1

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira

“ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO

DE ENDODONCIA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

SUSY DEL CARMEN PUENTE SAAVEDRA

ASESOR : Dr. ANTONIO DENEGRI

Lima – Perú

2008

2

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Allison Chávez Alayo

SECRETARIO : Dr. Cesar Ávalos Dianderas

ASESOR : Dr. Antonio Denegri Hacking

FECHA DE SUSTENTACION : 08 DE MARZO DEL 2008

CALIFICATIVO : APROBADO

3

A mis padres

4

AGRADECIMIENTO

• Al Dr. Antonio Denegri Hacking por todas las horas de ayuda y

dedicación.

5

RESUMEN

En la actualidad son varias las personas que recurren al tratamiento de endodoncia,

no como años anteriores donde la exodoncia era lo que mas se practicaba. Durante

el transcurso del tiempo se han hecho varios estudios para ver cuales son los

porcentajes de éxito y fracaso en el tratamiento de conductos radiculares, esto se

debe a que varios clínicos se han encontrado con la necesidad de hacer un

retratamiento; y muchas veces no se saben cuales son las causas por las que la

terapia endodóntica fracasó. Es por esto que se deben tener en cuenta primero los

criterios tanto clínicos, radiográficos como histológicos para considerar la terapia

como un éxito o fracaso; después se deben conocer los factores que influyen en los

resultados del tratamiento endodóntico y por último conocer las complicaciones y

accidentes que se pueden presentar, así como conocer cual es el pronóstico de la

pieza frente a estas complicaciones que se presentan y lo que se debe hacer. En

conclusión son varios puntos los que se deben tener en cuenta para realizar el

tratamiento de endodoncia y poder obtener un mejor pronóstico.

Palabras clave: Éxito endodóntico, fracaso endodóntico, resultados en el

tratamiento endodóntico, lesión periapical.

6

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

AAE Asociación Americana de Endodoncistas

EBS Endocarditis bacteriana subaguda

DTM Desorden temporomandibular

7

ÍNDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Comparación de éxito y fracaso de acuerdo a los diagnósticos 6

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical (Estudio

de Spili et al.) 39

Tabla 3. Relación entre el tipo de instrumento fracturado y el estado

Periapical (Estudio de Spili et al.) 39

8

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Página

I. INTRODUCCIÓN 1

II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA 2

II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO 2

II.2 DEFINICIONES 4

II.2.1 DEFINICIÓN DE ÉXITO 4

II.2.2 DEFINICIÓN DE FRACASO 5

II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO 7

II.3.1 EVALUACIÓN CLÍNICA 7

II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA 9

II.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA 11

II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ÉXITO

Y FRACASO 14

II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA

PIEZA DENTARIA 14

II.4.1.1 DIAGNÓSTICO PULPAR 14

II.4.1.2 DIAGNÓSTICO PERIRRADICULAR 15

II.4.1.3 HISTORIA DEL DIENTE 16

II.4.1.4 CONSIDERACIONES DENTARIAS 16

II.4.1.5 CALIDAD DE LA INSTRUMENTACIÓN 18

II.4.1.6 CALIDAD DE LA OBTURACIÓN 19

II.4.1.7 RESTAURACIÓN FINAL 20

II.4.1.8 TRAUMA OCLUSAL 21

II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE 22

II.4.2.1 EDAD Y SEXO 22

II.4.2.2 ESTADO SISTÉMICO DEL PACIENTE 22

II.4.2.3 TRISMUS, DTM Ú OTROS 24

II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO 25

II.4.3.1 NIVEL DE ENTRENAMIENTO Y

EXPERIENCIA 25

II.4.3.2 USO DE DIQUE DE GOMA 26

II.4.3.3 TÉCNICA DE INSTRUMENTACIÓN 26

II.4.3.4 TÉCNICA DE OBTURACIÓN 27

9

II.4.3.5 TIPO DE IRRIGANTE UTILIZADO 28

II.4.3.6 USO DE MEDICACIÓN INTRACANAL 30

II.4.4 FACTORES MICROBILÓGICOS 32

II.4.4.1 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO

RADICULAR EN DIENTES VITALES 32

II.4.4.2 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO

RADICULAR EN NECROSIS PULPAR 33

II.4.4.3 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO

RADICULAR EN LESIONES PERIAPICALES 34

II.4.4.4 MICROBIOLOGÍA DEL CONDUCTO

RADICULAR EN RETRATAMIENTOS 36

II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES 37

II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE 37

II.5.1.1 FRACTURA DE FRESAS 37

II.5.1.2 FRACTURA DE CORONA Y RAÍZ 37

II.5.1.3 PERFORACIONES 37

II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN

BIOMECÁNICA 38

II.5.2.1 FRACTURA DE INSTRUMENTOS 38

II.5.2.2 DESVIACIONES DE LA ANATOMÍA

DEL CONDUCTO RADICULAR 39

II.5.2.3 SOBREINTRUMENTACIÓN 40

II.5.2.4 ENFISEMA DE TEJIDOS 41

II.5.2.5 EDEMA DE TEJIDOS 41

II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN 42

II.5.3.1 SOBREOBTURACIÓN Y SOBREEXTENSIÓN 42

II.5.3.2 SUBOBTURACIÓN U OBTURACIÓN

INCOMPLETA DE CANALES RADICULARES 43

II.5.3.3 FRACTURAS VERTICALES 43

III. CONCLUSIONES 45

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47

1

I. INTRODUCCIÓN

El tratamiento de endodoncia juega un papel muy importante en la terapia

odontológica en general, el resultado que se obtenga de lo realizado va a repercutir

en todo los futuros tratamientos como las restauraciones estéticas y funcionales,

es por esto que se debe realizar el tratamiento con el mayor cuidado y se debe tener

pleno conocimiento de lo que se va a hacer.

Muchas piezas en los últimos años han recibido tratamientos de endodoncia por lo

que los resultados tanto de éxito como fracaso son de vital importancia, tanto los

porcentajes como los factores relacionados hoy en día son tema de controversias;

hay muchos estudios que realizan investigaciones sobre los diversos factores

relacionados al éxito y fracaso endodóntico, que muestran como estos factores

afectan los resultados.

Se deben tener en cuenta todas las variables que existen durante el tratamiento

endodóntico para llegar a los resultados deseados; se requiere de experiencia y

habilidad para poder evaluar si un tratamiento de conductos es un éxito o fracaso; y

en el caso que se produzca un fracaso se deben evaluar las causas que hizo que este

resultado se diera; así como para poder realizar el retratamiento adecuado y no

fracasar de nuevo.

Si se realiza un buen tratamiento endodóntico la pieza dentaria puede permanecer

en boca casi toda la vida; es por esto que el clínico debe tener en cuenta muchos

puntos antes de realizar la terapéutica endodóntica, así como también es importante

realizar controles después de la terapéutica para ver realmente si se lograron los

resultados deseados.

En el siguiente trabajo se va a hablar sobre los criterios que debe tener el

odontólogo en cuenta para considerar el tratamiento de conductos radiculares como

un éxito o fracaso, así como los diversos factores que intervienen en los resultados

y los pronósticos que se dan; por último se hablará de las diversas complicaciones,

así como accidentes que se pueden presentar durante o después de la terapia

endodóntica y los pronósticos en el resultado.

2

II. ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA

II.1 ÉXITO Y FRACASO A TRAVÉS DEL TIEMPO.-

Históricamente el desenlace del tratamiento endodóntico se ha juzgado en gran

parte con base de la esterilización del sistema de conductos radiculares, combinada

con la necesidad de obtener un sellado apical hermético. Tanto estudios de

investigación como clínicos se han enfocado hacia estos aspectos considerándolos

prioritarios en un tratamiento exitoso. La base de este punto de vista emanó de la

teoría de Hunter sobre la infección focal en 1911, la idea de Rosenow sobre la

localización electiva en 1919 y la teoría de Rickert y Dixon en 1931 acerca del tubo

hueco.¹ Estos postulados conformaban los principios de éxito y fracaso en

endodoncia alrededor de 1950; época en la cual se atribuían todos los fracasos

endodóncicos a la falta de sellado apical.1-3

A fin de ubicar estas teorías arcaicas y los dudosos conceptos dentro de un

contexto actual es conveniente presentar algunos hechos bien documentados:

1.- La esterilización de los conductos radiculares en su forma mas pura se hace

imposible, ya que a pesar de la limpieza y preparación de los conductos las

bacterias pueden permanecer en algún lugar.

2.- Tanto la teoría de infección focal como la de localización electiva son

especulativas y carecen de indicios científicos.

3.- En los años sesenta se rebatió convincentemente la teoría del tubo hueco.

4.- Los estudios in Vitro de microfiltración son evaluaciones estáticas de los que

hoy en día se sabe es un proceso dinámico complejo entre filtración coronal y

apical.

5.- La mayor parte de los primeros estudios principales que evaluaron las

filtraciones de conductos durante los años cincuenta y sesenta tratan de conductos

que, o bien no se limpiaron de manera adecuada, y prepararon

tridimensionalmente, o bien se obturaron con técnicas de cono único, técnicas que

no estresaban la obturación tridimensional. Esto genero un énfasis en la falta de

sellado apical como causa principal del fracaso.

6.- Estudios contemporáneos bien diseñados con riguroso métodos científico, en

los que se evalúa materiales y cementos de obturación han demostrado que no hay

tal sellado impermeable y que todos los materiales filtran en mayor o menor grado.

3

La obturación de conductos radiculares presenta ciertas filtraciones a los largo del

tiempo. Incluso dentro de los parámetros contemporáneos de obturación de

conductos que utilizan materiales de sellado con resinas sigue evidenciándose una

determinada filtración.

7.- Si bien las bacterias están definitivamente implicadas en la patología y

degeneración de la pulpa y en sus secuelas perirradiculares, el proceso se acompaña

de procesos inflamatorios e inmunológicos significativos. 1-3

Para incorporar el planeamiento de solución de problemas en estos aspectos

conflictivos, deben elucidar y clasificarse los factores que realmente influyen en los

resultados. La triada histórica de: Esterilización + Desbridamiento + Sellado apical

= Éxito debe ponerse en duda debido a la relativa importancia de sus

componentes.2

Una manera más realista de entender y tratar la enfermedad pulpar y periapical

indica que la llave del éxito es el desbridamiento y neutralización de cualquier

tejido, bacterias o productos inflamatorios del sistema de conductos radiculares. Se

propone entonces una combinación contemporánea de pasos: diagnóstico y

selección de casos, conocimiento y consciencia de la anatomía, desbridamiento

completo, preparación y obturación conllevan al éxito en el tratamiento de

conductos.3

El diagnóstico adecuado exige una integración completa de la información

subjetiva del paciente y los hallazgos objetivos obtenidos mediante las pruebas

clínicas y radiográficas, y pruebas pulpares. Una vez integrados todos se puede

llegar a un diagnóstico y al tratamiento más correcto. También es necesario tener

un conocimiento amplio sobre la anatomía dentaria. Finalmente se tiene éxito

cuando se crea un acceso adecuado al sistema pulpar y cuando se realiza un

adecuado desbridamiento. Sin embargo a partir del creciente conocimiento de las

poblaciones microbianas observadas en el sistema de conductos radiculares, la

desinfección se convierte en el protagonista esencial, así como la obturación y la

restauración coronal para impedir que se produzcan reinfecciones.2

4

II.2 DEFINICIONES.-

“¿En qué circunstancias y bajo que condiciones tiene éxito el tratamiento

endodóntico? ¿Cuáles son los criterios de éxito?” son las respuestas que se plantean

frecuentemente en primer lugar en este contexto y que precisan respuesta.4

La definición de éxito y fracaso se vuelve algo crítico en discusiones de validez

clínica en el tratamiento de endodoncia. A través de los años se ha vuelto difícil

para los clínicos estar de acuerdo en unificar criterios para el éxito y fracaso. Según

las opiniones más recientes sobre el tema es preferible utilizar otra terminología.

