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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
TAMIZAJE MAMARIO EN MUJERES TRABAJADORAS DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ” EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1 DE
ABRIL AL 30 DE JUNIO DEL 2013.
M.C. MELCHOR ANTONIO CATZÍN SÁNCHEZ
AUTOR
EN OPCIÓN AL DIPLOMA DE ALTA ESPECIALIDAD EN IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA
M.C. JOSE LUIS VILLALOBOS JUÁREZ
ASESOR
MARCO TEÓRICO
El cáncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia
de tumores malignos en el mundo1, registrándose cada año cerca de 1.38 millones de
nuevos casos diagnosticados, en el 2008 a nivel mundial con una mortalidad de 458,503. Es
el cáncer más común, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de
desarrollo, con cerca de 690 mil nuevos casos en cada región.2-5
De esta forma, uno de cada 10 casos de cáncer detectados, por primera vez, en el
mundo cada año corresponde a cáncer de mama.4 Constituye la causa más frecuente de
tumor maligno en la mujer, y representan de 20 al 33% de los tumores malignos en este
grupo de población.6-8
Considerándose un problema de salud pública internacional, observando en años
recientes, un incremento paulatino en su frecuencia.9 Las tasas de incidencia varían de 19.3
por cada 100 mil mujeres en África Oriental a 89.7 por cada 100 mil mujeres en Europa
Occidental, y son altas (superiores a 80 por cada 100 mil mujeres) en las regiones
desarrolladas del mundo (excepto Japón) y en menos de 40 por cada 100 mil mujeres en la
mayoría de los países en vías de desarrollo.10, 11
En Estados Unidos de América se calcula que de 1990 a 2007 la mortalidad en
mujeres menores de 70 años disminuyó entre 19 y 38%, en especial en el grupo de mujeres
que desarrollaron tumores con receptores estrogénicos. Este descenso de la mortalidad se
explica tanto por los programas de tamizaje como por los adelantos terapéuticos.10
En los países en desarrollo, sobre todo en América Latina, la incidencia y la
mortalidad se han incrementado de manera notoria debido al envejecimiento poblacional,
los cambios en los patrones reproductivos, mayor exposición a los factores de riesgo y
problemas para el acceso oportuno a la detección, el diagnóstico temprano y el tratamiento
adecuados.12, 13
La epidemia del cáncer de mama constituye una prioridad en salud, ya establecida
en los países desarrollados. En los países en desarrollo, por el contrario, se ha prestado
insuficiente atención a este problema sanitario emergente. La evidencia reciente demuestra
que el cáncer de mama es hoy en día una de las principales causas de muerte y discapacidad
entre las mujeres de países en vías de desarrollo.14
En México, las grandes transformaciones que se han presentado en el perfil
epidemiológico y demográfico, así como la adquisición de estilos de vida de países
industrializados han contribuido a posicionar al cáncer de mama en los primeros lugares de
causa de enfermedad y muerte dentro de las neoplasias. De acuerdo con el Programa de
acción para la prevención y el control del cáncer mamario de la Secretaria de Salud,
diariamente se registran, en México, alrededor de 10 muertes por esta causa, lo que ha
generado la pérdida de un importante número de años de vida y una carga económica
considerable para múltiples familias.15
En México, con una población de un poco mayor de 100 millones de habitantes, el
cáncer de mama es hoy día uno de los desafíos más importantes para la salud de la mujer
adulta.16
En 1990, existían en el país 16’951,260 mujeres de más de 25 años que representan
31.6% de la población femenina total. En el II Conteo de Población y Vivienda 2005 del
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI),17
el número de mujeres
de 25 años y más fue de 30,906,643 que representa 42.6% de la población total. De acuerdo
con las estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO),18
para los años 2010
y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan 55.6 y 68.7%, respectivamente,
de la población femenina total. Estos incrementos permiten anticipar el impacto de los
servicios que el Sistema Nacional de Salud tendrá con estos grupos de edad, porque es la
población más susceptible de desarrollar una enfermedad crónico-degenerativa como
cáncer de mama.18
El cáncer de mama es cada vez más frecuente en las mujeres mexicanas debido a
que existe una estrecha relación con las transiciones demográfica y epidemiológica; más
aun, se ha convertido en la actualidad en uno de los principales desafíos para el sistema de
salud en México y sin duda tendrá mayor relevancia en el futuro.
En México, el cáncer de mama en el año 2008, reporta una incidencia de 13,939
casos y una mortalidad de 5,217.1
En México, el cáncer de mama había ocupado históricamente el segundo lugar de
mortalidad por un tumor maligno en la mujer, siempre precedido por el cáncer
cervicouterino hasta el año 2006, cuando lo desplazó para ocupar el primer lugar como
causa de muerte por cáncer en mujeres de 30 a 54 años.17
En datos preliminares sobre
defunciones del año 2007 se notificaron 4,597 muertes con una tasa de 16.5 por cada
100,000 mujeres de 25 y más años, tres veces más que la cifra registrada en 1955, con una
edad promedio al morir de 59 años. En México, esta afección es más importante en el Norte
y el Centro, con tasas menores en los estados del Sur; aun en los estados con los niveles
socioeconómicos más bajos se presenta una transición epidemiológica con enfermedades no
transmisibles ubicadas entre las principales causas de mortalidad, y entre ellas destaca el
cáncer de mama.19-22
El cáncer de mama representa una pesada carga de muertes prematuras, ya que 60%
de las mujeres que mueren tienen entre 30 y 59 años de edad. También existe cierta
evidencia de que la edad promedio de inicio de la enfermedad, es menor en los países en
desarrollo que en los más desarrollados.23-25
La incidencia de cáncer de mama en nuestro país en el año 2009, de acuerdo al
reporte del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, fue de 15.41
por cada 100 mil habitantes mayores de 14 años, teniendo la mayor incidencia el estado de
Coahuila, con 17.88 y la menor, en Chiapas de 1.15; ubicando al Distrito Federal en
segundo lugar con 17.27, el grupo de edad con mayor incidencia es de 60 a 64 años con
32.87; el segundo grupo de 50 a 59 años de edad con 26.99.19,20,26
El aumento de la enfermedad en los países en vías de desarrollo no ha sido paralelo
a su detección y tratamiento, ya que no se dispone de suficiente recurso humano y material,
aunque se ha visto un esfuerzo por parte del gobierno, aunado a las instituciones públicas
para la detección y prevención de esta enfermedad.
