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1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
EVALUACION DE LOS VALORES DE PROTEINA C REACTIVA Y
PROCALCITONINA COMO VALORES DIAGNOSTICOS Y PRONOSTICOS
EN PACIENTES CON SEPSIS, REALIZADO EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA DURANTE EL
PERIODO 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL
AUTOR: ERIKA FABIOLA VITE VERA
TUTOR: DR. CLEY DAVID VITERI MOSQUERA
DIRECTOR: DR. CLEY DAVID VITERI MOSQUERA
Guayaquil – Ecuador
Año 2015
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a VITE VERA ERIKA
FABIOLA ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar al título de MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
3
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA ERIKA
FABIOLA VITE VERA CON C.I # 1205476334
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
EVALUACION DE LOS VALORES DE PROTEINA C REACTIVA Y
PROCALCITONINA COMO VALORES DIAGNOSTICOS Y
PRONOSTICOS EN PACIENTES CON SEPSIS, REALIZADO EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL LUIS
VERNAZA DURANTE EL PERIODO 2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE
TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. CLEY DAVID VITERI MOSQUERA
TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION
4
III
CERTIFICADO DEL DIRECTOR
EN MI CALIDAD DE DIRECTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA ERIKA
FABIOLA VITE VERA CON C.I # 1205476334
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
EVALUACION DE LOS VALORES DE PROTEINA C REACTIVA Y
PROCALCITONINA COMO VALORES DIAGNOSTICOS Y
PRONOSTICOS EN PACIENTES CON SEPSIS, REALIZADO EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL LUIS
VERNAZA DURANTE EL PERIODO 2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE
TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. CLEY DAVID VITERI MOSQUERA
DIRECTOR DEL TRABAJO DE TITULACION
5
IV
DEDICATORIA
A mis padres por su amor, confianza y apoyo incondicional, por enseñarme de
Dios quien ha sido mi refugio, fortaleza y la razón de todo lo que soy, a mis
hermanos que son mi inspiración de superación y con su amor me ha animado a
esforzarme más para poder ser guía y ejemplo para ellos, a mis demás familiares
que creyeron en mí y con su confianza me impulsaron a ser mejor.
6
V
AGRADECIMIENTO
A Dios por su amor infinito e incondicional, por ser mi fortaleza y apoyo en mis
momentos de debilidad, por permitir que su gracia se vea reflejada en mi esfuerzo, y por
manifestarme su amor en todo lo que soy y en todo lo que me ha dado.
A mis padres, por su amor, sacrificio, esfuerzo, dedicación y apoyo incondicional, por
enseñarme a amar a Dios y llenarme de valores que me guiaron a perseguir mis sueños y
a luchar por ellos.
A mis hermanos, mi razón de superación, mis ganas de ser mejor, por ser mi inspiración
para lograr ser ejemplo, guía y ayuda para ellos.
A mis sobrinos quienes con su amor me impulsan a dar lo mejor de mí y en algún
momento ser útil en su crecimiento y formación.
A mis demás a familiares, que me vieron crecer, por creer en mí y con su amor y
confianza ayudarme a seguir.
A mi director de Tesis, quien con sus conocimientos, experiencia, y motivación ha
despertado en mí la búsqueda de conocimientos, y me ha incentivado a ser una buena
profesional.
A mis amigos, una de mis mayores fortunas, por su aprecio y lealtad, por estar en mis
momentos de alegrías y tristezas, y por ser parte indispensable para que mi felicidad sea
completa.
A todos los compañeros y docentes, que conocí a lo largo de la carrera y que fueron
parte de esta formación, por las experiencias positivas y negativas que permitieron
forjarme como profesional, por sus enseñanzas que me impulsaron a ser mejor, así
como por sus desaciertos que me animaron a ser diferente y actuar con rectitud.
A todos los pacientes, de los cuales he aprendido, tanto en el ámbito profesional como
personal, quienes me han animado con su gratitud a siempre buscar una forma de
servirlos mejor.
Son muchas las personas que han sido parte de mi formación como profesional a las
que me encantaría agradecerles, su aprecio, amistad, consejos, apoyo, ánimo y
compañía en los momentos más difíciles. Algunas están aquí conmigo y otras en mis
recuerdos y en mi corazón, sin importar en donde estén quiero darles las gracias por
formar parte de mí y por todo lo que me han brindado al estar a mi lado.
7
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: EVALUACION DE LOS VALORES DE PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA COMO VALORES DIAGNOSTICOS Y PRONOSTICOS EN PACIENTES CON SEPSIS
AUTOR/ ES: VITE VERA ERIKA FABIOLA
REVISORES: Dr. CLEY DAVID VITERI MOSQUERA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Procalcitonina, Proteína C Reactiva, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, Sepsis
RESUMEN: La sepsis se puede considerar como el SIRS secundario a una
infección, desencadenada por la entrada, en el torrente sanguíneo, de
microorganismos o sus toxinas. La presencia de estas sustancias provoca una
respuesta inflamatoria por parte del huésped con pérdida de la regulación de
los mecanismos de defensa. En la actualidad, es ampliamente aceptado que la
detección precoz de sepsis y el inicio del tratamiento antibiótico efectivo
disminuyen la morbilidad y la mortalidad por lo tanto que la identificación
temprana de la infección y de sepsis es crucial. Hasta el momento no existe un
método diagnóstico microbiológico rápido que nos permita identificar el agente
causal y la susceptibilidad del mismo a la terapia con antibióticos en corto
tiempo, por lo que se han empleado marcadores que identifica un estado
biológico o que predice la presencia o severidad de un proceso patológico o
enfermedad en este caso la sepsis, la proteína c reactiva y procalcitonina han
sido propuestos como macadores altamente sensibles y específicos en el
diagnóstico de sepsis así como determinación del pronóstico del paciente y
respuesta al tratamiento.
OBJETIVO: Determinar la capacidad de la procalcitonina y PCR como valores
diagnósticos y pronósticos de sepsis para el inicio oportuno de medidas de
soporte que permitan reducir la morbi-mortalidad.
8
MÉTODOS: Es un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y analítico
realizado en Ecuador, en la ciudad de Guayaquil , tomando como referencia la
revisión de datos de laboratorios de los niveles de procalcitonina y PCR en
pacientes críticos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del
hospital General Luis Vernaza en el periodo de enero a diciembre del 2014.
RESULTADOS: Para el diagnóstico y pronóstico de sepsis en los pacientes en
estado crítico, la PCT es mejor que la PCR y otros marcadores tradicionales
por su mayor especificidad y utilidad en el monitoreo de la evolución y
tratamiento de enfermedades inflamatorias de etiología infecciosa.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
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CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0981293605
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
9
VII
RESUMEN
La sepsis se puede considerar como el SIRS secundario a una infección, desencadenada
por la entrada, en el torrente sanguíneo, de microorganismos o sus toxinas. La presencia
de estas sustancias provoca una respuesta inflamatoria por parte del huésped con
pérdida de la regulación de los mecanismos de defensa. En la actualidad, es
ampliamente aceptado que la detección precoz de sepsis y el inicio del tratamiento
antibiótico efectivo disminuyen la morbilidad y la mortalidad por lo tanto que la
identificación temprana de la infección y de sepsis es crucial. Hasta el momento no
existe un método diagnóstico microbiológico rápido que nos permita identificar el
agente causal y la susceptibilidad del mismo a la terapia con antibióticos encorto
tiempo, por lo que se han empleado marcadores que identifica un estado biológico o
que predice la presencia o severidad de un proceso patológico o enfermedad en este
caso la sepsis, la proteína c reactiva y procalcitonina han sido propuestos como
macadores altamente sensibles y específicos en el diagnóstico de sepsis así como
determinación del pronóstico del paciente y respuesta al tratamiento.
OBJETIVO: Determinar la capacidad de la procalcitonina y PCR como valores
diagnósticos y pronósticos de sepsis para el inicio oportuno de medidas de soporte que
permitan reducir la morbi-mortalidad.
MÉTODOS: Es un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y analítico
realizado en Ecuador, en la ciudad de Guayaquil , tomando como referencia la revisión
de datos de laboratorios de los niveles de procalcitonina y PCR en pacientes críticos
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital General Luis Vernaza
durante el periodo 2014.
RESULTADOS: Para el diagnóstico y pronóstico de sepsis en los pacientes en estado
crítico, la PCT es mejor que la PCR y otros marcadores tradicionales por su mayor
especificidad y utilidad en el monitoreo de la evolución y tratamiento de enfermedades
inflamatorias de etiología infecciosa.
PALABRAS CLAVE:
Procalcitonina, Proteína C Reactiva, Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica,
Sepsis.
10
VII
ABSTRACT
Sepsis can be considered as SIRS secondary to infection, triggered by the entry of
microorganisms or toxins into the bloodstream.
The presence of these substances causes an inflammatory response of the host due to a
loss of regulation of self-defense.
It is widely accepted that early detection of sepsis and early treatment with broad
spectrum effective antibiotic can reduce morbidity and mortality.
At their moment there is no quick microbiological diagnostic method that allows us to
identify the causative agent and the therapy of effective treatment.
The proposed of their study is to determine the effective use of Procalcitonin and PCR
as highly sensitive and specific markers in the diagnosis, prognosis and response to
treatment for sepsis in the critically ill patient.
OBJECTIVE:
To Determining the ability of procalcitonin and PCR as diagnostic and prognostic
values of sepsis to reduce morbidity and mortality with early treatment.
METHODS:
This is an observational, retrospective longitudinal analytic study. We review
laboratories data and levels of procalcitonin and PCR in critically ill patients
hospitalized in the Intensive Care Unit of the hospital General Luis Vernaza from
January to December 2014.
RESULTS: Procalcitonin is better than PCR and other traditional markers for
diagnostic and prognostic of sepsis in the critically ill patients.