Algunos han indicado que la supervivencia o retención del diente es mejor que su

pérdida mientras que la tendencia más reciente haya sido considerar el resultado del

tratamiento de endodoncia como saneamiento, curación, o desarrollo. Se da

preferencia a estos términos porque describen mejor las observaciones clínicas

reales y se elimina la dependencia de la definición de éxito y fracaso. 2,5

Frecuentemente nos encontramos en la clínica con la necesidad de volver a tratar

un diente que fue tratado endodóncicamente esta resolución del caso dependerá de

algunos factores como la habilidad del operador, elección de técnicas adecuadas, la

capacidad de volver a limpiar y dar forma a la parte no tratada del conducto, la

presencia de escalones y la posibilidad de eliminar materiales que previamente se

hayan utilizado en el conducto.6

II.2.1.- ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.-

Éxito en el tratamiento de endodoncia puede ser definido como el resultado

obtenido en el cual se logro el objetivo inicial del tratamiento. El éxito tanto clínico

como radiográfico debe observarse después de un adecuado periodo de tiempo

desde el tratamiento.5, 7

Lo primero que se preguntan muchos de los pacientes sobre el tratamiento es la

probabilidad previsible del éxito. Se tiene la suerte de que la endodoncia goza de

posiblemente las mayores probabilidades de éxito de todas las formas de

tratamiento odontológico, muy superiores a las de periodoncia y otras modalidades

de odontología reconstructiva. 8

Algunas implicaciones para que se produzca el éxito endodóntico deben recibir

especial cuidado como el correcto tratamiento restaurador. El perfecto sellado del

sistema de túbulos dentinarios culmina con el perfecto sellado coronario. El

5

control longitudinal, compuesto de signos y síntomas y de aspectos radiográficos,

constituye el recurso que se utiliza para determinar el éxito. En casos de pulpa vital

la verificaron para el resultado del tratamiento puede ser de un año, en casos de

infecciones endodónticas de dos años. El seguimiento longitudinal es relevante,

pues la condición de la restauración del diente y la salud general del paciente

pueden influenciar en el éxito.7

En los últimos años se han incrementado el número de piezas que han recibido

tratamiento endondóntico y a pesar de que el porcentaje de éxito sea de

aproximadamente el 90%, existe una elevada incidencia de fracasos, debido al

desconocimiento de muchos aspectos básicos y primordiales.9

Rotstein, I. et al. 10 Nos dicen que los resultados del tratamiento es algo relativo a

las expectativas que tenga el operador, así como la influencia del caso seleccionado

y el tratamiento elegido. El seguimiento de varios estudios ha demostrado que en el

tratamiento de conductos si se aplican los principios modernos se puede llegar a un

éxito de aproximadamente 90%.

Khedmat11 relata que se han reportado índices de éxito de un 40 a un 90%; estos

índices varían debido a los diferentes diseños experimentales, procedimientos

clínicos, criterios para la evaluación de curación periapical y la duración del

seguimiento post operatorio.

II.2.2 FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA.-

Fracaso en el tratamiento de endodoncia se define como el tratamiento que no

cumplió con el objetivo trazado o le faltó para alcanzar el nivel deseado. Desde el

punto de vista biológico, el fracaso endodóntico esta asociado con el proceso

inflamatorio en la estructura de soporte perirradicular del diente.5

Los términos de éxito y fracaso pueden definirse rápidamente por ser

significativos, desafortunadamente una clara definición y acuerdo de lo que

constituye un fracaso luego del tratamiento endodóntico no existe entre los

endodoncistas. Algunas veces, las fallas del tratamiento se producen a pesar de la

adherencia rígida a los principios básicos del mismo. De esta manera, el rol del

huésped se asoma como la variable más importante en el éxito o fracaso de la

terapia endodónticas.12

Los fracasos endodónticos frecuentemente observados se relacionan con varios

factores, la manutención o desarrollo de infecciones se asocia frecuentemente a las

6

fallas en los procedimientos operatorios que se originan en procesos patológicos o

que resultan de traumatismos dentarios. Son varios los aspectos a analizar, pero un

aspecto fundamental y predominante que lleva al fracaso endodóntico es la

presencia de microorganismos. En la literatura, de acuerdo a reportes

epidemiológicos, la incidencia o frecuencia de fracaso se encuentra entre un 25 a

40%. 7,9

Los clínicos generalmente creen que errores en el procedimiento endondóntico

como sobreobturación, sobreextención, fractura de instrumentos y otros son las

causas directas al fracaso del tratamiento endodóntico. Sin embargo los errores en

el procedimiento por si mismos no exponen los resultados del tratamiento a menos

que este presente una infección.13

Los porcentajes de éxito y fracaso varían mucho dependiendo del estado pulpar, si

hay presencia de lesiones periapicales, así como si se trata de un retratamiento y si

este es quirúrgico o no quirúrgico, Friedman et al 14, 15, 16, 17, 18 realizaron

estudios en los cuales se ven los porcentajes de éxito de acuerdo a estos factores.

Factor predictivo n % de Éxito Piezas vitales 37 88%

Piezas necróticas 83 75%

Piezas con periodontitis apical 209 80%

Piezas sin periodontitis apical 160 93%

Retratamiento no quirúrgico 103 81%

Retratamiento quirúrgico 155 74%

Tabla 1. Comparación de éxito y fracaso de acuerdo a los diagnósticos

7

II.3 CRITERIOS PARA EL ÉXITO Y FRACASO.-

II.3.1.- EVALUACIÓN CLÍNICA.-

Con frecuencia, se entienden, aplican o interpretan de forma errónea los criterios de

evaluación clínica. Esto se puede dar incluso en un mismo diente, cuando el mismo

clínico actúa en dos ocasiones diferentes. Por ello, todas las evaluaciones clínicas

deben tener directrices objetivas reproducibles en las que basar el proceso de

evaluación para tomar una decisión que tenga la mayor probabilidad de exactitud.2

Según el Manual Clínico de Endodoncia de la Asociación Americana de

Endodoncistas, hay buen éxito clínico cuando el paciente no presenta síntomas ni

signos adversos. Se pueden utilizar los siguientes criterios subjetivos y objetivos

para evaluar definitivamente los resultados del tratamiento a partir de criterios

clínicos: 1, 2

a) Dolor a la palpación.

b) Movilidad dental.

c) Enfermedad periodontal.

d) Fístulas

e) Sensibilidad a la percusión.

f) Función dental.

g) Signos de infección o tumefacción

h) Síntomas subjetivos

El terapeuta puede utilizar los siguientes parámetros para ubicar al paciente en una

de tres categorías:

1. Éxito clínico:

a. Sin dolor a la percusión o palpación.

b. Movilidad normal.

c. Sin trayectos fistulosos o patología periodontal asociada.

d. Función dental

e. Sin signos de infección o inflamación

f. Ninguna prueba de molestia subjetiva

2. Duda clínica:

a. Síntomas vagos esporádicos, a menudo no reproducibles.

b. Sensación de presión o plenitud.

8

c. Molestia de grado leve después de la percusión, palpación o tras

masticar.

d. Molestia al aplicar presión lingual.

e. Sinusitis en cuya cercanía hay un diente tratado

endodóncicamente.

f. Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar un malestar

mínimo

3. Fracaso clínico:

a. Persistencia de síntomas subjetivos.

b. Fístula e hinchazón recurrente.

c. Malestar previsible a la percusión o palpación.

d. Signos de fracturas radiculares irreparables.

e. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.

f. Incapacidad para masticar con el diente.

Si el objetivo del tratamiento endodóntico es la retención final del diente, con una

función clínica asintomática, muchos casos se pueden clasificar como exitosos

desde el punto de vista clínico; sin embargo, la percepción de los resultados de los

tratamientos se ve influenciada por muchas variables, tales como los factores

relacionados con el paciente, la selección de casos y el sesgo del evaluador.1, 2

Sin embargo, existen muchos dientes con tratamientos de conductos asintomáticos,

en los cuales hay cambios patológicos y puede que haya mínimos cambios

radiográficos, indicadores de que el éxito no es del 100%. Incluso dientes sin

indicadores clínicos ni radiográficos, puede ser que histológicamente presenten

cambios en los tejidos periapicales, sugerentes de patología.3

El uso de la frase función clínica adecuada puede ser más realista y satisfacer las

necesidades de los clínicos si el objetivo final del tratamiento es mantener la

función del diente. De igual forma esta perspectiva clínica probablemente también

satisface las necesidades en la mayoría de pacientes. Sin embargo, el éxito o

fracaso han de identificar un término medio, donde todas las partes interesadas

puedan aceptar y reconocer la integración de todos los factores clínicos,

radiográficos, histológicos, así como sus implicancias y disposición final. Sin

embargo, se cuestiona incluso el valor de medir e integrar estos parámetros, porque

mientras se este tratando con las características difíciles de los tejidos humanos, a

9

veces hay fracasos. Es por eso que se debe tener una perspectiva ubicada en la

realidad.1, 2

En todos los casos, ni la presencia o ausencia de sintomatología clínica debe por si

sola, establecer el éxito o fracaso de un paciente dado, sin integrar otros factores.1

II.3.2 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.-

La evaluación radiográfica se considera imprescindible, pero no definitiva en la

determinación del éxito y fracaso del tratamiento de conductos. La valoración

radiográfica aislada puede permitir que una patología que se exprese únicamente

por la clínica pase advertida.3

La evaluación radiográfica de los procedimientos de conductos radiculares y los

tejidos perirradiculares depende en gran medida de la evaluación e interpretación

subjetiva. Gutman, JL. et al.2 enfoca la evaluación radiográfica e incluye los

siguientes aspectos:

o Se debería apreciar un aspecto radiográfico de un sistema de conductos

radiculares bien obturados, en la cual la obturación del conducto llegue lo

mas cerca que pueda a la constricción apical de cada conducto. Se debe

evitar la sobreobturación, la infraobturación, en presencia de conductos

abiertos, escalones y perforaciones. Si al momento de la obturación el

espacio del ligamento periodontal se encuentra normal entonces en las

posteriores pruebas radiográficas postoperatorias debe mantenerse

inalterado.1, 2

o Si el área radiolúcida disminuye de tamaño o se engrosa y el diente no

presenta síntomas se considera que la curación es incompleta. Se indica en

este caso a hacer un seguimiento con controles radiográficos y digitales.2

o Si un diente demuestra radiolucidez perirradicular preoperatoria entonces

las imágenes radiográficas y digitales deberían mostrar en los seguimientos

idealmente, una lámina dura intacta y un ligamento periodontal normal

alrededor de las raíces en observación. 2

o La curación del hueso perirradicular puede producirse sin reformación del

espacio del ligamento periodontal normal. 2

No se recomienda juzgar el resultado con base en solo los criterios radiográficos,

ya que es preciso integrar los resultados clínicos en el proceso de toma de

decisiones. No obstante, el clínico puede apoyarse en directrices específicas para

10

esclarecer el proceso de evaluación y ofrecer criterios radiográficos para la

evaluación postoperatoria de los dientes. La AAE ha publicado los objetivos del

tratamiento en su Clinical Guide to Endodontics, estos criterios se pueden clasificar

en tres categorías:

1. Éxito Radiográfico:

a. Espacio del ligamento periodontal normal a ligeramente

espeso (< 1 mm).

b. Eliminación de radiolucideces previas.

c. Lámina dura normal con relación de los dientes.

d. Ausencia de reabsorción.

e. Obturación densa tridimensional del espacio del

conducto visible dentro de los límites del espacio raíz-

conducto, extendiéndose a la unión cementodentinaria

(aproximadamente 1 mm del ápice anatómico).

