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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
ldquoVALORACIOacuteN DEL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y RELAJACIOacuteN
NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST ndashOPERATORIO INMEDIATO
UTILIZANDO REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN
BOMBA DE INFUSIOacuteN EN PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 55 ANtildeOS ASA I II
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIacuteA ISABEL
RODRIacuteGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018rdquo
TRABAJO DE GRADUACION PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIATURA EN
ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
PRESENTADO POR
FLORES GOacuteMEZ RUBEN ALBERTO
HERNAacuteNDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN GARCIA
CIUDAD UNIVERSITARIA JULIO DEL 2018
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
AUTORIDADES
MSC ROGER ARMANDO ARIAS ALVARADO
RECTOR
DR MANUEL DE JESUacuteS JOYA ABREGO
VICERRECTOR ACADEacuteMICO UES
DRA MARITZA MERCEDES BONILLA DIMAS
DECANA
LIC NORA ELIZABETH ABREGO DE AMADO
VICE DECANA
LIC LASTENIA DALIDE RAMOS DE LINARES
DIRECTORA DE ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
MSC JOSEacute EDUARDO ZEPEDA AVELINO
DIRECTOR DE LA CARRERA DE ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO
Por a verme brindado la sabiduriacutea y fuerza para lograr mi objetivo y dando le gracias
por a veme permitido llegar hasta este momento tan importante de mi vida que en
ocasiones vi difiacutecil terminar
A MI MADRE Y PADRE
Reina Isabel Goacutemez Martiacutenez y Viacutector Manuel Flores Arias por apoyarme en todo
momento por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de
tener una excelente educacioacuten en el trascurso de mi vida Por todo su apoyo y
comprensioacuten durante este tiempo y sobre todo por ensentildearme que con esfuerzo
trabajo constancia y humildad todo se consigue
A MI ESPOSA
Vanessa Elizabeth Ribera de Flores por apoyarme incondicionalmente en todo
momento por siempre estar alliacute en momentos difiacuteciles y por darme siempre aacutenimos
cuando yo ya no encontraba salida gracias
A MIS HERMANOS
Cristian Alfredo Flores Goacutemez Reina Patricia Flores Goacutemez y Luis Manuel Flores
Goacutemez por apoyarme siempre en todo momento por sus consejos y guiacutea por siempre
darme un buen ejemplo a seguir cuando los he necesitado siempre me han apoyado
gracias
A MI ASESOR DE TESIS Y DIRECTOR DE LA CARRERA
Por a vernos brindado de su conocimiento su confianza y apoyo en nuestra
investigacioacuten gracias
RUBEacuteN ALBERTO FLORES GOacuteMEZ
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
12 ENUNCIADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
13 JUSTIFICACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
14 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
141 Objetivo Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
142 Objetivos Especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
CAPITULO II
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
241 Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
242 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
243 Los principales Factores de Riesgo para el Caacutencer
de Mama en mujeres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
244 Estatificacioacuten de Caacutencer de Mamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
245 Tipos de Caacutencerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
25 MANEJO QUIRUacuteRGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
251 Mastectomiacutea Radical Modificada Teacutecnica de Pateyhelliphelliphelliphellip 16
252 Complicaciones de las Mastectomiacuteas Radicales
Modificadashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
26 TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA TOTAL INTRAVENOSAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
AUTORIDADES
MSC ROGER ARMANDO ARIAS ALVARADO
RECTOR
DR MANUEL DE JESUacuteS JOYA ABREGO
VICERRECTOR ACADEacuteMICO UES
DRA MARITZA MERCEDES BONILLA DIMAS
DECANA
LIC NORA ELIZABETH ABREGO DE AMADO
VICE DECANA
LIC LASTENIA DALIDE RAMOS DE LINARES
DIRECTORA DE ESCUELA DE TECNOLOGIacuteA MEacuteDICA
MSC JOSEacute EDUARDO ZEPEDA AVELINO
DIRECTOR DE LA CARRERA DE ANESTESIOLOGIacuteA E INHALOTERAPIA
DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO
Por a verme brindado la sabiduriacutea y fuerza para lograr mi objetivo y dando le gracias
por a veme permitido llegar hasta este momento tan importante de mi vida que en
ocasiones vi difiacutecil terminar
A MI MADRE Y PADRE
Reina Isabel Goacutemez Martiacutenez y Viacutector Manuel Flores Arias por apoyarme en todo
momento por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de
tener una excelente educacioacuten en el trascurso de mi vida Por todo su apoyo y
comprensioacuten durante este tiempo y sobre todo por ensentildearme que con esfuerzo
trabajo constancia y humildad todo se consigue
A MI ESPOSA
Vanessa Elizabeth Ribera de Flores por apoyarme incondicionalmente en todo
momento por siempre estar alliacute en momentos difiacuteciles y por darme siempre aacutenimos
cuando yo ya no encontraba salida gracias
A MIS HERMANOS
Cristian Alfredo Flores Goacutemez Reina Patricia Flores Goacutemez y Luis Manuel Flores
Goacutemez por apoyarme siempre en todo momento por sus consejos y guiacutea por siempre
darme un buen ejemplo a seguir cuando los he necesitado siempre me han apoyado
gracias
A MI ASESOR DE TESIS Y DIRECTOR DE LA CARRERA
Por a vernos brindado de su conocimiento su confianza y apoyo en nuestra
investigacioacuten gracias
RUBEacuteN ALBERTO FLORES GOacuteMEZ
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
12 ENUNCIADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
13 JUSTIFICACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
14 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
141 Objetivo Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
142 Objetivos Especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
CAPITULO II
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
241 Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
242 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
243 Los principales Factores de Riesgo para el Caacutencer
de Mama en mujeres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
244 Estatificacioacuten de Caacutencer de Mamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
245 Tipos de Caacutencerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
25 MANEJO QUIRUacuteRGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
251 Mastectomiacutea Radical Modificada Teacutecnica de Pateyhelliphelliphelliphellip 16
252 Complicaciones de las Mastectomiacuteas Radicales
Modificadashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
26 TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA TOTAL INTRAVENOSAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
DEDICATORIA
A DIOS TODO PODEROSO
Por a verme brindado la sabiduriacutea y fuerza para lograr mi objetivo y dando le gracias
por a veme permitido llegar hasta este momento tan importante de mi vida que en
ocasiones vi difiacutecil terminar
A MI MADRE Y PADRE
Reina Isabel Goacutemez Martiacutenez y Viacutector Manuel Flores Arias por apoyarme en todo
momento por los valores que me han inculcado y por haberme dado la oportunidad de
tener una excelente educacioacuten en el trascurso de mi vida Por todo su apoyo y
comprensioacuten durante este tiempo y sobre todo por ensentildearme que con esfuerzo
trabajo constancia y humildad todo se consigue
A MI ESPOSA
Vanessa Elizabeth Ribera de Flores por apoyarme incondicionalmente en todo
momento por siempre estar alliacute en momentos difiacuteciles y por darme siempre aacutenimos
cuando yo ya no encontraba salida gracias
A MIS HERMANOS
Cristian Alfredo Flores Goacutemez Reina Patricia Flores Goacutemez y Luis Manuel Flores
Goacutemez por apoyarme siempre en todo momento por sus consejos y guiacutea por siempre
darme un buen ejemplo a seguir cuando los he necesitado siempre me han apoyado
gracias
A MI ASESOR DE TESIS Y DIRECTOR DE LA CARRERA
Por a vernos brindado de su conocimiento su confianza y apoyo en nuestra
investigacioacuten gracias
RUBEacuteN ALBERTO FLORES GOacuteMEZ
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
12 ENUNCIADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
13 JUSTIFICACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
14 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
141 Objetivo Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
142 Objetivos Especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
CAPITULO II
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
241 Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
242 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
243 Los principales Factores de Riesgo para el Caacutencer
de Mama en mujeres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
244 Estatificacioacuten de Caacutencer de Mamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
245 Tipos de Caacutencerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
25 MANEJO QUIRUacuteRGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
251 Mastectomiacutea Radical Modificada Teacutecnica de Pateyhelliphelliphelliphellip 16
252 Complicaciones de las Mastectomiacuteas Radicales
Modificadashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
26 TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA TOTAL INTRAVENOSAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
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como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
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intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
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para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
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forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
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concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
DEDICATORIA
A DIOS
Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy por
fortalecer mi corazoacuten e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compantildeiacutea durante todo el periodo de estudio
MI MADRE SONIA DE HERNAacuteNDEZ
Por darme la vida quererme mucho creer en mi y por la motivacioacuten constante que me
ha permitido ser una persona de bien pero maacutes que nada por su amor
Mamaacute gracias
A MI PADRE VICTOR HERNAacuteNDEZ
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que me ha infundado siempre por el
valor mostrado para salir adelante y por su amor
A MIS HERMANOS
Alexander Hernaacutendez y Victor Hernaacutendez por ser ese apoyo incondicional estar
conmigo siempre y por creer en miacute Los Amo
A MI MEJOR AMIGA Alejandra Martiacutenez por estar siempre conmigo en todo
momento y ser mi auxilio inmediato Te amo
A MI NOVIO Irvin Cruz gracias amor por estar conmigo por su motivacioacuten y
ayuda Lo amo
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
12 ENUNCIADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
13 JUSTIFICACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
14 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
141 Objetivo Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
142 Objetivos Especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
CAPITULO II
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
241 Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
242 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
243 Los principales Factores de Riesgo para el Caacutencer
de Mama en mujeres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
244 Estatificacioacuten de Caacutencer de Mamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
245 Tipos de Caacutencerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
25 MANEJO QUIRUacuteRGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
251 Mastectomiacutea Radical Modificada Teacutecnica de Pateyhelliphelliphelliphellip 16
252 Complicaciones de las Mastectomiacuteas Radicales
Modificadashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
26 TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA TOTAL INTRAVENOSAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
A MI COMPANtildeERO DE TESIS
Rubeacuten Flores gracias por la paciencia que me tuviste en todo este transcurso y por ser
mi compantildeero de sustos decepcioacuten y apoyo cuando pensaacutebamos que estaba lejos
este momento lo logramos gracias a Dios Te recordareacute siempre gracias
ANA GABRIELA HERNAacuteNDEZ ARAUJO
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
12 ENUNCIADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
13 JUSTIFICACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
14 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
141 Objetivo Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
142 Objetivos Especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
CAPITULO II
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
241 Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
242 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
243 Los principales Factores de Riesgo para el Caacutencer
de Mama en mujeres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
244 Estatificacioacuten de Caacutencer de Mamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
245 Tipos de Caacutencerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
25 MANEJO QUIRUacuteRGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
251 Mastectomiacutea Radical Modificada Teacutecnica de Pateyhelliphelliphelliphellip 16
252 Complicaciones de las Mastectomiacuteas Radicales
Modificadashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
26 TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA TOTAL INTRAVENOSAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
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261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
INDICE
CONTENIDO Ndeg PAGINAS
INTRODUCCIOacuteN i
CAPITULO I
11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
12 ENUNCIADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
13 JUSTIFICACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
14 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
141 Objetivo Generalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
142 Objetivos Especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
CAPITULO II
2 MARCO TEORICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
23 FISIOLOGIacuteA DE LAS MAMAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
24 CAacuteNCER DE MAMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
241 Fisiopatologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
242 Signos y Siacutentomashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12
243 Los principales Factores de Riesgo para el Caacutencer
de Mama en mujeres helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
244 Estatificacioacuten de Caacutencer de Mamahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14
245 Tipos de Caacutencerhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 15
25 MANEJO QUIRUacuteRGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
251 Mastectomiacutea Radical Modificada Teacutecnica de Pateyhelliphelliphelliphellip 16
252 Complicaciones de las Mastectomiacuteas Radicales
Modificadashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
26 TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA TOTAL INTRAVENOSAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 17
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
261 Terminologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18
262 Modelos Compartimeacutentaleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
263 Mecanismos de Accioacuten de la Anestesia Total-Intravenosa 21
264 Beneficios de la TIVA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 22
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
271 Clasificacioacuten de los Opiaacuteceoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
272 Mecanismos de Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
273 Remifentanilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
2731 Farmacodinamiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
2732 Farmacocineacutetica y Metabolismohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
2733 Contra Indicaciones helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
28 BARBITURICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
281 Propofolhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
2811 Farmaconineacuteticahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
282 Efectos sobre sistemas Orgaacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO helliphellip 31
DESPOLARIZANTES
291 Clasificaciones seguacuten la estructura quiacutemicahelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
292 Calificacioacuten seguacuten la duracioacuten de la Accioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
293 BESILATO DE CISATRACURIOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33
2931 Farmacodinamia Farmacocinetica y Metabolismohelliphelliphellip 33
CAPITULO III
3 Operacionalizacioacuten de Variableshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
CAPITULO IV
4 DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
41 TIPOS DE ESTUDIO helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
411 DESCRIPTIVOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
412 TRANSVERSALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREOhelliphellip 38
421 POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
422 MUESTRA helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 38
423 TIPO DE MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
43 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN Y ESCLUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
44 MEacuteTODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphellip 39
441 MEacuteTODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39
442 TEacuteCNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
443 INSTRUMENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
444 PROCEDIMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS DE
LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
452 PROCESAMIENTOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
453 ANALISIS DE LOS DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
46 CONSIDERACIONES ETICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
CAPITULO V
5 PRESENTACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
51 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 75
52 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 76
GLOSARIO
BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXOS
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
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afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
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maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
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interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
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261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
i
INTRODUCCION
El caacutencer de mama representa unas de las patologiacuteas de alta incidencia en las
mujeres adultas aunque puede presentarse en menor nuacutemero en la adolescencia
debido a diferentes alteraciones y procesos hormonales
El caacutencer de mama representa para la poblacioacuten femenina unas de las enfermedades
maacutes frecuentes por el cual consultan las Instituciones Hospitalarias para contar con la
observacioacuten meacutedica de profesionales en medicina oncoloacutegica de esta manera en base
a estudios meacutedicos prescritos realizados puede determinarse el tratamiento
conveniente para el tipo de caacutencer presente en la paciente
Con el presente trabajo de investigacioacuten se valoroacute la administracioacuten de la anestesia
