universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO, FACTORES
PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES, ESTUDIO A REALIZAR EN EL
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO GILBERT ELIZALDE EN EL
PERIODO 2013.
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
CARPIO MOYA EMILY FERNANDA
NOMBRE DEL TUTOR
DRA. GUILLERMINA YONG
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, factores
predisponentes y complicaciones, estudio a realizar en el Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde en el periodo 2013.
AUTOR/ ES: Emily Fernanda Carpio
Moya REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA:Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 73
PALABRAS CLAVES:
RESUMEN: El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del contenido gástrico
al esófago con o sin vómito o regurgitación. GER es un proceso fisiológico
que se produce en el 50% de los recién nacidos, de forma espontánea en la
resolución de 12 a 14 meses de edad. Cuando este contenido gástrico
retrógrada llega al esófago y produce síntomas molestos o complicaciones,
una enfermedad se produce, llamado enfermedad del reflujo gastroesofágico o
ERGE.
La mayoría de los síntomas frecuentes incluyen son regurgitación, con sin
vómito, pérdida de peso, irritabilidad, pirosis, hematemesis, disfagia,
odinofagia, sibilancias, estridor, tos, disfonía, entre otros. Estos son síntomas
muy inespecíficos.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0998624469 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de
Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
3
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. EMILY FERNANDA CARPIO MOYA
C.I. #092402371-6
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFAGICO, FACTORES PREDISPONENTES Y
COMPLICACIONES, ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL DE NIÑOS
DR. ROBERTO GILBERT ELIZALDE EN EL PERIODO 2013.
REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________________
DRA. GUILLERMINA YONG
TUTOR
4
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Emily Fernanda Carpio
Moya, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de médico
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
5
DEDICATORIA
Todo lo que soy se lo debo a tres seres importantes en mi vida: mi dios y mis queridos
padres Fernando y Lucia, quienes han sabido llevarme por el camino correcto, me
enseñaron a no desfallecer, a continuar a pesar de los obstáculos. No sería nada sin ellos.
A mi familia, en especial a mis tres hermanos Luisa, Edith y Ricardo, por el gran apoyo
que demostraron estos años, para que este gran paso en mi vida tenga un desenlace feliz y
con éxito.
Los amo.
6
AGRADECIMIENTO
Las palabras faltarían para agradecer al creador y hacedor de todo lo que podemos hacer en
la tierra…
A ti mi dios por darme sabiduría, la capacidad, la tenacidad y así poder lograr que culmine
una de mis metas.
A mis ilustres maestros que con sabiduría, supieron encaminarme y darme las doctrinas
necesarias para así obtener el conocimiento que me es necesario para mi carrera de médico.
A mis queridas amigas que estuvieron incondicionales y en los momentos oportunos,
cuando sentía desmayar, fueron mi gran apoyo.
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RESUMEN
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en pediatría
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del contenido gástrico al esófago con o sin
vómito o regurgitación. GER es un proceso fisiológico que se produce en el 50% de los
recién nacidos, de forma espontánea en la resolución de 12 a 14 meses de edad. Cuando
este contenido gástrico retrógrada llega al esófago y produce síntomas molestos o
complicaciones, una enfermedad se produce, llamado enfermedad del reflujo
gastroesofágico o ERGE.
La mayoría de los síntomas frecuentes incluyen son regurgitación, con sin vómito, pérdida
de peso, irritabilidad, pirosis, hematemesis, disfagia, odinofagía, sibilancias, estridor, tos,
disfonía, entre otros. Estos son síntomas muy inespecíficos.
Antes de que yo esté en el internado desconocía sobre la ERGE, que es una enfermedad
muy común de encontrar en los bebés. Es muy importante saber acerca de esta patología
debido a que los niños no vienen a nuestra consulta con síntomas específicos de reflujo,
vienen con una variedad de signos y síntomas diferentes.
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ABSTRACT
Gastro esophageal reflux disease in pediatrics
Gastro Esophageal Reflux (GER) is the passage of gastric content to the esophagus with or
without vomitus or regurgitation. GER is a physiological process that occurs in 50% of
newborns, spontaneously resolving at 12 to 14 months of age. When this retrograde gastric
content reaches the esophagus and produces uncomfortable symptoms or complications, a
disease is produced, named Gastro Esophageal Reflux Disease or GERD.
Most frequent symptoms include frequent regurgitation, with vomit, weight loss or poor
weight gain, irritability, pyrosis, hematemesis, dysphagia, odinophagia, sibillances, stridor,
cough, dysphonia, among others. These are very inespecific symptoms.
Before I was in my medical intership I did not know about GERD that it is a common
disease to find in infants. It is very important to know about this patology because the
children do not come to our consult with specific symptoms of reflux , they come with a
variety of signs and symptoms.
9
ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA ................................................................................................................ 5
AGRADECIMIENTO ......................................................................................................... 6
ABSTRACT ..................................................................................................................... 8
INDICE DE TABLAS ....................................................................................................... 11
ÍNDICE DE GRÁFICOS .................................................................................................... 12
INTRODUCCIÓN: .......................................................................................................... 13
CAPÍTULO I .................................................................................................................. 15
1. EL PROBLEMA .............................................................................................................. 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 15
1.2 JUSTIFICACION ............................................................................................................... 16
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ................................................................................. 17
CAPITULO II ................................................................................................................. 18
2. MARCO TEORICO ............................................................................................................. 18
2.1 GENERALIDADES ................................................................................................................. 18
2.2 BASES TEORICO-CIENTIFICAS .............................................................................................. 18
CAPITULO III ................................................................................................................ 47
3.MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................. 47
3.1 LOCALIZACIÓN ..................................................................................................................... 47
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................................... 47
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 47
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................................ 47
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN ................................................................................ 48
3.6 MÉTODO.............................................................................................................................. 48
3.7 VIABILIDAD .......................................................................................................................... 48
3.8PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION .................................................................................. 49
3.9CROGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................................................................. 50
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ....................................................................................... 50
3.10.2RECURSOS FISICOS: ......................................................................................................... 50
3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................. 51
CAPITULO IV ................................................................................................................ 52
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................... 52
10
4.2DISCUSION ........................................................................................................................... 67
CAPITULO V ................................................................................................................. 68
5. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 68
CAPITULO VI ................................................................................................................ 69
6. RECOMENDACIONES .................................................................................................... 69
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 70
ANEXOS ....................................................................................................................... 72
11
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Edad en meses .................................................................................. 53
Tabla 2. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Tipo de sexo ..................................................................................... 54
Tabla 3. . Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según Edad gestacional ................................................................................ 56
Tabla 4. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías gastrointestinales ................ 57
Tabla 5. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de alergias................................................. 59
Tabla 6. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías genéticas ............................. 60
Tabla 7. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías neurológicas. ...................... 61
Tabla 8. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Patología congénita Extradigestiva. ................................................. 63
Tabla 9. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Complicaciones del ERGE. .............................................................. 65
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
Ilustración 1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Edad en meses .................................................................................. 53
Ilustración 2. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según tipo de sexo ........................................................................................ 55
Ilustración 3. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según Edad gestacional ................................................................................ 56
Ilustración 4. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías gastrointestinales ................ 58
Ilustración 5. . Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de alergia .................................................. 59
Ilustración 6. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías genéticas ............................. 60
Ilustración 7. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías neurológicas. ...................... 62
8. Gráfico 8. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Patología congénita Extradigestiva .................................................. 63
Ilustración 9. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Complicaciones del ERGE ............................................................... 66
13
INTRODUCCIÓN:
El reflujo gastroesofágico es considerada una condición fisiológica hasta determinada edad.
Se define como el paso del contenido gástrico hacia el esófago sin esfuerzo. El reflujo
gastroesofágico tiene función protectora, como sucede durante las comidas o en la fase
inmediata postprandial; si el estómago esta sobredistendido, el reflujo gastroesofágico sirve
para descomprimirlo. Las regurgitaciones, aunque sean frecuentes, no suelen afectar a un
lactante por otra parte sano, indicando que la evolución natural habitualmente es hacia la
resolución espontanea.
La regurgitación infantil funcional se presenta en lactantes sanos de 3 a 12 meses de edad,
con dos o más regurgitaciones al día, en al menos 3 semanas. La regurgitación ocurre
normalmente en cualquier individuo sano de forma esporádica, y es especialmente en el
75% de los lactantes a los 4 meses y en un 15% a los 7 meses, respectivamente.
Nos referimos a Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico cuando el Relujo
gastroesofágico se produce con frecuencia e intensidad suficiente que supera la capacidad
defensiva de la mucosa esofágica y provoca repercusiones clínicas.
En los factores predisponentes se destacan mecanismos estructurales como procesos
infecciosos recurrentes otorrinolaringológicos, estreñimiento, nutrición por sonda
nasogástrica u orogástrica, alergia a la proteínas de la leche de vaca y dentro de los grupos
especiales como son los desórdenes neurológicos ,la obesidad , ciertos síndromes genéticos,
malformaciones digestivas , ciertos problemas pulmonares crónicos (fibrosis quística),
antecedentes familiares de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, recién nacidos
prematuros.
La historia natural del RGE ha demostrado que en la gran mayoría de lactantes se resuelve
entre el 1º-2º año de la vida. A pesar de esto, si persiste en la edad preescolar o se
manifiesta en niños mayores se observan periodos de mejoría y recaída con una tendencia a
encontrarse hasta la edad adulta en un 50% de los casos. (Duncan & Rosen, 2016)
14
El propósito de este trabajo es determinar los factores predisponentes y complicaciones con
la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en lactantes menores de 12 meses, a través de
la observación indirecta, en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, periodo 2013.
15
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
CAPÍTULO I
2. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El reflujo gastroesofágico ocurre en más de dos tercios de los lactantes menores de 1 año de
edad, pero el reflujo patológico sólo se presenta en 1 de cada 300 lactantes. Es una entidad
que se autolimita y que generalmente se resuelve entre los 6 y 12 meses de edad; sin
embargo, 1% de los lactantes mayores de 1 año de edad continúa con regurgitaciones.
Si bien el reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico; Es así como existe una clara
relación entre el reflujo y ALTE (Apparent Life Threatening Event o Evento de Aparente
Amenaza de la vida). El reflujo puede causar apneas centrales, laringitis, neumonías y
hasta disritmias cardíacas. En un 30 a 60% de los pacientes evaluados por ALTE se
encuentra reflujo gastroesofágico patológico, como único diagnóstico o asociado a otras
causas, tales como disfunción autonómica, infecciones respiratorias o convulsiones.