2. Duda Radiográfica:

a. Incremento del espacio del ligamento periodontal (< 2

mm).

b. Área radiotransparente de extensión semejante o ligera

evidencia de reparación.

c. Engrosamiento irregular de la lámina dura, en relación

con los dientes adyacentes.

d. Vacíos en la densidad de la obturación endodóntica,

particularmente en el tercio apical del conducto.

e. Extensión del material de obturación más allá del ápice

anatómico.

2. Fracaso Radiográfico:

a. Incremento de la amplitud del espacio del ligamento

periodontal (> 2 mm).

b. Falta de reparación ósea con una rarefacción

perirradicular o aumento de tamaño de las

radiolucideces.

c. Falta de formación de lámina dura nueva.

11

d. Presencia de radiotransparencias óseas en áreas

periapicales donde anteriormente no existían, además

de radiotransparencias laterales.

e. Espacio del conducto visible, evidencia que no esta

obturado o representa vacíos significativos en la

obturación del canal.

f. Excesiva sobreextensión del material de obturación con

vacíos evidentes en el tercio apical del conducto.

g. Evidencia clara de reabsorción progresiva.

Las radiografías o las imágenes por radiografía digital deben tener una buena

calidad con una distorsión minima. Las angulaciones, verticales y horizontales,

deben ser constantes y ofrecer una buena representación de la anatomía radicular y

configuración del conducto.1, 2, 7

En lo ideal, la valoración y el examen de revisión deben llevarse a cabo durante un

mínimo de cuatro años, sobre todo en casos dudosos. Sin embargo, esto se hace

prácticamente imposible en la práctica tanto por la movilidad territorial de la

sociedad como la mala disposición de los pacientes para dedicar tiempo a las

evaluaciones si no tienen molestias o porque temen el exceso de la radiación. 7

III.3.3 EVALUACIÓN HISTOLÓGICA.-

En la práctica clínica de la endodoncia, la evaluación histológica del éxito y fracaso

es relativamente insignificante. No obstante, si una verdadera curación de los

tejidos perirradiculares tras procedimientos en el conducto radicular incluye la

ausencia de inflamación y regeneración completa ósea y del ligamento periodontal

entonces descienden significativamente las tasas de éxito del tratamiento. 2

Aparentemente, los pacientes pueden estar en este estatus de inflamación crónica

sin sintomatología notable o perceptible. Esto pudiera ser común en casos

clasificables clínica y radiográficamente como cuestionables, con síntomas vagos o

muy ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. 3

Los criterios de evaluación histológica pudieran facilitar el entendimiento de la

naturaleza de los tejidos perirradiculares. Es posible entender tres categorías de

clasificación:

12

1. Éxito Histológico:

a. Ausencia de inflamación

b. Regeneración de fibras periodontales adyacentes o que

se insertan al cemento sano (fibras de Sharpey).

c. Formación y reparación o reparación del cemento con

nuevo cemento en dirección al foramen apical o a través

de él (raro).

d. Reparación ósea evidente a lo largo de la raíz con

osteoblastos sanos que rodea el hueso de nueva

formación.

e. Ausencia de reabsorción dental y áreas previas de

reabsorción que demuestran un depósito de cemento.

2. Duda Histológica:

a. Presencia de inflamación leve.

b. Áreas de cemento sometidas a reabsorción y reparación

concomitantes.

c. Falta de organización de fibras periodontales.

d. Reparación ósea minima juntamente con indicios de

actividad osteoclástica.

3. Fracaso Histológico:

a. Presencia de infiltrado inflamatorio de moderado a

intenso.

b. Falta de reparación ósea con reabsorción concomitante

del huso adyacente.

c. Reabsorción activa del cemento sin evidencia de

reparación.

d. Presencia de bacterias y zonas de tejido necrótico.

e. Presencia de tejido de granulación y posible proliferación

epitelial.

Existe la posibilidad de que radiográficamente el área periapical se muestre sin

cambios (sin evidencia patológica) y al extraer el diente, se evidencie tejido

granulomatoso quístico. 2, 3, 7

No existe correlación absoluta entre los hallazgos histológicos y los hallazgos

radiográficos negativos, cuando no existe evidencia de patología, en dientes con

13

tratamiento de conductos previos. Es posible que histológicamente existan cambios

patológicos en dientes tratados endodóncicamente en los cuales no se observan

radiolucencias en el área apical. Por el contrario, en dientes con tratamiento de

conductos y con área radiolúcida apical, es más factible que los cambios

histopatológicos si se correlacionen. 3

14

II.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN EN EL ÉXITO Y FRACASO.-

El éxito del tratamiento de conductos se ve influenciado por varios factores que van

desde la misma pieza dentaria, el paciente o el clínico; Katz19 señala que mas de 14

millones de endodoncia se realizan en USA anualmente de los cuales se tiene un

éxito aproximado del 95% pero no se han estandarizado resultados y no se han

determinado la influencia de varios factores, es importante conducir un estudio

clínico científico para identificar los factores y determinar su importancia.19

El pronóstico de cada caso clínico se basa en hallazgos y factores del tratamiento

relevantes para él; intentar predecir el resultado se lleva a cabo en varias ocasiones;

antes, durante y después del tratamiento y los resultados generalmente cambian en

estos intervalos. Se han dado varias clasificaciones de los factores que influyen en

el resultado del tratamiento: terapéuticos y biológicos, factores con una influencia

significativa y los que tiene poca influencia entre otros. De manera general existe

consenso en afirmar que el estado periapical previo: periodontitis apical

preoperativa, es factor dominante en el pronóstico pero no hay un acuerdo en

cuanto al valor de los demás factores. 3

II.4.1 FACTORES RELACIONADOS A LA PIEZA DENTARIA:

II.4.1.1 Diagnóstico Pulpar.-

En toda especialidad médica en la que esta involucrada la salud del paciente, el

diagnóstico, basado en el conocimiento, en la experiencia, en los datos

semiológicos y percepción clínica del profesional, constituye la base fundamental

de la terapéutica posibilitando un pronóstico bastante favorable. 20

Son muchos los tratados en los cuales se habla sobre el diagnóstico y en todos ellos

se insiste la necesidad de establecer un diagnóstico completo, determinando que es

lo que funciona mal antes de considerar cualquier posible tratamiento definitivo. El

conocimiento de los factores involucrados en la etiología de las enfermedades

pulpares en conjunto con el dominio de la técnica de diagnóstico más fiable, la

mejor definición e interpretación de las respuestas obtenidas por la anamnesia, por

el examen clínico, posibilita la definición de un diagnóstico. Todos estos factores

contribuyen para el aumento del porcentaje de éxito durante los tratamientos de

conductos.7, 8

15

Los actos operatorios que constituyen el tratamiento de conductos radiculares se

presentan íntimamente relacionados, desde un correcto diagnóstico hasta la

preservación del caso, de modo que ninguna de las etapas deben ser ignoradas. Un

diagnóstico apropiado requiere de la integración estrecha de la información

subjetiva manifestada por el paciente y datos objetivos obtenidos durante el

examen clínico y radiográfico.3, 21

El primer paso para tratar al paciente es planificar el caso en su totalidad;

inicialmente se debe hacer una revisión médica, luego se debe llevar a cabo un

examen subjetivo y una exploración radiográfica. El clínico debe ser capaz de

llevar a cabo e interpretar pruebas diagnósticas para alcanzar un diagnóstico y

conseguir un plan de tratamiento de alta calidad que considere las necesidades y los

deseos del paciente. 22

El diagnóstico incorrecto por lo general es el resultado de la falta o mala

interpretación de la información clínica o radiográfica. Una situación que a menudo

recibe un diagnóstico equivocado es la fractura o fístula vertical de una raíz. Otro

error frecuente es diagnosticar una patología pulpar cuando obedece a una

patología periodontal o viceversa. Otro punto a tener en cuenta es que en ausencia

de periodontitis apical crónica el estado pulpar previo no influencia de manera

significativa en el resultado del tratamiento. 3

II.4.1.2 Diagnóstico Perirradicular.-

Algunos investigadores sugieren que las piezas dentarias con radiolucideces

podrían tener menor éxito hasta en un 20% que en piezas que no presentan estas

lesiones. El resultado mas deficiente de la terapia en presencia de periodontitis

apical crónica refleja la diferencia entre prevención y tratamiento de una patología

ya establecida que depende del potencial reparador del tejido, también pudiera

reflejar la incapacidad de las técnicas del tratamiento endodóncico para desinfectar

confiablemente el sistema de conductos.3, 11

El tamaño de la lesión también influye, varios estudios han demostrado un mejor

pronóstico en lesiones apicales entre 2 y 5 mm de diámetro que para lesiones de

mayor tamaño; sin embargo hay estudios que no demuestran diferencias

significativas entre las lesiones pequeñas y grandes. Estas discrepancias pueden

deberse a las diferencias en los periodos de evaluación postoperatoria los cuales

16

confirman que es necesario periodos de observación mas largo para permitir la

cicatrización. 3

Paink et al.23 en un estudio el cual hizo una revisión de varios artículos se encontró

mayores porcentajes de éxito en piezas dentarias que no presentaban lesiones

perirradiculares que en aquellas que presentaban.

II.4.1.3 Historia del Diente.-

La historia dental ofrece el medio para identificar cual es la queja principal. Esta

parte de la evaluación le otorga al paciente un grado de participación en el proceso

de diagnóstico y el clínico tiene una información inicial sobre los signos y

síntomas, duración del problema entre otros. 24

Es otro factor a tener en cuenta saber si ha habido historia de trauma anteriormente,

alguna pieza dentaria fracturada, así como el tipo de restauración que presenta la

pieza dentaria. Debemos saber la historia de la pieza dentaria tanto pasada como la

actual, el tipo de sintomatología que presenta la pieza dentaria ya que el dolor

durante la determinación del diagnóstico es un síntoma expresivo.7, 19

Los síntomas son indicativos de infección lo cual desfavorece el pronóstico; es

decir la sintomatología preoperatoria podría ser reflejo del tipo y numero de

microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares. Los dientes con

periodontitis apical crónica y sintomatología preoperatoria, presentan mayor

número de bacterias que los asintomáticos.3

Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18 en los estudios que realizaron no encontraron una

diferencia significativa en cuanto a resultados de éxito tanto en piezas que

presentaban signos y síntomas como en los que estaban ausentes.

En el caso de que sea un diente tratado endodónticamente y se vaya a realizar un

retratamiento es necesario analizar el caso con las radiografías previas, averiguar

los síntomas del pasado y el porque del fracaso del tratamiento de conductos. 7, 19

II.4.1.4 Consideraciones del diente.-

Son varias consideraciones que se deben tener en cuenta las cuales van a influir en

los resultados de tratamiento de conductos. Tenemos las consideraciones

anatómicas que todo odontólogo debe tener en cuenta y pleno conocimiento no

solo de las configuraciones habituales del sistema pulpar, sino de las posibles

17

variaciones. El conocimiento de la anatomía pulpar debe ser considerado de forma

tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical.

