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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE
LA APENDICITIS AGUDA, EN HDPNG N°2; AÑOS 2016 – 2017”
AUTOR: ALEX OMAR PILLASAGUA CASTRO
TUTOR: WILSON BARBERAN VELEZ
GUAYAQUIL, MAYO 2018
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Ventajas de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda, en HDPNG N°2 ; años 2016-2017.
AUTOR: Alex Omar Pillasagua Castro.
REVISOR)/TUTOR Wilson Barberan Vélez.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas.
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Médico.
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: apendicectomía, técnica, complicación.
RESUMEN/ABSTRACT: Analizar las ventajas de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda en el Hospital Docente de la Policía Nacional de Guayaquil N°2 durante el periodo 2016 y 2017. Fue un estudio observacional, analítico, retrospectivo, de corte transversal y de enfoque cuantitativo. La muestra estuvo conformada por 276 pacientes apendicectomizados, divididos en técnica laparoscópica (120) y técnica convencional (156). El análisis estadístico se realizo con el software SPSS versión 21. La técnica laparoscópica representó el 43% del total de apendicectomías, el 59,17% (71) fue realizada en mujeres, con un predominio de la técnica laparoscópica en el grupo etario de adultos jóvenes con el 76,67%. El tiempo promedio de la apendicectomía laparoscópica fue mayor en comparación con la técnica convencional (64,28 vs 45,72), pero hubo menor estancia hospitalaria en el grupo de laparoscopía, con 110 casos en 24 horas vs los 75 casos de la técnica convencional por igual tiempo. Existió menor incidencia de complicaciones con la técnica laparoscópica (7 casos) en relación a la cirugía abierta (39 casos). La complicación más frecuente del grupo de laparoscopía fue el serohematoma con el 14%. Se demostró asociación estadísticamente significativa entre la técnica quirúrgica empleada y las complicaciones posoperatorias (p=0.002). La técnica laparoscópica disminuye la frecuencia de complicaciones (OR: 0.935). Se concluye que la apendicectomía laparoscópica es una técnica eficaz que tiene como ventaja menor tiempo de hospitalización y mínima tasa de complicaciones. Por lo tanto se la recomienda como técnica de primera línea de la apendicitis no complicada.
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Teléfono: 0422390311
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FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, ALEX OMAR PILLASAGUA CASTRO con C.I. No. 1313208405 certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA, EN HDPNG N°2; AÑOS 2016-2017” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
ALEX OMAR PILLASAGUA CASTRO C.I. No. 1313208405
ANEXO 12
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra
con fines académicos.
I
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de tesis a Dios porque su amor y su bondad no tienen
fin, me permites sonreír ante mis logros , que son resultado de tu ayuda ,
gracias por estar conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome
fortaleza para continuar, a mis padres Omar Pillasagua (+) y Alexandra Castro
quienes me enseñaron desde pequeño a luchar para alcanzar mis metas.
Mi triunfo es el de ustedes, ¡los amo!, a mi hermana Johanna Pillasagua
Castro que me ha brindado su amor, apoyo incondicional ¡Gracias! Sin
ustedes no hubiese podido hacer realidad este sueño.
También va dedicada a una persona muy especial en mi vida, mi amiga, mi
novia Genesis Garcia Vela quien me brindó su amor, su cariño, su estímulo y
su apoyo constante, su comprensión y paciencia; son evidencia de su gran
amor. ¡Gracias!
ALEX
II
AGRADECIMIENTO
En primer lugar agradezco a Dios por darme la vida, por regalarme una familia
maravillosa, unos padres ejemplares, que nunca me dejaron solo, que
estuvieron a mi lado, guiándome y siendo la razón principal para seguir
adelante.
Nuevamente le agradezco a Mi padre que desde el cielo me cuida y me
bendice en cada paso que doy , para ti en especial donde quieras que estés,
este sueño alcanzado es TUYO , como tanto lo deseabas.
A ti madrecita que has sido padre y madre para mi , te brindo esta dicha de
poder brindarte este logro como resultado de todo tu sacrificio.
A mi Universidad Estatal De Guayaquil, por darme la oportunidad de formarme
no solo profesionalmente, sino también, espiritualmente, le agradezco mis
conocimientos que serán utilizados de la mejor manera en el transcurso de mi
vida.
De igual manera le agradezco a mi tutor Dr. Wilson Barberan Veliz por
guiarme, y compartir sus conocimientos para la buena elaboración de este
tema de trabajo,
III
TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA ................................................................................................... I
AGRADECIMIENTO .......................................................................................... II
TABLA DE CONTENIDO .................................................................................. III
ÍNDICE DE TABLAS .......................................................................................... V
ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................... VI
ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................... VII
RESUMEN ...................................................................................................... VIII
ABSTRACT ....................................................................................................... IX
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ............................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.............................................................. 4
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 4
1.3.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 4
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFCOS ...................................................................... 4
1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 5
1.5 DELIMITACIÓN ........................................................................................... 6
1.6 HIPÓTESIS .................................................................................................. 6
1.7 VARIABLES ................................................................................................. 6
1.7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: ................................................................. 6
1.7.2 VARIABLE DEPENDIENTE: ..................................................................... 6
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES: .............................................................. 6
1.7.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................... 7
CAPÍTULO II ...................................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 8
2.1 OBJETO DE ESTUDIO ................................................................................ 8
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 20
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS ............................................................ 27
IV
2.4 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................ 30
CAPÍTULO III ................................................................................................... 31
3. MARCO METODOLÓGICO ......................................................................... 31
3.1 METODOLOGÍA ........................................................................................ 31
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................... 31
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................... 31
3.3.1 UNIVERSO ............................................................................................. 31
3.3.2 MUESTRA .............................................................................................. 32
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................ 32
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................. 32
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................. 32
3.5 VIABILIDAD ............................................................................................... 32
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 33
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ......................................................... 33
3.7.1 RECURSOS HUMANOS ........................................................................ 33
3.7.2 RECURSOS FISICOS ............................................................................ 33
3.8 INSTRUMENTOS RECOLECCIÓN DE LA DATA ..................................... 33
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................ 34
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .......................................................... 34
CAPÍTULO IV .................................................................................................. 35
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................... 35
4.1 RESULTADOS .......................................................................................... 35
4.2 DISCUSIÓN ............................................................................................... 41
CAPÍTULO V ................................................................................................... 43
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................... 43
5.1 CONCLUSIONES ............................................................................... 43
5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................... 44
CAPÍTULO VI .................................................................................................. 45
6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 45
ANEXOS .......................................................................................................... 48
V
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Total de apendicectomía realizadas en el Hospital Docente de la
Policía Nacional Nº2 durante el año 2017. ............................................... 35
Tabla 2. Tipo de apendicectomías según las variables demográficas. ............ 36
Tabla 3. Tipo de apendicectomías según el tiempo operatorio. ....................... 37
Tabla 4. Tipo de apendicectomías según el tiempo de estancia hospitalaria. . 38
Tabla 5. Tipo de apendicectomías según las complicaciones postoperatorias.
.................................................................................................................. 39
Tabla 6. Tipo de apendicectomías según los tipos de complicaciones
postoperatorias. ........................................................................................ 40
VI
ÍNDICE DE FIGURAS
Ilustración 1. Total de apendicectomía realizadas en el Hospital Docente de la
Policía Nacional Nº2 durante el año 2017. ............................................... 35
Ilustración 2. Tipo de apendicectomías según las variables demográficas...... 36
Ilustración 3. Tipo de apendicectomías según el tiempo operatorio. ............... 37
Ilustración 4. Tipo de apendicectomías según el tiempo de estancia
hospitalaria. .............................................................................................. 38
Ilustración 5. Tipo de apendicectomías según las complicaciones
postoperatorias. ........................................................................................ 39
Ilustración 6. Tipo de apendicectomías según los tipos de complicaciones
postoperatorias. ........................................................................................ 40
VII
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Base de datos………………………………...………………...………..50
Anexo 2. Componentes de la Escala de Alvarado………………..……..………51
Anexo 4. Puntos dolorosos de apendicitis …………………………………..…..52
VIII
“VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL
TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA, EN HDPNG N°2;
AÑOS 2016-2017”
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Tutor: Wilson Barberan Vélez
RESUMEN
El objetivo de esta investigación fue Analizar las ventajas de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda en el Hospital Docente de la Policía Nacional de Guayaquil N°2 durante el periodo 2016 y 2017. Fue un estudio observacional, analítico, retrospectivo, de corte transversal y de enfoque cuantitativo. La muestra estuvo conformada por 276 pacientes apendicectomizados, divididos en técnica laparoscópica (120) y técnica convencional (156). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS versión 21. La técnica laparoscópica representó el 43% del total de apendicectomías, el 59,17% (71) fue realizada en mujeres, con un predominio de la técnica laparoscópica en el grupo etario de adultos jóvenes con el 76,67%. El tiempo promedio de la apendicectomía laparoscópica fue mayor en comparación con la técnica convencional (64,28 vs 45,72), pero hubo menor estancia hospitalaria en el grupo de laparoscopía, con 110 casos en 24 horas vs los 75 casos de la técnica convencional por igual tiempo. Existió menor incidencia de complicaciones con la técnica laparoscópica (7 casos) en relación a la cirugía abierta (39 casos). La complicación más frecuente del grupo de laparoscopía fue el serohematoma con el 14%. Se demostró asociación estadísticamente significativa entre la técnica quirúrgica empleada y las complicaciones posoperatorias (p=0.002). La técnica laparoscópica disminuye la frecuencia de complicaciones (OR: 0.935). Se concluye que la apendicectomía laparoscópica es una técnica eficaz que tiene como ventaja menor tiempo de hospitalización y mínima tasa de complicaciones. Por lo tanto se la recomienda como técnica de primera línea de la apendicitis no complicada. Palabras claves: apendicectomía, técnica, complicación.
IX
"ADVANTAGES OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE
TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS, IN HDPNG N ° 2;
YEARS 2016-2017 "
Author: Alex Omar Pillasagua Castro.
