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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
CARÁTULA
TEMA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA EN SALA DE CONSULTA EXTERNA DE LA
MATERNIDAD MARIANA DE JESUS EN EL PERIODO DE ENERO
2016 – DICIEMBRE 2016
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TITULO DE OBSTETRA
AUTORA:
FUENTES INTRIAGO MARIA ALEJANDRA
TUTOR: OBST. MARIA PALACIO TAVARA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2016 - 2017
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II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: INCIDENCIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA EN SALA DE CONSULTA EXTERNA DE LA MATERNIDAD MARIANA DE JESUS
EN EL PERIODO DE ENERO 2016 – DICIEMBRE 2016. SOTOMAYOR.
AUTOR/ ES: Fuentes Intriago María Alejandra REVISORES: DR: INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Obstetricia
FECHA DE PUBLICACION: No DE PÁGS:50
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Desprendimiento, prematuro, placenta, normoinserta,
RESUMEN: El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es la segunda causa más frecuente de las
hemorragias del segundo y tercer trimestre de la gestación, Aunque la causa primaria de DPPNI no es bien conocida,
se asocia a factores etiológicos como patológicos hipertensivas, factores genéticos, traumatismos, oclusión de la cava
inferior, anomalías de la implantación, maniobras de versión externa, hidramnios, embarazo múltiple, tabaco, y
cocaína. La triada clásica de síntomas en al DPPIN son: hemorragias, dolor e hipertonía uterina. Las complicaciones
más frecuentes están relacionadas con la hemorragia masiva y con los fenómenos de alteración de la coagulación. El
pronóstico depende del grado de desprendimiento, de la precocidad del diagnóstico y de un correcto tratamiento. El
tratamiento debe abarcar medidas generales para el mantenimiento del equilibrio hemodinámico y la normalización
de las pruebas de coagulación. El estudio que se realizó en una población de mujeres con diagnóstico de
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta encontramos una incidencia de 332 casos con esta patología
en Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de Jesús durante el periodo de enero 2016 – diciembre 2016
Nº de registro (en base de datos): Nº de clasificación:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTOPDF:
SI NO
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AUTOR/ES:
Teléfono:0985961968 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil. Escuela de Medicina
Teléfono:042288126-042281148
E-mail:WWW.UG.EDU.EC
http://www.ug.edu.ec/
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III
DEDICATORIA
Lo dedico a Dios, el ser quien me ha dado la
existencia, el poder vivir día a día, el que siempre
guía mis pasos. A mi madre, que me ha dado amor,
la fortaleza y sobre todo el cariño que me ha
brindado, que son mi alegría y que han estado
siempre a mi lado que Dios siempre la cuide y la
bendiga. A mi hija que es mi fortaleza y apoyo para
seguir adelante. A mi esposo, que, con sus consejos,
me ha permitido cumplir metas, solo juntos hemos
podido lograrlo
.
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IV
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento es a Dios, por ser mi gran
fortaleza que guía mis pasos cada día. A mi
madre, por ser siempre mi gran apoyo
incondicional. A mi hija que es una bendición,
la amo por darme alegría y motivación para
seguir adelante. A mi esposo, hermanas y
hermanos, que son mi ayuda y mi fuerza a mi
tutora Obst. María palacio Távara, quien me
ha guiado en la realización y desarrollo de esta
investigación, y no podía dejar de agradecer a
mis distinguidos maestros, por aportar con sus
grandes experiencias y conocimientos.
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V
TABLA DE CONTENIDO
CARÁTULA ................................................................................................................................. I
CERTIFICADO APROBATORIO DEL TRIBUNAL ............... ¡Error! Marcador no definido.
CERTIFICADO DEL TUTOR ................................................... ¡Error! Marcador no definido.
……………………………………………………….. .......... ¡Error! Marcador no definido.
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA ............................................... II
DEDICATORIA ......................................................................................................................... III
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................ IV
Introducción .................................................................................................................................. 1
El Problema .................................................................................................................................. 2
Planteamiento del problema ..................................................................................................... 3
Pregunta de investigación ......................................................................................................... 4
Justificación .............................................................................................................................. 4
Determinación del problema ..................................................................................................... 6
Formulación del problema ........................................................................................................ 6
Objetivos. .................................................................................................................................. 6
Objetivo General ................................................................................................................... 6
Objetivos específicos. ........................................................................................................... 7
Variables ................................................................................................................................... 7
Variable dependiente ............................................................................................................ 7
Marco Teórico .............................................................................................................................. 8
Teóricas generales .................................................................................................................... 8
Teorías sustantivas .................................................................................................................... 9
Etiología .................................................................................................................................... 9
Patología hipertensiva ................................................................................................... 9
Factores genéticos ....................................................................................................... 10
Déficit del folato. ........................................................................................................ 10
Tabaco y cocaína. ....................................................................................................... 10
Traumatismo ............................................................................................................... 11
Antecedentes de DPPNI. ............................................................................................ 11
Ruptura prematura de membrana (RPM). ................................................................... 11
Leiomiomas o malformación uterina. ......................................................................... 12
Yatrogenia: ................................................................................................................. 12
Desnutrición. ............................................................................................................... 12
Multiparidad. .............................................................................................................. 12
Trombofilias. .............................................................................................................. 12
Fisiopatología ......................................................................................................................... 12
Clasificación de page: ............................................................................................................. 15
Grado. III: ........................................................................................................................... 16
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VI
Clasificación de Sher: ............................................................................................................. 16
Grado. I: .............................................................................................................................. 16
Grado. II:............................................................................................................................. 16
Grado. III: ........................................................................................................................... 16
Complicaciones maternas ....................................................................................................... 19
Conducta obstétrica ................................................................................................................ 22
Referentes empíricos .............................................................................................................. 24
Marco Metodológico .................................................................................................................. 27
Metodología ............................................................................................................................ 27
Métodos teóricos y empíricos ................................................................................................. 27
Universo y muestra ................................................................................................................. 28
Cuadro de Operacionalización de variables ............................................................................ 29
Criterios éticos y legales para la investigación ....................................................................... 29
Criterios inclusión ............................................................................................................... 29
Criteriosde exclusión .......................................................................................................... 29
Viabilidad ............................................................................................................................... 33
Gestión de datos y análisis de los resultados .......................................................................... 34
Resultados ................................................................................................................................... 34
Tabla 2. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en mujeres
embarazada con agrupamiento con los datos por edades. .......................................................... 37
Gráfico 2. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en mujeres
embarazada con agrupamiento con los datos por edades. .......................................................... 37
Tabla 3. Síntomas de ingreso ...................................................................................................... 38
Gráfico 3. Síntomas de ingreso ............................................................................................... 38
Tabla 4. Semanas de gestación ................................................................................................... 39
Gráfico 4. Semanas de gestación ............................................................................................ 39
Tabla 5. Antecedentes Gineco-Obstétrico .................................................................................. 40
Gráfico 5. Antecedentes Gineco-Obstétrico ........................................................................... 40
Tabla 6. Grado de desprendimiento ............................................................................................ 41
Gráfico 6. Grado de desprendimiento ..................................................................................... 41
Tabla 7. Vía de finalización del embarazo ................................................................................ 42
Gráfico 7. Vía de finalización del embarazo ......................................................................... 42
Tabla 8. Tipos de cesaría ............................................................................................................ 43
Gráfico 8. Tipos de cesaría .................................................................................................... 43
Tabla 9. Técnica que se realizó durante la cesárea ..................................................................... 44
Gráfico 9. Técnica que se realizó durante la cesárea .............................................................. 44
Discusión y conclusiones ............................................................................................................ 45
RECOMENDACIONES............................................................................................................. 47
Referencias Bibliográficas .......................................................................................................... 48
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VII
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
con agrupamiento de los datos de acuerdo a cada mes………. 41
Gráfico 1. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta con agrupamiento de los datos de acuerdo a cada mes………. 42
Tabla 2. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
en mujeres embarazada con agrupamiento con los datos por
edades………………………………………………………………………… 43
Gráfico 2. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta en mujeres embarazada con agrupamiento con los datos por
edades………………………………………………………………………… 43
Tabla 3. Síntomas de ingreso………………………………………………… 44
Gráfico 3. Síntomas de ingreso………………………………………………. 44
Tabla 4. Semanas de gestación………………………………………………. 45
Gráfico 4. Semanas de gestación……………………………………………. 45
Tabla 5. Antecedentes Gineco-Obstétrico…………………………………… 46
Gráfico 5. Antecedentes Gineco-Obstétrico………………………………… 46
Tabla 6. Grado de desprendimiento …………………………………………. 47
Gráfico 6. Grado de desprendimiento ………………………………………. 47
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VIII
Tabla 7. Vía de finalización del embarazo………………………………….. 48
Gráfico 7. Vía de finalización del embarazo……………………………….. 48
Tabla 8. Tipos de cesaría……………………………………………………. 49
Gráfico 8. Tipos de cesaría…………………………………………………. 49
Tabla 9. Técnica que se realizó durante la cesárea………………………….. 50
Gráfico 9. Técnica que se realizó durante la cesárea……………………….. 50
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XI
RESUMEN
El objetivo de estudio fue determinar el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta en sala de consulta externa de la Maternidad Mariana de Jesús en el periodo
de enero 2016 – diciembre 2016. Esta patología, es la segunda causa más frecuente de
las hemorragias del segundo y tercer trimestre de la gestación. La metodología de estudio
fue de tipo cuantitativa, con método descriptivo, observacional, se tomó una muestra de
la maternidad Mariana de Jesús, que presentaron diagnóstico de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta; dentro de los principales resultados se encontró que
el grupo de edad se encontró que las pacientes entre 21 y 30 años son las que con mayor
frecuencia presentaron DPPNI con 148 pacientes en un 45.50% en segundo lugar las
pacientes 31 a 40 años con 31.60 % (105). En tercer lugar, estas las pacientes de 14 a 20
años con 21% (70), cuarto lugar las pacientes de 41 a 45 años con 2,5%( 9) La edad
mínima encontrada fue 14 años y máxima 45.
