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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

LAPAROSCOPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS

VERNAZA AÑO 2015 – 2016”

AUTOR: CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO

TUTOR: DR. NESTOR CARABAJO GALLEGOS

GUAYAQUIL, MAYO DEL 2017


FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA ENFERMEDAD

DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y

CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 –

2016”

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

AUTOR:

CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO

TUTOR:

DR NESTOR CARABAJO GALLEGOS

GUAYAQUIL – ECUADOR

2017

III

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN


DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y

CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 –

2016” Estudio realizado en el área de cirugía Digestiva del Hospital Luis

Vernaza entre 2015 ha 2016

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CHASI SALAZAR OSCAR VINIVIO

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

DR. NESTOR BENJAMIN CARABAJO GALLEGOS

INSTITUCIÓN: UNVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

GRADO OBTENIDO: MEDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 65

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Postoperative Complications, Diverticulitis, Diverticulitis.

RESUMEN

Divertículo que es la protrusión de la mucosa colónica a manera de saco que atraviesa el espesor total

de su pared. Diverticulitis que representa el estado mórbido inflamado de los divertículos. Las

complicaciones posquirúrgicas aquella eventualidad que puede ocurrir después de un proceso

quirúrgico con una respuesta local o sistémica que puede retrasar la recuperación y poner en riego una

función vital o la vida misma.

Objetivo: Determinar las complicaciones postquirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon en

pacientes hospitalizados en hospital Luis Vernaza.

Metodología: El diseño del estudio es retrospectivo, descriptivo, con la obtención de la información

indirecta basada en historias clínicas que se encuentra en los archivos del Hospital Luis Vernaza.

Resultados: La enfermedad diverticular complicada en nuestro grupo de estudio se presenta

principalmente en pacientes entre los 61 a 75 años de edad, con mayor incidencia en personas de sexo

femenino. El 100% de los pacientes que fueron intervenidos presentaron complicaciones

IV

postquirúrgicas tempranas hemorragia 15,56%, sepsis 20.00%, íleo paralitico13.33%, evisceración

6.67% y el 44.44% no presentaron compilaciones tempranas. Del 100% de pacientes, según el tipo de

complicaciones tardías, la fistula la principal complicación con un (15.56%), seguida de hernia (6.67%)

y granuloma (2.22%).

Conclusiones: El estudio realizado en 114 historias clínicas pacientes que fueron ingresados con

diagnóstico de enfermedad diverticular. De los cuales se observó que en 45 casos fueron diagnosticados

con enfermedad diverticular complicada. Existen diversos factores que contribuyen a la aparición de

complicaciones postquirúrgicas tales como: cirugía de urgencia, edad avanzada, hipertensión, diabetes

mellitus, dislipidemias.

ADJUNTO PDF: x SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0991010315 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Teléfono: 042-287072

E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

V

Guayaquil, mayo del 2017



ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado Dr CARABAJO GALLEGOS NESTOR, tutor del trabajo

de titulación COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y

CONVENCIONJAIMEAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 –

2016 certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por, CHASI

SALAZAR OSCAR VINICIO con C.I. 0201897121, con mi respectiva supervisión

como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera

de medicina /Facultad, ciencias Médicas ha sido REVISADO Y APROBADO en

todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

CARABAJO GALLEGOS NESTOR

DOCENTE TUTOR REVISOR

C.I. No.

VI

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, CHASI SALAZAR OSCAR VINICIO con C.I. No. 0201897121, certifico

que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es


DIVERTICULAR DEL COLON LAPAROSCOPICA Y CONVENCIONAL EN EL

HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2015 – 2016” son de mi absoluta propiedad y

responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA

SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el

uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que

haga uso del mismo, como fuera pertinente.

__________________________________________


C.I. No.0201897121

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado

de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

VII



ESCUELA DE MEDICINA

Guayaquil, Mayo del 2017

APROBACIÓN DEL TRIBUNAL DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr Chasi Salazar Oscar Vinicio CI

0201897121 ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el

Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito

parcial para optar por el título de Médico.

…………………………………… ……………………………………

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

…………………………………… ………………………………………

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

VIII

DEDICATORIA

A Dios, por la vida, las oportunidades y obstáculos que ha puesto en mi camino y que ha

logrado en mi permitiéndome cumplir uno de mis grandes anhelos, por ser la guía

fundamental de este camino, día a día cuidándome y dándome fortalezas para continuar.

A mis padres y hermanos, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y

educación siendo mi apoyo en todo momento.

A mis Maestros, familiares y amigos, que han impartido sus conocimientos, que han

depositado su confianza en mí y que siempre han estado conmigo animándome y

ayudándome.

Gracias a ellos que han depositado su entera confianza en cada reto que se me presentaba

sin dudar en mi inteligencia y capacidades. Quiero que sepan que en mi corazón siempre

tendrán un lugar.


IX

ÍNDICE GENERAL

RESUMEN ............................................................................................................................... III

GLOSARIO .............................................................................................................................. XI

ÍNDICE DE TABLAS................................................................................................................. XII

INDICE DE GRÁFICOS. .......................................................................................................... XIV

RESUMEN .............................................................................................................................. XV

ABSTRACT ............................................................................................................................ XVI

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1

CAPITULO I .............................................................................................................................. 2

1. EL PROBLEMA .................................................................................................................. 2

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 2

1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA .............................................................................. 2

1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA ........................................................................... 3

1.4. JUSTIFICACION ......................................................................................................... 3

1.5. VIABILIDAD ............................................................................................................... 4

1.6. FORMULACION DE OBJETIVOS ................................................................................ 4

1.6.1. OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 4

1.6.2. OBJETIVO ESPECIFICOS ..................................................................................... 4

1.7. PREGUNTAS DE INVESTIGACION ............................................................................. 4

CAPITULO II ............................................................................................................................. 6

2. MARCO TEORICO ............................................................................................................. 6

2.1. DEFINICION .............................................................................................................. 6

2.2. FISIOPATOLOGIA ...................................................................................................... 8

2.3. CLASIFICACIÓN ....................................................................................................... 11

2.4. MANIFESTACIONES CLINICAS................................................................................. 12

2.5. TRATAMIENTO ....................................................................................................... 13

2.6. COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS ................................................................... 20

2.7. COMPLICACIONES TEMPRANAS POSQUIRURGICAS EDC. ..................................... 21

2.8. COMPLICACIONES TARDÍAS POSQUIRURGICAS DE LA EDC. .................................. 23

2.9. DEFINICION DE VARIABLES .................................................................................... 24

CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 25

X

3. MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................. 25

3.1. TECNICAS DE RECOLECCION DE LA MUESTRA ....................................................... 25

3.2. METODOLOGIA ...................................................................................................... 25

3.3. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................... 25

3.4. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 25

3.5. PERIODO DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................. 26

3.6. UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................... 27

3.7. VIABILIDAD ............................................................................................................. 27

3.8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ..................................................................................... 28

3.9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ..................................................................................... 28

3.10. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ........... 28

3.11. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: ................... 28

3.12. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ........................................................ 29

3.13. ANALISIS E INTERPRETACION ............................................................................. 32

CAPITULO IV .......................................................................................................................... 47

4.1. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 47

4.2. RECOMENDACIONES ................................................................................................. 49

ANEXOS ................................................................................................................................. 52

CONTROL DE ACTIVIDADES ............................................................................................... 52

XI

GLOSARIO

Diverticulitis: inflamación de los divertículos, pueden causar un absceso, cicatrización

con constricción o perforación del colon con peritonitis en casos severos.

Diverticulosis: presencia de divertículos (pequeñas bolsas en el colon).

Colon: la parte del intestino que almacena el material digestivo y absorbe agua y

minerales. También se le refiere como intestino grueso.

Colostomía: abertura quirúrgica del colon (intestino grueso) llevada hacia la superficie

abdominal.

Colostomía terminal: pérdida de parte del colon, y en la mayoría de los casos, el recto.

Sigmoidea: abertura del extremo superior del colon sigmoides, puede ser permanente o

temporal

Estenosis: estrechez o apretamiento del estoma que puede causar la obstrucción.

Fístula: un pasaje anormal entre dos órganos internos o de un órgano interno hacia la

superficie del cuerpo.

Granulación: crecimiento granular de tejido nuevo que puede aparecer en la piel herida

alrededor del estoma.

Hernia (abdominal): la protrusión de un órgano interno a través de la musculatura

abdominal; puede ocurrir alrededor de estomas.

Resección: removimiento quirúrgico o excisión

XII

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD, DE PACIENTES CON

COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE

COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS

VERNAZA. .......................................................................................................................... 32

TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO, DE PACIENTES CON

COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE

COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS

VERNAZA. .......................................................................................................................... 35

TABLA N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN,

DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD

DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL

HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................................................................ 37

TABLA N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES

TEMPRANAS, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y

CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA. ............................................... 39

TABLA N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES TARDÍAS,

DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD



TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES, DE

PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD



TABLA N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA, DE




XIII

TABLA N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD, EN PACIENTES

CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS

VERNAZA. .......................................................................................................................... 45

TABLA N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO, EN PACIENTES

CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR


VERNAZA. .......................................................................................................................... 46

XIV

INDICE DE GRÁFICOS.

GRÁFICO N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD. ............................................ 33

GRÁFICO N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO. ...................................... 35

GRÁFICO N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN.

.............................................................................................................................................. 37

GRÁFICO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN.

.............................................................................................................................................. 39

GRÁFICO N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES TARDÍAS.

.............................................................................................................................................. 41

GRÁFICO N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES. .............. 43

GRÁFICO N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA. ........... 44

GRÁFICO N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD. ..................... 45

GRÁFICO N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO. .......................... 46

XV

RESUMEN

Divertículo que es la protrusión de la mucosa colónica a manera de saco que atraviesa el

espesor total de su pared. Diverticulitis que representa el estado mórbido inflamado de los

divertículos. Las complicaciones posquirúrgicas aquella eventualidad que puede ocurrir

después de un proceso quirúrgico con una respuesta local o sistémica que puede retrasar la

recuperación y poner en riego una función vital o la vida misma.

