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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TITULO:

CORRELACIÓN CLÍNICO – QUIRÚRGICA E

HISTOPATOLOGICA DE LOS TUMORES NASOSINUSALES.

HOSPITAL REGIONAL IESS DR “ TEODORO MALDONADO

CARBO” 2004-2011

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN

OTORRINOLARINGOLOGIA

POSTGRADISTA:

DENNISE MORILLO SORIA

TUTOR:

GERMÁN VARGAS RENTERIA

AÑO

2012

GUAYAQUIL- ECUADOR

ii

Med. Dennise Morillo Soria




TITULO:




CARBO” 2004-2011

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN

OTORRINOLARINGOLOGIA

POSTGRADISTA:

DENNISE MORILLO SORIA

TUTOR:

GERMÁN VARGAS RENTERIA

AÑO

2012

GUAYAQUIL- ECUADOR

iii


RESUMEN

Los Tumores Nasosinusales originan una frecuencia significativa de las consultas

al otorrinolaringólogo, estos dan cuenta de menos del 3% de los cánceres del

tracto aerodigestivo superior. Sin embargo, se sabe que los tumores malignos

nasosinusales suponen entre el 0,2 y 0,8 del total de los tumores malignos. La

incidencia se encuentra entre 1- 1,5 casos por 100.000 personas. Su baja

frecuencia y diversidad histológica son un obstáculo para su estudio, clasificación

y estatificación, dificultando que los centros donde se atiende esta patología

acumulen experiencia sobre los resultados de su tratamiento, por lo que se debe

recurrir a estudios multicentricos para establecer criterios epidemiológicos,

terapéuticos y pronósticos. El diagnóstico diferencial entre los tumores

nasosinusales puede ser difícil, ya que los síntomas pueden ser similares y a veces

el hallazgo de una lesión maligna sólo puede ser advertido a la histología. Por

ello, resulta crucial realizar un diagnóstico clínico y anatomopatológico, para su

tratamiento quirúrgico y coadyuvante.El objetivo del presente estudio es conocer

la correlación clínico – quirúrgico e histopatológica de aquellos pacientes que

presenten tumores nasosinusales, valorando la evolución de los mismos en el

tiempo. Utilizando una metodología tipo Descriptivo – correlacional de Diseño

no experimental, longitudinal, retroprospectivo. En el Servicio de

Otorrinolaringología del Hospital Regional 2 IESS Dr “Teodoro Maldonado

Carbo”, desde junio del 2004 hasta junio del 2011donde se tomaron a 50

pacientes con diagnóstico de tumor nasosinusal. La mayor cantidad de pacientes

se ubicó entre 41 – 55 años (28%). El 36% de los pacientes de la muestra estuvo

expuesto a agentes, en su mayoría, industriales (80%) con una media de 15 años

de exposición.El principal síntoma fue obstrucción nasal (86%) siendo el 70% de

los tumores benignos, (42% epiteliales), y el más frecuente el papiloma invertido

(30%).Se registró el 36% de recidiva.

PALABRAS CLAVES: Nasosinusales, tumor, tratamiento.

iv


ABSTRACT

Most of the visits to the otorrhinolaryngologist are for treating Nasosinusal

Tumors, which less than 3% represents the superior aerodigestive tumors.

Nevertheless, it is known that nasosinusal malignant tumors are 0,2% to 0,8% of

the total of malignant tumors. The incidences are between 1 to 1,5 cases for each

100.000 persons. Its low histologic frequency and diversity is an obstacle for its

classification, estatification and studying, making difficult to the centers where

this kind of pathologies are attended, learn and get experience from treatment

results. For this reasons, we must access to studies from different centers for

establishing epidemiologic and therapeutic criteria, and defining forecasts. The

differential diagnoses between the nasosinusal tumors might be difficult since its

symptoms may be similar and sometimes the finding of a malignant lesion can

only be advice by histology. Because of this, it is crucial to do a clinic and

anatomicopathologic diagnose for its surgical and recovery treatment. The

objective of this study is to learn the clinic-surgical and histologic correlation of

patients with nasosinusal tumor, evaluating their evolution in time. This work will

be descriptive-corrlational and the design not experimental, longitudinal, and

retrospective.It will be done at the otorrhinolaryngologic service of the Hospital

Regional 2 IESS Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” , in a period of time between

june 2004 to june 2011, and will take as a sample 50 patients with nasosinusal

tumor. It is expected to demonstrate the effectiveness of the treatment for tumoral

lesions and knowing these results, analyze the advantages and disadvantages of

the used techniques.

KEYWORDS: Paranasal Sinuses, Tumor, treatment.

v


ÍNDICE DE CONTENIDOS

CARÁTULA II

RESUMEN III

RESUMEN INGLÉS IV

CAPÍTULO I.- INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO II.- EL PROBLEMA

2.1. Determinación del problema 3

2.2. Preguntas de investigación 3

2.3. Justificación 4

2.4. Viabilidad 5

CAPÍTULO III.- OBJETIVOS

3.1. Objetivos Generales 6

3.2. Objetivos específicos 6

CAPÍTULO IV.- HIPÓTESIS

4.1. Hipótesis 7

4.2. Variables 7

CAPÍTULO V.- MARCO TEÓRICO

5.1. Antecedentes 10

5.2. Factores de riesgo 11

5.3. Métodos de diagnóstico para patología tumoral nasosinusal 12

5.4. Histopatología 16

5.5. Características de los distintos tipos de tumores 19

5.5.1 Tumores Benignos 19

5.6.2 Tumores Malignos 32

vi


5.6 Tratamiento Quirúrgico 46

CAPÍTULO VI.- METODOLOGIA

6.1. Materiales 49

6.2. Recursos humanos 49

6.3. Recursos físicos 49

6.4. Universo y Muestra 50

6.5. Métodos 51

6.6. Tipo de investigación 51

6.7. Diseño de la investigación 51

CAPÍTULO VII.- RESULTADOS

7.1. Resultados 52

7.2 Tablas y gráficos 53

CAPÍTULO VIII.- ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 88

CAPÍTULO IX.- CONCLUSIONES 91

CAPÍTULO X.- RECOMENDACIONES 93

CAPÍTULO XI.- BIBLIOGRAFÍA 94

CAPÍTULO XII.- ANEXOS 99

Med. Dennise Morillo Soria 1

CAPITULO I

INTRODUCCIÓN

Los tumores rinosinusales representan el 3 % de los de la vía aerodigestiva

superior, con una tasa de incidencia aproximada de un caso por 100.000

habitantes/ año. Se presentan con mayor frecuencia en los varones, con una

relación de 2- 3 /1, debido a la mayor posibilidad de exposición a tóxicos como

el tabaco, alcohol, y sobre todo industriales. Se pueden presentar a cualquier

edad, aunque la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años, aumentado a

partir de este momento gradualmente el número de casos.

La Tomografía computarizada de senos paranasales suele ser la primera técnica

utilizada en sospecha de patología inflamatoria o neoplásica debido a que

permite delimitar las estructuras óseas y valorar su integridad. La Resonancia

magnética valora la extensión y las complicaciones endocraneales, Así como la

endoscopia método diagnóstico complementario, desempeña un papel

importante para una valoración de la anatomía nasosinusal.

El propósito de esta investigación es determinar la incidencia de tumores

nasosinusales malignos y benignos, la eficacia en el tratamiento, información

referente para conocer la situación actual de los pacientes tratados en el Servicio

de Otorrinolaringologíadel Hospital Regional 2 IESS Dr. “Teodoro Maldonado

Carbo”.

En el hospital de la Universidad de Ludhiana en Estados Unidos; Chopra en el

2008, incluyo en el estudio 50 pacientes con tumoraciones polipoideas nasales,

los cuales fueron seguidos entre el 2003 y 2005, reportando que existía un 100 %

de correlación entre el diagnóstico radiológico, la evaluación clínica y los

hallazgos endoscópicos.

Resendiz realizó un estudio retrospectivo, en el Servicio de Otorrinolaringología

del Hospital de Especialidades del Centro médico Nacional Manuel Ávila

Camacho, Instituto Mexicano del Seguro Social, determinando la frecuencia de

tumoraciones nasosinusales; en 124 pacientes siendo, 89 benignas y 35 malignas.


Los tumores benignos preponderaron entre la tercera y sexta década de la vida y

los malignos solo en la sexta (21).

En el Hospital de Clínicas y la Universidad Nacional de Asunción – Paraguay,

Mena evaluó a 30 pacientes con papilomas invertidos, y concluyó quela edad de

aparición fue a la quinta y sexta década de vida, con predominio masculino, casi

la totalidad de los pacientes presentó obstrucción nasal y rinorrea, encontrando un

porcentaje de recidiva del 30%, y de malignización 17 %.

En Ecuador, en la Unidad Médica a evaluar, se realizó un estudio analítico

retrospectivo por seis años, comprendió 24 pacientes, de los cuales 17 tuvieron

tumoraciones benignas y 7 malignas (papiloma invertido 6, angioma 6,

Nasoangiofibroma 4, Carcinoma 3, entre otros), el 75 % fueron masculinos y 25

% femeninos, el 80 % de los casos se encontraban en edades de 51 – 60 años,

45 % en mayores de 60 años (27).

El trabajo propuesto se realizó en el Hospital Regional 2 IESS Dr “Teodoro

Maldonado Carbo” entre Junio 2004 hasta junio 2011,con una metodología de

tipo Descriptivo – correlacional y de diseño no experimental, longitudinal,

retroprospectivo, correlacionando los aspectos clínicos – quirúrgicos e

histopatológicos de los tumores nasosinusales, utilizando herramientas

diagnósticas como; endoscopia, tomografía, resonancia magnética, arteriografía y

biopsia, tanto en el pre- post quirúrgico como en su seguimiento posterior.

Entre los resultados más importantes se pudo observar que el 28% de los

pacientes se ubicó entre 41 – 55 años. Se consideró además la exposición a

agentes causantes de la patología, donde el 36% de la muestra estuvo expuesto a

sustancias consideradas cancerígenas, siendo el mayor porcentaje industriales

(80%; con una media de 15 años). La recidiva fue del 36% coincidiendo con

autores internacionales.


CAPITULO II

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Pese que el Hospital Regional 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo, no es un hospital

oncológico, acude una cantidad significativa de pacientes con tumores

nasosinusales, que se aglomeran y se confunden en una multitud de pacientes

que asisten a la consulta externa por otras enfermedades propias de la especialidad

otorrinolaringológica.

Situación que se agrava al poseer en el Hospital un sistema de Call center que

dificulta a los médicos tratantes llevar un mejor seguimiento, debido a que las

citas son muy espaciadas; por que las agendas médicas están copadas con

gravísimas consecuencias ya que los pacientes son perdidos de vista.

Al no haber esta anticipación en el diagnóstico, muchos de los tumores pueden

aumentar de tamaño, infiltrar a más estructuras e incluso recidivar en los ya

operados, aumentando la morbimortalidad.

2.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuál es el estadio de los tumores nasosinusales tratados en el

Hospital Regional 2 IESS Dr. “Teodoro Maldonado Carbo”?

2. ¿Cuáles son los tipos histológicos encontrados en los pacientes

estudiados?

3. ¿Cuál es la correlación de los resultados clínicos- quirúrgicos e

histopatológicos de los tumores nasosinusales?

4. ¿Cuál es el porcentaje de recidivade los tumores luego del tratamiento

quirúrgico?

5. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con diagnóstico de neoplasia?


2.3. JUSTIFICACIÓN

En la siguiente revisión se demuestra que al correlacionar de manera clínico -

quirúrgico y histopatológica los tumores nasosinusales se refuerza el criterio de

apreciación pormenorizada del diagnóstico y tratamiento derivado de su

localización, puesto que existen tumores con límites anatómicos difíciles de

establecer, lo que unido a la complejidad de la zona, origina la complejidad de

extirpación.

El beneficio se refleja directamente sobre la comunidad, tomando en

consideración que un oportuno diagnóstico permitirá un adecuado tratamiento lo

que contribuirá a disminuir las tasas de morbilidad - mortalidad, más aún de que

se registran 50 pacientes con diagnóstico de tumoración nasosinusal, en la

Consulta externa del Servicio de Otorrinolaringología, constituyéndose en los

beneficiarios directos del trabajo.

En este contexto es necesario señalar que la consulta por enfermedad nasosinusal

en otorrinolaringología representa entre el 20% y 40% del total de casos

atendidos, lo que sumado al hecho de que estos tumores generalmente crecen

dentro de los límites óseos de los senos paranasales, hasta que erosionan e

invaden las estructuras adyacentes, y sus síntomas iniciales son, similares a los

causados por enfermedades inflamatorias regionales.

Lo descrito anteriormente hace que en un elevado porcentaje de pacientes sean

diagnosticados tardíamente, presentándose habitualmente en etapas avanzadas, lo

que se refleja en tasas de curación precarias y recidiva en algunos casos, por lo

que por medio de este estudio se ayudará a fortalecer los criterios de diagnóstico

que permitan resolver de forma práctica esta problemática.

A nivel internacional los avances en ultraestructura, inmunohistoquímica, y

patología molecular han permitido una tipificación mucho más precisa de los

tumores nasales, sin embargo estos datos no han podido ser corroborados en el


país, por lo que este estudio ayudará a llenar ese vacío teórico sobre la

histopatología de estos tumores, especialmente en el medio local.

2.4. VIABILIDAD

El desarrollo de este estudio fue factible debido a que se cuentó con el apoyo y

participación del equipo de salud de los Servicios de: Otorrinolaringología,

Anatomía Patológica, Imagenología, además del aval de la Dirección técnica

institucional, todos conscientes de mejorar y ofrecer una mejor calidad de

atención a la comunidad.


CAPITULO III

OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la correlación clínica, quirúrgica e histopatológica de los tumores

nasosinusales en pacientes que acuden a la Consulta Externa del Servicio de

Otorrinolaringología del Hospital Regional 2 IESS Dr “Teodoro Maldonado

Carbo 2004 – 2011.”

3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Indicar el perfil epidemiológico de los pacientes con tumores

nasosinusales.

2. Establecer los principales síntomas clínicos de presentación de los

pacientes con tumores nasosinusales.

3. Determinar la localización y extensión de los tumores nasosinusales

evaluados.

4. Identificar la variedad de tipos histológicos de los tumores nasosinusales.

5. Evaluar el porcentaje de recidivas en las cirugías realizadas con los

pacientes de la muestra.


CAPITULO IV

HIPOTESIS

4.1. HIPOTESIS

1. El manejo clínico - quirúrgico actualmente utilizado en los pacientes con

tumores nasosinusales es el más adecuado, y su comportamiento en el

tiempo será de acuerdo a las características histopatológicas en cada caso.

4.2. VARIABLES

VARIABLES DEPENDIENTES

• Diagnóstico endoscópico.

• Diagnóstico radiológico

• Diagnóstico histopatológica: De acuerdo a la histogénesis de cada tumor:

o Tumores benignos

▪ Epiteliales

▪ No epiteliales

o Tumores malignos

▪ Epiteliales

▪ Sarcomas

▪ Procesos linfoproliferativos

▪ Tumores neurogénicos

▪ Tumores metastásicos

• Tratamiento quirúrgico: Según el tipo de abordaje para cada lesión:

o Resección endoscópica

o Cirugía abierta.

VARIABLES INDEPENDIENTES

• Edad: expresada en años y numerada de acuerdo a los grupos etarios de 5

años (15-19, 20-24, 25- 29, 30- 34 etc.)


• Sexo: masculino y femenino.

• Antecedentes quirúrgicos otorrinolaringológicos.

• Exposición a factores de riesgo.

• Motivo de consulta.

VARIABLES INTERVINIENTES

• Residencia: Urbana, Marginal, rural.

• Tiempo de evolución de los síntomas previa a la primera consulta.


OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.

Variables Dimensiones Indicadores Fuentes

Grado de

correlación

Clínico –

Quirúrgica

*Mala

*baja

*mediana

*Alta

*Grado de acierto

*historia clínica

*record

quirúrgico.

Tipo de tumor Benigno

Maligno

*Tiempo de

sintomatología

*hoja de

recolección de

datos.

Técnica quirúrgica

*Resección

endoscópica.

*Cirugía abierta

*Resección

completa

*Resección

incompleta

*Record

quirúrgico.

*Edad

*10-19

*20-29

*30-39

*40-49

*50-59

*60-69

*70-79

*80-89

*Tiempo de vida *Anamnesis

*Sexo *masculino

*Femenino

*Rasgos

fenotípicos *examen físico

*Fosa nasal

afectada

*unilateral

derecha o

izquierda

*Bilateral

*Ubicación

anatómica

*Examen físico

*Examen

complementario

de diagnóstico

*Invasión *presencia de

invasión tumoral

*Lugar anatómico

de invasión

**Examen físico

*Examen

complementario

de diagnóstico

*obstrucción de

fosa nasal

*10-25%

*25-50%

*50-75%

*75-100%

*Grado de

obstrucción

*Examen físico

*Examen

complementario

de diagnóstico

*resultado

postoperatorio

*Ausencia

*Presencia *recidiva

*Controles

endoscópicos y

radiográficos


CAPITULO V

MARCO TEÓRICO

5.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS.

Las neoplasias malignas de nariz y senos paranasales constituyen menos del 1 %

de todos los tumores malignos y 3 % de los tumores malignos de cabeza y cuello.

Los tipos de neoplasia maligna no se han documentado. A pesar de su baja

incidencia en la morbilidad de los tumores rinosinusal, la mortalidad solía ser muy

alta, debido a la presentación tardía y a la anatomía regional crítica. La

presentación tardía de los tumores malignos puede dar como resultado

tratamientos mutilantes y a menudo intentos inútiles de resección del tumor.

La evolución de la instrumentación y de las técnicas quirúrgicas ha conducido a

una revolución en el manejo de la patología rinosinusal.Las ideas originales sobre

la técnica quirúrgica y los procedimientos endoscópicos sinusales basados en los

trabajos de Messenklinger respecto al flujo mucociliar y patología nasosinusal,

han sufrido variaciones por diversos autores como Wigand Stammberger y

Kennedy, modificándolos de acuerdo a la experiencia y habilidad de cada uno, es

decir su “forma de hacer”.

Actualmente la tendencia es hacer lo mínimo para remover lo máximo de

patología. El problema de la conducta quirúrgica adecuada, en la actualidad, es

que no hemos sido capaces de determinar que tanto es “suficiente” y cuáles deben

ser los límites de nuestra disección para erradicar la patología, proporcionar

beneficios para el paciente y minimizar el daño.

Es por ello que se necesita un modelo anatómico en la progresión de la

disección para no interferir en la fisiología de las estructuras. La finalidad es

respetar los trayectos naturales del flujo mucociliar. Esta acción garantiza el

mejor de los resultados funcionales para cada caso.

El objetivo fundamental de todo será, crear un drenaje directo de estos senos

paranasales a la cavidad nasal y resolver el proceso obstructivo de los sitios


claves, sin necesidad de exenterar sistemáticamente cada una de estas cavidades

como se ha propuesto a lo largo de la historia (28)

El advenimiento de la instrumentación con guía óptica, como el endoscopio y el

microscopio, así como el desarrollo subsiguiente de los endoscopios angulados y

de varios instrumentos microquirúrgicos endonasales, ha posibilitado el

surgimiento de la cirugía de “cavidad y espacios confinados”, aun en lugares

inaccesibles mediante visualización directa (7).

Los avances concomitantes en el campo de la radiología, patología y cirugía, han

propiciado el avance en la aplicación de principios quirúrgicos oncológicos a la

técnica de resección endoscópica del tumor. Los avances radiológicos notables

incluyen diferentes métodos de imagen de corte seleccionado, como tomografía

computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía con emisión de

positrones (TEP); el uso de contraste y técnicas de substracción en RM para

diferenciar mejor el tumor del tejido blando, y técnicas interactivas de imágenes.

Un procedimiento quirúrgico antes muy utilizado y ahora condenado por muchos

otorrinolaringólogos, es la técnica de Caldwell-Luc, fue descrita por George

Caldwell en Estados Unidos y Henri Luc en Francia a finales del siglo XIX, la

principal indicación era eliminar la infección y la mucosa enferma el seno

maxilar a través de la fosa canina, actualmente tiene sus indicaciones especificas.

Otro procedimiento utilizado con sus indicaciones es el degloving facial , cuyo

concepto fue publicado en 1927 por Portmann y Retrouvey y popularizado por

Conley y Maniglia (24).

5.2 FACTORES DE RIESGO PARA LOS TUMORES NASOSINUSALES.

Aunque no se conocen en profundidad los mecanismos etiopatogénicos del cáncer

nasosinusal, existen diversas evidencias sobre el papel de diversos carcinógenos

ambientales, virus y agentes físicos como la radioterapia. Los factores de riesgo

con mayor peso son las inhalaciones de determinados agentes químicos y polvo

orgánico y el hábito de fumar, sumados a los factores genéticos y el

envejecimiento.


• Laborales:

o Industriales: por exposición a partículas inhaladas en industrias de

la madera, las pieles, textil, alimentación, fabricación de pinturas,

plásticos o gomas

o No industriales: agricultura, el transporte, el comercio, las artes

plásticas, la construcción etc.

• Factores culturales:

o Alimentación: Dietas abundantes en carnes o pescados,

especialmente los ahumados, parecen favorecer el desarrollo de

neoplasias.

o Hábito de fumar: especialmente en fumadores activos y algo

menos en los fumadores antiguos, independientemente del sexo. El

potencial carcinogénico del tabaco estaría en el origen del 15 % de

las neoplasias y se ha relacionado con su poder mutagénico sobre

el gen supresor de tumores p53 (33)

o Alcohol

o Consumo de rapé

• Radioterapia: Malignización de determinados tumores benignos como

displasia fibrosa sometidos a radioterapia.

• Virus Papiloma Humano (VPH) se ha comprobado su presencia en, al

menos, el 22 % de los carcinomas nasosinusales

• Virus de Epstein Barr (VEB) relacionado con la aparinción de

carcinomas indiferenciados, melanomas malignos, adenocarcinomas,

carcinomas transicionales y linfomas no Hodking tipo T.

5.3 METODOS DE DIAGNOSTICO PARA PATOLOGÍA TUMORAL

NASOSINUSAL.

5.3.1DIAGNOSTICO POR IMAGEN

La evaluación de los tumores nasosinusales mediante las modernas técnicas de

imagen es imprescindible, debiendo informarnos sobre la posible benignidad o

malignidad del tumor, así como la extensión del tumor y localización principal.


El conocimiento de ambos aspectos nos va a permitir realizar la estadificación

del tumor. Dada la complejidad del área sobre la que asientan los tumores

nasosinusales, con numerosos orificios y conductos para el paso de nervios,

existe la posibilidad de difusión a través de estos a zonas alejadas de la masa

principal del tumor.

Aunque las metástasis ganglionares son pocos comunes, cuando se producen

pueden ubicarse en áreas poco accesibles a la exploración clínica, como los

ganglios retrofaríngeos y laterofaríngeos altos, permitiéndonos el estudio de

imagen conocer su existencia.

Finalmente, los estudios por imagen nos deben permitir planificar la vía de

abordaje más adecuada para cada tumor en particular, en función de su

localización y extensión.

5.3.1.1 TOMOGRAFIA COMPURATIZADA (TC)

En los tumores, la TC permite valorar las posibles destrucciones de las paredes

óseas de los senos paranasales y de las fosas nasales (26), las excepcionales

reacciones esclerosas, la existencia de calcificaciones como las que pueden existir

en los tumores de estirpe condral (condromas, condrosarcomas, etc.) o la

estructura ósea del tumor como en los osteomas, osteosarcomas etc.

En ocasiones, el tipo de calcificación, que se ve en el interior de la masa tumoral,

ayuda a efectuar el diagnostico diferencial, en otros tumores las calcificaciones

únicamente son restos de los pequeños tabiques destruidos, que no es posible

diferenciar de otro tipo de calcificaciones (31), incluidas las producidas por el

tumor.

La TC ayuda a diferenciar las agenesias o hipoplasias de los senos, de las

displasias, de las lesiones líticas en las paredes sinusales producidas por

infecciones agudas o reacciones esclerosas secundarias a procesos

inflamatorios crónicos o raramente de tumores.

La TC también permite estudiar la extensión del tumor a las zonas adyacentes a

la órbita, fosa craneal anterior, fosa subtemporal. Para analizar bien la extensión


de los tumores e intentar diferenciarlos de los tejidos inflamatorios, que los

pueden rodear o que ocupan las cavidades de los senos paranasales adyacentes

por obstrucción de su drenaje, es necesario utilizar contraste yodado intravenoso,

que tiñe de diferente forma el tejido tumoral y la mucosa inflamada y no

produce cambios en las mucosidades retenidas.

En términos generales, los tumores benignos no suelen destruir las paredes óseas,

sino que las deforman por compresión y, cuando crecen mucho, las adelgazan y

las erosionan, en cambio, los tumores malignos destruyen las paredes óseas desde

el principio. En ocasiones los tumores benignos también destruyen las paredes

y tabiques óseos, sobre todo cuando son grandes, entonces solo por la imagen no

es posible diferenciarlos de los malignos.

En los tumores malignos sucede lo contrario, cuando son pequeños pueden no

destruir las paredes óseas, aunque este hecho es excepcional que lo veamos, ya

que cuando producen clínica se debe a que al crecer infiltran las estructuras

adyacentes y entonces ya son extensos (24) .

5.3.1.2 RESONANCIA MAGNETICA

Para el estudio de extensión de los tumores la RM es el examen de elección e

imprescindible, salvo si existe una contraindicación para efectuarla. En los

tumores de esta región permite valorar mucho mejor su extensión,

diferenciándolos de los tejidos inflamatorios alrededor y de las secreciones

retenidas, en cavidades de alrededor, por obstrucción del ostium de drenaje. Se

puede así definir de forma exacta su extensión en la mayoría de los casos y

planificar mejor el tratamiento más correcto.

En general los tumores tienen una señal intermedia, gris, en todas las

secuencias y suelen teñirse de una forma discreta tras la inyección de contraste

paramagnético, salvo los que están muy vascularizados.

Para la valoración completa de las lesiones tumorales, sobre todo en las que

crecen hasta la base craneal, es necesaria la utilización de contraste

paramagnético, de esta forma se puede valorar si hay algún tipo de extensión o


infiltración intracraneal incluso en fase inicial. Y también puede ver si existe

infiltración nerviosa retrógrada a través de los agujeros de la base craneal(24).

5.3.1.3 ARTERIOGRAFIA

Esta técnica permite estudiar la vascularización de las estructuras faciales por

las ramas de la arteria carótida externa y la posible participación de ramas de la

arteria carótida interna en la vascularización de lesiones tumorales de los senos

esfenoidales y celdas etmoidales posteriores, que crecen en contacto directo o

invaden la base craneal adyacente.

El estudio angiográfico se hace generalmente con cateterismo selectivo de las

arterias carótida externa e interna desde la arteria femoral. En los pocos

pacientes en los que no es posible efectuar un cateterismo desde la arteria

femoral se puede hacer punción directa de la arteria corótida primitiva. De ambas

formas se pueden hacer estudios selectivos de las arterias que vascularizan las

estructuras faciales.

Una indicación de efectuar una angiografía en patología nasosinusal existe cuando

hay tumores que por su constitución sangran de forma notable al practicar su

biopsia o durante su exploración. En estos tumores conocer las arterias nutricias

y ver cómo son sus vasos puede ser muy importante para la planificación del

tratamiento.

Generalmente se trata de tumores del tipo angiofibromas juveniles,

hemangiomas cavernosos y hemangiopericitomas, aunque hay otros que también

pueden sangrar de forma abundante.

La angiografía proporciona un mapa de las arterias y venas faciales y demuestran

la vascularización tumoral. Se utiliza además para la embolización

prequirúrgica de los tumores que están muy vascularizados, con esto se elimina

o reduce la vascularización tumoral, por lo que sangran menos durante la cirugía

y así es posible una cirugía más sencilla, más rápida y conseguir una exéresis

completa del tumor con más facilidad. También desaparece, o se reduce mucho,

la necesidad de trasfusión sanguínea durante la cirugía.


5.3.1.4 EXPLORACION Y BIOPSIA ENDOSCOPICA.

La aparición de las técnicas de endoscopia nasal y de imagen permite la

exploración de las fosas nasales y senos paranasales con gran exactitud. Sin

embargo, para tomar una actitud terapéutica adecuada se precisa en todos los

casos hacer una biopsia diagnóstica.

Cuando se trata de tumores grandes o con crecimiento hacia las fosas nasales, la

biopsia no ofrece mayores dificultades, debiendo tomarse una muestra

significativa del tumor, que no sea de la parte más periférica, pues los fenómenos

de necrosis pueden dificultar el estudio del espécimen. Igualmente hay que

evitar hacer la toma de los pólipos reactivos que ocasionalmente pueden

dificultar el estudio del espécimen.

Sin embargo, no pocas veces los tumores se sitúan en zonas poco accesibles del

área nasosinusal y crecen extrasinusalmente, lo quehace obligatorio el uso de

técnicas de cirugía endoscópico, ya que los abordajes externos abren rutas a la

progresión tumoral y presentan la servidumbre de una cicatriz.

Si bien la mayor parte de las biopsias se pueden llevar a cabo en la consulta con

anestesia tópica, la anestesia general está indicada en caso de que exijan

maniobras quirúrgicas previas al abordaje del tumor, como etmoidectomía o

esfenoidectomía, o haya alteraciones anatómicas que dificulten el abordaje

endonasal.

En tumores sospechosos, por los estudios de imagen o el aspecto clínico, de que

puedan sangrar profusamente o cuando haya riesgo por su proximidad de lesión

de un vaso importante, se debe planificar meticulosamente el abordaje y reservar

sangre para transfundirla si fuera preciso, sobre todo en el caso de los niños (24).

5.4 HISTOPATOLOGIA

La mucosa de las fosas nasales, a diferencia de la del resto de las vías aéreas

superiores, deriva del ectodermo, conteniendo numerosas glándulas mucosas por

invaginación de la mucosa de revestimiento. Estas particularidades se reflejan


en la histogénesis de ciertos tumores, como el papiloma invertido y el

neuroestesioblastoma, que solo tienen asiento en las fosas nasales.

Por otra parte, los tumores más comunes en esta área son los carcinomas

epidermoides que se originan por una metaplasia epitelial, seguido de los tumores

formados en el epitelio glandular. Por último los tumores no epiteliales, tanto

benignos como malignos, forman una amplísima gama similar a la que se puede

encontrar en el resto de las regiones de cabeza y cuello.

PRINCIPALES TIPOS HISTOLÓGICOS.

TUMORES BENIGNOS

EPITELIALES

Papiloma

Tumor mixto

NO EPITELIALES

Fibroma

Neurofibroma

Hemangioma

Ameloblastoma

Mixoma

Adenoma

Condroma

Glioma

Angiofibroma

Fibroma Osificante

Fibromatosis

Papiloma Invertido

Osteoma

Neurinoma

Linfangioma

Displasia fibrosa

Tumor de células

Gigantes.

TUMORES MALIGNOS

EPITELIALES

Carcinoma epidermoide

Carcinoma mucoepidermoide.

Carcinoma indiferenciado

SARCOMAS

Osteosarcomas

Carcinoma Basocelular

Carcinoma adenoide

quístico.