En las revisiones bibliográficas que se han realizado acerca de este tema se encuentran muy
pocas las investigaciones sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Ecuador;
principalmente el estudio que se centra en lactantes menores, que tiene un impacto de
mucha importancia por tratarse de nuestros niños.
En mi internado tuve la oportunidad de rotar por salas del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
y conocer que es una patología muy frecuente y que si no se diagnostica a tiempo, se da un
tratamiento oportuno, pueden provocar efectos desagradables y así comprometer la vida de
dichos niños.
16
1.2 JUSTIFICACION
La enfermedad por reflujo gastroesofágico en los lactantes constituye por su frecuencia, los
diferentes factores, sus complicaciones a posterior, constituyendo una causa de morbilidad
importante.
El primer paso a seguir al evaluar a un lactante complicado por reflujo gastroesofágico es
precisar los factores de riesgo, que fue lo que lo conllevo a presentar este trabajo. Si existe
alguna malformación digestiva, alergia a las proteínas de la leche, la prematurez,
infecciones, entre otros.
La gravedad del reflujo gastroesofágico es importante identificarlo por medio de exámenes,
para considerar su pronóstico y tratamiento.
Al conocer la frecuencia de Enfermedad por reflujo gastroesofágico en los niños
consideraremos necesario realizar este estudio acerca de factores de riesgo y
complicaciones en lactantes menores atendidos en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde,
para documentar todo la información relevante que permitirá establecer medidas de control
eficaces.
Para desarrollar esta investigación se realizara una revisión bibliográfica y se utilizara
expedientes clínicos de pacientes atendidos en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde que
cumplan con los criterios del estudio.
La investigación tiene como objetivo llegar a los profesionales entendidos en la salud, con
el propósito de crear conciencia de lo que implica la Enfermedad por Reflujo de
Gastroesofágico.
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1.3.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
OBJETIVOS GENERALES
Determinar los factores predisponentes y complicaciones con la Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico en lactantes menores de 12 meses, a través de la observación indirecta, en
el Hospital Roberto Gilbert Elizalde, periodo 2013.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Reconocer a los lactantes menores de 12 meses con diagnóstico con la Enfermedad
por Reflujo Gastroesofágico.
2. Identificar los factores predisponentes de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
3. Diagnosticar las complicaciones que están vinculadas en la Enfermedad por
Reflujo Gastroesofágico.
4. Relacionar los factores predisponentes con las complicaciones en la Enfermedad por
Reflujo Gastroesofágico.
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
1.3.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Medicina interna
Área: Pediatria
Tema: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, factores predisponentes y
complicaciones en lactantes hospitalizados en la sala D1 del Hospital Roberto Gilbert
durante el periodo de 2013.
2.4.FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la relación que existe entre los factores predisponentes y la complicaciones en la
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en lactantes menores de 12 meses atendidos en el
Hospital Roberto Gilbert Elizalde en el año 2013.
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CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 GENERALIDADES
La enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en los lactantes constituye una causa de
morbilidad significativa, es de mucha preocupación ya que cuando se presenta en los
primeros meses esta asociado a malformaciones, patologías genéticas, u otros factores que
deben ser identificados.
Esta enfermedad debe llevar un correcto seguimiento por parte del departamento de
Gastroenterología, porque existen casos donde habrá remisión de dicha enfermedad,
principalmente en niños con comorbilidades.
2.2 BASES TEORICO-CIENTIFICAS
2.2.1 DEFINICION
El reflujo gastroesofágico es definido como el paso retrógrado sin esfuerzo del contenido
gástrico hacia el esófago. Es considerado un proceso natural, visto en todos los grupos de
edades y resulta de relajación del esfínter esofágico inferior, permitiendo el reflujo hacia el
esófago.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define cuando el reflujo del contenido
gástrico causa signos o síntomas que incluyen un irritabilidad, perdida de la ganancia de
peso, anorexia, vómitos, cianosis e dolor de pecho que es reflejado en el lactante como
irritabilidad.
2.2.2 EPIDEMIOLOGIA
Todos los infantes tienen algún grado de reflujo, con una estimación de 3 a 5 de estos
eventos que ocurren cada hora en infantes saludables.
19
La regurgitación ocurre normalmente en el 75% de los lactantes a los 4 meses de vida y
puede persistir en un 15% en niños a los 7 meses de edad. El reflujo gastroesofágico tiene
su máxima expresión entre el 1 ero - 4 to mes de vida y se resuelve espontáneamente entre
los 12-18 meses de edad. (H, 2011)
La intensidad y la frecuencia de los síntomas son variables, con un 60% de los infantes
teniendo diariamente regurgitaciones y por encima del 25% regurgitan 4 o más veces al
día.
Después del inicio del pico del reflujo, muchos infantes tienen una disminución en la
frecuencia de sus síntomas hasta el 1 año de edad.
A pesar de esto, si persiste en la edad preescolar o se manifiesta en niños mayores se
observan periodos de mejoría y recaída con una tendencia a encontrarse hasta la edad adulta
en un 50% de los casos. (Duncan & Rosen, 2016)
2.2.3. EMBRIOLOGIA DE ESÓFAGOY ESTOMAGO
ESOFAGO
El esófago tiene una longitud al nacer de 10 cm y el diámetro es de 0,5 cm.
Es a partir del intestino embrionario proximal, por una estrechez anterior de la nasofaringe,
justo en el inicio del esbozo de la tráquea.
Se comienza a diferenciar a partir de la cuarta a quinta semana de edad gestacional`, el
epitelio del esófago se encuentra dispuesto en dos capas y es a comienzos de la séptima
semana, donde se inicia la vacuolización del epitelio para formar la luz del esófago.
Es a la semana 25 donde aparece el epitelio estratificado plano y a la semana 28 el aparato
glandular.
El componente muscular se desarrolla a la octava semana y a la décima semana, los plexos
mientéricos. (Liebermann & Duranceau, 2011)
20
ESTÓMAGO
Aproximadamente a las 4 semanas, en forma de una dilatación fusiforme, localizado
próximo al polo craneal del embrión y localizada entre los esbozos pulmonares; del
páncreas y del hígado.
Es a las 7 semanas donde desciende a una localización diafragmática, sufriendo un giro
ventrodorsal. La parte muscular sigue una dirección de desarrollo craneocaudal, aparece en
primer lugar el componente muscular circular a la 9na semana.
Y 12 va semana se puede reconocer la estructura pilórica como un engrosamiento muscular.
El epitelio gástrico se encuentra diferenciado al tercer mes, pudiendo producir pepsina,
ácido clorhídrico, gastrina y factor intrínseco; su actividad enzimática es máxima en el
fundus. La capacidad del estómago al nacimiento es de 30 ml. (Roa & Meruane, 2012)
2.2.4ANATOMIA DE ESOFAGO Y ESTOMAGO
ESOFAGO
Trayecto y dirección
El esófago es un conducto musculomembranoso que se extiende desde la faringe hasta el
estómago.
El esófago atraviesa la parte inferior del cuello, la cavidad torácica, el diafragma y la parte
superior de la cavidad abdominal, formando un ángulo agudo abierto en la parte superior
izquierda y unidos por una válvula que impide el reflujo hacia el esófago llamada cardias.
El esófago sigue un trayecto algo oblicuo, ya en su porción superior es medial,
abandonando la línea media hasta situarse a 2 cm de esta en su porción más inferior.
Al principio esta desviado a la izquierda hasta la cuarta vertebra torácica, donde se
encuentra con el arco de la aorta; se dobla a la derecha para situarse en la línea media hasta
que a la altura de la séptima vertebra torácica se inclina nuevamente a la izquierda para
desembocar en el estómago.
21
Forma y dimensiones
La longitud del esófago se puede medir desde los labios con el endoscopio, o desde la fosa
nasal con un catéter radiopaco. La fórmula para medirlo, aproximadamente, desde los
labios es: longitud del esófago = 21 +0.136 edad en meses; desde la fosa nasal (para
medición de pH en el tercio inferior) es: 0,207 altura en cm + 4,61; con esta medida, se
logra que el catéter quede a 2 a 3 cm de la unión esofagogástrica.
Debido a la menor longitud de la porción intraabdominal del esófago, el mecanismo
antirreflujo de la unión esofagogastrica es menos efectivo durante los 2 primeros años de
vida. (Uribe & Arango, 2013)
Relaciones del Esófago
El orificio superior: se relaciona anteriormente con el borde inferior del cartílago cricoides
y posteriormente con C6.
La porción cervical:
Anteriormente, en relación con la tráquea y el nervio laríngeo recurrente izquierdo, que
asciende por su cara anterior y rebasa la tráquea en su lado izquierdo. El nervio laríngeo
recurrente derecho sigue a lo largo del borde derecho del esófago.
Lateralmente, se relaciona con los lóbulos tiroideos a través de la vaina visceral del cuello,
con el paquete vasculonervioso del cuello y arteria tiroidea inferior.
El recurrente derecho asciende por el lado derecho de la tráquea primero fuera de la vaina y
luego dentro de ella. Posteriormente, está separado el esófago de la lámina prevertebral y de
la columna por la vaina visceral y por un espacio celular muy estrecho.
La porción torácica:
Relacionado anteriormente por la Tráquea: unidos por tejido celular subcutáneo, bridas
elásticas y musculares traqueoesofágicas. La bifurcación de la tráquea y origen del
bronquio principal izquierdo, pues el esófago está desplazado a la izquierda y la tráquea a la
22
derecha por el arco de la aorta que se apoya en ella. La Arteria pulmonar y bronquial
derecha, que cruzan la cara anterior del esófago.
Posteriormente está relacionado con la columna hasta la cuarta vértebra torácica,
relacionándose de anterior a posterior con la vaina visceral, espacio retrovisceral, lámina
prevertebral y músculos prevertebrales. A partir de la cuarta, el esófago se aleja de la
columna y se relaciona con la aorta torácica que aparece posterior al esófago a partir de la
séptima u octava vértebra torácica; con el conducto torácico, con la vena ácigos, las arterias
y venas intercostales, y los recesos pleurales.
