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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN
OFTALMOLOGÍA
“TRATAMIENTO PARA LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
USO DE ANTI FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL”
AUTOR: IRENE DEL CARMEN TOTOY CEVALLOS
TUTOR: DRA. MARIELA CHANG CRUZ
PORTADA
GUAYAQUIL – ECUADOR
ABRIL 2016
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DEDICATORIA
A mi maestro Doctor Renato Semiglia,
A mis hijos Sofía y Emilio,
A mi esposo Franklin Ortiz Freire,
A mis padres Víctor Hugo y Chanena y
A Dios por permitirme ayudar a esos
angelitos venidos antes de tiempo
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AGRADECIMIENTO
A mí querida maestra, jefe y amiga
Doctora Delia Durango Dubois por
haber creído en mí y ser mi guía
profesional.
A la Doctora Mariela Chang mi
agradecimiento sincero por su
comprensión y apoyo.
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ABREVIATURAS
ANTI VEGF: ANTI Vascular Endothelial Growth Factor
ANTI Factor de Crecimiento Vascular Endotelial
AP-ROP: Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity
Posterior Agresiva Retinopatía de la Prematuridad
BEAT-ROP: Bevacizumab Study Advanced Treatment – Retinopathy
Of Prematurity
Estudio en Avance de Tratamiento de Bevacizumab –
Retinopatía de la Prematuridad
CBM: Children Blind Mission
Misión para la Ceguera Infantil
ET- ROP: Early Treatment Retinopathy of Prematurity
Tratamiento Temprano de Retinopatía del Prematuro
ICROP: International Clasification Retinopathy of Prematurity
Clasificación Intenacional de Retinopatía de la Prematuridad
RP: Retinopatía Del Prematuro
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viii
CONTENIDO
PORTADA ............................................................................................................................. i
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................ iii
DEDICATORIA ................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... v
DECLARACIÓN EXPRESA ............................................................................................... vi
ABREVIATURAS .............................................................................................................. vii
CONTENIDO .................................................................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................................................ x
ABSTRACT ......................................................................................................................... xi
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
2 DESARROLLO ............................................................................................................. 5
2.1 Marco Teórico ......................................................................................................... 5
2.2.1 RETINOPATÍA DEL PREMATURO ................................................................. 5
2.1.2 TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA ....................................................... 10
2.1.3 Referentes empíricos .......................................................................................... 14
2.2 Marco Metodológico ................................................................................................. 17
2.2.1 Categorías ........................................................................................................... 18
2.2.2 Dimensiones ....................................................................................................... 18
2.2.3 Instrumentos ....................................................................................................... 18
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ix
2.2.4 Unidad de Análisis.............................................................................................. 19
2.2.5 Gestión de datos ................................................................................................. 20
2.2.6 Criterios Éticos ................................................................................................... 21
2.3 Resultados .................................................................................................................. 21
2.3 Discusión ................................................................................................................... 22
3. PROPUESTA .................................................................................................................. 25
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 28
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 30
ANEXOS ............................................................................................................................. 34
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x
RESUMEN
La Retinopatía de la prematuridad es de origen multifactorial y producida por la presencia
de una retina inmadura con poca vascularidad al momento de darse el nacimiento
pretérmino, que se presenta en aproximadamente el 10% de los prematuros, con un
desarrollo del 3 – 5%, con alta probabilidad de ceguera si no es tratada a tiempo. Este
trabajo tuvo como objetivo general determinar la utilidad del Anti VGEF en el tratamiento
de la Retinopatía de la Prematuridad, para lo cual se identificaron los referentes teóricos y
metodológicos de la Retinopatía de la Prematuridad y su tratamiento, se analizó la eficacia
del uso de Anti VGEF en el tratamiento de la RP desde el campo Biológico y Terapéutico
y se diseñó un algoritmo Terapéutico para el uso oportuno del Anti VGEF, en el
tratamiento de la RP. Se trató de una investigación cualitativa, con una metodología de
estudio de caso, donde se analizó la problemática desde la parte biológica y terapéutica en
el Hospital de Niños Roberto Gilbert E. y se encuestaron a especialistas en oftalmología y
se entrevistaron dos especialistas retinólogos donde se obtuvieron como resultados la
importancia del tamizaje (diagnóstico prematuro) para lograr un tratamiento adecuado y
precoz, además se pudo observar que la terapia con anti VGEF es eficaz en el estadio 2 y 3
en la zona I o II, sin complicaciones en el corto plazo, por lo que se sugiere su uso y
protocolización, Se concluye el trabajo al indicar, que a pesar de ser una técnica
relativamente nueva, promete muy buenos resultados para algunos tipos de retinopatía, sin
embargo son necesarios estudios controlados y a largo plazo; además no supone un
desplazamiento de la técnica de láser, sino que el tratamiento debe ser aplicado
dependiendo de la localización y severidad.
Palabras claves: Retinopatía de la Prematuridad, Anti VEGF, Bevacizumab,
Ranivizumab, BEAT-ROP
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xi
ABSTRACT
Retinopathy of prematurity is multifactorial in origin and caused by the presence of an
immature retina with little vascularity when given preterm birth, which occurs in
approximately 10% of premature babies, with a development of 3 to 5% with high
probability of blindness if not treated in time. This work had as general objective to
determine the usefulness of the Anti VGEF in the treatment of Retinopathy of Prematurity,
for which the theoretical and methodological references of Retinopathy of Prematurity and
its treatment were identified, the efficacy of Anti she analyzed VGEF in the treatment of
RP from the biologic and therapeutic field and therapeutic algorithm for timely use of Anti
VGEF, in the treatment of RP was designed. It was a qualitative research, with a
methodology of case study, where the problem was analyzed from the biological and
therapeutic part in the Children's Hospital Roberto Gilbert E. and surveyed specialists in
ophthalmology and interviewed two retinologists specialists where obtained as a result of
the importance of screening (early diagnosis) for proper and early treatment, and it was
observed that therapy with anti VGEF is effective in stage 2 and 3 in zone I or II, without
complications in the short term , so it is suggested to use and protocolización, work
indicating that despite being a relatively new technique promises very good results for
some types of retinopathy is concluded, however controlled studies are needed and long
term; also not a displacement of the laser technique, but the treatment must be applied
depending on the location and severity.
Keywords: Retinopathy of Prematurity, Anti VEGF, Bevacizumab, Ravicizumab, BEAT-
ROP
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1 INTRODUCCIÓN
La Retinopatía de la prematuridad (RP), es una patología vaso proliferativa, cuya
etiopatogenia aún no está definida, de origen multifactorial, donde existe primero una
detención del crecimiento vascular para después pasar a una maduración anormal de los
mismos. Mientras más prematuro nazca el producto una más amplia superficie de la retina va
a quedar sin vascularizar aumentando el riesgo de presentar la enfermedad.
Los productos pretérminos que están en riesgo son aquellos que presentan menos de
34 semanas de gestación al nacer, con peso de 1900gr o menos, que hubieren recibido
concentraciones altas de oxígeno, con patologías asociadas como Apnea o Distres
Respiratorio, Anemia, Transfusiones sanguíneas, patologías o complicaciones que hubiere
presentado el neonato prematuro son factores de riesgo para presentar la enfermedad.
El objeto de estudio de este trabajo hace referencia a la Retinopatía del Prematuro,
que se da en los pacientes prematuros y al riesgo de presentar RP, considerando que esta
patología se presenta en un 10% aproximadamente de los prematuros y un 3 a 5% va a
desarrollar la enfermedad a RP III Plus cuyo estadio amerita tratamiento sin importar la zona
que está comprometida, además si la enfermedad no es tratada a tiempo la ceguera
irreversible es la secuela más grave.
El campo de investigación abarca el tratamiento de la RP, que en la etapa umbral de
la enfermedad, la RP grado III Plus, existen más de cuatro zonas horarias involucradas, sin
importar en que zona está ameritará tratamiento, generalmente el que está indicado como
primera elección es el Láser (Diodo o Argón), otro tratamiento es la crioterapia, sin embargo
su uso ha sido relegado a lugares donde no se cuenta con equipo de láser. En pacientes que
presentan desprendimiento de retina el tratamiento será con vitrectomía y/o un cerclaje
escleral. En la actualidad también se dispone de otra alternativa para el tratamiento de la RP,
que es el inhibidor de factor de crecimiento endotelial o Anti VEGF (Vascular Endotelial
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Growth Factor), el cual actúa durante la fase de crecimiento fibrovascular cuando los niveles
de VGEF están altos por la hipoxia tisular haciendo que se produzca un desarrollo normal de
los vasos hacia la retina avascular.
Uno de estos inhibidores de VEGF es el Bevacizumab, fármaco que ha demostrado su
eficiencia en pacientes oncológicos en diversos tipos de Cáncer, es aplicado sobre el área
oftalmológica donde existan patologías de la retina, hace más de una década, pero desde
hace algunos años atrás por su modo de acción comenzó a utilizarse en la RP dando
resultados satisfactorios.
Con el advenimiento del Anti VEGF y la demostración de su utilidad en los diferentes
estudios clínicos se prefiere iniciar tratamiento con este fármaco sobre todo en pacientes en
los cuales la enfermedad umbral o preumbral se presenta en zona I o II donde con láser se
debe de fotocoagular gran cantidad de retina avascular. Cada vez más los especialistas llegan
a un punto común el uso de Anti VGEF en la RP, este fármaco ha demostrado en los estudios
clínicos presentar pocas o nulas secuelas en el desarrollo visual de estos pacientes.
