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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SITEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
COMPARACIÓN DE LA COMPLICACIÓN SÍNDROME DE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATAL ASOCIADO A
CESÁREA ELECTIVA O PARTO VAGINAL EN EL SERVICIO DE
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN
GUARDIA, 2014-2016
Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la
Unidad de Posgrado en Ginecología y Obstetricia para optar al grado y título
de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia
DR. ALEXANDER CÉSPEDES MASÍS
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2016
ii
Dedicatoria
A mis padres por ser las personas que me han acompañado durante todo mi trayecto
estudiantil y de vida, quienes han velado por mi durante este arduo camino para
convertirme en quién soy.
A mi esposa por sus palabras y confianza, por su amor y brindarme el tiempo necesario
para realizarme profesionalmente.
iii
Agradecimientos
A mi esposa por su ayuda en el desarrollo de este trabajo. Tus noches ayudándome a digitar
datos nunca serán olvidadas.
Al tutor de este proyecto, Dr. Manrique Leal Mateos por su paciencia, compromiso y
colaboración, con lo cual este trabajo pudo ser concluido de manera exitosa.
A mis compañeros y amigos de trabajo por su ayuda en los tiempos de recolección de
datos.
"Este trabajo final de investigación aplicada fue aceptado por el Comité de Investigación de
la Unidad de Posgrado en Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Costa Rica, como
requisito parcial para optar al grado y título de Ja Especialidad de Ginecología y
Obstetricia."
Dra. Flory Morera González
adora del Área Quirúrgica de Especialidades Médicas
Dr. Manrique Leal Mateos
Médico Asistente Especialista en Medicina Materno Fetal
Tutor
Dra. Rita Peralta Rivera
Médico Asistente Especialista en Ginecología y Obstetricia
Miembro Comité Local Investigación
ité Investigación
inecología y Obstetricia
Sustentante
iv
v
Tabla de Contenido
Dedicatoria ........................................................................................................................................... ii
Agradecimientos ................................................................................................................................. iii
Resumen............................................................................................................................................. vii
Abstract ............................................................................................................................................. viii
Lista de Cuadros .................................................................................................................................. ix
Lista de Gráficos ................................................................................................................................... x
Lista de Abreviaturas ........................................................................................................................... xi
Introducción ........................................................................................................................................ xi
Metodología ........................................................................................................................................ 3
Objetivos ......................................................................................................................................... 3
General ................................................................................................................................... 3
Específicos .............................................................................................................................. 3
Población y periodo de estudio ...................................................................................................... 3
Tipo de estudio ................................................................................................................................ 3
Criterios de inclusión ....................................................................................................................... 3
Criterios de exclusión ...................................................................................................................... 4
Variables .......................................................................................................................................... 4
Método de recolección ................................................................................................................... 4
Plan de análisis ................................................................................................................................ 5
Resultados ........................................................................................................................................... 6
Discusión ............................................................................................................................................. 9
Conclusiones ..................................................................................................................................... 11
Bibliografía ........................................................................................................................................ 12
vi
Anexos ............................................................................................................................................... 13
Anexo 1 ......................................................................................................................................... 13
vii
Resumen
Objetivo: Establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en
pacientes con cesárea electiva, comparado con parto vaginal.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de tipo cohorte
retrospectivo. Se analizaron 396 pacientes expuestas (cesárea electiva) y 1188 no expuestas
(parto vaginal), estudiadas durante un periodo de 2 años. Se determinó el riesgo de SIR en
cada vía de parto.
Resultados: El porcentaje de SIR en el grupo de Expuestos fue de 9,6% (IC 95% 6,9-13,0)
y en el grupo de No Expuestos de 4,1% (IC 95% 3,0-5,3) (RR 2,5; IC 95% 1,6-3,9). La
presencia de líquido amniótico meconizado es significativamente mayor en los casos de
parto vaginal, documentándose en 22,8% pacientes con esta vía de parto y en 9,8% mujeres
a quienes se les realizó una cesárea.
Conclusiones: Se concluye que al finalizar un embarazo de término (>39 semanas) y
comparando el parto vaginal con la cesárea electiva, el riesgo de presentar SIR neonatal es
mayor en aquellos casos donde se realiza una cesárea electiva.
viii
Abstract
Objective: To establish the risk of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in patients
with elective Cesarean section compared with vaginal delivery.
