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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
COMPLICACIONES MATERNO-FETALES RELACIONADAS AL USO
DE MISOPROSTOL PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN
EMBARAZO A TERMINO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL
AUTOR:
ROMMY DEL CARMEN CARRIÓN JIMÉNEZ
TUTOR:
DR. JORGE ELÍAS DAHER NADER
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019
II
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES MATERNO-FETALES RELACIONADAS AL USO DE
MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): ROMMY DEL CARMEN CARRION JIMENEZ
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
OBST. YAZMIN GRANDA BARBA
DR. JORGE ELIAS DAHER NADER
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: OBSTETRICIA
GRADO OBTENIDO: TERCER NIVEL
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 61
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: inducción, misoprostol, bishop
El misoprostol se utiliza en la inducción del trabajo de parto provocando la maduración cervical,
facilitando que el cuello uterino borre y dilate e iniciando de manera artificial las contracciones uterinas
y terminar en el nacimiento. El estudio analítico de las historias clínicas en el periodo comprendido de
agosto a diciembre del hospital universitario de Guayaquil nos evidencio que se debe manejar con
mayor control el misoprostol ya que dentro de las complicaciones con mayor frecuencia se presentó
hemorragias post parto con un 31% a nivel maternal y a nivel del feto sufrimiento agudo con un 49%,
las dosis colocadas fueron de 3 a 4 dosis, el grupo etario que más fue inducido fue el de 20-30 años
de edad. Se concluye que el misoprostol es un fármaco que debe estar en continuo control y bajo
vigilancia para disminuir las complicaciones.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0961137378
E-mail:
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: OBST MSc CARMEN MARIN SORIA
Teléfono: 04-2288133
E-mail: [email protected]
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado Jorge Elías Daher Nader, tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por CARRION JIMENEZ ROMMY DEL CARMEN, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de OBSTETRA
Se informa que el trabajo de titulación: “COMPLICACIONES MATERNO-
FETALES RELACIONADAS AL USO DE MISOPROSTOL EN
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO”, ha sido orientado durante todo
el periodo de ejecución en el programa antiplagio (indicar el nombre del
programa antiplagio empleado) quedando el 5 % de coincidencia.
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
ANTIPLAGIO
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES ACADÉMICOS
ROMMY DEL CARMEN CARRIÓN JIMÉNEZ con C.C. No. 0952261097. Certificamos
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“COMPLICACIONES MATERNO-FETALES RELACIONADAS AL USO DE MISOPROSTOL EN
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO”, son de nuestra absoluta propiedad,
responsabilidad y según el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL
DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso
del mismo, como fuera pertinente.
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
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CARRERA DE OBSTETRICIA
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSETETRICIA
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSETETRICIA
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DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado principalmente a Dios, por darme la vida y
permitir que hoy llegue a este momento tan especial e importante de mí
formación como profesional.
A mi madre, Sra. Patricia Jiménez González por ser el pilar fundamental
de mi vida y por darme siempre su cariño y apoyo incondicional sin
importar nuestras diferencias de opiniones, gracias a su apoyo hoy puede
ver realizada esta meta.
A mi padre, Sr. Jeffrey Carrión Román que a pesar de nuestra distancia
física, siempre he sentido que estás conmigo acompañándome en cada
paso que doy y aunque nos faltaron muchas cosas por compartir y vivir
juntos, sé que este momento hubiera sido muy importante y tan especial
para ti como lo es hoy para mí.
A mi esposo Sr. Ronald Vargas Muñoz por formar parte de mi vida, por
estar cuando más lo he necesitado, a través de sus consejos, de su
paciencia, de su amor, de su apoyo incondicional hoy puedo concluir esta
meta.
A mis amigas Karina Miguez, Grace Carlo e Isabel Baldeon que tuve la
dicha de conocer durante estos años de estudio, y que me apoyaron en
los buenos y malos momentos, Dios bendiga cada una en sus carreras
como profesionales.
ROMMY DEL CARMEN CARRIÓN JIMÉNEZ
X
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por guiarme en el camino y por permitirme concluir con
uno de los objetivos más importantes en mi vida profesional.
A mi madre, por su fe, su generosidad y su incansable ayuda en todo
momento, gracias a ella he llegado a culminar un peldaño más de mi vida.
A mi esposo por ser el apoyo incondicional en mi vida, que con su amor,
con sus consejos y con su respaldo, me ayuda alcanzar mis objetivos.
Y por supuesto a mi querida Universidad y a todas las autoridades, por
permitirme concluir con una etapa de mi vida, gracias por la paciencia,
orientación y guiarme en el desarrollo de esta investigación.
ROMMY DEL CARMEN CARRIÓN JIMÉNEZ
XI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TÍTULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMPLICACIONES MATERNO-FETALES RELACIONADAS AL USO
DE MISOPROSTOL EN INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Autor(es): ROMMY DEL CARMEN CARRIÓN JIMÉNEZ
Tutor(a): DR. JORGE ELÍAS DAHER NADER Guayaquil, febrero del 2019
RESUMEN
El misoprostol se utiliza en la inducción del trabajo de parto provocando la
maduración cervical, facilitando que el cuello uterino borre y dilate e
iniciando de manera artificial las contracciones uterinas y terminar en el
nacimiento. El estudio analítico de las historias clínicas en el periodo
comprendido de agosto a diciembre en el hospital universitario de
Guayaquil nos evidencio que se debe manejar con mayor control el
misoprostol ya que dentro de las complicaciones con mayor frecuencia se
presentó hemorragias post parto con un 31% a nivel materno y a nivel del
feto sufrimiento fetal agudo con un 49%, las dosis colocadas fueron de 3 a
4 dosis, el grupo etario que más fue inducido fue el de 23-30 años de edad.
Se concluye que el misoprostol es un fármaco que debe estar en continuo
control y bajo vigilancia para disminuir las complicaciones.
Palabras Claves: inducción, misoprostol, bishop
XII
UNIVERSITY OF GUAYAQUIL FACULTY OF MEDICINE CAREER OBSTETRICS
TITLE OF RESEARCH WORK PRESENTED
FETAL COMPLICATIONS RELATED TO USE OF MISOPROSTOL IN INDUCTION OF LABOUR
Author(s): ROMMY DEL CARMEN CARRIÓN JIMÉNEZ Advisor: DR. JORGE ELÍAS DAHER NADER
Guayaquil, February 2019
ABSTRACT
Misoprostol is used in induction of labor causing cervical maturation,
facilitating the cervix to erase and dilate and artificially initiating uterine
contractions and ending in birth. The analytical study of the medical
records in the period from August to December of the University hospital
of Guayaquil, it was clear that you must be handled with greater control
misoprostol since within the complications most often arose bleeding after
childbirth with a 31% maternal level and at the level of fetal acute suffering
with 49%, placed doses were 3 to 4 doses, which was more induced age
group was that of 20-30 years of age. It concluded that misoprostol is a
drug that must be in continuous control and under surveillance to reduce
complications.
Keywords: Induction, misoprostol, bishop.