La tecnología hospitalaria en las unidades de cuidado intensivo, el mejor
conocimiento sobre el manejo clínico de estos pacientes prematuros, hace que la sobrevida de
estos, sea mayor, lo que contribuye a un incremento de presentación de casos de RP que
ameritan tratamiento, en la actualidad sigue siendo de primera elección la Fotocoagulación
con Láser (Diodo o Argón).
Lo expuesto permite entender con mayor facilidad la problemática, debido a que en el
país, a pesar de disponer de un programa de Tamizaje de RP aún no se puede llegar a cubrir
toda su geografía por lo que no se puede realizar muchas veces un diagnóstico oportuno lo
que conlleva a un tratamiento tardío o a la evolución de la enfermedad a su estadio más serio
el desprendimiento de retina; todo lo mencionado provoca un incremento en la presentación
de la discapacidad visual, generalmente serias o graves. (Anexos – árbol de problemas)
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Estos pacientes que presentan secuelas graves en su agudeza o campo visual, origina
un problema socio económico ya que se tienen que implementar programas especiales sobre
todo para niños que quedaron con secuelas como la ceguera, lo que generaría mayor
asignaciones económicas para programas de educación para ciegos o de rehabilitación visual
para aquellos que presentan baja visión, lo que también causa inclusión tardía al medio socio
económico, disminución de la productividad, e incluso muchas dificultades para
desempeñarse en todas las áreas de acuerdo al tipo de discapacidad visual que presente el
individuo.
Se ha observado que las principales causas del problema sean el uso de láser como
único método terapéutico, así como un diagnóstico tardío y la escasa innovación en el
tratamiento, por lo que para lograr prevenir o disminuir las secuelas visuales que actualmente
se dan en los pacientes con RP es necearía el uso de un algoritmo terapéutico con el uso de
Anti factor de Crecimiento Endotelial Vascular para disminuir la discapacidad visual. (Anexo
– árbol de problemas)
Con lo antes expuesto se puede plantear la pregunta de la investigación que parte
sobre el hecho de: ¿Cómo contribuye a prevenir las secuelas en la Retinopatía del Prematuro
a través de un algoritmo terapéutico con el uso de Anti Factor de Crecimiento Vascular
Endotelial para disminuir la discapacidad Visual?
El presente trabajo tiene como objetivo principal determinar la utilidad de Anti VGEF
en el tratamiento de retinopatía de la prematuridad, y como objetivos específicos identificar
de los referentes teóricos y metodológicos de la RP, además del análisis de la eficacia del
Anti VGEF como tratamiento de la RP, con lo que se pretende diseñar un algoritmo
Terapéutico que permita el uso oportuno del Anti VGEF. La premisa planteada indica que
sobre la base de los componentes de tratamiento de la retinopatía de la Prematuridad y de las
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categorías analíticas sociales, económicas y de diagnóstico terapéutico se contribuye a la
solución del problema con un algoritmo terapéutico para disminuir las secuelas de la RP.
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2 DESARROLLO
2.1 MARCO TEÓRICO
2.2.1 RETINOPATÍA DEL PREMATURO
La Retinopatía del Prematuro es una enfermedad cuya etiopatogenia no está
totalmente definida, multifactorial, fibrovascular y vasoproliferativa producida por una retina
inmadura parcialmente vascularizada al momento del nacimiento del prematuro. La RP es la
causa de ceguera prevenible en más del 80 % de los casos a nivel mundial. La Asociación
Panamericana de Oftalmología la considera una enfermedad altamente prevenible en Latino
América, se estima que de cada 100.000 niños ciegos 24.000 son causados por RP. En la
ciudad de Guayaquil, en la Maternidad Enrique C. Sotomayor el 16% de los nacimientos
anuales nacen pretérmino, de los cuales un 10% van a presentar algún grado de RP, sólo entre
un 5% a 8% desarrollaran la enfermedad a ROP III Plus, estadio que amerita tratamiento.
(INEC, 2013)
En la década de los 40, el Dr. Terry, realizó la primera definición al llamarla
Fibroplasia Retrolental a una masa fibrovascular blanquecina que observó en un niño que
tenía antecedentes de prematuridad. En países desarrollados en la década de los 50 se observó
un gran aumento de niños ciegos, a ello se denominó la primera epidemia, en la cual se
observó que estaba ligada a la administración de O2 en los niños prematuros, con lo cual se
disminuyó su uso aumentando la tasa de mortalidad en estos pacientes. Esto hizo que se
desarrollen nuevas tecnologías para una monitorización más adecuada del oxígeno. (Galván,
2011)
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Con el advenimiento del oftalmoscopio binocular indirecto en los primeros años de la
década de los 60 se comienza a observar la enfermedad desde su evolución inicial la cual
ocurría en la periferia de la retina vascularizada, desde este momento se le da el nombre de
comienza a tener un control más rígido de la Pa O2, lo que hace que la sobrevida de los
pacientes prematuros aumente llevando a la segunda epidemia de ceguera, además de
determinar que el oxígeno en esta ocasión no era la causa principal de la retinopatía. (Daniel,
2011) El desarrollo vascular de la retina comienza aproximadamente a la décimo sexta
semana de gestación, culminando de lado nasal su vascularidad a las 32 semanas y de lado
temporal entre la semana 38 ò 42s aproximadamente y esto se da porque el nervio óptico está
ubicado más hacia el lado nasal. El oxígeno no es el único responsable de la fisiopatología de
la enfermedad pero si cumple un rol importante en el desarrollo de la esta, tanto por la
Hipoxia como por su exceso, esto da lugar a dos fases bien definidas. (Navarro, 2014)
La obliterativa, para que los vasos tengan un crecimiento normal en la retina el
estímulo más importante es la Hipoxia fisiológica de la retina Periférica. El prematuro al
recibir el suministro de oxígeno (Hiperoxia) frena el desarrollo normal de la vasculogénesis
retiniana al suspenderse la liberación de factores de crecimiento endotelial (VGEF)
deteniendo la formación de nuevos vasos, la retina sigue su desarrollo y diferenciación
celular la cual no está acompañada del crecimiento vascular detenido por el exceso de
oxígeno. (González, 2011)
Al disminuir o cortar el suministro de oxígeno comienza la fase vaso proliferativa, que
se da por la hipoxia de la retina periférica cuyo tejido no alcanza la oxigenación, esta fase
está regida por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Cabe indicar que el
proceso vasoproliferativo es característico del periodo en que la presión arterial de oxígeno
esta disminuida, pero está proliferación endotelial puede aparecer también con cifras de PO2
altas. (Mintz, 2012)
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El descubrimiento de la importancia del VEGF e IG-I (insulin-like growth factor-1) es
de gran importancia para entender la patogenia de la RP. El VEGF es importante para la
angiogénesis fisiológica cuya regulación la media la hipoxia tisular. El IGF-I es un factor de
crecimiento somático que va correlacionado con la edad gestacional y el peso al nacer. Es el
IGF-I un mediador importante en el desarrollo vascular normal, regulando además la
neovascularización de la retina a través del control de activación de VEGF sin depender de
las condiciones de oxígeno. (Hu, 2012)
Si bien es cierto que los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la RP
son la edad gestacional, peso al nacer y la oxigenoterapia, existen además otros factores
asociados no confirmados ya que no hay estudios que demuestren que sumados a los
anteriores aumentan el riesgo de desarrollar la RP, siendo los más relevantes: Apnea y
Distress Respiratorio, Uso de Surfactante, Permeabilidad del Conducto Arterioso, Sepsis,
Anemia por debajo de 30% de Hematocrito, Transfusiones sanguíneas, Hemorragia
Ventricular, Uso de Esteroides Neonatales y otras patologías asociadas a las complicaciones
que pudiera presentar el prematuro. (Wu, 2015)
La primera clasificación de la RP se dio en el año 1984 por expertos de Norteamérica,
Sudamérica y Europa, está ha sido utilizada por oftalmólogos, pediatras y neonatólogo hasta
el 2005, fecha en que debido al avance en la tecnología para la exploración en esta patología
ha permitido obtener una mejor comprensión de esta enfermedad, produciéndose algunas
modificaciones en la misma.
Clasificándose de dos maneras por: Zonas de Extensión y Estadios de actividad.. Por
zonas de extensión y estadios de Actividad: Zona I o de Polo Posterior es un área circular que
tienen su centro la papila óptica y su radio es igual al doble de la distancia papila mácula,
Zona II o Retina Periférica, el radio que la determina va desde donde termina la zona I hasta
la ora serrata de lado nasal (límite periférico de la retina en el ojo), Zona III o Extrema
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Periférica, zona de retina periférica temporal en media luna que queda entre la zona II y la
Ora Serrata temporal (última zona en vascularizarse). (Figura 1, anexo 1 pág. 32) (Hellgren,
2016)
Por su severidad: Estadio I (Línea de demarcación), línea plana de bordes definidos,
no sobreelevada que divide la retina posterior vascularizada de la retina anterior avascular. La
red vascular que termina en esta área es perpendicular a la línea de demarcación. (Figura 2,
anexo 1, pág. 32)
Estadio II (Cresta), esta se forma cuando la línea de demarcación se ensancha y se
eleva de la retina no vascularizada, está puede ser blanquecina o rosada, y presentar
tortuosidades arterio-venosas y hemorragias en la retina anterior. (Figura 3, anexo 1, pág. 33)
Estadio III (Proliferación Fibrovascular Extrarretiniana), existe neovascularización
desde el borde posterior de la cresta hacia el vítreo. Este estadio se subdivide en leve,
moderado y grave dependiendo de la extensión del tejido fibrovascular extrarretiniano.