La anatomía del sistema de conductos radiculares juega un rol importante dentro de

lo que es éxito y fracaso. Existen varios grupos dentarios que presentan

características anatómicas peculiares las cuales se debe tener conocimiento. 3

En los estudios de Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18; se mostraron resultados en los cuales

se vio un porcentaje mayor de éxito en piezas dentarias que se encontraban en el

sector anterior y piezas que tenia una sola raíz.

Según Segura et al, en un estudio que realizo para ver las urgencias endodóncicas

que se presentaban más a menudo muestra que la mayoría de piezas que se

presentan son molares y de la arcada inferior.24

Estudios han mostrado que las comparaciones entre los resultados de tratamiento

de conductos en piezas mono y multirradiculares son desiguales y las piezas

multirradiculares han presentado mejores resultados, sobre todo las molares

inferiores.3

Las piezas dentarias que son inusualmente más largos o cortos son también

difíciles de tratar. La extremada curvatura del canal de la raíz puede ser un desafío

incluso para el especialista, las limas anticurvaturas y lima níquel – titanio pueden

ayudar a evitar perforaciones y escalones.25

Una de las secuencias mas determinantes para el éxito es la apertura de la cámara

de acceso; esto debido a que permite liberar de interferencias el paso de limas a

través de diferentes zonas del conducto, la apertura permite una correcta

instrumentación del conducto radicular y como consecuencia la obturación. Una

apertura insuficiente es uno de los errores que conlleva implicaciones más

negativas; dificulta la localización de conductos principales y accesorios, restringe

la instrumentación y obturación y puede propiciar accidentes como escalones y

fractura de instrumentos. Por otro lado una sobreextensión implica cavidades

exageradamente destructivas que propician el fracaso de la reconstrucción

restauradora posterior por el debilitamiento coronal; y conlleva a perforaciones del

suelo cameral y perforaciones de las paredes axiales.3, 7

Otro factor que influye son las calcificaciones ya que esto motiva a un tratamiento

difícil incluso para los clínicos más habilidosos. El uso de agentes quelantes,

magnificación, limas localizadoras de conductos y transiluminación con fibra

óptica pueden ayudar a encontrar y tratar los canales calificados. 25

18

El pronóstico de todos los dientes endodóncicamente tratados se evalúa en relación

a su estado periodontal. Hay que tener en cuenta las causas periodontales que se

encuentran hasta en un 32%. Han habido varios estudios en los cuales se ha

demostrado que los defectos periodontales si influyen en el resultado de

tratamiento de conductos. Un diente con muy poco soporte de hueso y una

movilidad clase III tendrá un pronóstico endodóntico grave. Algunas lesiones

combinadas y avanzadas endodóncico – periodontales quizá no tengan curación. 25,

26

Cuando hay conformaciones inusuales de los canales se requieren de técnicas

especiales, en casos de un canal con ápice abierto, los canales en forma de C, dens

in dente, taurodontismo y otros son mas difíciles de tratar muchas veces requieren

de técnicas especiales y el especialista es el que se debe de encargar. 25

En todos estos casos el clínico debe estar preparado para saber el tipo de

tratamiento que va a realizar. En condiciones como en las de un dens in dente se

necesita un acercamiento en el tratamiento endodóntico para poder alcanzar el éxito

deseado y se debe tener en cuenta que tratamientos combinados, quirúrgicos y no

quirúrgicos tiene varios índices de éxito según varios estudios. Por esto es

necesario tener un amplio conocimiento sobre las anomalías que pueda presentar la

pieza dentaria.27

II.4.1.5 Calidad de la Instrumentación.-

Todas las fases deben ser consideradas imprescindibles en el contexto global del

tratamiento endodóntico, pero la fase de la preparación del conducto radicular se

destaca por ser responsable de forma directa por el proceso de saneamiento y

sellado endodóntico.7

La instrumentación pobre o inadecuada del conducto radicular tiene una relación

definida con el fracaso del tratamiento endodóncico. El planeamiento de esta etapa

es esencial para llegar al éxito. La instrumentación del conducto radicular reduce la

flora bacteriana, pero aparentemente no la elimina. La eliminación completa de los

microorganismos del conducto radicular principal, foramen apical y accesorio y

otras estructuras parecería ser una tarea difícil y casi sin esperanzas.7, 12

En relación a la extensión apical de la instrumentación si esta se realiza sin el

apropiado establecimiento de la longitud del trabajo, existe un riesgo de

19

sobreinstrumentación y este es uno de los errores más negativos en relación al éxito

del tratamiento de conductos.3

De la misma forma que un conducto radicular bien manipulado mecánicamente ya

nos ofrece un 70% de probabilidades de éxito, también es verdad lo contrario, que

su instrumentación inadecuada es casi siempre causa de fracaso después del

tratamiento. 20

Según Leonardo20 todas las etapas de un tratamiento endodóntico se sitúan en el

mismo grado de igualdad en lo que se refiere a su importancia; por ser

consideradas independientes y fundamentales, constituyendo una verdadera cadena

en las que el menosprecio de alguna de esas fases puede tener una influencia

decisiva en el resultado final.

II.4.1.6 Calidad de la Obturación.-

De acuerdo con los principios básicos que orientan la endodoncia actual, todas las

etapas del tratamiento de los conductos radiculares deben encararse con la misma

seriedad e importancia, por que se consideran como actos operatorios

independientes.

Por lo tanto una intervención correcta seria la que se iniciase con un diagnóstico

correcto y se concluyese con una obturación lo mas hermética posible seguido de

un control clínico y radiográfico postratamiento.

La ejecución incorrecta de una de esas etapas infaliblemente llevaría a dificultades

en la etapa subsecuente, lo que podría traer como consecuencia, el fracaso total. A

pesar de eso se le ha dado mucho énfasis y gran importancia a la fase de la

obturación de los conductos radiculares, pues el éxito final del tratamiento esta

condicionado a este paso debido a que de nada servirán los cuidados de la asepsia,

la ejecución de una técnica atraumática, la reparación biomecánica cuidadosa, si la

obturación es defectuosa. 20

Las causas principales del fracaso del tratamiento del canal radicular no quirúrgico

y quirúrgico son la eliminación parcial y no toda de los factores etiológicos y la no

prevención de la posterior irritación por la vía de una contaminación extendida al

sistema del canal radicular. El éxito incluso para el clínico más experto depende de

otros factores como los materiales utilizados, la forma de utilizarlos y la

interpretación radiográfica del proceso así como de los productos empleados

durante el proceso de revelado. Se ha demostrado que cuando radiográficamente la

20

obturación es inaceptable la probabilidad de filtración es elevada; sin embargo

también estudios demuestran que cuando la obturación es radiográficamente

aceptable los porcentajes de fracaso siguen siendo elevados en un 14% de los

casos. 25

II.4.1.7 Restauración Final.-

La ausencia de un correcto e impermeable sellado coronal en dientes tratados

endodónticamente, afecta significativamente el resultado a largo plazo y esto lleva

al fracaso.

Los conductos radiculares obturados pueden recontaminarse de varias maneras

como el retardo de la colocación de la restauración coronal definitiva, ya que pesar

de las buenas propiedades selladoras los materiales de obturación provisional, estos

tienden a disolverse lentamente en presencia de la saliva; si la restauración

provisional no es del grosor adecuado, también tiende a ocurrir microfiltraciones. 3

Las restauraciones temporales previene la contaminación de saliva y bacterias y la

microfiltración así como la contaminación entre citas por eso se debe tener un

materia provisional con buenas propiedades; Zmener et al28 en un estudio que

hicieron comparando tres materiales temporales (Cavit, IRM y Ultraterm Firm), no

hubo una diferencia significativa entro todos ellos.

Macapagal et al29 hizo un estudio en el cual se le preguntaba a los profesionales

los materiales temporales que usaban siendo Cavit el material mas usado también

se vio que la mayoría de odontólogos ponía una torunda de algodón para que se les

haga mas fácil la remoción del material temporal y localización de la cámara antes

de colocar el material definitivo.

También por fractura de la corona o diente a través de túbulos dentinarios

expuestos y por la posterior desobturación del espacio para el perno intraconducto,

al quedar menos de 3 a 4 mm de material remanente en el tercio apical, que no son

capaces de garantizar el sellado.3

Las microfiltraciones coronales correlacionan los resultados de la calidad el

tratamiento así como la de la restauración coronal. En estudios se han llegado a la

conclusión de que la calidad de la restauración coronal es más importante que los

resultados de la calidad del tratamiento endodóntico. Se ha demostrado que

restauraciones pobres tienen un impacto negativo en los resultados.

21

Estudios demuestran que microfiltraciones de bacterias y sus productos en los

márgenes de la restauración y en la instrumentación podrían inducir o mantener las

lesiones apicales inflamatorias.5

Chugal et al. 30 en un estudio en el cual vio la relación entre la restauración coronal

permanente y los resultados del tratamiento endodóncico, demostrando mayores

índices de éxito en pies con restauración permanente que con restauración

temporal.

II.4.1.8 Trauma Oclusal.-

Respecto a las consideraciones oclusales, el trauma oclusal se define como una

alteración patológica o cambio adaptativo que involucra al periodonto como

resultado de fuerzas producidas por los músculos de la masticación; en tal situación

las cargas oclusales exceden la capacidad de tolerancia y distribución normal de las

fuerzas por parte de los tejidos de soporte. Es posible que en condiciones

patológicas, los dientes tratados endodóncicamente no respondan predeciblemente.

Un diente con mal funcionamiento, fuera de la oclusión, o en oclusión traumática

puede contribuir a demorar la cicatrización de los tejidos periapicales. 3

Se ha encontrado que los fracasos en endodoncia se produjeron con mayor

frecuencia en dientes que tenían corona o que fueron usados como pilares de

puentes que en aquellos dientes que no fueron así afectados. Esta tendencia a

aumentar los fracasos en dientes con coronas fue observada en dientes posteriores

con enfermedad periodontal. De esta manera había una indicación de que la

oclusión traumática podría haber contribuido con la frecuencia de fracasos.

Luego del tratamiento endodóntico, los cambios en el tamaño de la lesión

preexistente, debido a la oclusión traumática, no pueden ser dramáticos. En los

dientes endodóncicamente tratados con zonas originales de rarefacción, la nueva

lesión provocada por la oclusión traumática, puede estar sobreagregada a la vieja y

de ahí que no se manifieste con rapidez. Por otra parte las zonas de rarefacción se

desarrollan mas en los dientes posteriores que tienen coronas y están afectados

periodontalmente; el tratamiento endodóntico de aquellos dientes es mas factible

que fracase. 12

22

II.4.2 FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE:

II.4.2.1 Edad y Sexo.-

En relación a la edad y sexo del paciente según varios autores no influye en el

resultado del tratamiento de conductos. Pero algunos investigadores han observado

una relación directa entre la edad del paciente y la proporción de reparación,

observándose mayor tasa de reparación en pacientes de 19 años o más jóvenes.3

Lazarki et al.31; en su estudio no encontró diferencias significativas en el resultado

de tratamiento de conductos en cuanto a la edad y sexo. Hay varios estudios que

demuestran tanto asociaciones negativas como positivas pero se necesita de

estudios más profundos para sacar conclusiones. En cuanto a la edad los fracasos

encontrados en personas adultas podrían estar asociados a la prevalencia que hay

de aparecer periodontitis apical en personas de mayor edad. Otro dato que se

encontró fue que los pacientes masculinos acuden a la consulta odontológica a

edades más adultas que las mujeres. 31

II.4.2.2 Estado Sistémico del paciente.-

Saber el estado sistémico del paciente es algo importante tanto para poder tratar al

paciente de forma armoniosa sin alterar su salud general así como para que el

odontólogo pueda protegerse frente a muchas enfermedades que pueda transmitirle

el paciente.