KEYWORDS:
Procalcitonin, C reactive protein, systemic inflammatory response syndrome, sepsis.
11
CONTENIDO INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 13
CAPITULO I ........................................................................................................................... 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 15
1.2 JUSTIFICACION .................................................................................................... 15
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ..................................................................... 16
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 16
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ...................................................... 17
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 17
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 17
CAPITULO II ..................................................................................................................... 18
2. MARCO TEORICO ....................................................................................................... 18
SEPSIS Y BIOMARCADORES PARA SU DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO ............. 18
2.1 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................... 18
2.2 DEFINICION ................................................................................................................ 18
2.3 MARCADORES DE SEPSIS ....................................................................................... 20
2.4 PROTEINA C REACTIVA .......................................................................................... 21
2.5 PROCALCITONINA .................................................................................................... 24
2.5.1 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ........................................................ 26
2.5.2 CINETICA DE PCT ................................................................................................... 26
2.5.3 ELIMINACIÓN ......................................................................................................... 28
2.5.4 EVALUACIÓN DE LA INDICACIÓN DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA ........... 29
2.5.5 MARCADOR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PROCESOS
INFECCIOSOS ................................................................................................................... 29
2.5.6 INDICACIONES Y LIMITACIONES ...................................................................... 30
PRINCIPALES LIMITACIONES ...................................................................................... 31
FORMULACION DE HIPOTESIS .................................................................................... 32
CAPITULO III .................................................................................................................... 32
3. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 32
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. .............................................. 32
3.2 UNIVERSO ................................................................................................................... 32
3.3 MUESTRA .................................................................................................................... 32
3.4 VIABILIDAD ............................................................................................................... 33
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .......................................................... 33
Criterios de Inclusión: ......................................................................................................... 33
Criterios de Exclusión ......................................................................................................... 33
12
3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION .............. 33
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 37
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. ....................................................................... 37
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS: ........................................................................... 38
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS. ...................................................................... 38
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS. .............. 38
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ......................... 39
CAPITULO IV .................................................................................................................... 40
RESULTADOS Y DISCUSION ......................................................................................... 40
4.1 RESULTADOS ............................................................................................................. 40
4.2 DISCUSION.................................................................................................................. 53
CAPITULO V ..................................................................................................................... 56
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 56
CAPITULO VI .................................................................................................................... 57
RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 58
13
INTRODUCCIÓN
Las infecciones bacterianas y la sepsis son problemas comunes en los pacientes en
estado crítico, tanto como causa de ingreso en la unidad de terapia intensiva como
asociadas a las infecciones nosocomiales después del ingreso. La sepsis se puede
considerar como el SIRS secundario a una infección, desencadenada por la entrada, en
el torrente sanguíneo, de microorganismos o sus toxinas. La presencia de estas
sustancias provoca una respuesta inflamatoria por parte del huésped con pérdida de la
regulación de los mecanismos de defensa. En la actualidad, es ampliamente aceptado
que la detección precoz de sepsis y el inicio del tratamiento antibiótico efectivo
disminuyen la morbilidad y la mortalidad por lo tanto que la identificación temprana de
la infección y de sepsis es crucial. Hasta el momento no existe un método diagnóstico
microbiológico rápido que nos permita identificar el agente causal y la susceptibilidad
del mismo a la terapia con antibióticos encorto tiempo, por lo que la búsqueda de
alternativas diagnósticas se ha convertido en una necesidad imperiosa para evitar
retrasos terapéuticos, por lo que se han empleado marcadores que identifica un estado
biológico o que predice la presencia o severidad de un proceso patológico o enfermedad
en este caso la sepsis, la proteína c reactiva y procalcitonina han sido propuestos como
macadores altamente sensibles y específicos en el diagnóstico de sepsis así como
determinación del pronóstico del paciente y respuesta al tratamiento.4
Para ser clínicamente útil, un biomarcador de sepsis debe proporcionar información
adicional a la ya disponible por la historia, el examen físico y las investigaciones como
la proteína C reactiva (PCR) y el recuento de leucocitos. Tiene que ser capaz de
diferenciar con precisión la infección bacteriana de las causas de SRIS no infecciosas y
virales, y estar disponible de manera oportuna y rentable.8
La PCR posee una elevada sensibilidad diagnóstica de inflamación, pero su baja
especificidad limita su utilidad clínica como marcador de sepsis. Su concentración
plasmática permanece elevada aún después de que el estímulo infeccioso haya
desaparecido, lo que limita su aplicación en el seguimiento terapéutico. Además, no se
correlaciona con la gravedad de la respuesta inflamatoria, ni aporta valor pronóstico de
sepsis, a diferencia de la PCT que es un marcador precoz, útil para la identificación de
14
infección bacteriana, sepsis y shock séptico. Su especificidad aumenta con la
concentración. Además, niveles persistentemente elevados indican peor pronóstico.4
Para el diagnóstico y pronóstico de la sepsis en los pacientes en estado crítico, la PCT es
mejor que la PCR y otros marcadores tradicionales, pero, según la evidencia actual,
carece de la precisión necesaria para ser utilizada sin el juicio clínico, el cual debe
conservar un papel fundamental en la toma de decisiones clínicas. Esto es
particularmente importante en los pacientes que se presentan en las primeras etapas de
la enfermedad o con una infección focal en lugar de una infección sistémica; existen
recomendaciones para su análisis: cuando se requiere apoyo diagnostico en estados de
respuesta inflamatoria sistémica , como auxiliar en el monitoreo de la evolución y
tratamiento de enfermedades infecciosas bacterianas, en la diferenciación de estados
inflamatorios no infecciosos y como indicador pronostico en casos de sepsis grave y
falla orgánica múltiple.8
15
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La sepsis y la secuelas derivadas de ella constituyen una de las principales causas de
muerte en la unidad de cuidados intensivos, su prevalencia creciente y su elevada
mortalidad la convierte en un problema socioeconómico de primer orden, la mortalidad
hospitalaria fue del 13% para la sepsis, 28% para la sepsis grave y 46% para el shock
séptico. Debido a la complejidad de esta patología, la heterogeneidad en sus formas de
presentación clínica y la dificultad para predecir en estadios más precoces que pacientes
van a evolucionar a estadios más avanzados es importante la detección temprana para
lograr prevenir progresión de la disfunción orgánica, la frecuencia de complicaciones y
la mortalidad.
El diagnóstico de sepsis es microbiológico, mediante el aislamiento del agente
etiológico en hemocultivos o en cultivos de la muestra del foco de la sepsis, o mediante
la detección de antígenos o anticuerpos por métodos inmunológicos, pero hasta el
momento no existe un método diagnostico microbiológico rápido que nos permita
identificar el agente causal y la susceptibilidad del mismo a la terapia con antibióticos
debido a que no siempre es posible conseguir muestras adecuadas del foco de la sepsis y
las técnicas de aislamiento requieren un procesamiento y un tiempo de incubación, por
lo que la detección y evaluación de marcadores biológicos (PCR Y PCT) como
alternativas diagnosticas se ha convertido en una necesidad imperiosa, para evitar
retrasos terapéuticos.
1.2 JUSTIFICACION
La sepsis es un estado patológico de alta mortalidad y prevalencia entre pacientes
críticos, su detección precoz y el inicio de medidas de soportes antes de que el cuadro se
convierta en un proceso severo permiten reducir la morbi-mortalidad, hasta el momento
no existe un método diagnostico microbiológico rápido que nos permita identificar un
diagnóstico temprano, por lo que la proteína C reactiva y la procalcitonina han sido
16
propuestos como marcadores altamente sensibles y específicos en el diagnóstico de
sepsis, determinando el pronóstico del paciente mediante el monitoreo de la evolución
clínica y la respuesta al tratamiento.
La importancia de este marcador en la determinación de un proceso infeccioso de forma
temprana radica en la disminución del uso de antibióticos en forma indiscriminada en
casos donde todavía no son requeridos.
Este trabajo pretende disminuir el índice de mortalidad de pacientes sépticos, detectando
la elevación de reactantes de fase aguda para un diagnostico e inicio precoz de
tratamiento antibiótico oportuno, además tiene valor pronostico como indicador de la
gravedad de la infección y de disfunción orgánica.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Salud publica
Área: Unidad de Cuidados Intensivos
Aspecto: PCT y PCR en Sepsis
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Evaluación de los valores de Proteína C reactiva y Procalcitonina como valores
diagnósticos y pronósticos en pacientes con sepsis de la unidad de cuidados intensivos
del Hospital Luis Vernaza durante el periodo 2014
¿Cuál es la importancia de la procalcitonina y PCR en la detección precoz de sepsis?
¿Cómo distinguimos una enfermedad bacteriana grave de otros procesos inflamatorios
de etiología no infecciosa a través de la procalcitonina y PCR?
¿Cuál de los dos Marcadores, Procalcitonina y PCR tienen mayor especificidad y
sensibilidad para el Diagnostico de sepsis?
¿Cómo valoramos la eficacia del tratamiento mediante los valores de Procalcitonina y
PCR?
17
¿Qué valores de Procalcitonina tomamos como referencia para pronosticar un mayor
índice de mortalidad y fallo multiorgánico?
¿Por qué la PCR no es específica para el Diagnostico de procesos agudos?
¿Cuál es la importancia de la detección precoz de sepsis a través de estos marcadores
para la disminución del uso de antibióticos de forma indiscriminada?
¿Cuáles son las situaciones en que se debe excluir los valores aumentados de
procalcitonina como indicadores de sepsis?
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la capacidad de la procalcitonina y Proteína C Reactiva para el diagnóstico y
pronósticos de sepsis en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Luis Vernaza
durante el periodo 2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Establecer la capacidad de la procalcitonina y PCR como marcadores
diagnósticos y pronósticos en la detección precoz de sepsis.