(Figura 4, anexo 1, pág. 33)
Estadio 4 (Desprendimiento de Retina), Desprendimiento parcial de retina al inicio de la
cresta. La retina es traccionada anteriormente hacia el vítreo por la zona fibrovascular. A su
vez se subdivide en: IV a.- El desprendimiento no involucra la zona macular o fóvea, IV b.-
El desprendimiento involucra mácula y fóvea. (Figura 5, Anexo 1, pág. 34)
Estadio 5 (Desprendimiento Total de Retina) el desprendimiento de retina es túnel, la
mayoría de las ocasiones es traccional y rara vez puede ser oxidativo. Se subclasifica a su ve
en: Estadio 5A: Túnel abierto, Estadio 5B: Túnel cerrado. (Figura 5, Anexo 1, pág. 34)
Enfermedad Plus: se refiere cuando se observa en la retina posterior tortuosidad arteriolar
e ingurgitación vascular en iris, rigidez vascular, turbidez vítrea. Generalmente indica
tratamiento urgente. (Smith, 2005)
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Se dice Enfermedad Preplus cuando en el polo posterior las alteraciones vasculares no
son tan obvias, apreciándose mayor tortuosidad en las arterias que dilatación venosa. Este
estadio tiene un valor pronóstico importante como la edad gestacional o peso al nacer.
Enfermedad Agresiva Posterior, poco frecuente y se observa en prematuros de muy
bajo peso al nacer y se la ha descrito como ROP-AP (Retinopathy of prematurity Agressive
Posterior). Se presenta en Zona I, aunque rara vez en Zona II ha sido vista. Los vasos en
todos los cuadrantes se encuentran tortuosos y dilatados con respecto a la retinopatía
periférica, Los shunts se forman de vaso en vaso en el espesor de la retina y en él área
limítrofe entre la retina avascular y vascular, lo que hace difícil distinguir arterias de venas,
su extensión lo hace de manera circular a través de un vaso circunferencial, puede haber
hemorragias en la unión de ambas retinas. A veces se acompaña de persistencia de la túnica
vasculosa lentis y de rubeosis iridis, se observa con frecuencia en Zona I, pero también se la
puede observar en Zona II, evoluciona rápidamente y debe de ser tratada lo más pronto
posible. (Karaka, 2013)
Cada país de acuerdo a sus estadísticas realiza el tamizaje según los parámetros
creados por los servicios de Oftalmología en conjunto con los Neonatólogos. Así Chile
realiza tamizaje a niños prematuros con peso menor a 1500gr y edad gestacional menor de
32. Parámetros similares son utilizados en Brasil y Argentina.
En el año 1997 en la ciudad de Quito se inicia con apoyo de la CBM (Children Blind
Mission) junto a otros países de América Latina el grupo No ROP en Ecuador. En Bogotá en
el año 2003 se unifica Quito y Guayaquil para llevar el Plan Nacional de Prevención de
Ceguera por RP y así llevar una sola estadística Nacional ya que las estadísticas de la CBM
(Children Blind Mission) demostraron que era la principal causa de ceguera en Ecuador. Así
en el 2004 se realiza un taller de RP para configurar la Hoja de tamizaje de ROP con los
datos estadísticos de interés para nuestra realidad.
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Los parámetros principales empleados en el Ecuador hasta la actualidad son:
Prematuros de 34 semanas de gestación, peso inferior de 1900gr, Apgar al nacimiento y a
los5 minutos y días de Oxígeno. En la hoja de tamizaje también hay datos como edad de la
madre, forma de parto, días de hospitalización y otros factores de riesgo. Además de fecha de
cada observación y el diagnóstico de tipo de retinopatía que presenta el día del examen
anotando Zona y Extensión.
Se debe realizar la Primera evaluación Oftalmológica a la Cuarta o Sexta semana de
vida, este si es un parámetro que todos lo que hacen tamizaje en el mundo siguen. El examen
se lo hace bajo dilatación con Tropicamide al 1% aplicada una gota en cada ojo cada 10
minutos x tres veces una hora antes de la valoración, la cual se realiza bajo Oftalmoscopía
Indirecta con Lupa de 20D o 28 D, colocando blefaróstato previa instilación de Tetracaine y
bajo luz tenue en el consultorio se procede a la valoración de la retina en los 360 grados de
esta con identación escleral. Luego del examen se anotará la Zona o Extensión de lo que se
observa y dependiendo de la severidad de la enfermedad se da la siguiente cita. (Mintz A. ,
2012)
2.1.2 TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA
Yamashita en la década de los 70 fue uno de los primeros en proponer el tratamiento
de la RP en su estado proliferativo ocasionando una ablación de la retina periférica con
Crioterapia, no todos creían o estuvieron de acuerdo que este tipo de tratamiento iba a ser
beneficioso. En 1985 bajo la dirección del Dr. Earl Palmer se crea el grupo de CRYO-ROP
para realizar estudios sobre la validez del tratamiento con Crioterapia que concluiría en
1988, el cual tuvo que terminar antes ya que demostró ser altamente efectivo frente a la
observación. (Montes, 2013)
Al comienzo del estudio se trataba pacientes con estadio 3 en Zona I y Zona II que
tuvieran compromiso en 5 o más meridianos continuos u 8 meridianos discontinuos, en
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presencia de estadio umbral de la enfermedad o también llamado plus. Hubo casos en los
cuales el resultado no fue el esperado definiéndose en esos casos estadio pre umbral
(Retinopatía en la Zona 1, retinopatía II Plus en Zona II o retinopatía estadio III que no
llenara los criterios del estado umbral). (Resyes, 2011)
El tratamiento debe de ser realizado en quirófano bajo sedación profunda, o anestesia
general inhalatoria; o en la unidad de cuidados intensivos junto a un equipo conformado por
un pediatra o neonatólogo con experiencia en el manejo de estos pacientes y con el soporte
técnico adecuado. Los resultados obtenidos eran muy buenos pero se observó a los 10 años
de seguimiento que la casi la mitad de los pacientes tenían una visión de 20/200. La
Crioterapia demostró su utilidad en la RP pero a pesar de ello una cuarta parte de los
pacientes tratados quedaban ciegos. Observándose además defectos o vicios de refracción
especialmente miopía, como secuela tardía del tratamiento, además de glaucoma secundario,
campo visual reducido, ambliopía y estrabismo.
La crioterapia y la aplicación de láser actúan provocando una ablación en la retina
avascular logrando de esta manera disminuir la producción de factores angiogénicos que
favorecen al progreso de la enfermedad. Nagata y col. En 1967 fueron los primeros en
realizar tratamiento con láser transpupilar de Xenón pero por las dificultades que presentaba
este nuevo tipo de tratamiento y lo manejable de la crioterapia fue abandonado su uso.
Debido a los resultados visuales obtenidos con en el estudio CRYO-ROP (Multicenter Trial
Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity cooperative group), y por la búsqueda de nuevos
tratamientos en el año 2003 se crea el estudio ETROP (Early Treatment for Retinopathy of
prematurity cooperative group) el cual demostró mejores resultados con aplicaciones de láser
diodo de 810nm transpupilar en la retina avascular en fases menos progresivas de la
patología del RP. El tratamiento con láser al dar mejores resultados estructurales y
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funcionales se convirtió en el tratamiento de primera elección sobre todo el uso de láser
diodo. (Mintz H. , 2012)
El láser permite tratar retinopatías posteriores, lo que le da ventaja sobre la
crioterapia, con él se logra mejores resultados anatómicos. El estudio ETROP dio las
siguientes indicaciones de tratamiento. Las que ya había dado el grupo de CRYO-ROP,
prematuros con RP estadio umbral (estadio 3 con 5 horas continuas u 8 horas discontinuas y
enfermedad plus.
Agregando: RP tipo 1: Zona I, cualquier estadio con enfermedad plus, Zona I, estadio 3 sin
enfermedad plus, Zona II, estadio 2 ó 3 con enfermedad plus.
Este grupo de pacientes requerirá tratamiento con fotocoagulación láser antes de las
72 horas a partir del diagnóstico, la regresión espontánea es pobre una vez alcanzada la etapa
umbral, la mayoría de estos casos progresarán hacia un desprendimiento de retina.
Al realizar el tratamiento ablativo con láser se está destruyendo las células hipóxicas
de la retina avascular disminuyendo los niveles de VEFG, este debe de ser aplicado
comenzando en la retina avascular temporal siguiendo su curvatura una aplicación a lado de
la otra se sugiere siempre observar la formación de una mancha grisácea amarillenta en la
retina que se está tratando, esto dirá si en realidad estamos haciendo una buena ablación de la
zona. Este tipo de tratamiento se lo realiza bajo anestesia general o sedación IV. Los
controles deben de ser realizados semanalmente, generalmente a la segunda semana se
comienza a observar signos de involución de la enfermedad.
El 15.4% de prematuros con enfermedad umbral y el 9.1% con enfermedad pre
umbral, pueden presentar un empeoramiento significativo y progresar hacia él
desprendimiento de retina. El grupo ET-ROP demostró que los resultados funcionales a largo
plazo son de 20/40 o menos en el 65% de los pacientes con retinopatía tipo I a los 6 años de
edad, sólo un 35 % tienen una visión normal. (Orozco, 2011)
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Al conocer y entender mejor la fisiopatología de la RP y el uso de inhibidores VEGF
en patologías de la retina, llevo a realizar ensayos en animales para probar la efectividad de
este fármaco en esta patología. Los inhibidores de VGEF ó factores antiangiogénicos son
drogas que se utilizan con mucha eficiencia en pacientes oncológicos para diferentes tipos de
cáncer, por el modo de acción de esta droga se comenzó a buscar su aplicación en el área
oftálmica y ya desde hace una década y algo más se viene usando en patologías retinianas
como la degeneración relacionada a la edad, edema macular diabético entre sus principales
usos, dando resultados halagadores, lo que llevó a aplicarlas en la retinopatía del prematuro.