XIII
ÍNDICE
Caratula………………………………………………………………………….. I
Repositorio nacional en ciencia y tecnología………………………………... II
Certificado porcentaje de similitud …………………………………..............III
Antiplagio…………………………..............…………………………... ……..IV
Carta de autoría del estudiante…………….………………………… ……...V
Certificado del tutor de tesis………………………….………………. ………VI
Certificado del revisor ……………………………………..…………. …….VII
Hoja de miembro del tribunal…………………………………..…….. ……VIII
Dedicatoria………………………...................................................... ……..IX
Agradecimiento………………………………………………………… ……...X
Resumen………………………………………………………………... ……..XI
Abstract………………………………………………………………….. …….XII
Índice…………………………………………………………………….. ……XIII
Introducción……………………………………………………………… …...XVI . CAPITULO I ...............................................................................................1
EL PROBLEMA .........................................................................................1
1.1 Planteamiento del Problema de Investigación ..................................1
1.2 Formulación del Problema ................................................................2
1.3 Sistematización ................................................................................2
1.4 Objetivos de la Investigación ............................................................2
1.4.1 Objetivo General ........................................................................2
1.4.2 Objetivos Específicos .................................................................2
1.5 Justificación e Importancia ...............................................................2
1.6 Delimitación del Problema ................................................................4
1.6.1 Delimitación Temporal ................................................................4
1.6.2 Delimitación universal.................................................................4
1.7 Premisas de la investigación ............................................................5
1.8 Operacionalización de las variables..................................................5
CAPÍTULO II ..............................................................................................6
XIV
MARCO TEÓRICO ....................................................................................6
2.1 Antecedentes de la investigación .....................................................6
2.2 Marco Teórico - Conceptual..............................................................6
2.3 Marco Conceptual ..........................................................................19
2.4 Marco Contextual ...........................................................................19
2.5 Marco Legal ....................................................................................20
CAPÍTULO III ...........................................................................................21
METODOLOGÍA ......................................................................................21
3.1. Diseño de la investigación .............................................................21
3.2. Modalidad de la investigación ........................................................21
3.3. Tipos de investigación ...................................................................21
3.4. Métodos de investigación ..............................................................21
3.5. Técnicas de investigación ..............................................................21
3.6. Instrumentos de investigación .......................................................21
3.7. Población y Muestra ...................................................................21
3.7.1 Población .................................................................................21
3.7.2 Muestra ....................................................................................22
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ..............................23
3.8. Resultados que responde a los objetivos.......................................23
3.9 Discusión ....................................................................................29
CONCLUSIÓN .........................................................................................31
RECOMENDACIÓN ................................................................................31
CAPÍTULO IV ..........................................................................................32
LA PROPUESTA .....................................................................................32
4.1. Título de la Propuesta .................................................................32
4.2. Justificación ................................................................................32
4.3. Objetivos de la propuesta ...........................................................32
4.4. Aspectos Teóricos de la propuesta .............................................33
4.6. Referencias Bibliográficas .............................................................34
XV
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Operacionalización ......................................................................5
Tabla 2: Puntuación de Bishop ................................................................14
Tabla 4: Complicaciones a nivel maternal ................................................23
Tabla 5: Complicación a nivel fetal ..........................................................25
Tabla 7: Posología empleada ..................................................................26
Tabla 8: Grupo etario ...............................................................................27
Tabla 9: Complicación fetal especifica .....................................................28
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico # 1: Complicaciones a nivel maternal ..........................................24
Gráfico # 1.1: Complicación a nivel fetal ..................................................25
Gráfico # 2: Posología empleada .............................................................26
Gráfico # 3: Grupo etario .........................................................................27
Gráfico # 4: Complicación fetal específica ...............................................28
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Hospital Universitario ..................................................................4
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo # 1: Acta de Compromiso ................................................................... 37
Anexo # 2: Carta de Confidencialidad............................................................ 38
Anexo # 3: Solicitud del Investigador ............................................................. 39
Anexo # 4: Sistema de gestión documental Quipux ...................................... 40
Anexo # 5: Autorización del Hospital Universitario de Guayaquil .................. 41
Anexo # 6: Acuerdo del Plan de Tutoría ........................................................ 42
Anexo # 7: Informe de tutorias ...................................................................... .43
Anexo # 8: formato evaluación de la propuesta……………………….……….45
Anexo # 9: Rubrica evaluación tutor…………………………………………….46
Anexo # 10: Rubrica evaluación revisor…..…………………………………….46
Anexo # 11: Ficha de recoleccion de datos ................................................. .44
XVI
INTRODUCCIÓN
El trabajo de parto es un proceso que conduce al nacimiento de un
bebe, generalmente el trabajo de parto tiene un comienzo espontaneo, la
inducción del trabajo de parto es el uso de fármacos para inducir el parto,
provocando la maduración cervical, facilitando que el cuello uterino borre
y dilate e iniciando de manera artificial las contracciones uterinas y
terminar en el nacimiento. (ACOG, INDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO , 2018)
El misoprostol es un semejante de la prostaglandina E1, que
inicialmente fue utilizada para y como tratamiento de ulceras tanto
gástricas como duodenales, pero al igual que otras prostaglandinas esta
también ejerce acción y efectos sobre otros tejidos, entre ellos tenemos el
tejido de la musculatura uterina, no fue sino hasta mediados de los 80
cuando este medicamento fue incluido en prácticas obstétricas y
ginecológicas. (FLASOG, 2013)
Posee acciones uterotónicos, de tal manera que el misoprostol es
utilizado en unidades hospitalarias para diferentes procedimientos como
maduración cervical, inducción del trabajo de parto entre otros, siempre y
cuando tomando en cuenta las respectivas indicaciones y
contraindicaciones, para de esta manera salvaguardar el bienestar tanto
materno como fetal. (Mario Hidalgo R, Misoprostol en ginecología y
obstetricia, 2013)
El uso de misoprostol en la inducción del trabajo de parto está
indicada cuando no hay maduración cervical o presenta un índice de
bishop menor de 6, este fármaco se utiliza en los casos en los que, si de
continuar con el embarazo representa un riesgo materno-fetal, siempre y
cuando no exista contraindicación para el parto vaginal. Entre ellos
tenemos embarazos de más de 40 semanas de gestación con riesgo de
tener un embarazo prolongado, trastornos hipertensivos gestacional,
diabetes, rotura prematura de membranas sin comienzo espontaneo de
trabajo de parto, retardo del crecimiento intrauterino, entre otros. La
inducción del trabajo de parto debe realizarse en una unidad hospitalaria
XVII
seguido del registro cardiotocografico fetal continuo pudiendo detectar a
tiempo alguna complicación que se presente. (IZQUIERDO URGUILES,
2017)
En las unidades hospitalarias de nuestro país, en la inducción del
trabajo de parto el misoprostol se utiliza en dosis de 25 ug vía sublingual
con intervalos entre cada administración de 4 o 6 horas, aunque puede
llegar a presentarse complicaciones en su uso cuando no se administra la
dosificación adecuada. Entre las complicaciones que pueden llegar a
presentarse están: atonía uterina, síndrome de hiperestimulacion uterina,
hemorragia postparto, parto precipitado, desprendimiento prematuro de
placenta y en el peor de los casos rotura uterina, sufrimiento fetal agudo,
asfixia neonatal, depresión neonatal. (IZQUIERDO URGUILES, 2017)
La inducción del trabajo de parto con misoprostol en las últimas
décadas va en aumento tanto que en EEUU como en América latina es
del 22% pero a pesar de esto los datos obtenidos no son suficientes para
evaluar el impacto del misoprostol en el manejo obstétrico y las
complicaciones materno-fetales. Se calcula que a nivel mundial
aproximadamente el 10% de todos los partos son sometidos a inducción
del trabajo del parto. En el año 2007 la OMS incluyo el uso de una dosis
baja de 25 ug de misoprostol para la inducción del trabajo de parto y su
uso en el ámbito hospitalario va en aumento. (IZQUIERDO URGUILES,
2017)
II
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema de Investigación
El uso de misoprostol en la inducción del trabajo de parto es una de
los procedimientos obstétricos y ginecológicos más utilizadas
actualmente, aunque en sus inicios este análogo de la prostaglandina E1
se utilizó como prevención y tratamiento de ulceras gástricas y
duodenales, gracias a estudios científicos este mostró tener efectos
también en otros tejidos como por ejemplo la musculatura uterina.
(FLASOG, 2013)
Por ello se incluyó y utilizó en el campo de la obstetricia y la
ginecología, mostrando su eficacia en cuanto a la estimulación que ejerce
sobre el tejido uterino dando como ventaja el poder madurar el cérvix y a
su vez también estimular la contractilidad miometrial. (FIGO, 2017)
El éxito de la inducción del trabajo de parto se ve relacionado con
varios factores como son el realizar una buena valoración del estado de
madurez del cérvix, así como también valorar de manera correcta frente a
qué tipo de presentación fetal nos encontramos, pues al no hacerlo de
manera correcta podemos someter a una inducción de trabajo de parto a
una gestante con un cérvix desfavorable y una presentación fetal no
adecuada y de esta manera que se presente una complicación tanto
materna como fetal como podría ser una rotura uterina así como también
un sufrimiento fetal.