Objetivo: Determinar las complicaciones postquirúrgicas de la enfermedad diverticular del

colon en pacientes hospitalizados en hospital Luis Vernaza.

Metodología: El diseño del estudio es retrospectivo, descriptivo, con la obtención de la

información indirecta basada en historias clínicas que se encuentra en los archivos del

Hospital Luis Vernaza.

Resultados: La enfermedad diverticular complicada en nuestro grupo de estudio se

presenta principalmente en pacientes entre los 61 a 75 años de edad, con mayor incidencia

en personas de sexo femenino. El 100% de los pacientes que fueron intervenidos

presentaron complicaciones postquirúrgicas tempranas hemorragia 15,56%, sepsis 20.00%,

íleo paralitico13.33%, evisceración 6.67% y el 44.44% no presentaron compilaciones

tempranas. Del 100% de pacientes, según el tipo de complicaciones tardías, la fistula la

principal complicación con un (15.56%), seguida de hernia (6.67%) y granuloma (2.22%).

Conclusiones: El estudio realizado en 114 historias clínicas pacientes que fueron

ingresados con diagnóstico de enfermedad diverticular. De los cuales se observó que en 45

casos fueron diagnosticados con enfermedad diverticular complicada. Existen diversos

factores que contribuyen a la aparición de complicaciones postquirúrgicas tales como:

cirugía de urgencia, edad avanzada, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemias.

Palabras claves: Complicaciones Postquirúrgica, Divertículo, Diverticulitis.

XVI

ABSTRACT

Diverticula is the protrusion of the colonic mucosa a way of sac that traverses the total

thickness of its wall. Diverticulitis representing the inflamed morbid state of the diverticula.

Post-operative complications can occur after a surgical process with a local or systemic

response that can delay recovery and put a vital function or life into risk.

Objective: To determine the postoperative complications of diverticular colon disease in

hospitalized patients at the Luis Vernaza Hospital.

Methodology: The study design is retrospective, descriptive, with the obtaining of indirect

information based on the medical records found in the files of the Luis Vernaza Hospital.

Results: The complicated diverticular disease in our study group occurs mainly in patients

between 61 and 75 years of age, with a higher incidence in females. 100% of the patients

who had post-surgical complications early hemorrhage 15.56%, sepsis 20.00%, paralytic

ileus13.33%, evisceration 6.67% and 44.44% did not present early compilations. Of the

100% of patients, according to the type of late complications, the main complication fistula

with one (15.56%), followed by hernia (6.67%) and granuloma (2.22%).

Conclusions: The study was carried out in 114 patients who were admitted with diagnosis

of diverticular disease. Of which it was observed that in 45 cases they were diagnosed with

complicated diverticular disease. There are several factors that contribute to the appearance

of postoperative complications such as: emergency surgery, old age, hypertension, diabetes

mellitus, dyslipidemias.

Key words: Postoperative Complications, Diverticulitis, Diverticulitis.

1

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por Littre en el año de 1700, como

lesiones saculares del colon, existe una amplia gama de estudios sobre esta patología, que

abarca tanto el punto de vista médico, como quirúrgico.

Los divertículos del tracto intestinal son saculaciones de la pared visceral que cuando están

constituidos por todas las capas intestinales son denominados “verdaderos”, y “falsos”

cuando falta la capa muscular. Los divertículos verdaderos son por lo general congénitos y

los falsos son por lo común secundarios a aumentos de presión dentro la luz intestinal.

(JOURNAL, 2011)

Los divertículos del colon son habitualmente múltiples y en ausencia de inflamación, la

enfermedad es denominada diverticulosis. Si existe inflamación se denominará

diverticulitis el termino de enfermedad diverticular se aplica a todas las formas de la

enfermedad y sus complicaciones.

Los divertículos falsos están constituidos por la mucosa, submucosa adelgazada, algunas

fibras musculares y la serosa. Inicialmente estos divertículos son de tamaño microscópico,

pero los picos de presión intraluminal, ocasionados por las contracciones peristálticas, los

hacen crecer lentamente. Por lo general los divertículos alcanzan el tamaño de alrededor de

1 cm de diámetro, pero pueden ser mayores 3cm son llamados “gigantes” y pueden llegar a

35cm de diámetro. Los divertículos se comunican con la luz intestinal mediante un cuello

habitualmente muy estrecho y puede constituirse muy estrecho y puede constituirse en un

mecanismo valvular que constituirse un mecanismo valvular que contribuye a la formación

del divertículo gigante. (SALLE, 2013) La presencia de divertículos en el colon es muy

frecuente en nuestro medio, y aunque muchos pacientes pueden permanecer totalmente

asintomáticos durante toda su vida, otros padecen síntomas y pueden sobrevenir

complicaciones graves que ponen en riesgo sus vidas. (Miguel, 2014)

2

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA

1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad diverticular del colon es una entidad de reciente aparición, observándose un

aumento manifiesto en el siglo XX. En 1700, Littre describió por primera vez la

enfermedad diverticular adquirida del colon como saculaciones del colon.

La incidencia de la enfermedad diverticular del colon ha aumentado en los últimos años, los

factores de riesgo identificados son: baja ingestión de fibra, edad, ausencia de actividad

física y obesidad.

La incidencia de la enfermedad diverticular del colon ha ido aparentemente en aumento en

los últimos años, sobre todo en los países occidentales con bajo consumo de fibra en la

dieta; otros factores asociados son: edad, ausencia de actividad física y obesidad. Se

reportan diversas cifras de prevalencia en el mundo de acuerdo con el grupo de población

estudiado y la situación geográfica, llegando al 60% en personas mayores de 70 años y al

65% en las mayores de 85 años su frecuencia es baja en personas menores de 40 años con

una incidencia del 5-10%. No obstante, se calcula que el 70% de los pacientes con

enfermedad diverticular del colon son asintomáticos. (Drs. Barbarissi, 2012)

El presente estudio se realizará en el hospital Luis Vernaza durante el año 2015 - 2016

tomando en cuenta los pacientes que presentan complicaciones post quirúrgicas

laparoscópicas y convencional en la enfermedad diverticular del colon de acuerdo a las

variables presente en nuestro estudio.

1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA

Considerando que la diverticulitis afecta mayormente a personas de edad avanzada, aunque

puede afectar también a pacientes jóvenes.

En los países occidentales la diverticulitis es más común en el lado izquierdo relacionado

con el colon sigmoideo (95% de los pacientes), aquellas personas mayores de 85 años

tengan alguna forma de enfermedad diverticular en el colon. Menos del 5% de las personas

menores de 40 años son afectadas por esta enfermedad.

3

Entre el 10% y el 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollaran diverticulitis en

alguna etapa de su vida.

¿Cuáles son los factores que nos llevan a complicaciones posquirúrgica de la enfermedad

diverticular en nuestro hospital en el periodo Año 2015 – 2016?

1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA

Naturaleza: Descriptiva

Campo: Quirúrgico

Área: Cirugía Digestiva

Tema: Complicaciones posquirúrgicas de la enfermedad diverticular laparoscopia y

convencional.

Lugar: Hospital Luis Vernaza

Periodo: 2015 - 2016

1.4. JUSTIFICACION

La enfermedad diverticular del colon es una de las enfermedades más prevalentes que

afectan a la población occidental y por ende en nuestro Hospital tenemos muchos casos.

Debido a que la enfermedad diverticular es una patología relacionada con nuestro estilo de

vida, con este estudio pretendemos generar un conocimiento mayor en el tratamiento de

esta enfermedad, que ayude a la toma de decisiones clínicas y quirúrgicas de forma que

sean eficientes y contribuyan a tener menos complicaciones post quirúrgicas.

Es de vital importancia el conocimiento de las complicaciones postquirúrgicas en pacientes

con enfermedad diverticular del colon que acuden al Hospital Luis Vernaza el mismo que

posee una capacidad de atención por el servicio Cirugía y Gastroenterología.

Es por el cual se realiza el estudio para tener una base estadística sobre las complicaciones

posquirúrgicas de la enfermedad diverticular, debido a que no existen datos actualizados

como inicio para futuros trabajos en guías de manejo, prevención secundaria en estos

pacientes de alto riesgo de mortalidad.

4

1.5. VIABILIDAD

El presente estudio es viable por cuanto existe el interés por parte de la institución y de sus

directivos de realizar un estudio, dándome el apoyo necesario para la realización del

mismo, y de esta manera ofrecer una mejor calidad de atención y sobrevida a toda paciente

con esta patología con el afán de avanzar a un diagnóstico y tratamiento eficaz que

disminuya la morbimortalidad y que a su vez mejore la condición y la calidad de vida de las

pacientes, para esto cuento con el apoyo del Jefe del servicio de cirugía del Hospital Luis

Vernaza y el acceso a la red informática intrahospitalaria para el análisis de los expedientes

y la recolección de datos que me permitirán realizar este estudio.

1.6.FORMULACION DE OBJETIVOS

1.6.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar las complicaciones postquirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon en

pacientes hospitalizados en Hospital Luis Vernaza durante el año 2015 - 2016.

1.6.2. OBJETIVO ESPECIFICOS

Establecer cuáles fueron las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías de la

enfermedad diverticular del colon que se presentaron en el hospital Luis Vernaza.

Identificar los factores de riesgo generadores de complicaciones postquirúrgicas de la

enfermedad diverticular del colon.

Determinar la frecuencia de complicaciones que presenta los pacientes postquirúrgicos de

la enfermedad diverticular.