El uso de inhibidores de VEGF fue en el 2005 cuando se presentó un trabajo en 18
ojos con diferentes estadios de RP tratados con Bevacizumab intravítreo como tratamiento
primario o coadyuvante. Demostró la regresión de los vasos patológicos sin presencia de
efectos colaterales sistémicos a 5 años de seguimiento, refirió que sólo en un paciente tuvo
que retratar. Con el ánimo de demostrar su eficacia y seguridad se crea el grupo de estudio,
BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity).
Presentando los primeros resultados en el 2011 Mintz-Hittner et all los cuales demostraban
superioridad del Bevacizumab sobre el láser en RP zona I, estadio 3 con enfermedad Plus.
(Mintz A. , 2012)
Así también estudios posteriores demostraron que su uso tiene también implicaciones
colaterales ya que su modo de aplicación es intravítreo este puede conllevar desde
infecciones a hemorragia vítrea, se ha observado también que en ciertos casos puede acelerar
el desprendimiento de retina.
Los estudios observados y el análisis de los ensayos realizado demuestran que los
inhibidores de VFEG son efectivos y que tienen cabida en el tratamiento de la RP tanto como
terapia de primera elección como terapia coadyuvante, pero hay que entender que para evitar
complicaciones o riesgos en su uso o en su manejo no adecuado hay que establecer un
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algoritmo para su aplicación terapéutica tratando de optimizar los resultados de su uso y
teniendo menos alteraciones visuales que la fotocoagulación con láser. Además de recalcar
que el tratamiento con láser sigue siendo el tratamiento de primera elección. (Ferrer, 2013)
2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS
El primer trabajo presentado utilizando como tratamiento de la RP un inhibidor de
VGEF fue el grupo del DR. Quiroz y Mercado quienes presentaron una casuística de 18 ojos
utilizando Bevacizumab intravitreo en prematuros con RP tipo I utilizando como terapia
principal o de apoyo, observó regresión de los neovasos y sin efectos adversos sistémicos a 5
años de seguimiento, todos tuvieron un desarrollo neurológico normal con excepción de uno,
al igual que con otros tipo de tratamiento también se observó que presentaron algún grado de
miopía. (Ramírez, 2013)
Esto da lugar a que se diseñe el grupo de estudio multicentrico BEAT-ROP
presentando sus primeros resultados en el 2011 en el mes de febrero, para el tamizaje se
consideró prematuros de 30 semanas o menos y de 1500gr de peso al nacer o menos que
presentaran RP Estadio III Zona I o II en ambos ojos. Se eligieron 150 pacientes, 67 en Zona
I (33 bevacizumab y 34 láser), 83 en Zona II (42 B y 41 láser). De este grupo 143 prematuros
se incluyeron en el análisis, ya q 7 fallecieron antes de las 54 semanas de seguimiento luego
del tratamiento y se eliminó un caso por violación al protocolo. Los resultados demostraron
que el bevacizumab tiene efectos benéficos que el láser en paciente con Zona I estadio 3 de la
enfermedad, un 6% de pacientes del grupo de bevacizumab reincidió la neovascularización
requiriendo tratamiento frente al grupo de láser que fue del 42%. (Bancalari, 2013; Alba,
2015)
En la zona II estadio III no hubo una diferencia significativa bevacizumab 5% y láser
12%. Se concluyó además que el antiangiogénico debe ser administrado inmediatamente que
se realice diagnóstico de Estadio III Zona 1, que el examen de diagnóstico lo debe de realizar
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15
un oftalmólogo con suficiente conocimiento y experiencia para identificar los cambios de
localización y secuencia de la RP (Moshfeghi, 2011)
A partir de estos estudios comenzaron a realizarse ensayos clínicos en los diferentes
centros que cuentan con la infraestructura para este tipo de tratamiento. En el hospital
Guillermo Grant Benaventa, el Dr. Aldo Bancalari y col. Analizaron 17 pacientes prematuros
con edad gestacional de 26 semanas y peso entre los 800gr y 1000gr. Se trataron 6 pacientes
con Bevacizumab y fotocoagulación los cuales no requirieron intervención ni
complicaciones. 11 neonatos recibieron solo Bevacizumab de los cuales un 36,3% necesito
después tratamiento con láser. Concluyendo que el Bevacizumab es efectiva en el tratamiento
de RP umbral y no se presentaron complicaciones a corto plazo y no hubo fallecidos.
(Bancalari, 2013)
En el 2011 el grupo de Orozco Gómez realiza un estudio prospectivo experimental
usando un nuevo inhibidor de VEGF en prematuros con 32 s o menos y peso de 1500gr o
menos con estadios umbral, preumbral o plus. Estos fueron tratados con Laser diodo y 0.03
ml de ranibizumab, se observó la respuesta y se analizó el desarrollo infantil con escala de
Bayley. Se obtuvieron 34 ojos tratados de 17 pacientes, el análisis estadístico arrojo
correlación entre la semana de gestación y el grado de severidad de la enfermedad. La escala
Bayley demostró desarrollo normal en 23.5% retraso global en 23.5% también, retraso
psicomotriz pero mental normal en 29.4% y retraso en desarrollo mental pero psicomotriz
normal en 23.5%. En cuanto a la RP hubo regresión de la misma en todos los pacientes, el
17.6% mostraron persistencia de tortuosidad vascular sin presentar dilatación vascular o
membranas vítreas. Concluyendo que el ranibizumab y láser permite mejor control de la
retinopatía en estadios umbral, preumbral y enfermedad plus. (Orozco, 2011)
Uno de los últimos artículos en aparecer es una revisión de evaluación de las drogas
inhibitorias de Anti VEGF (L.E. Alba) usadas como monoterapia para tratamiento de la RP
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16
sin utilizar tratamientos combinados de crioterapia y otro grupo con láser, en pacientes
pretérminos con RP zona I estadio 3 con o sin enfermedad plus o RP en Zona II con estadio 2
o 3 con enfermedad plus donde se compara la efectividad de estas con el tratamiento
convencional. El Bevacizumab redujo el riesgo de errores refractivos durante la infancia
cuando se usó como monoterapia. La pegaptanib redujo el riesgo de desprendimiento de
retina cuando se usó junto con láser en pacientes con RP en Zona I. Los riesgos o efectos
colaterales más adversos podrían ser los sistémicos que aún no se conocen sobre todo en el
desarrollo estructural y funcional infantil, y descartar alteraciones sistémicas sobre todo
alteraciones en la función miocárdica o del desarrollo neurosensorial. (Zancar, 2016)
El grupo de ET ROP, recalcó que la aplicación de cualquier anti VGEF no necesita
de intubación alguna o sedación tipo IV ya que es un procedimiento corto, no así en los
pacientes que reciben láser ya que tienen que ser intubados lo que implica un riesgo. En los
pacientes prematuros que observó y analizó se vio que 30% de los pacientes presentaron
pliegue o ectopia macular mientras que en el grupo de Bevacizumab fue 0. (Oelea, 2011)
Mier Revelo y Luz Matilde realizan una revisión sistemática meta-analítica
recogiendo 13 artículos que cumplían con criterios de elegibilidad, estos incluían 75
pacientes de 133 ojos evaluados, la edad promedio fue de 23,6 semanas y la de aplicación al
tratamiento fue de 36.3 s, 11/13 artículos reportaron que el bevacizumab fue satisfactorio en
términos de resolución completa dela enfermedad sin efectos secundarios a corto plazo. Ellos
concluyeron que la evidencia permitía recomendar el uso de terapia antiangiogénica con el
fin de tener mejores resultados visuales a mediano y largo plazo y por lo tanto una
disminución de la prevalencia de ceguera por esta causa.
Los niños prematuros que presentan defectos visuales por secuelas de RP sea que
hayan recibido o no tratamiento oportuno pierden oportunidades de educación si no son
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enviados a centros especializados para su desarrollo, sufriendo así de adultos consecuencias
económicas y sociales graves. (Ferreyra, 2014)
2.2 MARCO METODOLÓGICO
El presente estudio utiliza una metodología cualitativa, Este tipo de investigación es
responsable de proporcionar datos descriptivos, los cuales se sustentan en técnicas
recolectoras de datos, este metodología es sistemática nos lleva por procedimientos más
elaborados aunque no estén estandarizados, este tipo de trabajo trata de obtener información
descriptiva del problema, en este caso el uso de un tratamiento terapéutico y su repercusión
sobre una patología. Con lo cual se intenta elaborar conceptos que van a permitir desarrollar
conceptos, dando un punto de vista formal de los expertos, sirviendo esto a futuro para la
investigación de trabajos más elaborados a partir del presente.
El considerar el desarrollo de una investigación cualitativa conlleva a realizar “un
estudio de caso, ya que a este tipo de metodología se lo considera creador de ideas y
significados por ser un ejercicio intelectual, tanto del investigador como del lector, este
último tendrá su propia interpretación de en base al desarrollo de la investigación los
resultados que el trabajo emita, transfiriendo esos conocimientos para sí, de este modo es
necesario indicar la importancia de este trabajo al buscar conceptos e ideas que puedan ser
entendidos más ampliamente. (Gutiérrrez, 2014)
Los estudios de caso permiten observar la forma en que el tratamiento presentado es
observado por los expertos y sus razones para su uso, además de extender esquemas de
tratamiento y recomendaciones acerca de su uso y eficacia. También permite verificar si es
necesario considerarlo como un nuevo “tratamiento de elección” por sobre los tratamientos
actuales o tradicionales ya que esto podría ser un gran avance en la ciencia en el país, puesto
que este esquema ha sido investigado en otros países, con resultados excelentes, y en Ecuador
todavía no existe documentación que avale sus uso.