Palabras clave: Desprendimiento, prematuro, placenta, normoinserta.
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XII
SUMMARY
The objective of this study was to determine the premature detachment of placenta
normoinserta in the external consultation room of the Maternidad Mariana de Jesus in
the period from January 2016 to December 2016. This pathology is the second most
frequent cause of second and third trimester hemorrhage Of gestation. The methodology
of the study was quantitative, with a descriptive, observational method, a sample of the
Maternity of Mariana de Jesus, which presented diagnosis of premature detachment of
placenta normoinserta; Within the main results it was found that the age group found that
the patients between 21 and 30 years were the most frequently presented with PNDD
with 148 patients in a 45.50% second place patients 31 to 40 years with 31.60% ( 105).
Third, these patients were 14 to 20 years old with 21% (70), fourth place the patients
from 41 to 45 years old with 2.5% (9) The minimum age found was 14 years and
maximum 45.
Key words: Detachment, premature, placenta, normoinserta.
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1
Introducción
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, constituye una de las
principales causas de morbilidad materna, fetal y neonatal; hallazgos epidemiológicos
señalan que es una complicación relativamente frecuente y ocurre en aproximadamente
el 6% a 8% de todos los embarazos. Es una de las manifestaciones de enfermedad
vascular en el embarazo, ya que ocurre por rotura de la arteria espiral del útero, lo que
permite que la placenta se separe total o parcialmente de la pared del útero antes del
segundo periodo del parto. En el pasado, desprendimiento de la placenta fue más común
en mujeres mayores de nivel socioeconómico más bajo, en las mujeres que fueron mal
alimentadas, y en aquellos con cinco o más embarazos anteriores. Se considera una
complicación obstétrica recurrente, el riesgo de desprendimiento placentario se elevaba
diez veces en embarazos posteriores, a entre cuatro y cinco por ciento.
El estudio se lo realizó en la maternidad Mariana de Jesús, para determinar la
incidencia del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en sala de consulta
externa de la maternidad Mariana de Jesús en el periodo de enero 2016 – diciembre 2016,
el trabajo se dividió en cuatro capítulos bien diferenciados:
El trabajo se desarrolló siguiendo una estructura metodológica de investigación
secuencial y coherente, tratando de no perder el vector lógico de los trabajos de titulación,
para esto se dividió en cuatro capítulos bien diferenciados que son:
Capítulo I: El cual se refiere al planteamiento del problema; en el que se describe: El
planteamiento del problema, la determinación del problema, justificación, viabilidad,
formulación del objetivo e hipótesis, variables independiente y dependiente.
Capítulo II: Se presenta el Marco Teórico que hace referencia a la teoría que se
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sustenta con antecedentes de investigaciones similares sobre las bibliotecas virtuales
dentro del objeto de estudio en la determinación del desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, se plantean las teorías y conceptos de esta patología, así como la
fundamentación filosófica, epistemológica y legal para el estudio del objeto
Capítulo III: En este se fundamenta la metodología, la localización del estudio,
enfatizando el diseño y tipo de investigación, población y muestra, operacionalización
de las variables, criterios de inclusión y exclusión, las técnicas e instrumentos que se
utilizaron, así como el uso de tablas y gráficos utilizados y el paquete de cálculo
operativo, cronograma de actividades y el presupuesto que se empleó para el estudio
Capítulo IV: se obtienen los resultados de la investigación, se realiza una discusión
entre la literatura especializada que se utilizó para la estructura del Marco Teórico y con
ello las conclusiones a las que se llegó con los resultados obtenidos.
La bibliografía y los anexos forman parte del cuerpo del trabajo de investigación, la
primera siguió la normativa APA sexta edición para la presentación de trabajos escritos,
en la segunda se encuentran evidencias que reflejan el trabajo realizado por las
investigadoras.
El Problema
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Planteamiento del problema
El desprendimiento prematuro de placenta es una grave complicación durante el
último trimestre del embarazo, que en la mayoría de los casos se asocia a Preeclampsia-
eclampsia. La causa del desprendimiento placentario es desconocida, sin embargo,
existen factores que están asociados a esta entidad, como la enfermedad vascular materna
(hipertensión crónica, hipertensión inducida por el embarazo o ambas).
Según la literatura internacional en el 50% de los desprendimientos graves se observa
hipertensión materna y en la mitad de estos casos la hipertensión es crónica. El
desprendimiento placentario puede llevar a muerte fetal en el 50% de los casos, cuando
no es diagnosticado a tiempo. Otro factor muy importante es el antecedente de
desprendimiento en los embarazos anteriores que equivalente al 20% de los casos.
La Multiparidad es otro factor de riesgo de importancia en el desarrollo del
desprendimiento placentario, su frecuencia es doble en las pacientes que cursan el tercer
y cuarto embarazo, y es 3 veces mayor en aquellas que cursan el quinto y sexto embarazo,
debido al daño repetitivo del endometrio, especialmente del lecho vascular para la
placentación, en cada uno de los embarazos anteriores.
Sin olvidar que en la actualidad el tabaquismo ha ido en aumento, éste contribuye al
desprendimiento placentario al producir necrosis residual y disminución del flujo
sanguíneo placentario.
En fecha reciente se ha observado que el uso de cocaína y crack produce
desprendimiento placentario debido a sus efectos hipertensores. Otros factores que
podrían precipitar el desprendimiento serían: tracción excesiva de un cordón umbilical
corto, anomalías uterinas y tumoraciones (miomas uterinos), edad materna avanzada,
aquellas alteraciones vasculares que acompañan a las enfermedades sistémicas (diabetes
y enfermedades del colágeno), las deficiencias de ácido fólico, alteración en el
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crecimiento del trofoblasto en un momento crucial del desarrollo de la circulación
materno fetal.
Es importante identificar todos estos factores de riesgo presentes, ya que nos dará las
pautas necesarias para formular planes estratégicos de prevención y tratamiento
oportuno, para de esta manera evitar el aumento de la morbimortalidad materno fetal en
nuestra población.
Por lo que el presente trabajo de tesis está enfocado en el número de pacientes
ingresadas por presentar DPPN en Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana
de Jesús y tiene como finalidad determinar la cantidad de casos que se presentaron, en
esta casa salud.
Determinando la incidencia de esta problemática de salud se podrían establecer
alternativas terapéuticas preventivas y recomendaciones para evitar esta problemática de
acuerdos a resultados obtenidos.
Pregunta de investigación
¿Cómo se puede contribuir a disminuir el número de casos de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta en sala de consulta externa de la maternidad mariana
de Jesús?
Justificación
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta constituye la principal causa
de sangrado durante la segunda mitad de la gestación. Por tal motivo es de suma
importancia el diagnóstico precoz, para evitar incrementar morbi-mortalidad materno
infantil, asociada a esta entidad.
