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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
CORRELACIÓN DEL MANEJO CLÍNICO QUIRÚRGICO DEL
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO EN GESTANTES DE 20
A 30 AÑOS EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE
JESÚS, EN EL PERIODO 2014
CARÁTULA
PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO
COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTORA:
MARIA GABRIELA REMACHE ABRIGO
TUTOR:
DRA. JUDITH AGUILAR ARGUDO
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
REPOSIORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: correlación del manejo clínico quirúrgico del aborto espontaneo
incompleto en gestantes de 20 a 30 años en el hospital especializado mariana de jesús, en el periodo
2014
AUTOR/ ES: Maria Gabriela Remache
Abrigo
REVISORES:
Dra. Clara Jaime
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Gineco-Obstetricia
PALABRAS CLAVE:
Aborto Incompleto, Aborto, Aborto espontaneo.
RESUMEN: EL aborto espontaneo incompleto es la expulsión de un producto de 500 gramos de
peso o que tenga hasta las 22 semanas de gestación y se haya dado sin estimulo externo dejando
parte de las membranas dentro.
Llegando a un manejo clínico o quirúrgico dependiendo de la semana de gestación por la que curse
la embarazada, siendo más recomendada el manejo clínico en las primeras semanas de embarazo y
haciendo más énfasis en un manejo quirúrgico a partir de la novena semana de embarazo
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES: Maria Gabriela
Remache Abrigo
Teléfono: 0985904563
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 042-287072
E-mail: [email protected]
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
APROBACIÓN MIEMBROS DEL JURADO
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. María Gabriela Remache
Abrigo ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar el título de médico general.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de Médico General de
la Facultad de Ciencias Médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la
Sra. María Gabriela Remache Abrigo C.I 0705282028
Cuyo tema de trabajo de titulación es “Correlación del manejo clínico quirúrgico del
aborto espontaneo incompleto en gestantes de 20 a 30 años en el Hospital Especializado
Mariana de Jesús, en el periodo 2014”
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
___________________________
TUTOR (firma)
Dra. Judith Victoria Aguilar Argudo
IV
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a
aquella persona que siempre creyó en mí y en los momentos más
difíciles fue mi mayor apoyo, a mi amiga mi hermana mi mama
sustituta mi todo tu mi flaca hermosa que ahora desde donde
estas me miras y cuidas mí, ahora mi Ángel de la Guardia
Hermana mía Viviana del Rocío Remache Abrigo, por ti va esto.
María Gabriela Remache Abrigo
V
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO, por brindarme
la fortaleza para continuar
A mis padres, Vicente y Leonora que nunca desmayaron en
apoyarme para llegar a cumplir mi meta.
A ese ángel que desde el cielo me cuida y guía quien fue mi
primera fan y creyó en mí incondicionalmente mi hermana
Viviana.
A mis hermanos, Kelvin Roosevelt Nataly por la paciencia y el
amor brindado sabiendo que en todo momento podía contar con
ellos.
A mi esposo, Leonardo Quiroz que siempre han estado en todo
momento de mi larga carrera ayudándome y apoyándome como
amigo y compañero.
A mi hijo, Adriel Quiroz que es y será mi motor para llegar a
donde estoy y seguir a mucho más.
A mi tía Elizabeth Abrigo, por acogerme como una segunda
madre en su casa y brindarme su apoyo.
María Gabriela Remache Abrigo
VI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CORRELACIÓN DEL MANEJO CLÍNICO QUIRÚRGICO DEL ABORTO
ESPONTANEO INCOMPLETO EN GESTANTES DE 20 A 30 AÑOS EN EL
HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESÚS, EN EL PERIODO 2014
RESUMEN
EL aborto espontaneo incompleto es la expulsión de un producto de 500 gramos de peso o que
tenga hasta las 22 semanas de gestación y se haya dado sin estimulo externo dejando parte de las
membranas dentro. Lo que se observa con gran frecuencia entre las pacientes que son atendidas
en nuestra área de emergencia en el Hospital Especializado Mariana de Jesús, un estudio basado
en historias clínicas en el periodo 2014 indica el manejo realizado por nuestros profesionales a
las pacientes de manera eficaz y oportuna llegando a un manejo clínico o quirúrgico dependiendo
de la semana de gestación por la que curse la embarazada, siendo más recomendada el manejo
clínico en las primeras semanas de embarazo y haciendo más énfasis en un manejo quirúrgico a
partir de la novena semana de embarazo La investigación ha entregado los resultados
necesarios para la comprensión del problema y las recomendaciones que son importantes
para que se reduzcan complicaciones y que sea una pauta para investigaciones a futuro.
Palabras claves: Aborto Incompleto, Aborto, Aborto espontaneo
VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CORRELATION CLINICAL SURGICAL MANAGEMENT INCOMPLETE
SPONTANEOUS ABORTION IN PREGNANT WOMEN OF 20 TO 30 YEARS
IN THE SPECIALIZED HOSPITAL MARIANA JESUS IN THE PERIOD 2014
ABSTRACT
THE incomplete spontaneous abortion is the expulsion of a product of 500 grams or
having up to 22 weeks of gestation and has been given without external stimulus, leaving
part of the membranes inside. What is observed with great frequency among patients who
are treated in our emergency area in the Mariana Specialized Hospital of Jesus, a study
based on medical records for the period 2014 indicates management by our professionals
to patients effectively and timely reaching a clinical or surgical management depending
on the week of gestation why curse pregnant, being recommended clinical management
in the first weeks of pregnancy and placing more emphasis on surgical management from
the ninth week of pregnancy research has delivered the results necessary for
understanding the problem and recommendations that are important to reduce
complications and is a guideline for future research
Keywords: Incomplete Abortion, Abortion, Abortion espontaneo
VIII
CONTENIDO
CARÁTULA
APROBACIÓN MIEMBROS DEL JURADO ............................................................ II
CERTIFICADO DEL TUTOR ................................................................................... III
DEDICATORIA ........................................................................................................... IV
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... V
RESUMEN .................................................................................................................... VI
ABSTRACT ................................................................................................................. VII
CONTENIDO ............................................................................................................ VIII
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ............................................................................................................. 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 3
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 4
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 5
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ....................................................... 5
Objetivo general ....................................................................................................... 5
Objetivos Específicos ............................................................................................... 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 6
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 6
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ............................................................................ 6
Definición ..................................................................................................................... 7
Etiología del aborto espontaneo ................................................................................. 8
Factores asociados ....................................................................................................... 9
Edad materna ........................................................................................................... 9
Antecedentes obstétricos. ........................................................................................ 9
Clasificación ............................................................................................................... 10
Sintomatología de las variables clínicas .................................................................. 11
Diagnostico de aborto ................................................................................................ 11
Diagnóstico de aborto por clasificación clínica ................................................... 11
IX
Complicaciones maternas secundarias a un aborto incompleto ........................... 12
Tratamiento ............................................................................................................... 14
Manejo expectante ................................................................................................. 15
Manejo clínico ........................................................................................................ 15
Manejo quirúrgico ................................................................................................. 28
OPINIÓN DEL AUTOR ....................................................................................... 43
HIPÓTESIS ............................................................................................................ 43
VARIABLE DEPENDIENTE .............................................................................. 44
VARIABLES INDEPENDIENTES ..................................................................... 44
VARIABLES INTERVINIENTES ...................................................................... 44
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 45
MATERIALES Y MÉTODOS..................................................................................... 45
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL) .............................................................. 45
UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................................... 46
VIABILIDAD ............................................................................................................. 46
CRITERIOS DE SELECCIÓN ............................................................................... 47
Criterios de inclusión ............................................................................................. 47
Criterios de exclusión ............................................................................................ 47
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .............................................. 48
MÉTODO ................................................................................................................... 49
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ...................................................................... 49
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN .............................. 49
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS ............................ 49
CAPITULO IV .............................................................................................................. 50
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ............................................... 50
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 60
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 60
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 61
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ............................................................... 61
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 62
ANEXOS ........................................................................................................................ 64
X
1
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la expulsión o
extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos”. Este peso
corresponde a una edad gestacional entre 20- 22 semanas (Salud M. d., 2013)
El aborto espontáneo: Es la pérdida fetal y de sus membranas, sin intervención
de medios físicos o químicos sino de forma natural y con modificaciones cervicales
Aborto incompleto: Expulsión parcial del feto y membranas sea este de forma
espontánea o inducida
Puede clasificarse según varios criterios: a) de acuerdo con el estado clínico (am
enaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o retenido); b) de acuerdo con
la edad de gestación (aborto temprano, si ocurre antes de la semana 12 de gestación; tar
dío, si se presenta entre la semana 12 y 20), y c) de acuerdo con la forma de inicio (espo
ntáneo o inducido por razones médicas o no médicas).
El diagnostico en el aborto espontaneo incompleto es netamente clínica ante la
presencia de dolor y sangrado, aunque podemos ayudarnos con métodos complementarios
como la ecografía transvaginal para observar restos del producto aun en la matriz y la
fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ßHCG) cuantitativa que a más de
ser marcador de embarazo nos sirve para hacer un diferencial entre aborto espontaneo o
embarazo ectópico
En el presente trabajo investigativo se hará énfasis en el tratamiento del aborto
espontáneo incompleto tomando en cuenta su manejo clínico por medio de
prostaglandinas como el misoprostol y el manejo quirúrgico por medio de
instrumentación uterinas
2
El presente trabajo tiene como propósito principal el realizar un estudio
comparativo entre el manejo quirúrgico ante el manejo clínico en el aborto espontaneo
incompleto en mujeres gestantes entre los 20 a 30 años de edad
La naturaleza del estudio se basa en una investigación cuantitativa usando como
base la recopilación de datos tomados en la historia clínica de las pacientes atendidas en
el área de emergencia del Hospital Especializado Mariana de Jesús.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad el aborto ocupa un lugar importante en los índices de
morbimortalidad materna a nivel mundial según estudios realizados por la OMS, siendo
Latino América y El Caribe los sectores mayormente afectados con una tasa de 5000
mujeres al año que mueren por complicaciones del aborto
En el Ecuador el índice de abortos registrados es del 33% de las mujeres
ecuatorianas que en algún momento experimentan aborto de algún tipo pero las
estadísticas no son concretas ni confiables dado el hecho de que el porcentaje de abortos
que se realizan se manera ilegal no entran en nuestras estadísticas y que por la cultura
ecuatoriana muchas mujeres que sufre un aborto espontaneo no acude a un centro
especializado para los respectivos registros.
Dentro de la provincia del Guayas encontramos una gran cantidad de pacientes
que llegan a los servicios de Ginecología de las diferentes casas de Salud con un
diagnóstico de aborto incompleto entre ellas la que la Maternidad Mariana de Jesús que
nos reconoce un índice estadístico elevado al decir que uno de cada tres partos es un
aborto lo que nos representa 1.170 abortos frente a 3.660 nacimientos.
