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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA: MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA.
TEMA:
_________________________________________________________________
“MANEJO DE ACCESOS VASCULARES PERMANENTES PARA
HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DEL HOSPITAL “HOMERO CASTANIER CRESPO”
_________________________________________________________________
AUTORA:
LCDA. ORTEGA CÁRDENAS RAQUEL FERNANDA
ASESORAS:
DRA. NAVAS MONTERO SONIA CLEOPATRA MSc.
DRA. MARTÍNEZ MARTÍNEZ RONELSYS MSc.
Ambato - Ecuador
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señora Raquel Fernanda Ortega Cárdenas, maestrante del
Programa de Maestría en Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas,
con el tema “MANEJO DE ACCESOS VASCULARES PERMANENTES PARA
HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO”, ha sido prolijamente revisado,
y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebe su
presentación.
Ambato, julio de 2016
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Raquel Fernanda Ortega Cárdenas, maestrante del Programa de Maestría en
Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los
resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención
del Grado Académico de MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA, son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo
que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, julio de 2016
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Raquel Fernanda Ortega Cárdenas, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El
Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre
las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y
consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, julio de 2016
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo lo dedico a Dios
por haberme guiado y concedido el privilegio de la
vida para poder terminar mis estudios de cuarto
nivel.
A mis padres, quienes con su presencia y apoyo
han sido el pilar fundamental en mi formación
académica.
A un ser muy especial, mi hija ERIKA DANIELA
quien me ha dado la fuerza necesaria para vencer
cualquier obstáculo y merece todo mi esfuerzo
para seguir adelante.
Raquel
AGRADECIMIENTO
Al terminar el presente trabajo de tesis me
complace expresar mis agradecimientos:
A la Universidad Autónoma de los Andes
“UNIANDES” por el aval académico y el ella la Dra.
MSc. Sonia Navas Montero y Dra. MSc. Ronelsys
Martínez Martínez, por la acertada tutoría en la
elaboración del trabajo investigativo.
A la Srta. Ing. Aurora Matovelle Gerente del
hospital Homero Castanier Crespo, A la Dra. Ma.
Teresa Durán coordinadora de Docencia e
investigación por la apertura a la investigación y
formación de los profesionales en el Área de la
salud Humana.
Una infinita gratitud al personal de Enfermería del
hospital Homero Castanier Crespo, quienes
desinteresadamente y con amabilidad,
contribuyeron a la realización de la presente
investigación.
El más grande de los agradecimientos, a los
pacientes del servicio hemodiálisis, porque
además de compartir datos e información para mi
tesis, compartieron su vida, amistad y esperanza
en esta dura etapa de su vida
Raquel
ÍNDICE GENERAL
Certificación de tutoría
Certificación de autoría
Dedicatoria
Agradecimiento
Índice general
Resumen ejecutivo
Executive summary
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
Antecedentes de la investigación ........................................................................ 1
Planteamiento del problema ................................................................................ 3
Formulación del problema ................................................................................... 5
Delimitación del problema .................................................................................... 5
Objeto de investigación y campo de acción ......................................................... 5
Objeto de investigación .............................................................................. 5
Campo de acción ....................................................................................... 5
Línea de investigación ......................................................................................... 5
Objetivos .............................................................................................................. 5
Objetivo General. .............................................................................................. 5
Objetivos Específicos ....................................................................................... 6
Idea a defender ................................................................................................ 6
Variables de la investigación ............................................................................... 6
Variable Independiente .............................................................................. 6
Variable Dependiente................................................................................. 6
Justificación del tema ........................................................................................... 6
Metodología investigativa .................................................................................... 7
Resumen de la estructura de la tesisConsidera 3 capítulos: ............................... 8
Elementos de novedad, aporte teórico y significación práctica, en dependencia
del alcance de la tesis .......................................................................................... 9
CAPITULO I .......................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 10
1.1. Cuidados de enfermería en el paciente renal .......................................... 10
1.1.1. Definición de Enfermería ...................................................................... 10
1.1.2. Evolución histórica de la enfermería ..................................................... 10
1.1.3. Funciones de la enfermera ................................................................... 10
1.1.4. Fases del proceso de atención de enfermería ...................................... 11
1.1.5. Atención de enfermería en enfermedad renal crónica .......................... 11
1.2. Enfermedad renal crónica ........................................................................ 13
1.2.1. Diagnóstico y clasificación .................................................................... 14
1.2.2. Tratamiento de la enfermedad renal crónica ........................................ 16
1.2.3. Hemodiálisis ......................................................................................... 17
1.2.4. Indicaciones de hemodiálisis ................................................................ 17
1.2. Accesos vasculares permanentes para hemodiálisis ............................... 18
1.3.1. Tipos de accesos vasculares ................................................................ 18
1.3.2. Fístula arteriovenosa ............................................................................ 19
1.3.3. Tipos de Fístulas Arteriovenosas.......................................................... 19
1.3.4. Fístula Arterio-venosa protésica ........................................................... 20
1.3. Manejo de enfermería de los accesos vasculares permanentes. ............ 20
1.3.1. Cuidados de enfermería para fistulas arteriovenosas autólogas y
heterólogas ..................................................................................................... 20
1.4.2. Autocuidado del paciente ..................................................................... 21
1.5. Conclusiones parciales del capítulo ............................................................ 22
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 24
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............. 24
2.1 Caracterización del sector de la investigación ............................................. 24
2.1.1. Situación Actual .................................................................................... 24
2.1.3 Estructura Física .................................................................................... 24
2.2. Procedimiento Metodológico ....................................................................... 24
2.2.1 Modalidad de la Investigación ............................................................... 24
2.2.2. Tipo de investigación. ........................................................................... 25
2.2.3. Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................... 25
2.2.4. Población y muestra ............................................................................. 28
2.3. Propuesta ................................................................................................... 47
2.3.1. Propuesta de la investigadora .............................................................. 47
2.3.2. Desarrollo de la propuesta .................................................................... 47
2.4 Conclusiones parciales del capítulo ................................................................ 69
CAPÍTULO III ........................................................................................................ 71
VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN. ...... 71
3.1 Procedimiento de la aplicación de resultados de la investigación. .................. 71
3.2 Validación de la propuesta. ............................................................................. 71
3.3 Conclusiones parciales del capítulo ................................................................ 73
CONCLUSIONES GENERALES ........................................................................... 74
RECOMENDACIONES. ..................................................................................... 75
BIBLIOGRAFÍA .........................................................................................................
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de pacientes por edad…………………………………………29
Tabla 2. Tipo de acceso vascular……………………………………………………..30
Tabla 3. Localización del acceso vascular……………………………………………31
Tabla 4. Estado del acceso vascular………………………………………………….32
Tabla 5. Valoración física del acceso vascular………………………………………33
Tabla 6. Antecedentes de comorbilidad………………………………………………34
Tabla 7. Autocuidados obligatorios practicados con los accesos vasculares…….35
Tabla 8. Razones por las que acude el paciente al servicio de hemodiálisis…….38
Tabla 1.Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran……..39
Tabla 2. Experiencia laboral del personal de enfermería en el área de
hemodiálisis………………………………………………………………………………40
Tabla 3. Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para
hemodiálisis………………………………………………………………………………41
Tabla 4. Uso de prendas de protección personal……………………………………42
Tabla 5. Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular……………43
Tabla 6. Características valoradas en una fístula arteriovenosa………………..…44
Tabla 7.Conocimientos sobre técnicas de punción…………………………….……45
Tabla 8. Acciones que realizaría o no realizaría con una fístula arteriovenosa.....46
ÍNDICE DE GRÁFICOS.
Gráfico 1. Distribución de pacientes por edad…………………………………….…29
Gráfico 2. Tipo de acceso vascular……………………………………………….......30
Gráfico 3. Localización del acceso vascular………………………………………….31
Gráfico 4. Estado del acceso vascular…………………………………………….….32
Gráfico 5. Valoración física del acceso vascular………………………………….....33
Gráfico 6. Antecedentes de comorbilidad…………………………………………….34
Gráfico 7. Autocuidados obligatorios practicados con los accesos vasculares..…35
Gráfico 8. Razones por las que acude el paciente al servicio de
hemodiálisis……………………………………………………………………………...38
Gráfico 1. Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran…..39
Gráfico 2. Experiencia laboral del personal de enfermería en el área de
hemodiálisis………………………………………………………………………………40
Gráfico 3. Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para
hemodiálisis………………………………………………………………………………41
Gráfico 4. Uso de prendas de protección personal………………………….………42
Gráfico 5. Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular………....43
Gráfico 6. Características valoradas en una fístula arteriovenosa…………...……44
Gráfico 7.Conocimientos sobre técnicas de punción…………………………..……45
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes: La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología crónica,
devastadora, y de afectación multisistémica. Es un proceso altamente prevalente
en todo el mundo que lleva a complicaciones significativas en la salud de los
pacientes, la carga social y económica de sus familias así mismo del sistema de
salud. Un pilar fundamental para el tratamiento de la ERC es la hemodiálisis. Esto
requiere de un adecuado acceso vascular a fin de asegurar su eficacia.
Objetivos: El objetivo de esta investigación es el estudio de los factores que
determinan la evolución y la vida útil de las fístulas arterio-venosa, y la relación de
los cuidados de enfermería, con una mejora en la expectativa de vida de los
pacientes con ERC.
Métodos: Se realizó una amplia búsqueda bibliográfica sobre los aspectos más
importantes del cuidado de los accesos vasculares en pacientes con ERC.
Se trata de un estudio cualicuantitativo descriptivo que analiza los datos
demográficos y biológicos de los pacientes con ERC, y diferentes acciones
terapéuticas y los pasos en el tratamiento de estos pacientes.
Resultados:
Fueron éstas conclusiones las que contribuyeron a obtener una percepción clara
de las falencias que existen en la labor de enfermería relacionadas con la
especificidad de éste tipo de pacientes y así poder proponer un programa de
capacitación dirigido al personal de salud responsable de ésta realidad cognitiva,
científica y laboral.
Palabras clave: Acceso vascular, fístula arteriovenosa, programa de
entrenamiento, cuidados de enfermería, expectativa de vida, hemodiálisis.