Prácticamente no existen contraindicaciones médicas para el tratamiento

endodóncico rutinario; sin embargo pueden surgir muchas situaciones en las que el

estado médico, los antecedentes o el tratamiento farmacológico del paciente pueden

tener repercusiones que alteren el tratamiento habitual. Por esto se debe obtener

una historia médica completa antes de contemplar cualquier diagnóstico, la

planificación del tratamiento o hasta un posible tratamiento de urgencia para aliviar

el dolor.9

La influencia de este factor en el pronóstico no se menciona en la mayoría de

estudios, podría asumirse que este factor no influye significativamente sobre el

pronóstico de los dientes tratados endodónticamente siempre y cuando se realice

una adecuada selección del caso.

Pero también se ha señalado que ciertos estados sistémicos generales puede

contribuir a la mala cicatrización tal como la dificultad para diferenciar sustancia

23

colágena por los fibroblastos debido a una deficiencia de vitamina C, desequilibrios

hormonales, diabetes u otras enfermedades no tratadas, etc.3

Una de las enfermedades que se debe preguntar al paciente si ha padecido o padece

es la fiebre reumática esto debido a que todo paciente que la ha padecido esta

expuesto a sufrir un ataque de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) después de

una bacteriemia y casi todos los tratamientos odontológicos producen cierta

bacteriemia por lo que es necesario tomar medidas para evitar la posibilidad de una

EBS.

Si el paciente presenta válvulas cardiacas artificiales también se le debe dar una

profilaxis antibiótica debido a que hay peligros que se formen grupos de colonias

bacterianas sobre las válvulas tras una bacteriemia.

En casos de enfermedad coronaria se debe tener en cuenta que si el paciente la

presenta puede estar presentando tratamiento anticoagulante; para los tratamiento

endodóncicos no quirúrgicos no hay contraindicaciones y no es necesario modificar

la administración del anticoagulante pero en caso de cirugías si de debe hacer

interconsulta con el médico.

En el caso de las hipertensiones durante muchos años los médicos siempre han

recomendado que se aplique anestesia sin adrenalina pero en los tratamiento

endodóncicos se necesita de un anestésico profundo para la cirugía y extirpación

pulpar por lo que se recomienda usar anestésico con adrenalina, no mas de tres

cartuchos y citas de una hora de preferencia por la mañana, también tratar de que el

paciente este tranquilo. 8

En pacientes diabéticos lo que se debe tener en cuenta es que la cicatrización tiende

a ser más lenta y esto se debe tener presente a la hora de valorar las radiografías

postoperatorias periódicas. Esto puede estar asociado al aumento en la incidencia

de xerostomía e infecciones oportunistas como la candidiasis. Por esto si se piensa

que se ha fracasado se debe demorar la cirugía hasta que se este seguro que la

radiolucidez esta aumentando de tamaño y no es demora de la cicatrización. Si se

va a hacer el tratamiento endodóncico no quirúrgico de preferencia usar lidocaína

sin adrenalina en procesos cortos pero si se va a hacer alguna cirugía primero se

deben administrar antibióticos ya que estos pacientes son propensos a las

infecciones y la cicatrización es muy lenta y se pueden usar anestésicos como

mepivacaína con levonordefrina u otros.

24

En cuanto a los cambios que se puedan dar en la pulpa en pacientes diabéticos los

estudios son pocos pero todos muestran que hay cambios vasculares significativos

sobre todo en el área central; también se observaron más calcificaciones en

pacientes diabéticos.8, 32

Si presenta hepatitis se debe tener todos los principios de bioseguridad presentes y

como esta enfermedad puede ser signo de una insuficiencia hepática se deben evitar

fármacos destoxificados a nivel hepático. En casos de hemopatías si se debe hacer

una endodoncia el riesgo radica en la posibilidad que se produzca una hemorragia

interna por la inyección del anestésico local.

En pacientes con VIH el tratamiento endodóncico es razonablemente seguro ya

que no se produce contacto con sangre y en el momento principal en el que la

sangre puede fluir es durante la extirpación de la pulpa pero incluso ahí no se

produce contacto y los instrumentos usados se deben desechar.8

A pesar de una enfermedad sistémica no necesariamente significa que esta tenga

relación causa y efecto con la lesión local; sin embargo, la enfermedad sistémica

puede influir en la resistencia del tejido local, interfiriendo así con el potencial de

curación.12

II.4.2.3 Trismus, DTM u Otros.-

En el caso que el paciente presente estos problemas tanto el odontólogo general

como el especialista debe tener en cuenta que se le pueden presentar problemas o

que se va a ver limitado para acceder a la pieza dentaria o también se pueden

presentar problemas en cuanto a la cooperación del paciente.19

25

II.4.3 FACTORES RELACIONADOS AL CLÍNICO:

II.4.3.1 Nivel de Entrenamiento y Experiencia.-

El clínico siempre se debe autoevaluar para saber si tiene la capacidad para tratar a

un paciente, se debería preguntar si tiene la suficiente experiencia como para

manejar el problema en la forma mas eficaz, debido a que si el tratamiento es

complicado no debería intentarse hasta que el clínico este capacitado o tenga

experiencia en mas situaciones de ese tipo. 25

También debería preguntarse si tiene la habilidad suficiente para tratar el caso que

se le presenta, ya que no todos tienen la habilidad o paciencia para limpiar

cuidadosamente y conformar y rellenar los canales curvados y estrechos, o realizar

procedimientos quirúrgicos si es necesario. El clínico debe ser siempre honesto al

evaluar su capacidad para tratar casos complejos. 25

Otra pregunta que se debe hacer es si se tiene el equipamiento adecuado, el tipo de

limas que se va a usar, que técnicas se van a usar, entre otras preguntas. 25

Gracias a los avances hoy en día el tratamiento endodóncico resulta muchos más

sencillo que en años anteriores; además que se dan varios cursos de actualizaciones

y capacitaciones, por lo que el odontólogo se encuentra actualmente con más

posibilidades de efectuar un tratamiento rutinario de calidad.8

Según Lazarski et al.31 en un estudio que realizaron, se llego a la conclusión de que

tanto los índices de éxito de los especialistas como los odontólogos generales son

similares, incluso cuando se tratan casos difíciles.

Dugas et al.33 En un estudio que hizo en el cual se vio la calidad de vida de los

pacientes después del tratamiento de endodoncia pero desde la perspectiva del

paciente ya que se hicieron diferentes encuestas a éstos, se compararon entre dos

poblaciones para comparar las diferentes calidades de vidas que tenían los

pacientes entre los que fueron atendidos por especialistas y por odontólogos

generales; los resultados mostraron diferencias significativas entre ambos y la

mayoría de pacientes se encontraban satisfechos con los resultados del tratamiento

de los especialistas.

El clínico debe tener todos estos puntos claros ya que es mucho más fácil referir a

un paciente al especialista antes de que ocurra un problema evitando de esta forma

un estrés innecesario para todos. 25

26

II.4.3.2 Uso de Dique de Goma.-

Debido a la complejidad creciente de la odontología y desarrollo de técnicas

basadas en el uso de varias estructuras, el acceso endodóntico resulta a veces

extremadamente difícil; por esta razón conviene asegurarse de que se dispone de

un acceso adecuado al conducto antes de aplicar el dique de goma.8

Se suelen dar varias excusas para no utilizar el dique de goma pero muchas de estas

son refutables. El dique de goma presenta varias ventajas como: Protección al

paciente contra la deglución y aspiración de instrumentos y líquidos de lavado,

proteger mucosas contra soluciones de lavado y desinfectantes, para tener un

campo de trabajo seco y desinfectado, buena visión de conjunto del campo de

trabajo, entre los mas importantes.4, 8

Cualquier odontólogo general que practique una endodoncia a un paciente debe de

utilizar el dique de goma durante el tratamiento así como lo hacen los

especialistas.8

Se han presentado ya varios casos sobre alergia al dique de goma durante el

tratamiento por lo que el clínico debe estar atento o tomar en consideración si el

paciente presenta hipersensibilidad al látex para saber que medidas tomar en

cuenta.34

II.4.3.3 Técnica de Instrumentación.-

La instrumentación tiene por objetivo o finalidad limpiar, conformar y desinfectar

el conducto radicular para que así se puedan crear condiciones para que pueda

obturarse; se necesita de un dominio completo, práctica y conocimiento total solo

así se llegara al éxito deseado.35

Independientemente de la técnica utilizada en la determinación de la longitud de

trabajo, lo único que se debe buscar con la instrumentación son los objetivos ya

antes mencionados.2

Primero se trabajaba con técnicas de instrumentación convencionales pero debido a

los altos números de accidentes operatorios que ocurrían durante la limpieza y

modelado de conductos se idearon nuevas técnicas de instrumentación

consideradas no convencionales, se tienen las técnicas que aplica en principio ápice

corona (Step Back) en las cuales vemos ventajas como la mayor capacidad de

limpieza del conducto radicular, se mantiene la forma original del conducto y del

27

foramen apical, la solución irrigante puede profundizar mas, la obturación del

conducto se hace mas fácil, entre otros.

Otras técnicas son las que aplican el principio corona ápice (Crown-Down) algunas

ventajas son la remoción de microorganismos, restos necróticos y otros antes de la

instrumentación apical, eliminar interferencias del tercio cervical y medio de los

conductos radiculares, se da una conductometría mas confiable entre otros.

También la instrumentación de los canales radiculares por medio de la actividad

ultrasónica pero hay estudios contradictorios en cuanto a la efectividad de esta

técnica. Otra técnica es la que usa sistemas rotatorios en la cual se tienen ventajas

como la simplicidad de la aplicación, rapidez, reducción del stress, mayor confort

para el paciente, seguridad y sencillez en la aplicación.19

Friedman et al. 14, 15, 16, 17, 18 en sus estudios en el cual se vieron diferentes factores

que afectaban el tratamiento endodóncico se usaron dos técnicas la de Step Back y

la técnica de Schilder teniendo esta ultima mas éxito ya que los resultados fueron

significativos.

II.4.3.4 Técnica de Obturación.-

El éxito de cualquier técnica de obturación del conducto radicular depende en gran

medida del cuidado ejercido en la preparación del conducto, los conductos deben

de haberse preparado con una conformación apical definida para retener el material

de obturación dentro.

Independientemente del tipo de obturación de gutapercha, esta indicado un cierto

grado de compactación. Debe de disponerse del instrumental adecuado para

realizar la técnica elegida.2

Hay numerosas técnicas para la obturación de conductos radiculares y todas ellas

tienen varios objetivos difíciles de cumplir. En lo referente al sellado hermético y

permeable, estos objetivos ya se lograron con el uso de algunos cementos a base de

oxido de zinc y eugenol y con los de resinas plásticas las cuales tiene propiedades

físico químicas muy satisfactorias. Usados en conjunto con los conos de

gutaperchas nos ofrecen obturaciones de conductos radiculares satisfactorias

aunque no totalmente impermeables según algunos estudios. 20

Los métodos mas utilizados para la obturación son la compactación lateral, la

compactación vertical, las técnicas de inyección de gutapercha termoplastificadas y

las técnicas de obturador de vástagos núcleo termoplastificadas. 2

28

Según Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18 sus estudios revelaron una diferencia

significativa entre la compactación vertical y lateral mostrando mejores resultados

de éxito la compactación vertical junto a la técnica Schilder y menor éxito la

compactación lateral junto con la técnica Step Back.