Tutor: Wilson Barberan Vélez
ABSTRACT
The objective of this research was to analyze the advantages of laparoscopic surgery in the treatment of acute appendicitis in the teaching hospital of the national police of guayaquil no. 2 during the period 2016 and 2017. It was an observational, analytical, retrospective study of cross section and quantitative approach. the sample consisted of 276 appendectomized patients, divided into laparoscopic technique (120) and conventional technique (156). The statistical analysis was performed with the software SPSS version 21. The laparoscopic technique represented 43% of the total appendectomies, 59.17% (71) was performed in women, with a predominance of the technique in the age group of young adults. with 76.67%. The average time of laparoscopic appendectomy was higher compared to the conventional technique (64.28 vs 45.72), but there was a shorter hospital stay in the laparoscopic group, with 110 cases in 24 hours vs the 75 cases of the conventional technique for the same time. There was a lower incidence of complications with the laparoscopic technique (7 cases) in relation to open surgery (39 cases). The most frequent complication of the laparoscopic group was serohematoma with 14%. There was a statistically significant association between the surgical technique used and the postoperative complications (p = 0.002). The laparoscopic technique decreases the frequency of complications (or: 0.935). It is concluded that laparoscopic appendectomy is an effective technique that has the advantage of shorter hospitalization time and a lower rate of complications. therefore, it is recommended as a first-line technique for uncomplicated appendicitis.
Keywords: appendectomy, technique, complication.
1
INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es una indicación común para la cirugía abdominal con
una incidencia entre 7-9% y la apendicectomía es uno de los procedimientos
quirúrgicos más comunes. La apendicectomía abierta realizada a través de la
incisión del cuadrante inferior derecho se describió por primera vez en 1894
(1). Se ha convertido en el tratamiento estándar de elección para la apendicitis
aguda, permaneciendo principalmente sin cambios durante 100 años debido a
su eficacia y seguridad favorables. La apendicectomía laparoscópica, realizada
por primera vez por Semm en 1983, ha ganado aceptación gradualmente. Sin
embargo, sigue habiendo una controversia en la literatura sobre el método más
apropiado para eliminar el apéndice inflamado (2).
La Organización Mundial de la Salud, reporta una frecuencia entre 0,5-15% de
infecciones del sitio quirúrgico en la actualidad, empobreciendo el pronóstico
del paciente, representando un grave problema que limita el beneficio de las
intervenciones quirúrgicas. El pronóstico postoperatorio de la apendicitis no
complicada es bueno en la mayoría de los pacientes, Sin embargo, la infección
del sitio quirúrgico agrava la condición lo que resulta en mayores tasas de
morbilidad (3).
El Colegio Americano de Cirujanos establece que la apendicectomía
laparoscópica (AL) emergente se considera la primera opción terapéutica para
apendicitis aguda. Esta técnica puede tener algunas ventajas para evitar la
resección innecesaria en pacientes con una masa apendicular. Los cirujanos
de guardia son un factor importante para determinar si un paciente puede
recibir una AL o una cirugía abierta convencional, a esto se suma retrasos en
los diagnósticos en hospitales que no cuentan con la infraestructura necesaria
para su atención, por lo tanto, los factores de los hospitales y los médicos
pueden afectan la gravedad de la enfermedad (4).
La habilidad del cirujano y la cooperación del hospital son importantes para
una AL exitosa. Además, una manera semielectiva, es decir, dentro de las 24 h
2
posteriores al inicio de los síntomas puede ser paradójicamente aceptable, de
acuerdo con los factores del paciente, del médico y la institución.
El objetivo de la investigación será analizar las ventajas de la cirugía
laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda, En Hospital Docente
de la Policía Nacional de Guayaquil N°2; Años 2016 – 2017. El análisis de los
resultados permitirá distinguir la técnica quirúrgica con mayor tasa de éxitos y
aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones
postoperatorias. Esto permitirá brindar recomendaciones y medidas de
prevención, para reducir la morbimortalidad por la enfermedad y de la cirugía
mejorando la calidad del servicio prestado por el hospital.
El presente estudio es de enfoque cuantitativo, de tipo analítico, transversal y
retrospectivo, analizará las frecuencias y proporciones de las complicaciones
postquirúrgicas en pacientes apendicectomizados tanto por técnica
convencional o por laparoscopía del Servicio de Cirugía General del Hospital
Docente de la Policía Nacional N°2 durante el periodo 2016-2017. Los
resultados permitieron conocer las características demográficas de la
población, factores de riesgo y complicaciones de la técnica laparoscópica.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Actualmente existe algunos estudios que comparan la técnica laparoscópica
con la convencional, mientras que algunos estudios concluyen que
apendicectomía laparoscópica es superior la abierta en términos de una
recuperación más rápida, mejor curación de heridas y una reanudación más
temprana de la dieta, otros estudios no encontraron tales beneficios o incluso
favorecieron la apendicectomía convencional. Además, existen diferencias en
la disponibilidad de la apendicectomía laparoscópica en condiciones de
emergencia, opciones de manejo alternativas y los resultados postoperatorios
están pobremente descritos. Por lo tanto, el presente estudio esta realizo para
determinar qué técnica quirúrgica proporciona un mejor resultado para el
paciente.
La gran problemática que genera el desarrollo de complicaciones
postoperatorias, por sus implicaciones de salud, económicas y laborales,
sumado al aumento de la enfermedad a nivel mundial, hace importante
conocer los beneficios y ventajas de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas en
el manejo de la apendicitis aguda e identificar a los pacientes susceptibles a
evoluciones desfavorables, con el objetivo de reducir la prevalencia de
complicaciones. Por tal motivo el propósito de las instituciones públicas de
salud es buscar técnicas que ofrezcan seguridad al paciente y que permitan el
rápido restablecimiento a las actividades cotidianas.
En Ecuador y a nivel de las instituciones hospitalarias de Guayaquil existe un
deficit de estudios actualizados sobre las ventajas de la cirugía laparoscópica
en el tratamiento de la apendicitis aguda, haciendo difícil utilizar los estudios
locales como una guía o base, para realizar estudios comparativos. El Hospital
Docente de la Policía Nacional Nº 2 reporta un incremento significativo del
número de pacientes con esta enfermedad que consultan a la institución, por lo
4
que se estima que la frecuencia de apendicectomía tanto convencionales y
laparoscópicas también aumentará.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿La Apendicectomía laparoscópica tiene mayor efectividad comparada con la
Apendicectomía convencional en los pacientes del HDPNG N°2; Años 2016-
2017?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Analizar las ventajas de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la
apendicitis aguda, En Hospital Docente de la Policía Nacional de Guayaquil
N°2; Años 2016 – 2017, mediante la revisión de historias clínicas para
disminuir la morbimortalidad de la técnica quirúrgica.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFCOS
1. Describir las ventajas de la cirugía laparoscópica en los pacientes con
apendicitis aguda.
2. Determinar el tiempo desde la intervención quirúrgica y de estanacia
hospitalaria hasta la incorporación a las actividades cotidianas en la cirugía
convencional y laparoscópica.
3. Establecer que técnica quirúrgica que tuvo más complicaciones en la
población de estudio.
4. Determinar las complicaciones más frecuentes de la apendicectomía
laparoscópica y convencional en la población de estudio.
5
1.4 JUSTIFICACIÓN
Es presente trabajo de titulación es un estudio que analizó las ventajas de la
cirugía laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda en Hospital
Docente de la Policía Nacional N°2 en el periodo 2016 – 2017. Se busco
establecer que técnica quirúrgica que tuvo más complicaciones y determinar el
tiempo desde la intervención quirúrgica hasta la incorporación a las actividades
cotidianas tanto en la cirugía convencional y laparoscópica.
La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de cirugía a nivel
mundial, constituyendo así una patología muy frecuente en los servicios de
urgencia. Actualmente existen diversas incisiones para el abordaje, cada una
de ellas con ventajas y desventajas, que tienen que ver principalmente con la
magnitud de la incisión, exposición, y la recuperación; de las que destaca la
cirugía laparoscópica como el método más cercano al ideal, teniendo como
ventajas la reducción del dolor postoperatorio, la menor tasa de infecciones, la
temprana reanudación de la dieta y del retorno al trabajo.
Múltiples estudios prospectivos y retrospectivos han sido realizados
comparando la apendicetomía laparoscópica con la apendicetomía a cielo
abierto. Estos estudios tradicionalmente se han enfocado en temas tales como
dolor postoperatorio, duración del procedimiento, tasas de complicaciones,
extensión de la estadía hospitalaria y costos. No existe en nuestro medio
información relevante sobre la comparación de las evoluciones y
complicaciones de la apendicetomía realizada a cielo abierto versus la
apendicetomía laparoscópica que nos oriente a la mejor toma de decisiones
cuando se diagnostica apendicitis aguda, por lo que se justifica ejecutar el
presente trabajo de investigación para obtener información actualizada que
guíe a los cirujanos a escoger la mejor opción quirúrgica en los casos de
apendicitis aguda.
6
1.5 DELIMITACIÓN Naturaleza: Es un estudio básico y analítico.
Campo: Salud pública.
Área: Cirugía General.
Aspecto: Apendicectomía laparoscópica.
Tema de investigación: Ventajas De La Cirugía Laparoscópica en el
Tratamiento de la apendicitis aguda, En Hospital Docente de la Policía
Nacional de Guayaquil N°2; Años 2016-2017.
Lugar: Hospital Docente de la Policía Nacional de Guayaquil N° 2.
1.6 HIPÓTESIS La Apendicectomía laparoscópica tiene mayor efectividad que la
Apendicectomía convencional en los pacientes del HDPNG N°2; Años 2016-
2017.
1.7 VARIABLES
1.7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Apendicitis aguda.
1.7.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Apendicectomía laparoscópica.
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES:
- Criterios de selección de técnica quirúrgica.
- Ventajas y desventajas de la cirugía.
- Tiempo operatorio.
- Estancia hospitalaria.
- Factores de riesgo.
- Complicaciones.
- Tipo de complicaciones.
- Edad.
- Sexo.
7
1.7.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
V. Independiente Factor secundario que dificulta la recuperación
inmediata y total del paciente
apendicectomizado
Manifestaciones clínicas Dolor migratorio en FID,
inapetencia, constipación , etc. Historia clínica
Apendicitis aguda
Signos ecográficos positivos Presentes-Ausentes Historia clínica
Exámenes de laboratorio alterados BHC, PCR, PCT, plaquetas Historia clínica
Alteración del estado hematológico Glóbulos blancos > 10.000 xmm3 PMV > 65%
Historia clínica
V. Dependiente
Cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo, que aumente
su probabilidad de desarrollar una
evolución desfavorable de una enfermedad
Complicaciones Presencia-Ausencia Historia clínica
Apendicectomía laparoscópica
Factores de riesgo Presencia-Ausencia Historia clínica
Criterios de selección de técnica quirúrgica
Edad, sexo, comorbilidades, cirugía previas, tiempo
Historia clínica
Ventajas de técnica quirúrgica Menor estancia hospitalaria,
dolor, complicaciones Historia clínica
Tiempo de evolución clínica
< 6 horas
Historia clínica 6-8 horas
> 8 horas
Tiempo desde atención médica hasta cirugía
< 3 horas
Historia clínica 3-6 horas > 6 horas
V. intervinientes Cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo, que aumente
su probabilidad de desarrollar una
evolución desfavorable de una enfermedad
Edad
20-40 años
Historia clínica
Factores de riesgo
41-60 años > 60 años
Sexo Masculino
Historia clínica Femenino
Comorbilidades Diabetes Mellitus, HTA, LES Historia clínica
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 OBJETO DE ESTUDIO ANATOMÍA DEL APÉNDICE VERMIFORME
El apéndice vermiforme, un verdadero divertículo en la base del ciego, se
encuentra cerca de la válvula ileocecal, donde los Taenia coli convergen. El
término vermiforme es latin por la referencia a gusano y se atribuye a su larga
arquitectura tubular. En contraste con el divertículo adquirido, es un verdadero
divertículo del colon y contiene todas las capas del colon: mucosa, submucosa,
longitudinal y circular muscular, y serosa (5).
