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Criocirugía estética
Usos y contraindicaciones
Tel: ( 54 11) 4373-6569
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Dictado por Dra. Lucía López Agüero Médica Especialista en Dermatología
Universidad de Bs. As., Argentina Ex Presidenta de la Sociedad Argentina de Criocirugía
Médica Mesoterapeuta de la Universidad Victor Segalen, Bordeaux, Francia
Diplomada en Medicina Estética Presidenta de la Asociación Científica Argentina de Mesoterapia
Universidad Nacional del Nordeste “Curso de Postgrado de Estética Integral 2014”
CRIOCIRUGIA
Definición: destrucción celular por aplicación terapéutica de temperaturas extremadamente bajas en tejidos vivos.
Sinónimos: criocongelación, cirugía criógena.
Otras definiciones relacionadas:
Criobiología: estudio de los efectos que producen en las células de los tejidos vivos las temperaturas subcero. Criopreservación: estudia la conservación de células, órganos y tejidos mediante la utilización de bajas temperaturas.
Gas Punto ebullición estado líquido Argón -186 Krypton -153 Helio -269 Hidrógeno -253 Neón -246 Nitrógeno -196 Oxígeno -183 Xenón -163 Oxido nitroso -89 Dióxido de carbono -79 Freón 12 -30
Criógeno: sustancia, preferentemente gaseosa, utilizada para producir muy bajas temperaturas
CRIÓGENOS DE USO FRECUENTE
Freón -30 -60 grados Dióxido de carbono -79 Oxido nitroso -89 Nitrógeno líquido -196
MECANISMOS DE ACCION • Bases de la Criocirugía:
• Rápida Congelación • Lenta y Completa Descongelación • Repetición del ciclo Congelación-Descongelación
Lesión Criogénica
LEVE Rta. Tisular Reversible – Inflamatoria
Rta. Tisular IRREVERSIBLE – Necrosis
MAYOR
Mecanismos
1. Inmediato, celular o directo 2. Tardío - Vascular
3. Apoptosis Celular
4. Inmunológico
Tiempo
1. Inmediato, celular o directo 2. Tardío è Vascular è Apoptosis è Inmunológico
SHOCK TÉRMICO QUÍMICO
MECÁNICO
1. Inmediato – Lesión Celular Directa
Daño Reacciones Enzimáticas [ATP] (ºC dep) Alteración pH intracelular Interferencia Procesos Bioquímicos
Formación cristales hielo (< temp) y alteración E¬ Potencial Osmótico DESHIDRATACIÓN
“INTERACCIÓN MECÁNICA” Cizallamiento / Contacto-interacción HIELO-CÉLULA Modifica Membrana [Daño estructura bicapa lípido-proteína]
LEVE ► - 20º C
MASIVA ► - 80º C
LÍPIDOS
PROTEÍNAS
MAYOR PERMEABILIDAD Y SEPARACIÓN DE MEMBRANA
Separan Función Uniones Químicas
“Proteínas Deformes”
DESESTABILIZACIÓN Y DESNATURALIZACIÓN DE LAS
PROTEÍNAS
DESESTABILIZACIÓN Y DESNATURALIZACIÓN DE LAS PROTEÍNAS
LEVE ► - 20º C MASIVA ► - 80º C
Temperatura > - 40º C
- 20º C y - 25º C
APOPTOSIS Temperatura - 15º C
- 6º C y - 36º C Zona periférica
DESCONGELACIÓN LENTA è RECRISTALIZACIÓN
Inicia a las 8 hs Manifiesta 24 hs a 7 días
Vénulas / Capilares è Linfáticos è Arteriolas
Minutos - ³ 24 hs
Congelación Ý ACTIVIDAD PRO-COAGULANTE
Descongelación > Permeabilidad Vascular
EDEMA - HEMOCONCENTRACIÓN CAPILAR - ESTASIS – MICROTROMBOS – OCLUSIÓN - COAGULACIÓN
CELULAR
VSC – Daño Endotelio - Hipoxia VASCULAR
VSD – Recristalización - Hipoxia
DESTRUCCIÓN CELULAR INMEDIATA Y EN EL TIEMPO
Fusión pequeños cristales è cristales + grandes è disrupción membrana celular è (MÁS AGRESIVO)
INMUNOLÓGICO TEORIAS DE CRIOINMUNOLOGIA INMUNOLOGÍA EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Cél. Dendríticas Cél. Langerhans
CRIOSENSIBILIDAD Y CRIORESISTENCIA TISULAR
Criosensibilidad Crioresistencia
Piel Melanocitos Células Basales Queratinocitos
GRASA
Membrana mucosa CARTÍLAGO
Músculo VAINAS NERVIOSAS
Nervios TEJIDO DE GRANULACIÓN
Endotelio FIBROSIS
Tejido conectivo HUESO
SENSIBILIDAD TISULAR
FACTORES QUE DETERMINAN LA CRIONECROSIS
El volumen del tejido a destruir con CRG depende de: • Temperatura de la punta criogénica.