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2.2.1 CATEGORÍAS
Las categorías analíticas planteadas en este trabajo son: el aspecto biológico y el
aspecto terapéutico; la primera categoría que pretende realizar un análisis “anatómico –
funcional del ojo”, considerando que es desde este punto es necesario analizar los
antecedentes del funcionamiento de los ojos en los neonatos, para luego trabajar con la
patología, diagnóstico, y es en este punto donde converge la siguiente categoría, relacionada
con la terapéutica, que permite esclarecer un modelo de tratamiento y su posible
protocolización.
2.2.2 DIMENSIONES
Las dimensiones analíticas, parten de las categorías en primer lugar se revisa el
aspecto funcional del ojo, donde se describen todas las características anatómicas de este
órgano, su funcionamiento correcto y específicamente detalles de maduración de la retina.
Luego se observa la patología de prematuridad, donde se determinan todas las condiciones
necesarias para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento. Ya en la segunda categoría,
se han considerado como dimensiones la frecuencia de uso, que permita identificar una
tendencia y su importancia cada vez más clara en esta enfermedad, otro indicador es el
esquema de tratamiento, complicaciones y los protocolos que se puedan desarrollar en el
futuro.
2.2.3 INSTRUMENTOS
En esta investigación se han utilizado los siguientes instrumentos:
Análisis documental.- se procedió a revisar información de diferentes fuentes bibliográficas,
para construir el marco referencial, además de artículos claves para realizar los referentes
empíricos y tener una mejor visión de lo que es la patología.
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Los datos se tomaron por encuesta, es decir a un grupo particular de individuos que reflejen
un universo, aplicando un cuestionario bajo estándares que represente a la población a
investigar. (CIS, 2016) La encuesta se la realizó mediante un cuestionario cerrado a los
oftalmólogos del hospital Roberto Gilbert sobre el uso del tratamiento con ANTI VEGF.
La entrevista tiene el afán de entablar una charla entre dos o más individuos con el
objeto de conversar sobre varios temas con un fin determinado, está se la realizó a médicos
especialistas de amplia trayectoria en el país, para que compartan su visión como expertos,
dejando preguntas abiertas y solicitando su explicación, esto servirá de base para elaborar la
propuesta. (Romeo, 2016)
2.2.4 UNIDAD DE ANÁLISIS
Antecedentes del estudio a realizar
Al revisar la información del hospital de Niños Roberto Gilbert E se pudo constatar
que no existen estudios similares relacionados con esta problemática, a pesar de ser un
referente en el Ecuador en temas pediátricos.
Análisis de la situación de salud del Hospital
El hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E, pertenece a la Junta de Beneficencia de
Guayaquil, por lo que se convierte en una unidad hospitalaria sin fines de lucro, que se centra
en la población pediátrica y abarca todo el país, además de ser un referente en el ámbito
profesional debido a su gran capacidad resolutiva, además de estos atributos cuenta con una
gran infraestructura que sirve como punto de partida de su compromiso con la sociedad;
actualmente laboran en la institución 1,278 personas, divididos en diferentes especialidades
médicas pediátricas encargadas de la prevención y recuperación de la salud de los niños y
niñas del país. (Junta de Beneficencia de Guayaquil, 2016)
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En el Hospital se atienden aproximadamente 90,356 pacientes al año, y cuenta con
385 camas, se atienden 10,103 pacientes en oftalmología y 153 con retinopatía de la
prematuridad
Caracterización de unidad de análisis
Debido a que el hospital es una institución docente, en sus instalaciones acuden
médicos y postgraditos de diferentes especialidades. En el hospital existen 6 oftalmólogos, de
los cuales 2 son especialistas en retina y vítreo, se consideraron para este trabajo realzar la
encuesta y entrevista a este grupo de médicos, considerando los siguientes criterios de
inclusión y exclusión:
Los criterios de inclusión fueron los Especialistas en oftalmología y que tengan
experiencia con el uso de ANTI VGEF, además de que los expertos deberían tener por lo
menos 10 años de experiencia.
Los Criterios de exclusión fueron los médicos que no sean especialistas de
oftalmología y los oftalmólogos con escasa experiencia en el tratamiento indicado y aquellos
oftalmólogos que no tengan la disposición de participar en el trabajo.
2.2.5 GESTIÓN DE DATOS
Los datos han sido manejados considerando la metodología de estudio de caso, por lo
que la información se recogió en una encuestas para su posterior ingreso a una base de datos
de Microsoft Excel ® 2103 para su tabulación, luego se procedió a analizar la data y formar
cuadros y gráficos estadísticos. La información teórica fue recogida de sitios que tienen
relevancia científica, tales como: PubMed, Scielo, el Siever entre otras. Siempre se verificó
que los estudios sean actuales, mínimo de 5 años atrás, y que los autores tengan una
trayectoria destacada.
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21
2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS
En todo trabajo de investigación es necesario abordar el criterio ético, pues se es
consciente de la importancia desde el aspecto profesional. Se ha procurado seguir la norma de
no adjuntar textos directamente de otro archivo sin recurrir a técnicas de parafraseo y citando
correctamente a los autores de los trabajos a los que se hace referencia. Desde el ámbito de la
información se ha considerado prudente mantener el anonimato de los participantes de la
encuesta y entrevista, quienes han sido informados correctamente sobre los objetivos del
trabajo y el alcance que este tiene. Debido a que no se trabajó con pacientes no se ha
considerado utilizar criterios bioéticos, puesto que no se analizaron estadísticamente los
datos, además se pone a consideración que este trabajo cuenta con todos los respectivos
permisos institucionales (Anexos)
2.3 RESULTADOS
Los resultados de este trabajo fueron obtenidos del criterio de especialistas y expertos
oftalmólogos, del hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E. quienes indicaron que en dicha
institución de salud, se le realiza una valoración inicial (Triaje) a todo niño que tenga 34
semanas de gestación o menos y que haya nacido con peso menor, para verificar la existencia
o no de retinopatía de la Prematuridad, realizada por especialistas, sin embargo en los
resultados de la encuesta se pudo apreciar que solamente, 2/6 realizan tamizaje para RP.
De los oftalmólogos encuestados, todos indican tener conocimientos sobre diferentes
tipos de tratamiento que en la actualidad existen para RP, donde 1/6 no realiza ninguno de los
procedimientos, 3/6 tiene experiencia en la aplicación intravítrea de Anti VEGF, 2/6 realiza
el tratamiento con antiangiogénicos y fotocoagulación láser en el manejo de la RP.
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22
Los retinólogos entrevistados del Hospital Roberto Gilbert tienen mÍnimo 10 años de
experiencia en el manejo de esta patología, expresaron que actualmente el manejo de la RP
sigue siendo el Láser, y que los antiangiogénicos son una muy buena opción, los demás
oftalmólogos indicaron, según su criterio, la aplicación intravítrea daría mejores resultados
visuales, además indican que el uso de inhibidores de VEGF es de gran utilidad sobre todo en
la Zona I, la dosis que usan es la recomendada por el ET-ROP que es la de 0.025ml.
El uso de Laser es necesario e ideal en Zona III además de que los dos piensan que los
antiangiogénicos no van bien en Zona III. Pero que definivamente para la forma agresiva
posterior es el ideal. Los problemas visuales refieren que son mayores con el láser que con
los antiangiogénicos pero que hay que tomar en cuenta que la misma prematuridad y
patologías neurológicas con las que haya cursado el prematuro pueden provocar trastorno
visual.
En cuanto a las complicaciones refieren que a corto plazo no han presentado ninguna,
a mediano plazo han tenido sólo un caso de Hemorragia vítrea, en cuanto a complicaciones a
largo plazo no hay aún experiencia ya que se comenzó a utilizar los antiangiogénicos hace 2
años en esta institución. Piensan que el Láser no va a desaparecer ya que sigue siendo útil en
los casos en que los antiangiogénicos no funcionan.
2.3 DISCUSIÓN
Al considerar las bases biológicas y patológicas de la retinopatía se pudo apreciar que
los bebés prematuros tienen un desarrollo vascular incipiente lo que representa un riesgo de
RP según datos de Lin (2012) en un estudio realizado en China con 84 prematuros indicó que
73% de los pretérminos por debajo de 27 semanas presentan RP, está premisa es también
reforzada por Dobson (2011), en el país se considera un riesgo para aquellos neonatos
menores de 34 semanas, con peso menor a 1900 gr. y que hubiesen recibido altas
concentraciones de oxígeno o ciertas patologías asociadas.
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Se pudo apreciar en esta investigación que el diagnóstico temprano (tamizaje) solo es
realizado por la tercera parte los especialistas, lo que conlleva a un tratamiento demorado,
según Ramírez (2013) en un artículo de revisión, en México, solo las quintas partes de las
UCIN cuentan con programas de tamizaje de RP, la razón de que no se realice este tipo de
diagnóstico previo es por el entrenamiento que debe tener el especialista y debido a la
cantidad de pacientes muchas veces no es factible, considerando que solo hay 2 en el hospital
y la incidencia de esta patología es muy amplia. (Ramírez, 2013)
Según los oftalmólogos expertos el tratamiento con anti VEFG sería la mejor opción,
y en Zona I, en dosis recomendada por el ET-ROP de 0.025ml, resulta ser de gran utilidad,
sin embargo indican que en zona III siempre se debe utilizar el láser. En un estudio
multicéntrico, prospectivo, controlado de Mintz (2011) en los Estados Unidos, sobre el uso de
anti VEFG, demostró que el bevacizumab intravítreo como monoterapia en neonatos con
ROP 3 plus, fue significativamente superior en en la zona I pero no en la zona II, donde
existió una mayor tasa de recurrencia a los 54 días. (Mintz H. , 2012), en zona III la inserción
de la hialoidea posterior es más débil, por lo que causaría desprendimiento de retina, que es lo
que se reporta en la bibliografía internacional y que también ha sido analizado en el hospital.