2. Determinar la velocidad de Respuesta de procalcitonina y PCR en sepsis
para el inicio oportuno de medidas de soporte que permitan reducir la morbi-
mortalidad.
3. Estipular los valores de procalcitonina y PCR como guía para indicar la
efectividad terapéutica en sepsis.
4. Protocolizar los valores de procalcitonina y PCR como indicador pronostico
en casos de sepsis grave y fallo multiorgánico.
5. Comparar la capacidad de la procalcitonina y PCR para distinguir con
precisión una enfermedad infecciosa bacteriana grave de otros procesos
inflamatorios de etiología no infecciosa
6. Valorar la gravedad de la infección mediante la procalcitonina y PCR para
disminuir la duración y el uso de antibióticos en forma indiscriminada.
18
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
SEPSIS Y BIOMARCADORES PARA SU DIAGNOSTICO Y
PRONOSTICO
2.1 EPIDEMIOLOGIA
La sepsis es un problema sanitario de primera magnitud, produce más del 60% de las
muertes en las Unidades de Cuidados Intensivos, y su incidencia es de 3 casos por 1000
habitantes a nivel mundial, 1 caso por 100.000 habitantes al día,, logrando >18.000.000
casos al año en el mundo; en los Estados Unidos, se calcula que hay unos 750.000 casos
de sepsis al año, con una incidencia que ha ido progresando en los últimos años; en
Europa se estima 51 a 206 casos al por cada 100.000 habitantes; y en España una
incidencia alrededor de 80.000 casos anuales, con unas cifras de mortalidad entre el 7%
para los casos más leves y el 46% en el caso del shock séptico.9
Una reciente publicación hizo una revisión de la literatura latinoamericana y concluyó
que el abordaje de la sepsis en la región ha sido inapropiado; el único estudio
latinoamericano del que tengamos conocimiento sobre epidemiología de sepsis en
cuidados intensivos se realizó en Brasil, y se encontró en 1.383 pacientes una tasa de
sepsis, sepsis severa y shock séptico de 61.4, 35.6 y 30/1.000 días/paciente; datos que
sugieren que en Latinoamérica - en términos de frecuencia y mortalidad - la situación de
la sepsis puede ser peor que la de los países desarrollados, En el Ecuador no se cuenta
con trabajos de investigación que nos puedan dar una idea de la situación, pero es
posible valorar la importancia del problema , con datos como los reportados por el
Instituto Nacional de Estadísticas y Censo que la sepsis se sitúa como un problema de
salud pública de mayor importancia.2
2.2 DEFINICION
La sepsis se puede considerar como el SIRS secundario a una infección, desencadenada
por la entrada, en el torrente sanguíneo, de microorganismos o sus toxinas. La presencia
de estas sustancias provoca una respuesta inflamatoria por parte del huésped con
pérdida de la regulación de los mecanismos de defensa. Se desencadena la activación de
los sistemas celulares que participan en la respuesta inmune (monocitos, macrófagos,
19
neutrófilos, células endoteliales, plaquetas y linfocitos B y T), que da lugar a la
secreción de mediadores de la inflamación, suscitando el control de la infección o su
evolución a sepsis grave o shock séptico.12
El desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica viene determinado por
la existencia de al menos dos de los siguientes cuatro elementos:
1. Temperatura central >38° C o <36°C
2. Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto, o presión arterial de O2 < 32mmhg o
bien que se precise ventilación mecánica
4. Cifra de leucocitos > 12.000/mm3 o 4< 4.000o bien un porcentaje de cayados en
sangre periférica >10%9
El diagnóstico precoz y la intervención terapéutica rápida y específica han demostrado
ser cruciales en la recuperación de pacientes con sepsis. Cuando se logra iniciar un
tratamiento antibiótico apropiado, la mortalidad se reduce al mínimo y la aparición de
choque séptico e insuficiencia orgánica múltiple se reduce más de un 50%. Además, si
el antibiótico se administra en las primeras 6 horas del inicio del proceso infeccioso los
datos mejoran significativamente. Sin embargo, en pacientes con signos clínicos de
inflamación aguda, la sepsis puede ser difícil de distinguir de otras condiciones que
producen SIRS no infeccioso que incluye una variedad de entidades como: pancreatitis,
trauma, infarto agudo de miocardio, hemorragia cerebral, etc. 9
En el diagnóstico y monitorización de la sepsis hay que tener en cuenta tres aspectos
fundamentales: manifestaciones clínicas, identificación microbiológica y marcadores
biológicos.
Los primeros signos y síntomas de sepsis son generalmente muy inespecíficos, como
fiebre y leucocitosis, complicando su diagnóstico. Por lo que muchas infecciones víricas
y otras situaciones que cursan con fiebre, taquicardia, polipnea, leucocitosis y otros
signos indicativos de infección, son tratadas empíricamente como infección bacteriana
sin serlo.4
Por otro lado, la identificación del agente etiológico no suele ser suficientemente rápida,
ya que a veces no es posible conseguir muestras adecuadas del foco de la infección y las
técnicas de aislamiento requieren un procesamiento y un tiempo de incubación.
Además, no siempre se puede llegar a un diagnóstico etiológico ya que los
20
hemocultivos negativos no excluyen la sepsis bacteriana dado que frecuentemente el
paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo a determinadas infecciones.4
La disponibilidad de algunos marcadores biológicos de inflamación añaden valor a la
información clínica del paciente que ha permitido diferenciar este proceso y en ciertos
casos nos permite determinar la etiología (infecciosa o no infecciosa) del SIRS, acortar
el tiempo de diagnóstico, predecir la evolución y el uso inadecuado de antibióticos que
puede producir resistencias y toxicidad.4
Hasta el momento no existe un método diagnóstico preciso para la detección precoz de
sepsis aun cuando existan métodos clínicos y de laboratorios ninguno tiene un
rendimiento efectivo como marcador individual, por lo que reactantes de fase como la
proteína c reactiva y procalcitonina han sido propuestos como macadores altamente
sensibles y específicos en el diagnóstico de sepsis así como determinación del
pronóstico del paciente y respuesta al tratamiento.4
2.3 MARCADORES DE SEPSIS
Un marcador es la medición que identifica un estado biológico o que predice la
presencia o severidad de un proceso patológico o enfermedad. Un marcador puede
proveer información en uno o más de los siguientes dominios:
Estableciendo un diagnóstico al identificar a pacientes que tengan la enfermedad
y por consiguiente pudieran responder a una determinada terapéutica.
Cuantificando la severidad de la enfermedad al identificar a los pacientes que
son sensibles a experimentar un pronóstico adverso o beneficioso.
Midiendo la respuesta a la terapia al determinar como el paciente está
respondiendo ante determinada intervención.5
La enfermedad crítica es un complejo que de un modo inherente refleja la interacción
entre un insulto agudo con amenaza vital y los mecanismos adaptativos protectores del
huésped que pueden ser modificados de forma frecuentemente impredecible por los
efectos de la intervención terapéutica. La sepsis es el prototipo de este complejo proceso
pero similares mecanismos se encuentran en un gran número de enfermedades
incluyendo trauma, shock, rechazo de trasplante, daño de isquemia reperfusión,
pancreatitis y trastornos autoinmunes agudos. La sepsis no es una entidad simple en la
cual existe un desorden patológico único, ella se expresa a través de la interacción de
21
una compleja red de mediadores bioquímicos y cascadas de amplificación. Algunos son
esenciales para la expresión del síndrome clínico mientras otros meramente representan
la secuela del proceso; los primeros son los mediadores y los últimos los marcadores.
Ninguno de los mediadores estudiados están universalmente presentes en todos los
pacientes con sepsis clínica y en ninguno está totalmente aclarado su patogenia en todo
el curso de la enfermedad. Un marcador que sea capaz de distinguir entre una respuesta
inflamatoria por infección de otros tipos de inflamación sería de gran utilidad clínica.
Desdichadamente la disponibilidad de un marcador altamente específico y sensible se
encuentra insatisfecha. Podría ser responsable en parte la mala utilización de
tratamientos antimicrobianos en el paciente crítico. 5
2.4 PROTEINA C REACTIVA
La Proteína C reactiva (PCR) es una proteína plasmática con estructura pentamerica
(compuesta por 5 subunidades de 23 KDa) Sintetizada principalmente por los
hepatocitos (aunque también por los adipocitos) en respuesta a procesos infecciosos,
inflamatorios y de daño tisular, los responsables de su inducción son la interleuquina 6,
interleuquina 1b, el factor de necrosis tumoral y el interferón gamma, producidos por
monocitos y macrófagos de la zona inflamada. El gen que codifica esta proteína se
localiza en el cromosoma 1.22
Además de ser un indicador de inflamación, esta proteína se encuentra involucrada en
diversas funciones inmunomoduladoras. Participa en la opsinizacion de bacterias, ya
que se liga a la fosforilcolina de los microorganismos. Se piensa que colabora con el
complemento ligándose a células extrañas y dañadas y que estimula la fagocitosis por
los macrófagos, que expresan un receptor para PCR. También se cree que desempeña un
papel importante en la inmunidad innata como un sistema de defensa temprana contra
infecciones.22
Se ha demostrado que los nieles de PCR se incrementan en los episodios coronarios
agudos (síndromes coronarios agudos), significando un mal pronóstico tanto a corto
como a largo plazo.22
Para determinar la concentración de proteína C reactiva se requiere de una muestra de
suero o plasma heparinizada. Hay varios métodos analíticos para determinar la PCR,
22
como por ejemplo el enzimoinmunoanalizis de adsorción (ELISA), el
inmunoturbimetro, inmunodifusion rápida y la aglutinación visual.