• Tamaño de la punta criogénica.
• Duración y cantidad de aplicaciones.
• Ubicación y densidad del tejido a destruir.
ISOTERMA [Capas termo-gradientes]
RESUMEN EFECTO CONGELACION EN LAS CELULAS
• Las células congeladas a temperaturas de -10ºC son viables.
• El espectro de viabilidad se extiende alrededor -50ºC.
• El espectro de la necrosis se extiende de los -14ºC a los -64ºC.
• La destrucción celular extensa se ve a los -30ºC.
• La muerte celular segura se observa a partir de los -50ºC.
CONCLUSIONES • Las células pueden sobrevivir a temperaturas de congelación
extremadamente bajas. • La muerte celular ocurre en un amplio espectro de
temperaturas. • La destrucción celular extensiva es producida por
temperaturas menores a los -30ºC. • La estasis vascular es un factor preponderante en la muerte
celular. • La criocirugía oncológica requiere temperaturas menores de
-50ºC
EVOLUCIÓN DE LA HERIDA Cambios macroscópicos
Durante e inmediatamente a la congelación, la piel muestra un
campo blanco. A los pocos minutos comienza la descongelación
y la piel se ve púrpura, desde la periferia hacia el centro. Queda
una clara demarcación entre el tejido tratado y el sano. Poco
tiempo después aparece una ampolla, que puede llegar a ser
hemorrágica, sobre la superficie. Luego la ampolla se deseca,
forma una costra que caerá luego de 10 a 14 días. Deja piel
hipopigmentada.
CICATRIZACION
• Proceso dinámico que comprende cuatro fases: hemostasia y tres superpuestas: inflamación, formación de tejido de granulación y maduración/remodelado.
• Una cicatriz puede ser normal o anormal. La anormal puede ser hipertrófica o queloide.
INMUNOMODULACION
• La criocirugía modifica los mecanismos del sistema inmunológico. Esto puede aumentar la reparación de tejidos no linfoides y realizar una autorregulación.
• Estructuras de antígenos receptores de células T son la clave comprometida en la señal de transducción de las células T
Pidsley, M. Inmune Modulation in Cryosurgery 1
INMUNOMODULACION
• Las células normales, funcionantes, no proliferan a menos que sean estimuladas por señales químicas de otras células vecinas, localizadas en zonas adyacentes. La transducción de señal celular por vía química a través de los cuales estos mecanismos ocurren, son la clave para entender estos procesos.
• La inmunomodulación es clave en el proceso de curación.
