universidad de guayaquil facultad de …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/33859/1/cd...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PERFIL CLÍNICO Y
COMPLICACIONES EN ADULTOS EN EL HOSPITAL DE
ESPECILIDADES DR. ABEL GILBERT PONTÓN EN EL AÑO 2014-2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR: YANINA BELEN LOAIZA LUCAS
TUTOR: DR. LUIS NAVARRO
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2016
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Yanina
Belen Loaiza Lucas ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la
forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la
Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el Grado de
Medico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
iii
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO.DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE
TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA.YANINA BELEN
LOAIZA LUCAS CON C.I. # 0705133676
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PERFIL CLÍNICO Y
COMPLICACIONES EN ADULTOS EN EL HOSPITAL DE
ESPECILIDADES DR. ABEL GILBERT PONTON EN EL AÑO 2014-2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO.
TUTOR
DR. LUIS NAVARRO
iv
CERTIFICADO GRAMÁTICO
Lcda. LIGIA ROXANA MENDOZA ZAMBRANO con domicilio ubicado en
por medio de la presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo
de titulación de grado elaborada por la Srta. YANINA BELEN LOAIZA LUCAS
previo a la Obtención del título de MEDICO
TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL PERFIL CLÍNICO Y
COMPLICACIONES EN ADULTOS EN EL HOSPITAL DE
ESPECILIDADES DR. ABEL GILBERT PONTON EN EL AÑO 2014-2015
El trabajo de titulación revisada ha sido escrito de acuerdo a las normas
gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española.
LCDA. LIGIA MENDOZA
v
DEDICATORIA
A Dios por darme fortaleza suficiente de ver cristalizados mis sueños y enseñarme
amar.
A mis padres por su ejemplo y amor.
A mis hermanos por brindarme sabios concejos y ayuda en momentos malos y menos
malos.
A mis maestros por conducirme por el camino del éxito.
A mis amigos que me han acompañado a lo largo de la carrera por su apoyo
incondicional.
vi
AGRADECIMIENTO
Hago llegar mi profundo agradecimiento primero a Dios por darme la fortaleza y la
constancia para cumplir mis objetivos propuestos y por haber puesto en mi camino a
aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de
estudio.
A mi familia por ser los pilares permanentes que han permitido con su apoyo y
compresión culminar con éxito mi carrera profesional.
De igual manera a todos y cada uno de nuestros maestros que de manera desinteresada
nos entregaron lo mejor de ellos en especial al Dr. Bolívar Vaca y al Dr. Luis Navarro
agradezco y dejo constancia de mi eterno reconocimiento por su esfuerzo y capacidad
para asesorarme en la elaboración de mi tesis.
vii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: OBSTRUCCION INTESTINAS, INCIDENCIA,
FACTORES PREDISPONENTE Y COMPLICACIONES EN PACIENTES DE 20
A 60 AÑOS EN EL HOSPITAL DE ESPECILIDADES DR. ABEL GILBERT
PONTON EN EL AÑO 2014-2015
AUTOR/ ES: YANINA BELEN
LOAIZA LUCAS
REVISORES:
Dr. Luis Navarro
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: N° DE PAGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGÍA
PALABRAS CLAVES: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, ABDOMEN
OBSTRUCTIVO COMPLICACIONES
RESUMEN: La obstrucción intestinal representa una de las más frecuentes formas de
presentación del cuadro clínico del abdomen agudo, cuyo diagnóstico y tratamiento
precoces son fundamentalmente para encarar un buen pronóstico de los pacientes.
Precedente del griego, el termino íleo usado por la literatura médico para referirse a la
obstrucción intestinal como cuadro consistente en la detención completa y permanente a
la progresión de gases y heces en un segmento determinado de intestino.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias, seguidas de hernias
(primera causa en pacientes sin cirugía previa), tumores intrínsecos y extrínsecos),
vólvulo, estenosis y fibrosis quística.12
En este estudio que fue realizado en el en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert
Pontón ubicado en la ciudad de Guayaquil nos indica que en el periodo 2014 a 2015 se
reportaron en el departamento de estadística alrededor de 679 pacientes con el
diagnóstico de Abdomen agudo que ingresaron a esta institución, de los cuales se
tomaron como muestra 80 historias clínicas de pacientes que presentaron Abdomen
Obstructivo en el departamento de Cirugía.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
viii
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0984518244
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil Escuela de
Medicina
Teléfono: 042288126
E- mail: www.ug.edu.ec
ix
RESUMEN
La obstrucción intestinal representa una de las más frecuentes formas de presentación
del cuadro clínico del abdomen agudo, cuyo diagnóstico y tratamiento precoces son
fundamentalmente para encarar un buen pronóstico de los pacientes.
Precedente del griego, el termino íleo usado por la literatura médico para referirse a la
obstrucción intestinal como cuadro consistente en la detención completa y permanente a
la progresión de gases y heces en un segmento determinado de intestino.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias, seguidas de
hernias (primera causa en pacientes sin cirugía previa), tumores intrínsecos y
extrínsecos), vólvulo, estenosis y fibrosis quística.12
En este estudio que fue realizado en el en el Hospital de Especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón ubicado en la ciudad de Guayaquil nos indica que en el periodo 2014 a
2015 se reportaron en el departamento de estadística alrededor de 679 pacientes con el
diagnóstico de Abdomen agudo que ingresaron a esta institución, de los cuales se
tomaron como muestra 100 historias clínicas de pacientes que presentaron Abdomen
Obstructivo en el departamento de Cirugía.
x
ABSTRACT
Intestinal obstruction is one of the most common forms of clinical presentation of acute
abdomen, which early diagnosis and treatment are primarily to deal with a good
prognosis of patients.
Greek precedent, ileus term used by the medical literature to refer to intestinal
obstruction as picture consisting of the complete and permanent progression of gases
and feces in a particular segment of intestine arrest.
The most common cause of intestinal obstruction are adhesions, hernias followed (first
cause in patients without prior surgery), intrinsic and extrinsic) tumors, volvulus,
stenosis and fibrosis quística.12
This study was conducted at the Specialist Hospital Dr. Abel Gilbert Ponton located in
the city of Guayaquil it indicates that in the period 2014 to 2015 were reported in the
statistics department about 679 patients with the diagnosis of acute abdomen They
admitted to this institution, of which 80 were sampled medical records of patients who
had Obstructive Abdomen in the department of Surgery.
xi
ÍNIDICE GENERAL
CERTIFICADO DE APROBACIÓN…………………………………………………...ii
CERTIFICADO DEL TUTOR ........................................................................................ iii
CERTIFICADO GRAMÁTICO ...................................................................................... iv
DEDICATORIA ............................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... vi
FICHA DE REGISTRO DE TESIS……………………………………………………vii
RESUMEN ....................................................................................................................... ix
ABSTRACT ...................................................................................................................... x
ÍNIDICE GENERAL ....................................................................................................... xi
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ..................................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 3
1.2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 5
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 6
1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 6
1.5. OBJETIVOS ....................................................................................................... 7
CAPITULO II ................................................................................................................... 8
2.1. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 8
2.1.1. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO ........................................................ 8
2.2. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 35
2.3. VARIABLES .................................................................................................... 35
2.4. Procedimientos de la investigación............................................................... 35
2.5. Análisis de la información ............................................................................ 35
2.6. Aspectos éticos y legales .............................................................................. 36
xii
CAPÍTULO III ................................................................................................................ 37
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................ 37
3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÒN ............................................................ 37
3.2. PERIODO DE INVESTIGACIÒN: ............................................................. 37
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................... 37
3.4. TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 37
3.5. NIVEL DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 38
3.6. RECURSOS EMPLEADOS ............................................................................ 38
3.7. MÉTODOS ....................................................................................................... 40
3.7.1. TEÓRICOS ................................................................................................... 40
CAPÍTULO IV ................................................................................................................ 42
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................... 42
CAPÍTULO V ................................................................................................................. 48
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 48
CAPÍTULO VI ................................................................................................................ 49
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ............................................................... 49
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 50
ANEXOS ........................................................................................................................ 53
1
INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal representa una de las más frecuentes formas de presentación
del cuadro clínico del abdomen agudo, cuyo diagnóstico y tratamiento precoces son
fundamentalmente para encarar un buen pronóstico de los pacientes.
Precedente del griego, el termino íleo usado por la literatura médico para referirse a la
obstrucción intestinal como cuadro consistente en la detención completa y permanente a
la progresión de gases y heces en un segmento determinado de intestino.
La obstrucción intestinal se produce cuando hay un obstáculo patológico que impide el
transito normal del contenido intestinal en dirección hacia el ano.
En este trabajo de titulación nos hemos propuesto determinar las causas más frecuentes
de obstrucción intestinal en los adultos que acudieron al Hospital de especialidades Dr.
Abel Gilbert Pontón, sus complicaciones y factores de riesgo, para esto se realiza un
estudio descriptivo, transversal con el cual tomaremos una muestra de 100 pacientes
que hayan presentado diagnóstico de abdomen agudo de los cuales 80 presentaron
diagnóstico de abdomen obstructivo se revisara las historias clínicas para obtener la
información requerida sobre el diagnóstico y complicaciones.
En el Capítulo I se realiza el planteamiento del problema donde se hace un enfoque de
la problemática desde diferentes ámbitos, así en el contexto macro se toma referencia de
situaciones ocurridas a nivel global. El objetivo general de este estudio que es
determinar incidencia y complicaciones más frecuentes de la obstrucción Intestinal en
los pacientes del Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón cuyo objetivo está
encaminado a buscar la solución de la problemática.
En el Capítulo II se desarrolla el marco teórico donde se describen los conceptos y
teorías de las variables, de tal forma que sirvan de sustento para poder argumentar con
bases sólidas y científicas todo lo que se recaude en esta investigación. En la
2
conceptualización de la variable independiente, comienza definiendo el término
Abdomen Obstructivo, su etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico. En la
variable dependiente se detalla las complicaciones que se pueden presentar en las
diferentes situaciones etiológicas.
En el Capítulo III contiene la metodología de la investigación, como son los métodos
que se utilizaran en la investigación tanto teórica como empírica, así como las técnicas
de recolección de la información, como son la ficha de observación.
En el Capítulo IV se plasman los resultados de los datos obtenidos durante este estudio
a manera de tablas y gráficos estadísticos así mismo se realiza un análisis y una breve
discusión de los mismos.
En el Capítulo V contiene las conclusiones en las mismas que se detallan los resultados
del proceso investigativo con los cuales el investigador da su aporte desde un punto de
vista profesional.