total intravenosa en pacientes entre las edades de 45 a 55 antildeos atendidas en el
Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el trans post-operatorio
inmediato Conociendo detalladamente las propiedades farmacoloacutegicas y el
procedimiento anesteacutesicos paso a paso haciendo uso de la teacutecnica anesteacutesica total
intravenosa indicaciones contraindicaciones complicaciones y efectos adversos
La praacutectica de la anestesia muestra que el uso de anesteacutesicos inhalados es un factor
predisponente para el despertar situacioacuten que afecta directamente a la paciente y sus
paraacutemetros hemodinaacutemicos los cuales son de suma importancia siendo evaluados por
el personal de anestesiologiacutea para determinar la recuperacioacuten anesteacutesica
El presente estudio estaacute estructurado de la siguiente manera
CAPITULO I Incluye el planteamiento del problema el cual se describen las causas
que dieron origen a la situacioacuten problemaacutetica planteada y se presenta el enunciado del
problema formulado como una interrogante que orienta la investigacioacuten seguidamente
se presenta la justificacioacuten que centra su atencioacuten en el establecimiento de las razones
fundamentales para estudiar el problema tambieacuten se incluyen los objetivos de la
investigacioacuten que han sido planteados para establecer los logros que se esperaran
obtener formulando un general y tres especiacuteficos
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
ii
CAPITULO II Contiene el Marco Teoacuterico en el cual se presentan la base teoacutericas en
las cuales se plantearon las teoriacuteas que respaldan y fundamentan la investigacioacuten que
loacutegicamente guarda relacioacuten con el problema ademaacutes incluye glosario que permite
mayor comprensioacuten del contenido de la investigacioacuten
CAPITULO III Comprende de manera esquematizada la operacionalizacion de las
variables con su respectiva definicioacuten conceptual racional sus dimensiones e
indicadores
CAPITULO IV Describe el marco metodoloacutegico hace referencia al tipo de estudio
muestra procedimientos teacutecnicas utilizadas en la elaboracioacuten del trabajo y recopilacioacuten
de datos a traveacutes del instrumento de recoleccioacuten de datos disentildeado por el grupo
investigador
CAPITULO V Comprende la presentacioacuten de todos los datos que se recolectaron en la
ejecucioacuten del presente trabajo de investigacioacuten
CAPITULO VI Contiene el producto que busca el meacutetodo cientiacutefico como son las
conclusiones las cuales han sido realizadas en base a los datos observados y las
cuales se plantean como un nuevo aporte de conocimiento asi como las respectivas
recomendaciones
ANEXOS Representa de manera ilustrativa las menciones literarias citadas para la
conformacioacuten del marco teoacuterico correspondientemente a la referencia brinda una
mejor ayuda de compresioacuten al lector
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
CAPITULO I
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
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como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Hospital Nacional de la Mujer Dra Mariacutea Isabel Rodriacuteguez es el principal centro de
salud y asistencia social de nuestro paiacutes el uacutenico con especializacioacuten obsteacutetrica y
ginecoloacutegica este establecimiento de tercer nivel en atencioacuten ofrece una variedad de
especialidades y sub especialidades entre las cuales tenemos medicina interna
neonatologiacutea geriatriacutea infectologia oncologia perinatologiacutea puerperio cirugiacutea
ambulatoria general laparoscopia ginecologiacutea y obsteacutetrica el servicio de emergencia
unidad de observacioacuten cuidados intensivos cuidos miacutenimos e intermedios
hospitalizacioacuten laboratorio cliacutenico banco de sangre banco de leche radiologiacutea terapia
respiratoria sala de partos expulsioacuten observacioacuten sala de operacioacuten que consta con
ocho quiroacutefanos centrales sala de recuperacioacuten aacuterea de enfermeriacutea y departamento
de anestesia Todos esto servicios coordinados para brindar atencioacuten seguacuten
procedimientos a realizar En estas aacuterea se realizan todo tipo de procedimientos
relacionados con la gestacioacuten y ginecoloacutegica como cesariacuteas sufrimiento fetal agudo y
croacutenico prolapso uterino desprendimiento de placenta atoniacutea uterina oacutebito fetal
histerectomiacutea vaginal total laparoscoacutepica exploratoria esterilizaciones histerectomiacutea
abdominal total biopsias por congelacioacuten cerclajes legrados mastectomiacuteas bilaterales
conservadoras de pezoacuten mastectomiacutea radical modifica
Entre las cirugiacuteas de tipo electiva se encuentran frecuentemente pacientes que se
someteraacuten a procedimiento de Mastectomiacutea radical modificada por motivo de patologiacutea
la cual desarrollar anormalidades que son cancerosas Por lo general el caacutencer de
seno comienza en las ceacutelulas de los loacutebulos las glaacutendulas que producen leche o en
los conductos es decir los pasajes que drenan la leche de los loacutebulos hacia el pezoacuten
El caacutencer de seno tiene muchas caracteriacutesticas que ayudan a determinar el mejor
tratamiento Uno de los tratamientos es la mastectomiacutea radical modificada que consiste
en la extraccioacuten de todo el tejido mamario con el pezoacuten la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila Para desarrollar este procedimiento es necesario el
uso de anestesia balanceada actualmente al emplearla se producen cambios
hemodinaacutemicos marcados agregando los factores predisponentes que afectan a las
pacientes por su edad avanzada como la hipertensioacuten arterial asma epoc y maacutes el
periodo de inestabilidad toxicidad creada por anesteacutesicos inhalados y un lento
2
despertar y recuperacioacuten anesteacutesica Ante esta observacioacuten se creoacute la necesidad de
emplear una teacutecnica anesteacutesica que disminuya lo mayor posible el grado de
complicaciones Lo que nos motivoacute a desarrollar la teacutecnica de anestesia total
intravenosa esta consiste en la aplicacioacuten de faacutermacos por bombas de infusioacuten
evitando asiacute la toxicidad de los agentes inhalados y las complicaciones anteriormente
menciona Los faacutermacos que se aplicaron son remifentanyl propofol y besilato de
cisatracurio a dosis plasmaacuteticas con el fin de contar o brindar una estabilidad
quiruacutergica satisfactoria para cada paciente
3
12 ENUNCIADO
De lo expuesto anteriormente se planteoacute lo siguiente
iquestCuaacutel es el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post- operatorio
inmediato utilizando Remifentanyl Propofol y Besilato de Cisatracurio en bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las
edades de 45 a 55 antildeos ASA I II atendidas en el Hospital Nacional de la Mujer Dra
Mariacutea Isabel Rodriacuteguez en el mes de julio del antildeos 2018
4
13 JUSTIFICACIOacuteN
Con este estudio se pretende proporcionar conocimientos sobre la anestesia total
intravenosa utilizando remifentanil propofol y besilato de cisatracurio por bombas de
infusioacuten en procedimientos de mastectomiacutea radical modificada para orientar a futuros
profesionales o relacionados en el aacuterea de la salud
Cabe destacar que el principal objetivo de estudio es documentar una nueva teacutecnica
por medio del proceso de investigacioacuten cientiacutefica que se llevoacute a cabo para el desarrollo
de conocimientos en aacuterea de anestesiologiacutea
Con los resultados obtenidos de la anestesia total intravenosa utilizando remifentanil
propofol y besilato de cisatracurio por bombas de infusioacuten en procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada se demostroacute que pude brindar un aporte a otros
estudios o investigaciones y para temas de discusioacuten en aacutereas cliacutenicas
Para el desarrollo del presente trabajo se obtuvo la autorizacioacuten del departamento de
anestesiologiacutea y el apoyo de especialistas con la cooperacioacuten del personal de
anestesiologiacutea y todos los equipos necesarios para el desarrollo de la investigacioacuten
Con base en el aacutembito del proceso del desarrollo de la investigacioacuten se consideroacute
todas las experiencias y expectativas en el campo laborar obteniendo una viable
adaptacioacuten en los requerimientos de todos los insumos para la amplia realizacioacuten en el
campo de investigacioacuten
Con la ejecucioacuten y el planteamiento de la investigacioacuten se disminuyoacute el tiempo de
hospitalizacioacuten una raacutepida eficaz de ambulacioacuten para beneficiar en gran medida a las
pacientes que fueron intervenidas quiruacutergicamente En tal forma el departamento de
anestesiologiacutea redujo de modo gradual los gastos de insumos en medicamentos
relacionados a la salud
5
14 OBJETIVOS
141 Objetivo General
Valorar el grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
utilizando remifentanyl propofol y besilato de cisatracurio en bomba de infusioacuten en
procedimiento de mastectomiacutea radical modificada en pacientes entre las edad de 45 a
55 antildeos ASA I II
142 Objetivos Especiacuteficos
1 Determinar el nivel de analgesia y relajacioacuten neuromuscular por las variaciones
cardiovascular respiratorias por medio de monitoreo no invasivo frecuencia
cardiaca presioacuten arterial frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno
2 Evaluar el nivel de hipnosis del propofol administrado en bombas de infusioacuten
por medio del iacutendice Biespectral (BIS) en el trans-operatorio
3 Identificar los posibles efectos adversos que puede producir la administracioacuten
en bomba de infusioacuten con remifentanyl con propofol y con besilato de
cistracurio
CAPITULO II
6
II MARCO TEOacuteRICO
21 EMBRIOLOGIacuteA DE LAS MAMAS
Las glaacutendulas mamarias son glaacutendulas sudoriacuteparas modificadas y aparecen en la 7
semana de desarrollo embrionario como bandas bilaterales de epidermis engrosadas
llamadas liacuteneas mamarias o crestas mamarias estas liacuteneas se extienden a cada lado
del cuerpo desde la base de la extremidad anterior hasta la regioacuten de la extremidad
posterior Aunque la mayor parte de cada liacutenea mamaria desaparece poco despueacutes de
formarse persiste una pequentildea porcioacuten en la regioacuten toraacutecica que penetra en el
meseacutenquima subyacente aquiacute se forman los 16 a 24 brotes que a su vez originan
pequentildeas yemas soacutelidas Hasta el final de la vida prenatal los brotes epiteliales estaacuten
canalizados y forman los conductos galactoacuteforos al principio los conductos
galactoacuteforos se abren en pequentildeas fosas epiteliales poco despueacutes del nacimiento
estas fosas se convierte en el pezoacuten por la proliferacioacuten de meseacutenquima subyacente
(Ver anexo Ndeg 2) Al nacer los conductos galactoacuteforos no tienen alveolo y por lo tanto
tampoco aparato secretor No obstante en la pubertad la mayor concentracioacuten de
estroacutegenos progesterona estimula la ramificacioacuten de los conductos para formar
alveolos y ceacutelulas secretoras1
22 ANATOMIacuteA DE LAS GLAacuteNDULAS MAMARIAS
La mama adulta estaacute compuesta por tres estructuras baacutesicas la piel la grasa
subcutaacutenea y el tejido mamario con pareacutenquima estroma la cara anterior fuertemente
convexa estaacute en relacioacuten con la piel En casi toda su extensioacuten esta cara se presenta
lisa y uniforme de color blanquecino cubierta de fino vello En su parte media se ve
una regioacuten especial formada por la areola y el pezoacuten (Ver anexo Ndeg 3) La areola
es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes prominente
de la mama Se distingue por su coloracioacuten que es maacutes oscura asiacute mismo por la
presencia en su superficie exterior de pequentildeas prominencias de 12 a 20 por teacutermino
medio que se designan con el nombre de Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que
se encuentran en la areola y algunas veces en el pezoacuten Estas elevaciones que dan a
la areola un aspecto rugoso se hayan diseminadas de un modo irregular Estos
1) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11 edicioacuten Pags348 -349
7
tubeacuterculos son glaacutendulas sebaacuteceas que presentan un desarrollo particular en cuyo
centro de cada una de estas glaacutendulas se encuentra un pelo casi siempre de
pequentildeas dimensiones El pezoacuten se levanta como una gruesa papila en el centro
de la areola Se dirige oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia
fuera Con aspecto de un cilindro redondeado en su extremo libre Exteriormente el
pezoacuten es irregular rugoso y a veces se presenta como agrietado Debe este aspecto a
una multitud de Surcos y de papilas que se levantan en su superficie En su veacutertice
pueden observarse de 12 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos
galactoacuteforos El pezoacuten y la areola contienen muacutesculo liso ereacutectil asiacute como glaacutendulas
sebaacuteceas
Los ductos galactoacuteforos tienen orificios que se originan en el pezoacuten Cada ducto
mayor se extiende hacia dentro de la mama y se ramifica en ductos menores que
definen un territorio de drenaje El volumen drenado por red ductal se considera un
loacutebulo de la mama Inmediatamente debajo del pezoacuten existe un segmento dilatado del
ducto principal conocido como la porcioacuten ampular o seno galactoacuteforo A partir de este
punto el ducto empieza a arborizarse en ramas segmentarias hasta acabar en loacutebulos
terminales Estas unidades secretoras baacutesicas de la mama forman el acino glandular
Las ramas finales de los ductos segmentarios se llaman ductos terminales
extralobulares o ldquounidad lobular ductal terminalrdquo El tejido celuloadiposo subcutaacuteneo
se divide en la periferia de la glaacutendula en dos hojas una anterior y otra posterior
La hoja anterior muy gruesa en la periferia es apenas aparente en la areola y ha
desaparecido en el pezoacuten Esta capa estaacute tabicada por tractos conjuntivos que
penetran en la glaacutendula Estas hojas conjuntivas que se desprenden de la cara
profunda de la dermis y se insertan en las eminencias glandulares llamadas crestas
fibroglandulares se denominan ligamentos de Cooper Por esta capa anterior circulan
los vasos y nervios de la glaacutendula La hoja posterior o capa celuloadiposa
retromamaria se continuacutea por su parte superior con la fascia superficial unida a la
aponeurosis del pectoral mayor y al borde anterior de la claviacutecula por un tejido celular
denso llamado ligamento suspensorio Esta capa descansa en la cara anterior del
pectoral mayor y facilita los deslizamientos de la glaacutendula sobre este muacutesculo La
glaacutendula mamaria aparece como una masa blanco azulada en la mujer joven
8
grisamarillenta en la mujer obesa aplastada de delante hacia atraacutes y de contorno
circular El eje mayor es transversal la mama se extiende al hueco de la axila
Localizacioacuten la mama ocupa la regioacuten anterior o superior de la pared toraacutecica Se da
a la regioacuten que ocupa el nombre de regioacuten mamaria Se extiende en anchura desde el
borde del esternoacuten al que invade hasta el hueco de la axila ocupando el intervalo
comprendido entre la tercera y seacuteptima costilla Profundamente la regioacuten mamaria se
detiene en la fascia superficial de la pared toraacutecica anterior que cubre el pectoral
mayor viene a ponerse en contacto con la pared interna del hueco de la axila es decir
con las digitaciones del serrato mayor cubierto por su aponeurosis Por encima la
mama estaacute fijada a la dermis por los ligamentos suspensorios de Cooper o ligamentos
suspensorios de la mama estos mantienen en su posicioacuten a la glandula mamaria Una
proyeccioacuten lateral de la glaacutendula la denominada cola axilar de Spencer es el
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en direccioacuten de la axila puede
extenderse hacia el interior de la axila La cara posterior es aplana y corresponde a la
capa celuloadiposa retromamaria La cara anterior es convexa y muy accidentada por
excavaciones profundas separadas unas de otras por eminencias cortantes llamadas
crestas fibroglandulares de Duret las cuales dan insercioacuten a los ligamentos de
Cooper Ademaacutes estas excavaciones abiertas entre las crestas se llenan por los
pelotones adiposos de la capa celulosa premamaria son las fosas adiposas de Duret
La circunferencia es muy irregular Perfusioacuten inervacioacuten y drenaje linfaacutetico la mama
recibe su perfusioacuten principal de rama perforantes de la arteria mamaria interna rama
externas de las arterias intercostales y rama de la arteria axilar incluida la toraacutecica
superior la toraacutecica inferior las ramas pectorales de la arteria acromiotoracica La
segunda tercera cuarta perfortantes intercostales anteriores de las ramas de la
arteria mamaria interna se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales
La arteria toraacutecica inferior o mamaria externa da rama a los muacutesculos serrato mayor
menor y subescapular Asiacute mismo originan las ramas mamarias externas (Ver anexo
Ndeg 4) Las venas de las mamas y de la pared toraacutecica siguen el trayecto de las
arterias con drenaje venoso a la axila Los tres grupos principales de venas son
ramas perforantes de las venas mamarias internas ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y tributarias de la vena axilar El plexo venoso vertebral de
Batson que revisten las veacutertebras se extienden desde la base del craacuteneo hasta el
9
sacro puede proveer una viacutea para metaacutestasis del caacutencer de mamas a vertebras
craacuteneo huesos de la pelvis y sistema nerviosos central Por lo general los vasos
linfaacuteticos siguen un trayecto paralelo a los vasos sanguiacuteneos Las ramas cutaacuteneas
externas de los nervios intercostales tercero al sexto proporcionan la inervacioacuten
sensorial de la mama y de la pared anteroexterna del toacuterax Estas ramas salen de los
espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato mayor Ramas cutaacuteneas
que surgen del plexo cervical en especiacutefico de las ramas anteriores del nervio
supraclavicular inervan un aacuterea limitada de la piel en la porcioacuten superior de la mama
El nervio intercostohumeral es la rama cutaacutenea externa del segundo nervio intercostal
y puede visualizarse durante la diseccioacuten quiruacutergica de la axila La reseccioacuten del
nervio intercostohumeral ocasiona perdida de la sensacioacuten de la superficie interna del
brazo Los liacutemites del drenaje linfaacutetico de la axila no estaacuten bien definidos y se observa
una variacioacuten considerable en la posicioacuten de los ganglios linfaacuteticos axilares Los seis
grupos de ganglios linfaacuteticos axilares que los cirujanos identifican son el grupo de la
vena axilar consiste en cuatro a seis ganglios linfaacuteticos que se situacutean en la parte
interna o posterior de la vena y reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
extremidad superior el grupo mamario externo constituido por cinco o seis ganglios
linfaacuteticos situados a lo largo del borde inferior del musculo pectoral menor contiguos a
los vasos mamarios externos que reciben la mayor parte del drenaje linfaacutetico de la
superficie externa de la mama el grupo escapular formado por cinco a siete ganglios
linfaacuteticos que se localizan a lo largo de la pared posterior de la axila en el borde
externo de la escapula contiguos a los vasos subescapulares reciben el drenaje
linfaacutetico en particular de la parte posterior e inferior de la nuca posterior del tronco el
hombro el grupo central consistente en tres a cuatro grupos de ganglios linfaacuteticos
que estaacuten incluidos en la grasa de la axila se situacutean gusto atraacutes del musculo pectoral
menor y reciben el drenaje linfaacutetico de la vena axilar la mamaria externa grupos
escapulares de ganglios linfaacuteticos y directamente de la mama el grupo subclavicular