A pesar de aquello en el Hospital Especializado Mariana de Jesús, no
encontramos un estudio comparativo entre el manejo clínico y quirúrgico en el aborto
espontaneo incompleto, para que tenga la oportunidad junto al médico de aplicar el
método correcto en las pacientes y así evitar complicaciones a futuro como
consecuencia de un manejo incorrecto a la situación
4
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo investigativo está inclinado a que el aborto incompleto
actualmente se a convertido en un problema de salud pública por su alto índice de
morbimortalidad materna y cada vez va en aumento la proporción de casos que llegan a la
emergencia de Hospitales Ginecológicos
El tiempo transcurrido en mi internado Rotativo durante mi pasantía en la
Maternidad Mariana de Jesús pude constatar que no existe un trabajo comparativo que apoye
los métodos usados en el tratamiento de Aborto espontaneo incompleto lo que incentiva en
mi a realizar este trabajo investigativo
Con este trabajo propongo disminuir las estadísticas que reposan en dicha casa
asistencial de las complicaciones mediatas que surgen posteriores a un aborto incompleto
haciendo uso de este estudio en su manejo clínico y quirúrgico.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Medicina.
Área: Gineco-Obstetricia.
Tema: Correlación del manejo clínico quirúrgico del aborto espontaneo incompleto
en gestantes de 20 a 30 años en el Hospital Especializado Mariana de Jesús, en el
periodo 2014.
Aspecto: correlacionar el manejo clínico y manejo quirúrgico en pacientes de 20 a 30
años en el Hospital Especializado Mariana de Jesús”.
Problema: no existe un estudio comparativo que nos indique el manejo más eficaz
para el aborto espontáneo incompleto dentro del hospital
5
Delimitación espacial: Enero a Diciembre del 2014
Delimitación temporal: Hospital Especializado “Mariana de Jesús”. Guayaquil,
Ecuador.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones en pacientes expuestas al manejo clínico
quirúrgico del aborto espontaneo incompleto en la Maternidad Mariana de Jesús?
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la incidencia de pacientes con aborto espontaneo incompleto?
¿Cuáles son los métodos diagnósticos para confirmar un aborto espontaneo
incompleto?
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de pacientes con aborto espontaneo
incompleto?
¿Cuál es el tratamiento correcto en pacientes con aborto espontaneo incompleto?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo general
Analizar la correlación del manejo clínico quirúrgico del aborto espontaneo
incompleto en gestantes de 20 a 30 años en el Hospital Especializado Mariana de
Jesús, periodo 2014, mediante la recopilación de Historias Clínicas. Para de esta
manera disminuir complicaciones
Objetivos Específicos
Determinar la incidencia de pacientes que cursan por aborto espontaneo
incompleto.
Identificar las manifestaciones clínicas del aborto espontaneo incompleto.
Determinar el método diagnóstico que confirme un aborto espontaneo incompleto
Establecer el tratamiento correcto en el aborto espontaneo incompleto.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
En la mayoría de los casos, los abortos espontáneos, se debe a anormalidades cr
omosómicas y morfológicas de los gametos, los embriones o los fetos, las cuales son i
ncompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de la
semana 12 de gestación, se encuentran anomalías cromosómicas en 50 a 60% de
los casos; la mitad de éstas son trisomías (en particular, trisomía 16); aproximada
mente, una cuarta parte son monosomías X (cariotipo 45, X); también, se encuent
ran poliploidías (triploidías o tetraploidías) y un pequeño número presenta translo
caciones Desequilibradas y otras anomalías cromosómicas
Según la OMS el aborto es un problema social que cada vez va incrementándose; en
América Latina y el Caribe, 5.000 mujeres mueren cada año debido a complicaciones
relacionadas con abortos. Sí bien, algunas muertes son secundarias al conjunto de
factores que derivan en una mala calidad asistencial de los servicios de salud; el mayor
componente de mortalidad por aborto se debe al aborto provocado en condiciones de
inseguridad.
Cerca del 33% de las mujeres ecuatorianas han experimentado algún tipo de aborto y se
estima que 95,000 abortos se practican anualmente, sin embargo sólo se registran 200
con curso legal, pues como en la mayoría de los países, el aborto sólo está permitido
cuando la vida de la madre está en peligro, ha concebido como resultado de una
violación o el feto presenta malformaciones congénitas
Los hospitales estatales de Guayas son los que más abortos registran en el país; en el
2007, 5.415 mujeres abortaron en entidades públicas, frente a 24.524 que sí tuvieron a
7
sus hijos. Pichincha se le acerca, con 5.335 abortos en el mismo periodo, frente a 32.772
nacimientos.
Son tres las maternidades estatales que más expulsiones concentraron en el 2007: la
Isidro Ayora, de Quito, con 2.465 abortos frente a 11.231 partos; la Mariana de Jesús,
del Suburbio de Guayaquil, con 1.170 abortos frente a 3.660 nacimientos (uno de cada
tres); y la Matilde Hidalgo de Procel, del Guasmo, con 1.168 abortos frente a 4.131
partos (uno de cada cuatro)”.
Hoy en día las mujeres que acuden al área de emergencia Gineco-obstétrica de los
hospitales por causa de hemorragias vaginales el 60% pertenecen a un diagnóstico de
aborto incompleto.
Para lograr la total adherencia a estas Guías, se requiere continuar con un proces
o de sensibilización, capacitación, evaluación y seguimiento constante, por considerarlo
s temas, que si se reconocen y difunden entre todos los actores que intervienen en la ate
nción de las mujeres gestantes y los neonatos, permiten la disminución del bajo pes
o al nacer, los partos prematuros y las muertes maternas y Perinatales que se presen
tan en la localidad Rafael Urube Uribe . (Adriana Vitola, 2011)
Definición
La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la expulsión o
extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos”. Este peso
corresponde a una edad gestacional entre 20- 22 semanas. Aborto incompleto: Expulsión
parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a través de un cuello con
modificaciones y sangrado variable. (Salud M. d., 2013)
8
El aborto espontáneo es una complicación común en embarazos tempranos y puede
acarrear consecuencias médicas y psicológicas, como depresión y ansiedad. La necesidad
de evacuación quirúrgica de rutina para abortos espontáneos ha sido cuestionada debido
a complicaciones potenciales, como traumatismo cervical, perforación uterina,
hemorragia o infección.
Etiología del aborto espontaneo
Existe evidencia de que la incidencia de aborto es más frecuente cuando la paciente tiene
(Salud M. d., 2013)
Anomalías uterinas anatómicas,
Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de primer
trimestre, principalmente en aborto recurrente.
Presencia de pólipos mayores de 2cm.
Mayor número y tamaño de miomas uterinos por dificultad para la implantación y
deficiente aporte sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración con liberación
de citoquinas, ubicación submucosa u ocupación total del espacio uterino que dificulta
el crecimiento del feto.
Adherencias uterinas aunque en este punto se necesita más evidencia.
Resulta difícil hablar de la etiología del aborto espontaneo. En realidad, más que de los
factores de riesgo o de los factores etiológicos deberíamos de hablar de factores asociados
a un proceso del cual desconocemos el agente causal en una gran parte de casos.
Se han descrito múltiples factores asociados a “etiologías” sin que haya habido
confirmación en la mayoría de ellos. Hasta el momento hay coincidencia en todos los
estudios en relacionar la edad avanzada y los antecedentes de abortos previos como
factores de riesgo de aborto espontaneo
9
Factores asociados
Edad materna
Es el principal factor asociado a la aparición de aborto. En mujeres sin otros factores de
riesgo para presentarlo, conforme mayor es la edad, mayor es la incidencia de dicha
complicación.
Este aumento de riesgo conforme se incrementa la edad de la madre no puede ser atribuido
exclusivamente a la mala calidad ovocitaria secundaria al aumento de la edad, pues en
estudios con gestaciones obtenidas mediante donación de ovocitos los resultados son
equiparables a los anteriores, una vez que la fase de implantación ha finalizado
(ROSADO, 2014)
Dicha circunstancia ha hecho que se empiecen a contemplar otros factores como el
"envejecimiento" uterino como contribuyentes al aborto.
El incremento de riesgo de cromosomopatía asociado a una edad parental elevada, está
muy bien documentado, aunque no tan bien explicado; y tampoco está claro si el riesgo
aumenta de forma gradual o si por el contrario existen puntos de inflexión que a su vez
garanticen la existencia de programas de cribado basados en la edad.
Antecedentes obstétricos.
En los seres humanos, el 50% o más de los embarazos se pierden antes de término. La
mayoría de esas pérdidas pasan inadvertidas porque se producen antes o junto con la
siguiente menstruación esperada.
Entre el 10 y el 12% de todos los embarazos diagnosticados se pierden en forma de aborto
espontáneo durante el primer trimestre o al principio del segundo. La tasa de mortalidad
fetal después de las 14 semanas de edad gestacional es mucho menor que la de los abortos
pre- embrionario y embrionario. La tasa de aborto depende en gran medida de los
antecedentes obstétricos. Tanto el aborto espontáneo como la muerte fetal ocurren con
10
mayor frecuencia en las mujeres con antecedentes de aborto y son menos probables en
las que tienen antecedentes de recién nacidos vivos.
La gran mayoría de las pérdidas del embarazo son esporádicos (se producen como un
evento aislado en una mujer con antecedentes de embarazos exitosos). Las pacientes con
2 abortos espontáneos temprano sucesivos tienen un riesgo de recurrencia similar al de
las mujeres con 3 abortos previos. Algunos investigadores observaron que el riesgo de
aborto espontáneo en el embarazo siguiente aumenta después de 4 o más abortos
sucesivos (Reece, 2010).
Clasificación
Las causas de un aborto pueden ser muchas y, además, éste puede ocurrir de distintas
formas y en distintos momentos del embarazo. Por ello hay varios criterios de
clasificación (Castellanos, 2015):
Por la edad gestacional:
Temprano: Se denomina aborto temprano ( o precoz), si este ocurre antes de la semana
12 de gestación.
Tardío: se denomina tardía al aborto, si este ocurre entre las semanas 12 y 20 de
gestación.
Por la causa:
Espontáneo: Es la pérdida fetal, sin introducción química ni mecánica, sino por causas
naturales. En las mujeres, cuyos embarazos han terminado en aborto de forma continua
o frecuente, se suelen presentar problemas psicológicos.
11
Inducido o provocado: Es la pérdida fetal deliberada, valiéndose de medios
farmacológicos, químicos o mecánicos.
Terapéutico: Es la pérdida fetal por recomendación médica, cuando se trata de fetos
con graves malformaciones, incompatibles con la vida de la madre está en peligro.
Por la cantidad de productos expulsados:
Amenaza: Se denomina amenaza a cualquier sangrado acompañado de dolor uterino
que se presente antes de la 20a semana gestacional.
Inevitable: Es inevitable, cuando se presenta sangrado, dolor uterino, ruptura de las
membranas y dilatación del cuello uterino o cérvix.
Incompleto: Es cuando se expulsa sólo una parte de los productos de la concepción,
mientras que el resto, queda retenido en el interior del útero.
Completo: Se llama así, cuando se expulsan todos los productos de la concepción. el
embrión o feto, placenta , membranas y fluidos.