El Instituto Mexicano del Seguro Social ha contribuido con poco más del 40% de
las detecciones seguido por la Secretaria de Salud con el 26%.27
El incremento en la incidencia también se refleja en el número de egresos
hospitalarios por cáncer de mama en las instituciones públicas. En el IMSS, en el periodo
1986-2003 la tasa de crecimiento en el número de egresos por esta causa fue del 80%
(tendencia de crecimiento mayor a la de la diabetes mellitus, la enfermedad isquémica del
corazón y el cáncer cervicouterino).28
En controversia con los países en desarrollo en un 60% se detectan en estadios
tempranos y en nuestro país, la mayoría de los casos se detectan en fases avanzadas, cuando
la probabilidad de sobrevivencia a 5 años es menos de 30%, convirtiéndose en una de las
enfermedades más costosas e impactando en todos los ámbitos.29
Por lo tanto, las tasas relativas de sobrevida en Estados Unidos las tasas relativas de
sobrevida a 5 años es de 98% (etapas tempranas), 84% cuando la enfermedad es regional y
solo de 27% cuando hay metástasis.30
En los países en vías de desarrollo surgen programas con el propósito de aumentar
la detección temprana del cáncer de mama, entre ellos los “Lineamientos para la Promoción
de la Salud y el Control del Cáncer de la Mama”, promovidos por la Iniciativa Global de
Salud de la Mama (BHGI por sus siglas en ingles), alianza en la que participan instituciones
académicas, sociedades profesionales, organismos multilaterales, organizaciones
filantrópicas y empresas farmacéuticas, consistiendo en un esfuerzo integral, teniendo como
fin, impactar en la supervivencia y calidad de vida de la mujer.
En México, dentro de los esfuerzos de la Secretaria de Salud y otras instituciones
sobresale el incremento de la cobertura de la mamografía en mujeres de 40 a 69 años de
edad31
y de la incorporación del cáncer de mama al grupo de enfermedades, cuyo
tratamiento puede financiarse con el Fondo de Protección para Gastos Catastróficos del
Seguro Popular de Salud, beneficiando a las mujeres de más bajos recursos.15
Resumiendo, las últimas cifras reportadas indican que el cáncer de mama ocupa el
primer lugar en incidencia en México con 13,939 casos (21.2%) con un número de muertes
de 5,217 casos (13.2%).1 Lo que se traduce en primer lugar en incidencia y mortalidad en
mujeres de 30 a 70 años o más, estimándose 16,500 casos para el año 2020.17,18,32
Nuestro país ha iniciado ya estrategias para sensibilizar a la población de la
importancia de la detección temprana del cáncer de mama, aumentando la información a
través de los medios de comunicación, reforzando la práctica de la autoexploración de la
mama, organizando campañas de salud y mejorando el acceso a la atención clínica, y uno
de los objetivos es impulsar la capacitación de los profesionales de la salud, acerca del
abordaje integral del padecimiento.33
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los hallazgos imagenológicos en las mujeres trabajadoras del Hospital
General “Dr. Manuel Gea González” que fueron partícipes del programa de tamizaje
mamario en el período comprendido del 1 de abril al 30 de junio del 2013?
JUSTIFICACIÓN
Las mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
constituyen una población heterogénea que abarca las distintas categorías laborales, que
van desde el personal de básicos e intendencia hasta mujeres profesionistas en el área de la
salud, por lo que constituyen una muestra de la población mexicana.
El Departamento de Personal de esta institución, en sus estadísticas recientes,
informa que un gran número de las trabajadoras se encuentra en los rangos de edad que va
de los 40 a los 69 años de edad, siendo este grupo el de mayor incidencia de cáncer de
mama.
Por tal motivo es importante la realización de estudios de tamizaje, ya que la
finalidad es la detección en etapas tempranas, para favorecer la mejora en la efectividad,
seguridad y calidad de la atención médica y contribuir de esta manera al bienestar de las
personas, de las comunidades y de las familias lo cual constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud y así llevar a cabo programas de prevención,
promoción y protección a la salud.
OBJETIVOS
GENERAL.
Determinar los hallazgos imagenologicos y patológicos en las mujeres trabajadoras
del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” que fueron participes del programa de
tamizaje mamario en el periodo comprendido del 1 de abril al 30 de junio del 2013.
ESPECIFICOS.
Determinar el número de mujeres trabajadoras en los rangos de edades de riesgo
para cáncer de mama.
Calcular el porcentaje de mujeres trabajadoras que acudieron a mastografía de
pesquisa en el servicio de Radiología e Imagen del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”.
Enumerar los hallazgos mastográficos y ultrasonográficos.
Calcular el porcentaje de mujeres categorizadas como BI-RADS 0.
Calcular el porcentaje de mujeres categorizadas como BI-RADS 1.
Calcular el porcentaje de mujeres categorizadas como BI-RADS 2.
Calcular el porcentaje de mujeres categorizadas como BI-RADS 3.
Calcular el porcentaje de mujeres categorizadas como BI-RADS 4.
Calcular el porcentaje de mujeres categorizadas como BI-RADS 5.
Calcular el porcentaje de mujeres a las cuales se les realizo biopsia en sus
diferentes modalidades.
Calcular el porcentaje de mujeres con diagnostico histopatológico de carcinoma
ductal in situ.
Calcular el porcentaje de mujeres con diagnostico histopatológico de carcinoma
ductal invasor.