Carcinoma Neuroendócrino.

Adenocarcinoma

Melanoma

Fibrosarcoma


Fibrohistiocitoma maligno

Neurofibrosarcoma

PROCESOS

LINFOPROLIFERATIVOS

Linfoma

TUMORES

NEUROGÉNICOS.

Neuroestesioblastoma

TUMORES METASTÁSICOS

Condrosarcoma

Hemangiopericitoma

Rabdomiosarcoma

Plasmocitoma

Schwannoma maligno

Angiosarcoma

Sarcoma de Ewing

Reticulosis

polimórfica

SUAREZ, C et al 2007. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Barcelona-España. Editorial

Panamericana. 1 Edición. Capítulo 208. Página 3130

Los tumores epiteliales son con gran diferencia los más frecuentes,

constituyendo más del 80% de todos los tumores en la mayor parte de las series

publicadas.

Distribución de los tumores nasosinusales según histología.

Ironside

n=99 (%)

Álvarez

n= 129

(%)

Bhattacharyya

n=650%

Harbo

N= 277

(%)

Carcinoma epidermoide 32 32 62 46

Adenocarcinoma 19 26 5 13

Carcinoma indiferenciado 13 12 - 2


Carcinoma adenoide quístico 8 6 10 6

Linfoma 9 2 - 14

Otros 12 6 13 7



De ellos el más común es el carcinoma epidermoide, que representa entre el 40 –

80% del total de tumores. Las características histopatológicas se describen

cuando nos ocupemos específicamente de cada tumor.

5.5CARACTERISTICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TUMORES

5.5.1 TUMORES BENIGNOS

5.5.1.1 PAPILOMA INVERTIDO

Descritos por Ward, en 1854, y Billroth, en 1855, los papilomas nasales son

tumores benignos epiteliales, originados en la mucosa respiratoria nasal. Es una

patología con predominio mayor en el sexo masculino entre la quinta y séptima

décadas de la vida, cuya etiología se relaciona con el virus del papiloma humano

tipos 11 y 6 b.

Su frecuencia entre los tumores nasosinusales varía entre el 0.5 y el 4%. Entre el

10 y el 15 % de los papilomas nasales sufren transformación maligna; mientras

que cerca del 44 % de estas lesiones recurren a pesar del tratamiento(9),las

recidivas, se han atribuido a una apreciable multifocalidad, la presencia de áreas

de metaplasia en los bordes de resección y la presencia de virus en otras partes

de la mucosa nasal. El intervalo medio con el que se producen las recidivas

oscila de uno a cinco años después de la intervención(24).

Debe su nombre a su descripción microscópica, que denota las invaginaciones

crípticas dentro del estroma subyacente, respetando la membrana basal, que se

desarrolla como una invaginación del ectodermo de la placoda nasal durante la


cuarta semana de desarrollo, creando una zona de transición entre el epitelio

respiratorio de la nasofaringe derivado del endodermo, siendo el epitelio

neoplásico escamoso, con desmosomas al mismo tiempo con queratinización y

con una prominente pero ordenada proliferación celular basal.

Histológicamente se clasifican en tres variedades: Invertido, fungiforme y

oncocítico (células cilíndricas) constituyendo el papiloma invertido el 45 % del

total de los papilomas sinusales(14).

La sintomatología es poco específica, pudiéndose encontrar: obstrucción nasal

unilateral, epistaxis, rinorrea, dolor facial, anosmia, enestesia y epifora. Cerca

del 60% de los pacientes cuentan con antecedentes de cirugías nasales:

polipectomia, cirugía de senos paranasales y septumplastia (9).

A pesar de la importancia de la extensión de la extensión de los papilomas nasales

para la planeación de la cirugía, no se cuenta con un sistema universal de

estadificación, Recientemente Krouse ha clasificado a estos tumores de la

siguiente manera (9):

CLASIFICACION DE KRAUSE

T1 Tumor limitado solamente a la cavidad nasal

T2 Tumor limitado al seno etmoidal y porciones medial y superior del seno

maxilar

T3 Tumor envuelve porciones laterales o inferiores del seno maxilar o senos

frontales o esfenoidales

T4 Tumor más allá de los límites de la nariz y senos paranasales o

degeneración maligna

MENA F, et al. 2010. Cirugía en el papiloma nasal. Asunción –Paraguay. Revista de Otorrinolaringología Cirugía de

Cabeza y Cuello, Número 70, Página 45.

El tratamiento de estos pacientes siempre es quirúrgico, objetivando la remoción

completa de la masa y del periostio en la región de inserción tumoral, se puede

categorizar de la siguiente forma:


• Abordaje nasal no endoscópico: polipectomía o esfenoetmoidectomía.

• Abordaje extranasal limitada: Caldwell-luc o etmoidectomia externa.

• Abordaje extranasal radical: rinotomía lateral o degloving con resección

en bloque de la pared lateral.

• Resección endonasal endoscópica.

El papel de la radioterapia en los papilomas invertidos se ha limitado a aquellos

con degeneración a carcinoma, ya que, salvo en publicaciones aisladas, no se ha

podido demostrar su eficacia en el tratamiento de estos, con el riesgo añadido de

degeneración maligna ocasional.

5.5.1.2 ADENOMA PLEOMORFICO

El primer caso reportado en la literatura fue publicado por Denker 1921. Los

adenomas pleomorficos constituyen la mayoría de los tumores benignos de las

glándulas salivales menores (12). La densidad de dichas glándulas decrece en

este orden: tabique nasal y cornetes, zona próxima al ostium del seno maxilar,

etmoides, seno frontal y esfenoidal. La frecuencia en la aparición de estos

tumores se corresponde directamente con esta distribución, siendo los más

numerosos él adenoma pleomorfo y el carcinoma adenoide quístico.

Se presenta casi exclusivamente en la fosa nasal, aunque secundariamente puede

invadir los senos, siendo su lugar de asiento habitual el septo nasal. Puede

presentarse cualquier edad, aunque su mayor incidencia se sitúa entre la tercera y

sexta décadas y, a diferencia de lo que ocurre en las glándulas salivares mayores,

no es frecuente en mujeres (24).

La presentación clínica se caracteriza en 71% a 75% por obstrucción nasal y en

56% por epistaxis. Los síntomas están dados por el tamaño tumoral ya que

podemos encontrar pacientes asintomáticos con una masa intranasal hasta otros

con deformación de la pirámide nasal. En general el crecimiento del adenoma es

lentamente progresivo, de semanas a años.


Histológicamente se reconocen las características típicas de un adenoma

pleomórfico, pero en la cavidad nasal, presentan mayor celularidad con

predominio de los elementos epiteliales y mioepiteliales frente a los estromales.

Las células epiteliales pequeñas ovaladas a menudo se disponen en masa o

cordones densamente poblados.

La inmunohistoquímica encontrada en los adenomas pleomórficos de cavidad

nasal es similar a los de la glándula parótida. Son positivas las citoqueratinas para

componente epitelial y actina, y S-100 para células mioepiteliales. Debe ser

usada en caso de duda ya que normalmente la microscopía simple nos permite

hacer el diagnóstico.

La resección local con márgenes histológicos libres es generalmente adecuado

como tratamiento de elección para tumores de glándulas salivales. El abordaje

elegido para la extirpación dependerá del tamaño y localización, pudiendo incluir

resección transnasal endoscópica o directa, degloving hemifacial o rinotomia

lateral.

La tasa de recidiva del adenoma pleomórfico septal es más baja (menos del 10 %)

que la tasa del mismo tumor en glándula parótida (50%) e intraoral (25%). Esta

baja recidiva se explicaría por el bajo porcentajes de células estromales o

mesenquimáticas que son las que contribuirían a aumentar la recurrencia o por la

facilidad para obtener márgenes libres en comparación con otras localizaciones

(16).

5.5.1.3 HEMANGIOMAS

Son neoplasias vasculares benignas que se presentan de preferencia en la región

cervicofacial, siendo raros en las fosas nasales y excepcionales en los senos

paranasales, con pocos casos reportados.

Se presentan con más frecuencia en la infancia y pueden presentarse en cualquier

parte del cuerpo (15). Se reporta también una incidencia máxima entre los 40 y 50

años (24).


En 1982, Mulliken y Glowacki propusieron una clasificación de lesiones

vasculares, distinguiendo tumores vasculares de malformaciones vasculares

basados en la apariencia clínica, características histopatológicas y

comportamiento biológico.

Los hemangiomas fueron identificados como tumores vasculares que

experimentan una fase de crecimiento activo caracterizado por proliferación

endotelial e hipercelularidad seguido por una fase de involución gradual que

ocurre tras varios años.

Batsakis lo clasificó histológicamente de acuerdo al tipo de vasculatura

involucrada en la lesión; dependiendo del tamaño de los vasos que predominan en

el tumor y los describió como: capilares, que son frecuentemente vistos en la

niñez y tienden a involucionar espontáneamente, cavernosos, son frecuentes en

adultos y no desarrollan involución espontánea, y mixtos.

Dentro de la fosa nasal, la localización más frecuente es el septo (24) en el 85%

(15), seguido de los cornetes, sobre todo el inferior en el caso del hemangioma

capilar, mientras que el cavernoso aparece principalmente en los cornetes y a

veces en el seno maxilar. Su aspecto macroscópico es pediculado, polipoide,

frecuentemente ulcerado y sangra con facilidad.

Los hemangiomas nasales son de tamaño limitado y pueden ser fácilmente

detectados, mientras que los de cavidades perinasales, por su localización, son

habitualmente diagnosticados cuando ya han formado una gran masa, por lo que

los síntomas más frecuentemente reportados son epistaxis recurrentes, obstrucción

nasal, edema, dolor en mejilla y protrusión de globo ocular (por destrucción ósea

local); síntomas menos frecuentes como hemoptisis también han sido reportados.

Radiológicamente pueden presentar flebolitos, lo que plantea el diagnóstico

diferencial con osteomas o cuerpos extraños.

En el tratamiento se sugiere embolización de la arteria principal del tumor

vascular debería ser realizado antes de la resección quirúrgica, siendo sus


ventajas la disminución del tamaño tumoral y del riesgo de hemorragia durante el

procedimiento quirúrgico.

La cirugía endoscópica ha reemplazado en la actualidad al abordaje abierto por su

probada seguridad y efectividad, existiendo hemangiomas maxilares de tamaño

mediano resecados por vía endoscópica sin dificultades, con la ventaja de

preservación de mucosa sana y estructuras óseas(15). Cuando la extensión del

tumor es mayor y presenta destrucción ósea se realiza cirugía abierta (7).

5.5.1.4 ANGIOFIBROMA JUVENIL.

El angiofibroma es el tumor benigno más frecuente de nasofaringe, y constituye

0.5% de todos los tumores de cabeza y cuello. Se observa solo en el sexo

másculino y es más común en varones adolescentes. Es un tumor vascular,

encapsulado, altamente vascularizado, con la capacidad de invadir la submucosa y

producir erosión ósea.

Su origen, en el margen superior del foramen esfenopalatino (formado por la

bifurcación del hueso palatino, la lámina horizontal del vómer y la raíz del hueso

pterigoides) implica un involucramiento potencial simultáneo de múltiples

subregiones anatómicas, como la nariz, la nasofaringe, senos paranasales, fosa

temporal o infratemporal, e incluso la cavidad craneal(7).

Son tumores de consistencia dura, mamelonados, de color rojizo hasta blanco

nacarado. Pueden llegar a tener un gran tamaño, cubiertos con

epitelionasofaríngeo, donde el tumor está constituido por tejido conjuntivo,

fibroso y numerosos vasos.

La clínica se presenta obstrucción nasal progresiva, por lo general unilateral,

adicionándose rinolalia, respiración bucal y epistaxis, cada vez más frecuentes y

de mayor volumen. Los síntomas se incrementan en relación a la extensión del

tumor. Se suelen agregar signos de invasión y desplazamiento de estructuras, con

deformación facial, abombamiento del paladar blando, diplopía, exoftalmos,

hipoacusia y cefalea.


Difícil de diagnosticar al inicio, ya que en la rinofaringe no manifiesta síntomas

de la lesión primaria. La sospecha es de gran importancia, apoyándose en el

interrogatorio y el examen clínico y una rinoscopia anterior y posterior. Ya con

el tumor desarrollado, el cuadro sintomático es típico, donde se evidencia un

tumor, no ulcerado, implantado en las partes altas de la rinofaringe, muy

sangrante, en un paciente adolescente masculino (17).

La modalidad primaria del tratamiento es resección quirúrgica completa,

precedida de embolización vascular. La radioterapia se observa para situaciones

en que la resección completa implicaría una morbilidad inaceptable (ceguera

bilateral) o los márgenes quirúrgicos no estén claros.

Los tumores más pequeños pueden manejarse con cirugía abierta o endoscópica,

aunque esta última tiende a convertirse en la modalidad de elección, en manos

experimentadas. Sin embargo, es importante reconocer que la resección

endoscópica de estas lesiones vasculares es difícil y requiere tanto experiencia

endoscópica amplia como embolización preoperatoria excelente. El sangrado

es el enemigo de la endoscopia y la recurrencia del tumor en un adolescente es

un desastre, por lo cual la incidencia debe disminuirse a toda costa.

Se han propuesto varias clasificaciones para predecir la resectibilidad del

angiofibroma, como las de Sessions (1981), Fish (1983), Chandler (1984) y

Antonino (1987); más adelante surgió una propuesta para modificar la

clasificación de Sessions, en tanto que Andrews (1989) propuso una

modificación al esquema de Fish. Las dos clasificaciones por estadios que se

utilizan con más frecuencia en la actualidad son las de Sessions y Fish.

Clasificación del angiofibroma juvenil Sessions 1981

ESTADIO IA Tumor limitado a la cavidad nasal y/o nasofaríngea.

ESTADIO IB Tumor que implica a la cavidad nasal y/o nasofaríngea,

con afectación de por lo menos un seno paranasal.

ESTADIO IIA Extensión lateral mínima dentro de la fosa


pterigomaxilar.

ESTADIO IIB Ocupación total de la fosa pterigomaxilar con o sin

erosión superior de los huesos orbitarios.

ESTADIO IIIA Erosión de la base del cráneo (fosa craneal media/base

del pterigoides) con extensión intracraneal mínima.

ESTADIO IIIB Extensión intracraneal con o sin extensión del seno

cavernoso.

DE SOUSA, A et al 2008. Cirugía endoscópica de nariz, senos paranasales y base de cráneo. Caracas. Venezuela,

McGraw- Hill Interamericana. Capitulo22, Página 352

Clasificación del angiofibroma juvenil Fish 1983

ESTADIO I Tumor limitado a la cavidad nasal, nasofaríngea sin destrucción

ósea.

ESTADIO II Tumor limitado a la cavidad nasal, nasofaríngea con

destrucción ósea.

ESTADIO III Tumor que invade la fosa infratemporal , la órbita y/o la región

paraselar, y permanece lateral al seno cavernoso,

ESTADIO IV Tumor que invade el seno cavernoso, quiasma óptico y / o fosa

pituitaria.


McGraw- Hill Interamericana. Capitulo 22, Página352

A pesar de que no hay un acuerdo sobre el esquema más apropiado, se reconoce

que el tamaño y el sitio son los dos factores más importantes para determinar el

estadio.

Los sitios que se asocian con aumento del riesgo de recurrencia en la base del

cráneo son el techo de la fosa infratemporal, el seno cavernoso y el cuerpo del

esfenoides. La cirugía endoscópica enfrenta tantas dificultades aquí como la


abierta, sin embargo, los resultados de varios estudios mostraron una recurrencia

similar entre la cirugía endoscópica y abierta en el caso de los angiofibromas de

estadio bajo.