Diferido: es la prolongada expulsión de un feto muerto. (ver anexo 1)
Sintomatología de las variables clínicas (ver anexo 2)
El reconocimiento de la clasificación se basa en la presencia o antecedente de sangrado,
dolor, cambios cervicales y ecografía para ubicar el caso en una de las categorías del
siguiente (ver anexo 3):
Diagnostico de aborto
Diagnóstico de aborto por clasificación clínica (ver anexo 4)
12
El ultrasonido transvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas
humanas (HGC-
diferencial definitivo entre embarazo ectópico y aborto. La progesterona sérica puede ser
útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida.
Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un
útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-b) es mayor a 1800 UI/L.
Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de
ecografía transvaginal de útero vacío.
El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestación
se establece con: anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, pólipos y
procesos malignos), embarazo ectópico, sangrado idiopático en un embarazo viable,
infección de vagina o cérvix, embarazo molar, aborto espontáneo, hemorragia
subcoriónica, trauma vaginal entre otros menos frecuentes.
Complicaciones maternas secundarias a un aborto incompleto
Al margen de las consideraciones psicológicas, sociales y de parejas, destacaremos aquí
por su especial relevancia clínica las siguientes complicaciones:
Aborto séptico. Cuando el cuadro del aborto incompleto no es solucionado
correctamente, son factibles las infecciones ascendentes desde la porción séptica del
tracto genital (exocérvix, vagina y vulva). También pueden arrastrarse gérmenes
patógenos hacia la cavidad uterina por la realización de maniobras quirúrgicas no
asépticas destinadas a completar la evacuación del huevo.
Se producen así endocervicitis, endometritis, miometritis aguda, que a su vez pueden
originar por vía hematógena cuadros sépticos generales y por vía linfática parametritis
aguda bilaterales y el compromiso del peritoneo pelviano. Menos frecuentemente, la
13
endometritis puede extenderse por vía canicular y generar una salpingitis aguda o un
piosálpinx.
En estos casos, al cuadro descrito en los puntos anteriores se agrega la reagudización
del dolor de forma más permanente, fiebre generalmente en picos e intoxicación
general (palidez, taquicardia, escalofríos). Puede haber a veces, hemorragia genital o
flujo purulento fétido. El útero se palpa algo agrandado y doloroso a la compresión
Hemorragia y shock hipovolémico. Por el propio proceso de expulsión de restos o
por la persistencia de los mismos dentro de la cavidad (aborto incompleto) se produce
la hemorragia profusa y persistente
.El shock es una desproporción entre continente y contenido, en donde se produce un
estado de insuficiencia circulatoria periférica con déficit de perfusión tisular, hipoxia
y severos cambios metabólicos
La pérdida de sangre que lo antecede condiciona un menor retomo venoso al corazón
derecho y consecuentemente un menor débito cardiaco. Este último provoca un déficit
de perfusión de los tejidos que trae como consecuencia menor oferta de oxígeno a nivel
tisular. La hipoxia así originada desencadena un trastorno molecular; se altera el flujo
a nivel de la micro-circulación y la falta de oxígeno repercute en el metabolismo de la
glucosa. Se moviliza la vía anaeróbica que lleva a la producción de metabolitos ácidos
y condiciona entonces acidosis metabólica. La isquemia progresiva de los tejidos y la
acidosis metabólica condicionan liberación intracelular de enzimas lisosómicas y
estímulo suficiente para desencadenar la cascada de coagulación intravascular
diseminada.
14
Conforme avanza el fenómeno se descompensan los mecanismos iníciales, aumenta el
desarreglo metabólico, el tono vascular se modifica y empieza a deprimirse la función
cardiaca y cerebral, lo que conduce a graves consecuencias
Coagulopatía intravascular diseminada. Se caracteriza por la activación patológica,
de la coagulación, que determina excesiva formación intravascular de fibrina con
obstrucción de la microcirculación y lesión isquémica de diversos tejidos.
Hay una tendencia hemorrágica, como consecuencia del consumo de plaquetas y
factores de coagulación. Además hay una tendencia trombótica, con obstrucción
circulatoria, hipoperfusión de órganos y lesión de tejidos agravada por hipovolemia,
hipotensión y hemolisis microangiopática
Tratamiento
El aborto incompleto se puede tratar con manejo expectante, quirúrgico o con
medicamentos. El manejo expectante consiste en permitir que el útero expulse
espontáneamente el producto de la concepción sin la intervención del proveedor de salud.
En general, el porcentaje de éxito del manejo expectante es más bajo que el del manejo
activo (quirúrgico o con medicamentos)
Los procedimientos quirúrgicos de evacuación incluyen el legrado uterino instrumental
(LUI), la aspiración eléctrica (AE) y la aspiración manual endouterina (AMEU), que a
pesar de su elevada tasa de éxito (91.5-100%) conllevan pequeños riesgos de
complicaciones serias como infección, laceración cervical y perforación uterina, además
de la posibilidad de no ser viables en muchos escenarios. Por su parte, el misoprostol
representa una opción de tratamiento efectiva, segura y aceptable para mujeres que no
pueden acceder al tratamiento quirúrgico o que desean evitar procedimientos invasivos.
15
Las tasas de infección ginecológica en mujeres con aborto incompleto sometidas a manejo
expectante, quirúrgico y con medicamentos son bajas (2-3%) y no difieren de un método
de tratamiento a otro
. Asimismo, la experiencia nos muestra que las mujeres encuentran al misoprostol tan
aceptable como la AMEU; de hecho, en algunos ensayos, más mujeres han informado
estar “muy satisfechas” con el tratamiento con misoprostol que con la AMEU
Manejo expectante
El manejo expectante es un método especialmente indicado en pacientes con saco intacto
que no desean tratamiento quirúrgico ni médico. Sin embargo deben saber que la
resolución completa puede durar varias semanas y que las tasas de éxito son bajas.
Este método es altamente efectivo en aborto incompleto. Niveles séricos de progesterona
bajos predicen mayor probabilidad de que se resuelvan espontáneamente.
Las pacientes en que se decida el manejo expectante deben haber recibido información
sobre signos de alarma y contar con acceso a servicios de urgencias gicecoobstétricas en
caso necesario (Ceja & Gutierrez, 2009)
Manejo clínico
El misoprostol es eficaz para la evacuación del útero debido a su capacidad para inducir
contracciones uterinas y madurar el cérvix. El uso del misoprostol para el tratamiento del
aborto incompleto se ha documentado ampliamente en mujeres cuyo tamaño de útero es
menor o igual al de un embarazo de 12 semanas medidas a partir de la fecha de la última
menstruación (FUM)
El éxito del misoprostol radica en completar la evacuación del contenido del útero sin
recurrir a una intervención quirúrgica. En algunas ocasiones se necesita completar el
aborto de manera quirúrgica para evacuar productos retenidos de la concepción o por
sangrado intenso o a solicitud de la paciente. (BYNUM, 2009)
16
Misoprostol
El misoprostol es un análogo de prostaglandina E1 (PgE1) inicialmente indicado para el
tratamiento de la ulcera péptica, especialmente en la gastropatía por anti-inflamatorios
no esteroideos. Gran variedad de estudios científicos en todo el mundo han demostrado
la efectividad en inducir cambios cervico-uterinos, ya desde los años 80’s se incrementó
su uso para abortos clandestinos en América. De igual manera se debe reconocer el papel
trascendental en la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad materna asociadas
al aborto inseguro
Se reconoce que el misoprostol logra un estímulo uterino capaz de provocar
contracciones uterinas, por ello muchas investigaciones orientaron la indicación médica
para la inducción del trabajo de parto o inducción del aborto retenido, con feto muerto,
así como en los casos de inducción del parto con feto vivo o de igual manera para la
interrupción precoz del embarazo
Muchas bondades se le atribuyen al misoprostol, aunado a sus características de ser un
medicamento barato y altamente estable a la temperatura ambiente 40, fácil de almacenar,
que logra producir cambios interesantes a nivel de la maduración del cuello uterino y que
permite sea administrado de diversas formas, logrando producir cambios claves en un
cuello inmaduro
Sin embargo, el misoprostol apenas para el año 2003 se aceptó por la Food and Drug
Administration de los EE.UU. (FDA).
La utilización de medicamentos por fuera de su indicación aprobada es a veces muy
común y avalada por los grupos médicos, en ese sentido la Food and Drug Administration
de los EE.UU. (FDA), expresa: “La buena práctica médica y el mejor interés de los
pacientes requiere que los médicos utilicen drogas... legalmente disponibles de acuerdo a
sus conocimientos y al mejor juicio. Si un médico usa una droga con una indicación
diferente de aquella para la cual la droga fue aprobada, él está obligado a estar muy bien
informado sobre el producto y basar su uso en un raciocinio médico firme y en sólidas
evidencias científicas, además de mantener un registro del uso del producto y de sus
efectos. (Erazo & Lizcano, 2013)
17
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Obstetricia
y Ginecología (FIGO) recomiendan su inclusión como parte de los medicamentos
esenciales de uso obstétrico ((WHO), 2012) (FIGO, 2012)
Considerando que el misoprostol es un medicamento que aporta enormemente en el
mejoramiento de la calidad de atención en salud de las mujeres en el mundo. Sin embargo,
a pesar de las evidencias demostradas, su uso continúa siendo limitado, debido
principalmente a la necesidad de ampliar la información que todavía no se solidifica entre
los profesionales de la salud de nuestras regiones.
Utilidad del misoprostol
Hay suficiente soporte con ensayos clínicos y en la medicina evidencial en los que el
misoprostol ha sido empleado para diversas indicaciones ginecológicas y obstétricas,
como en la inducción del trabajo de parto con feto vivo, inducción del trabajo de parto
con feto muerto, hemorragia posparto, aborto terapéutico, manejo del aborto incompleto,
manejo del aborto retenido, la evacuación del huevo anembrionado y la maduración
cervical previo a la instrumentación en ginecología.
La evacuación uterina cuando se presente una falla temprana en el embarazo es una
indicación de uso de misoprostol muy importante. Con frecuencia el curso del embarazo
se ve alterado por muerte del embrión, ruptura precoz de las membranas amnióticas
(Espontánea, por infección, trauma, etc.) O crecimiento del saco gestacional sin evidencia
ecográfica del embrión (huevo anembrionado), lo que genera la necesidad de evacuar la
cavidad uterina; pero en la mayoría de las situaciones el cuello uterino se encuentra
cerrado, firme, y debe ser manipulado para permitir su apertura y facilitar la expulsión
del contenido y, si es necesario, la realización de un legrado uterino para limpieza de la
cavidad. Es ahí donde el manejo farmacológico con misoprostol se convierte en el camino
más expedito, facilitador y terapéutico para permitir que el cuello se dilate, reblandezca
18
y permita la instrumentación quirúrgica con cureta rígida o a través de cánulas para
aspiración, evitando de manera sustancial y contundente una serie de complicaciones
posibles como: dolor intenso, perforación uterina, evacuación uterina incompleta,
hemorragia intra y pos-procedimiento, desgarros cervicales, mayor tiempo anestésico,
utilización de un mayor número de medicamentos durante el procedimiento ((WHO),
2012)
El bajo costo del misoprostol, su buena estabilidad a la temperatura ambiente, además del
bajo riesgo de presentar complicaciones y la muy buena capacidad de estimular las
contracciones uterinas, ha permitido que a nivel mundial su empleo se vea cada vez más
favorecido.