Medir la tasa de mortalidad en pacientes por complicaciones postquirúrgicos de la

enfermedad diverticular.

1.7.PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cuáles son las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías de la enfermedad

diverticular del colon que se presentaron en el hospital Luis Vernaza durante el año 2015 -

2016?

¿Cuáles son los factores generadores de complicaciones posquirúrgicas por enfermedad

diverticular del colon?

5

¿Cuál es la frecuencia de complicaciones por enfermedad diverticular de colon en nuestro

hospital?

¿Cuál es la tasa de mortalidad por complicaciones postquirúrgicos de la enfermedad

diverticular?

6

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1.DEFINICION

Los divertículos son protrusiones saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a

g10mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar los 20mm. La mayoría de los divertículos

son falsos o de pulsión y están constituidos por mucosa y muscularis mucosae. (Chapman

JR, 2014)

Divertículos verdaderos y pseudo-divertículos. – se debe hacer una diferenciación entre un

divertículo verdadero y un pseudo divertículo. Los divertículos verdaderos que ocurren rara

vez están presentes desde el nacimiento y usualmente aparecen solo en el hemicolon

derecho. Los pseudo divertículos, los cuales ocurren mucho más frecuente, son adquiridos.

(Bittinger, 2013). La enfermedad diverticular (ED) puede ser asintomática o sintomática.

Esta última, puede dividirse en complicada o no complicada. Nos referimos a ED

complicada cuando hay presencia de diverticulitis aguda, abscesos, obstrucción, estenosis,

fistulas, hemorragia o perforación. (TINGHITELLA, 2014) El modo de expresión clínica

de la enfermedad oscila desde la ausencia completa de síntomas, hasta el desarrollo de

complicaciones diversas que incluyen la diverticulitis, la hemorragia digestiva baja y la

perforación. (Miguel, 2014) La diverticulosis es la enfermedad cólica más frecuente en

Occidente y llega a afectar al 10% de la población. Las personas mayores son más

vulnerables. De hecho, el 50% de la población de más de 50 años presenta divertículos,

siendo más frecuente en el sexo femenino. En menos del 5% se presenta antes de los 40

años, en cuyo caso es más frecuente en varones obesos. A diferencia del mundo occidental

donde los divertículos afectan predominantemente al colon izquierdo (menor del 15%

presentan divertículos en el colon derecho), en Oriente, donde la enfermedad es menos

frecuente, la localización predominante (70%) es el hemicolon derecho. (Gastroenterol,

2012)

La enfermedad diverticular del colon es rara en los países en desarrollo, pero común en las

sociedades occidentales como en los industrializados, lo que representa aproximadamente

130.000 hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos. (MEDICINE, ENFERMEDAD

DIVERTICULAR, 2013) La enfermedad afecta al colon sigmoide y el colon descendente

(donde los divertículos se encuentran generalmente) en más del 90% de pacientes. La

7

enfermedad diverticular del colon también es una causa relativamente común de

hemorragia digestiva baja aguda. El término "diverticulitis" indica la inflamación de un

divertículo o divertículos, que habitualmente se acompaña mediante perforación. Mientras

que la causa de la enfermedad diverticular del colon todavía no se ha establecido de manera

concluyente, los estudios epidemiológicos han demostrado asociaciones entre la

diverticulosis y las dietas con bajo contenido de fibra dietética y alto contenido de refinado

pueden alterar el tiempo de tránsito gastrointestinal; estos factores pueden aumentar la

presión intracolónico y hacer la evacuación del contenido del colon con más dificultad.

Otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad diverticular

incluyen la inactividad física, el estreñimiento, la obesidad, el tabaquismo, y el tratamiento

con drogas antiinflamatorio no esteroideo. (DNicolas, 2014)

La patogénesis de la diverticulitis es incierta. Sin embargo, la estasis o la obstrucción en el

pseudodivertículo de cuello estrecho pueden conducir a la proliferación bacteriana y la

isquemia del tejido local, resultados que son similares a los descritos en la apendicitis.

Anaerobios (incluyendo Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium y

especies) son los organismos más frecuentemente aislados. aerobios gram-negativas,

especial Escherichia coli y bacterias facultativas Gram positivas, tales como estreptococos,

frecuencia, se cultivan, así (Gastroenterol, 2012)

Complicación, diverticulitis está presente cuando hay un absceso o flemón, formación de

fístulas, estenosis, obstrucción intestinal, o peritonitis, consecuencia de la rotura de un

absceso peri diverticular o de rotura libre de un divertículo. Sólo el 1 y el 2% de los

pacientes que se presentan para evaluación urgente tienen perforación libre. obstrucción

colónica de alto grado, aunque relativamente poco frecuente, puede resultar de la formación

de abscesos o edema o de la formación de estenosis después de ataques recurrentes de

diverticulitis. Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser más graves en pacientes

inmunocomprometidos incluyendo los que se han sometido a un trasplante de órganos,

tienen infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, o está tomando

corticosteroides. Estos pacientes pueden presentar signos y síntomas atípicos, son más

propensos a tener perforación libre, son menos propensos a tener una respuesta al

tratamiento conservador, y tienen mayores riesgos postoperatorios de complicaciones y

muerte que los pacientes inmunodeprimidos. (Med, 2011)

8

2.2.FISIOPATOLOGIA

El aumento de la incidencia de la enfermedad diverticular del colon y de la diverticulitis ha

hecho que se realicen más estudios sobre la relación con diferentes factores y sus

implicaciones en la fisiopatología de la enfermedad.

DIVERTICULOSIS

Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean áreas de debilidad en dicha pared a

través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas.

Una dieta que contiene bajas fibras y gran cantidad de carbohidratos refinados se asocia con

un aumento en la incidencia de las emergencias de la enfermedad diverticular. Una dieta

bajo residuo facilita el desarrollo de un aumento de presión intraluminal a nivel del

intestino grueso. De manera adicional, es común encontrar altos niveles de elastina en la

pared del colon que contienen divertículos, lo cual causa acortamientos de las tenías. Se

pueden desarrollar áreas de alta presión o zonas de segmentación, generalmente en el colon

sigmoideo, lo cual lleva a la protrusión de los divertículos a este nivel. (Miguel, 2014)

El divertículo se produce en la zona donde ingresa la arteria a la pared colónica, región

donde no habría capa muscular, sólo mucosa, produciéndose entonces el divertículo. Esta

situación explicaría el mayor riesgo de perforación, micro abscesos y hemorragia en

presencia de pequeños roces en el cuello del divertículo.

DIVERTICULITIS

Es la complicación intraluminal que presenta un espectro de los cambios inflamatorios que

van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con

perforación libre. (J, 2012) El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de

una perforación de un divertículo. El aumento de la presión intraluminal o las partículas

espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y

necrosis focal, llevando a la perforación (micro/macro). La manifestación clínica de la

perforación depende del tamaño de la misma. La Diverticulitis causada por heces

impactadas en un divertículo que daña la mucosa diverticular a través de la compresión y

erosión y entonces rápidamente se esparce vía infección bacteriana al tejido circundante

(peridiverticulitis). La delgada pared del divertículo es susceptible a micro perforaciones,

9

exacerbando la diseminación de la inflamación al área circundante. Los tejidos circundantes

(tejido graso, y epiplón) cubren las micro perforaciones, separándolas de la cavidad

abdominal y la perforación libre en la cavidad abdominal es rara, especialmente en los

estadios tempranos de diverticulitis. (Bittinger, 2013)

Diverticulitis Simple ----------------------75% de los casos

Diverticulitis Complicada ----------------25% de los casos abscesos, fistulas o perforaciones.

FACTORES PRECIPITANTES

Déficit de fibra y hábitos de la alimentación

La enfermedad diverticular ha sido llamada “enfermedad por déficit de la fibra de la

civilización occidental”. Para ser que el aumento de la motilidad del colon puede causar un

engrosamiento de la capa muscular circular lo que conlleva a un estrechamiento de la luz

intestinal, que conforme a la ley de Laplace aumenta la presión intraluminal; dicho aumento

junto con una dieta pobre en fibras se relaciona con la enfermedad diverticular del colon.

(Miguel, 2014)

Los efectos de la ingesta de la fibra insolubles han sido muy estudiados; incrementan el

volumen de heces y disminuye el tránsito intestinal. La fibra insoluble, se ha relacionado

como el principal componente que es deficitario en las dietas occidentales y se considera la

causante de que la enfermedad diverticular del colon progrese a diverticulitis; la fibra

soluble tiene efectos sobre la flora intestinal y puede influir también en el desarrollo de una

diverticulitis ya que la alteración de la micro_ecologia bacteriana puede asociarse con una

disminución de la respuesta inmune de la mucosa del colon y una inflamación crónica.