Si bien la ubicación del orificio apendicular en la base del ciego es una
característica anatómica consistente, la posición de su cola no es. Las
variaciones en la posición incluyen retrocecal, subcecal, pre-ileal, post-ileal y
pélvica. Además, factores como la postura, la respiración y la distensión de los
intestinos adyacentes pueden influir en la posición del apéndice. Esto puede
causar confusión clínica en el diagnóstico de apendicitis. La distinción
histológica entre el colon y el apéndice depende de la presencia de células
linfoides B y T en la mucosa y submucosa apendicular (5).
Función
La función del apéndice ha sido tradicionalmente un tema de debate. No hay
evidencia clara de su función en humanos. La presencia de tejido linfoide bien
asociado en la lámina propia ha sido una función de la inmunidad, aunque
nunca se ha identificado su naturaleza específica. Como resultado, el órgano
ha mantenido su reputación como un órgano vestigial. Sin embargo, a medida
que la comprensión reciente de la inmunidad ha mejorado, ha surgido la teoría
de que el apéndice es una "casa segura" para los microbios intestinales
simbióticos (5). La diarrea por gastroenteritis infecciosa es frecuente. Es
posible que se deba incluir episodios extremos de diarrea que puedan
neutralizar el bien de las bacterias comensales en el apéndice. Esta
9
sugerencia es para el mantenimiento del apéndice vermiforme y debilita la
teoría de que el órgano es vestigial (1,5).
Embriología
El apéndice es del intestino medio, que es la porción del tracto alimentario
desde el duodeno hasta los dos tercios proximales del colon transverso. El
intestino medio recibe su suministro de sangre de la arteria mesentérica
superior. El divertículo cecal aparece en la semana 6 y es el precursor del
apéndice cecal y vermiforme (5).
Con la elongación del desarrollo del colon, el ciego y el apéndice descienden al
abdomen inferior derecho donde la cola del apéndice puede adoptar
posiciones variables. Durante las semanas 14 y 15, la mucosa desarrolla tejido
linfoide, lo que le otorga inmunidad a su función propuesta (5).
Suministro de sangre y linfáticos
La arteria apendicular, una rama terminal de la arteria ileocecal, suministra
sangre al apéndice. Esta arteria es una rama de la arteria mesentérica
superior, que coincide con su origen como derivada del intestino medio. La
linfa, tanto del apéndice como del ciego, drena en los ganglios linfáticos
ileocólicos. Sin embargo, si bien el drenaje del ciego se realiza a través de
varios ganglios linfáticos mesentéricos intermedios, el apéndice drena a través
de un solo nodo intermedio. Desde los ganglios linfáticos ileocólicos, el drenaje
procede a los ganglios mesentéricos superiores (5).
Inervación
La inervación autonómica del apéndice desde el plexo mesentérico superior.
Las fibras sensitivas aferentes del apéndice se llevan sobre las fibras
nerviosas simpáticas para ingresar a la médula espinal en T10 que
corresponde al dermatoma umbilical (5).
Importancia clínica
La apendicitis aguda sigue una patogénesis similar a la de otros órganos
viscosos huecos y muy probablemente sea causada por obstrucción. Un
fecalito, o a veces un cálculo biliar, tumor, o parásitos obstruyen el orificio
10
apendicular, causando un aumento de la presión intraluminal y flujo de salida
venoso comprometido (1). En jóvenes, la obstrucción es causada por
hiperplasia linfoide. Se produce una lesión isquémica que fomenta el
sobrecrecimiento bacteriano y desencadena una respuesta inflamatoria. Esto
se convierte en una emergencia quirúrgica debido a que el apéndice inflamado
puede filtrar contenido bacteriano en la cavidad abdominal (5).
La apendicectomía por apendicitis aguda es una de las indicaciones más
frecuentes para la cirugía abdominal emergente. Un hito anatómico importante
para los cirujanos que realizan apendicectomía es la convergencia de la tenia
coli que marca el área del apéndice. Siguiéndolos inferiormente, el apéndice
puede ubicarse y resecarse.
APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
La causa de la apendicitis generalmente se debe a la obstrucción de la luz
apendicular. Esto puede ser motivado por un fecalito o por otras etiologías
mecánicas. Los tumores apendiculares, como los tumores carcinoides, los
parásitos intestinales y el tejido linfático hipertrofiado, son todas las causas
conocidas de obstrucción apendicular y apendicitis. Con frecuencia, se
desconoce la etiología exacta de la apendicitis aguda. Cuando la luz del
apéndice se obstruye, las bacterias se acumulan en el apéndice y causan una
inflamación aguda con perforación y formación de abscesos (6).
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia es de aproximadamente 233/100,000 personas. Los hombres
tienen una predisposición ligeramente mayor a desarrollar apendicitis aguda en
comparación con las mujeres, con una incidencia de por vida de 8,6% para los
hombres y 6,7% para las mujeres. Hay aproximadamente 300,000 visitas al
hospital anualmente en los Estados Unidos por problemas relacionados con la
apendicitis (6).
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la apendicitis probablemente proviene de la obstrucción
del orificio apendicular. Esto da como resultado inflamación, isquemia
11
localizada, perforación y el desarrollo de un absceso contenido o una
perforación franca con peritonitis. Esta obstrucción puede ser causada por
hiperplasia linfoide, infecciones (parásitos), fecalitos o tumores benignos o
malignos. Cuando la obstrucción es la causa de la apendicitis, conduce a un
aumento en la presión intraluminal e intramural, lo que resulta en oclusión de
vasos pequeños y estasis linfática (6).
Una vez obstruido, el apéndice se llena de moco y se distiende, y a medida
que avanza el compromiso linfático y vascular, la pared del apéndice se vuelve
isquémica y necrótica. El sobrecrecimiento bacteriano ocurre luego de la
obstrucción apendicular, con organismos aeróbicos que predominan en la
apendicitis temprana o aerobios mixtos y anaerobios más adelante. Los
organismos comunes incluyen Escherichia coli, Peptostreptococcus,
Bacteroides y Pseudomonas. Una vez que se produce inflamación y necrosis
significativa, el apéndice está en riesgo de perforación que conduce a un
absceso localizado y, a veces, a una peritonitis franca (6).
MICROBIOMA EN LA APENDICITIS
El apéndice podría servir como un reservorio microbiano para la repoblación
del tracto gastrointestinal en tiempos de necesidad, pero los datos relevantes
son escasos. El crecimiento bacteriano en los apéndices inflamados
eliminados consiste en una mezcla de bacterias aerobias y anaeróbicas,
dominadas con mayor frecuencia por Escherichia coli y Bacteroides spp (7).
Un pequeño estudio novedoso que utilizó la secuenciación de próxima
generación registró un número mayor y una mayor variación de (hasta 15)
phylae bacterianos de lo esperado en pacientes con apendicitis aguda.
Notablemente, la presencia de Fusobacterium spp parecía corresponder a la
gravedad de la enfermedad (incluido el riesgo de perforación), corroborando
los hallazgos del material de archivo en otros dos estudios (7).
La evidencia de un papel para el equilibrio inmunológico proviene de estudios
epidemiológicos que muestran un riesgo reducido de desarrollar colitis
ulcerosa después de la apendicectomía, con un riesgo ligeramente mayor de
12
enfermedad de Crohn. Además, La apendicectomía se ha asociado con un
mayor riesgo de colitis por Clostridium difficile grave que requiere colectomía.
Aún no se sabe si estos hallazgos apuntan a cambios en el microbioma
intestinal humano o a la extirpación de un órgano linfoide con un rol en la
función inmune humana (7).
HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos microscópicos en la apendicitis aguda incluyen la proliferación
de neutrófilos de la muscular propia. El grado y la extensión de la inflamación
son directamente proporcionales a la gravedad de la infección y la duración de
la enfermedad. A medida que esta condición progresa, la grasa apendicular
adicional y los problemas relacionados se involucran en el proceso
inflamatorio. En situaciones graves, el ciego puede estar involucrado y puede
requerir resección en el momento de la cirugía (7).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clásicamente, se presenta como un dolor abdominal inicial generalizado o
periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho.
Inicialmente, a medida que se estimulan las fibras nerviosas aferentes
viscerales en T8 a T10, esto conduce a un dolor centralizado vago (2,8).
A medida que el apéndice se inflama más y el peritoneo parietal adyacente se
irrita, el dolor se vuelve más localizado en el cuadrante inferior derecho. El
dolor se acompña de los siguientes síntomas (8):
- Anorexia.
- Náuseas/vómitos.
- Fiebre (40% de los pacientes).
- Diarrea.
- Malestar generalizado.
- Urgencia urinaria.
El examen físico es el método más útil para diagnosticar apendicitis y para
determinar si una operación es necesaria. La sensibilidad se puede provocar
13
en varios puntos en el cuadrante inferior derecho del abdomen, incluidos los
puntos de McBurney, Lanz y Munro (1). Entre las indicaciones para el
tratamiento quirúrgico, la presencia de irrigación peritoneal es crítica (2).
La operación se indica cuando el signo de Blumberg es positivo (el dolor
provocado por la presión constante en el sitio de sensibilidad aumenta con la
liberación brusca de la presión) y cuando se produce el signo de Rosenstein
(la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho aumenta cuando el paciente se
mueve desde la posición supina a una postura reclinada en el lado izquierdo).
La detección de la protección muscular abdominal y la sensibilidad en el tacto
rectal se encuentran entre las indicaciones quirúrgicas (8).
