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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
MANEJO DE SONDA ENDOPLEURAL EN TRAUMA DE TORAX
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO GENERAL
PRESENTA
TRUJILLO OLIVARES EDGAR
ASESOR DE TESIS:
DR SERGIO DELGADILLO GUTIERREZ
MEXICO D.F. MAYO 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DR.SERGIO DELGADILLO GUTIERREZ JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION
CRUZ ROJA MEXICANA, DISTRITO FEDERAL
DR. VICTOR FLORES HUERTA TITULAR DEL CURSO DE CIRUGIA GENERAL
CRUZ ROJA MEXICANA
DR. JUAN CARLOS VAZQUEZ MINERO DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
CRUZ ROJA MEXICANA, DISTRITO FEDERAL
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AGRADECIMIENTOS
…a todos los pacientes quien son el motivo de
nuestra profesión y forman parte invaluable
de nuestra curva de aprendizaje
…..
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INDICE
MARCO TEORICO
INTRODUCCION
GENERALIDADES
Lesiones de tórax
Indicaciones de Toracostomía
Técnica de colocación y movilización
PROTOCOLO DE INVESTIGACION
OBJETIVO
SEDE
TIPO DE ESTUDIO
JUSTIFICACION
RESULTADOS
ANEXOS
Graficas
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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MARCO TEORICO
INTRODUCCION
Las sondas endopleurales se colocan para drenar aire, sangre, pus ó linfa de la
cavidad pleural. Al colocar un sello de agua debe vigilar su funcionalidad. La
colocación de sondas endopleurales puede presentar complicaciones como
sangrado, dolor, daño a órganos adyacentes y algunas veces la muerte, por lo que
es necesario dominar una técnica habitual así como la anatomía torácica
nosotros colocamos la sonda de pleurostomia entre la línea axilar anterior y media
eligiendo el 4to espacio intercostal digitalizando el espacio pleural antes de ser
introducida (1).
La aguja de toracocentesis es un método poco fiable para descomprimir el
tórax en un paciente inestable y se deberá utilizar como último recurso. La
disección roma y la descompresión digital del espacio pleural es la principal meta
durante la recepción de un paciente inestable con hemotórax o neumotórax. El
drenaje y la colocación del tubo endopleural es la segunda prioridad. Las técnicas
para prevenir complicaciones del tubo de toracostomía incluyen técnica aséptica,
evitar el uso de trócares, exploración digital en el sitio de colocación, guiar el tubo
en dirección posterior y cefálica durante la colocación (2).
La permanencia prolongada de la sonda endopleural, larga estancia en la unidad
de cuidados intensivos, y la severidad del trauma torácico así como las lesiones
de viceras intrabdominales que ameritan laparotomía, la presencia de hemotórax
retenidos son predictores independientes de empiema postraumático. El uso de
antibióticos se recomienda en todos los pacientes con factores de riesgo. (3).
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GENERALIDADES
Las lesiones torácicas son responsables del 25% de las muertes por trauma. El
mayor porcentaje de mortalidad ocurre en el sitio del trauma secundario a lesiones
severas como disrupción de grandes vasos, corazón o del árbol traqueobronquial,
en promedio los individuos que sobreviven a la lesión de inicio el 15% tiene lesión
que amerita manejo quirúrgico. Sin embargo ameritan la colocación de sonda
endopleural como procedimiento incial obligado en trauma de torax, sin descartar
una intervención mas agresiva.
Las lesiones torácicas de deben de establecer por exclusión, sobre todo en
trauma cerrado de tipo mayor donde se acompaña con lesiones de órganos
sólidos de abdomen superior (hígado/bazo), fracturas mayores y lesiones del
sistema nervios central (encéfalo/ medula espinal), por ejemplo la presencia de un
hemotorax masivo derecho seria debido a lesión hepática con una ruptura del
diafragma por lo tanto cualquier lesión de tipo penetrante por debajo del pezón y
del angulo escapular se debe descartar lesión diafragmática.
