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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MORFOGENESIS DE NERVIO ALVEOLAR INFERIOR
TESIS
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE
CIRUJANO DENTISTA
Presentado por la Bachiller:
Anny del Rocio Martinez Toro
LIMA – PERU
1999
MIEMBROS DEL JURADO:
DR. MAXIMO VARGAS GARRIDO PRESIDENTE DR. APOLINAR TREVEJO GARAY SECRETARIO DRA. CARMEN GARCIA RUPAYA VOCAL DRA. ANA MARIA ARIAS PAZ MIEMBRO DE JURADO
DIRECTOR DE TESIS:
DR.RAUL BOTEYANO VILLAFUERTE JEFE DE CLINICA INTEGRAL DOCENTE EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL
ASESORES DE CONSULTA:
DR.RENAN LIEBANO SEGURA
DRA.MERCEDES DONAYRE FERNANDEZ
A DIOS: Por guiarme en el camino de La superacion y realización En lo personal y profesional
A MIS PADRES:
HERNAN Y DORA ,
Mi eterna gratitud y amor,por brindarme
Su amor, ayuda y constante aliento
Para realizar mi anhelado sueño
A MIS HERMANOS : HERNAN Y MAGALI , Por su comprensión y ayuda, para Culminar mi carrera profesional
A MIS AMIGAS :
KAREN, MARIA Y DORA LIZ ,
Mi reconocimiento y agradecimiento, por
Brindarme su apoyo y sincera amistad
En los momentos mas importantes
De mi carrera profesional
A MI ASESOR :
DR. RAUL BOTEYANO VILLAFUERTE ,
Mi mas sincero y eterno agradecimiento
Por su colaboración desinteresada en la
Ejecución del presente trabajo
AGRADECIMINETOS :
• Al Dr. Adrian Mallma, por su ayuda en la realización
del presente trabajo de investigación
• Al Dr. Martin Añaños, por su colaboración para la
Realización del presente trabajo de investigación
• A todas las personas, de quienes recibí su colaboración
en la realización del presente trabajo, una mención
especial a Margarita Gil Cubas
INDICE
Pag.
Planteamiento del problema 8 Marco teorico 10 Objetivos 26 Materiales y metodos 28 Resultados 34 Discusión 50 Conclusiones 54 Recomendaciones 56 Referencias bibliograficas 57 Anexo 64
I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En general, existen reglas que gobiernan el diseño único de morfología y
morfogénesis del cuerpo y cara de los mamíferos, a pesar que del ser
humano es diferente debido a la secuencia evolutiva a la que están
sometidos.
Para tener la capacidad de entender las variaciones o anormalidades que
se producen en la anatomía y función de los diferentes órganos y sistemas
que forman parte de un individuo, es necesario estudiar y comprender sus
orígenes y su desarrollo.
El nervio alveolar inferior, es una estructura anatómica vital que ha sido
siempre y continua siendo, el objeto de interés para el profesional en
Odontología, debido a que su total bloqueo es necesario para realizar los
diferentes tratamientos en cirugía y rehabilitación oral, como endodoncias,
exodoncia y otros.
Muchas veces, al realizar diferentes tratamientos, es necesario bloquear al
nervio inferior; la cual se realiza con la técnica de bloqueo convencional, la
cual consiste en depositar la solución anestésica en el surco mandibular
localizado en la cara lingual de la rama ascendente de la
mandíbula a través de la punción en el vértice del triangulo
pterigomandibular; entonces, los pacientes interpretan la presencia o
ausencia de sensación como indicativos de éxito o fracaso del bloqueo.
Las explicaciones que el profesional debe pensar ante el fracaso del
bloqueo del nervio alveolar inferior; pueden ser, técnicas anestésicas no
correctas, soluciones anestésicas fallidas y variaciones anatómicas o
fisiológicas.
Entre las variaciones anatómicas tenemos, la presencia de inervación
suplementaria con una frecuencia del 49% y la duplicación del nervio
alveolar inferior con una incidencia del 1%, analizado por estudios
radiográficos. Ambas, son variaciones que existen y que con frecuencia son
pasadas por alto, a pesar de tener una relevancia clínica; tanto en
procedimientos quirúrgicos del maxilar inferior como en rehabilitación oral.