Pidsley, M. Inmune Modulation in Cryosurgery 1
CRIOCIRUGIA INDICACIONES EN DERMATOLOGIA
• Lesiones benignas
• Premalignas y malignas
• Lesiones con implicancias cosmiátricas
LESIONES BENIGNAS • Angiomas • Linfangiomas • Botriomicoma • Nevos de juntura y displásicos • Poroma folicular benigno • Mucocele • Virosis: HPV; condilomas acuminados; molusco contagioso,
verrugas planas; verrugas vulgares; digitales y periungulares • Queratosis seborreica • Foliculitis hipertrófica de la nuca • Triquiasis • Leucoplasias • Adenomatosis sebáceas
LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS
• Queratosis actínicas • Epitelioma in situ (enfermedad de Bowen, enf. de
Paget, eritroplasia de Queyrat) • Epitelioma basocelular • Epitelioma espinocelular • Papilomatosis florida • Angiofibrosarcoma de Kaposi • Dermatofibrosarcoma protuberans • Adenocarcinomas • Poroma folicular maligno • Lentigo maligno
LESIONES CON IMPLICANCIA COSMIATRICA
• Acné y secuelas de acné • Elastosis solar • Efélides • Rinofima • Nevos • Fibroadenomas • Nevo Rubí • Lentigo solar y L. simple
• Xantelasmas • Angiomas • Linfangiomas • Hemangiomas • Nevos pigmentarios • Tatuajes • Queloides • Melasma
INSTRUMENTAL Contenedores
CRIOPLATO: diámetro 4mm, 7mm, 9mm, 12mm.
RETRACTOR DE JAEGER (plástico)
PUNTAS “SPRAY”
• AA (Acné) • A 0.04 pulgadas • B 0,03 pulgadas • C 0,022 pulgadas • D 0,016 pulgadas • E 0,013 pulgadas • F 0,011 pulgadas • Punta Super Spray E 0,013 pulgadas
Punta Acné / Ranurada
Punta Spray Super “E”
EXTENSIONES SPRAY RECTAS
EXTENSIONES SPRAY CURVAS CON ÁNGULO RECTO
PUNTAS “CONO SPRAY” • Punta “cono spray” 6 mm • Punta “cono spray” 10 mm • Punta “cono spray” 15 mm • Punta “cono spray” 18 mm • Punta “cono spray” 31 mm
CRÍO-CÁMARAS
PUNTAS SPRAY PARA ACCESOS DIFÍCILES
PUNTAS DE CONTACTO CON TEFLÓN
PUNTAS DE CONTACTO SIN TEFLÓN
MÉTODOS DE APLICACIÓN
DE LA CRIOCIRUGÍA
• MÉTODO DE CONTACTO
• MÉTODO DE PENETRACIÓN (sondas – agujas - directo)
• MÉTODO DE SPRAY SOLO:
spray cerrado (cono)
spray abierto en la superficie de la lesión
• Método de contacto más método de spray
• Método de penetración más método de spray
Crioaguja
Termocupla
Spray: el más utilizado. Indicado
en lesiones superficiales,
profundas y extensas. Sólo la
lluvia de nitrógeno (spray) está
en contacto con la lesión.
METODOS DE APLICACIÓN
METODOS DE APLICACIÓN Contacto: la lesión puede tratarse con sondas criogénicas de metal o recubiertas de teflón. Con punta de contacto la profundidad de la congelación se relaciona directamente con el tiempo de aplicación, siempre que el tejido congelado sea uniforme en toda su extensión. Se evalúa la congelación por el halo que produce, equivalente al radio del área expuesta.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: • Intolerancia al frío • Criofibrogenemia • Enfermedad de Raynaud • Urticaria al frío • Agamaglobulinemia • Pioderma gangrenoso • Enfermedades autoinmunes • Diabetes descompensada
CONTRAINDICACIONES II
Relativas: • Lesiones sin límites definidos (cuero cabelludo, surco
nasogeniano, áreas post auriculares, etc.)
