteraciones neuromusculares de la laringe. Proporciona
datos importantes respecto al grado de denervación y si existe actividad de reinervación, lo que nos permite emitir un pronóstico.
Palabras claves: electromiografía, parálisis de los repliegues vocales, nervio laríngeo inferior.
xiii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIA DE LA SALUD
POSTGRADO DE FONIATRÍA
THYROARYTENOID ELECTROMYOGRAPHIC FINDINGS MUSCLE AND NERVE CONDUCTION LARYNX OR LESS IN ADULT PATIENTS WITH PARALYSIS OF VOCAL RECESSES. PHONIATRICS DEPARTMENT OF PEDIATRICS UNIVERSITY HOSPITAL "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”
BARQUISIMETO-LARA Author: Elida M, Briceño B Tutor: Ulises, Narváez.
ABSTRACT
The purpose of this study was to determine the thyroarytenoid muscle electromyographic
findings and the inferior laryngeal nerve conduction in adult patients with paralysis of the
vocal folds that came for this speech therapy clinic during the period January-September
2009. The type of study was descriptive, transversal. The sample consisted of 40 patients
and type of sampling was not random for convenience. To collect data we used a
registration form structured in two parts: first with demographic data and second
vídeolaringoscopic findings and laryngeal electromyography. Results: Among patients
evaluated female prevailed in 33 (82.50%), the teaching occupation in 25 (62.50%) and
thyroid surgery in 20 (50%) cases as pathological background. Videolaringoscopía revealed
the highest proportion of unilateral paralysis of the vocal folds in 39 (97.50%), the most
affected the left in 26 (66.67%) fold. The different morphology EMGL revealed motor
unit potential vocal muscle: normal in 22 (55%) cases, polyphasic potentials in 16 (38%)
and potential small in 14 (35%) cases. Among the pathological electromyographic
findings partial recruitment predominated in 26 (65%) cases, fibrillation potentials and
polyphasic isolated in 16 (38%) cases, potential small in 14 (37%) cases, positive waves
in 12 (30%) and positive wave 12 (30%) and high frequency discharge in 11 (28%)
among others. Of the 41 inferior laryngeal nerves tested, it was demonstrated that the
distal latency was normal in 34 nerves (85%), with an average of 1.808 ms. and a
standard deviation of ± 0.402, while the long latency was observed in 4 (10%) nerves,
with an average of 2.445 ms. and a standard deviation of ± 0.025. In making the
diagnosis through EMG and nerve conduction laryngeal laryngeal lesion showed lower
left part 5 (12.50%) cases and right in 4 (10%), with reinnervation in 4 (10%) cases. The
prognosis was good in 36 (90%) cases. We conclude that EMGL is a reliable diagnostic
tool for the management of neuromuscular disorders of the larynx. Provide important
data regarding the degree of denervation and reinnervation if there is activity, which
allows us to issue a forecast.
Keywords: electromyography, paralysis of the vocal folds, inferior laryngeal nerve.
1
INTRODUCCIÓN
La laringe es un órgano complejo, conjugado dentro de tres funciones diferentes:
protectora, respiratoria y fonatoria; siendo de vital importancia para la ejecución de
estas funciones un buen funcionamiento de los repliegues vocales.
En tal sentido, Le Huche, F y Allali, A (2003), describen que la laringe esta
formada por cartílagos y músculos extrínsecos e intrínsecos. Los músculos
intrínsecos pueden ser tensores, aductores y el único abductor de los repliegues
vocales es el músculo cricoaritenoideo posterior, mientras que los extrínsecos se
clasifican en músculos suprahiodeo e infrahiodeo encargado del ascenso y descenso
de la laringo-faringe. La inervación motora, sensitiva y secretora de la laringe la
aporta el nervio vago (décimo par craneal) y a partir de su segundo ganglio se
originan los nervios laríngeo superior e inferior o laríngeo recurrente.
Cualquier lesión a nivel del recorrido de los nervios laríngeos conllevan a
parálisis de los repliegues vocales; definida como la falta de movilidad de uno o
ambos repliegues vocales, lo cual es consecuencia de algún tipo de injuria sobre estos
nervio que inerva la musculatura intralaringea. Esta falta de movilidad de los
repliegues vocales hace imposible la aproximación competente de ambos, generando
como cuadro clínico una disfonía.
También, estos autores afirman que las lesiones que afectan al nervio vago y al
recurrente pueden ocurrir en algún lugar del nervio desde su origen en la médula a
nivel del núcleo ambiguo, hasta que se introduce en la laringe. Debido a su recorrido
más largo, el nervio laríngeo recurrente izquierdo se lesiona con más frecuencia,
aproximadamente en el 78% de los casos, el derecho en el 16% y ambos en el 6%. La
parálisis del nervio laríngeo recurrente puede estar motivada por múltiples causas de
las cuales algunas poco frecuentes tienen naturaleza vascular. Un 20% de las lesiones
del nervio recurrente laríngeo son causadas por traumatismos, siendo la causa más
frecuente tras cirugía tiroidea. Otras causas traumáticas pueden ser la cirugía del
cuello, mediastino y torácica, lesiones de bala, accidentes de automóvil. Menos de un
2
10% de las parálisis unilaterales se deben a infecciones y a enfermedades
neurológicas, hasta un 24% de las parálisis laríngeas son idiopáticas.
Por lo tanto, es imprescindible la exploración sistemática de la laringe a través de
estudios especiales como: la laringoscopia, videolaringoestroboscopia, tomografía
axial computarizada y resonancia magnética. Además del estudio neurofisiológico de
los músculos de la laringe mediante la electromiografía laríngea (EMGL).
En tal sentido, Jackson - Menaldi, M (2002) señala que la EMGL es una técnica
basada en el estudio de la integridad neuromuscular de los repliegues vocales a través
del registro de potenciales mioeléctricos, siendo el único método que da una
evaluación objetiva de la actividad neuromuscular.
Por lo anteriormente expuesto, surge la necesidad de realizar esta investigación
con el propósito de determinar los hallazgos electromiográficos del músculo
tiroaritenoideo y neuroconducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos
con parálisis de los repliegues vocales que acudieron a la consulta en el Servicio de
Foniatría Hospital Pediátrico Universitario. "Dr. Agustín Zubillaga", Barquisimeto -
Estado Lara; durante el lapso Enero- Septiembre 2009, para detectar las posibles
causas de lesiones de la laringe, responsables de la ausencia o disminución de la
movilidad de uno o ambos repliegues vocales, con una ubicación topográfica más
objetiva y precisa; de esta manera poder instaurar un tratamiento adecuado y
oportuno a dicha patología.
Esta investigación consta de siete (7) capítulos: El Capítulo 1: Corresponde al
planteamiento del problema, en el se hace énfasis sobre la necesidad de determinar
los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y neuroconducción del
nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales.
Se formularon los objetivos de la investigación, tanto generales como específicos.
Además, la justificación del mismo, las cuales están basadas en las motivaciones del
investigador, de las referencias encontradas y del tipo de muestra estudiada. El
Capítulo II se describió los fundamentos teóricos de la investigación estructurada en
antecedentes, bases teóricas y legales. El Capítulo III se contempló la metodología
3
utilizada en el desarrollar el estudio, la cual estuvo conformada por: naturaleza de la
investigación, población, muestra, el procedimiento e instrumento de recolección de
datos, así como el procesamiento y técnicas aplicadas para el análisis de los datos. El
Capítulo IV comprende los resultados de la investigación. El Capitulo V se refiere a
la Discusión. El Capítulo VI se presenta las conclusiones. El Capítulo VII se
presenta las recomendaciones del estudio, y por último referencias bibliográficas y
anexos.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema:
La emisión de la voz es el resultado complejo y armonioso de una serie de
funciones de diferentes órganos (pulmones, bronquios, tráquea, laringe, faringe, boca,
senos paranasales, entre otros). El flujo de aire proveniente de los pulmones a través
del árbol bronquial se encuentra con los repliegues vocales a nivel de la laringe. Este
flujo de aire choca con los repliegues vocales, provocando su vibración y generando
sonido, el cual es modulado por la respiración, los movimientos de la lengua, la boca
y encuentra su resonancia en los senos paranasales, emitiéndose un sonido armonioso;
particularmente conocido como voz. En este complejo sistema, es muy importante la
movilidad de los repliegues vocales, que funcionan a manera de válvula en V
invertida. Durante la emisión de voz y durante la deglución, los repliegues vocales se
cierran (aducción); durante la respiración, se abren (abducción).
En tal sentido, Yangali, R y Moreno, K (2008); señalan que cuando existe parálisis
de uno o ambos repliegues vocales, estos no pueden unirse en la línea media; por
tanto, el flujo de aire proveniente de los pulmones no encuentra resistencia a su
salida, los repliegues vocales no vibran correctamente y se produce una voz deficiente
(disfonía). Por otra parte, cuando el individuo deglute líquidos o incluso su propia
saliva, al no existir un cierre competente de los mismos, estos fluidos pueden
discurrir hacia la subglotis o tráquea, generando reflejo tusígeno, sensación de
aspiración y ahogo; estos síntomas generan frustración, limitaciones en las personas y
más aún en aquellos profesionales de la voz (profesores, locutores, recepcionistas),
ocasionando incluso problemas laborales o de integración social.
5
Por lo tanto; estos autores, definen la parálisis cordal como la ausencia de
movimiento de uno o ambos repliegues vocales por diferentes etiologías. De acuerdo
al sitio de la lesión pueden ser centrales o periféricas; siendo esta última la más
frecuente. La movilidad de los repliegues vocales se debe a la inervación motora del
nervio vago sobre la musculatura laríngea. Esta inervación se da a través de sus
ramas: el nervio laríngeo inferior, que es el más importante, inerva la totalidad de
músculos laríngeos, excepto el músculo cricotiroideo; que es inervado por el nervio
laríngeo superior. Las parálisis permanentes de repliegue vocal se dan con más
frecuencia por lesión del nervio laríngeo inferior.
Asimismo, Hernández, M; Álvarez V, y Aguilar Y (2004); describen que la
etiología más frecuentes de las parálisis de repliegues vocales son las periféricas y de
estas, la traumática ocupa un lugar importante, en particular la secundaria a cirugía de
tiroides. Otras causas traumáticas descritas son: la cirugía radical de cuello, el
traumatismo craneoencefálico, las heridas por arma de fuego o con arma blanca y
lesiones de cuello por accidente automovilístico; la mayoría con el común
denominador de la lesión directa al nervio laríngeo inferior. Recientemente, también
se ha responsabilizado a las neoplasias de base de cráneo, de pulmón y al tratamiento
quirúrgico de estas, cómo causa del problema. Mientras que la causa idiopática,
ocupa aproximadamente el 24% de los casos.
Con frecuencia, los trastornos de movilidad de un repliegue vocal se relacionan
con una lesión del nervio laríngeo recurrente, por eso, cuando hay una parálisis
unilateral, en la mayoría de los casos se deduce que se trata de una parálisis de este
nervio y en muchos casos se dejan de investigar otras causas que expliquen la
ausencia de movilidad cordal laríngea sin que se encuentre afectada su inervación.
Por consiguiente, Le Huche, F y Allali (Obcit); refieren que la parálisis de los
repliegues vocales se conoce desde la antigüedad: en el siglo II Galeno señaló que la
sección del nervio recurrente afectaba la movilidad de un repliegue vocal alterando
las cualidades de la voz. Estos autores, afirman que lo más frecuente es la afectación
del nervio recurrente laríngeo responsable de la parálisis, esta afectación neurógena
puede ser debida a una lesión orgánica que esté situada en cualquier punto desde el
6
núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo hasta sus terminaciones en los músculos de la
laringe.
Por otra parte, Munin, M y Murry, R (2003); reportan que con el gran avance de la
cirugía funcional de la laringe no se espera una recuperación espontánea o una
compensación por parte del otro repliegue vocal sin conocer el diagnóstico, ni se debe
actuar con un tratamiento quirúrgico sin conocer si se trata de una afectación
neurógena o muscular que va a tener una recuperación espontánea o bien si se trata de
una fijación de la articulación cricoaritenoidea por un proceso inflamatorio.
Por lo anteriormente expuesto, es necesario determinar, en cada caso el sitio de la
lesión del nervio laríngeo inferior y gracias al avance tecnológico en el mundo que ha
permitido el desarrollo de equipos electrónicos; como la electromiografía, que
permiten estudiar de forma precisa los cambios eléctricos que ocurren durante la
transmisión nerviosa y la contracción muscular.
Por consiguiente, Jackson- Menaldi, M (Obcit) señala que la aplicación de esta
técnica al estudio de la actividad eléctrica de los músculos intrínsecos de la laringe
fue propuesta por primera vez por Weddel (1944), posteriormente en 1957 Faaborg-
Andersen en el Instituto de la Universidad de Neurofisiología de Cophenagen fue
el primero en utilizar esta técnica para el diagnóstico de la parálisis de los repliegues
vocales.
También, Xu W, Han D, Hou L, Zhang L, Zhao G (2007); describen que la
electromiografía laríngea juega un papel crucial en el diagnóstico de la parálisis de
los repliegues vocales, que las actividades de contracción muscular disminuidas, los
signos electromiográficos evocados de amplitud disminuida, con latencia prolongada
reflejan la severidad de la lesión laríngea neuropática. Además señalan que con este
estudio se puede efectuar un diagnóstico diferencial etiológico de la inmovilidad de
uno o ambos repliegues vocales; bien sea por afectación neurológica, muscular o por
proceso inflamatorio a nivel de la articulación cricoaritenoidea que impida el
movimiento normal de los mismas.