En el Capítulo VI se establecen las recomendaciones que el investigador da sobre las
posibles soluciones ante la problemática estudiada, así como la bibliografía y los anexos
de este trabajo de titulación.
3
CAPÍTULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En un estudio realizado en el Hospital Universitario Manuel Fajardo de la Habana en el
año 2009 con relación al sexo la oclusión intestinal mecánica se presentó con mayor
frecuencia en el masculino con predominio en edades superiores a los 65 años, en
relación con los antecedentes patológicos personales más frecuentes, como son la
Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y las cardiopatías isquémicas, enfermedades
mundialmente frecuentes, con un incremento anual de hipertensos y diabéticos.
Destaca en la serie, el antecedente de padecer hernias abdominales externas, afección
que de forma frecuente conduce a una oclusión intestinal mecánica. Este resultado
apoya el principio quirúrgico de reparar precozmente las hernias abdominales
diagnosticadas.
Entre los factores de riesgo en el estudio predominó el antecedente de intervenciones
quirúrgicas abdominales. Este factor es de suma importancia, provocando siempre la
sospecha de una oclusión intestinal mecánica por bridas ante un enfermo con dolor
abdominal a tipo cólico e imposibilidad de expulsar gases por el recto. Otro factor de
riesgo fue padecer de hernias abdominales externas, por la frecuencia de la hernia
irreductible aguda como causa de oclusión intestinal, por lo que todo enfermo con una
hernia abdominal externa con historia de reductibilidad con dolor abdominal,
constipación y la pérdida de la posibilidad de reducción de la misma, debe pensarse en
una Oclusión Intestinal mecánica por hernia abdominal atascada.
Un estudio realizado en Caracas (2011) nos indican que la obstrucción intestinal en esta
población se determina en que los grupos de edades más afectados fueron los de 30 a 39
años seguidos del grupo de 50 a 59 años y de 60 a 69 años, con franco predominio del
sexo masculino. Siendo los antecedentes de cirugía abdominal previa, la hipertensión
arterial y la Diabetes Mellitus los antecedentes patológicos más relevantes.
4
Las causas más frecuentes de obstrucción intestinal fueron las bridas post operatorias y
las hernias inguinales complicadas para el intestino delgado y para el colon las
tumoraciones, y en correspondencia con esto las técnicas quirúrgicas más realizadas
fueron la lisis de bridas, la Quelotomía con herniorrafia, seguida de las resecciones
intestinales con anastomosis.
La gangrena del intestino o el compromiso vascular estuvo presente en el 11.0% de los
pacientes y la mortalidad fue baja.
5
1.2. JUSTIFICACIÓN
Esta investigación es importante ya que permite identificar la incidencia con la que se
presenta la obstrucción intestinal, sus factores predisponentes y las complicaciones que
se presentan en el departamento de cirugía del Hospital de especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón, para así poder mejorar cada día, siempre buscando el bienestar de estos
pacientes, para esto se realizara un estudio retrospectivo y de observación de las
historias clínicas de los pacientes que han presentado complicaciones.
Este trabajo investigativo es factible su ejecución es factible porque se cuenta con todo
lo necesario para ser ejecutado, los investigadores con la disponibilidad de hacerlo, la
institución que abre sus puertas para que se estudie la problemática, y los recursos
económicos como materiales con los cuales se podrá llevar a cabo el objetivo propuesto.
Los beneficiarios directo son los usuarios del Hospital de especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón, dentro de los beneficiarios indirectos se incluyen todos los que están
relacionados con este trabajo en el campo de la salud como profesionales de la salud y
directivos mismos que podrán conocer cómo se está presentando esta patología en esta
Institución.
6
1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Obstrucción intestinal perfil clínico y complicaciones en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón
1.4. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
1.4.1. Campo:
Salud
1.4.2. Tema:
Obstrucción Intestinal perfil clínico y complicaciones en el hospital de especialidades
Dr. Abel Gilbert Pontón
1.4.3. Problema
Complicaciones presentadas en pacientes con Obstrucción Intestinal
1.4.4. Delimitación espacial
Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón
1.4.5. Delimitación Temporal
2014-2015
1.4.6. Interrogantes de la investigación
¿Cuál es la frecuencia con que se presenta Obstrucción intestinal en pacientes del
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón?
¿Cuáles son los factores predisponentes para que se produzca Obstrucción Intestinal?
¿Cuáles son las causas de la Obstrucción Intestinal en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón?
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en los pacientes que presentaron
obstrucción Intestinal?
¿Cuántos pacientes que presentaron obstrucción intestinal fueron sometidos a cirugía?
7
1.5. OBJETIVOS
1.5.1. Objetivos Generales.-
Determinar incidencia y complicaciones más frecuentes de la obstrucción
Intestinal en los pacientes del Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert
Pontón.
1.5.2. Objetivos específicos.-
Identificar la frecuencia con que se presentan obstrucción intestinal en el
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Determinar los factores predisponentes para que se presente obstrucción
intestinal
Determinar la etiología más frecuente de obstrucción intestinal en el Hospital de
especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón
Identificar las complicaciones que se presentaron en pacientes que presentaron
obstrucción intestinal.
Determinar cuántos pacientes que presentaron obstrucción intestinal fueron
sometidos a tratamientos quirúrgicos.
8
CAPITULO II
2.1. MARCO TEÓRICO
2.1.1. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
2.1.1.1. Definición
La obstrucción intestinal representa una de las más frecuentes formas de presentación
del cuadro clínico del abdomen agudo, cuyo diagnóstico y tratamiento precoces son
fundamentalmente para encarar un buen pronóstico de los pacientes.
Precedente del griego, el termino íleo usado por la literatura médico para referirse a la
obstrucción intestinal como cuadro consistente en la detención completa y permanente a
la progresión de gases y heces en un segmento determinado de intestino.
La obstrucción intestinal se produce cuando hay un obstáculo patológico que impide el
transito normal del contenido intestinal en dirección hacia el ano.
Básicamente la obstrucción intestinal puede ser:
Simple.- cuando el riego sanguíneo está intacto
Estrangulada.- en donde existe obstrucción de los vasos mesentéricos.
Además hay obstrucción intestinal de asa cerrada cuando ocluyen los dos
extremos del asa y la obstrucción parcial o total, aguda o crónica y alta o baja.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias, seguidas de
hernias (primera causa en pacientes sin cirugía previa), tumores intrínsecos y
extrínsecos), vólvulo, estenosis y fibrosis quística.12
2.1.1.2. Clasificación
La obstrucción intestinal puede ser clasificada atendiendo a diversos parámetros.
9
Según la forma de presentación la obstrucción puede ser:
1. Obstrucción Aguda.- cuando la obstrucción aparece de forma abrupta
2. Obstrucción Crónica.- cuando la obstrucción aparece de forma solapada,
insidiosa, paulatina y de larga evolución.
3. Obstrucción subaguda.- estas tienen evolución intermedia.
Determinadas formas de oclusión se presentan de forma periódica: son obstrucciones
intermitentes, en las que entre las crisis oclusivas, existen periodos de normalidad
clínica, más o menos aparente. Cualquiera que son la forma de presentación, siempre
existen posibilidades de transformación de una entre otras.
Desde el punto de vista patogénico, pueden distinguirse dos grandes grupos de
obstrucciones intestinales:
1. Oclusiones mecánicas u Orgánicas.
Entre ellas existe un obstáculo orgánico, anatómico o estructural permanente que se
opone a la progresión del contenido intestinal. Tal obstáculo puede pertenecer a la
propia estructura del intestino o ser ajeno a él.
Estas oclusiones mecánicas se clasifican a su vez en:
a) Obstrucción simple: En ella el problema radica en la imposibilidad de la
progresión del contenido intestinal sin que, inicialmente, el riego sanguíneo del
intestino este comprometido. Sin embargo, cuando la obstrucción simple se
prolonga en el tiempo y el intestino se distiende, su irrigación puede verse alterada
secundariamente.
b) Estrangulación u obstrucción estrangulada: En esta modalidad la irrigación se
encuentra comprometida desde el principio. En estas formas, además de los
problemas puramente mecánicos para la progresión laboral del contenido intestinal,
existe compromiso vascular inicial y no secundario como la obstrucción simple. Si
10
tal compromiso no se alivia con prontitud se establece la gangrena del segmento
intestinal.
c) Obstrucción en asa cerrada: cuando la oclusión afecta a los dos segmentos
intestinales escalonados, con los que el área comprendida entre ambos
segmentos queda transformada en una cavidad cerrada. Esto sucede, por
ejemplo, cuando la obstrucción afecta a los dos extremos de un asa intestinal o
en los casos de obstrucción cólica cuando la válvula de Bauhin es competente
2. Oclusiones funcionales o dinámicas
En las que sin que exista un obstáculo estructural permanente se produce un
estancamiento del contenido intestinal. Tal estancamiento se debe a una alteración de
la función motora del intestino.
En estas obstrucciones existen todavía lagunas en cuanto sus mecanismos
etiopatogenicos y probablemente de ello deriva el cofuncionamiento terminológico
para designar estas situaciones. Las oclusiones funcionales o dinámicas también se
llaman neurogenicas, dado el protagonismo invocado para el sistema nervioso
autónomo. De un modo pedagógico y escueto, las oclusiones funcionales pueden
dividirse en los subgrupos:
a) Oclusión adinámica o paralitica.- en el que existe un fracaso en la función
motora del intestino y como consecuencia de la misma se produce el
estancamiento de su contenido, con dilatación progresiva y pasiva de las asa
intestinales. Desde el punto de vista anatómico no hay una verdadera oclusión,
pues no hay obstáculo estructural que dificulte el tránsito, aunque desde el punto
de vista fisiopatológico, como después veremos, plantean problemas derivados
del estancamiento del contenido intestinal.
b) Oclusión espástica.- menos frecuente que la anterior, es debida a la existencia
de una contractura localizada en un determinado segmento intestinal, casi
siempre el colon descendente o sigma, y con mucha menos frecuencia el
11
intestino delgado. El segmento contracturado disminuye el calibre de la luz
intestinal de forma transitoria y dificulta el tránsito a su través mientras persista
el espasmo. Esta situación también ha sido denominada pseudoobstruccion
intestinal, ya que clínica y radiológicamente presenta características similares a
las de una verdadera oclusión, pero sin embargo la laparotomía, o eventualmente
la necropsia, no descubre causa orgánica responsable de obstrucción.