Por lo tanto; ¿ será una posible causa, la duplicación del nervio alveolar
inferior en el fracaso de su bloqueo ¿. De esta manera, es importante la
necesidad de establecer la morfogénesis del nervio alveolar inferior en
mandíbula de fetos humanos y en mandíbula de conejos, utilizado este
como un modelo animal de experimentación para trabajos posteriores de
investigación.
III.- OBJETIVOS
3.1.- OBJETIVO GENERAL :
• Evaluar la morfogénesis del nervio alveolar inferior en hemimandibulas
de fetos humanos.
• Evaluar la morfogénesis del nervio alveolar mandibular en
hemimandibulas de conejos.
3.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio
alveolar inferior, según corte transversal de las hemimandibulas, en fetos
humanos.
• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio
alveolar inferior, según corte longitudinal de las hemimandibulas, en
fetos humanos.
• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio
alveolar mandibular, según corte transversal de las hemimandibulas, en
conejos.
• Observar histológicamente y describir la morfogénesis del nervio
alveolar mandibular, según corte longitudinal de las hemimandibulas, en
conejos.
• Observar histológicamente y evaluar la distribución los conductos
accesorios, tanto en corte transversal como en corte longitudinal, en
fetos humanos.
• Observar histológicamente y evaluar la distribución de los conductos
accesorios, tanto e corte transversal como en corte longitudinal, en
conejos.
• Observar histológicamente y describir la presencia de vasos sanguíneos
en corte transversal y longitudinal, en ambos grupos.
IV.- MATERIALES Y METODOS
4.1.- DISEÑO:
El tipo de estudio es descriptivo, prospectivo, transversal y observacional.
4.2.- UNIVERSO:
Para realizar este trabajo de investigación , se emplearon 5 fetos humanos de
cuatro a cinco meses de edad y 30 conejos de raza California de tres meses y
medio a cuatro meses.
4.3.- MUESTRA:
En el presente trabajo se emplearon 10 hemimandibulas de fetos humanos y
60 hemimandibulas de conejos.
4.4.- FACTORES DE INCLUSION: Para el presente trabajo de investigación, se consideraron los siguientes
criterios de inclusión:
• Fetos humanos de estructuras intactas
• Conejos de buena raza
• Conejos estandarizados en edad
• Conejos con ausencia de patologías sistemáticas y locales
4.5.- VARIABLES:
• Morfogénesis del nervio alveolar inferior en fetos humanos
• Morfogénesis del nervio alveolar mandibular en conejos
• Distribución de los conductos accesorios en fetos humanos
• Distribución de vasos sanguíneos en fetos humanos
• Presencia de vasos sanguíneos en conejos
4.8.- METODOLOGIA:
Para el presente trabajo de investigación se utilizaron 10 hemimandibulas de
fetos humanos, y 60 hemimandibulas de conejos, que fueron obtenidos y
colocados en formol al 10%.
Los fetos humanos, fueron previamente pesados y medidos para hallar su edad
a través de la clasificación de Patten (28) (anexo 5), para luego proceder a la
obtención de las mandíbulas, a través del procedimiento de la disección (fig. 1).
Luego dividimos la muestra obtenida en (anexos 6):
GRUPO I: 10 hemimandibulas de fetos humanos, de las cuales a su ves se le
clasifico en dos grupos:
• Subgrupo A: 5 hemimandibulas izquierdas para corte transversal.
• Subgrupo B: hemimandibulas derechas para corte longitudinal.
GRUPO II: 60 hemimandibulas de conejos, las cuales se clasifico en:
• Subgrupo A: 30 hemimandibulas izquierdas para corte transversal.
• Subgrupo B: 30 hemimandibulas derechas para corte longitudinal.
Todas las muestras fueron sometidas al proceso de la técnica histológica la
cual consta de descalificación con acido nítrico al 10% por 1 semana, a
continuación el proceso de deshidratación Copn alcoholes, el aclaramiento con
xileno e infiltración en parafina. Luego se realizo los cortes en el microtomo,
para luego realizar la tinción con hematoxilina eosina.
La lectura de las laminas de los cortes histológicos es realizado por el
investigador y supervisión por el asesor del aérea; para la cual se utilizara un
microscopio óptico con amplificación de 100X y 400X.