5.5.1.5 TUMORES NERVIOSOS

Los tumores benignos derivados de las células de Schwann son muy poco

frecuentes en el área nasosinusal y generalmente se originan en ramas del

trigémino y del sistema nervioso autónomo. Suelen presentarse en pacientes

jóvenes, sin preferencia por ningún sexo y solo ocasionalmente asociados a la

enfermedad de Von Recklinghausen.

Las localizaciones más frecuentes son el seno maxilar y la fosa nasal, y

clínicamente se comportan como cualquier tumor produciendo obstrucción nasal,

epistaxis y dolor. Una característica diferencial es que suelen sangrar

abundantemente al biopsiarlos, debido a su rica vascularización. Por su rareza e

inespecificidad sintomática, raramente se sospechan, salvo cuando se presentan

en el contexto una neurofibromatosis, alcanzándose el diagnóstico tras el estudio

histopatológico.

Desde el punto de vista anatomopatológico, se diferencian dos tipos de tumores:

Schwannomas benignos, también llamados neurilemomas o neurinomas, y

neurofibromas. Ambos tipos pueden causar erosión ósea sin que esto sea

sospechoso de malignidad.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, siendo frecuente las

recidivas si ésta es incompleta(24).

5.5.1.6NEURILEMOMA

Son tumores que crecen de la capa más externa de los nervios periféricos, poco

frecuentes, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, el 45% de los casos

ocurren en cabeza y cuello, y solo el 4% en cavidad nasal y senos paranasales, se


han reportado 40 casos en la literatura. Su incidencia es en la segunda y quinta

década de vida.

El sitio más frecuente de origen son las celdillas etmoidales, en cabeza y cuello

pueden originarse(22):

• Rama oftálmica y maxilar del trigémino.

• Fibras simpáticas del plexo carotídeo

• Fibras parasimpáticas del ganglio esfenopalatino que inervan la mucosa

nasal.

CLASIFICACION DE ANTONI 1920

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS

TIPO A Áreas con células agrupadas, compactas en fascículos con vacuolas

intranucleares que forman los cuerpos de Verocay.

TIPO B Áreas degenerativas con escasa celularidad en husos que se dispersan

libremente por el estroma fibroso.

BUOB D, et al. 2003. Schwannoma of the sinosal tract: a clinicopathologic and inmunohistochemical stufy of 5 cases. Arch Pathol Lab Med. N 123, P 1196

La inmunohistoquímica juega un papel muy importante en el diagnóstico,

identificando en las muestras el antígeno epitelial de membrana y la proteína S-

100.

El tratamiento es quirúrgico, la vía de abordaje varía según la localización y la

extensión de la lesión. En la decisión de la vía de abordaje, las pruebas de

imágenes son fundamentales. Actualmente se prefiere el abordaje endoscópico,

de forma que obtenemos una excisión completa del tumor vía endonasal. Otros

abordajes por vía externa se reservan para tumores con extensión extranasal. El

pronóstico de este tumor benigno es bueno y la recurrencia es rara si la exéresis

es completa y el tumor está confinado a la fosa nasal (20)


5.5.1.7. NEUROFIBROMA

El neurofibroma es un tumor de origen desconocido, de comportamiento benigno

que se origina de los nervios periféricos, constituidos por células de Schwann, no

presenta cápsula que lo delimite. Los axones del nervio se entremezclan con el

tumor (esto lo diferencia del Schwannoma). Puede formar parte de la

neurofibomatosis tipo 1 o enfermedad de Von Recklinhausen, o bien aparecer de

forma aislada.

Aún no se ha identificado la etiología, sin embargo se supone ocurre por

proliferación de las células de Schwann en forma exagerada. En pacientes con

neurofibromatosis hay un alto índice de mutación espontánea (30 – 50%) con

100 % de penetrancia, con expresividad variable, el gen relacionado en

neurofibromatosis se identificó en el cromosoma 17 q 11.2.

En la histopatología se encuentran células fusiformes con núcleos elongados,

dispuestos entre los haces de colágena ondulados delgados. Algunas veces

exhiben células fusiformes y estrelladas dispersas en una matriz mixoide. Son

aunque circunscritos no encapsulados, se ubica en la dermis o hipodermis. No

afecta los anexos.

Está constituido por células de Schwann, pero a diferencia del Schwannoma en

que este descansa sobre los proceso axonales sin ser posible separarlo del axón.

Mediante coloración de Giemsa se observan mastocitos. Hay fibras nerviosas

delgadas y alargadas dispersas en todo el tumor: no se encuentran fibras elásticas

(12).

5.5.1.8. MENINGIOMA

Los meningiomas constituyen aproximadamente el 15 % de los tumores

intracraneano. Una localización extracraneal y extraespinal es bastante rara,

especialmente cuando se aíslan de lesiones neuroaxiales (32), en una serie

realizada con 336 casos los meningiomas encontrados fuera de la bóveda

craneana fue del 0.3 %.La incidencia máxima se registra a los 45 años, la

proporción entre mujeres y varones es de 8:1(8)


Los meningiomas se originan de la proliferación de las células aracnoideas. Son

de crecimiento lento, extraxiales, generalmente benignos. Por lo general, se

curan si se logran extirparlos por completo, lo cual no siempre es posible, con

frecuencia causan hiperostosis del hueso adyacente, es frecuente que estén

calcificados.

Un meningioma, por ser un tumor de crecimiento lento y encapsulado, solitario,

con calcificaciones frecuentes en su interior y con tendencia a formar reacción

osteoblástica próxima a los huesos. Una transformación maligna es rara, mas

puede ocurrirdebido a la invasión local. Cuando ocurre hay una reacción

osteoclástica en vez de osteoblástica, con surgimiento de metástasis

Un tumor puede presentar más de un tipo histológico. La mayoría de las

clasificaciones concuerdan en lo siguiente: Meningoteliomatosos o sincitiales

son los más frecuentes, formados por capas de células poligonales. Fibrosos o

fibroblásticos, las células están separadas por estroma de tejido conjuntivo.De

transición son una forma intermedia entre los meningoteliomatosos y los

fibrosos. Las células suelen ser fusiformes, pero también pueden observarse

células meningoteliomatosas.

Un meningioma de nariz y senos paranasales se comporta como los otros tipos de

tumores benignos de esa región, los síntomas más comunes son la obstrucción

nasal, exoftalmos, deformidad facial, epistaxis y dificultad visual.

En la rinoscopia anterior o al examen endoscópico, se puede visualizar una masa

tumoral, generalmente de localización media alta. Y con la rinoscopia posterior

valorar la extensión del tumor.

El meningioma nasal es tratado quirúrgicamente a través de su exceresis. La

técnica quirúrgica empleada depende de la localización y la extensión. el

principal objetivo es la remoción completa del tumor. El pronóstico de estos

pacientes con meningioma primario de nariz s generalmente bueno, hay recidiva

cuando la remoción es incompleta (32).


5.5.1.9. FIBROMATOSIS

La fibromatosis o tumor desmoide es una lesión fibroblástica proliferativa que se

localiza principalmente en los músculos del abdomen y en las extremidades, la

incidencia en cabeza y cuello esta en torno al 10 % en las principales series

publicadas, originándose más de la mitad de los tumores en el cuello. Las fosas

nasales y los senos paranasales pueden ocasionalmente ser asiento de esta lesión,

que frecuentemente se presenta en torno a la pubertad(24).

La fibromatosis gingival es una deformidad desarrollada de baja prevalencia (1

en 75.000), caracterizada por una progresión lenta(4), con gran agresividad local

con tendencia a la recurrencia y por no metastizar (26). El componente

hereditario es autosómico dominante, sin embargo algunos reportan un

componente recesivo.

La clínica es inespecífica. La queja más común es el dolor y la tumefacción de

comienzo insidioso. La tendencia de estos tumores es invadir las estructuras

circundantes, el hueso inclusive, puede conducir a diagnosticarlo erróneamente

como fibrosarcomas.

Las características histológicas incluyen principalmente tejido conectivo con un

denso infiltrado rico en fibras de colágeno y un epitelio denso con papilas

epiteliales largas. Así mismo se ha reportado la presencia de pequeñas partículas

calcificadas y pequeños focos de tejido óseo (4).

El tratamiento es esencialmente quirúrgico, con la excepción de la fibromatosis

congénita, en la que la quimioterapia consigue buenos resultados en las

extirpaciones incompletas. El principal problema que plantea la fibromatosis en

el área nasosinusal es su capacidad recidivante, favorecida por la dificultad de

conseguir una extirpación completa en los casos con invasión de la base de

cráneo.

En cabeza y cuello las recidivas oscilan entre el 25 - 50%, pudiendo causar la

muerte por infiltración de zonas vitales inoperables, generalmente muchos años


después de haberse hecho el diagnóstico, lo que en ninguna de las series más

amplias publicadas ocurre por encima del 20 % del número total de casos (24).

5.6.2 TUMORES MALIGNOS

Los tumores malignos de las cavidades nasosinusales son raros y siguen un

patrón raro epidemiológico distinto al de los demás cánceres de las vías

aérodigestivas superiores. Representan el 0,2 al 0.8 % de los cánceres en general,

y el 3 % de los tumores de vías aerodigestivas superiores, no dependen de los

factores de riesgo habituales (alcohol y tabaco) y tienen una proporción distinta

según el sexo, ya que hombres y mujeres son afectados de forma equivalente.

Con vistas a definir el pronóstico de la enfermedad y la actitud terapéutica más

adecuada, es imprescindible verificar el estadio evolutivo en el que se encuentra

cada paciente. Dentro del área nasosinusal existen diversas posibilidades de

localización de los tumores, algunas de ellas poco frecuentes, lo que hace

imposible contar con amplias series en las que comprobar la correlación entre el

estadio propuesto y el pronóstico del la enfermedad.

Los parámetros clínicos son solamente descriptivos y marcan la cuantía de la

invasión, pero no el pronóstico individual basado en determinados marcadores de

la agresividad biológica del tumor.

CLASIFICACION TNM DE LOS TUMORES

RINOSINUSALES

SENO MAXILAR

T1 Tumor limitado a la mucosa, sin erosión ósea

T2 Tumor con erosión o destrucción de la infraestructura incluyendo paladar óseo y/o meato

medio

T3 Tumor que invade a una de las siguientes áreas: piel de la mejilla, pared posterior del seno

maxilar, suelo o pared medial de la órbita, etmoides anterior.

T4a Tumor que invade a cualquiera de las siguientes áreas: órbita anterior, piel de la

mejilla, apófisis pterigoides, fosa infratemporal, senos frontal y esfenoidal.

T4b Tumor que invade a cualquiera de las siguientes áreas: ápex orbitario, invasión


intracraneal, nervios craneales distintos a V2, nasofaringe y clivus.

FOSA NASAL Y SENO ETMOIDAL

T1 Una localización dentro del etmoides o fosa nasal

T2 Dos sublocalizaciones o localizaciones nasoetmoidales adyacentes.

T3 Pared medial/suelo de la órbita, seno maxilar, paladar, lamina cribosa

T4a Órbita anterior, piel de la mejilla o nariz, fosa craneal anterior (mínima) lámina

pterigoidea, senos frontales / esfenoides

T4b Ápex orbitario, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a V2,

nasofaringe, clivus.

TODAS LAS LOCALIZACIONES

N0 Ausencia de metástasis ganglionares.

N1 Metástasis ganglionar homolateral única </= 3 cm

N2a Metástasis ganglionar homolateral única > 3 a 6 cm

N2b Metástasis ganglionar homolateral múltiple </= 6 cm

N2c Metástasis ganglionar bilateral, contralateral </=6 cm

N3 Metástasis ganglionar > 6 cm

M0 Ausencia de metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia



Recientemente se ha modificado la clasificación TNM de la AJCC( American

Joint Committee on Cancer)– UICC(Union Internationale Contre le Cancer)

separados los T4 en dos subgrupos, T4a y T4b, identificándolos como resecables e

irresecables, respectivamente y diferenciando los tumores maxilares, nasales y

etmoidales


5.6.2.2 CARCINOMA EPIDERMOIDE

El carcinoma epidermoide, es sin duda el cáncer nasosinusal más frecuente, la

localización más frecuente es el seno maxilar. Tanto en los tumores que se

implantan en esta cavidad como en los que crecen inicialmente en otros senos

paranasales el diagnóstico no suele ser precoz debido a la escasa expresión

clínica de comienzo, esto obliga a realizar grandes resecciones en la cirugía y

ocasiona que el pronóstico del carcinoma epidermoide sea preocupante.

El grado de diferenciación del tumor influye en cierto modo en la elección del

tratamiento y en pronóstico del paciente. Teóricamente tienen pero perspectiva

de curación los carcinomas epidermoides indiferenciados, mientras que los bien

diferenciados al ser menos agresivos, pueden tener mejores posibilidades.

Efectivamente esto es así, pero contra este aserto se contrapone el hecho de que

los tumores indiferenciados tienen generalmente mejor respuesta a las terapias

complementarias con radiación o quimioterapia.

En la práctica, aunque la gradación histológica de los carcinomas epidermoides

nasoparanasales no influye sustancialmente en el planteamiento terapéutico

previo, ante un tumor poco diferenciado debe considerarse más necesaria la

posibilidad de utilizar quimioterapia antes de la cirugía.

Se utiliza quimioterapia previa a la intervención en los casos en que por la

extensión del tumor no se puede asegurar una resección completa con márgenes

libres de lesión, con la esperanza de poder reducir la lesión primitiva y que

entonces sea más asequible a la cirugía. Se considera una terapia combinada en

la que sucesivamente se realiza quimioterapia, cirugía y radioterapia.

Se indica la quimioterapia en los tumores a priori inoperable, con dos situaciones

resultante: que una excelente respuesta a los fármacos haga factible la cirugía que

se pensaba imposible, o bien que la quimioterapia sirva exclusivamente como

tratamiento paliativo.

El tratamiento quirúrgico en el carcinoma epidermoide nasoparanasal en las

siguientes situaciones:


Con intención curativa. Cuando existe la seguridad de resección completa del

tumor.

Con intención paliativa. Si se piensa que la resección incompleta de la neoplasia

va a tener un efecto estimable en la supervivencia o en la calidad de vida del

enfermo.

Con perspectiva no determinada a priori. Cuando una exéresis total no es

completamente segura o si se piensa que una resección subtotal va a proporcionar

un remanente tumoral de la porción inabordable que puede ser irradiado con

ciertas garantías. Generalmente emprenderemos el acto quirúrgico tres semanas

después de haber finalizado la quimioterapia.

Se indica prácticamente siempre la radioterapia complementaria postoperatoria.

La dosis utilizada depende fundamentalmente de que la situación del tumor

permita la administración de radiaciones con pocos efectos adversos. En general,

se administran 50 Gy en un período de 35 a 45 días, si la tolerancia es buena

puede añadirse una sobreimpresión de hasta 20 Gy adicionales.

La metástasis en los ganglios regionales son poco frecuentes; a pesar de ello

deben incluirse campos para la irradiación de las cadenas ganglionares

retrofaríngeas, parotídeas y cervicales.

En definitiva, utilizamos la quimioterapia como única medida previa a la cirugía,

y se prefiere aplicar la radioterapia a dosis total entre 10 y 20 días después del

acto quirúrgico.

Dentro de los tumores epiteliales, los carcinomas epidermoides muestran una tasa

de supervicencia intermedia entre los carcinomas adenoides quísticos y los

carcinoma indiferenciados y melanomas, y no muy diferente a los

adenocarcinomas.

5.6.2.3. CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO

Aproximadamente, el 90% de los tumores de glándulas salivares accesorias son

malignos, localizándose el 70% de ellos en la cavidad oral y orofaringe, que son


las regiones donde más abundan estas glándulas. En una serie de 492 tumores de

glándulas salivares menores, el 27 % de los tumores se localizaban en el área

nasosinusal, donde un tercio de los pacientes presentaba un carcinoma adenoide

quístico.