La PCR como muchas proteínas de fase aguda se encuentra normalmente en niveles
séricos menores de 10mg/l. Frente al estímulo inflamatorio los valores de PCR
aumentan en las primeras 4 a 6horas, se dobla el valor cada 8 horas, y alcanza el pico
máximo a las 36-50 horas. Con un estímulo muy intenso los valores de PCR pueden
llegar a ser de hasta 500mg/l. Tras desaparecer el estímulo inflamatorio la PCR cae
rápidamente (tiene una vida media de 19 horas) No obstante puede permanecer elevada
por largos periodos de tiempo si la causa de su incremento persiste. Esto hace que pueda
ser útil también como marcador evolutivo en las enfermedades inflamatorias.22
Con la excepción de fallo hepático agudo, la PCR se eleva siempre que haya un proceso
inflamatorio, y la concentración plasmática depende solo de la intensidad del estímulo y
de la tasa de síntesis.
Sus valores no se modifican por técnicas de depuración renal. Solo aquellas
intervenciones dirigidas a solucionar el proceso inflamatorio responsable de su
incremento pueden hacer que disminuya sus valores plasmáticos.23
La proteína C reactiva es un marcador muy accesible actualmente y ampliamente
utilizado en patología infecciosa infantil.
Un marcador es una medida que identifica un estado biológico o que predice la
presencia o gravedad de un proceso patológico o enfermedad. Un marcador puede
proporcionar información en tres campos: diagnostico, pronostico y de medida de
respuesta al tratamiento.22
Como marcador diagnostico tiene un papel esencial en la actualidad para tratar de
aclarar si un paciente que consulta por fiebre padece una infección bacteriana grave o
discernir si se trata de na enfermedad banal de etiología vírica, en la actualidad
disponemos de pruebas de laboratorio que pueden orientar en el diagnóstico diferencial,
como son reencuentro de leucocitos y neutrófilos, la velocidad de sedimentación
globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT), y la
interleuquina 6 (IL-6)23
23
Se detectan valores elevados elevados de PCR en la mayoría de las infecciones
invasivas. Las infecciones bacterianas invasivas por gérmenes. Gran Positivos y Gran
negativos, así como las infecciones fúngicas sistémicas producen importantes
incrementos de PCR, incluso en pacientes inmunodeficientes.
En contraste la PCR es baja en la mayoría de las infecciones víricas agudas. No
obstantes hay excepciones; las infecciones no complicadas por adenovirus, virus del
sarampión, virus de la parotiditis, y virus influenza, en ocasiones asocian valores
elevados de PCR.23
Hay escaso conocimiento sobre el comportamiento de la PCR en infecciones
parasitarias pero algunas infecciones por Pneumocystis, Plasmodium y Toxoplasma
pueden asociar importantes aumentos de PCR.
En infecciones crónicas como la tuberculosis o la lepra la PCR suele estar ligeramente
elevada, hay varios estudios observacionales realizados que han evaluado el papel de la
PCR como herramienta en el diagnostico de infecciones bacterianas ocultas. Estos
estudios tratan de determinar un punto de corte de PCR a partir del cual puedan
identificar a pacientes como infección bacteriana grave. Además la PCR tiene también
un papel fundamental como marcador evolutivo de medida de respuesta al tratamiento,
es decir que si el paciente es tratado con antibióticos y mejora, la PCR disminuye
significativamente. En cambio sino mejora, bien sea por la recaída o por fracaso
terapéutico, los niveles de PCR aumentan.22
También se ha intentado utilizar la PCR como marcador pronóstico, como predictor de
complicaciones, no obstante este papel es muy discutido; a pesar de que no está
aclarado el valor de PCR como predictor pronostico existe una tendencia en la práctica
clínica habitual a ser más agresivo en el manejo de un paciente cuanto mayor sea la
concentración de PCR en sangre porque se piensa que la evolución tal vez sea más
desfavorable cuanto más elevada sea la concentración de PCR.22
Hay varios estudios que no encuentran asociación entre concentración de PCR más
elevada y un peor pronóstico. Por el contrario algunos estudios experimentales en
animales demuestran que una elevada concentración plasmática de PCR tiene papel
protector.
24
La PCR es un marcador estable debido a su vida media larga, barato, fácil de realizar,
está a disposición de muchos laboratorios modestos, dispone de análisis de alta
sensibilidad, no requiere muestras en ayunas y además se tiene una gran experiencia en
su uso, sin embargo existen pocos trabajos que hayan evaluado su valor como predictor
pronóstico.22
Por todo esto hemos decidido realizar este trabajo de investigación cuya intención es
estudiar si en patología infecciosa existe asociación entre una concentración más
elevada de PCR y un peor pronóstico, entendiendo por peor pronóstico el mayor
desarrollo de complicaciones y una mayor mortalidad 4
El elevado uso de la PCR como marcador inflamatorio se debe en parte, a sus
características analíticas y preanalíticas: 4
Vida media relativamente larga
Concentraciones no afectadas con el consumo de alimentos
No presenta patrones diurnos o variaciones estacionales, ni diferencias por
cuestión de raza, sexo o edad.
Estabilidad en plasma durante la congelación
Material estándar de la OMS para la calibración de nuevos ensayos.
Analizadores automáticos
Métodos de alta sensibilidad.
2.5 PROCALCITONINA
La PCT corresponde a un grupo de proteínas relacionadas con el gen de la calcitonina
(CGRP) I y II, que son catalogados como precursores de calcitonina; es una proteína de
116 aminoácidos, con peso molecular de 13 kDa. Después de la transcripción del gen
CALC-1, el RNA mensajero codifica una proteína de 16 kDa y 141 aminoácidos
llamada preprocalcitonina, la cual comprende una secuencia de señalización que al ser
separada de la molécula en el retículo endoplásmicoda origen a la PCT. La PCT es
precursor de tres moléculas distintas: calcitonina (32 aminoácidos), katacalcina
(segmento carboxi-terminal de PCT, 21 aminoácidos), y aminoprocalcitonina
(aminoterminal, 57 aminoácidos). Estas moléculas son resultado de un proceso
proteolítico intracelular, llevado a cabo por la enzima prohormonaconvertasa en las
25
células C de la tiroides en condiciones metabólicas normales. Además, estas moléculas
se encuentran en las células neuroendocrinas de pulmón y páncreas.1
En individuos sanos los niveles de procalcitonina son indetectables.
La PCT se degrada por proteasas específicas y tiene una vida media de 25 a 30 horas.
No se ha establecido una vía específica de eliminación de PCT. Se sabe actualmente que
su concentración se encuentra alterada en pacientes con insuficiencia renal.
El principal estímulo para la liberación de PCT dentro de la circulación sistémica en
procesos infecciosos es la presencia de endotoxinas, exotoxinas y citocinas. Este tipo de
respuesta a un estímulo bacteriano hace de la PCT un potencial marcador temprano de
sepsis. Durante la infección, la PCT se libera a la circulación sin incrementar los niveles
de calcitonina y corresponde a los aminoácidos del 3 al 116, con la remoción de 2
aminoácidos en el extremo N terminal.1
Figura 1. Representación esquemática de la preprocalcitonina, procalcitonina y sus fragmentos.
Fuente: Articulo Marcadores de sepsis, del Boletin cientifico del Hospital de Ciudad Real
Es probable que las infecciones bacterianas, al ser un fenómeno inflamatorio, estimulen
la producción de PCT. Sin embargo, a diferencia de otros fenómenos de inflamación, la
presencia de endotoxinas inhibe la proteólisis al activar procesos de fosforilación, que
son a su vez responsables de la incapacidad de la prohormonaconvertasa para llevar a
cabo la proteólisis de la PCT. Así se explicaría la presencia de la molécula íntegra en la
sangre en casos de infección. En estos casos, las células C de la tiroides no son
consideradas la fuente de liberación de la misma. Otras células, incluyendo macrófagos
y células monocíticas de varios órganos, como el hígado, son consideradas las
responsables de la síntesis y liberación de la PCT como respuesta a infecciones
bacterianas. El sitio exacto de su producción en pacientes con sepsis se desconoce, pero
26
se ha observado que el hígado o las células neuroendocrinas del pulmón son los sitios
probables de producción extratiroidea.
La determinación de PCT puede realizarse en plasma o suero. Los valores normales en
sangre son menores de 0.5 ng/mL. Valores mayores de 0.5 ng/mL son considerados
anormales. Entre 0.5 ng/ mL y 2 ng/mL representan una elevación leve, de 2ng/mL a 5
ng/mL se consideran moderadamente elevados y valores mayores de 5 ng/mL son
considerados niveles muy altos de PCT. Determinaciones mayores de 10 ng/mL son
casi exclusivamente indicativas de sepsis grave, choque séptico y síndrome de
disfunción orgánica múltiple.1
2.5.1 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
La medición de procalcitonina pretende aportar rapidez a la toma de decisiones
diagnósticas y terapéuticas, pero nunca sustituir a la impresión clínica ni a los resultados
microbiológicos. 3
Usando los valores discriminantes del procedimiento semicuantitativo como referencia,
a pesar de que es discutible si otros valores podrían resultar más adecuados, se pueden
interpretar los resultados de la siguiente manera:
< 0,5 ng/mL: Individuos sanos, procesos inflamatorios crónicos, infecciones víricas e
infecciones bacterianas localizadas. La presencia de sepsis, sepsis severa o shock
séptico son improbables.
0,5 - 2 ng/mL: Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. La presencia
de sepsis severa o shock séptico son improbables, pero la sepsis es posible.
2 - 10 ng/mL: Infección bacteriana sistémica (sepsis) muy probable. Se aconseja iniciar
tratamiento antibiótico.
> 10 ng/mL: Sepsis severa o shock séptico muy probables, existe riesgo de desarrollar
fallo multiorgánico. Es necesario iniciar tratamiento específico. 3
2.5.2 CINETICA DE PCT
La cinética de elevación es muy rápida, detectándose en el suero a las 6-12h, tras un
estímulo infeccioso. Alcanza su máxima concentración a las 12-16h, normalizándose
tras la curación de la infección de manera inmediata. Los niveles permanecerán
elevados mientras no se resuelva el proceso infeccioso. La PCT tiene una semivida de
24-30h y su vía de eliminación no ha sido establecida, aunque probablemente sea
27
degradada por proteólisis, así sus concentraciones en sangre no se verán afectadas en la
insuficiencia renal. 4
La PCT es una proteína muy estable. Su medición se puede realizar en suero o en
plasma, a partir de sangre venosa o arterial y se puede medir por métodos cuantitativos
o semicuantitativos (<0,5, 0,5-2,0, 2-10, ó>10 mg/L).4
Numerosos estudios han demostrado que la concentración sérica de PCT aumenta
principalmente en la inflamación sistémica grave de origen bacteriano y en las
infecciones parasitarias cuando presentan una respuesta generalizada. Respecto a las
infecciones fúngicas, los datos son controvertidos. Por el contrario, la concentración de
PCT es baja cuando la infección es de origen vírico, está localizada, o no conduce a una
respuesta inflamatoria sistémica.
Por otra parte, en situaciones críticas no asociadas a infección, como politraumatismos,
quemaduras graves, pancreatitis, cirugía mayor, shock cardiogénico prolongado,
enfermedades autoinmunes, neoplasias, etc., también pueden encontrarse
concentraciones elevadas, aunque generalmente en menor cuantía.4
Los recién nacidos, haya o no proceso infeccioso, presentan concentraciones
fisiológicamente elevadas durante las primeras horas de vida, alcanzando un pico
máximo entre las 18-30h. Su intervalo de referencia es distinto al de los adultos, hasta,
aproximadamente, al segundo o tercer día del nacimiento.
Por lo tanto, la PCT no es un marcador de sepsis ideal porque puede elevarse en
situaciones inflamatorias no infecciosas e incluso puede permanecer bajo en algunas
infecciones. Aun así, ha sido propuesto como un marcador de gran utilidad en SIRS,
infección y sepsis.4
Figura 2. Interpretación de los valores de la PCT.
Fuente: Articulo Marcadores de sepsis, del Boletin cientifico del Hospital de Ciudad Real
28
En los casos de concentraciones falsamente elevados con ausencia de infección, los
niveles estarán entre 1-10 μg/L y descenderán rápidamente por debajo de 1 μg/L en 48h.
Concentraciones persistentemente altas orientan hacia la presencia de complicaciones,
principalmente infecciones bacterianas. Al contrario, concentraciones falsamente bajas
se encuentran sobre todo en el curso temprano de la infección. En estas circunstancias,
si se detectan incrementos graduales entre las 6-24h siguientes, cabe sospechar una
infección bacteriana subyacente. Todos estos cambios subrayan la gran importancia de
las determinaciones seriadas de la PCT.
El nivel de elevación de la PCT es dependiente de la gravedad del cuadro clínico, es
decir, las concentraciones aumentan en proporción a la gravedad de la sepsis. En
consecuencia, puede ayudar a identificar aquellos pacientes con alto riesgo de presentar
shock séptico. Además, concentraciones altas, mantenidas o con tendencia a aumentar,
pueden ser predictores de mortalidad y, generalmente, señalan que la infección no se
resuelve, no está bajo control y/o las medidas terapéuticas no son efectivas. En sentido
contrario, el retorno a niveles basales indica que el proceso infeccioso se está
resolviendo y que el tratamiento es efectivo.
Las determinaciones in vitro de PCT se pueden usar para monitorizar el curso,
pronóstico y tratamiento de las infecciones bacterianas sistémicas y configurar las
intervenciones terapéuticas con más eficacia.4
2.5.3 ELIMINACIÓN
La vía específica de eliminación de la PCT no ha sido establecida, aunque
probablemente sea degradada por proteólisis. Según los estudios realizados por Meisner
y cols., la excreción renal de PCT es minoritaria, aproximadamente un tercio de la
concentración plasmática y, por tanto, sus concentraciones en sangre no se verán
afectados como consecuencia de una insuficiencia renal.
La medición de la PCT puede ser utilizada para monitorizar la evolución de la
enfermedad y también como un importante indicador de la eficacia de las medidas
terapéuticas establecidas. 11
29
2.5.4 EVALUACIÓN DE LA INDICACIÓN DE LA TERAPIA
ANTIBIÓTICA
Distintos estudios han demostrado la ventaja del tratamiento guiado por la PCT a la
hora de evitar la prescripción innecesaria de antibióticos o la duración excesiva de la
antibióticoterapia. Así, las infecciones respiratorias son tratadas mayoritariamente con
antibióticos a pesar de que su etiología es predominantemente vírica. Christ-Crain y
cols. Llevaron a cabo un estudio en pacientes que llegaron a un Servicio de Urgencias
con neumonía adquirida en la comunidad en el que relacionaron las concentraciones de
PCT con la terapia antibiótica. Concluyeron que la PCT puede ayudar a diferenciar a los
pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren tratamiento
antibiótico.
La estrategia terapéutica basada en la PCT puede reducir notablemente el uso de los
antibióticos, con efectos beneficiosos sobre la resistencia antimicrobiana, las reacciones
adversas en los pacientes y los costes. No obstante, son necesarios más ensayos clínicos
orientados a confirmar y garantizar la utilidad de la PCT en la monitorización de la
terapia antibiótica. 11
2.5.5 MARCADOR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
PROCESOS INFECCIOSOS
La importancia de la PCT como marcador en el diagnóstico diferencial también ha sido
demostrada en diversas infecciones: 11
1. Meningitis bacteriana vs vírica
En la práctica clínica diaria se presenta con mucha frecuencia el dilema de discernir
entre infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) bacterianas y víricas, pero no
siempre resulta fácil. Varios trabajos demuestran que la PCT es un marcador
especialmente bueno para diferenciar estas infecciones dado que las concentraciones
séricas de PCT sólo están elevados en las meningitis bacterianas. 11
2. Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa presenta una importante variabilidad en su presentación
clínica y esto hace que clínicamente su diagnóstico sea un reto. Aunque se han realizado
algunos trabajos tratando de valorar la utilidad de la PCT, se necesitan más estudios
antes de recomendar de forma generalizada su medición como marcador diagnóstico
adicional.
30
3. Pancreatitis aguda complicada vs no complicada
Investigar la importancia de la medición de la PCT en pacientes con pancreatitis aguda
como indicador precoz de enfermedad grave ha sido el objetivo de varios estudios. Los
resultados obtenidos indican que la determinación de PCT en el momento del ingreso
del paciente puede ser útil para predecir la posible evolución a pancreatitis grave.
Concentraciones elevadas de PCT son indicativas de complicación séptica.
4 Infecciones del tracto urinario superior vs inferior
El diagnóstico de las infecciones del tracto urinario (IVU) en niños a menudo no es
fácil. Además, la probabilidad de que la infección del tracto inferior se extienda al tracto
superior y a los riñones es mayor en la población pediátrica que en la adulta. Varios
estudios han demostrado que concentraciones elevadas de PCT se correlacionan con la
gravedad de la lesión renal en niños con IVU; y, al contrario, en general
concentraciones bajas de PCT a la admisión, indican bajo riesgo de daño renal incluso
puede ser útil para diferenciar IVU inferior de pielonefritis aguda.11
2.5.6 INDICACIONES Y LIMITACIONES
Se han descrito múltiples aplicaciones de la procalcitonina como marcador de infección
sistémica bacteriana. Su utilidad en infecciones fúngicas o parasitarias es más
controvertida. Las principales indicaciones consisten, en general, en distinguir la
respuesta inflamatoria debida a la infección bacteriana sistémica de la vírica, la
infección bacteriana localizada y la reacción inflamatoria a estímulos no infecciosos. La
procalcitonina resulta especialmente útil en situaciones en que las manifestaciones
clínicas son más inespecíficas, como es el caso de edades extremas (niños y ancianos),
inmunodeprimidos y pacientes que ya presentan una respuesta inflamatoria basal no
secundaria a infección (post-quirúrgicos, traumatismos, quemaduras, distress
respiratorio, neoplasias, etc.). 3
La determinación de procalcitonina es, pues, especialmente útil en las siguientes
situaciones:
1. Diagnóstico de infección bacteriana con inflamación sistémica:
- Infección bacteriana sistémica versus localizada (por ejemplo, pielonefritis y cistitis),
- Infección bacteriana sistémica versus vírica (por ejemplo, meningitis bacteriana y
vírica)
31
- Inflamación de origen bacteriano o no bacteriano en pacientes con respuesta
inflamatoria alterada: niños y ancianos, pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo,
infección y rechazo agudo en paciente trasplantado) y pacientes críticos (por
ejemplo, infección en paciente post-operado). 3
2. Control del tratamiento y seguimiento de las infecciones bacterianas: Una respuesta
adecuada al tratamiento antibiótico producirá un rápido descenso en la concentración de
procalcitonina, teniendo en cuenta su vida media en plasma de 25-30 horas. Si la
concentración de procalcitonina se mantiene incrementada es indicativo de mal
pronóstico. Así pues, es útil en la monitorización de enfermos críticos.3
La teoría es que con las mediciones diarias o seriadas de la PCT, los antibióticos pueden
ser suspendidos una vez que los niveles de la misma caen por debajo de un cierto punto
de corte o se reducen a un cierto porcentaje de su valor inicial. Los pacientes
controlados con PCT estuvieron significativamente más días sin exposición a los
antibióticos.3
3. Indicador pronostico; En casos de sepsis grave y fallo multiorgánico, un aumento del
nivel del PCT podría ser utilizado como un indicador de que un proceso infeccioso no
está bajo control y que se requeriría otro método de control mejor.