La colocación de sonda endopleural en pacientes con traumatismo de tórax es un
procedimiento de carácter terapéutico en la mayoría de los casos, sin embargo
las complicaciones que se presentan depende de la severidad del trauma y
mecanismo de lesión.
INDICACIONES DE SONDA ENDOPLEURAL
El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en
cuenta las múltiples causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural
para decidir cuando está indicado.
En trauma, el tubo de tórax está indicado si se presenta hemotórax, quilotórax,
neumotórax sintomático de cualquier tamaño o asintomático mayor del 20%, una
herida toraco abdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o
heridas torácicas penetrantes que, deban ser sometidos a presión positiva en la
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vía aérea2-6. Las lesiones ameritan colocación de sonda endopleural inmediata son
neumotórax a tensión, hemotorax masivo, neumotórax abierto y tórax inestable los
cuales pueden ser acompañados de contusión pulmonar.
En neumotórax espontáneos, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse
siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión
positiva en la vía aérea; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su
tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se
observan, cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando; en la
mayoria de los casos el drenaje suele hacerse mediante una sonda endopleural6.
En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de
exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias
o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología, o en presencia
de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de
fístula broncopleural2,3. En derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban
ser tratados mediante pleurodesis, en hemotórax y en quilotórax. En la fase
organizada del empiema, el tubo de tórax como procedimiento aislado no tiene
ningún papel, sin embargo, en el manejo postoperatorio de casi todas las cirugías
torácicas está indicada la toracostomía cerrada con tubo.
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TECNICA DE COLOCACION DE SONDA ENDOPLEURAL
La enseñanza tradicional ha sugerido que su sitio de inserción varia
dependiendo de la sustancia que se desea drenar del espacio pleural. En casos
de neumotórax para algunas escuelas el segundo espacio intercostal con la línea
clavicular media, dirigiendo el tubo hacia el ápice, parece ser el más indicado ya
que el aire tiende a situarse en la región superior del espacio pleural; sin embargo
las complicaciones derivadas de la penetración de músculos como el pectoral
mayor y el menor, pero los resultados cosméticos de la colocación en este sitio la
hacen cuestionable.
Cuando hay líquidos como en el caso de hemotorax elegimos el quinto espacio intercostal entre la línea axilar media y anterior dirigiendo la sonda endopleural hacia atrás y hacia el apice.El tamaño del tubo se debe de tener en cuanta de acuerdo a la sustancia que se va a drenar, las colecciones de aire se pueden drenar con tubos relativamente pequeños (16ª 22 F) mientras que la sangre o pus con tubos de mayor diámetro (28 a 36 F) para evitar la obstrucción. Por lo general con un tubo se puede mantener el espacio pleural libre de de depósitos y los pulmones expandidos, solo en ocasiones la colocación de mas de una sonda endopleural es necesaria. Al momento de insertar la sonda en nuestra institución utilizamos solución antiséptica de tipo yodopovidona, infiltramos con anestésico local, en un área amplia de tejido celular subcutáneo, los músculos intercostales, el periostio de la costilla adyacente, realizamos la incisión paralela y sobre un espacio intercostal inferior. Las compliaciones por la inserción abarcan las laceraciones o perforación del pulmón u otros órganos y las hemorragias por laceración de vasos intercostales o intratorácicos. Siendo las mas frecuentes las lesiones pulmonares.