La investigación busca demostrar la cantidad de pacientes con DPPN producidos por
distintas causas y lograr una mayor y mejor compresión clínica sobre el tema para dar a
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conocer a cada una de las pacientes de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad
Mariana de Jesús el riesgo que pude causar esta patología para de esta manera lograr
disminuir la incidencia de esta patología adquirida propia del estado de embarazo.
El trabajo se justifica por ser la salud un derecho a nivel mundial, así organizaciones
a nivel mundial y el Ecuador de forma particular, han establecidos leyes que regulan el
control y prevención de la salud en los seres humanos y de la mujer en especial.
El trabajo de investigación es conveniente pues a través de este se podrá determinar
el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en sala de consulta externa de la
maternidad Mariana de Jesús en el periodo de enero 2016 – diciembre 2016.
La relevancia social del trabajo de investigación consiste en que, con los resultados
obtenidos, se podrá establecer el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
en la institución objeto de estudio, los beneficiarios directos de este estudio serán las
pacientes que son atendidas a diario por estas causas, las estudiantes de la carrera de
Obstetricia ya que contaran con datos relevantes para su estudio del objeto.
Es pertinente pues se constituyen en una de las principales causas de muerte en las
pacientes con esta patología, además es preciso fundamentar teóricamente el objeto de
estudio, para de esta forma poder robustecer las teorías y propuestas que se referencian
en el presente estudio. Tiene un profundo valor teórico, ya que las estudiantes de la
carrera de Obstetricia, tendrán en este trabajo un referente de consulta para la
investigación
El trabajo de investigación se justifica en la constitución de la republica del ecuador,
en la Ley Orgánica de Educación Superior (LOES), en la Misión de la Universidad de
Guayaquil (UG) y en la Misión de la Carrera de Obstetricia de la facultad de Ciencias
Médicas de la UG
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Determinación del problema
Campo: pacientes con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en la Sala
de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de Jesús
Área: Gineceo-Obstetricia
Aspecto: incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Título: Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en la sala
de consulta externa de la Maternidad Mariana de Jesús en el periodo de enero 2016 –
diciembre 2016.
Formulación del problema
El desprendimiento de placenta normoinserta, se constituyen en un problema de corte
médico-social, el mismo es analizado en la investigación, desde su concepción teórica y,
busca profundizar desde la cuantificación de los casos, para poder determinar el objeto
de estudio, sobre el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en sala de
consulta externa de la Maternidad Mariana de Jesús en el periodo de enero 2016 –
diciembre 2016, se emite la siguiente interrogante
¿Cuál es el número de casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
en pacientes que ingresan a la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús?
Objetivos.
Objetivo General
Determinar el número de casos de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta en pacientes atendidas en la sala de consulta externa de la Maternidad
Mariana de Jesús en el periodo de enero 2016 – diciembre 2016. Mediante la revisión
de historias clínicas.
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Objetivos específicos.
1. Revisión detallada de las historias clínica según los casos.
2. Determinar las complicaciones maternas en mujeres que presentaron
desprendimiento prematuro de placenta
3. Conocer las complicaciones perinatales en mujeres que presentaron
desprendimiento prematuro de placenta
4. Determinar la edad promedio de las pacientes según atendidas la ,frecuencia
de desprendimiento placentario.
Variables
Variable dependiente
Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en pacientes
ingresadas en la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de Jesús.
Variable independiente
Factores Determinantes
Características generales de la gestante: edad.
Antecedentes Gineco-obstétricos: Gestas, edad, gestacional.
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Marco Teórico
Teóricas generales
Definición de Desprendimiento prematura de placenta normoinserta: Se considera un
síndrome hemorrágico consecuencia del desprendimiento total parcial de la placenta
normoinserta después de las 20 semanas de gestación y antes del periodo de
alumbramiento. (Roura L. , 2015), de igual forma la biblioteca nacional de medicina de
los Estados Unidos (MEDIPLUS, 2016), define al desplazamiento de placenta como “El
desprendimiento prematuro de la placenta (también llamado separación de la placenta)
es cuando esta se separa de la pared interna del útero antes de que nazca el bebé”. Si se
realiza un análisis de las definiciones de desprendimiento, se puede inferir que este es el
desplazamiento de la placenta de su nicho natural, las causas pueden ser de diferente
origen y patología.
Siendo un desprendimiento que da origen a un hematoma retroplacentarios, seguido o
no de hemorragia externa, que en función del área de desprendimiento puede causar
desde una forma asintomática y diagnosticarse tras el alumbramiento, hasta con un
cuadro gravísimo con complicaciones maternas importantes, (shock, trastorno de la
coagulación etc.) y un pronóstico materno- fetal comprometido.
La incidencia mundial, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta tiene
una incidencia de 0,3- 1% es decir entre un caso entre 100-300 partos y es causa de un
25% de la mortalidad perinatal. El desprendimiento prematuro de la placenta, ocurre
aproximadamente entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos. La forma grave,
que produce la muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 500 a
750 partos, según los datos de la Organización Mundial para la Salud (OMS, 2016).
Similares datos, se reflejan en el estudio del objeto (Zamorano, 2015), en donde, el
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desprendimiento de placenta afecta al 0,4 al 1 % de los embarazos y su
incidencia podría estar aumentando, talvez debido al incremento en la prevalencia
de los factores de riesgo. Así del 40 al 60 % de esos desprendimientos ocurren
antes de cumplirse las 37 semanas de gestación y el 14 % antes de cumplirse las
32 semanas. Estos datos son similares a los que emite la Organización mundial de la
salud (OMS, 2016). Según datos de la misma fuente, la incidencia varía encada
población, pero el promedio es alrededor de 0,83 %, equivalente a 1 / 120partos, ocurre
entre el 0,5 % al 2% de todos los nacimientos.
Teorías sustantivas
De acuerdo a la literatura especializada sobre Tratado de Fisiología Médica de Guy y
Hall (Guyton & Hall, 2008), el 50% de los casos suele ocurrir en embarazos que
presentan la patología de síndrome hipertensivo del embarazo, esto se puede devenir en
morbilidad grave, como coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal,
transfusiones masivas, e histerectomía. La hemorragia posparto puede resultar de CID,
de un útero de Couvelaire, o atonía uterina. Casi todas las complicaciones maternas
graves del DPPNI son consecuencia de la hipovolemia, y de la patología de base asociada
al desprendimiento. La tasa de mortalidad materna es de aproximadamente 1%. La
mayoría de las pérdidas perinatales se deben a la muerte intrauterina antes del ingreso,
mientras que las muertes neonatales están principalmente relacionadas con la
prematuridad. La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%.
Etiología
La causa primaria del DPPNI no es bien conocida. Se sugieren diferentes factores
etiológicos.
Patología hipertensiva. La Preeclampsia y la hipertensión y arterial crónica con
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preeclampsia sobreañadida se asocian en un 40 a 60% al DPPNI graves. Los
cambios anatómicos vasculares placentarios semejante a los descritos por
Brosens en la preeclampsia son observados en el DPPNI endotelio persisten en
las arterias espirales no es sustituido por trofoblasto como en las gestaciones
normales; esto dificulta la dilatación vascular y por lo tanto la circulación en el
espacio intervelloso. (Ronal SGibb, 2015)
Las arteriolas placentarias presentan alteraciones de la capa íntima debido al proceso
hipertensivo. Esta es la razón por la que algunos autores consideran al desprendimiento
como el estadio final de la toxemia. En los DPPNI de carácter leve no se ha encontrado
relación con la hipertensión gestacional. (Santiago, 2014)
Se ha visto que más del 50% de los casos de abrupto severo asociado con
muerte fetal tenían como antecedes hipertensión asociada al embarazo.
Factores genéticos. Dentro de los factores etiológicos algunos de los estudios
han demostrado que determinan alteraciones genéticas se encuentran
estrechamente relacionado con el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, mutación del gen de la sintetiza del óxido nítrico endotelial del
gen de la protrombina la mutación del factor V de aquellos que regulan los
niveles plasmáticos de la homocisteina se encuentran ampliamente expresados
en mujeres que han sufrido un desprendimiento frente a grupos controles(Reis
PM, 2016)
Déficit del folato. El aporte insuficiente del folato se relaciona con un aumento
del riesgo de complicaciones obstétricas, DPPIN, preeclampsia y perdidas de
embarazo trabajo reciente ponen de manifiesto un aumento de los niveles de
homocisteina en gestante con desprendimiento de placenta (Roura L. C., 2015)
Tabaco y cocaína. La acción vasoconstrictora y las lesiones de la pared vascular
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producida por la nicotina hacen del tabaco un factor de riesgo y en especial
cuando se asocian a cuadros hipertensivos. (Ananth C, 2016)Los niveles de
cotinina sérica se han relacionado significativamente con el desprendimiento
placentario, la cocaína dada su acción vaso activa aumenta el riesgo.