Calcular el porcentaje de mujeres con diagnostico histopatológico de carcinoma
lobulillar in situ.
Calcular el porcentaje de mujeres con diagnostico histopatológico de carcinoma
lobulillar invasor.
Realizar cálculos de estadística descriptiva.
Realizar cálculos de estadística analítica.
Calcular la incidencia absoluta de los casos positivos para cáncer de mama en
las mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Calcular la incidencia acumulada de los casos positivos para cáncer de mama en
las mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Realizar la Auditoría BI-RADS.
METODOLOGÍA
Diseño de la investigación.
o No experimental, transversal, descriptivo.
Universo.
o Todas las mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 años de edad.
Población.
o Todas las mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” en edades comprendidas entre 40 y 69 años de edad.
Muestra.
o Todas las mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” en edades comprendidas entre 40 y 69 años de edad que acudan a
mastografía al servicio de Radiología e Imagen.
Criterios de inclusión.
o Mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” en
edades comprendidas entre 40 y 69 años de edad previamente sanas que
acudan a mastografía al servicio de Radiología e Imagen.
Criterios de exclusión.
o Mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” que
acudan a mastografía al servicio de Radiología e Imagen que no se
encuentren en edades comprendidas entre los 40 y 69 años de edad.
Criterios de eliminación.
o Mujeres trabajadoras del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” en
edades comprendidas entre 40 y 69 años de edad que acudan a mastografía
al servicio de Radiología e Imagen que tengan antecedente personal
patológico positivo a cáncer de mama.
o Mujeres con diagnostico BI-RADS 6.
Cálculo del tamaño muestral.
o El tamaño muestral será el 100% de las pacientes que acudan a tamizaje.
DEFINICIÓN DE VARIABLES.
Variables independientes.
o Edad, medida en años.
o Sexo, mujer.
o Hallazgos mastográficos. Léxico BI-RADS.
o Hallazgos ultrasonográficos. Léxico BI-RADS.
o Hallazgos categorizados como BI-RADS 0.
o Hallazgos categorizados como BI.RADS 1.
o Hallazgos categorizados como BI-RADS 2.
o Hallazgos categorizados como BI-RADS 3.
o Hallazgos categorizados como BI-RADS 4.
o Hallazgos categorizados como BI-RADS 5.
Variables dependientes.
o Indicación de biopsia en pacientes con categoría BI-RADS 4.
o Indicación de biopsia en pacientes con categoría BI-RADS 5.
o Resultado histopatológico expresado como carcinoma ductal in situ.
o Resultado histopatológico expresado como carcinoma ductal invasor.
o Resultado histopatológico expresado como carcinoma lobulillar in situ.
o Resultado histopatológico expresado como carcinoma lobulillar invasor.
o Auditoría BI-RADS.
DEFINICIÓN OPERACIONAL
Mastografía o mamografía, al estudio radiológico de las mamas, tomado con un
aparato (mastógrafo) diseñado especialmente para este fin, con el que podrán
efectuar mastografías de dos tipos:
Mastografía de tamizaje: al estudio realizado para la detección temprana de cáncer
de mama a mujeres aparentemente sanas.
Mastografía diagnóstica: al estudio realizado como parte de la evaluación
diagnóstica por resultado de imagen sospechosa o en mujeres con síntomas clínicos
de patología mamaria sospechosa de cáncer.
Categoría 0. Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con
mamografías previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía.
Categoría 1: negativa. Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni
calcificaciones sospechosas.
Categoría 2: benigna. Se describe un hallazgo benigno.
Categoría 3: lesión probablemente benigna. Precisa control a corto plazo.
Categoría 4: anomalía sospechosa o dudosa de malignidad. Se trata del hallazgo que
no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo
suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada.
Categoría 5: altamente sugestiva de malignidad.
Biopsia con aguja de corte o sistema corte aspiración, a la que se obtiene en una
lesión palpable o no palpable, bajo la guía de un método de imagen como
mastografía, ultrasonido o resonancia magnética, para la evaluación inicial de una
lesión mamaria.
Cáncer, al tumor maligno en general que se caracteriza por pérdida en el control de
crecimiento, desarrollo y multiplicación celular con capacidad de producir
metástasis.
Cáncer invasor, al tumor que se diseminó más allá de la capa de tejido en la cual
comenzó y crece en los tejidos sanos que lo rodean.
Carcinoma, término que se refiere a una neoplasia epitelial maligna.
Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre
un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal.
Carcinoma invasor de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre
un conducto o un lobulillo que rebasa la membrana basal.
Auditoría BI-RADS. Son el mínimo de datos que deben ser recogidos y utilizados
para calcular una serie de datos relevantes que permitan a cada radiólogo evaluar su
eficacia diagnóstica al informar las mamografías.
TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE
LA INFORMACIÓN.
Para la recolección de información se utilizó la encuesta propuesta por el servicio de
Radiología e Imagen del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” a las pacientes que
acudieron a mastografía.
Se tomaron proyecciones CC y MLO, y de requerirlo se tomaron proyecciones
adicionales, ultrasonido mamario bilateral o estudios previos para definir la presencia de
una lesión de sospecha.
Se diagnosticaron a las pacientes de acuerdo a las categorías propuestas por el
Colegio Americano de Radiología.
A las pacientes que presentaron una lesión de sospecha se les tomó biopsia con
aguja gruesa guiada por ultrasonido o estereotáxia, según fue el caso, y se envió al servicio
de Patología de la misma institución.
Se recabó el reporte y se concluyó con la presencia o ausencia de cáncer de mama
en sus diferentes histologías.
Los datos obtenidos se anotaron en la hoja de registro propuesta para este estudio.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.
Una vez obtenidos los resultados se realizaron los cálculos de estadística descriptiva
expresada en porcentajes, así como media, moda y mediana. Los datos se expresaron de
forma numérica y en gráficas de pastel y/o barras según fue necesario.