El hecho de no saber realizar de manera correcta y responsable
una inducción con misoprostol en gestantes con embarazos a término
constituye una de las causas para que se den complicaciones en ese
parto, el no saber cómo se debe administrar, que dosis y a que intervalos
poder administrarlos pueden dar origen a varias complicaciones maternas
y fetales.
Dentro del grupo de las complicaciones maternas tenemos atonía
uterina, síndrome de hiperestimulacion uterina, hemorragia postparto,
2
desprendimiento prematuro de placenta y en el peor de los casos rotura
uterina. En el grupo de las complicaciones fetales tenemos líquido
amniótico manchado o meconial, sufrimiento fetal, síndrome de aspiración
meconial, hiperbilirrubinemia neonatal, depresión neonatal.
1.2 Formulación del Problema
¿Cuáles son las complicaciones materno- fetales relacionadas al uso de
misoprostol en inducción al trabajo de parto en el Hospital Universitario de
Guayaquil?
1.3 Sistematización
1. ¿Cuál es la posología de misoprostol suministrada a las gestantes al
momento de realizar la inducción al trabajo de parto?
2. ¿Cuál es el grupo etario de las gestantes más vulnerable a presentar
complicaciones?
3. ¿Cuál es el número de recién nacidos con diagnóstico de sufrimiento
fetal agudo a cuál se les indujo el parto con misoprostol?
1.4 Objetivos de la Investigación
1.4.1 Objetivo General
Identificar las complicaciones materno-fetales relacionadas al uso de
misoprostol en inducción del trabajo de parto, en el Hospital Universitario
de Guayaquil. Desde Agosto a Diciembre del 2018.
1.4.2 Objetivos Específicos
1. Identificar la posología de misoprostol administrada a las gestantes
al momento de realizar la inducción al trabajo de parto.
2. Determinar el grupo etario de las gestantes más vulnerable a
presentar complicaciones.
3. Identificar el número de recién nacidos con diagnóstico de
sufrimiento fetal agudo a cuál se les indujo el parto con
misoprostol.
1.5 Justificación e Importancia
A través del presente estudio se busca analizar el desarrollo de las
complicaciones tanto maternas como fetales que se relacionan con el uso
3
del misoprostol durante la inducción del trabajo de parto y posterior al
mismo.
El uso del misoprostol para la inducción del trabajo de parto se ha
extendido cada vez más, es así, que en la actualidad es usado en la
práctica clínica por médicos ginecólogos así como también por obstetras,
ya que este al ser un fármaco de fácil almacenamiento, buena estabilidad
a temperatura ambiente, bajo costo, logra producir acciones a nivel
cervical por lo cual se convierte en una droga de elección dentro del área
de Gineco-obstetricia por la capacidad de provocar madurez cervical
seguida del inicio de contracciones uterinas.
Debido a que hay pocos estudios realizados sobre los riesgos
materno y fetales que se presentan durante el uso de misoprostol para la
inducción del trabajo de parto y como estudiante de la carrera de
obstetricia he podido observar durante el desarrollo de las prácticas
asistenciales y guardias en diferentes establecimientos hospitalarios que
un cierto porcentaje de las pacientes a quienes se las indujo su trabajo de
parto con misoprostol presentaron complicaciones como hemorragia
postparto, partos precipitados, atonía uterina, sufrimiento fetal agudo.
Es indispensable conocer y recalcar la importancia que tiene el
realizar una buena valoración obstétrica, así como también es de vital
importancia saber realizar de manera correcta y responsable una
inducción, conocer bajo que parámetros se puede llevar acabo, cuales
son las dosis que se pueden administrar y el intervalo de tiempo entre
cada dosis, ya que cada uno de estos puntos influye para tener un parto
con o sin complicaciones.
Al no valorar de manera adecuada a la paciente y al feto antes y
durante una inducción ponemos en riesgo el bienestar de ambos,
haciéndolos mucho más vulnerables a presentar complicaciones después
de iniciada la inducción.
4
1.6 Delimitación del Problema
Campo: Salud
Área: Salud materno-neonatal
Título: Complicaciones materno-fetales relacionadas al uso de
misoprostol en inducción del trabajo de parto.
Propuesta: Propuesta de un plan que contribuya a la disminución del
número de complicaciones relacionadas al uso de misoprostol en la
inducción del trabajo de parto.
Lugar: Av. Perimetral Km 23.
Referencia: Junto al Mercado de transferencia de Víveres
Contexto: Hospital Universitario de Guayaquil.
Figura 1: Hospital Universitario
Fuente: (GoogleMaps, 2019)
1.6.1 Delimitación Temporal
La información será proporcionada por el Hospital Universitario de
Guayaquil en los periodos de agosto a diciembre del 2018.
1.6.2 Delimitación universal
Generó: Femenino
Edad: 13 – >35 años.
5
1.7 Premisas de la investigación
El uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto relacionado al
desarrollo de complicaciones materno-fetales.
1.8 Operacionalización de las variables
Tabla 1: Operacionalización
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL
ASPECTOS/DIMENSIONES INDICADORES
Complicaciones
materno-fetales
Tiempo
transcurrido
desde su
nacimiento.
13 -17
18 – 22
23 – 30
> 31
Edad
Alteraciones
que se
presentan en la
paciente.
*Anomalía dinámica del trabajo
de parto
*Desgarro del cuello uterino
*Desgarro vaginal
*Hemorragia postparto
*Trabajo de parto precipitado
*Trauma obstétrico
Historia Clinica
Alteraciones
que preesenta
el feto.
Sufrimiento fetal
Muerte fetal
Intra – parto
Historia Clinica
Afectaciones
relacionadas
Diagnostico
secundario.
*Anemia que complica el
embarazo, el parto y el
puerperio.
Historia Clinica
Uso de
Misoprostol
Cantidad del
farmaco
administrado
1-2 dosis
3-4 dosis
5.6 dosis
Historia Clinica
Fuente: Investigación
Elaborado por: Rommy del Cramen Carrión Jimenez
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la investigación
En Nicaragua Managua (Vasconcelos., 2015) en su trabajo
Complicaciones materno – fetales asociados al uso de Misoprostol
para la inducción de trabajo de parto en embarazos a término, en el
servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Bertha Calderón
Roque, en el I trimestre del año 2015. Tuvo como objetivo: Identificar las
Complicaciones materno – fetales asociados al uso de Misoprostol para la
inducción de trabajo de parto en embarazos a término. (Álvaro Moisés De
la Vega Vasconcelos, 2015)
En Ecuador Guayaquil (Izquierdo., 2016) en su trabajo
Complicaciones maternas y fetales por el uso de inductores del
trabajo de parto (misoprostol). Estudio a realizarse en pacientes
atendidas en maternidad Mariana de Jesús, año2016. Tuvo como
objetivo: Determinar las complicaciones materno -fetales relacionadas con
el uso de inductores del trabajo de parto (misoprostol) mediante un
estudio estadístico y observacional, a realizarse en la Maternidad Mariana
de Jesús en pacientes ingresadas durante el año 2916, con la finalidad
de disminuir los riesgos que se pueden presentar. (Izquierdo., 2016)
2.2 Marco Teórico - Conceptual
MISOPROSTOL
El misoprostol es un semejante de la prostaglandina E1 que en sus
inicios fue usado en el tratamiento de ulceras gástricas y duodenales.
7
Estudios científicos demostraron que el misoprostol indistintamente de la
utilidad que ofrece en gastropatías, ejerce también, acción sobre la
musculatura uterina, logrando estimular y desencadenar las contracciones
uterinas. (FLASOG, 2013)
En 1980 fue comercializado y este paso a ser utilizado dentro del
campo de la ginecología y la obstetricia, posterior a su aceptación en el
tratamiento para las gastropatías por antiinflamatorios no esteroideos, es
un medicamento que ofrece varias ventajas como: almacenamiento fácil,
buena estabilidad a temperatura ambiente, bajo costo, logra producir
acciones a nivel cervical por lo cual se convierte en una droga de elección
dentro del área de Gineco-obstetricia para procedimientos tales como:
evacuación uterina en el manejo de abortos terapéutico, abortos
retenidos, inducción del trabajo del parto, manejo de hemorragias
postparto. En la actualidad es usado en la práctica clínica por médicos
ginecólogos así como también es usado por obstetras en todo el mundo.