En relación al total de tumores malignos de las fosas nasales, los carcinomas

adenoides quísticos son aproximadamente el 8 – 10 %(24), representan el

segundo tumor maligno epitelial no epidermoide, tras el adenocarcinoma. La

mayoría aparecen entre los 40 a 60 años y afectan por igual a ambos sexos.

Afectan principalmente al seno maxilar y el etmoidal.

La clínica es tardía, y sobre todo, inespecífica de un tumor maligno, ante la

presencia de síntomas corrientes es importante prestar atención a dos

características: la unilateralidad, al menos al principio, y la ambigüedad de las

manifestaciones, que se van agravando progresivamente. La obstrucción nasal es

el signo mas frecuente (60 - 90%). La epistaxis se observa en el 50% de los

casos y presenta la ventaja de alarmar al paciente y hacerlo consultar.

La historia natural de los carcinomas adenoides quísticos es particular. Se

caracteriza por una lenta evolución con infiltraciones perinerviosas precoces y

difusión hematógena frecuente.

Además de los síntomas locales habituales, son frecuentes las afectaciones

pterigomaxilares u orbitarias, así como las infiltraciones nerviosas. El nervio mas

frecuentemente afectado es el trigémino (V), principalmente V2 y V3, y el tumor

puede progresar hasta el ganglio de Gasser. Siempre hay que sospechar de una

neuralgia del trigémino, incluso de una algia vascular, cuando se acompaña de

anestesia o de un fondo doloroso permanente.

Se observan adenopatías en el 5 – 10 % de los casos. Las metástasis a distancia

son frecuentes (20 – 50 % de los casos), esencialmente pulmonares y óseas, pero

no siempre conllevan una evolución fatal rápida.

El diagnóstico incluye la TC y RM, que son claves para la estrategia terapéutica y

del control después del tratamiento. Histológicamente se diferencian tres tipos;


cribiforme, el más frecuente, tubular o trabecular, y el tipo sólido o anaplásico.

La distinción entre los dos primeros y el anaplásico tiene un valor pronóstico ya

que este último, aunque es el menos frecuente, presenta una mayor tendencia a la

recidiva y metástasis precoces.

La incidencia de recidiva a los 5 años es del 59 %, 89 % y 100 % según el patrón

histológico (cribiforme, trabecular y anaplásico respectivamente). Además del

tipo histológico, son factores determinantes para el pronóstico la extensión inicial

del tumor y la calidad de la resección quirúrgica.

El tratamiento se basa en la asociación cirugía- radioterapia externa. La cirugía

debe ser lo más amplia y exige un acceso quirúrgico amplio y modulable según

las extensiones tumorales. La radioterapia postoperatoria aumenta el control

local y por tanto, la supervivencia. En la actualidad, la radioterapia con neutrones

parece mostrar buenos resultados en el control local en tumores inoperables o en

recidivas tras cirugía inicial(3).

5.6.2.4. ESTESIONEUROBLASTOMAS

El estesioneuroblastoma es un tumor neuroectodérmico, muy poco frecuente

dentro de este grupo de neoplasias (1%- 5%) (16); que se origina de las células

basales del epitelio olfatorio. La edad que aparecen es principalmente entre los

40 a 60 años de edad, aunque hasta un 17 % de los tumores lo hacen en

edadjuvenil.

Dada la proximidad del lugar de origen del tumor con la lamina cribosa, es muy

frecuente que en el momento de hacerse el diagnóstico haya invasión evidente de

la parte medial de la fosa craneal anterior. Incluso en ausencia de ésta, se ha

observado que, en la gran mayoría de los casos, los tumores se difunden

perineuralmente de forma microscópica alrededor de los filetes del nervio

olfatorio, lo que hace aconsejable realizar en todos los casos una resección

craneofacial de etmoides (24).

La clasificación según el estadio clínico de mayor aceptación es la de Kadish:


ESTADIO LOCALIZACION

A Enfermedad confinada a la cavidad nasal

B Enfermedad confinada a la cavidad nasal y senos paranasales

C Extensión local o distante más allá de la cavidad nasal y/o senos

paranasales, metástasis cervical a distancia.


McGraw- Hill Interamericana. Capitulo 22, Página 354

El diagnóstico suele ser tardío porque inicialmente la sintomatología suele ser

muy anodina con episodios intermitentes o periódicos de rinorrea y obstrucción

nasal. Otros síntomas que puede aparecer son las epistaxis, las algias faciales y

las adenopatías cervicales. Estas últimas son frecuentes en los

estesioneuroblastomas y se dan aproximadamente en la mitad de los pacientes.

Las metástasis a distancia son más raras (sobre un 10 % de los casos).

El método de confirmación es la biopsia con estudio anatomopatológico de la

misma. Las pruebas de imagen radiológicas, TAC y RMN, nos ayudarán a

conocer la extensión de la lesión para poder planificar el mejor tratamiento a

seguir (18).

Poseeuna baja malignidad, como lo prueba la tasa de supervivencia a los 10 años

de entre 60 a 75%. Una característica de este tumor es que generalmente

presentan recidivas en alrededor de un tercio de los casos (24) o en más del 50 %

de los pacientes (18), no siendo infrecuente la secuencia de múltiples recidivas en

el mismo paciente. Estas son habitualmente locales y hasta en un 40 % de los

casos se producen por primera vez cuando ha transcurrido más de 5 años después

del tratamiento, pudiendo incluso aparecer hasta dos décadas más tarde.

En la mayoría de los casos se puede rescatar quirúrgicamente, siendo en estos

casos la supervivencia a los cinco años próxima al 50 %. Si bien predomina el

fracaso local, no es de desdeñar el riesgo de las recidivas cervicales (entre el 13

% - 28%). Por el contrario, las metástasis a distancia son causa directa del

fracaso del tratamiento en sólo alrededor del 10 % de los pacientes (24).


La mayoría de los autores recomiendan la cirugía combinada craneofacial, la

quimioterapia con cliclosfosfamida vincristina y/o cisplatino es el arma

terapéutica más utilizada en tumores inoperables, metástasis o recidivas. El papel

de la radioterapia es controvertido (18).

Se han analizado diversos factores pronósticos, entre los que un tipo histológico

de alto grado reduce a la mitad las expectativas de supervivencia, mientras que

se observa un descenso de ésta del 72% al 47% según se pasa del estadio A al C.

Otros signos de mal pronóstico apuntados son el desarrollo de metástasis

ganglionares, que rebajan a la mitad las posibilidades de supervivencia al

relacionarse con una diseminación a distancia, el sexo femenino, edad por

encima de 50 años y recidiva (24).

5.6.2.5. LINFOMAS

Los linfomas nasosinusales son un tumor poco frecuente que representa en

Estados Unidos y Europa el 1 al 2% de todos los linfomas no Hodgkinianos y el

10% de los linfomas extranodales de cabeza y cuello, aunque su incidencia es

superior en ciertos países de Asia y Suramérica, donde alcanzan el 8% de todos

los linfomas, constituyendo la segunda localización extranodal más común

después de la gastrointestinal. En los últimos 20 años existe un notable

incremento de este tipo de linfomas, debido a la aparición del SIDA.

Una forma particular de los linfomas nasosinusales es la impropiamente llamada

reticulosis pleomórfica o granuloma maligno mediofacial que, aunque puede

deberse a otras causas, como la granulomatosis de Wegener o a lesiones

inducidas por abuso de cocaína, generalmente son linfomas de células T o, lo más

frecuente, de células NK.

El linfoma NK/T extraganglionar tipo nasal es una entidad patológica asociada a

los procesos destructivos de la línea media. Es más frecuente en hombres que en

mujeres, con una mayor incidencia entre los 40 y 50 años. Se ha comprobado

una asociación con el virus de Epstein- Barry su mayor predisposición en

personas de origen asiático.


Suele comenzar como una sinusitis inespecífica de preferencia unilateral que

evoluciona hacia lesiones nasofaciales ulceradas, infiltrativas y necróticas. Pueden

existir síntomas de afección general (fiebre, pérdida de peso y astenia). La

destrucción del tabique, paredes de senos y órbita, así como del paladar duro

(fístulas orosinusales), es típica en fases iníciales a diferencia de la

granulomatosis de Wegener, donde sólo aparecerá es estadios muy avanzados.

Superadas las barreras óseas, puede extenderse a estructuras adyacentes como

órbita , fosa pterigomaxilar, fosa infratemporal, tejidos blandos de mejilla y fosa

craneal anterior. La afectación sistémica es infrecuente. Cuando se produce

sigue el patrón de comportamiento de los linfomas no Hodking, pudiendo afectar

a pulmón, piel, riñón, sistema nervioso central tracto gastrointestinal, hígado, etc.

No es habitual la afectación a ganglios linfáticos.

El diagnóstico de este enfermedad viene dado por el estudio anatomopatológico,

que muestra un infiltrado difuso de células neoplásicas linfoides, con patrón

angiocéntrico, angioinvasivo y angiodestructivo, con frecuentes figuras de

mitosis, y una marcada apoptosis y necrosis coagulativa, debido a la invasión y

oclusión de los vasos por las células neoplásicas. Las células neoplásicas pueden

presentar una morfología muy variada (células de talla pequeña, mediana,

grande o de aspecto anaplásico).

Aunque lo más común es que esté formado por células medianas o una mezcla de

células pequeñas y grandes. Dichas células presentan un núcleo irregular, y con

nucléolo pequeño inexistente. Acompañando a dichas células, suele haber un

número variable de células inflamatorias reactivas, como linfocitos B y T,

histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos (10). El fenotipo celular corresponde a

las células NK (CD2+, CD3-, CD5-,CD56+ y CD57+) son CD 20- y no

reordenan con el receptor del antígeno de las células T (24).

Va a existir una anemia de características inflamatorias y un aumento del factor

de necrosis tumoral (TNF). El aumento de la velocidad de sedimentación

globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) es variable. Cabe destacar la


no correlación entre la importancia de las destrucciones óseas y la reacción

inflamatoria.

En las formas localizadas la radioterapia a dosis completas (40 – 60 rads) es el

tratamiento de elección, reservando la quimioterapia en caso de recidiva o no

respuesta a la radioterapia. En las formas difusas la quimioterapia será la primera

elección , reservando la radioterapia para una segunda línea de tratamiento si el

linfoma posquimioterapia es accesible a ésta. Los protocolos de quimioterapia

serán múltiples (10).

La supervivencia a los cinco años será del 68% para aquellas formas localizadas

y tratadas y del 37% si tenemos en cuenta la supervivencia global. Si se

consigue la remisión completa, y transcurrido un tiempo prudencial, se planteará

la reconstrucción quirúrgica o epítesis. En aquellos casos desfavorables, la

muerte acontecerá por sepsis secundarias a sobre infecciones o caquexia.

5.6.2.6. MELANOMA

Los melanomas mucosos constituyen el o,5 – 2 % de todos los melanomas y el 2-

8% de todos los melanomas de cabeza y cuello. Al contrario con lo que ocurre

con los melanomas cutáneos, los mucosos son mucho más frecuentes en los

asiáticos del Extremo Oriente que en las personas de raza blanca. La

localización mas frecuente de los melanomas mucosos de cabeza y cuello se situa

en las fosas nasales y senos, donde representan alrededor del 3,5% de todos los

tumores nasosinusales, parecida proporción observada en la cavidad oral(24).

De acuerdo a una revisión a una revisión de 4 estudios de pacientes con

melanoma mucoso nasosinusal cuya sumatoria de los pacientes da un total de 172,

57% de los pacientes eran hombres y 43% mujeres, lo que revela una ligera

preponderancia en hombres. Afectan principalmente a adultos y ancianos, la

edad promedio es de 61 años, con un rango de 17 – 84 años (2). Inicialmente se

localizan de forma preferente en las fosas nasales, seguidas a gran distancia por el

seno maxilar.


En el momento del diagnóstico, la mayoría de los tumores se encuentran

relativamente localizados. Además de los síntomas comunes a otros tumores de

esta área, puede aparecer ocasionalmente una rinorrea negruzca, negraazulada o

marrón oscura, pero alrededor del 20% de los casos pueden ser amelanóticos, de

color rosado(24). Otros síntomas son la obstrucción nasal unilateral y epistaxis

son el 85- 90 % de los síntomas encontrados. El dolor facial y deformidad facial

son frecuentes en casos avanzados (2).

Los melanomas se clasifican en estadio I cuando están limitados a su lugar de

origen, estadio II cuando presentan metástasis linfáticas, y estadios III cuando

hay metástasis a distancia, aunque también se pueden clasificar usando el

sistema TNM de los carcinomas epidermoides de la misma localización.

En los melanomas cutáneos de estadio I, el pronóstico viene dado por la

penetración del tumor en profundidad, lo cual es difícilmente aplicable a los

melanomas mucosos, aunque se ha establecido un límite de invasión de 7 mm, a

partir del cual empeora la supervivencia. Sin embargo, resulta más indicativa la

extensión superficial del tumor , atribuyéndose un peor pronóstico a los tumores

de más de 3 cm de diámetro.

El diagnóstico se basa, en la sintomatología, la imagenología (Rx, TAC y RMN)

pero el diagnóstico definitivo solo es posible a través de la histología y la

inmunohistoquímica. Si las células biopsiadas son ricas en melanina,

diferenciable con una tinción simple de H- E el diagnóstico es sencillo, pero para,

lesiones amelánicas tienen que diferenciarse de muchos otros tumores.

La detección de antígeno S-100 es lo más sensible en estos casos, ya que otras

proteínas antigénicas solo son más específicas. La proteína S- 100 es unidora

de calcio y se encuentra en los tejidos neurales, los melanomas reaccionan

fuertemente a estos anticuerpos. Los anticuerpos contra HMB45 y vimentina

muestran gran especificidad. Solo un tercio de los melanomas de cabeza y cuello

son amelánicos (2).

El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica de la lesión con el mayor

margen posible, debiendo incluirse al hueso en contacto con el tumor. No


obstante si tenemos en cuenta que pese a ello alrededor del 50% va a

experimentar recidivas locales y al hecho de que el 50% de los que no presentan

recidiva local desarrolla metástasis a distancia, la radicalidad de la intervención

no va a asegurar la curación, por lo que son de evitar resecciones excesivamente

mutilantes bajo un punto de vista funcional o estético.

El papel de la radioterapia es controvertido, pero parece tener utilidad como

tratamiento complementario a la cirugía en cuanto a disminuir la tasa de recidivas

locales, ya que se ha demostrado control local de la enfermedad si se usan más de

400 cGy por fracción. Sin embargo, debido a la frecuencia de las metástasis a

distancia, no tiene impacto sobre la supervivencia.

La quimioterapia se emplea para fines paliativos, dado que no se ha encontrado

ningún fármaco efectivo. Otro de los tratamientos coadyuvantes de la cirugía es

la inmunoterapia con IFN-a 2 o IFN-B, siendo sus resultados todavía

experimentales y, en todo caso, difíciles de evaluar.

El pronóstico de los melanomas de fosas nasales y senos es malo, con

supervivencias a los cinco años oscilan entre el 10 -35% en las series más

amplias, con peores resultados en los de seno maxilar respecto a los originados

en las fosas nasales. Dada la naturaleza de la enfermedad la supervivencia a los

cinco años no quiere decir curación, pues siempre existe el riesgo de metástasis o

recidivas.

Una vez que se produce una recidiva local, las posibilidades de rescate se

reducen a un 20 % aproximadamente. La recidiva local es la principal causa de

fracaso del tratamiento, acompañándose en una altísima proporción de metástasis

a distancia (71%), que ocurren mucho menos frecuentemente cuando hay control

local (33%) (24).