En cualquier caso es importante señalar que con frecuencia se asocian las oclusiones
mecánicas y las funcionales, dando lugar a obstrucciones mixtas. Por ejemplo, una
obstrucción mecánica incompleta mediante espasmo local; una oclusión mecánica
avanzada, al fracasar el peristaltismo de lucha para flanquear el obstáculo, acaba
haciéndose paralitica. Lo contrario también ocurre, y es que una obstrucción funcional
puede acompañarse de un componente mecánico, como puede suceder por acodadura o
vólvulo de asas distendidas por un contenido intestinal aumentado o por adherencias
fibrinosas.
2.1.1.3.Causas:
1. Obstrucciones mecánicas
A. Obstrucciones simples
Las causas que determinan este tipo de obstrucción son extraordinariamente variadas.
Las podemos clasificar en tres grupos:
Causas Intraluminales y Luminales. Producen obstrucción porque taponan la luz
del intestino. Algunos autores reservan el término de obturación para referirse a
esta modalidad de oclusión intestinal. Puede producirse por una de las siguientes
causas.
Parásitos: El acumulo de parásitos o sus restos, pueden formar un tapón que ocluye
el intestino. Los pelotones de áscaris son los más frecuentes, pero otros parásitos
(tenia, tricocéfalos, oxiuros) también pueden producir el cuadro. La oclusión por
12
membranas hidatídicas procedentes de una fistula quisto-digestiva, aunque
excepcional, es posible.
Enterolitos o concreciones formadas en el propio intestino, de muy diversa
composición química (colesterina, ácidos y sales biliares, sales cálcicas, etc.)
pueden ocluir la luz
Contenido fecal demasiado espeso, bien sea como consecuencia de la
administración de productos con fines terapéuticos (sales de calcio, de bismuto,
etc.) o diagnósticos (sales de bario) por restos de alimentos no digeridos (celulosa,
fibras vegetales); por alteraciones patológicas (íleo meconial por déficit de
fermentos pancreáticos) o involutivas (atonía cólica que origina estasis y
desecación de materiales fecales, dando lugar a la formación de fecaloma).
Calculo Biliar de tamaño adecuado, que llega al intestino bien sea a través del
colédoco (poco frecuente) o a través de una fistula biliodigestiva
(colecistoduodenal, colecistoyeyunal). El cálculo se detiene allí donde el calibre
intestinal es menor; generalmente en la porción distal del íleon. Es más frecuente en
mujeres, dada la mayor frecuencia de la colelitiasis en ellas.
Bezóares que abandonan el estómago y taponan el intestino. Puede tratarse de
tricobezóares (pelos) o fitobezóares (vegetales), que se presentan con más
frecuencia en pacientes previamente operados del estómago o en niños con un
déficit mental.
Cuerpos extraños, voluntaria o accidentalmente ingeridos (con menos frecuencia
los introducidos a través del recto), que son muy diversos; monedas, muelles,
cubiertos, bolas metálicas o de cristal, chicle, frutos, etc.
Tumores pediculados del intestino, generalmente benignos, que flotan en su luz.
Invaginación Intestinal, que con frecuencia se acompaña de compromiso vascular
(estrangulación).
Causas Parietales, murales o intrínsecas.
Son lesiones de la propia pared intestinal que originan una disminución de la luz,
pueden clasificarse de la siguiente manera:
Congénitas.- atresias, estenosis, duplicaciones intestinales
13
Neoplasias, benignas o malignas; infiltrantes o vegetantes, del intestino delgado o
del intestino grueso.
Inflamaciones: tuberculosis, actinomicosis, colitis ulcerosa y sobre todo
enfermedad de Crohn y Diverticulitis.
Iatrogénicas: postquirúrgicas, postirradiacion, hematomas intramurales tras la
administración de anticoagulantes (heparina, dicumarinicos), estenosis debidos a la
ingestión de cloruro potásico hipertónico.
Estenosis postraumáticas: traumatismos intestinales que conllevan una solución de
continuidad de la pared con formación de una cicatriz que disminuye el calibre de
la luz intestinal; hematoma parietal
Causas Extraintestinales
Mal llamadas extrínsecas, pues también la mayoría de las causas Intraluminales son
extrínsecas al intestino. Disminuyen la luz intestinal por compresión, acodadura o
torsión del intestino. Las causas de este grupo son muy variadas:
Tumores de órganos vecinos: ováricos, uterinos, mesentéricos, etc.
Anomalías congénitas: páncreas anular, bridas congénitas, malrotaciones
intestinales, etc.
Procesos inflamatorios de vecindad que comprimen o acodan el intestino.
Adherencias y bridas adquiridas tras procesos inflamatorios, traumatismos
accidentales o intervenciones quirúrgicas. En este grupo puede incluirse la
peritonitis esclerosante producida por el practolol (bloqueantes beta-adrenérgico),
propia de mujeres jóvenes, en las que el intestino delgado queda envuelto por un
saco fibroso.
Hernias externas, sobre todo laparotómicas, inguinales, crurales y umbilicales, y
con menos frecuencia, por su escasa incidencia, las denominadas hernias raras
(obturatrices, lumbares, isquiáticas, perineales, etc.).
Hernias internas, congénitas o adquiridas (postraumáticas o postquirúrgicas), en
diferentes orificios de la cavidad abdominal. Pueden ocurrir a través de defectos
de los mesos (transmesentéricas o transmesocólicas); del epiplón mayor
(transepiploicas); del ligamento ancho (transligamentarias); del diafragma
(diafragmáticas); retroperitoneales, paraduodenales, paracecales o
14
intersigmoideas, del hiato de Winslow ( Hernias de Treitz); orificios configurados
por bridas o adherencias de las asas entre si, o entre asas y el peritoneo parietal, o
con el epiplón; o en orificios configurados entre el intestino y la pared abdominal,
como en el caso de las enterostomías o colostomías. Con frecuencia las hernias
internas se estrangulan.
Vólvulo intestinal: sigmoideo, del ciego, del colon transverso o del intestino
delgado.
B. Estranguladas
Muchas de las obstrucciones debidas a causas anteriormente comentadas presentan
compromiso vascular inicial, tratándose por tanto de obstrucciones estranguladas.
Las causas que con mayor frecuencia producen estrangulación son:
Bridas y adherencias, congénitas y con muchísimo más frecuencia adquiridas.
Hernias externas
Hernias internas, congénitas o adquiridas.
Vólvulo intestinal.
Invaginación o intususcepción intestinal, sobre todo ileocecal, y con menos
frecuencia cecocólica, colocólica o ileoileal.
Isquemia mesentérica, de origen arterial, venoso o mixto. Tradicionalmente se
incluye en el capítulo de estrangulaciones intestinales, aunque no es causa de
obstrucción mecánica, sino que el intestino infartado origina un íleon adinámico;
sin embargo los problemas derivados de la gangrena intestinal son similares a los
observados en la estrangulación. Conviene llamar la atención sobre isquemias
intestinales derivadas del empleo de los anticonceptivos orales y de la crioterapia,
así como de infartos intestinales sin oclusión vascular (en los que existe un gasto
cardiaco bajo y en muchas ocasiones un aumento de la viscosidad de la sangre,
como puede suceder en casos de insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, shock,
arritmias, insuficiencia aortica, etc.).
C. Obstrucción en asa cerrada
Esta situación puede presentarse en casos de hernias estranguladas o incarceradas;
en vólvulos intestinales; en obstrucciones del intestino grueso, cuando la válvula
15
ileocecal es competente. En estos casos, la existencia de una cavidad cerrada
facilita la proliferación bacteriana y distensión intestinal, con aumento tan
considerable de la presión intraluminal que puede llegar al estallido del asa, a lo
que también contribuye la precaria irrigación de la misma.
2. Obstrucciones Funcionales
A. Íleo paralitico.
Se presenta en diferentes circunstancias etiológicas. Las más frecuentes son:
En el curso postoperatorio de intervenciones quirúrgicas, sobre todo abdominales:
íleo posoperatorio.
Tras irritación peritoneal, bien sea traumática (heridas penetrantes), bacteriana
(peritonitis) o química (jugo gástrico, bilis, sangre, orina). Es el denominado íleo
peritonítico.
Reflejo. Aparece en circunstancias muy variadas. Puede acompañar a paroxismos
dolorosos abdominales (cólico hepático, cólico nefrítico, pancreatitis aguda, etc.).
también aparece en el denominado “síndrome retroperitoneal”, nombre con el que
se alude a cualquier situación que altere los tejidos retroperitoneales (tras una
operación: nefrectomía, simpatectomía lumbar, etc.; hemorragia: traumática,
posoperatoria, rotura de aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis, etc.). También
puede aparecer en el curso de traumatismos vertebrales (fracturas con o sin sección
medular); es el llamado íleo espinal. Este debe distinguirse del denominado
“síndrome de corsé enyesado”, en el que al forzar la lordosis lumbar se produce un
cierre de la pinza aortomesentérica que comprime la tercera porción duodenal y da
lugar a una dilatación aguda del estómago. También se ha descrito un íleo reflejo en
el puerperio, aunque a veces se trata de unos verdaderos íleos mecánicos por caída
hacia atrás de la matriz y compresión del colon sigmoides. Tras algunas
exploraciones, tales como cistoscopia, laparoscopia, etc., o tras la distensión de la
vejiga en caso de retención urinaria, también puede presentarse un íleo reflejo.
Alteraciones tóxico-metabólicas y carenciales pueden ser responsables de íleo
paralitico. Esto sucede en casos de uremia, coma diabético, depleción de potasio,
16
mixedema, enfermedad de Addison, carencias vitamínicas (tiamina, acido
pantoténico), infecciones generales (toxinas bacterianas), etc.
Las perturbaciones vasculares que conllevan isquemia e hipoxia de la pared
intestinal conducen el íleo paralitico.
Los íleos paralíticos de causa farmacológica con muy frecuentes, pues numerosas
drogas llevan a esta situación. Los agentes anestésicos, los bloqueantes
ganglionares, los analgésicos, los relajantes de la fibra muscular lisa, los
antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos, la clonidina, etc., son algunos
ejemplos de las muchas drogas que pueden ser responsables del íleo paralitico.
B. Íleo espástico
Es bastante más raro que el paralitico y peor conocido. Con mucha frecuencia
aparece asociado a enfermedades sistémicas o generales.
Algunas de las etiologías apuntadas como responsables de este cuadro son las
siguientes:
Causas locales Intraluminales (cuerpos extraños, parásitos, fármacos o alimentos
irritantes de la mucosa, calculo biliar, etc.), murales (inflamatorios, ulceras,
tumores, etc.) o Extraintestinales (bridas, adherencias, isquemia intestinal, etc.) son
capaces de originar un espasmos intestinal.
Causas reflejas, que actúan a través de los plexos celiaco y mesentérico superior.