(Tursi, 2010)

Edad

Históricamente la diverticulitis en pacientes jóvenes (menores de los 40 años) se ha descrito

más como virulenta mayor riesgo de perforación y posterior recesión quirúrgica. Los

estudios antes de la era de la TAC un gran porcentaje de pacientes que requerían recesión

quirúrgica, probablemente porque se intervenían con la sospecha de apendicitis y después

10

de la realización de la laparotomía, se realizaba la recesión cuando se diagnosticaba una

diverticulitis y no una apendicitis. (Miguel, 2014)

Consumo de tabaco y alcohol

El tabaco aumenta los niveles VIP (Polipéptido vaso intestinal) a nivel de la mucosa del

colon y por consiguiente la motilidad colónica y la presión intraluminal, al igual que

produce una enfermedad micro vascular en el colon que podría explicar su relación con la

dehiscencia de anastomosis en la recesión del colon por tumor. La nicotina inhibe la

síntesis pro inflamatoria como la interleucina 1(IL-1), el factor de necrosis tumor alfa(TNF-

alfa), por lo tanto, podría disminuir la inmunidad de la mucosa en los fumadores con

enfermedad diverticular del colon o incrementar la probabilidad de infecciones bacteriana

más graves, manifestándose como perforaciones, diverticulitis recidiva o con un aumento

de la tasa de perforaciones en la apendicitis aguda. (Chapman JR, 2014)

Enfermedades concomitantes

Existen otros factores que condicionan la evolución de la diverticulitis entre ellos tenemos

la diabetes mellitus(DM). Un estudio en 1.019 pacientes con diverticulitis, demostró mayor

número de pacientes con una clasificación de Hinchey entre 3 y 4 pacientes con DM,

además de presentar un estadio más grave en la clasificación de Ambrosetti, asociado a más

edad y por consiguiente más comorbilidad; sin embargo, no se encontraron diferencias

significativas con respeto a la tasa de infección al tratamiento médico, reingresos o

fallecimientos, aunque si hubo diferencias significativas con respeto a la tasa de infecciones

intrahospitalaria en los pacientes intervenidos por DM y mayor tasa de la insuficiencia

renal aguda. (Gastroenterol, 2012)

Actividad física

La actividad física es un factor inversamente proporcional en el desarrollo de la enfermedad

diverticular. Diferentes estudios han demostrado dicha relación a pesar de ajustar las

diferencias con una dieta sin fibra. Un estudio en grupo de pacientes de entre 40 y 75 años

de edad de U.S.A demostró que la actividad física se relacionaba con una disminución del

riesgo de diverticulitis y sangrado diverticular.

11

Consumo de café

La ingesta de cafeína también se ha relacionado con la enfermedad diverticular, ya que la

cafeína estimula la motilidad intestinal y por consiguiente afecta al tiempo de transito

colónica.

Relación con otras enfermedades intestinales

El estudio de la fisiopatología ha demostrado su relación íntima con otras enfermedades

intestinales, especialmente con la enfermedad inflamatoria intestinal y esto ha supuesto un

cambio en el tratamiento médico de los pacientes con la enfermedad diverticular del colon

que presenta asociación con la enfermedad inflamatoria del colon.

2.3.CLASIFICACIÓN

La clasificación clínica incluye de manera más didáctica, el abordaje de la enfermedad

diverticular:

Enfermedad Diverticular no complicada.

Enfermedad Diverticular Complicada. Hemorragia, absceso, flemón, perforación,

peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino delgado debido a

adherencias post inflamatorias. (A_Carrielo, 2013). Las dos clasificaciones más comunes

para estadificar la enfermad son la clínica de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey

(1978) que utiliza la TAC para clasificarla en estadios:

Clasificación clínica de Minnesota:

0 =No inflamación

I =Inflamación crónica

II =Inflamación aguda con micro abscesos

III=Absceso perico lítico o mesentérico

IV=Absceso pélvico

V =Peritonitis fecal o purulenta

12

Clasificación De Hinchey:

Estado I = Diverticulitis asociada con absceso peri cólico

Estado II = Diverticulitis asociada con absceso distante

Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta

Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis fecal

2.4.MANIFESTACIONES CLINICAS

Enfermedad diverticular no complicada

Los síntomas clásicos de la diverticulitis no complicada son dolor en el cuadrante

abdominal inferior izquierdo, distensión abdominal, presencia de moco en las heces,

febrícula o fiebre de bajo grado cambios en la dinámica defecación (periodos alternos entre

estreñimiento y diarrea asociados a urgencia rectal), tanto las exploraciones físicas como

las pruebas del laboratorio son normales. (Miguel, 2014) En la actualidad, la hipótesis

patogénica que explica la aparición de los síntomas mantiene que éstos son consecuencia de

un proceso inflamatorio crónico de bajo grado de la mucosa de los divertículos, debido al

sobre crecimiento bacteriano en el interior de éstos, que al sensibilizar a las neuronas de los

plexos submucoso y mientérico originaría hipersensibilidad visceral y alteraciones motoras

cólicas; en la génesis de estos fenómenos parecen intervenir alteraciones en los

neurotransmisores locales (p. ej. Óxido nítrico, sustancia P o péptido intestinal vasoactivo),

en los productos del metabolismo bacteriano (Metano) y en el sistema inmune con pérdida

del equilibrio entre citosinas inflamatorias y antiinflamatorias. De esta forma, la patogenia

de la enfermedad diverticular no complicada resultaría de la interacción entre alteraciones

motoras, inflamación mucosa y cambios en la flora microbiana del colon. (Miguel, 2014)

La presencia de síntomas obliga a la exploración del colon para descartar otras patologías,

sobre todo si se tiene en cuenta que la diverticulosis afecta preferentemente a pacientes de

edad avanzada, el diagnóstico diferencial incluye patologías urinarias, ginecológicas,

carcinoma de colon perforado, enfermedad de Crohn, colitis isquémica y en ocasiones

apendicitis aguda. (A_Carrielo, 2013) La colonoscopia es la técnica de elección; el enema

opaco de doble contraste puede ser una alternativa. En estos pacientes, la positividad de la

13

prueba de sangre oculta en heces nunca debe ser atribuida a la presencia de divertículos sin

una exploración completa del colon.

2.5.TRATAMIENTO

El manejo de la enfermedad diverticular va encaminado a las manifestaciones de la misma.

depende del estadiaje y de su gravedad, antecedentes de diverticulitis (si ha sido

complicada, no complicada, recidivante), de la edad del paciente, de sus comorbilidades, la

respuesta al tratamiento inicial y la viabilidad de un adecuado seguimiento ambulatorio. La

actuación terapéutica inicial en la diverticulitis aguda es la de mejorar la sintomatología,

minimizar la respuesta inflamatoria y prevenir complicaciones futuras. (MEDICINE,

ENFERMEDAD DIVERTICULAR, 2013)

La decisión de ingresar a un paciente con diverticulitis depende de su estado clínico. Para

la mayoría de los pacientes (inmunocompetentes que presentan un episodio de diverticulitis

leve y pueden tolerar la ingesta oral), el tratamiento ambulatorio es posible realizarse. La

hospitalización está indicada si el paciente no tolera la ingesta oral, presenta dolor

importante que requiere fármacos derivados mórficos para aliviarlo, si el tratamiento

ambulatorio fracasa o si el paciente presenta una diverticulitis complicada. (Miguel, 2014)

Diverticulitis aguda no complicada: antibioterapia y tratamiento ambulatorio

Clásicamente, el tratamiento de la DA no complicada (DA-NC) se ha basado en

administración de antibiótico intravenoso y reposo digestivo. Sin embargo, en los últimos

años, diversos autores han considerado la posibilidad de manejar esta patología mediante el

tratamiento con antibiótico vía oral y dieta líquida desde el primer momento.

El pilar del tratamiento en el manejo de la diverticulitis no complicada es el tratamiento

antibiótico. Al ser el divertículo una estructura de paredes delgadas que puede perforarse y

derramar contenido intracolónico y bacterias a los tejidos aledaños; así, la microflora

relacionada con la enfermedad diverticular incluye la flora colónica normal como bacilos

Gram-negativos, bacilos Gram-positivos, bacterias aerobias y las más comunes bacterias

anaerobias. (Jimenez, 2014) Al revisar los perfiles microbiológicos de los pacientes con

diverticulitis perforada, el 75% de las muestras era poli microbiana: en un 71% de los

pacientes se cultivó E. Coli, en un 10% Enterococcus y en un 50% se aisló Bacteroides

fragilis. Los pacientes que pueden tratarse de forma ambulatoria, deben recibir tratamiento

14

antibiótico por 7 a 14 días. A pesar de ser muy común el uso de antibióticos, no hay ningún

régimen óptimo y ampliamente usado.

Algunos regímenes utilizados en el tratamiento de la diverticulitis en régimen tratamiento

ambulatorio.

OPCIÓN TERAPÉUTICA DOSIS

Metronidazol + una quinolona Metronidazol 500mg cada 6 ha 8horas

Ciprofloxacino) 500mg o 750 cada 12 horas.

Metronidazol +cefalosporina 3ra G. Metronidazol 500mg cada 6ha 8horas.

Ceftriaxona 1a 2gr cada 24horas.

Beta-Lactámico con un inhibidor de la beta-Lactamasa. Ampicilina- Sulbactam 3gr

C/6horas

Metronidazol y trimetropim-sulfametozaxol Metronidazol 500mg C/6horas.

trimetropim-sulfametaxol 160mg de trimtropim

. y 800mg de sulfametoxazol cada 12 horas.

Amoxicilina- Clavulanico Amoxicilina- Clavulanico 875mg cada

12horas

Régimen recomendad actualizado para tratamiento antibiótico para la (ED_NC)

Junto con el tratamiento antibiótico se debe realizar una progresión en la dieta de

alimentación sin fibra a una dieta rica en fibra. La cantidad optima de consumo de fibra por

día es desconocida; sin embargo, la recomendación es consumir entre 20y 30gr por día,

15

además estudios recientes informan que las dietas ricas en fibras tienen tasas decrecientes

de diverticulosis y un riesgo menor de desarrollar diverticulitis. (SALLE, 2013)

Enfermedad diverticular complicada

El dolor abdominal, generalmente localizado en la fosa ilíaca izquierda, es la manifestación

clínica más frecuente. El dolor puede ser mantenido o intermitente y suele estar presente

durante varios días antes del diagnóstico. Los pacientes pueden referir también alteración

del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), anorexia, náuseas, vómitos, molestias

urinarias, la hemorragia es infrecuente en la diverticulitis. Es una complicación extra

luminal que se origina por la erosión del fondo del divertículo, producida por la progresión

del proceso inflamatorio crónico; la erosión lleva a una reacción necro inflamatoria focal

que conduce a la perforación (micro macroscópico) de la fina pared del fondo del

divertículo y a la emigración bacteriana al interior del tejido graso Pericolico, con el

consiguiente proceso inflamatorio peridiverticular. (Miguel, 2014) La diverticulitis

complicada generalmente se refiere a la diverticulitis asociada a perforación, fístula,

absceso, estenosis u obstrucción. La diverticulitis complicada continúa siendo una causa

importan te de morbimortalidad en pacientes con esta enfermedad.