Los errores que se pueden encontrar en la obturación son el fracaso en sellar el

cono maestro de la gutapercha a la longitud completa de trabajo, fracaso en

conseguir resistencia apical y un ajuste perfecto, rotura del cono maestro durante la

colocación de prueba, el fracaso en colocar el instrumento de compactación en el

asiento apical preparado, salida del materia de obturación del conducto al retirar el

instrumento compactador, estallido agrietamiento durante la obturación, entre

otros. 2

II.4.3.5 Tipo de Irrigante Utilizado.-

La preparación mecánica del conducto, por sí mismo, es insuficiente para eliminar

el tejido pulpar y la dentina infectada. En el tratamiento endodóncico se han

propagado incontables soluciones de lavado pero son pocas las que han demostrado

ser eficaces.4

Entre los objetivos de las soluciones irrigadores, se puede mencionar: Facilitar la

acción del instrumento endodóncico, alterar el pH del contenido, controlar una

posible infección en casos de pulpectomía, neutralizar el contenido presente en las

infecciones endodónticas, entre otras.7

Varios estudios muestran que la remoción de los restos orgánicos y

microorganismos del conducto radicular parecen depender mas de la mayor

cantidad de solución de irrigante usada que del tipo de solución.20

No hay duda que las principales causas de fracaso en el tratamiento de endodoncia

se deben a los microorganismos que permanecieron en el canal o por la

recolonización de estos, es por esto que se debe optimizar la desinfección de los

canales radiculares y prevenir la reinfección.

Se debe tener en cuenta que como los irrigantes endodónticos entran en contacto

con los tejidos vitales, estos no deben ser tóxicos, no corrosivos a los tejidos

periodontales y tener poco potencial para causar una reacción anafiláctica.

En cuanto a la elección del irrigante principal varios estudios demuestran al

hipoclorito de sodio como el más usado y más eficaz ya que tiene la capacidad de

disolver el tejido necrótico y los componentes orgánicos, mata a los patógenos

29

endodónticos que se encuentran en los biofilms y túbulos dentinarios. Este irrigante

se podría considerar como el principal sin embargo el uso de clorhexidina también

puede ser indicado bajo ciertas condiciones.

La clorhexidina es un potente antiséptico que es utilizado para el control de la placa

en la cavidad oral en concentraciones de 0.1 a 0.2%, mientras que en

concentraciones de 2% se usa como irrigante del conducto radicular. A pesar de su

utilidad como irrigante final no se puede usar como principal ya que la clorhexidina

no disuelve el tejido necrótico y es menos efectivo en bacterias gram-negativas que

las gram-positivas.

Aunque el hipoclorito de sodio es considerado como el irrigante endodóntico mas

deseado, éste no puede disolver partículas de dentina o prevenir la formación de

barro dentinario durante la instrumentación, lo cual si lo pueden realizar soluciones

quelantes como EDTA y el ácido cítrico. Estos irritantes quelantes aparte de su

habilidad en la limpieza también separan el biofilm de las paredes de los conductos

radiculares; es por esto que el EDTA provee una mayor reducción en la microbiota

intracanal a pesar que su capacidad antiséptica es bastante limitada. Además estos

irritantes son inefectivos en las bacterias y tejidos necróticos.36

Siqueira et al. 37 Demostró la importancia del uso de irritantes antimicrobianos

durante la preparación biomecánica, compararon el uso de hipoclorito de sodio al

2.5% con acido cítrico, hipoclorito de sodio al 2.5% con clorhexidina y usando

solo hipoclorito de sodio todos con la utilización de instrumentos rotatorios; todos

demostraron gran capacidad de reducir el numero de bacterias en los canales

radiculares pero no hubo diferencias significativas entre los irritantes usados.

Debido a la dificultad que hay en la eficacia de los irritantes para remover las

bacterias en piezas dentarias con canales curvos, Nguy et al. 38 hicieron un estudio

en el cual compararon la eficacia de la instrumentación con la irrigación en canales

radiculares curvos y canales radiculares rectos, se demostró que la fluidez del

irrigante en los canales curvos no es la misma que en los canales rectos y en las

piezas que presentaban mayor curvatura se podían ver mayor cantidad de

microorganismos remanentes.

Walters et al. 39 comparó el uso de irrigantes mediante jeringas y agujas, y

mediante el sistema de pieza de mano montada se vieron ventajas solo en cuanto al

tiempo al usar la pieza de mano pero la eficacia del debridamiento del canal no

demostró una diferencia significativa.

30

II.4.3.6 Uso de Medicación Intracanal.-

En casos que los canales radiculares que requieren más de una visita para finalizar

el tratamiento, existe la suficiente cantidad de bacterias dentro el sistema como

para desarrollarse y reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas. Es por

esto que el uso del medicamento intracanal se ha convertido en un método popular

para la prevención del recrecimiento bacteriano. Pero también se ha descubierto

que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal no tiene el

efecto sobre los flare-ups endodóncicos. 25

La decisión de usar un medicamento intracanal estaría determinada por la eficacia

antibacteriana, la toxicidad, y la especificidad del mismo. 25

Siguiendo la instrumentación y la irrigación como ya se ha mencionado el uso de la

medicación intracanal se ha vuelto importante para ayudar a eliminar las bacterias

remanentes de los canales radiculares, reduciendo la inflamación periapical, el

dolor e induciendo a la cicatrización. Algunos medicamentos también han ayudado

a reducir los exudados apicales, control de la reabsorción de la raíz inflamada y

prevenir la contaminación entre citas. Se ha demostrado que el número residual de

bacterias después de la instrumentación es bajo pero si se deja el canal vacío entre

citas las bacterias se pueden multiplicar hasta sus niveles originales. Los

medicamentos intracanales más comúnmente usados son el hidróxido de calcio y la

preparación antibiótica.

En el caso del hidróxido de calcio, su uso principalmente es por sus propiedades

antibacteriales y la habilidad de inducir la reparación y estimular la formación de

tejido duro. El beneficio principal de este medicamento se da por su efecto

bactericida conferido por su alto pH ya que los microorganismos no pueden

sobrevivir en un ambiente altamente alcalino el cual provee el hidróxido de calcio.

Este medicamento a pesar de algunas limitaciones que presente como el de la

necesidad de desarrollar su mecanismo de efectividad antimicrobial contra E.

faecalis, sigue siendo el mas usado por su seguridad y buenos resultados en el

tratamiento de endodoncia.

La preparación de antibióticos puede ser utilizada en la terapia endodóncica como

agentes tópicos. Sin embargo el potencial para la resistencia bacteriana, el riesgo de

hipersensibilidad y el potencial para enmascarar ciertos factores etiológicos que

limitan su utilidad. Estudios han demostrado resultados más favorables en

combinaciones antibióticas como ciprofloxacino, metronidazol y minociclina como

31

agente tópico en los canales radiculares. También se han usado corticoides tópicos

como agentes antiinflamatorios los cuales han demostrado ser eficaces en reducir el

dolor dental de pulpas vitales pero ineficaces cuando había necrosis. 40

Law et al.41 hizo un estudio en el cual comparó varios medicamentos intracanales

saliendo a relucir el hidróxido de calcio como la mejor opción, se llega a la

conclusión de que después de la limpieza, instrumentación e irrigación se reducen

los números de bacterias pero siempre van a quedar residuos y por esto la

importancia del medicamento intracanal siendo el mas usado el hidróxido de

calcio.

32

II.4.4 FACTORES MICROBIOLÓGICOS:

Las patologías pulpares y perirradiculares suelen ser un resultado directo o

indirecto de la implicación de bacterias en el medio oral. Así se demostró hace casi

un siglo y se confirmó mediante las pruebas bacteriológicas e inmunológicas más

avanzadas. Si se basa en el conocimiento actual, parece ser que la mayoría de los

cambios que se producen en los tejidos pulpares y perirradiculares son de origen

bacteriano y deben ser tratados como procesos infecciosos.25

II.4.4.1 Microbiología del Conducto Radicular en Dientes Vitales.-

Los productos tóxicos enzimáticos, metabólicos y otros de origen bacteriano se

diseminan por el líquido dentinario y alcanzan la pulpa antes que los mismos

microorganismos. La composición y cantidad de estos en la cavidad pulpar va a

depender si esta se encuentra abierta o cerrada, de la localización y tiempo; aunque

también influyen determinantes ecológicos. La principal fuente energética nutritiva

de las bacterias en las pulpitis son los fluidos hísticos, residuos de descomposición

pulpar y el plasma.

Cronológicamente, las bacterias sacarolíticas de crecimiento rápido utilizan

glúcidos de origen sérico como elemento nutritivo más importante. En estadios más

avanzados de la inflamación pulpar la hidrólisis proteica posibilita el metabolismo

de péptidos y aminoácidos por bacterias anaeróbicas. Al agotarse los glúcidos

séricos, la metabolización de aminoácidos es la única fuente de energía disponible

y utilizada por bacterias anaerobias de los géneros Porphyromonas, Prevotella,

Fusobacterium, Eubacterium y Peptostreptococcus.

En las cámaras abiertas se encuentra aproximadamente entre el 25-30% de

anaerobios, 50% de estreptococos del grupo Viridans y otras bacterias de menor

prevalencia. En las cámaras cerradas se invierte la proporción entre anaerobios

facultativos y anaerobios estrictos y estos últimos predominan en un 70 a 80%

algunos que destacan son Veillonella parvula, Prevotella spp, Fusobacterium spp,

etc.

En las pulpitis totales existe predominio de especies bacterianas anaerobias

facultativas, mientras que en las pulpitis de origen purulento hay mayor presencia

de anaerobios estrictos.42

33

Anaeróbicos Gram.-negativos como Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium; y

anaeróbicos Gram.-positivos como Peptostreptococcus spp, se encuentran

frecuentemente predominando los canales radiculares. Y han sido detectados por

varios métodos. 43

II.4.4.2 Microbiología del Conducto Radicular en Necrosis Pulpar.-

La mayoría de hábitats de microorganismos anaerobios tienen baja tensión de

oxígeno y potencial de oxidorreducción disminuido. Como resultado de la

actividad metabólica de los microorganismos que consumen oxígeno, el

microclima se transforma progresivamente anaerobio. La mayoría de las necrosis

pulpares obedecen a infecciones polimicrobianas y mixtas que incluyen aerobios

estrictos, anaerobios facultativos y microaerófilos como microorganismos

concomitantes. Estos últimos y los aerobios estrictos disminuyen la tensión del

oxígeno y el potencial de oxidorreducción de los tejidos. De este modo

proporcionan condiciones favorables para el desarrollo de bacterias estrictamente

anaerobias. En dientes con amplias comunicaciones entre la cavidad oral y el

conducto radicular suelen presentarse entre el 60-70% de bacterias estrictamente

anaerobias, mientras que en dientes cerrados, se alcanzan resultados cercanos al

95%.

Las especies bacterianas mas ampliamente aisladas en el conducto radicular son los

Streptococcus viridans, especies de los géneros Peptostreptococcus,

Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas.42

La pulpa necrótica provee un excelente microambiente para los microorganismos,

los cuales van a causar daño directa o indirectamente al tejido perirradicular.