POLIPOSIS NASAL

La poliposis nasal se puede definir como un proceso inflamatorio crónico de la

mucosa de las fosas nasales y los senos paranasales de etiología aún desconocida,

no mediado por IgE, en el que parecen jugar un papel importante los eosinófilos, y


que conducen a la protrusión de pólipos edematosos benignos desde los senos

hacia la cavidad nasal. Es una enfermedad que se origina casi constantemente en

la mucosa etmoidal (11).

Existen diversas clasificaciones de los pólipos nasales. Se les ordena en aislados

o en grupos, pediculados, seniles, unilaterales; bilaterales con invasión o no de

los paranasales. De acuerdo con su localización se clasifican en nasales o

antrocoanales; según la causa en inflamatorios o alérgicos; y atendiendo a los

cambios(1).

En líneas generales se ha observado una mayor prevalencia de varones en los

estudios de Poliposis nasal. Se desarrolla en la edad media de vida, presentando

un pico de máxima incidencia entre la cuarta y quinta décadas de la vida, poco

frecuente en la edad pediátrica, la prevalencia en niños es del 0.1%, se debe

recordar que en un niño debe hacer pensar en la existencia de una patología más

relevante, como la fibrosis quística.

Histopatológicamente están constituidos por; un epitelio generalmente ciliado,

una membrana basal engrosada, un estroma laxo con escasas estructuras

vasculares y glandulares, y ausencia de elementos nerviosos y de tejido

conjuntivo. Es característica la presencia en el estroma de un intenso infiltrado de

células inflamatorias, con predominio de los eosinófilos.

Entre los síntomas más frecuentes encontramos obstrucción nasal, alteraciones

faríngeas por irritación, perturbación del olfato, cefaleas, catarros frecuentes,

lagrimeo y alteraciones óticas(1).

La exploración de las fosas nasales mediante rinoscopia anterior puede resultar de

utilidad para visualizar los pólipos, pero la endoscopia nasal es la técnica más

eficaz para una correcta visualización de las fosas nasales, debe valorarse la

morfología, los cornetes, el septum y las coanas, sobre todo el meato medio. Se

ha demostrado que el tamaño y la extensión constituyen un factor pronóstico

importante en el grado de recurrencia de la enfermedad, el sistema de gradación

de Lildholdt es uno de los mejores para valorar la evolución del tamaño (23).


Evaluación de la poliposis nasal mediante endoscopia nasal propuesta por

Lildholdt y cols.

GRADO O Ausencia de pólipos

GRADO 1 Pólipos de pequeño tamaño que no sobrepasan el cornete medio.

GRADO 2 Pólipos que éstan entre el borde craneal y caudal del cornete

inferior

GRADO 3 Pólipos que rebasan el borde inferior del cornete inferior.

SANZ M, et al 2011. Journal of investigational Allergology and Clinical Inmunology.Documento de Consenso

sobre Poliposis Nasal SEAIC- SEORL PROYECTO POLINA. Barcelona- España. Volumen 21,

Suplement1.Pagina 18

Otros métodos de diagnóstico son la tomografía computada para la extensión y

preoperatorio, la resonancia magnética; prueba de primera elección en el

diagnóstico diferencial de otros tumores nasosinusales, la rinomanometría y la

rinometría acústica que son los métodos precisos para evaluar de forma objetiva la

obstrucción nasal. El diagnóstico anatomopatológico mediante citología o

biopsia mejora la precisión diagnóstica y la evaluación del pronóstico frente a

otras técnicas de diagnóstico.

El tratamiento se basa en corticoides administrados de forma tópica o sistémica

(oral) son el tratamiento médico más eficaz y seguro, se ha demostrado que son

útiles para reducir los síntomas nasales, el tamaño y sus recurrencias tras la

intervención quirúrgica. Los corticoides tópicos se administran en función de la

gravedad, hasta el doble de las dosis recomendadas en la ficha técnica de los

principales medicamentos comercializados., durante largos periodos de tiempo.

Los corticoides sistémicos pueden admisnistrarse en poliposis moderada a grave,

en dosis de 0,5 – 1 mg/kg/día de prednisona o equivalente hasta 14 días, sin

disminución progresiva de la dosis, si esta es menor a 59 mg al día. Otras

opciones terapéuticas en función de las características clínicas individuales de

cada paciente son: el tratamiento prolongado de antibióticos sistémicos o tópicos,

montelukast, antihistamínicos, capsaicina tópica nasal y lavados nasales.


La cirugía se circunscribe al paciente con poliposis nasal grave que no responde a

tratamiento médico con corticoides. La cirugía endoscópica nasosinusal es la

técnica quirúrgica indicada en el manejo quirúrgico, no sustituyendo al

tratamiento médico, la cual obtiene peores resultados en los casos de poliposis

masivas y cuando se asocia al asma bronquial y/o intolerancia a AINEs(20).

Las afecciones inflamatorias nasosinusales, y en especial la poliposis nasal, se

benefician con un tratamiento quirúrgico endoscópico. La experiencia y el uso de

instrumental motorizado (microdebridador) han mejorado aun mas los

resultados de esta técnica (13).

5.7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El medio terapéutico de uso común en el tratamiento de los tumores de las fosas

y los senos paranasales es la cirugía, que frecuentemente se combina con la

radioterapia y quimioterapia según muy distintas pautas. La quimioterapia tiene

capacidad para reducir algunas lesiones malignas, se utiliza como tratamiento

previo a la cirugía y como paliativo en tumores inoperables. La radioterapia

generalmente tiene un papel adyuvante.

La selección de las opciones terapéuticas a utilizar para la resolución de las

neoplasias nasoparanasales va a depender de su naturaleza histológica del tumor,

de su localización primitiva, de su extensión en el momento del diagnóstico.

En general, los seudotumores y los tumores benignos deben ser tratados

quirírgicamente, es excepcional la posibilidad de utilizar otros medios

terapeúticos para la curación de estas neoplasias.

Los tumores malignos habitualmente tienen que ser tratados con cirugía,

considerando siempre la posibilidad de combinar otras medidas de tratamiento,

pero, debe matizarse este criterio en relación a cada tipo histológico concreto a

cada lesión.


A continuación se describirán las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas tanto

para las lesiones benignas como para las lesiones malignas.

5.7.1 RESECCION ENDOSCOPICA.

La resección endoscópica de los tumores nasales y de los senos paranasales es

más estética y menos agresiva que las intervenciones convencionales, pero la

seguridad de la resección completa y el control de las posibles hemorragias es

menos seguro. En determinados tumores benignos, la indicación de este medio

es clara, no así para la resección de tumores malignos en los que la indicación

debe basarse en la posibilidad de resección en bloque, que sean tumores de bajo

grado, y la indicación debe hacerse individualmente en cada caso (25).

El papel de la endoscopia en lesiones malignas se limita sobre todo al diagnóstico,

biopsia, vigilancia postratamiento y extirpación paliativa de la masa, en

asociación a la radioterapia y quimioterapia. Se informó un número pequeño de

series en la resección endoscópica de estesioneuroblastoma grado A o B de

Kadish. Sin embargo, estos informes por lo general son limitados, por la falta de

seguimiento a largo plazo(7).

5.7.2 TECNICAS DE DEGLOVING FACIAL

La principal ventaja de esta técnica es la posibilidad de exponer los maxilares

bilateralmente, pudiendo acceder a los senos paranasales , la nasofaringe y la base

craneal anterior sin emplear incisiones faciales externas. Puede asociarse de

forma complementaria a la cirugía endoscópica para la resección de lesiones

extradurales de la base del cráneo, sin las secuelas desfigurantes de las incisiones

faciales. Puede utilizarse con éxito en niños como en adultos.

Se realiza una incisión circunferencial en cada vestíbulo nasal, empezando por

una hemitransfixiante continuada por otra intercartilaginosa, lo que va a permitir

el desplazamiento de la piel y tejidos blandos del dorso nasal hasta el ligamento

palpebral medial. La incisión mucosa se hace con electrocauterio, por encima de

la encía y anterior a la desembocadura del conducto de Stenson, hasta alcanzar

el hueso de la maxila.


El periostio se despega hasta el nivel de los nervios infraorbitarios, mientras que

se comunican las incisiones en el vestíbulo nasal y oral. Se seccionan los tejidos

subcutáneos adheridos alrededor de la apertura piriforme , lo que permite la

retracción superior de las partes blandas nasales y maxilares. El despegamiento

del periostio se realiza medialmente a los cantos internos en cada lado,

permitiendo la visualización directa de los huesos nasales.

Las principales indicaciones, están relacionadas con lesiones benignas y malignas

de los senos paranasales y la base del cráneo.

• Angiofibromas

• Osteomas

• Perforaciones septales graves.

• Tumores benignos y malignos.

• Quistes congénitos.

5.7.3. CALDWELL LUC

Consiste en una incisión sublabial en el sulco gingivolabial con exposición y

remoción de la pared anterior del seno maxilar, preservando la mucosa y

realizando la ventana nasoantral en el meato medio. Las indicaciones más

frecuentes son

• Sinusitis crónicas odontogénicas con fistulas oroantrales.

• Micetomas

• Pólipos antrocoanales con inserción lateral.

• Algunas neoplasias benignas y malignas como el meningioma

osteoblastico o el papiloma invertido.

• Acceso a la fosa pterigomaxilar para ligar la arteria maxilar interna.

• Quistes dentigeros

• Mucoceles gigantes

• Displasia fibrosa (24).


CAPITULO VI METODOLOGÍA

6.1. MATERIALES

6.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN

Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional de IESS Dr “Teodoro

Maldonado Carbo” Guayaquil- Ecuador.

6.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

Enero 2004 – Octubre 2011

6.2. RECURSOS UTILIZADOS

6.2.1. RECURSOS HUMANOS

Postgradista.

Personal de Archivo.

Tutor de tesis.

6.2.2. RECURSOS FÍSICOS

• Guantes

• Endoscopio rígido

• Tomografías Computarizada.

• Resonancia magnética

• Otros

Estos materiales e instrumentos son utilizados por la institución, ya que se

disponen de ellos para el control de los pacientes.


6.3. UNIVERSO Y MUESTRA

6.3.1. UNIVERSO

Pacientes atendidos en la consulta externa con diagnóstico presuntivo de tumor

nasosinusal evidente bajo endoscopia o rinoscopia, y cuya biopsia determine que

es una neoplasia benigna o maligna,en el Servicio de Otorrinolaringología del

Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

6.3.2. MUESTRA

Se escogieron de forma no aleatoria y por conveniencia, 50 pacientes.

La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección:

• Criterios de inclusión

Atención en el periodo de estudio.

Pacientes con resultado histopatológico de neoplasia nasosinusal.

Cualquier edad.

Acceso al expediente clínico completo (datos personales, técnica quirúrgica,

controles postoperatorios).

Criterios de exclusión

Pacientes con expediente clínico incompleto

Pacientes a quienes no se haya podido localizar para sus respectivos

controles.

Patologías que simulen procesospseudotumorales nasosinusales y cuyo

diagnostico histopatológica reporte: poliposis,mucocele, granuloma,

quiste de retención.


6.4. MÉTODOS

6.4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Descriptivo- correlacional.

6.4.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.

No experimental, longitudinal, retroprospectivo.

6.4.3. TECNICAS DE OBTENCIÓN DE DATOS

Observación Dirigida.

Instrumentos de recolección de datos

Formulario de recolección de información. (ver anexo)

Procedimientos

Se procedió a verificar en el libro de registros del Servicio de

Otorrinolaringología, todos los ingresos registrados en el periodo de estudio para

tratamiento quirúrgico para excéresis de tumoración nasosinusal. Luego se

procedió a verificar aquellos pacientes que fueron diagnosticados con estudio

anatomopatológico como neoplasia.

Una vez identificados los casos se procedió a llenar la hoja de recolección de

datos diseñada para el efecto.


CAPÍTULO VII

RESULTADOS

7.1 RESULTADOS

Los resultados de la investigación han sido recogidos de los expedientes clínicos

de los pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de

Otorrinolaringología Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”,

que presentaron diagnóstico presuntivo de tumor nasosinusal evidente bajo

endoscopia o rinoscopia, y mediante biopsia que determine neoplasia benigna o

maligna.

La muestra estuvo constituida por 50 pacientes, quienes fueron escogidos por

conveniencia, basada en los criterios de inclusión. Cabe destacar que, la cantidad

de pacientes incluidos fue menor a 100 debido a que los tumores nasosinusales

representan algo menos del 0.5 % del total de tumores, tienen una tasa incidencia

aproximada de un caso por 100 000 habitantes/año.

Estudios de tumores nasales realizados en Ecuador, como el de Vargas, en la

unidad médica a evaluar, comprendió 24 pacientes en seis años, el de Zurita en el

2004 en una revisión de cuatro años en el Hospital General de las Fuerzas

Armadas de cobertura nacional, tuvo una muestra de 83 pacientes durante un

periodo de cuatro años, Chimal en 2004, presentó una revisión en México, sobre

tumores nasosinusales tuvo una muestra de 63 pacientes en un periodo de 9 años.

Estos estudios permiten entender lo dificultoso de reunir más de 100 pacientes

durante un periodo de siete años en un hospital que atiende a personas afiliadas al

seguro, además se debe considerar que hace unos años atrás la cantidad de

personas aseguradas en el Ecuador era inferior a la actual.

Se revisaron los registros del Servicio de Otorrinolaringología, y se verificaron

los datos de los pacientes que fueron diagnosticados con estudio

anatomopatológico como neoplasia y se levantó la información.


CUADRO Nº 1

DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LA

MUESTRA

Variable Frecuencia Porcentaje p

Masculino 34 68 0,011

Femenino 16 32

Total 50 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”2004- 2011

GRÁFICO Nº 1

DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LA

MUESTRA

Análisis e interpretación.- Existe una diferencia significativa entre el sexo de

los pacientes de la muestra, donde se registró el 68% para sexo masculino y el

32 % para femenino.

68%

32%

Masculino Femenino


CUADRO Nº 2

DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LOS PACIENTES DE LA

MUESTRA

Variables Frecuencia Frecuencia P

10 - 25 7 14 0.33

26 - 40 12 24 41 - 55 14 28

55 - 70 11 22 > 70 6 12

Total 50 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”2004- 2011

GRÁFICO N 2

DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LOS PACIENTES DE LA

MUESTRA

Análisis e Interpretación

Se observa que el grupo de pacientes con mayor porcentaje, se encuentra entre los

41 – 55 años con 28%, seguido del grupo de 26 a 40 años con 24% y después los

de 55- 70 años con 22 %.

10 - 25 26 - 40 41 - 55 55 - 70 > 70

14

24

28

22

12


CUADRO Nº 3

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

Variable Frecuencia Porcentaje P

Urbano 31 62 0,09

Rural 19 38

Total 50 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 - 2011

GRÁFICO Nº 3.

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS.


En el análisis de este gráfico se evidencia que el 62% de los pacientes proceden

del área urbana y área rural 38%, sin que existan diferencias significativas.

(p=0,09).

62%

38%

Urbano Rural


CUADRO Nº 4

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

OTORRINOLARINGOLOGICOS DE LOS PACIENTES

ESTUDIADOS.

Variables Frecuencia Porcentaje P

Si 18 36 0,048

No 32 64 Total 50 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004-2011

GRÁFICO Nº4

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS OTORRINOLARINGOLOGICOS DE

LOS PACIENTES ESTUDIADOS.

Análisis e Interpretación.- En este estudio, el64% de la muestra seleccionada

no presentó antecedentes quirúrgicos otorrinolaringológicos.

36%

64%

Si No


CUADRO 4.1

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE TUMORES

NASOSINUSALES

Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Septoplastia 4 8,0 22,2

Polipectomía 2 4,0 11,1

Otras 12 24,0 66,7

Total 18 36 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004-2011

GRÁFICO 4.1 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE TUMORES

NASOSINUSALES

Análisis e Interpretación.- Se observa que el 22% de los pacientes presentaron

antecedentes de Septoplastia, otro 67% tuvieron cirugía de senos Paranasales,

mientras que el 11% de Polipectomía.