Traumatismo. El desprendimiento de la placenta se asocia en ocasiones a
traumatismo de diferente índole. Un traumatismo directo sobre el útero puede
originar una hemorragia del lecho placentario y secundariamente un hematoma
el traumatismo abdominal grave Constituyen entre el 1% y 5% de todas las causas
y especialmente se refieren a: trauma directo (accidentes de tránsito, caídas
violentas, etc.).
Antecedentes de DPPNI. Un meta-análisis demostró que después del primer
episodio de abrupto placentae, existía una recurrencia del 10 al 17%, y después
de 2 episodios la incidencia de recurrencia era mayor del 20%.
Ruptura prematura de membrana (RPM). Sobre todo, cuando se produce de forma
brusca provocando cambios de presión intrauterina que favorecerían el
desprendimiento. La evidencia reciente ha vinculado la ruptura prematura de
membranas a desprendimiento de placenta debido a que los neutrófilos son una
fuente rica de proteasas que pueden degradar la matriz extracelular provocando
aumento de la producción de trombina en la decidua. (Gonzales, 2015)
Sobre distención uterina. La disminución súbita del volumen uterino como
puede suceder después de una pérdida rápida y abundante de líquido amniótico
(polihidramnios), el parto del primer gemelo, o un cordón umbilical
anormalmente corto (menor de 20 cm). Esta descompresión brusca del útero,
produce una retracción del miometrio, motivando desprendimiento placentario.
Equivalen al 5% de los casos de desprendimientos.
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Leiomiomas o malformación uterina. Si se produce la inserción placentaria en
una zona donde hay un mioma o septo uterino hay predisposición al
desprendimiento.
Yatrogenia: Maniobras para realizar versiones externas pueden favorecer un
desprendimiento. Así como durante la realización de amniocentesis,
cordocentésis y amnioinfusión. El uso de prostaglandinas para la maduración
cervical en mujeres con preeclampsia en especial la dinoprostona, se ha
relacionado con mayor número de desprendimientos placentarios, hecho que no
sucede con el misoprostol (Roura L. , 2015)
Desnutrición. Está relacionada con deficiencias de vitamina A, ácido fólico,
hierro y estados anémicos provocando alteraciones en el crecimiento
trofoblástico, sobre todo en los estadios iniciales. En general se asocia con estados
de carencia nutricional que se presentan con más frecuencia en las clases
socioeconómicas bajas.
Multiparidad. Se relaciona con el aumento de incidencia de desprendimiento,
sobre todo a partir del 5to hijo.
Trombofilias. Congénitas o adquiridas y especialmente aquellas con resistencia
a proteína C y proteína S, déficit del factor V de Leyden, mutación de
antitrombina III y anticuerpos antifosfolípido.
Se reconoce que hay unos casos no asociados con lo anterior expuesto, por lo que se
le acuña como Idiopáticos y probablemente se relacionen con problemas vasculares de
la decidua o de los vasos uterinos terminales.
Fisiopatología
El proceso fisiopatológico, empieza con sangrado tipo hemorragia a nivel de la
decidua basal -en algunos casos a nivel de diminuto vaso arterial de la decidua, en otros
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el sangrado empieza de vasos fetoplacentarios- ocasionado el desecamiento de la decidua
por el hematoma formado, quedando así, una capa muy delgada de está en contacto con
la cara materna de la placenta, quedando el resto unida al miometrio.
Concomitante al creciendo del hematoma, la placenta se separa más provocando la
compresión del espacio intervelloso vecino, esto trae como resultado la disminución de
los intercambios. En una primera fase, quizá no exista sintomatología y el proceso sólo
se diagnostique al examinar la placenta después del parto, poniéndose de manifiesto en
su cara materna, una depresión o geoda, que contiene un coágulo negruzco y
parcialmente organizado. La zona placentaria subyacente se destruye. En ciertos casos,
el proceso se autolimita y no existen mayores consecuencias. (AagBini, 2016)
Desde la introducción de los estudios ecográficos, se ha podido observar cómo en
alguna ocasión, éste proceso aparece de manera localizada, en gestaciones de menos de
20 semanas, que posteriormente evolucionaron normalmente. Pero lo más frecuente es
que el sangrado continúe y la sangre siga el camino que menor resistencia oponga. Es así
que, si el punto inicial está en el centro de la superficie de unión placentaria,
ocasionalmente la separación, así como la extravasación sanguínea hacia el miometrio e
incluso por él pueden hacerla llegar hasta el peritoneo, dando la imagen del útero con
infiltración hemorrágica denominado de Couvelaire.
Separando decidua y membranas, la sangre puede llegar a exteriorizarse por la vagina
o incluso atravesar las membranas y llegar al saco amniótico, dando una coloración
característica al líquido amniótico, pero la cantidad de sangre que puede llegar a
exteriorizarse puede ser una pequeña proporción de la que realmente se ha extravasado,
lo que condiciona que no sea un buen indicador de la gravedad del proceso. En el 65%
de las ocasiones, se puede apreciar pérdida hemática por genitales. (Hernandez, 2015)
En el estudio microscópico, destaca la presencia de vellosidades edematosas, con
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roturas vasculares. En la decidua se objetivan zona de necrosis y fenómenos trombóticos,
secundarias a lesiones degenerativas de la íntima de las arterias
Un aspecto muy interesante es la alta tasa de sufrimiento fetal, aún a pesar de pequeños
desprendimientos. La lesión de los vasos placentarios y deciduales, pueden poner en
marcha la síntesis de sustancias, que aumenten la contracción del útero, en especial
prostaglandinas, lo que condicionaría un aumento de la actividad uterina con el
incremento del número, intensidad y duración de las contracciones uterinas, así como del
tono uterino, que cuando rebosa los 15 mmHg, provocaría una disminución del
intercambio gaseoso y por ello sufrimiento fetal. (Roura L. , 2015)
Es así que cuando se lesiona la célula endotelial de los vasos placentarios y deciduales,
se sintetiza endotelina, se ha demostrado la presencia de receptores en la placenta
humana, lo que en situación de normalidad se interpreta como parte del mecanismo, que
provoca vasoconstricción después del alumbramiento, para evitar de esta manera la
hemorragia. También se ha encontrado en la sangre fetal umbilical, la presencia de
inmunoreactividad a endotelina 2 y 3 en alta proporción.
En el desprendimiento se reproduce una situación semejante, que daría como resultado
la vasoconstricción secundaria de los vasos deciduales y placentarios, disminuyendo el
aporte de sangre al espacio intervelloso, disminuyendo de manera ostensible el
intercambio y justificando el distrés fetal. (Vergara, 2017)
Existen varios mecanismos fisiopatológicos que producen este desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, pero quizás el más importante sea la ruptura por
injuria (isquemia) de los vasos sanguíneos de la decidua basal, produciéndose
extravasación sanguínea y formación del hematoma, el cual al crecer producirá mayor
separación de la masa placentaria y aumentará los desgarros vasculares, llevándolo a
extravasación sanguínea.
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Otro mecanismo de desprendimiento placentario, sería debido a la elevación brusca
de la presión venosa de los vasos uterinos, el cual es transmitido al espacio intervelloso,
produciendo congestión del lecho venoso, ruptura vascular, hemorragia y finalmente
separación placentaria, con sus consecuencias anteriormente mencionadas.
Anatomía patológica. - La presencia de un coágulo retroplacentario es el hallazgo
principal. Este coágulo oscuro está adherido firmemente junto con zonas con infartos
hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor. Para diferenciarlo de los coágulos
fisiológicos del alumbramiento en que estos últimos son de color rojizo, consistencia
blanda y no se adhieren. Puede que sea un proceso rápido y por lo tanto puede que no se
pueda apreciar el hematoma si se ha producido una disección placentaria completa.