(FLASOG, 2013)
El misoprostol, logra estimular el cuello uterino provocando efectos
para la lisis de la colágena, al activar las colagenasas y dando comienzo a
una acción sobre los glucosaminoglicanos aumentando la producción de
ácido hialurónico que ablanda el cuello uterino. Debido a que el
misoprostol logra producir un efecto de ablandamiento directo sobre el
cuello uterino, es un medicamento utilizado usualmente para inducción de
parto. (Vasconcelos., 2015)
En el año 2003 la FDA aprobó el uso de este medicamento. Por su
parte, la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional
de Ginecología y Obstetricia (FIGO), recomiendan su incorporación como
parte de la lista de los medicamentos necesarios de utilidad
ginecoobstétrico. (Mario Hidalgo R, Misoprostol en ginecología y
obstetricia, 2013)
8
FARMACOCINÉTICA
La biodisponibilidad sistémica del misoprostol, en función de la vía
de administración, puede ser mayor o menor, debido a que varias de las
vías de administración evitan el efecto de primer paso hepático, quien es
responsable de la disminución de la biodisponibilidad. (TORRES, 2014)
Las tabletas de misoprostol fueron diseñadas para ser
administradas por vía oral. Sin embargo, en el área de obstetricia y
ginecología son usadas diferentes vías de administración, como la bucal,
sublingual, la vaginal y la rectal. (FLASOG, 2013)
Cuando el fármaco llega a nivel sistémico, individualmente sea la
vía de administración y absorción, su conducta en cuanto a procesos de
distribución, metabolismo y excreción es semejante. (TORRES, 2014)
El misoprostol se encuentra disponible en tabletas de 200 ug,
cuando es administrada por vía sublingual en la mayoría de los casos
esta tableta debe de ser partida en varias mitades, para lograr obtener
dosis menores, lo cual acarrea una dificultad debido a que se pueden
obtener dosis mayores o menores y no la dosis exacta que se requiere.
(FLASOG, 2013)
Entre las diferentes vías de administración tenemos:
a) Oral: Esta posee una absorción rápida y eficiente llegando a su
biodisponibilidad de hasta el 88%. El nivel terapéutico máximo lo
alcanza dentro de los 26 minutos una vez administrado.
b) Sublingual: Esta vía de administración es similar a la de vía oral,
alcanzando niveles séricos más altos, logrando obtener sobre la
musculatura uterina un amento del tono dentro de los 10 minutos
una vez administrado.
c) Vaginal: Posee una biodisponibilidad de hasta 3 veces mayor que
por vía oral. Su absorción se ve favorecida una vez que el
medicamento es humedecido, los niveles séricos permanecen
mucho más altos por esta vía. Una vez que es administrado este
9
llega a su concentración máxima dentro de los 60 a 120 minutos y
con una concentración mínima dentro de las 6 primeras horas. Una
de las ventajas de la administración por vía vaginal en cuanto a la
vía oral es el hecho de que se omite el efecto de primer paso a
través del hígado, previniendo que cierta parte del misoprostol sea
inmediatamente metabolizado en el sistema porta
d) Rectal: Su absorción es efectiva, semejante a la via vaginal,
consiguiendo concentraciones máximas dentro de los 20 a 40
minutos y con una concentración mínima de 4 horas.
e) Bucal: Alcanza el nivel sérico a los 60 minutos una vez
administrado, pero este presenta niveles plasmáticos menores que
cuando es administrado por vía sublingual. (Mario Hidalgo R,
Misoprostol en ginecología y obstetricia, 2013)
MECANISMO DE ACCIÓN
Los efectos que ejerce sobre la musculatura del utero y del cuello
uterino los realiza a través de receptores EP1 Y EP2 a nivel del retículo
endoplasmatico donde es inhibido el calcio por la ATP asa dependiente
de calcio, aumentando la concentración de Ca citosólico, dando origen a
la activación de la miosina y actina. (Mario Hidalgo R, Misoprostol en
ginecología y obstetricia, 2013)
Gracias a esta interacción se va a dar origen a una cascada de
eventos, debido al aumento de la concentración de Ca se ve favorecida la
contractilidad de la musculatura uterina, de tal manera que ocurren
cambios cervicales y el útero se contrae dando paso a la expulsión del
contenido uterino. (TORRES, 2014)
Tanto los cambios anatómicos como funcionales del cérvix se
logran al disminuir el colágeno total, incrementando la solubilidad del
mismo, aumenta la acción colagenolítica, induce metaloproteinasas y
mediadores inflamatorios. (Mario Hidalgo R, Misoprostol en ginecología y
obstetricia, 2013)
10
DOSIFICACIÓN DE MISOPROSTOL
Embarazo menores de 13 semanas de gestación
a) En interrupción del embarazo se utilizan 800 μg via sublingual cada
3 horas o via vaginal /via bucal cada 3 a 12 horas, con un máximo
de 2 a 3 dosis.
b) En los casos de aborto diferido se uriliza 800 μg via vaginal cada 3
horas por dos dosis o 600 μg via sublingual cada 3 horas por dos
dosis.
c) En aborto incompleto la dosis recomendada es de 600 μg via oral
por una sola dosis o 400 μg via sublingual una sola dosis o 400–
800 μg via vaginal dosis única.
d) Para la preparación cervical en los casos de aborto quirúrgico 400
μg via sublingual una hora antes de que se realice el procedimiento
o via vaginal tres horas antes del procedimiento (FIGO, 2017)
Embarazo entre las 13 a 26 semanas de gestación
a) Interrupción del embarazo entre las 13 a 24 semanas: se
recomienda el uso de 400 μg vía vaginal, vía sublingual o vía bucal
cada tres horas
b) En embarazos entre las 25 a 26 semanas: administración de 200
μg vía vaginal, vía sublingual o vía bucal cada cuatro horas
c) En los casos de muerte fetal: administrar 200 μg vía vaginal, vía
sublingual o vía bucal cada cuatro a seis horas
d) Aborto Inevitable: aplicar 200 μg vía vaginal, vía sublingual o vía
bucal cada seis horas
e) Preparación cervical para aborto quirúrgico 13 a 19 semanas: 400
μg vía vaginal se recomienda que se administre de tres a cuatro
horas antes del procedimiento. (FIGO, 2017)
11
Embarazo mayor de 26 semanas de gestación
a) Interrupción del embarazo entre las 27 a 28 semanas: se
recomienda el uso de 200 μg vía vaginal, vía sublingual o vía bucal
cada cuatro horas.
b) Embarazos >28 semanas: Administracion vía vaginal, vía
sublingual o vía bucal de 100 μg cada seis horas.
c) Muerte fetal entre las 27 a 28 semanas: 100 μg vía vaginal, vía
sublingual o vía bucal cada cuatro horas embarazos mayores a las
28 semanas: se utiliza 25 μg vía vaginal cada seis horas o 25 μg
vía oral cada dos horas.
d) Para la inducción del parto se recomienda el uso de dosis de 25 μg
vía sublingual cada 6 horas o 25 μg vía oral cada dos horas.
(FIGO, 2017)
Uso postparto
a) Como prevención de la hemorragia posparto se utilizan dosis única
de 600 μg via oral
b) Prevención secundaria de la hemorragia postparto con una pérdida
hemática aproximada igual o mayor de 350 ml se utiliza una dosis
única de 800 μg vía sublingual
c) Y para el tratamiento de la hemorragia postparto se usan dosis
única de 800 μg vía sublingual. (FIGO, 2017)
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
La obstetricia tiene como principal objetivo, llevar a buen término
un embarazo sin ningún tipo de complicaciones ni maternas ni fetales, las
modificaciones y maduración cervical son la etapa previa al trabajo de
parto, en las que ocurren cambios a nivel del cérvix tanto en su posición,
consistencia, borramiento, así como su permeabilidad. (Aguayo, 2016)
12
Se usa el término “inducción del trabajo de parto” para aquellos
procedimientos realizados en el campo de la medicina con la finalidad de
originar las contracciones sobre la musculatura uterina y posteriormente
dando como resultado el parto en una gestante con un embarazo de más
de veintidós semanas de gestación. Teniendo como objetivo culminar con
un embarazo cuando los beneficios de tener al recién nacido fuera de la
cavidad uterina es mayor a que el embarazo continúe, teniendo siempre
en cuenta un equilibrio entre los riesgos y beneficios, tanto para madre
como para el recién nacido. (FLASOG, 2013)
El trabajo de parto inducido es relacionado con un incremento de
complicaciones, en comparación con un trabajo de parto con inicio
espontaneo (hiperestimulación uterina, alteración de la frecuencia
cardiaca fetal, corioamnionitis por rotura prolongada de membranas,), por
lo que al decidir finalizar con un embarazo a través de una inducción, esta
debe de ser realizada de manera responsable y correcta, es preciso que
se diagnostique cuidadosamente los riegos y beneficios que representa
tanto para salud materna y fetal finalizar y no continuar con el embarazo.