• Carcinomas espinocelulares (tamaño, localización, infiltración)
• CA espinocelulares infiltrantes. Ej: labio, efectuar resección y posterior congelación
• Lesiones en / cerca de los ojos
• Lesiones en dedos / codos
• Lesiones en mucosas (edema, sofocación)
• Lesiones en pabellón auricular y genitales
• Lesiones cercanas a uña
• Pacientes con pieles oscuras
TENER CUIDADO CUANDO SE CONGELA
PROCEDIMIENTOS SEGÚN PATOLOGÍA
Deben respetarse los márgenes de seguridad igual que en la cirugía convencional. • Lesiones benignas: 1 ó 2 ciclos de 30 segundos de
congelación. Puntas C o D. • Lesiones malignas: 2 ó 3 ciclos de congelación, de 1 a 3
minutos. Puntas A o B, o XA
El tiempo de descongelación debe duplicar el tiempo de congelación
• Siempre es preferible “SUB”–congelar que “SOBRE”–
congelar
• Mantener el “sifón” perpendicular a la piel
• Los ciclos de congelación / descongelación varían según la
patología a tratar (2 – 3 ciclos)
• MIENTRAS MÁS TEMPRANO EL TRATAMIENTO,
MEJOR SERÁ EL RESULTADO
• REGLA DE LAS TRES "S": SIMPLE, SENCILLO Y
SEGURO
RECORDAR
TRATAMIENTO PREQUIRURGICO
En caso de requerirse:
• 1 hora antes: EMLA sobre superficie a tratar
• 1 hora antes: ibuprofeno 400 mg, ketorolac 20 mg
EN QUIROFANO
• Limpieza de la piel
• Marcado con lápiz dermatológico
• Anestesia de las lesiones a tratar profundamente
(xilocaína al 1%)
• Al finalizar, corticoide intramuscular cuando se haya
tratado ojos, labios o genitales.
EVOLUCION POSTQUIRURGICA
• Primeras horas: intenso edema
• Lesiones tratadas más profundamente: ampollas
• 24 - 48 horas: secreción serosa, disminuye al 4° -5° día
• Costras: caen entre 7 y 10 días
• Cicatriz hipopigmentada o depigmentada
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Lavado con jabón suave para disminuir secreción o retirar costra.
• En los primeros días, si hay secreción, compresas con agua blanca del Codex o agua D`Alibour.
- Raras - Generalmente por: * Inadecuada utilización de la técnica, * Mala selección de la lesión o paciente, * No disponer del criógeno y equipo adecuado * Carencia de entrenamiento (indispensable)
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES: Temporales y Permanentes
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES
Inmediatos • Dolor
• Dolor de cabeza cuando se trata frente, región
temporal y cuero cabelludo.
• Insuflación o enfisema del tejido subcutáneo
• Hemorragia
• Edema
• Formación de ampolla
• Síncope
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES
Posteriores • Infección postoperatoria y reacción febril • Hemorragia • Formación de tejido de granulación • Hiperplasia seudoepiteliomatosa
Complicaciones prolongadas temporarias: hiperpigmentación,
milium, cicatriz hipertrófica, daño del nervio o terminaciones
nerviosas, necrosis ósea, artralgias principalmente en falanges
terminales.
EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES
Complicaciones prolongadas permanentes:
hipopigmentación, ectropia y muesca del párpado, muesca y
atrofia en tratamientos sobre cartílagos, formación de tienda o
muesca en bermellón de labio, atrofia del tejido, pérdida del pelo
y foliculos pilosos
Aplicaciones de la Criocirugía en
Dermatoestética
LESIONES BENIGNAS • Angiomas • Linfangiomas • Botriomicoma • Nevos de juntura y displásicos • Poroma folicular • Mucocele • Virosis: HPV; condilomas acuminados; verrugas
planas; verrugas vulgares; digitales y periungulares • Queratosis seborreica • Leucoplasias • Adenomatosis sebáceas
La criocirugía es una opción para tratar diferentes patologías con excelentes resultados estéticos.
LESIONES CON IMPLICANCIA COSMIATRICA
• Acné y secuelas de acné • Manifestaciones del fotoenvejecimiento
• Efélides • Rinofima
LESIONES CON IMPLICANCIA
COSMIATRICA
Queratosis actínicas
Hiperplasia sebácea
Queratosis seborreica
Verruga vulgar
Verrugas periungueales
Verruga filiforme
Molusco contagioso
Acrocordon
Nevo rubí
Nevo araña
Botriomicoma o granuloma piógeno
Angioqueratoma
Cicatrices de acné Queloides y Cicatrices viciosas Xantelasma
Granuloma anular
criopeeling
criopeeling
Utilización del nitrógeno líquido para destrucción
y remoción de las capas epidérmicas, con efectos
similares a la aplicación de peeling químico,
superficial o mediano
indicaciones
• Fotoenvejecimiento
• Discromías: efélides - lentigos simples - lentigo solar – melasma – hiperpigmentación residual.