EXECUTIVE SUMMARY
Background: Chronic renal failure (CRF) is a chronic, devastating, and
multisystemic-affecting disease. It is a highly prevalent condition around the world
that carries significant medical complications to the patients, and social and
economic burden to their families, and the health system. One of the cornerstones
of the treatment for CRF is hemodialysis. This requires appropriate vascular
accesses in order to assure its effectiveness.
Objectives: The goal of this research is to study the factors that determine the
evolution and lifespan of the arterio-venous fistulae, and the relationship of nursing
care with life expectancy of CRF patients.
Methods: We performed a broad literature search about the most important aspects
of the care of vascular accesses in CRF patients.
This is a descriptive quasi-quantitative study that analyzes demographic and
biological data of CRF patients, and different stages and therapeutic activities that
patients undergoing
Results:
These were conclusions which helped to get a clear perception of the shortcomings
that exist in the nursing work related to the specificity of this type of patients and
thus be able to propose a training program for staff responsible for this cognitive
reality health, scientific and labor
Key words: Vascular access, arterio-venous fistula, training program, nursing care,
lifespan, haemodialysis.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
La enfermedad renal crónica afecta en promedio a una de cada diez personas en
todo el mundo y se asocia con la diabetes mellitus y la hipertensión arterial siendo
estas dos sus precursoras, tal como lo describe la Organización Mundial de la Salud
(2014). Se estima que la prevalencia de enfermedades como la falla renal aumenta
proporcionalmente con la esperanza de vida, permitiendo evidenciar el deterioro de
órganos vitales como el riñón y las complicaciones derivadas de ello, como los altos
costos, discapacidades y disminución de la calidad de vida.
En Ecuador se han realizado investigaciones sobre la epidemiología de la
enfermedad renal crónica, como el estudio de Cárdenas (2012), quien estudia el
total de pacientes renales en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito de 2011 a
2012, evidenciando que de 546 pacientes 51% tenían edades entre 60-79 años,
como causa frecuente la nefropatía diabética (36,4%) seguida por la nefropatía
hipertensiva (25,4%) y predominantemente del sexo femenino. Según cifras del
Instituto Nacional de Estadísticas y censos de Ecuador (2014), en el 2014 había
6.611 personas con enfermedad renal crónica, de las cuales se reporta una
mortalidad de 1.700 al año ocupando la octava posición entre las primeras 25
causas de defunción del país.
El aumento creciente de los tratamientos para pacientes renales ha generado
revuelo en los últimos veinte años, al comprender que sus causas multifactoriales
y asociación con comorbilidades crónicas que van in cresciendo anualmente, sólo
agravan una realidad al enfrentar la complejidad de terapéuticas como la
hemodiálisis y el trasplante renal (Meneses, León, Huapaya, & Cieza, 2011). Esta
ha sido la base de las políticas implementadas a nivel internacional para modificar
estilos de vida no saludables (Gorostidi, y otros, 2014), dietas, sedentarismo,
tabaquismo, consumo de alcohol y demás factores predisponentes para el
desarrollo de diabetes mellitus, hipertensión y consecuentemente enfermedad
renal.
2
Considerando los tratamientos que existen en la actualidad para subsanar la falla
renal crónica, surge la hemodiálisis como el de primera línea, a pesar de los riesgos
y complicaciones que supone a la vida del paciente, es el que representa mayor
efectividad (Khayat & Lefevre, 2008). En el contexto de la terapia renal sustitutiva
están los accesos vasculares para lograr el tratamiento, los cuales pueden ser
catéteres centrales o fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas que requieren
de personal entrenado para su realización y cuidados estrictos que prolonguen su
vida útil (Siddiky, Sarwar, Ahmad, & Gilbert, 2014).
Las fístulas arteriovenosas autólogas y protésicas representan la base angular del
tratamiento con hemodiálisis, puesto que son el medio para lograr la extracción
segura y reposición de la volemia del paciente (Garnica, y otros, 2012), lo que
amerita condiciones especiales para su realización y cuidados en su manejo.
Algunos autores han descrito medidas básicas para la preservación de las fístulas
arteriovenosas, basándose en entrenamiento al personal de enfermería, así como
en autocuidado del paciente renal (Shukla & Kaur, 2012), haciendo énfasis en
medidas de higiene, cuidado en la administración de fármacos y toma de muestras.
Otro elemento a tener en cuenta sobre el manejo de los accesos vasculares
permanentes, es la prevención de sus complicaciones descritas como
condicionantes del aumento de mortalidad de pacientes en hemodiálisis (Costa &
Pereira, 2015), no sólo por la pérdida del acceso para llevar a cabo el procedimiento
sino también en el contexto de morbilidades que revisten de gravedad tales como:
estenosis, trombosis, infecciones por gérmenes propios como Staphylococcus sp.,
entre otras.
Con base en la idea descrita en líneas anteriores, el personal de enfermería y el
paciente son dos campos de acción a abordar para el adecuado manejo de los
accesos vasculares permanentes, siendo las dos poblaciones que determinan su
vida útil, en el caso de enfermería cumpliendo el rol no sólo de atención en salud
sino también de educación del paciente renal. En este sentido, autores como
Miranda (2010) señalan que los cuidados de enfermería se extienden del campo
profesional a elementos de actitud, compromiso, responsabilidad y aceptación de
la enfermedad crónica, de manera que se logre involucrar al paciente de forma
activa en su recuperación y el cuidado de su salud.
3
Planteamiento del problema
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)
en el año 2015 declaran necesaria la prevención de la enfermedad renal crónica
(2015), considerando que es una patología prevalente en el 10% de la población
mundial y con tratamientos incapacitantes, complejos y costosos para los pacientes
y las naciones. En América Latina se estima que anualmente 613 pacientes por
cada millón de habitantes reciben tratamiento renal sustitutivo.
La enfermedad renal crónica implica una repercusión negativa en la calidad de vida
del paciente, de su entorno familiar y social, tomando en cuenta que requiere
cambios radicales de estilos de vida que ameritan la participación de equipos
multidisciplinarios, incluyendo a los familiares, de manera que sin ellos la
adherencia a los tratamientos instaurados disminuye considerablemente inclusive
hasta el abandono de los mismos (Floril, 2011). En este sentido, la enfermedad
renal crónica constituye una patología multifactorial y cuyas consecuencias se
traducen en una amplia gama de elementos psicosociales.
La alta tasa de incidencia de la enfermedad renal crónica a nivel mundial ha dado
origen a investigaciones destinadas a determinar su patogenia y la posible
intervención en sus causas, específicamente en las enfermedades crónicas
descritas como precursoras de la falla renal. En un estudio realizado por Méndez
et al. (2010), en un grupo poblacional mexicano evidencian que de 31.712 pacientes
la causa de ERC eran diabetes mellitus (48,5%), hipertensión arterial (19%) y
glomerulopatías crónicas (12,7%).
En países como Colombia se reporta que la presentación clínica de la enfermedad
renal es tardía, considerando que al inicio de la sintomatología ya ha ocurrido la
disminución de la filtración glomerular en un porcentaje >70% (Gamarra, 2013), en
ello reside la explicación de la consulta tardía al médico y por ende de un
tratamiento complejo y radical que no logra restaurar esa función renal deprimida.
Aunado a ello se consideran los gastos económicos que representan la ERC en
atención en salud, la incapacidad para trabajar y la pérdida de personal
económicamente activo para el país.
4
La realidad de incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica se expresa
en Ecuador, plasmada en estudios como el de Abril y Sánchez (2014), quienes
reportan desde el año 2009 al 2012 que la mayoría de los ecuatorianos con ERC
tenían edades comprendidas de 54-69 años, siendo la hemodiálisis el tratamiento
más frecuente, con una tasa de ingresos mayor en el cantón Guayas. Para el 2014,
el Instituto Nacional de estadísticas y censos del Ecuador (2014), reporta a las
enfermedades del sistema urinario como la octava causa de mortalidad general,
con un número bruto de 1712 y tasa de mortalidad correspondiente de 10,68 por
cada 100.000 habitantes.
En el Hospital Homero Castanier Crespo cuenta con el servicio de hemodiálisis
desde abril del 2012 donde se han dializado aproximadamente unos 200 pacientes
en el lapso de 3 años, las sesiones de hemodiálisis son trisemanales y el
tratamiento es asistido por el médico nefrólogo y la enfermera. Tiene una capacidad
física para atender a 12 pacientes diariamente, con limitaciones para la
incorporación de nuevos pacientes provenientes del cantón correspondiente al
hospital y de provincias cercanas.
La mayoría de los pacientes inician terapia de sustitución renal con hemodiálisis a
través de un catéter temporal, hasta tener la disponibilidad de realizar una fístula
arterio-venosa, lo cual condiciona a estenosis o trombosis del vaso permeabilizado
a causa de la permanencia de los catéteres por varios meses aumentando consigo
el riesgo de procesos infecciosos y sus complicaciones derivadas. Parte del
problema lo constituye la ausencia de cirujanos cardiovasculares en el hospital
mencionado, derivando este proceso a otras instituciones y por consiguiente
prolongando el tiempo para el uso de la fístula arterio-venosa en hemodiálisis.
En cuanto al manejo de los accesos vasculares permanentes se suman otros
conflictos referentes a la falta de capacitación del personal de enfermería de la
institución sobre su manejo, inadecuada educación del paciente sobre su
autocuidado y la importancia de preservar la vida útil de los mismos para su
tratamiento. Basado en lo descrito anteriormente, surge esta investigación con el
fin de determinar el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre accesos
vasculares permanentes, el manejo de los mismos y la capacidad de autocuidado
del paciente renal crónico, considerados como determinantes en la vida útil de las
5
fístulas arterio-venosas y de esta manera prevenir complicaciones que agraven la
salud del paciente, previniendo el gasto desmesurado en ellas y garantizando una
atención integral en pro del bienestar del paciente renal.
Formulación del problema
¿El manejo de los accesos vasculares permanentes en los pacientes que reciben
hemodiálisis incide en el tiempo de vida útil de las fístulas arterio-venosas
autólogas y protésicas?.
Delimitación del problema
La presente investigación se realizó en el Hospital Homero Castanier Crespo de la
ciudad de Azogues, provincia el Cañar en el año 2015. El tema en estudio es el
manejo de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis en los pacientes
con enfermedad renal crónica del Hospital Homero Castanier Crespo.
Objeto de investigación y campo de acción
Objeto de investigación: Accesos vasculares permanentes para hemodiálisis.
