universidad de chile facultad de odontologÍa salud pÚblica
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Salud OcupacionalCaso 2
UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE ODONTOLOGÍA
SALUD PÚBLICA
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Datos importantes del caso: Juan Catrileo: gasfiter, cotiza Fonasa CEsposa Paula: embarazada, trabaja sin contrato como
asesora del hogarHijos: Esteban de 12 años, Macarena 6 años.Problema: Paula presenta urgencia odontológicaAcuden al consultorio, donde la envían al Sapu dent porque
los n° de urgencia se terminaronDr. Céspedes diagnóstica pulpitis irreversible diente 2.6 y
resuelve urgencia.Padres deciden que quieren que sus hijos reciban atención
pero no saben cómo.
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Modalidad de Libre Elección: • Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos
de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA.• Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo
esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado.
• Pueden acceder los tramos B, C y D
Modalidad de Atención Institucional (MAI):• Atención en los establecimientos públicos de salud.(consultorios, centros de referencia de salud -CRS-, centros de diagnóstico terapéutico –CDT- y hospitales públicos).
Modalidades de Atención de un paciente FONASA
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El tramo de ingreso al que pertenecerá el afiliado al incorporarse a FONASA, será de acuerdo a su renta imponible
FONASA C• Ingreso Imponible Mensual Mayor a $
172.000 y Menor o igual a $ 251.120 Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo B.
FONASA B• Ingreso Imponible Mensual Menor o igual
a $ 172.000
FONASA D• Ingreso Imponible Mensual Mayor a $
251.120. Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo C.
FONASA ACarentes de recursos o indigentes
Extraído de www.fonasa.cl , vigente a partir de 1 julio 2010
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MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Si el beneficiario utiliza la Modalidad de Libre elección (prestador privado), el valor de la atención (copago) dependerá del nivel de inscripción del profesional o institución de salud en convenio con Fonasa, que puede ser 1, 2 ó 3, donde el nivel 1 es el más barato y el nivel 3 el más caro.
Sólo acceden los tramos B, C y D FONASA
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Modalidad de atención institucional (MAI)
Inscritos en centros de atención
primaria tienen acceso gratuito, independiente del
tramo
Atención primariaConsulta de especialidad Medicina
Grupo A no paga
Grupo C paga el 10% de la prestación
Grupo D paga el 20% de la
prestación
Grupo A no pagan
Grupo C paga el 50% de la prestación
Grupo D paga el 80% de la
prestación
Grupo B no pagan Grupo B Paga 30%
prestación
Atención odontológica 2º y 3º
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¿Cuáles son las Garantías?
Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.
Acceso
Oportunidad
Protección Financiera
Calidad
Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios.
Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.
APS esta cubierto con los convenios, firmados entre la I Municipalidad de cada comuna y el servicio.
El SSMN esta en proceso de acreditación, por lo que no se puede medir aún calidad.
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Protección financiera
tienen 100% de gratuidad en cualquiera de las
enfermedades incluidas.
También son gratuitas para todos los beneficiarios de 60 años o más, sin que esto signifique alterar el requisito de edad definido para las enfermedades incluidas en el AUGE.
El tramo C de Fonasa
Tramo D de FonasaCopagos de un 20% del
arancel
tiene copagos de 10% del arancel
¿Cuánto deben pagar los beneficiarios del GES odontológico de FONASA?
Tramo A y B
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….. Ahora según el caso presentado Mujer
embarazada con pulpitis irreversible
MAI
No Cotizacarga de su
esposo
Fonasa A
Fonasa C
SAPU
acude
Afiliada a fonasa como:
Urgencia Odontológica Ambulatoria
Cubierta por el GES
Gratuito
Paga un 10% del valor de la atención.
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GES Odontológicos
Atención integral de figurados
• Urgencias odontológicas
• Atención integral del adulto de 60 años:
• Atención integral de la mujer embarazada
• Atención integral niño de 6 años
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Acceso, oportunidad y protección financiera
Esta descrito por ley que las garantías explícitas en Salud son derechos de los beneficiarios y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el FONASA, las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que corresponden, de no ser así, los beneficiarios pueden reclamar frente a la Superintendencia de Salud.