A la izquierda, cruzado por el arco de la aorta a la altura de la cuarta vértebra torácica. En
su parte superior está separado de la pleura y del pulmón izquierdo por la subclavia
izquierda y el conducto torácico. En la parte inferior del arco aórtico, separado también por
la aorta descendente cuando se introduce por detrás del esófago. El nervio vago izquierdo
alcanza el lado izquierdo del esófago inferiormente al bronquio principal izquierdo para
descender por su cara anterior.
A la derecha, cruzado por el arco de la vena ácigos a la altura de la cuarta vértebra torácica.
El vago derecho aborda el lado derecho del esófago inferiormente al arco de la ácigos para
desviarse y alcanzar su parte posterior.
Porción diafragmática:
A la altura de la décima vértebra torácica, el esófago está unido al diafragma por medio de
fibras musculares y una membrana anular conjuntiva. Los vagos se aplican sobre el
esófago, el derecho por la cara posterior y el izquierdo por su cara anterior.
Porción abdominal
Mide 2 cm de longitud y se halla en relación con el peritoneo, cara visceral del hígado, los
pilares esofágicos y aorta abdominal así como con los nervios vagos, a la altura de la
décima y undécima vértebra torácica. (Fonseca, 2012)
Orificio inferior. Corresponde al cardias.
23
Constitución del esófago
La pared del esófago mide aproximadamente 3 mm cuando está vacío. Está formado por:
la Mucosa revestida por un epitelio poliestratificado o de varias capas de células no
queratinizante, que recubre la luz del esófago en su parte interna. Este epitelio está
renovándose continuamente por la formación de nuevas células de sus capas basales. Para
facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago. El epitelio está recubierto por una
fina capa de mucosa, formado por las glándulas cardiales y esofágicas. (Liebermann &
Duranceau, 2011)
La capa muscular: está formado a su vez por una capa interna de células musculares lisas
concéntricas y otra capa externa de células musculares longitudinales, que cuando se
contraen forman ondas peristálticas que conducen el globo alimenticio al estómago.
El esfínter esofágico superior: divide la faringe del esófago. Está formado por el músculo
cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es un músculo estriado, es decir,
voluntario, que inicia la deglución.
El esfínter esofágico inferior: que separa el esófago del estómago. Este esfínter, disminuye
su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos como: a) la llegada de la
onda peristáltica primaria. b) la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo
alimenticio (peristalsis secundaria). c) la distensión gástrica. La presión elevada en reposo
se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su
relajación ocurre en respuesta a factores neurogénicos.
Fisiología del Esófago
Es esencialmente motora, al propulsar el bolo alimenticio a través del tórax en su tránsito
desde la boca al estómago (no realiza funciones de absorción ni digestión).
En la fase involuntaria de la deglución hay elevación del paladar blando, obstrucción de la
nasofaringe y cierre de la glotis. El paso del bolo a la hipofaringe produce relajación del
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esfínter superior e inicio de ondas peristálticas primarias y secundarias en el cuerpo del
esófago (se estimulan receptores mecánicos que activan reflejos específicos para que esto
se lleve a cabo). El transito esofágico es ayudado por la fuerza de gravedad. Cuando el bolo
llega al esfínter esofágico inferior se produce relajación de éste, por lo que permite su paso
al estómago para que posteriormente el esfínter recupere su tono lo que evita el reflujo
gastroesofágico. (Luis, 2011)
Inervación Del Esófago
Inervación Intrínseca
El plexo Mientérico (Plexo de Auerbach) se encuentra entre la capa muscular longitudinal y
la capa muscular circular. El plexo Submucoso (Plexo de Meissner) se encuentra entre la
muscularis mucosae y la capa muscular circular del esófago
Inervación Extrínseca
La inervación del tercio inferior (la porción del músculo liso) del esófago, se produce
principalmente a través del nervio vago, X par craneal, partiendo de las neuronas que se
encuentran en el núcleo motor dorsal del tronco cerebral y de las terminaciones nerviosas
del plexo mientérico.
La inervación simpática del esófago, tiende a relajar las fibras, y procede del plexo nervioso
de nervios autónomos. La sensibilidad del esófago es recogida por el nervio vago.
Vascularización Del Esófago
Las arterias esofágicas superiores proceden de las arterias tiroideas inferiores. Las arterias
bronquiales además suministran una rama a la región esofágica cercana al arco aórtico. Las
arterias esofágicas medias nacen de la aorta directamente. Las arterias esofágicas inferiores
son suministradas por las arterias frénicas inferiores y gástrica izquierda. Esta
vascularización se ve disminuida a 2 o 3 centímetros del esófago torácico y diafragmático
ya que casi no está irrigado.
25
Las venas se anastomosan entre sí en la submucosa y en la superficie del esófago, la
llamada anastomosis portocava. Drena el esófago superiormente en la vena cava superior
por medio de las venas tiroideas inferiores, ácigos y pericardiofrénicas, e inferiormente en
la vena porta a través de la arteria gástrica izquierda.
Los vasos linfáticos procedente de la porción cervical desembocan en los nódulos
cervicales laterales profundos, los del esófago torácico a los paratraqueales,
traqueobronquiales inferiores y mediastínicos posteriores. Los linfáticos de la región
abdominal desembocan finalmente en los nódulos linfáticos gástricos izquierdos. (Dra.
Martínez & Dr. Iniesta, 2011)
Estómago
La capacidad gástrica del niño es relativamente mayor que la del adulto; un alimento de
120 ml en un niño de 4 Kg corresponde a uno de 2 L en el adulto. Como resultado de llanto
el estómago puede distenderse hasta llegar a ocupar parte del abdomen igual cosa sucede si
hay un obstáculo funcional o anatómico en el píloro. (Uribe & Arango, 2013)
2.2.5 MECANISMOS ANTIRREFLUJO
De acuerdo a los normales mecanismos de fijación de los que consta el esófago, que no
permiten el ascenso del cardias a la cavidad torácica como es la membrana frenoesofágica,
formada por tejido conectivo, reforzado por fibras elásticas, que va del esófago al
diafragma, ligamentos esofagohepático, otros elementos como la arteria coronaria
estomáquica y los nervios neumogástricos.
Existen otros elementos antirreflujo como el cardias, de modo que si anatómicamente no es
definida como un esfínter, se lo considera un verdadero esfínter.
El cardias tiene una forma helicoidal, y para su normal fisiología, su longitud sea la
respectiva para la edad del niño, las fibras musculares circulares aseguran un tono
permanente, elemental para soportar la presión hidrostática del contenido gástrico; cuando
se produce un aumento de la presión intraabdominal, se provoca un deslizamiento del
26
esófago intraabdominal al tórax, favoreciendo a la apertura del esfínter por establecerse una
presión negativa.
Otros son el ángulo de hiz y cierre valvular: al unirse las mucosas esofágica y gástrica
forman una válvula semilunar; el hiato diafragmático está formado por fibras musculares
estriadas de los pilares diafragmáticos.
Existen factores que aumenta el tono como son la estimulación vagal, la gastrina segregada
en las células del antro, acetilcolina y metoclopramida y lo disminuyen la secretina,
dopamina, teofilina, glucagón, atropina, estrógenos y progesterona. (Cruz, 2011)
2.2.6 FISIOPATOLOGIA
Están implicados dentro de la fisiopatología diferentes mecanismos como son:
La menor longitud del esfínter esofágico inferior, inmadurez del mismo, relajaciones
transitorias, disminución de la capacidad de aclaramiento esofágico por gravedad o por
limitación de los movimientos peristálticos que eliminan el material del esófago terminal al
estómago y el retraso del vaciamiento gástrico.
Es importante conocer cómo influyen las posiciones del niño. Es así como si se encuentra
en posición vertical, el gas gástrico se elimina por la boca en la fase de relajación transitoria
del esfínter esofágico inferior.
En la posición supina, la unión esofagogástrica se encuentra bajo el nivel acuoso del
contenido gástrico, eliminandose líquido. (Juan, 2012)
Se ha constatado que la cantidad de material que refluye depende del volumen que haya en
el estómago.
El líquido que produce un lactante de 10 kilos (180 ml por kilo por día) corresponde a una
producción diaria de 1800 ml, es así que el contacto prolongado puede provocar un gran
daño en la mucosa gástrica.
27
Una vez halladas las situaciones que condicionan al Reflujo Gastroesofágico, la explicación
fisiológica comprende que durante un episodio de relajación transitoria del esfínter
esofágico inferior, la presión disminuye espontáneamente por debajo de la presión del
estómago; el estómago y el esófago forman una cavidad única. Debido a que la presión
dentro del estómago es más que la del esófago, el contenido gaseoso o líquido regresa hacia
el esófago proximal.
El aumento de la presión intraabdominal y la disminución de la presión basal del esfínter
esofágico inferior propician el RGE y pueden tener un papel muy significativo en niños con
problema neurológico, quienes presentan alteración es de la inervación gastrointestinal,
posiciones viciosa y defectos físico como xifosis o lordosis extremas, se acompañan de
acortamiento esofágico y disminución de su tramo intraabdominal.
Existen varios reflejos protectores esofágicos y laríngeos que contrarrestan el reflujo y
permiten proteger la vía respiratoria.
La distensión del esófago por el reflujo causa la inducción de una onda peristáltica
secundaria que repele el material y lo retorna hacia el estómago; el cierre del esfínter
esofágico superior evita el paso del líquido hacia la faringe posterior, fenómeno llamado
“Reflejo de cierre esófago-faríngeo’’. Si el líquido alcanza el esófago proximal, el esfínter
esofágico superior se abre en forma refleja y automática y permite que llegue a la faringe,
pero la glotis se cierra, evitando así la aspiración. La oclusión glótica se acompaña de un
periodo de apnea.
Cuando el líquido alcanza a la faringe se provocan ondas primarias, para así barrer el
líquido corrosivo.
La saliva, los fosfolípidos intracelulares y el bicarbonato que producen las glándulas del
epitelio esofágico que neutralizan el ácido clorhídrico que refluye es otro mecanismo que
contrarresta el edema y dilatación de los espacios de Disse por la rotura de uniones
bioquímicas. (Dr. Baeza, Dr. velasco, & Dr. Cortez, 2012)
28
2.2.7 FACTORES PREDISPONENTES
Patologías neurológicas
El aumento de la frecuencia y la gravedad de la ERGE entre los lactantes y los niños con
deterioro neurológico y retardo en su desarrollo están bien documentados. Por ejemplo,
los niños con parálisis cerebral son un riesgo particularmente alto para la ERGE. Del
mismo modo, los niños con ciertos síndromes genéticos como el de Cornelia de Lange y El
síndrome de Down son propensos a la ERGE.