Campo de acción: Vida útil de los accesos vasculares permanentes para
hemodiálisis.
Lugar: Hospital Homero Castanier Crespo del cantón Azogues.
Tiempo: Año 2015.
Línea de investigación
Proceso de atención integral en enfermería.
Objetivos
Objetivo General.
Desarrollar una guía de manejo de accesos vasculares permanentes en
hemodiálisis dirigida al personal de Enfermería para preservar el tiempo de vida útil
de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas.
6
Objetivos Específicos
Fundamentar científicamente la enfermedad renal crónica, valoración y
cuidados de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis.
Determinar la relación entre el funcionamiento del acceso vascular permeable
para hemodiálisis y los cuidados de enfermería aplicados en los pacientes con
enfermedad renal crónica en el Hospital “Homero Castanier Crespo”.
Seleccionar los aspectos adecuados para el planteamiento de la propuesta.
Validar la propuesta por vía de expertos.
Idea a defender
Mediante la elaboración de una guía de manejo de accesos vasculares
permanentes en hemodiálisis dirigido al personal de enfermería se preservará el
tiempo de vida útil de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas.
Variables de la investigación
Variable Independiente: Guía de manejo de accesos vasculares
permanentes en hemodiálisis
Variable Dependiente: Vida útil de los accesos vasculares permanentes en
hemodiálisis
Justificación del tema
Los accesos vasculares y principalmente las fístulas arterio-venosas son
reconocidas como el método más adecuado para acceder al torrente circulatorio
para la terapia de hemodiálisis (Miranda, 2010). En éste sentido es motivo de
preocupación universal el manejo adecuado y la prolongación de la permeabilidad
útil de dichos accesos vasculares. El uso de estos accesos vasculares surge de la
necesidad de mantener y preservar la salud, así como elevar al máximo las
expectativas de vida de los pacientes portadores de enfermedad renal crónica,
considerando la hemodiálisis el tratamiento de sostén más seguro en ellos.
7
La realización de fístulas arteriovenosas es indispensable para la eficacia del
tratamiento de hemodiálisis, ya que se requiere un acceso venoso capaz de permitir
un flujo sanguíneo de 300 ml/min (Martínez, Rodríguez, Ruíz, Martín, & Mérida,
2010). En estudios reportan una mayor mortalidad y morbilidad asociada al uso de
catéter central de forma permanente para hemodiálisis que con las fístulas arterio-
venosas (Vale, López, & Polkinghorne, 2011), siendo las infecciones, estenosis y
trombosis las complicaciones más frecuentes de este tipo de acceso vascular.
Concerniente al manejo del acceso vascular por el personal de enfermería y el
propio paciente, se ha implementado el autocuidado como base de la capacitación
antes de la realización de la fístula arterio-venosa, así como el entrenamiento para
la permeabilización, verificación y uso de la misma por las enfermeras que asisten
al paciente en la hemodiálisis. Tomando en cuenta la importancia de la vida útil de
estos accesos vasculares, en términos de sobrevida, disminución de
complicaciones y eficacia del tratamiento (Miranda, 2010), es imperante la
protocolización del manejo de los accesos venosos permanentes en todas las
instituciones de salud.
En el mismo orden de ideas, la inadecuada capacitación en el manejo de los
accesos vasculares permanentes por parte de las enfermeras puede derivar en la
disfunción o pérdida del mismo con las consecuencias descritas anteriormente.
Esta investigación es pertinente al objeto y campo de estudio planteados,
evidenciando el vacío de conocimiento que hay sobre el tema en Ecuador, con el
fin de lograr mejorar la morbimortalidad y calidad de vida del paciente renal.
Además, se propone realizar un aporte a la institución Hospital Homero Castanier
con la elaboración de un protocolo que estipule todo lo concerniente al manejo y
cuidados de enfermería de las fístulas arterio-venosas.
Metodología investigativa
La metodología de la investigación en general constituye una vía amplia e idónea
para interpretar o comprender los hechos, fenómenos, causas y síntomas que
permitan observar con claridad la realidad planteada como problema de
investigación (Hernández, Fernández, & Baptista, Metodología de la investigación,
8
2006). El presente estudio corresponde a una investigación descriptiva, de corte
transversal de gran utilidad en el área de salud por permitir diagnosticar prevalencia
y como tal la observación del fenómeno en estudio para ser descrito en término
cualitativos y cuantitativos.
En la metodología se aplicaron los métodos teóricos y empíricos acorde a cada
epígrafe, entre ellos inductivo-deductivo, analítico-sintético, histórico-lógico, así
como la observación científica y el análisis documental para la fundamentación
teórica de éste trabajo. La recolección de datos se realizó a dos poblaciones como
son los pacientes renales en hemodiálisis y el personal de enfermería del Hospital
Homero Castanier Crespo, a través de técnicas e instrumentos elaborados con el
fin de dar respuesta a las preguntas del problema planteado considerando variables
de carácter demográfico, social y biológico en referencia al problema planteado, los
cuales se procesaron por la prueba de Chi cuadrado para ser posteriormente
analizados e interpretados.
Resumen de la estructura de la tesisConsidera 3 capítulos:
Capítulo I: Marco teórico sustenta científicamente la investigación con sus epígrafes
correspondientes a los cuidados de enfermería del paciente renal, enfermedad
renal crónica, accesos vasculares permanentes y autocuidado del paciente en
hemodiálisis. En cada epígrafe se presenta un análisis crítico de los conceptos
principales que permiten obtener conclusiones orientadas al desarrollo de la
investigación.
Capítulo II: Marco metodológico y planteamiento de la propuesta, se describen los
fundamentos metodológicos del estudio realizado, la caracterización del problema
de salud representado en los resultados obtenidos con su respectivo análisis.
Capítulo III: Corresponde a la propuesta para el manejo de accesos vasculares
permanentes de pacientes en hemodiálisis que consiste en un plan educativo
dirigido a los profesionales de Enfermería del Hospital Homero Castanier Crespo,
con su respectiva validación por vía de expertos.
9
Elementos de novedad, aporte teórico y significación práctica, en
dependencia del alcance de la tesis
La medicina en general y en particular la enfermería ha evolucionado
permanentemente en té La medicina en general y en particular la enfermería ha
evolucionado permanentemente en términos científicos y tecnológicos,
principalmente abriendo espacio al ámbito social en sus investigaciones
comprendiendo que la realidad se compone de elementos con naturalezas
diversas. De esta manera, el aporte teórico y significación práctica de este trabajo
se basa en la identificación de una serie de factores que inciden en el manejo
inadecuado de los accesos vasculares permanentes de pacientes renales, por parte
del personal de enfermería, reconociendo las debilidades en el cuidado y la
importancia de preservación con fines de bienestar y mejora de la calidad de vida.
El aporte de esta investigación va direccionada a dos escenarios bien definidos
como son los pacientes y las enfermeras quienes reciben y otorgan cuidados de
enfermería respectivamente ya que al aplicar la propuesta planteada se
beneficiarán con el aprendizaje y mejora en el estado de los accesos vasculares
permanentes que garanticen la mayor supervivencia en el paciente renal.
Sin embargo el presente trabajo al no constituir en una novedad científica con
aportes inéditos, será el punto de partida para analizar, evaluar y monitorear el
funcionamiento y manejo de los accesos vasculares a través de otros estudios de
investigación que profundicen el tema.
10
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. Cuidados de enfermería en el paciente renal
1.1.1. Definición de Enfermería
El consejo internacional de enfermeras (CIE) (Consejo Internacional de Enfermería,
2015) define a la enfermería como la aplicación de cuidados independientes y en
colaboración hacia los individuos de todas las edades, enfermos y/ o sanos.
Además, su labor también comprende el desempeño en procesos de promoción de
la salud, de la enfermedad y en áreas de investigación, gestión en la política y los
sistemas de salud.
1.1.2. Evolución histórica de la enfermería
La enfermería es considerada como una de las artes más antiguas, tomando en
cuenta que a través de sus cuidados se enfrentaba a la vida y a la muerte,
representando poder mítico-religioso desde tiempos remotos (Iglesias, 2014).
Aunado a ello el desarrollo tecnológico y los avances científicos han ido
personalizando estos cuidados a las diferentes áreas de la salud conocidas en la
actualidad, tratando de humanizarlas e interrelacionar la atención en salud con
elementos psicosociales.
1.1.3. Funciones de la enfermera
El personal de enfermería se caracteriza por su rol humanística en la atención de
salud, desempeñando funciones diversas que se extienden desde las
administrativas, preventivas, operativas, comunicacionales y el nexo entre el
paciente y el médico tratante (Zabalegui, 2003). En concordancia con ello se
describe que el enfermero (a) debe cumplir con un perfil determinado por
competencia, responsabilidad, dignidad, respeto y habilidad emocional de formar
nexos con los pacientes en términos profesionales para ofrecer calidad de atención.
11
1.1.4. Fases del proceso de atención de enfermería
Se describen una serie de fases en la atención de enfermería que comprenden:
valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación (Reina, 2010). En la
primera fase, se realiza la observación y entrevista con el paciente para reconocer
sus necesidades, hacer el diagnóstico correspondiente y planear las acciones a
seguir para su atención, constituyendo las fases de ejecución y planeación las
últimas partes del proceso, en las cuales se realiza la labor de cuidado y la
valoración de los resultados obtenidos.
1.1.5. Atención de enfermería en enfermedad renal crónica
El personal de enfermería desempeña una multiplicidad de funciones en su ejercicio
profesional, orientados al cuidado, rehabilitación, manejo del dolor y la educación
continua del paciente. En el área renal, tal como lo señala Hernández et al. (2010),
estos objetivos se enfatizan en la concientización de la enfermedad, su aceptación
y el autocuidado del paciente para coadyuvar a un aporte positivo en su
recuperación, motivando la autonomía y empoderamiento del mismo en su salud,
desempeñando un papel protagónico en este proceso.
Considerando que los pacientes renales son susceptibles de graves
complicaciones por su condición de inmunosupresión, propia de la enfermedad y
asociada al tratamiento recibido, se requiere de un gran compromiso del personal
a cargo de ellos, con la sensibilidad necesaria para brindar la mejor atención posible
y garantizar la adherencia a la terapéutica que en la mayoría de los casos constituye
procesos complejos, incapacitantes y de alto costo. De esta manera autores como
Trujano y Santiago (2012) definen pautas a seguir en la atención del paciente renal,
tales como:
Valoración integral del paciente y toma de signos vitales, previo lavado de
manos.