(Aguayo, 2016)
CONDICIONES GENERALES PARA LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Para iniciar la inducción del trabajo de parto se necesita considerar los
siguientes parámetros:
1) Establecer con exactitud que dicho procedimiento ofrece a la
paciente un buen desenlace tanto materno como fetal.
2) Calcular y determinar la edad gestacional a través de ecografía
obstétrica realizada en el primer trimestre de embarazo.
3) Valoración clínica obstétrica completa con el fin de realizar un
correcto examen físico, evaluación de la pelvimetría ósea materna,
incluyendo la valoración de las condiciones del cérvix mediante la
utilización de la escala de bishop.
13
4) Es indispensable recordar que se debe contar con una
infraestructura adecuada ya que puede existir la posibilidad de
enfrentar complicaciones, siendo estas, resultado del
procedimiento que se realizó, debido a esto se debe disponer en
las instituciones los recursos para vigilar y monitorizar el bienestar
fetal de manera continua, a su vez se debe contar con médicos
capacitados para resolver cualquier tipo de complicación. (Aragón-
Hernández JP, Mayo 2017)
VALORACIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL
Al hablar de maduración cervical se hace referencia a los cambios
a los que se ven expuestos tanto las fibras de elastina como las de
colágeno del cérvix, permitiendo de cierta manera que incremente la
elasticidad de las mismas durante el trabajo de parto. Para una correcta
evaluación de la maduración cervical es de gran utilidad el índice de
bishop, ya que este es un método que permite determinar la probabilidad
de que se pueda inducir el trabajo de parto y cuáles serían los fármacos
de elección para realizarla. (Donado, 2016)
PUNTUACIÓN DE BISHOP
El estado del cérvix es el factor más importante para el éxito de la
inducción del trabajo de parto, su duración y la posibilidad de un parto
vaginal.
Este sistema valora mediantes el tacto vaginal, las características
cervicales: dilatación y el borramiento del cuello cervical, la altura de la
presentación, la consistencia, la posición del cérvix y del feto y la
preparación en el canal del parto, en definitiva intenta establecer
diagnóstico correcto sobre la situación, con el propósito de reducir
posibles riesgos en el feto y en la futura mamá a la hora de iniciar la
inducción de un parto normal.
14
Tabla 2: Puntuación de Bishop
0 1 2 3
Dilatación 0 -1 cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm
Borramiento 0-30% 40 – 50% 60 -70 % > 70%
Posición Posterior Central Anterior
Consistencia Firme o
Dura
Intermedia o
reblandecida
Banda o
suave
Altura de
Presentación
-3 - 2 -1-0 +1 +2
Fuente: ACOG
INDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCION
DEL TRABAJO DE PARTO
Es importante recordar siempre que el uso de misoprostol es de
mayor utilidad cuando el cuello uterino no ha tenido modificaciones, lo que
podemos determinar a través del uso de la tabla de la puntuación de
bishop, donde según el puntaje de la misma nos ayuda a establecer si la
respuesta ante el uso del misoprostol será rápida o si existirá la necesidad
del uso o no de varias dosis. (FLASOG, 2013)
Gracias a evidencias científicas hay estudios basados que permiten el uso
del misoprostol en las siguientes condiciones clínicas como:
Corioamnionitis
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia leve
Ruptura prematura de las membranas
Embarazo postérmino
Compromiso fetal en los casos de restricción del crecimiento
intrauterino, isoinmunización
Condiciones médicas maternas como diabetes mellitus,
hipertensión arterial crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica,
15
neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades
hematológicas, etc.) (Aragón-Hernández JP, Mayo 2017)
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL EN LA
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Se debe diferenciar notoriamente cada una de las
contraindicaciones para la administración del misoprostol en la inducción
del trabajo de parto, tanto para el que se inició de manera espontánea
como para el que no inicio espontáneamente. (FLASOG, 2013)
Una de las principales contraindicaciones para iniciar una inducción
es una gestante con el antecedente de tener cesárea previa o de otra
cicatriz uterina de procedimientos como miomectomías, histerorrafias,
etc., individualmente del tiempo trascurrido, ya que existe un considerable
riesgo de rotura uterina durante la inducción. (Aguayo, 2016)
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL
Compromiso de la salud materna, en general: historia o
antecedente de enfermedades cerebrovasculares, neuropatías,
patologías cardiovasculares, hepatopatías, nefropatías, etc.
Diabetes mellitus o hipertensión arterial crónica, no compensadas.
Asma bronquial descompensada.
Trastornos de la coagulación.
Alergia a las prostaglandinas. (FLASOG, 2013)
PRECAUCIONES DEL USO DE MISOPROSTOL
Se debe de tomar todas las medidas de precaución necesarias para
prevenir y evitar una hiperestimulacion sobre la musculatura uterina, ya
que de no hacerlo de manera responsables se pueden originar graves
consecuencias tanto para la paciente como para el recién nacido, por tal
motivo es recomendable:
1. Desde el inicio de la inducción del trabajo de parto, la gestante
debe de ser ingresada en una unidad de salud hospitalaria.
16
2. Se debe de controlar y monitorizar la dinámica uterina, al igual que
la actividad cardiaca fetal, durante el periodo de hospitalización, si
no se dispone de equipos para una evaluación electrónica se debe
de realizar una evaluación clínica manual. Se debe de llevar un
control de los signos vitales maternos y de la actividad cardiaca
fetal treinta minutos posteriores al inicio la inducción con
misoprostol, y cada treinta minutos una vez iniciada la actividad
uterina.
3. Se debe contar con personal médico capacitado, así como
medicamentos uteroinhibidores para el tratamiento de una posible
hipertonía.
4. En el caso de que la paciente presente alguna complicación que
pese a instaurarse un tratamiento médico esta no responda, es
importante contar con el servicio de quirófano para poder realizar
una cesárea de emergencia.
5. Si existe una dinámica uterina con presencia de dos contracciones
en diez minutos, ya no se debe de administrar una nueva dosis de
misoprostol.
6. Cuando el trabajo de parto ha iniciado de manera espontánea el
misoprostol no se debe de usar para acelerar este trabajo de
parto, en estos casos se debe recurrir al uso de una infusión
intravenosa continua con oxitócico.
7. No se debe de instaurar el uso de una infusión intravenosa con
oxitócico si la administración de misoprostol ha sido en un lapso de
tiempo menor a seis horas. (FLASOG, 2013)
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Posterior a la administración del misoprostol se presentaron efectos
adversos de corta evolución como: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,
escalofríos, los que se originan independientemente cual fuere la via de
administración.
17
Generalmente varias de las complicaciones que se suelen presentar una
vez administrado el misoprostol se ven relacionadas con la
hipercontractilidad uterina:
Taquisistolia: alteración de la frecuencia de las contracciones, se
habla de taquisistolia cuando en un periodo de diez minutos existen
seis o más contracciones, que se mantienen por más de 20
minutos.
Hipertonía: cuando la contracción tiene una duración igual o mayor
de minutos.
Síndrome de hiperestimulación uterina: presencia de seis
contracciones en diez minutos seguida de la alteración de la
actividad cardiaca fetal. (Pabón, 2014)
Resultado de la hipercontractilidad de la musculatura uterina puede
originarse complicaciones maternas y fetales tales como:
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Inminencia de rotura o rotura uterina, generalmente en pacientes
con antecedentes de cicatriz uterina previa.