constituidos de 6 a 12 grupos de ganglios linfaacuteticos que se encuentran atraacutes arriba
del borde superior del musculo pectoral menor reciben drenaje linfaacutetico de todos los
otros grupos de ganglios linfaacuteticos axilares el grupo interpectoral formado por uno o
cuatro ganglios linfaacuteticos que estaacuten interpuestos entre el pectoral mayor el menor y
recibe en forma directa el drenaje linfaacutetico de la mama La linfa que pasa a traveacutes del
10
grupo interpectoral de ganglios linfaacuteticos pasa directamente a los grupos central y
subclavicular Por lo general los ganglios linfaacuteticos axilares reciben maacutes del 75 del
drenaje linfaacutetico de las mamas El resto se deriva sobre todo de la superficie interna
de la mama fluye a traveacutes de los vasos linfaacuteticos que acompantildean a las ramas
perforantes de la arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfaacuteticos
para esternales2
23 FISIOLOGIacuteA DE LA MAMAS
Desarrollo y funcioacuten de las mamas Una diversidad de estiacutemulos hormonales entre
ellos estroacutegenos progesterona prolactina oxitocina hormona tiroidea cortisol
hormona del crecimiento inicia el desarrollo y la funcioacuten de la mama En especial los
estroacutegenos la progesterona prolactina tienen efectos troacuteficos intensos que son
esenciales para el desarrollo y la funcioacuten normal de las mamas Los estroacutegenos inician
el desarrollo de los conductos por lo tanto la progesterona tiene a su cargo la
diferenciacioacuten del epitelio y el desarrollo lobulillar La prolactina es el principal estimulo
hormonal para latactogenesis del embarazo y durante el postparto Cuando se
Incrementa los receptores hormonales que estimulan el desarrollo epitelial la
secrecioacuten de hormonas neurotroacuteficas del hipotaacutelamo el cual se encarga de la
regulacioacuten de la secrecioacuten de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios Las
gonadotropinas hormona luteinisante hormona estimulante del foliacuteculo regulan la
liberacioacuten de estroacutegenos y progesterona de los ovarios La liberacioacuten de hormona
luteinizante LH foliacuteculo estimulante FSH de las ceacutelulas basofilas de la hipoacutefisis
anterior estaacute regulada por la secrecioacuten de la hormona liberadora de gonadotropinas del
hipotaacutelamo Efectos de retro alimentacioacuten positiva negativa del estroacutegeno
progesterona circulante regulan la secrecioacuten de LH FSH y GnRH Estas hormonas se
encargan del desarrollo la funcioacuten y la conservacioacuten de los tejidos mamarios en
mujeres recieacuten nacidas las concentraciones circulantes de estroacutegenos y progesterona
disminuyen despueacutes del nacimiento y permanecen bajas durante toda la nintildeez a causa
de la sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten negativa por
estas hormonas La sensibilidad del eje hipotalaacutemico-hipofisario a la retroalimentacioacuten
negativa disminuye con el inicio de la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentacioacuten
positiva por estroacutegenos aumenta Estos acontecimientos fisioloacutegicos inician un
2 httpupchedupeehaspediatrialactancia20 maternaclase20302202017htm
11
incremento de la secrecioacuten de GnRH FSH LH por ultimo un aumento de la secrecioacuten
de estroacutegenos progesterona por los ovarios lo que conduce al establecimiento del
ciclo menstrual Al principio de este uacuteltimo se observa un incremento del tamantildeo y la
densidad de las mamas seguido por congestioacuten de los tejidos mamarios y proliferacioacuten
epitelial La congestioacuten mamaria remite la proliferacioacuten epitelial disminuye al comienzo
de la menstruacioacuten
Embarazo y envejecimiento Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los
estroacutegenos y progestina ovaacutericos y placentarios circulante queda inicio a alteraciones
notables en la forma y el tejido de la mama La mama crece con forme al epitelio ductal
lobulillar proliferan la piel areolar se oscurece las glaacutendulas areolares accesorias de
Montgomery y se tornan prominentes Conductos menores se ramifican desarrollan en
el primer y segundo trimestre Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de
grasas en el epitelio alveolar el calostro llena los espacios alveolares y ductuales Al
final del embarazo la prolactina estimula la siacutentesis de grasas y proteiacutenas de la leche
La leche latente produce un incremento de la presioacuten al interior de los conductos y los
alveolos que causa atrofia del epitelio con la menopausia la secrecioacuten de estroacutegenos
progesterona por los ovarios disminuye los conductos alveolos de la mama La
densidad del tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la mama
son remplazados por tejidos adiposos3
24 CANCER DE MAMA
Los oacuterganos que forman el cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que normalmente se
dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas o muertas
Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso
Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una divisioacuten
incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
A lo largo de la vida de la mujer las mamas cambian de textura y aspecto en funcioacuten
de su desarrollo hormonal y sexual Ademaacutes dependiendo del momento del ciclo
menstrual en que se encuentra se van a producir cambios que pueden ser
sintomaacuteticos o no en funcioacuten del nivel hormonal de cada persona y de su
3 FCharles Brunicardi Dana k anderse Timothy R A schwartz Principios de Cirugiacutea Novena edicioacutenMexicoBogota Madrid editorial charles BrunicardiMDFACS Pags 428429-432
12
susceptibilidad En la mama tambieacuten pueden aparecer tumores benignos constituidos
por ceacutelulas que se dividen en exceso pero no pueden dantildear o invadir otras partes del
organismo Los tumores malignos estaacuten compuestos por ceacutelulas que se dividen sin
control ademaacutes son capaces de destruir tejidos y oacuterganos cercanos y de trasladarse y
proliferar en otras partes del organismo4
241 FISIOPATOLOGIacuteA
El caacutencer de mama invade localmente y se disemina a traveacutes de los ganglios linfaacuteticos
regionales la circulacioacuten sanguiacutenea o ambos El caacutencer de mama metastaacutesico puede
afectar casi cualquier oacutergano del cuerpo maacutes comuacutenmente los pulmones el hiacutegado
hueso el cerebro y la piel La mayoriacutea de las metaacutestasis de piel aparecen cerca del
sitio de la cirugiacutea mamaria las metaacutestasis en el cuero cabelludo tambieacuten son comunes
A menudo el caacutencer de mama metastaacutesico aparece antildeos o deacutecadas despueacutes del
diagnoacutestico y del tratamiento inicial
242 SIGNOS Y SIacuteNTOMAS
Muchos caacutenceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoracioacuten
durante un examen fiacutesico de rutina una mamografiacutea Menos comuacutenmente los
siacutentomas de presentacioacuten son dolor y agrandamiento mamario o un engrosamiento no
descrito en la mama La enfermedad de Paget del pezoacuten se manifiesta como cambios
en la piel que incluyen eritema aparicioacuten de costras y secrecioacuten estos cambios en
general parecen tan benignos que la paciente los ignora y el diagnoacutestico se posterga
un antildeo o maacutes Alrededor del 50 de las pacientes con enfermedad de Paget del pezoacuten
tienen una masa palpable en el momento de la consulta Un hallazgo comuacuten durante el
examen fiacutesico es la asimetriacutea o caracteriacutesticamente diferente del tejido mamario
circundante Los cambios fibroacuteticos difusos en un cuadrante mamario en general el
superior externo son maacutes caracteriacutesticos de trastornos benignos un aacuterea ligeramente
maacutes dura en una de las mamas pero no en la otra es signo de caacutencer Los caacutenceres
maacutes avanzados se caracterizan por la fijacioacuten de la tumoracioacuten contra la pared costal
uacutelceras en la piel o por la exageracioacuten de las marcas cutaacuteneas usuales producidas por
el edema de la piel causado por la invasioacuten de los vasos linfaacuteticos deacutermicos piel de
4 httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
13
naranja Los ganglios axilares fijos sugieren diseminacioacuten tumoral al igual que la
presencia de una adenopatiacutea supra o infraclavicular5
243 LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL
CAacuteNCER DE MAMA EN MUJERES SON
Envejecimiento el riesgo de padecer caacutencer de mama aumenta a medida que las
mujeres se hacen mayores Genes mutaciones de ciertos genes que son heredados
de la madre o el padre aumentan el riesgo de caacutencer de mama El conocimiento actual
sugiere que estos genes anormales causan maacutes del 10 de los caacutenceres de mama
Antecedentes familiares de caacutencer de mama tener un familiar de primer grado Madre
hermana hija hermano y padre que ha tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo
detener caacutencer de mama especialmente si este familiar teniacutea menos de 45 antildeos en el
momento del diagnoacutestico Cuando varios miembros de la familia se han visto afectados
por caacutencer de mama o de ovarios a una edad joven debe sospecharse que existe una
predisposicioacuten geneacutetica Los principales genes implicados en las formas familiares del
caacutencer de mama son BRCA1 y BRCA2 El riesgo de que una persona portadora de la
mutacioacuten BRCA1 tenga caacutencer de mama en alguacuten momento de su vida es de un 80ndash85
con un 60 de posibilidades de que el caacutencer sea bilateral La cirugiacutea preventiva
reduce el riesgo de ocurrencia del caacutencer de mama y de muerte Antes de realizar
dicha operacioacuten quiruacutergica es obligatorio realizar una detenida evaluacioacuten geneacutetica y
someterse a asesoramiento psicoloacutegico Antecedentes personales de caacutencer de mama
haber tenido un caacutencer de mama aumenta el riesgo de tener un nuevo caacutencer de
mama en una parte diferente del seno o en el otro seno Exposicioacuten a estroacutegenos y
progesterona a lo largo de la vida Las mujeres que han tenido periacuteodos menstruales
que comenzaron antes de los 12 antildeos y que terminaron despueacutes de los 55 antildeos tienen
un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama Las mujeres que no han tenido hijos o
que tuvieron su primer hijo despueacutes de los 30 antildeos tienen un mayor riesgo de
desarrollar caacutencer de mama Antecedentes de ciertas enfermedades mamarias
benignas el riesgo de que el caacutencer de mama se desarrolle es especialmente alto para
las mujeres con dos enfermedades denominadas hiperplasia lobular atiacutepica e
hiperplasia ductal atiacutepica Uso de faacutermacos que contienen estroacutegenos y progesterona
5httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-y-obstetriciatrastornos-
mamarioscC3A1ncer-de-mama
14
El uso de la piacuteldora anticonceptiva oral especialmente antes del primer embarazo
aumenta el riesgo de caacutencer de mama Si una mujer ha dejado de tomar la piacuteldora
anticonceptiva oral durante diez antildeos el riesgo maacutes elevado de desarrollar caacutencer de
mama por causa de tal medicacioacuten ya no estaacute presente Radioterapia de la mama
durante la nintildeez o adolescencia haber recibido radioterapia en la infancia o la
adolescencia Generalmente para el tratamiento de linfomas Aumenta el riesgo de
caacutencer de mama en la adultez Sobrepeso y obesidad tener sobrepeso o ser obesa
aumenta el riesgo de tener caacutencer de mama especialmente despueacutes de la menopausia
Esto es probablemente debido a la produccioacuten de estroacutegenos en los tejidos grasos que
es la principal fuente de estroacutegenos despueacutes de la menopausia Consumo de alcohol y
tabaquismo el riesgo de caacutencer de mama aumenta con el consumo de alcohol y el
tabaquismo pero los mecanismos no estaacuten claros Se sospecha que hay otros factores
que estaacuten asociados con un mayor riesgo de caacutencer de mama pero la evidencia no es
consistente Desafortunadamente los factores que tienen mayor influencia en el riesgo
de caacutencer de mama como la edad los genes los antecedentes personales y familiares
asiacute como los antecedentes de hiperplasia atiacutepica no pueden cambiarse6
244 ESTATIFICACIOacuteN DE CAacuteNCER DE MAMA
Es la que evaluacutea los riesgos y el pronoacutestico asociado a las caracteriacutesticas especiacuteficas
de la paciente y el tipo de caacutencer implicado El sistema de estatificacioacuten se utiliza de
forma generalizada La combinacioacuten del tamantildeo del tumor la invasioacuten del tejido
circundante la implicacioacuten de los ganglios linfaacuteticos y de la metaacutestasis o la extensioacuten
del caacutencer a otro oacutergano del cuerpo clasifica el caacutencer en uno de los siguientes
estadios El estadio es fundamental para decidir el tratamiento Cuanto menos
avanzado es el estadio mejor es el pronoacutestico La estatificacioacuten se realiza
generalmente dos veces despueacutes del examen cliacutenico radioloacutegico y despueacutes de la
cirugiacutea Si se ha realizado una operacioacuten quiruacutergica la estatificacioacuten tambieacuten puede
verse influida por la exploracioacuten en laboratorio del tumor y de los ganglios linfaacuteticos
extirpados Pueden realizarse exploraciones radioloacutegicas adicionales como
radiografiacuteas de toacuterax ecografiacutea abdominal centellografiacutea oacutesea para asegurarse de que
no hay metaacutestasis en los pulmones el hiacutegado ni los huesos Uacutenicamente deberiacutean
realizarse TAC o RM del cerebro si hay siacutentomas que indican que podriacutea estar
6 wwwfundacioncontraelcancerorg
15
afectado Todas estas exploraciones uacutenicamente suelen recomendarse para los
estadios II o superior Tambieacuten se tienen en cuenta para las pacientes en las que se
preveacute tratamiento prequiruacutergico En otro caso para pacientes con tumores pequentildeos y
sin ganglios linfaacuteticos sospechosos (estadio I) no hay razoacuten alguna para realizar todos
estos exaacutemenes Estadio I el tumor mide menos de 2 cm y puede encontarse
pequentildeos grupos de ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos este de divide en IA
IB Estadio II el tumor mide de 2 a 5 cm y se puede a ver extendido a los ganglios
linfaacuteticos de la axila (Ver anexo Ndeg 5)
245 TIPOS DE CAacuteNCER
El caacutencer de mama se origina anatoacutemicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de
la glaacutendula mamaria Cuando el proceso de malignizacioacuten se dirige en direccioacuten al
conducto se origina el Carcinoma Ductal Cuando se dirige hacia el lobulillo el resultado
es el Carcinoma Lobulillar (Ver anexo Ndeg 6) La mama es una glaacutendula donde se
originan ceacutelulas y estructuras que dan origen al tumor por ello el caacutencer de mama es
un Adenocarcinoma Carcinoma Se llama asiacute a la proliferacioacuten celular maligna que
ocurre en el interior del conducto mamario sin traspasar la pared membrana basal del
mismo es decir sin invasioacuten o infiltracioacuten del tejido estroma que lo rodea Se denomina
Carcinoma ductal in situ oacute carcinoma intraductal si es dentro de un ducto Carcinoma
lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo Hace antildeos el carcinoma lobulillar in situ se
consideraba una lesioacuten premaligna sin embargo en la actualidad se entiende como un
marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar caacutencer de mama
invasivo El teacutermino maacutes adecuado es el de neoplasia lobular La incidencia del
carcinoma ductal in situ ha aumentado en los uacuteltimos antildeos Con frecuencia este tipo de
tumor es multiceacutentrico varias lesiones en la misma mama y bilateral afectacioacuten de
ambas mamas En la actualidad se desconoce queacute tumores in situ y queacute
porcentaje pasan a ser tumores invasivos El tiempo en que esto ocurre puede ser tan
largo como 6 a 10 antildeosCarcinoma invasivo o inflitrante Se llama asiacute a la proliferacioacuten
celular maligna que traspasa la frontera natural anatoacutemica del ducto o el lobulillo
invadiendo el tejido circundante Fundamentalmente existen dos tipos de caacutencer de
mama invasivo Carcinomas ductales se originan en las ceacutelulas que revisten los
conductos galactoacuteforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezoacuten) Es el tipo
16
maacutes frecuente representando el 80 de los caacutenceres infiltrantes de mama
Carcinomas lobulillares se originan en las ceacutelulas de los lobulillos mamarios donde se
produce la leche Su incidencia es mucho menor del 10 Otros tipos de caacutencer de
mama menos frecuentes son el medular el coloide y el tubular En el
Carcinoma Inflamatorio de mama las ceacutelulas tumorales infiltran los vasos linfaacuteticos y la
piel La mama estaacute globalmente enrojecida caliente como si estuviese inflamada
porque las ceacutelulas tumorales bloquean los vasos linfaacuteticos de la piel La incidencia es
baja del 1 al 3 de todos los caacutenceres de mama Enfermedad de Paget es una
afectacioacuten de la piel el pezoacuten y la areola asociado o no a un carcinoma subyacente
intraductal e invasivo Esta entidad se conoce desde finales del siglo XIX descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1874 La incidencia es muy baja Menos del 1 de
los caacutenceres de mama se manifiestan de esta forma
Las ceacutelulas superficiales del pezoacuten y la areola se transforman dentro de la epidermis
Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamacioacuten eritema y a veces
exudacioacuten Con el tiempo se asocia prurito hipersensibilidad y dolor El pronoacutestico el
tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente Hay que
sospechar de esta enfermedad cuando la afectacioacuten del pezoacuten o areola no se resuelve
es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulacioacuten subyacente El diagnoacutestico se
realiza por biopsia Cuando no hay noacutedulo subyacente la mamografiacutea puede ser
normal7
25 MANEJO QUIRUacuteRGICO
Consiste en especialidad meacutedica de patologiacuteas atreves de operacioacuten
251 MASTECTOMIacuteA RADICAL MODIFICADA TEacuteCNICA
DE PATEY
El cirujano extrae todo el tejido mamario con el pezoacuten y la areola junto con algunos de
los ganglios linfaacuteticos de la axila La incisioacuten de piel y el abordaje de la axila se hace
como fue descrito para la teacutecnica de Madden con la diferencia que conjuntamente con
la grasa del hueco axilar se extirpa el pectoral menor y el tejido celular adiposo
7)httpwwwhvnesservicioasisteciaginecoloacutegica y obtetrica ficherosactividad docente
einvestigadoraclasesresidentes2015clase2015actualizacionttoquirurgicocancermamapdf
17
interpectoral con los ganglios de Rotter (nivel II) con el cuidado de no lesionar el nervio
del pectoral mayor y los vasos que lo irrigan Despueacutes de seccionar el tendoacuten carnoso
aplanado que se dirige hacia la apoacutefisis coracoides la exposicioacuten de la vena axilar es
mucho mejor La Teacutecnica de Patey La reseccioacuten incluye el muacutesculo pectoral menor la
grasa interpectoral y los ganglios de Rotter ademaacutes de la grasa del hueco axilar Esta
seccioacuten si es alta es total mente exanguumle pues los vasos penetran en la cara posterior
en su parte media donde se ligan para despueacutes seccionar las inserciones costales
2da 3ra y 4ta cercanas a la unioacuten condro-costal Al liberar la grasa y los ganglios de
la vena axilar (nivel III) se desciende con la diseccioacuten hacia el borde del pectoral
donde se encuentran los ganglios del grupo mamario externo (nivel I) De ahiacute se extirpa
la mama en bloque con la grasa y ganglios linfaacuteticos Se revisa la hemostasia y se deja
drenaje tubular multiperforado en el veacutertice del hueco axilar el cual se exterioriza por el
contrario abertura en lugar declive Es conveniente adaptar al tubo de drenaje un
equipo o sistema de vaciacuteo del tipo Hemovac o con una jeringa ya que la seccioacuten de los
linfaacuteticos junto al sangrado capilar de la zona cruenta de la axila y el colgajo cutaacuteneo
adiposo produce abundante liacutequido en las primeras 72 horas del posoperatorio