En este grupo se encuadra el denominado Síndrome de Ogilivie, que es una
pseudoobstruccion intestinal producida por la invasión carcinomatosa del plexo
celiaco; por extensión, este síndrome puede producirse por procesos inflamatorios
(ulcera penétrate en páncreas, pancreatitis crónica o aguda, etc.) traumatismos u
operatorios que afecten al citado plexo.
También se ha descrito asociado a una gran cantidad de procesos o situaciones,
tales como tras cirugía pélvica o vertebral; durante el embarazo, tras cesáreas y en
el puerperio de partos normales; en la tabes; en la porfiria; en el saturnismo; en el
alcoholismo crónico; en la insuficiencia cardiaca congestiva y en el infarto de
17
miocardio; en el curso de procesos inflamatorios abdominales y de infecciones
generales; en enfermos psicopáticos, etc.
En algunos casos no se descubre la causa; son íleos espásticos idiopáticos.
2.1.1.4.Epidemiologia
La obstrucción intestinal se puede presentar a cualquier edad, pueden aparecer tanto en
recién nacidos como en ancianos. Es poco frecuente en niños y adultos jóvenes,
aumentando su incidencia en la edad media de la vida para alcanzar su mayor frecuencia
a los 50 años.
En cuanto al sexo, la oclusión intestinal es algo más frecuente en el varón que en la
mujer. En su conjunto, la distribución las diferentes causas de obstrucción intestinal es
aproximadamente igual en ambos sexos, pero determinadas etiologías en particular
muestran una clarísima predicción por uno de ellos. Así la hernia inguinal estrangulada
es mucho más frecuente en el varón, mientras que la estrangulación de hernias crurales,
umbilicales y laparotómicas es más frecuente en las mujeres.
Si se tiene en cuenta la localización topográfica de la oclusión, las obstrucciones tienen
marcada predilección por el intestino delgado, en el que asientan aproximadamente las
tres cuartas partes de las mismas.
La causa más frecuente hasta hace pocos años eran las hernias estranguladas, pero desde
hace pocos años el primer puesto ha sido ocupado, en países desarrollados, por la
obstrucción debida a bridas o adherencias. Ellos se deben a razones fundamentales, por
una parte el tratamiento quirúrgico sistemático de las hernias no complicadas y de otra
el aumento de las intervenciones sobre la cavidad abdominal. No obstante existe una
distribución geográfica variable de las causas de obstrucción, la cual puede deberse a
varios factores como las características anatómico racial y patología de diferentes
comunidades raciales, distinto nivel de asistencia sanitaria, etc. En países menos
desarrollados la hernia estrangulada sigue siendo la causa más frecuente de obstrucción,
llegando en algunas estadísticas a ser responsables del 70 al 75% de las oclusiones
18
intestinales. El vólvulo sigmoideo o del intestino delgado, poco frecuente en el mundo
occidental, ocupa un lugar muy cualificado en algunos países africanos y asiáticos; por
otro tanto puede decirse de la tuberculosis e invaginaciones intestinales. Por el contrario
la obstrucción debida a cáncer de colon es mucho más frecuente en países occidentales
que en los subdesarrollados, probablemente por la vida media más baja de estos.
La tasa de mortalidad en países desarrollados se encuentra en torno a los 20 a 25
pacientes por cada millón de habitantes. En las estadísticas más recientes la mortalidad
oscila entre el 6 y 8% de los enfermos que sufren afección, lejos del 20 al 25% de no
hace muchos años. Los factores que han contribuido a disminuir la tasa de mortalidad
han sido muchos como la mejoría de las técnicas anestésicas, manejo adecuado de la
fluidoterapia y transfunción de sangre, antibioticoterapia, perfeccionamiento de técnicas
quirúrgicas sobre todo diagnostico precoz y tratamiento urgente de este tipo de
enfermos. Los factores que influyen desfavorablemente sobre la tasa de mortalidad son
gangrena intestinal, demora en el tratamiento quirúrgico, edades extremas de la vida,
complicaciones de la obstrucción (peritonitis, enfermedad tromboembolia, atelectasia y
bronconeumonía, insuficiencia coronaria, deshidratación, shock hipovolémico, shock
séptico), resecciones masivas intestinales, etc.
2.1.1.5.Fisiopatología
Al haber obstrucción intestinal se produce una acumulación de líquidos y gases en la
porción proximal a la obstrucción, lo que provoca distención del intestino con la
consiguiente aparición del dolor tipo cólico característico de esta entidad patológica.
Diariamente entran en el intestino delgado aproximadamente 8 a 10 litros de líquidos y
solutos, además de saliva, secreciones gástricas, bilis y jugo pancreático. Esta gran
cantidad de líquidos entran al intestino producen además de dolor por distensión una
grave alteración metabólica con una significativa perdida de sodio, cloro. Hidrogeno y
potasio, lo que causa deshidratación con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis
metabólica.10
.
19
Si la obstrucción intestinal es por estrangulación, el tejido necrótico junto a las
bacterias, producen un material altamente toxico y mortal el cual puede comprometer la
vida del paciente. Mientras más tiempo tarde el apaciente con obstrucción intestinal
peor será el pronóstico.11
2.1.1.6.Diagnóstico
Los pasos sucesivos en el diagnóstico de oclusión intestinal son los siguientes:
a) Diagnostico sindrómico: reconocimiento se signos y síntomas que componen el
síndrome de oclusión intestinal
b) Diagnostico topográfico: localización a nivel intestinal de la obstrucción
c) Diagnóstico diferencial de la oclusión: dilucidar si se trata de una obstrucción
orgánica o funcional, y en el primer caso diferenciar la oclusión mecánica
simple de la estrangulación
d) Diagnostico etiológico: en este se trata de determinar la causa de la oclusión
intestinal.
20
2.1.1.7.Manifestaciones clínicas
Entre los antecedentes personales del paciente debe recabarse información sobre el
padecimiento de procesos capaces de producir bridas y adherencias y sobre la
existencia de hernias conocidas, ya que estos dos procesos son la causa más frecuente
de oclusión intestinal. Otros muchos datos de la historia pueden colaborar con el
diagnóstico de la oclusión: por ejemplo, alteración del hábito intestinal y emisión de
sangre con las deposiciones, siguieren cáncer de colon; cólicos biliares precios en el
íleo biliar, etc. 13
Los síntomas más frecuentes de la obstrucción intestinal son:
1. Dolor.- el dolor puede ser de comienzo lento o por el contrario de brusca
aparición, en el caso de obstrucción simple; en el caso de estrangulación el comienzo
suele ser súbito y de gran intensidad.
El dolor tipo cólico es característico de la oclusión mecánica simple, coincidiendo con
las crisis de hiperperistaltismo que puede ser visible, audible y palpable por el propio
paciente. Estas crisis cólicas se repiten a oleadas, con periodos de calma entre las
mismas, en los que el paciente puede encontrarse sin ningún tipo de molestias.
Cuando el intestino se agota y desaparece el peristaltismo, el dolor se hace continuo,
aunque no suele ser muy intenso, como consecuencia de la distención. Durante los
espasmos dolorosos, el paciente se muestra inquieto, tratando de buscar una postura
cómoda que le alivie el dolor. El dolor abdominal persistente, intenso, mantenido o
creciente, suele ser característico de estrangulación o de compromiso vascular
secundario en caso de obstrucción simple; en estos casos, el paciente permanece quieto
inmóvil en la cama y el más mínimo movimiento aumenta los dolores.
En el íleo paralitico, el dolor suele ser generalizado y pocas veces es intenso. Por el
contrario, durante la fase de resolución del mismo, aparecen dolores tipo cólico
coincidiendo con la puesta en marcha de la motilidad intestinal, que se alivian con la
emisión de gases y heces. El íleo paralitico por isquemia mesentérica curse con dolor de
intensidad creciente.
21
En cualquier clase de obstrucción, cuando su evolución se establece un shock
hipovolémico o shock séptico, el dolor abdominal disminuye o desaparece.
Teniendo en cuenta la localización, el dolor es más intenso y central en obstrucciones de
intestino delgado, en las oclusiones cólicas, el dolor suele ser menos intenso y más
periférico.
2. Vómitos.- Aparecen con mayor rapidez cuan más alta sea la localización de la
obstrucción, pudiendo faltar en oclusiones del intestino grueso. Se repiten con mayor
frecuencia cuanta más alta sea la obstrucción, y tras el vómito el paciente experimenta
una mejoría pasajera de sus molestias.
Los vómitos son reflejos al principio, coincidiendo con una crisis dolorosa, pero pronto
adquieren el carácter de vómitos por regurgitación, con escaso esfuerzo y sin relación
con el dolor.
En cuanto a la calidad del material vomitado, primero son alimenticios, con alimentos
semidigeridos y jugo gástrico, para después hacerse biliosos y finalmente porráceos y
fecaloideos, como consecuencia de la proliferación bacteriana.
Con la perdida de líquidos, no solo con los vómitos sino también con otros
acontecimientos fisiopatológicos (edema, secuestración, etc.), el paciente aparece
deshidratado, lo que subjetivamente se expresa en forma de sed intensa y de
disminución del volumen urinario, con orina concentrada.
3. Distención Abdominal.- Depende del nivel de la obstrucción y del tiempo de
evolución. Cuando se localiza en el yeyuno proximal puede faltar casi completamente
o limitarse a estómago, el epigastrio puede aparecer prominente y tenso; las
localizadas en el íleon suelen producir un abombamiento de la porción central del
abdomen; las oclusiones del colon suelen producir una distensión generalizada, pero
más marcada en los flancos.
22
Es decir, en líneas generales, la distensión de las oclusiones del intestino delgado suele
localizarse en el centro del abdomen mientras que las oclusiones cólicas, aunque la
oclusión o el meteorismo sean generalizados mucho más marcada son en los flancos.
La distención suele ser muy marcada en el íleo paralitico, en las oclusiones mecánicas
simples del colon izquierdo, en el vólvulo sigmoideo y en la enfermedad de
Hirschprung.
Es localizada, en caso de estrangulación, antes de que aparezca el íleon peritonítico.
Detención del tránsito intestinal.- La constipación absoluta es síntoma frecuente de
oclusión completa, aunque no seguro, ya que algunas personas pueden tener
constipación sin obstrucción, y por el contrario, después de haberse establecido la
oclusión completa puede haber emisión de gases o heces, de forma espontánea o
mediante enema, procedentes del intestino distal a la obstrucción. En caso de estenosis
que no producen oclusión completa, puede haber emisión de gases que atraviesa la
estenosis y de heces situadas en el intestino distal a la estenosis.