Valoración del catéter o fístula arterio-venosa para hemodiálisis.
Inspección de signos de flogosis sugestivos de infección de catéteres, fístulas
u otras lesiones del paciente.
12
Prevención de infecciones en tres ámbitos: indemnidad de barreras naturales
(piel), celular (exámenes de laboratorio) y humoral.
Según Miranda (2010) los cuidados de enfermería en la enfermedad renal crónica
se pueden subdividir en etapas correspondientes desde el diagnóstico del paciente
en la consulta, hasta la instauración del tratamiento, de esta manera sería: pre-
quirúrgico, postquirúrgico, maduración de la fístula arterio-venosa y utilización en
hemodiálisis. Se evidencia que la atención de enfermería se centra en el manejo
del acceso vascular establecido en el paciente para su tratamiento, allí radica la
importancia de la capacitación de estos profesionales en esa área con el fin de
garantizar la optimización de la atención en salud.
La identificación de factores de riesgo desde fases iniciales del abordaje de
pacientes renales es primordial en el rol de enfermería, al igual que la canalización
de sus comorbilidades o patologías de base que actúan como causantes de la
enfermedad renal crónica y que al no ser tratadas pueden exacerbar el problema
inclusive con riesgos de muerte, como la hipertensión arterial, anemia, insuficiencia
cardíaca e infecciones (sepsis) (Bardón, Marti, & Vila, 2008). No se puede obviar
que el manejo integral del paciente renal requiere la actuación de un equipo
multidisciplinario de salud, que incluye enfermeros, médicos, personal técnico y
administrativo.
Funciones de enfermería en unidad de hemodiálisis
Algunos hospitales han protocolizado las acciones del personal de enfermería en
sus unidades de hemodiálisis, como el caso del Hospital Obispo Polanco (2009) el
cual estipula una serie de pasos a realizar desde el ingreso del paciente a la unidad
hasta las recomendaciones y educación que debe ser impartida sobre autocuidado,
resumidas de la siguiente manera:
Valoración inicial del paciente, recibimiento y orientación sobre la unidad de
diálisis.
Preparación del material necesario para la sesión de diálisis, de la medicación
concerniente y el espacio físico.
13
Verificar el buen estado de equipos médicos electrónicos como monitores,
sensores, y demás necesarios para la vigilancia adecuada del paciente durante
la diálisis.
Normas de asepsia y antisepsia previas al manejo del paciente renal.
Verificación del estado del catéter central y/o fístula arterio-venosa a
emplearse, en cuanto a permeabilidad, indemnidad, ausencia de signos de
flogosis para la posterior conexión del mismo.
Control periódico de signos vitales y su registro en la historia clínica, incluyendo
peso del paciente.
Registro de los parámetros de la diálisis, con reporte de eventualidades,
tratamientos administrados, entre otros.
Colocación de apósitos en los accesos vasculares cumpliendo medidas de
asepsia y antisepsia, explicando al paciente cuando debe retirarlos y sobre el
aseo del área donde se encuentre el acceso vascular.
Participación y asistencia al médico en la colocación de catéteres centrales y/o
fístulas arterio-venosas.
En sumatoria a las funciones descritas previamente, se describen las
correspondientes a labores administrativas del material de la unidad, a su
distribución y adecuada preservación, así como la educación del paciente y
familiares a cargo del mismo sobre autocuidado (Rodríguez & Sánchez, 2013),
normas de higiene, importancia de la adherencia a la terapia renal sustitutiva y el
manejo conjunto con el médico de las posibles eventualidades que se presenten
durante la sesión.
1.2. Enfermedad renal crónica
La Sociedad Española de Nefrología (2014) define la enfermedad renal crónica
como alteraciones en la estructura anatómica o fisiología renal que conlleva la
pérdida de su función de filtración glomerular, implicando graves complicaciones
para la salud del paciente. En cuanto a la capacidad de filtración renal se describe
que el umbral es de 60ml/min/1.73m3, por lo cual un valor inferior a este sería
considerando falla renal, no obstante, esto ha sido controversial y se asocia el
14
hallazgo clínico de otros elementos como proteinuria, alteraciones metabólicas, del
equilibrio ácido-base y electrolitos.
1.2.1. Diagnóstico y clasificación
El diagnóstico de la enfermedad renal se basa en la identificación de antecedentes
personales y factores de riesgo del paciente tales como la presencia de
hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías, otras enfermedades crónico-
degenerativas, hábito tabáquico, alcoholismo, sobrepeso u obesidad, estilos de
vida no saludables y antecedentes familiares de enfermedad renal (Martínez, y
otros, 2014). Se han establecido criterios diagnósticos de la enfermedad renal
crónica representados en la siguiente tabla:
Cuadro No 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad renal crónica
Fuente: (Gorostidi, y otros, 2014)
La clasificación de la enfermedad renal crónica se hace considerando el porcentaje
de filtración glomerular, en cinco estadios comprendiendo desde un valor normal
de filtración siendo >60 ml/min/1,73m3 al valor mínimo que corresponde a >15
15
ml/min/1,73m3 siendo el último estadio y en el cual se realiza terapia de sustitución
renal (Flores, y otros, 2009), hemodiálisis o diálisis peritoneal. Para la estimación
del filtrado glomerular se emplean fórmulas establecidas a nivel internacional como
la de Cokcroft Gault que considera valores séricos de creatinina, edad, sexo y peso
(Orozco, 2010). En la tabla 2 se resume la clasificación según el volumen filtrado y
el plan de acción correspondiente a cada uno.
Cuadro NO 2. Clasificación de la enfermedad renal crónica según volumen de
filtración glomerular
Fuente: (Flores, y otros, 2009)
Otro elemento considerado para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad renal
crónica es la proteinuria, específicamente la pérdida de albúmina, por lo cual se
establece en el 2012 internacionalmente los rangos de valores de filtración
glomerular y albuminuria para estimar el grado de compromiso renal del paciente y
sus posibles complicaciones derivadas (Gorostidi, y otros, 2014), resumidas en la
siguiente tabla
16
Cuadro NO 3 Pronóstico de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular
estimado y albuminuria
Fuente: (Gorostidi, y otros, 2014)
1.2.2. Tratamiento de la enfermedad renal crónica
El tratamiento se basa en el grado de lesión renal que tenga el paciente, de esta
manera va desde la prevención de la falla renal mediante la modificación de
factores de riesgo aunado a un plan de seguimiento médico, al trasplante renal en
caso de insuficiencia total y necesidad de terapia renal sustitutiva (Orozco, 2010).
Además, según la causa desencadenante de la enfermedad renal crónica se suma
al tratamiento el uso de fármacos destinados a controlar esa comorbilidad de base,
como en el caso de la Diabetes Mellitus donde es necesario el control metabólico,
así como la hipertensión arterial que, si bien es causante y complicación de la ERC,
es uno de los blancos a tratarse en el paciente renal.
17
Las recomendaciones dietéticas son parte importante del plan de tratamiento del
paciente con ERC, para control de lípidos, mejorar las cifras tensionales, controlar
el peso o sobrepeso, al igual que la práctica de ejercicios físicos que ayuden con el
metabolismo, la buena condición física del paciente y actúen como factores
protectores para la salud del paciente (Hernández, y otros, 2015). Estas medidas
complementarias han sido estudiadas por diferentes autores, considerando que
producen grandes cambios en el pronóstico del paciente con enfermedad renal
crónica y que fortalecen la eficacia de la terapia renal sustitutiva.
La terapia sustitutiva renal comprende la diálisis peritoneal y hemodiálisis, la
primera de ellas es un procedimiento basado en la fisiología del peritoneo que actúa
como membrana filtradora por medio de procesos de ósmosis y difusión que
permiten el paso de agua y solutos al líquido peritoneal desde el capilar,
específicamente las de bajo peso molecular como: urea, potasio, magnesio, cloro,
fosfatos, calcio, bicarbonato, ácido úrico y magnesio (Ministerio de Salud Chile,
2010). Requiere entrenamiento del paciente y/o familiares, así como la adecuación
del espacio para realizarlo bajo normas de asepsia y antisepsia para prevenir
infecciones.
1.2.3. Hemodiálisis
Por su parte la hemodiálisis es un proceso más complejo y de mayor costo, que
requiere ser realizado en unidades especiales ubicadas en centros de salud, por
personal médico y de enfermería altamente capacitado, consiste en la extracción
de la volemia de forma paulatina, a una máquina extracorpórea que cumple la
función de filtración glomerular, mediante mecanismos bioquímicos similares a los
descritos para la diálisis peritoneal, sin la pérdida de elementos formes de la sangre
(células) (Kumbar, Li, Alsmaan, & Besarab, 2014).
1.2.4. Indicaciones de hemodiálisis
Todo paciente que tiene insuficiencia renal crónica es candidato a recibir este
tratamiento, principalmente que cumpla con uno de los criterios señalados a
18
continuación y considerados por el Gobierno de México (2010) como indicativos de
hemodiálisis:
Inestabilidad hemodinámica por sobrecarga hídrica.
Acidosis metabólica marcada que no mejora con tratamiento médico.
Trastornos hidroelectrolíticos: Hipercalcemia, hipo e hipercalcemia,
hiperfosfatemia grave.
Anemia severa.
Compromiso neurológico por retención de azoados (encefalopatía).
Extravasación de líquidos: pleuritis, pericarditis.
Hipertensión arterial refractaria a tratamiento médico.
Todo paciente que no pueda continuar su tratamiento de diálisis peritoneal por
complicaciones infecciosas como peritonitis refractaria a tratamiento farmacológico,
abscesos en peritoneo, entre otras.
1.2. Accesos vasculares permanentes para hemodiálisis
Los accesos vasculares permanentes son esenciales para la terapia renal
sustitutiva, como lo describe Pelayo et al. (2011), considerando que un alto
porcentaje de pacientes ingresan a este tipo de tratamiento sin el acceso adecuado,
aunado al hecho que estos constituyen el medio para la eficacia de la hemodiálisis,
al igual que su manejo inadecuado representa complicaciones severas para el
paciente, como hospitalizaciones, aumento de costos hospitalarios e inclusive la
muerte.