La alta incidencia de ERGE severa, crónica es multifactorial en la etiología Los factores
que contribuyen a que aumente la frecuencia del reflujo y el retardo aclaramiento esofágico
son crónicas como la posición en decúbito supino, la deglución anormal, mayor reflejo
nauseoso, la integración sensorial anormal, el retardo de vaciado gástrico, estreñimiento,
obesidad, anormalidades esqueléticas, tono muscular anormal, y efectos secundarios de la
medicación.
Los estudios descriptivos sugieren que la colocación de la alimentación por gastrostomía
en niños con deterioro neurológico, ya sea abierta o por cirugía laparoscópica, aumenta el
riesgo de posterior ERGE.
Hacer un diagnóstico clínico de ERGE en niños con deterioro neurológico se ve
obstaculizada por la falta de comunicación con el paciente y la frecuencia de las
presentaciones atípicas tales como ansiedad, conducta autolesiva, convulsiones aparentes, y
distonía. La evaluación del niño con deterioro neurológico requiere una alto índice de
sospecha y no sólo debe confirmar el diagnóstico, sino también a descartar diagnósticos
alternativos.
Obesidad
Aunque los datos pediátricos son escasos, en los adultos, la obesidad y / o aumento de peso
gradual han sido cada vez más demostrado que se asocia con una mayor prevalencia
y la gravedad de la ERGE, esófago de Barret, y el adenocarcinoma de esófago
29
Alteraciones anatómicas y acalasia esofágica
La acalasia esofágica tiene una incidencia de 1 en 3.000 nacidos vivos; por lo que es
una causa importante de GERD crónico-grave en pediatría práctica. El esófago de la
acalasia esofágica es dismotil congénita; algunas veces como resultado de la cirugía o
estenosis, y una hernia hiatal; a menudo está presente, especialmente en la atresia de
diferencia de longitud.
En la enfermedad cardíaca significativa, traqueomalacia, o la obstrucción de la salida
gástrica se produce en hasta en el 18% de estos niños.
De los niños y adultos jóvenes con acalasia esofágica reparada, del 50% al 95% tiene
síntomas de ERGE, incluyendo disfagia y síntomas pulmonares
Todos los pacientes con una historia de acalasia o un historial de reparación de estenosis
esofágica requieren de seguimiento para posibles complicaciones de la ERGE, porque
incluso aquellos que se sometieron a cirugía de antirreflujo están en riesgo.
Trastornos respiratorios crónicos
Una mayor prevalencia de la ERGE y sus complicaciones se ha informado en pacientes con
una variedad de enfermedades respiratorias trastornos que incluyen la displasia
broncopulmonar, idiopática fibrosis intersticial, y más comúnmente, fibrosis quística.
El 27% de los pacientes con fibrosis quística tiene síntomas gastrointestinales reportados
en edades menores de 5 años sugerente de reflujo (pirosis o regurgitación), en comparación
con sólo el 6% de sus hermanos sanos. Sin embargo, en los estudios de pHmetria los niños
con FQ detectan una mayor prevalencia de reflujo patológico, es decir, el reflujo es
silenciosa en la mayoría. El reflujo puede estar en silencio porque los síntomas
gastrointestinales son realmente ausentes, o los síntomas pueden ser relativamente
ignorados debido a sus complicaciones en otros órganos.
Algunos niños con Fibrosis quística tienen síntomas gastrointestinales superiores, tales
como pirosis, dolor de pecho y vómitos ocasionales, para formar parte de la Fibrosis
quistica, y por tanto, no puede informar sobre ellos; esto da lugar a un retraso diagnóstico y
presentación con complicaciones de la ERGE.
30
La displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica de la infancia con diferentes
grados de la detención del crecimiento alveolar, las anormalidades de las ramificaciones de
las vías respiratorias, y fibrosis peribronquial, se ha asociado con ERGE.
Trasplante de pulmón
ERGE severa es común en los pacientes que se presentan para el trasplante, y una alta
incidencia de ERGE ocurre después de un trasplante de pulmón en niños y adultos. Las
complicaciones de la ERGE son una fuente común de la morbilidad en pacientes con
trasplante. La neumonectomía
parece contribuir a una disfunción motora esofágica y gástrica.
El niño prematuro
El tratamiento de Enfermedad por reflujo Gastroesofágico se administra con frecuencia
para lactantes prematuros. En un estudio reciente, el 25% de los bebés con un peso al nacer
<1.000 g fueron dados de alta con tratamiento. Sin embargo, la verdadera frecuencia de la
esofagitis péptica o enfermedad pulmonar a causa de la ERGE es desconocido.
La mayor parte de los mecanismos fisiológicos que protegen contra el reflujo parecen estar
intactos en el recién nacido prematuro. Aunque algunos estudios sugieren una relación
entre la apnea o bradicardia de prematuridad y el reflujo, la mayoría de los estudios no son
compatibles con el reflujo como una causa patológica de la apnea en recién nacidos
prematuros. Un estudio retrospectivo mostró que la apnea relacionada con GER mejoró
rápidamente después del inicio de alimentación gastroyeyunal, lo que sugiere que en
algunos casos de reflujo puede causar apnea. Aunque los episodios de reflujo puede ser más
común en las niños con displasia broncopulmonar, no hay pruebas de que la terapia de la
ERGE afecta a la evolución clínica o resultado. La ERGE es frecuentemente diagnosticado
por criterios inadecuados en el recién nacido prematuro. Controles posteriores no confirman
una fuerte asociación entre el riesgo de esófago el cáncer y el peso al nacer. (Suárez,
Morales, & Inzunza, 2011)
31
Alergia
Proteína de leche de la vaca
Las reacciones IgE y no IgE se pueden presentar con síntomas agudos o crónicos. En la
actualidad encontramos una asociación grande especialmente en la esofagitis eosinofilica,
donde el alérgeno más frecuente es la leche de la vaca. Estos pacientes tienen síntomas
similares al reflujo gastroesofágico, pero no responden al tratamiento convencional para él,
otros síntomas frecuentes incluyen disfagia, dolor abdominal, vómitos e impactación. En
estos casos la leche de vaca es el segundo alérgeno implicado, ya que es más frecuente el
huevo. (Ramos, Ferrer, & Ortigosa, 2011)
2.2.8 MANIFESTACIONES CLINICAS DE ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
La clínica depende de la edad y la afectación de otros aparatos: según los síntomas se los ha
dividido en típicos o atípicos.
Los síntomas típicos varían según la edad de los pacientes.
Los lactantes y los niños pequeños presentan vómitos recurrente, regurgitación,
irritabilidad, poca ganancia de peso y rechazo del alimento.
Los niños mayores y los adolescentes presentan síntomas como: regurgitación recurrente
con o sin vómito, pérdida de peso o ganancia pobre de peso, rumiación, pirosis o dolor de
pecho, hematemesis, anemia, obstrucción esofágica debido a estenosis, alteraciones
posturales (síndrome de Sandifer, torticolis)
Las manifestaciones extradigestivas o atípicas se refieren a laringitis posterior, sinusitis,
tos, crónica, cuadros de neumonías, apneas y alteración del esmalte dentario. (Dra. Orsi &
Dra. Donato, 2010)
En los neonatos, el RGE se asoció, fuertemente, con episodios de ALTE (Eventos de
aparente amenaza a la vida o apparent life threatning event) se caracterizan por:
32
Apnea, cambios de coloración (cianosis, palidez, plétora), tono muscular (flacidez y
rigidez), ahogo, nausea y atención de reanimación. (MD Gold, MD Sherman, & MD
Hassal, 2009)
2.2.9 COMPLICACIONES:
Neumonía recurrente
La neumonía recurrente y enfermedad pulmonar intersticial pueden ser complicaciones del
reflujo, presumiblemente como resultado del fracaso de los mecanismos de protección de
las vías respiratorias para proteger a los pulmones contra los contenidos gástricos aspirados.
El reflujo causa neumonía recurrente se ha encontrado en los lactantes y niños sanos. En un
serie retrospectiva revisión de las causas de neumonía recurrente en un grupo heterogéneo
de 238 niños, la causa principal fue la aspiración durante la deglución en 48%, trastornos
inmunológicos en el 14%, cardíaca congénita enfermedad en 9%, asma en 8%, tracto
respiratorio anatómica anormalidades en 8%, desconocidos en 8%, y de reflujo en
solamente 6%. Pequeñas series de casos sugieren que el reflujo puede causar o exacerbar
los trastornos pulmonares intersticiales tales como idiopática. La fibrosis pulmonar, fibrosis
quística, o trasplante de pulmón.
Ninguna prueba puede determinar si el reflujo es causa recurrente de neumonía. Una prueba
de pH esofágico anormal puede aproximar que el niño con asma que pueden empeorar por
la GERD. Pueda aumentar la probabilidad de que el reflujo es una causa recurrente
neumonía, pero no es la prueba correspondiente. La aspiración durante la deglución es
mucho más común que la aspiración material del reflujo.
Tantos tratamientos médicos y quirúrgicos de la Enfermedad por Reflujo gastroesofágico se
han reportado para reducir los síntomas pulmonares en ciertas poblaciones de niños con
neumonías recurrentes
Sin embargo, en los estudio de los niños mayores de 4 años de edad, el número de
hospitalizaciones por eventos respiratorios relacionados aumentaron después de la cirugía
antirreflujo.
33
Enfermedad reactiva de las vías aéreas
Un papel etiológico de enfermedad por reflujo Gastroesofagico como enfermedad reactiva
de las vías aéreas (Asma) no se ha establecido, aunque los animales y estudios en humanos
han sugerido que el reflujo puede exacerbar asma existente. Los mecanismos propuestos
por el cual el reflujo agrava el asma es por una producción directa de inflamación de las
vías por aspiración del contenido gástrico, la hiperreactividad bronquial provocada por la
aspiración de las vías respiratorias inferiores de minutos cantidades de ácido bronquial,
vagal o de laringe.
La acidificación en los pacientes asmáticos pueden producir en las vías respiratorias,
hiperreactividad de flujo de aire y la obstrucción.