Siqueira et al.44 hizo un estudio para poder ver la prevalencia de las especies

Actinomyces, Streptococcus y Enterococcus faecalis en el canal radicular por

primera infección; mostrando una mayor prevalencia las especies de streptococcus;

en cuanto a lesiones asintomáticas las mas prevalentes fueron los S. intermedius y

los E. faecalis, en abscesos los mas prevalentes fueron los S. constellatus y los A.

gerencseriae ésta ultima fue la única posiblemente asociada con el absceso

perirradicular agudo.

34

II.4.4.3 Microbiología del Conducto Radicular en Lesiones Periapicales.-

Los microorganismos gram-negativos, además de tener diferentes factores de

virulencia y generar productos y subproductos tóxicos para los tejidos apicales y

perirradiculares, también tienen endotoxina en su pared celular. Esto es importante

porque la endotoxina se libera durante la multiplicación o muerte bacteriana,

ejerciendo una serie de efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción

inflamatoria y a la reabsorción ósea en la región periapical.

Estudios en dientes portadores de lesión periapical crónica, muestran también la

presencia de nichos microbianos en los cráteres cementarios apicales y en los

tejidos periapicales, consideradas áreas inaccesibles a la instrumentación lo que

demuestra que es necesario realizar algún acto operatorio clínico suplementario

para poder alcanzar en esos casos, esa microbiota extrarradicular.42

Hay casos en los cuales especies bacterianas específicas como los Actinomyces

colonizan los tejidos periapicales e impiden la cicatrización. Se han visto casos

donde los fracasos del tratamiento de endodoncia se asocia a la identificación de

Actinomyces radicidentis.

Otra especie comúnmente aislada en un 30-70% de los casos con fracasos

endodóncicos e imagen radiolúcida periapical es el Enterococcus faecalis, bacteria

gram positiva anaerobia facultativa. Estas son más predominantes que los

anaerobios estrictos y menos susceptibles a la terapéutica antibacteriana.

Se ha señalado que en conductos que se han catalogado como fracasos

endodóncicos con presencia de periodontitis apical persistente, los

microorganismos aislados generalmente son especies resistentes a la limpieza y

desinfección de conductos.3

Friedman et al.14, 15, 16, 17, 18; hicieron un estudio de seguimiento para ver los

resultados del tratamiento de endodoncia después de varios años, en cuando a los

resultados de éxito en el tratamiento de conducto con o sin presencia de

radiolucideces se pudo observar que las piezas que no tenían radiolucideces

presentaban mayor porcentaje de éxito que aquellas que si presentaban lesiones; al

igual que se realizaron cirugías apicales y se pudo ver que el porcentaje de éxito

fue mayor en piezas en las cuales las lesiones preoperatorios eran de menor tamaño

que en aquellas que presentaban lesiones de mayor tamaño.

Los biofilms son comunidades de microbios sésiles compuestas por células unidas

irreversiblemente al sustrato e interfase o una a otras. Ultraestructuralmente los

35

biofilms forman torres de microcolonias con canales esparcidos que son separados

del ambiente externo y por el cual los fluidos se mueven por convicción, las células

dentro de los biofilms producen la matriz de sustancia extracelular polimérica. Las

células localizadas en la parte más profundada del biofilm están expuestas a las

condiciones ambientales diferenciándose de las que están en la superficie

incluyendo la tensión de oxígeno disminuida. Esto causa fenotipos cambiados en

términos de índice de crecimiento y la transcripción génica que podría facilitar

cierta supervivencia y características de virulencia. El índice lento del metabolismo

de los microorganismos en los biofilms así como la matriz extracelular del biofilm

puede impedir la eficacia de muchos antimicrobianos. Por ejemplo la inhibición de

los E. faecalis biofilm requiere de altas concentraciones de antibióticos como

ampicilina, vancomicina y linezolida. Las condiciones en las cuales los biofilms

podrían ocurrir en conductos radiculares infectados in vivo no son bien entendidas.

Se ha descrito que los biofilms se han presentado en las zonas que no han sido

desbridadas del sistema de conductos radiculares, en ápices sacados

quirúrgicamente. Estudios in vitro han enfocado la eficacia de irrigantes y

medicamentos seleccionados para quitar biofilms cultivado en pozos, sobre filtros

de la membrana, y sobre muestras de dentina usando una o varias especies

seleccionadas, encontradas en infecciones de conductos radiculares incluyendo E.

faecalis. 45

En general el factor etiológico principal de la patología periapical crónica y

refractaria son las bacterias, sus productos metabólicos y restos de tejido pulpar

infectado remanente en las paredes del canal y materiales de obturación. Noiri et al. 46 hizo un estudio en el cual examinó morfológicamente la participación del biofilm

extracelular en la periodontitis periapical refractaria; se observaron piezas dentarias

sobreobturadas y mediante un microscopio electrónico la presencia de biofilm

bacterial asociado a la periodontitis periapical refractaria, la superficie de la

gutapercha estaba rodeada de estructuras parecidas al glicocálix, y filamentos,

bastones largos, y bacterias en forma de espiroquetas, todas estas fueron

predominantes en el área extraradicular. Estos resultados encontrados sugieren que

la formación del biofilm bacteriano en las áreas extraradiculares se relacionan a la

periodontitis periapical refractaria.46

Para que se pueda alcanzar un óptimo resultado en el tratamiento endodóncico la

población de bacterias del canal radicular deben ser eliminada o por lo menos

36

reducidas, que sean compatibles con la cicatrización del tejido perirradicular.

Siqueira et al. 47 realizo un estudio en el cual investigaba el efecto bacteriológico

del hipoclorito de sodio y la clorhexidina durante el tratamiento endodóntico de

piezas dentarias con periodontitis apical mostrando que el hipoclorito de sodio

actuó como mejor irrigante contra las bacterias que habían en las piezas con

periodontitis apical, se vio una reducción de bacterias mayores a un 95%.47

II.4.4.4 Microbiología del Conducto Radicular en Retratamiento.-

Las razones de la persistencia de imágenes radiolúcidas después del tratamiento de

conductos radiculares en casos bien tratados no están totalmente comprendidas.

Los factores que puedes contribuir a la infección perirradicular persistente después

del tratamiento de endodoncia incluyen infección intrarradicular, infección

extrarradicular, reacción a cuerpo extraño y quistes que contengan cristales de

colesterol. Se cree que la causa principal de los fracasos es la supervivencia de

microorganismos en la porción apical de la pieza obturada. A diferencia de las

infecciones endodónticas primarias las cuales son polimicrobiales y dominadas por

anaerobios gram-negativos, los microorganismos que se encuentran en las

infecciones secundarias están compuestas por una o pocas especies bacterianas.3, 48

Enterococcus faecalis es un organismo persistente que a pesar de estar en una

menor proporción en la flora de canal radicular no tratado, juega un rol importante

en la etiología de la lesión perirradicular persistente después del tratamiento de

conductos radiculares. Se le encuentra comúnmente en un mayor porcentaje en

fracasos de canales radiculares y es capaz de sobrevivir en el canal radicular como

un organismo solitario o como el principal componente de la flora. En las

infecciones endodónticas primarias el E. faecalis se asocia a lesiones

perirradiculares crónicas asintomáticas y se encuentra de un 4-40% a

comparaciones de una infección secundaria que se encuentra unas 9 veces más. 48

37

II.5 ACCIDENTES Y COMPLICACIONES.- II.5.1 RELACIONADOS AL ABORDAJE: II.5.1.1 Fractura de Fresas.-

Estudios refieren que en el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso

a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre

posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la

activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla

activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, refiere que este accidente no

influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar

consecuencias.49

II.5.1.2 Fractura de Corona y Raíz.-

Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica

constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos, estas fracturas

pueden producirse durante la realización del tratamiento de conductos o durante la

masticación. 49

La preparación biomecánica y los efectos de deshidratación de las soluciones

irritantes son factores causantes de la debilidad de la estructuras de la pieza

dentaria. Por lo tanto uno de los objetivos de la obturación de los conductos

radiculares debe ser reforzar la dentina del canal radicular para aumentar la

resistencia de la fractura. Se sugiere que los materiales que pueden adherirse a la

superficie dentinaria de los canales radiculares van a reforzar la estructura

remanente del diente. Se piensa que la adhesión y el bloqueo mecánico entre el

material y la dentina del canal radicular previenen microfiltraciones y reduce el

riesgo de fractura. Atasoy Ulusoy et al.50 hizo un estudio en cual comparó la

resistencia de la fractura de las raíces obturadas con diferentes materiales, se

compararon entre el uso de el sellador AH26 y gutapercha, resilón y epiphany, y

por ultimo se uso Ketac-Endo Aplicap y gutapercha obteniéndose mayores

resultados en cuanto a la resistencia de conductos el uso de AH26 y gutapercha. 50

II.5.1.3 Perforaciones.-

Las perforaciones del canal radicular pueden ser resultado de causas iatrogénicas,

procesos de reabsorción o por caries. Las perforaciones endodónticas son aperturas

38

artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto

radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de conocimiento de

la anatomía interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por

el empleo de instrumentos en los conductos.13, 49

El pronóstico del diente tratado endodónticamente con una perforación depende de

varios factores, como el tiempo transcurrido antes de que el dentista repare el

defecto, la ubicación de la perforación, si el sellado de la perforación fue suficiente

y el tamaño de la perforación. Todos estos factores están bastante relacionados con

una infección bacteriana. A pesar de todo, las perforaciones no son la causa directa

del fracaso del tratamiento de conductos radiculares. 13

II.5.2 RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA:

II.5.2.1 Fractura de Instrumentos.-

La fractura de instrumentos generalmente es causada por el uso inapropiado o el

uso excesivo de los instrumentos, así como por la fuerza excesiva aplicada a los

instrumentos en canales curvos o calcificados durante la instrumentación.13

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo

potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que

un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado

incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable,

de níquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden,

limas de níquel-titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados

durante la terapia endodóntica.

Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas

Hedström, actualmente también se está presentando este accidente con el

instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto

puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en

casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento

fracturado.48

Pocos son los estudios que han evaluado el efecto de la fractura de instrumentos en

el resultado del tratamiento de endodoncia. Algunos estudios mencionan que como

resultado de la fractura se produce una reducción en la cicatrización sobre todo en

39

la presencia de una radiolucidez periapical y otros estudios mencionan que no hay

influencia en la cicatrización. 51

Spili et al. 51 hicieron un estudio en el cual analizaron la frecuencia de la fractura

del instrumento y el impacto que tiene en los resultados del tratamiento de

conductos radiculares, llegando como a resultado que las fracturas de los

instrumentos no dan un fuerte impacto en los resultados ya que no mostraron

diferencias significativas con el grupo control sin embargo en caso de piezas

dentarias con lesiones periapicales si se vio un menor porcentaje de éxito.

Tabla 2. Resultados del estudio de acuerdo al estado periapical

Tabla 3. Relación entre el tipo de instrumento fracturado y el estado periapical

II.5.2.2 Desviación de la Anatomía del Conducto Radicular.-

Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes las

características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar

desviaciones en el mismo. La causa principal de las desviaciones de la anatomía

del conducto radicular se debe generalmente a la preparación excesiva, producida

por el uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilización de instrumental

40

más pequeño en la porción apical curva del conducto. Estas alteraciones en la

anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones,

desplazamiento en la región apical, obliteración del conducto y perforaciones por

desgaste.

Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto

radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de

trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la

dentina, pudiendo provocar una perforación. El desplazamiento en la región apical

es la formación de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escalón ya

que la lima se endereza por sí misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al

intentar enderezarla resulta en una perforación larga o acanalada, también llamada

"zip" o "foramen en gota"; complicándose el control adecuado de los materiales de

obturación para obtener una sellado apropiado. La obliteración accidental se

produce en ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o

definitivos y la compactación de virutas de dentina provenientes de la

instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de

irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.49

II.5.2.3 Sobreinstrumentación.-

En relación a la instrumentación, si ésta se realiza sin el apropiado establecimiento

de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de sobreinstrmentación; la cual

ensancharía exageradamente el tamaño original del ápice; este error parece ser uno

de los más negativos en relación del éxito, además la sobreinstrumentación

disminuiría la posibilidad de obtener una obturación apical adecuada.3

La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean

en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes

asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la perforación del

foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba

de tal accidente de procedimiento. El pronóstico depende del tamaño y forma del

defecto; es difícil el sellado de un ápice con forma de embudo invertido que facilita

la extrusión del material de obturación hacia el periápice, por lo tanto, se

recomiendan controles clínicos y radiográficos. 49

41

II.5.2.4 Enfisema.-

El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a

presión, a lo largo o entre los planos faciales. Este incidente también puede ocurrir

cuando se usan soluciones de irrigación que desprenden gran cantidad de oxigeno

naciente, como las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio y agua

oxigenada. Al ejercer excesiva presión sobre el émbolo de la jeringa durante la

irrigación de conductos radiculares, el profesional podrá llevar esas soluciones a las

regiones periapicales, determinando el enfisema.20, 49

El enfisema puede ser producido por varios factores como: accidentes de

procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz de un diente,

permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales; irrigación inadvertida de los

tejidos subcutáneos con irrigantes productores de oxígeno, bajo presión; uso de

piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección, para prevenir el paso

del aire, al área quirúrgica y por un prolongado o excesivo uso de las jeringas de

aire para mejorar la visibilidad.

Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir

a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención

durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es

peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes

posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente. 49

II.5.2.5 Edema de Tejidos.-

Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica

del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de

hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su

toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los

tejidos periapicales.49

En caso del hipoclorito de Sodio hay casos en los cuales han presentado reacciones

alérgicas que varían de una sensación de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo

llegar a una hinchazón de labio y mejilla, con equimosis hematomas, etc. En cuanto

a las lesiones que dañan el ojo del paciente si el irrigante ha llegado al ojo va a

ocasionar un dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, así como pérdida

de células epiteliales de la córnea. Se recomienda en esos casos, enjuagar el ojo con

42

gran cantidad de agua tibia o solución fisiológica esterilizada, y en casos más

severos derivar al paciente a un oftalmólogo.20

II.5.3 RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN:

II.5.3.1 Sobreobturación y Sobreextensión.-

La sobreobturación se refiere a la extensión del material de obturación sólido o

semisólido a través del foramen apical, comúnmente implica que el espacio del

conducto radicular ha sido obturado adecuadamente. La sobreextensión se refiere a

la extensión del material de obturación sólido o semisólido a través del foramen

apical y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido

obturado adecuadamente y casi siempre va precedida por una

sobreinstrumentación. Ambas situaciones implican la extrusión del material fuera

del ápice sin embargo, muchas veces es difícil diferenciar una sobreobturación de

una sobreextensión.3

La sobreobturación mayor a 2 mm del ápice radiográfico ocurre como resultado de

una reabsorción del ápice, la formación incompleta del ápice o por una

sobreinstrumentación. Varios clínicos han mostrado que la sobreobturación tiene

un efecto negativo en el pronóstico del tratamiento de conductos radiculares, estos

estudios demuestran que el material de obturación puede actuar como cuerpo

extraño causando irritación en el tejido perirradicular. Sin embargo no todos las

sobreobturaciones están condenadas al fracaso por que aproximadamente el 76%

de dientes sobreobturados cicatrizaron satisfactoriamente después del tratamiento

endodóntico apropiado; todo depende de la interacción compleja de las propiedades

del material y las defensas inmunes de hospedero.

El éxito en el tratamiento endodóntico clínico no necesariamente implica la

cicatrización periapical histológica. El material de obturación extruído puede

causar una inflamación perirradicular y demorar la cicatrización perirradicular pero

no necesariamente puede resultar en fracaso endodóntico, como se manifiesta por

signos o síntomas clínicos, o evidencia radiográfica de destrucción perirradicular.13

En la sobreextensión el pronóstico dependerá del grado de sobrepreparación y

expulsión de microorganismos y restos fuera del conducto, el grado del sellado, la

demora de la cicatrización periapical. 3

43

Tanto la sobreobturación como sobreextensión no son alentadoras debido a que

actúan como cuerpos extraños y apoyan la formación de biofilms. 13

La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de

conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones

anómalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del

conducto durante todo el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener

radiografías durante las fases iniciales de la obturación para permitir medidas

correctivas si es lo indicado.48

II.5.3.2 Subobturación y Obturación Incompleta de Conductos Radiculares.-

La Subobturación u obturación incompleta de los canales radiculares (más de 2mm

corto del ápice radiográfico) normalmente es resultado de una instrumentación

incompleta o formación de detritus en el canal radicular durante la instrumentación;

esto se da por una inadecuada longitud de trabajo o por una inadecuada irrigación.

Como consecuencia el clínico no va a remover el tejido necrótico remanente de la

porción apical por la instrumentación incompleta y la formación de detritus. Uno

de los aspectos importantes del tratamiento endodóntico es la eliminación de las

bacterias del sistema de conductos radiculares y si esto no se logra la infección

bacteriana persistente en el canal radicular va a iniciar o perpetuar la inflamación

perirradicular después de la terapia endodóntica. Sin embargo si el canal

subobturado no contiene irritantes como bacterias o tejido necrótico contaminado

no va a causar por si mismo una inflamación perirradicular.

En cuanto al pronostico varios estudio han demostrado un 68% de éxito en piezas

subobturadas menor que lo que se da en casos de sobreobturación (76% de éxito).13

II.5.3.3 Fracturas Verticales.-

Las fracturas verticales en las piezas dentales pueden ocurrir durante o después de

la terapia endodóntica. Estas fracturas se encuentran como una de las más

complicadas en el tratamiento del canal radicular. Y generalmente los terminan en

la extracción del diente, esto debido a que el pronóstico de la fractura vertical en

dientes tratados endodónticamente es pobre. 52

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del

tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación

de pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de

44

fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactación. Las

fuerzas excesivas ejercidas durante la compactación lateral de la gutapercha causan

el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de

accidente el odontólogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la

compactación lateral y vertical de gutapercha.

Cohen et al. 53 Hizo un estudio demográfico de las fracturas verticales siendo más

prevalentes en molares mandibulares y premolares maxilares. Están asociadas a la

pérdida de hueso perirradicular, dolor a la percusión, restauraciones extensas y

parece ser más prevalente en mujeres que hombres.

45

III. CONCLUSIONES

o Saber los índices de éxito y fracaso es de suma importancia en la

terapéutica endodóntica ya que le da al clínico una idea de los resultados

que debe esperar al tratar los diferentes casos que se le presentan en la

consulta.

o Los promedios de porcentajes de éxito en el tratamiento de endodoncia

según varios estudios realizados a lo largo de los años son de

aproximadamente un 90% y los promedios en lo que son fracasos se

encuentran entre los 25-40% aproximadamente.

o Se debe tener en cuenta los criterios que existen para evaluar el resultado

endodóntico tanto los clínicos, radiográficos e histológicos; pero también se

debe tener conocimiento de estos puntos en condiciones normales para

poder diferenciarlas de las patológicas.

o El éxito y fracaso del tratamiento endodóntico lo han relacionado por

muchos años a la esterilización de conductos radiculares y a un sellado

apical hermético, sin embargo para determinar el éxito o fracaso

endodóntico es necesario tener en cuenta muchos factores que van desde los

que relacionan a la misma pieza dentaria, a los relacionados al paciente, al

mismo clínico y por ultimo los factores microbiológicos.

o En cuanto a la pieza dentaria hay varios factores de los cuales depende el

resultado final de la terapia endodóntica como el llegar a un buen

diagnóstico, debido a que este suele ser uno de los mayores problemas que

llevan al retratamiento; la anatomía dentaria, es importante saber cual es el

nivel de dificultad de la pieza dentaria; la calidad de la instrumentación y

obturación; así como la restauración final.

o En cuanto a los factores relacionados al paciente, se encuentra los de edad,

sexo, presencia de desordenes temporomandibulares, entre otros pero los

que debemos de tomar un poco más en cuenta son los factores sistémicos

del paciente debido a que varios pueden afectar el pronóstico del

tratamiento ya que hay enfermedades que pueden alterar o retrasar la

cicatrización como la diabetes y es necesario conocer las características de

estas enfermedades y poder tomar las medidas necesarias y llegar la éxito.

46

o En cuanto a los factores relacionados al clínico es necesario que se sienta

capaz y tenga la experiencia y habilidad necesaria para poder realizar el

tratamiento viendo los valores de dificultad que se presenten y saber cuando

es necesario derivar al paciente al especialista, también tener en cuenta las

técnicas tanto de instrumentación como obturación a utilizar de acuerdo al

caso, así como los irrigantes y si es necesario la medicación intracanal.

o Los factores microbiológicos son de suma importancia por que lo que se

busca en el tratamiento de endodoncia es la desinfección completa de los

conductos radiculares, se debe tener en cuenta este factor tanto en piezas

vitales, en casos de necrosis, cuando hay lesiones periapicales y en casos de

retratamiento por que en todos ellos no se va a encontrar las mismas

bacterias cada caso es diferente y es algo que se debe tener en cuenta para

saber como intervenir, por ejemplo que tipo de irrigante usar así como la

medicación intracanal.

o Todos los factores que se relacionan al éxito y fracaso en el tratamiento

endodóntico tienen gran importancia pero en conjunto ya que se debe tener

en cuenta a todos ellos; si descuidamos alguno de estos puntos los

resultados pueden ser bastante negativos para la terapia endodóntica.

o Otro punto que se debe tener en cuenta son las complicaciones y accidentes

que se pueden presentar en la terapia endodóntica y estar preparados, saber

que medidas tomar, así como saber cuales son los pronósticos de estas

complicaciones que se presentan para que tanto el paciente como el clínico

tengan en cuenta los resultados se pueden dar.

o Desde un principio en el tratamiento endodóntico se ha querido saber los

índices de éxito y fracaso así como los factores relacionados, gracias a los

estudios realizados a través de los años se sabe que son muchos factores y

todos ellos están relacionados, por lo que el clínico los debe tener en cuenta

y siempre estar atento a las actualizaciones que se realizan sobre este tema

para tratar de que todos los tratamientos realizados se encuentren dentro de

los porcentajes de éxito.

o Los porcentajes de éxito en el tratamiento de endodoncia es de

aproximadamente un 90% en piezas en las cuales se les realiza la terapia

endodóntica por primera ves, pero dependiendo el diagnóstico los

porcentajes de éxito reportados varían; en piezas vitales se han encontrado

47

hasta un 88% de éxito, en piezas necróticas un 78% de éxito, las presencia

de lesiones periapicales presentan un menor porcentaje de éxito (80%)

comparado con la ausencia de estas lesiones(93%); en el caso de

retratamiento también depende del tipo, en retratamientos no quirúrgicos se

ha encontrado hasta un 81% de éxitos y en los quirúrgicos un 74% de éxito.

48

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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