22%

11%

67%

Septoplastia Polipectomía Otras


CUADRO Nº 5

EXPOSICIÓN DE AGENTES CARCINÓGENOS.


Sí 18 36 36

No 32 64 64

Total 50 100 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2011

GRÁFICO Nº 5

EXPOSICIÓN DE AGENTESCARCINÓGENOS


El 36% de los pacientes de la muestra se vieron expuestos a agentes

carcinógenos: ambientales, virus y agentes físicos como la radioterapia

36%

64%

Sí No


CUADRO Nº 5.1

TIPO DE AGENTES CARCINÓGENOS LABORALES.


Industriales 12 24 80

No Industriales 3 6 20

Total 15 30 100

Fuente: Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2004 -2011

GRÁFICO Nº5.1

TIPO DE AGENTESCARCINÓGENOS LABORALES.


Los agentes más frecuentes son los industriales 80% por exposición a partículas

inhaladas en industrias de madera, pieles, textil, alimentación, pinturas, plásticos,

mientras que los no industriales por la agricultura, transporte, comercio,

construcción, solo el 20%.

80%

20%

Industriales No Industriales


CUADRO Nº 5.2

ANTECEDENTE DE TABAQUISMO DE LOS PACIENTES

ESTUDIADOS.

Variables Frecuencia Porcentaje válido

Si 6 13,6

No 44 86,4

Total 50 100


GRÁFICO Nº5.2

ANTECEDENTE DE TABAQUISMO DE LOS PACIENTES

ESTUDIADOS.


El 88% de los pacientes no tenían antecedente de tabaquismo, el porcentaje de

pacientes fumadores activos y fumadores antiguos es del 13,6% con un promedio

de 24 cigarrillos diarios.

12%

88%

Si No


CUADRO Nº 5.3

TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS AGENTES

CARCINÓGENOS.

Variable N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN 17 1 40 15,12 12,232


GRÁFICO Nº 5.3

TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS AGENTES CARCINÓGENOS.


La media de la exposición a los agentes es de 15± 12,23 años, con un mínimo de 1

año y un máximo de 40.


CUADRO N º 6.

PRESENTACIÓN DE SÍNTOMATOLOGIA NASOSINUSAL


Sintomático 48 96 96

Asintomático 2 4 4

Total 50 100 100


GRÁFICO Nº6

PRESENTACIÓN DE SÍNTOMATOLOGIA NASOSINUSAL.


Solo el 4% de la población no presentó síntomas de la enfermedad, mientras que

el 96% de estos fueron sintomáticos.

96%

4%

Sintomático Asintomático


CUADRO Nº 6.1

DURACIÓN DE SÍNTOMATOLOGIA NASOSINUSAL.

Variable N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

DURACIÓN DE LOS

SÍNTOMAS 42 0,2 20 3,6 4,9


GRÁFICO Nº6.1

PRESENTACIÓN DE SÍNTOMAS


El tiempo de duración desde el inicio de la sintomatología nasosinusal por el

tumor hasta la consulta otorrinolaringológica, tuvo un valor mínimo de 0,2 años y

un máximo de 20 años, mientras que la media fue de 3,6±4,9 años.


CUADRO Nº 6.2

PRINCIPALES SÍNTOMAS DE TUMORES NASOSINUSALES

Variables Frecuencia Porcentaje P

OBSTRUCCIÓN NASAL 43 86,0 0,001

EPISTAXIS 22 44,0 0,39

RINORREA 16 32,0 0,011

CEFALEA 4 8,0 0,001

AUMENTO VOLUMEN NASAL 3 6,0 0,001

LESIÓN PIEL 1 2,0 0,001

AUMENTO VOLUMEN PALADAR DURO 2 4,0 0,001


GRÁFICO Nº6.2

PRINCIPALES SÍNTOMAS


El síntoma más frecuente para tumores nasosinusales es: la obstrucción nasal (86%), seguida de la epistaxis

(44%) y la rinorrea (32%).

OBSTRUCCIÓNNASAL

EPISTAXIS RINORREA CEFALEA AUMENTOVOLUMEN

NASAL

LESIÓN PIEL AUMENTOVOLUMEN

PALADAR DURO

86

44

32

8 62 4


CUADRO Nº 7

PRESENCIA DE TUMOR EN FOSA NASAL

Variable Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Ausente 1 2 2

Presente 49 98 98

Total 50 100 100 .


GRÁFICO N º7

PRESENCIA DE TUMOR EN FOSA NASAL

Análisis e Interpretación.- El 98% de los pacientes presentaron tumor en fosa

nasal, en solo un caso el tumor se encontraba en seno maxilar y no se evidenciaba

en fosa nasal.

2%

98%

Ausente Presente


CUADRO Nº 7.1

UBICACIÓN DEL TUMOR DE FOSA NASAL


Unilateral 42 84 85,6

Bilateral 1 2 2,2

Cavum 3 6 6,1

Bilateral y Cavum 3 6 6,1

Total 49 98 100


GRÁFICO Nº 7.1

UBICACIÓN DEL TUMOR DE FOSA NASAL


El 84% de los tumores son unilaterales, 6% en cavum, otro 6 % bilateral y

cavum, mientras que solo el 2% son bilaterales.

86%

2%6%

6%

Unilateral Bilateral Cavum Bilateral y Cavum


CUADRO Nº 7.2

PORCENTAJE DE OBSTRUCCION NASAL POR

EXPLORACION ENDOSCOPICA.


10 - 25% 6 12 12,2

26 - 50% 4 8 8,2

51 - 75% 15 30 30,6

76 - 100% 24 48 49

Total 49 98 100


GRÁFICO 7.2

PORCENTAJE DE OBSTRUCCIÓN POR EXPLORACION

ENDOSCOPICA.


Mediante visión con endoscopio nasal rígido, lente de 0º, se determino que el

49% de los pacientes presentaron tumor nasal, tuvieron una obstrucción total de la

luz nasal (76 – 100%), seguido del 31% con un grado de obstrucción del 50 al

75%, el porcentaje más bajo lo tuvo el porcentaje de 26 -50% (8,2%)

CUADRO 8.

12% 8%

31%

49%

10 - 25% 26 - 50% 51 - 75% 76 - 100%


ESTADIFICACION DE LOS TUMORES NASOSINUSALES

CON TOMOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA Variables Frecuencia Porcentaje

FOSA NASAL 46 92,0

Unilateral 44 95,7

Derecho 28 60,9

Izquierdo 18 39,1

Bilateral 2 4,3

SENO MAXILAR 33 66,0

Unilateral 30 90,9

Derecho 21 67,7

Izquierdo 10 32,3

Bilateral 3 9,1

SENO ETMOIDAL 19 38,0

Unilateral 16 84,2

Derecho 12 70,6

Izquierdo 5 29,4

Bilateral 3 15,8

SENO FRONTAL 4 8

SENO ESFENOIDAL 6 12

PALADAR 2 4

PTERIDETARIOS 0 0

NASOFARINGE 16 32

APOFISIS PTERIGOIDES 3 6

ORBITA 6 12

INTRACRANEAL 3 6



8. TOMOGRAFÍA Y RESONANCIA MAGNÉTICA


La tomografía computada y la resonancia magnética evidenciaron que los tumores nasosinusales se localizaron y extendieron en el

92% de los pacientes en fosa nasal, el 66% S Maxilar, el 38% S etmoidal y el 32% Nasofaringe como los más relevantes. La

extensión del tumor a las zonas adyacentes como la órbita o región intracraneal fue del 12 y 6 % respectivamente.

92

66

38

8 124 0

32

612

6


CUADRO Nº 9

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES

NASOSINUSALES. Variables Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

Endoscopía 35 70 70

Cirugía Abierta 13 26 26

Ambas 2 4 4

Total 50 82 100


GRÁFICO Nº9

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES NASOSINUSALES.

Análisis e Interpretación.

El 70% de los pacientes fueron sometidos a endoscopía para recesión del tumor,

mientras que el 26% fue por cirugía abierta. En un 4% de los pacientes se

combinaron ambas técnicas.

CUADRO Nº 10

70%

26%

4%

Endoscopía Cirugía Abierta Ambas


TIPOS HISTOPATOLOGICOS DE LOS TUMORES

NASOSINUSALES.

Variables Frecuencia Porcentaje

Angiofibroma 7 14

Carcinoma adenoide quístico 3 6

Carcinoma epidermoide 3 6

Carcinoma escamocelular moderadamente

diferenciado 3 6

Carcinoma mucoepidermoide 1 2

Carcinoma nasofaríngeo 1 2

Displasia fibrosa 2 4

Fibroma 1 2

Fibromatosis 1 2

Hemangioma 4 8

Linfoma 1 2

Melanoma 1 2

Meningioma transicional 1 2

Neurilemoma tipo a Anthony 1 2

Neuroestesioblastoma 2 4

Neurofibroma 1 2

Papiloma invertido 15 30

Schwannoma 1 2

Tumor de células gigantes 1 2

Total 50 100



GRÁFICO Nº10.

TIPOS HISTOPATOLOGICOS DE LOS TUMORES NASOSINUSALES


Análisis e Interpretación.El papiloma invertido fue el tumor más frecuente (30%), seguido por el angiofibroma (14%). Resulto con

un porcentaje interesante el Hemangioma (8%)

14666

22

422

82222

42

3022

Angiofibroma

Carcinoma epidermoide

Carcinoma mucoepidermoide

Displasia fibrosa

Fibromatosis

Linfoma

Meningioma transicional

Neuroestesioblastoma

Papiloma invertido

Tumor de celulas gigantes


CUADRO Nº 10.1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE

TUMOR.


Benigno 35 70

Epiteliales 15 42,9

No Epiteliales 20 57,1

Maligno 15 30

Epiteliales 13 81,3

Linfoproliferativos 1 6,3

Neurogénicos 2 12,5

Total 50 100 .


GRÁFICO Nº10.1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE TUMOR.


El 70% de los tumores fueron benignos, de los cuales el 42,9 % fueron epiteliales,

mientras que de los tumores malignos (30%); 81,3% fueron epiteliales.

70%

30%

Benigo Maligno


CUADRO Nº 11

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LOS TUMORES

MALIGNOS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS


Porcentaje

válido

Si 14 28 28,0

Radioterapia 10 71,4 20,0

Quimioterapia 10 71,4 20,0

Inmunoterapia 1 7,1 2,0

No 36 72 72,0

Total 50 100 100,0


GRÁFICO Nº11

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LOS TUMORES MALIGNOS

DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS


El 28% de los pacientes de la muestra con tumores malignos recibieron

tratamiento complementario, de los cuales el 71,4% se les realizó radioterapia, el

mismo porcentaje quimioterapia y solo el 7% inmunoterapia.

28%

72%

Si No


CUADRO Nº 12

SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO POSTOPERATORIO


Recidiva 18 36 36

No recidiva 32 64 64

Total 50 100 100


GRÁFICO Nº12.

SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO POSTOPERATORIO.


Según el seguimiento posterior a la cirugía con endoscopia nasal, el 36% (18

pacientes) de los pacientes con tumoración nasosinusal recidivaron.

36%

64%

Recidiva No recidiva


CUERPO Nº 12.1

INTERVALO MEDIO DE LAS RECIDIVAS POSTERIOR A

LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.


6 Meses 4 8,0 22,2

1 Año 7 14,0 38,9

2 Años 1 2,0 5,6

3 Años 4 8,0 22,2

4 Años 1 2,0 5,6

Más 6 años 1 2,0 5,6

Total 18 36,0 100


GRÁFICO Nº12.1

INTERVALO MEDIO DE LAS RECIDIVAS POSTERIOR A LA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.


De los pacientes que recidivaron el 61,1% lo hicieron antes del año (22,2% - 6

meses y 38,9% - 1 año), un porcentaje alto se registró también a los 3 años

(22%)

6 Meses 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años Más 6 años

22.2

38.9

5.6

22.2

5.6 5.6


CUADRO Nº 13

SEGUMIENTO TOMOGRAFICO POSTOPERATORIO.


Porcentaje

válido

Recidiva 18 36,0 36

Fosa Nasal 7 38,9 14

Seno Maxilar 5 27,8 10

Seno esfenoidal 1 5,6 2

Seno etmoidal 4 22,2 8

Seno Frontal 2 11,1 4

Otros 3 16,7 6

No recidiva 32 64,0 64

Total 50 100 100


GRÁFICO Nº13

SEGUIMIENTO TOMOGRAFICO POSTOPERATORIO.


Según el control tomográfico de los pacientes que recidivaron (18/50) el 38,9%

fueron en fosa nasal que fue el porcentaje más alto. El valor más bajo se registró

para S. esfenoidal.

CUADRO Nº 13.1

36%

64%

Recidiva No recidiva


METÁSTASIS EN TUMORES MALIGNOS


Si 4 8 8

No 46 92 92

Total 50 100 100


GRÁFICO Nº13.1

METÁSTASIS EN TUMORES MALIGNOS


El 8% de los pacientes de la muestra con tumores malignos presentaron

metástasis.

CUADRO Nº 14

DISTRIBUCIÓN POR EDAD: TIPO DE TUMOR

8%

92%

Si No


Variables Benigno Maligno P

Edad Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

<=45 21 60,0 4 26,7 0,035

> 45 14 40,0 11 73,3

Total 35 100,0 15 100,0


GRÁFICO 14.DISTRIBUCION POR EDAD: TIPO DE TUMOR

Análisis e Interpretación.

Al relacionar la edad con el tipo de tumor se observó que los tumores malignos se

presentan en mayor proporción en pacientes mayores de 45 años (tomado de la

media de la edad) y esto tiene significancia estadística, por lo que se considera un

dato de interés.


CUADRO Nº 15

DISTRIBUCIÓN POR PROCEDENCIA: TIPO DE TUMOR

Variables Benigno Maligno p*

Procedencia Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Urbano 23 65,7 8 53,3 0,403

Rural 12 34,3 7 46,7

Total 35 100,0 15 100,0

* Se considera significancia estadísticas valores menores a 0,05


GRÁFICO Nº15

DISTRIUCON POR PROCEDENCIA: TIPO DE TUMOR


No se hallaron diferencias para la procedencia por lo tanto los tumores malignos

afectan por igual a la población urbana como rural

CUADRO Nº16

Benigno Maligno

65.7

53.3

34.3

46.7

Urbano Rural


TIEMPO DE EXPOSICIÓN A AGENTES CANCERÍGENOS:

TIPO DE TUMOR

Variables Benigno Maligno p* Tiempo de

exposición Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

< 15 9 64,3 2 50,0

0,6

3

>= 15 5 35,7 2 50,0 Total 14 100,0 4 100,0



GRÁFICO Nº 16

TIEMPO DE EXPOSICIÓN A AGENTES: TIPO DE TUMOR


No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de

exposición a agentes y el tipo de tumor. Se observa en el gráfico que para tumores

benignos como malignos más del 50% de los pacientes se encuentran por debajo

de la media.

CUADRO Nº 17


DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: TIPO DE TUMOR


Años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

< 4 24 68,6 11 78,6 0,48

>= 4 11 31,4 3 21,4

Total 35 100,0 14 100,0



GRÁFICO Nº 17

DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: TIPO DE TUMOR


El 68% de los pacientes que sufrieron tumor benigno estuvieron por debajo de la

media, al igual que el 78% de los pacientes con tumor maligno. No se hallaron

diferencias significativas.