El misoprostol es económico, y por ello se convierte en una intervención farmacológica
de bajo costo en el escenario intrahospitalario. Para que esta intervención se pueda
implementar en una institución hospitalaria, es necesario que el medicamento esté
registrado para uso ginecológico y obstétrico. Ya el “Comité de Expertos de la OMS sobre
Selección y Uso de Medicamentos Esenciales” incluyó los comprimidos de misoprostol
de 25 µg en su lista, lo que permite que las listas nacionales de medicamentos esenciales
incluyan una dosis baja de misoprostol para ser empleado en la inducción del trabajo de
parto.
Farmacocinética
En casi todas las células de nuestro organismo se encuentran las prostaglandinas (Pg’s),
teniendo como precursor al ácido araquidónico. Pasaron durante años olvidadas hasta que
en 1960 el Dr. Bergstrom logró cristalizar las prostaglandinas PgE y PgF. Las
prostaglandinas derivan de ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos,
los cuales están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. Las diferentes
19
prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u
oxidación de sus cadenas carbonadas.
Sin embargo, las prostaglandinas que se encuentran en su forma natural tienen tres
inconvenientes que limitan su aplicación clínica:
Un rápido metabolismo que da como resultado una reducida actividad oral y una
corta duración de su acción cuando se administra por vía parenteral;
Muchos efectos secundarios; e
Inestabilidad química que conduce a una vida útil corta que limita su
almacenamiento.
El misoprostol difiere estructuralmente de la PgE por la presencia de un éster de metilo
en C-1, un grupo de etilo en C-16 y un grupo de hidroxilo en C-16 en lugar de C-15
(Figura 1). El éster de metilo en C-1 incrementa el poder de inhibir las secreciones
gástricas y mejora la duración de la acción del misoprostol, mientras que el movimiento
del grupo de hidroxilo de C-15 a C-16 y la agregación de un grupo de metilo en C-16
mejoran la actividad vía oral, aumentando la duración de su acción y mejorando el perfil
de seguridad del fármaco.
La designación de PgE1, PgE2 y PgE3 se refiere únicamente a la presencia de un mayor
o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática (Erazo & Lizcano, 2013)
El misoprostol, un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes equivalentes
de dos isómeros en equilibrio.
20
Vías de administración
Diversas publicaciones en relación a los esquemas de manejo del misoprostol han
empleado varias vías de administración: (Erazo & Lizcano, 2013)
a) Oral
b) Sublingual
c) Bucal
d) Vaginal
e) Rectal
Se dispone del misoprostol para su empleo vía oral en tabletas de 200 µg, que en muchas
circunstancias deben partirse para tratar de obtener dosis menores, lo cual representa una
dificultad técnica por el riesgo de usar dosis mayores o menores a las requeridas.
Durante la última década se han realizado varios estudios que evalúan el perfil
farmacocinético de las vías de administración del misoprostol; principalmente, tres
propiedades farmacocinéticas han sido revisadas: la concentración máxima, el tiempo
hasta obtener el pico máximo y el área bajo la curva en relación a la concentración
plasmática versus la curva de tiempo. El tiempo transcurrido hasta la concentración
máxima (Tmax) representa el grado de rapidez con el cual el fármaco puede ser
absorbido; la concentración máxima (Cmax) refleja el grado de absorción logrado por el
fármaco; a su vez, el área bajo la curva de la concentración plasmática versus la curva de
tiempo (ADC, equivalente a la biodisponibilidad) señala la exposición total al fármaco.
Vía Oral (ver anexo 5)
Vía vaginal (ver anexo 6)
Vía sublingual (ver anexo 7)
Vía rectal (ver anexo 8)
21
La administración por la vía rectal ha venido siendo estudiada recientemente para el
manejo de la hemorragia posparto.
Esta vía es menos comúnmente usada para otras aplicaciones. La forma de la curva de
absorción después de la administración rectal es similar a la de la vía vaginal, pero el
ADC es apenas 1/3 del ADC con la administración vaginal
Via bucal (ver anexo 9)
En la utilización de la vía bucal el fármaco se coloca en el espacio entre la encía y la
mejilla y se deja absorber a través de la mucosa bucal. Son muy limitados los estudios
clínicos, en comparación con los realizados para otras vías; estos han demostrado que la
vía bucal puede ser efectiva para el manejo del aborto terapéutico, la maduración cervical
y la inducción del trabajo de parto
Efectos en el útero y el cuello uterino
Los efectos sobre el tracto genital femenino, como la actividad uterotónica y el
reblandecimiento del cuello uterino, cuando el misoprostol fue inicialmente avalado
como medicamento gastroprotector, fueron consideradoscomo efectos adversos; pero hoy
se sabe que son estos efectos bioquímicos secundarios del misoprostol los que se buscan
en el actual ejercicio médico de la actividad profesional obstétrica y ginecológica. (Erazo
& Lizcano, 2013)
Efectos en útero
Posterior a la administración de misoprostol oral, en una única dosis, se sucede un
aumento en el tono uterino; pero para producir actividad contráctil regular, se necesita un
22
nivel sérico constante de misoprostol, haciendo necesario el empleo repetido de más dosis
por la vía oral. El efecto del misoprostol usado vía vaginal sobre la contractilidad del
útero es parecido al observado en el empleo vía oral: hay aumento en el tono del útero,
pero después de 1 a 2 horas se va a observar la presencia de contracciones uterinas
regulares, las cuales durarán por al menos 4 horas posterior al uso de misoprostol. La
aparición de las contracciones en forma regular posterior a la administración vía vaginal
puede explicar la mejor eficacia terapéutica reportada con la administración vaginal,
comparada con la vía oral.
El misoprostol vía sublingual ha sido estudiado en el manejo del aborto terapéutico en el
primero y segundo trimestre. Aronsson y colaboradores compararon los efectos del
misoprostol sobre la contractilidad del útero empleando diversas vías de administración63.
Ellos encontraron un aumento en el tono uterino más rápido y acentuado después del uso
del fármaco por la vía oral y sublingual, que después del empleo por la vía vaginal.
El tiempo promedio hasta lograr el incremento en el tono es de 8 a 11 minutos cuando se
emplea la administración oral y la vía sublingual respectivamente, en comparación con
20 minutos observados cuando se usa la vía vaginal.
De igual manera, el tiempo promedio para lograr el máximo tono uterino es
significativamente más corto cuando se emplea el misoprostol oral o sublingual, en
comparación con el uso del medicamento vía vaginal. Alrededor de 1 a 2 horas después
de la administración del misoprostol, el tono comienza a descender. Cuando se usa la vía
oral, este tiempo se asocia al fin de su actividad terapéutica, pero cuando se emplean las
vías vaginal y sublingual, el tono uterino se reemplaza de manera gradual en actividad
uterina contráctil regular, la cual se mantiene por un mayor tiempo cuando se ha utilizado
la administración vaginal, en comparación con la vía sublingual, apreciándose una
reducción en la actividad después de las 4 horas (comparado con 3 horas en el caso de la
administración sublingual)
23
Estudios a la fecha sobre la actividad contráctil uterina revelan que se requiere un nivel
sostenido para el desarrollo de las contracciones uterinas regulares, más que obtener un
nivel sérico alto. Aún así, los estudios no han podido determinar el umbral del valor
plasmático necesario para el desarrollo de la contractilidad uterina, pudiéndose pensar
que es solo necesario un nivel sérico bajo de misoprostol para desencadenar
contracciones uterinas regulares; sin dejar a un lado el conocimiento del hecho que la
sensibilidad uterina a las prostaglandinas se incrementa con una mayor edad gestacional.
Los efectos clínicos o las acciones terapéuticas en las diversas indicaciones para el
empleo del misoprostol usualmente aumentan con la gestación. Es así como se requiere
una actividad contráctil más fuerte para estimular la inducción del parto que para inducir
la expulsión del contenido uterino en el aborto terapéutico.
Adicional a estimular la contractilidad del útero, se reconoce el efecto blanco donde el
misoprostol actúa reblandeciendo el cuello uterino.
Efectos en el cuello uterino
Existen varios estudios clínicos que han logrado demostrar el efecto del misoprostol en
la maduración del cérvix durante la gestación. El misoprostol está ampliamente utilizado
gracias a que produce el efecto reblandecedor del cuello uterino previo a la inducción del
trabajo de parto y a la evacuación quirúrgica del contenido uterino.
Muchos estudios demostraron la menor necesidad de forzar el cérvix durante la dilatación
mecánica cuando se empleaba misoprostol previo al procedimiento. El efecto de
reblandecer el cérvix se debe probablemente al efecto directo del misoprostol sobre el
cuello uterino y no secundario a las contracciones uterinas inducidas por el medicamento.
24
El cuello uterino se constituye de tejido conectivo y músculo liso, donde las células de
músculo liso componen el 8% de la porción distal del cérvix, pero se desconoce el
mecanismo exacto del misoprostol que genera la maduración fisiológica del cuello.
Entre los fenómenos bioquímicos implicados en la maduración cervical están descritos:
La disminución del contenido de colágeno total,
El incremento en la solubilidad de las fibras de colágeno,
Y un aumento en la acción colagenolítica local.
De manera similar a lo observado en una respuesta inflamatoria, han sido descritos los
cambios en los componentes extracelulares de la matriz durante el fenómeno de la
maduración cervical uterina; por ello, cuando se sucede la maduración del cuello uterino
se presenta confluencia de células inflamatorias al interior del estroma cervical,
incrementando las enzimas metaloproteinaseas de la matriz y con ello se desarrolla la
degradación de las fibras de colágeno y la subsecuente maduración cervical. También se
ha postulado que estas células llegan a producir varias citoquinas y prostaglandinas que
logran efectuar en el metabolismo extracelular de la matriz; por otra parte, se ha
demostrado que varios análogos de las prostaglandinas pueden reducir el contenido de
hidroxiprolina en el cuello uterino durante la gestación.
Los cambios histoquímicos en el cuello uterino durante el embarazo, posterior al uso de
misoprostol, han sido analizados empleando microscopía electrónica y análisis químicos
para la absorción de prolina, donde la incorporación promedio de la prolina por
microgramo de proteína y densidad de colágeno estimados bajo intensidad de luz, fue
mucho menor que en los controles, indicando esto que la actividad del misoprostol puede
ser principalmente sobre el estroma del tejido conectivo, observado por la desintegración
y disolución de las fibras de colágeno a nivel cervical.
25
El mayor número de estudios sobre actividad contráctil uterina y reblandecimiento del
cérvix, posterior al uso del misoprostol, se está desarrollando en mujeres embarazadas,
aunque se reconoce que hay evidencia que plantea que estos hallazgos pueden también
presentarse en el útero no grávido. Se ha observado que algunas mujeres no embarazadas
presentan dolor tipo cólico posterior al uso de misoprostol; además, se ha demostrado que
también existe un efecto de maduración cervical en mujeres no gestantes.
Indicaciones
El misoprostol está indicado:
Edad gestacional menor o igual a 12 semanas por fecha de ultima menstruación FUM
y tamaño uterino compatible
Escaso sangrado
Sin infección
Buen estado general
Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico (Salas, 2010)
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupción del embarazo en mujeres
con las siguientes condiciones:
Que presenten mala salud general: historia de enfermedades cerebro-vasculares o
cadio-vasculares, hepatopatías, neuropatías.
Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.
Asma bronquial descompensada.
Coagulopatías.
26
Alergia a las prostaglandinas.
Sospecha de embarazo ectópico, embarazo ectópico confirmado o masa anexial no
diagnosticada. (Salas, 2010)
Tratamiento médico del aborto incompleto:
El tratamiento con medicamentos para el aborto incompleto, también llamado método
médico de aborto o aborto médico, utiliza fármacos para la evacuación uterina. A veces,
también se emplean los términos ‘aborto no quirúrgico’ y ‘aborto farmacológico’. Si el
tamaño del útero al momento del tratamiento es equivalente a un embarazo con una edad
gestacional de 13 Semanas o menos, se recomienda el tratamiento con misoprostol para
las mujeres con un aborto incompleto. El Régimen recomendado con misoprostol es una
dosis única administrada por vía sublingual (400 µg) u oral (600 µg). La Evidencia
disponible a la fecha sugiere que el tratamiento médico con misoprostol es una alternativa
aceptable y segura (Miguel Gutiérrez Ramos, 2015)
Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar
hasta 48 a 72 horas
Atención antes del manejo farmacológico del aborto
1. Cumpla con la acogida de la usuaria.
2. Usuarias con aborto de = 12 semanas de edad gestacional: Maneje de manera
ambulatoria.
3. Usuarias con aborto de 13-20 semanas de edad gestacional: Realice el ingreso
hospitalario y establezca los cuidados clínicos generales que correspondan.
4. En usuarias hospitalizadas, valore y justifique la necesidad de cruce y reserva de
sangre.
5. Escuche cuidadosamente a la usuaria y responda todas sus inquietudes.
6. Realice una historia clínica y examen físico completos, donde debe incluir:
27
a. Confirmación de ausencia de antecedentes o condiciones mórbidas que
contraindiquen el uso del misoprostol.
b. Verificación de riesgos psicosociales.
c. Interconsulta con Apoyo Emocional o Sicología en los casos con criterios
para hacerlo.
7. Tome muestra para la realización de hemograma, tipificación sanguínea y prueba
hormonal de embarazo en sangre.
8. Si existe duda en relación a la edad gestacional o sospecha clínica de embarazo
ectópico o de masa anexial, realice una sonografía pélvica transvaginal para
confirmación diagnóstica.
9. En usuarias a ser manejadas de manera ambulatoria, durante el proceso de
consejería y consentimiento informado facilite todas las informaciones sobre la
eficacia, efectos secundarios del misoprostol y señales de alarma para procurar
contacto urgente con la persona prestadora del servicio.
10. Procure consentimiento informado y firmado de parte de la usuaria.
11. Cumpla con la consejería y oferta de métodos anticonceptivos.
12. Administre inmunoglobulina antiRhD en casos de mujeres Rh negativas.
(Mendez, 2015)
Primer trimestre:
El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto
y en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
Se ha administrado el misoprostol para el aborto incompleto por vía vaginal, oral y
sublingual. Distintos estudios han demostrado la muy elevada eficacia (mayor de 90%) y
aceptabilidad de la vía oral. Dicha vía de administración es efectiva, sencilla y aceptable
tanto para mujeres como proveedores. Por otra parte, se ha demostrado recientemente que
la efectividad de la dosis sublingual es igual a la de la dosis oral a pesar de ser menor. En
la administración sublingual, la mujer retiene las pastillas debajo de la lengua durante
unos 30 minutos y traga con agua los fragmentos restantes. El porcentaje de éxito del
28
misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto en el primer trimestre no depende
de la edad gestacional al momento del aborto espontáneo. Existe evidencia que la
administración de misoprostol es seguro y efectivo vía oral o sublingual y puede ser
administrado domiciliariamente por la misma paciente. Se recomienda realizar
tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas de gestación con aborto
incompleto (Salud M. d., 2013) (ver anexo 10)
Segundo trimestre:
Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos mayores de
12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos
menores a 12 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario (ver anexo 11)
Manejo quirúrgico
La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se efectuaba se
favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios estudios demuestran que
estas complicaciones afectan menos de 10% de los casos de mujeres con aborto
espontáneo. El 34% de las mujeres prefieren este tratamiento.
El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional. (Publica, 2013)
El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas
del tratamiento médico cuando el sangrado es abundante y persistente
Existe evidencia que concluye que la aspiración endouterina es preferible al LUI en casos
de aborto incompleto o aborto diferido
29
Disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el dolor pélvico y el tiempo
de duración del procedimiento.
El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad de
sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI
Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical,
trauma intraabdominal, Síndrome Asherman y Hemorragia con una morbilidad de 2.1%
y mortalidad de 0.5/100,000.
No se recomienda realizar LUI posterior a realización de AMEU.
Se debe utilizar solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por
AMEU o por LUI.
Las ventajas de administrar prostaglandinas previo al manejo quirúrgico del aborto
espontáneo están bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigación que
documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatación, hemorragias y el
trauma cervico-uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.
Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos
embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores
de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.
Atención antes del manejo quirúrgico del aborto
1. Cumpla con la acogida de la usuaria.
30
2. Realice admisión ambulatoria en centro de segundo o tercer nivel de atención o
realice el manejo hospitalario si existen condiciones clínicas, vinculadas o no al
manejo del aborto, que así lo requieran.
3. Realice una historia clínica y examen físico completos, donde debe incluir:
a. Confirmación de ausencia de antecedentes o condiciones mórbidas que
contraindiquen el uso del misoprostol.
b. Verificación de riesgos psicosociales.
c. Interconsulta con Apoyo Emocional o Sicología en los casos con criterios
para hacerlo.
4. Tome muestra para realización de hemograma, tipificación sanguínea.
5. Evalúe la necesidad de cruce y reserva de sangre.
6. Si existe duda en relación a la edad gestacional o sospecha clínica de embarazo
ectópico o de masa anexial, realice una sonografía pélvica transvaginal para
confirmación diagnóstica.
7. Facilite a la usuaria todas las informaciones sobre el procedimiento.
8. Gestione el consentimiento informado y firmado.
9. Administre antibioterapia profiláctica, entre 15 a 60 minutos antes de la
realización del procedimiento. El esquema de antibioterapia recomendado es de:
a. Doxiciclina 100 mgrs vía oral, una hora antes del procedimiento y 200 mgrs
vía oral después de completado el mismo.
b. Se acepta el uso de esquema antibiótico basado en la disponibilidad del
mismo en el centro de servicio y las características de población atendida.
10. Las dependencias donde se ofrecen abortos quirúrgicos deberían hacer los
esfuerzos necesarios para asegurar la provisión de antibióticos adecuados. Sin
embargo, si no se dispone de antibióticos, igual se pueden realizar los
procedimientos de manejo quirúrgico del aborto.
11. Realice procedimiento de maduración cervical según los criterios establecidos
12. Ofrezca consejería sobre planificación familiar y métodos anticonceptivos.
13. Administre la inmunoglobulina antiRhD en casos de mujeres Rh negativas, que
debe ser aplicada justo antes o dentro de las primeras 72 horas después de
completado el procedimiento.
14. Envíe a estudio histopatológico los tejidos extraídos. (Mendez, 2015)
31
Maduración cervical antes del aborto quirúrgico:
Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos
embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores
de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas
Madurar el cuello antes del aborto quirúrgico en todas las mujeres con embarazos de 12
semanas de edad gestacional o más, aunque se puede utilizar en cualquier edad
gestacional
La maduración cervical pre quirúrgica a utilizar es con el uso del misoprostol, con una
dosis de 400 microgramos (2 tabletas) vía vaginal 3 a 4 horas o sublingual 2 a 3 horas,
previas a la realización del procedimiento (Salud M. d., 2013)
Puede ser autoadministrada o bien administrada en el centro de servicio, antes de la
realización del procedimiento, para lo que se debe proveer un espacio de espera
confortable antes de la intervención quirúrgica.
En el momento de preparar el cérvix se debe administrar analgesia, basada en el uso de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofen 600 mgr vía oral u otra opción
disponible en caso de alergia)
Si una mujer sometida a una maduración cervical comienza a sangrar profusamente por
la vagina, el procedimiento de evacuación debe ser realizado sin demoras
NO se recomienda el uso de oxitocina o ergometrina como profilaxis ya que causan
excesivo sangrado. (Ver anexo 12)
Aspiración manual endouterina
La aspiración manual endouterina (AMEU) es un método seguro y eficaz para la
interrupción del embarazo, que consiste en la evacuación del contenido del útero mediante
el uso de un aspirador manual de plástico.
32
Es adecuada para el tratamiento del aborto incompleto para tamaños uterinos de hasta 12
semanas desde la fecha de la última menstruación (incluidos la pérdida del embarazo, el
aborto espontáneo y la extracción de productos retenidos de un aborto inducido), aborto
en el primer trimestre (regulación menstrual) y biopsia endometrial. (Ipas, 2016)
El AMEU ha demostrado ser eficaz y muy seguro en estudios clínicos realizados durante
más de 30 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el AMEU
como método preferido de evacuación uterina. Cuando se compara con el legrado con
cureta (también conocido como dilatación y legrado o DyL), el AMEU es mucho más
seguro, fácilmente accesible y es una manera potencialmente menos cara de ofrecer a las
mujeres servicios de alta calidad. Existen estudios que demuestran que la efectividad del
AMEU es comparable a la del AEEU y es exitoso en aproximadamente el 99 por ciento
de los casos de aborto temprano voluntario y en el manejo de la interrupción temprana
del embarazo. Existen estudios que demuestran que el 98 por ciento de los
procedimientos de aspiración endouterina se llevan a cabo sin complicaciones. Este
porcentaje es mucho más alto que el del método alternativo de DyL que puede inducir
incidencias de pérdida excesiva de sangre, infección pélvica, lesión cervical y perforación
uterina. ((Caucus), 2014)
Indicaciones
Son indicaciones para AMEU:
Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siemprecuando se tenga una
altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervicalmenor o igual a 1 cm.
Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamienantibiótico.
Consideraciones clínicas
Hay dos tipos de aspirado por vacío.
El aspirado por vacío manual (AVM) emplea un aspirador portátil para generar un vacío.
33
Se adosa el aspirador a la cánula con diámetros de 4 a 14 mm y se lo puede usar en una
serie de situaciones diferentes, inclusive en lugares donde no hay electricidad.
El aspirado por vacío eléctrico (AVE) emplea una bomba eléctrica para generar un vacío
y puede alojar una cánula de entre 14 y 16 mm de diámetro, con una tubuladura de mayor
diámetro (para cánulas >12 mm).
El procedimiento abortivo se realiza de forma similar, independientemente del tipo de
vacío usado. Derivar a la mujer a una dependencia apropiada, según necesite, si se detecta
alguna condición que pueda provocar o exacerbar complicaciones.
Realizar la preparación del cuello, de ser necesario.
Instaurar profilaxis antibiótica para reducir las infecciones posteriores al procedimiento.