Materials and Methods: An analytical observational retrospective cohort study was
conducted. There were analyzed 396 patients exposed (elective Cesarean section) and 1188
unexposed (vaginal delivery), studied over a period of two years. SIR risk in each mode of
delivery was determined.
Results: The percentage of SIR in the exposed group was 9.6% (95% CI 6.9 to 13.0) and
nonexposed group 4.1% (95% CI 3.0 to 5 3) (RR 2.5, 95% CI 1.6 to 3.9). The presence of
meconium in amniotic fluid is significantly higher in cases of vaginal delivery, documented
in 22.8% patients with this route of delivery and 9.8% in women who underwent cesarean
section.
Conclusions: It is concluded that the risk of neonatal SIR at the end of a pregnancy at term
(> 39 weeks) and comparing vaginal delivery with elective cesarean section is greater in
cases where an elective cesarean section is performed.
ix
Lista de Cuadros
Cuadro 1: Variables Socio Demográficas y de Salud Relacionadas al Parto ......................... 7
Cuadro 2: Evolución Clínica de los Neonatos Estudiados Según la Vía de Parto .................. 8
x
Lista de Gráficos
Gráfico 1: Número de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en
Cesárea Electiva ...................................................................................................................... 6
Gráfico 2: Porcentaje de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Según Tipo
de Parto ................................................................................................................................... 8
xi
Lista de Abreviaturas
DM Diabetes Mellitus
HTA Hipertensión Arterial
IC Intervalo de Confianza
OR Odds Ratio
SDR Síndrome de Distrés Respiratorio
SIR Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
VBAC Vaginal Birth After Cesarean Delivery
1
Introducción
Se han descrito distintos factores de riesgo para que un recién nacido presente síndrome de
insuficiencia respiratoria,1 dentro de estos, llama en especial la atención la cesárea electiva.
Durante los últimos años se ha aumentado la tasa de dicha operación en más de un 50%2 y
además la cantidad de pacientes que finalizan su embarazo con un parto vaginal luego de
una cesárea (VBAC) ha disminuido de manera considerable. Dicha situación genera que los
niños complicados con patología pulmonar al momento de su nacimiento, sean cada vez
más algo común en los centros médicos. A nivel internacional, así lo comprobó Kim A.
Gerten, en 2005,3 cuando realiza un estudio de tipo casos y controles donde determina que
el parto por cesárea era un factor de riesgo para síndrome de distrés respiratorio (SDR).
La comparación entre el parto vaginal y la cesárea electiva ha sido también motivo de
estudio. Elliot M. Levine, realiza una revisión extensa con 29669 mujeres quienes tuvieron
sus hijos durante un periodo de revisión de 8 años, donde se comparó la cesárea con el
parto vaginal, encontrando que la incidencia de patología pulmonar del recién nacido fue
mayor en los recién nacidos por cesárea electiva, casi cinco veces más alto que los partos
vaginales.4
A nivel nacional y local, en el periodo 2006-2007, Manrique Leal,5 realiza un estudio
observacional de corte transversal en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, donde el
objetivo era analizar los resultados obstétricos y neonatales de pacientes con antecedente de
cesárea. Analiza 306 casos de los cuales 88 tienen un parto vaginal, 61 una cesárea
intraparto y a 157 se les realiza una cesárea electiva, donde la indicación más frecuente fue
la de cesárea anterior. En este último grupo, Leal documenta cuatro casos de síndrome de
dificultad respiratoria del recién nacido. Sin haber documentado ningún otro caso en los
demás grupos estudiados.
El objetivo de nuestro trabajo es establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Neonatal en pacientes con cesárea electiva. Se logrará mediante la
2
identificación de las variables socio demográficas y de salud de la población en estudio,
determinando el riesgo de SIR en cada tipo de parto, sea vaginal o cesárea electiva y
analizando la evolución clínica de los neonatos que presentan SIR.
La justificación que planteamos es que el aumento en la tasa de cesárea electiva durante los
últimos años, sea esta por cesárea anterior, factores materno fetales o por elección materna,
genera preocupación debido al aumento en los casos de patología respiratoria fetal.
En nuestro hospital se realiza un promedio de 2 cesáreas electivas cada día y tomando en
consideración el hecho de que existe ya un antecedente local sobre la posible relación entre
la cesárea electiva y el SIR neonatal, se propone el buscar dicha relación mediante un
estudio en la población de nuestro hospital, donde se analicen los resultados neonatales de
estos niños que se exponen a una cesárea electiva. Si bien es cierto que en nuestro
nosocomio se mantiene por protocolo, que estas cirugías se realicen a partir de las 39
semanas, no queda exento el hecho de que algunos niños presenten menor edad gestacional
de la que se sospecha al momento de la programación, e inclusive se describe que, aunque
el embarazo sea de término, existe riesgo de patología respiratoria neonatal.