4.9.- MATERIALES:
La obtención de la muestra fue realizado por el investigador y supervisado por
el Dr. Raúl Botetano, asesor del área de cirugía y el Dr. Adrian Mallma, asesor
del área de histología. El procesado de la muestra fue realizado por el
especialista respectivo.
Para la ejecución del presente trabajo se utilizaron los siguientes materiales:
• Mango de bisturí No 3 y No 4
• Hojas de bisturí No 15 y No 20
• Pinazas de disección
• Campos
• Formol al 10%
• Frascos
• Balanza electrónica
• Regla milimetrada
• Microscopio óptico
• Microscopio óptico para microfotografía
• Rollos para fotos
• Rollos para slides
V.- RESULTADOS El grupo I, que pertenecen las hemimandibulas de fetos humanos, su edad fetal
calculada fue de 4 a 5 meses (anexo 5). Los del subgrupo A (anexo 1),
presentaron nervio alveolar inferior único en un caso que representa el 20% de
la muestra, y de dos a tres nervios en 60% y 20% respectivamente (fig. 2 )
(cuadro 1); mientras que en el subgrupo B (anexo 2), se presento nervio inferior
único en un caso, dos nervios también en un caso (fig. 3). Tres nervios en dos
casos y cuatro nervios en un caso (fig. 4) (cuadro 2).
En general, la distribución de la muestra del grupo I en porcentaje es, de nervio
único en 20%, dos nervios en 40%, tres nervios en 30% y cuatro nervios 10%
(cuadro 3 y grafico 1).
Los vasos sanguíneos fueron observados, en cuanto a la arteria en todos los
casos se presentaron, y la vena se observo en 5 casos (cuadro 8). Se analizo
los datos a través del Chi cuadrado (x2), en donde se observo que no hay
significancia estadística (p>0,05).
En el grupo II, que pertenecen a las hemimandibulas de los conejos, los del
subgrupo A (anexo 3), se encontró en un 63,3% nervio alveolar mandibular
único; pero la presencia de dos a tres nervios fue observado en 26,7% y 6,7%
respectivamente; en un solo caso no se observo el nervio (cuadro5). En los
casos que se presentaron de dos a tres nervios, la mayoría se inicia de un solo
nervio; solo en los casos 9,23 y 30 se encontró dos nervios (fig. 5), y en el caso
7 se observo un nervio con dos arterias (fig.6). encontramos también, en el
caso de la hemimandibula 26, a nivel del foramen mentoniano, la presencia de
cuatro nervios, uno en sentido contrario hacia el centro, y los tres restantes se
dirigen hacia arriba, para unirse y salir de su trayecto intraoseo por un foramen;
cada nervio respectivo se encontraba acompañado de su arteria, hacia el otro
lado observamos otro nervio, que es el mentoniano, saliendo por el foramen
mentoniano (fig.7).
En el subgrupo B (anexo 4), la presencia de nervio alveolar mandibular unico
fue de 76,7%; mientras que dos nervios en el 23,3% de la muestra (cuadro 6).
Los casos 3,7,10 y 17 que presentan dos nervios, la superior es la pequeña y la
inferior la grande; en el caso 17 del nervio superior sale una rama que se dirige
a inervar al diente. En los casos 5, 23 y 29, el nervio superior es grande y el
inferior pequeño.
En el cuadro 7 y grafico 2, se presenta la distribución de la muestra del grupo II
en porcentaje; un solo nervio 70% (42/60), dos nervios 25% (15/60) y tres
nervios 3,3% (2/60).
En cuanto, a los vasos sanguíneos en 56 casos se observaron arterias; en 16
casos se observaron vena (cuadro 8 ). Estos datos, fueron sometidos a análisis
estadísticos, el Chi Cuadrado (x2), en donde se observo significancia
estadística (p< 0,05).
Al evaluar la morfogénesis del nervio alveolar inferior (nervio alveolar
mandibular en conejos), en ambos grupos de estudio; observamos que en el
grupo de los conejos se presenta con mayor frecuencia entre uno a dos
nervios, 70%(42/60) y 25% (15/60) respectivamente, encontrando hasta un
máximo de tres nervios; mientras dos a tres nervios, 40% (4/10) y 30% (3/10)
respectivamente, y su máxima presentación es de cuatro nervios (cuadro 9).