Se calculó la incidencia absoluta y la incidencia acumulada de cáncer mamario, de
acuerdo a las siguientes formulas:
INCIDENCIA
Casos nuevos
Tasa de Incidencia = ----------------------------------------------------------
Suma del tiempo con el que contribuye
Libre de la enfermedad cada persona
INCIDENCIA ACUMULADA O RIESGO (I.A.)
Casos nuevos de la enfermedad en un periodo dado
I.A. = -------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Población libre de la enfermedad al inicio del periodo
AUDITORIA BI-RADS.
Se realizó de acuerdo a las siguientes fórmulas y a los valores esperados:
DATO DERIVADO METODO DE
CALCULO
VALORES
DESEABLES
SENSIBILIDAD VP/(VP+FN) >85%
ESPECIFICIDAD VN/(VN+FP) >90%
VALOR
PREDICTIVO
POSITIVO
VP/(núm. de
estudios de categoría
0, 4 y 5)
5-10%
TASA DE
DETECCION DE
CANCER
[(VP/total de
estudios de
tamizaje)]x100
2-10 casos por cada
1000 estudios
RECURSOS
HUMANOS.
Técnica radióloga adscrita al servicio de mastografía del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”.
Médico radiólogo adscrito al servicio de mastografía del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”.
Médico patólogo del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Médico radiólogo residente de Imagen e Intervención en Mama asignado al
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
MATERIALES.
Equipamiento e inmobiliaria del servicio de Radiología e Imagen del Hospital
General “Dr. Manuel Gea González”.
Equipamiento e inmobiliaria del servicio de Patología del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”.
Material de escritorio y consumible de acuerdo al presupuesto asignado al servicio
de mastografía del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD.
Para la toma de mastografía se tomó como consentimiento informado la aceptación
del estudio el cual fue firmado por la paciente en la parte inferior del formato propuesto por
el servicio de Radiología e Imagen del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Se firmó el consentimiento informado para el procedimiento intervencionista
propuesto por el servicio de Radiología e Imagen del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”.
Se mantuvo en secrecía la identificación de las mujeres participantes en el tamizaje.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividades Abril Mayo Junio Julio Agosto
Toma de
mastografías
y
ultrasonidos
X X X
Toma de
biopsias
X X X
Resultados X
Estadística
descriptiva y
analítica
X
Análisis de
los
resultados
X
Conclusiones X
Presentación
de los
resultados
X
ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN
EDAD
De acuerdo al Departamento de Análisis y Programación que depende de la
Subdirección de Recursos Humanos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
existen 732 mujeres trabajadoras cuyos rangos de edad van de los 40 a los 69 años, con una
media de 48.81 años, una moda de 41 años y una mediana de 48 años.
Las edades fueron divididas en rangos de 5 años, quedando con siguiente
distribución:
Del total de pacientes, las comprendidas entre los 40 y 44 años fueron 236
(32.24%), las incluidas en el rango de 45 a 49 años fueron 204 (31.96%), las que estuvieron
entre los 50 y 54 años fueron 143 (19.53%), las que se encontraron entre los 55 a 59 años
fueron 93 (8.63%), las que están entre los 60 y 64 años fueron 38 (5.19%) y las restantes
entre los 65 y 69 años son 18 (2.45%).
Del número total de pacientes, acudieron de forma voluntaria un total de 307, lo que
corresponde a el 41.93%, quienes se incluyeron en su totalidad en el presente estudio ya
que cumplieron con los criterios de inclusión.
Como se puede observar el porcentaje de pacientes que acudieron al tamizaje se
encuentra por debajo de lo recomendado por la OMS para la reducción de la mortalidad en
un 30%, dicho porcentaje recomendado es del 70% de la población en riesgo, sin embargo,
las cifras obtenidas son el doble de la media nacional ya que el porcentaje de cobertura
236
204
143
93
38 18
0
50
100
150
200
250
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
RANGOS DE EDAD
reportada para México es del 22% (Fuente: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva) lo que sería un reflejo de la actualidad en el tamizaje en México.
Este mayor porcentaje puede ser explicado debido a que gran parte de la población
que acudió al tamizaje mamario es personal que labora en los servicios de salud y se
encuentra sensibilizada con respecto al diagnóstico temprano de cáncer de mama.
A pesar de esto, gran parte de nuestra población de riesgo no acudió a mastografía
por razones no conocidas y que salen de los objetivos de esta investigación, pero se puede
inferir, como ocurre en el resto de la población mexicana, que este fenómeno es debido al
desconocimiento del propósito del tamizaje a pesar de tener a disposición los recursos
materiales y humanos.
De las 307 pacientes, cuyas edades van de los 40 a los 69 años, tienen una media de
48.62 años, una moda de 41.5 años y una mediana de 47 años.
Dichas edades se dividieron en rangos de 5 años quedando con la siguiente
distribución:
En el rango de 40-44 años hubieron un total de 101 pacientes (32.89%), en el rango
de 45-49 años fueron 87 pacientes (28.33%), en el rango de 50-54 años fueron 59 pacientes
(19.21%), en el rango de 55-59 años un total de 34 pacientes (11.07%), el penúltimo rango
fue de 60-64 años con 16 pacientes (5.21%) y por último, el rango de 65-69 años con 10
pacientes (3.29%).
Los factores de riesgo que se considera que son predisponentes o pueden aumentar
el riesgo, sobre todo cuando varios de ellos están presentes, pueden catalogarse en cuatro
101
87
59
34
16 10 0
20
40
60
80
100
120
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
RANGOS DE EDAD
grupos que engloban en sí mismos las características generalmente asociadas con la
presencia de cáncer de mama.
Dichos factores son los hormonales, la historia familiar, la enfermedad mamaria
previa, el estilo de vida, el medio ambiente y los misceláneos.
En el presente estudio se valoraron los factores hormonales como son la menarca, la
edad del primer embarazo y lactancia, la menopausia y la terapia hormonal de reemplazo,
así como la historia familiar de cáncer de mama.