1.3.1. Tipos de accesos vasculares
Entre los accesos vasculares se describen temporales como los catéteres centrales
y los permanentes que son las fístulas y a su vez pueden ser autólogas o protésicas.
El uso de catéteres centrales ha aumentado a lo largo de los años por las
complicaciones y/o limitaciones de realizar fístulas en pacientes ancianos y la
necesidad de tener el acceso con prontitud para incorporarlo a la terapia de diálisis.
Estos catéteres pueden ser temporales, precediendo a las fístulas o definitivos en
19
caso de pacientes que no puedan realizarse la fistula, no obstante, incurren en
grandes costos en salud y son más frecuentes las complicaciones con su uso que
con las fístulas arterio-venosas.
Para la elección del catéter se debe considerar la zona donde se introducirá, para
precisar longitud, el diámetro del introductor y el material del mismo (poliuretano o
silicona), generalmente con medidas de 7 a 12 Fr. Los abordajes frecuentes son
superiores (en vena cava superior) o inferiores (vena femoral), además se clasifican
si son o no tunelizados, en el número de lúmenes (uno, dos o tres) que tienen y su
disposición (coaxial o paralela) (Fernández, y otros, 2005). Los o tunelizados se
emplean para uso de corto plazo, estimado tres semanas, cuando se requiere de
mayor tiempo de permanencia se eligen los tunelizados.
1.3.2. Fístula arteriovenosa
Las fístulas arteriovenosas se forman al unir de manera quirúrgica una vena y una
arteria, reforzando las paredes venosas con el aumento de presión que ocurre en
su lumen tras conectarse a la arteria. Para poder hacer uso de este acceso vascular
se requiere de un período de tiempo conocido como maduración. En el caso de
fístulas protésicas, se realiza la unión quirúrgica de la arteria, la vena y una prótesis
vascular en forma de U (Texas Heart Institute, 2015), el cual amerita también un
periodo de tiempo para ser utilizado en hemodiálisis.
Dentro de la clasificación de las fistulas encontramos las fistula arteriovenosa
externa y fistula arteriovenosa interna; sin embargo, la clasificación más aceptada
es la que hace referencia a las fistulas arteriovenosas autólogas y fistula arterio
venosa protésica.
1.3.3. Tipos de Fístulas Arteriovenosas
Autólogas: consisten en la anastomosis entre una arteria y vena superficial en las
siguientes áreas anatómicas, señaladas por la Sociedad Española de nefrología:
20
Tabaquera anatómica (en la mano)
Radio - cefálica distal (justo proximal a la muñeca)
Radio - cefálica proximal (como reparación de una fístula radio cefálica más
distal o de inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca)
Cubito - basílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena). (pág. 2)
Este tipo de fístulas presentan ventajas en cuanto a menor número de
complicaciones y un mayor tiempo de vida útil, principalmente se usan en niños.
Requieren de un período de maduración de aproximadamente cuatro semanas que
se extiende inclusive a los tres meses posteriores al procedimiento (Jímenez,
2016), por lo cual se deben realizar con antelación a incorporar la paciente a
hemodiálisis y se reporta mayor porcentaje de fallas de forma temprana que con
otro tipo de fístulas.
1.3.4. Fístula Arterio-venosa protésica
Consiste en el empleo de prótesis para anastomosar una arteria con el sistema
venoso profundo, este injerto utilizado es subcutáneo, es de gran utilidad y da un
sinnúmero de alternativas al cirujano cardiovascular para su realización. Las áreas
anatómicas de elección para este tipo de fístulas son: radio-basílica recta y húmero-
basílica (Jímenez, 2016). Al igual que los accesos vasculares descritos requiere del
tiempo estimado de cuatro semanas como mínimo para su maduración y posterior
uso.
1.3. Manejo de enfermería de los accesos vasculares permanentes.
1.3.1. Cuidados de enfermería para fistulas arteriovenosas autólogas y
heterólogas
Cuidados previos a la realización de a FAV: corresponde a la preparación del
paciente antes de realizar la fístula arteriovenosa, mediante la instrucción del
procedimiento, su utilidad, riesgos y cuidados ulteriores (Miranda, 2010). Además,
se establece como evidencia A, el uso de venas del dorso de las manos para la
administración de fármacos, a manera de preservar las venas de brazo y antebrazo
21
para la realización de la fístula, siempre con catéteres de pequeño calibre y
realizando buena hemostasia para evitar la lesión del vaso cateterizado.
Cuidados en el post quirúrgico inmediato y tardío: estos cuidados se orientan
a la funcionalidad de la fístula creada, mediante su valoración continua con la
presencia del thrill, ausencia de signos de infección, la cura correspondiente a las
48 horas posteriores al acto quirúrgico (Miranda, 2010), así como la educación al
paciente en cuanto a autocuidado, con énfasis en normas de higiene y signos por
los cuales debe acudir inmediatamente al centro asistencial.
Cuidados en el periodo de maduración: comprende los cambios fisiológicos que
ocurren luego de la anastomosis de los vasos, por ende, que requieren de vigilancia
periódica para garantizar el éxito de la fístula (Miranda, 2010).
Cuidados en el periodo de utilización en hemodiálisis: compete en su totalidad
al personal de enfermería, en cuanto al uso que realice del acceso vascular,
cumpliendo las medidas de asepsia, técnicas adecuadas de punción y cuidados en
general de la fístula (Miranda, 2010). Las punciones no deben realizarse en áreas
costrosas, con hematomas o signos de flogosis, se recomienda la técnica de ojal y
la punción escalonada para evitar complicaciones de las mismas. Miranda (2010)
establece que el flujo adecuado para la fístula durante la hemodiálisis debe ser de
300-500 ml/min, el cual debe ser menor inicialmente para ir aumentado de forma
progresiva durante la sesión.
La extracción de la aguja debe ser un proceso cuidadoso por parte del personal de
enfermería, a fin de evitar lesiones del vaso, como desgarros y con una adecuada
hemostasia, se estima de 10 a 15 minutos de presión moderada sobre la piel del
paciente (Portilla, Hernández, Hidalgo, & Ramírez, 2012). En casos de sangrado se
consideran útiles los apósitos con colágeno y la verificación de los tiempos de
coagulación del paciente, para evitar complicaciones posteriores.
1.4.2. Autocuidado del paciente
El autocuidado ha sido un tema en auge para las enfermedades crónico-
degenerativas como la enfermedad renal crónica, en las cuales se ha comprobado
22
que el compromiso del paciente con su propia recuperación y su participación activa
proporciona mejores resultados a los tratamientos médicos. En términos sociales,
el autocuidado se refiere a la integración no sólo del paciente sino de su entorno
familiar en actividades dirigidas a la mejora de su calidad de vida, en base a
modificaciones psicológicas, conductuales, en general del estilo de vida en pro de
lograr el empoderamiento del paciente sobre su salud.
Se han descrito distintas acciones sobre autocuidado del paciente renal, las cuales
se pueden simplificar en tres campos de acción (Aguilera, y otros, 2012):
conocimiento de su enfermedad para crear concientización y aceptación de la
misma, cambios conductuales en cuanto a factores de riesgo para exacerbar o
presentar complicaciones derivadas de su patología de base, medidas de higiene,
fortalecimiento de los factores considerados protectores para su salud. En este
sentido se resumen las acciones de autocuidado en:
Medidas de higiene, como baño diario, cambio de ropa, aseo del área de la
fístula.
Verificación del estado de la fístula, el pulso, soplo, ausencia de signos de
infección.
Evitar alzar cosas pesadas con el miembro superior donde esté la fístula, o la
toma de tensión arterial o muestras sanguíneas.
No usar ropa ajustada, ni prendas que compriman el área de la fístula.
Corroborar que se cumplan las normas básicas de asepsia y antisepsia cuando
manipulen la fístula en sesiones de hemodiálisis.
1.5. Conclusiones parciales del capítulo
La enfermedad renal crónica es una de las patologías con mayor incidencia y
prevalencia a nivel mundial, repercutiendo de forma directa en la calidad de vida de
los pacientes que afecta, con altos costos en salud para las naciones y aumento de
las tasas de morbi-mortalidad a causa de sus complicaciones. Está en estrecha
relación con patologías crónicas que la derivan y su tratamiento usual es la terapia
23
renal sustitutiva que implica procesos complejos previos y posteriores al inicio del
tratamiento, tales como la realización de fístulas arteriovenosas o bien, la
colocación de catéteres centrales.
Con respecto al papel del personal de enfermería en el manejo del paciente renal,
se describen diversidad de roles que abarcan desde la atención profesional a la
educación sobre su autocuidado y la verificación del cumplimiento de las medidas
básicas que garanticen la eficacia del tratamiento indicado. Específicamente en
base al manejo de los accesos vasculares, los enfermeros representan el principal
enlace y blanco de acciones dirigidas a prolongar su vida útil en pro del bienestar y
recuperación del paciente.
24
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1 Caracterización del sector de la investigación
2.1.1. Situación Actual
El hospital Homero Castanier Crespo es una institución de salud pública de
segundo nivel que presta servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento a todos
los usuarios de su área de influencia y de otras provincias que acuden a través del
sistema de referencia y contra-referencia.
2.1.2. Ubicación Geográfica
El área de influencia del hospital corresponde a la provincia del Cañar. La ciudad
de Azogues se encuentra ubicada a 2.537 metros de altura sobre el nivel del mar,
limita al norte con la provincia de Chimborazo, al sur con la provincia del Azuay, al
este con las provincias de Morona Santiago y Azuay y al oeste con la provincia del
Guayas; posee un clima templado, ligeramente cálido en los valles cercanos de
Charasol y Chuquipata.
2.1.3 Estructura Física
El hospital Homero Castanier Crespo, tiene una superficie de espacios verdes y
parqueaderos de 6.060 metros cuadrados, distribuidos en tres pisos. Su estructura
ha sido intervenida con remodelación en varios servicios como Emergencia,
Ginecología, Centro Obstétrico, terapia Intensiva, Consulta externa, Hemodiálisis,
Bodega, Anatomía patológica y el área financiera.
2.2. Procedimiento Metodológico
2.2.1 Modalidad de la Investigación
Corresponde a la modalidad cuali-cuantitativa por ser una investigación de carácter
social y permitir que los fenómenos investigados sean interpretados al arbitrio del
25
investigador; es poco traducible a términos matemáticos, sin embargo la
investigación cuantitativa lo complementó al utilizar formulas y cuadros estadísticos.