A nivel microscópico se observan hematomas en la zona decidual con zonas de
necrosis focal junto con infartos hemorrágicos. En ocasiones se evidencia arteriolitis
degenerativa e infartos organizados con presencia de restos de fibrina en los espacios
intervellosos. La alteración más frecuente es la presencia de trombosis de las pequeñas
venas retroplacentarias.
Clasificación de page:
Grado. 0:
Es asintomática, diagnosticada al examinar la placenta en el momento del
alumbramiento, donde se observa un coagulo retroplacentario generalmente pequeño.
Grado. I:
Son las consideradas como muy leves, las metrorragias escasas, la zona de
desprendimiento es inferior variable al 30%, el dolor es leve, no hay signo de hipertonía,
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ausencia de la coagulopatia, feto vivo el estado de la paciente es bueno. Grado II: la
metrorragia vaginal es moderada, con evidencia de hipertonía uterina, el área de
desprendimiento es inferior al 50%, el feto está vivo, pero con signos de
cardiotocograficos de hipoxia fetal, ocasionalmente se detectan trastorno de la
coagulación, es evidente la afectación materna con la posibilidad de evolución a una
forma grave.
Grado. III:
Se caracteriza por un cuadro clínico grave con un área de desprendimiento de la
placenta superior al 50%. La hemorragia es grave con un estado de shock hipovolémico,
feto muerto, tetania uterina que impide la palpación fetal y es sumamente dolorosa, los
trastornos de la coagulación suelen estar presentes, estas formas graves son las que se
caracteriza por la aparición de complicaciones.
Clasificación de Sher:
Grado. I:
Hemorragia escasa o ausente. Coagulo menor de 150 ml.
Grado. II:
Metrorragia anteparto, signos clásicos de DPPNI, intensidad hemodinámica materna,
feto con alteraciones en la FC, coagulo de 150 a 500 ml.
Grado. III:
Características clínicas del grado III, pero con muerte fetal confirmada, CID, IRA.
Coagulo mayor de 500 ml. (AagBini, 2016)
Cuadro clínico La triada clínica fundamental es el dolor abdominal, la hemorragia
genital y la hipertonía uterina. En el cuadro clásico, propio de la segunda mitad del
embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y
localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la
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dinámica uterina y se expande el hematoma retroplacentario.
La hemorragia genital es el síntoma más frecuente, (presente en el 78% de los casos)
es rojo oscuro, sin coágulos o muy lábiles; es posterior a la presencia del dolor, la sangre
proveniente del hematoma retroplacentario la cual debe buscar camino, separando las
membranas de la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio súbito y
cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro).
Según su ubicación, si el hematoma retroplacentario aumenta, es posible observar en
horas que el útero crece.
Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presión
pueden aparentar normalidad si existe enfermedad hipertensiva inducida por el
embarazo.
La irritabilidad del útero va progresando: contracciones uterinas, polisistolía e
hipertonía (en el 20% de los casos.), palpándose finalmente un útero de consistencia
“leñosa”, típico de este cuadro. Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido
a la irritabilidad uterina.
La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35%
de los casos). En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa
rápidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas están tensas y al
romperse, el líquido amniótico presenta color “vinoso”, al estar mezclado con sangre y
hemoglobina procedente del hematoma.
Métodos diagnósticos: El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Monitorización fetal La dinámica uterina es irregular con tono, amplitud y
frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del
desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de
la frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el ritmo sinusoidal.
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Hay que tener en cuenta que un registro sin alteraciones no nos debe
tranquilizar ya que el desprendimiento puede producir un deterioro fetal rápido
e imprevisible.
Métodos como la pulsioximetría son útiles para el control del estado fetal,
cuando las membranas están rotas.
Hallazgo de laboratorio. Hematocrito normal o disminuido Sangre que coagula
en 8 min en tubo de ensayo = Fibrinógeno > a 100 mg Plaquetas, protrombina,
TTPK, fibrinógeno, PDF. La elevación de Dímero D tiene una especificidad
del 93% y un valor predictivo del 91%.
Ultrasonido. Es útil en 30-50% de los casos Se suele observar una placenta
más gruesa debido a que el sangrado tiene igual ecogenicidad que la placenta.
Desprendimientos antiguos da focos anecogénicos. Permite el diagnóstico
diferencial con placenta previa. Permite estimar el grado de separación que
exista entre ésta y el útero. Cuando la distancia observada es mínima, medidas
simples como reposo, son usualmente suficientes para detener el sangrado. En
casos severos, esto es, cuando más de la mitad de la placenta se ha desprendido
del útero, es necesario adelantar el momento del parto (mediante cesárea).
Diagnóstico diferencial: Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer
trimestre se tiene que hacer un diagnóstico diferencial con: Placenta previa: Se
descarta básicamente con la ecografía. En caso de duda se puede realizar una
ecografía vaginal para comprobar la presencia de la placenta por delante de la
presentación fetal y si hay o no hematoma.
Amenaza de parto pre término (APP): La dinámica uterina puede provocar un
sagrado discreto ocultando casos leves de DPPNI.
Rotura uterina: En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un
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aumento importante de la sensibilidad hay que sospechar una rotura uterina.
El diagnóstico de certeza se obtiene mediante laparotomía.
Otros: Defectos de coagulación, corioamnionitis, hemorragias del canal del
parto, neoplasia cervical o vaginal.
Complicaciones maternas
Cuando el desprendimiento no es diagnosticado y tratado a tiempo, podría llevar a
complicaciones maternas y fetales, entre las complicaciones maternas tenemos el choque
hemorrágico, la coagulación intravascular diseminada (CID) debido al paso de
tromboplastinas a la circulación desde el sitio de la lesión placentaria, el cual inicia la
activación diseminada de la cascada de la coagulación, otra complicación es la necrosis
isquémica de órganos distales, incluyendo generalmente a los riñones, al hígado,
glándulas suprarrenales e hipófisis.
La isquemia renal se presenta debido a necrosis tubular aguda (NTA) o necrosis
cortical bilateral, ambas caracterizadas por oliguria y anuria. Esta última provoca la
muerte por uremia en el transcurso de 1 a 2 semanas, en tanto que la necrosis tubular
aguda se resuelve casi siempre de manera espontánea.
Entre las complicaciones fetales tenemos: la hipoxia, la anemia, el retraso del
crecimiento intrauterino en DPPNI crónicos o formación de hematomas
retroplacentarios, también hay aumento de la incidencia de anomalías (en especial del
sistema nervioso central) y muerte fetal. La mortalidad fetal ocurre en 4 de 1000
desprendimientos prematuros y constituye el 15% de la mortalidad perinatal total, cuyas
causas son: asfixia, prematuros y anemia severa.
Shock hipovolémico. Presente entre 5-15 % de los casos de DPPNI. Determinado por
una disminución de la perfusión de los tejidos debido a una disminución del volumen
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circulante con la consiguiente deficiencia de oxigenación tanto materna como fetal. Hay
que tener en cuenta que la gravedad no va en consonancia con la perdida sanguínea
externa ya que se producen hemorragias ocultas.
Ante signos de shock como son palidez, hipotensión, taquicardia, temblor se deben de
instaurar medidas para la reposición de volumen con solución salina y cristaloides y
solicitar urgentemente sangre para su transfusión. El control de la perfusión tisular se
puede realizar con una sonda de Foley ya que refleja por la diuresis el estado renal que
se considera bueno si es de más de 60 ml/h y malo con menos de 30 ml/h.
Útero de Couvelaire. Proceso hemorrágico de la musculatura uterina que acompaña al
desprendimiento de placenta grave. La sangre extravasada discurre entre las fibrillas
musculares y por debajo del peritoneo uterino y el útero no se contrae bien. CID Se
presenta en aproximadamente el 10% de los casos, aumentado si se trata de un
desprendimiento severo. Su aparición en casos de desprendimiento leve es mínima. El
sistema de coagulación que existe en el organismo se pone en marcha para la formación
de trombos mediante dos vías: la vía intrínseca que esta iniciada por las plaquetas o la
vía extrínseca que esta inducida por la acción de la tromboplastina tisular sobre la sangre.
Ambas vías convergen en la formación de trombina. Para el control de este sistema de
gran potencia está el sistema fibrinolítico que se encarga de la destrucción de los trombos
formados. Ambos sistemas se encuentran en equilibrio. Ante un DPPNI se produce
liberación a la sangre de tromboplastina tisular que va a activar la cascada de la
coagulación produciendo:
Aumento en el consumo de fibrinógeno y de factores de coagulación que
producirán microtrombos que se localizarán en órganos distales.
Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno que inhiben la
trombina dificultando en un segundo tiempo la coagulación.
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Activación del sistema fibrinolítico lo que produce destrucción del fibrinógeno y
de la fibrina lo que agrava el cuadro.
Por todo ello se producirá una disminución de los depósitos de fibrinógeno, de factores
de la coagulación plasmáticos y de las plaquetas y los pocos que queden se usaran en la
formación de nuevos trombos creándose así un círculo vicioso. Necrosis isquémica de
órganos distales. Es una complicación severa para la madre y se debe a la hipovolemia.
Afecta a riñones, suprarrenales, hipófisis (Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria),
e hígado. (Gonzales, 2015)
Debido a la anoxia y a los depósitos de fibrina que se producen puede aparecer
necrosis tubular aguda renal o necrosis cortical aguda y bilateral. Se manifiestan ambas
mediante oligoanuria, aunque hay que tener en cuenta que la necrosis tubular aguda
puede aparecer tarde en el contexto de un desprendimiento, aunque suele ser reversible.
La necrosis cortical aguda es de aparición más precoz y de carácter irreversible ya que se
debe fundamentalmente a depósitos de trombina en las arterias interlobulares
Complicaciones fetales. Se incluyen la hipoxia y sufrimiento fetal, crecimiento
intrauterino retardado, prematuridad, anemia, y óbito.
Tratamiento antes un paciente con sospecha de DPPNI las medidas generales urgentes
son:
Control de signos vitales para valorar perdidas hemáticas. Normalmente, estas
pérdidas hemáticas se infravaloran. Hay que tener en cuenta que, cuando se ha
producido la muerte fetal por un hematoma retroplacentario, la pérdida sanguínea
por lo menos de 2.500 ml y precisan trasfunción urgente, aunque el estado de la
paciente sea estable hemodinamicamente.
Canalizar vía periférica
Pruebas de laboratorio para valorar perdidas hemáticas. Teniendo en cuenta que
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los valores de hematocrito y hemoglobina pueden ser normales, aunque la pérdida
sea importante debido a la intensa vasoconstricción reactiva que se produce en
estas pacientes.
Estudio de coagulación solicitando las pruebas anteriormente citadas.
Pruebas cruzadas.
Canalización de vía central si la paciente no está hemodinamicamente estable,
valorando los riesgos de coagulación si existe coagulopatia.
Sondaje vesical intentando mantener una diuresis de 30ml/h o más con
cristaloides y coloides hasta disponer de hemoderivados hasta asegurar que se
está manteniendo el volumen intravascular y evitar la necrosis tubular aguada o
una necrosis cortical bilateral, que son las principales causas de muerte en las
pacientes con DPPNI.
Administrar concentrados de hematíes para mantener el hematocrito en un 30%
con lo que garantizamos una capacidad de transporte de O2 suficiente.
Monitorizar los parámetros de coagulación y, si existen sangrado, administrar
plasma fresco, fibrinógeno, crioprecipitados o plaquetas según resultados, tener
en cuenta que muchos de estos hemoderivados necesitan 60 minutos para
prepáralos antes de ser utilizados.
Conducta obstétrica
La interrupción de la gestación se realizará por la vía más rápida sin tener en cuenta
la edad gestacional, el útero debe ser evacuado lo más rápido posible, la decisión de
realizar parto vaginal dependerá de que las condiciones obstétricas sean ideales para una
terminación rápida y sobre todo cuando existan signos de coagulopatia, se realizará tacto
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vaginal para estimar las horas que faltan para la terminación del parto, de acuerdo a las
condiciones halladas (borramiento, dilatación, altura de la presentación). Además, con el
tacto, si hay trabajo de parto, se descarta la presencia de placenta previa
Se romperá las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin tener en cuenta
el método de parto a emplearse, con ésta maniobra disminuye la presión intraamniótica,
se reduce la extravasación sanguínea y se abrevia significativamente la duración del
parto. Si éste no hubiera comenzado, se puede intentar la inducción mediante la infusión
intravenosa continua de oxitócica. Ambas conductas, parto espontáneo o inducido, están
justificadas por la gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes. Si en el
transcurso del trabajo de parto se constata una alteración de los latidos fetales, se
interrumpirá el trabajo de parto y se indicará la cesárea sin dilación.
La cesárea abdominal se realiza:
a) Si la condición de la paciente se agrava.
b) Si el feto está vivo, para prevenir su muerte.
c) Si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga,
d) En los casos más graves, cuando se sospecha una apoplejía uterina, ya que permite
no solo evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si éste podrá conservarse o no.
La precaución del obstetra no termina con la evacuación del útero, ya que debe
controlarse todavía la correcta retracción uterina, debiendo recordar la posibilidad de
instalación de un cuadro de atonía. En los casos severos de apoplejía, o si después del
alumbramiento no hubiera respuesta a los oxitócicos y continúa la hemorragia por atonía
uterina se efectuará inmediatamente la histerectomía. El puerperio inmediato es el
momento más crítico de esta complicación. Se pondrá especial atención en:
a) Mantener la volemia y las constantes hematológicas con soluciones salinas y
sangre preferentemente fresca. Se evitarán los expansores plasmáticos, por ser
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antiagregantes plaquetarios.
b) Control estricto de signos vitales.
c) Control de la diuresis horaria.
d) Observación rigurosa de los valores de crasis sanguínea
Referentes empíricos
En el contexto regional latino americano, se pueden evidenciar estudios similares al
que se realizó en el Alfredo G. Paulson, por citar algunos, se tiene el realizado en México
(Elizalde Váldes, Calderon Maldonado, García Rillo, & Díaz Flores, 2015), se puede
evidenciar que los estados hipertensivos del embarazo son el principal factor asociado a
desplazamiento de placenta normoinserta. En el estudio se pudo evidenciar que los
investigadores tenían las mismas inquietudes que este trabajo, que se realizó en la ciudad
de Guayaquil y una de las conclusiones será pertinente a la hora de la contratación de
resultados.
En el estudio de Pedro Vásquez (Vásquez Batista, 2013), pone de manifiesto la
preocupación sobre las causas para que se produzca esta patología, siendo las principales
la placenta circulada, traumatismos de la región pélvica por contacto anterior o posterior,
accidentes en coche, disminución del volumen uterino, muy corto el cordón umbilical y,
incremento en la presión de las venas.
Dentro de los estudios que se han realizado en base al objeto de estudio en él país, es
preciso mencionar las tesis de grado que sobre el tema se han realizado, así en la
Universidad de Guayaquil, la autora Mayra Velásquez (Velasquez Dicado, 2014), en su
trabajo de titulación: INCIDENCIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO
ENRIQUE C SOTOMAYOR EN EL PERIODO DE ENERO 2014 – DICIEMBRE
2014, en uno de sus resultados, afirma “Se demuestra que las mujeres con edades de 21
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a 30 tienen mayor incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
se presentó 148 casos y un porcentaje de 45%”
El estudio de titulación de Verónica (Sallo Cojitambo, 2014) Sallo de la Universidad
de Guayaquil, afirma “La edad más frecuente de presentación de DPPNI se encuentra
entre las edades de 25 a 28 años”, como se puede verificar la edad que con mayor
recurrencia se presenta los conatos de placenta normoinserta es en grupo etario de 25 a
28 años, se esperará a cotejar los datos de este estudio con los que se obtengan en el de
la autora del presente trabajo de titulación.
La Pontificia Universidad Católica del Ecuador, en su repositorio de titulación, tiene
la tesis de la autora (Paz y Miño Ruales, 2014), se determinó que la placenta normoinserta
se presenta en pacientes que padecen de un cuadro clínico de preeclampsia, hipertensión
gestacional. Para poder establecer las relaciones de similitud o las diferencias en los
resultados de los estudios de uno y otro contexto, pero de similares objetivos, es preciso
discutir en la parte pertinente del estudio sobre estos.
Desde el punto de vista del autor de la investigación, es importante realizar este
estudio para conocer más de cerca las incidencias de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta la cual pueden llevar a muchas complicaciones maternas y fetales,
Si tenemos datos de los principales factores de riesgo modificable y no modificable y en
base a ello trabajamos en medidas preventivas, para obtener mejores resultados.