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COMPLICACIONES POR TRAUMA DE TORAX
El fenómeno patológico mas frecuente en el trauma de torax es la persistencia de las colecciones hemáticas intrapleurales(hemotorax retenido). La sangre dentro del espacio pleural tiende a coagularse, posteriormente desarrolla procesos de angiofibroplasia y cicatrización intracavitaria densa, lo cual puede ocasionar alteraciones de la mecánica ventilatoria, intercambio de gases y el aclaramiento de secreciones. La contusión pulmonar es otra lesión pulmonar donde ocurren áreas de consolidación con distribución no anatómica que representa la hemorragia y el edema alveolar e instersticial. También ocasiona alteración en la relación ventilación/perfusión, disminución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia e hipoventilación. El empiema que es la colección de material purulento en el espacio pleural es otra complicación común y de mayor índice de morbilidad. En nuestra institución realizamos la movilización (cura) de la sonda endopleural lo cual disminuye la incidencia de hemótorax coagulado y empiema. MOVILIZACION DE SONDA ENDOPLEURAL La cura o movilización de la sonda endopleural se debe realizar diariamente, realizando antisepsia del sitio de salida de la sonda así como un área amplia retiramos fijación y movilizamos de manera que retiramos e introducimos en varias ocasiones sin sacarla totalmente también la giramos 180 grados hacia la derecha e izquierda, es importante vigilarla presión del Pleur Vac.la cual se debe manejar de forma intermitente, es indispensable la adecuada permeabilidad de la sonda y retirar los residuos hemáticos o fibrina. Posterior a la curación solicitamos radiografía de tórax para asegurarse la expansión adecuada del pulmón afectado y la adecuada colocación de la sonda endopleural donde la punta debe estar dirigida a los apices pulmonares y finalmente vigilar los niveles y la presión del Pleur Vac asegurando la ausencia de fugas. En casos donde la rigidez de la sonda o hay presencia de acodamientos que comprometen su luz se debe cambiar.(fig 1-4.
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DISEÑO DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO
El propósito del presente estudio fue investigar la baja incidencia de
complicaciones de la sonda endopleural en el manejo del trauma torácico con la
movilización diaria de la misma.
SEDE
Hospital Central Cruz Roja Mexicana
Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, realizado en el
Hospital central de la Cruz Roja del 1ro de marzo del 2007 a junio del 2013 donde
se incluyeron a pacientes mayores de 18 años con trauma torácico que
ameritaron la colocación de sonda endopleural a su ingreso. Obteniendo datos de
los expedientes clínicos. Las variables que se incluyeron fueron edad, genero,
mecanismo de lesión, tipo de lesión, tiempo de permanencia de la sonda, estancia
hospitalaria y complicaciones.
.
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MATERIAL Y METODOS.
Este es un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional que incluyo a
pacientes con traumatismo torácico manejados con sonda endopleural, a partir de
los 18 años de edad, ingresados al Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana en
el periodo del 1ro de marzo de 2007 a junio de 2013, obteniéndose los datos de
los expedientes clínicos, se incluyeron las variables de Genero, edad, mecanismo
de lesión, tipo de lesión, días de estancia hospitalaria, tiempo de permanencia de
la sonda y complicaciones. Se realizo movilización de la sonda y curación de la
herida cada 24 hrs la cual consiste en verificar su permeabilidad así como
ausencia de fuga del sistema de aspiración. Los criterios de retiro de sonda fueron
gasto menor a 150 cc en 24 hrs, sin fuga aérea, radiografía de tórax con
expansión pulmonar total, gasometría arterial con parámetros normales. Después
del retiro se tomo radiografía a la hora y a las 24 hrs.
Incluimos a todo trauma de torax de tipo penetrante y contuso que ameritaron la
colocación de sonda endopleural, edad mayor de 18 años, de ambos sexos
descartando a los que fallecieron por la severidad del trauma o lesiones
asociadas y a los pacientes que fueron trasladados a otra unidad hospitalaria
(tabla 1), reportamos el tiempo de estancia intrahospitalaria y el tiempo que se
presento una complicación por hemotorax coagulado y/o empiema Fig 1.
MECANISMO DE LESION Tabla 1
HPIC 136 56.90%
HPAF 78 32.63%
TRAUMA CONTUSO 25 10.46%
TOTAL 76 100% HPIC. Herida por arma punzo cortante. HPAF. Herida por arma de fuego.