En caso de RP en polo posterior en zona I o zona 2 plus, se recomienda utilizar una
combinación de anti VEFG y láser, un estudio de Ozdek (2013) en Turquía demostró que
existe una disminución de la tasa de progresión, en el 40% de los neonatos, lo que demuestra
que en este tipo de patología severa el uso de ambos tratamientos es el correcto, por lo que
los expertos indican que no es previsible que el láser desaparezca. (Ozdek, 2013) Resultados
similares fueron presentados por Reñonez (2012) en España en un estudio de casos controles,
donde el tratamiento combinado presentó mejores resultados. (Reñonez, 2012)
Conclusiones de un trabajo realizado por Sánchez en Quito con 131 pacientes,
indicaron que se observó una eficacia del tratamiento con anti VGEF en pacientes con estadío
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24
2, aunque no especifica la zona, mientras que en estadíos más tempranos el tratamiento con
láser resultó ser más eficaz, aunque combinados tuvieron una mayor eficacia que la
monoterapia de ablación. (Sánchez, 2014), a pesar de estos resultados alentadores todavía son
necesarios realizar otro tipo de estudios controlados para definir correctamente en que
estadio, zona y gravedad aplicar cada tratamiento.
Con respecto a las complicaciones, no se observaron en el corto plazo, salvo una
experiencia negativa en el mediano plazo (Hemorragia vítrea) del largo plazo no existen
evidencias todavía a favor o en contra. El estudio de Mintz, no indicó complicaciones, salvo 4
pacientes, pero éstos habían sido tratados con terapia tradicional láser, también un trabajo de
Bancalari en Chile (2013) no mostró complicaciones en el corto plazo, sin embargo, en un
año se presentó tortuosidad vascular con leve tracción macular en ojo derecho de un
pacientes.
Entre las limitantes que se observaron en este estudio, se pudo apreciar que los
estudios todavía no son completos o presentan problemas metodológicos o éticos en su
planteamiento, por lo que no permiten acceder a una información clara y precisa, también
debido a que en Ecuador, el uso de este tratamiento es relativamente corto no existen
evidencias de complicaciones a largo plazo, a pesar de que en Guayaquil las cifras de
prematuridad son altas en consideración de otras ciudades del país.
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3. PROPUESTA
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
Antecedentes
La retinopatía del prematuro se ha convertido en la principal causa de ceguera
infantil en los países civilizados, debido a la mejora de la atención de los prematuros en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos ha hecho que los niños más inmaduros sobrevivir
y tiene un aumento en la incidencia de muchas asociada con estas enfermedades inmadurez,
incluyendo que es la retinopatía del prematuro.
La retinopatía del prematuro se presenta como una vasculopatía retiniana obliterante
periférica capaz de producir neovascularización retinal; producido básicamente por la acción
del oxígeno sobre las yemas vasculares en desarrollo, cuando se encuentra en etapas
avanzadas puede causar el desprendimiento macular o ectopia retina bilateral.
Fundamentación
En Ecuador, y específicamente en la ciudad de Guayaquil, se observa gran cantidad
de nacimientos prematuros, lo que aumenta considerablemente el riesgo de retinopatía en la
población, así como el aumento de índices de ceguera, por lo que es muy importante un
tratamiento eficaz para esta patología, sin embargo, es necesario establecer primero un
diagnóstico oportuno, el mismo que se realiza por medio de tamizaje a todos los pacientes
con menos de 1900gr y 34 semanas de gestación.
El tratamiento tradicional ha sido la ablación retiniana por láser, sin embargo hace un
poco más de una década surgió una alternativa, la aplicación intravítrea de Anti VGEF, que
ha llevado a los especialistas a replantearse las formas de tratar la patología y empezar a
modificar los esquemas en pro de evitar secuelas de pérdidas de visión a los pacientes con el
pasar de los años.
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26
Objetivos
El objetivo de este algoritmo, es proponer una herramienta de diagnóstico precoz
basada en el tamizaje para inicio de un tratamiento acorde a las características del paciente, al
grado de afectación y la zona, para disminuir la pérdida de la visión.
Factibilidad
La implementación y uso de algoritmo es factible debido a que ha sido revisado y
contrastado por especialistas retinólogos, los mismos que dan su aval para su aplicación,
además se cuenta con beneplácito de la Institución de salud.
Estrategias
El algoritmo, sigue un flujograma donde se sugiere el tratamiento a seguir de acuerdo
con el estadío y la zona, a continuación se describe para cada situación (anexo)
Enfermedad posterior agresiva / Rubeosis Iridis turbidez vítrea: anti VEFG y
seguimiento.
Zona I y II / estadío 2 o 3: Anti FVEG luego seguimiento, si se completa la
vascularidad se da el alta caso contrario, si se presentan signos de vascularidad se aplica láser
Estadio 2 y 3 / Zona III o Plus: Láser y seguimiento, luego si se mejora se da el alta,
si no se aplica Anti FVEG
Estadío 4: se observa desprendimiento, si existe membrana traccional, vitrectomía,
caso contrario banda escleral
Estadio 5: Vitrectomía + banda escleral
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Metodología
Se hará una difusión del algoritmo entre los especialistas oftalmológicos mediante
una conferencia, donde además se explicaran los resultados del estudio de caso, para luego se
enviará a construir el flujograma grande y colocarlo para que se ve en el área de prematuros.
Recursos
Se utilizarán recursos humanos, técnicos y materiales
Materiales
Se utilizarán: hojas, carteles, dípticos y soportes para carteles.
Impacto
Se pretende que surja un gran impacto entre los oftalmólogos y la comunidad
científica en general, que estarán deseosos no solo de compartir la información sino empezar
a utilizarla, cabe destacar que los padres de los pacientes mejorarán las expectativas en la
recuperación de sus hijos.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El diagnóstico temprano (tamizaje) permite que se aplique el tratamiento adecuado,
sin embargo, para que esto se lleve a cabo es necesario de personal médico capacitado.
Los prematuros tienen un desarrollo vascular incipiente de acuerdo al grado de falta
de vascularidad, que se presenta en diferentes zonas y estadios, por lo que el tratamiento se
aplicará de acuerdo a la localización y severidad, encontrándose mejores resultados de
antiangiogénicos en severidad menor.
A pesar de que todos los especialistas tienen un alto grado de conocimiento de
diferentes tipos de tratamiento, no se aplican todos estos procedimientos, por lo que el uso de
los factores antiangiogénicos, sobre todo en los pacientes que presentan la enfermedad en
zona I y II, con estadíos 1 y 2 que logran desarrollo retiniano anatómico adecuado, según
evidencia internacional, sigue siendo en gran desafío a cumplir.
El tratamiento con láser, sigue siendo necesario en Zona III, donde los
antioangiogénicos no presentan algún curso de acción favorable, además de problemas
retinianos mayores, como el estadío 4 y 5, por lo que no se prevé la desaparición de éste.
Los inhibidores antiangiogénicos especialmente el Bevacizumab se ha encontrado en
sangre hasta 15 días después de su inyección y el ranicizumab hasta 8 días después, por lo
que indica que aún no se está al tanto de todos los efectos colaterales de esta droga a futuro,
si bien es cierto ha demostrado ser eficaz en esta patología también no se tiene total
conocimiento que otras alteraciones pudiera provocar en el organismo de un neonato en
formación, por lo que su aplicación debería de ser en aquellos casos donde es necesario,
donde el riesgo/beneficio sea el adecuado para el paciente.
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RECOMENDACIONES
La RP es una enfermedad que produce discapacidad visual, la cual se puede
prevenir por ello hay que observarla desde diferentes puntos de vista.
Mejorar programas de control Materno para tener menos complicaciones en el último
trimestre de embarazo que puedan provocar interrupciones del mismo y tener partos
pretérminos.
Capacitar al personal para manejar los niveles de oxígeno y tecnología para medir los
flujos, además de los cuidados que hay que tener por las complicaciones que puedan tener
este tipo de pacientes.
Realizar de forma estricta y disciplinadamente el tamizaje a todo paciente pretérmino
que entre en el cuadro para detección de RP sea ambulatorio u Hospitalario por Oftalmólogos
entrenados para este propósito con oftalmoscopía Indirecta o con RedCam para que brinden
soporte a otros oftalmólogos.
Utilizar la terapéutica más idónea para el paciente y su diagnóstico que el beneficio
sea el más adecuado con el tipo de tratamiento que se elija, en el caso de los inhibidores del
factor de crecimiento endotelial vascular el que haya demostrado que con menor dosis y con
menos efectos colaterales inhabilite el desarrollo de la enfermedad.
Estos pacientes deberían ser seguidos hasta su desarrollo escolar no sólo para medir su
capacidad visual o intelectual sino también para evaluar si la terapéutica es la adecuada.
La RP es una enfermedad multifactorial que hay que enfrentarla por todos sus ángulos por el
bien de la salud visual de los prematuros.
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BIBLIOGRAFÍA
Alba, L. (2015). Uso off-label de bevacizumab intravítreo en retinopatía del prematuro
severa. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 81 - 86.
Bancalari, A. (2013). Tratamiento de la retinopatía del prematuro con bevacizumab
intravítreo. Rev Chil Pediatr , 300 - 307.