Concluida la fase de reseccioacuten se cierra la piel y se deja drenaje multiperforado a un
sistema al vaciacuteo como la pera de asepto8
252 COMPLICACIONES DE LAS MASTECTOMIacuteAS RADICALES
MODIFICADAS
Hemorragias por ruptura de venas ceromas bajos los colgajos de piel Infeccioacuten en la
herida hemorragias postoperatorias linfedema9
26 TECNICA ANESTESICA TOTAL INTRAVENOSA
Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se administran por via intravenosa
exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos en ausencia de cualquier agente
anesteacutesico inhalado
8) Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera Edicioacuten La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas 2008
9 f charles Brunicardi Dana KAnderseTimotyPrincipios de Cirugia Novena edicioacuten Mexico
Bogota Madrid editorial Charles Brunicardi MD FACS Pag 461
18
261 TERMINOLOGIacuteA
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos y de termina los siguientes paraacutemetros vida
media T12 Volumen de Distribucioacuten Vd contante de Absorcioacuten Ka contante de
eliminacioacuten biodisponibilidad de Adsorcioacuten que junto con la dosis rigen la
concentracioacuten del medicamento en el oacutergano efector Absorcioacuten es el proceso por el
cual un faacutermaco traspasa la membrana para penetrar en el organismo
Biodisponibilidad es un paraacutemetro que indica la velocidad y la promocioacuten de la
absorcioacuten del faacutermaco administrado la biodisponibilidad sisteacutemica se describe mediante
la determinacioacuten de la cantidad de una dosis administrada que alcanza la circulacioacuten
general Distribucioacuten es la dispersioacuten de un faacutermaco en el tejido El grado y el tipo de
distribucioacuten de penderaacuten del peso molecular pka liposolubilidad del faacutermaco la fijacioacuten
a proteiacutenas plasmaacuteticas tipo de trasporte el flujo sanguiacuteneo Metabolismo es el
proceso de trasformacioacuten bioloacutegica de un faacutermaco o de una sustancia endoacutegena
Generalmente el proceso metaboacutelico tiene lugar en el hiacutegado pero puede llevarse a
cabo en rintildeoacuten plasma o en otros tejidos Eliminacioacuten es la suma de todos los
procesos que terminan con la presencia de un faacutermaco en el organismo son
eliminados de dos formas inalteradas o en forma de metabolito Farmacodinamia Se
define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten plasmaacutetica y su efecto en
definitiva lo que el faacutermaco hace en el organismo Aunque las concentraciones de los
faacutermacos se determinan en el plasma Volumen de distribucioacuten Se establece como el
volumen aparente en el cual una dosis se deberiacutea disolver para alcanzar una
determinada CP Desde el punto de vista cliacutenico se trata de la relacioacuten que existe entre
la dosis y la CP tambieacuten puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacioacuten Vd =
DosisCP Existen diferentes factores que influyen en el VD y que por lo tanto tambieacuten
influyen en las CP todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas
dificulten la distribucioacuten dan lugar a CP elevadas Aclaramiento CL es la capacidad
del organismo en eliminar o aclarar un faacutermaco del plasma En definitiva son los ml de
plasma que resultan libres por unidad de tiempo se expresa en unidades de volumen
19
tiempo ltsmin de creatinina por unidad de tiempo El CL es una capacidad intriacutenseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisioloacutegicas constante para cada
individuo y estaacute relacionada con la velocidad de eliminacioacuten y la CP Cl = Velocidad de
eliminacioacutenCP Desde el punto de vista cliacutenico el Cl tiene un gran intereacutes para el
caacutelculo de la dosis a administrar en perfusioacuten Dosis en perfusioacuten = CPCl El faacutermaco
puede ser eliminado del plasma bien por la distribucioacuten hacia los compartimentos
perifeacutericos distribucioacuten intercompartimental o por biotransformacioacuten la cual soacutelo puede
tener lugar en el compartimiento central que estaacute constituido por el plasma y los
oacuterganos bien irrigados Es lo que se conoce como Cl ldquocentralrdquo que se desarrolla
mediante Metabolismo hepaacutetico Metabolismo plasmaacutetico esterasas Eliminacioacuten biliar
renal10
262 MODELOS COMPARTIMEacuteNTALES
Modelo monocompartimental Es el modelo maacutes sencillo y el faacutermaco se comporta
como si tras la administracioacuten se ldquodisolvierardquo en un uacutenico compartimento semejante a
un recipiente Su diaacutemetro seriacutea el volumen de distribucioacuten VD la altura la
concentracioacuten plasmaacutetica CP y la salida la velocidad de eliminacioacuten Asiacute cuanto mayor
sea el diaacutemetro mayor VD menor altura y por lo tanto la velocidad de eliminacioacuten seraacute
menor se conoce que cuando maacutes se distribuye un faacutermaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongaacutendose la vida media t12 El aclaramiento Cl permanece
constante puesto que es la relacioacuten entre la velocidad y la CP a diferencia la Vida
media t12 se prolonga cuando aumenta el VD Modelos bicompartimental es
demasiado simple para describir con precisioacuten el comportamiento de la mayoriacutea de los
faacutermacos Por lo tanto el compartimento uacutenico se divide en compartimentos central y
perifeacuterico Muchos faacutermacos incluido el tiopental muestran una buena aproximacioacuten a
este modelo Modelos tricompartimentales la mayor parte de los medicamentos en
anestesia presentan un modelo de tres compartimientos el cual puede estar
representado por tres recipientes tres voluacutemenes de distribucioacuten tres eliminaciones y
cinco contantes de paso y este se divide El compartimiento perifeacuterico lento V3 Estaacute
constituido por los tejidos pobremente per fundidos piel o grasas es el compartimiento
donde el faacutermaco se difunde con mayor lentitud desde el central Este volumen tiene
gran importancia ya que pude captar a los faacutermacos muy liposolubles y puede actuar
10 httpswwwacademiaCatfiles42510727documentdocumentos farmacologicos en anestesia
intravenosa Pdf
20
como reservorio y ser el responsable de los episodios de despertar prolongado y
depresioacuten respiratoria en la fase de recuperacioacuten Compartimento perifeacuterico raacutepido v2
Es el compartimento donde el faacutermaco difunde con rapidez desde el central Estaacute
constituido por territorios peor irrigados masa muscular Compartimento central v1
pulmones e hiacutegado eacuteste compartimento recibe el 75 del gasto cardiacuteaco representa
exclusivamente el 10 de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye
el faacutermaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos Es precisamente
en el compartimento central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento Cl del
faacutermaco que puede dividirse en dos tipos (Ver anexo Ndeg 7) Aclaramiento metaboacutelico
dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacioacuten asiacute como de
la eliminacioacuten Aclaramiento intercompartimental por el paso del faacutermaco del
compartimiento central a los otros compartimentos La suma de los tres
compartimientos es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de
equilibrio No obstante para el caacutelculo de estos voluacutemenes acepto para el central es
necesaria la aplicacioacuten de modelos farmacocineacuteticas que mediante complicadas
ecuaciones permiten ademaacutes predecir la evolucioacuten de la concentracioacuten plasmaacutetica
relacionada en el tiempo mediante un graacutefico se puede representar la evolucioacuten de la
concentracioacuten plasmaacutetica con relacioacuten al tiempo y se obtiene tres fases Despueacutes de la
administracioacuten en el compartimiento central V1 comienza la fase de distribucioacuten raacutepida
asiacutea los tejidos pobremente irrigados V2 Fase de distribucioacuten lenta se caracteriza por
el paso del faacutermaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambieacuten por el
retorno del V2 hacia V1 La fase de eliminacioacuten o terminal Es aquella en el cual se
produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 Es precisamente en esta fase cuando
pueden aparecer fenoacutemenos de efectos prolongados y se desarrolla la mayor parte de
la verdadera depuracioacuten metaboacutelica o eliminacioacuten Modelos faacutermaco sineticos minto
schnider marsh Se establece con el modelo minto en el cual se incorporoacute el concepto
del pico de t t-peak para predecir un mejor enlace entre la faacutermacocinetica y
farmacodimamica El t-peak se refiere al tiempo de la maacutexima concentracioacuten en el sitio
de efecto despueacutes de un bolo intravenoso cuando no existe faacutermaco inicial mente en el
sistema Los opiodes administrados a dosis altas en procedimientos anesteacutesicos son
una opcioacuten que permiten ofrecer analgesia adecuada disminuyendo la concentracioacuten
alveolar miacutenima de agentes inhalados o concentraciones plasmaacuteticas de agentes
21
hipnoacuteticos intravenosos ya que permiten llevar a cabo adecuada interaccioacuten sineacutergica
que ofrece potencia analgeacutesica y una predictibilidad de la respuesta cliacutenica al
conocerse la manera precisa inicio o el cese de efectos cliacutenico deseado Los modelos
farmacosineticos para la administracioacuten de medicamentos intravenosos como el
propofol utilizan programas computarizados de infusioacuten que permiten de una forma
raacutepida y faacutecil de intentar predecir las concentraciones deseadas en sangre Uno de
esos programas es el diprinfusor la tasa de infusioacuten para el mantenimiento de una
concentracioacuten plasmaacutetica determinada puede ser calculada con la siguiente ecuacioacuten
Mantenimiento = Cp (MG ml) (mgkgmin) La diferencia entre los modelos de Marsh y
de Schnider radica principalmente en el caacutelculo del V1 para Marsh V1 depende el
peso del paciente Asiacute cuando maacutes peso se tenga mayor seraacute el V1 para Schnider de
pende de la edad como se dijo anterior mente a medida que envejecemos el V1 se
hace maacutes pequentildeo
263 MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Anestesia Total Intravenosa TIVA Muchos de los faacutermacos anesteacutesicos se administran
por viacutea parenteral viacutea intramuscular o intravenosa La anestesia total intravenosa es la
teacutecnica en la que los faacutermacos anesteacutesicos se administran exclusivamente por viacutea
intravenosa Mediante el uso de la viacutea intravenosa se consiguen niveles plasmaacuteticos
maacutes predecibles al evitarse el metabolismo de primer paso que sufren los faacutermacos al
ser administrados por viacutea oral A diferencia de la anestesia inhalatoria Los agentes
intravenosos presentan una farmacocineacutetica y una farmacodinamia bien conocidas
Varios agentes anesteacutesicos han sido empleados por viacutea intravenosa Vida media
sensible al contexto Es el tiempo necesario para que la concentracioacuten plasmaacutetica de
un faacutermaco se reduzca a la mitad tras detenerse una infusioacuten continua Este paraacutemetro
es distinto no soacutelo entre faacutermacos diferentes sino tambieacuten para el mismo faacutermaco en
funcioacuten de la duracioacuten de la infusioacuten El propofol es un faacutermaco hipnoacutetico muy utilizado
en anestesia total intravenosa Se trata de un hipnoacutetico altamente lipofiacutelico que
presenta una vida media de distribucioacuten inicial (α) muy corta 2-3 minutos es decir se
distribuye raacutepidamente desde la sangre al sitio efector cerebro La distribucioacuten
22
intermedia es de 30-60 minutos La vida media sensible al contexto del propofol es de
16 minutos despueacutes de 2 horas de infusioacuten y de 41 minutos despueacutes de 8 horas algo
superior a la del remifentanilo 45 minutos y 90 minutos No obstante la acumulacioacuten
del Propofol es baja cuando el faacutermaco se infunde por periacuteodos de tiempo cortos
moderados El remifentanilo es un potente analgeacutesico opioide cuyas caracteriacutesticas
farmacoloacutegicas nos permiten utilizarlo a dosis suficientemente elevadas para suprimir
la respuesta al estreacutes sin retardo en el despertar Este faacutermaco es metabolizado
raacutepidamente por las esterasas plasmaacuteticas Fundamentos farmacoloacutegicos en anestesia
intravenosa Los Target Controlled Infusioacuten TCI Se trata de ordenadores integrados a
bombas de infusioacuten Dichos sistemas por lo general requieren la programacioacuten de las
caracteriacutesticas individuales del paciente edad sexo peso administracioacuten concomitante
de opiaacuteceos Que calcula continuamente la distribucioacuten y eliminacioacuten del anesteacutesico y
por tanto la velocidad de infusioacuten para conseguir la concentracioacuten deseada en el
plasma CpT o en el oacutergano efecto El objetivo de estos sistemas es optimizar la
dosificacioacuten de los faacutermacos y conseguir el efecto deseado con mayor precisioacuten y
miacutenimos efectos adversos Las TCI son vaacutelidas para la induccioacuten y el mantenimiento de
la anestesia ofreciendo una gran estabilidad de la misma es posible la compensacioacuten
por interrupcioacuten de la infusioacuten permiten el ahorro de faacutermacos y minimizan los efectos
adversos La gran predictibilidad para el mantenimiento y finalizacioacuten de la anestesia
asiacute como el suave y luacutecido emerger de la anestesia convierte a la TIVA en una teacutecnica
cada vez maacutes utilizada
264 BENEFICIOS DE LA TIVA
La TIVA no es una teacutecnica contaminante y reduce la incidencia de nauseas voacutemitos
posoperatorios que son maacutes frecuentes con la anestesia inhalatoria La anestesia total
intravenosa suprime satisfactoriamente la respuesta al estreacutes disminuyendo el riesgo
de eventos adversos cardiovasculares y tromboemboacutelicos minimiza la depresioacuten
inmunoloacutegica y por tanto la translocacioacuten bacteriana las infecciones y la diseminacioacuten
tumoral Los agentes inhalatorios no suprimen la respuesta al estreacutes privando al
paciente de todas estas ventajas La exposicioacuten de los anesteacutesicos inhalados induce a
la neurodegeneracioacuten apoptoacutetica provocando deterioro cognitivo a largo plazo El
sevoflurano es el agente con mayor capacidad para producir este dantildeo Todos estos
23
aspectos son particularmente importantes en cirugiacutea pediaacutetrica geriaacutetrica y
oncoloacutegica11
27 FARMACOLOGIacuteA DE ANESTEacuteSICOS OPIOIDES
Los opiaacuteceos se han administrado a lo largo de cientos de antildeos para aliviar la ansiedad
y reducir el dolor asociado a la cirugiacutea Muchos de estos compuestos se utilizan para
predicacioacuten y analgeacutesicos durante y despueacutes de la anestesia y la cirugiacutea sino tambieacuten
como anesteacutesicos intravenosos primarios o uacutenicos
271 CLASIFICACIOacuteN DE LOS OPIAacuteCEOS
Los opiaacuteceos suelen clasificarse como naturales semisinteticos y sinteacuteticos La
morfina la codeiacutena y la papaverina los uacutenicos opiaacuteceos naturales de importancia
cliacutenica se obtienen de la amapola los opiaacuteceos naturales importantes pueden dividirse
en dos clases quiacutemicas estruras de cinco anillos los fenantrenos la morfina y
codeiacutena y de compuestos de tres anillos los derivados de bencilisoquinolina
papaverina de los opiaacuteceos naturales solo la morfina tiene importancia cliacutenica en
anestesia Los opiaacuteceos semisinteticos son derivados de la morfina en los que se han
realizado algunas modificaciones como la esterificacioacuten de un grupo hidroxilo codeiacutena
la esterificacioacuten de ambos grupos hidroxilo heroiacutena la oxidacioacuten de hidrociloalcolico a
grupos cetonicos o la reduccioacuten de un doble en lace en el anillo benceacutenico
hidromorfona la tebaiacutena un derivado del opio relativamente inactivo por siacute mismo es el
precursor de varios compuesto derivados de uso cliacutenicos como la naloxona Los
compuestos opiaacuteceos sinteacuteticos se dividen en 4 grupos los derivados morfiacutenicos
leborfanol los derivados del difenilo o metadona metadona- d-propoxifeno los
bensomorfanonis pentasocina y los derivados de la fenilpiperidina meperidina fentanil
alfentanilo subfentanilo y remifentanilo Muchos de estos opiaacuteceos sinteacuteticos se han
utilizado por viacutea iv para la analgesia o la anestesia solo los derivados de la
fenilpiperidina desempentildean en la actualidad un papel importante en la anestesia
11 Luis Alberto Tafur Anestesia total intravenosa de la farmaceacuteutica a la farmacocineacuteticaRevista
colonbiana volumen 38 mayo 2010 editorial Scare
24
272 MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los opioides se fijan a los receptores especiacuteficos situados en toda la extensioacuten del
sistema nervioso central y en otros tejidos Se conocen 4 tipos principales de
receptores opioides Mu mu1 mu2 kappa k delta amp y el sigma oacute Aunque los opioides
proporcionan cierto grado de sedacioacuten son maacutes eficaces para producir analgesia Las
propiedades faacutermaco dinaacutemicas de cada opioides especiacuteficos depende del receptor al
cual se fijan la afinidad de la fijacioacuten y la posibilidad de que el receptor este activo
Aunque tanto los agonistas como los antagonistas opioides se fijan a los receptores de
opioides solo los agonistas son capases de activar al receptor los agonistas-
antagonistas nalbulfina nalorfina butorfanol son faacutermacos que tiene acciones en
distintos tipos de receptor La activacioacuten de receptores inhibe la activacioacuten presinaptica
y posinaptica a los neurotrasmisores exitatorios por la acetilcolina y sustancia P de las
neuronas nociceptivas El mecanismo celular para estas neuromodulacion implica
alteraciones en la conduccioacuten de iones potasio y calcio la trasmisioacuten de los impulsos de
dolor se interrumpe a nivel del asa de la medula espinal con la administracioacuten de
opioides La modulacioacuten de una viacutea inhibitoria descendente de la sustancia gris
periacueductal atraves del nuacutecleo rafe magno al asta posterior de la medula espinal
Tambieacuten puede intervenir en la analgesia opiaacutecea Aunque los opioides ejercen sus
mayores efectos dentro del sistema nervioso central tambieacuten se han aislado
receptores de opioides en nervios somaacuteticos y simpaacuteticos perifeacutericos12
273 REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides con una potencia
analgeacutesica similar al fentanil El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado
por las esterasas Tiene una corta duracioacuten de accioacuten con una vida media de 8 a 10
minutos siendo predecible la terminacioacuten efecto Pertenece al grupo de las 4-
anilidopiperidinas Es el clorhidrato del eacutester metiacutelico del aacutecido 3-[4 -metoxicarbonil-4-1-
oxopropil-fenilamino-1-piperidina propanoico Su foacutermula molecular es C20H28N2O5HCl
con un peso molecular de 4129D Mecanismo de Accioacuten La introduccioacuten de un grupo
metil-ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad
para el metabolismo por la esterasas y la raacutepida terminacioacuten de su efecto El
12 RonaldD MillerAnestesia 4 edicion editorialDiorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten 1998 Pags
282283-284
25
remifentanil es un agonista de los receptores opioides Tiene una duracioacuten de accioacuten
mucha maacutes corta que el fentanilo alfentanilo y sufentanilo por ser raacutepidamente
inactivado por las esterasas no especiacuteficas de la sangre y otros tejidos No parece ser
sustrato de las butiriltransferasas pseudocolinesterasa por lo que no se afecta su
metabolismo por el deacuteficit de esta enzima o por los anticolineacutergicos Se comercializa en
un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behiacuteculo
buffer pH 3
2731 FARMACODINAMIA
El remifentanil es de 20 a 30 veces maacutes potente que el alfentanil El efecto analgeacutesico
pico se produce de 1 a 3 minutos despueacutes de la administracioacuten Tiene una potencia
aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil No se recomienda el uso del
remifentanilo a altas dosis para producir peacuterdida de consciencia por la alta incidencia
de rigidez muscular La rigidez muscular puede atenuarse con la administracioacuten previa
de un bloqueante muscular El comienzo de accioacuten y el aumento de la semivida media
estaacuten alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis de
remifentanilo en un 50 Efectos sistema nervioso central La reduccioacuten de la presioacuten
de perfusioacuten a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresioacuten del
sistema hemodinaacutemico Efectos hemodinaacutemicos El remifentanil como el resto de los
opiaceos puede producir hipotensioacuten y bradicardia moderada Asociado al propofol
puede reducir la presioacuten arterial de un 17 a 23 Estos efectos no son mediados por la
liberacioacuten de histamina Proporciona una buena estabilidad hemodinaacutemica y a altas
dosis no produce liberacioacuten de histamina Efectos respiratorios Produce como el resto
de los opiaacuteceos depresioacuten respiratoria dependiente de la dosis Es maacutes potente que el
alfentanil despueacutes de una dosis en bolo pero es maacutes raacutepida la recuperacioacuten
Velocidades de infusioacuten de 01 kgmin permiten la respiracioacuten espontaacutenea en
pacientes despiertos con propofol 133 mcgkg en pacientes anestesiados Insuficiencia
renal En pacientes con insuficiencia renal la eliminacioacuten del principal metabolito del
remifentanil estaacute alargada con poca influencia cliacutenica por la escasa potencia de este
metabolito Insuficiencia hepaacutetica El aclaramiento del remifentanilo no estaacute alterado en
el paciente con afectacioacuten hepaacutetica Colinesterasa plasmaacutetica El metabolismo del
remifentanilo es dependiente de la colinesterasa plasmaacutetica Dosis seguacuten nomograma
26
para entubar debemos obtener una concentracioacuten plasmaacutetica para entubacioacuten 7 a
8ngml cirugiacutea de toax 6 a 7 ngml tejidos blandos 3-5n - 4gml extubacion 3- 35
ngml sedacioacuten 2-3ngml Concencentraciones plasmaacuteticas combinadas con un
hipnotico Foacutermula para la dosis es mcgxkgh (Ver Anexo Ndeg 8)
2732 FARMACOCINEacuteTICA Y METABOLISMO
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera
hora y pasando al modelo tricompartimental despueacutes de una hora de infusioacuten Tiene un
volumen de distribucioacuten bajo por su relativamente baja liposolubilidad La vida media se
estima de 9 - 11 minutos Despueacutes de una infusioacuten prolongada la CSHT Context-
Sensitive Half Time que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracioacuten efectiva
al 50 despueacutes de interrumpir la infusioacuten es de 3 - 4 minutos para el remifentanil
independientemente de la duracioacuten de la infusioacuten El efecto de acumulacioacuten del
remifentanilo es miacutenimo comparado con el resto de los opiaceos El remifentanilo se
metaboliza rapidamente a traveacutes de las esterasas plasmaacuteticas inespeciacuteficas El
principal metabolito del remifentanilo con un grupo aacutecido carboxiacutelico aparece en la
orina en un 90 La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo
pero carece practicamente de efecto Tambieacuten puede ser hidrolizado por N-
dealquilacioacuten en un 15 a un segundo metabolito Indicaciones y Uso El remifentanil
se utiliza como analgeacutesico durante la induccioacuten y mantenimiento de la anestesia
general Puede ser tambieacuten una alternativa a la sedacioacuten con propofol en cirugiacutea bajo
anestesia local a dosis de 01mcg kgmin
2733 CONTRAINDICACIONES
El remifentanilo estaacute contraindicado en la administracioacuten epidural y espinal por
contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anaacutelogos del
fentanilo No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia
en nintildeos menores de 2 antildeos y para el uso prolongado en unidades de cuidados
intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 de los pacientes despueacutes de la utilizacioacuten
del remifentanil (similar a la del fentanil) La utilizacioacuten de un hipnoacutetico potente o un
27
relajante muscular la reduce al 1 Produce depresioacuten respiratoria Se produce una
reduccioacuten de la presioacuten arterial a dosis de 1kg en la induccioacuten junto con el propofol
Utilizando el remifentanilo a dosis de 05-1kg con propofol a dosis de 100 mcgkgmin
la incidencia de hipotensioacuten estaacute en el 2-3 Aparecen naacuteuseas y voacutemitos en maacutes del
10 de los pacientes Los escalofriacuteos bradicardia apnea y depresioacuten respiratoria
aparecen del 1 al 10 Hipoxia y estrentildeimiento aparecen en el 01 a o9 Interaccioacuten
de Drogas No se producen interferencias farmacocineacuteticas entre el propofol tiopental
e isolurano Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anesteacutesicos que
produce un ahorro de los mismos Dosis y Administracioacuten La induccioacuten puede hacerse
indistintamente con un bolus de 1 mcg kgmin muy lento o una infusion a 05 -
1 mcgkgmin durante 10 minutos antes de la intubacioacuten endotraqueal y una dosis
normal de un agente hipnoacutetico El pre administracioacuten de un anticolineacutergico reduce la
incidencia de bradicardia Pocos pacientes que reciben 1mcg kgmin tienen respuesta
a la intubacioacuten endotraqueal comparado con los que reciben 05 mcgkgmin Las dosis
en ancianos deben reducirse a la mitad asiacute como en pacientes ASA IIIV13
28 BARBITURICOS
Son una familia de faacutermacos derivados del aacutecido barbituacuterico que actuacutean como
sedantes del sistema nervioso central y producen un amplio esquema de efectos
desde sedacioacuten suave hasta anestesia total Tambieacuten son efectivos como ansioliacuteticos
como hipnoacuteticos y como anticonvulsivos Los barbituacutericos tambieacuten tienen
efectos analgeacutesicos sin embargo estos efectos son algo deacutebiles impidiendo que los
barbituacutericos sean utilizados en cirugiacutea en ausencia de otros analgeacutesicos barbituacutericos
281 PROPOFOL
Conocido comercialmente como Diprivan Es el anesteacutesico intravenoso maacutes reciente
introducido en la praacutectica cliacutenica Ha sido uno de los factores ligados a la renovacioacuten de
la anestesia intravenosa total TIVA sigue siendo un producto innovador ya que es el
primer agente iv que beneficia de un nuevo modo de la administracioacuten a la anestesia iv
con un objetivo de concentracioacuten TCI Propiedades fiacutesicoquimicas el propofol es el 26-
di-isopropil-fenol su peso molecular es de 178 El propofol puro se presenta bajo la
13 Luis Alberto Tafur aplicacioacuten praacutectica de los nomogramas de remifentanil y propofol Revista colonbiana volumen 37 11 del 2009 editorial Scare Numero 11 httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
28
forma de un liacutequido claro o discretamente amarillo pajizo muy poco soluble en agua y
con un pka en agua de 11 su disolvente es una emulsioacuten lipiacutedica a base de aceite de
soja de fosfoliacutepidos de huevo y de glicerol aceite de soja 10 Es entonces isotoacutenico y
posee un ph neutro La formulacioacuten actual posee una concentracioacuten de 10 mgml el
propofol ha de ser almacenado entre 2 a 25degc la solucioacuten no contiene ni conservante ni
agentes antimicrobianos Existe en varias presentaciones ampolla de 20 ml frasco de
50 y de 100 ml y en jeringas precargadas Estas uacuteltimas con una capacidad de 50 ml
Administracioacuten iv de propofol Despueacutes de la administracioacuten las concentraciones
sanguiacuteneas de propofol disminuyen raacutepidamente debido tanto a fenoacutemenos de
distribucioacuten como de eliminacioacuten La distribucioacuten se ase perifeacutericos superficiales
muacutesculos y sobre todo profundos grasas a causa de la liposolubilidad de la moleacutecula
la farmacocineacutetica del propofol obedece a un modelo tricompartimental El propofol
estaacute estrechamente ligado a las proteiacutenas humanas 97-98 en particular a la
albumina y a los trigliceacuteridos Su metabolito es maacutes raacutepido por glucoroconjugacion y
sulfocongugacion hepaacutetica Los productos de degradacioacuten son solubles en agua y
excretados en la orina por el rintildeoacuten maacutes del 88 menos del 1 de la dosis se elimina
sin metabolizar en la orina y el 2 en las heces El volumen del compartimiento
central v1 es el del orden de 15 a 20 ml y el volumen de distribucioacuten de 150 a 700 ml
el aclaramiento metaboacutelico del propofol es muy elevado del orden de 25 a 35
mlkgmin Es superior al flujo sanguiacuteneo hepaacutetico Lo cual traduce la existencia de
biotranformacion debido a razones eacuteticas no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales de propofol por ello se utilizado las modificaciones
electroencefalograficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucioacuten de las
concentraciones cerebrales gracias a esta teacutecnica es posible antildeadir al modelo
famacocinetitco tradicional un nuevo compartimiento llamado biofase y el efecto
observado obedece de manera claacutesica a una formacioacuten sigmoidea Existe un intervalo
para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguiacuteneas y las cerebrales dicho
intervalo se denomina histeacuteresis y se resume mediante el paraacutemetro farmacocinetico
T12KEO 2 9min Asiacute tras la administracioacuten iv el pico de la curva del efecto cerebral
se observa entre el segundo y el tercer minuto normograma de propofol
concentraciones plasmaacutetisca combinada con un opiode para obtener una
29
concentracion en el plasma se utilizan las siguientes dosis intubacioacuten 25- 35 mcgml
mantenimiento 18- 25 mcgml extubacion 1-17mcgml (Ver anexo Ndeg 9)
2811 FARMACOCINEacuteTICA
Absorcioacuten el propofol solo se encuentra disponible solo para administracioacuten
intravenosa para la induccioacuten de anestesia general y para sedacioacuten moderada a
profunda Distribucioacuten la elevada liposolubiliodad del propofol produce su inicio de
accioacuten casi tan raacutepido como el tiopental el despertar en raacutepido debido a la vida media
de distribucioacuten inicial muy corta 2 a 8 min la recuperacioacuten del propofol es maacutes raacutepida y
acompantildea de menos efectos adversos Esto lo hace un buen agente para la anestesia
total intravenosa se recomiendan dosis menores en pacientes de edad avanzada
debido al volumen de distribucioacuten que es menor Las mujeres requieren dosis mayores
que los hombres pero su recuperacioacuten es maacutes raacutepida Biotransformacion La
depuracioacuten del propofol excede el flujo sanguiacuteneo hepaacutetico lo que implica la existencia
de metabolismo extra hepaacutetico Esta velocidad de depuracioacuten en extremo alta
contribuye a la recuperacioacuten raacutepida despueacutes de una infusioacuten continua La conjugacioacuten
en el hiacutegado produce metabolitos inactivos que son eliminados por depuracioacuten renal
La farmacocineacutetica del propofol no parece modificarse por cirrosis moderada
Excrecioacuten aunque los metabolitos del propofol se excretan en la orina la insuficiencia
renal croacutenica no afecta la depuracioacuten del faacutermaco principal
282 EFECTOS SOBRE SISTEMAS ORGAacuteNICOS
Sistema nervioso central el propofol es principalmente un hipnoacutetico No sea
determinado completamente el mecanismo preciso de su accioacuten sin embargo todos los
datos siguieren que favoreciendo la funcioacuten del canal del cloro activado por el GABA
Aunque el propofol actual del receptor del gaba su accioacuten es reversible por la presioacuten y
muestra la misma correlacioacuten que otros anesteacutesicos generales entre la potencia
anesteacutesica y el coeficiente de distribucioacuten optanolagua A diferencia de los
barbituacutericos el propofol no es analgesico El comienzo de la hipnosis tras una dosis de
25 mgkg es raacutepida una circulacioacuten brazo cerebro Cardiovascular el principal efectos
cardiovascular del propofol es una disminucioacuten de la presioacuten arterial debido a una baja
30
en la resistencia vascular general inhibicioacuten de la activada simpaacutetico vasocontrictora
contractibilidad cardiaca y la precarga La hipotensioacuten es maacutes pronunciada que con el
tiopental pero suele revertirse por la estimulacioacuten acompantildeante de la laringoscopia y la
intubacioacuten Los factores que exacerban la hipotensioacuten incluyen dosis elevada
inyeccioacuten raacutepida edad avanzada El propofol deteriora mucho la respuesta barorefleja
arterial normal a la hipotensioacuten sobre todo en situaciones de normocapnia o
hipocapnia Rara vez una gran disminucioacuten en la precarga da lugar a bradicardia por
reflejo vagal Los cambios en la frecuencia cardiaca y gasto cardiaco por lo general son
transitorios e insignificantes en individuos sanos Los pacientes con deterioro de la
funcioacuten ventricular puede sufrir una reduccioacuten notable en el gasto cardiaco debido a
disminuciones en las presiones de llenado y contractibilidad ventricular aunque el
consumo miocardio de oxiacutegeno y el flujo sanguiacuteneo coronario disminuye en un grado
similar la produccioacuten del lactato en el seno coronario aumenta en algunos pacientes
Esto indica una desigualdad regional entre el abasto y demanda de oxigeno por parte
del miocardio Respiratorios Como sucede con los anesteacutesicos hipnoacuteticos el propofol
es un depresor respiratorio intenso que suele causar apnea despueacutes de una dosis de
induccioacuten Aun cuando se usa para sedacioacuten consiente en dosis su anesteacutesicas la
infusioacuten de propofol inhibe el esfuerzo ventilatorio hipoxico y deprime la respuesta
normal a la hipercapnia El propofol produce liberacioacuten de histamina la induccioacuten con
este faacutermaco se acompantildea de menor incidencia de sibilancias en pacientes asmaacuteticos
y no asmaacuteticos comparados con los barbituacutericos y no estaacute contraindicado en pacientes
asmaacuteticos Cerebral el propofol disminuye el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten
intracraneana En los pacientes con aumento de la presioacuten intracraneana este faacutermaco
puede causar una reduccioacuten draacutestica en la presioacuten de riesgo cerebral menor a 50 mm
hg y a menos que se realice una actividad para apoyar la presioacuten arterial media El
propofol proporciona un grado similar de proteccioacuten cerebral durante la isquemia focal
Una caracteriacutestica singular del propofol son sus propiedades antiemeacuteticas y
antipruritica Sus efectos antiemeacuteticos que requieren concentraciones de propofol en
sangre de 200 mg lo hace el medicamento preferido para anestesia general La
induccioacuten se acompantildea en ocasiones de fenoacutemenos exitatorios como contracciones
espasmoacutedicas musculares movimientos espontaacuteneos o hipo tal vez por antagonismo
subcortical de la glicina Aunque estas reacciones en ocasiones simulan convulsiones
31
cloacutenicas el propofol posee propiedades antivulsivas predominantes y se ha usado de
manera exitosa para terminar con un estado epileacuteptico El propofol disminuye la presioacuten
intraocular No se desarrolla tolerancia con su administracioacuten continua y prolongada
Interacciones con medicamentos los relajantes musculares no despolarizarte pueden
potencializarse por formulaciones previas de propofol que conteniacutean cremofor La
formulacioacuten nueva no ocasiona esta interaccioacuten14
29 FARMACOLOGIacuteA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARISANTES
Los relajantes no despolarizarte disponibles incluyen una variada de agentes que
pueden clasificase dependiendo de su composicioacuten quiacutemica (compuestos esteroideos y
sustancias benzilisoquinolinicas o de su duracioacuten de accioacuten (drogas de accioacuten
prolongadas intermedias y cortas) todos los relajantes no despolarizanteacutes bloquean la
unioacuten neuromuscular mediante la inhibicioacuten competitiva de la ACh en los receptores
nicotinmicos El bloqueo se antagoniza por dosis convencionales anticolinesterasa
Ademaacutes los efectos cliacutenicos de todos relajantes no despolarizantes pueden
monitorizarse de la misma forma utilizando como formas de estimulacioacuten las
contracciones toxoide tetaacutenico
291 CLASIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA ESTRUCTURA QUIacuteMICA
Compuestos esteroideos pipecuronio vecuronio y rocuronio Las ventajas de estos
tipos de compuestos son su potencia elevada y su ausencia de liberacioacuten de histamina
Esta clase general mente muestra una propiedad vagolitica Este efecto secundario es
moderado en el pancuronio de leve a moderado en el rocuronio y estaacute ausente en el
rango de dosis cliacutenicas en el vecuronio y el pipecuronio Todos los relajantes
esteroideos se excretan por el rintildeoacuten La duracioacuten de la accioacuten puede alterarse por la
modificacioacuten del equilibrio lipofilico hidrofilico de la molecula con las sustancia maacutes
lipofilicas como el becuronio y rocuronio mostrando unas duraciones intermedias del
efecto por su gran captacioacuten por el hiacutegado El comienzo de la accioacuten de las sustancias
esteroideas se acorta en las molesculas menos potentes como el rocuronio Los
relajantes esteroideos generalmente no se metabolizan de una forma amplia
14 Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Propofol Revista Colombiana Volumen
37 11 del 2009 Editorial Scare
32
aproximadamente el 30-40 de la dosis inyectada de becuronio sufre una
desacetilacion en el hiacutegado en su posicioacuten 3 pasando a vecuronio ndash 3 ndash OH De forma
similar aproximadamente el 15-20 del pancuronio sufre una desecetilacion en la
posicioacuten 3 formando pancuronio 3- OH Ambos metabolitos son activos El pipecuronio
y el rocuronio no se metabolizan Compuestos benzilisoquinolinicos de ndash tubocurarina
metocurina doxacurio atracurio 51w89 mivacurio Las ventajas de esta clase son su
potencia elevada y su ausencia de efectos vagoliticos Esta clase presenta habitual
mente una tendencia a provocar la liberacioacuten de histamina Este efecto se cundario es
relevente en la d-tubocurarina moderado en la metocurarina leve en el atracurio y
mivacurio y estaacute ausente por el rango de las dosis cliacutenicas en el doxacurio y en el
51w89 los compuestos benzilisoquinolinicos son escretados por el rintildeon Existe una
ruta escrotora biliar relativamente poco importante para la dTC y el doxacurio En los
esteres benzilisoquinolinicos se produce una degradacioacuten por eliminacioacuten de Hofmann
atracurio cisatracurio o por hidrolisis catalizada por la colinesteraza plasmaacutetica
292 CALIFICACIOacuteN SEGUacuteN LA DURACIOacuteN DE LA ACCIOacuteN
La duracioacuten de la accioacuten de los relajantes no despolarisantes estaacute determinada
principalmente por el patroacuten de metabolismo y eliminacioacuten de cada faacutermaco Accioacuten
prolongada Los relajantes de accioacuten prolongada son la d-tubocurarina metocurarina
doxacurio pancuronio pipecuronio galamina y alcuronio Generalmente muestran un
comienzo de accioacuten relativamente lenta alta el bloqueo maacuteximo 3-6 min despueacutes de
administrar las dosis para la entubacioacuten traqueal de 15 a dos beses la DE para inhibir
las contracciones La duracioacuten quiruacutergica de la accioacuten (hasta la recuperacioacuten de las
contracciones a un 25 de la liacutenea base) o silan entre 80 y 120 min despueacutes de la
dosis de entubacioacuten Todos los relajantes de accioacuten prolongada requieren un
antagonismo cuidadoso del bloqueo residual al final de casi todos los casos La
seleccioacuten de relajantes de accioacuten prolongada se basa principalmente en los efectos
cardiovasculares secundarios Todos los agentes de accioacuten prolongada se excretan de
forma principal sin modificacioacuten por la orina abriendo sufrido es caso o ninguacuten
metabolismo Intermedia Son el vecuronio rocuronio atracurio cisatracurio El
comienzo de la accioacuten posterior a la administracioacuten de la dosis utilizada habitualmente
para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min la duracioacuten cliacutenica es de 30 a 60 min y el
33
95 de la recuperacioacuten de la contraccioacuten se produce a los 45 ndash 75 min El vecuronio y
el rocuronio tienen una duracioacuten intermedia debido a su ruta excretora doble rintildeoacuten e
hiacutegado El atracurio y cisatracurio poseen una accioacuten intermedia por que sufren la
eliminacioacuten de Hoffman en el plasma Duracioacuten Corta El mivacurio es el relajante no
despolarizantes de accioacuten corta disponible en la actualidad Su comienzo de accioacuten a
la dosis administtrada para la entubacioacuten traqueal es de 2 a 3 min La duracioacuten cliacutenica
es de 12 a 15 min y se produce el 95 de recuperacioacuten de la contracion a los 25 a 35
min El mivacuronio se destruye casi por completo por accioacuten de la colinesteraza
plasmaacutetica en un 70- 88 de la velocidad de la succinilcolina aproximada mente
Menos del 5 es excretado en la orina15
293 BESILATO DE CISATRACURIO
Es uno de los isoacutemeros del atracurio Pertenece a las benzoquinolonas Produce
menos liberacioacutende histamina que el atracurio por tanto este relajante produce menos
efectos secundarios hemodinaacutemicos a dosis elevadas Mecanismo de Accioacuten del
atracurio se une a los receptores colineacutergicos en la unioacuten neuromuscular e inhibe
competitivamente a la acetilcolina unieacutendose al receptor Maacutes especiacuteficamente el
cisatracurio se une a las subunidades alfa del receptor nicotiacutenico sin producir un
cambio en la conformacioacuten del receptor
La dosis de mantenimiento de la son En perfusioacuten continua a 15- 5
mcgkghconcentracioacuten Se mantiene una paraacutelisis del 90 al 99 del aductor del
pulgar El iacutendice de recuperacioacuten es constante independientemente de la duracioacuten por
la ausencia de efectos acumulativos La neostigmina antagoniza eficazmente el
bloqueo producido por el cisatracurio El iacutendice de recuperacioacuten estaacute proacuteximo a los 3
minutos
2931 FARMACODINAMIA FARMACOCINEacuteTICA Y
METABOLISMO
El besilato de cisatracurio es metabolizado en el plasma por la viacutea de Hoffman
independientemente de la funcioacuten hepaacutetica y renal La viacutea metaboacutelica mediada por las
15 G Eduardo Morgan JrAnestesiologia Clinica 4deg Edicioacuten Mexico DFeditorial El manual moderno
Pags195-196
34
colinesterasa plasmaacuteticas tiene un papel limitado La vida media de degradacioacuten del
cisatracurio en el plasma es de 29 minutos Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol monoternario sin efecto relajante El cisatracurio es de 4 a 5
veces maacutes potente que el atracurio Utilizado en perfusioacuten durante 24 horas la
concentracioacuten de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que con el atracurio a dosis
equivalentes La vida media de eliminacioacuten es de 22 - 25 minutos La Laudanosina es
una amina terciaria que cruza la barrera hemato-encefaacutelica es un subproducto de las
dos viacuteas del metabolismo La Laudanosina ha sido asociada a vasodilatacioacuten y a
estimulacioacuten del sistema nervioso central en el modelo animal incluyendo cambios
electroencefalograacuteficos que indican actividad convulsiva Sin embargo el significado
cliacutenico de la toxicidad de la laudanosina en humanos no ha sido auacuten confirmado a
pesar de las infusiones continuas del cisatracurio en pacientes en las unidades de
cuidados intensivos Influencia de la edad Nintildeo Dosis de 100 mcgkg producen la
curarizacioacuten en 4 minutos con una duracioacuten de 30 minutos No produce acumulacioacuten
No provoca variacioacuten significativa de los paraacutemetros hemodinaacutemicos en anciano La
instauracioacuten de la curarizacioacuten dura aproximadamente 1 minuto maacutes que en los sujetos
maacutes joacutevenes Esto es consecuencia del menor gasto cardiaco en el anciano La
duracioacuten de accioacuten se prolonga tambieacuten 4 minutos maacutes La vida media de eliminacioacuten
aumenta discretamente por el mayor volumen de distribucioacuten Insuficiencia renal La
insuficiencia renal severa puede producir una prolongacioacuten discreta de la instauracioacuten
de la curarizacioacuten como una prolongacioacuten tambieacuten discreta de la duracioacuten de accioacuten
total y recuperacioacuten que se prolongan un 10 y 34 respectivamente Existe una
disminucioacuten del aclaramiento La vida media de eliminacioacuten se alarga hasta 4 minutos
Insuficiencia hepaacutetica La instauracioacuten de la curarizacioacuten se prolonga 33 - 24 minutos
La duracioacuten de accioacuten clinica y total se alargan en 7 y 5 minutos El volumen de
distribucioacuten estaacute aumentado un 21 con un aumento a la vez del del aclaramiento del
16 por lo que la vida media de eliminacioacuten permanece estable Indicaciones y Uso
El atracurio estaacute indicado para la facilitacioacuten de la intubacioacuten endotraqueal como
ayudante de la anestesia general y para dar relajacioacuten muscular durante la cirugiacutea y
ventilacioacuten mecaacutenica El cisatracurio es especialmente uacutetil en pacientes con disfuncioacuten
renal o hepaacutetica conocida Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida
Reacciones Adversas la liberacioacuten de histamina es muy inferior al atracurio Produce
35
miacutenimas alteraciones hemodinaacutemicas a fuertes dosis Es comparable al vecuronio por
su estabilidad coronaria a dosis de 100 mgkg La inyeccioacuten raacutepida no modifica la
estabilidad hemodinaacutemica Interaccioacuten de Drogas Anesteacutesicos volaacutetiles antibioacuteticos
selectivos (especialmente aminoglucoacutesidos y polimixinas) litio sales de magnesio
procainamida y quinidina todos ellos mejoran el grado de bloqueo neuromuscular
Otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ejercen un efecto
sineacutergico con el cisatracurio Dosis y Administracioacuten La dosis recomendada para la
intubacioacuten es 150mgkg Esta dosis produce una iniciacioacuten de la relajacioacuten similar al
vecuronio y atracurio pero con una duracioacuten de accioacuten maacutes eleveda16
15 RonaldD Miller Anestesia 4 edicioacuten editorial Diorkiservicios integral antildeo de publicacioacuten
1998 httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
CAPITULO III
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
36
VARIABLE DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES INDICADORES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
VALORACION DEL
GRADO DE
ANALGESIA
HIPNOSIS Y
RELAJACION
NEUMUSCULAR EN
LA
ADMINISTRACION
(TIVA) EN EL
TRANS Y POST-
OPERATORIO
INMEDIATO
UTILZANDO
REMIFENTANYL
PROPOFOL Y
BESILATO DE
CISATRACURIO EN
BOMBAS DE
INFUSION
Es una teacutecnica de anestesia general en la
cual se administra por viacutea intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos que tienen como finalidad eliminar cualquier tipo de dolor
(remifentanyl) inducir a la hipnosis (propofol) y paralizar o bloquear cada musculo del cuerpo con el besilato de cisatracurio utilizando dispositivos
electroacutenicos meacutedicos capaz de suministrar mediante programacioacuten controlada sustancias viacutea intravenosa
Hace referencia a la observacioacuten
directa que el profesional de
anestesiologiacutea realizo al poner en
praacutectica la anestesia total
intravenosa utilizando bombas de
infusioacuten para remifentanil propofol
y cisatracurio y poder controlar de
una forma maacutes minuciosa y exactas
los medicamentos para tener un
efecto terapeacuteutico deseado
-Efectos
farmacologicos del
remifentanil y
besilato de
cistracurio
-Efectos hipnoacuteticos
del propofol
Efectos
farmacoloacutegicos no
deseados
1) Presioacuten Arterial
2) Frecuencia
cardiaca
3) Frecuencia
respiratoria
4) Spo2
1) Iacutendice bioespectral
1) Efectos Adversos
3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
37
VARIABLE
DEFINICIOacuteN CONCEPTUAL DEFINICIOacuteN RACIONAL DIMENSIONES
INDICADORES
VARIABLE DEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS DE
MASTECTOMIacuteA RADICAL
MODIFICADA EN PACIENTES
ENTRE LAS EDADES DE 45 A
55 ANtildeOS ASA III
Es un procedimiento quiruacutergico me
diente el cual el cirujano extrae todo
el tejido mamario con el pezoacuten y la
areola junto con algunos de los
ganglios linfaacuteticos de la axila Se
utiliza ademaacutes el estado ASA para
determinar el estado de salud de
las pacientes antes de operarse
Evaluando los riesgos que pueden
presentarse en caso de una
anestesia
Pacientes del sexo femenino
que se programaron a cirugiacuteas
electivas de mastectomiacutea
radical modif icada clasif icadas
dentro de la escala asa I II Las
pacientes son programadas
para cirugiacutea electiva con la
f inalidad de disminuir la
proliferacioacuten de la metaacutestasis
Procedimiento
Tratamiento quiruacutergico
Complicaciones de
cirugiacutea en el trans-
operatorio
Electivo
Diagnostico
Hora de inicio
Hora de f inalizacioacuten
Mastectomiacutea radical modif icada
Hemorragias
CAPITULO IV
38
IV DISENtildeO METODOLOGICO
41 TIPOS DE ESTUDIO
Definen preliminarmente la etapa de identificacioacuten y formulacioacuten del problema
expuesto seguacuten el tiempo en que ocurra
411 DESCRIPTIVO
Porque se registroacute detalladamente el comportamiento especifico de cada variable en
estudio describiendo y observando a las pacientes luego de ser intervenidas
quiruacutergicamente en cirugiacuteas de Mastectomiacutea radical modificada
412 TRANSVERSAL
Por periodo y secuencia el estudio a realizarse es transversal Porque se realizoacute un
corte en el tiempo ya que la investigacioacuten tiene como objetivo estudiar los casos de
personas que fueron intervenidas en procedimiento quiruacutergico en un determinado
tiempo
42 UNIVERSO POBLACIOacuteN MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO
421 POBLACIOacuteN
Son todas las pacientes que tuvieron indicacioacuten para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada en el Hospital Nacional de la Mujer
422 MUESTRA
En este estudio la muestra fueron 25 pacientes para las cuales se tomaran en cuenta
los criterios establecidos por el investigador que permitieron a las pacientes ser parte
de la muestra
39
423 TIPO DE MUESTREO
Las pacientes que fueron elegidas de acuerdo al tipo de muestreo no probabiliacutestico
por conveniencia pues la eleccioacuten de las pacientes se determinoacute por criterio de
inclusioacuten y exclusioacuten De modo que permita obtener informacioacuten sobre los indicadores
y tener datos que ayuden a nuestro estudio procurando en la medida de lo posible
que la muestra sea representativa
43 CRITERIOS DE INCLUCION Y EXCLUCION
431 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
1 Pacientes que fueron programada para cirugiacutea de mastectomiacutea radical
modificada unilateral
2 Pacientes entre las edades de 45 a 50 antildeos
3 Pacientes que acepte la TIVA en mastectomiacutea radical modificadad
4 Modalidad de cirugiacutea electiva
5 Pacientes orientados
432 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
1 Pacientes aleacutergicas a los componentes de los faacutermacos a administrar
2 Pacientes con patologiacuteas sisteacutemicas descompensadas
3 Pacientes con obesidad moacuterbida
4 Mastectomiacuteas radicales bilaterales
44 METODO TEacuteCNICA INSTRUMENTO E PROCEDIMIENTO
441 MEacuteTODO
Para la ejecucioacuten de la informacioacuten se procedio a llevar los lineamientos que exige el
meacutetodo cientiacutefico el cual se refiere al procedimiento que al ser aplicado en la
investigacioacuten para la buacutesqueda de soluciones a cada problema exige la
sistematizacioacuten del pensamiento en una manera ordenada de desarrollar el
40
pensamiento reflexivo de la investigacioacuten el meacutetodo que se utilizara para la obtencioacuten
de la informacioacuten
Inductivo porque partiendo de la informacioacuten particular de cada paciente se obtuvo las
conclusiones generales sobre las pacientes que fueron sometidas a cirugiacutea de
mastectomiacuteas radicales modificadas bajo anestesia total intravenosas utilizando
remifentanil propofol y cisatracurio por bombas de infusioacuten
442 TEacuteCNICA
La obtencioacuten de los datos se llevoacute a cabo por medio de la observacioacuten Se realizo
desde el inicio de la anestesia Durante el procedimiento quiruacutergico Mediante la
vigilancia estricta de cada una de las manifestaciones y signos cliacutenicos que se
presentaran en las pacientes durante esteacuten siendo manejadas bajo anestesia total
intravenosa
443 INSTRUMENTO
El instrumento que se utilizoacute en esta investigacioacuten es la guiacutea de observacioacuten facilitando
asiacute la recoleccioacuten de los datos con la cual obtuvimos las respuestas sobre la situacioacuten
en estudio facilitaacutendonos la informacioacuten
444 PROCEDIMIENTOS
En primer lugar se realizoacute la entrevista pre anesteacutesica para la evaluar el estado fiacutesico
de las pacientes que se incluyeron los catalogados como ASA I II y se les realizaron
las preguntas pertinentes antes de la intervencioacuten las cuales son nombre edad
verificar su registro ver antecedentes meacutedicos antecedentes quiruacutergicos si padece de
alguacuten tipo de alergia si toma un medicamento especial
Se revisoacute el expediente cliacutenico y se observoacute si existiacutea alguacuten detalle que la paciente
pudo haber omitido y se verifico los exaacutemenes de laboratorio pertinentes o los criterios
de exclusioacuten que pudieran interferir en el estudio
41
Antes que la paciente entre a sala de operacioacuten se preparan los medicamentos que se
administraran las bombas de infusioacuten de acuerdo a cada una de las dosis para la
entubacioacuten del remifentanil se necesita obtener una concentracioacuten de medicamento en
el plasma de 7 a 8mcgml para determinar esta concentracioacuten se utiliza la siguiente
formula pacientes entre las edades de 40 a 50 antildeos se utiliza una dosis de 26-28
mcgkgh y paciente entre las edades de 50 a 60 antildeos 23 a 26 mcgkgh la dosis que
resulta de esta foacutermula seguacuten el nomograma del remifentanil se programa en la bomba
de infusioacuten y si uno quiere saber cuaacutentos ml se la pasara por la bomba de infusioacuten a la
paciente se divide la dosis entre 10 y el resultado fueron los ml que se le pasaron a la
paciente en 6 minutos en la entubacioacuten para mantenimiento se necesita una
concentracioacuten plasmaacutetica de 35 a 4 mcgml la dosis es 12 a 14mcgkgh luego que
tenemos las dosis de entubacioacuten y mantenimiento diluimos el medicamento un frasco
de remifentyl de 2 gr se necesita convertir en microgramos serian 2000 mcg se diluye
en su suero de solucioacuten salina de 250 ml y quedan a una concentracioacuten de 8 mcgml
Para el propofol se utilizoacute una dosis de induccioacuten de 2 a 25 mgkg en voloacute intra
venoso para mantenimiento se necesitoacute tener una concentracioacuten plasmaacutetica de
2 mgml donde la dosis que se utilizo fue de 6 a 8 mgkg h la dilucioacuten que se realizoacute
para el mantenimiento fue de 3 ampollas de propofol es igual a 600 mg de estos se
diluyen en 300 ml de solucioacuten salina nos queda una concentracioacuten de 2 mg ml
Para el besilato de cisatraurio se utilizoacute una dosis de entubacioacuten de 015 a 02 mgkg
para mantenimiento se utilizoacute una dosis de 1 a 2 mcgkg6080 la dilucioacuten se realizoacute
de la siguiente manera cada ampolla del besilato de cisatracurio viene en una
presentacioacuten de 5 mg25 ml pero como la necesitamos en microgramos en cada
ampolla tenemos 5000 mcg25 ml diluimos 4 ampollas que son 20000 mcg de
cisatracurio en un suero de solucioacuten salina de 250 ml nos queda una concentracioacuten de
80 mcgml
Cuando la paciente ingresa a la sala de operacioacuten se realizoacute la monitorizacioacuten no
invasiva previo a la anestesia total intravenosa frecuencia cardiaca saturacioacuten de
oxiacutegeno tensioacuten arterial electrocardiograma e iacutendice bioespectral
42
Se explico a la paciente que se le administro una TIVA y que todos los medicamentos
fueron administrados por viacutea intravenosa por medio de bombas de infusioacuten y se entubo
para su estabilidad de la viacutea respiratoria todo con palabras que la paciente pudo
comprender Se le coloco la maacutescara a la paciente para la realizar la pre oxigenacioacuten
piaacutendole que respire profundamente y explicaacutendole que no sentiraacute ninguna molestia al
administrar los medicamentos Se programoacute las bombas de infusioacuten y empezaron la
infusioacuten para la induccioacuten del remifentanil se esperaron 3 minutos para
administracioacuten de la infusioacuten del propofol y cisatracurio en voloacute intravenoso y cuando
la paciente haga apnea debido al propofol se colocara una caacutenula y se hiperextendera
el cuello para poder realizar una buena oxigenacion se esperan los 6 minutos para la
realizacioacuten de la laringoscopia e introducir el tubo pertinente para cada paciente una
vez introducido el tubo se fija el tubo orotraqueal media ves fijado el tubo orotraqueal
se programaran la maacutequina de anestesia y las bombas de infusioacuten para el
mantenimiento
Una vez dormida la paciente se procedioacute a posicionarla de manera adecuada para que
el cirujano este coacutemodo tambieacuten se posicionaron ambos brazos en braceras para
mantenerlos descansando y en buena posicioacuten
Al inicio de la cirugiacutea se observoacute los primeros 10 minutos para asegurarse de una
buena analgesia hipnosis y relajacioacuten para el momento en el que el cirujano comience
a trabajar en la glandulamamaria
Se observaron los signos vitales presioacuten arterial frecuencia cardiaca spo2 e iacutendice
biespectral frecuentemente y se plasmaran los datos obtenidos hasta llevar la
paciente a sala de recuperacioacuten
Posteriormente los datos obtenidos se colocaron en una tabla estos se vaciaron en una
tabla descriptiva de acorde a cada una de las variables y los resultados que se
obtuvieron se analizaron con la ayuda de los graacuteficos para su mejor comprensioacuten en
base a foacutermulas estadiacutesticas
43
45 PLAN DE RECOLECCIOacuteN PROCESAMIENTO Y ANAacuteLISIS
DE LOS DATOS
451 PLAN DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Se realizoacute en forma manual vaciando los resultados en tablas por medio de una guiacutea
de observaciones directa sisteacutemica o estructurada este instrumento se plasmaron
todos los datos seguacuten la variables que se midieron calculaacutendo a su vez la frecuencia
relativa para posteriormente realizar una interpretacioacuten descriptiva
452 PROCESAMIENTO
Los datos que se obtuvieron en la guiacutea de observacioacuten fueron tabulados con meacutetodos
estadiacutesticos simples cuadros tablas con valores y puntuaciones reflejados por su
graacutefico respectivo que permiten hacer un breve comentario de las diversas variables
que intervienen en el problema de estudio tales como Los signos cliacutenicos y el iacutendice
biespectral Finalmente se describen las respuestas obtenidas en la guiacutea de
observacioacuten realizada a las pacientes sometidos a cirugiacutea electica por mastectomiacutea
radical modificada
453 ANAacuteLISIS DE LOS DATOS
Se llenaron todas las guiacuteas de observacioacuten que corresponde a cada paciente se
desarrollaron tablas de frecuencia simples donde se tabularon los datos de cada
variable en estudio para determinar si se dio respuesta a la investigacioacuten
46 CONSIDERACIONES EacuteTICAS
Toda la informacioacuten que se recopilo en la investigacioacuten se utilizoacute solo para fines
acadeacutemicos se guardoacute la confidencialidad la eacutetica de cada una de las pacientes que
formaron parte de la muestra en estudio
CAPITULO V
44
5 PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS
Cuadro1 Edades de las pacientes incluidas en la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 1
EDADES Frec Frec
45-49 11 44
50-55 14 56
TOTAL 25 100
Grafico 1
Anaacutelisis de tabla 1
En la tabla y grafica se muestra las edades de las pacientes en cada uno de los
rangos ponderados en los cuales las edades se distribuyeron de la siguiente
manera el 44 corresponden a las edades entre 45 a 49 antildeos de edad el 56
