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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR: CAROLINA MISHELLE
CABRERA ALBARRACIN
TUTOR: ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO
GUAYAQUIL- Abril
ii
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CABRERA ALBARRACIN CAROLINA MISHELLE
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
MELGAR CELLERI JHONNY/ MARCILLO VALLEJO ANTONIO ENRIQUE
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019
NO. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: INFECTOLOGÍA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO, VIH, SIDA, INMUNODEPRESIÓN,
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La sepsis es una afectación medica grave causada por una respuesta inflamatoria fulminante a una infección causa una reacción sistémica que incluye fiebre, escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posiblemente choque. Hay muchos tipos de microorganismos que pueden causar sepsis, incluyendo bacterias, virus y hongos y en la mayoría de los casos los médicos no pueden identificar la fuente de infección. Es muy probable que ocurra en pacientes inmunodeprimidos como en pacientes con SIDA/ VIH que son las personas con mayor riesgo. Cada año se observa un sorprendente aumento en la incidencia, prevalencia y mortalidad producida por sepsis, septicemia, y shock séptico en pacientes con diagnóstico de VIH/ sida. En el estudio realizado en Ecuador en el Hospital Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña la mortalidad por sepsis en pacientes con SIDA oscila entre el 60% no obstante hay una mayor predisposición en hombres que en mujeres y así concluimos que el mayor riesgo para contraer sepsis es la inmunodepresión. Esta cifra ha variado muy poco en las últimas décadas a pesar de los evidentes progresos en el conocimiento de la ciencia médica en el descubrimiento de mejores tratamientos, incluyendo el uso de la tecnología de punta para el diagnóstico precoz y de las nuevas terapias como en el caso de los pacientes con sida con el tratamiento antirretroviral.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0994439835-2435351 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR. JHONNY IVAN MELGAR CELLERI, tutor del trabajo
de titulación “MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” certifico
que el presente trabajo de titulación, elaborado por CAROLINA MISHELLE CABRERA
ALBARRACIN con C.I. No 0929674984, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO, en la Carrera DE
MEDICINA, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto
para su sustentación.
________________________________________
DR. JHONNY IVAN MELGAR CELLERI
C.I. No. 0916665128
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 29 de marzo del 2019
Señor Doctor
Walter Salgado Salguero,
MSc
DIRECTOR (A) DE LA ESCUELA DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a l a REVISIÓN FINAL del Trabajo de
Titulación “MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” del estudiante. Las
gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos: Cumplimiento de requisitos de forma:
El título tiene un máximo de 7 palabras.
La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.
El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.
La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
Los soportes teóricos son de máximo 5 años.
La propuesta presentada es pertinente. Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante CABRERA ALBARRACIN CAROLINA MISHELLE está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que
comunicamos a usted para los fines pertinentes. Atentamente, ________________________________ JHONNY IVAN MELGAR CELLERI C.I. No. 0916665128
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, CAROLINA MISHELLE CABRERA ALBARRACIN con C.I. No.0929674984,
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la
Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
CAROLINA MISHELLE CABRERA ALBARRACIN
C.I. No 0929674984
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO tutor del
trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
CAROLINA MISHELLE CABRERA ALBARRACIN CI. 0929674984, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “MORTALIDAD POR SEPSIS EN
PACIENTES CON SIDA”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución
en el programa antiplagio (urkund) quedando el 2% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/48232325-466733-973722#q1bKLVayijYy0zEy1zGy0DGy1DE20DE21DE2itVRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwNDA1NrU0ANImBqYWRubGtQA=
__________________________________________
DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO, MSc
C.I. 0600864151
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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 20 de marzo del 2019 Walter Salgado Salguero, MSc DIRECTOR (A) DE LA ESCUELA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. - De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación: “MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” del (los)estudiante (s)
CABRERA ALBARRACIN CAROLINA MISHELLE, indicando que ha (n) cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente: El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente, _____________________________________________ DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO, MSc C.I. 0600864151
viii
DEDICATORIA
Con toda mi gratitud y amor se la dedico a Dios como señal única y especial
de entrega total de mi profesión. Porque él siempre me daba las fuerzas necesarias
para seguir. Sin él nada tuviera sentido en mi vida. Él ha sido mi fortaleza en los
momentos más difíciles. Ahora estoy muy segura de que ser médico es su propósito
para mi vida, su sueño.
Con todo el amor y esfuerzo se lo dedico también a mis padres Barbarita
Albarracín y Michel Cabrera que son lo más importante que tengo en mi vida,
porque ellos se lo merecen todo, todo. Gracias mamita por darme tanto, con su
ejemplo me enseñó el amor, la bondad, la perseverancia y que con mucho esfuerzo
y trabajo los sueños si se pueden cumplir. Gracias papá porque me inculcaste a
amar la lectura desde niña y por ser mi mayor mentor, por darme la confianza de
creer en mí misma y de hacerme creer que todo lo que yo quisiera sería capaz de
lograr… cuando no me creía capaz y dudaba sus palabras siempre hacían eco en
mi corazón. Gracias por ser mi inspiración, lo mejor de cada día y la razón principal
por la cual nos embarcamos en esta aventura de ser médico en primer lugar. Son
ustedes los que siempre me daban la confianza para seguir soñando ¡Quiero
honrarlos!
Y especialmente a la hermosa paciente que una noche de guardia conocí y
me ensenó a ser médico; a sentir, a valorar la vida y a luchar por ella, esta tesis es
por ti. Marcaste mi vida para siempre. Muchas Gracias
ix
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser mi todo, mi guía, mi camino y fortaleza en todo momento.
A mi mamita Barbarita y a mi papito Michel por no parar de luchar nunca y
enseñarme no tan solo con palabras sino con ejemplo y a educarme con amor, por
ser mi apoyo incondicional y enseñarme a volar alto. A mi ñaña María de los
Ángeles por ser mi mejor amiga y mi compañera de toda la vida. Y a Mia Valentina
la princesita más bella que he conocido en la vida, por hacerme ver la belleza en
su inocencia y dar alegrías a mi corazón. Todo esto es por ustedes.
A mi novio Sergio por recordarme el significado del verdadero amor y de la
risa. Tú estuviste junto a mí en todo este proceso y cuando te dije hace muchos
años atrás que me debías esperar como Jacob lo aceptaste y me esperaste por
mucho más. Te amo mucho más por eso corazón.
A mi gran amigo Vicente que siempre me ayudó cuando más lo necesitaba.
Al hospital de infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña el lugar que
inspiró esta tesis, al personal, a los médicos, y especialmente a la guardia 2 (2018-
2019) de la que aprendí tanto, siempre estarán en mi corazón. Y a mis hermanos
de guardia Yamel, Martha y Gustavo ustedes me dieron los últimos mejores
momentos de la carrera, han sido más de lo que yo pensé. Gracias por soportarme
y no dejarme caminar sola.
A mis maestros que me impartieron sus conocimientos y experiencia por
enseñarme todas aquellas cosas que desconocía y por ayudarme a cumplir mi
sueño de ser un buen médico. He aprendido tanto de ustedes, Gracias.
A la Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas “Escuela de
Medicina” y al Dr. Antonio Enrique Marcillo Vallejo por su dedicación,
asesoramiento, por el conocimiento que ha compartido conmigo y por su
colaboración incondicional en la realización de esta investigación.