Los hallazgos del examen físico a menudo son sutiles, especialmente en la
apendicitis temprana. A medida que la inflamación progresa, se desarrollan
signos de inflamación peritoneal. Los signos incluyen (8):
- Punto de McBurney (dolor a 1.5 a 2 pulgadas de una línea recta trazada
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo).
- Signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho provocado por la
palpación del cuadrante inferior izquierdo).
- Signo de Dunphy (aumento del dolor abdominal con tos).
- Otros signos asociados: como signo del psoas (dolor en rotación externa o
extensión pasiva de la cadera derecha Sugiriendo apendicitis retrocecal) o
signo del obturador (dolor en la rotación interna de la cadera derecha
sugiriendo apendicitis pélvica) son raros.
El curso temporal de los síntomas es variable, pero generalmente progresa
desde la apendicitis temprana a las 12 a 24 horas hasta la perforación en más
de 48 horas. El 75% de los pacientes se presentan dentro de las 24 horas del
inicio de los síntomas. El riesgo de ruptura es de aproximadamente 2% a las
36 horas y aumenta aproximadamente 5% cada 12 horas después de eso (8).
Consideraciones anatómicas en la presentación de apendicitis aguda
Esta presentación clásica puede verse influenciada por la edad del paciente y
la posición anatómica del apéndice. Los pacientes en los extremos del
14
espectro de edad pueden presentar dificultad diagnóstica debido a una
presentación no específica, a menudo con signos clínicos sutiles (9).
Retrocecal/retrocólico (75%) - El dolor en el lado derecho a menudo está
presente, con sensibilidad al examen. La rigidez muscular y la sensibilidad a la
palpación profunda a menudo están ausentes debido a la protección del ciego
suprayacente. El músculo psoas puede estar irritado en esta posición, lo que
lleva a la flexión de la cadera y la exacerbación del dolor en la extensión de la
cadera (signo del estiramiento del psoas) (9).
Subcaecal y pélvica (20%) - El dolor suprapúbico y la frecuencia urinaria
pueden predominar. La diarrea puede estar presente como resultado de la
irritación del recto. Puede no haber sensibilidad abdominal, pero puede haber
dolor a la palpación vaginal o rectal en la derecha. Hematuria microscópica y
leucocitos pueden estar presentes en el análisis de orina (9).
Pre-ileal y post-ileal (5%): pueden faltar signos y síntomas. Los vómitos
pueden ser más prominentes, y la diarrea puede ser el resultado de la irritación
del íleon distal (9).
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Ecografía abdominal
Esto es especialmente útil en (i) las pacientes de sexo femenino con posible
patología tubo-ovárica y (ii) para la evaluación de una masa del apéndice. La
imagen de ultrasonido depende del operador. Cuando se visualiza el apéndice,
la apendicitis aguda se puede diagnosticar o excluir con certeza moderada
(valor predictivo positivo ≥70% y valor predictivo negativo> 90%), pero cuando
no se ve el apéndice, el diagnóstico no se puede confirmar o excluir, y si
muestra características de otra patología (10).
Signos ecográficos directos:
- No compresibilidad del apéndice: en casos de perforación: el apéndice
podría ser compresible.
- Diámetro del apéndice> 6 mm.
15
- Espesor de pared simple ≥ 3 mm.
- Vientre hipoecoico lleno de líquido.
- Mucosa hiperecoica / submucosa.
- Capa muscular hipoecoica.
- Apendicolito: hiperecoico con sombra posterior.
- Doppler a color y US con contraste:
Hipervascularidad en las primeras etapas de AA
Hipo-avascularidad en absceso y necrosis (10).
Signos ecográficos indirectos:
- El apéndice que rodea el líquido libre.
- Formación local de abscesos.
- Aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica local.
- Ganglios linfáticos mesentéricos locales agrandados.
- Engrosamiento del peritoneo.
- Signos de obstrucción secundaria del intestino delgado (10).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
En pacientes adolescentes y adultos, la tomografía computarizada (TC) se ha
convertido en la estrategia de imagen más ampliamente aceptada. Los
estudios sobre su utilidad reportan una sensibilidad del 92,3%. Este enfoque
lleva a una tasa de apendicectomía normal del 6%. Puede producirse un
resultado falso positivo y no se ha demostrado que la TC reduzca
definitivamente la tasa de apendicectomía "negativa". Además, expone a niños
y adultos jóvenes a radiación y es costoso. Para pacientes mayores con mayor
riesgo de malignidad, se recomienda la TC preoperatoria para identificar
malignidad que se disfraza como (o causa) de apendicitis (11).
Los hallazgos específicos de la tomografía computarizada de la apendicitis
incluyen agrandamiento del apéndice (> 10 mm en el diámetro externo),
hipermecanización de la pared apendicular, engrosamiento de la pared
apendicular (> 3 mm), falta de opacificación en un apéndice agrandado,
aumento de fluido intraluminal, engrosamiento de la grasa en la región
16
periapendicular y la presencia de un apendicolito dentro del apéndice. El
apendicolito se puede observar fuera de la luz del apéndice, dentro de una
masa inflamatoria o en una colección de líquido. Los diámetros apendiculares
de 6-10 mm suelen ser equívocos, y los otros hallazgos asociados
enumerados anteriormente son necesarios para confirmar el diagnóstico de
apendicitis (11).
EL PUNTAJE DE ALVARADO PARA PREDECIR APENDICITIS AGUDA
En 1986, Alvarado construyó un sistema de puntaje clínico de 10 puntos,
también conocido por la anatomía de MANTRELS, para el diagnóstico de
apendicitis aguda en función de los síntomas, signos y pruebas de diagnóstico
en pacientes con sospecha de apendicitis aguda (11).
El puntaje de Alvarado proporciona estratificación de riesgo en pacientes que
presentan dolor abdominal, relacionando la probabilidad de apendicitis con
recomendaciones sobre el alta, la observación o la intervención quirúrgica. Se
recomiendan investigaciones adicionales, como ecografía y tomografía
computarizada (TC), cuando la probabilidad de apendicitis se encuentra en el
rango intermedio. Sin embargo, el tiempo perdido, el tiempo era alto y el
tiempo era alto. En los países de bajos recursos, donde las imágenes no son
en la opción (11).
La puntuación se basa en las características clínicas de los pacientes. Cuanto
mayor es la puntuación de un posible total de 10, mayor es la probabilidad de
tener una apendicitis aguda. Los síntomas incluyen dolor abdominal que migra
hacia la fosa ilíaca derecha, anorexia o cetonas en la orina, náuseas o
vómitos, sensibilidad en la fosa ilíaca derecha, sensibilidad al rebote, fiebre de
37.3 ° C o más, leucocitosis (GB > 10,000/μl), neutrofilia o un aumento en el
porcentaje de neutrófilos en el conteo de glóbulos blancos en suero (8,11).
Los dos factores más importantes, la sensibilidad en fosa iliaca derecha y
leucocitosis se les asigna dos puntos y los otros seis factores se les asigna un
punto cada uno para una puntuación total posible de diez puntos. Un método
nemotécnico utilizado para recordar los factores de puntuación de Alvarado es
17
el acrónimo MANTRELS. Debido a la popularidad de este método, el puntaje
de Alvarado también se conoce como el puntaje de MANTRELS (8,11):
M: Migración del dolor al cuadrante inferior derecho = 1 punto
A: anorexia = 1 punto
N: náuseas y vómitos = 1 punto
T: Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho = 2 puntos
R: ternura de rebote = 1 punto
E: temperatura elevada = 1 punto
L: leucocitosis = 2 puntos
S: cambio de recuento de leucocitos a la izquierda = 1 punto
Un puntaje ≤4 sugiere 96% de probabilidad de que el diagnóstico no sea
apendicitis. Una puntuación de 5 o 6 es compatible con el diagnóstico de
apendicitis aguda. Una puntuación de 7 u 8 indica una probable apendicitis y
una puntuación de 9 o 10 indica una apendicitis aguda muy probable y
considerar la cirugía (58-88% de posibilidades de apendicitis positiva) (11).
ESTRATEGIAS MODERNAS DE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico moderno pretende primera confirmar o eliminar un diagnóstico
de apendicitis, y el segundo para estratificar la enfermedad simple o compleja
cuando se sospecha de apendicitis (11).
Biomarcadores
Los biomarcadores se utilizan para complementar la historia del paciente y el
examen clínico, especialmente en los niños, mujeres en edad fértil y pacientes
de edad avanzada cuando el diagnóstico es difícil. Se han desarrollado con el
propósito de identificar pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo para la
apendicitis permitiendo que las investigaciones adicionales sean estratificadas
de acuerdo con el riesgo (11).
COMPLICACIONES
La morbilidad y la mortalidad de la apendicitis aguda están relacionadas con la
etapa de la enfermedad en la presentación, y aumentan en los casos de
perforación. Las cifras de mortalidad por apendicitis perforada y no perforada
18
son de 0.8 y 5.1 por 1000 casos, respectivamente. La tasa promedio de
perforación en la presentación es del 16-30%, pero está significativamente
aumentada en pacientes ancianos y jóvenes, debido a un retraso en el
diagnóstico (12).
Las complicaciones tempranas comunes incluyen lo siguiente:
Hemorragia
Infección del sitio quirúrgico (SSI)
Absceso intraabdominal
Lesión entérica no reconocida
Formación de fístula
Las infecciones del sitio quirúrgico están determinadas por el nivel de
contaminación de la herida intraoperatoria, con tasas de infección que van
desde menos del 5% en pacientes con apendicitis simple hasta el 20% en
pacientes con perforaciones. En un metanálisis de 54 ensayos clínicos
aleatorizados que compararon la apendicectomía laparoscópica con abierta,
las SSI fueron menos probables después de la apendicectomía laparoscópica
que después de la apendicectomía abierta. Cualquiera sea el abordaje
quirúrgico elegido, se ha demostrado que los antibióticos intravenosos (IV)
preoperatorios disminuyen la tasa de SSI postoperatoria (12).
En el período postoperatorio, la pirexia fluctuante, junto con el empeoramiento
de la diarrea, pueden dar pistas sobre la formación de abscesos
intraabdominales o pélvicos, específicamente después de la contaminación
grave de la cavidad peritoneal. La incidencia de abscesos intraabdominales
aumenta casi tres veces después de la apendicectomía laparoscópica. El riego
peritoneal parece ser un factor de riesgo para el absceso intraabdominal
después de la apendicectomía laparoscópica.
El diagnóstico puede confirmarse mediante ultrasonografía o tomografía
computarizada (TC); el tratamiento consiste en drenaje radiológico, junto con
antibióticos IV continuos. El uso de antibióticos preoperatorios también ha
demostrado disminuir la incidencia de formación de abscesos (12).