La palpación abdominal es dolorosa, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo; sin

embargo, el dolor puede localizarse en otros cuadrantes si el paciente presenta una sigma

redundante o la diverticulitis afecta a segmentos cólicos no sigmoideos. En ocasiones

puede palparse una masa abdominal dolorosa. (Chapman JR, 2014)

La fiebre y la leucocitosis con neutrofilia, de intensidades variables dependiendo del grado

de inflamación, se presentan en el 86 y 55% de los pacientes, respectivamente. El

diagnóstico de diverticulitis puede ser efectuado en el 66% de los pacientes únicamente

sobre la base de la historia clínica y de la exploración física; la radiografía simple de

abdomen debe practicarse para descartar otras causas de abdomen agudo, así como signos

de complicaciones (p.ej., neumoperitoneo). La tomografía computarizada (TC), Abdominal

y pélvica, es actualmente la técnica de elección para el diagnóstico de diverticulitis y sus

complicaciones, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100%.

Adicionalmente, la TC proporciona información pronostica y es útil en el diagnóstico

diferencial de la diverticulitis.

16

La TC debe practicarse si existen dudas diagnósticas o cuando la diverticulitis sea grave y/o

no responda al tratamiento médico. La ecografía abdominal de alta resolución es una

técnica alternativa a la TC para el diagnóstico de la diverticulitis, pero tiene los

inconvenientes de su dependencia de la experiencia del explorador y de estar limitada por la

interposición de gas intestinal. El enema opaco y la colonoscopia están contraindicados

durante la fase aguda de la diverticulitis por el riesgo de perforación; si se requieren por

cualquier motivo, la endoscopia deberá limitarse a la sigmoidoscopia con mínima

insuflación de aire y el enema opaco deberá realizarse con gran cuidado, a baja presión, y

utilizando contraste hidrosoluble. (Miguel, 2014) El diagnóstico diferencial de la

diverticulitis incluye: apendicitis aguda, carcinoma de colon, enfermedad de Crohn, colitis

isquémica o seudomembranosa, enfermedad ulcerosa péptica complicada y patología

ginecológica.

Alternativas de manejo quirúrgico para la diverticulitis complicada

El tratamiento de la diverticulitis complicada depende de la presentación de la enfermedad

y dentro del tratamiento de las complicaciones existe un amplio rango de actuación, desde

el reposo intestinal y tratamiento antibiótico intravenoso, hasta una laparotomía

exploratoria. (Drs. Barbarissi, 2012)

La perforación libre en la diverticulitis es un escenario de riesgo vital que requiere una

intervención quirúrgica inmediata. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es

la resección del segmento colónica que incluya la perforación y la creación de una

colostomía proximal. Las diferentes clasificaciones realizadas a través de los años, intentan

agrupar las presentaciones clínicas para establecer un tratamiento adecuado y como hemos

descrito, la clasificación de Hinchey es actualmente la más utilizada.

Absceso diverticular

En los pacientes con diverticulitis asociada a un absceso, el objetivo es tratar el proceso

inflamatorio y operar al paciente de manera programada, minimizando las complicaciones

infecciosas y estableciendo el mejor escenario para la realización de una resección y

anastomosis primaria.

17

La introducción de antibióticos de amplio espectro y los avances en la técnica de drenaje

percutáneo guiado por ecografía o TAC, son una alternativa válida al tratamiento

quirúrgico en la actualidad.

El drenaje percutáneo de los abscesos diverticulares se ha convertido en un tratamiento

complementario a la cirugía; permite realizar un tratamiento conservador inicial de la sepsis

con drenaje temporal del absceso para realizar una resección en un solo tiempo después de

3-4 semanas con un éxito en torno al 80%. Si existen asas de intestino delgado en contacto

con el absceso o con el líquido libre, la tasa de fracaso es del 15-30%, con una tasa de

mortalidad del 5-10%. Se recomienda realizar un máximo de dos intentos de drenaje

percutáneo antes de realizar una cirugía definitiva.

Diverticulitis perforada

La perforación diverticular (Hinchey III y IV) se desarrolla casi exclusivamente en el

primer episodio de diverticulitis, y generalmente no se desarrolla en pacientes con múltiples

episodios. La perforación del colon en la cavidad intraabdominal conlleva una peritonitis

purulenta o fecaloidea, o en el mejor escenario solo presencia de aire extra luminal. Es la

complicación más grave de la diverticulitis con una tasa de mortalidad del 6% en el estadio

III de la clasificación de Hinchey (peritonitis purulenta) y del 35% en el estadio IV de la

clasificación (peritonitis fecaloidea), requiriendo una intervención quirúrgica urgente.

(Jimenez, 2014)

La presencia de aire extraluminal en el contexto de una diverticulitis aguda, es la

confirmación de una perforación diverticular que no ha producido una extravasación de

contenido intestinal ni purulento, pero que presenta una solución de continuidad de la pared

del colon. El tratamiento de esta perforación es controvertido, aunque con la tendencia

actual de un tratamiento conservador es posible realizarlo en pacientes con pequeña

cantidad de neumoperitoneo a distancia o neumoperitoneo peri cólico sin signos clínicos de

peritonitis. Existen diferentes opciones terapéuticas para los pacientes con diverticulitis

Hinchey III y IV: colostomía de descarga, intervención tipo Hartmann, resección y

anastomosis primaria y lavado con drenaje laparoscópico de la cavidad abdominal. La

resección colónica de urgencia se requiere en pacientes con peritonitis difusa o en cerca del

25% de los pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador. (Cordova, 2015)

18

En las últimas décadas el pilar del tratamiento de la diverticulitis perforada ha sido la

intervención tipo Hartmann, que reseca la porción afectada por la enfermedad y elimina el

foco séptico, realizando una colostomía terminal para que en un segundo tiempo se

restablezca el tránsito intestinal. La reconstrucción del tránsito se realiza generalmente seis

meses después de la cirugía urgente; puede ser técnicamente complicada, con una tasa de

fuga anastomótica de hasta el 30% y una mortalidad que alcanza el 14%. (Gastro, 2014)

La alternativa a la intervención tipo Hartmann consiste en la resección y anastomosis

primaria con lavado colónica intraoperatorio o resección y anastomosis primaria con

ileostomía de protección. Múltiples revisiones sistemáticas han concluido que la resección

con anastomosis primaria, tiene mejores resultados comparada con la intervención tipo

Hartmann en pacientes con peritonitis generalizada por diverticulitis perforada.

La decisión del tipo de cirugía depende de la comorbilidad y edad del paciente, modo de

presentación, respuesta al proceso de reanimación, necesidad de transfusión intraoperatoria

y experiencia del cirujano en cirugía colorectal, estando indicada la intervención tipo

Hartmann en los pacientes con mayor riesgo y más factores adversos.

El problema de la clasificación de Hinchey, es que representa la gravedad de la enfermedad

de forma intraoperatoria y a pesar de las modificaciones realizadas después de la era TAC,

el diagnostico preoperatorio radiológica diferencia entre el Hinchey I, II y una peritonitis

generalizada (Hinchey III y IV), pero una diferenciación preoperatoria entre el estadio III y

el IV es imposible. Es por esto que la realización de una laparoscopia exploradora en los

pacientes con diagnóstico de peritonitis generalizada secundario a una diverticulitis

perforada está indicada. (Bittinger, 2013)

Alternativamente, puede considerarse la resección del colon, donde es preferible realizar

una anastomosis primaria. En los casos de peritonitis fecaloidea, se debe convertir a

laparotomía y realizar una resección sigmoidea con anastomosis primaria con/sin

ileostomía de protección o una intervención tipo Hartmann, ya que el lavado y drenaje

laparoscópico sólo ha sido estudiado y contrastado en la diverticulitis Hinchey III.

Actualmente existen guías de actualización y consensos que nos ayudan a tomar una mejor

decisión con respecto al tratamiento de la diverticulitis perforada. Además, los diferentes

19

estudios comparativos entre las técnicas quirúrgicas abiertas y laparoscópicas muestran las

ventajas de la cirugía laparoscópica.

Tratamiento Quirúrgico Programado

La decisión de recomendar una sigmoidectomía programada posterior a un episodio de

diverticulitis aguda debe realizarse individualmente. Después de un tratamiento médico

adecuado de un episodio de diverticulitis aguda, debe estudiarse la posibilidad de cuando

realizar una cirugía programada. Esta decisión debe basarse en la edad, las condiciones

médicas del paciente, la frecuencia y gravedad de los episodios y la sintomatología

persistente después de la resolución de los episodios agudos. El número de episodios de

diverticulitis aguda no complicada no debe ser un factor predisponente para la cirugía,

mientras que la gravedad según los hallazgos de la TAC del primer episodio, puede ser un

predictor adverso de la historia natural de la enfermedad y orientar a la necesidad de

requerir cirugía. La incapacidad de descartar malignidad también es una indicación

quirúrgica. Por último, se debe recomendar la resección de colon programada después de

un tratamiento conservador de la diverticulitis complicada. (TINGHITELLA, 2014)

La cirugía de elección en la enfermedad diverticular del colon es la resección del sigma.

Deben administrarse antibióticos preoperatoriamente. El margen proximal de resección

debe tener una textura normal del colon sin ser necesaria la resección de todos los

divertículos proximales. El margen distal debe localizarse a nivel del tercio proximal del

recto ya que una anastomosis a nivel de la sigma distal se asocia a mayores tasas de

recidivas Debe movilizarse el ángulo esplénico para realizarse una anastomosis libre de

tensión.