x
“Dos caminos se bifurcaban en un bosque, y yo tomé el menos transitado, y eso
hizo toda la diferencia”
ROBERT FROST
xi
INDICE GENERAL
HOJAS PRELIMINARES
PORTADA.............................................................................................................. I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ................................ II
CERTIFICADO DEL REVISOR ANEXO 11………………………..……………….....III
INFORME DEL REVISOR AL DIRECTOR ANEXO 7…………………...……..…….IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICO.................................. V
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD……………………………….….…..VI
INFORME DEL TUTOR AL DIRECTOR DE ESCUELA………………………........VII
DEDICATORIA ....................................................................................................VIII
AGRADECIMIENTO ..............................................................................................IV
FRASE DE TESIS………………………………………………………………………...X
HOJAS PRELIMINARES……………………………………………………………….XI
INDICE DE CONTENIDOS………………………………………………………….…XII
INDICE DE TABLAS………………………………..………………………...……….. XV
INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………...……XV
RESUMEN...........................................................................................................XVII
ABSTRACT .......................................................................................................XVIII
INTRODUCCION……………………………………………………………………..XIX
xii
Contenido
CAPITULO 1 ................................................................................................ 1
EL PROBLEMA ............................................................................................ 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................. 1
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 3
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS .................................... 3
Objetivos generales .............................................................................. 3
Objetivos específicos ............................................................................ 3
1.4 JUSTIFICACIÓN ................................................................................ 3
1.5 DELIMITACION .................................................................................. 4
1.6 VARIABLES ........................................................................................ 5
VARIABLES DEPENDIENTES ............................................................. 5
VARIABLES INDEPENDIENTES .......................................................... 5
VARIABLES INTERVINIENTES ........................................................... 5
Tabla #1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................... 6
1.7 HIPOTESIS. ....................................................................................... 7
CAPITULO II ................................................................................................ 8
2. MARCO TEORICO .................................................................................. 8
xiii
2.2 CAMPO DE INVESTIGACION ............................................................... 9
Historia natural de la enfermedad ......................................................... 9
Epidemiología de la sepsis ................................................................. 11
FISIOPATOLOGIA .............................................................................. 12
Manifestaciones clínicas ..................................................................... 13
Disfunción de órganos: ....................................................................... 14
Score SOFA ........................................................................................ 14
Uso de procalcitonina y proteína Creativa como marcadores de sepsis
....................................................................................................................... 16
Tratamiento de la sepsis. .................................................................... 17
Virus de inmunodeficiencia humana ....................................................... 17
Historia natural de le enfermedad ....................................................... 18
Epidemiología ......................................................................................... 18
Factores Modificadores de la Enfermedad ............................................. 19
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS ................................................... 19
2.4 MARCO LEGAL ................................................................................ 20
Código orgánico de la salud................................................................ 20
CAPITULO III ............................................................................................. 21
3. MATERIALES Y METODOS .............................................................. 21
xiv
3.1 Diseño 21
3.2 Universo y muestra ........................................................................... 21
3.3 Viabilidad .......................................................................................... 22
3.4 Cálculo muestral ............................................................................... 22
3.5 Criterios de inclusión ........................................................................ 23
3.6 Criterios de exclusión ....................................................................... 23
3.9 Consideraciones éticas..................................................................... 24
CAPÍTULO IV ............................................................................................. 25
4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS .......................................................... 25
4.1 Recursos necesarios: ....................................................................... 25
4.1.1 Recursos Humanos: ...................................................................... 25
4.1.2 Recursos físicos: ........................................................................ 25
4.2 Recursos materiales: ........................................................................ 25
4.3 Presupuesto del proyecto: ................................................................ 25
CAPITULO V .............................................................................................. 27
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ................................ 27
CAPITULO VI ............................................................................................. 31
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 31
xv
CAPITULO VII ............................................................................................ 31
PROPUESTA ............................................................................................. 31
Bibliografía ................................................................................................. 32
ANEXOS .................................................................................................... 35
35
PERFIL EPIDEMIOLOGICO................................................................... 36
INDICADORES DE SALUD .................................................................... 36
INDICADORES SEGÚN SU INTERPRETACIÓN MATEMÁTICA Y
EPIDEMIOLÓGICA ........................................................................................ 36
INDICADORES BASADOS EN EVENTOS INCIDENTES .................. 36
TASA DE INCIDENCIA ....................................................................... 37
INDICADORES BASADOS EN EVENTOS PREVALENTES .............. 38
TASA DE PREVALENCIA................................................................... 38
RELACIÓN ENTRE LA TASA DE INCIDENCIA Y LA TASA DE
PREVALENCIA.............................................................................................. 39
USOS DE LOS INDICADORES DE PREVALENCIA E INCIDENCIA . 40
Estudios descriptivos .............................................................................. 40
Estudios de incidencia ........................................................................ 40
Mortalidad 41
xvi
INDICE DE TABLAS
TABLA #1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES…………………………..5
TABLA #2 PRESUPUESTO DEL PROYECTO ……………………………..………26
TABLA #3 MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA
2017/2018……………………………………………………………………………..…30
TABLA #4 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE INCIDENCIA
…………………………………………………………………..……….………………..41
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO #1 MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA:
CLASIFICACIÓN POR GRUPO ETARIO……………………………………………..28
GRÁFICO # 2 MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA POR
SEPSIS DIVIDIDOS POR GRUPO ETARIO 2018……………………………...……29
GRÁFICO # 3 MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA EN EL
AÑO 2017 Y 2018………………………………………………………………………..29
GRÁFICO # 4 TASA DE MORTALIDAD DE SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA
………………………………………………………………………………………….…30
GRÁFICO # 5 FISIOPATOLOGÍA DE SEPSIS………………………………….……35
xvii
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA”
Autor: Carolina Mishelle Cabrera Albarracin
Tutor: Antonio Enrique Marcillo Vallejo
Resumen
La sepsis es una afectación medica grave causada por una respuesta
inflamatoria fulminante a una infección causa una reacción sistémica que incluye
fiebre, escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posiblemente
choque. Hay muchos tipos de microorganismos que pueden causar sepsis,
incluyendo bacterias, virus y hongos y en la mayoría de los casos los médicos no
pueden identificar la fuente de infección. Es muy probable que ocurra en pacientes
inmunodeprimidos como en pacientes con SIDA/ VIH que son las personas con
mayor riesgo. Cada año se observa un sorprendente aumento en la incidencia,
prevalencia y mortalidad producida por sepsis, septicemia, y shock séptico en
pacientes con diagnóstico de VIH/ sida. En el estudio realizado en Ecuador en el
Hospital Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña la mortalidad por sepsis en
pacientes con SIDA oscila entre el 60% no obstante hay una mayor predisposición
en hombres que en mujeres y así concluimos que el mayor riesgo para contraer
sepsis es la inmunodepresión. Esta cifra ha variado muy poco en las últimas
décadas a pesar de los evidentes progresos en el conocimiento de la ciencia
médica en el descubrimiento de mejores tratamientos, incluyendo el uso de la
tecnología de punta para el diagnóstico precoz y de las nuevas terapias como en el
caso de los pacientes con sida con el tratamiento antirretroviral.
Palabras Claves: SEPSIS, CHOQUE SEPTICO, VIH, SIDA,
INMUNODEPRESIÓN.
xviii
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
"MORTALITY FOR SEPSIS IN PATIENTS WITH AIDS"
Author:Carolina Mishelle Cabrera Albarracin
Advisor: Antonio Enrique Marcillo Vallejo
Abstract
Sepsis is a serious medical condition caused by a fulminant inflammatory
response to an infection that causes a systemic reaction that includes fever, chills,
increased heart rate and breathing, and possibly shock. There are many types of
microorganisms that can cause sepsis, including bacteria, viruses, and fungi, and in
most cases doctors can not identify the source of infection. It is very likely to occur
in immunosuppressed patients as in patients with AIDS / HIV who are the most at
risk. Every year there is a surprising increase in the incidence, prevalence and
mortality caused by sepsis, septicemia, and septic shock in patients diagnosed with
HIV / AIDS. In the study carried out in Ecuador at the Dr. José Daniel Rodríguez
Maridueña Hospital, mortality from sepsis in patients with AIDS ranges from 60%,
although there is a greater predisposition in men than in women, and thus we
conclude that the greatest risk for contracting sepsis is immunosuppression. This
figure has changed very little in recent decades despite the evident progress in the
knowledge of medical science in the discovery of better treatments, including the
use of state-of-the-art technology for early diagnosis and new therapies such as
case of patients with AIDS with antiretroviral treatment.
Key Words: SEPSIS, SEQUENTIAL SHOCK, HIV, AIDS,
IMMUNODEPRESSION.
xix
INTRODUCCIÓN
Cada año se observa un sorprendente aumento en la incidencia, prevalencia
y mortalidad producida por sepsis, septicemia, y shock séptico en pacientes con
diagnóstico de VIH/ sida. La mortalidad por sepsis oscila entre el 35-80 % y ha
variado muy poco en las últimas décadas a pesar de los evidentes progresos en el
conocimiento de la ciencia médica en el descubrimiento de mejores tratamientos,
incluyendo el uso de la tecnología de punta para el diagnóstico precoz y de las
nuevas terapias como es en el caso de los pacientes con sida con el tratamiento
antirretroviral. (1)
En 1992 el termino sepsis fue definida por una conferencia de consenso
como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SRIS asociada a una
infección que produce disfunción aguda de órganos, hipoperfusión o hipotensión.
(1) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se ha utilizado para
definir la sepsis, no obstante, se ha cuestionado su utilidad. (7)
En el año 2016 un grupo de científicos expertos en el tema de sepsis
definieron la sepsis como una disfunción orgánica que es producida por el huésped
como respuesta anómala a la infección, ocasionando así una seria amenaza para
la supervivencia. (1) Se estima que la incidencia de sepsis sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos como es el caso de los pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida se incrementará en 1,5 % cada año y se calcula que
para el 2020 afectará a 111000 habitantes por año. (1)
La sepsis severa se presenta como una condición común con alta mortalidad
reportada, pero la mayoría de los estudios se han limitado a poblaciones de
unidades de cuidados intensivos UCI. (7) Los pacientes que desarrollaron sepsis o
sepsis grave tuvieron mayor mortalidad bruta y duración de la estancia que los que
no lo hicieron. (6)
xx
No obstante, también se puede decir que son producidas por la prevalencia
de enfermedades crónicas que comprometen la inmunidad como es el sida, y
también a factores de riesgo que acompañan a estos pacientes como es la
tecnología invasiva y la resistencia de terapias antibióticas tradicionales.
Representando así un serio y gran problema para la salud pública mundial y
nacional.