Bancalari, A. (2014). Bevacizumab intravítreo como monoterapia de la retinopatia del
prematuro en 12 pacientes. Arch Argent Pediatr, 160 - 163.
Cabrera, M. (2011). Discapacidad visual . Orienta, 1 - 14.
CIS. (2016). ¿Qué es una encuesta? Obtenido de Centro de investigaciones sociológicas:
http://www.cis.es/cis/opencms/ES/1_encuestas/ComoSeHacen/queesunaencuesta.html
Daniel, P. (2011). Frecuencia de estrabismo en pacientes con retinopatía de la prematuridad.
OFT, 1-5.
Dobson, V. (2011). Grating visual acuity results in the early treatment for retinopathy of
prematurity study. Arch Ophthalmol. , 143.
Ferrer, C. (2013). Protocolo de tratamiento de la retinopatía del prematuro en España.
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología , 231 - 236.
Ferreyra, J. (2014). El uso del TIC en la Educación Especial. Descripción de un sistema
Informático para niños discapacitados visuales en etapa escolar. Revista
Iberoamericana de Tecnología en Educación y Educación en Tecnología , 55 - 62.
Galván, A. (2011). Fotocoagulación con láser de diodo en la retinopatía del prematuro. Arch
Soc Esp Oftalmol , 368 - 373.
González, I. (2011). Uso de anti-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor) en la
retinopatía del prematuro. ARCH SOC ESP OFTALMOL, 207 - 208.
Gutiérrrez, R. (1 de Abril de 2014). Diseño y desarrollo de Estudio de Casos a través de
Metodologías Artísticas de investigación. Obtenido de Universidad de Málaga:
-
31
http://art2investigacion-
en.weebly.com/uploads/2/1/1/7/21177240/gutierrez_rosario.pdf
Hellgren, H. (2016). Serum concentrations of vascular endothelial growth factor in relation to
retinopathy of prematurity. Pediatr Res., 70 - 5.
Hu, J. (2012). Reactivation of Retinopathy of Prematurity After Bevacizumab Injection. Arch
Ophthalmol. , 1000 - 1006.
INEC. (2013). Anuario de estadísticas vitales: Nacimientos y defunciones 2013. Quito:
Institutos Nacional de Estadísticas y Censos.
Junta de Beneficencia de Guayaquil. (2016). Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert E.
Obtenido de Infografías: https://www.hospitalrobertogilbert.med.ec/nuestro-
hospital/infografias
Karaka, C. (2013). Bilateral Effect of unilateral Bevacizumab inyection in retinopathy of
prematurity . JAMA Ophthalmol., 1099 - 1101.
Kazim, E. (2015). comparison of intravitreal ranibizumab and bevacizumab treatment for
retinopathy of prematurity. Arq Bras Oftalmol., 340-3.
Lin, C. (2012). Intravitreal ranibizumab as salvage therapy in an extremely low-birth-weight
infant with rush type retinopathy of prematurity. . Oman J Ophthalmol, 184 - 186.
López, N. (2013). Métodos y técnicas de investigación cuantitativa y cualitativa . Documento
de trabajo. Universidad de Guadalajara, 1 - 23.
Marín, J. (2013). Discapacidad visual; otra forma de verla. Revista ANACEM, 158 - 162.
Mintz, A. (2012). Treatment of retinopathy of prematurity with vascular endothelial growth
factor inhibitors. Early Hum Dev. , 937 - 41.
Mintz, H. (2012). Efficacy of Intravitreal Bevacizumab for Stage 3+ Retinopathy of
Prematurity. N Engl J Med, 603 - 615.
Montes, M. (2013). Aspectos farmacocinéticos de bevacizumab. Rev Hosp Jua Mex , 73 - 78.
-
32
Moshfeghi, D. (2011). Retinopathy of prematurity in the time of bevacizumab: incorporating
the BEAT-ROP results into clinical practice. Ophthalmology, 1227 - 8.
Navarro, C. (2014). Retinopatía del prematuro mediante el análisis de retinografías:
disparidad en el diagnóstico según el tipo de experto en visión. Madrid: Universidad
Computense de Madrid.
Oelea, J. (2011). Una nueva hera en la retinoteraía del prenatural. Medicina Balear, 5 - 6.
Orozco, L. (2011). Láser-ranibizumab para tratar retinopatía del prematuro en estadio
umbral-preumbral. Tres años de experiencia. Cir Cir , 225 - 232.
Ozdek, S. (2013). Intravitreal anti-VEGF therapy as an adjunct to laser photocoagulation for
severe aggressive posterior retinopathy of prematurity. J Optom, 51-9.
Quiroz, H. (2008). Terapia antiangiogénica ocular: experiencia clínica en México. Gac Méd
Méx, 245 - 254.
Ramírez, M. (2013). Retinopatía del prematuro: controversias en el uso de antiangiogénicos
intraoculares. Bol Med Hosp Infant Mex, 344 - 350.
Reñonez, J. (2012). Retinopatía de la prematuridad: serie de casos y revisión. Sociedad
Canaria de Oftalmología, 1-5.
Resyes, C. (2011). Prevalencia de retinopatía en el prematuro. Arch Inv Mat Inf , 132 - 137.
Romeo, A. (2016). La entrevista. Obtenido de Materiales de lengua:
http://www.materialesdelengua.org/EXPERIENCIAS/PRENSA/f_entrevista_web.pdf
Sánchez, J. (2014). Eficacia del Bevacizumab en comparación con el ARGON láser, solo o en
combinación, para el tratamiento de niños con Retinopatía de la prematuridad.
Quito: Universidad San Francisco de Quito.
Smith, L. (2005). Vascular endothelial growth factor and insulin-like growth factor-1 in
preterm infants with retinopathy of prematurity. Biol Neonate., 237 - 244.
-
33
Wu, W. (2015). Serum levels of vascular endothelial growth factor and related factors after
intravitreous bevacizumab injection for retinopathy of prematurity. JAMA
Ophthalmol. , 391-7.
Zancar, M. (2016). Antivascular endotelial growth factor (VEGF) drugs for treatment of
retinopathy of prematurity. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3.
-
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ANEXOS
Anexo 1. Figuras
Figura 1. Clasificación de la Retinopatía de la Prematuridad por su extensión:
Zona I o de Polo Posterior es un área circular que tienen su centro la papila óptica y su radio es igual al
doble de la distancia papila mácula.
Zona II o Retina Periférica, el radio que la determina va desde donde termina la zona I hasta la ora
serrata de lado nasal (límite periférico de la retina en el ojo).
Zona III o Extrema Periférica, zona de retina periférica temporal en media luna que queda entre la zona
II y la Ora Serrata temporal (última zona en vascularizarse). (Hellgren, 2016)
Figura 2. Clasificación de la Retinopatía dela Prematuridad por su grado de severidad. –
Estadío 1
Estadio I (Línea de demarcación), línea plana de bordes definidos, no sobreelevada que divide la retina
posterior vascularizada de la retina anterior avascular. La red vascular que termina en esta área es
perpendicular a la línea de demarcación.
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Figura 3. Clasificación de la Retinopatía dela Prematuridad por su grado de severidad. –
Estadío 2
Estadio II (Cresta), esta se forma cuando la línea de demarcación se ensancha y se eleva de la retina no
vascularizada, está puede ser blanquecina o rosada, y presentar tortuosidades arterio-venosas y
hemorragias en la retina anterior.
Figura 4. Clasificación de la Retinopatía dela Prematuridad por su grado de severidad. –
Estadío 3
Estadio III (Proliferación Fibrovascular Extrarretiniana), existe neovascularización desde el borde
posterior de la cresta hacia el vítreo. Este estadio se subdivide en leve, moderado y grave dependiendo
de la extensión del tejido fibrovascular extrarretiniano.
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Figura 5. Clasificación de la Retinopatía dela Prematuridad por su grado de severidad. –
Estadío 4 y 5
Estadio 4 (Desprendimiento de Retina), Desprendimiento parcial de retina al inicio de la cresta. La
retina es traccionada anteriormente hacia el vítreo por la zona fibrovascular. A su vez se subdivide en:
IV a.- El desprendimiento no involucra la zona macular o fóvea
IV b.- El desprendimiento involucra mácula y fóvea
Estadio 5 (Desprendimiento Total de Retina) el desprendimiento de retina es túnel, la mayoría de las
ocasiones es traccional y rara vez puede ser oxidativo. Se subclasifica a su ve en:
Estadio 5A: Túnel abierto
Estadio 5B: Túnel cerrado
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Anexo 2 Árbol de problema
Figura 5 Árbol de Problemas. Elaborado por: Irene Totoy
Anexo 3 Tabla de CDIU para estudio de caso uso de Antivgf en la retinopatía de la prematuridad
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CATEGORÍAS
ANALÍTICAS
DIMENSIONES
ANALÍTICAS
INSTRUMENTOS UNIDADES DE
ANÁLISIS
Biológicas
Funcional
Anatomía
Patología
prematuridad
Diagnóstico
Análisis
documental
Análisis
documental
Encuesta /
entrevista
Retinólogos
expertos
Especialistas en
Oftalmología
Terapéutico
Tratamiento
Crioterapia
Láser
Anti VEGF
Complicaciones
Encuesta /
Entrevista
Encuesta /
Entrevista
Encuesta /
Entrevista
Retinólogos
expertos
Especialistas en
Oftalmología
Elaborado por: Dra. Irene Totoy
Anexo 4. Algorritmo terminado de retinopatía de la prematuridad
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Anexo 5. Hojas de recolección de datos
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
“USO DE ANTI FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR EN RETINOPATIA DE LA
PREMATURIDAD. ALGORRITMO TERAPÉUTICO.”