FACTORES HORMONALES
MENARCA
Es importante saber que en los países asiáticos con baja incidencia de cáncer de
mama, la menarca se inicia en promedio a los 17 años de edad, mientras que en Europa y en
otros países de mayor desarrollo social es antes de los 13 años de edad. La cifra reconocida
en Estados Unidos es a los 12.8 años de edad y para los países latinoamericanos y México
es una edad cercana a los 12 años.
En lo que respecta al rubro de menarca, la edad promedio obtenida fue de 12.36
años, con una moda y una mediana de 12 años, una paciente (0.32%) tuvo su menarca a la
edad de 8 años y una paciente (0.32%) tuvo la suya a la edad de 19 años.
Con los resultados obtenidos se puede observar que la edad de menarca de las
pacientes estudiadas se encuentra dentro de los rangos observados a nivel nacional e
internacional con características demográficas similares a México.
Las mujeres que inician su menstruación tempranamente (por debajo de los 12 años)
tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama, al igual que aquellas que tienen
una menopausia tardía.
Del total de 307 pacientes, 88 (28.66%) tuvieron su menarca por debajo de los 12
años y 219 (71.34%) a partir de los 12 años.
Por lo tanto las pacientes que presentaron una menarca temprana tienen un riesgo de
hasta 50% de presentar la enfermedad.
PRIMERA GESTACIÓN Y LACTANCIA
La historia reproductiva tiene un significado de gran importancia. Existe una
influencia manifiesta como riesgo de cáncer de mama que tiene relación con la nuliparidad
y, como ya se conoce con la no interrupción de la influencia cíclica hormonal sobre el
epitelio mamario.
En lo que respecta a los embarazos, el 100% de las pacientes estudiadas tuvieron
gestaciones a término. Una paciente (0.32%) tuvo su embarazo a los 14 años y 2 pacientes
(0.65%) tuvieron sus embarazos a los 40 años.
Cuando el primer embarazo a término se lleva a cabo antes de los 20 años de edad,
el riesgo disminuye de dos a tres veces en contraste con el que se presenta después de los
30 años de edad, y aún más, si el embarazo es después de los 35 años, el riesgo puede
aumentar más de 30%.
En el presente estudio se pudo observar que 50 mujeres (16.28%) tuvieron un
embarazo a término antes de los 20 años, 43 mujeres (14.00%) después de los 30 años y 9
mujeres (2.93%) después de los 35 años.
El embarazo conlleva a una diferenciación hormonal inducida en el tejido mamario,
lo que conduce a disminuir en mujeres jóvenes la alteración en la proliferación del epitelio
en un embarazo a término reduciendo significativamente el riesgo de un cáncer mamario.
La edad promedio de primer embarazo fue de 24.57 años, con una moda de 20 años
y una mediana de 23 años.
La lactancia representa un papel importante en el riesgo de cáncer de mama. Cuando
una madre no amamanta a sus hijos tiene un riesgo aumentado contra aquella que si lo hace
y más aún, cuando el periodo de lactación es prolongado el riesgo disminuye,
especialmente en mujeres jóvenes menores de 25 años de edad, teniendo en estos casos un
efecto protector. Este acontecimiento refleja las costumbres latinoamericanas como
africanas, pues en estos lugares el periodo de lactancia es más prolongado y la frecuencia
de cáncer mamario es menor que en los países europeos y de América del Norte, donde
sucede lo contrario.
Del 100% de pacientes que tuvieron gestación a término, 256 (83.38%) dieron
lactancia materna en un periodo promediado de 6 meses y 51 pacientes (16.62%) no dieron
lactancia.
Los valores de tiempo de lactancia y de frecuencia son similares a los publicados
por las revistas especializadas en el tema.
0
5
10
15
20
25
30
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
NÚ
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
EDAD EN AÑOS
PRIMERA GESTACIÓN
MENOPAUSIA Y TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
La menopausia en si es altamente significativa, ya que las que la tienen antes de los
45 años de edad tienen hasta 50% menos posibilidades de presentar la enfermedad, en
comparación con las que la presentan después de los 55 años.
En lo que respecta a la menopausia, 192 pacientes (62.54%) no habían entrado a esa
época o se encontraban en climaterio y 115 pacientes (37.46%) ya se encontraban en ese
periodo ya sea de forma natural o quirúrgica.
Las edades de presentación de la menopausia se encontraron comprendidas entre los
28 y los 58 años de edad, con una edad promedio de 46.25 años, una moda de 48 años y
una mediana de 47 años.
Del total de pacientes con menopausia, 2 (1.7%) tuvieron el cese de su menstruación
por arriba de los 55 años y 36 pacientes (31.30%) lo tuvieron antes de los 45 años.
Las mujeres que por cualquier circunstancia fueron sujetas a una ovariectomia
bilateral antes de los 35 años de edad tienen solo 40% de posibilidades de desarrollar
cáncer de mama, en comparación con las que tienen una menopausia natural.
En el presente estudio una paciente tuvo histerectomía con ovariectomia bilateral lo
que corresponde al 0.86%.
La menarca antes de los 12 años de edad aunada a una menopausia tardía, posterior
a los 55 años, incrementa notablemente la posibilidad de adquirir esta enfermedad.
0
2
4
6
8
10
12
14
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
NU
MER
O D
E P
AC
IEN
TES
EDAD
MENOPAUSIA
La Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) es uno de los factores más
controversiales en la comprensión del riesgo de cáncer de mama. La administración de
estrógenos como terapia hormonal de reemplazo en la época climatérica aumenta el riesgo
de cáncer de la mama 1.02 veces por cada año de uno, y persiste hasta por cuatro años
después de que se suspenden. Este riesgo es similar al de una menopausia tardía, en donde
se incrementa 1.04 veces por cada año pospuesto.
La sustitución hormonal iatrogénica provoca un aumento en la densidad del tejido
mamario cooperando a la proliferación de las células epiteliales, lo que reduce la
sensibilidad y especificidad para una detección temprana. Sin embargo, las evidencias
sugieren que su empleo no incrementa la mortalidad por esta enfermedad.