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Marco Metodológico
Metodología
El estudio se arrima a la vera del paradigma socio crítico, llamado médico-social en
las ciencias de la salud. Esta situación es necesaria aclararla, así, dentro de los proceso
de construcción del objeto del conocimiento, a través de la búsqueda de los sustentos
teóricos en donde se pueda sostener la presente investigación, se pudo determinar que el
mismo se aleja de las teorías del positivismo lógico o racional, en donde su principal
exponente Augusto Conté manifestaba que todo es o no es y defendían en lo posterior
mediante el circulo de Viena que la defensa del empirismo, debía primar, al igual que el
rechazo a la metafísica y la unificación de las ciencias.
Mientras tanto que el paradigma médico social trata de trasformar la realidad social
en aras de de construir el objeto y en el mejorar al sujeto y esa es, la esencia misma de la
profesión de la salud en cualquiera de sus manifestaciones
Métodos teóricos y empíricos
Los métodos teóricos son aquellos, que permiten el descubrimiento del objeto de estudio,
mediante las relaciones esenciales y sus cualidades o particularidades, mediante el apoyo del
método histórico, lógico -hipotético deductivo y causal-. A su vez, los métodos empíricos,
son la observación que se realizó en el centro de salud, donde la investigadora se encuentra
realizando prácticas pre-profesionales, la recolección y posterior medición de los datos y su
inferencia, no siendo un estudio experimental, sino, más bien, descriptivo analítico.
La investigación fue de tipo descriptivo, retrospectivo, Bibliográfica, estadística y,
documental. Se utilizaron datos estadísticos e historias clínicas de las pacientes ingresada con
el cuadro clínico de inclusión, durante el periodo de enero 2016 – diciembre 2016. Se indagó
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en varias fuentes sobre desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, en varios
libros, enciclopedias, revistas, diccionarios médicos, y páginas web actualizadas.
No se plantea la hipótesis en el estudio, por considera innecesaria, para el cumplimiento
de los objetivos
Universo y muestra
El Universo fueron las pacientes atendidas que cumplían los criterios de inclusión con
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta que fueron atendidas en la Sala de
Consulta Externa de la Maternidad Mariana de Jesús durante el periodo de enero 2016 –
diciembre 2016. Fueron en total 338 casos. La muestra se obtuvo mediante la aplicación
de la fórmula para la obtención de la muestra:
N
n= ---------------------
(E)2 (N-1) +1
n = Tamaño de muestra
N = Universo
E = margen de error
338
n= -----------------------
(0.05) 2 (338-1) +1
338
n = -------------------------
0.0025 (337) +1
338
n = --------------------------
0.8425 +1
338
n = -------------------------
1,8425
n = 183 muestras
-
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Cuadro de Operacionalización de variables
Tipo de
variable
Nombre de la
variable Dimensiones Indicadores
Variable
independiente
Desprendimiento
prematuro
Desprendimiento
prematuro según
grupos etarios
Importancia del conocimiento
de los desprendimientos
prematuros
La medicina en el estudio del
desprendimiento prematuro
Recursos a tomar en cuenta
para evitar esta patología
Bases teóricas
El desprendimiento prematuro
en diferentes grupos etarios
Desprendimiento prematuro
como riesgo de mortalidad
Realidad del desprendimiento
prematuro en el Ecuador
Conocimiento del objeto de
estudio por parte de la
comunidad médica del centro
de salud
Variable
dependiente
Placenta
normoinserta
Definiciones de
placenta
normoinserta
Importancia de la
investigación de grado
Investigación de titulación
como producto para la difusión
de resultados
Investigación clínica con
asistencia del centro de salud
Motivación hacia
la Investigación
de las pacientes
con placenta
normoinserta
Las ciencias médicas al
servicio de la calidad de vida
de las pacientes
Criterios éticos y legales para la investigación
Criterios inclusión
Incidencia de paciente con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en la
Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de Jesús durante el periodo de enero
2016 – diciembre 2016
Criteriosde exclusión
Pacientes con cuadro clínico que no se relacionen con desprendimiento prematuro de
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placenta normoinserta.
Además, se utilizaron las normas éticas de Helsisky por ser normativa mundial de
tratamiento en seres humanos, como por citar un ejemplo, el evitar bajo todos los medios
que se sepa el nombre de los pacientes sujetos de la investigación, entre otras
Criterios legales: el marco legal en el que se sustenta el estudio hace un recorrido por
la carta magna ecuatoriana, la Ley Orgánica de Educación Superior (LOES), la Misión
de la Universidad de Guayaquil y de la Carrera de obstetricia
Según la Carta Magna ecuatoriana, en sus diferentes artículos y literales expresan el
profundo compromiso de la patria para con sus hijos, así en la Sección quinta, sobre la
Educación, en su artículos:
Artículo 26. La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida y un
deber ineludible e inexcusable del Estado. Constituye un área prioritaria de la política
pública y de la inversión estatal, garantía de la igualdad e inclusión social y condición
indispensable para el buen vivir.
Las personas, las familias y la sociedad tienen el derecho y la responsabilidad de
participar en el proceso educativo.
Artículo 27. La educación se centrará en el ser humano y garantizará su desarrollo
holístico, en el marco del respeto a los derechos humanos, al medio ambiente sustentable
y a la democracia; será participativa, obligatoria, intercultural, democrática, incluyente y
diversa, de calidad y calidez; impulsará la equidad de género, la justicia, la solidaridad y
la paz; estimulará el sentido crítico, el arte y la cultura física, la iniciativa individual y
comunitaria, y el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
La educación es indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y la
construcción de un país soberano, y constituye un eje estratégico para el desarrollo
nacional.
-
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Artículo 28. La educación responderá al interés público y no estará al servicio de
intereses individuales y corporativos. Se garantizará el acceso universal, permanencia,
movilidad y egreso sin discriminación alguna y la obligatoriedad en el nivel inicial,
básico y bachillerato o su equivalente.
Es derecho de toda persona y comunidad interactuar entre culturas y participar en una
sociedad que aprende. El Estado promoverá el diálogo intercultural en sus múltiples
dimensiones.
El aprendizaje se desarrollará de forma escolarizada y no escolarizada.
La educación pública será universal y laica en todos sus niveles, y gratuita hasta el
tercer nivel de educación superior inclusive.
Artículo 29. EI Estado garantizará la libertad de enseñanza, la libertad de cátedra en
la educación superior, y el derecho de las personas de aprender en su propia lengua y
ámbito cultural.
Las madres y padres o sus representantes tendrán la libertad de escoger para sus hijas
e hijos una educación acorde con sus principios, creencias y opciones pedagógicas.
En la seccción séptima, sobre Salud.
Artículo 43. Sobre las garantías que brinda el estado a la mujer embarazada, en su
literal 3 indica:
La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el
embarazo, parto y posparto.
Artículo 363. Sobre la responsabilidad del estado, señala en sus literales:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos
familiar, laboral y comunitario.
-
32
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar
la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y
proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de
salud.
4. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en
la Constitución.
5. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo,
parto y postparto.
6. Promover el desarrollo integral del personal de salud.
1. La Ley Orgánica de Educación Superior.
Capítulo 2. Sobre los FINES DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR, indica.
Artículo 3.
“La educación superior de carácter humanista, cultural y científica constituye un
derecho de las personas y un bien público social que, de conformidad con la Constitución
de la República, responderá al interés público y no estará al servicio de intereses
individuales y corporativos.”
Artículo. 5. Sobre los DERECHOS DE LAS Y LOS ESTUDIANTES, pone de
manifiesto en su literales:
b). Acceder a una educación superior de calidad y pertinente, que permita iniciar una
carrera académica y/o profesional en igualdad de oportunidades;
g) Participar en el proceso de construcción, difusión y aplicación del conocimiento.
Además, en su artículo 8. Sobre los FINES DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR
Literal:
-
33
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la producción
científica y a la promoción de las transferencias e innovaciones tecnológicas.
b) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética y solidaria,
capaces de contribuir al desarrollo de las instituciones de la República, a la vigencia del
orden democrático, y a estimular la participación social:
La Misión de la Universidad de Guayaquil y de la Facultad de Ciencias Médicas,
indican respectivamente:
Generar, difundir y preservar conocimientos científicos, tecnológicos,
humanísticos y saberes culturales de forma crítica, creativa y para la innovación social,
a través de la funciones de formación investigación y vinculación con la sociedad,
fortaleciendo profesional y éticamente el talento de la nación y la promoción del buen
vivir, en el marco de la sustentabilidad, la justicia y la paz
Formar profesionales médicos eficaces y eficientes, capaces de integrarse y
liderar equipos de salud con competencias orientadas a la atención primaria en salud, con
calidad y calidez, de acuerdo a la realidad local, regional y nacional; respetuoso del
ecosistema, y de promover el desarrollo sustentable de la comunidad y la sociedad.