19
Las complicaciones tardías incluyen lo siguiente:
Hernia incisional.
Apendicitis de tocones.
Infecciones recurrentes de un muñón apendicular retenido.
Obstrucción del intestino delgado.
Apendicitis complicada
Incluye apendicitis perforada gangrenosa o la presencia de un absceso
apendicular o flemón. Estos casos tradicionalmente se manejan de forma
conservadora administrando antibióticos IV y drenando un absceso evolutivo,
si está indicado, aunque este enfoque ha sido cuestionado en la literatura
médica. Debido a los retrasos en la búsqueda de diagnóstico y tratamiento, el
tiempo de recuperación y la duración correspondiente de la estadía en el
hospital son significativamente más largos con este método que con la
apendicectomía en el momento de la presentación (12).
Una apendicectomía en la presencia de un fecalito diagnosticado es el enfoque
quirúrgico actualmente en boga. Los pacientes de 40 años o más requieren
más investigaciones, que incluyen colonoscopia, enema de bario y tomografía
computarizada, junto con un seguimiento minucioso para descartar la
posibilidad de una enfermedad coexistente (p. Ej., Carcinoma) (12).
Apendicitis crónica
La apendicitis aguda no complicada, en caso de que el órgano no se extirpe,
se somete a procesos de reparación como otros órganos inflamados, es decir,
la formación de tejido de granulación y tejido cicatricial. Por definición, parte de
estos cambios representan inflamación crónica. Sin embargo, si la apendicitis
crónica per se existe todavía se debate, y tal entidad no es universalmente
aceptada (13).
La apendicitis crónica ha sido reportada como 'rara'; sin embargo, tal noción
requeriría una definición clara que aún falta. De hecho, la mera presencia de
un infiltrado rico en linfocitos y células plasmáticas significa una reacción
inmune local en lugar de una inflamación crónica en el sentido propio de este
término (13).
20
Además, la fibrosis, la cicatrización y la obliteración luminal representan la
resolución de la apendicitis o la etapa final de dicho proceso, pero no la
apendicitis crónica (véase más arriba). La apendicitis crónica puede sugerirse
en la presentación clínica, con signos de inflamación apendicular presentes
durante periodos de tiempo más largos, que eventualmente se basan en un
equilibrio desordenado entre la inflamación activa y su reparación (13).
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
INDICACIONES
En 2016, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) publicó
pautas para la apendicitis aguda que incluían las siguientes recomendaciones
con respecto a la apendicectomía laparoscópica (14):
La apendicectomía laparoscópica debe representar la primera opción en la
que el equipo y las habilidades laparoscópicas están disponibles, ya que
ofrece claras ventajas en términos de menor dolor, menor incidencia de
infección del sitio quirúrgico (SSI), disminución de la estadía, retorno más
temprano al trabajo y reducción costos generales (evidencia de nivel 1,
recomendación de grado A).
La laparoscopía ofrece ventajas claras y debe preferirse en pacientes
obesos, pacientes mayores y pacientes con comorbilidades (evidencia de
nivel 2, recomendación de grado B).
La laparoscopia es factible y segura en pacientes varones jóvenes, aunque
no se pueden demostrar ventajas claras en esta población (evidencia de
nivel 2, recomendación de grado B).
La laparoscopia no se debe considerar como una primera opción sobre la
apendicectomía abierta en pacientes embarazadas (evidencia de nivel 1,
recomendación de grado B).
No se han observado beneficios importantes para la apendicectomía
laparoscópica en niños, pero reduce la estancia hospitalaria y la morbilidad
general (evidencia de nivel 1, recomendación de grado A).
En manos expertas, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la
cirugía abierta para la apendicitis complicada (nivel de evidencia 3,
recomendación de grado B).
21
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas para la apendicectomía laparoscópica son
las siguientes (14):
Inestabilidad hemodinámica
La falta de experiencia quirúrgica
Las contraindicaciones relativas incluyen lo siguiente:
Distención abdominal severa que causa obstrucción de la vista operatoria o
complica la entrada abdominal y la manipulación intestinal
Peritonitis generalizada
Múltiples procedimientos quirúrgicos previos
Enfermedad pulmonar severa
El embarazo
Obesidad extrema
Dicho esto, a medida que avanza la tecnología laparoscópica y aumenta la
experiencia de los cirujanos, muchos cirujanos han realizado con éxito una
multitud de procedimientos laparoscópicos en presencia de estas
contraindicaciones relativas. En un estudio que comparó la apendicectomía
laparoscópica y la apendicectomía abierta para la apendicitis complicada en
pacientes adultos (14).
Taguchi y col. Encontraron que el abordaje mínimamente invasivo era seguro y
factible en este contexto, aunque no reducía significativamente las
complicaciones (15). Li et al encontraron que la apendicectomía laparoscópica,
en comparación con la apendicectomía abierta, era factible y efectiva en
pacientes pediátricos que presentaban un absceso apendicular y que tenía
efectos clínicos beneficiosos (p. Ej., En términos de recuperación
postoperatoria de la función gastrointestinal) y una menor tasa de
posoperatorio complicaciones (16).
Si surgen complicaciones intraoperatorias que no pueden ser manejadas con
laparoscopia durante la apendicectomía laparoscópica, está indicada la
conversión a una apendicectomía abierta. Es crucial entender las
22
circunstancias en las que dicha conversión está justificada. Las indicaciones
relativas para la conversión incluyen lo siguiente (17):
Adherencias densas debido a la inflamación o procedimientos quirúrgicos
previos
Apendicitis perforada o gangrenosa
Base gangrenosa o necrótica
Peritonitis generalizada
Apéndice retrocecal
Incapacidad para visualizar el apéndice
Sangrado incontrolado
Tumor del apéndice que se extiende a la base
Otra patología: malrotación, carcinoma, divertículos, endometriosis,
enfermedades pélvicas inflamatorias, torsión del quiste tuboovárico
Diagnóstico inesperado
En un estudio de cohortes prospectivo de alto volumen de Armar et al, el
análisis multivariado indicó que las comorbilidades preoperatorias, la
perforación apendicular, el apéndice retrocecal, el absceso apendicular y la
peritonitis difusa fueron factores relacionados significativamente con la
conversión de la apendicectomía laparoscópica a la abierta (17).
CUIDADO PERIPROCEDURAL
Equipo
Antes de que comience el procedimiento, todo el equipo debe estar presente
en la arena quirúrgica y se debe verificar su capacidad de trabajo adecuada.
Todos los métodos de apendicectomía laparoscópica requieren el equipo
laparoscópico estándar, incluidos los siguientes (18):
Trocares
Pinzas Blunt
Gancho electrocauterio
Laparoscopio, 30º, 10 mm
Dispositivo electroquirúrgico (p. Ej., Varilla de electrocauterio, bisturí
armónico.
23
El siguiente equipo, si está disponible, también es útil:
Laparoscopio, 30º, 5 mm
Aplicador de clips laparoscópico
Grapadora de 45 mm, cartucho blanco para anastomosis gastrointestinal
endoscópica (Endo-GIA)
Irrigador de succión
Ligaduras endoscópicas (Endoloop; Ethicon, Somerville, NJ)
Bolsa de recuperación endoscópica
Existen muchos enfoques diferentes para la apendicectomía laparoscópica,
todos los cuales implican ligar el mesoapéndice, seccionar transversalmente la
base del apéndice y recuperar la pieza quirúrgica; el método de los autores
para lograr esto se presenta en la sección Técnica (18).
Preparación del paciente
Debido a la técnica y los requisitos quirúrgicos inherentes, la anestesia general
es el método preferido para realizar una apendicectomía laparoscópica.
Administre antibióticos preoperatorios para cubrir bacterias gramnegativas y
anaeróbicas (18). Coloque al paciente en decúbito supino y meta el brazo
izquierdo para el acceso peritoneal inicial. Un monitor único se coloca mejor a
la derecha del paciente, a lo largo de la línea de la espina ilíaca anterior
superior derecha (EIAS) (19). Después de la insuflación abdominal y la
inserción del laparoscopio, la colocación empinada de Trendelenburg permite
la colocación adecuada de los dos últimos trocares. Una vez que se han
colocado todos los trócares, colocar al paciente con el lado izquierdo hacia
abajo ayuda a la gravedad a la hora de reubicar el intestino delgado lejos del
campo de visión apendicular/cecal (20).
ESCISIÓN LAPAROSCÓPICA DEL APÉNDICE
Colocación de trócares
Se hace una incisión curvilínea supraumbilical de 2 cm directamente sobre el
ombligo. Se realiza una disección meticulosa con el electrocauterio a través del
tejido subcutáneo, más allá de la fascia de Scarpa, hasta la línea alba,
esqueletizando la fascia. Los retractores Hasson S de Snowden-Pencer
24
proporcionan una buena visualización y angulación para incidir la fascia en una
dirección longitudinal, de aproximadamente 2 cm. Sujetar los bordes fasciales
recién incisos con dos abrazaderas rectas, permitiendo que ambas sean
llevadas al campo de operación (20).
Para proporcionar un anclaje para la colocación del trocar Hasson de 12 mm
en los pasos futuros, colocar una puntada 0 poliglactina UR en la línea media
de ambos bordes fasciales. Continuar con la disección roma con los
retractores S para permitir la visualización del peritoneo. Sujetar el peritoneo
con dos abrazaderas rectas, una al lado de la otra, de forma horizontal. Usar
las yemas de los dedos para palpar el peritoneo recién aprehendido en busca
de cualquier contenido intraabdominal. Usar las tijeras Metzenbaum para
cortar incisiones longitudinales de 2 cm para ingresar a la cavidad peritoneal. A
continuación, introduzca suavemente el trocar Hasson a través de este defecto
e inicie la insuflación de dióxido de carbono (20).
Visualice meticulosamente toda la cavidad abdominal.
Para la colocación de los siguientes dos trocares de 5 mm, coloque al paciente
en una posición inclinada de Trendelenburg. Coloque el primer trocar a la
izquierda de la línea media, 1 cm por encima de la rama pubiana. Haga una
incisión horizontal de 1 cm. Como en todos los procedimientos laparoscópicos,
los trócares deben colocarse bajo visión directa, con atención meticulosa a los
detalles. Tenga en cuenta la demarcación de la cúpula de la vejiga,
asegurándose de permanecer en la dirección cefálica, cuando el puerto entre
en la cavidad peritoneal. Coloque el segundo puerto de 5 mm a 2 cm por
encima y medial a la espina ilíaca superior anterior izquierda (ASIS). Con la luz
del endoscopio, los vasos de la pared abdominal anterior se pueden resaltar
para proporcionar una hoja de ruta adecuada al ingresar a la cavidad
abdominal (20).