De las 115 mujeres con menopausia, 28 pacientes (24.34%) tienen TRH y 87
pacientes (75.66%) no lo reciben.
Del total de pacientes que reciben THR no refieren el tipo de fármaco administrado
y el tiempo promedio de uso fue de 2 años.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Posiblemente es el factor de riesgo más importante entre los antecedentes de un
cáncer mamario. Partiendo de la base de que cerca de 8% de las mujeres que en algún
momento de su vida padecen de un cáncer mamario nunca han tenido ninguno de los
factores desencadenantes, la historia positiva de un cáncer familiar es tal vez el factor de
riesgo más sobresaliente en su etiología.
En cuanto a los antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama, 14 de ellas
(4.5%) tienen familiares directos en primera línea con cáncer de mama y 293 pacientes
(95.5%) no.
Como es sabido si existen antecedentes positivos en primera línea, el riesgo se
incrementa al doble, mas a un en el caso de la hermana. Si entre las parientes cercanas de
segunda línea hay dos o más positivas, las posibilidades aumentan 25% y si estas tienen
menos de 50 años de edad el riesgo puede llegar a ser de 50%.
Por tal motivo es importante la consejería genética en estas pacientes para la
detección temprana de las mutaciones que conllevan al desarrollo de la enfermedad.
TAMIZAJE
Se realizaron un total de 460 estudios. Con un total de 307 mastografías y 153
ultrasonidos complementarios, los cuales se realizaron de acuerdo a las características de la
imagen radiológica.
Del total de mastografías realizadas, 170 fueron de tamizaje (55.37%) y 137
(44.63%) fueron diagnósticas.
Para llegar a un diagnóstico de acuerdo al BI-RADS se valoraron datos como el
patrón mastografico y ultrasonografico así como hallazgos tales como la presencia de
nódulos, asimetrías, distorsiones y calcificaciones, así como los hallazgos asociados.
Se obtuvieron los siguientes resultados.
154
153
0
50
100
150
200
250
300
350
ESTUDIOS
Series1 Series2
MASTOGRAFIA
MASTOGRAFIA Y ULTRASONIDO
HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS
PATRÓN MASTOGRÁFICO
En lo que respecta a los patrones mastografico los resultados obtenidos fueron los
siguientes:
PATRÓN
MASTOGRÁFICO
NÚMERO DE
PACIENTES
%
FIBROADIPOSO 49 15.96
FIBROGLANDULAR
DISPERSO
147 47.88
HETEROGENEAMENTE
DENSO
108 35.17
EXTREMADAMENTE
DENSO
3 0.99
Del total de estudios mastográficos, 17 pacientes (5.53%) no presentaron
calcificaciones y el resto, 290 pacientes, correspondiente al 94.47% presentaron uno o más
tipos de ellos.
La distribución de los tipos de calcificación identificada quedó de la siguiente
forma:
TIPO DE
CALCIFICACIÓN
NÚMERO DE
PACIENTES/CALCIFICACIONES
% DEL TIPO DE
CALCIFICACIÓN
IDENTIFICADA
CUTÁNEAS 63 13.40
VASCULARES 29 6.17
PALOMITA DE MAIZ 10 2.21
EN VARA 3 0.63
REDONDAS 28 5.95
POR NECROSIS
GRASA
64 13.61
CÁSCARA DE
HUEVO
1 0.21
EN TAZA DE TE 2 0.42
SUTURAS
CALCIFICADAS
0 0
DISTRÓFICAS 1 0.21
PUNTIFORMES 269 57.19
DE SOSPECHA
INTERMEDIA
0 0
ÁLTAMENTE
SOSPECHOSAS
0 0
En lo concerniente a la distribución de los calcios, los resultados obtenidos
quedaron de la siguiente forma:
DISTRIBUCIÓN NÚMERO DE
PACIENTES/TIPO DE
DISTRIBUCIÓN
%
AISLADAS/DISPERSAS 285 97.93
REGIONALES 1 0.34
AGRUPADAS 5 1.73
LINEAL 0 0
SEGMENTARIA 0 0
CUTANEAS VASCULARES
PALOMITA DE MAIZ
EN VARA REDONDAS
POR NECROSIS GRASA
CASCARA DE HUEVO
EN TAZA DE TE
DISTROFICAS
PUNTIFORMES
TIPO DE CALCIFICACIONES IDENTIFICADAS
En lo que respecta al rubro de asimetrías, 221 pacientes (71.98%) no presentaron
dicho hallazgo y 86 pacientes (28.02%) presentaron esta característica, de las cuales 78
pacientes (25.04%) presentaron asimetría en una sola proyección y en 8 pacientes (2.98%)
se identificó asimetría focal.
No se observaron asimetrías globales ni en desarrollo en el presente estudio.
En el 100% de las pacientes no se visualizaron adenopatías.
De los tipos de hallazgos asociados se observaron los siguientes:
HALLAZGOS ASOCIADOS NÚMERO DE
PACIENTES/TIPO DE
HALLAZGO
%
DISTORSIÓN DE LA
ARQUITECTURA
66 79.51
ENGROSAMIENTO DE LA
PIEL
1 1.20
RETRACCIÓN/INVERSIÓN
DEL PEZÓN
0 0
ECTASIA/PROMINENCIA
DUCTAL
5 6.02
IMPLANTES MAMARIOS 6 7.22
TEJIDO MAMARIO
ACCESORIO
5 6.05
CAMBIOS
CICATRICIALES
0 0
MASTECTOMÍA 0 0
DISPERSAS/AISLADAS REGIONALES AGRUPADAS
Del total de mastografías, 49 (15.96%) presentaron uno o más nódulos y 258
(84.04%) no presentaron imágenes compatibles con nódulos.