Estado fetal no satisfactorio o sufrimiento fetal agudo: resultado de
la hiperestimulación uterina, en estos casos se recomienda
comenzar un manejo tocolítico via oral con nifedipino
Las complicaciones de la inducción son generalmente inherentes a
la farmacodinamia del medicamento y van a depender de la dosis.
(Donado, 2016) Varias de las complicaciones más frecuentes se pueden
citar:
HIPERDINAMIA UTERINA
Es la más frecuente, es una alteración de la frecuencia de las
contracciones, se habla de taquisistolia cuando en un periodo de diez
minutos existen seis o más contracciones, que se mantienen por más de
20 minutos, lo que conlleva a tener cambios de la frecuencia cardiaca
fetal. De no manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal, parto precipitado,
18
desprendimiento de placenta , muerte fetal, rotura uterina y hemorragia
postparto. (Donado, 2016)
ROTURA UTERINA
Se define como la separación completa del miometrio con o sin
expulsión de las partes fetales de la cavidad uterina a la cavidad
abdominal. Generalmente esta ocurre en las pacientes con antecedentes
de cicatriz uterina previa. El riesgo de ruptura uterina en pacientes que
tuvieron una cesárea, con inducción con misoprostol es de 5 al 6%.
(Álvaro Moisés De la Vega Vasconcelos, 2015)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
Se precisa como la separación accidental de la placenta de su
punto de inserción normal, ocurriendo posterior a las 22 semanas de
gestación y antes del nacimiento del feto. (Álvaro Moisés De la Vega
Vasconcelos, 2015)
HEMORRAGIA POSPARTO:
Se considera como la pérdida sanguínea superior a los 500 cc
después de un parto vaginal, y superior de 1,000 cc posterior a una
operación cesárea. . (Álvaro Moisés De la Vega Vasconcelos, 2015)
SUFRIMIENTO FETAL
También conocido como distress fetal es un estado que altera
sobre el bienestar fetal, que generalmente es secundario a la
hiperdinamia uterina, se caracteriza por desaceleraciones tardías o
prolongadas. Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la
vía del parto. El sufrimiento fetal refractario debe llevarse a cesárea.
(Álvaro Moisés De la Vega Vasconcelos, 2015)
Estrés fetal: frecuencia cardiaca fetal superior a los 160 latidos por
minuto en un periodo mayor a 5 minutos. Distress fetal: frecuencia
cardiaca fetal menor de 110 latidos por minuto en un periodo mayor a 5
minutos. (Álvaro Moisés De la Vega Vasconcelos, 2015)
19
Inducción fallida
Los criterios para calificar una inducción como fallida no están, en
general, unificados. Se estima que en presencia de un cuello desfavorable
para inducción, esta falla en un 15% de los casos. Debe diferenciarse de
la falla en el progreso del trabajo de parto debida a desproporción
cefalopélvica o alteraciones en la posición. Se propone como definición:
falla en establecer el trabajo de parto después de un ciclo de tratamiento
a intervalos de 6 horas en 24 horas. Si la inducción falla deben
reevaluarse las condiciones del caso, revalorarse el estado fetal y así
definir la opción terapéutica a seguir: intento adicional de inducción
cambiando la modalidad farmacológica (oxitocina, amniotomía, esquema
adicional de PGE2), posponer la inducción o llevar a cesárea.
2.3 Marco Conceptual
Farmacodinamia: Acción que tienen los medicamentos en un organismo
vivo.
Farmacocinética: Estudia los procesos a los que un fármaco es
sometido.
Prostaglandina: Conjunto de sustancias de carácter lipídico.
Sublingual: Debajo de la lengua.
2.4 Marco Contextual
La investigación se realizará en el Hospital Universitario de la
ciudad de Guayaquil, gracias a la aceptación del tema de titulación por
parte de la Universidad de Guayaquil. Los datos se obtendrán en el
periodo de internado de agosto a diciembre proporcionado por el área de
estadística del Hospital.
El hospital Universitario inaugurado en el 2005 se levantó con
varias unidades como la Gineco – obstétrica y odontología.
La maternidad universitaria como se la conocía contaba con áreas
de neonatología, pediatría, laboratorio clínico y patología.
20
En la actualidad se está estudiando que regrese a la administración de la
Universidad de Guayaquil para fines de investigación.
2.5 Marco Legal
La constitución de la República del Ecuador expresa:
En su art 32: …la salud es un derecho garantizado por el estado, guarda
relación con la atención inmediata que se debe realizar a un gestante al
momento de ingresar al hospital con dolores de parto.
Art 42: …..Las mujeres embarazadas recibirán atención preferente y
humanizada, por tal motivo una mujer en estado de embarazo es
considerada de alto riesgo.
Art 43:… La mujer embarazada tiene derecho se encuentra garantizado a
la salud gratuita e integral tanto para ella y su hijo durante el parto, pre
parto y post parto.
La ley Orgánica de la Salud expresa:
"Art. 4. El manejo de los protocolos de salud y administración de la misma
se encuentra direccionado por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
"Art.- 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: ... 13.
Regular, vigilar y tomar las medidas destinadas a proteger la salud
humana ante los riesgos y daños que pueden provocar las condiciones
del ambiente".
21
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. Diseño de la investigación
Para la presente investigación se realizo una ficha para la
recolección de datos de las historias clínicas de las pacientes que reunían
los criterios de inclusión en este trabajo de investigación, la cual fue
elaborada por la investigadora y su tutor y que cubren los datos
necesarios para este estudio en el periodo comprendido agosto a
diciembre del 2018
3.2. Modalidad de la investigación
Investigación cuantitativa
3.3. Tipos de investigación
Según finalidad:
De campo: En periodo de internado se pudo presenciar gestantes a
las cuales se las tuvo que inducir con misoprostol.
3.4. Métodos de investigación
Teóricos:
Descriptivo - Analítico
3.5. Técnicas de investigación
Historias clínicas
Observación
3.6. Instrumentos de investigación
La información requerida se obtuvo mediante el departamento de
estadística y archivo del Hospital Universitario de Guayaquil, A través de
una ficha de recolección de datos, posteriormente, estos fueron
tabulados, ordenados y procesados mediante cuadros estadísticos.
3.7. Población y Muestra
3.7.1 Población
La población de estudio está conformada por 105 gestantes ingresadas al
hospital universitario de las cuales 70 pacientes cumplían con los criterios
22
de inclusión y fueron medicadas con misoprostol para inducir el trabajo de
parto durante el periodo de estudio.
3.7.2 Muestra
La muestra de estudio no se tomó ya que la información proporcionada
por el área de estadística es reducida y solo se cuenta con el historial
clínico de 70 pacientes.
3.7.3Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
Pacientes ingresadas en el área de hospitalización del hospital
universitario de Guayaquil agosto – diciembre 2018 con el diagnostico de:
fracaso de la inducción del trabajo de parto, anomalías de la dinámica
uterina, hemorragias postparto, compromiso del bienestar fetal, rotura
uterina.
Criterios de exclusión
Pacientes que no tengan como diagnostico fracaso de la inducción del
trabajo de parto, anomalías de la dinámica uterina, hemorragias
postparto, compromiso del bienestar fetal, rotura uterina.
23
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
3.8. Resultados que responde a los objetivos
Identificar las complicaciones materno-fetales relacionadas al uso de
misoprostol en inducción del trabajo de parto.
Tabla 3: Complicaciones a nivel maternal
COMPLICACIONES MATERNO FRECUENCI
A
PORCENTAJ
E
Anomalía dinámica del trabajo de parto 2 3%
Desgarro de cuello uterino 5 7%
Desgarro vaginal 6 9%
Hematoma obstétrico de la pelvis 2 3%
Hemorragia postparto 22 31%
Otras hemorragias postparto inmediatas 7 10%
Trabajo de parto precipitado 22 31%
Trauma obstétrico, no especificado
Atonía uterina
2
2
3
3%
TOTAL 70 100%
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
24
Gráfico # 1: Complicaciones a nivel maternal
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Interpretación y análisis: A través de los datos proporcionados por el
área de estadística podemos indicar que la complicación con mayor
frecuencia a nivel materno son las hemorragias post parto con un 31%.
Seguido de trabajo de parto precipitado con un 31%.