PROTECCIÓN FINANCIERA:
Existe un arancel definido para cada patología, si el gasto es superior a dicho arancel dentro de 1 año calendario, el excedente está protegido, es decir,
paciente no cancela más, hasta el siguiente año. Entonces sólo se copaga el 10% (tramo C) del arancel definido y el resto está cubierto por el GES
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Urgencia odontológica
Acceso: Todo beneficiario:
Con sospecha en el caso de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmon Oro Cervico facial de origen odontológico, tendrá acceso a atención de urgencia.
Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso en los demás casos.
Oportunidad:Tratamiento Inmediato desde la confirmación diagnóstica.
Prestaciones asociadas a patologías buco maxilo faciales, de aparición súbita, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda
espontánea de atención.
1. Pulpitis2. Absceso submucoso o subperióstico de origen
odontogénico3. Absceso de espacios anatómicos buco maxilo faciales4. Pericoronaritis Aguda5. Flegmones oro-faríngeos de origen odontogénico6. Gingivitis úlcero necrótica aguda7. Complicaciones Post Exodoncia (Hemorragia y
Alveolitis)8. Traumatismo dento alveolar
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Protección financiera Urgencia odontológica:
* Tramo C copago 10%
Problema de salud
Tipo de intervención sanitaria
Prestación o grupo de prestaciones
Periodicidad
Arancel $
Copago % FONASA C
Copago $
Urgencia odontológica
diagnóstico Abseso de espacios anatómicos del territorio BMF: nivel 1°
Cada vez
3.370 10% 337
Flegmón oro cpervico facial de origen odontogénico: nivel 1°
Cada vez
3.370 10% 337
Tratamiento Abseso submucoso o subperióstico de origen odontogénico
Cada vez
9.340 10% 934
GUNA con compromiso E° general
Cada vez
9.320 10% 932
TDA Cada vez
17.220
10% 1.722
Pericoronaritis Cada vez
7.130 10% 713
pulpitis Cada vez
7.270 10% 727
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Atención integral de la mujer embarazada
Acceso Toda mujer: Con confirmación de su condición de embarazo, tendrá acceso a
tratamiento dental integral. En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Oportunidad Tratamiento:
Inicio dentro de 21 días desde la solicitud de atención. Fin de tratamiento, alta integral hasta 9 meses de ocurrido el parto.
Protección Financiera:
Tipo de intervención sanitaria
Prestación o grupo de prestaciones
Periodicidad
Arancel $
Copago % FONASA C
Copago $
tratamiento Tratamiento salud oral integral de la embarazada nivel 1°
Cada vez 106.540 10% 10.654
Tratamiento salud oral integral de la embarazada nivel 2°
Cada vez 88.630 10% 8.630
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Atención integral del adulto de 60 años
Acceso Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras el
beneficiario tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.
Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.
Protección Financiera:Tipo de intervención sanitaria
Prestación o grupo de prestaciones
Periodicidad
Arancel $
Copago % FONASA C
Copago $
tratamiento Atención odontológica del adulto de 60 años
Cada vez 221.750 10% 22.175
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Atención integral de figurados (esta garantía es para todos los nacidos a partir del 1 de julio de 2005)
Acceso Todo beneficiario nacido, desde el 1 de julio 2005, con fisura labiopalatina,
esté o no asociada a malformaciones craneofaciales, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento, incluyendo rehabilitación en menores de 15 años.
Oportunidad Diagnóstico: Dentro de 15 días desde sospecha. Tratamiento:
Ortopedia Pre-quirúrgica: para casos con indicación, dentro de 45 días desde el nacimiento.
Cirugía Primaria:Primera Intervención y Segunda Intervención: dentro de 30 días desde la inidcación médica.
Cirugía Secundaria: Dentro de 60 días desde la Indicación Médica.
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Protección financieraTipo de
Intervención Sanitaria
Prestación o grupo de prestaciones
Periodicidad
Arancel $
Copago %
Copago $
Diagnóstico Confirmación Fisura Labiopalatina
cada vez 7.870 10% 7.870
Tratamiento Ortopedia Prequirúrgica cada vez 130.350 10% 130.350
Cirugía Primaria: 1° Intervención cada vez 677.050 10% 677.050
Cirugía Primaria: 2° Intervención cada vez 263.150 10% 263.150
Cirugía Primaria: 2° Intervención cada vez 790.480 10% 790.480
Seguimiento Rehabilitación Fisura Labiopalatina 1° año
anual 84.620 10% 84.620
Rehabilitación Fisura Labiopalatina 2° año
anual 97.030 10% 97.030
Rehabilitación Fisura Labiopalatina Preescolar (3° año
al 6° año)
anual 143.640 10% 143.640
Rehabilitación Fisura Labiopalatina Escolar (7° año al
10° año)
anual 133.980 10% 133.980
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GES 6 añosAcceso Beneficiario de 6 años El acceso al primer control debe realizarse
mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos, de acuerdo a lo señalado en la Norma Técnica.