A las pacientes que se les realizó ultrasonido los patrones de ecoestructura
circundante fueron los siguientes:
ECOESTRUCTURA
CIRCUNDANTE
NÚMERO DE
PACIENTES
%
HOMOGENEA
FIBROGLANDULAR
70 47.75
HETEROGENEA 80 50.29
HOMOGENEA GRASA 3 1.96
De los ultrasonidos realizados 59 pacientes (38.56%) no presentaron nódulos y 94
(61.44%) si presentaron nódulos.
En las pacientes con nódulos caracterizados por ultrasonidos se encontraron de uno
o más tipos en una misma paciente, distribuyéndose de la siguiente forma:
DISTORSION DE LAARQUITECTURA
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL
ECTASIA/PROMINENCIA DUCTAL
IMPLANTES MAMARIOS
TEJIDO MAMARIO ACCESORIO
TIPO DE NÓDULO NÚMERO DE
PACIENTES
%
QUISTE SIMPLE 91 69.46
NODULO SOLIDO 25 19.08
QUISTE COMPLICADO 8 6.10
QUISTE COMPLEJO 1 0.77
ACUMULO DE
MICROQUISTES
6 4.59
El análisis de los hallazgos imagenologicos conllevó a un diagnostico BI-RADS
obteniendo los siguientes resultados.
CATEGORÍA BI-RADS
Los resultados se categorizaron de acuerdo al BI-RADS, aceptado por el Colegio
Americano de Radiología y se obtuvo lo siguiente:
CATEGORÍA BI-RADS NÚMERO DE
PACIENTES
%
0 2 0.65
1 6 1.95
2 256 83.38
3 39 12.70
4 4 1.32
5 0 0
Los resultados obtenidos son compatibles con los reportados en la literatura, siendo
la categoría más frecuente el BI-RADS 2. (Figura 1a y 1b).
Fig. 1a. Proyección CC de ambas mamas.
Fig. 1b. Proyección MLO de ambas mamas.
Fig. 1a y 1b. Mamas simétricas, con patrón fibroadiposo, se identifican nódulos en ambos CSE, circunscritos con centro
radiolúcido compatibles con ganglios intramamarios. Categoría BI-RADS 2.
Los menos frecuentes son los probablemente malignos y malignos, BI-RADS 4 y
BI-RADS 5, respectivamente. (Figura 2a, 2b, 3a y 3b).
Fig. 2a. Proyección CC de ambas mamas.
Fig. 2b. Proyección MLO de ambas mamas.
Fig. 2a y 2b. Mamas con patrón heterogéneamente denso. Se observa distorsión de la arquitectura en tercio anterior de los
cuadrantes superiores de mama derecha que modifica parcialmente en la proyección CC. Se observa nódulo, ovoideo,
isodenso, de bordes oscurecidos localizado en tercio medio de interlinea de cuadrantes externos de mama derecha. Se
visualiza en tercio medio de los cuadrantes externos de mama derecha nódulo de baja densidad con calcificación fina de la
pared en relación con quiste oleoso. Categoría BI-RADS 0, se indica ultrasonido mamario bilateral.
Fig. 3a. Radio 8, línea B de mama derecha.
Fig. 3b. Radio 3, periareolar de mama izquierda.
Fig. 3a y 3b. En mama derecha en R8LB nódulo, irregular, de predominio hipoecogénico de bordes angulados, de
orientación antiparalela, con dimensiones de 16x16x16 mm, que presenta discreta vascularidad periférica. En mama R3
periareolar nódulo, redondo, circunscrito, heterogéneo de predominio quístico pero con componente sólido mural
(4x2mm), avascular. Categoría BI-RADS 4. Se realizó biopsia con aguja de corte guiada por ultrasonido al nódulo de la
mama derecha con RHP de carcinoma canalicular infiltrante.
Cuatro fueron las pacientes a las que se sometió a biopsia ya que se categorizaron
como BI-RADS 4 (1.32%), dichas lesiones fueron caracterizadas como nódulos, por lo que
se realizó biopsia con aguja de corte guiada por ultrasonido.
BIOPSIAS
Se realizaron un total de 4 biopsias con aguja de corte guiada por ultrasonido,
definidas por las características mastográficas y ultrasonográficas de acuerdo al léxico BI-
RADS.
LESIÓN TIPO
BENIGNA ACINOS Y CONDUCTOS MAMARIOS
SIN ALTERACIONES HISTOLOGICAS,
FIBROSIS ESTROMAL.
BENIGNA FIBROSIS ESTROMAL Y ADENOSIS
ESCLEROSANTE.
MALIGNA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
SIN PATRON ESPECÍFICO.
MALIGNA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
SIN PATRON ESPECÍFICO.
TIPO HISTOLÓGICO NÚMERO %
CDIS 0 0
CDI 2 100
CLIS 0 0
CLI 0 0
Como pudimos observar en el cuadro, el 100% de los canceres diagnosticados (2 de
2) correspondieron a carcinoma ductal invasor, lo cual es concordante con la literatura
internacional que refiere que el 80% de los canceres de mama corresponden al tipo ductal y
hasta un 60% a los ductales invasores.
INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA
De las pacientes que resultaron positivas a cáncer de mama comprobado por análisis
histopatológico, se obtuvo el cálculo de la incidencia acumulada y la tasa de incidencia de
acuerdo a la fórmula establecida, obteniendo los siguientes resultados.
La incidencia acumulada del cáncer de mama en la población estudiada es de 0.65%
en un año.
La tasa de incidencia del cáncer de mama en la población estudiada es de 0.006
personas por año.
En México no se cuenta con un registro poblacional de cáncer. Con objeto de
evaluar el problema, es necesario consultar varias fuentes de información, lo que dificulta
el análisis de las cifras reportadas, pues en ocasiones no son coincidentes.
De acuerdo con el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica
(SUIVE), de 2000 a 2006, se registraron 36671 casos de cáncer de mama con 3726 en el
primer año; en 2006 se incrementó a 6128, con una variación en las tasas de incidencia de
3.72 por 100000 habitantes a 8.43.