2.2.2. Tipo de investigación.
Descriptiva: Se trata de una investigación descriptiva, observacional, de diseño
transversal en la que se obtuvo información específica para sustentar los objetivos
propuestos respecto al manejo de los accesos vasculares permanentes para
hemodiálisis en los pacientes con enfermedad renal crónica del Hospital “Homero
Castanier Crespo.”
Bibliográfica: Adquirió una importancia radical teniendo como fundamento fuentes
actualizadas que permitieron fundamentar teóricamente las variables de la
investigación y además sustentar la investigación de campo. Las categorías
fundamentales conformaron una red lógica de temas y subtemas para ubicar al
problema dentro de un contexto científico teórico.
De campo: Permitiendo aproximarse al objeto de investigación, hechos y
fenómenos como efectos mediatos e inmediatos del problema.
Documental: Tuvo el propósito de detectar, ampliar y profundizar criterios y
conceptualizaciones de fuentes primarias que maneja el hospital en la cotidianidad.
2.2.3. Métodos, técnicas e instrumentos
Se utilizaron los métodos teóricos y empíricos entre los primeros el inductivo
deductivo, analítico sintético, histórico lógico, sistémico entre otros. En los
segundos la observación, las encuestas y la recolección de investigación entre
otros.
Los métodos empleados en esta investigación corresponden al histórico-lógico en
congruencia con los antecedentes bibliográficos sobre el tema en estudio, el
método hipotético-deductivo partiendo de la premisa del problema que fundamenta
este proyecto investigativo, así como los métodos de deducción e inducción,
26
análisis y síntesis para la adecuada interpretación de los resultados obtenidos y su
aplicación a la realidad expuesta.
Método inductivo-deductivo.- Método de inferencia basado en la lógica y
relacionamiento con el estudio de hechos particulares, aunque es deductivo en un
sentido parte de lo general a lo particular, es decir parte de datos generales
aceptados como valederos para deducir por medio del razonamiento lógico, varias
suposiciones .
E inductivo es en sentido contrario parte de lo particular a lo general. Establece un
principio general después de realizar el estudio y análisis de hechos o fenómenos
en particular. El tipo empírico se abstrae de la realidad social de lo que es común a
todos; se emplea en investigación de campo a través de entrevistas, encuestas o
indagaciones.
La inducción y la deducción se relacionarán con el reflejo de la lógica de los
fenómenos y procesos de la naturaleza.
Método analítico-sintético.- Procesos cognitivos importantes para la investigación
científica.
Analizar significa desarticular, separar, clasificar. El método analítico permite
descomponer mentalmente un todo complejo en sus partes y cualidades en sus
múltiples relaciones y componentes para observar las causas, la naturaleza y los
efectos.
La síntesis es la operación inversa, que establece mentalmente la unión entre las
partes previamente analizadas y posibilita describir relaciones y características
generales entre los elementos componentes. La síntesis es el método de
razonamiento que tiende a reconstruir un todo mediante los elementos distinguidos
por el análisis; es en consecuencia una exposición breve y metódica, un resumen.
El análisis proporciona el material requerido por la síntesis. Se usa para construir
el trabajo final sobre el cual se asienta la estructura del escrito.
27
Método de análisis histórico- lógico.
Lo histórico: Estudia la trayectoria de los fenómenos y acontecimientos en el
devenir de la historia. Generalmente éste método se usa para elaborar el capítulo
de antecedentes o evolución de un problema en un trabajo de investigación
científica.
Lo lógico: Investiga la existencia o no de leyes generales de funcionamiento y
desarrollo de los fenómenos. Lo lógico no repite lo histórico sino que reproduce en
el plano teórico lo que es más importante del fenómeno.
El método lógico requiere apoyarse en el método histórico para describir la
existencia de leyes fundamentales de los fenómenos basados en datos que va
proporcionando éste último.
Técnicas de recolección de datos.
En cuanto a las técnicas de investigación empleadas se recurrió a la encuesta
aplicada a las enfermeras y a la revisión de las historias clínicas de los pacientes
atendidos en el Hospital “Homero Castanier Crespo”.
Instrumentos aplicados en la investigación.
La obtención de información se realizó con los instrumentos elaborados por la
autora los mismos que corresponden a un cuestionario de evaluación dirigido a las
enfermeras que laboran en sus diferentes áreas asistenciales con el propósito de
identificar su nivel de conocimiento en el manejo de accesos vasculares para
hemodiálisis. Así mismo se aplicó un formulario de recolección de datos recabando
información desde la historia clínica en lo referente al acceso vascular y
autocuidados practicados por los pacientes.
El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo con el programa SPSS para
representarlos en frecuencias y porcentajes susceptibles de interpretación y
28
análisis, entre el grupo correspondiente al personal de enfermería y al de los
pacientes en hemodiálisis.
2.2.4. Población y muestra
La muestra corresponde a enfermeras y pacientes del Hospital Homero Castanier
Crespo en el período comprendido de junio a diciembre del 2015.
Son 45 enfermeras que laboran en diferentes áreas hospitalarias distribuidas de
la siguiente manera: 10 en terapia intensiva, 10 en emergencia, 8 en cirugía al igual
que del área de medicina interna, 6 en el centro quirúrgico, 2 en el servicio de
hemodiálisis y una en la consulta externa. Todas las enfermeras son de sexo
femenino (45) con edades comprendidas entre 26-58 años (moda 36 años).
Los pacientes que integran el estudio son 50 de los cuales 26 son de sexo
masculino y 24 de sexo femenino, sus edades fluctúan entre los 42 a 78 años (moda
64 años).
Se seleccionaron los siguientes estratos:
ESTRATO UNIVERSO MUESTRA
Enfermeras 45 45
Pacientes 50 50
TOTAL 95 95
29
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE 45 PACIENTES RENALES
PORTADORES DE ACCESO VASCULAR QUE FUERON ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.
Tabla 1 Distribución de pacientes por edad
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 1 Edad
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Los 50 pacientes estudiados se encontraban distribuidos en edades comprendidas
entre los 42 y los 72 años de edad, de ellos 11 pacientes tenían más de 72 años,
llama la atención que 14 pacientes aun siendo menores de 60 años ya comenzaban
a ser hemodializados por lo que en la población en general se deben realizar
cambios de estilos de vida inadecuados como los hábitos tóxicos, las dietas
inadecuadas y la no práctica de ejercicios físicos.
3 3
7
11 11
4
11
0
2
4
6
8
10
12
Edad
42-46
47-51
52-56
57-61
62-66
62-71
72
EDAD EN AÑOS NUMERO DE PACIENTES
42-46 3
47-51 3
52-56 7
57-61 1 11
62-66 1 11
67-71 4
> 72 11
TOTAL 50
30
Tabla 2. Tipo de acceso vascular
Tipo de fístula No. Porciento (%)
Fistula arteriovenosa autólogas 46 92
Fistula arteriovenosa protésica 4 8
Total 100
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 2 Tipos de accesos
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
La gráfica 2 muestra que el 92% de los pacientes utilizan el tipo de fístula autóloga
como acceso vascular los cuales son los más utilizados en la terapia renal
sustitutiva al presentar como ventajas el menor número de complicaciones y un
mayor tiempo de vida útil (Jímenez, 2016). Mientras que los pacientes portadores
de fístula arteriovenosa protésica son aquellos en los que se han agotado las
posibilidades de desarrollo de un acceso autólogo ya sea por antecedentes de
fístulas arteriovenosas con complicaciones o las venas y arterias no reúnen las
características necesarias para la anastomosis y dilatación de las venas.
92%
8%
Tipos de acceso vascular
Autologa
Protésica
31
Tabla 3 Localización del acceso vascular
Localización de fístula No. Porciento (%)
Extremidad superior proximal 38 76
Extremidad superior distal 12 24
Total 50 100
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 3 Localización del acceso
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
En cuanto a la localización del acceso vascular utilizado, en la muestra de estudio
encontramos que la zona distal era la menos utilizada en el 76% de los pacientes,
con anastomosis a nivel radio-cefálica distal próximo a la muñeca; en éste caso la
fístulas conllevan frecuentemente a fracasos precoces y falta de maduración a
pesar de ser de primera elección con la finalidad de conseguir una excelente
permeabilidad y disminuir el riesgo de isquemia distal por sobrecarga cardíaca. En
el caso del 24% se encontraban utilizando la vía radio-cefálica proximal en el área
del brazo y codo, como vía de reparación de una fístula radio-cefálica; así como
también presentaban fístulas a nivel del brazo las llamadas húmero cefálicas. No
se encontraron las variantes: tabaquera anatómica de la muñeca ni la cubito- balica.
76%
24%
Localización del acceso vascular
Extremidad superiorproximal
Extremidad superiordistal
32
Tabla 4 Estado del acceso vascular
Estado del acceso vascular No. Porciento (%)
Funcional sin complicaciones 3 6
Funcional con hematoma 26 52
Funcional con aneurisma 6 12
Disfuncional por estenosis 8 16
Disfuncional por trombosis 7 14
Total 50 100
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 4. Estado del acceso vascular.
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
En lo referente al estado del acceso vascular se encontró que había accesos
vasculares funcionales y disfuncionales, de ellos un 52% se encontraban
funcionando con antecedentes de hematomas previos, esto derivado de las
canulaciones efectuadas por las enfermeras para el tratamiento dialítico. Tan solo
un 6% se encontraba funcionando sin complicaciones, aspectos estos de interés
como complicación de la vía y futuras complicaciones mayores; entre los trastornos
disfuncionales está la estenosis y/o trombosis en el 16% y 14% respectivamente.
Es decir que la longevidad de los accesos vasculares está siendo afectada en la
mayoría de los casos por complicaciones de hematomas que son básicamente
derivadas del manejo de enfermería al momento de las venopunciones o al remover
la aguja de fístula luego de la hemodiálisis.
6%
52%
12% 16% 14%
0%10%20%30%40%50%60%
Estado del acceso
Estado del acceso
33
Tabla 5 Valoración física del acceso vascular.