Estos autores afirman que esta técnica es de utilidad en la identificación y estudio
de otros procesos originados por lesión a distintos niveles de la unidad motora, como
7
podría ser el caso de la esclerosis lateral amiotrófica, de la miastenia gravis o disfonía
espástica. Además, con el procedimiento electromiográfico convencional de los
músculos tiroaritenoideo y cricotiroideo se pueden evidenciar los siguientes hallazgos:
ondas positivas, fibrilaciones, ausencia de potenciales de unidad motora en el trazado,
que sugieran una denervación y una causa de origen neurógena. Mientras que un
incremento de los potenciales polifásicos y de la duración de los potenciales de
unidad motora sugieren el establecimiento de reinervación con valor pronóstico de la
neuropatía laríngea. Por lo anteriormente descrito, es importante realizar estudio
donde se demuestren los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y
los parámetros electrofisiológicos de la neuroconducción del nervio laríngeo inferior
en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales.
Es elemental señalar que en esta ciudad de Barquisimeto, el Hospital Universitario
de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga"; dispone de la consulta de Foniatría, siendo el
centro piloto de referencia a nivel nacional y local para pacientes con alteraciones de
las cualidades de la voz; por diversas causas como lesiones post-traumáticas, cirugía
de la tiroides, cambios mínimos estructurales, agresiones locales o a distancia que
pueden conllevar al deterioro de los elementos nervioso de la laringe; afectando la
movilidad de los repliegues vocales y por consiguiente con deterioro de la voz. Del
mismo modo, se pueden encontrar alteraciones en el funcionamiento neuromuscular
laríngeo no evidenciables clínicamente; por lo cual tiene especial interés la realización
de la electromiografía laríngea en aquellas alteraciones más precoces que pueden
localizarse en la musculatura de la laringe, para evaluar el estado del músculo
tiroaritenoideo o vocal y del nervio laríngeo recurrente, que son tan olvidados en la
cirugía tiroidea, lesionándose con frecuencia en estos procedimientos.
Partiendo de las premisas anteriores, se realizó esta investigación con el objetivo
de determinar los hallazgos electromiográficos del músculo vocal y conducción del
nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales,
que acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría "Dr.
Agustín Zubillaga" durante el lapso Enero- Septiembre 2009, para de esta manera,
8
realizar un diagnóstico topográfico oportuno, y una evaluación objetiva de la
actividad neuromuscular de la laringe que permita instaurar un tratamiento adecuado.
El realizar esta investigación permitió categorizar en forma más objetiva la
frecuencia de la patología para poder precisar la repercusión de la misma sobre la
población que la padece. Estos hallazgos obtenidos pueden servir de base referencial
para investigaciones futuras, además, se puede contribuir con datos objetivos para
crear una posible clínica para la atención de estos pacientes.
Objetivos de la Investigación
Objetivo general
Determinar los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y de
la conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis
de los repliegues vocales. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de
Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga". Barquisimeto-Estado Lara. Enero-
Septiembre 2009.
Objetivos Específicos
Determinar el sexo, la ocupación y los antecedentes patológicos en pacientes
adultos con parálisis de los repliegues vocales.
Describir el tipo de parálisis de los repliegues vocales según los hallazgos
videolaringoscopicos.
Describir la morfología del potencial de acción de unidad motora del músculo
vocal a través de la electromiografía laríngea en pacientes adultos con
parálisis cordal.
Enumerar los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo en
pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales.
Determinar la latencia distal del potencial de acción muscular compuesto del
nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis cordal.
9
Enumerar los diagnósticos etiológicos a través de la electromiografía laríngea
y neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con
parálisis cordal.
Justificación de la Investigación
El desarrollo de trabajos de investigación en el ámbito de la salud constituye uno
de los grandes avances en la sociedad. En ese sentido, se destaca la importancia de
realizar esta investigación, a través del estudio electromiográfico de los trastornos
neuromusculares de la laringe.
La EMGL puede ser llevada a cabo como procedimiento habitual con mínimo
disconfort, proporciona la evolución del estado neuromuscular y muestra una
evidencia de la función del repliegue vocal; siendo útil para distinguir si el problema
es orgánico o funcional. También ha demostrado ser eficaz para predecir la
posibilidad de recuperación tras una parálisis del repliegue vocal.
Por lo tanto, la electromiografía laríngea a pesar de haber sido aplicada por
primera vez en 1957, es una técnica poca utilizada a pesar de los beneficio que le
brinda a los pacientes con alteraciones de las cualidades de la voz. Hoy en día estas
dificultades deben ser vencidas para obtener un diagnóstico oportuno y pronóstico de
los trastornos neuromusculares de la laringe que sólo la EMGL las aportan.
En este orden de ideas, Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J
(2002), señalan que la electromiografía laríngea por vía percutánea es una técnica
rápida, que aporta información sobre el diagnóstico, pronóstico de las alteraciones
neuromusculares de la laringe y permite hacer el diagnóstico diferencial en cada
casos.
El diagnóstico temprano de la parálisis vocal es importante para un manejo
apropiado. En consecuencia, más allá de la utilidad de los datos complementarios
aportados por la electromiografía, su realización en forma seriada en intervalos de
tiempo determinados permitirá la vigilancia de la posible recuperación y el
10
establecimiento de un proceso diagnóstico más dinámico que conlleve a delinear un
plan de tratamiento adecuado para cada caso.
Lo expuesto, justificó la elaboración de la presente investigación debido a que
existe un alto porcentaje de personas con parálisis de los repliegues vocales,
afirmación respaldada por Rubín, S (2007), por tal razón, la EMGL debe estar
presente, en cualquier protocolo de estudio de la inmovilidad de los repliegues
vocales por los valiosos datos que aporta y dado que en el Servicio de Foniatría de
este centro de salud existe una unidad de exploración electrofisiológica, donde se
realiza la valoración sistemática del pacientes con alteraciones en las cualidades de la
voz. Por lo cual se realizó esta investigación con el propósito de determinar los
hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y neuroconducción del
nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de repliegues vocales que
acudieron a esta institución de salud.
Los médicos, especialmente el foníatra y el otorrinolaringólogo deben buscar
solución a la problemática planteada; incluir la EMGL como protocolo de estudio en
pacientes con parálisis de los repliegues vocales, de esta manera ser objetivo al
realizar el diagnóstico precoz, dar tratamiento oportuno y además saber el pronóstico
en cada caso. De allí, que su impacto social se ajusta en las alternativas de solución
con la realización de la EMGL en estos pacientes.
El desarrollo de esta investigación se considera de suma importancia por cuanto se
beneficiará la población en general al poder contar con un estudio que permite el
diagnóstico objetivo de la lesión que ocasiona parálisis cordal, necesarios para indicar
el tratamiento adecuado de acuerdo a la patología resultante, de esta manera
favorecerá la calidad de vida de estos pacientes, especialmente a los profesionales de
la voz, lo que repercutirá significativamente en todos los ámbitos en que se
desenvuelven estas personas.
Desde el punto de vista de la especialidad, se contribuirá con una herramienta
efectiva para atender a los pacientes con alteraciones de las cualidades de la voz. Se
espera con este estudio contribuir a solucionar los problemas de la voz ocasionada por
parálisis de los repliegues vocales, al realizar diagnostico preciso del tipo de lesión
11
y de esta manera instaurar un tratamiento adecuado; para beneficios del paciente y de
la sociedad al incorporarse activamente a sus labores.
En cuanto al hecho científico está el hecho de promover otras investigaciones y los
resultados de este estudio pueden contribuir a la elaboración de pautas estandarizadas
para pacientes con esta patología y además realizar un diagnóstico diferencial de las
disfonías, permitiendo distinguir trastornos laríngeos funcionales de aquellos de
origen neurogénico, necesarios para indicar el tratamiento adecuado de acuerdo a la
patología resultante.
Limitaciones La limitación fundamental de este estudio estuvo representada por el
requerimiento de recursos técnicos, constituidos por equipos de neurofisiología, los
cuales pueden sufrir daño o mal funcionamiento, lo que influiría en el proceso de la
investigación, selección y estudio de la muestra, además, se requirió del personal
médico capacitado en la realización de las pruebas y en la interpretación de los
hallazgos obtenidos. Aunque, se contó con dos equipos de exploración
electrofisiológica, uno en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital
Central "Dr. Antonio María Pineda" y el otro en el Servicio de Foniatría del Hospital
Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga", así como también, se contó con un
Médico Fisiatra y Foníatra para la revisión de los registros electromiográficos del
estudio realizado.
12
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Jackson-Menaldi, M (Obcit) afirma que la electromiografía es la técnica usada
para el estudio de la actividad eléctrica de los músculos intrínsecos de la laringe,
fue propuesta por primera vez por Weddel (1944). Doty y Bosna (1956), quienes
estimularon el nervio laríngeo superior de monos, perros y gatos, demostrando
por esta técnica que los músculos laríngeos aductores intervienen como reflejo
del proceso de deglución, lo que interpretaron como cierre protector del reflejo de
la glotis. Portman (1956) utilizó el orificio de traqueotomía para situar el
electrodo, igual que Van Derberg (1957) y Spoor (1958). Mientras que Fink
(1956), Greiner e Isch (1958), realizaron el abordaje transcutáneo de la cuerda
vocal, a través de la membrana cricotiroidea. Asimismo, Faaborg-Andersen
(1957) en el Instituto de Neurofisiología de la Universidad de Cophenagen,
utilizaron esta técnica como diagnóstico de la parálisis de los repliegues vocales.
Sram (1965) realizó EMGL en pacientes con parálisis del nervio laríngeo
recurrente después de haber sufrido cirugía tiroidea. A partir de este año, aparece
una serie de publicaciones de EMGL en pacientes con parálisis laríngea de los
repliegues vocales.
Igualmente, Xu, W; Han, D; Hou, L; Zhang, L y Zhao G (Obcit); realizaron
una investigación para determinar el valor de la electromiografía laríngea en el
diagnóstico de parálisis de los repliegues vocales en el Hospital Universitario de
China. La muestra estuvo representada por 110 pacientes con parálisis cordal.
Entre los resultados encontraron: 87 pacientes con lesiones laríngeas de tipo
neuropáticas, la inmovilidad del repliegue vocal mostró a una variedad ancha de
actividad anormal. En los pacientes con lesiones del nervio laríngeo inferior,
13
evidenciaron potenciales anormales, destacándose ondas positivas, fibrilaciones con
ondas afiladas y potenciales electromiográficos con las siguientes características:
latencia distal del músculo tiroaritenoideo o músculo vocal de 2.2 +/- 1.0 ms y de
baja amplitud: 0.9 +/- 0.7 mv. Observaron que 19 casos con limitaciones mecánicas
de la movilidad de los repliegues vocales, generalmente tenían electromiografía
normal y 4 pacientes con infiltración neoplásica de los músculos laríngeos tenían
hallazgos electromiográficos anormales. Estos autores concluyeron que la EMGL
juega un papel crucial en el diagnóstico de inmovilidad del repliegue vocal, que la
disminución de la contractilidad del repliegue vocal, con potenciales de latencia
prolongada y amplitud baja refleja la severidad de la lesión laríngea neuropática.
Por otra parte, Correa, G; Otarola F y Del Lago; Juan (2000); realizaron una
investigación en el Estado Carabobo para estudiar la utilidad de la electromiografía
laríngea en la evaluación de las disfonías y correlacionar los hallazgos obtenidos con
la telelaringoscopia. Los resultados revelaron que los hallazgos electromiográficos
correspondieron a compromiso neurogénico de uno o varios nervios en 90 casos
(53%), 5 presentaron compromiso neurogénico central, 4 distonía laríngea. En 23
casos la electromiografía detectó lesiones neurogénicas que no fueron detectadas en
la imagenología.
Los autores concluyeron que la electromiografía laríngea es una técnica compleja,
de gran utilidad en el estudio de las disfonías, permitiendo distinguir trastornos
laríngeos funcionales de aquellos de origen neurogénico o miogénico. La
telelaringoscopía y la electromiografía laríngea son exámenes complementarios,
mientras la primera da una imagen dinámica de la función de los repliegues vocales la
segunda evalúa la integridad neuromuscular.
También, Méndez L (2000), realizó una investigación en el Servicio de Medicina
Física y Rehabilitación del Hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda" de esta
ciudad, para evaluar el potencial de acción de unidad motora del músculo
cricotiroideo. Para tal fin, seleccionó al azar 20 sujetos normales a los cuales se les
exploró la duración, amplitud y número de fases del potencial de acción de unidad
motora del músculo cricotiroideo, obteniendo los siguientes valores promedios y
14
desviaciones estándar: Amplitud de 739.4 uv ± 76.34 uv; duración de 3.7 ms ± 0.71
ms y número de fases de 2.41 ± 0.3718. Empleó una técnica sencilla, transcutánea, la
cual permitió estudiar electromiográficamente el músculo cricotiroideo, así como
también la estandarización de una técnica de fácil realización.
El autor concluyó que los resultados obtenidos son confiables y constituyen un
aporte importante al momento de evaluar las injurias musculares y enfermedades de
los nervios periféricos.
Igualmente, Narváez, U (2001); realizó una investigación en el laboratorio de
electrofisiología en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital
Universitario "Antonio María Pineda" para determinar la amplitud, latencia distal,
número de fases y velocidad de conducción del potencial de acción del nervio
laríngeo superior en sujetos sanos, estudiantes de Biología del Instituto Pedagógico
de Barquisimeto, durante el periodo 2000-2001. La muestra estuvo conformada por
20 individuos sanos, seleccionados al azar simple. A cada individuo le exploró el
nervio laríngeo superior en forma bilateral usando la EMGL, explorando un total de
40 nervios. Los valores del potencial de acción del nervio evaluado fueron: amplitud:
5,6593 +2,2265 milivoltios, latencia distal: 2,1093 +- 0,1749 milisegundos, número
de fases: 2. Concluyó que la técnica empleada es estandarizada y aplicable a
cualquier paciente estudiado, lo cual constituye un aporte importante en la evaluación
de la patología vocal.