Visualización de mesoapéndice y base apendicular
Una vez que se han colocado todos los trócares y para obtener la mejor
visualización del objetivo propuesto, gire al paciente de modo que el lado
izquierdo quede hacia abajo mientras se mantiene la posición inclinada de
25
Trendelenburg. Esta maniobra permite que el intestino delgado se retraiga del
campo de operación por gravedad (20,21).
Coloque dos agarradores atraumáticos a través de los trocares de 5 mm,
ayudando a la atracción gravitacional; agarrando tanto el epiplón como el
intestino delgado, colóquelos hacia el cuadrante superior izquierdo (LUQ).
Ubicar el apéndice siempre debe comenzar con la visualización del colon
derecho. Una vez que se ha identificado el colon derecho, siga la tenia coli
hasta la confluencia en la base del ciego; esto conduce directamente al
apéndice (21). Use la pinza para agarrar la punta del apéndice a través del
puerto suprapúbico, sosteniéndolo hacia arriba y hacia el LUQ. Esto debería
proporcionar una buena visualización del mesoapéndice y la base apendicular.
En ciertas situaciones, para una mejor visualización del apéndice, puede ser
necesario movilizar el colon derecho además de la unión ileocólica.
Esto se puede hacer con el electrocauterio de gancho o el bisturí ultrasónico.
Nuevamente, para lograr esta movilización a lo largo de la línea blanca de
Toldt, agarre el colon a través del puerto ASIS con la mano derecha,
manteniendo el colon hacia arriba y hacia el LUQ. Esto revela claramente la
demarcación de las uniones retroperitoneales, lo que permite la disección a
través del puerto suprapúbico (21).
División del mesoapéndice y escisión del apéndice
El siguiente paso es la división del mesoapéndice. Con la punta del apéndice
agarrada y colocada en la posición adecuada, se usa un dispositivo ultrasónico
para dividir el mesoapéndice hacia la base del apéndice. Los autores prefieren
el Bisturí Armónico o el Sonosurg al Endo-GIA debido a su grosor
inconsistente, que causa una gran disparidad en el área de la superficie y, por
lo tanto, puede provocar una hemorragia después del despliegue de la
engrapadora (21). En particular, el Sonosurg es excelente para controlar los
vasos apendiculares incluso cuando el mesenterio está extremadamente
inflamado; además, es reposable, lo que lo hace muy rentable. Además del
cartucho blanco Endo-GIA de 45 mm, los clips endoscópicos son otra opción
para controlar los vasos apendiculares (19,21).
26
Una vez que todo el mesoapéndice ha sido coagulado y seccionado, el
apéndice debe estar bien esqueletizado. Retire el endoscopio del puerto
umbilical y cambie a un endoscopio de 30º y 5 mm para ubicarlo en el puerto
ASIS izquierdo. Coloque un cartucho blanco Endo-GIA de 45 mm a través del
puerto umbilical y, bajo visión directa, colóquelo sobre la base ahora
claramente delineada del apéndice / ciego (19,21).
Aprovechando la angulación del alcance de 30º, revise cuidadosamente todos
los lados de la engrapadora. Asegúrese de que la engrapadora esté en la
posición adecuada sin que nada quede atrapado accidentalmente en sus
mandíbulas. Durante todo este proceso, la mano izquierda permanece en la
punta del apéndice, manteniendo la posición hacia arriba y hacia el LUQ,
delineando así la anatomía crucial (elevación del ciego desde sus uniones
retroperitoneales, con el mesoapéndice y la base apendicular en claro). vista)
para una futura coagulación y transección (19,21).
Cierre la engrapadora y espere 15 segundos antes de disparar; esto permite
que el área de superficie sea consistente a lo largo de todo el apéndice.
Inspeccione con cuidado tanto la línea de corte mesoapéndice como la línea
de apéndice del muñón apéndice. Si se observan puntos de hemorragia, se
puede aplicar un clip endoscópico (10 mm) o suturas a los puntos de
sangrado. Los autores han encontrado que un método más rentable para
controlar el muñón apéndice es la colocación de dos bucles endoscópicos de
poliglactina 0 alrededor de la base, en lugar de utilizar la engrapadora (21).
Coloque una bolsa de recuperación endoscópica a través del puerto umbilical y
colóquela en el cuadrante superior derecho (RUQ). Con el apéndice colocado
adentro, cierre la bolsa bajo visión directa. Los autores no eliminan la muestra
en este momento, porque esto requeriría que el trocar se retire y luego se
reinserte. Es preferible dejar la bolsa colgando del puerto umbilical y colocar
una pinza Kelly en el extremo de la cuerda para su posterior recuperación.
Vuelva a cambiar los ámbitos (sustituyendo los 5 mm por los 10 mm) y
colóquelos en el puerto supraumbilical original de Hasson. De nuevo, visualice
27
la línea de la grapa del apéndice y el mesoapéndice para detectar cualquier
anomalía (21).
Irrigación y succión
Irrigue y succione esta área, así como la pelvis. (Vea el video a continuación.)
Irrigación y succión de la pelvis se realizan mejor con el cuerpo del cirujano
reposicionado para que la espalda mire hacia la cefálica. Con la mano
derecha, coloque el irrigador de succión a través del puerto suprapúbico en la
pelvis. Con la mano izquierda, usando una pinza atraumática con las
mandíbulas separadas, mantenga los contenidos pélvicos a través del puerto
ASIS. Una vez que se complete el riego y la succión, retire todos los
instrumentos de la cavidad abdominal (21).
Remoción de puertos y recuperación de espécimen
Bajo visualización directa, retire todos los puertos más allá de la fascia,
ayudando a visualizar cualquier hemorragia activa. Detenga la insuflación
abdominal y apague la fuente de luz de la cámara / endoscopio. Suelta el
trocar Hasson y retíralo de la cavidad abdominal. Recupere la bolsa que
contiene el apéndice, inspeccione la muestra a fondo y envíela a la patología.
Si se encuentra dificultad para tratar de extraer la muestra, la incisión fascial
puede extenderse (21).
Cierre
Para el cierre, coloque una puntada 0 poliglactina UR, en forma de ocho, a
través de la línea alba/fascia para cerrar el puerto supraumbilical. La infiltración
de analgesia local en los sitios del trocar al finalizar el procedimiento es útil
para el control del dolor postoperatorio. Todas las incisiones se cierran con
suturas 4-0 de poliglactina o poliglecaprona interrumpidas. Aplique Dermabond
para reforzar el cierre de la piel (21).
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS
Wullstein C, reportó los Resultados de la apendicectomía laparoscópica versus
apendicitis convencional en 299 pacientes con apendicitis complicada entre el
2010 y 2013. Se trató mediante apendicectomía laparoscópica a 171
28
pacientes, apendicectomía abierta en 82 pacientes y por conversión a 46
pacientes. La apendicectomía laparoscópica y la conversión mostraron menos
complicaciones de la pared abdominal que la apendicectomía abierta (13/217,
6 por ciento vs. 15/82; 18.3 por ciento; P <0.003), lo que condujo a una
disminución de la tasa de complicaciones total (21/217, 9.7% frente a 19/82,
23.1%, p = 0.004). La tasa de formación de abscesos intraabdominales fue
casi la misma después de la apendicectomía laparoscópica (4,1%) y la
apendicectomía abierta (4,9%) (22).
Namir Katkhouda et al analizaron a 247 pacientes después de la
apendicectomía laparoscópica o abierta. No hubo mortalidad. La tasa global de
complicaciones fue similar en ambos grupos (18.5% versus 17% en los grupos
laparoscópicos y abiertos, respectivamente), pero algunas complicaciones
tempranas en el grupo laparoscópico requirieron una reoperación. El tiempo de
operación fue significativamente más prolongado en el grupo laparoscópico (80
minutos versus 60 minutos, p = 0,000) mientras que no hubo diferencia en las
puntuaciones de dolor y los medicamentos, la reanudación de la dieta, la
duración de la estadía o los puntajes de actividad. A las 2 semanas, no hubo
diferencia en la actividad o las puntuaciones de dolor, pero la salud física y los
puntajes generales en las formas de evaluación de calidad de vida de forma
corta 36 (SF36) fueron significativamente mejores en el grupo laparoscópico.
La apendicectomía por apendicitis aguda o complicada (perforada y
gangrenosa) tuvo tasas de complicaciones similares, independientemente de
la técnica (P = 0,181) (23).
Otro estudio realizo por Guoqing Yu en el 2015 con el objetivo de analizar la
viabilidad y el efecto curativo de la apendectomía laparoscópica en el
tratamiento de la apendicitis pediátrica y compararla con una apendicectomía
abierta. Se seleccionaron un grupo de apendicectomía abierta (130 casos) y
un grupo de apendicectomía laparoscópica (130 casos). Los autores
encontraron que la duración de la incisión, la cantidad de sangrado y la
duración de la operación en el grupo de apendicectomía laparoscópica fueron
mejores que el grupo de apendicectomía abierta después de la cirugía; y las
diferencias fueron estadísticamente significativas (P <0.05). La incidencia de
29
complicaciones en el grupo de apendicectomía laparoscópica fue mucho más
baja que en el grupo de apendicectomía abierta y la diferencia fue
estadísticamente significativa (P <0.05) (24).
Minutolo V, realizó un análisis retrospectivo de 230 pacientes que se
sometieron a apendicectomía en la División de Cirugía General del Hospital
Civil de Ragusa, Italia, de mayo de 2008 a mayo de 2014. Los pacientes se
dividieron en dos grupos según el abordaje quirúrgico y se compararon para
cada variable. La apendicectomía laparoscópica se realizó en 139 pacientes y
apendicectomía abierta en 91. Dos casos (1,4%) se convirtieron en
procedimiento abierto. Los datos de los pacientes y la tasa de apendicitis
complicada fueron similares en los dos grupos de estudio. No hubo diferencia
estadística (p = 0,476) en el tiempo operatorio medio entre los grupos
laparoscópico (52,2 min; rango, 20-155) y apendicectomía abierta (49,3 min;
rango, 20-110). La incidencia global de complicaciones menores y mayores fue
significativamente menor (p = 0,006) después de la apendicectomía
laparoscópica (2,9%, 4 casos) que después de la apendicectomía abierta
(13,2%, 12 casos). La duración de la estancia hospitalaria fue
significativamente más corta (p = 0,001) en el grupo laparoscópico (2,75 días,
rango, 1-8) que en el grupo abierto (3,87 días, rango, 1-19) (25).