Hoja de recolección de datos
Entrevista al Dr. Iturralde
1.-CUANTOS AÑOS TIENE TRABAJANDO CON RP
10 AÑOS APROX.
2.- CUAL ES EL MANEJO ACTUAL DE LA RP
Actualmente con Láser o Anti VEGF. Láser para estadio III
Antiangiogénico Estadio III en Zona I y Z II agresiva
La mayoría de los pacientes que se coloca antiangiogénico mejoran, pero hay pacientes q se
los sigue hasta los 6m especialmente cuando han tenido Zona I y sino han completado la
vascularidad se les da láser. En nuestra experiencia el antiangiogénico va mejor en la Zona II
3.- Bajo qué criterios decide que el paciente amerita tratamiento
Generalmente seguimos las indicaciones de ETROP. Zona I cualquier estadio con plus, Zona
I
estadio 3 sin enfermedad plus y Zona II estadio 2 o 3 con enfermedad plus a estos últimos
hay que tratarlos con fotocoagulación casi inmediatamente al hacer el diagnóstico porque
son de mal pronóstico, ETROP recomienda dentro de las primeras 72 horas de haberlo
examinado.
4.- Qué criterios toma para elegir el tratamiento más adecuado para su paciente
La estatificación según la clasificación ICROP
Estadio II Antiangiogénico
Estadio III Laser
Estadio III Láser + Antiangiogénico
Estadio IV A banda esclera B vitrectomía
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Estadio V sin túnel vitrectomía + BE
La forma agresiva o Posterior Agresiva antiangiogénico
Turbidez vítrea + rubeosis de iris antiangiogénico
5.- Que tan frecuente se ha vuelto el uso del Anti VEGF en el tratamiento de la RP
Su uso cada vez es más frecuente incluso en algunos caso se lo utiliza como monoterapia
especialmente en Zona I. Incluso en pacientes con O2 que demuestren neovascularidad
progresiva o actividad, se cree que el mejor antiangiogénico para estos pacientes el
Polivizumab el cual se lo ha usado en prematuros con fibrosis Pulmonar
6.- Cual es la dosis recomendada o que usted usa de Anti VEGF para aplicación intravítreo
en el tratamiento de la RP
La mitad de la dosis del adulto 0.05mg es decir 0.025ml.
Rainbow dosis real Sapo y col no hay una dosis real aún
7.- cuando retrato o coloco otra aplicación de intravítreo de anti vegf
Primero anti vegf y luego laser pero si persiste la tortuosidad vascular en la cresta retrato
Si hay neovascularización en la retina retrato.
8.- Cuando cree que el paciente necesita láser y no otra aplicación de Anti VEFG
Cuando hay signos de Dr., cuando no hay formación de cresta que traccional la retina.
9.- Hasta cuantas reaplicaciones intravítreas de anti vegf ha realizado y por que
Sólo una reaplicación hay datos de ensayos que refieren hasta 3 re aplicaciones
(Bevacizumab), esta reaplicación se la ha realizado entre la 6ta y 8ava semana
10.- En estos pacientes ha terminado fotocoagulando la retina
Si el Antiangiogénico es útil para detener la actividad de la neovascularización pero en
paciente con Zona II y estadio 2 aplico laser
11.- Cuales son las complicaciones más frecuentes observadas con el láser
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Los problemas visuales unos dado por la misma prematuridad y otros dado por los efectos de
la láser en la retina y la zona que estaba avascular pero eso sobre todo pasaba en pacientes
con RP Zona 1 o Zona II. Actualmente se cree que estos pacientes de Zona I sobre todo
tendrán mejores campo de visión por la estructura normal que se conserva de la retina ya hay
seguimiento de 5ª años y las defectos visuales que se observan más han sido la miopía,
nistagmus más dado por las secuelas que ha grado la HIV que tuvo el paciente
12.-Cuales son las complicaciones más frecuentes observados con el uso intravítreo de Anti
VGF
En su aplicación la que he tenido solo un caso de Hemorragia vítrea, No hemos tenido en
nuestra institución problemas por infección a pesar de que incluso la colocamos muchas
veces en la UCIN. De ahí ya como complicaciones que se dan en la retinopatía son en la
Zona III estadio 3 no va bien por eso en estos estadios es preferible el láser ya que hay mucho
riesgo de DR.
14.- Según su punto de vista él uso de anti VEGF va a relegar a segundo plano la
fotocoagulación con láser
El antiangiogénico va a desplazar al láser no en todos los casos pero si ya estamos cada vez
usando menos láser en las formas agresivas y en las zonas I y II
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
“USO DE ANTI FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR EN RETINOPATIA DE LA
PREMATURIDAD. ALGORRITMO TERAPÉUTICO.”
Hoja de recolección de datos
Encuesta a oftalmólogos
NOMBRE.-
1.- ESPECIALIDAD.-
OFTALMOLOGO GENERAL
OFTALMOLOGO CON UNA SUBESPECIALIDAD DIFERENTE
RETINOLOGO
2.- ¿REALIZA TAMIZAJE DE ROP EN SU INSTITUCIÓN?
SI
NO
3.- ¿QUE TIPOS DE TRATAMIENTO CONOCE PARA LA RP?
CRIOTERAPIA
FOTOCOAGULACIÓN LÁSER
APLICACIÓN INTRAVÍTREA DE ANTI VGEF
TODOS
NINGUNO
4.- ¿A REALIZADO O TIENE EXPERIENCIA CON ALGUNO DE ESTOS
TRATAMIENTOS PARA RP?
CRIOTERAPIA
FOTOCOAGULACIÓN LÁSER
APLICACIÓN INTRAVÍTREA DE ANTIVGF
Ay B
NINGUNO
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TODOS
5.- CUAL LE PARECE SEGÚN SU CONOCIMIENTO QUE TIENE MENOS EFECTOS
SOBRE LOS TRASTORNOS VISUALES, INCLUSO A PESAR DE NO REALIZAR
TRATAMIENTO DE RP?
CRIOTERAPIA
FOTOCOAGULACIÓN LÁSER
APLICAIÓN INTRAVITREA DE ANTI VGEF
TODOS
NINGUNO
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Anexo 6. Resumen de la propuesta
Antecedentes
La retinopatía del prematuro se ha convertido en la principal causa de ceguera infantil en los
países civilizados, debido a la mejora de la atención de los prematuros en las unidades de cuidados
intensivos pediátricos ha hecho que los niños más inmaduros sobrevivir y tiene un aumento en la
incidencia de muchas asociada con estas enfermedades inmadurez, incluyendo que es la retinopatía
del prematuro.
La retinopatía del prematuro se presenta como una vasculopatía retiniana obliterante
periférica capaz de producir neovascularización retinal; producido básicamente por la acción del
oxígeno sobre las yemas vasculares en desarrollo, cuando se encuentra en etapas avanzadas puede
causar el desprendimiento macular o ectopia retina bilateral.
Fundamentación
En Ecuador, y específicamente en la ciudad de Guayaquil, se observa gran cantidad de
nacimientos prematuros, lo que aumenta considerablemente el riesgo de retinopatía en la población,
así como el aumento de índices de ceguera, por lo que es muy importante un tratamiento eficaz para
esta patología, sin embargo, es necesario establecer primero un diagnóstico oportuno, el mismo que se
realiza por medio de tamizaje a todos los pacientes con menos de 1900gr y 34 semanas de gestación.
El tratamiento tradicional ha sido la ablación retiniana por láser, sin embargo hace un poco
más de una década surgió una alternativa, la aplicación intravítrea de Anti VGEF, que ha llevado a los
especialistas a replantearse las formas de tratar la patología y empezar a modificar los esquemas en
pro de evitar secuelas de pérdidas de visión a los pacientes con el pasar de los años.
Objetivos
El objetivo de este algoritmo, es proponer una herramienta de diagnóstico precoz basada en el
tamizaje para inicio de un tratamiento acorde a las características del paciente, al grado de afectación
y la zona, para disminuir la pérdida de la visión.
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Factibilidad
La implementación y uso de algoritmo es factible debido a que ha sido revisado y contrastado
por especialistas retinólogos, los mismos que dan su aval para su aplicación, además se cuenta con
beneplácito de la Institución de salud.
Estrategias
El algoritmo, sigue un flujograma donde se sugiere el tratamiento a seguir de acuerdo con el
estadio y la zona, a continuación se describe para cada situación (anexo)
Enfermedad posterior agresiva / Rubeosis Iridis turbidez vítrea: anti VEFG y seguimiento.
Zona I y II / estadio 2 o 3: Anti FVEG luego seguimiento, si se completa la vascularidad se da
el alta caso contrario, si se presentan signos de vascularidad se aplica láser
Estadio 2 y 3 / Zona III o Plus: Láser y seguimiento, luego si se mejora se da el alta, si no se
aplica Anti FVEG
Estadio 4: se observa desprendimiento, si existe membrana traccional, vitrectomía, caso
contrario banda escleral
Estadio 5: Vitrectomía + banda escleral
Metodología
Se hará una difusión del algoritmo entre los especialistas oftalmológicos mediante una
conferencia, donde además se explicaran los resultados del estudio de caso, para luego se enviará a
construir el flujograma grande y colocarlo para que se ve en el área de prematuros.
Recursos
Se utilizarán recursos humanos, técnicos y materiales
Materiales
Se utilizarán: hojas, carteles, dípticos y soportes para carteles.
Impacto
Se pretende que surja un gran impacto entre los oftalmólogos y la comunidad científica en
general, que estarán deseosos no solo de compartir la información sino empezar a utilizarla, cabe
destacar que los padres de los pacientes mejorarán las expectativas en la recuperación de sus hijos.
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