corresponde a las edades entre 50 a 55 antildeos de edad
44 56
EDADES DE PACIENTES
edades de 45 a 49antildeos
edades de 50 a 55antildeos
45
Cuadro 2 Diagnostico preoperatorio de las pacientes incluidas de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla Ndeg2
DIAGNOSTICO Frec Frec CAacuteNCER DE MAMA
DERECHA 16 64
CAacuteNCER DE MAMA IZQUIERDA
9 36
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 2
Anaacutelisis de tabla 2
En la tabla y grafica anterior se observa el diagnostico pre-operatorio de las
pacientes que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo
anestesia total intravenosa (tiva) donde la mayoriacutea de la muestra o poblacioacuten en
estudio corresponde al 64 de caacutencer de mama derecha el 36 corresponde a
caacutencer de mama izquierda
CA DE MAMA
DERECHA 64
CA DE MAMA IZQUIERDA 36
DIAGNOSTICOS
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA DERECHA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA
46
Cuadro3 Peso en kg de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten
del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten
de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorios inmediato
Tabla 3
PESO EN KG DE LAS PACIENTES
Frec Frec
PACIENTE DE 65 KG A 68 KG 13 52
PACIENTE DE 69 KG A 72 KG 8 32
PACIENTE DE 73 KG A 76 KG 4 16
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 3
Anaacutelisis de tabla y grafico 3
En la tabla y grafico anterior podemos observar el peso en kg de las paciente
intervenidas que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de las
pacientes tuvieron un peso de 65 kg a 68 kg el 32 representan a las pacientes
con un peso de 69 kg a 72 kg 16 se presentaron un peso de 73 kg a 76 kg
52 32
16
PESO DE PACIENTES EN KG
PACIENTE DE 65 KGA 68 KG
PACIENTE DE 69 KGA 72 KG
PACIENTE DE 73 KGA 76 KG
47
Cuadro4 Dosis de entubacioacuten del remifentanil establesidad por el nomograma
en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 4
DOSIS DE REMIFENTANYL PARA ENTUBACIOacuteN SEGUacuteN EL
NOMOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 45 A 49 ANtildeOS 28 MCGKGH
11 44
PACIENTES ENTRE LAS EDADES DE 50 A 55 ANtildeOS 24
MCGKGH
14 56
TOTAL 25 100
Grafico Ndeg 4
Anaacutelisis de tabla y grafico 4
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
remifentanyl de las paciente intervenidas que forman parte de la muestra en
estudio en donde el 56 de las pacientes se les administro una dosis de
28mcgkgh 44 representan a las pacientes que se les administro una dosis de
24 mcgkgh
44
56
DOSIS DEL REMIFENTANIL PARA ENTUBACION SEGUN NOMOGRAMA
pacientes entre lasedades 45 a 49 antildeos
28 mcgkgh
pacientes entre lasedades 50 a 55 antildeos
24mcgkgh
48
Cuadro5 Dosis de mantenimiento del remifentanil en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmadiato
Tabla 5
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANYL SEGUacuteN
KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 13 MCGKG H
13 52
PACIENTE DE 69 A 72 KG 13 MCGKGH
8 32
PACIENTES DE 73 ndash 76 14 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 5
Anaacutelisis de tabla 5
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
remifentanil en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde
el 52 de las pacientes se les administro una dosis de mantenimiento de
13mcgkgh el 32 se les administro una dosis de 13 mcgkgh 16 se les
administro una dosis de 14 mcgkgh
52 32
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL REMIFENTANY POR KG
pacientes de 65 a 68kg 13 mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 13mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg14 mcgkgh
49
Cuadro6 Dosis de entubacioacuten del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 6
DOSIS DE ENTUBACIOacuteN DEL PROPOFOL SEGUacuteN KG
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2 MGKG
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 2 MGKG
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MGKG
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 6
Anaacutelisis de tabla 6
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
propofol seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en
donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de induccioacuten de
2mgkg el 40 se les administro una dosis de 2 mgkg 16 se les administro
una dosis de 25 mgkg
44
40
16
DOSIS DE ENTUBACION DEL PROPOFOL SEGUN KG
pacientes de 65 a68 kg 2mgkg
pacientes de 69 a72 kg 2mgkg
pacientes de 73 a 76kg 25mgkg
50
Cuadro7 Dosis de mantenimiento del propofol en base a kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 7
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUacuteN EL
MONOGRAMA
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 7 MCGKGH
11 44
PACIENTE DE 69 A 72 KG 7 MCGKGH
10 40
PACIENTES DE 73 ndash 76 8 MCGKGH
4 16
TOTAL 25 100
Grafico 7
Anaacutelisis de tabla 7
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
propofol seguacuten el monograma en las pacientes que forman parte de la muestra
en estudio en donde el 44 de las pacientes se les administro una dosis de
mantenimiento de 7mcgkgh el 40 se les administro una dosis de 7 mcgkgh
16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
44
40
16
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL PROPOFOL SEGUN EL MONOGRAMA
pacientes de 65 a 68kg 7mcgkgh
pacientes de 69 a 72kg 7mcgkgh
pacientes de 73 a 76 kg8 mcgkgh
51
Cuadro8 Dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio por kg de peso en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 8
dosis de entubacioacuten del besilato de cisatracurio
seguacuten kg
Frec Frec
pacientes de 65 a 68 kg 02 mgkg
5 20
paciente de 69 a 72 kg 015 mgkg
10 40
pacientes de 73 ndash 76 015 mgkg
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 8
Anaacutelisis de tabla 8
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de entubacioacuten del
besilato de cisatracurio seguacuten kg en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 20 de las pacientes se les administro una dosis
de induccioacuten de 02mgkg el 40 se les administro una dosis de 015 mgkg
40 se les administro una dosis de 015 mgkg
20
40
40
DOSIS DE ENTUBACION DEL BESILATO DE CISATRACURIO
PACIENTE DE 65 KG A68 KG 02 mgkg
PACIENTE DE 69 KG A72 KG02 mgkg
PACIENTE DE 73 KG A76 KG015 mgkg
52
Cuadro9 Dosis de mantenimiento del besilato de cis atracurio por infusioacuten de
peso en las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de
analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la
anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio
Tabla 9
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE
CISATRACURIO POR INFUSIOacuteN
Frec Frec
PACIENTES DE 65 A 68 KG 2MCGKGHC
8 32
PACIENTE DE 69 A 72 KG 25MCGKGHC
7 28
PACIENTES DE 73 ndash 76 25 MCGKGHC
10 40
TOTAL 25 100
Grafico 9
Anaacutelisis de tabla 9
En la tabla y grafico anterior podemos observar la dosis de mantenimiento del
besilato de cisatracurio por infusioacuten en las pacientes que forman parte de la
muestra en estudio en donde el 32 de las pacientes se les administro una dosis
de mantenimiento de 2mcgkghc el 40 se les administro una dosis de 7
mcgkgh 16 se les administro una dosis de 8 mcgkgh
32
28
40
DOSIS DE MANTENIMIENTO DEL BESILATO DE CISATRACURIO POR INFUSION
pacientes de 65 a 68 kg2mcgkghc
pacientes de 69 a 72 kg25mcgkghc
pacientes de 73 a 76 kg25 mcgkghc
53
Cuadro10 Presioacuten arterial pre-operatoria en las pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 10
PRESIOacuteN ARTERIAL PRE-OPERATORIA
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 13 52
NORMO TENCIOacuteN 7 28
HIPOTENSIOacuteN 5 20
TOTAL 25 100
Parametros para medir la presion arterial fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 10
Anaacutelisis de tabla 10
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial preoperatoria
de las pacientes que forman parte de la muestra en estudio en donde el 52 de
las pacientes ingresaron hipertensas a la cirugiacutea el 28 se presentaron
normotensas al ingreso de la cirugiacutea 20 se presentaron hipotensas al ingreso
de la cirugiacutea
52
28
20
Presion arterial preoperatoria
Hipertension
Normotension
Hipotension
54
Cuadro 11 Presioacuten arterial en el trans operatorio en las pacientes incluidas en
el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio
Tabla 11
PRESIOacuteN ARTERIAL EN EL TRANS OPERATORIO
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 1 4 NORMO TENSIOacuteN 22 88
HIPOTENSIOacuteN 2 8 TOTAL 25 100
Grafico 11
Anaacutelisis de tabla 11
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el trans-
operatorio de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 88 registro valores de normo tencioacuten durante todo el procedimiento
quiruacutergico el 4 se presentaron hipertensas en trans operatorio 8 se
presentaron hipotensas en el tran operatorio
4
88
8
PRESION ARTERIAL EN EL TRANSOPERATORIO
Hipertension
Normotension
Hipotension
55
Cuadro12 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 15 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 12
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Frec
Frec
HIPERTENSIOacuteN 15 60 NORMO TENSIOacuteN 9 36
HIPOTENSIOacuteN 1 4 TOTAL 25 100
Grafico deg12
Anaacutelisis de tabla 12
En la tabla y grafico anterior podemos observar la presioacuten arterial en el post-
operatorio inmediato de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de
estudio en donde el 60 registro valores de hipertensioacuten en los primeros 15
minutos en el aacuterea de recuperacioacuten el 36 se presentaron normo tensioacuten en
post-operatorio 4 se presentaron hipotensas
60
36
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertension
Normotension
Hipotension
56
Cuadro 13 Presioacuten arterial post operatoria en los primeros 30 minutos en las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 13
PRESIOacuteN ARTERIAL POST OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Frec Frec
HIPERTENSIOacuteN 10 40 NORMO TENSION 14 56
HIPOTENSION 1 4 TOTAL 25 100
Grafico 13
Anaacutelisis de tabla 13
Podemos observar la presioacuten arterial en el post-operatorio durante los primeros
30 minutos de las pacientes que formaron parte de la poblacioacuten de estudio en
donde el 40 registramos valores de hipertensioacuten los primeros 30 minutos post-
operatorios el 56 se presentaron normo tensioacuten 4 se presentaron
hipotensioacuten
40
56
4
PRESION ARTERIAL EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Hipertension
Normotension
Hipotension
57
Cuadro 14 Frecuencia cardiaca pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 14
FRECUENCIA CARDIACA PRE-OPERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 12 48
NORMOCARDIA 8 32
BRADICARDIA 5 20
TOTAL 25 100 parametros para medir la frecuencia cardiaca fueron tomados del lineamiento del minsal
Grafico 14
Anaacutelisis de tabla 14
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron intervenidas por ca de
mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 32 normocardia el 48 corresponde a
pacientes que se presentaron taquicardia y el 20 bradicardia
48
32
20
Frecuencia cardiaca en el preoperatorio
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
58
Cuadro 15 Frecuencia cardiaca trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (tiva) en el
trans y post-operatorio inmediato
Tabla 15
FRECUENCIA CARDIACA TRANS- O PERATORIA
Frec Frec
TAQUICARDIA 1 4 NORMOCARDIA 23 92
BRADICARDIA 1 4 TOTAL 25 100
Grafico ndeg 15
Anaacutelisis de tabla 15
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca de la pacientes en
estudio el resultado de la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 92
normocardia 4 taquicardia 4 bradicardia
4
92
4
FRECUENCIA CARDIACA EN EL TRANSOPERATORIO
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
59
Cuadro 16 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primeros 15 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inimediatio
Tabla 16
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 M
Frec Frec
TAQUICARDIA 15 60
NORMOCARDIA 9 36
BRADICARDIA 1 4
TOTAL 25 100
Grafico 16
Anaacutelisis de tabla y grafico 16
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento pos-operatorio en los primeros 15 min las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
taquicardicas 36 normocardia 4 bradicardicas
60
36
4
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
60
Cuadro 17 Frecuencia cardiaca post-operatoria en los primero 30 minutos de
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 17
FRECUENCIA CARDIACA POST-OPERATORIA EN LOS PRIMEROS
30 MINUTOS
Frec Frec
TAQUICARDIA 10 40 NORMOCARDIA 15 60
BRADICARDIA 0 0 TOTAL 25 1OO
Grafico 17
Anaacutelisis de tabla 17
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia cardiaca que se observaron
en el momento post-operatorio en los primeros 30 min las pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 40
taquicardia 60 normocardia 0 bradicardia
40
60
0
FRECUENCIA CARDIACA POSTOPERATORIA EN LOS PRIMEROS 30 MIN
Taquicardia
Normo cardia
Bradicardia
61
Cuadro 18 Frecuencia respiratoria pre-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 18
ESTADO RESPIRATORIO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 2 8
NORMOPNEA 22 88
BRADIPNEA 1 4
TOTAL 25 100
parametros para medir frecuencia respiratoria fueron tomados del atlas de
anestesia
Grafico 18
Anaacutelisis de tabla 18
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento pre-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por Cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 8
hiperpnea 88 normopnea 4 bradicardia
8
88
4
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
62
Cuadro 19 Frecuencia respiratoria trans-operatoria de pacientes incluidas en el
estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten
neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 19
Grafico Ndeg 19
Anaacutelisis de tabla 19
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento trans-operatorio de las pacientes que fueron
intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PREOPERATORIO
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
63
Cuadro 20 Frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 15 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 20
Grafica 20
Anaacutelisis del grafico 20
En la tabla y grafica anterior se plasma la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 60
normopnea 40 bradipnea
0
60
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
RESPIRACIOacuteN POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0 NORMOPNEA 15 60
BRADIPNEA 10 40
TOTAL 25 100
64
Cuadro 21 frecuencia respiratoria post-operatoria en los primero 30 min en
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 21
Grafico 21
Analisis de tabla 21
En la tabla y grafica anterior se establece la frecuencia respiratoria que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100
normopnea 0 presentaron bradipnea
0
100
0 FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
POSTOPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
ESTADO RESPIRATORIO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 30 MIN
Frec Frec
HIPERPNEA 0 0
NORMOPNEA 25 100 BRADIPNEA 0 0
TOTAL 25 100
65
Cuadro 22 Saturacioacuten pre-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de la
valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 22
SATURACIOacuteN DE OXIGENO PRE-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 5 20
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 20 80 TOTAL 25 100
paraacutemetros para medir saturacioacuten de oxigeno fueron tomados del atlas de anestesia
Grafico 22
Anaacutelisis de tabla 22
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten oxigeno que se observaron
en el momento pre-operatorio en pacientes que fueron intervenidas por cancer
de mama derecha o izquierda bajo anestesia total intravenosa (tiva) la muestra o
poblacioacuten en estudio corresponde al 80 normo saturacioacuten y un 20
corresponde a una leve de saturacioacuten que en el momento de la pre-oxigenacioacuten
llegamos a una normo saturacioacuten
0
20
80
SATURACION DE OXIGENO EN EL PREOPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion98 a 100
66
Cuadro 23 Saturacioacuten trans-operatoria de pacientes incluidas en el estudio de
la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la
administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-
operatorio inmediato
Tabla 23
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 0 0 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 25 100
TOTAL 25 100
Grafico 23
Analisis de tabla 23
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento trans-operatorio en pacientes que fueron
intervenidas por caacutencer de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 100 normo
saturacioacuten Y el 0 corresponde a la saturacioacuten de oxigeno leve y grave
0 0
100
SATURACION DE OXIGENO EN EL TRASN-OPERATORIO
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
67
Cuadro 24 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 15 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 24
SATURACIOacuteN DE OXIGENO POST-OPERATORIO EN LOS PRIMERO 15
MINUTOS
Fa Fr
GRAVE lt89 0 0 LEVE 90-97 9 36
NORMO SATURACIOacuteN 98-100 16 64
TOTAL 25 100
Grafico 24
Analisis de tabla 24
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primeros 15 min en pacientes
que fueron intervenidas por cancer de mama derecha o izquierda bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 64 de
la muestra presento una desaturacion leve y el resto de la muestra con un 36
normosaturacion
0
64
36
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
Normo Saturacion 98a 100
68
Cuadro 25 Saturacioacuten post-operatoria en los primero 30 min en pacientes
incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa
(TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 25
SATURACIOacuteN DE OXIGENO TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
GRAVE lt89 0 0
LEVE 90-97 4 16 NORMO SATURACIOacuteN 98-100 21 84
TOTAL 25 100
Grafico 25
Anaacutelisis de tabla 25
En la tabla y grafica anterior se plasma la saturacioacuten de oxigeno que se
observaron en el momento post-operatorio en los primero 30 min en pacientes
que fueron intervenidas por ca de mama derecha o izquierda bajo anestesia total
intravenosa (tiva) la muestra o poblacioacuten en estudio corresponde al 84 normo
saturacioacuten y un 16 con de saturacioacuten leve
0
16
84
SATURACION DE OXIGENO EN EL POSTOPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30
MIN
Grave menor de 89
Leve 90 a 97
69
Cuadro 26 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el pre-operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (tiva) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 26
INDICE BIOESPECTRAL Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 25 100
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 0 0
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 0 0
TOTAL 25 100
Parametros para medir indice bioespectral fueron tomados de la revista colombia De
anestesiologia
Grafico 26
Anaacutelisis de tabla 26
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de conciencia con que llegan las
pacientes en el preoperatorio antes de la induccioacuten anestesica y los rangos de
porcentaje se distribuyen de la siguiente manera el 100 corresponde a una
hipnosis superficial las pacientes estaban conscientes y orientadas al momento
de realizar la teacutecnica anestesica El 0 corresponde a una hipnosis moderada y
profunda en el preoperatorio
100
0 0
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL PREOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
70
Cuadro 27 Distribucioacuten porcentual de los paraacutemetros del iacutendice bioespectral en
el trans- operatorio de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 27
INDICE BIOESPECTRAL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
100 A 80 HIPNOSIS SUPERFICIAL 0 0
70 A 60 HIPNOSIS MODERADA 1 4
50 A 40 HIPNOSIS PROFUNDA 24 96
TOTAL 25 100
Grafico 27
Anaacutelisis de tabla y grafico 27
En la tabla y grafico anterior muestran el nivel de profundidad anesteacutesica en el
trans-operatorio y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente
manera el 0 corresponde que no hubo ninguna paciente con una hipnosis
superficial en el trans-operatorio El 8 corresponde ha hipnosis moderada en el
transoperatorio y el 92 establece que las pacientes se mantuvieron en una
hipnosis profunda en el trans-operatorio
0 4
96
PARAMETROS DEL INDICE BIOESPECTRAL EN EL TRANSOPERATORIO
100 a 80 Hipnosissuperficial
70 a 60 HipnosisModerada
50 a 40 Hipnosisprofunda
71
Cuadro 28 Distribucioacuten de los paraacutemetros de la escala de Aldrete modificada de las
pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia hipnosis y
relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
el post-operatorio inmediato
Tabla 21
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
0 FREC
1 FREC
2 FREC
0 FREC
1 FREC
2 FREC
ACTIVIDAD 2 ndash 0 PUNTOS
0 0 25 0 0 100
RESPIRACION 2- 0 PUNTOS
0 2 23 0 8 92
CIRCULACION 2- 0 PUacuteNTOS
0 0 25 0 0 100
CONCIENCIA 2 ndash 0 PUNTOS
0 3 22 0 12 88
SATURACION 2 ndash 0 0 1 24 0 4 96
Grafico 21
Anaacutelisis de tabla 21
En la tabla y grafico anterior muestra escala de aldrete que se utilizoacute para valorar el nivel de
actividad circulacioacuten respiracioacuten conciencia y saturacioacuten de O2 en el post-operatorio inmediato
despueacutes de la teacutecnica anesteacutesica y los rangos de porcentaje se distribuyen de la siguiente manera
en la puntuacioacuten de 2 en la actividad muscular se obtuvo el 100 en la actividad respiratoria en la
puntuacioacuten de 2 se obtuvo el 92 en la puntuacioacuten de 1 se obtuvo 8 100 corresponde a una
circulacioacuten adecuada en el estado de conciencia en la puntacioacuten de 2 tenemos 88 de las
pacientes en la puntacioacuten de 1 el 12 con una miacutenima sedacioacuten el 96 de las pacientes dieron
una puntuacioacuten de 2 y el 4 fueron las pacientes que presentaron un leve descenso de la
saturacioacuten y se valoraron en la puntuacioacuten de 1
Series1Series2Series3
020406080
100
0 0 0 0 0
0 8 0 12
4
100 92 100 88 96
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO
Series1
Series2
Series3
72
Cuadro 29 presentacioacuten de complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del grado de analgesia
hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de la anestesia total
intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 29
COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
Frec Frec
NO HUBO COMPLICACIONES 25 100
SI HUBO COMPLICACIONES 0 0
TOTAL 25 0
Grafica 29
Anaacutelisis de tabla 29
En la tabla y grafica anterior muestran el resultado de la complicacioacuten maacutes
frecuente que se podriacutea dar en el trans-operatorio en el procedimiento de
mastectomiacutea radical modificada la complicacioacuten se presenta de la siguiente
manera 100 de las pacientes no presentaron hemorragia en el trans-operatorio
100
0
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN EL TRANS-OPERATORIO
No hubo complicaciones Si hubieron complicaciones
73
Cuadro 30 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 15 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 30
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
Si Frec
No Frec
Si Frec
No Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 30
Anaacutelisis de tabla 30
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bombas de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 15 MIN
Series1
Series210
15
5
20
25
74
Cuadro 31 Presentacioacuten de los efectos adversos post-anesteacutesicos en los
primeros 30 minutos de las pacientes incluidas en el estudio de la valoracioacuten del
grado de analgesia hipnosis y relajacioacuten neuromuscular en la administracioacuten de
la anestesia total intravenosa (TIVA) en el trans y post-operatorio inmediato
Tabla 31
EFECTOS ADVERSOS POST-ANESTEacuteSICOS EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
SI Frec
NO Frec
SI Frec
NO Frec
APNEA 0 25 0 100 NAUSEAS 1 24 4 96
VOMITO 0 25 0 100
Grafico 31
Anaacutelisis de tabla 31
La tabla y la graacutefica muestran la presencia de las complicaciones anesteacutesicas
con el uso de la anestesia total intravenosa con remifentanil porpofol y besilato
de cisatracurio por bomba de infusioacuten las complicaciones se presentaron de la
siguiente manera 96 de las pacientes no presentaron complicaciones
anesteacutesicas en los primeros 30 minutos en el postoperatorio el 4 de las
pacientes presento nauseas en los primeros 15 minutos en el postoperatorio y el
0 corresponde al voacutemito y apnea que no se presentoacute ninguna complicacioacuten en
el postoperatorio
apnea nauseas vomito
Series1 0 0 4 0
Series2 0 100 96 100
0 0 4 0 0
100 96 100
EFECTOS ABVERSOS POST-OPERATORIO EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS
Series1
Series2
5
10
15
20
25
CAPITULO VI
75
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos se concluye que
1 Los signos vitales registrados como frecuencia cardiaca presioacuten arterial
frecuencia respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno durante la anestesia total
intravenosa no presentaron cambios significativos durante el trans operatorio y
post operatorio inmediato convirtieacutendose asiacute en una opcioacuten anesteacutesica
aplicable en procedimientos electivos de mastectomiacutea radical modificada
2 La profundidad y estado de hipnosis del propofol administrado en bombas de
infusioacuten ofrece un control adecuado en procedimiento de mastectomia radical
modificada
3 Durante la administracioacuten de la teacutecnica anestesia total intravenosa los efectos
adversos observados fueron casi nulos o de poca relevancia al estudio
76
RECOMENDACIOacuteN
En base a las conclusiones presentadas anteriormente el grupo investigador plantea
las siguientes recomendaciones
1) La anestesia total intravenosa es una opcioacuten viable para procedimientos de
mastectomiacutea radical modificada porque ofrece variaciones miacutenimas en los
signos vitales
2) A traveacutes de la administracioacuten de propofol por bombas de infusioacuten se obtuvo un
mayor control de la hipnosis en anestesia total intravenosa en cirugiacuteas de
mastectomiacutea radical modificada
3) Por presentar efectos adversos de poca relevancia es recomendable en los
procedimientos de mastectomiacutea radical modificada
GLOSARIO
Glaacutendula mamaria Son dos glaacutendulas hemisfeacutericas del toacuterax de las mujeres maduras
muy poco desarrolladas en nintildeos y varones Las glaacutendulas mamarias se desarrollan de
un modo parecido en pareacutenquima ambos sexos hasta el momento de la pubertad
donde los estroacutegenos provocan un desarrollo muy importante en la mujer
Tubeacuterculos de Morgagni Son glaacutendulas que se encuentran en la areola y algunas
veces en el pezoacuten Sebaacuteceas que se comunican con la piel de la areola por pequentildeos
orificios Durante el embarazo estas aumentan su tamantildeo tomando ocasionalmente un
aspecto verrugoso que persiste durante la lactancia
Glaacutendulas de Montgomery Son glaacutendulas areolares se encargan de producir
secreciones sebaacuteceas para mantener bien lubricada la areola y el pezoacuten Del mismo
modo los tubeacuterculos de Montgomery fabrican una serie de sustancias volaacutetiles que
pueden servir de estiacutemulo olfativo para el apetito de los recieacuten nacidos durante la
lactancia
Lactogeacutenesis Se produce desde el cuarto mes de embarazo se comenzaraacuten a
producir hormonas que estimulan el crecimiento del sistema de conductos de la leche
en las mamas Las principales hormonas influyentes son la progesterona los
estroacutegenos y el lactoacutegeno placentario humano (LPH)
Metaacutestasis Es la diseminacioacuten del caacutencer de una parte del cuerpo en donde se formoacute
originalmente a otra parte del cuerpo Cuando ocurre una metaacutestasis las ceacutelulas
cancerosas se separan del tumor original (primario) viajan a traveacutes del sistema
sanguiacuteneo o linfaacutetico y forman un tumor nuevo en otros oacuterganos o tejidos del cuerpo
Tumor Benigno es un tipo de neoplasia que carece de la malignidad de los tumores
cancerosos Por definicioacuten este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni
agresiva no invade tejidos adyacentes y no hace metaacutestasis a tejidos u oacuterganos
distantes
Neoplasia Se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido Se
produce porque las ceacutelulas que lo constituyen se multiplican a un ritmo superior a lo
normal
Centellografiacutea Procedimiento mediante el cual se obtienen imaacutegenes (gammagrafiacuteas)
de las estructuras internas del cuerpo incluso de las aacutereas donde hay ceacutelulas
cancerosas
Carcinoma lobulillar Caacutencer que empieza en los lobulillos de la mama (glaacutendulas
laacutecteas) El carcinoma lobulillar puede ser un carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o un
carcinoma lobulillar invasivo Es una afeccioacuten no invasiva en la que se encuentran
ceacutelulas anormales en los lobulillos de la mama
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es el tipo maacutes comuacuten de caacutencer de mama no
invasivo Ductal significa que el caacutencer comienza dentro de los conductos laacutecteos
carcinoma se refiere a cualquier caacutencer que comienza en la piel u otros tejidos
(incluyendo tejido mamario) que cubren o revisten los oacuterganos internos y la frase in
situ significa ldquoen su lugar originalrdquo
Ceroma Es la acumulacioacuten de grasa liacutequida suero y linfa en una aacuterea del cuerpo en
donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugiacutea y usualmente se
forma debajo de una herida quiruacutergica reciente
Linfedema es el nombre de un tipo de inflamacioacuten Ocurre cuando se acumula linfa en
los tejidos blandos del cuerpo La linfa es un liacutequido que contiene gloacutebulos blancos
ceacutelulas que defienden contra los geacutermenes Se puede acumular cuando el sistema
linfaacutetico estaacute dantildeado o bloqueado Suele ocurrir en los brazos o las piernas
Areola Es una regioacuten circular de 15 a 25 mm de diaacutemetro situada en la parte maacutes
prominente de la mama
El pezoacuten Se levanta como una gruesa papila en el centro de la areola Se dirige
oblicuamente de atraacutes hacia delante un poco de dentro hacia fuera
Caacutencer Los oacuterganos que forman nuestro cuerpo estaacuten constituidos por ceacutelulas que
normalmente se dividen de forma ordenada con el fin de reemplazar las ya envejecidas
o muertas Cada ceacutelula posee una serie de mecanismos de control que regulan este
proceso Cuando en una ceacutelula se alteran estos mecanismos de control se inicia una
divisioacuten incontrolada produciendo un tumor o noacutedulo
Farmacocineacutetica es la rama de la farmacologiacutea que estudia el curso del medicamento
en el organismo en funcioacuten de tiempo Forma parte de ella la absorcioacuten distribucioacuten el
metabolismo y la eliminacioacuten de faacutermacos
Farmacodinamia Se define como la relacioacuten que existe entre la concentracioacuten
plasmaacutetica y su efecto en definitiva ldquolo que el faacutermaco hace en el organismordquo Aunque
las concentraciones de los faacutermacos se determinan en el plasma
Anestesica Total Intravenosa Es una teacutecnica de anestesia general en la cual se
administran por via intravenosa exclusivamente una combinacioacuten de medicamentos
en ausencia de cualquier agente anesteacutesico inhalado
Nomograsmas son una opcioacuten practica para estimar la concentracion plamatica de un
medicamento y asiacute poder administrarlo de forma farmacocineacutetica poder estimar y
alcanzar la concentracioacuten plasmaacutetica deseada en un paciente ayuda a la
administracioacuten de una anestesia ma segura y predesible con menos eventos adversos
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacuteas Consultadas
1) M en C Roberto Hernandez Sampieri Dr Carlos Fernandez Collado Dra Pilar
Baptista Lucio Metodologia de la Investigacion 2deg Edicioacuten Mexico McGraw-
Hill 1991
2) Josefina Perez de Galeno Lineamientos Generales para Elaboracioacuten y
presentar trabajos de investigacioacuten cientiacutefica
3) Universidad de Malaga Normas de Vancouver Guiacutea breve Coacutemo Citar y
Elaborar Referencias Bibliograacuteficas seguacuten las Normas de Vancouver
Bibiografia Citada
4) TW Sadler Wolter kluwer lippincott LangmanEmbrionologia Medica11
Edicioacuten Pags348 -349
5) FCharles Brunicardi Dana k Anderse Timothy R A Schwartz Principios de
Cirugiacutea Novena Edicioacuten Meacutexico Bogotaacute Madrid Editorial Charles
BrunicardiMDFACS Pags 428 429430 431432 y 461
6) Ronald D Miller Anestesia 4 Edicion Editorial Diorki Servicios Integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 282283-284
7) G Eduardo Morgan Jr Anestesiologiacutea Cliacutenica 4deg Edicioacuten Meacutexico D F Editorial
El manual moderno Pags195-196
8) RonaldD Miller Anestesia 4 Edicioacuten Editorial Diorki servicios integral antildeo de
publicacioacuten 1998 Pags 417 418419-420
Jimenez CarrazanaAgustin aMANUAL de Teacutecnicas Quiruacutergicas Primera
Ediccion La Habana Cuba Editorial Ciencias Meacutedicas2008
9) Exciclopedia Medi Chirurgicale de Anestesia Reanimacioacuten tomo 1
UbicacioacutenW0213 pags 1 2 36-305-A-10
10) Anestesia total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la farmacocineacutetica
11) Luis Alberto Tafur Anestesia Total Intravenosa de la Farmaceacuteutica a la
Farmacocineacutetica Revista Colombiana Volumen 38 Mayo 2010 Editorial Scare
Manejo y Uso de Remifentani
12) Luis Alberto Tafur Aplicacioacuten Praacutectica de los Nomogramas de Remifentanil y
Propofol Revista Colonbiana Volumen 37 11 del 2009 Editorial Scare
httpwwwlibrosdeanestesiacomguiafarmacosRemifentanilohtm
13) Guiacutea del Caacutencer de Mama
14) httpwwwhvnesservicios_asistencialesginecologia_y_obstetriciaficherosacti
vidad_docente_einvestigadoraclases_residentesclase2015_actualizacion_toqu
irurgico_cancer_mamapdf
15) Dr Guillermo Galeotti Artiacuteculo de Educacioacuten Continua Hospital Privado de
Coacuterdoba Argentina Coordinador del Capiacutetulo de TIVA FAAAAR
16) httppropofol
17) Anatomia y Fisiologiacutea de las Glaacutendulas Mamarias Enlace Hispano Americano
de Salud 20517
18) httpupchedupeehaspediatrialactancia20maternaclase20302202017
htm
19) Caacutencer de Mama Una Guiacutea para Pacientes - Basada en la Guiacutea de Praacutectica
Cliacutenica de la ESMO v20131
20) wwwfundacioncontraelcancerorg
21) Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer de Mama (AECC) Editorial Armador de
los Riacuteos 528010 Madri
22) httpwwwseoqorgdocsprotocolo_cancer_mama_hurycpdf
23) Professor of Surgery and Oncology Wayne State University School of Medicine
Karmanos Cancer Center
24) httpwwwmsdmanualscomesprofessionalginecologC3ADa-yobstetricia
trastornos -mamarioscC3A1ncer-de-mama
25) Fundamentos Farmacoloacutegicos en Anestesia Intravenosa
26) httpswwwacademiacatfiles42510727documentFundamentosfarmacologico
senanestesiaintravenosapdf
27) Uso de Cisatracurio
28) httpwwwlibrosde anestesiacomguiafarmacosCisatracuriohtm
Anexo Ndeg 1
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEacuteDICA
CARRERA LICENCIATURA DE ANESTESIOLOGIA E INHALOTERAPIA
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
OBJETIVO
RECOPILAR INFORMACION QUE PERMITA VALORAR EL GRADO DE ANALGESIA HIPNOSIS Y
RELAJACION NEUROMUSCULAR EN LA ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA) EN EL TRANS Y POST-OPERATORIO INMEDIATO UTILIZANDO
REMIFENTANYL PROPOFOL Y BESILATO DE CISATRACURIO EN BOMBA DE INFUSION EN
PROCEDIMIENTO DE MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA EN PACIENTES ENTRE LAS EDAD
DE 45 A 55 ANtildeOS ASA III ATENDIDAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER DRA MARIA
ISABEL RODRIGUEZ EN EL MES DE MAYO DEL ANtildeO 2018
GRUPO DE INVESTIGACION
BR FLORES GOMEZ RUBEN ALBERTO
BR HERNANDEZ ARAUJO ANA GABRIELA
ASESOR
LIC LUIS ALBERTO GUILLEN
CIUDAD UNIVERSITARIA MAYO EL ANtildeO 2018
INSTRUMENTO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Edad______ Sexo______ Peso______ Tipo de anestesia___________
Hora de inicio de anestesia__________ Diagnostico __________________
Tipo de cirugiacutea _____________Registro____________________________
Finalizacioacuten de anestesia_________________
1 iquestcuaacutel es la presioacuten arterial en el Pre-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
2 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Trans-operatorio
PRESION ARTERIAL
Hipertenso
Normotenso
Hipotensioacuten
3 iquestCuaacutel es la presioacuten arterial en el Post-operatorio
PRESION ARTERIAL
Tiempo 15 min 3000 min
Hipertensioacuten
Normotenso
Hipotensioacuten
4 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Pre -operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
5 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Trans-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
6 iquestCuaacutel es la frecuencia cardiaca en el Post-operatorio
FRECUENCIA CARDIACA
Hora 15 min 30 min
Taquicardia
Normocardia
Bradicardia
7 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Pre -operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
8 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Trans-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
9 iquestCuaacutel es la frecuencia respiratoria en el Post-operatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Hora 15 min 30min
Hiperpnea
Normopnea
Bradipnea
10 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Pre-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo saturacioacuten 98 a
100
11 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Trans-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
12 iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno en el Post-operatorio
SATURACION DE OXIGENO
Hora 15 min 30min
Grave lt89
Leve 90 a 97
Normo Saturacioacuten 98 a
100
13 iquestcuaacutel fue el grado de hipnosis que presentoacute la paciente seguacuten la evaluacioacuten del
sensor del iacutendice Biespectral
Iacutendice Biespectral Pre-operatorio Trans-operatorio Post-operatorio
100 a 80 Hipnosis Superficial
70 a 60 Hipnosis Moderada
50 a 40 Hipnosis Profunda
14 iquestSe presentaron complicaciones hemorraacutegicas en el trans-operatorio
SI _________ NO_________
15 iquestQueacute efectos adversos post- Anestesia total intravenosa se presentaron
EFECTOS ABVERSOS POST-ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Hora 15 MIN 30 MIN
Apnea
Nausea
Vomito
Anexo Ndeg 2 Embriologiacuteas de las Glaacutendulas Mamarias
Ver Anexo Ndeg 3 Anatomiacuteas de la Mama
Ver Anexo Ndeg 4 Perfusiones de las Mamas
Ver Anexo Ndeg 5 Estadios del Caacutencer
Estadio Definicioacuten
Estadio 0 Las ceacutelulas anoacutemalas continuacutean contenidas en el conducto en el que aparecieron en un principio
Estadio I El tumor mide menos de 2 cm y pueden encontrarse pequentildeos grupos de Ceacutelulas cancerosas en los ganglios linfaacuteticos El caacutencer de mama de estadio I se divide en
los estadios IA y IB
Estadio II El tumor mide menos de 2 cm y se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos en la axila o el tumor mide entre 2 cm y 5 cm de diaacutemetro pero no se ha extendido a Los ganglios linfaacuteticos en la axila El caacutencer de mama de estadio II se divide en
los estadios IIA y IIB
Estadio III El tumor puede tener cualquier tamantildeo pero - se ha extendido a la pared toraacutecica yo la piel de la mama - se ha extendido a por lo menos 10 ganglios linfaacuteticos en la axila o los ganglios linfaacuteticos en la axila estaacuten unidos entre siacute o a otras estructuras - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos cerca del esternoacuten (toacuterax oacuteseo) - se ha extendido a los ganglios linfaacuteticos debajo o encima de la claviacutecula El caacutencer de mama de estadio III se divide en
los estadios IIIA IIIB y IIIC
Estadio IV El caacutencer se ha extendido a otros oacuterganos del cuerpo con mayor frecuencia a Los huesos pulmones hiacutegado o cerebro Dichos depoacutesitos tumorales distantes Se denominan metaacutestasis
Ver Anexo Ndeg 6 Caacutencer de Mamas
Ver Anexo Ndeg 7 Compartimientos
Ver Anexo Ndeg 8 Nomograma de Remifentanyl
Ver Anexo Ndeg 9 Nomograma de propofol