Pocos estudios han evaluado el impacto del asma en la gravedad de la ERGE. La
hiperinflación crónica causada por el asma puede aplanar los diafragmas, alterar la función
y desplazar el esfínter esofágico inferior en el atmósfera negativa de el tórax, la reducción
efectiva de la presión del EEI provoca la desaparición del ángulo de His. La hiperinflación
pulmonar y la obstrucción del flujo aéreo puede producir un aumento negativo de la presión
intratorácica, provocar el aumento efectivo de la presión del gradiente a través de la
membrana y promover al reflujo
La esofagitis por reflujo
Es un complicación muy infrecuente encontrada en los infantes es por eso y si se llegase a
encontrar los síntomas mejoraron en 70% a 80% del grupo tratado
durante 12 semanas. Se han encontrado estudios de los niños controlados con esofagitis
erosiva y que tratados con inhibidores de bomba de protones, el 70% experimentó alivio de
los '' síntomas típicos de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico'', es decir, el ardor de
estómago. Los IBP son recomendados como terapia inicial en los niños con esofagitis
erosiva. El tratamiento inicial es de 3 meses. (Dra. Valenzuela, 2010)
Esófago de Barrett
34
La prevalencia de Esófago de Barret es mucho menor en los niños que adultos, pero ocurre
en niños con ERGE severa y crónica. En un grupo de niños con ERGE crónica, la
metaplasia columnar estaba presente en 5% y metaplasia columnar de células caliciformes
estuvo presente en otro 5%. La exactitud del diagnóstico tiene implicaciones importantes
para la vigilancia.
El diagnóstico de Esófago de Barret se pasa por alto en los niños. Por lo tanto, la tarea
principal del gastroenterólogo es la exactitud del diagnóstico, especialmente a la luz de los
nuevos criterios propuestos para el diagnóstico de Esófago de Barrett en niños y adultos.
Después de la terapia con IBP, múltiples biopsias debe deben tomarse para caracterizar el
tipo de esófago de Barrett y para descartar displasia.
La displasia se gestiona de acuerdo con las pautas para adultos. Si la displasia está ausente,
el seguimiento de la endoscopia se da cada 3 a 5 años deben realizarse, hasta los 20 años de
edad, aunque después de hará un seguimiento.
El infantil con apnea o ALTE
La literatura sobre la relación entre la apnea y los acontecimientos de vida aparentemente
letales (ALTE) y el reflujo es conflictiva. Algunos estudios han encontrado una relación
entre largos episodios de apnea (> 30 segundos) y ácido reflujo en los bebés prematuros. En
un estudio más antiguo, de apnea o bradicardia estaban estrechamente ligados a vómito o
regurgitación, mientras que la mayoría de las prolongadas crisis de apnea (> 20 segundos)
no fueron. En casos muy seleccionados, el reflujo se asocia claramente con apnea
patológica, central y obstructiva. Ninguno de estos estudios se ha demostrado de forma
concluyente una causa y relación de efecto entre el reflujo y la apnea patológica.
ALTE son episodios aterradores en los lactantes se caracterizan por una combinación de
apnea, cambio de color (cianosis, palidez y plétora), tono muscular anormal (flacidez y
rigidez), ahogo y nauseas que requieren la intervención por el observador. El primer evento
ocurre generalmente en 1 a 2 meses de edad y rara vez después de 8 meses .ALTE puede
reaparecer, y los bebés con un ALTE se incrementan un ligero riesgo de muerte súbita. Los
35
pacientes con ALTE tenían un 60% a 70% de prevalencia de regurgitación recurrente o
emesis
Signos de alarma que orientan hacia la existencia de un RGE secundario:
El comienzo después de los seis meses de vida, vómitos biliosos o proyectivos, fallo de
medro, diarrea o estreñimiento, fiebre o letargia, distensión abdominal, fiebre, afectación
del estado general y visceromegalias, macro o microcefalia, convulsiones, fontanela
abombada, enfermedades genéticas con riesgo aumentado de malformaciones (por ej.
Trisomía 21), enfermedades crónicas (por ej. VIH).
Pacientes con Reflujo gastroesófagico sin complicaciones: presenta regurgitaciones a
repetición y, rara vez, vómitos. Esta limitado a lactantes de menos de 1 año de edad. No
afecta al desarrollo, ni aparecen otras complicaciones. Resulta difícil hacer un diferencial
de las regurgitaciones fisiológicas.
Pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico complicada: está dada por vómitos
y síntomas de esofagitis, anemia ferropénica, hematemesis, disfagia, pirosis, dolor
epigástrico o retroesternal, eructos, plenitud postprandial, irritabilidad general en lactantes,
anorexia y pérdida de peso y/o falta de desarrollo. (Barrio, 2012)
2.2.10 DIAGNOSTICO
La historia clínica por RGE puede ayudarnos si la realizamos de correctamente, una historia
típica de reflujo como vómitos e irritabilidad, hechos como antecedentes de haber sido
operado de atresia esofágica nos ayudaría a guiarnos en diagnóstico.
Seriado esofagogastroduodenal
El transito digestivo superior con papila de bario ha sido considerado como técnica de
elección en el pasado para el estudio del RGE por su accesibilidad, sin embargo, ha
demostrado tener escaso rendimiento diagnostico en esta patología.
36
Se la realiza con la finalidad de evidenciar anormalidades anatómicas, la presencia de
estenosis pilórica, membranas duodenales, de hernia hiatal y de mal rotación. (Dra. Orsi &
Dra. Donato, 2010)
Tiene una baja sensibilidad de 31-83% y especificidad de 80% a 82% respectivamente,
comparada con la Ph-metria.
La fluoroscopía con bario presenta mayor utilidad para identificar cuadros causantes de
vómitos ‘’estructurales’’ congénitos o adquiridos como son la estenosis pilórica,
membranas duodenales, hernia hiatal y mal rotación de intestino.
No se recomienda para demostrar la presencia o ausencia de reflujo gastroesofágico.
Gammagrafía
Es una técnica rápida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto al esofagograma
común con bario. Permite la vigilancia constante durante todo el tiempo que dura su
práctica, con menor radiación en comparación con la fluoroscopía.
Tiene una mayor sensibilidad a pesar de ofrecer unas imágenes menos nítidas, pero existe
un porcentaje significativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como único método
Ecografía
Es un procedimiento inocuo y fiable, con una sensibilidad que supera en manos expertas el
65%, con ecografistas pacientes que permitan alargar el tiempo de exploración.
Durante el episodio de RGE, el paso retrogrado del contenido gástrico a esófago produce
un patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago
inferior. Una ventaja de esta técnica es que el paciente no recibe radiación y puede
descartar obstrucciones distales como estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales
o duodenales, etc. Entre sus inconvenientes hay que destacar que no informa sobre otros
datos anatómicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo generalmente elevado que se
necesita para un buen estudio. (H, 2011)
37
Monitoreo continuo del pH esofágico (pH-metría)
La pH-metría esofágica como método referencial en el diagnóstico del RGE requiere una
serie de cuidados preliminares al objeto de poder minimizar los problemas metodológicos,
por lo que ha sido motivo de distintos estudios-protocolos.
Es el método Gold estándar para el reflujo gastroesofágico. La monitorización del pH
también puede variar dependiendo de varias situaciones, entre otras: la frecuencia de la
alimentación, la acidez gástrica, las características y consistencia de los alimentos
(principalmente la acidez), la posición del paciente, la duración total de la monitorización y
el tiempo dormido. (Trinidad, 2012)
Se debe realizar ante un paciente con sospecha de RGE en el momento en que no incida
otra patología intercurrente, evitando en los días previos alimentos ricos en grasa,
chocolate, menta, alcohol, etc.; Excepto en determinadas situaciones, se aconseja retirar la
medicación antirreflujo al menos 48 horas antes y los antiácidos como ranitidina y
omeprazol 72-96 horas antes del inicio de la monitorización.
La pHmetría esofágica de 24 horas es una prueba con unas altas sensibilidades y
especificidad para el diagnóstico de RGE. Sin embargo tiene inconvenientes: no es
fisiológica, no mide reflujos con pH. 4, no correlaciona el grado de intensidad de la ERGE
o de la esofagitis, no valora el volumen refluido a esófago, no detecta las complicaciones,
etc.
Nos permite correlacionar los síntomas con los episodios del Reflujo acido, con síntomas
atípicos (sibilancia) y cuando el reflujo puede ser un factor agravante. Correlacionando los
síntomas en un 50%. Sin embargo existen una serie de limitaciones a las pruebas de pH,
que incluyen la duración del tiempo a interpretar la gran cantidad de datos, que limitan los
valores normales en los niños, y dificultan de probar la casualidad. Esto ayuda a determinar
que pacientes podrían beneficiarse de terapias. (Duncan & Rosen, 2016)
38
Se encontró una asociación entre el aumento de la exposición al acido del esófago (medida
por pH-metría) y la presencia de esofagitis erosiva hallada por anatomía patológica. (Dra.
Orsi & Dra. Donato, 2010).
Indicaciones
Las indicaciones para la realización del registro pHmétrico fueron establecidos por la
Sociedad Norteamericana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (NASPGAN) y la
ESPGHAN, aunque estas indicaciones deben ser individualizadas según la situación de
cada paciente en concreto.
En general, la pHmetría estará indicada en tres tipos de situaciones:
a) Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de
instaurar el tratamiento correcto.
b) Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
c) Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
Desde un punto de vista práctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede ser
de utilidad la realización de una pHmetría:
1. Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen periférico,
producidos durante el sueño y de larga evolución, son los que con más probabilidad
pueden ser debidos a RGE y en los que más útil puede ser la pHmetría. No es
suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que debe establecerse la
relación entre este y la apnea mediante la realización de un registro
pneumocardiográfico múltiple simultaneo
2. Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el grupo
anterior, la pHmetria deberá formar parte de un registro múltiple d frecuencia
cardiaca, respiratoria y pulsioximetría para establecer la relación del reflujo con
estos episodios.
3. Asma refractaria al tratamiento. Más de la mitad de os asmáticos presentan RGE
concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de
39
la patología respiratoria, por lo que lo ideal es que la pHmetría pueda demostrar una
relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de las sibilancia. En
los casos en que esto no sea posible puede ser útil detectar un patrón de RGE
consistente en episodios prolongados durante el periodo nocturno.
4. Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del RGE oculto en
pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o aspiraciones pulmonares,
buscando la presencia de reflujos largos durante el sueño.
5. Patología ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatología ORL, como
estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es
menos probable que otras patologías, como la otitis recurrente, la disfonía o la
papilomatosis laríngea sean debidas a reflujo
6. Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en
niños con RGE moderado-grave previamente diagnosticado mediante pHmetría. En
los casos con mala evolución podrá realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. si la
evolución es favorable, la pHmetría de control puede diferirse 6-12 meses en niños
menores de dos años y 12-24 mese en niños más mayores.
7. Controles pre y postquirúrgicos. Aunque la pHmetría no es el único criterio para
indicar la cirugía, si puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de
un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos
prolongados, etc.
Dado el creciente reconocimiento de posibles pruebas estratégicas, es razonable considerar
si los lactantes con reflujo gastroesofágico necesitan ser probados en absoluto y que tipo de
información útil será obtenida de una prueba determinada.
Parámetros: rangos e interpretación-valoración
Entre los parámetros de terminados desde un inicio y llamados, por ello, “clásicos” se
consideran: número de episodios de reflujo (NR), numero de episodios de reflujo superior a
5 minutos (NR>), episodio de reflujo más largo (DR+L) y fracción de tiempo inferior a pH
4 o índice de reflujo (IR).
40
Posteriormente se han propuesto entre otros los siguientes parámetros: duración media de
reflujo durante el sueño (DMRS), número de reflujos por hora (NR/h), tiempo medio de
recuperación del pH o aclaramiento esofágico (Acl. E), reflujo alcalino (RA), área bajo la
curva de pH (AC <4) e índice oscilatorio (IO).
El IR es el parámetro más importante. Para algunos investigadores es el único con validez
en la práctica diaria y refleja el porcentaje de tiempo que el ácido permanece en el esófago
acumuladamente. Algunos autores clasifican la gravedad del RGE según este parámetro en
leve (IR<%), moderado (IR 10-20%) y grave (IR >20%).
Impedancia eléctrica múltiple intraluminal
Permite detectar movimientos de fluidos o gases en el interior del esófago mediante la
colocación de un catéter con varios electrodos que permiten medir los cambios de
impedancia eléctrica entre ellos al paso del alimento intraluminal. En colaboración con
registros pHmétricos, permiten identificar episodios de RGE no necesariamente ácidos.
En comparación con la monitorización del pH, la impedancia tiene la ventaja de ser
independiente de la cifra de pH, por lo que se adapta mejor para medir el reflujo,
especialmente en el periodo postprandial en el que se tampona el reflujo, y para detectar los
síntomas asociados con los episodios de reflujos no ácidos o débilmente ácidos.
Sin embargo, el análisis de un trazado de impedancia requiere más tiempo y conocimientos
que el de la pH-metría y está sometido posiblemente a una mayor variabilidad
interobservadores y a una menor reproducibilidad.
El alto coste del material y el tiempo necesario para la interpretación del registro siguen
constituyendo por el momento un obstáculo.
El principio básico de la impedancia es idéntico al de la monitorización de la pH-metría:
registro de datos esofágicos a través de una sonda colocada por vía nasal y conectada a un
41
dispositivo grabador. La sonda de impedancia, de diámetro similar a la de pH, posee varios
anillos de impedancia en incluye 1-2 sensores de pH.
La impedancia, o resistencia eléctrica, viene determinada por la cantidad y el flujo de iones
al interior del tejido. Cuando el esófago está vacío la impedancia es elevada, mientras que
el paso de un bolo disminuye la impedancia y el paso de aires la aumenta. Por lo tanto, la
impedancia-pHmetría puede detectar todos los episodios de reflujo e identificar el
contenido, la dirección y la localización del RGE independiente de su pH.
Posee cifras de sensibilidad y especificidad que varían ampliamente y que para algunos
autores pueden alcanzar 94,6% y 76,6%, respectivamente. (H, 2011)
Manometría
Es una prueba que no informa la presencia de RGE sino la probabilidad del mismo.
No ha sido suficientemente explotado en el niño desde el punto de vista diagnóstico y es
bien posible que necesite ulteriores refinamientos. Su valor se justifica por excluir o
confirmar anomalías motoras esofágicas.
ENDOSCOPIA
La endoscopia permite la visualización directa de la mucosa esofágica y la biopsia la
anatomía microscópica de su mucosa. Las lesiones encontradas en la enfermedad por
reflujo son: erosiones, con o sin fibrina, úlceras, estenosis, áreas de posible metaplasia de
mucosa gástrica o intestinal (Barret) y pólipos.
También permite hacer el diagnóstico de anomalías anatómicas que predispongan a RGE
patológico como es la hernia hiatal. (Guevara & Toledo, 2011)
La definición de esofagitis a través de la endoscopia debe consignar la presencia de lesiones
en la mucosa esofágica o inmediatamente sobre él LES. Sin embargo si no hay lesiones no
se puede descartar la presencia de enfermedad por reflujo no erosiva. (Flores, Villalobos, &
Rodriguez, 2005).
42
Gados de gravedad de las lesiones según la endoscopia.
Grado 1 erosiones no concluyentes como parches rojos debajo de la línea Z.
Grado 2 erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia de la mucosa.
Grado 3 erosiones longitudinales concéntricas a hemorrágicas sin estenosis.
Grado4 A Ulceraciones con estenosis o metaplasia.
Grado 4B Estenosis sin erosiones o ulceraciones. (H, 2011)
Estrategias de tratamiento
El objetivo del tratamiento es el de aliviar los síntomas y prevenir cualquier potencial. Las
estrategias de tratamiento pueden ser divididas en no farmacológicas, farmacológicas y
cirugía.
Para cualquier enfoque dado, los proveedores deben sopesar los riesgos y beneficios,
además de la eficacia, para escoger la intervención óptima para cada paciente.
2.2.11TRATAMIENTO
Terapias no farmacológicas
Las estrategias no farmacológicas son los enfoques menos invasivos para el tratamiento de
reflujo en los bebés. En particular, en la UCIN, el posicionamiento es tal vez la
intervención más generalizada para el reflujo. Los estudios que usan tanto el pH y pH-MII
han demostrado que la posición lateral izquierdo reduce el reflujo en mayor grado en
comparación con la posición supina o lateral derecha.
Estas diferencias de posición afectan tanto a los episodios y episodios de relajación del
esfínter esofágico inferior el vaciado gástrico. A pesar que el decúbito lateral derecho
acelera el vaciamiento gástrico y por lo tanto disminuye el contenido del estómago, también
tiene un efecto perjudicial mediante el aumento de episodios de relajación del esfínter
esofágico inferior, que tiene un efecto suficientemente significativo para causar aumento de
reflujos.. en contraste , con el decúbito lateral izquierdo enlentece el vaciado gástrico pero
43
resulta en pocos episodios de relajación del esfínter esofágico inferior. A pesar del uso
extendido, la elevación de la cabecera de la cama, no se ha estudiado en los bebés y los
datos de los adultos han demostrado beneficios marginales.
La posición supina sigue siendo la posición recomendada más segura, debido al riesgo de
síndrome de muerte súbita infantil.
Los espesantes de leche de fórmula son frecuentemente usados en el enfoque no
farmacológico. El espesante tiene dos propósitos: mejorar la función de deglutoria en
infantes con disfunción al tragar y aspirar, y reduce visiblemente el reflujo.
Ensayos del espesamiento de la leche de formula no muestran beneficio cuando el reflujo se
mide usando un pH-metría. Sin embargo, estudios pH-MII han demostrado una reducción
visible en los vómitos, pero no una disminución en el número de episodios de reflujo o la
altura del reflujo.
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir la cantidad de ácido que refluye al
esófago, evitando los síntomas y favoreciendo la cicatrización.
Supresores del ácido
Inhibidores de la bomba de protones:
Son los supresores de ácido más potentes, para activarse requieren ácido en el canalículo de
la célula parietal, y son más efectivos cuando dicha célula ha sido estimulada por un
alimento luego de un período de ayuno. Se deben administrar 30 minutos antes del
desayuno para lograr la máxima eficacia. La administración conjunta con un anti H2 puede
inhibir su eficacia. Si bien hay pocos estudios en niños, la dosis habitual de omeprazol es
1mg /kg/día en 1 o 2 tomas.
Antagonistas H2:
44
Disminuyen la secreción gástrica inhibiendo el receptor de histamina en la célula parietal
gástrica. Cimetidina, ranitidina y famotidina han demostrados ser superiores al placebo en
adultos, resolviendo los síntomas y favoreciendo la cicatrización. En niños se ha
demostrado el efecto beneficioso de cimetidina (30-40 mg/kg/día 3 veces por día),
nizatidina(10mg/kg/día 2 tomas al día) y ranitidina(5-10 mg/kg/día 2 veces por día).
Parece ser igualmente efectiva la famotidina si bien no existen estudios controlados en
niños.
Antiácidos
Actúan neutralizando la acidez gástrica, reduciendo los síntomas de pirosis, mejorando la
esofagitis y previniendo síntomas respiratorios desencadenados por el ácido.
El tratamiento con altas dosis de hidróxido de aluminio y magnesio se ha demostrado tan
eficaz como la cimetidina en el tratamiento de la esofagitis en niños de 2 a 42 meses; sin
embargo estos tratamientos pueden elevar los niveles de aluminio en el plasma, provocando
osteopenia, anemia microcítica y neurotoxicidad. Por lo anterior no se recomiendan
tratamientos crónicos con antiácidos aunque pueden usarse a corto plazo.
Tratamiento procinético
Se basa en su capacidad de aumentar la peristalsis esofágica y el vaciamiento gástrico.
El cisapride es un serotoninérgico mixto que facilita la liberación de acetilcolina en la
sinapsis del plexo mioentérico. Ha demostrado ser superior al placebo, reduciendo la
exposición al ácido y aumentando el aclaramiento esofágico frente al reflujo. La dosis es de
0,2 a 0,8 mg/kg/día repartido en 3 o 4 tomas. Sin embargo debido a la preocupación acerca
de arritmias cardíacas que puede provocar, se debe realizar una selección adecuada del
paciente, con ECG normal previo, con una monitorización del mismo evitando la
coadministración de fármacos contraindicados (antiH1, macrólidos, fenotiacinas,
imidazoles etc.).