Del mismo modo, Morantes, L (2003), realizó un estudio de tipo descriptivo
transversal en esta ciudad; para determinar la relación entre la asimetría laríngea en
función del eje glótico, la obtención y análisis de los potenciales de unidad motora del
músculo cricotiroideo, los potenciales de acción compuesto del nervio laríngeo
superior y los resultados del análisis acústico vocal. La autora evaluó 54
pacientes, profesionales de la voz, quienes acudieron al Servicio de Foniatría del
Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga"; en el lapso junio
2001-septiembre 2002; y fueron seleccionados por presentar desviación del eje
glótico mediante estudio de videolaringoscopía; posteriormente se realizó
electromiografía laríngea y análisis acústico de la voz. Los resultados reportaron
15
que el 81% de los potenciales de acción de unidad motora para el músculo
cricotiroideo derecho e izquierdo fueron normales y dentro de los hallazgos
patológicos predominó la presencia de potenciales polifásicos en 46,8%. El
promedio de latencia distal del potencial de acción compuesto de los nervios
laríngeos superior derecho e izquierdo fueron similares y de estas latencias
resultaron normales el 95,4% de los casos.
La autora concluyó que los parámetros del análisis acústico estuvieron
alterados en un alto porcentajes en las rotaciones del eje glótico a la derecha
como a la izquierda; evidenciándose que la rotación del eje glótico tiene poca
relación con las alteraciones electro fisiológica del músculo cricotiroideo, pero si
existe relación con la presencia de disfonía en profesionales de la voz. Se hace
necesario entonces la evaluación foniátrica periódica para descartar anomalías
estructurales mínimas que condicionen una alteración vocal, previniendo de esta
forma que se instauren procesos patológicos.
Al hacer un análisis de lo descrito anteriormente; se puede inferir que la
EMGL es una prueba dinámica en la que cada paciente precisa una estrategia de
estudio individualizada en función de su cuadro clínico concreto. Por ello se debe
partir siempre de una adecuada anamnesis y exploración clínica del paciente. Con
esta técnica se puede distinguir entre lesiones del sistema nervioso central o
periférico. En patología neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de
lesiones con gran exactitud y precisión, de allí la importancia de realizar esta
investigación.
Bases teóricas
La electromiografía Laríngea
Etimológicamente, el término electromiografía (EMG) se refiere al registro de la
actividad eléctrica generada por el músculo estriado. Sin embargo, en la práctica se
utiliza para designar genéricamente las diferentes técnicas utilizadas en el estudio
16
funcional del sistema nervioso periférico (SNP), de la placa motriz y del músculo
esquelético, tanto en condiciones normales como patológicas.
En este orden de ideas; Kimaid, P (2004), afirma que la electromiografía, es una
disciplina especializada que se ocupa de la evaluación clínica, neurofisiológica de la
patología neuromuscular y de ciertos aspectos de la patología del SNC. Constituye
una extensión y profundización del diagnóstico clínico neurológico, utilizando los
mismos principios de localización topográfica. Como es más sensible, permite
descubrir alteraciones subclínicas o insospechadas y al ser cuantitativa permite
determinar el tipo y grado de lesión neurológica.
Por otra parte, Jackson-Menaldi, M (Obcit) señala que la electromiografía laríngea
se encarga de estudio de los de los potenciales eléctricos generados en el músculo
esquelético, que permite el diagnóstico, facilita o ayuda a evaluar las lesiones
neurogénicas, miogénicas del sistema motor esquelético, a la vez permite monitorear
su evolución y establecer un posible diagnostico.
Por intermedio de esta técnica de electrodiagnóstico y clínica se pueden establecer
las condiciones normales o patológicas de la mecánica vocal. Al mismo tiempo se
pueden distinguir problemas del habla por disfonía, e identificar con más certeza la
disfonía espasmódica donde se encuentran descargas de gran amplitud de las
unidades motoras con velocidades de descarga, reclutamiento directo sobre la aguja
electromiográfica y respuestas con excitabilidad aumentada del reflejo palpebral.
Hallazgos Electromiográficos
Jackson-Menaldi, M (Obcit) señalan que la electromiografía con agujas es esencial
para identificar los potenciales de la unidad motora que constituyen el componente
básico de electrofisiología del músculo estriado, y representan la suma temporal de
todos los potenciales de la fibra del músculo para componer una unidad motora
individual. Cada unidad motora representa todas las fibras funcionantes inervadas por
un axón motor único entre los nervios que inervan el músculo en estudio. Las
unidades motrices faciales, oculares y laríngeas son bastante pequeñas (224-358
17
microvoltios) con una duración media de 3,5 a 5,3 milisegundo. Puede probarse la
activación voluntaria del músculo y en general se obtiene un silencio eléctrico
completo; la presencia de fibrilación, de ondas positivas indica denervación del axón
o necrosis de fibras musculares.
Otras observaciones que indican lesión de la neurona motora inferior son
fasciculaciones, polifasia de unidad motora, descargas clónicas moderadas, descargas
repetitivas complejas. Mientras que la enfermedad central indica la presencia de
temblor o la modalidad de descargas espontáneas o complejas que se ven con
frecuencia en las distonías.
Por lo tanto entre los hallazgos electromiográficos se observan dos fenómenos
básicos:
1.- Potenciales de acción de unidad motora voluntarios: constituyen la potencia de
acción de un grupo de fibras musculares y proveen información con relación al
número de fibras y alguna información sobre la conducción del impulso en las ramas
terminales del axón.
2.- Descargas repetidas inmediatamente después de la inserción de la aguja:
2.1.- Ondas positivas.
2.2- Potenciales de fibrilación.
Potencial de acción
La excitabilidad sólo la presentan células especializadas, como las nerviosas y
musculares. Estas células responden a un estimulo produciendo modificaciones
transitorias de los transportes de iones y del potencial de sus membranas. Si el
estímulo es lo suficiente intenso se genera el potencial de acción (PA) que, en el caso
del nervio, es la señal propagada a lo largo de la célula nerviosa y en el caso del
músculo, provoca su contracción.
En un potencial de acción se distinguen los siguientes fenómenos: el estímulo
reduce el valor del potencial de membrana en reposo, de la manera que éste es menos
negativo (despolarización). Cuando se alcanza un voltaje crítico, es denominado
potencial umbral, los canales de sodio se activan, dando lugar a un brusco aumento de
18
la conductancia para el sodio y una entrada rápida de sodio en la célula.
Durante esta fase de despolarización, no solo se reduce y anula la negatividad del
interior de la membrana celular, sino que el potencial de membrana llega a alcanzar
valores positivos. Antes de alcanzar el máximo valor un lento aumento de la
conductancia para el potasio, lo cual le permite al potasio con carga positiva difundir
hacia el exterior de la membrana celular y de esta manera, restablecer el potencial
negativo de la membrana en reposo (repolarización). Un breve periodo de tiempo
después de la despolarización, el nervio se encuentra en el denominado "período
refractario absoluto", y va seguido de un "periodo refractario relativo" al final de la
fase de repolarización, durante el cual puede provocarse un potencial de acción de
menor amplitud, pero solo con un estímulo de intensidad superior al del potencial
umbral inicial. Cuando el potencial de membrana vuelve a su estado original, el
potencial umbral y la amplitud del potencial de acción recuperan también sus valores
originales.
Propagación del potencial de acción
Normalmente el potencial de acción se propaga en un solo sentido; cada segmento
de la fibra pasa por una fase refractaria durante la cual no puede ser excitada o solo
puede realizarlo con gran dificultad. El desencadenamiento consecutivo de
potenciales de acción en zonas muy próximas de la fibra nerviosa asegura la
propagación de la señal, lo cual requiere mucho tiempo.
En las fibras no mielinizadas, este tipo de transmisión se produce con una
velocidad de 1 m/seg. En las mielinizadas la transmisión puede ser mucho más
rápida, alcanzando una velocidad del orden de 120 m/seg; la descarga a lo largo de la
fibra puede recorrer una distancia mayor (aproximadamente 1,5 mm). En este caso, el
potencial de acción se propaga de nodo en nodo (conducción saltatoria). La distancia
que el potencial de acción puede saltar presenta una limitación debido a que la
corriente de equilibrio se va haciendo más débil a medida que aumenta la distancia.
La velocidad de conducción depende también del diámetro de las fibras nerviosa;
cuanto mayor es el diámetro, y por tanto en el área de sección de la fibra menor es la
19
resistencia longitud del axón.
Potencial de Unidad Motora
Una neurona motora es la que emite el impulso; hace que la fibra muscular se
contraiga, que quiere decir que conducen los impulsos del cerebro y la medula espinal
hacia los efectores (músculos). La neurona motora y el conjunto de todas las fibras
musculares a las que estimula constituyen una unidad motora. La unidad funcional
del músculo esquelético es la unidad motora. La proporción de inervación varía en los
distintos músculos, de 5 a más de 1000 fibras musculares por neurona. Las fibras
musculares de una misma unidad motora pueden estar distribuidas por todo el
músculo, el axón de la neurona motora se ramifica en múltiples colaterales con objeto
de alcanzar todas y cada una de las fibras musculares inervadas por la mismas.
Se pueden distinguir dos tipos de unidad motora, las unidades de contracción
rápida y las unidades de contracción lenta. El tipo al que pertenece una unidad motora
viene determinado por las características que presenta la correspondiente neurona
motora alrededor del momento del nacimiento. Los músculos de contracción lenta
muestran un metabolismo oxidativo más activo, son más sensibles a la hipoxia,
poseen más capilares y mioglobina, siendo más resistentes a la fatiga que las unidades
de contracción rápida. En los "músculos rojos", especializados en mantener la
postura, predominan unidades motoras de contracción lenta. Existe un tercer tipo en
la especie humana de carácter intermedio.
La fuerza desarrollada por un músculo se gradúa controlando el número de
unidades motoras que se activan (reclutamiento). A medida que se van reclutando
más unidades motoras, aumentan la tensión o fuerza generada. Cuantas más unidades
motoras contiene un músculo, más fino es el ajuste o el control de la fuerza muscular.
El orden de reclutamiento de las unidades lentas y rápidas (o grandes y pequeñas)
depende del tipo de actividad motora desarrollada (contracción fásica o tónica,
actividad refleja o esfuerzo voluntario). Además, la tensión generada por cada unidad
motora puede incrementarse aumentando la frecuencia de descarga de los impulsos
nerviosos por la correspondiente motoneurona.
20
Morfología de los Potenciales de Unidad Motora
La duración: tiempo desde la deflexión inicial al retorno a la línea de base y refleja
el número y dispersión espacial de las fibras musculares de la unidad motora (UM).
Los valores normales medios se hallan entre 5 y 15 mseg, pero varían para cada
músculo, edad y temperatura.
La amplitud: se mide entre picos y corresponde a la actividad de un relativo escaso
número de fibras musculares cercanas a la punta de la aguja. Normalmente mide entre
200 microV y 2-3 mV.
Las fases: corresponden a la cantidad de porciones a uno y otro lado de la línea de
base. La polifasia se asocia a unidad motora con distribución espacial irregular, tanto
por crecimientos axonales reinervantes (neurógeno, amplitud aumentada) como por
pérdida parcial de fibras musculares (miopatías, amplitud disminuida). En el músculo
normal, el número de PUM polifásicos no debe sobrepasar el 10-15%.
Unión Neuromuscular
La unión neuromuscular entre la neurona motora y el músculo, es decir, la placa
motora terminal, desempaña una función de traductor, similar a la de la sinapsis. El
neurotransmisor es la aceti1colina, que está almacenada en las vesículas de la
terminación nerviosa. En las zonas activas de la membrana pre-sináptica, las
vesículas se vacían por exostosis en la hendidura sináptica. Frente a la zona activa se
encuentran los pliegues post-sinápticos de la membrana de la célula muscular, donde
se hallan los receptores para la acetilcolina.
Cuando una molécula de acetilcolina reacciona con un receptor, los canales de la
membrana para el sodio y el potasio se abren; produce una entrada de sodio durante
0,2 a 1 ms. Lo cual genera una corriente miniatura de la placa terminal. Si bien se
libera acetilcolina de manera espontánea, esto es insuficiente para provocar la
contracción muscular, que sólo tiene lugar cuando llegan potenciales de acción a
través de la neurona motora. Como resultado de ello, penetra calcio en la terminación
21
nerviosa y esto, a su vez, determina la liberación simultánea de centenares de
acetilcolina.
La corriente de la placa terminal inducida por el impulso nervioso desencadena
entonces un potencial de acción en el músculo y se produce la contracción, este es el
potencial de acción compuesto neuromuscular que es registrado a través de equipos
de diagnostico electrofisiológicos. La acetilcolina es degradada muy rápidamente en
la hendidura sináptica por las colinesterasas, lo cual hace posible una rápida
repolarización. Este potencial de acción desencadenado en cualquier punto de la
membrana excitable, puede existir en porciones vecinas de la misma, causando la
propagación de dicho potencial de acción, al cual se le puede determinar la amplitud
(en milivoltios), y la velocidad de conducción (m/seg).
Hallazgos electromiográficos patológicos
La fibrilación y las ondas positivas son descargas espontáneas anormales que se
producen en cualquier situación en la que una fibra muscular está denervada.