Los pacientes con sida padecen de enfermedades oportunistas ya que el
sistema inmunológico de ellos está comprometido y están propensos de adquirir
infecciones respiratorias, bacterianas, de torrente sanguíneo y urinario produciendo
así una susceptibilidad para llevarlo a la sepsis. (1) Todo esto es debido a que la
sepsis continúa siendo es una de principales causas de morbi-mortalidad a nivel
mundial y nacional y así mismo la primera causa de admisión en unidades de
cuidados intensivos.
A nivel mundial la enfermedad por VIH/SIDA afecta aproximadamente a 40
millones de personas y en Latinoamérica se reporta 1,4 millones afectados por el
virus de inmunodeficiencia adquirida. En Ecuador existen casos de pacientes con
VIH reactivo que padecen de múltiples infecciones oportunistas, llevando a una
inmunodepresión y siendo una de las principales causas para sepsis.
1
CAPITULO 1
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes
con sida a nivel mundial. Nos preguntamos todavía como en el siglo 21 donde está
el auge de la tecnología y la medicina y el uso de tratamiento antirretroviral en
pacientes con VIH ¿Cómo estos pacientes siguen falleciendo por sepsis y por qué
se ha visto una predisposición en la población adulta joven a nivel mundial? Al
nombrar sepsis encontramos que hay una estrecha relación con la
inmunodepresión y en este estudio con la enfermedad por VIH.
La sepsis es un problema mundial de salud pública y se ha podido demostrar
que tiene una estrecha relación con enfermedades como la diabetes mellitus, la
cardiopatía isquémica y el cáncer y principalmente con el sida. Por eso
consideramos que la mayoría de estos pacientes inmunodeprimidos padecen
variedades de enfermedades infecciosas oportunistas siendo susceptibles así para
la sepsis y shock séptico.
La mortalidad en pacientes con sida por sepsis es inaceptablemente alta,
principalmente porque estos pacientes son afectados por enfermedades
oportunistas. El alto costo en el tratamiento derivado de estos pacientes se estima
entre 7,6 billones de euro en la comunidad económica europea y17, 5 billones
anuales en la comunidad estadounidense. La inmunodepresión es uno de los
principales factores de riesgo que los pacientes con sida presentan para producir
sepsis, por lo cual los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana VIH,
pueden presentar mayor predisposición a dicha complicación.
La sepsis es la principal causa de morbi- mortalidad en unidades de cuidados
intensivos en el mundo. Alrededor del 35 a 80% de los pacientes que sufren este
2
síndrome fallecen y esta cifra puede aumentar a partir del 50% cuando el paciente
esta con choque séptico. Las infecciones que producen sepsis a nivel mundial son
las respiratorias, bacterianas y urinarias las cuales representan el 70% de las
infecciones relacionadas con sepsis, sobre todo en la población norteamericana.
Una alta proporción de pacientes admitidos en unidades de cuidados
intensivos mueren y se estima que la sepsis grave y choque séptico conlleva una
mortalidad de 50%. Se demostró asociación entre la infección por gérmenes gran
negativos y niveles elevados de proteína C reactiva con diagnóstico de sepsis grave
y evolución desfavorable.
El aumento de supervivencia de los pacientes VIH debido al tratamiento
antirretroviral. Demostraron la predisposición a microorganismos
multidrogorresistentes y como afectaban más a esta población. En América latina
se observaron tasas de mortalidad más altas que en los países desarrollados y
mayor frecuencia en la población menor de 50 años lo que está relacionado con
enfermedades infectocontagiosas como es el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida. (2)
En la actualidad en Ecuador existen casos de pacientes con sida que han
padecido infecciones que los han llevado a sepsis, y choque séptico
respectivamente debido a las infecciones por enfermedades oportunistas en
pacientes con terapia antirretroviral o sin ella, y es altamente activa debido a esta
condición de inmunodepresión. Y en Ecuador se replica la tendencia mundial.
3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el universo para investigar?
¿Cuántos pacientes fallecen cada año por sida?
¿Cuántos pacientes con sida fallecen al año por sepsis en el hospital de
infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña?
¿Cuáles son los factores de riesgo que afectan a estos pacientes con sida
que fallecen por sepsis?
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
Objetivos generales
Establecer la incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida en
el hospital de infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña en el año 2017 y 2018.
Objetivos específicos
Identificar los factores desencadenantes de la incidencia de sepsis en
pacientes con sida.
1.4 JUSTIFICACIÓN
Este trabajo se justifica porque a nivel mundial existe una cifra alta que
fallece por sepsis y Ecuador no es la excepción. Sucede en pacientes adultos
jóvenes tanto mujeres como hombres que están cursando la enfermedad por VIH,
aquellos fallecen con mucha frecuencia y repentinamente dentro del área
hospitalaria, dejando al médico incapaz de tomar medidas rápidas y efectivas para
evitar esta alta tasa de mortalidad.
4
En la realización de esta investigación es importante establecer y determinar
la incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida y cuáles son los
factores que establecen esta incidencia por lo tanto se ha establecido como un
problema de salud médica. Con dicho trabajo queremos contribuir a la disminución
de la morbilidad y morbimortalidad por sepsis en pacientes con sida., mediante la
prestación de atención integral y multidisciplinaria.
1.5 DELIMITACION
La siguiente investigación se realizó en el hospital de infectología Dr. José
Rodríguez Maridueña, el cual es un hospital especializado de tercer nivel ubicado
en la ciudad de Guayaquil, Ecuador que proporciona atención médica a nivel
regional con enfermedades infectocontagiosas especializado en el diagnóstico y
tratamiento del paciente con sida. El hospital cuenta con el área de emergencia,
hospitalización y consulta externa, así como las principales especialidades
médicas.
El propósito de este trabajo es lograr objetivos que permitan disminuir la
incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida. La metodología aplicada
es estadística de tipo transversal y corte prospectivo realizado en los pacientes que
han fallecido con sida en el año 2017-2018. El periodo de tiempo durante el cual se
realiza la investigación es en el año 2017 y 2018 en pacientes que han fallecido con
diagnóstico de SIDA por sepsis.
5
1.6 VARIABLES
VARIABLES DEPENDIENTES
Mortalidad por sepsis
Pacientes con Sida
VARIABLES INDEPENDIENTES
Comorbilidades
Factores de riesgo
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad: Corresponde a la edad de cada paciente. En cuanto a la edad tenemos
como promedio edades desde los 19 hasta los 45 años y más.
Sexo: Tanto masculino como femenino.
6
Tabla #1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INTERVINIENTE
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADOR ESCALA
VALORATIVA
TIPO DE
VARIABLE
FUENTE
Son todas
aquellas variables
que son
inherentes a los
pacientes y que
de una u otra
forma influyen en
la génesis de una
enfermedad.
Tiempo en años
desde el
nacimiento hasta
la muerte.
EDAD
19-25 AÑOS
26-35 AÑOS
35-45 AÑOS
CUANTITATIV
A DE
INTERVALO
HISTORIA
CLINICA
Características
fenotípicas que
definen a un
hombre a
diferencia de una
mujer
SEXO
Mujer
Hombre
CUALITATIVA
HISTORIA
CLINICA
VARIABLE DEPENDIENTE
Son todas
aquellas
variables que
están presentes
en la
manifestación
del problema
Es una
disfunción
orgánica grave
que se origina
por una
respuesta
inadecuada del
hospedador
ocasionando la
MORTALIDAD
POR SEPSIS
DIAGNOSTICO
DE EGRESO
SI/NO
Sepsis
Septicemia
Choque séptico
CUANTITATIV
A
HISTORIA
CLINICA
7
muerte del
paciente
Es la
enfermedad de
base con la que
el paciente
muere
PACIENTES CON
SIDA
DIAGNOSTICO
DE EGRESO
SIDA
CUANTITATIV
A
HISTORIA
CLINICA
VARIABLE INDEPENDIENTE
Son todas
aquellas variables
cuyo valor no
depende de
ninguna variable
Factores de riesgo
CD4
CARGA
VIRAL CUANTITATIVA
HISTORIA
CLINICA
Patología
diagnosticada
en la persona
Comorbilidades
asociadas
Neumonía
Tuberculosis
Peritonitis CUALITATIVA
HISTORIA
CLINICA
ELABORADO: Por Carolina Cabrera
FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M. 2017 Y 2018.
1.7 HIPOTESIS.
¿Cuál es la incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con Sida?
8
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 OBJETO DE ESTUDIO.
La sepsis. - Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección una vez que
es desencadenada la activación de la inmunidad innata que pueden ser
ocasionadas por bacterias, virus, hongos y parásitos, respectivamente al momento
que se inicia la respuesta inflamatoria y de acuerdo con sus características
genéticas únicas puede evolucionar a sepsis grave y choque séptico. (3)
Fisiológicamente se caracteriza por una alteración en los mecanismos
reguladores de la inmunidad, inflamación y coagulación que en conjunto podrían
inducir por medio de mediadores celulares y humorales a una disfunción
multiorgánica. (3) La sepsis no es sinónimo de infección sino la respuesta
inmunológica de esta.