Un factor adicional a tomar en consideración cuando se habla sobre este tema, es el
referente a los altos costos que genera dicha situación para nuestro sistema de salud. Los
costos diarios de hospitalización de estos recién nacidos es muy elevado y si se le suma el
hecho de que muchos de estos niños se mantienen internados durante varios días en la
unidad de cuidados intensivos neonatales, bajo el cuido de personal especializado, se hace
claro que es importante tratar de disminuir al mínimo la posibilidad de que se presente la
complicación. Es así entonces, que justificamos la importancia de realizar nuestra
investigación y en caso de confirmar la hipótesis que se propone, sería importante valorar
potenciales alternativas para reducir las posibilidades de SIR en los recién nacidos de
nuestro servicio.
3
Metodología
Objetivos:
General
- Establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en pacientes con
cesárea electiva.
Específicos
- Identificar las variables socio demográficas y de salud de la población en estudio.
- Determinar el riesgo de SIR en cada tipo de parto, sea vaginal o cesárea electiva.
- Analizar la evolución clínica de los neonatos que presentan SIR.
Población y periodo de estudio:
Madres y recién nacidos que cumplen con los criterios de inclusión, nacidos en el Hospital
Calderón Guardia, durante el periodo de estudio. El tamaño de la muestra será de 396
pacientes expuestas (cesárea electiva) y 1188 no expuestas (parto vaginal), estudiadas
durante un periodo de 2 años. Esta muestra está dada por el programa EpiInfo 2002,
utilizando un error alfa de 5% y un error beta del 20%. Con una prevalencia de morbilidad
respiratoria de un 3,4% en pacientes con cesárea.6Se utilizará muestreo consecutivo no
probabilístico, donde se recogerán de manera consecutiva los datos hasta completar la
muestra. Si un caso no aplica, se sustituye por el siguiente que cumpla con los criterios.
Tipo de estudio:
Observacional analítico de tipo cohorte retrospectivo.
Criterios de inclusión:
Madre con producto cefálico, único, con embarazo mayor de 39 semanas, control prenatal
adecuado (captación temprana y al menos 5 citas en la tarjeta prenatal), a quien se le realiza
4
cesárea electiva o tiene un parto vaginal en el Hospital Calderón Guardia, durante los años
2014 a 2016 y que no cumplen criterios de exclusión.
Criterios de exclusión:
Embarazo menor a 39 semanas
Madre con patología crónica (DM, HTA, Cardiopatía, Nefropatía)
Embarazo múltiple.
Malformaciones fetales congénitas.
Recién nacido prematuro.
Recién nacido con bajo peso al nacer.
Recién nacido macrosómico
Labor de parto precipitada.
Asfixia intraparto.
Síndrome de aspiración de meconio.
Ruptura prematura prolongada de membranas (>18h)
Variables:
Las variables maternas son: tipo de parto, edad y paridad.
Las variables neonatales son: edad gestacional, peso al nacer, APGAR, sexo, presencia de
meconio, reanimación, ingreso a la unidad de neonatología, días de estancia hospitalaria,
SIR.
Método de recolección:
Se realizará estudio por medio de revisión de hoja de partos y expedientes maternos y
neonatales, mientras las pacientes aún están internadas en el servicio de obstetricia y
neonatología. Se revisarán casos durante los años 2014 a 2016. Para la recolección de los
datos se utilizará una hoja de recolección (ver anexo 1).
5
Plan de análisis:
Se utilizará el programa EpiInfo 2002 para el procesamiento de los datos. Las variables
cualitativas se analizarán mediante frecuencias y proporciones. Los resultados derivados de
las variables cuantitativas se expresarán mediante medidas de tendencia central y de
dispersión. La relación entre variables cualitativas se realizará mediante la prueba de Chi
cuadrada (X2). La diferencia de promedios entre grupos se comparará mediante la prueba
de t Student. Se utilizarán las pruebas exactas de Fisher y la prueba de “U” de Mann-
Whitney en caso necesario. La magnitud de la asociación entre la cesárea y el SIR se
evaluará mediante el Riesgo Relativo (RR), que indica el número de veces que es más
probable encontrar la enfermedad (SIR) en el grupo de pacientes expuestos al factor de
riesgo (cesárea). El RR de 1,0 indica que no existe relación entre las variables y si es mayor
a este valor indica que existe una relación positiva entre los factores estudiados. Se utilizará
el programa Excel para la elaboración de los cuadros.