Aparecen habitualmente en los trastornos neurogénicos (enfermedades de neurona
motora inferior, radiculopatías, plexopatías y neuropatías) y señalan la presencia de
degeneración axonal. Pero también pueden verse en miopatías, especialmente en las
inf1amatorias y distróficas.
Las fibrilaciones consisten en potenciales de una sola fibra muscular, se produce
de forma repetida a una frecuencia regular decreciente por lo que las características
morfológicas y de su sonido en el instrumento de EMG permiten su reconocimiento.
Su duración, registrada con aguja coaxial, se halla entre 1 y 5 mseg. Su deflexión
inicial es positiva.
Las ondas positivas, por su parte, tienen el mismo significado fisiopatológico, su
ritmo es similar, el sonido característico y consisten en una deflexión positiva brusca
con una muy lenta recuperación a la isoeléctrica; corresponden a la fibrilación de una
fibra muscular degenerada en uno de sus extremos. La hiperexcitabilidad de la
membrana sarcolémica puede ser también responsable de las descargas de alta
22
frecuencia (descargas bizarras o pseudomiotónicas) debidas al cierre de circuitos de
excitación errática entre fibras.
Neuroconducción
La electroneurografia es un método diagnóstico que permite evaluar la actividad
del nervio periférico posterior a una excitación eléctrica externa. Las técnicas de
estimulo-detección se basan en la estimulación eléctrica supramáxima de un tronco
nervioso y el registro del potencial generado sobre el propio tronco nervioso o, en el
caso de los axones motores, sobre el vientre muscular de un territorio dependiente
mediante electrodos de registro próximos al foco de generación del potencial que se
evoca.
Fisio1ógicamente, la propagación solo puede desarrollarse en un sentido puesto
que la zona despo1arizada permanece incapaz de despo1arizarse de nuevo durante un
periodo refractario absoluto de 1 mseg aproximadamente. Los potenciales de acción
sobre los tejidos excitables pueden ser registrados mediante electrodos cercanos y
amp1ificarse las señales en un osciloscopio para su medición. Todo potencial
registrado es siempre una diferencia de potencial entre dos áreas de captación que
observan el foco generador desde perspectivas distintas. Se obtiene: morfología,
1atencia dista1, amplitud y velocidad de conducción.
Características del Potencial de acción compuesto del nervio laríngeo, según
hallazgos de Narváez, U (2001):
Amplitud: 5,65+ - 2,22 mi1ivoltios.t.
Latencia distal: 2,10 + - 0,17 mi1iseg.
Fases: 2.
Distancia electrodos: 5.31 +-0,88cm.
Velocidad de conducción: 25,17 + - 3,84 m1seg.
La neuroconducción del nervio 1aringeo permite reconocer el grado de
23
excitabilidad en el segmento dista1 a la lesión lo que expresa la existencia o no de
degeneración axonal. En las lesiones que se comportan como degeneración walleriana
(axonotmesis, neurotmesis), los potenciales sensitivos y motores en el segmento
distal disminuyen de amplitud o desaparecen. Pueden ser detectados grados pocos
intensos de lesión axona1 dista1 no solo por su comparación con los valores normales
que hayan sido establecidos sino por su comparación con los del lado sano. En el caso
de que la lesión nerviosa cause tan solo un trastorno mielínico foca1, sin lesión
axona1 (neurapraxia), la excitabilidad dista1 de los troncos nerviosos motores y
sensitivos estará conservada. Será posible tan solo en estos casos detectar bloqueo
(lesiones agudas) o enlentecimiento de la conducción (compresiones crónicas o
"atrapamiento") a través del segmento con dicha lesión mielínica.
Aplicación de la Electromiografía Laríngea
La electromiografía laríngea es una técnica para establecer un diagnóstico
diferencial entre un problema mecánico, neuronal o miopático. Rodríguez, S (1996)
identificaron cinco usos de la electromiografía de la laringe:
Ayuda al diagnóstico de lesiones neurogénicas que afectan el nervio laríngeo
superior e inferior.
Facilita el pronóstico de las lesiones neurogénicas.
Provee información del daño del nervio.
Sirve de guía al cirujano para indicar dónde son mayores el control voluntario
y el daño neurogénico.
Facilita el acceso para la inyección de la toxina botulínica en las disfonías
espasmódicas.
Por lo tanto, es de vital importancia que el médico; especialmente el foníatra y el
otorrinolaringólogo pueden detectar clínicamente una paresia de los repliegues
vocales por clínica y hallazgos videolaringoscopicos, pero confirma el diagnóstico a
través de la EMG, de esta manera documentar en cada caso la lesión de los nervios
implicados; evidenciando patrones anormales en el lado afectado y patrones normales
24
en el lado sano.
Inervación de la Laringe
La inervación de la laringe esta dada por los nervios laríngeos. Son nervios que
provienen del nervio vago, conduciendo impulsos motores y sensitivos, así como
fibras del sistema nervioso autónomo a una porción del cuello (laringe), por debajo de
los repliegues vocales. Su trayecto y longitud es diferente en cada lado, siendo más
largo el izquierdo que el derecho.
En tal sentido Hurtado, L; Pulido C; Zaldivar, R y Basurto K (2000); describen
que el nervio recurrente laríngeo izquierdo nace del vago; tiene un recorrido más
largo que el derecho; en el tórax, a la altura del cayado aórtico al que rodea, asciende
por el mediastino, externamente a la tráquea, por el ángulo esofagotraqueal, después
por la faringe, deslizándose bajo el músculo constrictor inferior, y penetra en la
laringe por la articulación cricoaritenoidea. Mientras que el recurrente laríngeo
derecho nace en la base del cuello, por delante de la arteria subclavia, describe un
cayado por debajo de ésta, asciende a lo largo de la tráquea entre la arteria carótida
primitiva y la vertebral, por el ángulo esofagotraqueal, penetrando en la laringe a
nivel de la carilla articular del cuerno inferior del cartílago tiroides con el cricoides.
Esta zona de penetración también se ha descrito como un túnel, formado por dentro
por el sello cricoideo y por fuera por el cuerno menor del cartílago tiroides. Luego el
nervio, en la cara póstero-lateral del músculo crico-tiroideo posterior, se divide en
tres ramas.
Esta división puede producirse antes de la penetración del nervio en la laringe,
denominándose en tal caso división baja del recurrente. Una rama anastomósica: es
delgada y larga, se sitúa en la submucosa de la cara posterior del músculo
cricotiroideo posterior, sin dejar el ramo motor, se anastomosa con una rama
descendente procedentes del nervio laríngeo superior; formando el asa de Galeno. Por
tanto, esta asa es resultado de la anastomosis entre el nervio laríngeo superior, a
través de su rama laríngea interna, con el nervio laríngeo inferior o recurrente, a
25
través de su rama posterior. Es la unión de un nervio motor con otro sensitivo. Es
inconstante, estando presente sólo en un tercio de los casos y coincide con la división
baja del recurrente.
Las ramas de esta asa son variables, siendo mucosas y musculares para los
músculos inter-aritenoideo y crico-aritenoideo posterior. El asa vehiculiza los
impulsos recogidos a nivel de los barorreceptores diseminados bajo la mucosa de la
tráquea cervical y de la subglotis. Es pues una vía privilegiada de la propioceptividad
subglótico-traqueal, lo que la haría desempeñar un papel muy importante en la
regulación de la presión de la columna aérea respiratoria subglótica, necesaria para la
producción de la voz y para los reflejos defensivos laríngeos de tos expulsiva.
Rama posterior: generalmente muy corta y delgada que se divide rápidamente en
dos ramas destinadas respectivamente a los músculos cricoaritenoideo posterior y ari-
aritenoideo. Además de formar el asa de Galeno, da ramos para al músculo
constrictor inferior y un ramo esofágico.
Rama anterior: es más voluminosa y larga que la precedente. Asciende bajo la
mucosa del seno piriforme hacia atrás, por fuera del ala tiroidea y por dentro del
aritenoides. Esta rama emite el nervio para el músculo cricoaritenoideo posterior,
para el cricoaritenoideo lateral y para el inter-aritenoideo que es inervado por los
dos recurrentes. Esta rama da terminaciones nerviosas motrices para todos los
músculos laríngeos, excepto para el cricotiroideo.
Rama del músculo crico-aritenoideo posterior: es muy corta y se desprende de la
rama posterior, abordando el músculo por su cara posterior muy cerca de su borde
ántero-externo.
Rama del nervio ari-aritenoideo, larga y delgada, circula oblicuamente entre el
sello cricoideo y el músculo crico-aritenoideo posterior. Aborda el músculo por su
cara profunda y oblicuó al ari-aritenoideo. Este nervio está siempre anastomosado
con un ramo procedente de la rama interna del nervio laríngeo superior con función
sensitiva.
Nervio del músculo crico-aritenoideo lateral: es muy corto, se desprende de la
rama anterior, un poco por detrás de la articulación crico-tiroidea inferior y aborda
26
el músculo por su cara externa. Nervio del músculo tiro-aritenoideo: es la rama
terminal de la rama anterior.
Después de haber cruzado la cara externa del crico-aritenoideo lateral, se divide
en cuatro o cinco filetes nerviosos escalonados que abordan los diferentes fascículos
del músculo por su cara externa. Finalmente alcanza el fascículo tiro-epiglótico del
músculo, donde termina.
El nervio laríngeo superior da ramas propioceptivas a todos los músculos de la
laringe. Algunos autores admiten que la laringe posee una doble inervación: el nervio
laríngeo superior aportaría a la laringe un tono permanente, mientras que el nervio
recurrente aportaría la motilidad más fina, voluntaria y automática.
Etiologías de Parálisis de los Repliegues Vocales: Teoría de Wagner y Grossman
Las parálisis de los repliegues vocales pueden afectar a una o ambas cuerdas
vocales y generalmente son la consecuencia de algún trastorno de los nervios que
provocan la movilidad de las mismas; siendo múltiples las causas mismas. Cuando
un paciente se presenta con inmovilidad de uno o sus dos pliegues vocales, se debe
investigar la causa de dicha pérdida del movimiento. Un repliegue vocal puede estar
inmóvil por una lesión del nervio, o por una obstrucción mecánica. Se habla de
parálisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y paresia
cuando existe algún grado de movimiento, ambas por lesión nerviosa. La evaluación
de estos pacientes requiere de una historia clínica, examen físico completo, examen
de laringe con endoscopio flexible, valoración por una terapeuta de la voz y
electromiografía de laringe.
En tal sentido, Paparella, M (1999), describe que la teoría más popular y
ampliamente aceptada es la de Wagner (1890) y Grossman (1897), que establece que
la parálisis completa del nervio laríngeo recurrente hace que el repliegue vocal esté en
posición paramediana, porque el músculo cricotiroideo intacto tensa la cuerda vocal.
Si se paraliza el nervio laríngeo superior, el repliegue vocal estará en posición
27
intermedia, a causa de la pérdida de la fuerza aductora, la motilidad esta conservada,
cuerda acortada y nivel inferior, laringe anterior a lado sano, dificultad para el canto.
En cuanto a las lesiones del nervio laríngeo recurrente, éste, debido a su recorrido
más largo, se lesiona con más frecuencia en el lado izquierdo, aproximadamente en el
78% de los casos, que en el lado derecho, 16% de los casos, mientras que la parálisis
es bilateral en el 6%. La parálisis del nervio recurrente en el 90% de los casos,
genera voz bitonal, discreta alteración de la deglución al principio (rara vez se puede
ver la cuerda en abducción). Con el tiempo la cuerda se hace cóncava, el aritenoides
cae hacia delante, la cuerda pierde tensión y se hace más inferior. La cuerda sana
sobrepasa la línea media para compensar, la abertura glótica se muestra oblicua y el
aritenoides sano se coloca por delante del paralizado.
En las lesiones del nervio laríngeo superior, el paciente presenta alteración de la
sensibilidad del lado de la lesión, anestesia supraglótica y en la base de la lengua. La
disfonía que provoca su lesión es de carácter leve y generalmente está referida a la
capacidad para la emisión de notas agudas; este síntoma es originado por la
incompetencia del músculo cricotiroideo. Cuando esta lesión se suma al laríngeo
inferior la disfonía aumenta en severidad. Cuando la lesión del laríngeo superior es
bilateral los síntomas son más acentuados.
Por otra parte, Tapia, P (2002) describe que fisiopatológicamente se reconocen
distintos tipos de parálisis periféricas, que van desde la parálisis unilateral hasta la
combinada doble, lo que significa una gran desproporción en la repercusión funcional
entre unas y otras, que se determina por la posición relativa respecto a la línea media
en que quedan los repliegues paralizados. En la mayoría de las parálisis en personas
adultas la etiología de la lesión traumática del nervio. La gran longitud del trayecto de
ambos nervios vagos hasta la emisión de los nervios laríngeos superiores e inferiores
o recurrentes; y en el trayecto de éstos desde su origen en el vago su distribución en la
musculatura laríngea, en particular el nervio laríngeos inferior izquierdo, los hacen en
extremo proclives a ser lesionados por múltiples causas.
En el pasado la causa más frecuente fue la cirugía del cuello, en particular la
destinada a extirpar la glándula tiroides y paratiroides, así como cirugía torácica y
28
cardiovascular. Este mismo autor, señala que con cierta frecuencia, entre otras causa
de parálisis recurrencial son los procesos infecciosos, en particular las debidas a
proceso virales. Se caracteriza por una instauración rápida pero progresiva y su
recuperación con frecuencia se produce en un plazo de 2-3 meses. Menos común son
las parálisis producidas por infecciones de asiento neurológico y causas idiopáticas.
Otras causas son las alteraciones cardiovasculares (cardiomegalia, aneurisma aórtico)
por compresión del nervio laríngeo inferior izquierdo pueden producir parálisis
de los repliegues vocales.