La sepsis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los
Estados Unidos y hasta hace poco, había mucha variación y confusión en la
definición y descripciones de sepsis. (3) En nuestro país y alrededor del mundo el
término sepsis es confundido y por lo tanto infradiagnosticado debido a que no se
piensa en ella y se piensa que es sinónimo de infección. Sin embargo, hay
desconocimiento en su fisiopatología y posteriormente diagnóstico. Hay mucha
confusión con los términos sepsis, septicemia y choque séptico por lo cual he aquí
la importancia del conocimiento de cada uno de ellos.
El mayor error se encuentra en los reportes de enfermedad y en el mal
llenado de la epicrisis y certificados de defunción, con criterios diagnósticos
empleados internacionalmente como son: respuesta inflamatoria sistémica, sepsis,
sepsis grave y choque séptico y disfunción orgánica múltiple. Utilizando un ejemplo
en mi estudio si un paciente con sida que tiene un cd4 bajo por cuestiones de
9
inmunidad cursa con neumonía y se complica con sepsis grave y posteriormente
choque séptico y disfunción orgánica múltiple y fallece, en el certificado de
defunción donde eventualmente se anota la causa primaria de enfermedad que
será enfermedad por sida y como secundario la neumonía y no la sepsis, choque
séptico y disfunción orgánica múltiple, que fueron las verdaderas causas de muerte.
(3) El choque séptico debe definirse como un subconjunto de sepsis en donde las
anormalidades circulatorias, metabólicas y celulares están asociadas con una
mayor mortalidad que con la sepsis sola, es decir es como el siguiente paso que da
la sepsis. Septicemia es un término demasiado estrecho y es la inflamación a la
respuesta del huésped a la infección. Es la infección generalizada ante la presencia
de bacterias en la sangre por una infección grave. En los estudios este término esta
desusado y su utilización es por confusiones con el código internacional cie 10 es
un uso redundante como síndrome de sepsis, ambos sinónimos de sepsis.
2.2 CAMPO DE INVESTIGACION
Historia natural de la enfermedad
El termino sepsis en el siglo IV fue introducido por Hipócrates conocido por
el cómo un proceso en el cual la carne se descompone y la herida se infecta. Sin
embrago ante una inexistencia de conceptos y criterios diagnósticos concretos. “En
1992, el Colegio Americano de Médicos de Pecho (ACCP) y la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM, por sus siglas en inglés) convocaron una
"Conferencia de consenso", cuyos objetivos eran "proporcionar un marco
conceptual y práctico para definir la respuesta inflamatoria sistémica". (4)
Sepsis se definió como un proceso dañino progresivo bajo el término
generalizado de sepsis que incluye la disfunción orgánica asociada también”. (4)
“También en ese consenso se ofrecieron definiciones de sepsis grave, shock
séptico, hipotensión y síndrome de disfunción orgánica múltiple.” (5)
10
El uso de métodos de puntuación de gravedad para el tratamiento de
pacientes sépticos es una herramienta complementaria para evaluar la mortalidad.
“Se recomendaron métodos y aplicaciones apropiados para el uso y prueba de
nuevas terapias” (5) Según el tercer consenso internacional se definió a sepsis
como “un síndrome caracterizado por anormalidades, funcionales, patológicas y
bioquímicas causados por una infección. En este consenso también se definió
sepsis grave “como aquella a la que se añadía disfunción orgánica, hipotensión e
hipoperfusión” (5)
Esta patología es una disfunción orgánica que amenaza seriamente la vida
debido a que produce una respuesta desregulada del huésped a la infección" (5)
Aunque estos conceptos crearon controversia en el momento que fueron
presentados su objetivo era definir conceptos e ideas y poder así lograr una mejor
sospecha diagnostica. (6)
Debido a la alta sensibilidad y baja especificidad, Sepsis 1 fue reemplazada
por Sepsis 2 en el 2001. No obstante, esta definición de Sepsis 2 no mostró
superioridad sobre Sepsis 1 en el diagnóstico de sepsis. (7) En 2015, un estudio de
SIRS en pacientes con sepsis grave reveló completamente los defectos de los
criterios SIRS, lo que provocó una revisión adicional de la definición de sepsis. En
2016, la Tercera Conferencia de Consenso Internacional estableció una nueva
definición de sepsis 3. (7)
En Sepsis 3, los criterios de Evaluación de Fallo de Órganos Secuenciales
(relacionados con Sepsis) (SOFA), en lugar de los criterios SIRS, se utilizan como
base para las definiciones de sepsis y shock séptico. (7) Desde la aplicación de los
criterios de SIRS muchos clínicos durante las últimas dos décadas, se han
arraigado al pensar que la condición fisiopatológica progresa se SIRS a sepsis y
choque séptico, y luego a una falla orgánica múltiple. No obstante, la sepsis es un
síndrome de infección grave con una patogénesis complicada que esta fuera del
alcance de nuestro total conocimiento. (7)
11
Muchos expertos y especialistas han logrado utilizar los criterios clínicos de
SIRS para describir el proceso fisiopatológico y la naturaleza de los síndromes
inflamatorios causados por una infección grave, pero los resultados no han sido
satisfactorios. Una nueva definición de sepsis derivada de una base de datos de
países desarrollados ha sido validada para su uso en estos países desarrollados.
Sin embargo, es necesario validarse más para el concepto de si se puede
generalizar a los países en desarrollo. Ciertamente, algunos estudios que evaluaron
el SEPSIS 3 en países en desarrollo han llamado nuestra atención. En el presente
estudio, utilizamos datos de países en desarrollo como teoría para definir sepsis en
este estudio y poder observar un alto riesgo de muerte hospitalaria entre pacientes
en estado crítico con sepsis según la nueva definición. (7)
Epidemiología de la sepsis
En 1972 Lewis comentó” que la respuesta en el sistema frente a los
microorganismos por una infección puede ser tan fuerte, que es nocivo para
nosotros mismos” (8) La mortalidad por enfermedades infecciosas ha disminuido
en parte gracias a la llegada de los antibióticos en medicina. Las nuevas terapias
que se modifican y mejoran la vida humana conllevo a una inflexión y cambio en el
control de las enfermedades infecciosas conllevando a un aumento de la
supervivencia. Sin embargo, la sepsis aún sigue sumando grandes cifras de
mortalidad hospitalarias, constituyendo un reto para el grupo medico
multidisciplinario.
En Latinoamérica, encontramos en la información una gran deficiencia en los
registros de esta patología. En 1990 a 2004 en una revisión de la literatura realizada
por James incluyó 20 estudios metodológicamente heterogéneos evidenciando
diferencias en la definición de sepsis en los trabajos que a nivel mundial impide una
mejor estimación sobre la magnitud de esta enfermedad y problemática que afecta
a una población mundial, afectando con la mortalidad, principalmente en
inmunodeprimidos. La mortalidad por sepsis impacta de mayor manera en la salud
12
pública que en países desarrollados. Ruiz y Castell en el 2016 opinan que hay una
falta de conocimiento sobre los protocolos de actuación sobre este tema de salud
por parte de los profesionales de salud.
FISIOPATOLOGIA
“A pesar del conocimiento de sepsis de la fitopatología de sepsis sigue
siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. (8)Las bacterias
gram negativas son las que están asociadas con mayor frecuencia a la sepsis y son
causantes de la respuesta exagerada por sus endotoxinas que se caracteriza de
estimular de forma significativa los receptores TLRs presentes en los leucocitos que
son los que reconocen las bacterias. Al activarse estos dos componentes se induce
a una casca proinflamatoria por secreción TNFa (factor de necrosis tumoral alfa) e
interleuquinas como IL1b e IL 6 los cuales producen la respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) por eso la importancia en el uso de biomarcadores como la PCR
y procalcitonina para el respectivo diagnóstico. No obstante, en los últimos años la
sepsis también ha sido asociada con microorganismos gram positivos. (8) El
lipopolisacárido es el componente mayoritario en la pared celular en las bacterias
gram negativas. En cambio, en las bacterias gram positivas es el peptidoglicano.
(8)
“El reconocimiento inicial de los patógenos puede ser llevado a cabo, entre
otros, por los macrófagos y mastocitos residentes en los tejidos, los cuales liberan
diversos mediadores inflamatorios tales como quimiocinas, citocinas, aminas
vasoactivas, eicosanoides y productos de cascadas proteolíticas8. Cabe destacar
que las citocinas proinflamatorias TNF-α, IL-1β, e IL-6 inducen la respuesta de fase
aguda, así como la activación del endotelio y de otros leucocitos” (8)
“El daño causado a los tejidos por todos esos mediadores inflamatorios
liberados induce, a su vez, la liberación de moléculas endógenas que también
pueden activar el sistema inmune” (8)
13
La proteína HMGB1 es una proteína no histona que modifica el plegamiento
del ADN; esta puede ser liberada pasivamente al medio extracelular por células
necróticas o de manera activa por los monocitos y los macrófagos activados. ” (8)
Al momento se conoce solamente sobre la cascada proinflamatoria sino de
una antiinflamatoria, que se activa en respuesta a la primera. Se ha comprobado
que ocasionan inmunosupresión e incremento en la infección de microorganismos
secundarios que empeoran dicho cuadro, ya con mal pronóstico. De acuerdo con
lo dicho anteriormente se han definido dos fases en el proceso séptico: 1) Primera
fase: donde surge el SIRS y el predominio de la cascada proinflamatoria donde se
puede resolver antes de llegar a la fase.