Confirmar que la mujer haya recibido sus medicaciones para alivio del dolor. Garantizar
que se han reunido todos los equipos y que están listos para usarse.
Si usa AVM, asegúrese de verificar que: el aspirador forma un vacío antes de comenzar
el procedimiento; se dispone de aspiradores de repuesto a mano, por si se presentara algún
problema técnico con el primer aspirador.
Antes de iniciar el procedimiento se recomienda iniciar antibióticos profilácticos en el
preoperatorio o durante el procedimiento, para reducir el riesgo de infección después del
procedimiento: las dependencias donde se ofrecen abortos quirúrgicos deberían hacer los
esfuerzos necesarios para asegurar la provisión de antibióticos adecuados. Sin embargo,
si no se dispone de antibióticos, igual se pueden realizar los abortos. (Salud O. M., 2014)
34
Procedimiento
1. Solicitarle a la mujer que vacíe la vejiga
Solicitarle a la mujer que vacíe la vejiga, y luego ayudarla a acomodarse en la camilla de
procedimientos y en posición dorsal de litotomía.
2. Lavarse las manos y colocar barreras de protección
Lavarse las manos y colocar barreras de protección, incluyendo guantes limpios.
3. Realizar un examen con las dos manos
Realizar un examen con las dos manos para confirmar o actualizar hallazgos si se
había hecho una evaluación previa; el proveedor debería tener una valoración
exacta de la altura y posición uterina antes de realizar la evacuación del útero. Si
se utilizaron dilatadores osmóticos, se los debe retirar del cérvix, ya sea
manualmente durante el examen bimanual o con el fórceps en anillo después de
la colocación del espéculo. La cantidad extraída debería ser igual a la cantidad
introducida.
4. Colocar el espéculo
Asegurar una adecuada visualización del cérvix.
5. Realizar una preparación antiséptica del cuello
Limpiar el cérvix con una solución antiséptica sin alcohol, comenzando en el
orificio cervical con cada nueva esponja y moviendo en espiral hacia afuera, hasta
cubrir el orificio completamente con antiséptico.
35
6. Dilatar el cuello
No es necesario dilatar cuando el cérvix permite el pasaje cómodo de una cánula
de tamaño justo adecuado a través del orificio. La dilatación cervical es un paso
esencial si el cérvix está cerrado o insuficientemente dilatado. Las mujeres con
aborto incompleto a menudo ya tienen un cérvix adecuadamente dilatado. A
continuación se describe la técnica de dilatación cervical: examinar
cuidadosamente la posición del útero y el cérvix y colocar el tenáculo ya sea sobre
el labio anterior o posterior del cuello. Con el tenáculo colocado, aplicar una
tracción continua para enderezar el canal cervical; usar el dilatador más pequeño
(o un localizador de oricios de plástico, de ser necesario y de estar disponible)
para hallar inicialmente el canal cervical; dilatar suavemente, nunca recurriendo a
la fuerza, aplicando la técnica de no tocar, con dilatadores mecánicos sucesivos,
mientras que se estabiliza el cérvix con una suave tracción sobre el tenáculo
cervical.
7. Inserta r la cánula
Es importante utilizar un tamaño de cánula apropiado para el tamaño del útero y
la dilatación del cérvix. El uso de una cánula demasiada pequeña es ineficiente y
puede hacer que no se consume el aborto, que se retenga tejido gestacional o que
haya pérdida de succión.
Tamaño uterino (semanas desde la FUM*) Tamaño de la cánula sugerido (mm)
4–6 4–7 7–9 5–10 9–12 8–12 12–14 10–14
Una vez lograda la dilatación cervical apropiada, introducir la cánula pasando
justo el orificio cervical interno, ingresando en la cavidad uterina al tanto que se
aplica una ligera tracción del cérvix.
No introducir la cánula a la fuerza; evitar el traumatismo del cérvix o el útero.
Detener el procedimiento si aparecen signos de perforación uterina}
Es importante utilizar un tamaño de cánula apropiado para el tamaño del útero y
la dilatación del cérvix. El uso de una cánula demasiada pequeña es ineficiente y
puede hacer que no se consume el aborto, que se retenga tejido gestacional o que
haya pérdida de succión (Salud O. M., 2014)
36
8. Aspirar el contenido uterino
Adosar el aspirador preparado o la conexión del vacío a la cánula, sosteniendo el
tenáculo y el extremo de la cánula en una mano, y el aspirador o la conexión de
vacío en la otra mano.
Iniciar la succión cuando la punta de la cánula esté en el medio del útero; a medida
que el útero se contrae sus paredes se siente más firmes y el fondo desciende.
Evacuar el contenido del útero rotando la cánula 180° en cada dirección, lenta y
suavemente. La sangre y el tejido se ven a través de la cánula.
No retirar la abertura de la cánula más allá del orificio cervical, o se perderá la
succión. Si el aspirador MVA se llena, desprender el aspirador de la cánula,
dejando la cánula en el útero, vaciar el aspirador en un recipiente apropiado y
restablecer el vacío. Repetir este procedimiento hasta que se vacíe el útero
Los siguientes signos indican que el útero está vacío: aparece una espuma roja o
rosada y no se ve pasar más tejido a través de la cánula; se siente una sensación
grumosa a medida que la cánula pasa por la superficie del útero evacuado; el útero
se contrae alrededor de la cánula; la mujer siente que sus calambres o su dolor se
intensifican, indicando que el útero se está contrayendo.
9. Inspeccionar el tejido
Es importante inspeccionar el tejido, para asegurar un aborto consumado. Para
inspeccionar el tejido, vaciar el aspirado uterino en un recipiente apropiado (no
empujar el contenido del aspirado a través de la cánula, ya que se puede
contaminar.
Buscar: la cantidad y presencia de tejido: vellosidades, decidua y saco/membranas
en cantidades apropiadas según la edad gestacional; después de 9 semanas de
gestación, partes fetales visibles; la presencia de vellosidades hidrópicas con
forma de uva, que sugieren un embarazo molar. Si la inspección visual no es
concluyente, se debe escurrir el tejido, colocarlo en un recipiente transparente,
sumergirlo en agua o vinagre, y observarlo iluminándolo desde abajo. Si estuviera
37
indicado por hallazgos anormales, también se puede enviar la pieza de tejido a un
laboratorio de anatomía patológica.
Si no hay tejido visibles, se extrajo menos tejido del útero que lo esperado, o la
muestra de tejido no es concluyente, puede indicar:
Aborto incompleto: la cavidad uterina todavía contiene tejido, aun si parecía estar
vacía al final del procedimiento; un aborto espontáneo que terminó antes de
realizar el procedimiento;
Aborto fallido: todos los tejidos quedan dentro de la cavidad uterina;
Embarazo ectópico: cuando no se observan vellosidades, es posible que haya un
embarazo ectópico y se lo debe investigar; anomalías anatómicas: en un útero
bicorne o tabicado, es posible que se haya colocado la cánula del lado del útero
que no alojaba el embarazo. Si no queda absolutamente claro que hay sacos
/membranas y vellosidades al hacer la evaluación del tejido, hay que suponer que
ninguna se encuentra presente, y se debe intentar un reaspirado y/o evaluar un
embarazo ectópico.
10. Realizar cualquier procedimiento concomitante
Cuando se finaliza el procedimiento de aspiración, realizar cualquier
procedimiento concomitante, como la colocación de un DIU, ligadura tubaria o
reparación de una laceración cervical, de ser necesario.
11. Recuperación y alta de las instalaciones
Asegurar a la mujer que el procedimiento se ha terminado y que ya no está
embarazada.
Ofrecerse a abordar cualquier necesidad emocional que la mujer pudiera presentar
inmediatamente luego del aborto.
Controlar para detectar complicaciones y brindar el tratamiento, de necesitarse.
La mujer puede abandonar las instalaciones cuando esté estable y cumpla con los
criterios de alta.
38
Garantizar que la mujer tenga toda la información necesaria y/o las medicaciones
antes de abandonar las instalaciones.
Documentar todos los resultados del tratamiento, incluyendo los eventos
adversos.
Legrado uterino instrumental
“Consiste en la extracción de tejido de la membrana interna del útero con un instrumento
en forma de cuchara, la legra, tras haber provocado la dilatación de la apertura del
útero”92.
El legrado es el método de elección para la extracción del aborto de gestaciones después
del primer trimestre y en éste, el paso más crítico probablemente es la dilatación cervical.
La dilatación mecánica provoca la rotura de fibras de tejido conectivo que pueden
provocar laceraciones y desgarros cervicales así como alteraciones de su función, sobre
todo en nulíparas jóvenes. El tratamiento previo con misoprotol facilita esta dilatación,
disminuyendo por tanto las complicaciones.
La OMS recomienda que deba utilizarse únicamente en casos en que no se disponga de
AMEU (Aspiración Manual Endouterina) por las posibles complicaciones. Debe ser
realizado solamente por personal capacitado, de preferencia médico.
Indicaciones
Son indicaciones para Legrado Uterino Instrumental:
Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o
igual a12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1cm.
Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico
Falla de la terapia farmacológica
39
Consideraciones clínicas
El procedimiento para el aborto quirúrgico se denomina Dilatación y Evacuación (D y E).
Se recomienda hacer la preparación cervical con dilatadores osmóticos o agentes
farmacológicos antes de todos los procedimientos de D y E
Antes de iniciar el procedimiento
Realizar la preparación del cuello
Hacer profilaxis antibiótica
Confirmar que la mujer haya recibido su medicación para calmar el dolor en el momento
apropiado.
Asegurarse que se cuenta con todo el equipamiento necesario y que está disponible para
su uso.
Procedimiento
1. Solicitarle a la mujer que vacíe la vejiga
Solicitarle a la mujer que vacíe la vejiga, y luego ayudarla a acomodarse en la camilla de
procedimientos y en posición dorsal de litotomía.
2. Lavarse las manos y colocar barreras de protección
Lavarse las manos y colocar barreras de protección, incluyendo guantes limpios.
3. Realizar un examen con las dos manos
Realizar un examen con las dos manos para confirmar o actualizar hallazgos si se
había hecho una evaluación previa; el proveedor debería tener una valoración
40
exacta de la altura y posición uterina antes de realizar la evacuación del útero. Si
se utilizaron dilatadores osmóticos, se los debe retirar del cérvix, ya sea
manualmente durante el examen bimanual o con el fórceps en anillo después de
la colocación del espéculo. La cantidad extraída debería ser igual a la cantidad
introducida.
4. Colocar el espéculo
Asegurar una adecuada visualización del cérvix.
5. Realizar una preparación antiséptica del cuello
Limpiar el cérvix con una solución antiséptica sin alcohol, comenzando en el
orificio cervical con cada nueva esponja y moviendo en espiral hacia afuera, hasta
cubrir el orificio completamente con antiséptico.
6. Evaluar la dilatación del cuello
Ejercer tracción sobre el tenáculo para bajar el cérvix hacia la vagina. Confirmar
que la dilatación es adecuada intentando pasar un dilatador grande, una cánula de
gran calibre (12–16 mm) o una pinza de Bierer a través del cérvix.
Si no se puede hacer pasar un instrumento así, hay que dilatar más el cérvix,
repitiendo la prepración del cérvix o la dilatación mecánica.