La existencia de diarrea es relativamente frecuente en caso de obstrucción incompleta:
el aumento de secreciones por la distensión y por la fermentación bacteriana, fluidifica y
facilita la emisión de heces. La aparición de heces con sangre es signo de
estrangulación. En el niño, la emisión de heces con moco y sangre es característica de
invaginación intestinal.
2.1.1.8.Exploración Física
La exploración física debe ser en general y no circunscrita a la región abdominal. De la
inspección general del paciente pueden obtener datos importantes. Si el enfermo esta
deshidratado, además de la queja subjetiva de sed intensa, la piel esta arrugada y ha
perdido su elasticidad, los ojos están hundidos, la lengua y faringe están secas, hay
taquicardia y puede haber fiebre, hay oliguria, etc. Debe observarse la actitud del
paciente el que sufre obstrucción simple, con dolores de tipo cólico, se muestra inquieto
y moviéndose continuamente; el que sufre irritación peritoneal aparece inmóvil en la
23
cama sin tan siquiera intentar cambiar la postura. En la obstrucción simple la
temperatura suele ser normal: la aparición de fiebre en un paciente con obstrucción
simple, antes apirética, puede ser el resultado de un compromiso vascular secundario, de
perforación intestinal, etc. La fiebre puede estar presente desde el primer momento
cuando la obstrucción es debida a un proceso inflamatorio. En caso de estrangulación, la
fiebre es frecuente desde el principio. Cuando por el contrario, el cuadro se acompaña
de hipotermia suele ir asociado a una importante hiponatremia.
El pulso suele ser normal en la obstrucción simple; aparece taquicardia en caso de
deshidratación importante, shock hipovolémico o séptico, infección mural o peritonitis,
estrangulación, etc.
En la exploración del abdomen, por inspección se observa distención abdominal por el
meteorismo y acumulo de líquidos, localizado o generalizada según el asiento de la
obstrucción. En algunos pacientes se observan cicatrices de intervenciones abdominales
previas, lo cual puede tener gran interés etiológico; igualmente es imprescindible la
inspección de las regiones herniarias, por la frecuencia con la que las hernias
estranguladas son causa de oclusión intestinal. En sujetos delgados, coincidiendo con
las crisis subjetivas de dolor cólico, puede observarse peristaltismo visible a través de la
pared abdominal, acompañándose a veces de ruidos (borborigmos) que se escuchan sin
fonendoscopio. En la oclusión funcional paralitica, obviamente, no se observar
movimientos peristálticos y la distención suele ser generalizada e importante.
Por palpación deben revisarse los orificios herniarios aunque no sean visibles en la
inspección hernias aparentes. Pueden detectarse movimientos peristálticos. Es
imprescindible distinguir la defensa muscular, voluntaria, de la contractura, refleja y
exponente de una irritación del peritoneo parietal, por su importancia diagnostica. La
hipersensibilidad localizada o difusa del abdomen, sin contractura ni dolor de rebote,
suele ser expresión de obstrucción simple sin compromiso vascular secundario. Cuando
el dolor a la palpación se localiza sobre un área concreta y se acompaña de contractura
muscular y dolor de rebote, suele ser expresión de estrangulación, con necrosis o
perforación intestinal. A veces por palpación se descubre una masa abdominal
(carcinoma, plastrón inflamatorio divertícular o apendicular, etc.) dolorosa unas veces,
24
indolora otras. La masa de la invaginación intestinal (la llamada morcilla) no suele
acompañarse ni de contractura ni de dolor a la palpación, ya que la porción invaginada
es la más afectada, pero no está en contacto con el peritoneo.
Por percusión puede encontrarse una matidez en la región central del abdomen en las
obstrucciones del intestino delgado y en los flancos cuando la oclusión asienta en el
intestino grueso. Si existe irritación peritoneal, la percusión resulta dolorosa para el
paciente. En el íleo paralitico suele encontrarse meteorismo difuso, aunque más
acentuado en los flancos.
La auscultación abdominal es de gran importancia. En la obstrucción mecánica simple
se encuentran ruidos intestinales aumentados, que en muchas ocasiones adquieren un
timbre metálico. En los casos de derrame peritoneal importante pueden auscultarse
ruidos respiratorios y latidos cardiacos transmitidos. En el íleo paralitico hay ausencia
de ruidos intestinales. El silencio abdominal que sigue a la crisis de hiperperistaltismo
significa agotamiento de la motilidad intestinal. En la estrangulación con infarto
intestinal existe, igualmente, silencio abdominal.
El tacto rectal o vaginal nunca debe omitirse. Siempre debe recordarse el viejo aforismo
de que “hay que meter el dedo para no meter la pata”. A veces por tacto rectal se palpa
la cabeza de una invaginación, que incluso puede exteriorizarse a través del ano. En
otras ocasiones se descubre un fecaloma o se palpa un tumor de baja implantación.
Otras veces se palpa una masa inflamatoria pelviana, dolorosa a la presión, o en el
fondo se sacó de Douglas ocupado por asas intestinales distendidas y dolorosas (signo
de Gold). La ampolla rectal puede estar vacía y dilatada (signo de Hochenegg). El
guante puede salir manchado de sangre, lo que ocurre en caso de invaginación intestinal
o de tumor.
En algunos pacientes hacen su aparición los signos clínicos de shock y toxemia (por
hipovolemia y por acción de toxinas bacterianas y productos de degradación que
atraviesan la barrera intestinal y se absorben por el peritoneo): taquicardia, hipotensión,
cianosis acra, etc.
25
El diagnostico sindromico de oclusión generalmente es fácil, pero en determinadas
ocasiones aparecen dificultades. Esto es lo que sucede en las edades extremas de la vida,
donde la recogida de datos subjetivos es difícil y también la exploración o la
interpretación de los signos; en los simuladores y en las puérperas, en las que las
molestias abdominales se relacionan con su estado y no se interpretan adecuadamente.
En resumen podemos decir que la clínica del abdomen agudo obstructivo se caracteriza
por dolor abdominal, vómitos (fecaloideos, si es distal), distención abdominal (mayor
cuanto más distal sea la obstrucción), hiperperistaltismo con ruidos metálicos. Debemos
descartar que el enfermo tenga una hernia incarcerada. En la estrangulación la fiebre se
eleva, el dolor se hace intenso y continuo y encontramos rigidez muscular.12
Exámenes de laboratorio.
Aunque suelen aportar poca información para el diagnóstico sindromico de oclusión,
son imprescindibles para el tratamiento adecuado de estos pacientes y a veces son útiles
en el diagnóstico diferencial entre oclusión simple y estrangulada.
Generalmente existe leucocitosis que, cuando no se acompaña de desviación a la
izquierda, puede ser debida a hemoconcentración por deshidratación. Cuando se
acompaña de desviación a la izquierda es sugerente a estrangulación o peritonitis,
aunque no es un dato seguro. A veces en algunos casos de estrangulación se observa
leucopenia con desviación a la izquierda.
La hemoglobina, el hematocrito y las proteínas plasmáticas suelen encontrarse elevados
por hemoconcentración. Los electrolitos (Na, K y Cl) plasmáticos se encuentran
disminuidos. El volumen sanguíneo circulante esta disminuido. La urea puede
encontrarse elevada, siendo extrarrenal el origen de la hiperazoemia e igualmente puede
haber hiperglucemia, debida al stress y sin que el enfermo sea diabético.
En la estrangulación, sin necesidad de que exista pancreatitis, puede encontrarse
hiperamilasemia, de origen mal conocido. En casos de infarto intestinal puede
encontrarse un aumento de la LDH plasmática.
26
En la orina cuyo volumen horario esta disminuido se encuentra aumentada la
concentración urinaria de sodio, siempre que la función tubular sea normal y el aporte
de líquidos sea adecuado, debe mantenerse por debajo de 10 mEq/l. cuando se
desarrolla un fracaso renal agudo por hipotensión prolongada puede detectarse un
aumento de la concentración urinaria de Na y la elevación de K, urea y creatinina
plasmática. En la orina puede haber también glucosuria.
Diagnóstico por imágenes
La radiografía es de gran utilidad no solo para el diagnóstico de oclusión, sino también
para establecer el nivel de la misma, para hacer el diagnóstico diferencial entre las
diferentes formas de obstrucción e incluso para determinar la causa de la misma.
La mayor parte de los cuadros de obstrucción intestinal se pueden estudiar bien con las
radiografías de abdomen en posición supino y bipedestación. A veces, es necesario
realizar las radiografías en decúbito laterales con rayo horizontal, bien porque el
paciente no pueda soportar la posición de bipedestación o bien porque se quiera
completar su estudio. Estas radiografías van a servir para demostrar la relación que
existe entre el líquido y el aire intestinal, su distribución, que segmentos de intestino
están distendidos, si existe o no fijación de las asas intestinales y el estado dinámico del
intestino. 13
La base del diagnóstico radiológico está en la presencia de aire y de líquido por encima
del obstáculo que determina la oclusión. La sistemática a seguir para la exploración
radiológica es la siguiente:
1. Radiografía Simple:
La radiografía en bipedestación muestra durante las primeras horas imágenes gaseosas
por encima del obstáculo y después de 3-6 horas del comienzo niveles hidroaereos,
únicos o múltiples (imagen en escalera o en tubo de órgano). Otras veces se presenta
como una cadena de pequeñas burbujas aéreas (imágenes en cuentas de rosario).
27
En decúbito supino, la radiografía muestra la distribución del aire en las asas
distendidas.
El examen de la radiografía simple debe ser muy cuidadoso, pues de la interpretación
correcta de las imágenes radiográficas pueden obtenerse datos de extraordinario valor.
En ella puede detectarse la desaparición de la línea grasa peritoneal, la presencia de
neumoperitoneo (signo de perforación de víscera hueca), cuerpos extraños radioopacos,
etc.
El yeyuno se localiza en la parte alta y medio izquierda del abdomen, sus asas adoptan
una disposición preferentemente horizontal, presentando unos finos pliegues
(correspondientes a las válvulas conniventes), que ocupan toda la anchura de la luz
intestinal, dando una imagen en pila de monedas o en resorte, característica.
El íleon se localiza en la parte naja y medio derecha del abdomen; sus contornos son
lisos y las asas se disponen de forma vertical o irregular.
En ambos casos las asas son de disposición central. Cuando existe exudado peritoneal,
las asas se muestran con unos contornos netos, finos y angulosos, de aspecto delicado;
cuando existen exudados interpuestos entre ellas las asas las paredes se engruesan y los
contornos se redondean (imagen en revoque de Pasman).