Ambos grupos, presentaron conductos accesorios, en el grupo I se observo un
solo conducto, el llamado conducto de Serres, el cual contenía una vena, esto
se observo en 8 casos (fig. 8). En el grupo II, las hemimandibulas del subgrupo
A, se observo conductos por donde ingresan vasos sanguíneos, los cuales
irrigan al diente y al tejido adyacente (fig. 9); y los del subgrupo B se observo
un solo conducto, por donde ingresa una vena a la altura del foramen
mandibular (cuadro 10).
VI.- DISCUSION
El nervio alveolar inferior, según la revisión bibliográfica embriológica, es un
nervio único, que alrededor se forma al conducto mandibular en el proceso
de formación del hueso de la mandíbula. Esto fue confirmado por bollotas
(8), el cual realizo un estudio detallado de los cambios en forma y tamaño
del conducto mandibular durante su desarrollo prenatal, en el solo describe
un solo conducto mandibular; sin embargo Chávez y col (8), en un trabajo
de investigación que realizaron en hemimandibulas de fetos humanos,
encontraron la presencia de varias entradas linguales en la rama de la
mandíbula, que al colocar las puntas de gutapercha y radiografiarlas, se
apreciaban diferentes conductos que se dirigían a los diferentes grupos de
dientes. Lo mismo, que en nuestro trabajo encontramos de uno a cuatro
nervios en las hemimandibulas en fetos humanos; estos quiere decir, que el
nervio alveolar inferior se origina de varios nervios, que al transcurrir la
formación de la mandíbula se unen para formar un solo nervio. Por otra
parte, Chávez y col. No mencionan al conducto de Serres en su estudio,
pues este se origina en la etapa embrionaria y en su interior lleva una vena.
Canadá y col. (6), encontraron en todas sus muestras de mandíbulas fetales
y en 17 mandíbulas de adultos, la presencia del conducto de Serres;
mientras que nosotros encontramos solo en 8 de 10 hemimandibulas
fetales. Igualmente, Ramón Neyra (34), encontró el conducto de Serres en
28 de 40 mandíbulas
de niños (70%) y 19 de 40 mandíbulas de adultos (47,5%) de los pobladores
prehispánicos del Perú.
Además, se han realizado, varias investigaciones sobre la anatomía variable
del nervio alveolar inferior. Carten y Keen (7), han encontrado un solo nervio en
su trabajo de investigación, que realizaron al radiografiar mandíbulas secas; al
igual que Rajchel (33) encontró en las 45 mandíbulas un conducto óseo
sencillo y uniforme en diámetro, desde el foramen mandibular hasta el foramen
mentoniano. Sin embargo, otros investigadores han encontrado variantes en el
nervio alveolar inferior al analizar radiografías panoramicas, como duplicación
del conducto mandibular, algunos unilateral (5 y otros), y otros bilateral (13 y
otros). Esta duplicación puede ser bifida (5 y otros) como también conductos
separados, cada uno con su respectivo foramen mandibular y mentoniano (13).
Además, Ramon Neyra (34) observo que en pobladores prehispanicos del
Perú, en 15 hemimandibulas de 160 hemimandíbulas se presentaron nervio
alveolar bífido (9,4%), así como también otros conductos accesorios de la
mandíbula con una frecuencia alta.
La bibliografía sobre la anatomía del nervio alveolar mandibular en conejos, se
describen como un solo nervio (40); pero hemos encontrado un esquema, en
donde se grafica los componentes anatómicos, en el cual muestran dos
foramen mentoniano (32); lo cual nos dice que se pueden encontrar dos
nervios alveolar mandibular. En nuestras observaciones encontramos la
presencia
de dos nervios, en 15 de 60 casos(25%), y hasta tres nervios en 2 de 60 casos
(3,3%). Además, cabe mencionar que, Johansson y col. (17), mediante un
estudio en la cual, se analizaron mandíbulas de ratas adultas, encontraron que
poco después de entrar el nervio alveolar inferior al conducto se divide en dos
nervios, nervio mental y dentario inferior, con trayectos en compartimientos
separados; mas aun, en tres casos se observo una ramificación del nervio
alveolar inferior para la tercera molar; al igual que Ramón Neyra en una
mandíbula de cerdo observo dos conductos, el conducto mandibular y el
conducto mentoniano.