Un nivel máximo de procalcitonina y un aumento en la procalcitonina en un día son
pronosticadores independientes precoces de la mortalidad en un período de seguimiento
de 90 días tras el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. El riesgo de mortalidad
aumenta por cada día que aumente la procalcitonina. Los niveles o aumentos de CRP y
recuento de glóbulos blancos no parecen predecir la mortalidad.3
PRINCIPALES LIMITACIONES
• Su concentración no aumenta, o sólo discretamente, cuando se trata de una infección
confinada a un órgano o sin manifestaciones sistémicas, siendo poco útil en este tipo de
infecciones, en las que la proteína C reactiva aportará más información. Tampoco es útil
en la monitorización de infecciones víricas ni de enfermedades inflamatorias crónicas.
• Su concentración disminuye en suero cuando el tratamiento es adecuado, pero esto no
indica erradicación de la infección, únicamente que la respuesta séptica parece estar
bajo control.3
32
FORMULACION DE HIPOTESIS
La Procalcitonina es útil en el diagnóstico y pronóstico de sepsis y tiene una mayor
sensibilidad y especificidad que la proteína C reactiva.
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.
El presente trabajo de titulación fue realizado en la República del Ecuador, Zonal 8,
Provincia del Guayas, Ciudad de Guayaquil, Hospital Luis Vernaza componente de la
Junta de beneficencia de Guayaquil, que tiene por misión institucional ofrecer atención
en salud, principalmente a los más pobres y desamparados, sin discrimen alguno; a
través de los servicios médicos, tecnología de punta y un equipo humano con calidad,
calidez, capacitado y motivado; el cual es un hospital docente, en servicio de la
educación continua e investigación científica permanente en las ciencias de la salud; con
miras a constituirse en un modelo de gestión nacional e internacional. En pleno
funcionamiento contribuirá a mejorar las condiciones de salud y vida de los
ecuatorianos y fortalecerá el desarrollo académico de las universidades de Guayaquil.
3.2 UNIVERSO
Es un universo finito conformado por pacientes críticos con sospecha de sepsis, que
cumplan 2 o más criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), o
con foco documentado en datos radiográficos o analíticos compatibles con infección
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital General Luis Vernaza
durante el periodo 2014
3.3 MUESTRA
Del total de esta población se escogió una muestra en el que se incluyeron a 300
pacientes con diagnóstico de sepsis, que cumplieron con los criterios de inclusión de la
investigación y que requirieron ingreso hospitalario durante el periodo de estudio.
33
3.4 VIABILIDAD
El presente estudio es viable y de importancia para la institución, debido a la creciente
prevalencia de sepsis e incremento del índice de mortalidad en la Unidad de Cuidados
Intensivos, el cual busca determinar por medio de la evaluación de los valores de
proteína c reactiva y procalcitonina, un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno que
logre disminuir la morbi-mortalidad; agregando otras ventajas como la facilidad en la
obtención de los datos estadísticos, bajo costo económico, rapidez de análisis y
resultados satisfactorios; cabe informar que para esto existe las correspondientes
autorizaciones, además de mencionar que forme parte de la institución en calidad de
Interno de medicina.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de Inclusión:
1. Pacientes con sospecha de sepsis, que cumplan 2 o más criterios de Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), o con foco documentado en datos
radiográficos o analíticos compatibles con infección
Criterios de Exclusión
1. Embarazadas e inmunodeprimidos
2. Enfermedades Inflamatorias crónicas
3. Politraumatizados
4. Neoplasias
5. Quemados
3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION
Variable Independiente.
Sepsis
Edad >18 años
Variables Dependientes:
Procalcitonina
34
PCR
Genero
Mortalidad
Tiempo de estancia en UCI
VARIABLES
DEFINICION
OPERACIONALIZACION
MEDIDA TIPO
Sepsis La sepsis se puede
considerar como el SIRS
secundario a una infección,
desencadenada por la
entrada, en el torrente
sanguíneo, de
microorganismos o sus
toxinas.
Si o No
Variable
Cualitativa
Dicotómica
Procalcitonina
Es un precursor de la
hormona de calcitonina
(CT). Mientras que la CT
es secretada por las células
C del tiroides tras
estimulación hormonal, la
PCT puede ser producida
por numerosos tipos de
células y órganos después
de una
estimulación pro
inflamatoria, especialmente
cuando es causada por una
infección bacteriana
-< 0,5 ng/mL: Valores
Normales
-0,5 - 2 ng/mL: Infecciones
víricas e infecciones
bacterianas localizadas.
-2 - 10 ng/mL: Infección
bacteriana sistémica (sepsis)
muy probable.
-> 10 ng/mL: Sepsis severa o
shock séptico, existe riesgo de
desarrollar fallo multiorgánico.
Variable
Cuantitativa
Continua
Proteína C reactiva PCR es una proteína
plasmática con estructura
pentamerica (compuesta
por 5 subunidades de 23
KDa) Sintetizada
principalmente por los
hepatocitos (aunque
también por los adipocitos)
en respuesta a procesos
infecciosos, inflamatorios
y de daño tisular.
Valores Normales >
1mg/L
En infecciones leves o
virales oscila entre 1–
4 mg/L.
En proceso
inflamatorios activos e
infección bacteriana,
entre 4–20 mg/L
En Infecciones
bacterianas severas o
quemaduras > 20mg/L
Variable
cuantitativa
Continua
35
Estancia en UCI Tiempo transcurrido desde
su ingreso Días Variable
Cuantitativa
Discreta
Mortalidad Cualidad de ser morir,
evento obtenido como
resultado de la incapacidad
orgánica de sostener
la homeostasis.
Si o no
Variable
Cualitativa
dicotómica
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona u otro ser
vivo contando desde su
nacimiento
18-30, 31-55, 56-65 >65 años
Variable Cuantitativa continua
Genero El género se refiere a
los conceptos sociales
de las funciones,
comportamientos,
actividades y atributos
que cada sociedad
considera apropiados
para los hombres y las
Mujeres.
Femenino / Masculino Variable
Cualitativa
dicotómica
3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION
VARIABLES
DEFINICION
OPERACIONALIZACION
MEDIDA INSTRUMEN
TO
Sepsis La sepsis se puede
considerar como el SIRS
secundario a una infección,
desencadenada por la
entrada, en el torrente
sanguíneo, de
microorganismos o sus
toxinas.
Si o No
Historias
Clínicas
36
Procalcitonina
Es un precursor de la
hormona de calcitonina
(CT). Mientras que la CT
es secretada por las células
C del tiroides tras
estimulación hormonal, la
PCT puede ser producida
por numerosos tipos de
células y órganos después
de una
estimulación
proinflamatoria,
especialmente cuando es
causada por una
infección bacteriana
-< 0,5 ng/mL: Valores
Normales
-0,5 - 2 ng/mL: Infecciones
víricas e infecciones
bacterianas localizadas.
-2 - 10 ng/mL: Infección
bacteriana sistémica (sepsis)
muy probable.
-> 10 ng/mL: Sepsis severa o
shock séptico, existe riesgo de
desarrollar fallo multiorgánico.
Proteína C reactiva PCR es una proteína
plasmática con estructura
pentamerica (compuesta
por 5 subunidades de 23
KDa) Sintetizada
principalmente por los
hepatocitos (aunque
también por los adipocitos)
en respuesta a procesos
infecciosos, inflamatorios
y de daño tisular.
Valores Normales >
1mg/L
En infecciones leves o
virales oscila entre 1–
4 mg/L.
En proceso
inflamatorios activos e
infección bacteriana,
entre 4–20 mg/L
En Infecciones
bacterianas severas o
quemaduras > 20mg/L
Datos de
laboratorio en
Historias
clínicas
Estancia en UCI Tiempo transcurrido desde
su ingreso Días
Mortalidad Cualidad deMorir, evento
obtenido como resultado
de la incapacidad orgánica
de sostener la homeostasis.
Si o No
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona u otro ser
vivo contando desde su
nacimiento
18-30, 31-55, 56-65 >65 años
Historias
Clínicas
37
Genero El género se refiere a
los conceptos sociales
de las funciones,
comportamientos,
actividades y atributos
que cada sociedad
considera apropiados
para los hombres y las
Mujeres.
Femenino / Masculino
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El Trabajo de investigación se trata de un estudio observacional, retrospectivo,
longitudinal y analítico que toma como referencia la revisión de datos de laboratorios de
los valores de procalcitonina y PCR en pacientes con sepsis hospitalizados en la Unidad
de Cuidados Intensivos del hospital General Luis Vernaza en el periodo de enero a
diciembre del 2014, Una vez obtenidos y revisados los datos se tabularan, para el
análisis estadístico y se utilizara como programa Microsoft Excel y SPSS.
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
El cronograma de actividades posteriormente mostrado contribuyo en el ordenamiento
del trabajo de investigación.
38
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS:
Previo a la realización de este Trabajo de titulación, se presentó una solicitud al Dr.
Daniel Tettamanti Miranda Jefe del Departamento de Investigación de Hospital Luis
Vernaza. El mismo que autorizó la realización y obtención de datos del presente trabajo
de investigación.
Con la finalidad de dar cumplimiento a las normas nacionales de bioética, la recolección
de datos se realizó de forma confidencial, cuidando que no afecte la integridad de los/as
pacientes.
Se protegió en todo momento la privacidad del individuo, sujeto de investigación
mediante la identificación por medio de los códigos de las historias clínicas.
El presente trabajo no implica riesgo, dado que está basado en la recolección de datos
mediante la revisión expedita de historias clínicas y sus datos de laboratorio que busca
estudiar el comportamiento de una prueba; Además es un estudio retrospectivo.
Los resultados de la investigación serán entregados a la Facultad de Ciencias Médicas,
junto con el análisis correspondiente.
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS.
Entre los recursos humanos intervinieron personal Médico y Administrativo, mientras
que entre los recursos físicos, fue de gran importancia contar con un buen espacio físico
y tecnología para un buen tratamiento de los datos.
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE
DATOS.
Para el proceso de recolección de datos se usó el material posteriormente citado los
cuales sirven para evaluación y recolección.
Historias Clínicas
9 Esferos Azul, Negro y Rojo.
5 Lápices 2b
1 Laptop con sistema informativo Windows XP profesional.
1 licencia de Software SPSS versión 22.o
4 paquetes de 500 hojas de tamaño A4
1 Impresora multifunciones.
Internet Banda Ancha.
39
3 sillas.
2 calculadoras.
2 escritorios.
1 Pizarra Liquida
6 Marcadores de color Azul, Verde y rojo.
1 Borrador de pizarra.
1 Borrador blanco.
1 Agenda
1 cuaderno de cuadros de 100 hojas.
1 teléfono de base
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS
Una vez recolectada la información, se procedió al análisis de la misma, a través de dos
sistemas: Microsoft Excel 2014 y Stadistic Package for the Social Sciencie (SPSS)
version 22 aplicando las pruebas estadísticas necesarias para demostrar o anular la
hipótesis. Se emplearon tablas de frecuencia y gráficos para las variables categóricas
como: Estancia hospitalaria, Mortalidad, Diagnostico de sepsis, etc.
Mediante las medidas de tendencia central, dispersión y distribución, se analizaron las
demás variables continuas como: La Edad, El Género, Procalcitonina, Proteína C
Reactiva, etc, de la cuales obtuvimos: La Media, La Mediana, La Moda, Desviación
Estándar, el mínimo y máximo.
Además analice chi cuadrado y tablas cruzadas para determinar el porcentaje de muertes
de acuerdo a la estancia hospitalaria.
Apliqué el sistema de análisis de Curvas ROC a los valores de Proteína C Reactiva y
Procalcitonina y como resultados obtuvimos: la sensibilidad, Especificidad y el Área
Bajo la Curva.
Finalmente se utilizó: el Gold Estándar (Diagnóstico de Sepsis) que cumplan los
criterios de inclusión, de tal forma que nos de un resultado negativo o positivo y
posteriormente aplique parámetros estipulados como referencia para el diagnóstico de
sepsis, procalcitonina >2ng/ml y proteína c reactiva >10mg/l para así poder contrastar
esta información y obtener los porcentajes de sensibilidad y especificidad.
40
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
Tabla 1.- Número de Pacientes ingresados en UCI con Diagnóstico clínico de Sepsis.
Tabla 2.-Número de Pacientes validados según criterios de inclusión
Tabla 3.- Observación de frecuencia y porcentaje de pacientes sépticos según el sexo
Estadísticos
PACIENTES
N Válido 109
Perdidos 0
Frecuencia Porcentaje
Válido NEGATIVO 10 9,2
POSITIVO 99 90,8
Total 109 100,0
Frecuencia Porcentaje
Válidos FEMENINO 66 60,6
MASCULINO 43 39,4
Total 109 100,0
41
Grafico 1.- Representación gráfica del porcentaje de pacientes sépticos según el sexo
Estadísticos
EDAD
N Válido 109
Perdidos 0
Media 62,07
Mediana 64,00
Moda 64
Desviación estándar 16,839
Mínimo 18
Máximo 93
Suma 6766
Tabla 4.- Media, Mediana, Moda, Desviación estándar, Mínimo y Máximo de la edad
de los pacientes sépticos.
ANALISIS
Se encontró que la edad media fue 62 años con una desviación estándar de 16,83, la
edad mínima fue 18 años y la edad máxima 93, la mayoría de los pacientes tuvieron 64
años.
42
Frecuencia Porcentaje
Válido DE 18 A 30
AÑOS
9 8,3
DE 31 A 55
AÑOS
20 18,3
DE 56 A 65
AÑOS
31 28,4
66 AÑOS O
+
49 45,0
Total 109 100,0
Tabla 5.- Frecuencia y porcentaje de pacientes sépticos según grupo de edades.
Grafico 2.-Esquema de barras que muestra la presentación porcentual de pacientes
sépticos según las edades.
43
Estadísticos
ESTANCIA
HOSPITALARIA
N Válido 109
Perdidos 0
Media 25,83
Mediana 18,00
Moda 16
Desviación
estándar
22,223
Mínimo 1
Máximo 118
Suma 2815
Tabla 6.- Media, Mediana, Moda, desviación estándar, Mínimo y Máximo de la
estancia hospitalaria de los pacientes con diagnóstico clínico de sepsis
ANALISIS
Los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria media de 25,83 días, una mediana de
18, y una desviación estándar 22,22, como mínimo 1 día y como máximo 118.
Frecuencia Porcentaje
Válido < 15 DIAS 35 32,1
15 DIAS A 1
MES
40 36,7
DE 1 A 2
MESES
25 22,9
> A 2 MESES 9 8,3
Total 109 100,0
Tabla 7.- Frecuencia y Porcentaje de la estancia hospitalaria de los pacientes que
cumplían los criterios de inclusión en el estudio.
44
Grafico 3.- Representación en barras de el porcentaje de los días que permanecieron
hospitalizados los pacientes sépticos.
45
Grafico 4.- Frecuencia del resultado de diagnóstico de sepsis basados en los valores de
referencia de Procalcitonina
Grafico 5.- Frecuencia del resultado de diagnóstico de sepsis basados en los valores de
referencia de Proteína C reactiva para esta patología.
ANALISIS
Al revisar los datos de laboratorio de Procalcitonina y Proteína C reactiva en las
Historias clínicas de los 99 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, se observó
que un 58,88% de pacientes tenía una procalcitonina >2ng que indican una alta
probabilidad de sepsis según varios estudios y la bibliografía actual , y 67,89% tenía
una Proteína C reactiva > 50mg/l dato de referencia para infecciones bacterianas
severas, valores que se utilizaron para determinar la positividad y negatividad del
diagnóstico.
46
PCT >2 TOTAL
NO SI
DIAGNOSTICO DE SEPSIS NEGATIVO 10 0 10 VP
21,7% 0,0% 9,2% VN
POSITIVO 36 63 99 FP
78,3% 100,0% 90,8% FN
TOTAL 46 63 109
100,0% 100,0% 100,0%
FÓRMULA RESULTADO
SENSIBILIDAD VP/(VP+FN) 64%
ESPECIFICIDAD VN/(VN+FP) 100%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO VP/(VP+FP) 100%
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO VN/(VN+FN) 100%
CHI CUADRADO SPSS 22 12,38
P SPSS 22 0,001
Tabla 8.- Sensibilidad, Especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo, de la Procalcitonina en los pacientes incluidos en el Estudio.
ANALISIS
De los 109 pacientes que se incluyeron en el estudio, se seleccionó los pacientes que
cumplían con los criterios de inclusión y exclusión, 99 y 10 respectivamente, y se
observó si presentaban Procalcitonina mayor de 2 ng/ml en los primeros días de ingreso,
valor que tomamos como referencia para un probable diagnóstico de sepsis, y se aplicó
la formula sensibilidad y especificidad, que dio como resultado una sensibilidad de 64%
y una especificidad de 100% lo que demuestra que esta prueba tiene una mayor
especificidad que sensibilidad y que fue útil para el diagnóstico de Sepsis.
47
Tabla 9.- Sensibilidad, Especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo
o negativo, de la Proteína C Reactiva en el Estudio
ANALISIS
Se seleccionó pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión 99 y 10
respectivamente, y se observó si presentaban Proteína C Reactiva mayor de 50 mg/l en
los primeros días de ingreso, valor que tomamos como referencia para un probable
diagnóstico de sepsis, y se aplicó la formula sensibilidad y especificidad, que dio como
resultado una sensibilidad de 71% y una especificidad de 60% lo que demuestra que
esta prueba tiene una mayor sensibilidad que especificidad pero que no fue lo
suficientemente útil para el diagnóstico de sepsis.
PCR >50mg/l TOTAL
NO SI
DIAGNOSTICO DE SEPSIS
NEGATIVO 6 4 10 VP
17,1% 5,4% 9,2% VN
POSITIVO 29 70 99 FP
82,9% 94,6% 90,8% FN
TOTAL 35 74 109
100,0% 100,0% 100,0%
FÓRMULA RESULTADO
SENSIBILIDAD VP/(VP+FN) 71%
ESPECIFICIDAD VN/(VN+FP) 60%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO VP/(VP+FP) 500%
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO VN/(VN+FN) 500%
CHI CUADRADO SPSS 22 3,92
P SPSS 22 0,72
48
Grafico 6.- Curva ROC de valores de PCT Y PCR en relación con el Diagnóstico
clínico de sepsis
ANALISIS
La curva ROC de los valores de Procalcitonina y PCR al ingreso demuestra la
efectividad de esta prueba, debido a que el punto de corte tiene una especificidad y
sensibilidad igual o cercana a uno respectivamente.
Tabla 10.- Media, Mediana, Moda, desviación estándar de los valores de procalcitonina
en los primeros días de ingreso de los pacientes sépticos.
Estadísticos
PCT_AL_INGRESO
N Válido 99
Perdidos 10
Media 21,7645
Mediana 3,6600
Moda 100,00
Desviación estándar 33,40296
Mínimo ,04
Máximo 100,00
Suma 2372,33
49
Grafico 7.- Frecuencia y Porcentaje de los valores de procalcitonina durante los
primeros días de ingreso de los pacientes con diagnóstico clínico de sepsis.
ANALISIS
Se analizó los niveles de procalcitonina dentro de los primeros días de ingreso
hospitalario donde la media fue 21,76, mediana 3,66, moda 100,00, desviación estándar
de 33,40, con un valor mínimo de 0,04 y como máximo 100,00; se hizo una
representación gráfica del porcentaje de los valores donde se observó que un 34,66% de
pacientes presentaban una procalcitonina >10ng/ml, indicativo de sepsis severa según
las bibliografías actuales lo que indica la efectividad de la procalcitonina como valor
diagnóstico.
50
Estadísticos
PROTEINA C REACTIVA
N Válido 99
Perdidos 10
Media 135,0593
Mediana 115,3200
Moda 33,41a
Desviación estándar 107,25483
Mínimo ,68
Máximo 383,26
Suma 14721,46
Tabla 11.- Media, Mediana, Moda, desviación estándar de los valores de proteína C
reactiva en los primeros días de ingreso de los pacientes sépticos.
Grafico 8.- Frecuencia y Porcentaje de los valores de proteína C reactiva durante los
primeros días de ingreso de los pacientes con diagnóstico clínico de sepsis
51
ANALISIS
Se analizó los niveles de proteína C reactiva dentro de los primeros días de ingreso
hospitalario donde la media fue 135,05 , mediana 115,32, moda 100,00, desviación
estándar de 107,25, con un valor mínimo de 0,68 y como máximo 383,26; se hizo una
representación gráfica del porcentaje de los valores donde se observó que un 55,96% de
pacientes presentaban una proteína C reactiva>100mg/l, valor de referencia de sepsis
probable, lo que indica la utilidad de este marcador como guía diagnostica de sepsis.
Grafico 9.- Representación Gráfica de los niveles de Procalcitonina aproximadamente a
los 15 días y al mes del ingreso hospitalario.
Grafico 10.- Representación Gráfica de los niveles de Proteína C Reactiva
aproximadamente a los 15 días y al mes del ingreso hospitalario.
52
ANALISIS
De los 99 pacientes que cumplía los criterios de inclusión, solo 71 permanecieron
hospitalizados más de 15 días, y de los mismos, 33 permanecieron por más de un mes;
se analizaron los niveles de Procalcitonina y Proteína c Reactiva en la evolución de la
patología durante la estancia hospitalaria 15 y >30 respectivamente, donde se observó
que los valores de procalcitonina descendieron respecto a sus valores iniciales, después
del tratamiento y manejo oportuno mientras que la Proteína C Reactiva permaneció
elevada por más tiempo independientemente de la evolución de la enfermedad.
MORTALIDAD DE ACUERDO A LA ESTANCIA HOSPITALARIA
RANGO Total
< 15
DIAS
15 DIAS
A 1 MES
DE 1 A 2
MESES
> A 2
MESES
MORTALIDAD SI Recuento 31 26 16 8 81
% dentro de
RANGO
88,6% 65,0% 64,0% 88,9% 74,3%
NO Recuento 4 14 9 1 28
% dentro de
RANGO
11,4% 35,0% 36,0% 11,1% 25,7%
Total Recuento 35 40 25 9 109
% dentro de
RANGO
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 12.- Número pacientes sépticos que fallecieron, clasificados de acuerdo a la
estancia hospitalaria
ANALISIS
Se observó que 31 de los pacientes que incluimos en el estudio murieron antes de los 15
días de ingreso y solo 1 sobrevivió después de los 2 meses del ingreso.
53
Grafico 11.- Representación gráfica de la mortalidad en Pacientes con criterios clínicos
de sepsis
ANALISIS
En el grafico 10 se observó, que un 74,31% de los pacientes murieron, y solo 25,69%
tuvieron una evolución favorable que les permitió conceder la alta médica lo que
confirma que la sepsis continua siendo la mayor causa de muerte dentro de la unidad de
cuidados intensivos.
4.2 DISCUSION
La sepsis y las secuelas derivadas de ella constituyen una de las principales causas de
muerte en las unidades de cuidados intensivos, y es considerada un importante problema
de salud pública, con una incidencia que oscila entre 50 y 300 casos por 100.000
habitantes/año por lo que el diagnóstico preciso y precoz de esta patología es clave para
reducir la morbimortalidad; hasta el momento no existe un método diagnostico
microbiológico rápido que nos permita identificar el agente causal, por lo que se ha
54
incorporado marcadores biológicos como la proteína c reactiva y procalcitonina en el
diagnóstico de sepsis, determinación del pronóstico y respuesta al tratamiento.
A pesar de la sensibilidad y especificidad de estos marcadores que han demostrado
varios estudios, es aceptado que tienen limitada capacidad para predecir la evolución de
esta enfermedad y para distinguir sepsis de otras condiciones inflamatorias.
En el estudio actual se tomó como referencia los valores establecidos de procalcitonina
y PCR para el diagnósticos y pronóstico de sepsis; utilizando valores > 2ng/ml para la
procalcitonina y > 100mg/l para la Proteína C Reactiva, y se observó que del total de
pacientes más del 60% tuvieron una PCT y PCR que determinaba la presencia de sepsis
lo que demuestra la utilidad de estos marcadores como herramienta diagnostica.
Se comprobó según la fórmula de sensibilidad y especificidad que la Procalcitonina
tiene una especificidad de 100% respecto a la Proteína c reactiva de un 60%, y una
sensibilidad de 64% y 71% respectivamente, lo que demuestra la utilidad de la PCT
para el diagnóstico de sepsis y la limitada capacidad de la PCR para distinguir sepsis de
otras condiciones inflamatorias.
Cuando se evaluó la eficacia de la Procalcitonina y PCR se pudo confirmar que la
primera fue superior, con un AUC (área bajo la curva) de 0,93, p: 0,001 vs 0,87, p:
0,72; según este estudio ambos marcadores tienen una alta especificidad y sensibilidad
teniendo un punto de corte igual o cercano a 1.
En el estudio la estancia hospitalaria se clasifico a los pacientes de acuerdo a los días
que permanecieron hospitalizados en: <15 días, de 15dias a 1 mes, de 1 a 2 meses y >2
meses, de los cuales el mayor porcentaje se dio en pacientes que permanecieron entre 15
días y un mes con una media de 16 días.
De acuerdo al pronóstico, se observaron los valores de procalcitonina y PCR durante la
evolución de la enfermedad y se escogieron valores obtenidos después de los 15 días
del ingreso así como posteriores al mes. Señalando que no se pudo incluir a todos los
pacientes del estudio ya que no cumplieron con la estancia hospitalaria necesaria para
valorar su evolución, y solo 71 permanecieron > a 15 días y de estos solo 33 por más de
un mes, obteniéndose como resultado que la procalcitonina en el grupo de pacientes de
ambas estancias hospitalarias disminuyo de forma notable, teniendo un 35,21% de ellos
una procalcitonina <0,5ng/mg , mientras que la proteína c reactiva permaneció elevada
55
en un 45,26% de los pacientes lo que demuestra una vez más la incapacidad de la PCR
para predecir una evolución y dar un pronóstico.
En este estudio además se observó que la mayoría de los pacientes tenían más de 66
años, representado por un 44,99% del total de la población, que tenía una edad media
de 62 años además mostró que hubo una mayor prevalencia de esta patología en
pacientes mujeres que en varones con un 60,55% respecto a un 39,45%.
Evaluando la mortalidad se observó que un 74,31% de los pacientes fallecieron y solo
25,69% se recuperaron y fueron dados de alta; la mayoría de estos pacientes murieron
antes de los 15 días de estancia hospitalaria, lo que demuestra la importancia de utilizar
estos marcadores como apoyo diagnóstico para la detección precoz de sepsis. Los
resultados obtenidos sugieren que la PCT es mejor que la PCR para el diagnóstico y
pronóstico de sepsis.
56
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. La PCR posee una elevada sensibilidad diagnóstica de inflamación, pero su baja
especificidad limita su utilidad clínica como marcador de sepsis, su
concentración plasmática permanece elevada aún después de que el estímulo
infeccioso haya desaparecido, lo que limita su aplicación en el seguimiento
terapéutico, lo que se demostró en los pacientes que permanecieron
hospitalizados por más de 15 días o 1 mes en los cuales no hubo disminución de
estos valores.
2. La procalcitonina es un marcador precoz y se puede detectar a las 6 o 12 horas
después del inicio del estímulo infeccioso, en este estudio se demuestra que la
mayoría de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión presentaban una
procalcitonina >2ng/ml y una proteína C reactiva >100mg/l valores que se
utilizan como referencia para sepsis, lo que confirma la utilidad de este
marcador en el diagnostico precoz de esta patología, además las mediciones
seriadas durante la evolución de la enfermedad demostraron que después de la
aplicación de la terapia antimicrobiana sus valores disminuyeron de forma
notable.
3. Para el diagnóstico y pronóstico de la sepsis en los pacientes en estado crítico, la
Procalcitonina es mejor que la PCR y otros marcadores tradicionales,
brindándonos una mayor especificidad pero según la evidencia actual, carece de
la precisión necesaria para ser utilizada sin el juicio clínico, esto es
particularmente importante en los pacientes que se presentan en las primeras
etapas de la enfermedad o con una infección focal en lugar de una infección
sistémica.
57
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Se debe emplear marcadores como la procalcitonina y proteína c reactiva en el
diagnóstico precoz de sepsis, sepsis grave y shock séptico; especialmente la
Procalcitonina por su mayor especificidad y utilidad en el monitoreo de la evolución y
tratamiento de enfermedades infecciosas bacterianas; además en la diferenciación de
estados inflamatorios de etiología no infecciosa y como indicador pronostico en casos
de sepsis grave y falla orgánica múltiple.
La importancia de estos valores como diagnóstico y pronóstico radica en que
permitirían disminuir la morbi-mortalidad, ahorrar pruebas complementarias
innecesarias, disminuir gastos, ingresos y estancias hospitalarias y reducir la utilización
injustificada de antibióticos con la consecuente aparición de resistencias.
58
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