Criterios de inclusión: Todo niño(a) de 6 años será derivado desde el control del niño(a) sano del equipo de salud de su establecimiento, desde su colegio, o asistirá espontáneamente, al
odontólogo general o al odontopediatra de Atención Primaria. Criterios de exclusión: Todo niño(a) de 6 años que necesite atención
de especialidad (nivel secundario).
¿Dónde se solicita?Para los beneficiarios del Fonasa es el consultorio APS en que están inscritos:
Oportunidad TratamientoInicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.
Hijos de esta familia: 6 y 12 años
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Tipo de Intervención Sanitaria
Prestación o grupo de prestaciones
Periodicidad
Arancel $
Copago %
Copago $
Tratamiento Prevención y Educación Salud Oral 6 años
por tratamiento
completo
23.610 20% 4.720
Tratamiento Salud Oral 6 años
por tratamiento
completo
26.000 20% 5.200
Protección financiera
Salud Oral Integral en niños de 6 años GES Consiste en una atención odontológica de nivel básico o
primario, dirigida a educar, prevenir y tratar precozmente al niño de 6 años, para mantener una buena salud bucal.
El tratamiento contempla:1. Educación en salud bucal2. Entrega de una pasta y un cepillo de dientes. 3. Aplicación de sellantes, 4. Limpieza y pulido de dientes, 5. Aplicación de flúor; 6. Obturaciones y radiografías cuando sea necesario.
Todo esto dura hasta que salgan los cuatro molares definitivos y se le otorgue el alta integral.
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![Page 21: UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SALUD PÚBLICA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/5534b7e95503463e528b4b60/html5/thumbnails/21.jpg)
EL plan AUGE-GES NO tiene atención integral de adolescentes,siendo una de sus falencias más cuestionadas.
Por lo que…
En cuanto al hijo de 12 años:
Tiene que acceder a la MAI a través de los Consultorios APS en el que esta inscrito. (Recordar que en odontología no existe la modalidad de “libre elección”)
Atención dentalSerá derivado desde el consultorio a un hospital público, con los siguientes copagos:·grupo A: sin costo para el beneficiario o beneficiaria.·grupo B: paga un 30% del valor de atención.·grupo C: paga un 50% del valor de atención.·grupo D: paga un 80% del valor de atención.
¿Necesidad de atención de una mayor grado de complejidad?
Excepto urgencia, la cual está cubierta por el GES
![Page 22: UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SALUD PÚBLICA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/5534b7e95503463e528b4b60/html5/thumbnails/22.jpg)
¿Cómo se cumplen realmente las garantías GES odontológicas en los pacientes FONASA?Algunas declaraciones…
En Universidad de Chile Noticias, Hernán Monasterio aseguró que el plan Auge cada día funciona mejor y que las acusaciones comenzaron justo cuando el Colegio Médico comenzó sus demandas salariales.
Respecto a las cifras entregadas por el Colegio Médico, que aseguraba incumplimiento de hasta un 70% en los tiempos de atención de algunas patologías, el máximo dirigente de Fonasa explicó que se han estado leyendo cifras de manera poco responsable.
![Page 23: UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SALUD PÚBLICA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/5534b7e95503463e528b4b60/html5/thumbnails/23.jpg)
BIBLIOGRAFÍAwww.minsal.clwww.supersalud.clGuía Rápida Registro SIGGES 47. Salud Oral Integral del
Adulto de 60 Años Grupo Procesos de Negocio – Proyecto SIGGES Versión: 1.0 Fecha: 25/05/2007
Guía Rápida Registro SIGGES 46. Urgencia Odontológica Ambulatoria Grupo Gestión del Cambio – Proyecto SIGGES Versión: 1.0 Fecha: 25/05/2007
Guía Rápida Registro SIGGES 66. Salud oral de la embarazada Departamento de Gestión de la Información Versión: 1.2 Fecha: 31/03/2010