Valoración física No. Porciento (%)
En cada sesión de hemodiálisis 32 64
Después de cada sesión de hemodiálisis 12 24
Durante la sesión de hemodiálisis 6 12
En pacientes hospitalizados fuera de hemodiálisis - -
Total 50 100
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 5 Valoración física
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Al revisar y analizar sobre la valoración física del acceso vascular se determinó que
el 64% de los accesos vasculares independientemente del tipo o características
propias si eran valorados en cada sesión de hemodiálisis, el 24% después del
tratamiento hemodialítico, solo el 12% fue valorado durante la sesión de
hemodiálisis cuando lo ideal sería que la valoración sea antes, durante y después
de la diálisis para comprobar su estado de funcionamiento. Es de gran
preocupación que ningún paciente en condición de hospitalizado fuera valorado, lo
que conlleva a que las complicaciones fácilmente detectables con un examen físico
rutinario pasen inadvertidas y afecten su longevidad y el gasto económico que ello
significa.
64%
24%
12%
0%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
En cada sesiónde hemodiálisis
Después decada sesión dehemodiálisis
Durante lasesión de
hemodiálisis
En pacienteshospitalizados
fuera dehemodiálisis
Valoracion física
Valoracion física
34
Tabla 6 Antecedentes de comorbilidad
Antecedentes No. Porciento
(%)
Hipertensión arterial 27 54
Diabetes mellitus tipo II 23 46
Total 50 100
Fuente: Historia clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 6 Antecedentes
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Al realizar un análisis de la comorbilidad en los 50 pacientes en estudio (gráfica 6)
existe una casi paridad entre pacientes portadores de hipertensión arterial y
diabetes mellitus en el 54% y el 46% de los casos respectivamente, lo cual
corresponde con la literatura revisada donde este tipo de patologías son las
principales precursoras para la enfermedad renal con la consecuente reducción de
probabilidades de poseer vasos sanguíneos adecuados para la realización de
fístulas arteriovenosas debido a la estructura fibrosa, estenosis o arterioesclerosis
de los vasos sanguíneos característicos en éstas patologías.
54%
46%
Antecedentes
HTA
DMT2
35
Tabla 7 Autocuidados obligatorios practicados con los accesos vasculares
1. Que autocuidados obligatorios practica el paciente con las fístulas arteriovenosas
SI % A VECES
% NO % TOTAL
¿Se realiza baño a diario? 11 22 25 50 14 28 50
¿Mantiene las uñas cortas? 23 46 15 30 12 24 50
¿Utiliza ropa holgada? 48 96 1 2 1 2 50
¿Realiza compresiones con una pelota de goma o esponja con el brazo de la fístula por el tiempo de 10 minutos cada hora?
33 66 7 14 10
20 50
¿Retira las gasas de los sitios de punción luego de 6 horas de haberse dializado?
12 24 37 74 1
2 50
¿Hace presión con una gasa estéril en caso de sangrado por los puntos de punción?
11 22 36 72 3
6 50
¿Evita que le extraigan sangre del brazo de la fístula?
50 100 0 0 0
0 50
¿Evita cargar objetos pesados con el brazo de la fístula?
42 84 3 6 5
10 50
¿Evita que le administren medicamentos en el brazo de la fístula?
50 100 0 0 0
0 50
¿Evita que le tomen la presión arterial en el brazo de la fístula?
50 100 0 0 0
0 50
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
36
Gráfico 7 Autocuidados obligatorios.
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Sobre las medidas realizadas por los propios pacientes renales en cuanto al
autocuidado, se reporta que el 100% de la muestra evita la administración de
fármacos, la toma de tensión y la manipulación de elementos pesados con el
miembro superior en el cual posean la fístula arteriovenosas. Solo el 22%
manifiesta baño diario, un 46% el mantener las uñas cortas y 24% retirar el apósito
que cubre la fístula 6 horas posteriores a la hemodiálisis. El 96% cumple con la
norma del uso de ropa holgada, sólo el 22% restante emplea gasas estériles en
caso de sangrado a través de la FAV.
Estos resultados están en concordancia con lo reportado por Shukla & Kaur (2012)
quienes indican en su estudio que el 25% de un total de 44 pacientes en
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SI
A VECES
NO
37
hemodiálisis, poseen conocimientos sólidos sobre autocuidado en correlación con
una actitud positiva hacia el mismo. Al igual que García et al. (2015), quienes
realizaron una investigación sobre el autocuidado de pacientes renales en terapia
renal sustitutiva, observando que el 56,14% de su muestra poseía un alto
conocimiento sobre el cuidado de su fístula arteriovenosas, 40,35% un nivel y
medio y el 3,5% bajo respectivamente, siendo el total de su población de 57
pacientes con predominio del sexo masculino con una edad media de 67 años.
En contraposición a lo descrito en líneas previas, en una investigación realizada en
Brasil evidencian que el 97.7% de los pacientes entrevistados de una unidad de
hemodiálisis del hospital Barao de Lucena (Costa & Pereira, 2015), tenían
conocimientos inadecuados sobre autocuidado de su fístula, específicamente
durante el período de maduración de la misma sobre ejercicios con objetos
maleables y evitar la carga excesiva de peso en la extremidad donde está la FAV.
Además, reportan que la mayoría de su población (56%) tenía primaria completa
como nivel de instrucción, con un promedio de 31 meses en hemodiálisis.
Considerando que el nivel de instrucción tiene relación con la actitud y el
compromiso del paciente en su propia recuperación, se puede inferir que los
resultados descritos se deben a que la mayoría de la muestra de ese estudio
corresponde a personas con bajo nivel educativo, por ende, requieren de mayor
educación sobre autocuidado para lograr cambios positivos en su actitud y en la
preservación de la vida útil de sus fístulas arteriovenosas.
38
Tabla 8 Razones por las que acude al paciente al servicio de hemodiálisis
¿Reconoce los signos de peligro en la fístula arteriovenosa?
SI % A VECES
% NO % TOTAL
Cambios en el frémito de la fístula
50 100 0 0 0 0 50
Dolor en el sitio de la fístula 49 98 1 2 0 0 50 Enrojecimiento, calor e induración en el sitio de la fístula
34 68 16 32 0 0 50
Hinchazón en el sitio de la fístula
47 94 3 6 0 0 50
Sangrado incontrolable en el sitio de la fístula
50 100 0 0 0 0 50
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 8 Signos de peligro de la Fístula arteriovenosa.
Fuente: Historia clínica. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Las razones que motivan a los pacientes a consultar al servicio de hemodiálisis son
ausencia de sonido de la fístula arteriovenosa (100%), sangrado incontrolable
(100%), por dolor (98%) o inflamación (94%), con una menor frecuencia para signos
sugestivos de infección como eritema (68%). En el estudio de Costa &Pereira
(2015) evidencian que, de un total de 30 pacientes, sólo el 33,3% sabía qué hacer
en caso de formación de hematomas, que consistía en el uso de compresas de
agua fría y a las 24 horas, de agua caliente sobre el hematoma.
0
50
SI
A VECES
NUNCA
39
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN APLICADO A 45 ENFERMERAS QUE
LABORAN EN E HOSPITAL HOMERO CASTANIER CRESPO.
Pregunta 1.- Señale. El nombre del departamento en el que labora es?
Tabla 1. Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran
Alternativas Frecuencia Porcentaje
Centro quirúrgico 6 13,3
Cirugía 8 18 Consulta externa 1 2
Emergencia 10 22 Hemodiálisis 2 5
Medicina interna Terapia intensiva
8
10
18
22
Total 45 100
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 1 Distribución de enfermeras según el departamento donde laboran
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
El 22% de las enfermeras trabajan en el área de emergencia al igual que en terapia
intensiva (22%), seguido de los departamentos de cirugía y medicina interna con el
18%, y en el área de hemodiálisis sólo un 5%. Esto corrobora que existe un alto
porcentaje de enfermeras no idóneas para la manipulación de accesos vasculares
permanentes pero si deberían vigilar su funcionamiento.
13%
18%
2%22%
5%
18%
22%
CENTRO QUIRÚRGICO CIRUGÍA CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA HEMODIÁLISIS MEDICINA INTERNA
TERAPIA INTENSIVA
40
Pregunta 2.- Señale.- Qué tiempo de experiencia laboral posee en el área de
hemodiálisis?
Tabla 2. Experiencia laboral del personal de enfermería en el área de hemodiálisis.
Alternativas Frecuencia Porcentaje
≤ 1 año 1 2.22
> 1 año 1 2.22 Más de 5 años 1 2.22
Ninguna 42 93.33 Menos de un mes - - Total 45 100
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 2 Experiencia laboral
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Sobre la experiencia laboral del personal de enfermería, el 93.33% no tiene
experiencia en el área de hemodiálisis, aspecto este que contrasta con un ínfimo
2,22% del personal de enfermería que si tiene entre uno y cinco años, este aspecto
es considerado deficiente porque se carece de enfermeras calificadas para
enfrentarse a este tipo de pacientes y poder contrarrestar las diferentes
emergencias que su condición impone a fin de mejorarles su calidad de vida. Esto
está en relación a la discusión previa sobre el área de pertenencia de cada
enfermera dentro del Hospital, siendo menor el porcentaje asignado al área de
hemodiálisis de forma permanente, lo cual se traduce en rotación constante del
personal y los errores en salud derivados de ello.
2,22%2,22%2,22%
93,33%
EXPERIENCIA LABORAL
MENOS DE UN AÑO
MÁS DE UN AÑO
NINGUNA
MENOS DE UN MES
41
Pregunta 3.- ¿Se ha capacitado sobre el manejo de los accesos vasculares para
hemodiálisis?
Tabla 3 Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis.
Alternativas Frecuencia Porcentaje
Cada año 1 2.22
Una sola vez 5 11.11
Nunca 39 86.66
Total 45 100
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 3. Capacitación sobre el manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
El gráfico 3 muestra que solo el 13,33% ha recibido alguna capacitación sobre los
procesos de enfermería y las acciones en la sala de hemodiálisis contra el 86.66%
del personal de enfermería que nunca ha sido capacitado lo que se traduce en una
deficiente calidad de los servicios brindados que trae como consecuencia el
deterioro progresivo de la calidad de vida de estos pacientes y la insatisfacción por
los servicios recibidos a lo que se le puede sumar iatrogenias en la realización de
los procederes, por parte del personal encargado, con todas las consecuencias que
esto deriva.
2,22% 11,11%
86,66%
CAPACITACIÓN
CADA AÑO
UNA SOLA VEZ
NUNCA
42
Pregunta 4.- ¿Durante el manejo de los accesos vasculares cuáles son las
prendas de protección personal que se deben utilizar?