2) Segunda fase: en ella proviene un cuadro de inmunosupresión
acompañado de disfunción orgánica y se lo denomina SRAC (síndrome de
respuesta antiinflamatoria compensatoria). Se ha logrado identificar otros
microorganismos como bacterias gram positivas, bacterias anaerobias, hongos y
protozoarios las cuales también desencadenan un proceso séptico.
Manifestaciones clínicas
Se diagnostica la sepsis con uno o más criterios del SIRS que es el síndrome
de respuesta inflamatoria en presencia de un foco infeccioso confirmado en
exámenes de laboratorio como un hemocultivo y consiste en signos clínicos
caracterizados por:
Temperatura de 38°C o hipotermia 36°C.
Frecuencia cardiaca 90 latidos por minutos (taquicardia) o bradicardia
También se puede producir hipotensión inducida por sepsis: PAS <
90 mmHg, o PAM 40 mmHg de la presión arterial habitual en ausencia
de otras causas de hipotensión.
Frecuencia respiratoria ≥ 20 por minuto
Leucocitosis ≥12 000 mm3 o <4000 mm3 o >10%.
14
Disfunción de órganos:
La sepsis afecta principalmente a estos órganos cuando avanza a choque
séptico con daño y falla multiorgánica:
1. Renal: Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a pesar de
adecuado aporte de fluidos. Creatinina plasmática >2,0 mg/dl
2. Pulmonar: PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía PaO2/FiO2 <
200 en presencia de neumonía.
3. Circulatorio: Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante
más de una hora, pese a la reposición de volumen.
4. Necesidad de vasopresores.
5. SvcO2< 70%. Hiperlactacidemia
6. Coagulación: Plaquetas < 100.000 coagulopatía (INR > 1,5 o TTP >
60 segundos) Hepático: Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl
7. Intestinal: Íleo
8. Neurológico: Alteración de conciencia
Score SOFA
El consenso de sepsis 3 acordó la utilización de SOFA para determinar
disfunción orgánica de los pacientes con sepsis con puntuaciones, en los cuales
los pacientes sin disfunción orgánica obtienen una puntuación de 0. Puntos
mayores o igual a 2 puntos puede ser identificada como disfunción orgánica que
expresa un pronóstico clínicamente malo porque se relaciona con mayor mortalidad
hospitalaria. Este score es ampliamente utilizado en unidades de cuidados
intensivos siendo un buen score para evaluar la gravedad y que se asocia con una
mortalidad intrahospitalaria mayor al 10%.
Los criterios hospitalizados en el SOFA son:
Relación PaO2/FiO2 que evalúa la función pulmonar.
15
Plaquetas, que evalúa los trastornos de la coagulación.
Bilirrubina, evalúa la función del Hígado.
Presión arterial, que evalúa función cardiovascular.
Escala de Glasgow, que evalúa función neurológica.
Creatinina o volumen urinario, que nos ayuda a evaluar la función
renal.
La Falla multiorgánica se define como la presencia de 2 o más órganos o
sistemas que se ven afectados por alteraciones hemodinámicas. En el año 1998,
Vicent y colaboradores plantearon una escala conocida como (SOFA) que nos
ayuda a describir de forma cuantitativa y objetiva la falla multiorgánica que debe ser
evaluada a través de parámetros de forma rutinaria en unidades de cuidados
intensivos. Aquello nos permite conocer la efectividad terapéutica.
La escala SOFA posee 6 dimensiones que evalúan un órgano en específico
(aparato respiratorio, coagulación, hígado, cardiovascular, sistema nervioso central
y renal), con una puntuación entre 0 y 4. Cuanto mayor sea la puntuación mayor
será el riesgo de mortalidad. El uso de esta escala pronóstica ha demostrado una
mayor capacidad predictiva que la utilización del SRIS, para de esta manera
clasificar clínicamente al paciente.
La escala Quick SOFA (qSOFA) es un análisis multivariante que utiliza los
tres de los siguientes criterios:
Alteración del estado de conciencia o Glasgow <13
Presión arterial sistólica <100 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥22 por minuto
Posee una capacidad similar de predicción que el SOFA principalmente en
pacientes que no están ingresados en la UCI. Esta escala nos ayuda a identificar a
pacientes con sospecha de infección que tienen un mayor riesgo de presentar
complicaciones o que poseen un mal pronóstico, que nos ayuden a tomar
16
conductas adecuadas y a tiempo para iniciar tratamiento y modificar el cuadro o
referir a UCI.
Uso de procalcitonina y proteína Creativa como marcadores de sepsis
En los últimos años se ha intentado se ha intentado crear un esquema que
nos facilite el diagnostico que nos ayude a diferenciar la respuesta inflamatoria
sistémica originada por sepsis para utilizar el uso adecuado de antibióticos para el
tratamiento. (9) En el año 2004 un estudio decía que si se combinan las pruebas el
rendimiento diagnostico aumenta, si un paciente presenta procalcitonina y PCR
elevadas se podría decir que la posibilidad que tenga un proceso infeccioso es de
85%. (9)
“La proteína C reactiva es un pentámero que tiene actividades
antiinflamatorias de síntesis hepática; además tiene función de opsonizar bacterias,
parásitos y hongos”. (9) Una vez que se presentado el estímulo, se inicia la síntesis
en aproximadamente 4-6 h, doblando su valor aproximadamente cada 8 h, y
alcanza su máximo en alrededor de 46-50 h. Una vez suspendido el estímulo, sus
cifras descienden con una vida media de aproximadamente 19 h. No obstante, la
especificidad de la PCR para detectar un proceso infeccioso alcanza en el mejor de
los casos el 50%, aunque la sensibilidad llega hasta el 91% en algunas series. Esto
la hace una prueba con la cual es posible descartar un proceso infeccioso. Tal vez
su utilidad sea más de seguimiento del proceso infeccioso, en este caso es posible
comprobar varias situaciones.” (9)
La procalcitonina es una proteína glucosilada que se produce a nivel
hepático, los macrófagos son la que la producen principalmente, el estímulo
principal de producción son el factor de necrosis tumoral, pero sobre todo a la
presencia de endotoxinas. (9) Cuando se produce el estímulo se inicia su síntesis
aproximadamente a las 4 horas con un pico a las 6 horas y una vida media de 25-
30 horas, que se incrementa en los casos de falla renal. (9) Al momento la
procalcitonina es el principal biomarcador para diagnosticar sepsis al presenta una
17
mejor biocinética caracterizándose por las rápidas elevaciones ante la presencia de
sepsis y disminuyendo rápidamente cuando esta es controlada. En estos últimos
años la procalcitonina se ha definido como un biomarcador de alta especificidad y
sensibilidad llegando con un valor predictivo de hasta 75% y con valor negativo
predictivo del 98% en comparación con los hemocultivos. (10)
La evidencia ha comprobado el apoyo en el uso de PCT para mejorar el
diagnóstico de sepsis y mejor guía en la terapia con antimicrobianos y también en
el pronóstico de la enfermedad. (10) La PCT ha demostrado que tiene un valor
pronóstico que se relaciona con la gravedad mortalidad de la enfermedad. (10)
Tratamiento de la sepsis.
El tratamiento de la sepsis, sepsis severa y shock séptico puede dividirse en
tres etapas delineadas en las recomendaciones de la campaña de supervivencia a
la sepsis. (12) En las primeras 3 horas en esta etapa es requerida la medición
sérica de LDH que es el lactato deshidrogenasa y la obtención de los cultivos es
muy importante recogerlos previo a la terapia con antimicrobianos siempre y
cuando no atrase el inicio de la terapia que debe ser hasta 45 minutos, debido a
que los antimicrobianos son necesarios en etapas tempranas en conjunto con
fluidoterapia de rescate de 30 ml/kg de soluciones cristaloides en presencia de
hipotensión o lactato > 4mmol/L. Se requiere en esta patología que los antibióticos
sean de amplio espectro y penetren de manera adecuada en los tejidos
sospechosos del foco de origen, se debe evaluar diariamente con biomarcadores y
tomarlos de referencia para su descontinuación. Esta terapia empírica no debería
ser mantenida por más de 3 a 5 días. (11)
Virus de inmunodeficiencia humana
La enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana es una afectación
crónica transmisible de tipo viral y progresivo cuya patología condiciona a una
18
inmunosupresión y por lo tanto la aparición de procesos oportunistas o tumores
raros.
Historia natural de le enfermedad
M. S Gotliet describió los primeros casos acerca de 5 hombres jóvenes
homosexuales entre mayo de 1980 y junio de 1981, que fueron estudiados en tres
hospitales diferentes en los ángeles california, EE. UU. Que presentaban neumonía
por un germen oportunista conocido en ese tiempo como neumocystis carinii
actualmente nombrado como neumocystis jirovesi que es un protozoo oportunista
que frecuentemente afecta a estos pacientes. Y en junio del mismo año se dio a
conocer otra patología que ocurre con mucha frecuencia en VIH conocido como
sarcoma de Kaposi. Así comenzó la historia de esta enfermedad que se convirtió
en una epidemia a nivel mundial y la cual hasta ahora no hemos podido disminuir.