Viabilidad
Fue factible con el permiso de la institución para elaborarlo con la presencia de un
tutor de investigación y de la materia. Se desarrolló en la Sala de Consulta Externa de la
Maternidad Mariana de Jesús durante el periodo de enero 2016 – diciembre 2016, donde
facilitaron: materiales de trabajo y permitieron recopilar los datos para obtener las
estadísticas que determinó la incidencia de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Además, fue viable a corto plazo pues se pudieron realizar charlas
informativas dictadas en el área de consulta externa de dicha casa de salud.
-
34
Gestión de datos y análisis de los resultados
El trabajo investigativo se enmarcó en las características de un estudio de tipo no
experimental – longitudinal y retrospectivo, utilizando metodología cuantitativa siendo
la muestra a aquellas pacientes que hayan sido diagnosticada con desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta en sala de consulta externa de la Maternidad Mariana
de Jesús, se solicitud la autorización respectiva al director técnico del departamento
correspondiente, para poder acceder a las historias clínicas de las pacientes.
El País donde se realizó el estudio fue Ecuador, provincia del Guayas, cantón
Guayaquil. En la sala de consulta externa de la Maternidad Mariana de Jesús durante el
periodo de enero 2016 – diciembre 2016 , la dirección del hospital es la 27 y Rosendo
Avilés.
Resultados
Los resultados obtenidos se detallan a continuación:
Tabla 1.Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con
agrupamiento de los datos de acuerdo a cada mes
-
35
Meses Números de pacientes Porcentaje
Enero 13 7,104
Febrero 17 9,290
Marzo 13 7,104
Abril 14 7,650
Mayo 13 7,104
Junio 20 10,929
Julio 12 6,557
Agosto 14 7,650
Septiembre 23 12,568
Octubre 16 8,743
Noviembre 14 7,650
Diciembre 14 7,650
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 1. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con
agrupamiento de los datos de acuerdo a cada mes
-
36
Análisis del resultado.
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús se obtuvo que con respecto al grupo de mes se encontró que los meses con mayor
incidencia de desprendimiento placentario fueron septiembre y junio con 23 y 20 caso
respectivamente qué corresponde a un porcentaje de 12,56 y 10,92% y seguido de
febrero con 17casos en un porcentaje de 9,29% y más datos estadísticamente no
significativos (tabla No. 1).
70
148
105
9
0
20
40
60
80
100
120
140
160
14-20 21-30 31-40 41-45
Numero de pacientes según grupo etarios
Numero de pacientes
-
37
Tabla 2. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en
mujeres embarazada con agrupamiento con los datos por edades.
Edades en año Numero de paciente Porciento
14 - 20 38 21.00%
21 - 30 82 45.50%
31 – 40 58 31.60%
41 -45 5 2.5%
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 2. Incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en
mujeres embarazada con agrupamiento con los datos por edades.
Análisis de resultado
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de Jesús
Con respecto al grupo de edad se encontró que las pacientes entre 21 y 30 años son las que con
mayor frecuencia presentaron DPPNI con 82 pacientes en un 45.50%, en segundo lugar, las
pacientes 31 a 40 años con 31.60 % (58), en tercer lugar, estas las pacientes de 14 a 20 años con
21% (38), cuarto lugar las pacientes de 41 a 45 años con 2,5%( 5) La edad mínima encontrada
fue 14 años y máxima 45.
0
50
100
150
200
250
300
350
14 - 20 21 - 30 31 – 40 41 -45 Total
Numero de paciente Porcentaje
-
38
Tabla 3. Síntomas de ingreso
Síntomas de
ingreso
Número de paciente Porcentaje
Sangrado
trasvaginal 84 45.7%
Dolor
abdominal
60 32.8%
Hipertonía
uterina
39
21.3%
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 3. Síntomas de ingreso
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús. Con respecto a los síntomas de ingreso obtuvimos que el 45,7% (84) ingresaron
por presentar sangrado tras vaginal, 32,8% (60) ingresaron por presentar dolor
abdominal y el 21,3% (39) ingresaron por presentar hipertonía uterina.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Sangrado trasvaginal Dolor Abdominal Hipertonia uterina
Síntomas de ingreso
Síntomas de ingreso
-
39
Tabla 4. Semanas de gestación
Semanas gestación Numero de paciente Porcentaje
Antes de 30 SG 14 7.5
31-34 SG 54 29.5
35-37 SG 86 46.9
38-40 SG 29 15.9
Total 183 100%
Fuente: Maternidad mariana de Jesús
Gráfico 4. Semanas de gestación
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús, se obtuvo; Que la semana de gestación de las pacientes ingresadas por presentar
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta fue con mayor incidencia de 35-
37 SG con el 46.9% (86) segundo lugar de 31-34 SG con el 29.5% (54), tercer lugar
38- 40 SG 15.9% (29) Cuarto lugar Antes de las 30 SG 7.5% (14).
0
50
100
150
200
Semanas de Gestación
Semanas de Gestación
-
40
Tabla 5. Antecedentes Gineco-Obstétrico
Gestas Número de paciente Porcentaje
Primigestas 31 17
Multípara 82 45
Gran
multípara
70 38
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 5. Antecedentes Gineco-Obstétrico
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús se obtuvo; Análisis de resultado. Con respecto a los antecedentes Gineco-
obstétricos. El 17% (31) de las pacientes fueron Primigestas, 45% (82) multípara y 38%
(70) fueron gran multípara se pudo observar que la incidencia mayor es de la multípara
con DPPNI.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Antecedentes Gineco-Ostetrico
-
41
Tabla 6. Grado de desprendimiento
Grado de
desprendimiento
Número de paciente Porcentaje
Grado 0 6 3.61
Grado I 137 74.6
Grado II 39 21
Grado III 1 0.6
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 6. Grado de desprendimiento
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús se obtuvo; Análisis de resultado. Con respecto a los grados de desprendimiento
placentario se observó que el 3,61%(6) presentaron desprendimiento grado 0, 74,6%
(137) grado I, 21%( 39) Grado II, 0,60% (1) Grado.
0
50
100
150
200
250
300
Grado de desprendimiento
-
42
Tabla 7. Vía de finalización del embarazo
Vía de finalización
del embarazo
Número de paciente Porcentaje
Vaginal 2 0.6
Cesárea 181 99.04
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 7. Vía de finalización del embarazo
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús se obtuvo; Análisis de resultado. Con respecto a la vía de resolución del embarazo
el 99,09%(181) de las pacientes fue por cesárea, y solo en 2 casos que representan en
0,60% la vía de resolución fue por parto vaginal.
0
50
100
150
200
250
300
350
1 2
Vía de finalización del embarazo
-
43
Tabla 8. Tipos de cesaría
Tipos de cesaría Número de paciente
Porcentaje Cesárea Segmentaria 176 96.9
Cesárea Corporal 7 3.01
Total 183 100%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 8. Tipos de cesaría
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús se obtuvo; Análisis de resultado. Con respecto a los tipos de cesárea realizada en
pacientes con DPPNI se obtuvo que 96,9% (319) se realizó cesárea segmentaria y el
3,01% (10) se realizó cesárea corporal.
0
50
100
150
200
250
300
350
1 2
Tipos de cesaría
Tipos de cesaría
-
44
Tabla 9. Técnica que se realizó durante la cesárea
Técnica que se realizó
durante la cesárea
Número de paciente Porcentaje
B-Lynch 13 7.2
Histerectomía 1 0.30
Total 25 7,5%
Fuente: Maternidad Mariana de Jesús
Gráfico 9. Técnica que se realizó durante la cesárea
Análisis de resultados
En las estadísticas de la Sala de Consulta Externa de la Maternidad Mariana de
Jesús se obtuvo; Análisis de resultado. Con respecto a las técnicas realizada en
pacientes con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta obtuvimos que el
7,2% (13), le realizaron B- Lynch y el 0,30% (1) le realizaron histerectomía
0
5
10
15
20