SEX0
Hombres 68 89.47%
mujeres 7 9.21%
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Fig. 1 Días de permanencia de la sonda endopleural
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RESULTADOS. Se incluyeron un total de 239 pacientes, 221(92.46%) hombres y 18(7.53%)
mujeres .Con edades de 18 a 84 años con media de 51 años. Se colocaron un
total de 256 sondas endopleurales porque 17 pacientes presentaban sondas
bilaterales. Los mecanismos de lesión fueron, trauma penetrante con arma punzo
cortante 136 pacientes (56.90%) siendo el mecanismo de mayor predominio, por
arma de fuego tuvimos 78 casos (32.63%), finalmente por trauma contuso
25(10.46%). Las lesiones torácicas que se encontraron fueron: neumotórax,
hemotorax y hemoneumotorax, además de las lesiones abdominales asociadas
presentadas en 47 (20%) individuos El tiempo de estancia intrahospitalaria fue
de 4 a los 15 días con media de 9. El tiempo de permanencia de la sonda
endopleural fue de 3 a 14 días con una media de 8 días.
Las complicaciones que se encontraron fueron un total de 6 individuos
representando solo 2.51%, siendo 3(1.25%) que presentaron hemotórax
coagulado con atrapamiento pulmonar, 2 individuos con empiema (0.83%) y un
paciente (.41%) presento neumotórax recidivante que amerito recolocación de
sonda endopleural. Dos de los pacientes con hemotorax fueron sometidos a
toracotomía abierta y uno a toracoscopia, los de empiema fueron sometidos a
toracotomía ambos evolucionaron satisfactoriamente.
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ANALISIS. Utilizamos técnica aséptica y evitamos el uso de trocares por lo que no se
registraron infecciones en el sitio de la herida y sin lesiones por la colocación (7).
El sitio de elección para la inserción de la sonda fue la lateral a la línea axilar
anterior sin la presencia de mal posición en comparación del 20% presentado
por Huber-Wagner (8) sin tener lesión pulmonar ni del paquete neurovascular
intercostal en comparación a lo reportado por Ball ( ). Las sondas utilizadas fueron
de 32 Fr, similar a lo reportado a Rahuman(10,11) No tuvimos complicaciones
durante la colocación en comparación con lo reportado con Maritz cuyas
principales complicaciones fueron colocación en otro sitio fuera de la cavidad
pleural (6). Las sondas endopleurales se retiraron durante la espiración y con
succión solo habiéndose presentado 1 caso de neumotórax recidivante sin
utilizar presión positiva (12,14,15) siendo solo el 0.41%, en comparación con el
estudio de Menger que fue del 20% (5). La incidencia de empiema fue de 0.83%
en comparación con el estudio de Karmy-Jones que fue de 9.8%(8), los
principales factores para desarrollo de empiema son lesiones doble penetrante
a abdomen con lesión de víscera hueca, lo que se relaciona con lo reportado
por Eren(8)..
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CONCLUSIONES El manejo de la sonda endopleural en el paciente con antecedente de trauma torácico debe estar bajo vigilancia estrecha. Los cuidados principales deberán ser: revisión periódica de los niveles del sello pleural, uso de antibiótico y analgésico, curación de la sonda endopleural cada 24 horas la cual consiste en movilización de la misma asegurando adecuada permeabilidad siendo la conducta más importante para disminuir las complicaciones pos trauma a pesar de las lesiones abdominales asociadas. La movilización de la sonda endopleural disminuye días de estancia hospitalaria a si como recursos económicos como la morbimortalidad de los pacientes.
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Figura 2 Figura 3 Antisepsia de la sonda y sitio de salida movilización de la sonda girando a la Izquierda y derecha
Fig 3. Movilización de la sonda sacar e introducir en Fig 4. Fijar nuevamente sin la presencia Varias ocasiones corroborando adecuada permeabilidad. De Fugas.
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