Epidemiología
El VIH a nivel mundial cada año encontramos una mayor incidencia en
mortalidad y constituye un problema de salud pública mundial. Según la OMS se
calcula que ha llegado a ocasionar la muerte de aproximadamente más de 35
millones de vidas. El advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad
TARGA ha disminuido esta mortalidad. (13) Lo más curioso era que todas estas
infecciones estaban asociadas a una gran inmunodeficiencia que es el sida.
A finales de 1982 los casos de sida eran alarmantes y los estudios
epidemiológicos indicaban que el sida se transmitía por vía sexual y sanguínea. En
1982 esta enfermedad fue definida como sida (síndrome de inmunodeficiencia
adquirida)
A lo largo de los años se ha logrado avanzar en prevención, diagnóstico y
tratamiento es por ello que las características epidemiológicas son de vital
importancia para poder enfrentar la magnitud de esta enfermedad.
19
Factores Modificadores de la Enfermedad
El cuadro fisiopatológico de sepsis es afectado por las diferentes condiciones
del hospedador que están caracterizadas por la edad, sexo, raza o comorbilidades
y la patogenicidad del germen responsable. Los factores que también alteran el
curso y pronóstico de la enfermedad el diagnóstico y las terapias utilizadas. La
incidencia de sepsis es mucho mayor en pacientes ancianos, siendo un predictor
independiente de mortalidad. En relación con el género, la mayoría de la evidencia
epidemiológica describe el mismo riesgo para ambos sexos, no obstante, se ha
descrito que las mujeres con sepsis tienen un peor pronóstico con mayor
mortalidad, aunque es controversial. El riesgo de mortalidad en sepsis aumenta con
la presencia de comorbilidades como el sida.
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS
La sepsis es una afectación medica grave causada por una respuesta
inflamatoria fulminante a una infección. Causa una reacción sistémica que incluye
fiebre, escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posiblemente
choque. Es muy probable que ocurra en pacientes inmunodeprimidos como en
pacientes con SIDA/ VIH. Hay muchos tipos de microorganismos que pueden
causar sepsis, incluyendo bacterias, virus y hongos. Y en la mayoría de los casos
los médicos no pueden identificar la fuente de infección. La sepsis le puede dar a
cualquier persona, pero las personas con mayor riesgo son los pacientes con
SIDA/VIH. A pesar del advenimiento del antirretroviral de gran actividad TARGA los
ingresos de los pacientes con infección de VIH a la uci siguen ocurriendo e incluso
aumentando y en la mayoría de los casos es por infecciones de microorganismos
multirresistentes que llevan a la sepsis. Todas las bacterias, virus y hongos podrían
llegar a la sepsis, por eso la importancia, pero en un paciente con VIH es de vital
importancia ya que su vida está en riesgo.
20
2.4 MARCO LEGAL
El presente trabajo se basa en la Constitución del Ecuador que entró en
vigencia el 24 de julio del 2008: Art. 23 Numeral. 20 y Art. 42. Así como en la Ley
Orgánica De Salud 2016 en sus artículos (14,15):
Art. 1 La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan
efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de
la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad,
universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y
eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y
bioético (15).
Art. 3 La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano
inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es
responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de
interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la
construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables (15).
Código orgánico de la salud
Art.4.- La salud es un derecho que garantiza el Estado. El ejercicio pleno del
Derecho a la salud consiste en el acceso en igualdad de oportunidades a una
atención integral, mediante servicios de salud que respondan de manera
oportuna y con calidad a las necesidades y demandas de la población en los
diferentes niveles del sistema de salud, así como de acciones en otros ámbitos
del área social que protejan la salud colectiva. El Estado garantizará este
derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y
ambientales (15).
21
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 Diseño
El presente es un estudio de tipo descriptivo, corte transversal, método
estadístico, realizado en el Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez
Maridueña en el año 2017 y 2018, de la ciudad de Guayaquil, provincia de Guayas,
el mismo que brinda atención a los pacientes que padecen de enfermedades
infectocontagiosas.
Nacional: Ecuador Zonal: Costa Provincial: Guayas Cantonal: Guayaquil
Local: Hospital de Infectología. Al norte de la ciudad
Dirección: Julián coronel
3.2 Universo y muestra
La población de esta investigación correspondió a todos los pacientes tanto
de sexo masculino y femenino, adultos con edades a partir de 18 años que
fallecieron con diagnóstico de sida en el área intrahospitalaria en el Hospital de
infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña en el año 2017 y 2018. Este universo
está representado por todos los pacientes adultos con VIH sida que fallecieron en
el año 2017 a 2018 en el hospital Dr. Daniel Rodríguez Maridueña que es el centro
de referencia regional de tercer nivel en Guayaquil para pacientes con sida Se
buscó en el servicio de estadística de la presente institución, el número de pacientes
fallecidos con diagnóstico de egreso de sida/VIH para así obtener el universo de
este estudio.
22
3.3 Viabilidad
El presente estudio es viable porque es de vital importancia para los
especialistas de la salud y del selecto grupo de médicos que trabajan en el Hospital
de Infectología, por presentarse como caso que tiene eventos en los recintos
hospitalarios, y su importancia por aportar y proveer conocimientos sobre la
incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida ingresados en el Hospital
de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.
3.4 Cálculo muestral
Para la selección del tamaño muestral, se realizará un muestreo aleatorio
para determinar una muestra representativa, utilizándose la siguiente formula:
Donde:
“N” representa el universo del estudio.
“k” representa la constante de nivel de confianza 95%, igual a 1,96.
“p” Es la proporción asumida de individuos que poseen en la población la
característica en estudio (Mal pronóstico), siendo del 50%=0,50 debido al
desconocimiento previo en nuestro hospital.
“q” es la proporción asumida de individuos que no poseen esta característica,
siendo del 50%=0,50.
- “e” siendo el error muestral estableciéndose en un 5%.
Luego de determinar el tamaño de la muestra, se seleccionaron los casos
de pacientes que fallecieron con diagnóstico de egreso con sida/VIH por sepsis,
septicemia y shock séptico durante el año 2017 y 2018 consultando las historias
clínicas (epicrisis) disponibles en el servicio de estadística del Hospital de
infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña en el año 2017 y 2018.
23
3.5 Criterios de inclusión
Pacientes adultos, mayor o igual a 18 años, de sexo masculino y femenino,
con diagnóstico de sida/ VIH.
Pacientes que en ese periodo de tiempo fallecieron con diagnóstico de
egreso por sepsis.
3.6 Criterios de exclusión
Pacientes con edades menores de 18 años.
Pacientes con diagnóstico de sida y sepsis que no fallecieron en el año 2017
y 2018
Datos incompletos o no legibles en las historias clínicas.
3.7 Técnicas e instrumentos
Las historias clínicas seleccionadas fueron revisadas exhaustivamente,
pasando los datos obtenidos a una hoja de recolección de datos del programa
estadístico Excel, en donde se recolectaron la edad del paciente, sexo, los
diagnósticos de egreso que produjeron la muerte del paciente.
3.8 Análisis estadísticos de los datos
Luego de obtener los datos a través del formulario específico, se tabularon
en el programa estadístico Excel, en donde se realizó su análisis.
Las variables cuantitativas se presentarán como medianas y rango Inter
cuartil (p25-p75). Se utilizará la prueba U de Mann Whitney para evaluar diferencias
significativas entre variables de distribución no normal. Las variables cualitativas
fueron representadas en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), en donde
se utilizará la prueba de Chi cuadrado para evaluar la asociación entre dos variables
24
cualitativas. Para evaluar la correlación entre variables se calculó el coeficiente de
correlación de Pearson. Se consideró como estadísticamente significativo cuando
p<0,05.
3.9 Consideraciones éticas
Este estudio se realizó a través de fuentes secundarias, específicamente por
medio de la revisión exhaustiva de las historias clínicas (epicrisis) de los pacientes
que cumplían con los criterios de selección y exclusión, no obstante, los pacientes
seleccionados no recibieron ninguna intervención médica que puso en peligro su
integridad física, mental y social.
Este protocolo fue estudiado y aprobado por las autoridades respectivas,
solicitándose permiso a los Departamentos Médicos y Administrativos
correspondientes para el acceso a la información contenida en las historias clínicas.
En todas las fases de la investigación se mantuvo el anonimato de los pacientes
seleccionados, de esta manera se mantendrá la confidencialidad de la información
registrada en las historias clínicas. Los resultados, discusión y recomendaciones
obtenidas estarán dirigidas al beneficio de las partes involucradas. No se realizó el
consentimiento informado de los pacientes, debido al diseño retrospectivo del
estudio, en el cual se buscan los datos provenientes de fuentes secundarias como
las historias clínicas, por ende, no se tiene contacto directo son los sujetos
seleccionados.