Podemos observar, en los trabajos de investigación que se han realizado con
respecto al nervio inferior, se ha encontrado que menos del 1% de la población
tiene duplicación de nervio; y en los conejos, según nuestro trabajo, hay mayor
proporción de duplicación de nervio e inclusive en dos casos se encontró tres
nervios; entonces podemos asumir que la igual que en el hombre, en los
conejos e inclusive en los mamíferos, el origen prenatal del nervio alveolar
inferior es a través de varios nervios que, luego se unen para formar así un solo
nervio; pues la teoría de la evolución, nos dicen que los animales son mas
semejantes en las etapas tempranas del embrión para satisfacer sus
necesidades especificas (4 y otros)
Por otra parte, Wadu (41), por medio de exámenes radiográficos y anatómicos
a través de la disección en mandíbulas de cadáveres, observo variaciones en
los especimenes edentulos, donde el nervio alveolar inferior se encontraba
reducido en tamaño; además la rama que da inervación a las premolares no
aparece.
Todo esto, nos hace pensar que tal vez en una etapa el hombre al igual que los
mamíferos, hayan tenido mas de un nervio alveolar inferior; pues en transcurso
del proceso evolutivo, al ir perdiendo los dientes diferentes funciones debido al
desarrollo de una cultura, el nervio se haya reducido a uno.
VII.- CONCLUSIONES
1. El origen prenatal del nervio alveolar inferior, es a través de la unión de
varios nervios mientras que la mandíbula va desarrollándose; estos
nervios se unen en uno solo.
2. En las hemimandibulas de los fetos humanos, se observo hasta cuatro
nervios alveolar inferior.
3. El conducto de Serres, fue observado en las hemimandibulas de los
fetos humanos, como un conducto accesorio; en el cual se encuentra
una vena en 8 de 10 hemimandibulas, encontrandose situado
inferiormente al conducto mandibular.
4. En las heminadibulas de los conejos, se observo hasta tres nervios
Alveolar Mandibular; y en un solo caso presentaron dos nervios
mentoniano con su respectivo foramen.
5. En las heminadibulas de los conejos, se encontraron conductos
accesorios por donde entra vasos sanguíneos para irrigar al diente y al
tejido adyacente. En el corte longitudinal, se observo un conducto a nivel
del foramen
Mandibular por donde ingresaba una vena, para luego unirse al conducto
mandibular y recorrer junto con el nervio y la arteria.
6. En las hemimandibulas de los conejos y de fetos humanos, se observo
la presencia de vasos sanguíneos acompañado al nervio. También, se
observo mayor frecuencia de arterias que de venas, en ambos casos. Al
analizar la muestra; en el grupo de los fetos humanos no se observo
significancia estadística, mientras que en el grupo de los conejos si se
observo significancia estadística, debido a la cantidad de muestra
utilizada para cada grupo.
VIII.- RECOMENDACIONES
1. El personal en odontoestomatología, debe asumir un mayor interés en
precisar sus conocimientos a cerca de la presencia de la duplicación del
nervio alveolar inferior.
2. El profesional en odontoestomatologia, deberá indicar como
complemento del estudio radiográfico, la radiografía panorámica; para
realizar un estudio minucioso en el diagnostico de casos del maxilar
inferior que se presentan en el consultorio, y estar en la capacidad de
identificar las variaciones del nervio alveolar inferior.
3. En investigaciones posteriores, para una mayor y mejor visualización de
la trayectoria del nervio alveolar inferior; se recomienda que la técnica
histológica a emplear, sea mediante la realización de cortes seriados de
las hemimandibulas, tanto en sentido longitudinal como en sentido
transversal.
4. en el presente estudio de investigación, se propone como animal de
experimentación de la clase mamífera al conejo, por ser un recurso mas
fácil de obtener, con un gran potencial para trabajos posteriores
relacionados a la morfogénesis del nervio alveolar inferior; además se
debe considerar que el conejo y el ser humano, de acuerdo a la
clasificación de los organismos, tiene varias categorías en común
(anexo7).
ANEXOS