• Cicatrices: estrías - secuelas del acné.
• Otras lesiones: acné activo - queratosis seborreica – queratosis actínicas.
elecciÓn del paciente
• Fotodaño importante
• Tratamientos repetidos por queratosis actínicas,
queratosis seborreica, lentigos solares, milium,
hipertrofia sebácea.
• Acne activo o cicatrices de acné.
• Contraindicado en fototipo IV a VI en estética.
historia clÍnica
• Tipo de piel Fitzpatrick - origen étnico - antecedentes familiares
• Antecedentes personales: enfermedades, medicación que usa.
• Conducta respecto al sol
• ¿Usa cremas con ácido retinoico? ¿Desde cuándo?
• ¿Se depila? ¿Qué productos usa?
• Alergia al frío
• ¿Ha recibido dermoabrasión? ¿Hace queloides?
• ¿Hace deportes al aire libre?
• Dismorfofobia
marcaciÓn del paciente
Marcado con lápiz dermatológico siguiendo áreas cosméticas
aplicaciÓn del nitrÓgeno lÍquido
• Limpieza de la piel
• Aplicar spray, en el rostro siguiendo las unidades cosméticas
(frente, mejilla, peribucal, periocular, nasal) con probeta
punta D o punta especial para cosmética con ranura vertical
• El barrido debe respetar el tiempo de sensibilidad al frío de
los melanocitos
• Efectuar barrido continuo esperando el ligero nevado de la
piel al pasaje del spray.
cuidados post criopeeling
• Lavado con syndet o jabón suave 3 veces/día
• Agua termal pulverizada frecuentemente disminuye
tirantez
• Compresas de manzanilla
• Evitar el sol - protección con FPS 30 o más
marcado del paciente
tÉcnica de aplicaciÓn
tÉcnica de aplicaciÓn
criopeeling mÉtodos
combinados
material y mÉtodo
El método consiste en la aplicación de: Peeling químico • peeling superficial con ácido mandélico. Criopeeling: • nitrógeno líquido. Punto de ebullición: - 196 ºC.
Aparato usado: Cryac con punta spray C o pico de pato. El melanocito muere a -4 ºC en 10 a 15 segundos.
peeling superficial aplicaciÓn del Ácido mandÉlico
• Limpiar la piel con alcohol/acetona.
• Aplicar el ácido mandélico al 30% con pincel o hisopo sobre toda la cara.
• Dejar actuar 5 minutos, lavar, secar.
• Aplicar el nitrógeno líquido
efectos adversos hiperpigmentaciÓn post peeling
Bibliografía 1. Graham GF. Cryosurgery. In: Ratz JL, ed. Textbook of dermatologic surgery.
Philadelpia: Lippincott-Raven 1998; 439-456. 2. American Academy of Dermatology Committee on Guidelines of Care. Guidelines
of care for cryosurgery. J Am Acad Dermatol 1994;31:648-653 3. Kuflik, EG, Gage AA. Cryosurgical Treatment for Skin Cancer. 1990 4. Pasquali P, Trujillo B. Perlas Quirúrgicas: Poción crioquirúrgica ante infestación
por larva migrans cutánea (Surgical pearl: cryosurgical option in larva migrans cutanea) (Spanish). Dermat Venezolana 2005;43.Online Available: http://svdcd.org.ve/revista/2005/43/2/DV-2-05-Com2-LarMig.pdf.
5. Kuklif EG. Cryosurgery for cutaneous malignancies. An update. Dermatol Surg 1997;23:1081-1087.
6. Castro-Ron G, Pasquali P. Mangement of hemangiomas. Special symposium. Pediatr Dermatol 1997;14:70-71.
7. Chiarello SE. Cryopeeling (extensive cryosurgery) for treatment od actinic keratoses: an update and comparision. Dermatol Surg 2000;26:728-732.
8. Turjansky E, Stolar E. Lesiones de piel y Mucosas. Técnicas terapéuticas. Ed. EDAMA. 1995.
9. Rodney D, Graham C, Jackson A. Cutaneous Cryosurgery. Principles and Clinical Practice. 1992