0 5 10 15 20 25 30 35
ANOMALIA DINAMICA DEL T/P
DESGARRO CUELLO UTERINO
DESGARRO VAGINAL
HEMATOMA OBSTETRICO
HEMORRAGIA POSTPARTO
OTRAS HEMORRAGIAS POSTPARTO INMEDIATAS
TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO
TRAUMA OBSTETRICO NO ESPECIFICADO
ATONIA UTERINA
Complicaciones Maternas
porcentaje # de casos
25
Tabla 4: Complicación a nivel fetal
COMPLICACIONES FETALES FRECUENCIA PORCENTAJE
Sufrimiento fetal 34 49%
Liquido meconial 2 3%
Asfixia Neonatal 21 30%
Distress respiratorio 1 1%
No complicaciones 12 17%
TOTAL 70 100%
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Gráfico #1.1: Complicación a nivel fetal
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Interpretación y análisis: La complicación más severa presentada es el
sufrimiento fetal con un 49%, asfixia neonatal con un 30% seguida del
17% que no presentaron ninguna complicación en las historias clínicas
estudiadas.
0
10
20
30
40
50
60
SUFRIMIENTO FETAL
ASFIXIA NEONATAL
NO COMPLICACIONES
LIQUIDO MECONIAL
DISTRESS RESPIRATORIO
COMPLICACIONES FETALES
# DE CASOS PORCENTAJE
26
Identificar la posología de misoprostol suministrada a las gestantes al
momento de realizar la inducción al trabajo de parto.
Tabla 5: Posología empleada
DOSIS EMPLEADAS FRECUENCIA PORCENTAJE
1-2 dosis 24 34%
3-4 dosis 37 53%
5-6 dosis 9 13%
TOTAL 70 100%
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Gráfico # 2: Posología empleada
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Interpretación y análisis: En cuanto al total de dosis suministradas a las
gestantes predomino de 3 a 4 dosis con un 53% seguida de 1- 2 dosis
con un 34% y el 13% recibieron de 5 a 6 dosis, en estos casos se defiere
de los antecedentes a nivel mundial ya que es muy variado.
# de casos
Porcentaje
0
10
20
30
40
50
60
1-2 dosis 3-4 dosis 5-6 dosis
Numero de dosis administrada
# de casos Porcentaje
27
Determinar el grupo etario de las gestantes más vulnerable a presentar
complicaciones.
Tabla 6: Grupo etario
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
13 -17 14 20%
18 – 22 12 17%
23 – 30 30 43%
> 31 14 20%
TOTAL 70 100%
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Gráfico #3: Grupo etario
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Interpretación y análisis: De la población de estudio de agosto a
diciembre del 2018 se pudo evidenciar que predomino con el 43%
pacientes entre los 23 y 30 años de edad, seguida de gestantes en
edades comprendidas entre los 13 y 17 años al igual que pacientes
mayores de 31 años con u 20%, el 17% que fue comprendido por
pacientes entre los 18 a 22 años de edad
0
10
20
30
40
50
13-17 18-22 23-30 > 31
Grupo etario vulnerble
Edad de paciente porcentaje
28
Identificar el número de recién nacidos con diagnóstico de sufrimiento
fetal agudo a cuál se les indujo el parto con misoprostol.
Tabla 7: Complicación fetal especifica
COMPLICACIONES FETALES FRECUENCIA PORCENTAJE
Sufrimiento fetal 34 49%
TOTAL 70 100%
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Gráfico #4: Complicación fetal específica
Fuente: área de estadistica del Hospital Universitario
Elaborado por: Rommy del Carmen Carrión Jimenez
Interpretación y análisis: Debido a la importancia se realizó una
determinación específica del sufrimiento fetal agudo ya que puede
conducir a la muerte fetal de los 70 casos de estudio 34 fetos presentaron
dicha patología siendo el 49% de la población.
0
20
40
60
80
100
120
RN SFA TOTAL RN
RECIEN NACIDOS PORCENTAJE
29
3.9 Discusión
En el presente trabajo de investigación se estudiaron las historias
clínicas de 70 pacientes que fueron inducidas con misoprostol durante su
trabajo de parto el 31% de ellas presentaron como complicación
hemorragia postparto que se compara con el estudio realizado en
Nicaragua Managua (Vasconcelos., 2015) en su trabajo Complicaciones
materno – fetales asociados al uso de Misoprostol para la inducción de
trabajo de parto en embarazos a término, en el servicio de Alto Riesgo
Obstétrico del Hospital Bertha Calderón Roque, en el I trimestre del año
2015. Donde la principal complicación materna que se presento fue la
hemorragia post parto con un 16 %, demostrándonos un incremento en el
número de complicaciones que se presentaron en este estudio de
investigación realizado.
La complicación fetal que con mayor frecuencia se presento fue el
sufrimiento fetal agudo en un 49% que difiere del estudio anterior donde la
principal complicación fetal fue el sufrimiento fetal agudo con el 13%.
En este trabajo de investigación las dosis administradas de
misoprostol a las pacientes fueron de 3 a 4 dosis con un 53% similar al
estudio anterior donde las dosis que mayormente se utilizó fueron de 3 a
4 dosis con un 44%. Y difiere con el estudio realizado en Ecuador
Guayaquil (Izquierdo., 2016) en su trabajo Complicaciones maternas y
fetales por el uso de inductores del trabajo de parto (misoprostol). Estudio
a realizarse en pacientes atendidas en maternidad Mariana de Jesús,
año 2016. Donde se empleó solo 1 dosis con un 44%, lo cual nos
demuestra que en este estudio se administró un número mayor de dosis a
las pacientes.
En el presente trabajo hubo un predominio de un grupo etario
conformado por pacientes de 20 a 30 años de edad con el 47% similar al
estudio realizado en Ecuador Guayaquil (Izquierdo., 2016) en su trabajo
Complicaciones maternas y fetales por el uso de inductores del trabajo de
30
parto (misoprostol). Estudio a realizarse en pacientes atendidas en
maternidad Mariana de Jesús, año 2016. Donde el grupo etario que
mayormente predomino fue el de pacientes de 19 a 30 años de edad con
el 57 %.
Los casos estudiados en las historias clínicas de las pacientes
inducidas con misoprostol durante su trabajo de parto 34 de los 70 los
recién nacidos presentaron sufrimiento fetal agudo, que al compararlo con
el estudio realizado en Nicaragua Managua (Vasconcelos., 2015) en su
trabajo Complicaciones materno – fetales asociados al uso de Misoprostol
para la inducción de trabajo de parto en embarazos a término, en el
servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Bertha Calderón Roque, en
el I trimestre del año 2015. Donde reportaron 18 casos de recién nacidos
con sufrimiento fetal agudo, se observa que en este trabajo de
investigación hay un incremento en el número de recién nacido con
diagnóstico de sufrimiento fetal.
31
CONCLUSIÓN
La complicación materna que mayormente se relaciona al uso del
misoprostol en la inducción del trabajo de parto en la población de
estudio fue la hemorragia postparto con un 31%.
En el caso fetal el síndrome fetal agudo fue la complicación con
mayor frecuencia con un 49%, ocasionando disminución del
movimiento fetal, acidosis fetal.
La dosis mayormente utilizada de misoprostol fue de 3- 4 dosis
para lograr la inducción al parto.
El grupo etario en el que frecuentemente se presentan
complicaciones está conformado por pacientes de 20 a 30 años de
edad.
Se logró identificar 34 casos de recién nacidos con diagnóstico de
sufrimiento fetal previa inducción del trabajo de parto con
misoprostol.
RECOMENDACIÓN
Establecer un protocolo de manejo para el uso de misoprostol, en
la inducción del trabajo de parto, dentro de la guía de práctica
clínica del Ministerio de Salud pública sobre la atención del trabajo
de parto.
Organizar talleres sobre el correcto manejo del misoprostol para
entrenar y actualizar conocimientos de la adecuada aplicación del
fármaco y de esta manera evitar complicaciones.
Al momento del ingreso al área de preparto se debe realizar una
exhaustiva valoración obstétrica y una buena historia clínica que
permita determinar si la paciente realmente amerita el uso de
fármacos para inducir su trabajo de parto.