Por lo tanto González, F (1996) señalan que en los problemas vocales
periféricos la EMG es necesaria para demostrar un daño del nervio que reduce el
movimiento de los repliegues vocales. Suele observarse un amplio espectro de
actividad electromiográfica con patrones anormales o de denervación, o un
patrón reducido de interferencia, una disminución de la amplitud y algunos
potenciales polifásicos que sugieren reinervación. Los patrones de denervación
se pueden ver en lesiones del nervio recurrente, traumatismos, cirugías de
tiroides, mediastino, entre otros trastornos. En las luxaciones o fijaciones de
articulación cricoaritenoideas se presentan registros electromiográficos normales,
y el paciente puede ser un buen candidato para un tratamiento quirúrgico.
Parálisis recurrencial unilateral
Tapia, R (Obcit) detalla que en la parálisis unilateral, en la que todos los músculos
intrínsecos de un lado, excepto el cricotiroideo, dejan de actuar, se caracteriza
por la situación en posición paramediana del repliegue vocal que se acompaña de
un acortamiento de su longitud, cierto grado de incurvación y una posición del
aritenoides adelantada con respecto a la del opuesto, dirigido hacia delante, abajo
y una asimetría en altura, que es poco frecuente. La respiración no se ve alterada;
pues el repliegue sano conserva su movilidad normal y amplía el área glótica en
grado suficiente. La voz aparece alterada en el sentido de poca intensidad,
tiempo de fonación muy acortado, el componente aéreo muy marcado y
29
frecuencia fundamental baja. La laxitud del plano profundo genera una onda
mucosa errática, asimétrica y un retraso en el tiempo del inicio de la ondulación
en el lado afectado.
En la parálisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular, se
encuentra el repliegue vocal en línea paramediana o mediana sobre la que se
realiza una oclusión completa, situación que hace que la disfonía sea mínima, y
se mantenga una extensión vocal próxima a la normalidad, una intensidad
suficiente y un tiempo de fonación prolongado sin componente aéreo
apreciable.
Parálisis recurrencial bilateral.
En la mayoría de los casos este tipo de parálisis se produce por la sección de
ambos nervios recurrentes durante la cirugía de la glándula tiroides o por
traumatismo externo. Se caracteriza una vez establecida, por la posición
paramediana de ambas cuerdas, y aun en algunos casos en situación mediana.
El síntoma característico es la disnea intensa. Las cuerdas vocales conservan
tono muscular, por lo que la ondulación de la mucosa es simétrica, lo que lleva
consigo la producción de voz normal en la mayoría de los casos; en otros puede
apreciarse una frecuencia fundamental elevada que se normaliza con la
corrección quirúrgica.
Neuropatías combinadas
Las neuropatías combinadas de los nervios laríngeos superior y recurrente
pueden producir disfunción vocal, como reducción de las sensaciones en la
garganta, aspiración o problemas de deglución.
30
Patologías que pueden afectar los nervios laríngeos:
Neuropatías periféricas:
Inflamatorias: Laringitis catarral, laringitis tuberculosa.
Tóxicas: Neuritis virales, tifus.
Compresiva: Compresión cervical, compresión ganglionar.
Traumatismos del cuello y quirúrgicas.
Neuropatía de origen central
Patología cortical (encefalitis).
Patología bulbar: parálisis bulbar, siringobulbia, lúes bulbar.
Esclerosis múltiple.
Hemorragia bulbar.
Trombosis bulbar.
Absceso bulbar.
Las lesiones de los nervios laríngeos pueden ser:
Por alteración de la conducción del axón.
Por pérdida de la continuidad de axones sin destrucción de la vaina endoneural de
las fibras nerviosas.
Pérdida de la continuidad de las fibras nerviosas.
Problemas vocales centrales
Kimaid, Paulo (2004), señala que hay lesiones en el Sistema Nervioso Central
ubicadas en el cerebro o en el bulbo, que afectan secundariamente la motricidad
laríngea ya sea a todos sus músculos o a una parte de ellos. Pueden ser originadas por
distintas causas:
Accidentes cerebro-vasculares
31
Esclerosis en placa
Distrofia lateral
Anomalías del SNC: hidrocefalias, meningocele, mielomeningocele.
Diferencias entre problemas de la motoneurona inferior y superior
En la lesión de la motoneurona inferior existe un aumento de actividad en la
inserción. Se observan con frecuencia ondas positivas y fibrilaciones. La
duración de la unidad motora es prolongada con un aumento de las fases y la
amplitud puede, estar aumentada o disminuida. Presenta reclutamiento reducido
y la cantidad de descarga de la unidad motora restante es rápida. La actividad de
inserción es normal en la lesión de la motoneurona superior. La amplitud y
duración de la unidad motora es normal. Presenta reclutamiento reducido y
patrones de interferencia. La cantidad de descarga de la unidad motora es lenta.
En vista de que las patologías neurológicas pueden estar implicadas en las
diferentes formas de presentación de las disfonías y de que éstas pueden
producirse por alteración de los nervios laríngeos, se realizara esta investigación
a través de la exploración electrofisiológica del nervio laríngeo inferior el cual
permitirá:
A.-Diferenciar patologías funcionales de orgánicas.
B.-Diferenciar patologías neuropáticas de miopáticas.
C.-Establecer un diagnostico topográfico entre lesiones del nervio laríngeo
superior e inferior.
D.-Diferenciar lesiones neuropáticas centrales de periféricas.
E.-Establecer diagnostico diferenciales en los casos de parálisis de la
musculatura laríngea intrínseca.
Debido a que en la última década ha aumentado considerablemente el interés
por la voz humana y sus trastornos, se han desarrollado los llamados laboratorios
de la voz ó clínicas de la voz, que ofrecen un estudio único interdisciplinario con
posibilidades terapéuticas. Se hace necesario entonces la evaluación foniátrica
32
periódica para descartar anomalías estructurales mínimas que condicionen una
alteración vocal, previniendo de esta forma que se instauren procesos patológicos.
Por lo tanto la EMGL es imprescindible en cualquier laboratorio de laringología
por la información que aporta tanto diagnóstica como pronostica ante cualquier
trastorno de movilidad de los repliegues vocales y para la instauración de tratamiento
adecuado de acuerdo a la etiología de la lesión causante de la parálisis cordal.
Bases Legales
La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2007), establece las
bases para desarrollar la naturaleza jurídica y el modelo organizativo del sector salud
venezolano.
En tal sentido, la salud es un derecho social fundamental por lo tanto el Estado
tiene la obligación de proporcionar las herramientas necesarias para mantener la salud
en el individuo, así como participación activa en la promoción, protección y
cumplimiento. El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las
cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones
comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud. Por otro lado las
comunidades deben organizarse para participar activamente en la toma de decisiones
para desarrollar estrategias adecuadas en pro a la salud que les permita desarrollar una
vida social satisfactoria.
También, el Estado esta en la obligación del financiamiento del sistema de salud
que permita el cumplimiento de las políticas sanitarias para el beneficio de la
población y debe recibir el apoyo de universidades, y centros de investigaciones para
la formación de profesionales en salud como la creación de una industria productora
de insumo de salud. Las políticas públicas de salud asegurarán la equidad en el
desarrollo de acciones y en la provisión de servicios, respetando las diferencias
culturales en las prácticas de cuidado a salud de la población; así como lo señalan los
Artículos 83, 84, Y 85 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.
33
Al hacer un análisis de los diferentes artículos 83, 84 y 85 descrito en la
Constitución; el Estado debe garantizar el derecho a la salud, creando, ejerciendo la
rectoría y gestionando un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial
descentralizado y participativo, integrando al sistema de seguridad social, regido por
los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y
solidaridad. Por lo cual los profesionales de la voz pueden padecer de cualquier
alteración en el funcionamiento de los repliegues vocales generando en mayor o
menor proporción discapacidad; afectando la vida personal, familiar, social y el
trabajo; por lo tanto el Estado debe proporcionar las herramientas necesarias para
garantizar el derecho a la salud de esta población.
34
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un estudio descriptivo transversal. Según González, B. (2005), un
estudio descriptivo busca especificar las propiedades, características, conocer las
situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la descripción exacta
de las actividades, objetos, procesos y personas. Su meta no se limita a la
recolección de datos, sino a la predicción e identificación de las relaciones que
existen entre dos o más variables. En el caso de esta investigación se observaron y
describieron los hallazgos encontrados en la videolaringoscopía, la electromiografía
laríngea y conducción del nervio laríngeo inferior. Por otra parte, se trata de un
estudio transversal debido a que se desarrolló en un periodo de tiempo
preestablecido a pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales, en
concordancia con lo expuesto por Buendía (2000), en las investigaciones
transversales "se estudian en un mismo momento, distintos individuos los cuales
representan distintas etapas de desarrollo".
Población y Muestra
Una población está determinada por sus características definitorias. Por lo tanto, el
conjunto de elementos que posea esta característica se denomina población o
universo. En tal sentido Ávila, H. (2006), refiere que la población es la totalidad del
fenómeno a estudiar, donde las unidades de población poseen una característica
común, la que se estudia y da origen a los datos de la investigación. Entonces, una
población es el conjunto de todas las cosas que concuerdan con una serie determinada
de especificaciones.
35
La población del presente estudio estuvo conformada por todos los pacientes
adultos con alteraciones de las cualidades de la voz (disfonía), que acudieron a la
consulta de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga"
de Barquisimeto, Estado Lara, en el periodo comprendido Enero-Septiembre 2009.
La muestra estuvo representada por 40 pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales; con los siguientes criterios de inclusión: personas adultas de 20
años de edad en adelante, ambos sexos, con parálisis de uno o ambos repliegues
vocales, detectada a través de la videolaringoscopía. Se excluyeron aquellos
pacientes adultos con alteraciones de las cualidades de la voz por causa diferente a
parálisis de los repliegues vocales.
El tipo de muestreo fue no probabilístico, a conveniencia, donde los elementos de
la muestra son seleccionados por procedimientos al azar ó con probabilidades
conocidas de selección. Al respecto, González, B. (Obcit), describe que este tipo de
muestreo el investigador según sus objetivos selecciona los elementos que van a
integrar su muestra; decir le permite al investigador manipular la cantidad de
sujetos, de acuerdo con las causas relacionadas con las características de la
investigación.
Estos pacientes asistieron a la consulta antes mencionada y cumplieron con los
criterios establecidos en la investigación.
Procedimiento
Esta investigación se efectuó en pacientes con parálisis de los repliegues vocales
que acudieron a la consulta de de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría
"Dr. Agustín Zubillaga" de Barquisimeto, Estado Lara, en el período Enero-
septiembre 2009. Para la realización de esta investigación se solicitó autorización al
Jefe del servicio de Foniatría, a la Coordinación de Postgrado de Foniatría, y al
Comité de Ética de esta institución de salud; explicándole el propósito, el beneficio
que se le pretendía brindar a los pacientes con esta patología. Además el beneficio
para la institución ya que estadísticamente con los resultados se demostraron el
36
porcentaje y tipo de lesión más frecuentes de las parálisis de los repliegues vocales.
Además con los resultados se pueden realizar o servir de bases de datos para
investigaciones futuras.
Previo consentimiento informado (ANEXO B), obtenido a través de la firma de
cada paciente, se le explicó el objetivo, la importancia del estudio, el procedimiento y
el beneficio del estudio.
Los datos de los individuos seleccionados se recolectaron en una ficha de registro
(ANEXO C), se estableció dos citas a cada paciente; donde se procedió a realizar un
interrogatorio, examen físico general y foniátrico; posteriormente se efectuó el
estudio de videolaringoscopía y electromiográfico.
Referente a la videolaringoscopía, Le Ruche, F y Allali, A (Obcit); señalan que a
partir de la década de 1960 se utilizaron las fibras ópticas, proporcionando nuevas
posibilidades a la exploración laríngea. Para realizar el estudio de videolaringoscopía
se utilizó el endoscopio recto con ángulo de 70°, marca Storz; siguiendo la siguiente
técnica:
Se colocó al paciente sentado frente al examinador, en un ambiente destinado para
tal fin, con una postura cómoda y natural; se le explicó todo lo relacionado con el
procedimiento. Se le indicó que sacara la lengua y se sujetó suavemente con una gasa
luego se le solicitó que emitiera el fonema "i", alternando con respiraciones bucales.
Se colocó el equipo de endoscopia en la línea media de la cavidad oral sin apoyarlo
sobre la lengua para evitar el reflejo nauseoso; se ajustó la cámara en línea rectal tubo
del endoscopio y se observará: la epiglotis, base de la lengua, vallécula, senos
piriformes, bandas ventriculares, cartílago aritenoides y los repliegues vocales; desde
el punto de vista anatómico y funcional, para observar si existe alguna alteración en
la movilidad de los repliegues vocales.
El endoscopio se acopló a una cámara de vídeo que permitió observar la imagen
en un monitor de televisor y las imágenes se guardaron directamente en una carpeta
del computador para su posterior análisis. Asimismo, se procedió a imprimir las fotos
mediante una impresora conectada al computador.