Tiwari M, realizó un estudio tomando la base de datos de 3 años del University
Health System Consortium (2010-2015) de todos los procedimientos de
apendicectomía abierta y apendicectomía laparoscópica en pacientes adultos
mayores de 18 años. Se incluyeron en el estudio un total de 40,337
procedimientos de apendicectomía. La técnica laparoscópica en apendicitis no
complicada dio como resultado resultados quirúrgicos significativamente
mejores. Sin embargo, sorprendentemente, estos resultados resultaron en
costos hospitalarios comparables pero no significativamente reducidos (7825 ±
6,009 para LA versus 7841 ± 13,147 para OA; P> 0,05). La apendicectomía
laparoscópica para apendicitis complicada o perforada mostró una mortalidad
más baja, morbilidad global reducida (17,43% para LA versus 26,68% para
OA; p <0,001), tasa de reingresos relativamente menor a 30 días, menos
30
admisiones a unidad de cuidados intensivos, estancia hospitalaria
significativamente más corta. (4.34 ± 4.84 días para AL frente a 7.31 ± 9.43
para OA; P <0.001) y costos hospitalarios reducidos (12.125 ± 14.430 para LA
frente a 17.594 ± 28.065 para OA; P <0.001) en comparación con pacientes
sometidos a cirugía abierta (26).
2.4 MARCO CONCEPTUAL
Apendicitis simple: apéndice inflamado, en ausencia de gangrena,
perforación o absceso alrededor del apéndice (21).
Apendicitis complicada: apendicitis perforada o gangrenosa o presencia de
absceso periappendicular (21).
Apendicectomía negativa: término utilizado para una operación realizada por
sospecha de apendicitis, en la que se encuentra que el apéndice es normal en
la evaluación histológica (21).
Apendicitis sub-aguda: algunos de los episodios de apendicitis aguda
tienden a desaparecer espontáneamente antes de llegar a la etapa aguda.
Esta es una condición recurrente probable. Se presume que la obstrucción de
la luz debida a hipertrofia linfoide o fecolito blando se alivia espontáneamente
permitiendo el hundimiento de la inflamación y sus síntomas (21).
Apendicitis crónica: el examen patológico del apéndice a veces puede
revelar cicatrices y engrosamiento que sugieren una inflamación aguda antigua
y curada (21).
Apendicitis recurrente: si la apendicitis no alcanza un estado completo, el
apéndice puede precipitar ataques recurrentes. Estos ataques son más leves y
los pacientes permanecen sin síntomas entre los ataques. También el examen
físico durante tales períodos sin síntomas es normal (21).
31
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGÍA
El estudio es de enfoque cuantitativo, que la forma más simple de definir e
identificar los resultados, los datos producidos son numéricos y se analizaron
utilizando métodos matemáticos y estadísticos. También entre en el grupo de
estudios analíticos porque se estableció la relación entre la variable
independiente (apendicitis aguda) y la variable dependiente (ventajas de la
apendicectomía laparoscópica) (27).
Se utilizó el método deductivo hipotético con respecto al mundo real (o el
mundo empírico), para establecer si algo particular es cierto y si las variables
están relacionados entre sí. Se empleó la observación indirecta para la
recolección de información, ya que fueron empleadas las historias clínicas de
cada paciente (28).
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital de la Policía Nacional Guayas No. 2 está ubicado en la parte norte
de la ciudad de Guayaquil en la Avenida de las Américas y Avenida Jorge
Perrone. Tiene como función básica brindar un buen servicio a miembros de la
institución en servicio activo, pasivo, familiares de policías y particulares.
El hospital presta servicios de salud con calidad y calidez, en forma
permanente a todas las áreas policiales, beneficiando a todo el conglomerado
que conforman la familia policial con la finalidad de contribuir al bienestar del
Policía y su familia.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
Está conformado por todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda
atendidos en el Hospital Docente de la Policía Nacional Nº 2 de la ciudad de
Guayaquil, durante el periodo del 1 de enero del 2016 hasta el 31 de diciembre
del 2017.
32
3.3.2 MUESTRA La muestra fue de tipo no probabilística por conveniencia, ya que era la que
estaba disponible durante el periodo 2016 y 2017, estuvo conformada por
todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda que tuvieron
tratamiento quirúrgico mediante cirugía laparoscópica en el Servicio de Cirugía
General del Hospital Docente de la Policía Nacional Nº 2 durante el periodo de
estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación. NO
se realizo calculo de tamaño de la muestra por que se estudió al total de
pacientes con apendicitis aguda operado en la institución.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda del Hospital
Docente de la Policía nacional Nº 2 durante el periodo 2016-2017.
Pacientes con historia clínica e informes de laboratorio completos.
Pacientes que se les realizó cirugía laparoscópica.
Pacientes con edad mayor de 18 años.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todo paciente que no cumpla con los criterios clínico- epidemiológicos.
Pacientes que se les realizó apendicectomía convencional.
Pacientes con historia clínica incompleta.
3.5 VIABILIDAD El presente trabajo de titulación es viable porque la institución de salud donde
se desarrolló el estudio tiene a su disposición la cantidad adecuada de
pacientes con la patología de análisis (apendicitis aguda) para ser considerada
una muestra estadísticamente significativa. Además, tiene la infraestructura
necesaria, con recursos tecnológicos, materiales y humanos para realizar
intervenciones quirúrgicas. Tiene áreas de quirófano y torres de laparoscopía.
33
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo observacional, analítica, retrospectiva y de
corte transversal.
3.7 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.7.1 RECURSOS HUMANOS
- Autor.
- Tutor.
- Revisor.
3.7.2 RECURSOS FISICOS
- Equipos: Computadoras.
- Insumos para recolección y procesamiento de datos:
- Paquete estadístico y Software del SPSS versión 19.0, formularios
impresos, papel bond, esferos, carpetas, borradores, instructivos.
3.8 INSTRUMENTOS RECOLECCIÓN DE LA DATA
Las historias clínicas fueron el instrumento estándar de fuente de información,
de donde se extrajo los datos más relevantes acordes a las variables del
estudio y los objetivos específicos. Las historias clínicas fueron solicitadas al
Departamento de Estadística del hospital y seleccionas en base al diagnóstico
CIE-10:
- K35 Apendicitis aguda
- K36 Otros tipos de apendicitis
- K37 Apendicitis no especificada
- K38 Otras enfermedades de apéndice
Otro instrumento importante de recolección de información fue la bibliografía
de internet, para esto se utilizaron motores de búsqueda avanzada de artículos
científicos de revisión y de investigación, para poder describir los referentes
teóricos del objeto de estudio y campo de acción. Además de seleccionaron
estudios actualizados desde el 2013 hasta el 2018 para hacer la descripción
de los referentes empíricos y la discusión del presente trabajo de titulación.
34
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Los datos se recogieron mediante observación indirecta de las historias
clínicas de cada paciente, los cuales fueron ingresados en hojas de cálculo de
Excel 2013 y en el software estadístico SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences) versión 21 para su organización, tabulación y análisis.
Se empleó estadística descriptiva (promedio y frecuencia) e inferencial
(medidas de asociación) para el análisis estadístico de la información. Los
resultados fueron representados en forma de tablas simples, de contingencia e
ilustraciones. Las principales pruebas estadísticas utilizadas fueron la prueba
de independencia de chi cuadrado y Odd radio para establecer el grado e
asociación de las variables cualitativas y estimar el riesgo de los factores
asociados. Para esto se consideró significativos los valores de p < 0,05 cuando
el nivel de confianza fue del 5%.
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Las consideraciones éticas se pueden especificar como una de las partes más
importantes de la investigación. El presente estudio respetó los principios más
importantes relacionados con las normas de la declaración de Helsinki del año
2013. Incluye priorizar el respeto por la dignidad de los participantes en la
investigación, se garantizó la protección de la privacidad de los participantes y
un nivel adecuado de confidencialidad de los datos de investigación. Además,
se mantuvo el reconocimiento de los trabajos de otros autores utilizados en
cualquier parte de esta investigación con el uso del sistema de referencia
bibliográfica de Vancouver de acuerdo con el Manual de tesis, también se
mantuvo el más alto nivel de objetividad en la discusión y análisis de la
investigación
35
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS Tabla 1. Total de apendicectomía realizadas en el Hospital Docente de la
Policía Nacional Nº2 durante el año 2017.
Tipo de cirugía Frecuencia Porcentaje
Laparoscópica 120 43%
Convencional 156 57%
Total 276 100% Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Ilustración 1. Total de apendicectomía realizadas en el Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2 durante el año 2017.
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Interpretación: Durante el año 2017 se realizaron un total de 276
apendicectomías, la técnica laparoscópica representó el 43% con 120
procedimiento realizados.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Laparoscópica Convencional
120 (43%)
156 (57%)
Tipo de cirugía
36
Tabla 2. Tipo de apendicectomías según las variables demográficas.
Variables demográficas Apendicectomía
Total Laparoscópica Convencional
Sexo
Masculino 49 143 192
40,83% 91,67% 69,57%
Femenino 71 13 84
59,17% 8,33% 30,43%
Total 120 156 276
100,00% 100,00% 100,00%
Grupos etarios
20-40 años 92 83 175
76,67% 53,21% 63,41%
41-60 años 28 62 90
23,33% 39,74% 32,61%
> 60 años 0 11 11
0,00% 7,05% 3,99%
Total 120 156 276
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Ilustración 2. Tipo de apendicectomías según las variables demográficas.
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Interpretación: Del total de apendicectomía laparoscópicas, el 59,17% (71)
fue realizada en el sexo femenino. También se observó un predominio de la
técnica laparoscópica en el grupo etario de adultos jóvenes con el 76,67%.
37
Tabla 3. Tipo de apendicectomías según el tiempo operatorio.
Variable clínica Apendicectomía
Total Laparoscópica Convencional
Tiempo operatorio
1 horas 47 141 188
39,17% 90,38% 68,12%
1-2 horas 63 12 75
52,50% 7,69% 27,17%
> 2 horas 10 3 13
8,33% 1,92% 4,71%
Total 120 156 276
100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Ilustración 3. Tipo de apendicectomías según el tiempo operatorio.