6
Resultados
Se analizaron un total de 1584 pacientes, de las cuales 396 pacientes corresponden al grupo
de expuestos (cesárea) y 1188 al grupo de no expuestos (parto vaginal). El objetivo general
del estudio es establecer el riesgo de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria neonatal en
pacientes con cesárea electiva. La cantidad de neonatos que presentaron SIR en dicho grupo
se muestran en el gráfico 1. El porcentaje de SIR en el grupo de Expuestos fue de 9,6% (IC
95% 6,9-13,0) (p=0,001).
Gráfico 1: Número de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal en Cesárea Electiva
Las variables socio demográficas y de salud relacionadas al parto se exponen en el cuadro
1. En general, la edad materna promedio fue mayor en las pacientes con cesárea que en las
que tuvieron parto vaginal. No hay mayor diferencia en cuanto a la edad gestacional y la
paridad. La presencia de líquido amniótico meconizado es más frecuente en los casos de
parto vaginal, documentándose en 271 pacientes con esta vía de parto y en 39 mujeres a
358
38
Gráfico 1Número de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Neonatal en Cesárea Electiva
Neonatos sin SIR Neonatos con SIR
Expediente de Salud
7
quienes se les realizó una cesárea. La mediana de la puntuación de APGAR a los 5 minutos
es igual de favorable en ambas situaciones.
Cuadro 1
Variables Socio Demográficas y de Salud Relacionadas al Parto
Expuestos No Expuestos P
Edad Materna (años promedio) 29,2 25,3 < 0,001
Edad Gestacional (semanas promedio) 39,5 39,8 < 0,001
Paridad (mediana) 2 2 0,18
Peso al nacer (promedio en gramos) 3410,3 3419,4 0,92
Líquido Amniótico Meconizado (%) 9,8 22,8 < 0,001
APGAR 5 minutos (mediana) 9 9 0,78
Expediente de Salud
Cuadro 1: Variables Socio Demográficas y de Salud Relacionadas al Parto
Uno de los objetivos específicos de nuestro estudio es determinar el riesgo de SIR neonatal
en cada tipo de parto, sea vaginal o cesárea electiva. En el gráfico 2 se muestra la
comparativa de los casos de SIR según el tipo de parto. En el caso de la cesárea se
cuantifica un total de 38 casos y para el parto vaginal 49. El porcentaje de SIR en el grupo
de Expuestos fue de 9,6% (IC 95% 6,9-13,0) y en el grupo de No Expuestos de 4,1% (IC
95% 3,0-5,3) (RR 2,5; IC 95% 1,6-3,9).
8
Gráfico 2: Porcentaje de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Según Tipo de Parto
La evolución clínica de los neonatos estudiados se expone en el cuadro 2. La necesidad de
reanimación neonatal, por parte del personal de pediatría o transitorio, fue mayor en los
casos de cesárea que en el parto vaginal. Esto bajo el entendido de que la totalidad de
neonatos que presentaron SIR, independiente de la vía de parto, requirieron reanimación. El
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, se documentó con mayor frecuencia
en las pacientes expuestas. Dichos internamientos no sobrepasaron los 2 días de estancia.
Cuadro 2
Evolución Clínica de los Neonatos Estudiados Según la Vía de Parto
Expuestos No Expuestos P
Reanimación (%) 9,6 4,1 <0,001
Ingreso a UCI Neonatal (%) 2,0 1,2 0,22
Expediente de Salud
Cuadro 2: Evolución Clínica de los Neonatos Estudiados Según la Vía de Parto
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cesárea Parto Vaginal
9.6 4.1
90.4 95.9
Gráfico 2Porcentaje de Neonatos con Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Según el Tipo de Parto
Neonatos sin SIR
Neonatos con SIR
Expediente de Salud
9
Discusión
El dato más relevante es el encontrar una mayor incidencia de SIR neonatal en aquellas
pacientes que se expusieron a una cesárea electiva. Tomando en cuenta que la cantidad de
partos vaginales estudiados es en relación de 3 a 1 con la cesárea es que se documenta la
mayor incidencia de SIR en las expuestas. El porcentaje de 9,6% en cesárea comparado con
el 4,1% en los partos vaginales traduce un RR de 2,5 que, con un intervalo de confianza y
un valor de p con significancia estadística, se puede concluir que el riesgo de que un
neonato presente SIR al nacer, es mayor en caso de parto por cesárea que por vía vaginal.
Dichos resultados encontrados en nuestra institución se asemejan a la literatura
internacional. Este es el caso de Ashwin Ramachandrappa en 2001,2 cuando luego de
analizar cerca de 30 mil nacimientos encuentra que la cesárea electiva representaba un
factor de riesgo para síndrome de distrés respiratorio (SDR), OR 2,8(IC95%:2.1-3.6). Al
igual que Kim A. Gerten, en 2005,3que realiza un estudio de tipo casos y controles para
determinar si el parto por cesárea era un factor de riesgo para SDR, demostrando luego del
ajuste de los resultados que el parto por cesárea era un factor de riesgo independiente, OR
2,3(IC95%:2.1-2.6).
En cuanto a las variables estudiadas llama la atención que la mayoría de pacientes con
líquido amniótico meconizado pertenecen al grupo de parto vaginal. Se debe recordar que
en caso de que un neonato presente un síndrome de aspiración de meconio, este se excluyó
del estudio tal y como se documenta en la metodología del estudio. La puntuación de
APGAR a los 5 minutos no muestra diferencia en ambos grupos. Una cantidad importante
de los neonatos que presentan SIR, independiente de la vía de parto, requieren ingreso a la
unidad de cuidado intensivo neonatal, siendo la mayoría en el grupo de expuestas. Este
hallazgo no muestra significancia estadística. Las hospitalizaciones neonatales no superan
un par de días. Todos los recién nacidos con SIR requirieron reanimación al menos con
10
oxigenoterapia. En la mayor parte de los casos el cuadro es transitorio y resolvió
rápidamente.
Tomando en cuenta que, mediante los criterios de exclusión, se han eliminado del estudio
todas aquellas pacientes que pudieran generar un falso positivo y la significancia estadística
del resultado principal de este estudio, se considera que estos resultados son lo
suficientemente claros para recomendar una disminución en la cantidad de cesáreas
electivas que se programan, donde se podría intentar una vía de parto vaginal y así
minimizar el riesgo que estamos encontrando en la población de nuestro hospital. Además,
debería de comentarse dicha complicación en los consentimientos informados que firman
las pacientes previo a la cesárea electiva e incrementar la vigilancia de los neonatos luego
del nacimiento por esta vía.
11
Conclusiones
Una vez finalizado el trabajo de investigación se concluye lo siguiente:
- Al finalizar un embarazo de término (>39 semanas) y comparando el parto vaginal con la
cesárea electiva, el riesgo de presentar SIR neonatal es mayor en aquellos casos donde se
realiza una cesárea electiva.
12
Bibliografía
1. Nicola Holme, Phillip Chetcuti. The pathophysiology of respiratory distress
syndrome in neonates. Pediatrics and child health; 2012, 22:507-512
2. Ashwin Ramachandrappa, Lucky Jain. Elective cesarean section: Its impact in
neonatal respiratory outcome. Clin. Perinatol; 2008, 35:373-393
3. Kim A. Gerten, Dean V. Coonrod, R. Curtis Bay, Linda R. Chambliss. Cesarean
delivery and respiratory distress syndrome: Does labor make a difference?.
American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2005, 193:1061–1064
4. Elliot M. Levine, Vivek Ghai, John J. Barton, Charles M. Strom. Mode of Delivery
and Risk of Respiratory Diseases in Newborns. Obstetrics and Gynecology; 2001,
97:439-442
5. Manrique Leal Mateos, Loretta Giacomin Carmiol, Rafael Ángel Moya Sibaja.
Resultados obstétricos y neonatales de pacientes secundigestas con antecedente de
cesárea, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, 2006-2007. Acta Médica
Costarricense; 2010, 52:30-34
6. Edwards Martin, Kotecha Sarah, Kotecha Sailesh. Respiratory Distress of the Term
Newborn Infant. Paediatric Respiratory Reviews; 2013, 14:29–37
13
Anexos
Anexo 1
Hoja de Recolección de Datos
Tipo de parto: Cesárea
Vaginal
Edad:
Paridad
Edad Gestacional:
Peso al Nacer:
APGAR 5 minutos
Sexo:
Masculino Femenino
L.A. Meconizado Si No
Reanimación:
Si No
Ingreso a Neonatología: No Si # de días
SIR
No
Si