Posteriormente, en una segunda cita se realizó la electromiografía laríngea; con la
37
técnica percutánea descrita por Méndez (2000) y Narváez (2001) y así se detectaron
los hallazgos electrofisiológicos del músculo tiroaritenoideo y neuroconducción del
nervio laríngeos inferior o recurrente posterior a la estimulación eléctrica. Así como
también, a obtener el registro de la conducción del nervio laríngeo inferior, siguiendo
la técnica descrita por el Méndez (Obcit) y Narváez (Obcit). Se utilizó un equipo de
Teca TD-50 para el registro de potenciales de acción. Se congeló la imagen en la
pantalla del osciloscopio y se observó cada registro para su respectivo análisis. Se
utilizó como material accesorio:
Electrodo de aguja monopolar desechable (Teca 902-DMG 37)
Electrodo de disco superficial de 10 mm (Teca 6030- TP)
Electrodo de disco superficial de 32 mm (Tierra/Teca 6008-l-TP)
Electrodo de estimulación bipolar (Teca 9523-7- TP)
Impresora Canon (BJC-250)
Gel electrolítico
Rollo de adhesivo
Para la realización del estudio se procedió a colocar al paciente en un diván en
decúbito supino, con una almohada en la región cervical, con la finalidad de colocar
el cuello en hiperextensión, lo que permitió precisar las estructuras anatómicas de
referencia: cartílago tiroides, cricoides, anillos traqueales, hueso hioides, músculo
esternoc1eidomastoideo, fosa cricotiroidea y membrana cricotiroidea. Se dividió el
cuello en dos mitades; en dos triángulos escálenos imaginarios de cada lado,
tomando como estructuras anatómicas de referencia tres líneas: una línea horizontal
la cual une al hueso hioides con el borde superior e interno del
esternocleidomastoideo, una línea interna que correspondió al borde anterior del
esternoc1eidomastoideo y una línea externa representada por la línea media del
cuello.
Se limpió la piel con alcohol y se ubicó la fosa cricotiroidea, tomando como
referencia el cartílago tiroides y cricoides; luego se deslizó el pulpejo del dedo índice
suavemente por la línea media en sentido vertical hasta el momento en que se
38
perciba disminución de la consistencia y una pequeña depresión, la cual se
desplazaba con los movimientos de deglución y fonación; en la fosa cricotiroidea. Se
colocó un electrodo de tierra de 32 mm sobre la barbilla y el electrodo de 10 mm se
ubicó en la unión de las dos líneas sobre la horquilla esternal; se colocó el electrodo
de aguja monopolar en sentido perpendicular a la piel siguiendo el borde superior del
cartílago cricoides. Una vez que penetró el músculo, se observaron la aparición de
vigorosos potenciales de unidad motora en fonación.
En el procedimiento estándar se procedió a probar múltiples sitios en la fibra
muscular, para obtener potenciales de unidad motora con sólo girar la aguja, e iniciar
los avances o las retiradas leves de la punta de la aguja mientras está dentro del
tejido muscular. La activación voluntaria puede lograrse si se pide al paciente
emisión de una vocal "i" sostenida.
Posteriormente se realizó electromiografía laríngea en reposo, a mínimo y
máximo esfuerzo, en fonación y respiración. Se procedió a realizar la estimulación
eléctrica en la cual se agrego un gel electrolítico a cada polo del electrodo de
estimulación y se procedió a ubicarlo en la región lateral del cuello, apoyando con
presión suave el electrodo positivo (rojo). Se estimularon este punto con descargas
de corriente eléctrica con intensidad variable en forma de pulsos intermitentes (0-30
mA de voltaje) hasta obtener el potencial de acción compuesto neuromuscular.
La amplitud del potencial de acción del nervio laríngeo inferior fue medida
automáticamente por el equipo desde la línea de base hasta el pico deflexión
positiva, expresada en milivoltio en la pantalla del osciloscopio. La latencia
distal del potencial de acción de este nervio fue medida automáticamente por el
equipo desde el inicio del trazado hasta el comienzo de la primera deflexión y
expresada en milisegundos en la pantalla del osciloscopio. Mientras que el
número de fases del potencial de acción se determinó contando el número de
deflexiones positivas y negativas en la pantalla del osciloscopio, comprobándose
la presencia de un potencial bifásico con una deflexión negativa seguida de una
inflexión positiva.
39
Técnica e Instrumento de recolección de datos
Canales, F (2002) señala que el instrumento es el mecanismo utilizado por el
investigador para recolectar y registrar la información. Para la recolección de los
datos del presente estudio se utilizó una ficha de registro estructurada en dos
partes:
1.- La primera sección correspondió los datos demográficos del paciente:
fecha de nacimiento, edad, sexo y profesión.
2.- La segunda sección, incluyó el interrogatorio (antecedentes patológicos
asociado a disfonías), los hallazgos encontrados en la videolaringoscopía y la
electromiografía laríngea; así como la neuroconducción del nervio laríngeo
inferior. Además del pronóstico en cada caso.
Técnica de procesamiento y análisis de los datos
Los datos se registraron en el instrumento de recolección de datos y los
resultados fueron tabulados cuadros y gráficos, utilizando el paquete estadístico
SPSS (Statistical Product and Service Solutions), versión 10, que permitió el
procesamiento de datos los cuales analizaron en términos absolutos y relativos.
40
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro Nº 1.
Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales según
el sexo. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.
Sexo nº %
Femenino 33 82,50
Masculino
07
17,50
Total 40 100
Gráfico Nº 1. Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues
vocales según el sexo. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero- Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 1 se observó que 33 (82,50%) de los pacientes con parálisis
de los repliegues vocales pertenecían al sexo femenino y 7 (17,50%) al masculino.
41
Cuadro Nº 2.
Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales según
la profesión. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –Septiembre 2009.
Profesión nº %
Docente
25
62,50
Oficio del hogar
10
25,00
Otras
05
12,50
Total 40 100
Grafico Nº 2. Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues
vocales según la profesión. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Lapso Enero –
Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 2 de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues
vocales se evidenció un predominio de la profesión docente en 25 (62,50%) de los
casos.
42
Cuadro Nº 3.
Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales según
el antecedente patológico. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –
Septiembre 2009.
Causa de Disfonía nº %
Post-tiroidectomía 20 50
Idiopáticas 12 30
Cirugía de cuello 04 10
Espasmódicas 02 05
Traumatismo craneoencefálico 02 05
Total 40 100
Gráfico Nº 3. Distribución de los pacientes adultos con parálisis de los repliegues
vocales según el antecedente patológico. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara.
Enero –Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 3, del total de pacientes estudiados se encontró que el
principal antecedente patológico de alteración de las cualidades de la voz fue la
43
0
10
20
30
40
Unilateral Bilateral
P
a
c
i
e
n
t
e
s
97,50%
2,50%
Parálisis de RV
cirugía de tiroides (post-tiroidectomía) en 20 (50%) de casos, seguido de las disfonías
idiopáticas en 12 (30 %) de los casos.
Cuadro Nº 4.
Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal de acuerdo a los
hallazgos videolaringoscópicos. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de
Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero -
Septiembre 2009.
Hallazgos
Videolaringoscópicos
nº %
Unilateral
39
97,50
Bilateral
01
02,50
Total 40 100
Gráfico Nº 4. Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal de
acuerdo a los hallazgos videolaringoscópicos. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara.
Enero –Septiembre 2009.
44
0
10
20
30
40
RepligueVocal Izquierdo Repliegue Vocal Derecho
P
a
c
i
e
n
t
e
s
66,67 %
33,33%
En el cuadro y gráfico 4 correspondientes a los hallazgos videolaringoscópicos, se
observó que predominó la parálisis unilateral en 39 casos (97,50%) y se encontró solo
1 paciente (2,5%) con parálisis cordal bilateral.
Cuadro Nº 5.
Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal unilateral según el tipo
de repliegue afectado. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Tipo de Repliegue Vocal nº %
Izquierdo
26
66,67
Derecho
13
33,33
Total 39 100
Gráfico Nº 5. Distribución de los pacientes adultos con parálisis cordal unilateral
según el tipo de repliegue afectado. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario
de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –
Septiembre 2009.
nº: 39
45
0
10
20
30
40
PUM normales PUM polifásico PUM pequeños
55%
38% 35 %
P
a
c
i
e
n
t
e
s
En el cuadro y gráfico 5 se evidenció que del total de pacientes estudiados con
parálisis cordal unilateral, el repliegue vocal más afectado fue el izquierdo en 26
casos (66,67%).
Cuadro Nº 6.
Morfología del potencial de acción de unidad motora del músculo vocal a través
de la electromiografía laríngea en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio
de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Morfología del PUM del músculo vocal nº %
PUM normales 22 55,00
PUM polifásico
16
38,00
PUM pequeños
14
35,00
nº: 40
Gráfico Nº 6. Morfología del potencial de acción de unidad motora del músculo
vocal a través de la electromiografía laríngea en pacientes adultos con parálisis
cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
46
Reclutamiento parcial PUM normales
Potenciales polifásicos Fibrilaciones
PUM pequeños Onda positiva
Descarga de alta frecuencia Potenciales polifásicos de gran amplitud
Potenciales polifásicos de baja amplitud
65 %
55 %
38 %38 %
37 %
30 %
28 %
26 % 13 %
En el cuadro y gráfico 6 referentes a la morfología del potencial de acción de
unidad motora del músculo vocal, a través de la electromiografía laríngea, se
encontraron potenciales de unidades motoras (PUM) normales en 22 casos (55%),
seguido de los potenciales polifásicos en 16 (38%) y PUM pequeños en 14 (35%)
pacientes.
Cuadro Nº 7
Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal en pacientes adultos
con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría.
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Hallazgos electromiográficos nº %
Reclutamiento parcial 26 65,00
PUM normales 22 55,00
Fibrilaciones 16 38,00
PUM polifásico 16 38,00
PUM pequeños 14 37,00
Ondas positivas 12 30,00
Descargas de alta frecuencia 11 28,00
Potenciales polifásicos de gran amplitud 10 26,00
Potenciales polifásicos de baja amplitud 05 13,00
n:40
47
Reclutamiento parcial Potenciales polifásicos aislados
Fibrilaciones PUM pequeños
Ondas Positivas Descargas de alta frecuencia
Potenciales polifásicos de baja amplitud Potenciales polifásicos de gran amplitud
65 %
38 %
38 %37 %
30 %
28 %
26 %13 %
Gráfico Nº 7. Hallazgos electromiográficos del PUM del músculo vocal en
pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital
Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara.
Enero –Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 7 se observa que entre los hallazgos electromiográficos del
potencial de acción de unidad motora del músculo vocal predominó el reclutamiento
parcial en 26 pacientes (65%), seguido de los PUM normales en 22 (55 %) y
potenciales polifásicos y fibrilaciones en 16 (38%) casos.
Cuadro Nº 8
Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de acción de unidad
motora del músculo vocal en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Hallazgos electromiográfico patológicos nº %
Reclutamiento parcial 26 65,00
Potenciales polifásicos aislados 16 38,00
Fibrilaciones 16 38,00
PUM pequeños 14 37,00
Onda positiva 12 30,00
Descarga de alta frecuencia 11 28,00
Potenciales polifásicos de baja amplitud 10 26,00
Potenciales polifásicos de gran amplitud 05 13,00
48
0
10
20
30
40
Reclutamiento
parcial
Ausencia de
reclutamiento
Reclutamiento
Total
P
a
c
i
e
n
t
e
s
65 %
35 %
0 %
Grafico Nº 8. Hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de acción de
unidad motora del músculo vocal en pacientes adultos con parálisis cordal.
Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 8 entre los hallazgos patológicos del potencial de acción de
unidad motora del músculo vocal predominó el reclutamiento parcial en 26 casos
(65%), seguido de los potenciales polifásicos aislados en 16 (38%) y la fibrilaciones
en 16 (38%) pacientes.
Cuadro Nº 9
Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes adultos con parálisis
cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Patrón de reclutamiento del músculo vocal nº %
Reclutamiento parcial
26
65
Ausencia de reclutamiento
14
35
Reclutamiento Total
00
00
Total 40 100
Gráfico Nº 9. Patrón de reclutamiento del músculo vocal en pacientes adultos
con parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría.
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
49
En el cuadro y gráfico 9 se observa que el patrón reclutamiento del músculo vocal
encontrado en pacientes adultos con parálisis cordal fue parcial en 26 (65 %),
seguido de ausencia de reclutamiento en 14 (35 %) casos. No se encontró patrón de
reclutamiento total en los pacientes evaluados.
Cuadro 10.
Latencia distal del potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo
inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues vocales. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Nervio
Laríngeo inferior
nº
% Latencia Distal
(ms)
DS
Normal
35
85
1,808
± 0,402
Prolongado
04
10
2,445
± 0,025
Sin respuesta 02 05 0 0
nº 41
Gráfico Nº 10. Latencia distal del potencial de acción muscular compuesto del
50
nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues
vocales. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 10 se observó que del total de los 41 nervios evaluados, la
latencia distal del nervio laríngeo inferior en 35 fue normal (85%), con un promedio
de 1,808 ms y una desviación estándar de ± 0,402 ms. Fue prolongada en 4 casos
(10%), con un promedio de 2,445 ms y una desviación estándar de ± 0,025 ms.
Mientras que en 2 casos no se evidenció respuesta.
51
Cuadro 11.
Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y neuroconducción del
nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con parálisis cordal. Servicio de
Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Estudio Electromiográfico nº %
Normal
18
45,00
Lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior
izquierdo
05
12,50
Lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior
izquierdo en vía de reinervación
05
12,50
Lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior
derecho
04
10,00
Lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior
derecho en vía de reinervación
04
10,00
Lesión severa bilateral del nervio recurrente laríngeo
inferior a predominio izquierdo
01
02,50
Lesión severa del nervio recurrente laríngeo inferior
izquierdo
01
02,50
Degeneración axonal del nervio recurrente laríngeo
inferior izquierdo
01
02,50
Denervación casi total del nervio recurrente laríngeo
inferior izquierdo
01
02,50
Total 40 100
52
Normal
Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo
Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo en vía de reinervación
Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior derecho
Lesión parcial del nervio recurrente laringeo inferior derecho en vía de reinervación
Lesión severa bilateral del nervio recurrente laringeo inferior a predominio izquierdo
Lesión severa del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo
Degeneración axonal del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo
Denervación casi total del nervio recurrente laringeo inferior izquierdo
45 %
12,50%
12,50%
10 %
10 %
5% 5% 5% 5%
Gráfico Nº 11. Diagnóstico etiológico por electromiografía laríngea y
neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en pacientes adultos con
parálisis cordal. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 11 referente al diagnóstico etiológico a través de la
electromiografía laríngea y la neuroconducción del nervio recurrente laríngeo de los
pacientes adultos con parálisis cordal, se encontró en 17 (45%) casos un estudio
normal, seguido en 5 (12,50%) lesión parcial del nervio laríngeo inferior izquierdo y
lesión parcial del nervio laríngeo inferior izquierdo en vía de reinervación
respectivamente. La lesión severa de los nervios recurrentes laríngeos se observó solo
en 1 caso (2,5%).
53
0
10
20
30
40
Bueno Malo
90%
10%
Pronóstico
P
a
c
i
e
n
t
e
s
Cuadro 12
Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue vocal en base a los
hallazgos electromiográficos y neuroconducción del nervio laríngeo inferior.
Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
Pronóstico N %
Bueno
36
90
Malo
04
10
Total 40 100
Gráfico 12. Pronóstico de recuperación de la parálisis del repliegue vocal en base
a los hallazgos electromiográficos y neuroconducción del nervio laríngeo
inferior. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Enero –Septiembre 2009.
En el cuadro y gráfico 12, relacionados con el pronóstico de recuperación en base
a los hallazgos de la electromiografía laríngea y la neuroconducción del nervio
laríngeo inferior de los pacientes adultos con parálisis cordal, se observó que
predominó el buen pronóstico en 36 (90%) pacientes y solo en 4 (10%) casos el
pronóstico de recuperación no fue favorable.
54
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La parálisis de los repliegues vocales continúa siendo un tema relevante en la
laringología actual. La electromiografía laríngea provee información relativa a la
actividad de los músculos laríngeos, a través del registro de potenciales mioeléctricos,
siendo el único método que da una evaluación objetiva de la actividad neuromuscular;
por lo cual los patrones de denervación y reinervación pueden detectarse de manera
eficiente con este procedimiento.
La presente investigación fue descriptiva, transversal, con el objetivo de
determinar los hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y la
conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los
repliegues vocales que acudieron a consulta de foniatría de este centro de salud,
durante el lapso Enero- Septiembre 2009.
La muestra estuvo conformada 40 pacientes de los cuales 33 (82,50%) pertenecían
al sexo femenino y 7 (17,50%) al masculino. Referente a la ocupación de los
pacientes se evidenció un predominio de los docentes en 25 casos (62,50%). Similar
al estudio reportado por Ysunza-Rivera, A y colaboradores (2008).
Entre los antecedentes patológicos de alteración de las cualidades de la voz la
cirugía de tiroides (post-tiroidectomia) ocupó el primer lugar en 20 (50%) casos,
seguido de las disfonías idiopáticas en 12 (30%) y cirugía del cuello en 4 (10%);
entre otras. Al comparar este estudio con otros descritos en la literatura; se describen
muchas causas de disfonías y la más comúnmente reportada son las periféricas, de las
cuales la traumática ocupan el primer lugar, en particular la secundaria a cirugía de
tiroides, como lo reportaron Paparella, M (Obcit), describe que la teoría más popular
y ampliamente aceptada es la de Wagner (1890) y Grossman (1897). Después de la
traumática, la siguiente causa que se refiere en la literatura es la idiopática, que ocupa
aproximadamente el 24% de los casos y reciben ese nombre después de descartarse
todas las posibles patologías potencialmente implicadas.
55
Al evaluar la movilidad de los repliegues vocales a través del videolaringoscopía
se encontró un predominó de la parálisis unilateral en 39 (97,50%) pacientes y de
esta, el repliegue vocal más afectado fue el izquierdo en 26 (66,67%) casos. Solo se
reportó 1 (02,5%) caso bilateral. Asimismo, Cerisola G (2006); señal que las lesiones
del nervio laríngeo recurrente, las parálisis más frecuencia son en el lado izquierdo,
debido a su recorrido más largo, aproximadamente en el 78% de los casos.
A través de la electromiografía laríngea se encontraron diferentes morfología del
potencial de acción de unidad motora del músculo vocal como: normales en 22 (55%)
sujetos, seguido de los potenciales polifásicos en 16 (38%) casos y PUM pequeños en
14 (35%) pacientes.
En los hallazgos electromiográficos del potencial de acción de unidad motora del
músculo vocal predominó el reclutamiento parcial en 26 (65%) pacientes, los PUM
normales en 22 (55%) casos, potenciales polifásicos y fibrilaciones en 16 (38%) de
los casos estudiados. Entre los hallazgos electromiográficos patológicos se
evidenciaron: reclutamiento parcial en 26 (65%) sujetos, potenciales polifásicos
aislados en 16 (38%), fibrilaciones en 16 (38%), PUM pequeños en 14 (37%), ondas
positivas en 12 (30%), descargas de alta frecuencia en 11 (28%), potenciales
polifásicos de baja amplitud en 10 (26%) y potenciales polifásicos de gran amplitud
en 5 (13%) casos. Se comparan estos hallazgos con los descritos en los antecedentes
de la investigación.
Referente al patrón reclutamiento del músculo vocal se encontró en 26 (65%)
casos reclutamiento parcial, seguido de ausencia del mismo en 14 (35 %) pacientes y
en ningún caso se reportó reclutamiento total.
Se observó que la latencia distal del nervio laríngeo inferior en los 41 nervios
evaluados, fue normal en 35 (85%) nervios, con un promedio de 1,808 ms y una
desviación estándar de ± 0,402 ms. Por otra parte, se evidenció una latencia
prolongada en 4 (10%) casos, con promedio de 2,445 ms y una desviación estándar
de ± 0,025 ms. Mientras que en 2 (5%) nervios no se evidenció respuesta. Similar al
estudio reportado por Xu, W; Han, D; Hou, L; Zhang, L y Zhao G (Obcit).
56
La EMG laríngea y la neuroconducción del nervio laríngeo inferior demostraron la
presencia de hallazgos electrofisiológicos correspondientes a las categorías de patrón
normal y neuropático. Se observaron en 17 (45%) casos estudio normal y entre los
patológico, se destacaron: lesión parcial del nervio recurrente laríngeo inferior
izquierdo y en vía de reinervación en 5 (12,50%) pacientes respectivamente, lesión
parcial del nervio laríngeo inferior derecho y en vía de reinervación en 4 (10%)
casos. Mientras que la lesión severa, la degeneración axonal y la denervación casi
total del nervio laríngeo inferior izquierdo se observó solo en 1 (2,5%) caso.
La electromiografía laríngea y la neuroconducción del nervio recurrente laríngeo
de los pacientes adultos con parálisis cordal reveló buen pronóstico de recuperación
en 36 (90%) pacientes y solo en 4 (10%) casos el pronóstico no es favorable. Se
puede comparar esta investigación con otras como la realizada por Correa, G; Otarola
F y Del Lago, Juan (Obcit) cuyo objetivo fue estudiar la utilidad de la
electromiografía laríngea en la evaluación de las disfonías y correlacionar los
hallazgos obtenidos por este examen con la telelaringoscopia de las cuerdas vocales.
Analizaron 170 pacientes, edad promedio de 42,4 años, con un predominio del género
femenino (81%). La mayoría correspondió a profesores de educación básica que
consultaron por disfonía de probable origen ocupacional. Los hallazgos
electromiográficos correspondieron a compromiso neurogénico de uno o varios
nervios en 90 (53%) casos. Los autores concluyen que la electromiografía laríngea es
una técnica compleja, de gran utilidad en el estudio de las disfonías, permitiendo
distinguir trastornos laríngeos funcionales de aquellos de origen neurogénico o
miogénico.
Asimismo Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J (2001),
señalan que con la electromiografía se detectan los cambios eléctricos que aparecen
en el músculo tanto en condiciones de reposo como de actividad. Diversos parámetros
de estos cambios son medidos y cuando se detectan desviaciones de los previamente
establecidos como normales y según la dirección de esa desviación, pueden
interpretarse como patrones de tipo neurógeno, miopático, o de alteración de la
transmisión neuromuscular.
57
Desde el punto de vista electromiográfico el repliegue vocal puede ser tratado
como cualquier otro músculo de la economía y aplicarle las mismas técnicas y
principios fundamentales. Así, comprobar que un patrón electromiográfico es normal
en un paciente con una paresia de cuerda vocal puede ser también de utilidad para
interpretar la naturaleza de la lesión. Una vez identificado un patrón como de tipo
neurógeno con actividad de denervación en condiciones de reposo, aumento en la
duración de los potenciales de unidad motora, incremento de potenciales de unidad
motora polifásicos de duración aumentada, y pérdida de unidades motoras en el
trazado de esfuerzo, se puede profundizar algo más y obtener información acerca de
si se trata de una lesión crónica o por el contrario de un proceso agudo, según haya o
no alteración en la arquitectura de las unidades motoras.
También si existe o no reinervación colateral, y de si ésta progresa o por el
contrario se ha estabilizado, así como del grado de reinervación establecido y por lo
tanto de las posibilidades de recuperación funcional. La ausencia de alteraciones en la
arquitectura de la unidad motora orienta hacia un origen central o incluso psicógeno
de la patología.
Es importante resaltar que los hallazgos del presente estudio sugieren que la
EMGL es una herramienta diagnóstica segura y confiable que puede ayudar al
diagnóstico y manejo de las alteraciones neuromusculares de la laringe. Además, es
útil para el diagnóstico diferencial entre la parálisis de los repliegues vocales.
Proporcionar datos importantes respecto al grado de denervación y si existe actividad
de reinervación, lo que nos permite emitir un pronóstico. En consecuencia, más allá
de la utilidad de los datos complementarios aportados por la EMGL, su realización en
forma seriada en intervalos de tiempo determinados permitirá la vigilancia de la
posible recuperación y el establecimiento de un proceso diagnóstico más dinámico
que conlleve a delinear un plan de tratamiento.
58
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Esta investigación proporcionó datos importantes; debido a que la EMGL es una
técnica de gran utilidad en el estudio de las disfonías, permitiendo distinguir
trastornos laríngeos funcionales de aquellos de origen neurogénico o miogénico. La
videolaringoscopía y la electromiografía laríngea son exámenes complementarios,
mientras la primera da una imagen dinámica de la función del repliegue vocal la
segunda evalúa la integridad neuromuscular.
Se pueden establecer las siguientes conclusiones:
En esta investigación predominó el sexo femenino, la ocupación docente y la
cirugía de tiroides (post-tiroidectomía) como antecedente patológico causante
de disfonía.
A través de la videolaringoscopía se encontró mayor proporción de parálisis
unilateral en los pacientes; siendo el repliegue vocal más afectado el
izquierdo.
Se evidenciaron diferentes morfologías del potencial de acción de unidad
motora del músculo vocal a través de la EMGL como: PUM normales,
potenciales polifásicos y PUM pequeños.
Entre los hallazgos electromiográficos del potencial de acción de unidad
motora del músculo vocal predominó patrón de reclutamiento parcial y los
PUM normales.
Los hallazgos electromiográficos patológicos del potencial de acción de
unidad motora del músculo vocal encontrado en orden de frecuencias fueron:
reclutamiento parcial, potenciales polifásicos aislados, fibrilaciones, PUM,
ondas positivas, descargas de alta frecuencia, así como potenciales polifásicos
de baja y gran amplitud.
59
Referente al patrón reclutamiento del músculo vocal se encontró que
predominó el reclutamiento parcial seguido de ausencia del mismo y en
ningún caso se observó patrón de reclutamiento total.
Al evaluar la latencia distal del nervio laríngeo inferior, se observó que
predominó el valor normal, seguido de la latencia prolongada.
Al hacer el diagnóstico etiológico a través de la electromiografía laríngea y la
conducción del nervio laríngeo inferior se observó en mayor proporción el
predominio de las lesiones de los nervios recurrentes; entre las cuales se
describieron: lesión parcial del nervio laríngeo inferior izquierdo y en vía de
reinervación, lesión parcial del nervio laríngeo inferior derecho y en vía de
reinervación. Mientras que la lesión severa, la degeneración axonal y
denervación casi total del nervio laríngeo inferior se observaron solo en el
izquierdo.
La EMGL y la neuroconducción del nervio recurrente laríngeo en los
pacientes adultos con parálisis cordal reveló buen pronóstico de recuperación
en la mayoría de los casos.
60
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. El servicio de Foniatría del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga” debe dar a conocer la técnica usada, los valores normales y
patológicos de los hallazgos electromiográficos y de conducción del nervio
laríngeo inferior, para su difusión, discusión con otros equipos de trabajo y
posible ampliación de la investigación.
2. El Ministerio de Salud deben promover la presencia de un equipo de salud
capacitado para la realización de este estudio.
3. Capacitar a los estudiantes del postgrado de Foniatría en la realización de
dicho estudio. Incluir sus fundamentos teóricos, técnicas y hallazgos dentro de
los planes de estudio de la Residencia Universitaria.
4. Dar a conocer e incluir a la Electromiografía laríngea dentro de los protocolos
de evaluación y estudio de los pacientes con alteración de la movilidad de los
repliegues vocales.