CUADRO Nº 18


PORCENTAJE DE OBSTRUCCIÓN: TIPO DE TUMOR


Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

10 - 25% 6 17,6 0 0,0

0,09

8

26 - 50% 3 8,8 1 6,7 51 - 75% 10 29,4 5 33,3 76 - 100% 15 44,1 9 60,0 Total 34 100,0 15 100,0



GRÁFICO Nº18

PORCENTAJE DE OBSTRUCCIÓN: TIPO DE TUMOR


Un valor interesante se encontró con el porcentaje de obstrucción, debido a que al

aumentar la obstrucción aparecía una mayor cantidad de pacientes con tumor

maligno, sin embargo no se registró significancia estadística en el enunciado

CUADRO Nº 19

CONTROL POSTOPERATORIO: TIPO DE TUMOR

10 - 25% 26 - 50% 51 - 75% 76 - 100%

17.6

8.8

29.4

44.1

0.06.7

33.3

60.0

Benigno Maligno



Control Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Recidiva 12 34,3 6 40,0 0,07

No Recidiva 23 65,7 9 60,0

Total 35 100,0 15 100,0

* Se considera significancia estadisticas valores menores a 0,05


GRÁFICO Nº19

CONTROL POSTOPERATORIO: TIPO DE TUMOR


No hubo diferencias entre los pacientes que recidivaron para ambos tumores, ya

que presentaron porcentajes parecidos (34.3% para tumores benignos y 40% para

tumores malignos)

CUADRO Nº 20

Benigno Maligno

34.340.0

65.760.0

Recidiva No Recidiva


NUMERO DE ESTRUCTURAS AFECTADAS: TIPO DE

TUMOR

Variables Benigno Maligno

p* Número

estructuras

afectadas Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

< 3 20 57,1 7 46,7 0,35

> = 3 15 42,9 8 53,3

Total 35 100,0 15 100,0



GRÁFICO Nº20

NUMERO DE ESTRUCTURAS AFECTADAS: TIPO DE TUMOR


El número de estructuras afectadas tiene valores mayores para tumores malignos,

sin embargo no existe diferencia significativa para ratificar categóricamente en

ese enunciado. Se puede observar en el gráfico que más del 50% de los pacientes

con tumor maligno están por encima de la media (3estructuras afectadas)

CUADRO Nº 21


CORRELACIÓN DEL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A

AGENTESCANCERÍGENOS Y NÚMERO DE

ESTRUCTURAS NASOSINUSALES AFECTADAS Variables < 3 > = 3

p* Años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

< 15 7 70,0 4 50,0 0,289

>= 15 3 30,0 4 50,0

Total 10 100,0 8 100,0

ANOVA

Suma de

cuadrados Gl

Media

cuadrática F Regresión 3,57 1 3,57 1,202

Residual 47,541 16 2,971

Total 51,111 17



GRÁFICO Nº21

NUMERO DE ESTRUCTURAS AFECTADAS SEGÚN TIPO DE TUMOR


La correlación entre el número de estructuras afectadas y el tiempo de exposición

no arrojó un valor de significancia estadístico que la demuestre (p=0,289)

CAPITULO VIII

DISCUSIÓN


El presente estudio indicó que el 62% de los pacientes proceden del área urbana,

y los pacientes se agruparon en mayor cantidad entre los 41 – 45 años, y un mayor

porcentaje para sexo masculino (68%), un estudio de Chimal en México publicado

en 2006 (6) indicó un valor medio para la edad de 39,87±15.352 mostrando

similitud en las edades.

Los pacientes mayores de 70 años presentaron un menor porcentaje (12%) (6)

Datos de Quitral en Chile, 2003 indicaron una edad promedio de 55 años (19) al

Igual que resultados de Mena en Paraguay 2010 (41 – 60 años / media de 52 años)

(14)Al relacionar la edad con el tipo de tumor se observó que los tumores malignos

se presentan en mayor proporción en pacientes mayores de 45 años (tomado de la

media de la edad) y esto tiene significancia estadística, por lo que se considera un

dato de interés.

El 39% de los pacientes de la muestra se vieron afectados a la exposición a

Agentes causantes de tumores nasosinusales siendo los industriales los más

frecuentes 80%, con una media de exposición de 15 años. Quitral (19) indica que

el 10% de los sujetos de su investigación de ellos presentaban antecedentes

positivos de exposición laboral a substancias consideradas de riesgo para el

desarrollo de este tipo de tumores. El tiempo de exposición a los agentes tuvo una

media de 15± 12,23 años, Celedón en Chile, 2001 (14) refirió que el 68% tuvieron

más de 10 años de exposición.

El tiempo de duración de los síntomas del tumor tuvo un valor mínimo de 0,2

años y un máximo de 20 años, mientras que la media fue de 3,6±4,9 años, Quitral

reportó que el tiempo transcurrido, entre la aparición de los síntomas y la primera

evaluación por un especialista, fue en promedio de 8 meses, oscilando entre un

mes y los 2 años, muy por debajo del valor indicado en este estudio.

Se observó que el síntoma más frecuente para tumores nasales fue la obstrucción

nasal (86%), seguida de la epistaxis (44%) y la rinorrea (32%), mientras que

ningún paciente presentó parestesia facial, Quitral indica que la epistaxis tuvo un

36%, rinorrea purulenta (32%), obstrucción nasal (29%) y aumento de volumen


facial (25%), mientras que Chimal, en México, 2006, los ubica en el orden de

obstrucción nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos, halitosis, dolor facial.

Estos resultados tienen relación con los presentados por Mena (Paraguay, 2010)

que reportó que los principales síntomas fueron Obstrucción nasal, rinorrea,

epistaxis y cefalea.

Mena según clasificación de Krause determinó estadios de I 3%, II 60%, III 20%,

IV 17%, mientras que en estos resultados El 49% de los pacientes que presentaron

tumor nasal tuvieron una obstrucción nasal del 76 – 100%, el porcentaje más bajo

lo tuvo el porcentaje de 26 -50% (8,2%) También se indica que al aumentar la

obstrucción aparecía una mayor cantidad de pacientes con tumor maligno, sin

embargo no se registro significancia estadística en el enunciado.

Chimal, indicó que los tumores más comunes fueron de tipo benigno, entre ellos:

papiloma nasal invertido y quiste maxilar, en su estudio sólo dos diagnósticos

correspondieron a neoplasias malignas: linfomas no Hodgkin y carcinoma

epidermoide. En esta investigación el 70% de los tumores fueron benignos, de los

cuales el 42% fueron epiteliales, mientras que de los tumores malignos (30%)

81,3% también fueron epiteliales.

La histopatología determinó El papiloma invertido fue el tumor más frecuente

(30%), seguido por el agiofibroma (14%). Quitral indicó un predominio de

carcinomas escamosos, con el28% del total de pacientes.

Celedón respecto a la ubicación inicial de estos tumores, reportó una mayor

frecuencia en seno maxilar, alcanzando el 39%; lo siguió una localización

etmoidal en el 29%, fosa nasal, propiamente tal en el 25% y, finalmente, el

esfenoides en el 7%. No se encontraron tumores localizados inicialmente en el

seno frontal, mientras que en este estudio, el 66% reflejó una frecuencia en Seno

Maxilar, el 38% Seno emoidal y el 32% Nasofaringe como los más relevantes.

Ningún paciente presentó T. periodentarios.

Mena reportó porcentajes de recidiva de 30%, en este estudio el porcentaje fue

similar (36%) de los cuales el 61,1% lo hicieron antes del año (22,2%) 6 meses y


38,9% (1 año), lo que concuerda con los datos de Quitral que indica que el 100%

de los pacientes que recidivaron lo hicieron antes de los 10 meses.El 8% de los

pacientes de la muestra presentaron metástasis, Quitral indicó un porcentaje

menor a 15%.


CAPÍTULO IX

CONCLUSIONES

Al terminar esta investigación se puede concluir, basado en resultados que:

❖ Los pacientes que presentan tumores nasosinusales están en edades

comprendidas entre 41 – 55 años (28%), el 68% de sexo

masculino, la mayoría son de procedencia urbana.

❖ El 36% estuvieron expuestos a agentes, en su mayoría, industriales

(80%) con una media de 15 años de exposición, y en un 96%

sintomáticos.

❖ Los síntomas que se presentaron casi la totalidad de los pacientes

con tumores nasosinusales fueron obstrucción nasal, seguida de la

epistaxis y la rinorrea.

❖ El diagnóstico suele ser tardío por que inicialmente la

sintomatología suele ser muy anodinea con episodios intermitentes

de obstrucción nasal, con un promedio de tiempo en los pacientes

de este estudio, entre los síntomas y la atención de 3,6 años.

❖ La mayor parte de los pacientes no tuvieron antecedentes

quirúrgicos otorrinolaringológicos.

❖ El 84% de los tumores fueron unilaterales, mientras que solo el 2%

son bilaterales, de los cuales el 66% se ubicaron en el Seno

Maxilar, el 38% Seno etmoidal y el 32% Nasofaringe, entre los

más relevantes.


❖ El 70% de los tumores fueron benignos, (42% epiteliales), mientras

que de los tumores malignos (30%) 81,3% fueron epiteliales,

siendo los más importantes el papiloma invertido (30%), seguido

por el agiofibroma (14%) y el Hemangioma (8%).

❖ En cuanto al tipo de cirugía realizada no hubo criterios unificados

para la elección del tipo de abordaje quedando a decisión del

cirujano, el mayor porcentaje lo tuvo lacirugíaendoscópica, que

coincide con una mayor cantidad de pacientes con diagnostico de

tumor benigno, seguido en una cantidad mucho menor la cirugía

abierta como el degloving medio facial, y la combinación de

cirugía endoscópica y caldwell luc.

❖ El porcentaje de recidiva general fue del 36% de los cuales el

lugar de recidiva en controles tomográficos fue la fosa nasal y

seno maxilar, el 61,1% lo hicieron antes del año.

❖ En la mayoría de los pacientes que tuvieron una mayor extensión

de tumor nasosinusal (más estructuras afectadas), luego de la

intervención quirúrgica, recidivaron en menos de 1 año.


CAPITULO X

RECOMENDACIONES

En base a las conclusiones se recomienda que:

❖ Informar a los organismos gubernamentales de control ambiental los

peligros de la exposición de los agentes causantes de tumores

nasosinusales, especialmente industriales.

❖ Reforzar el conocimiento sobre los síntomas de los tumores nasosinusales

para evitar que los pacientes sean tratados tardíamente.

❖ Sugerir para el tratamiento, la mayor radicalidad posible, con el

consentimiento y conocimiento del paciente, en tumores nasosinusales

con gran extensión, por su alto porcentaje de recidiva.

❖ Utilizar los métodos de diagnóstico complementarios; como endoscopia,

tomografía y resonancia magnética para una completa evaluación del

paciente con tumor nasosinusal.

❖ Socializar los resultados de esta investigación con el equipo de salud, del

departamento de otorrinolaringología y toda la Institución

CAPITULO XI


BIBLIOGRAFÍA

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(3)1

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cáncer in adults. Eur J Cancer 29: 2058-2068


CAPITULO XII

ANEXOS

Anexo 1: Hoja de recolección de datos




POSTGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

“CORRELACIÓN CLÍNICO- QUIRÚRGICA E HISTOPATOLÓGICA DE

LOS TUMORES NASOSINUSALES. HOSPITAL REGIONAL IESS DR

“TEODORO MALDONADO CARBO”2004 -2011

Formulario………………………………….HC #: ………………. Procedencia: Urbana: …................Marginal......Rural................Edad:......................…… Antecedentes Quirúrgicos ORL: No… Si:….. septoplastia:…… polipectomia:…. Cirurgia deSPN:…................. Exeresis de tumor :............... Exposición a agentes :Industriales: ….. No industriales: …… alcohol: …. Tabaco……. Tiempo de exposición: ………. Duración de los síntomas: ……….. Principal síntoma (motivo de consulta): Asintomático:…… Obstrucción nasal……….. Epistaxis………………. Tumor nasal: ………………….. rinorrea………. Cefalea……. Aumento Volumen nasal:…………… Lesión en piel:………….. Parestesia facial………………… Aumento volumen en paladar……. ENDOSCOPIA Ausencia de tumor en fosa nasal: Si …. No….. Presencia de tumor en fosa nasal: Unilateral: …. Bilateral:…… cavum………. Porcentaje de obstrucción (luz de fosa nasal):

10-25% 25-50% 50-75% 75-100%

TOMOGRAFIA Y RESONANCIA MAGNETICA Tumor que invade:

Fosa nasal Unilateral Bilateral Derecho Izquierdo

s. maxilar Unilateral Bilateral Derecho Izquierdo

s. etmoidal Unilateral Bilateral Derecho Izquierdo

s. frontal Si No s. esfenoidal Si No

Paladar: Si No T. peridentarios

Si No

Nasofaringe Si No A pterigoides Si No

Orbita Si No Intracraneal Si No

INTERVENCION QUIRURGICA PARA RESECCION DE TUMOR:

Endoscopia Cirugía abierta:

RESULTADO HISTOPATOLOGICO:

Tumor benigno Tumor maligno

Epiteliales Epiteliales

Sarcomas

No epiteliales Linfoproliferativo

Neurogenicos

Metastasicos

Tratamiento complementario

Radioterapia Quimioterapia Inmunoterapia


CONTROLPOSTOPERATORIO ENDOSCOPICO ( recidiva)

Ausencia: si: No:

1 semana 1 mes

3 mes 6 mes

1 año 2 años

3 años 4 años

5 años Mas 6 años

CONTROL TOMOGRAFICO: NO RECIDIVA:………. SI RECIDIVA: …………….

Fosa nasal s. maxilar s. esfenoidal

S. etmoidal S, frontal Otros

Metástasis: si …..no…

Elaborado por DMS


Cód

igo

Rubro

Can

tid

ad

Cost

o

Un

ita

rio

Cost

o

To

tal

($)

01 Materiales y Suministros

01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00

01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50

01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40

01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00

01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00

01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00

Subtotal $ 1405,00

Cód

igo

Rubro

Can

tid

ad

Cost

o

Un

itari

o

Cost

o T

ota

l

($)

02 Operativos

02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00

02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00

02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00

02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00

Subotal $ 80,00

03 Personal

03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00

Subtotal $ 300,00

04 Imprevistos

04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500

Subtotal $ 178.500


Tabla-1: Descripción del gasto al detalle

Código Rubro Costo Total ($)

01.0 Materiales y suministros $ 1405,00

02.0 Operativos $ 80,00

03.0 Personal $ 300,00

04.0 Imprevistos $ 178.50

Total $ 1963.50

Descripción del gasto por conglomerados





CARBO” 2004-2011

BASE DE DATOS

NUMERO HISTORIA CLÍNICA NOMBRE

1 676013 ESG

2 657597 JAF

3 654370 EER

4 609517 HAA

5 628350 WIG

6 577142 ECM

7 250638 LBS

8 597659 FZM

9 550624 POP

10 186934 FMCH

11 268289 AVG

12 569659 TLC

13 605960 KBV

14 624044 MRC

15 629338 CTM

16 627199 CBB

17 626278 CAR

18 613772 GGM

19 619960 GCA

20 562309 GSM

21 530982 RBB

22 817161 SMJ

23 622780 EHS

24 000614 CSV

25 508347 EMC

26 321257 JDM

27 494190 IPV

28 614064 EOS

29 561823 JCHA

30 595177 PLB

31 483067 JCC

32 237503 GSM

33 486205 FNV

34 570936 JCP

35 568564 JCM

36 498149 AMC

37 486523 JDR

38 325243 JLR

39 433723 MAZ

40 081076 AMC

41 581452 CMS

42 604047 AMH

43 118954 FCM

44 344002 RMB

45 528508 JRF

46 113188 JJQ

47 290813 FRS

48 627163 RVZ

49 115397 ELL

50 183072 MAG

universidad de guayaquil - ugrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38555/1/cd-002-morillo so… ·...

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