25
CAPÍTULO IV
4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos necesarios:
4.1.1 Recursos Humanos:
Estuvieron comprendidos por la autora de la investigación que se encargó
de los permisos necesarios con la institución para la recolección de datos, así como
fue responsable de la tabulación, análisis y presentación de los resultados. Así
mismo se contó con la propiedad intelectual del director de tesis Dr. Antonio
Marcillo, quien asistió colaboró en todos los procesos relacionados con el diseño y
realización de la tesis.
4.1.2 Recursos físicos:
El recurso físico utilizado fue las instalaciones del servicio de estadística del
hospital de infectología quien previo otorgamiento de los respectivos permisos,
prestó las historias clínicas de los casos a evaluar brindando toda la información
necesaria sobre la mortalidad en pacientes con sida.
4.2 Recursos materiales:
Los recursos materiales que se utilizaron fueron material de oficina como 1
resma de papel bond tamaño carta y bolígrafos, así como 1 impresora requerida
para la reproducción de las hojas de recolección de datos y los informes finales, 1
computadora requerida para la transcripción de la información y el programa
estadístico Excel requerido para el análisis estadístico.
4.3 Presupuesto del proyecto:
26
Tabla #2 Presupuesto del proyecto
Recursos humanos
Costo
Cantidad
Total
Gastos en viáticos
1
1
Recursos materiales
1
1
Resma de papel bond
1
Caja de bolígrafos
1
Computadora
1
Impresora
1
Imprevistos (10% del
presupuesto)
1
ELABORADO: Por Carolina Cabrera
4.4 Financiamiento del proyecto
Los recursos económicos necesarios para la realización de este proyecto
fueron por el autofinanciamiento del investigador.
27
CAPITULO V
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Mediante la tabulación de información de cuadros estadísticos anuales del
departamento de estadística del hospital de infectología Dr. Daniel Rodríguez
Maridueña. Desarrollamos el tema utilizando las herramientas en formato Excel y
se complementará con cuadros estadísticos.
GRÁFICO 1. MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA
ELABORADA: Por Carolina Cabrera
FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M.
2017.
ANALISIS:
Gráfico nº 1. Determinamos el universo de pacientes con sida registrados
por el hospital de infectología que fallecieron en el año 2017. El universo es de 188
pacientes que fallecieron en el 2017 divididos por grupo etario y edad con
enfermedad de base SIDA.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
EDAD DE 19 A 25 AÑOS EDAD DE 26 A 35 AÑOS EDAD DE 36 A 45 AÑOS
CLASIFICACIÓN POR GRUPO ETARIO
MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA
MUJERES VARONES TOTAL
2017
28
En el 2017de todos los que fallecieron con diagnóstico de egreso de sepsis
fueron 139 pacientes cuyo predominio de sexo fue masculino. Exactamente de139
pacientes 106 fueron de sexo masculino y 33 mujeres.
GRÁFICO 2 MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA POR SEPSIS
DIVIDIDOS POR GRUPO ETARIO 2018
ELABORADO: Por Carolina Cabrera
FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M.
2018.
ANALISIS:
Gráfico nº 2. Determinamos el universo de pacientes con sida registrados
por el hospital de infectología que fallecieron en el año 2018 con diagnóstico de
egreso de sepsis. En el 2018 nuestro universo de fallecidos fue de 221 que
fallecieron con enfermedad de base sida. En ese mismo año 139 pacientes fallecen
por sepsis cuyo predominio fue en pacientes hombres llegando a una cifra de 110
y las mujeres a 29 casos.
29
GRÁFICO 3. MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA EN EL AÑO 2017
Y 2018
ELABORADO: Por Carolina Cabrera
FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M.
2017 Y 2018.
ANALISIS:
Gráfico nº 3. Acogiéndonos al número total de pacientes registrados por el
Hospital dentro del periodo de estudio, el número de pacientes que fallecieron en
el año 2017 y 2018 fue un numero de 409 casos.
TABLA # 3 Mortalidad por sepsis en pacientes con sida 2017 y 2018
ELABORADO: Por Carolina Cabrera
FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M.
2017 Y 2018.
VARIABLE NUMERO DE CASOS PORCENTAJE
UNIVERSO 409 100%
MORTALIDAD POR SEPSIS 278 60%
30
ANALISIS:
Tabla nº 3. Acogiéndonos al número total de pacientes registrados por el Hospital
dentro del periodo de estudio, el número de pacientes que fallecieron en el año
2017 y 2018 fue un numero de 409 casos.
GRÁFICO 4 TASA DE MORTALIDAD DE SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA
ELABORADO: Por Carolina Cabrera
FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M.
2017 Y 2018.
ANÁLISIS:
Gráfico nº 4. Entre el año 2017 y 2018 fallecieron 278 pacientes por sepsis
de 409 pacientes con diagnóstico de egreso sida definiendo como una gran cifra de
mortalidad que sobrepasa al 50 % de la población que padece sida.
31
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Determinamos, concluido el trabajo realizado que el universo total de
pacientes registrados por el Hospital que fallecieron con diagnóstico de base sida
(nuestro universo) tenemos el total de 409 casos de los cuales 278 fallecieron por
sepsis. El número de casos es equivalente al 60% de la población que fallece con
diagnóstico sida por sepsis. Que exactamente hay una predisposición mayor en
hombres que en mujeres y que el mayor riesgo para contraer sepsis es la
inmunodepresión.
Recomendaciones
Capacitación del personal de equipo de salud en las medidas de control y
prevención de infecciones que produzcan sepsis.
Llevar a cabo programas de vigilancia epidemiológica de las infecciones
intrahospitalarias, especialmente en las áreas de cuidados intensivos.
CAPITULO VII
PROPUESTA
Reforzar la información sobre incidencia de sepsis en pacientes con sida
Seguimiento exhaustivo en el tratamiento que se les proporciona, para evitar
el fracaso del fármaco en pacientes con sida por ser la inmunosupresión una de las
principales causas de producir sepsis.
32
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ANEXOS
21 Dr. Jesús Duarte Mote,* Dr. Rogelio F Espinosa López,†. Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica. Aspectos fisiopatológicos. [Online].; 2009 [cited
2019 Marzo 13. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-
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Lifetime Learning Publications; 1982.
35
ANEXOS
Gráfico 6 Fisiopatología de sepsis
Hipótesis
infecciosa
Infección Toxinas microbianas (endotoxinas, exotoxinas)
Proinflamatorio Antiinflamatorio
Citoquinas
SRIS SRAC
Choque séptico
Disfunción
orgánica múltiple
MUERTE
36
Fisiopatología de sepsis (21)
PERFIL EPIDEMIOLOGICO
La epidemiología es el estudio de la dinámica de ocurrencia, distribución y
determinantes de eventos que suceden en la población específica, en dicho caso
asociadas a la salud. La epidemiologia estudia la relación de una enfermedad con
la población en riesgo e involucra la determinación, análisis e interpretación de
tasas. (22,23)
La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de
estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la
aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud.
Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: la
vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución,
y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes. (22,23)
INDICADORES DE SALUD
INDICADORES SEGÚN SU INTERPRETACIÓN MATEMÁTICA Y
EPIDEMIOLÓGICA
Los indicadores de salud pueden tener interpretaciones bastante distintas
según la situación epidemiológica y el tipo de evento que se observa en el
numerador. En este sentido, conviene hablar de indicadores basados en la
proporción de eventos incidentes y la proporción de eventos prevalentes. Las tasas
resultantes constituyen las dos tasas más usadas para describir enfermedades en
el campo de la salud pública.
INDICADORES BASADOS EN EVENTOS INCIDENTES
37
Un evento incidente se define como un evento o caso nuevo de una
enfermedad (o la muerte u otra situación de salud) que ocurre en determinado
período de observación. A partir de esos eventos incidentes pueden crearse varios
indicadores de mediciones relativas. Las mediciones relativas que pueden
calcularse con base en eventos incidentes en salud pública son la incidencia
acumulada o proporción de incidencia, junto con la tasa de incidencia o densidad
de incidencia. A continuación, se presenta la definición e interpretación de tasa de
incidencia. (22,23)
En este documento se analiza solo la incidencia acumulada (proporción de
incidencia), que será denominada tasa de incidencia, ya que es la terminología que
suele utilizarse en el campo de la salud pública. Lo mismo se aplicará a las
proporciones de prevalencia con respecto al uso del término tasa de prevalencia.
Por lo tanto, en este documento se adopta el uso lato sensu del término "tasa",
como sinónimo de "proporción".
TASA DE INCIDENCIA
Concepto: La tasa de incidencia se define como el número de casos nuevos
de una enfermedad u otra condición de salud dividido por la población en riesgo de
la enfermedad (población expuesta) en un lugar específico y durante un período
especifico.
Interpretación matemática: La tasa de incidencia es la probabilidad de que
un individuo perteneciente a la población en riesgo se vea afectado por la
enfermedad de interés en un período específico.