En las oclusiones en asa cerrada del intestino delgado, el asa está llena de líquido que la
distiende, pero contiene poco o nada de gas, hecho que puede demorar el diagnóstico de
oclusión, ya que el asa cerrada en estas condiciones se comporta como una masa que
ocupa espacio y desplaza otras vísceras.
En el íleo biliar, además de las imágenes de oclusión intestinal, puede aparecer aerobilia
y a veces si el cálculo contiene sales cálcicas se ve en la radiografía.
Cuando la obstrucción afecta al intestino grueso, las sombras gaseosas se distribuyen
periféricamente, observándose las haustras que no atraviesan toda la luz distendida. Si la
válvula ileocecal es continente, se observa gran distensión del colon y pequeña o nula
28
del intestino delgado: es una obstrucción en asa cerrada que es, potencialmente, una
estrangulación y requiere tratamiento quirúrgico urgente. Si la válvula ileocecal es
incompetente, la distención afecta simultáneamente al colon y al intestino delgado. En
caso de vólvulo sigmoideo se observa en asas enormemente dilatadas, sin válvulas
conniventes pero con haustras, cuyos bordes confluyen en el punto de obstrucción. En
este caso el enema opaco, muestra una imagen característica (en pico de pájaro), que
consiste en un brusco estrechamiento del colon distal al obstáculo.
En el íleo paralitico en la radiografía simple en decúbito se observa dilatación
gaseosa del intestino delgado y del colon; en la radiografía en bipedestación
existen escasos o nulos niveles hiodroaéreos, la imagen radiográfica del íleo
paralitico puede mostrar problemas de diagnóstico diferencial con la
obstrucción del intestino grueso con válvula de Bauhin incompetente, siendo en
ocasiones necesario recurrir al enema opaco para diferenciarlas.13
En la pseudobstrucción intestinal no existen niveles hidroaéreos, pero existe una
marcada dilatación del intestino grueso, que se detiene, según los casos, a nivel
del Angulo hepático o esplénico y de la unión rectosigmoidea, afectando pocas
ocasiones al recto. Lo más llamativo es quizá, la dilatación del ciego, que puede
llegar a perforarse. A veces es preciso recurrir al enema opaco para diferenciar
la pseudoobstruccion de la oclusión mecánica.
En algunas ocasiones, por imposibilidad de realizar la radiografía en
bipedestación o como complemento de la misma, se utilizan radiografías en
proyecciones especiales, tales como lateral en decúbito supino; o
anteroposterior con enfermo en decúbito lateral.
A veces son útiles dos radiografías sucesivas, con intervalo de cinco minutos
entre ambas, con el paciente sin moverse y en la misma fase respiratoria, para
comprobar si existen modificaciones entre ambas radiografías.
29
Es conveniente practicar al mismo tiempo que la radiografía simple de abdomen
una radiografía P.A de tórax, pues como es sabido la patología pleuropulmonar
puede tener repercusión abdominal y también al revés.
1. Tránsito intestinal
Bien sea mediante la ingestión de material radiopaco o por la administración de
este a través de sonda. Se pueden utilizar contrastes hidrosolubles, que tienen el
inconveniente de que al diluirse con los jugos digestivos pueden dar imágenes
no demasiado nítidas y también por su carácter higroscópio pueden aumentar la
perdida de líquidos en la luz intestinal. Los medios insolubles, como el sulfato
de bario micropaco, gozan de mala prensa en el sentido de poder transformar
una obstrucción incompleta en completa por espesamiento de la papilla, cosa
poco frecuente; por el contrario dan imágenes mejor contrastadas.
El tránsito intestinal es muy útil en el diagnóstico de las oclusiones del intestino
delgado, no solo de su nivel sino también de su naturaleza. Una estenosis con
conservación de los pliegues mucosos sugiere compresión extrínseca.
2. Enema Opaco
Es muy útil para el diagnóstico de las obstrucciones del intestino grueso. En la
invaginación intestinal, además de su valor diagnostico (imagen en cúpula, en
tridente, en escarapeta, etc.) puede ser terapéutico.
3. Arteriografía
Selectiva abdominal, rara vez es necesaria y por otra parte no ofrece
características específicas en casos de estrangulación.
4. Ultrasonidos
Su utilización en casos de obstrucción intestinal aún no está muy definida. Sin
embargo su uso puede aportar datos interesantes en el diagnóstico de las
oclusiones en asa cerrada, cuando no existe aire, lo que dificulta el diagnóstico
radiográfico. En esta etapa de desarrollo su uso rutinario en el diagnóstico de
oclusiones tanto del intestino delgado como del colon.20
30
5. Endoscopia
La colonoscopia y la rectoscopia pueden ser útiles en el diagnóstico de oclusiones o
suboclusiones del intestino grueso. La endoscopia puede ser la clave para el diagnóstico
entre la pseudoobstruccion y la obstrucción mecánica, a veces muy difíciles de
distinguir. También puede ser terapéutica en caso de vólvulo sigmoideo. 13
2.1.1.9. Diagnóstico Diferencial
Es importante distinguir las oclusiones mecánicas de las funcionales pues aquellas
requieren tratamiento quirúrgico, mientras estas son tributarias, generalmente, de
tratamiento conservador. Por otra parte es de sumo interés el distinguir, si es posible,
una obstrucción mecánica simple, de una estrangulación, ya que en este caso, la
intervención quirúrgica debe ser urgente e inmediata.
En la oclusión mecánica simple el dolor suele comenzar de modo progresivo, con
repetición a intervalos en forma de crisis de tipo cólico; el estado general se afecta de
forma menos repentina que en el caso de estrangulación, si bien la precocidad de
afectación general depende de la altura de la obstrucción, como veíamos antes;
meteorismo más difuso que en el caso de estrangulación ; sin que exista contractura
muscular ni dolor de rebote; auscultación positiva; radiografía con múltiples niveles
hidroaereos.23
En la estrangulación, el cuadro clínico cobra unas características mucho más
dramáticas: comienzo brusco; dolor violento, intenso y constante o creciente;
repercusión general precoz y grave (shock); hipersensibilidad abdominal a la palpación,
con contractura muscular y dolor de rebote; meteorismo variable; unas veces es
localizado (incluso pueden estar ausente) o si existe íleo peritonítico se hace difuso;
silencio abdominal a la auscultación; taquicardia y fiebre; leucocitosis con desviación a
la izquierda; hiperamilasemia y elevación de la LDH, plasmática. Radiografía con nivel
hidroaereos único o imagen de íleo paralitico.14
El íleo paralitico es menos doloroso (sensación de tensión); el vómito se produce sin
esfuerzo; la constipación es completa; suele haber taquicardia; distención abdominal
31
difusa; silencio abdominal a la auscultación; no hay contractura ni dolor rebote. La
radiografía puede mostrar distención gaseosa difusa, y aunque no con mucha frecuencia,
pueden aparecer niveles hidroaereos. A veces es difícil el diagnóstico diferencial entre
la oclusión mecánica (sobre todo en los casos en que existen niveles hidroaereos en el
intestino delgado y gas en el colon) y el paralitico.15
La pseudoobstruccion intestinal es similar a la oclusión mecánica simple: dolor cólico;
distención progresiva; constipación parcial o completa; los vómitos son poco frecuente;
a la auscultación existen ruidos intestinales; el abdomen es poco doloroso a la
palpación; en la radiografía no hay niveles hidroaereos aunque si una marcada
dilatación gaseosa del intestino grueso, sobre todo a nivel del ciego. Por el riesgo de
perforación cecal, a lo que contribuyen no solo el aumento de la presión intraluminal,
sino también factores vasculares y bacterianos, conviene vigilar la evolución de estos
pacientes, no solo desde el punto de vista clínico sino también radiográfico. En muchas
ocasiones es precioso recurrir al enema opaco o colonoscopia para hacer el diagnóstico
diferencial con una oclusión mecánica.
2.1.1.10. Complicaciones
Las complicaciones pueden ser variadas, siendo las más frecuentes las siguientes:
1. Neumonitis por Aspiración o Síndrome de Mendelson.- la aspiración del
contenido del tracto digestivo, cuando es masiva, pueden determinar la muerte por
asfixia, lo que ocurre con más frecuencia cuando el enfermo presenta un bajo nivel
de conciencia. Cuando la aspiración no es masiva, el contenido químico bacteriano
del material aspirado determina una neumonitis grave que puede acabar con la vida
del paciente en unos días, por esta razón, y por otras muchas, la aspiración
endodigestiva con sonda resulta imprescindible en los tratamientos de estos
pacientes, constituyendo este gesto terapéutico una eficaz arma profiláctica de esta
complicación.
32
2. Insuficiencia Respiratoria.- fundamentalmente a la elevación del diafragma como
consecuencia de la distención abdominal. A ella pueden contribuir la aparición de
atelectasias e infecciones broncopulmonares secundarias.
3. Peritonitis.- Debida al paso de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esta
eventualidad puede darse sin que exista rotura física de la pared intestinal; basta
con que sucede en los casos de hipoxia de la pared, con los que las bacterias,
toxinas y productos bacterianos la traviesan y al ser reabsorbidos por el peritoneo
son responsables de shock séptico y toxemia.
Con mayor motivo la peritonitis se produce cuando existe solución de continuidad
de la pared intestinal. Tal solución de continuidad puede producirse por:
Decúbito local, de dentro a fuera (por ejemplo calculo biliar, cuerpo extraño
luminal, etc.)
Isquemia por compresión de los vasos mesentéricos, como sucede en el vólvulo
intestinal, en la invaginación, en los anillos herniarios, etc.
Isquemia por oclusión de la luz de los vasos mesentéricos (arteriales, venosos o
ambos.)
Isquemia sin oclusión ni compresión de los vasos mesentéricos, como sucede en
algunas situaciones de gasto cardiaco bajo de diverso origen (insuficiencia cardiaca,
infarto de miocardio, shock, arritmias, etc.), a lo que a veces se suma una
viscosidad elevada de la sangre.
Isquemia intestinal por compresión interparietal de los vasos intrínsecos y debido a
la distención inherente a la oclusión (estrangulación intramural).
Las oclusiones en asa cerrada son potencialmente estranguladas, ya que el compromiso
vascular secundario se presenta precozmente. Lo que unido al aumento de la presión
intraluminal y a la proliferación bacteriana que compromete la vitalidad del intestino
ocluido, hace que la peritonitis pueda complicar su evolución.
4. Fracaso de parénquimas postisquemicas.- Pueden presentarse al cabo de
semanas meses o años de un episodio de estrangulación. Estas estenosis se deben a la
33
fibrosis del tejido isquémico, pudiendo contribuir adherencias de estructuras vecinas,
sobre todo del epiplón mayor. Pueden presentarse en forma de anillos circunscritos
(únicos o múltiples) o afectar a un segmento intestinal más o menos amplio.