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Interpretación: El tiempo promedio de la apendicectomía laparoscópica fue
mayor en comparación con la técnica convencional (media: 64,28 vs 45,72
minutos). Del total de apendilap, el 52,50% (63) se realizó entre 1-2 horas,
mientras que con la técnica convencional el tiempo fue menor (90,83% en 1
hora).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1 hora 1-2 horas > 2 horas
47 (39,17%)63 (52,50%)
10 (8,33%)
141 (90,38%)
12 (7,69%)
3 (1,92%)
Tiempo operatorio según el tipo de cirugía
Apendicectomía Laparoscópica Apendicectomía Convencional
38
Tabla 4. Tipo de apendicectomías según el tiempo de estancia hospitalaria.
Variable clínica Apendicectomía
Total Laparoscópica Convencional
Estancia hospitalaria
24 horas 110 75 127
91,67% 48,08% 46,01%
24-48 horas 8 64 55
6,67% 41,03% 19,93%
> 72 horas 2 17 11
1,67% 10,90% 3,99%
Total 120 156 276
100,00% 100,00% 100,00%
Promedio 24,3 horas 28,5 horas Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Ilustración 4. Tipo de apendicectomías según el tiempo de estancia hospitalaria.
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Interpretación: Sobre la estancia hospitalaria la apendicectomía tuvo mayor
ventaja que la técnica convencional, ya que 110 casos estuvieron
hospitalizados 24 horas vs los 75 casos de la técnica convencional por igual
tiempo. Además, la técnica convencional presentó mayor cantidad de
pacientes con estancia hospitalaria prolongada (64 casos con 24-48 horas) a
diferencia de la técnica laparoscópica (8 casos con 24-48 horas).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
24 horas 24-48 horas > 72 horas
Estancia hospitalaria
110 (91,67%)
8 (6,67%) 2 (1,67%)
75(48,08%)
64 (41,03%)17 (10,90%)
Tiempo de estancia hospitalaria según tipo de cirugía
Apendicectomía Laparoscópica Apendicectomía Convencional
39
Tabla 5. Tipo de apendicectomías según las complicaciones postoperatorias.
Variables demográficas Apendicectomía
Total Laparoscópica Convencional
Complicación
Presencia 7 39 46
5,83% 25,00% 16,67%
Ausencia 113 117 230
94,17% 75,00% 83,33%
Total 120 156 276
100,00% 100,00% 100,00%
Chi cuadrado 3,119 0,002
Odd ratio 0,935 3,447
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017. Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Ilustración 5. Tipo de apendicectomías según las complicaciones postoperatorias.
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Interpretación: Del total de complicaciones postoperatorias presentadas (46),
se observó una menor incidencia de complicaciones con la técnica
laparoscópica (7 casos) en relación a la cirugía abierta (39 casos) el análisis
de riesgo demostró asociación estadísticamente significativa entre la técnica
quirúrgica empleada y las complicaciones posoperatorias (p=0.002). Se
encontró que la técnica laparoscópica disminuye la frecuencia de
complicaciones (OR: 0.935) y la cirugía convencional triplica el riegos de
complicaciones (OR: 3.447).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Laparoscópica Convencional
Apendicectomía
7 (5,83%)
39 (25%)
113 (94,17%)
117 (75%)
Complicaciones según el tipo de cirugía
Complicaciones Presencia Complicaciones Ausencia
40
Tabla 6. Tipo de apendicectomías según los tipos de complicaciones postoperatorias.
Tipo de complicaciones (n=44) Frecuencia Porcentaje
Apendicectomía convencional (39)
Dolor postoperatorio 31 67% Serohematoma 18 39%
Infección del sitio quirúrgico (ISQ)
12 26%
Colección intraabdominal 2 4%
Apendicectomía laparoscópica (n=7)
Serohematoma 6 13%
Colección intraabdominal 5 11%
Conversión a cirugía abierta 3 7% Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Ilustración 6. Tipo de apendicectomías según los tipos de complicaciones postoperatorias.
Fuente: Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, 2017.
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
Interpretación: La complicación más frecuente del grupo de laparoscopía fue
el serohematoma con el 13% (6) y del grupo de cirugía convencional fue el
dolor postoperatorio (67%). Se encontró menor frecuencia de complicaciones
en el grupo de laparoscopía, con la diferencia de la colección intraabdominal,
donde la apendicectomía laparoscópica (11%) presentó mayor incidencia en
relación a la cirugía convencional (4%).
0
5
10
15
20
25
30
35
Dolorpostoperatorio
Serohematoma Infeccióndelsitioquirúrgico(ISQ)
Colecciónintraabadominal
Serohematoma Coleccióninrabadominal
Colecciónintraabadominal
Apendicectomíaconvencional(39) Apendicectomíalaparoscópica(n=7)
31 (70%)
18 (41%)
12 (27%)
2 (5%)
6 (14%) 5 (11%)
3 (7%)
Complicacionessegúneltipodecirugía
41
4.2 DISCUSIÓN
La apendicitis aguda es una indicación común para la cirugía abdominal y la
apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes. Se ha
convertido en el tratamiento estándar de elección para la apendicitis aguda,
permaneciendo principalmente sin cambios durante 100 años debido a su
eficacia y seguridad favorables. Aunque la cirugía laparoscópica ha estado
disponible durante mucho tiempo, todavía no está claro si la apendicectomía
abierta o la apendicectomía laparoscópica es el enfoque quirúrgico más
apropiado para la apendicitis aguda, ha ganado aceptación gradualmente.
Sin embargo, sigue habiendo una controversia en la literatura sobre el método
más apropiado para eliminar el apéndice inflamado. Con el fin de confirmar la
mayor eficacia de técnica laparoscópica, se realizó la presente investigación y
se realizó la comparación con otros estudios de alta calidad obteniendo el
siguiente análisis:
De acuerdo con el análisis de todo el período de estudio, la duración de la
estancia hospitalaria después de la cirugía se acortó en la apendicectomía
laparoscópica con 75 casos de alta a las 24 horas. Wullstein C (22), reportó
iguales resultados, donde el tiempo de hospitalización fue menor en la técnica
laparoscópica en relación a la cirugía abierta. Varios autores como Katkhouda
et al (M: 24,5 h), Guoqing Yu (M: 27,5 h) y Minutolo V (M: 25,3 h), obtuvieron
iguales resultados en sus estudios, coincidiendo que la técnica laparoscópica
ofrece menor estancia hospitalaria que la cirugía abierta (23,24,25).
Un punto en contra de la apendicectomía laparoscópica es el mayor tiempo
operatorio, en este estudio el tiempo promedio de cirugía fue de 64,28 minutos
en comparación con la cirugía abierta (45,72 min) y se debe a la mayor
exigencia técnica de la operación y al proceso de preparación del paciente
para la técnica laparoscópica. Todos los estudios analizados coinciden con los
resultados obtenidos. Wullstein C (22), reportó los resultados de la
apendicectomía laparoscópica versus apendicitis convencional en 299
pacientes, describiendo que el 97% de los apendicectomizados por vía
42
laparoscópica necesitaron de un promedio de tiempo quirúrgico de 71,79
minutos en relación a los 31,79 minutos de la técnica abierta. Katkhouda et al
(23), reportaron que el tiempo de operación fue significativamente más
prolongado en el grupo laparoscópico (80 minutos versus 60 minutos, p =
0,000).
Wullstein C (22), reportó que la apendicectomía laparoscópica tuvo menos
complicaciones de la pared abdominal que la apendicectomía abierta (13/217,
6 por ciento vs. 15/82; 18.3 por ciento; P <0.003), lo que condujo a una
disminución de la tasa de complicaciones total (21/217, 9.7% frente a 19/82,
23.1%, p = 0.004). En el presente estudio la tasa de complicaciones por AL fue
del 15% vs el 85% en la técnica convencional.
Un punto importante sobre las complicaciones postoperatorias, fue que en este
estudio se encontró una marcada diferencia sobre la colección intraabdominal
residual, la cual fue mayor en la apendicectomía laparoscópica (11%) que en
la cirugía convencional (4%). El análisis comparativo describe los resultados
de Wullstein C (22), donde la tasa de formación de abscesos intraabdominales
fue casi la misma después de la apendicectomía laparoscópica (4,1%) y la
apendicectomía abierta (4,9%).
Otro estudio realizado por Guoqing Yu, en el 2015 reporta que la incidencia de
complicaciones en el grupo de apendicectomía laparoscópica fue mucho más
baja que en el grupo de apendicectomía abierta y la diferencia fue
estadísticamente significativa (P <0.05). Estos resultados coinciden con los del
presente estudio donde la tasa de complicaciones Po en la AL fue del 15% y
de la convencional del 85%.
43
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
La apendicectomía laparoscópica es una técnica eficaz que tiene como ventaja
menor tiempo de hospitalización y mínima tasa de complicaciones.
La apendicectomía laparoscópica reduce el tiempo de estancia hospitalaria
debido a su baja tasa de complicaciones y dolor postoperatorios con una
rápida reintegración a las actividades cotidianas.
La apendicectomía convencional fue la técnica quirúrgica que tuvo más
complicaciones en la población de estudio.
La complicación más frecuente del grupo de laparoscopía fue el
serohematoma y del grupo de cirugía convencional fue el dolor postoperatorio.
La técnica laparoscópica disminuye la frecuencia de complicaciones y la
cirugía convencional triplica el riesgo de complicaciones.
Existe asociación estadísticamente significativa entre la técnica quirúrgica
empleada y las complicaciones posoperatorias.
44
5.2 RECOMENDACIONES Se recomienda la apendicectomía laparoscópica como técnica quirúrgica de
primera línea para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda no
complicada.
Mejorar el proceso de preparación del paciente quirúrgico para reducir el
tiempo operatorio de la apendicectomía laparoscópica.
Identificar los factores de riesgo asociados a los pacientes que presentaron
complicaciones postoperatorias.
Capacitación médica y del personal de salud del Hospital Docente de la policía
Nacional Nº 2.
A los médicos residentes e internos del hospital continuar con la línea de
investigación sobre apendicectomía laparoscópica con el propósito de
fomentar actividades académicas de investigación científica.
45
CAPÍTULO VI
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Brunicardi C. Schwartz Principios de Cirugía. Cap.60: Apendiciis aguda
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48
ANEXOS
49
Anexo 1. Base de datos
Autor: Alex Omar Pillasagua Castro.
50
Anexo 2. Componentes de la Escala de Alvarado.
Fuente: Townsend R SL. Townsend-Sabiston. Tratado de cirugía General. Cap.12: Apendicitis
aguda: Elsevier; 2014.
51
Anexo 3. Puntos dolorosos de apendicitis aguda.
Fuente: Townsend R SL. Townsend-Sabiston. Tratado de cirugía General. Cap.12: Apendicitis
aguda: Elsevier; 2014.