7. Realizar amniotomía y aspirar líquido amniótico
Introducir una cánula de 14 mm conectada a un aspirador si se usa AVM, o una
cánula de 14–16 mm si se usa AVE, a través del cérvix, ingresando a la cavidad
uterina, y aspirar el líquido amniótico.
La cánula de tamaño apropiado (en milímetros) generalmente es
equivalente a 1–2 mm menor que la gestación en semanas. Para
gestaciones mayores a 16 semanas se debe usar la cánula de mayor tamaño
disponible (14–16 mm, dependiendo de la tubuladura y las cánulas
disponibles).
Realizar el aspirado como se lo haría para un aborto por aspiración en el
primer trimestre, rotando la cánula durante la aspiración, para aspirar el
41
líquido amniótico. Si la cánula se desliza muy fácilmente hacia atrás y
hacia adelante a través del útero, es posible que se bloquee. En este caso,
retirar la cánula del útero y limpiarla, de ser necesario, teniendo cuidado
de mantener la técnica “sin tocar”. Cuando ya no se pueda aspirar nada,
habitualmente después de 1 o 2 minutos, retirar la cánula del útero.
Solo se puede proceder a un aborto quirúrgico si el cérvix está
adecuadamente dilatado. Esto es particularmente importante en los abortos
realizados en gestaciones que superan las 14 semanas.
8. Evacuar el útero
Siempre que sea posible, completar la evacuación desde la sección más baja de la
cavidad uterina.
Evitar avanzar demasiado profundamente en el útero, particularmente con
instrumentos en posición horizontal.
Evitar llegar alto en el útero, donde el riesgo de perforación es mayor. En vez de
ello, reintroduzca la cánula justo dentro del orificio y recurra a la aspiración para
bajar el tejido del fondo al orificio uterino.
Detener el procedimiento si aparecen signos de perforación uterina.
La ecografía puede ser de utilidad para ubicar partes fetales si por alguna razón la
identificación se hace dificultosa. Ante el caso improbable que las partes fetales
no puedan extraerse fácilmente por la razón que sea, considerar la administración
de un agente uterotónico, del tipo de los mencionados a continuación:
400–600 µg misoprostol por vía sublingual, oral o vestibular;
0.2 mg de metergina por vía oral o IM;
Ocitocina a altas dosis - 20 unidades en 500 mL de suero fisiológico o solución
de lactato Ringer, a pasar a 30 gotas por minuto;
Luego, volver a valorar después de 3 a 4 horas y repetir el procedimiento de
evacuación uterina.
42
9. Inspeccionar el útero
Después del procedimiento de evacuación, se debe evaluar el tejido del embarazo
para asegurar que se ha completado el aborto. Se debe identificar todos los
componentes del embarazo que siguen:
Cuatro extremidades; tórax/columna; bóveda craneana; placenta.
Si al inspeccionar el tejido surge la posibilidad que el aborto no se haya hecho de
forma completa, volver a evacuar el útero o realizar una ecografía para confirmar
la evacuación completa.
10. Realizar cualquier procedimiento concomitante
Cuando se finaliza el procedimiento de aspiración, realizar cualquier
procedimiento concomitante, como la colocación de un DIU, ligadura tubaria o
reparación de una laceración cervical, de ser necesario.
11. Recuperación y alta de las instalaciones
Asegurar a la mujer que el procedimiento se ha terminado y que ya no está
embarazada.
Ofrecerse a abordar cualquier necesidad emocional que la mujer pudiera presentar
inmediatamente luego del aborto.
Controlar para detectar complicaciones y brindar el tratamiento, de necesitarse.
La mujer puede abandonar las instalaciones cuando esté estable y cumpla con los
criterios de alta.
Garantizar que la mujer tenga toda la información necesaria y/o las medicaciones
antes de abandonar las instalaciones.
Documentar todos los resultados del tratamiento, incluyendo los eventos
adversos.
Casi todas las mujeres que se hacen un aborto presentan algo de dolor y calambres.
El descuidar este elemento tan importante aumenta innecesariamente la ansiedad y el
malestar de una mujer, lo que podría alargar el procedimiento y comprometer la atención.
43
La intensidad del dolor que puede sufrir una mujer cuando se le hace la evacuación uterina
o la expulsión del embarazo, y su respuesta al dolor, varía mucho.
Es preciso valorar individualmente las necesidades de manejo del dolor de cada mujer
.
Para reducir el dolor asociado con el aborto pueden servir tanto los métodos
farmacológicos como no farmacológicos
.
Para optimizar el uso seguro de todas las medicaciones analgésicas, se le debe prestar una
atención cuidadosa a los antecedentes médicos de la mujer, sus alergias y el uso
concomitante de medicaciones que podrían interactuar con cualquier agente analgésico o
anestésico disponible
OPINIÓN DEL AUTOR
Es importante que las mujeres embarazadas hagan conciencia de los controles
prenatales desde el inicio de su embarazo para evitar complicaciones como lo es el aborto
septico
HIPÓTESIS
“El uso de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) frente al Legrado Uterino
Instrumental (LUI) para el manejo del Aborto espontaneo incompleto en las primeras
semanas de gestación siempre serán la mejor opción terapéutica”.
44
VARIABLE DEPENDIENTE
Edad de 20 a 30 años
VARIABLES INDEPENDIENTES
Aborto espontaneo incompleto
Aborto espontaneo completo
VARIABLES INTERVINIENTES
Número de embarazos previos
Periodo intergenesico
Semanas de embarazo
45
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL,
ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
Localización
El Hospital Especializado Mariana de Jesús está ubicado en la ciudad de
Guayaquil - Ecuador, en el sector de la 27 y Rosendo Aviles al Suburbio de Guayaquil
Caracterización de la zona de trabajo
En la provincia del Guayas cantón Guayaquil, geográficamente situado en
posición costera en la región litoral de Ecuador, se asienta el Hospital Especializado
Mariana de Jesús el mismo que se ubica en el suroeste de la ciudad a solo 5 min del
Hospital General Abel Gilbert Pontón
Período de investigación
Enero a Diciembre del 2014
Figura 1 Localización de zona de trabajo
Fuente: (Google Maps, 2014)
46
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo de la presente investigación son todas las mujeres embarazadas entre
20 a 30 años, que han presentado aborto espontaneo incompleto en el periodo de 2014 en
el Hospital Especializado “Mariana de Jesus” de la ciudad de Guayaquil.
La muestra será tomada mediante los criterios de inclusión que plantea la autora
y se extraerá de las historias clínicas que son facilitadas por el departamento de
estadísticas del hospital para la confiabilidad de los datos.
La muestra es de 125; a partir de la población de estudio se escogieron
aleatoriamente utilizando la formula universal del cálculo de muestra del programa de
Excel. (Formula) M= P
E2 (P-1) + 1
VIABILIDAD
La viabilidad tomada en consideración por la autora se encuentra divididas en tres
partes que son la viabilidad operativa, la económica y la social, siendo estas las que
determinan la realización completa del presente trabajo, y se detalla de la siguiente
manera:
Viabilidad Operativa
Los instrumentos de investigación son propiedad de la autora del trabajo.
La recopilación de la información es facilitada por el departamento de estadística
del hospital.
La maternidad ha brindado la apertura necesaria para la elaboración de la
investigación en dicho lugar.
Viabilidad Económica
El costo primario de la investigación es entregado por la autora.
47
Los equipos de investigación son propiedad de la autora por lo que no son
necesarios la adquisición de los mismos (laptop, impresora, tablet).
Viabilidad Social
Los médicos del área gineco-obstétrico del hospital adquieren mayor información
sobre los factores de riesgos y pueden brindar mayor prevención.
La maternidad Mariana de Jesús se beneficia del levantamiento de datos, el cual
faculta a que se tomen las consideraciones médicas y sociales del caso con distintos
programas preventivos
La buena acogida de este proyecto obedecerá a la veracidad de los datos obtenidos
en las historias clínicas realizadas a las pacientes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión
Pacientes gestantes que hayan presentado aborto espontaneo
Pacientes de edades de 20 a 30 años.
Pacientes con información completa
Criterios de exclusión
Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusion
48
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Tabla 1 VARIABLE DEPENDIENTE
Variable Definición Indicadores Escala valorativa Fuente
Pacientes
adultas
aquella persona que
tiene más de 18 años
Edad De 20 a 30 años Historia clínica
Tabla 2 VARIABLE INDEPENDIENTE
Variable Definición Indicadores Escala valorativa Fuente
Aborto
espontaneo
Es la pérdida
fetal, sin
introducción química
ni mecánica, sino por
causas naturales. En
las mujeres, cuyos
embarazos han
terminado en aborto
de forma continua o
frecuente, se suelen
presentar problemas
psicológicos
Aborto
espontaneo
incompleto
B-HCG postiva
Sangrado
transvaginal
Cambios en el
cuello uterino
Hay restos del
producto al rastreo
ecografico
Historia clínica
Aborto
espontaneo
completo
B-HCG postiva
No hay restos del
producto al rastreo
ecografico
Historia clinica
Tabla 3 VARIABLE INTERVINIENTE
Variable Definición Indicadores Escala valorativa Fuente
Factores de
Riesgo
Cualquier rasgo,
característica o
exposición de un
individuo, que
aumente su
posibilidad de
desarrollar una
evolución
desfavorable de una
enfermedad
Numero de
gestas previas
0/primigestas
1
2
3
4
5 o mas
Historia clínica
Periodo
intergenesico
6 a 12 meses
13 meses a 2 años
2 años 1 mes a 3
años
Historia clínica
Semanas de
embarazo
1 a 4 semanas
5 a 8 semanas
9 a 12 semanas
13 a 16 semanas
17 a 22 semanas
Historia clínica
49
MÉTODO
Tipo de investigación
Cuantitativo, descriptiva.
Diseño de la investigación
No experimental, retrospectivo
Procedimiento de investigación.
Mediante la ayuda de una ficha recolectora de datos se obtuvo información de los
expedientes obstétricos para ser analizados por el investigador
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
En este proyecto se reserva la identidad y datos personales de los pacientes en los
cuales se realizó el estudio.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN
Se procedió a establecer los casos diagnosticados con aborto espontaneo
confirmados en el área de emergencia del Hospital Especializado “Mariana de Jesus”,
para luego lo recabar los datos a través de las historias clínicas de las pacientes.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS
En el Hospital Especializado “Mariana de Jesus” se obtuvo los datos requeridos a
través del departamento de estadística que facilito las historias clínicas de pacientes
diagnosticadas con Aborto espontaneo incompleto, utilizando el programa estadístico
SPSS versión 21.0., se realizó un análisis comparativo y lineal, con 250 casos de los cuales
se escogió 125 separando en grupos etarios ya señalados, y se desgloso los factores de
riesgo que contribuyen de manera significativa a que se desarrolle dichas patologías.
50
CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO CON RELACION AL NÚMERO DE
GESTAS EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO
MARIANA DE JESUS, ENERO A DICIEMBRE DEL 2014.