Abdomen Obstructivo en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert
Pontón.
El hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón se encuentra ubicado en las calles
29 y Oriente en el suburbio de la Ciudad de Guayaquil, es una institución de Referencia
a nivel provincial, el mismo que cuenta con diferentes especialidades clínico y
quirúrgicas, departamento de unidad de cuidados intensivos neonatales y de adultos,
cuenta con una moderna y mejorada área de emergencia la misma que se encuentra
dividida por especialidades, cuenta con Quirófanos destinados para las diferentes
especialidades quirúrgicas y de emergencia, así mismo como dos áreas de
hospitalización quirúrgicas, un programa ampliado de cirugía ambulatoria, etc.
En el periodo 2014 a 2015 se reportaron en el departamento de estadística alrededor de
679 pacientes con el diagnostico de Abdomen agudo provenientes del área de cirugía ya
sea de emergencia, como de consulta externa.
Para la realización de este estudio se tomaron como muestra cien historias clínicas de
pacientes que presentaron diagnóstico de Abdomen Obstructivo que ingresaron a esta
institución, así mismo se excluyeron las historias clínicas que no brindaron información
adecuada y veraz sobre dichos pacientes.
En este estudio se muestra que en esta institución los casos con abdomen Obstructivo
de acuerdo al sexo tienen mayor prevalencia en el sexo masculino que de acuerdo de la
muestra que se ha tomado, se presentaron 43 casos, mientras que en el sexo femenino se
presentaron 38 casos, todo esto en el periodo del 2014 al 2015. De acuerdo a la edad de
presentación el abdomen obstructivo es más frecuente en los pacientes mayores de 40
años que representa el 72,50% de los pacientes tomados, mientras que el 11,25%
corresponde a los que se encuentran entre los 31- 40 años, seguidos de los que
presentaron 15 a 20 años con el 8,75%, y el 7,50% en los pacientes que se encuentran
en la edad de 21 a 30 años.
34
Según la etiología en el departamento de cirugía se observa que la mayor causa
reportada son las hernias con el 52,50%, en están incluyen las diferentes ubicación de
las mismas; el 27,50% de los casos son los que presentaron adherencias y el 20 % de
los casos presentaron íleo paralitico. Según el estudio realizado se observa que de estos
pacientes el 80% fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y el 20% recibieron
tratamiento médico. Según el tratamiento quirúrgico recibido al 53,13% se le realizo
laparotomía exploratoria, dentro de estas se tomaron en los procedimientos agregados
que se realizaron como por ejemplo laparotomía exploratoria más herniorrafia, etc.; al
35,94% se le realizo herniorrafia, y al 10,94% se les realizo resección intestinal, cabe
recalcar que para una buena clasificación se tomaron en cuenta los pacientes a los que
se le realizo resección intestinal de diferentes porciones.
De acuerdo a las complicaciones presentadas en los pacientes con diagnóstico de
Abdomen Obstructivo en este estudio se pudo constatar que en el total de los 80 casos
tomados el 86,25% no presentaron complicaciones asociadas al tratamiento, mientras
que el 8,75% presentaron herida quirúrgica infectada, el 2,50% presentaron fistula
enterocutánea y el 2,50% restante presentaron neumonía nosocomial, de esta manera
podemos identificar que las infecciones de herida quirúrgica es la mayor complicación
presentada en el departamento de cirugía del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert
Pontón.
35
2.2. HIPÓTESIS
La obstrucción intestinal una de los diagnósticos más frecuentes del departamento de
cirugía del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón.
2.3. VARIABLES
2.3.1. Variable independiente
Obstrucción Intestinal
2.3.2. Variable dependiente
Complicaciones de la obstrucción intestinal
2.4. Procedimientos de la investigación
Para ejecutar la investigación se procedió de la siguiente manera:
a) Solicitar el permiso respectivo como parte de la formalidad del consentimiento a la
directora asistencial del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón para la revisión de la
información requerida.
b) Revisión de las historias clínicas únicas para la obtención de los datos sobre la
cirugía realizada.
c) Se elaboraron cuadros estadísticos para presentar los resultados de la investigación.
d) Con los datos obtenidos se elaboraron las conclusiones y recomendaciones.
2.5. Análisis de la información
El análisis de la información se la realizó por medio de la descripción cuantitativa y
cualitativa de los datos obtenidos, además de la interpretación y discusión de los
resultados confrontándolos con otros estudios.
36
2.6. Aspectos éticos y legales
El consentimiento informado fue para la Directora Asistencial del Hospital de
especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en función del acceso a la información tanto de
las historias clínicas.
Como componente ético está en función de la confidencialidad de las personas que
brindan la información necesaria, y que los resultados serán sujetos de análisis.
37
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÒN
La investigación se la realizó en el hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón,
es una unidad operativa de especialidades de hospitalización de primer nivel, brinda
servicios de consulta externa, emergencia y hospitalización, en las especializaciones de
ginecología, medicina interna y cirugía.
3.2. PERIODO DE INVESTIGACIÒN:
Desde Enero del 2014 a Diciembre del 2015
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1. Universo
Los pacientes del departamento de cirugía del hospital Dr. Abel Gilbert Pontón que
presenten diagnóstico de obstrucción intestinal
3.3.2. Muestra
Se tomaron las historias clínicas de 100 pacientes que presentaron diagnóstico de
obstrucción intestinal y complicaciones.
3.4. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Investigación de campo, se ha utilizado este tipo de investigación porque la información
sobre el tema se lo ha indagado en el lugar mismo donde se realizaron las
intervenciones los pacientes involucrados.
38
Investigación bibliográfica, ha permitido conocer el tema en toda su extensión,
utilizando como recursos los textos bibliográficos que han permitido presentar un
sustento en la investigación.
Investigación Webgráfica, este tipo de investigación nos lleva a recorrer por el ancho
mundo de la informática permitiendo el conocer diversidad de criterios y argumentos
vertidos por diferentes autores sobre el tema investigado.
3.5. NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Nivel exploratorio. Se plantea para observar la situación del problema planteado y que
va a ser analizado, a través de éste nivel de investigación se reconocer e identifica el
problema cualitativamente.
Nivel descriptivo. Se lo utiliza para describir la realidad que se observe en la
investigación y con ello determinar en forma promedia el grado de intensidad de la
problemática planteada.
3.6. RECURSOS EMPLEADOS
3.6.1. Recurso Físico:
Computador
Papel
Esferos
Cuadernos
Borrador
3.6.2. Recursos Humanos:
Investigador
Tutor
39
6.6.3 Criterios de inclusión / exclusión
6.6.3.1 Criterios de inclusión
Todos los pacientes que presentaron diagnóstico de obstrucción intestinal en el
departamento de cirugía del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
6.6.3.2 Criterios de exclusión
Se excluirán aquellos usuarios que a pesar de haber sido atendidos por presentar
obstrucción intestinal sus historias clínicas no permitan la recolección de datos
necesarios para la realización de este estudio.
40
3.7. MÉTODOS
3.7.1. TEÓRICOS
3.7.1.1. Histórico – Lógico:
Utilizando este método se ha encontrado antecedentes sobre la problemática en la
institución, dicha información permitirá revisar el tratamiento realizando en otros casos
así como las estrategias aplicadas, las mismas que servirán como experiencia para el
nuevo tratamiento que se pueda dar a los casos que se presenten en la investigación.
3.7.1.2. Analítico – Sintético e Inductivo - deductivo:
Con estos métodos se pudo determinar una serie de características en los casos que se
presenten en la investigación se podrá estudiar el problema partiendo desde una
generalización para luego investigar los detalles de las causas y los efectos por los
cuales se produce la problemática. También permite el análisis detallado de otras
situaciones similares que con sus aportes ayudan en la búsqueda de una solución o a
emitir aportes que puedan mejorar la situación que se está estudiando.
3.7.1.3. Hipotético – deductivo:
Con la aplicación de este método se determinó la comprobación de la hipótesis la
misma que puede ser positiva o negativa.
3.7.1.4. Empíricos
Con la utilización de los métodos empíricos se pudo obtener la información necesaria a
través de la aplicación de técnicas como son la observación directa, cuyos resultados se
41
podrá verter conclusiones y sugerencias que ayuden a solucionar la problemática,
además se hará la presentación de los resultados a través de gráficos estadísticos.
3.7.1.5. Técnicas de Recolección de Información
Observación Directa e Indirecta: Se aplicó la observación de las historias clínicas de
cada uno de los pacientes que presentaron el diagnostico de Abdomen Agudo
obstructivo en el Hospital de especialidades Dr., Abel Gilbert Pontón.
42
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLA N° 1
Abdomen Obstructivo según el Sexo
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGÚN EL SEXO
SEXO PACIENTES 2014 PACIENTES 2015
MASCULINO 28 15
FEMENINO 17 20
TOTAL 45 35
GRAFICO N° 1
Fuente: Registro del departamento de Estadísticas Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Yanina Belen Loaiza Lucas
Análisis y Discusión:
En el presente grafico hemos clasificado el número de casos que se presentaron en el
año 2014 y 2015 y podemos observar que en el balance global han disminuido el
número de casos de abdomen obstructivo desde el año 2014 al 2015 y que con mayor
frecuencia se presenta con en el sexo masculino con un total de 45 casos mientras que se
presentaron 35 casos en el sexo femenino.
28
17
45
1520
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MASCULINO FEMENINO TOTAL
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGÚN EL SEXO
PACIENTES 2014
PACIENTES 2015
43
TABLA N° 2
Abdomen Obstructivo según la Edad
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGÚN LA EDAD
EDAD EN AÑOS PACIENTES PORCENTAJE
15-20 7 8,75%
21-30 6 7,50%
31-40 9 11,25%
>40 58 72,50%
TOTAL 80 100,00%
GRAFICO N° 2
Fuente: Registro del departamento de Estadísticas Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Yanina Belen Loaiza Lucas
Análisis y Discusión
El abdomen Obstructivo de acuerdo a la edad de presentación en el Hospital de
Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, este estudio nos revela que el 73% de los casos
se presentaron en pacientes mayores a 40 años, el 11% en pacientes entre 31 a 40 años,
el 9% se presentaron entre los 15 a 20 años y que el 7% en pacientes de 21 a 30 años,
esto nos demuestra que la mayor incidencia se encuentra en la 3ra y 4ta década de vida.