Al comparar los resultados obtenidos con los de la media nacional se observó que se
encuentra por debajo de los datos conocidos, esto puede ser debido a la renuencia de las
pacientes a la realización de dicho estudio, el cual es promovido por el poco conocimiento
y a factores culturales que modifican esta conducta.
AUDITORÍA BI-RADS
En el período comprendido del 1 de abril al 30 de junio del 2013, en el Hospital
General “Dr. Manuel Gea González”, se realizaron 307 mastografías; 170 fueron
mastografías de tamizaje (55.37%); 137 mastografías diagnósticas (44.63%). Del total de
estudios realizados en tres meses, se obtuvieron, en categoría 0: 2 (0.65%), categoría 1: 6
(1.95%); en categoría 2: 256 (83.38%); en categoría 3: 39 (12.70%); en categoría 4: 4
(1.32%) y en categoría 5: 0(0.0%).
Las pacientes con categoría 6 fueron excluidas del presente estudio.
Debido al tiempo empleado en este estudio no hubo pacientes en seguimiento.
Con los resultados obtenidos se realizó un comparativo con los valores de las
publicaciones internacionales.
CATEGORÍA BI-RADS % PUBLICACIONES
INTERNACIONALES
0 0.65 Menos de 1%
1 y 2 85.33 Mas de 97%
3 12.70 Menos de 2%
4 1.32 Menos de 1%
5 0 Menos de 1%
Como se puede observar, los resultados se encuentran dentro de los rangos
internacionales, mostrándose diferencias mínimas entre ellos.
Llama la atención que en el rubro de BI-RADS 3 nos encontramos por arriba de las
cifras internacionales, esto puede ser explicado por el hecho de que muchas de nuestras
pacientes no contaban con estudios previos al momento del tamizaje por lo que no fue
posible corroborar la estabilidad de cierto tipo de hallazgos como la presencia de nódulos
sólidos de aspecto benigno y los quistes complicados independientemente de que el periodo
tomado fue de 3 meses y no de 6 meses que incluirían a los estudios de seguimiento.
(Figura 4a, 4b y 5).
Fig. 4a. Proyección CC de ambas mamas.
Fig. 4b. Proyección MLO de ambas mamas.
Fig. 4a y 4b. Mamas con patrón heterogéneamente denso. En mama derecha se identifica nódulo redondeado, isodenso de
márgenes ocultos, en tercio medio de cuadrante superior externo así como otra imagen de similares características en
tercio medio de cuadrantes externos de mama izquierda. Categoría BIRADS 0. Se indica ultrasonido mamario bilateral.
Fig. 5. Ultrasonido complementario se identifica nódulo, ovalado, circunscrito con ecos internos móviles localizado en
R10LB de mama derecha con diámetros de 14x7x10mm, compatible con quiste complicado. Categoría BI-RADS 3, se
indica seguimiento a corto plazo, con ultrasonido en 6 meses.
Siguiendo con la auditoria BI-RADS se calculó la sensibilidad, especificidad, el
valor predictivo positivo y la tasa de detección de cáncer, de acuerdo a las formulas
establecidas y se hizo un comparativo con los valores internacionales deseables, quedando
de la siguiente forma:
DATO DERIVADO MÉTODO DE
CÁLCULO
RESULTADO VALORES
DESEABLES
SENSIBILIDAD VP/(VP+FN) 100 >85%
ESPECIFICIDAD VN/(VN+FP) 99.3 >90%
VALOR
PREDICTIVO
POSITIVO
VP/(num. de
estudios de categoría
0, 4 y 5)
33.3 5-10%
TASA DE
DETECCION DE
CANCER
[(VP/total de
estudios de
tamizaje)]x100
0.65 2-10 casos por cada
1000 estudios
Los valores calculados de sensibilidad y especificidad se encuentran dentro delos
rangos internacionales, sin embargo, el valor predictivo positivo (VPP) y la tasa de
detección de cáncer tuvieron valores discordantes.
El VPP fue 3 veces mayor que el valor deseable y la tasa de detección fue
significativamente menor. Esta discordancia se observó debido a que el número de
pacientes y el número de estudios fueron menores en comparación con las grandes muestras
de los estudios internacionales.
En forma general, se muestra que en las categorías 0, 1, 2, 4 y 5 nos encontramos
dentro de los resultados internacionales publicados en la actualidad en los estudios de
tamizaje.
CONCLUSIÓN
El médico es una figura importante en el proceso de educación y generación de una
cultura de detección oportuna del cáncer de mama; la detección en etapas preclínicas y
localizadas cambia radicalmente el pronóstico de la enfermedad.
La educación a las mujeres debe incluir información sobre la enfermedad,
incidencia, factores de riesgos, signos de alarma, beneficios y limitaciones de los métodos
de la detección del cáncer de mama (autoexploración mamaria, examen clínico de mama,
mastografía), que les permita acudir al médico oportunamente y puedan tomar decisiones
informadas.
La educación acerca del cáncer de mama se debe de reflejar en el aumento del
número de mastografías realizadas y por ende el número de canceres detectados en etapas
tempranas con la consiguiente reducción de la mortalidad.
Como pudimos observar, los números obtenidos son similares a los presentados en
los reportes nacionales e internacionales, sin embargo, aún no se cumple con lo
recomendado por la OMS para la cobertura del tamizaje mamario para la detección de
cáncer, por lo que es de suma importancia la educación y la promoción de este método
como el único que reduce la mortalidad por cáncer de mama.
Por lo tanto podemos concluir que las acciones del médico deben iniciarse desde la
prevención primaria e identificación de las mujeres jóvenes con factores de riesgo para
cáncer de mama, promover la autoexploración y los estudios de imagen en las edades
recomendadas por la Norma Oficial Mexicana y recomendar e informar a la mujer sobre las
organizaciones sociales que apoyan a la prevención y detección oportuna del cáncer de
mama.
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