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO
N° DE GESTAS N° DE CASOS PORCENTAJE
0/Primigesta 6 4.8%
1 7 5.6%
2 15 12%
3 88 70.4%
4 6 4.8%
5 o mas 3 2.4%
Total 125 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Especializado Mariana de Jesús
Fuente: Hospital Especializado Mariana de Jesús
Elaboración: la autora
5%6%
12%
70%
5%
2%
GESTAS PREVIAS
0/Primigesta
1
2
3
4
5 o mas
51
Analisis: Muestra del 100% (125), de los casos de aborto incompleto con relación al
número de gestaciones, un 4.8%(6) no tienen gestaciones previas, el 5.6%(7) tienen una
gestación, el 12%(15) tienen dos gestaciones, el 70.4%(88) tienen tres gestaciones,
4.8%(6) tienen 4 gestaciones, mientras el 2.4%(3) tienen más de cinco gestaciones
52
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO CON RELACION AL PERIODO
INTERGENESICO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS, ENERO A DICIEMBRE DEL 2014.
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO
PERIODO
INTERGENESICO
FRECUENCIA PORCENTAJE
6 a 12 meses 38 30.4%
13 meses a 2 años 75 60%
2 años 1 mes a 3 años 12 9.6%
Total 125 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Especializado Mariana de Jesús
Fuente: Hospital Especializado Mariana de Jesús
Elaboración: la autora
30%
60%
10%
PERIODO INTERGENESICO
6 a 12 meses
13 meses a 2 años
2 años 1 mes a 3 años
53
Análisis: El cuadro Muestra del 100% (125), de los casos de aborto incompleto con
relación al periodo intergenesico, un 30.4%(38) de a 12 meses, el 60%(75) de 13 meses
a 2 años, el 9.6%(15) de 2 años 1 mes a 3 años
54
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO CON RELACION A LAS SEMANAS
DE EMBARAZO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS, ENERO A DICIEMBRE DEL 2014.
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO
SEMANAS DE
EMBARAZO
FRECUENCIA PORCENTAJE
1 a 4 semanas 11 8.8%
5 a 8 semanas 35 28%
9 a 12 semanas 43 34.4%
13 a 16 semanas 24 19.2%
17 a 22 semanas 12 9.6%
Total 125 100%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Especializado Mariana de Jesús
Fuente: Hospital Especializado Mariana de Jesús
Elaboración: la autora
9%
28%
34%
19%
10%
SEMANAS DE EMBARAZO
1 a 4 semanas
5 a 8 semanas
9 a 12 semanas
13 a 16 semanas
17 a 22 semanas
55
Analisis: El cuadro Muestra del 100% (125), de los casos de aborto espontaneo
incompleto con relación a las semanas de embarazo, un 8.8%(11) de 1 a 4 semanas, el
28%(35) de 5 a 8 semanas, el 34.4%(43) de 9 a 12 semanas, el 19.2%(24) de 13 a 16
semanas, 9.6% (12) de 17 a 22 semanas.
56
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO SU MANEJO QUIRÚRGICO Y
MANEJO CLÍNICO CON RELACION A LAS SEMANAS DE GESTACION EN
PACIENTES ATENDIDAS EN ELHOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE
JESUS, ENERO A DICIEMBRE DEL 2014.
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO
SEMANAS DE
GESTACION
MANEJO
QUIRURGICO %
MANEJO
CLINICO %
1 a 4 semanas 0 0% 11 8.8%
5 a 8 semanas 0 0% 35 28%
9 a 12 semanas 17 13.6% 26 20.8%
13 a 16
semanas 24 19.2% 0 0%
17 a 22
semanas 12 9.6% 0 0%
Total 53 42.4% 72 57.6%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Especializado Mariana de Jesús
Fuente: Hospital Especializado Mariana de Jesús
Elaboración: la autora
0
5
10
15
20
25
30
35
1 a 4
semanas
5 a 8
semanas
9 a 12
semanas
13 a 16
semanas
17 a 22
semanas
SEMANAS DE GESTACION
Manejo quirurgico Manejo clinico
57
Analisis: El cuadro Muestra del 100% (125), de los casos de aborto espontaneo
incompleto con relación al manejo clínico y manejo quirúrgico a las semanas de
embarazo, de 1 a 4 semanas un 0% de manejo quirúrgico y un 8.8% (11) de manejo
clínico; de 5 a 8 semanas el 0% de manejo quirúrgico y un 28% (35) de manejo clínico;
de 9 a 12 semanas 13.6% (17) de manejo quirúrgico y un 20.8% (26) de manejo clínico;
de 13 a 16 semanas el 19.2% (24) de manejo quirúrgico y un 0% (0) de manejo clínico;
de 17 a 22 semanas el 9.6% (12) y un 0% (0) de manejo clínico.
58
ABORTO ESPONTANEO INCOMPLETO INDICE PORCENTUAL
COMPARATIVO AL MANEJO CLINICO, QUIRURGICO EN PACIENTES
ATENDIDAS EN ELHOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS,
ENERO A DICIEMBRE DEL 2014
VARIABLE QUIRÚRGICO CLÍNICO
Sangrado abundante 20% 80%
Control ginecológico 15% 85%
Invasivo 100% 0%
Estancia hospitalaria 100% 0%
Rápida recuperación 90% 10%
Riesgo de Complicaciones 80% 20%
Fuente: Departamento de estadística del Hospital Especializado Mariana de Jesús
Fuente: Hospital Especializado Mariana de Jesús
Elaboración: la autora
Mayor
sangrad
o
Control
ginecolo
gico
Invasivo
Estancia
hospital
aria
Rapida
recupera
cion
Riesgo
de
Complic
aciones
Quirurgico 20% 15% 100% 100% 90% 80%
Clinico 80% 85% 0% 0% 10% 20%
0%20%40%60%80%
100%120%
INDICADORES COMPARATIVOS
59
Análisis: El cuadro Muestra del 100% (125), de los casos de aborto espontaneo
incompleto índice porcentual comparativo con relación al manejo clínico (MC) y manejo
quirúrgico (MQ); por lo que el 80% de MC a 20% de MQ tuvo mayor sangrado; el 15%
de MC a 85% de MQ regresaron a controles ginecológicos; el 0% del MC a 100% de MQ
fue invasivo; 100% de MC al 0% del MQ necesito estancia hospitalaria; el 90% de MC
al 10% de MQ presentaron una rápida recuperación; y el 80% a 20% tuvieron riesgo de
complicaciones
60
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
La autora ha analizado la correlación del manejo clínico quirúrgico del aborto
espontaneo incompleto en gestantes de 20 a 30 años en el Hospital Especializado Mariana
de Jesús, en el periodo 2014, de las cuales se ha obtenido la información mediante el
estudio de campo y que faculta al conocimiento de cada subproblema que causa estas
enfermedades.
De igual manera, la autora ha determinado que las semanas de gestación son
puntos clave en la decisión a tomar con respecto a la terapéutica usada, el uso de
misoprostol al estudio realizado nos indica un menor porcentaje de riesgos obstétricos
posteriores a manejo del aborto espontaneo incompleto, se individualiza cada caso para
una toma correcta a las decisiones.
Así mismo, se logró la evaluación de si el periodo intergenesico entre cada
embarazo es un riesgo para el aborto espontaneo incompleto determinando que si
mientras más cercano es el periodo intergenesico aumenta el riesgo de un aborto
espontaneo incompleto
Y finalmente la autora a encontrado que la estancia hospitalaria en el manejo
quirúrgico era necesario mientras que el manejo clínico se podía hacer de manera
ambulatoria
Con esto llegamos a la conclusión de que el manejo clínico en el aborto espontaneo
incompleto se presenta como mejor opción en las primeras semanas de embarazo mientras
el manejo quirúrgico es más recomendado a partir de las semanas 9 de gestación.
61
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Las recomendaciones que realiza la autora durante todo el proceso de
investigación, son las siguientes:
Se debe hacer un diagnóstico preciso de aborto espontaneo incompleto
individualizando los casos y tomando en cuenta los riesgos por semanas
gestacionales que influyan en el manejo adecuado del mismo.
Así mismo, deben considerar la planificación familiar, debido a que las mujeres
tienen un alto número de embarazos durante todo su etapa de fertilidad que
alcanza un número de hasta siete hijos según los resultados obtenidos, lo cual es
muy preocupante, tanto para el estado de salud de la madre como para el hijo, así
como también para los demás hijos que tiene de acuerdo a un correcto desarrollo.
La administración del hospital debe aplicar campañas de información acerca de la
importancia de acudir al centro de salud más cercano en el más mínimo síntoma
de sangrado en el embarazo y evitar llegar a mayores complicaciones dándose una
atención oportuna
62
BIBLIOGRAFÍA
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salud reproductiva.
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Normatización, 1ª Edición,
Salud, O. M. (2014). Manual de práctica clínica para un aborto seguro. OMS.
64
ANEXOS
Anexo 1 Variables clínicas del aborto
65
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC): Diagnóstico y
tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Dirección
Nacional de Normatización, 1ª Edición, Quito, Ecuador, 2013. Pag 12-13
Anexo 2 Sintomatología de las variables clínicas
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC): Diagnóstico y
tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Dirección
Nacional de Normatización, 1ª Edición, Quito, Ecuador, 2013 Pag. 13
66
Anexo 3. Etapas clínicas de un aborto
Fuente: Ministerio de Salud Pública. Guía de Práctica Clínica (GPC): Diagnóstico y
tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Dirección
Nacional de Normatización, 1ª Edición, Quito, Ecuador, 2013 Pag 13
67
Anexo 4. Diagnóstico de aborto por su clasificación clínica
Fuente: Ministerio de salud pública Proceso de Normatización del SNS; Subcomisión de
Prestaciones del SNS; Componente Normativo Materno Neonatal Agosto del 2008
pág.106-117
Anexo 5. Via de administración oral de misoprotol
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología – FLASOG ,Uso del
Misoprostol en obstetricia y ginecología, tercera edición mayo 2013 pag 25
68
Anexo 6. Vía de administración vaginal de misoprotol
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología – FLASOG ,Uso del
Misoprostol en obstetricia y ginecología, tercera edición mayo 2013 pag 29
Anexo 7. Vía de administración sublingual de misoprotol
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología – FLASOG ,Uso del
Misoprostol en obstetricia y ginecología, tercera edición mayo 2013 pag 31
69
Anexo 8. Vía de administración rectal de misoprotol
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología – FLASOG ,Uso del
Misoprostol en obstetricia y ginecología, tercera edición mayo 2013 pag 32
Anexo 9. Vía de administración bucal de misoprotol
Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología – FLASOG, Uso del
Misoprostol en obstetricia y ginecología, tercera edición mayo 2013 pag 32
70
Anexo 10. Esquemas de tratamiento para el aborto médico < 12 semanas (o 84
días) de embarazo
Fuente: Protocolo de manejo del aborto, Santo Domingo, Republica Dominicana. Julio
del 2015
71
Anexo 11. Esquemas de tratamiento para el aborto médico > 12 semanas (o 84
días) de embarazo
Fuente: Protocolo de manejo del aborto, Santo Domingo, Republica Dominicana. Julio
del 2015
72
Anexo 12. Preparación cervical antes del aborto quirúrgico
Fuente: Protocolo de manejo del aborto, Santo Domingo, República Dominicana. Julio
del 2015