9%7%
11%
73%
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGÚN LA EDAD
15-20
21-30
31-40
>40
44
TABLA N° 3
Abdomen Obstructivo según el Tratamiento
ABDOMEN OBSTRUCTIVO DE ACUERDO AL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PACIENTES PORCENTAJE
QUIRURGICO 64 80,00%
CLINICO 16 20,00%
TOTAL 80 100,00%
GRAFICO N° 3
Fuente: Registro del departamento de Estadísticas Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Yanina Belen Loaiza Lucas
Análisis y Discusión
En este estudio nos muestra que dentro de los 80 casos que se tomaron solo el 80%
fueron sometidos a tratamiento quirúrgico mientras que el 20% recibieron tratamiento
médico.
80%
20%
ABDOMEN OBSTRUCTIVO DE ACUERDO AL
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CLINICO
45
TABLA N° 4
Abdomen Obstructivo según la Etiología
ABDOMEN OBSTRUCTIVO DE ACUERDO A LA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA NUMERO DE CASOS PORCENTAJE
ADHERENCIAS 22 27,50%
ILEO PARALITICO 16 20,00%
HERNIAS 42 52,50%
TOTAL 80 100,00%
GRAFICO N° 4
Fuente: Registro del departamento de Estadísticas Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Yanina Belen Loaiza Lucas
Análisis y Discusión
De acuerdo a la Etiología podemos visualizar que lo más frecuente son las Hernias de
diferente ubicación ya sea umbilical, incisional, inguino escrotal etc., con un 53% de los
casos, seguidos del síndrome adherencial con un 27% y el 20% se encuentra el ileo
paralitico.
27%
20%
53%
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGUN ETIOLOGIA
ADHERENCIAS
ILEO PARALITICO
HERNIAS
46
TABLA N° 5
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGÚN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO DE CIRUGIA
NUMERO DE
CASOS PORCENTAJE
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA 34 53,13%
RESECCION INTESTINAL 7 10,94%
HERNIORRAFIA 23 35,94%
TOTAL 64 100,00%
GRAFICO N° 5
Fuente: Registro del departamento de Estadísticas Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Yanina Belen Loaiza Lucas
Análisis y Discusión.
Según el tratamiento quirúrgico recibido se han tomado 64 casos que fueron lo
sometidos a tratamiento quirúrgico de los cuales al 53% se le realizo laparotomía
exploratoria en la cual se realizaron otros procedimientos como adherolisis, herniorrafia,
etc., mientras que al 36% se le realizo herniorrafia y al 11% se le realizo resección
intestinal dentro de este se tomaron en cuenta las resecciones de diferente porción
intestinal.
53%
11%
36%
ABDOMEN OBSTRUCTIVO SEGUN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO
LAPAROTOMIAEXPLORATORIA
RESECCION INTESTINAL
HERNIORRAFIA
47
TABLA N° 6
Abdomen Obstructivo según sus complicaciones.
COMPLICACIONES DEL ABDOMEN OSBTRUCTIVO
COMPLICACION NUMERO DE
CASOS PORCENTAJE
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA 7 8,75%
FISTULA ENTEROCUTANEA 2 2,50%
NEUMONIA 2 2,50%
NINGUNA 69 86,25%
TOTAL 80 100,00%
GRAFICO N° 6
Fuente: Registro del departamento de Estadísticas Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Elaborado por: Yanina Belen Loaiza Lucas
Análisis y Discusión.
En este estudio se revisaron 80 casos que presentaron el diagnostico de Abdomen
Obstructivo de los cuales el 86% no presentaron complicaciones, y dentro del 14% que
presentaron complicaciones el 9% presento infección de herida quirúrgica, el 3%
neumonía nosocomial y el 2% presentaron fistula enterocutánea. De esta manera
observamos que la complicación más frecuente es la infección de herida quirúrgica.
9%2%
3%
86%
COMPLICACIONES DEL ABDOMEN OBSTRUCTIVO
INFECCION DE HERIDAQUIRURGICA
FISTULA ENTEROCUTANEA
NEUMONIA
NINGUNA
48
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
En este estudio se pudieron llegar a las siguientes conclusiones.
1. Durante el Periodo de estudio de este trabajo de titulación se tomó una muestra
de 80 pacientes que presentaron diagnóstico de Abdomen Obstructivo en el
departamento de cirugía del hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón,
de los cuales 43 fueron del sexo masculino y 38 de los casos fueron del sexo
femenino.
2. De acuerdo a la edad el Abdomen Obstructivo tiene una mayor incidencia en las
personas mayores de los 40 años con un 72,50% seguidos de los que cursan
entre los 31 y 40 años con el 11%, el 8,75% corresponde a los que se encuentran
entre los 15 a 20 años y el 7,50% entre 21 a 30 años, de esta manera este estudio
nos demuestra que la mayor incidencia se encuentra entre la 3 y 4 década de la
vida
3. De acuerdo a la etiología en este trabajo podemos observar que la causa más
frecuente de abdomen obstructivo son las Hernias, seguidas del síndrome
adherencial y del íleo paralitico.
4. De acuerdo al tratamiento se puede concluir que el 80% de los pacientes en
estudio fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y el 20% a tratamiento
medico; de los casos que fueron intervenidos quirúrgicamente la intervención
más realizada fue la Laparotomía exploratoria, seguida de la Herniorrafia y la
Resección intestinal.
5. Este estudio no permite concluir que las complicaciones más frecuentes en los
pacientes con diagnóstico de Abdomen Obstructivo es la Infección de herida
quirúrgica, seguido de las fistulas enterocutánea y la neumonía nosocomial.
49
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Para disminuir la etiología, se recomienda aumentar y mejorar los controles de
atención primaria en los pacientes con el diagnostico de hernias, para así
disminuir el número de pacientes con abdomen obstructivo a causa de hernias
incarceradas que es la etiología de mayor relevancia en estos pacientes.
2. Se recomienda capacitar a los médicos en el manejo del abdomen agudo
obstructivo y la creación de protocolos de manejo clínico y quirúrgico de estos
casos para evitar así llegar a casos de resección intestinal
3. Se deben implementar o respetar las normas de bioseguridad del paciente y
mejorar el manejo quirúrgico y posoperatorio de los pacientes para así evitar
complicaciones como las infecciones de herida quirúrgica.
50
BIBLIOGRAFÍA
1. R. Scott Jones M.D. Obstrucción intestinal. En Sabiston, DC: Tratado de
Patología Quirúrgica. Méjico DF, Editorial Interamericana, S.A., 1991, pp 936-
945.
2. McLatchie GR. Oxford. Manual de Cirugía Clínica. Madrid, Ediciones Médicas
Folium. 1995.
3. Nyhus LL, Condon RE, Vitello JM. Dolor abdominal. Buenos Aires. Editorial
Panamericana S.A. 1995.
4. Perera S, García H. Cirugía de Urgencias. Buenos Aires. Editorial
Panamericana S.A. 1997.
5. Pickleman J. Obstrucción del Intestino Delgado. En Schwartz, E: Operaciones
Abdominales. Maingot. Buenos Aires, Editorial Panamericana, S.A. 1998.
6. Laudelys Pérez Centelles. Estudio realizado en el Hospital universitario Manuel
Fajardo 2008-2009 revista 16 de abril disponible en
http://www.16deabril.sld.cu/rev/240/01.html
7. Dr. Carlos Alberto Leyva Carralero .Morbilidad y Mortalidad por
Obstrucción Intestinal Mecánica en los CDI Cruz Villegas y María Gnoveva
Guerrero Ramos en el Distrito Metropolitano de Caracas. Sept. 2007. Sept 2010
disponible en:
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3051/1/Morbilidad-y
Mortalidad por obstrucción intestinal Mecánica.
8. D. Salvador Enríquez Sánchez, Universidad de Granada, Hospital Clínico
Universitario Santiago de Compostela, tesis doctoral, Granada (2007)
51
9. Sykes PA,Boulter KH y Schofield PF. The microflora of the obstructed
bpwel,Brit J Furg, 1976;63;721.
10. Dacenport HW. Physilogy of the igestive, Tract. Year Book, 4ta ed. Chicago
1977.
11. Ohman V. Studies on small intestinal obstrucción. Blood circulation in
obstructed and artificially distended small intestine in the cat. Acta Chir Scand
1975; 452.
12. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. Obstrucción Intestinal pág.
106-108.
13. Dr. C. Sanchez Alvarez-Pedrosa. Diagnóstico por Imagen. 2010 pág. 252-253.
14. Zer M, Kaznelson D,Felgenberg Z, The value of gastrofrafinin the differential
diagnosis of paralytic ileus verus mechanical intestinal obstrucción. Dis Colon
Rectum 1977, 20: 573.
15. Melzig Er, Terzz. Pseudo-obstruction of the colon. Arch Surg 1978, 113:1186.
16. Manual Washintong de cirugía. 6ta edicion2012. Pag. 251
17. Vázquez JM. Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome de obstrucción
intestinal. Medicine 2004; 9 (6): 421-6.
18. Lewis LM, Banet GA, Blanda M. Etiology and clinical course abdominal pain
in senior patient. A prospective multicenter study. J Gerontolol Biol Sci Med
2005; 60 (8); 1071-6.
52
19. Kossi JA. Surgical workload and cost of postoperative adhesion related
intestinal obsstruction: importance of previous surgery. World J Surg 2004; 28
(7): 666-70.
20. 56Natalia Bassy Iza María Jesús Esteban Dombriz. Tratado de Geriatría para
Residentes. Obstrucción Intestinal. Cap. 56 pág. 575-578.
21. Schwartz SI. Principios de cirugía. 7ª ed. Nueva York: Ed. McGraw-Hill; 2000.
53
OR
DE
N
HC
NO
MB
RE
SA
PE
LL
IDO
SE
DA
D
INT
ER
VE
NC
ION
QU
IRU
GIC
A
DIA
GN
OS
TIC
O
PR
EO
PE
RA
TO
RIO
DIA
GN
OS
TIC
O
PO
SO
PE
RA
TO
RIO
CO
MP
LIC
AC
ION
AP
P
DIA
S D
E
ES
TA
NC
IA
AR
EA
S
ER
VIC
IO
12345678910111213141516171819202122232425
HO
SP
ITA
L D
E E
SP
EC
IAL
IDA
DE
S D
R. A
BE
L G
ILB
ER
T P
ON
TO
N
MA
TR
IZ D
E R
EC
OL
EC
CIO
N D
E D
AT
OS
ANEXOS
ANEXO N° 1
Matriz de Recolección de Datos
54
ANEXO 2
Solicitud de Petición de Datos estadísticos en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón.
55
Anexo 3
Solicitud de tema de Tesis Aprobada por la Universidad de Guayaquil