Metoclopramida
45
Agente antidopaminérgico con efecto serotonérgico mixto y colinomimético. Los estudios
realizados acerca de la motilidad esofágica y la eficacia clínica han sido contradictorios.
Sus efectos adversos comprenden complicaciones del SNC, tales como reacciones
parkinsonianas y diskinesia tardía que pueden llegar a ser irreversibles.
Domperidona
Esta benzimidazola, antagonista de receptores de dopamina, aumenta el tono de EEI y
mejora el vaciamiento gástrico, pero su eficacia en el tratamiento del RGE es limitada y no
existen suficientes estudios placebo-controlados que lo avalen, aunque si parece ser mas
efectiva comparada a metoclopramida.
A dosis de 0.2 mg/kg de peso tres veces al día reduce los RGE postprandiales, pero puede
presentar efectos secundarios extrapiramidales en menores de un año alteraciones del
espacio QTc.
Agentes de barrera
Los datos actuales no son suficientes para determinar la efectividad del sulcralfato y del
alginato sódico en el tratamiento de la enfermedad por reflujo en niños.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía suele emplearse en los niños que presentan síntomas tras el tratamiento médico
correcto. La funduplicatura de Nissen, la cual involucra una cincha de 360 grados del
fundus
gástrico alrededor de los últimos 3,5 cm del esófago, es la técnica más común. Un reciente
estudio con 5 años de seguimiento mostró en 88% de los pacientes un buen resultado. El
mecanismo por el cual disminuye los episodios de RGE puede estar relacionado con la
disminución del número de relajaciones transitorias inapropiadas del EEI.
Cirugía
La funduplicatura realizada en los primeros meses de vida tiene un alto índice de fallo y es
la que más necesita revisión; la incidencia de reoperación por obstrucción del intestino
46
delgado por adhesiones es del 5 al 10% (comparado con 1% de otras causas de
laparotomía). Esta complicación puede ser especialmente desafortunada ya que el paciente
no puede vomitar.
En los últimos años la realización de funduplicatura por laparoscopía se ha incrementado
dramáticamente. Aunque aún no hay un seguimiento disponible. Después de la
funduplicatura algunos niños pueden tener reflujo persistente particularmente niños con
problemas neurológicos. Es posible que un retraso en el vaciado gástrico pueda jugar un rol
en la ineficacia de la Nissen en estos casos. Por lo tanto para determinar qué pacientes se
beneficiarán con el procedimiento, se aconseja estudiar previamente el vaciado gástrico.
La funduplicatura holgada o de Thal se realiza en pacientes con alteraciones en la
motilidad esofágica, como en la atresia de esófago, pero su escasa eficacia impide que
se controle por completo el reflujo.
2.3 HIPOTESIS
El control de los Factores Predisponentes reducirá las complicaciones derivadas de la
Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico.
2.4 VARIABLES:
VARIABLE INDEPENDIENTE
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
VARIABLES DEPENDIENTES
Factores predisponentes
47
CAPITULO III
3.MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 LOCALIZACIÓN
El presente estudio se efectuará en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. el cual es
una unidad hospitalaria sin fines de lucro, componente de la Junta de Beneficencia de
Guayaquil, centrada en la atención integral de la población pediátrica del Ecuador, con
participación de un equipo humano multidisciplinario, altamente calificado con gran
capacidad resolutiva, y con espíritu humanitario de solidaridad e integridad. El hospital
tiene una capacidad de 385 camas para la atención de los niños.
Este estudio obtendrá la información de las salas de hospitalización en lactantes menores
de 12 meses que hayan presentado Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El proyecto será ejecutado en el Cantón Guayaquil, Provincia del Guayas. El cantón
Guayaquil es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, capital de la provincia del
Guayas. Con más de 2.350.915 habitantes, según estadísticas del 2010, es el cantón más
poblado del Ecuador. Su cabecera cantonal es la ciudad de Santiago de Guayaquil, lugar
donde se agrupa más del 85% de su población total. El clima del cantón Guayaquil es del
tipo tropical sabana y tropical monzón, con temperaturas elevadas durante la mayor parte
del año. La temperatura promedio es de 25oC.
3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
Junio 2014 - Junio 2015
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.4.1UNIVERSO
Lactantes menores de 12 meses del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.
48
3.4.2 MUESTRA
100 lactantes menores de 12 meses con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
hospitalizados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el período
Junio 2014 – Junio 2015, sometidos a criterios de inclusión y exclusión.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los lactantes menores de 12 meses hospitalizados en el año 2013 en el Hospital de
Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde por Enfermedad por reflujo Gastroesofágico.
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Historias clínicas incompletas
2. Niños mayores de 12 meses de edad con ERGE
3. Neumonías recurrentes por otras causas.
3.6 MÉTODO
Tipo de investigación
Observacional, analítica, correlacional.
Diseño de la investigación
No experimental, retrospectivo, de corte transversal.
Enfoque cualitativo.
3.7 VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés en el área de salud y existen las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Además, se cuenta con el aval de la
Universidad de Guayaquil, la cooperación institucional del Hospital de Niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde, la colaboración y contribución académica de la Dra. Guillermina Yong
como tutor de tesis.
49
3.8PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION
OPERACIONALIZACION DE LOS EQUIPOS Y DE LOS INSTRUMENTOS
Los instrumentos a utilizar son historias clínicas indirectas, elaboradas por los médicos
residentes en la fecha que se atendió al paciente pediátrico y cubren los aspectos de
filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento, etc.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORA FUENTE
INDEPENDIENT
E
ENFERMEDAD
POR REFLUJO
GASTROESOFAG
ICO
Es el retorno del
contenido gástrico
al esofágo sin
esfuerzo.
Síntomas digestivos
Regurgitación
Vomito
Dolor epigástrico(irritabilidad)
Anorexia
Desnutrición
Síntomas extradigestivos
Cianosis
Tos crónica
Transito gastroesofágico
Ecografía
Ph-metria
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Signos radiológicos de
esofagitis
Imágenes compatibles con
reflujo SI NO
PH <4 O >4
Historias
clinicas
DEPENDIENTE
FACTORES
PREDISPONENT
ES
Pueden haber
factores de riesgo
que predispongan a
la Enfermedad por
Reflujo
Gastroesofágico
como los defectos
estructurales
digestivos, alergias,
ciertas
enfermedades
genéticas y
extradigestivas,
prematuros.
Edad
Malformaciones digestivas
Patologías genéticas
Patologías neurológicas
Alergias
Patologías extradigestivas
Menores de 12 meses
Y prematuros
-Si No
-Si No
Alergia a la proteínas de la
leche materna o formula
Cardiopatías congénitas
Labio leporino
Historias
clinicas
COMPLICACIO
NES
Puede causar
principalmente
trastornos
respiratorios,
otorrinolaringologic
os, ponderales e
incluso la muerte.
Neumonía por aspiración.
Asma
Tos crónica
Otitis
Faringitis
Estenosis péptica
Esófago de Barrett
Fallo de la medro
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
-Si No
Historias
clínicas
50
3.9CROGRAMA DE ACTIVIDADES
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.10.1 RECURSOS HUMANOS:
Investigador
Tutor de tesis
3.10.2RECURSOS FISICOS:
Libros de gastroenterología pediátrica, bibliografía de internet
Laptop, papel bond, bolígrafos.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2015-2016
NOV DIC ENE FEB MAR ABRI MAY
DISENO DEL PROYECTO X
APROBACION DEL PROYECTO X
EJECUCION DEL PROYECTO X
RECOLECCION DE INFORMACION X
ANALISIS ESTADISTICO X
RESULTADOS X
PRESENTACION DEL PROYECTO X
BORRADOR DE TESIS X
REDACCION DE TESIS X
PRESENTACION DEL TRABAJO DE
INVESTIGACION X
51
3.10.3INTRUMENTOS DE EVALUACION
La información requerida se obtuvo mediante del departamento de archivo clínico
y estadística del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde que proporcionó
el número de historia clínica de todos los pacientes que ingresaron con
diagnóstico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Se recabo la información
necesaria en una hoja de recolección de datos. Con la información recabada se
realizó una base de datos de los pacientes en una hoja de cálculo de Microsoft
Excel
3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se realizó en hojas de cálculo del programa de Microsoft
Excel, donde todos los datos se expresaron como frecuencia absoluta y porcentaje.
Posteriormente la información fue analizada en el programa estadístico SPSS 19.0 para la
confección de tablas y gráficos.
52
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de realizar la determinación por
observación indirecta de los factores de predisponentes en la Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico en pacientes del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el
año 2013, a través de la información obtenida de las historias clínicas.
Obtenida la información se procedió al recuento, clasificación, tabulación y representación
gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de campo. La
información recopilada hemos resumido en tablas y gráficos. En función de los objetivos y
de la hipótesis se procede al análisis e interpretación de resultados. En la interpretación de
resultados se pretende encontrar y relacionar la información recopilada con la teoría.
53
28
27
31
17
0 5 10 15 20 25 30 35
1-3 MESES
3-6 MESES
6-9 MESES
9-12 MESES
Determinar las características socio-demográficas de la población lactante menor en estudio
Tabla 1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Edad en meses
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Edad en meses
EDAD EN MESES NUMERO DE PACIENTES
1-3 MESES 28
3-6 MESES 27
6-9 MESES 31
9-12 MESES 17
TOTAL 103
54
Ilustración 1.1 Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Edad en meses
fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) los rangos de edades
entre 6- 9 meses corresponden al 30% del total de los ingresos durante el año 2013.
Tabla 2. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Tipo de sexo
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
SEXO NUMERO DE PACIENTES
MASCULINO 55
FEMENINO 48
TOTAL 103
27%
26%30%
17%
1-3 MESES 3-6 MESES 6-9 MESES 9-12 MESES
55
55
48
44
46
48
50
52
54
56
MASCULINO FEMENINO
53%47%
MASCULINO FEMENINO
Ilustración 2. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según tipo de sexo
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 2.1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Tipo de sexo
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) el 53% (55) al sexo
masculino y con 47% (48) pertenece al sexo femenino.