El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha marcado el comienzo de una nueva era en el

tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular. En la última década ha existido un

aumento del número de resecciones laparoscópicas por enfermedad diverticular.

La cirugía laparoscópica puede realizarse mediante la técnica “hand-assisted”, realizar una

anastomosis intracorpórea, o una anastomosis a través de la incisión de ayuda, y

habitualmente se realiza de forma mecánica termino-terminal.

20

Cirugía laparoscópica del colon

El abordaje laparoscópico se ha generalizado en la cirugía del colon. Los largos tiempos

operatorios, las altas tasa de conversión y el gran número de complicaciones impidieron

una aceptación generalizada de este abordaje en fase inicial, pero esta situación ha variado

en los últimos años ante los grandes beneficios que aporta la cirugía mínimamente invasiva

(menor estancia hospitalaria, menor tasa de eventración, evisceración, infección de herida

quirúrgica, íleo posquirúrgico, complicaciones respiratorias).

Las complicaciones de la cirugía colónica laparoscópica son potencialmente las mismas

que se han descrito, si bien la incidencia de íleo posquirúrgico, eventración y evisceración

son menores tras el abordaje laparoscópico.

2.6.COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS

La cirugía colónica, como cualquier cirugía mayor, puede presentar numerosas

complicaciones muchas de ellas de gravedad o incluso fatales. La incidencia de

complicaciones posoperatorias tras la cirugía colónica varía según las diferentes series, pero

se estima que oscila entre 10 y 30%. La prevención de complicaciones está determinada por

la buena selección y preparación preoperatoria del paciente, una adecuada técnica

quirúrgica y un manejo posoperatorio correcto.

Una vez establecido el diagnóstico debe considerarse el riesgo al que será sometido el

enfermo, de acuerdo con sus condiciones generales y la magnitud de la cirugía. Cuando se

considere al paciente en condiciones para la cirugía, debe realizarse adecuada preparación

preoperatoria, incluyendo la limpieza del colon, así como profilaxis antibiótica y

antitrombótica. (Cordova, 2015) El periodo posoperatorio será similar al de cualquier

cirugía abdominal mayor. Clásicamente se creía necesario esperar unos días para el inicio

de la ingesta, con el fin de proteger la anastomosis, pero en fechas recientes se ha

demostrado que el inicio precoz de la alimentación oral (algunas horas después de la

intervención) no se asocia con mayor riesgo de dehiscencia anastomótica y de otras

complicaciones.

21

Diversos factores que contribuyen a la aparición de las complicaciones posquirúrgicas

del colon.

Cirugía de urgencia: Pacientes que no se encuentran en la situación física idónea

(trastornos electrolíticos, anemia, hipoproteinemia).

Comorbilidad: Enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento con esteroides o

inmunosupresores.

Vascularización colónica: Circulación colateral solo entre vasos arteriales mayores.

Cuando se interrumpe el flujo por uno de estos vasos se produce isquemia y falla de la

anastomosis.

Flora bacteriana: Numerosos microorganismos intra-luminales, aerobios y anaerobios

convierten el procedimiento en una cirugía contaminada.

Duración de la cirugía: A menudo las cirugías colónicas precisan un tiempo quirúrgico

prolongado, con la consiguiente exposición de vísceras al ambiente, deshidratación de

tejidos y contaminación por gérmenes ambientales.

Edad del paciente: a mayor edad mayor riesgo, varios estudios demostraron que la

mortalidad es alta en edades extremas. Se relaciona a factores degenerativos propios del

proceso de envejecimiento que afectan al sistema nervioso central, aparato locomotor,

respiratorio, renal y digestivo.

2.7.COMPLICACIONES TEMPRANAS POSQUIRURGICAS EDC.

Las complicaciones posquirúrgicas del colon tenemos: Hemorragia, Edema, Sepsis, el íleo

posquirúrgico, dehiscencia de anastomosis, la evisceración, la lesión de grandes vasos

mesentéricos superiores y los problemas con la colostomía.

Hemorragia: Se debe a un trastorno de la coagulación, primario o secundario a fármacos,

porque la corrección de los mismos casi siempre consigue controlar la hemorragia, la

cirugía está indicada en pacientes en los que continúa la hemorragia a pesar de la

22

corrección de la coagulación y la administración de antídotos frente a fármacos

anticoagulantes. El primer signo de hemorragia es la detección de un hematoma. Si el

hematoma está organizado y contenido, solo estaría indicada la observación, ya que la

hemorragia suele ceder espontáneamente el manejo de la hemorragia debe comenzar con

medidas de soporte que estabilicen el estado hemodinámico del paciente, incluyendo la

reposición del volumen intravascular mediante coloides y cristaloides, la transfusión de

concentrados de hematíes, plaquetas y plasma. (Jaime_Tovar, 2014)

Sepsis: La cirugía del colon, tanto la de urgencia como la electiva (incluso posterior a

limpieza mecánica del colon), es muy propensa a infecciones ya que la salida de gérmenes

de la luz intestinal es inevitable al seccionar el colon. No obstante, ante perforaciones

colónicas o aperturas accidentales del colon, el riesgo de infección aumenta de forma

exponencial, tanto de infecciones intraabdominales como de herida quirúrgica. (V-Morales,

2012)

La sepsis de origen abdominal puede manifestarse como: peritonitis local o generalizada,

enterocolitis, septicemia, absceso, flemón u otras infecciones entéricas. El diagnóstico es en

ocasiones difícil, pero es determinante diferenciar las infecciones subsidiarias de

tratamiento conservador de aquellas que requieren manejo quirúrgico. El síntoma principal

es el dolor, en ocasiones difícil de distinguir del dolor de la herida quirúrgica. Un dolor

localizado, especialmente en la zona donde se encuentra la anastomosis, debe hacer

sospechar un absceso. La fiebre en picos y los escalofríos son característicos de las

infecciones urinarias o de los catéteres. En pacientes ancianos la sepsis se puede manifestar

como único síntoma, como alteraciones del comportamiento que varían desde la agitación

hasta la desconexión con el medio, incluyendo cambios depresivos. (Miguel, 2014)

Los signos típicos de sepsis son taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial y fiebre, sin

embargo, la septicemia por gérmenes gramnegativos se caracteriza por bradicardia,

hipotensión e hipotermia. En algunos casos no se observa signos de irritación peritoneal

leves en las primeras 48 a 72 horas posoperatorias. Los ruidos hidro aéreos tardan entre dos

y cuatros días en aparecer, pero su posterior desaparición puede indicar alguna

complicación.

23

Íleo paralitico: El íleo paralítico se considera un fenómeno normal dentro de los tres o

cuatro primeros días después de una cirugía abdominal, como una respuesta fisiológica del

organismo ante una agresión externa. El íleo paralítico en ocasiones se puede prolongar

hasta dos semanas sin revelar una implicación patológica, sin embargo, es importante

diferenciar entre íleo paralítico e íleo de causa mecánica por torsión de un asa o hernia

interna que se produce en un orificio del meso no convenientemente cerrado; el íleo de

causa mecánica a menudo requiere re-intervención quirúrgica (Jaime_Tovar, 2014).

Los síntomas más comunes son distensión abdominal, náuseas, vómitos, dolor abdominal y

ausencia de emisión de gases y heces. La ausencia continuada de ruidos es indicativa de

íleo paralítico; la desaparición de ruidos hidro-aéreos una vez que éstos se habían

restaurado debe hacer sospechar complicación séptica o vascular. Por su parte, el

peristaltismo aumentado orienta a pensar en íleo mecánico, que pretende vencer una

obstrucción, si bien en fases avanzadas de un íleo de causa mecánica puede haber silencio

abdominal, reflejo de la claudicación de las asas por vencer la obstrucción.

Evisceración: La evisceración es más frecuente en pacientes obesos y ancianos con

estructuras aponeuróticas poco consistentes. Se manifiesta como salida de líquido

sero_hemático a través de la herida. La evisceración es una causa de re-intervención, si bien

en enfermos con alto riego quirúrgico o muy deteriorados tras la primera intervención se

opta por manejo conservador con compresión y fajado abdominal para evitar la progresión

del orificio aponeurótico y la exposición de las asas intestinales. (V-Morales, 2012)

2.8.COMPLICACIONES TARDÍAS POSQUIRURGICAS DE LA EDC.

Fistulas: La fístula se define como la comunicación de la luz del colon con el exterior, bien

quedando material fecal dentro del abdomen o saliendo a través de la piel, siendo preferible

esto último, ya que la acumulación de contenido fecal intraabdominal desemboca en la

formación de un absceso o en una peritonitis fecaloidea, con la consiguiente sepsis

abdominal. La causa más frecuente de fístulas es la fuga anastomótica, seguida de la lesión

iatrogénica de asas. (PortalesMedicos, 2014)

Determinar la causa de la fístula es difícil, pero participan factores generales del paciente

malnutrición, hipoproteinemia, mala preparación del colon y mala técnica quirúrgica (mala

vascularización de los cabos intestinales, anastomosis a tensión, procesos inflamatorios en

24

los bordes de sección). Sus manifestaciones clínicas varían de acuerdo con su localización y

severidad. Comienzan con dolor abdominal, fiebre o malestar general, que puede

evolucionar hasta peritonitis generalizada y choque séptico.

Granulomas: Son lesiones mucosas o cutáneas producidas por reacciones al material de

sutura o al traumatismo continuado sobre la piel. Se puede cauterizar, además de prevenir

su infección con antisépticos locales.