5. Difundir al gremio médico de Foniatras y Otorrilaringólogos que la
electromiografía laríngea es una herramienta diagnóstica segura y confiable
que puede ayudar al diagnóstico y manejo de las alteraciones neuromusculares
de la laringe
6. Sensibilizar a los Cirujanos Generales, de Cabeza y Cuello y Neurocirujanos
para la indicación de la evaluación Foniátrica pre y post-operatoria a los
pacientes que serán sometidos a cirugías en el cuello, para minimizar
complicaciones en la funcionalidad de la laringe y por ende, en la voz de los
mismos.
7. La autora de esta investigación pone a disposición los datos obtenidos y el
instrumento aplicado, para cualquier organización a quien pueda interesar el
tema.
61
62
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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electrónica. Texto completo en www.eumed.netllibros/2006c/203/
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190
Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J (2001), Electromiografía
Laríngea. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Volumen 28(3):132-137.
Canales, P; López, F; Villoslada, C; Peiro, A y Algarra, J (2002), Importancia de
la electromiografía de la laringe para el diagnóstico diferencial con la fijación
de los repliegues vocal. Rev Otorrinolaringología. Volumen: 29 (2): 143-51.
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Buenos Aire – Argentina.
Kimaid, Paulo (2004). Laryngeal electromyography in movement
disorders: preliminary data. Arq. Neuro-Psiquiatr. Sept 2004, vol.62, nO.3a,
p.741-744.
Le Huche, F y Allali, A (2003). La voz Patología vocal de origen orgánico. MASSON, S.A. Paris.
Méndez, L (2000). Duración, amplitud y número de fases del potencial de
acción de unidad motora del músculo cricotiroideo en personas sanas .
Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado
Morantes, L (2003). Relación entre asimetría laríngea, estudio
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Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Tesis optar el titulo de especialista en Foniatría.
Munin, M; Murry, R (2003). Laryngeal electromyography: diagnostic ans
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University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh. Arch Phys Med Rehabil.
V:84(12):1906.
Narváez, U (2001) Amplitud, latencia distal, número de fases y velocidad
de conducción del potencial de acción del nervio laríngeo superior en
sujetos sanos. Universidad Centro occidental Lisandro Alvarado
Paparella, M (1999). Etiologías de Parálisis de los Repliegues Vocales.
Teoría de Wagner y Grossman. Tratado de otorrinolaringología. 3ra edición.
Buenos Aires
Rodríguez, S (1996). Electromiografía laríngea. Minnesota, American
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Tapia, R (2002). Parálisis Laríngea. La voz patológica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aire-Argentina. Pp 145-158
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quirúrgica con tiroplastia tipo I. Anales de la Facultad de Medicina. Vol..69. Nº
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Ysunza, A y colaboradores (2008). El papel de la electromiografía laríngea en la
parálisis de cuerda vocal. Gac Méd Méx Vol. 144 No. 4.
64
Xu, W; Han D, Hou L, Zhang L, Zhao G (2007). Value of laryngeal electromyography
in diagnosis of vocal fold immobility. Department of Otorhinolaryngology-
Head and Neck Surgery, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University,
Beijing. China. Aun Otol Rhinol Laryngol.Aug;116(8):576-81
65
ANEXOS
66
ANEXO A
RREESSUUMMEENN CCUURRRRIICCUULLAARR DDEELL AAUUTTOORR
Datos personales:
Nombre y Apellidos: Elida María Briceño Barrios
Lugar de Nacimiento: Barquisimeto.
C.I: V.- 9.6 24.121 C.M. : 4780 M.S.A.S: 53.648 E-mail: elida9hotmail.com
Datos Académicos:
Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina “Dr.
Pablo Acosta Ortiz”. Barquisimeto-Estado Lara. Titulo de Médico Cirujano: 16
de Junio de 1997.
Estudio de Postgrado:
Centro Materno Infantil “Dr. José G. Hernández”. Durante lapso 2000-2003. Titulo: Médico Especialista “Pediatra-Puericultor”: 20 de Diciembre 2003.
Actualmente en el ultimo año de residencia universitaria: Post-grado de Foniatría
Experiencia Laboral
Médico Pediatra – Puericultor Suplente en el Centro Materno Infantil “Dr. José
Gregorio Hernández”. Acarigua- Estado Portuguesa. Durante el año 2004 hasta
Febrero del 2005.
Médico Pediatra – Puericultor en el Hospital Privado Rotario. Barquisimeto- Estado
Lara. Desde 2005-2007.
Médico Pediatra – Puericultor en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Desde 2005-2007. Barquisimeto- Estado Lara
Sociedades
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Miembro Activo de la Sociedad
desde Junio de 2004.
Cursos.
Componente Docente Universitario. Universidad Nacional Abierta. Vicerrectorado
Académico. Acarigua – Edo Portuguesa. Julio 2003 hasta Marzo de 2004.
Duración:192 horas
67
Curso de Salud Ocupacional “Reconocimiento y Control de Riesgos Laborales”.
Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina.
“WITREMUNDO TORREALBA”. Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores.
Núcleo Aragua. Duración 50 horas. 1999.
Curso de Ingles Instrumental de Postgrado en Medicina. Universidad Centro
Occidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Medicina. Departamento de Educación
Médica. Unidad de Idiomas Extranjeros. Duración: 40 horas. 2001.
Curso Ms DOS-Ms WINDOWS 95- Ms WORD 6.0. Universidad de Carabobo.
Área de Postgrado. 40 horas crédito. Valencia
Curso de Ingles Instrumental para Médicos. Fundación Universidad de Carabobo.
FUNDAUC. Núcleo Aragua- Maracay. Duración: 108 horas. 1998.
Investigaciones
Incidencia de las Infecciones Urinarias en Pacientes Pediátricos en el Centro
Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández”. Acarigua-Portuguesa. L Congreso
Nacional de Pediatría. “Dr. Francisco Finizola Celli” Archivos Venezolanos de
Pediatría y Puericultura. Volumen 67. Suplemento2. Septiembre 2004. Barquisimeto
–Estado Lara. Deposito Legal p.p 193602DF832 ISSN:004-0649. INDEXADA
Factores de Riesgo de Violencia en Adolescentes de la Unidad Educativa Nacional
Eduardo Chollet Boada. Acarigua- Estado Portuguesa, 2002-2003. L Congreso
Nacional de Pediatría. “Dr. Francisco Finizola Celli” Archivos Venezolanos de
Pediatría y Puericultura. Volumen 67. Suplemento2. Septiembre 2004. Barquisimeto
–Estado Lara. Deposito Legal p.p 193602DF832 ISSN:004-0649. INDEXADA
Epidemiología, Clínica y Paraclínicos de Dengue en Menores de 15 años de edad
que acuden al Centro Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández”, durante
el lapso Enero-Diciembre 2001. Acarigua-Portuguesa. II Coloquio de Postgrado de
Puericultura y Pediatría del Centro Materno Infantil “Dr. José Gregorio Hernández”.
15 y 16 de Marzo del 2002. Acarigua-Estado Portuguesa. Regional
Tumor de la Célula de la Granulosa Juvenil. Pseudopubertad Precoz. A
Propósito de un Caso Clínico. Acarigua - Portuguesa. I Congreso Latinoamericano
de Residentes de Postgrados Universitarios en Cirugía General. Hospital
Universitario Ángel Larralde-I.V.S.S. Carabobo 2002. Internacional.
Asma en Pediatría. II Jornadas Llaneras de Pediatría.” Dr. Félix González
Colmenárez”. Taller Mitos y Realidades en Pediatría. Sociedad Venezolana de
Puericultura y Pediatría. Guanare 18 al 29 de Julio 2002.
68
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE FONIATRÍA
CONSENTIMIENTO VÁLIDO DE PACIENTES CON PARÁLISIS DE LOS
REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRÍA HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA "DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA".
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
El avance tecnológico en el mundo ha permitido el desarrollo de un aparato
electrónico que permite estudiar de forma precisa los cambios electrónicos que
ocurren durante la transmisión nerviosa y la contracción muscular. En medicina
moderna los hallazgos de conducción del nervio y electromiografía permiten evaluar
de una forma objetiva la existencia de una lesión de raíz o nervio periférico.
En tal sentido; electromiografía laríngea (EMGL); es una técnica basada en el
estudio de la integridad neuromuscular de los repliegues vocales a través del registro
de potenciales mioeléctricos, siendo el único método que da una evaluación objetiva
de la actividad neuromuscular. La electromiografía laríngea (EMGL) es un estudio
fácil y sencillo de realizar e interpretar y no representa ninguna clase de peligro para
el paciente en el cual se realiza, al contrario, permite evaluar su función de los
repliegues vocales y en caso de ser necesario, a partir de los datos obtenidos,
implementar las medidas de rehabilitación correspondientes.
Yo:
C.I.:__________ ________________________________ _
Edad:
Nacionalidad:
Domicilio:
En uso pleno de mis facultades mentales, sin coacción ni violencia alguna, en
69
completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración propósito, inconvenientes y
riesgos del estudio que se indica, declaro mediante la presente:
1.- Haber sido informado de manera objetiva, clara y sencilla por parte del
investigador del proyecto de investigación titulado: HALLAZGOS
ELECTROMIOGRAFICOS DEL MUSCULOS TIROARITENOIDEO y
CONDUCCION DEL NERVIO LARINGEO INFERIOR EN PACIENTE CON
PARALISIS DE LOS REPLIEGUES VOCALES. SERVICIO DE FONIATRIA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA "DR AGUSTIN ZUBILLAGA".
BARQUISIMETO - ESTADO LARA, que fueron llevados a cabo por la Dra.
Briceño E1ida bajo la tutoría del Dr. U1ises Narváez de todos los aspectos
relacionados con dicho proyecto.
2.- Tener conocimiento claro el objetivo fundamental del trabajo antes señalado.
3.- Haber sido informado que la participación en este estudio debe ser posterior al
diagnóstico de la parálisis de los repliegues vocales descrito dentro de la
investigación.
4.- La participación en este estudio no implicó riesgos para mi salud y los
procedimientos utilizados causaron muy pocas molestias.
5.- Tener en consideración que cualquier pregunta que se me presente respecto al
estudio me fueron respondidas oportunamente por parte del investigador.
6.- Que se garantizó total confidencialidad de mi identidad.
7.- Que tengo derecho a solicitar los resultados de los estudios realizados.
DECLARACIÓN DEL PACIENTE
Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis preguntas con
respecto a este formato de consentimiento, y por cuanto la participación en este
estudio es totalmente voluntaria, acuerdo:
l.-Aceptar las condiciones estipuladas y a la vez autorizar al equipo de investigadores
del proyecto de investigación titulado: HALLAZGOS ELECTROMIOGRAFICOS
70
DEL MUSCULO TIROARITENOIDEO y CONDUCCION DEL NERVIO
LARINGEO INFERIOR EN PACIENTE CON PARALISIS DE LOS REPLIEGUES
VOCALES. SERVICIO DE FONIATRIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
PEDIATRIA "DR AGUSTIN ZUBILLAGA". BARQUISIMETO - ESTADO LARA,
a realizar dicho estudio.
2.- Reservarme el derecho de revocar esta autorización, así como mi participación en
el proyecto, en cualquier momento, sin que con ello conlleve cualquier tipo de
consecuencia negativa para mi persona.
Nombres y apellidos del paciente:
Firma:
Lugar y Fecha:
Por investigadora:
Nombre y Apellido:
Firma:
71
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE FONIATRÍA
Fecha:
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
OBJETIVO GENERAL: Hallazgos electromiográficos del músculo tiroaritenoideo y
conducción del nervio laríngeo inferior en pacientes adultos con parálisis de los repliegues
vocales. Servicio de Foniatría. Hospital Universitario de Pediatría. "Dr. Agustín Zubillaga".
Barquisimeto-Estado Lara.
Ficha de Registro
l.- Parte
Datos demográficos:
Numero de Historia:
Edad: Sexo: Profesión:
II.- Parte
2.- Antecedentes Patológicos
Cirugía de Tiroides: Bocio: Cirugía de cuello:
Traumatismo craneoencefálico:
Enfermedades cardiacas:
Disfonías Idiopáticas
Disfonías espasmódicas:
Otras
3.- Hallazgos de la videolaringoscopía:
3.1.- Parálisis unilateral: Derecha: Izquierda:
3.2.- Parálisis bilateral:
72
4.-Hallazgos Electromiográficos:
Músculo Derecho Izquierdo
Tiroaritenoideo
Amplitud (milivoltios)
PUM normales
Potenciales polifásicos
Fibrilaciones
Polifásicos ' . "
Ondas positivas
Reclutamiento
Descarga de alta frecuencia
5. -Neuroconducción del nervio laríngeo inferior
Nervio Laríngeo Inferior Derecho Izquierdo
Potencial de acción
Latencia distal (ms)
Conclusión: Normal: Patológica:
6.- Diagnóstico etológico de la parálisis de los repliegues vocales:
6. l.-Proceso neuropático:
6.2.-Procesos miopáticos:
6.3.- Normal:
7.- Pronostico: Bueno: Malo:
73
ANEXO D
Ilustraciones
Esquema del abordaje percutáneo del músculo tiroaritenoideo derecho.
A. Visión frontal.
B. Visión lateral
Trazado correspondiente a un patrón voluntario normal de actividad muscular
registrado en un músculo tiroaritenoideo
74
Registro de Potenciales de Unidad Motora (P.U.M.) correspondientes al músculo
tiroaritenoideo
Patrón electromiográfico de cuerda vocal en contracción voluntaria, con aumento de
frecuencia y PAUM de amplitud normal, compatible con paresia de curso agudo.
Patrón electromiográfico de cuerda vocal en contracción voluntaria, con aumento de
frecuencia y PAUM de amplitud aumentada (4mV), compatible con paresia de curso
crónico.