56
26
77
00
20
40
60
80
100
PRETERMINO TERMINO POSTERMINO
Tabla 3. . Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según Edad gestacional
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 3. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según Edad gestacional
EDAD GESTACIONAL NUMERO DE
PACIENTES
PRETERMINO 26
TERMINO 77
POSTERMINO 0
TOTAL 103
57
Ilustración 3. 1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según Edad gestacional
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Interpretación: del total de la muestra estudiada (103 pacientes) el 75 % (77) corresponde a
lactantes con edad gestacional a término y el 25% (26) corresponde a lactantes pretérmino.
Tabla 4. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías gastrointestinales
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
ENF. DIGESTIVAS NUMERO DE PACIENTES
HERNIA HIATAL 8
OBSTRUCCION INTESTINAL 5
HIPERTROFIA PILORICA 4
ATRESIA ESOFAGICA 2
MAL ROTACION INTESTINAL 2
ENF. CELIACA 1
TOTAL 22
25%
75%
0%
PRETERMINO TERMINO POSTERMINO
58
Ilustración 4. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías gastrointestinales
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 4.1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías gastrointestinales
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Interpretación: del total de la muestra estudiada (103 pacientes) ingresaron con
antecedentes de patologías gastrointestinales el 2013, 22 pacientes, siendo la hernia hiatal
el 36%
8
5
4
2
2
1
0 2 4 6 8 10
HERNIA HIATAL
OBSTRUCCION INTESTINAL
HIPERTROFIA PILORICA
ATRESIA ESOFAGICA
MAL ROTACION INTESTINAL
ENF. CELIACA
36%
23%
18%
9%
9%5%
HERNIA HIATAL OBSTRUCCION INTESTINAL
HIPERTROFIA PILORICA ATRESIA ESOFAGICA
MAL ROTACION INTESTINAL ENF. CELIACA
59
Tabla 5. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de alergias
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 5. . Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de alergia
Ilustración 5.1 Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de alergias
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde - Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
ALERGIAS NUMERO DE PACIENTES
ALERGIAS ORL 24
ALERGIAS
ALIMENTARIAS
8
ASMA 1
TOTAL 33
73%
24%
3%
ALERGIAS ORL ALERGIAS ALIMENTARIAS ASMA
24
8
1
0 5 10 15 20 25 30
ALERGIAS ORL
ALERGIAS ALIMENTARIAS
ASMA
60
Interpretación: del total de la muestra estudiada (103 pacientes) ingresaron con antecedentes
de atopia el 2013, 33 pacientes, siendo la alergia ORL el 73% (24)
Tabla 6. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías genéticas
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 6. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías genéticas
PATOLOGIAS GENETICAS NUMERO DE PACIENTES
SINDROME DE DOWN 12
FIBROSIS QUISTICA 2
TOTAL 14
12
2
0 5 10 15
SINDROME DE DOWN
FIBROSIS QUISTICA
61
Ilustración 6.1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías genéticas.
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) ingresaron con
antecedentes de patologías genéticas, 14 pacientes, siendo la de mayor frecuencia el
Síndrome de Down 86% (12).
Tabla 7. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías neurológicas.
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
PATOLOGIAS NEUROLOGICAS NUMERO DE PACIENTES
PCI 6
INFECCIONES 4
CONVULSIONES 13
TOTAL 23
86%
14%
SINDROME DE DOWN FIBROSIS QUISTICA
62
Ilustración 7. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías neurológicas.
Ilustración 7.1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Antecedentes personales de patologías neurológicas.
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) ingresaron con
antecedentes de patologías neurológicas, 23 pacientes, siendo la de mayor frecuencia las
convulsiones con el 57% (13).
6
4
13
0
5
10
15
PCI INFECCIONES CONVULSIONES
26%
17%57%
PCI INFECCIONES CONVULSIONES
63
Tabla 8. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Patología congénita Extradigestiva.
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Ilustración 8. Gráfico 8. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños
Dr. Roberto Gilbert Elizalde.2013, según: Patología congénita Extradigestiva
PATOLOGIAS CONGENITAS
EXTRADIGESTIVAS
NÚMERO DE PACIENTES
CARDIOPATIA CONGENITA 15
MALFORMACION MAXILOFACIAL 5
PATOLOGIAS CONGENITAS RENAL 2
PATOLOGIA CONGENITA RESPIRATORIA 2
TOTAL 24
15
5
2
2
0 10 20
CARDIOPATIA CONGENITA
MALFORMACION MAXILOFACIAL
PATOLOGIAS CONGENITAS RENAL
PATOLOGIA CONGENITA RESPIRATORIA
64
63%
21%
8%
8% CARDIOPATIA CONGENITA
MALFORMACIONMAXILOFACIAL
PATOLOGIASCONGENITAS RENAL
PATOLOGIA CONGENITARESPIRATORIA
Ilustración 8.1 Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Patología congénita Extradigestiva.
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) ingresaron al hospital con
antecedentes de patología congénitas extradigestivas, 23 pacientes, siendo la de mayor
frecuencia las cardiopatías congénitas con el 63% (15).
65
Tabla 9. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde.2013, según: Complicaciones del ERGE.
Fuente: Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde Autor: Emily Fernanda Carpio Moya
COMPLICACIONES NUMERO DE PACIENTES
NEUMONIAS RECURRENTES 66
BRONQUIOLITIS 5
OTITIS RECURRENTES 6
TOS CRONICA 7
ASMA 6
ANEMIA 3
GASTROPATIA EROSIVA 2
ULCERA ESOFAGICA 0
ESOFAGO DE BARRET 0
FALLO DE LA MEDRO 4
SINUSITIS 4
TOTAL 103
66
Ilustración 9. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Complicaciones del ERGE
Ilustración 9.1. Distribución de los 103 pacientes del Hospital de niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde.2013, según: Complicaciones del ERGE.
Interpretación:Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) la complicacion mas
frecuente fue la neumonia recurrente con 67% (66).
66
5
6
7
6
3
2
0
0
4
0 10 20 30 40 50 60 70
NEUMONIAS RECURRENTES
BRONQUIOLITIS
OTITIS RECURRENTES
TOS CRONICA
ASMA
ANEMIA
GASTROPATIA EROSIVA
ULCERA ESOFAGICA
ESOFAGO DE BARRET
FALLO DE LA MEDRO
67%5%
6%
7%
6%
3%2%
0%0%
4%
NEUMONIAS RECURRENTES BRONQUIOLITIS OTITIS RECURRENTES TOS CRONICA
ASMA ANEMIA GASTROPATIA EROSIVA ULCERA ESOFAGICA
ESOFAGO DE BARRET FALLO DE LA MEDRO
67
4.2DISCUSION
El reflujo gastroesofágico es un condición fisiológica muy común en los lactantes, pero
cuando compromete el bienestar de la economía del niño se convierte en un verdadero
problema, desencadenando un gran reto para el pediatra para el diagnóstico de la etiología y
su también así su tratamiento.
La verdadera complicación que encontramos al momento de realizar este trabajo fue que en
algunas historias clínicas no encontrábamos en los antecedentes patologías de mayor valor,
que pudieran ayudarnos para finalizar con mayor éxito.
Hay que resaltar que el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde como está
constituido por un buen sistema informático, se puede revisar la evolución del paciente que
ha tenido en el transcurso de los años. Observando cómo ha sido su seguimiento y la
manera exitosa en la gran mayoría de los casos, de cómo se ha sido el manejo por parte del
departamento de gastroenterología.
68
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
Al finalizar la investigación y en base en los resultados se concluye que:
Del total de la muestra estudiada 103 pacientes los rangos de edades entre 6-9
meses corresponden al 30% del total de los ingresos en el 2013.
El 53% (55) pertenecen a mayor frecuencia de ingresos como sexo masculino y con
el 47% (48) al sexo femenino.
El 75% (77) corresponde a lactantes a término y el 25% (26) a lactantes pre-
término, no obteniendo casos de lactantes con antecedentes de edad gestacional
post-termino.
En el año 2013, de los 103 pacientes, 22 ingresos tuvieron como antecedentes de
mayor frecuencia, Hernia Hiatal correspondiendo el 36% (8).
De los 103 pacientes, 33 pacientes tienen en sus antecedentes de atopia la de
mayor fue la presentación la alergia ORL el 73% (24).
Ingresaron el año 2013, de los 103, pacientes con patologías genéticas, donde la de
mayor frecuencia fue el Síndrome de Down 86% (12).
Del total de las patologías neurológicas que ingresaron como antecedentes el año
2013 fueron 23 pacientes siendo el de más frecuencia las convulsiones con el 57%
(13).
23 pacientes con patologías extradigestivas, ingresaron el año 2013, teniendo en
sus antecedentes con mayor frecuencia las cardiopatías congénitas con el 63%
(15).
Del total de la muestra estudiada (103 pacientes) la complicacion mas frecuente fue
la neumonia recurrente con 67% (66).
69
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES
Reconocer que los factores predisponentes y el registro de antecedentes patológicos
presentados influyen en mayor proporción que otros.
Se debería impartir conocimientos a los familiares para así tener un mayor control
y cuidado a los niños con patologías relacionadas con Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico.
Se recomienda a los futuros médicos conocer sobre Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico, ya que tiene una alta frecuencia y no se desconoce.
En los lactantes se dificulta el hecho de dar recomendaciones antirreflujo ya que
tienen mayor predisposición a la muerte súbita del Lactante, como se describe en la
literatura las posiciones de decúbito lateral izquierda, el cambio de la fórmula de
leche AR y la correcta terapéutica ayudarían a tener un mejor pronóstico en los
recién nacidos.
Se recomienda además la continuidad del presente trabajo de investigación a los
médicos residentes de Pediatría.
70
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72
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES:
N. HISTORIA
CLINICA:………………………………………………………………………..
SECCION I: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO: SI NO
SECCION II: características sociodemográficas
1) sexo: masculino femenino
2) edad: < 2 meses 2-6 meses 6-12 meses
Sección III: Características Clínicas
3) Motivo de ingreso: irritabilidad anorexia vómitos
Tos Alza térmica cianosis
4) factores predisponentes:
Prematurez: si no
Desórdenes neurológicos: PCI convulsiones infecciones
Malformaciones digestivas: hernia del hiato Atresia esofágica hipertrofia de
píloro
Alergias : alimentaria alergias ORL
Patologías genéticas y
Congénitas: fibrosis quística síndrome de Down cardiopatías
Enf. Celiaca
73
6) complicaciones:
Neumonías recurrentes
Fallo de la medro
Asma
Otitis
Ulcera esofágica
Esófago de Barret
74