Hernia incisional: se denomina a la procidencia o salida de las vísceras abdominales por

una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica, traumática o

patológicamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las

hernias abdominales externas; estas vísceras pueden estar recubiertas o no de un saco de

eventración constituido de peritoneo parietal más o menos modificado por restos fibrosos

cicatriciales y/o fibras musculares. (V-Morales, 2012)

Las eventraciones post-quirúrgicas son adquiridas; habitualmente son de causa yatro-

génica, por el hecho de que siguen a procedimientos quirúrgicos que requieran incisión y

cierre de la pared abdominal.

2.9.DEFINICION DE VARIABLES

Variable independiente: Enfermedad diverticular

Factores de riego

Edad.

Género.

Técnica quirúrgica.

Estancia Hospitalaria.

Comorbilidades.

Variable dependiente: Complicaciones Posquirúrgicas de la enfermedad diverticular.

Complicaciones tempranas.

Complicaciones tardías.

25

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. TECNICAS DE RECOLECCION DE LA MUESTRA

Historia clínica

3.2.METODOLOGIA

Tipo de investigación

Descriptiva, cuantitativo

Diseño de la investigación

No experimental, retrospectivo, indirecto

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El presente estudio se realiza en las salas (santa teresa, san miguel) de cirugía en el Hospital

Luis Vernaza. El proyecto es ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas.

Guayaquil, es la ciudad más poblada y la más grande de la República del Ecuador; con una

población en su área metropolitana cercana a los 3.113.725 habitantes. Es la ciudad con

mayor densidad poblacional en el Ecuador. Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una

población flotante con la que alcanza los 2 684 016 habitantes dentro de su área

metropolitana, teniendo en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento poblacional de

2,7%.

3.3.LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Hospital Luis Vernaza

Dirección: Julián Coronel 404 y Escobedo. 2560300..

3.4.PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

AÑO 2015 – 2016

26

3.5.PERIODO DE RECOLECCION DE DATOS

RECURSOS UTILIZADOS

Recursos Humanos

Autor estudiante de medicina

Tutor de tesis

Jefe de docencia

Jefe del área de cirugía

Residentes de cirugía

Personal de biblioteca

Recursos físicos

Computadoras

Biblioteca

Hojas papel bond

Marcadores

Aula

Textos

Artículos

Bolígrafos

Programa estadístico

27

3.6.UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO

El universo lo constituyó pacientes hospitalizados quirúrgicamente en el Hospital Luis

Vernaza en el área de cirugía diagnosticados e intervenidos con enfermedad diverticular

complicada en el año 2015 – 2016.

MUESTRA

La muestra fue todas aquellas pacientes diagnosticadas por enfermedad diverticular

complicada, las mismos que fueron intervenidos por cirugía convencional o laparoscópica.

Se toma en cuenta una muestra de 45 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión

para la investigación,

Muestreo no probabilístico.

3.7.VIABILIDAD

La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el

departamento de docencia de la institución, el permiso y auspició de correspondiente de la

universidad y los recursos económicos del investigador. Existe un archivo clínico

hospitalario digital y en físico del cual se puede disponer con el débito permiso

institucional.

28

3.8.CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes > de 40 años.

Pacientes con enfermedad diverticular intervenidos quirúrgicamente por

laparoscopía o cirugía convencional y que presentaron complicaciones luego de la

cirugía.

3.9.CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Embarazo.

Insuficiencia renal.

Insuficiencia cardiaca.

3.10. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN

DE DATOS:

Los datos serán obtenidos de forma indirecta de la historia clínica de los pacientes que se

encuentren en el departamento de estadística del Hospital Luis Vernaza. Se recolectarán la

información en una tabla de datos elaborado por el autor con las respectivas variables.

3.11. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN:

Utilizando un listado elaborado por el servicio de cirugía, se clasificará los pacientes de

acuerdo a su diagnóstico definitivo y tratamiento. Se revisará las historias clínicas en forma

ordenada, Edades, Por semanas, mes y año. Se recolectará la información utilizando una

tabla de datos elaborado por el autor que este nos permita organizar la información

requerida.

29

3.12. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES

INDEPENDIENTES

DEFINICION ESCALA

VALORATIV

A

FUENTE

Enfermedad Diverticular Los divertículos son bolsas que se forman en las

paredes del colon, normalmente en la parte

izquierda o colon sigmoide, pero pueden abarcar

todo el colon. La diverticulosis describe la

presencia de estas bolsas.

La diverticulitis describe la inflamación o

complicaciones debidas a estas bolsas.

Enfermedad

diverticular

no

complicada.

Enfermedad

complicada

Historia clínica

electrónica

Genero Condición biológica masculino o femenino

determinada por los cromosomas sexuales.

Masculino

Femenino

Historia clínica

electrónica

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento 30 – 45

46 - 60

61 - 75

76 – 90

Historia clínica

electrónica

Comorbilidades La presencia de enfermedades coexistentes o

adicionales en relación con el diagnóstico

inicial.

SI

NO

Historia clínica

electrónica

Técnica quirúrgica

Convencional

Incisión grande en la pared del abdomen para

abrirlo y visualizar el área, en la cual realiza

Técnica de Hartman: una resección del sigma

dejando el recto remanente cerrado y haciendo

una colostomía terminal.

SI

NO

Historia clínica

electrónica

Técnica quirúrgica

Laparoscópica

Introduce un laparoscopio y otros

instrumentales quirúrgico a través de orificios

en el abdomen, para realizar Técnica de

Hartman: Resección de recto o sigma dejando el

recto remanente cerrado y haciendo una

SI

Historia clínica

electrónica

30

colostomía terminal. NO

Estancia hospitalaria Periodo de tiempo, en días, desde que el ingreso

hasta el alta hospitalaria.

VARIABLES

DEPENDIENTES

DEFINICION ESCALA

VALORAT

IVA

FUENTE

31

COMPLICACIONES

TEMPRANAS

Hemorragia La hemorragia interna postoperatoria

es una de las complicaciones que

entra en los diagnósticos de urgencia

del abdomen.

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

Sepsis Respuesta inflamatoria del organismo

ante una infección grave, que puede

llegar a ser mortal.

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

Íleo paralitico Después de la cirugía, se produce un

estado transitorio de obstrucción

intestinal por fallo en la actividad

propulsiva normal de todo o parte del

tubo digestivo.

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

Evisceración Se produce antes de la cicatrización

de la piel, de manera que algunas

vísceras intrabdominales salen al

exterior o quedan cubiertas solo por

la piel.

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

COMPLICACIONES

TARDÍAS

Fistula Conducto anormal que se abre en una

cavidad orgánica y que comunica con

el exterior o con otra cavidad.

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

Granulomas Se producen por una reacción de

algunas células inmunológicas para

intentar proteger o aislar a nuestro

cuerpo de algún problema

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

Hernias Ocurre después de una operación y su

causa principal es la ruptura de la

cicatriz en la pared abdominal.

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

Mortalidad

Cantidad de personas que mueren en

un lugar y en un periodo de tiempo

determinado en relación con el total

de la población.

Número de

casos

Historia

clínica

electrónica

32

3.13. ANALISIS E INTERPRETACION

TABLA N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD, DE PACIENTES CON

COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR


VERNAZA.

Reingreso Ingresa por complicación

posquirúrgica

SI

NO

Historia

clínica

electrónica

33

EDAD FRECUENCIA POCENTAJE

46 – 60

14 31.11 %

61 – 75 18 40.00 %

76 – 90 13 28.89 %

TOTAL 45 100.00 %

Fuente: Departamento de Estadística Hospital Luis Vernaza.

Elaborado por: Oscar Chasi

GRÁFICO N° 1. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA Y GRÁFICO N º 1.

En relación a la distribución por grupo de edad, se observó que pacientes entre los 61 a 75

años de edad, presentaron el porcentaje más alto de casos con un (40.00 %), en pacientes

entre 46 a 60 años (31.11%), y de 76 a 90 años (28.89%).

De los cuales, del grupo de 46 a 60 años: 5 casos correspondieron a pacientes de

sexo femenino y 9 a sexo masculino.

Del grupo de 61 – 75 años “grupo de mayor porcentaje” se observó que: 8 casos

corresponden a pacientes de sexo femenino y 10 a pacientes varones.

46 - 60 61 - 75 76 - 90 TOTAL

FRECUENCIA 14 18 13 45

POCENTAJE 31,11 40,00 28,89 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD

34

Del grupo de 76 – 90 años: Se identificó 9 casos en pacientes de sexo femenino y 4

en hombres.

35

TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO, DE PACIENTES CON

COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR


VERNAZA.

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

FEMENINO

22 48.89

MASCULINO 23 51.11

TOTAL 45 100.00



GRÁFICO N° 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO.


En relación a la distribución por género, se observó que la frecuencia más alta fue en

hombres con un total (51.11 %) de casos, en relación al 48.89 % de mujeres con un total de

22 casos de todo el universo de estudio. De los cuales tras la tabulación de datos

correspondientes podemos decir:

FEMENINO MASCULINO TOTAL

FRECUENCIA 22 23 45

PORCENTAJE 48,89 51,11 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GÉNERO

36

En pacientes de sexo masculino entre más joven el paciente mayor incidencia, esto

reflejado en el número de casos por grupo etario (9 casos en pacientes de 46 – 60

años en relación a 4 casos en el grupo de 76 a 90 años).

Por su parte la incidencia de casos según sexo y edad en el grupo femenino fue

inversamente proporcional con un total de 5 casos en pacientes de 46 a 60 años en

comparación a 9 casos en el grupo de 76 a 90 años.

37

TABLA N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE

HOSPITALIZACIÓN, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES

POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN

LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.



GRÁFICO N° 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE

HOSPITALIZACIÓN.


HOSPITALIZACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE

5 - 15. 9 20.00 %

16 – 30 18 40.00 %

31 – 45 13 28.89 %

46 – 50 4 8.89 %

> 50 1 2.22 %

TOTAL 45 100.00 %

5 - 15. 16 - 30 31 - 45 46 - 50 > 50 TOTAL

FRECUENCIA 9 18 13 4 1 45

PORCENTAJE 20,00 40,00 28,89 8,89 2,22 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN

38

En relación al tiempo de hospitalización promedio por paciente, se observó que la estadía

media fue de 16 a 30 días con un 40% de casos, de los cuales la complicación principal que

justificó la permanencia hospitalaria fue: Hemorragia y Sepsis. Se reportó un caso con

tiempo de hospitalización mayor de 50 días el cual estuvo asociado a comorbilidades y

terminó con el deceso del paciente.

39


TEMPRANAS, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS

DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y

CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.

COMPLICACIONES TEMPRANAS FRECUENCIA PORCENTAJE

HEMORRAGIA 7 15.56 %

SEPSIS 9 20.00 %

ILEO 6 13.33 %

EVISCERACIÓN 3 6.67 %

NO PRESENTA 20 44.44 %

TOTAL 45 100.00 %



GRÁFICO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO DE

HOSPITALIZACIÓN.

HEMORRAGIA

SEPSIS ILEOEVISCERACIÓ

NNO

PRESENTATOTAL

FRECUENCIA 7 9 6 3 20 45

PORCENTAJE 15,56 20,00 13,33 6,67 44,44 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FEC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES TEMPRANAS

40


Según el tipo de complicaciones tempranas, el 44.44% de la población de estudio no

presentó complicaciones, Sin embargo, el grupo que presentó complicaciones, la sepsis fue

la principal patología asociada en el 20.00 % de casos, seguida de hemorragia (15.56%),

íleo (13.33%), evisceración (6.67%).

41


TARDÍAS, DE PACIENTES CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLÓN LAPAROSCÓPICA Y

CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA.

COMPLICACIONES TARDÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE

FISTULAS 7 15.56

GRANULOMA 1 2.22

HERNIA 3 6.67

NO PRESENTA 34 75.56

TOTAL 45 100.00



GRÁFICO N° 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMPLICACIONES

TARDÍAS.

FISTULAS GRANULOMA HERNIA NO PRESENTA TOTAL

FRECUENCIA 7 1 3 34 45

PORCENTAJE 15,56 2,22 6,67 75,56 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR COMPLICACIONES TARDÍAS

42


Según el tipo de complicaciones tardías, el 75.56 % de la población de estudio no presentó

complicaciones tardías, siendo la fistula la principal complicación con un (15.56%),

seguida de hernia (6.67%) y granuloma (2.22%).

43

TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES, DE



HOSPITAL LUIS VERNAZA.

COMORBILIDADES FRECUENCIA PORCENTAJE

SI 39 86.67

NO 6 13.33

TOTAL 45 100.00



GRÁFICO N° 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES.


Según la presencia de comorbilidades se identificó que el (86.67%) de casos presentaron

comorbilidades asociadas, en relación al (13.33%) que no presentaron.

SI NO TOTAL

FRECUENCIA 39 6 45

PORCENTAJE 86,67 13,33 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN COMORBILIDADES

44

TABLA N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA, DE




TIPO DE CIRUGÍA FRECUENCIA PORCENTAJE

CONVENCIONAL 36 80.00

LAPAROSCOPICA 9 20.00

TOTAL 45 100.00



GRÁFICO N° 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA.


Según el tipo de cirugía practicada se identificó que el (80%) de pacientes fueron

intervenidos con técnica convencional, en relación al (20%) que fueron con laparoscopía.

CONVENCIONAL LAPAROSCOPICA TOTAL

FRECUENCIA 36 9 45

PORCENTAJE 80,00 20,00 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

45

TABLA N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD, EN




MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

SI 5 11.11

NO 40 88.89

TOTAL 45 100.00



GRÁFICO N° 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD.


El 11.11 % de pacientes (5 casos) presentaron mortalidad, en relación al (88.89%) que no

presentaron.

MORTALIDAD SI NO TOTAL

Series1 0 5 40 45

Series2 0,00 11,11 88,89 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD

46

TABLA N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO, EN PACIENTES

CON COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS DE ENFERMEDAD



REINGRESO FRECUENCIA PORCENTAJE

SI 8 17.78

NO 37 82.22

TOTAL 45 100.00



GRÁFICO N° 9. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO.


El 17.78 % de pacientes reingresaron por complicaciones mientras que el 82.22% no

tuvieron necesidad de reingreso.

REINGRESO SI NO TOTAL

Series1 0 8 37 45

Series2 0,00 17,78 82,22 100,00

0

20

40

60

80

100

120

FREC

UEN

CIA

Y P

OR

CEN

TAJE

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN REINGRESO HOSPITALARIO

47

CAPITULO IV

4.1. CONCLUSIONES

Una vez realizado la recolección de datos, su respectivo análisis e interpretación de

resultados concluimos que:

La enfermedad diverticular complicada en nuestro grupo de estudio se presenta

principalmente en pacientes entre los 61 a 75 años de edad, con mayor incidencia en

personas de sexo femenino en pacientes mayores de 60 años, sin embargo, a menor

edad la pirámide poblacional mostro una inversión de la misma en relación al

género presentándose casos en mayor porcentaje en personas del sexo masculino en

grupos de 46 a 60 años.

La hospitalización promedio por paciente giro de cama, se observó que la estadía

media fue de 16 a 30 días con un 40% de casos, con una media de 25 días de

hospitalización. Esta se debió principalmente a la presencia de complicaciones

como: Hemorragia y Sepsis. Se reportó un caso único que se ubicó por fuera de

nuestra campana de distribución, con un tiempo de hospitalización mayor de 50 días

el cual estuvo asociado a comorbilidades (hipertensión arterial y diabetes), cuyo

caso terminó con el deceso del paciente.

Las complicaciones tempranas, indistintamente de género edad fue:

El 44.44% de nuestra población de estudio no presentó complicaciones, Sin

embargo en el grupo de pacientes que si presentó complicaciones, las

principales patologías asociadas fueron: Sepsis de origen abdominal en el

20.00 % de casos, presumiblemente por comorbilidades asociadas más

hipoalbuminemia posquirúrgica por consumo de reservas energéticas

derivadas de estrés quirúrgico, también se identificó hemorragia con un

(15.56 %), íleo con un (13.33%), teniendo como causa alteraciones

hidroelectrolíticas en las primeras 72 horas de la intervención quirúrgica a

pesar de la corrección con electrolitos. Los casos de evisceración (6.67%), se

asociaron a un desbalance del índice albumina/globulina e infecciones del

sitio quirúrgico, la cual fue concomitante a mayor senectud del paciente y

48

comorbilidades siendo la presencia de diabetes mellitus la principal

enfermedad debilitante seguido de desnutrición proteico calórica.

Las complicaciones tardías, identificadas fueron:

El 75.56 % de la población de estudio no presentó complicaciones tardías,

sobre todo en pacientes menores de 50 años y sin comorbilidades asociadas,

siendo la fistula de alto y bajo gasto, la principal complicación con un

(15.56%), la cual se asoció con trastornos hidroelectrolíticos,

hipoproteinemia y dehiscencia de herida quirúrgica que generó de forma

colateral la segunda complicación tardía que fue hernia de la pared

abdominal con un (6.67%) y granuloma (2.22%).

Las comorbilidades asociadas que corresponden al (86.67%) fueron enfermedades

crónicas degenerativas como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo II,

dislipidemias y trastornos metabólicos.

La técnica quirúrgica tuvo repercusiones indirectas en el resultado de las

complicaciones tardías ya que el (80%) de pacientes fueron intervenidos con técnica

convencional, quienes desarrollaron hernias principalmente, en relación al (20%)

que fueron con laparoscopía.

La mortalidad (11.11 % de pacientes) se asoció a complicaciones tardías, fallo

multiorgánico e infección del sitio quirúrgico, el cual comparte la tendencia

fisiopatológica a mayor edad del paciente.

49

4.2. RECOMENDACIONES

Una vez recolectado, tabulado y analizado la información pertinente a nuestra población de

estudio, recomendamos que:

Realizar un buen tamizaje de pacientes que acuden a los servicios de consulta

externa tanto de primero como segundo nivel, para identificar esta patología en

estadios tempranos y evitar complicaciones como diverticulitis y comorbilidades

asociadas.

Identificar de manera oportuna aquellos factores predisponentes para la aparición de

complicaciones tempranas y tardías, a través del correcto llenado de las historias

clínicas sesgando información relevante al caso, como lo son enfermedades de base

“Tipo crónico degenerativas” que debilitan al paciente y que en algunos casos no

fueron diagnosticados previamente o no fueron compensados de manera oportuna

en el transquirúrgico y/o posoperatorio.

Capacitar al personal de cirugía general y de apoyo diagnóstico (Servicio de

imágenes, laboratorio, etc.), para brindar atención oportuna y con la seguridad

requerida optimizando los recursos.

Realizar este estudio en poblaciones de difícil acceso para tener datos globales que

permitan identificar el comportamiento de esta patología en nuestra población, ya

que el Hospital Luis Vernaza al ser una entidad de tercer nivel, se remite a la

recepción de pacientes con patologías diagnosticadas, sin embargo, quedan muchos

pacientes en el primer y segundo nivel de atención que no son diagnosticados o no

son derivados a unidades hospitalarias de especialidad quirúrgica a tiempo.

50

BIBLIOGRAFÍA

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V-Morales, J. R. (2012). Complicaciones, Posoperatorias. Medigraph.

52

ANEXOS

CONTROL DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD

JU

LIO

AG

OS

T O

SE

PT

IE

MB

RE

O

CT

UB

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SOLICITUD DE INSCRIPCION

DE TEMA

APROBACION DEL TEMA

PLANTEAMIENTO DEL

PROBLEMA, JUSTIFICACION Y

OBJETIVOS

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MEDICA

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REVISION DE HISTORIAS

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