Prevenir las complicaciones tanto maternas como fetales mediante
un adecuado manejo de las pacientes durante la inducción con
misoprostol haciendo uso del registro cardiotocografico fetal y de la
valoración obstétrica frecuente.
32
CAPÍTULO IV
LA PROPUESTA
4.1. Título de la Propuesta
CAPACITACIÓN ACERCA DEL CORRECTO USO Y
MANEJO DEL MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO
4.2. Justificación
Se considera que es de gran importancia concienciar al personal
médico del hospital Universitario de Guayaquil sobre el correcto uso del
Misoprostol en la inducción del trabajo de parto.
Para de esta prevenir varias de las complicaciones complicaciones
maternas como: atonía uterina, síndrome de hiperestimulacion uterina,
hemorragia postparto, desprendimiento prematuro de placenta y rotura
uterina y en el grupo de las complicaciones fetales tenemos líquido
amniótico manchado o meconial, sufrimiento fetal, síndrome de aspiración
meconial, hiperbilirrubinemia neonatal, depresión neonatal complicaciones
que se ven relacionadas al uso incorrecto del medicamento.
4.3. Objetivos de la propuesta
Objetivo General de la propuesta
Actualizar los conocimientos acerca del uso del Misoprostol para
prevenir que se presenten complicaciones materno-fetales durante y
posterior a la inducción del trabajo de parto.
33
Objetivos Específicos de la propuesta
• Incentivar a los profesiones de la salud a realizar una correcta
valoración de la paciente, identificando riesgos y beneficios para
que esta sea sometida a una inducción de su trabajo de parto
• Concientizar a los profesionales de la salud sobre las
complicaciones materno fetales que puede originarse al no realizar
un correcto uso del Misoprostol
4.4. Aspectos Teóricos de la propuesta
Aspecto Psicológico
Lograr que la paciente finalice su embarazo en muy buenas
condiciones, previniendo complicaciones tanto maternas como fetales,
evitando un shock emocional en la vida de la paciente.
Aspecto Sociológico
Dentro del aspecto sociológico se busca que la paciente tenga una
mejor calidad de atención, y que su embarazo finalice sin ningún tipo de
complicación.
Aspecto Legal
La salud es un derecho garantizado por el estado, guarda relación
con la atención inmediata que se debe realizar a un gestante al momento
de ingresar al hospital con dolores de parto.( art 32)
Las mujeres embarazadas recibirán atención preferente y
humanizada, por tal motivo una mujer en estado de embarazo es
considerada de alto riesgo.( art 42)
La mujer embarazada tiene derecho se encuentra garantizado a la
salud gratuita e integral tanto para ella y su hijo durante el parto, pre parto
y post parto.( art 43)
34
4.6. Referencias Bibliográficas
Bibliografia
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AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
GYNECOLOGISTS. Obtenido de
https://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-
Pamphlets-Spanish/Files/Induccion-del-trabajo-de-
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POR VIA VAGINAL vs. SUBLINGUAL. SCIELO. Obtenido de
http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcba/v19n19/v19n29a08.pdf
Álvaro Moisés De la Vega Vasconcelos, M. N. (2015). Complicaciones
materno fetales asociados al uso de Misoprostol para la inducción
de trabajo de parto. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
Obtenido de http://repositorio.unan.edu.ni/1453/1/1763.pdf
Aragón-Hernández JP, 1. (Mayo 2017). Protocolo clínico para inducción
del trabajo de parto. Ginecologia y Obstetricia de Mexico, 315-323.
Donado, A. R. (2016). GUIA DE MANEJO INDUCCION DEL TRABAJO
DE PARTO. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología
(Asbog). Obtenido de
http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/GUIA%206.%20
%20MANEJO%20DE%20INDUCCION%20FRL%20TRABAJO%20
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(2013). Uso de misoprostol en Obstetricia y ginecologia FLASOG.
FIGO. (2017). MISOPROSTOL SOLO: REGIMENES RECOMENDADOS
2017. FEDERACION INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA Y
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SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
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Ginecologia.
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Y FETALES POR EL USO DE INDUCTORES DEL TRABAJO DE
PARTO. Obtenido de
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C%20PERERO%20LIMONES%20CHRISTIAN%20ROBERT.pdf
Jessica L. Morris, B. W.-D. (2017). RECOMENDACIONES
ACTUALIZADAS DE FIGO PARA EL USO DE MISOPROSTOL
SOLO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Federación
Internacional de Obstetricia y Ginecología.
Jessica L. Morris, B. W.-D. (2017). RECOMENDACIONES
ACTUALIZADAS DE FIGO PARA EL USO DE MISOPROSTOL
SOLO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Federación
Internacional de Obstetricia y Ginecología. Obtenido de
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TORRES, C. E. (2014). INDUCCION DEL PARTO . GUIA DE PRACTICA
CLINICA .
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uso de Misoprostol para la inducción de trabajo en embarazos a
temino. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.
36
A
N
E
X
O
S
37
Anexo # 1: Acta de compromiso
38
Anexo # 2: Carta de Confidencialidad
39
Anexo #3: Solicitud del Investigador
40
Anexo # 4: Sistema de gestión documental Quipux
41
Anexo # 5: Autorización del Hospital Universitario de Guayaquil
42
Anexo # 6: Acuerdo del Plan de Tutoría
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
43
Anexo # 7: Informe de Tutorías
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
44
Anexo # 8: Formato de evaluación de la propuesta de trabajo de titulación
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
45
Anexo # 9: Rubrica de evaluación tutor
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: Complicaciones materno-fetales relacionadas al uso de misoprostol en inducción
del trabajo de parto Autor(s): Dr Jorge Elias Daher Nader
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE MÁXIMO
CALF. COMENTARIOS
ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA 3 3
Formato de presentación acorde a lo solicitado 0.6 0.6
Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras 0.6 0.6
Redacción y ortografía 0.6 0.6
Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación 0.6 0.6
Adecuada presentación de tablas y figuras 0.6 0.6
RIGOR CIENTÍFICO 6 6
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación 0.5 0.5
La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece
0.6 0.6
El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar
0.7 0.7
Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general
0.7 0.7
Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan significativamente al desarrollo de la investigación
0.7 0.7
Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la investigación
0.7 0.7
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos 0.4 0.4
Factibilidad de la propuesta 0.4 0.4
Las conclusiones expresa el cumplimiento de los objetivos específicos
0.4 0.4
Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas 0.4 0.4
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica
0.5 0.5
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 1
Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta 0.4 0.4
La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional
0.3 0.3
Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera/Escuela
0.3 0.3
CALIFICACIÓN TOTAL* 10 10
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.
46
Anexo # 10: Rubrica de evaluación revisor
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA
RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: Complicaciones materno-fetales relacionadas al uso de misoprostol en inducción
del trabajo de parto Autor(s): Obst. Yazmin Granda Barba
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE MÁXIMO
CALF. COMENTARIOS
ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA 3 3
Formato de presentación acorde a lo solicitado 0.6 0.6
Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras 0.6 0.6
Redacción y ortografía 0.6 0.6
Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación 0.6 0.6
Adecuada presentación de tablas y figuras 0.6 0.6
RIGOR CIENTÍFICO 6 6
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación 0.5 0.5
La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece
0.6 0.6
El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar
0.7 0.7
Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general
0.7 0.7
Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan significativamente al desarrollo de la investigación
0.7 0.7
Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la investigación
0.7 0.7
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos 0.4 0.4
Factibilidad de la propuesta 0.4 0.4
Las conclusiones expresa el cumplimiento de los objetivos específicos
0.4 0.4
Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas 0.4 0.4
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica
0.5 0.5
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 1
Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta 0.4 0.4
La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional
0.3 0.3
Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera/Escuela
0.3 0.3
CALIFICACIÓN TOTAL* 10 10
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.
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Anexo # 11: Ficha de recolección de datos
Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Obstetricia
COMPLICACIONES MATERNO-FETALES RELACIONADAS AL USO
DE MISOPROSTOL EN INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
Edad de la paciente:
Edad gestacional:
Diagnóstico de ingreso:
Puntaje del índice de bishop:
Uso de misoprostol: Dosis Frecuencia
Complicaciones maternas post parto:
Complicaciones fetales post parto:
RN con Dx de sufrimiento fetal agudo: