UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA

SEMINARIO 6

Agentes causales de infecciones respiratorias granulomatosas bacterianas

y micóticas.

Objetivos• Conocer los principales agentes etiológicos

bacterianos y fúngicos y responsables de afecciones granulomatosas respiratorias.

• Conocer los métodos de diagnóstico microbiológico para caracterizar correctamente la etiología del proceso.

• Conocer las medidas preventivas contra tuberculosis.

Caso clínico• Varón de 57 años fumador y etilista que consulta por tos

hemoptoica y fiebre de 2 meses de evolución con sudoración nocturna en las últimas 3 semanas.

• Refiere además pérdida de peso, del apetito y astenia.

¿Cuáles serían los agentes etiológicos mas probables?

Etiología

• Bacterianas• M. tuberculosis• Micobacterias atípicas

• Fúngicas• Histoplasma capsulatum• Paracoccidioides

brasiliensis• Coccidioides posadassi• Penicillium marneffei• Blastomyces dermatitidis

Agentes etiológicos bacterianos

Epidemiología y Transmisión

Tuberculosis (TBC)Etiología

Familia Mycobactericeae Orden Actinomycetales• Mycobacterium tuberculosis.• Mycobacterium bovis.• Mycobacterium africanum.• Bacilo BCG

• Bacilo ácido alcohol resistente.• Bacteria intracelular facultativa • División lenta (cada 15 a 20 horas). • Reservorio: El hombre y animales

TBC Epidemiología

Micobacterias atípicas

• Saprófitas• Puede colonizar al

hombre sin ser causantes de patología.

• Pueden contaminar cultivos.

• Se las considera patógenas cuando:

-Son aisladas en cultivos repetidos

-En pacientes con patologías predisponentes.

-Si el desarrollo es abundante.- Con enfermedad comprobada y con mala respuesta a tratamientos antibacterianos Con Ziehl- Neelsen positivo.

Nocardiosis

Actinomiceto aerobio ácido resistente que habita en los suelos.

Especies: Complejo Nocardia asteroides (formas cutáneas

pulmonares y diseminadas)Nocardia brasiliensis (formas cutáneas)Nocardia caviae.

Actinomicosis

Bacilos Gram positivos ramificados no esporulado, microaerófilos-anaerobios. No ácido, no ácido alcohol resistente.

Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, etc.

Formación de granosBiota normal del tracto digestivo, oral y vaginal.Oportunista (ruptura de barreras).

Agentes etiológicos fúngicos

Histoplasmosis Agente: Histoplasma capsulatum

Paracoccidioidomicosis Agente: Paracoccidiodes brasiliensis

Coccidioidomicosis Agente: Coccidiodes posadasii

• ¿Cual es su epidemiología?• ¿A quienes afecta con mayor frecuencia?• ¿Cual es el elemento infectante?

Histoplasmosis Paracoccidioidomicosis Coccidioidomicosis

Aspergilosis semiinvasora o pulmonar necrotizanteEtiología

Agente etiológico: Aspergillus fumigatus (85%)Aspergillus flavus (5-10%)

Otros: A. niger, A. terreus, A. nidulans, etc.Se lo encuentra en:Polvo de habitaciónProductos alimentariosCondimentosFiltros de aire acondicionadoMayor exposición durante obras de demolición y construcciónConductos de agua.Plantas

Principales aspectos clínicos

TBC Vías de transmisión

• Vía respiratoria: por gotitas aerosolizas• Vía digestiva:

• Ingesta de leche no pasteurizada• Vía cutánea: abrasiones cutáneas

¿Que órganos afecta la tuberculosis?

Formas clínicas

Pulmonares Extrapulmonares

PulmonaresEl patrón radiológico es muy variado

Pueden ser de evolución:

Crónica

Subaguda

Aguda

CAVITARIADE LOS VERTICES

MILIAR

ExtrapulmonaresPuede afectar cualquier órgano a partir de foco pulmonar

TBC cutanea

TBC del SNC Mal de Pott

Compromiso del Psoas

Afección suprrarenalAdison

Escrofuloderma

Abscesos hepáticos

Renal

TBC cutánea

Abscesos hepáticos

Renal

• Pulmonar aguda • Pulmonar crónica

Mas frecuente Relación hombre vs. mujer 4:2Edad de presentación 40-50 años

Factores predisponentes: Tabaquismo, etilismo, EPOCClínica y radiológicamente similar a TBC

Histoplasmosis enfermedad

Formas Clínicas

• Diseminada

Aguda/Subaguda: en HIV

Crónica: etilistas, tabaquistas, linfomas, DBT

Compromiso pulmonar+Cutáneo mucoso

Paracoccidioidomicosis

-Tipo Infanto Juvenil: Forma grave diseminada-Crónica del Adulto:

Unifocal o PulmonarMultifocal o diseminada pulmón,suprarrenales, cutáneomucosas Mas frecuente en varones mayores de 50 añosTabaquistas , alcohólicos , desnutrición

Secuelas: intensa fibrosis

Abcesos cerebrales

Formas diseminadas

PRONÓSTICO en Paracoccidioidomicosis•BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA

•CURACIÓN CON INTENSA FIBROSIS

Trabajador rural de Paraná con intensa cicatrización de comisuras labiales

Coccidioidomicosis

• Forma Pulmonar: Aguda- Crónica

• Diseminada: Aguda, Subaguda y CrónicaAlto tropismo por el SNC (meningitis, alta morbi-mortalidad) y sistema osteoarticular.

TAC Torax:

Imagen AbscesoInfiltrado Micronodullillar

Formas clínicas

• Enfermedad pulmonar • no granulomatosa • por microorganismos relacionados

Nocardiosis

• AGENTE: Actinomiceto aerobio, ácido resistente que habita en los suelos.

• Complejo Nocardia asteroides (formas cutáneas pulmonares y diseminadas)

• Nocardia brasiliensis (formas cutáneas)• Nocardia caviae.

Nocardiosis pulmonar• Ingreso por vía inhalatoria.• Clínica según factores

predisponentes: linfomas, neoplasias,SIDA, transplante, inmunosupresores

• Pulmonar o extrapulmonar por diseminación hematógena

• Neumonía ó hasta absceso pulmonar Puede provocar patrones radiológicos variados.

Abscesos cerebrales TAC de tórax : cavidad

AspergilosisAspergilosisintracavitariaintracavitaria

Hemoptisis

Enzimas proteolíticas y hemolíticas

Fricción mecánica

Ruptura de capilares

cavidad

Diagnóstico microbiológico

Diagnóstico microbiológico

Métodos

Directos Indirectos

Microscopía Cultivos Intradermoreacciones Serología

CONFIRMATORIOS PRESUNTIVOSy/o de valor pronóstico

MuestrasMétodos

Directos

Microscopía Cultivos Intradermoreacciones

Muestras

• Métodos directos

Muestras Agentes

Secreciones respiratorias:Esputo seriado (3 muestras)Lavado broncoalveolarEsputo post-LBA

Todos

Orina (piuria ácida con cultivo a gérmenes comunes negativo).

M. tuberculosis

LCR TodosBiopsias de tejidos TodosLíquidos de serosas TodosBiopsia de pleura TodosLavado gástrico M. tuberculosis

Muestras AgentesSangre para hemocultivos

Micobacterias H. capsulatum

Medulocultivos M. tuberculosis, M atípicas y hongos dimórficos

Punción aspiración y/o biopsia de ganglios

M. tuberculosis, M atípicas y hongos dimórficos

Escarificaciones cutánea y mucosas

M. tuberculosis y hongos

Diagnóstico microbiológico

Examenmicroscópico

Ziehl-Neelsen. AuraminaRodamina

Micobacterias

Kinyoun

Nocardias

Gram

ActinomicesNocardias

Fresco

P. brasiliensisC. posadasii

Giemsa

H. capsulatum

La observación microscópica del agente tiene utilidad como diagnóstico presuntivo

Diagnóstico microbiológico

60 días

Micobacterias

Lowenstein-JensenStonebrick

MiddlebrookDubós y Middlebrook modificado

15 días

Actinomycetes

Agar blando glucosadoo Medios para anaerobios

30 días

Nocardias

Agar de Sabouraudsin ATB

30 días

H. capsulatumP. brasiliensisC posadasii

Agar de SabouraudBHI

Con ATB28º y 37º

Cultivos

El aislamiento e identificación del agente etiológicotiene utilidad como diagnóstico de certeza

Serologíaspara

Micosis SistémicasEndémicas (Hc,Pb, y Ci)

PPD HistoplasminaParacoccidioidina

Coccidioidina

Pruebas cutáneasde hipersensibilidad

retardada

MétodosIndirectos

Diagnóstico microbiológico

Examen microscópico

Ziehl-Neelsen. Auramina RodaminaS:60%

Cultivos para MicobacteriasDecontaminación previa de la

muestra ( método de Petroff.)Medios sólidos con huevos:• Lowenstein-Jensen

(para todas las micobacterias excepto M.bovis)

• Stonebrick: para M. bovis

Medios sólidos agarizados: : Middlebrook

Medios líquidos: Dubós y Middlebrook modificado

(utilizado en el BACTEC)

¿Cuándo se cultiva?• Pacientes con tratamientos previos.• Niños. • Inmunocomprometidos.• Pacientes con exposición conocida a

Tuberculosis multi-resistente (TBMR).• Muestras no pulmonares. • Sospecha clínica de tuberculosis pulmonar con

esputo negativo.

• En muchos hospitales públicos sólo se realizan baciloscopias y/o cultivos con una solicitud autorizada por un infectólogo o neumotisiólogo.

Diagnóstico bacteriológico e identificación de especie

• Métodos radiométricos. (BACTEC 460-TB ).

• Considerado el patrón de referencia para el cultivo rápido.

• Antibiograma de drogas de 1ª línea.• Métodos no radiométricos. (MGIT 960 y MB Bact)

.

Diagnóstico microbiológicode M. atípicas

• M. tuberculosis M. kansasii MAC

• Cultivo e identificación

Otras técnicas disponiblesOtras técnicas disponibles• P.C.R e identificación por hibridación con sondas de ADNSensibilidad y específicidad (95 %)Costosa Falsos positivos Solo para muestras con ZN positivosNO reemplaza a las técnicas convencionales

• Dosaje de adenosina deaminasa (ADA)

Marcador de actividad linfocitaria en liquido pleural S84% y E 94% .

Tuberculosis resistente• La resistencia a fármacos es de naturaleza

cromosómica.• Aparece por mutación genética espontánea. • La intervención humana selecciona las mutantes

resistentes por:• Tratamientos erróneamente prescriptos.• Falta de supervisión terapéutica.• Fármacos de calidad inadecuada.

• Surge como consecuencia, de la monoterapia real o encubierta.

• Conlleva una alta mortalidad.• Puede ser de trasmisión nosocomial.

Necesidad de realizar antibiograma

NocardiosisDiagnóstico Microbiológico

1-Exámen microscópico : bacterias filamentosas

Gram positivasKinyoun: ácido resistentes

Nocardiosis: 2- Cultivo

• Agar sangre y Sabouraud, Thayer Martin.

• Colonias rugosas aterciopeladas de color naranja pálido, hasta crema, amarillas y rosas.

• Demora hasta 4 semanas en crecer.

• Tipificación por pruebas bioquímicas

Diagnóstico microbiológico de actinomicosis

MicroscopíaGram

CultivoMedios para anaerobios

oAgar blando glucosado

MétodosDirectos

Histoplasmosis

Examen microscópicoGiemsa: Levaduras . 3-4 µ intrao extramacrofágicas

• Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28°C,agar BHI 37º C

Paracoccidioidomicosis

Examen microscópico Fresco: Levadura multibrotante 30-60 µ diám. Pared gruesa y refringente

Cultivo Cultivo a 28 a 28 °°C: C: Micelio hialino,ramificado,Micelio hialino,ramificado,tabicado con microconidias tabicado con microconidias

CultivoCultivo a 37a 37°°C: C: Levadura multibrotanteLevadura multibrotante

Coccidioidomicosis

Examen microscópico Fresco: esferas de 30-40 µm de diám. pared gruesa refringente con endosporos en su interior.

Cultivos a 28 y 37 Cultivos a 28 y 37 °°C: micelio aéreo C: micelio aéreo blanquecinoblanquecinoMicelio ramificado hialino con Micelio ramificado hialino con clamidoartroconidias o artroconidias

El dimorfismo se obtiene en medios de cultivos especiales (medio de Converse).

Histopatología

• Granulomas con necrosis caseosa• Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa.• El aspecto microscópico de los granulomas es similar en tuberculosis y

en las micosis sistémicas endémicas.

• Métodos indirectos

Intradermoreacción• PPD: leer a las 48-72hs la

induración, no el eritema.• Negativo: 0 a 9 mm• Positiva:10 o más• En inmunocomprometidos:

• > 5 mm.: positivo.• Positivo = Persona

infectada• Histoplasmina

Paracoccidoidina Coccidioidina

- Positiva > 5 mm

SerologíaEn Micosis sistémicas endémicas

ID, CIE

Inmunodifusión cuantitativa

Evolución del título de anticuerpos

0200400600800

10001200

1 2 3 4 5semanas

dilu

cion

es d

el s

uero

mal pronóstico

buen pronóstico

mal pronóstico

PREVENCIÓN

Prevención

• Vacuna BGC (Bacilo Calmette- Guerin) Es efectiva para evitar las formas graves de la enfermedad (meningitis tuberculosa)

• Única dosis al recién nacido (peso mayor de 3 Kg)

• Respuesta celular

• Para las demás afecciones no hay vacunas disponibles.

Vacuna BGC • Se aplica en región deltoidea vía intradérmica• Aparición de un nódulo después de 30 días• Complicaciones:• Supuración prolongada• Adenopatías axilares que pueden fistulizar• Osteítis

Gracias por su atención