Interpretación epidemiológica: Esta tasa permite calcular la probabilidad de
que haya un cambio de estado (por ejemplo, de no tener la enfermedad a
enfermarse, de vivo a muerto, sin un evento dado y con evento adverso, entre otros)
en un intervalo determinado. En términos epidemiológicos, esto se denomina
"riesgo". El riesgo es, entonces, la probabilidad de cambio de estado (enfermedad,
38
muerte, efecto adverso) en una población de interés y en un intervalo dado (3). En
el caso del ejemplo citado en el punto 2.1.2 sobre las probabilidades de desarrollar
una alergia entre el momento del nacimiento y los 10 años, podemos decir que la
medición de la incidencia (proporción) en diez años calcula el riesgo de que un niño
nacido vivo en esa población base desarrolle una alergia antes de cumplir los 10
años.
Método de cálculo: La tasa de incidencia se calcula de la siguiente manera:
INCIDENCIA = Número de casos nuevos ocurridos en un lugar X en un
período dado * 10n
Total, de personas de la población base (en riesgo) en el lugar X y en el
período dado.
INDICADORES BASADOS EN EVENTOS PREVALENTES
Un evento (o caso) prevalente se define como un evento o caso existente de
una enfermedad (u otra condición) en un momento dado. Al igual que con los
eventos incidentes, a partir de esos eventos prevalentes (medición absoluta)
pueden crearse indicadores de salud basados en mediciones relativas. En
epidemiología, la medición relativa más importante calculada con base en eventos
prevalentes es la proporción o tasa de prevalencia. Existen otras mediciones de
eventos prevalentes (como la prevalencia de período), pero son poco usuales, por
lo que no se tratarán en este documento.
TASA DE PREVALENCIA
Concepto: La tasa de prevalencia se define como el número de casos
existentes de una enfermedad u otro evento de salud dividido por el número de
personas de una población en un período específico. Cada individuo es observado
en una única oportunidad, cuando se constata su situación en cuanto al evento de
interés.
39
Interpretación matemática: La tasa de prevalencia es la probabilidad de que
un individuo perteneciente a la población base sea afectado por el evento
(enfermedad) de interés en un momento dado.
Interpretación epidemiológica: La tasa prevalencia se refiere a una
probabilidad estática de una condición dada (estar enfermo) en determinado
momento en el tiempo. Sin embargo, no calcula el riesgo de contraer la enfermedad.
En el caso del ejemplo citado en 2.1.2, en el cual 10% de una población dada
padece de hipertensión, lo que se mide es la tasa de prevalencia de hipertensión.
Es posible entonces calcular que, si se selecciona al azar a un sujeto de esa
población, la probabilidad (estimada por el coeficiente de prevalencia) de que esa
persona sea hipertensa es de 10%. Sin embargo, con estos datos, no es posible
afirmar cuál es el riesgo de que un individuo llegue a sufrir de hipertensión en esa
población.
Método de cálculo: La tasa de prevalencia se calcula de la siguiente manera:
TASA DE PREVALENCIA = Número de casos existentes en el lugar X y
momento en el tiempo * 10n
Número total de personas de la población en el mismo lugar y tiempo.
RELACIÓN ENTRE LA TASA DE INCIDENCIA Y LA TASA DE
PREVALENCIA
La tasa de prevalencia de una enfermedad (u otro trastorno) es directamente
proporcional al producto de su tasa de incidencia por la duración media de la
enfermedad, según la fórmula siguiente Prevalencia = Incidencia * t (duración media
de la enfermedad)
Si una enfermedad tiene una prevalencia alta en una población, ello podría
indicar una incidencia elevada o el hecho de que la enfermedad o trastorno tiene
una larga duración, como las enfermedades que se hacen crónicas y son
incurables, aunque no tienen una letalidad alta. Por el contrario, si una enfermedad
40
tiene una prevalencia baja, ello podría indicar una incidencia baja o un proceso de
desaparición rápida de la persona con la enfermedad o condición, ya sea porque
en poco tiempo se cura o se muere. Considerando esta relación, vale la pena
mencionar que cualquiera que sea la incidencia, si el evento es tan agudo que su
duración media tiende a cero, la prevalencia de ese evento se inclinará también
hacia cero. Son ejemplos de esto la rabia humana o la muerte por cualquier causa.
USOS DE LOS INDICADORES DE PREVALENCIA E INCIDENCIA
La incidencia es esencial para analizar la ocurrencia de eventos nuevos en
las poblaciones y sus factores asociados. La prevalencia es esencial para planificar
y organizar los servicios y recursos existentes y obtener apoyo adicional, cuando
sea necesario. Por lo general, se usa la prevalencia y la incidencia para
enfermedades crónicas transmisibles, como la lepra y la tuberculosis, así como
para las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes. Se usa la
incidencia para enfermedades agudas de corta duración que son curables o
terminan con la muerte, como la rabia humana, el sarampión, la fiebre chikunguña
y el dengue, entre otras. Se prefiere la tasa de incidencia cuando el interés es
calcular el riesgo (probabilidad individual de que ocurra el evento nuevo en
determinado intervalo) y, por lo tanto, determinar factores de riesgo individuales.
Estudios descriptivos
Estudios de incidencia
Los estudios de incidencia son estudios descriptivos longitudinales y
prospectivos. Estos estudios tienen como objetivo estimar la incidencia de una
enfermedad en una población determinada.
La incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad
que se desarrollan en una población a riesgo durante un período de tiempo
determinados (habitualmente un año).
41
La incidencia y la prevalencia son medidas estrechamente relacionadas. La
prevalencia depende de la incidencia y la duración de la enfermedad. Para la
estimación de la incidencia se utilizan dos tipos de medidas: la incidencia
acumulada y la densidad de incidencia: La incidencia acumulada es la proporción
de sujetos sanos que a lo largo de un período de tiempo determinado desarrolla la
enfermedad. Mide el riesgo de un individuo a contraer la enfermedad en un período
de tiempo específico.
En general los períodos de seguimiento de cada individuo son diferentes en
duración y no se dan en el mismo momento en el tiempo. Para tener en cuenta
estas diferencias en cuanto al tiempo de seguimiento se calcula la densidad de
incidencia. Se trata de una medida de la aparición de una enfermedad en un punto
en el tiempo. * Suma de los periodos de riesgo de cada uno de los sujetos expuestos
durante el período de tiempo especificado.
Tabla 4. Ventajas y limitaciones de los estudios de incidencia
VENTAJAS LIMITACIONES
Contienen información adquirida a
lo largo del tiempo y permiten el cálculo
directo de tasa de incidencia.
Útiles para el estudio de
enfermedades agudas y letales.
Útiles para generar hipótesis.
Carecen de grupo control por lo
que no permiten evaluar relaciones
causales.
Posibilidad de pérdidas de
individuos durante el seguimiento.
No son útiles para el estudio de
enfermedades poco frecuentes o con
largos períodos de latencia.
Mortalidad
42
Según la OMS Los datos de mortalidad indican el número de defunciones
por lugar, intervalo de tiempo y causa. Los datos de mortalidad de la OMS reflejan
las defunciones recogidas en los sistemas nacionales de registro civil, con las
causas básicas de defunción codificadas por las autoridades nacionales.
La causa básica de defunción se define como "la enfermedad o lesión que
desencadenó la sucesión de eventos patológicos que condujeron directamente a la
muerte, o las circunstancias del accidente o acto de violencia que produjeron la
lesión mortal", según lo expuesto en la Clasificación Internacional de
Enfermedades.
La mortalidad en el ámbito demográfico es la relación que existe entre el
número de defunciones ocurridas durante un tiempo determinado, por lo general un
(1) año, y la población total de una entidad geográfica cualquiera. El fenómeno de
la mortalidad se expresa a través de la tasa o índice de mortalidad, la cual puede
definirse como el número de muertos por cada mil habitantes en relación con la
población total a lo largo de un periodo establecido. Se suele expresar en tanto por
ciento o tanto por mil.
La tasa de mortalidad general es la proporción de personas que fallecen
respecto al total de la población en un período de tiempo (usualmente expresada
en tanto por 100 por año, %), la tasa de mortalidad particular se refiere a la
proporción de personas con una característica particular que mueren respecto al
total de personas que tienen esa característica (la tasa de mortalidad por edad, o
la tasa de mortalidad por grupo social son ejemplos de tasas particulares). Ambas
tasas de mortalidad se expresan por fórmulas de la forma:
donde:
: tasa de mortalidad (dentro del grupo X, si es general X = G) (con M no varía).
: número de fallecimientos dentro de un conjunto X en el período de tiempo
considerado.
: número total de personas en el conjunto X.
43
La denominada tasa de mortalidad específica, por último, es una proporción
que señala cuántos sujetos fallecen por un motivo concreto durante un lapso
específico de tiempo. La intensidad de la mortalidad hace que la tasa pueda
expresarse por 1.000, por 10 mil o hasta por 100 mil ciudadanos. Se denomina tasa
de letalidad al porcentaje de individuos que pierden la vida por una determinada
dolencia entre quienes la padecen en un momento y una región específicos. Se
suele considerar que una tasa de mortalidad es alta cuando se ubica por arriba del
30%; moderada si oscila entre el 15% y el 30%; y baja si no supera el 15%. (22,23)