Tabla 4 Prendas de protección personal
Alternativas Frecuencia Porcentaje
Gafas 1 2.22 Mascarillas 5 11.11 Mandil Botas Gorra Guantes Ninguna Totas
5 - -
29 -
5
11.11 - -
64.44 -
11.11
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 4 Prendas de protección personal
Fuente: Ecuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Llama la atención que solo el 64% de las encuestados conocía el uso de prendas
necesarias durante el manejo de los accesos vasculares como es el caso de la
utilización de guantes estériles para la manipulación de los accesos, solo el 11%
utiliza mascarillas y/o mandil y el 2% utiliza gafas. Estos aspectos atentan contra la
calidad y supervivencia de este tipo de paciente a la vez que se expone a
infecciones del acceso vascular o infecciones cruzadas.
2,22%
11,11%
11,11%
64,44%
11%
PROTECCIÓN
GAFAS
MASCARILLA
MANDIL
BOTAS
GORRA
GUANTES
43
Pregunta .5.- ¿Para la manipulación de los accesos vasculares en qué momento
realiza el lavado de manos?
Tabla 5 Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular
Alternativas Frecuencia Porcentaje
5 minutos antes de manipular
31 68.88
Antes y después de manipulación
12 33.33
Cuando hay presencia De sangre
2 4.44
Total 45 100 Fuente: Encuesta.
Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 5 Lavado de manos para la manipulación del acceso vascular
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Resulta alarmante que la mayoría del personal de enfermería (68.88%), reporta que
el lavado de manos realiza cinco minutos antes de manipular el AV. y tan solo el
33.33% cumple con la acción correcta, considerándose una falta grave a los
protocolos de asepsia y antisepsia establecidos como norma en todas las unidades
de hemodiálisis. Estos resultados tienen relevancia al considerar la prevención de
infecciones en los pacientes renales, siendo estos más vulnerables a padecerlas
por su condición propia de inmunosupresión, así como la presencia de FAV que
facilita la entrada de gérmenes de piel al torrente sanguíneo, condicionando
inclusive cuadros de sepsis que ponen en riesgo la vida del paciente y del propio
trabajador
68,88%
33,33%
4,44%
LAVADO DE MANOS
5 MINUTOS ANTES DEMANIPULAR
ANTES Y DESPUES DE LAMANIPULACION
CUANDO HAY PRESENCIADE SANGRE
44
Pregunta 6.-Para la valoración física del funcionamiento de una fístula
arteriovenosa se considera la presencia algunas características. ¿Cuáles son?
Tabla 6 Características valoradas en una fístula arteriovenosa
Alternativas Frecuencia Porcentaje
Soplo, Thrill, pulso
12 33.33
Equimosis
2 4.44
Edema
2 4.44
Ninguno
29 64.44
Total 45 100
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 6 Características valoradas en una fístula arteriovenosa
Fuente: Entrevista Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.
Sobre las características que valoran las enfermeras en una fístula arteriovenosa
se identificó que la mayor parte (29%) desconoce las características de valoración,
seguido por el 1% que valora el pulso y el 33% que valora el Thrill, lo que revela
que, características como el soplo y el pulso no son identificados al momento de
valorar una fístula. Sin saber que las mismas contribuyen a determinar el estado de
funcionamiento o afección antes de la manipulación de fístulas arteriovenosas,
púes repercuten en el acortamiento de su vida útil como lo describe Vale et al.
(2011) en su investigación.
33%
4%4%
64%
FISTULA ARTERIOVENOSA
SOPLO, THRILL, PULSO
EQUIMOSIS
EDEMA
NINGUNO
45
Pregunta 7.- Existen técnicas de punción que se emplea en las fístulas
arteriovenosas. Cuáles son. ?
Tabla 7 Conocimientos sobre técnicas de punción
Alternativas Frecuencia Porcentaje
En ojal - - En Escalera 19 42.22 En el mismo sitio Mixta Todas Ninguna
3
7
6
10
6.66
15.55
13.33
22.22
Total 45 100
Fuente: Encuesta Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
Gráfico 7 Conocimientos sobre técnicas de punción
Fuente: Entrevista Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
El 42.22% de las enfermeras emplea de forma ocasional las la técnica de punción
en escalera, sin embargo el 22% no utiliza ninguna técnica específica y ninguna
utiliza la técnica de punción tipo ojal, lo que traduce desconocimiento e impericia
para sus funciones protocolares dentro de la sala de hemodiálisis.
0
6,66%
15,55%
13,33%
22,22%
TECNICAS DE PUNCIÓN
EN OJAL
EN ESCALERA
EN EL MISMO SITIO
MIXTA
TDAS
NINGUNA
46
Pregunta 8.- ¿Señale las acciones que realizaría o no realizaría con una fístula
arteriovenosa?
Tabla 8. Acciones que realizaría o no realizaría con una fístula arteriovenosa.
Pregunta No Si
n % n %
Masajear la zona de la fistula 36 80 9 20
Presionar la fistula 39 86,7 6 13,3
Colocar inyecciones en el brazo de la fistula 39 86,7 6 13,3
Colocar soluciones venosas en el brazo con FAV 40 88,9 5 11,1
Tomar la TA en el brazo con la FAV 42 93,3 3 6,7
Tomar la temperatura en el brazo con FAV 4 8,9 41 91,1
Permitir que el paciente tenga el brazo elevado 4 8,9 41 91,1
Verificar que existe soplo 5 11,1 40 88,9
Comunicar si existe eritema o signos de isquemia 12 26,7 33 73,3
Permitir que el paciente levante peso 18 40 27 60
Retirar objetos que comprimen el brazo o FAV 12 26,7 33 73,3
Realizar compresión ante sangrado 12 26,7 33 73,3
Fuente: Encuesta. Elaborado por: Lic. Raquel Ortega (2016)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Se puede observar en la tabla que existen muchas acciones que son perjudiciales
para el acceso vascular sin embargo se llevan a cabo en los pacientes, por ejemplo,
el 13,3% de las enfermeras si presiona la fistula de manera inadecuada, el 13,3%
de las enfermeras colocan inyecciones en el brazo que contiene la fistula, también
existe un 11,1% de enfermeras que colocan soluciones en el brazo con la FAV; otra
acción inadecuada es que el 6,7% de profesionales toman la presión arterial en el
brazo con la FAV. Aunado a ello, el 88,9% no verifica si está presente el soplo de
la FAV, lo cual es sugestivo de disfunción del mismo, siendo más preocupante aún
el hecho que el 73,3% de los casos no reportan al médico si existe sangrado.
47
2.3. Propuesta
El fin de la aplicación de los instrumentos y la interpretación de los resultados
recopilados es la de identificar los factores que inciden en la vida útil de los accesos
vasculares permanentes de pacientes en hemodiálisis, al igual que el nivel de
conocimientos del personal a cargo, en este caso de enfermería para el adecuado
manejo de los mismos y la instrucción que se debe impartir a los pacientes sobre
el cuidado de sus fístulas arterio-venosas. En cuanto a los pacientes, es determinar
si se practica el autocuidado y la concientización de la importancia que tiene para
su tratamiento la preservación del acceso venoso permanente; además que en ellos
se ve reflejada la calidad de atención de enfermería.
2.3.1. Propuesta de la investigadora
La investigación en general y en particular el marco teórico y metodológico permiten
sustentar críticamente la propuesta, amparados en el deber social de la universidad
y en éste caso de UNIANDES de responder a las necesidades y problemas del
contexto y del lugar de trabajo de las enfermeras. El modelo de propuesta respeta
la estructura universal, en su contenido es producto de la experiencia, de la revisión
bibliográfica y del estudio de la maestría, es decir se considera que el aporte es
ideológico y social.
Se propone el desarrollo desarrollar una guía de manejo de accesos vasculares
permanentes en hemodiálisis dirigido al personal de Enfermería para preservar el
tiempo de vida útil de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas; y por ende
se pretende mejorar las competencias técnicas de enfermería y concientizar sobre
la importancia de su labor durante el proceso de atención, donde el manejo y los
cuidados de enfermería adecuados y bien fundamentados se constituyen en el pilar
angular para garantizar el óptimo funcionamiento de los accesos vasculares y por
ende se traduce en calidad de vida para el paciente.
2.3.2. Desarrollo de la propuesta
Datos informativos
TÍTULO: Desarrollar una guía de manejo de accesos vasculares permanentes en
hemodiálisis dirigido al personal de Enfermería para preservar el tiempo de vida útil
de las fístulas arterio-venosas autólogas y protésicas.
48
Institución Ejecutora: Hospital Homero Castanier Crespo de la Ciudad de
Azogues y su servicio de Hemodiálisis.
Beneficiarios.
Beneficiarios directos:
Pacientes tratados con hemodiálisis portadores o no de una fístula
arteriovenosa interna que acuden a recibir atención el en Hospital Homero
Castanier Crespo
Enfermeras profesionales del Hospital Homero Castanier Crespo.
Beneficiarios indirectos
La institución de salud, Hospital Homero Castanier Crespo.
El personal de salud y la colectividad en general pues al optimizar las acciones
de cuidado se pretende reducir las complicaciones en los accesos vasculares,
conseguir mayor longevidad de los accesos vasculares, incrementar la calidad
de vida de los pacientes y reducir los costos generados por esta problemática.
Tiempo.
Tiempo de inicio: Cuando el plan sea aprobado.
Tiempo de fin: Es de aplicación permanente.
Responsable: Gerente de la institución.
Objetivo general
Determinar los cuidados de enfermería específicos en el manejo adecuado del
acceso vascular permanente para hemodiálisis dirigido personal de Enfermería del
Hospital Homero Castanier Crespo de la Ciudad de Azogues.
49
Antecedentes de la propuesta.
El estudio de investigación denominado “MANEJO DE ACCESOS VASCULARES
PERMANENTES PARA HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO” en el período junio-Diciembre del 2015 ha permitido determinar cómo se
llevan a cabo los procesos hemodialíticos y los cuidados de enfermería en el
manejo de los accesos vasculares (AV) en sus distintas etapas de creación,
desarrollo y conservación de los mismos.
Los cuidados de enfermería comprenden también los aspectos afectivos
relacionados a la actitud y compromiso, a la vez que los elementos técnicos no
pueden ser separados para otorgar cuidados al paciente renal para lo cual se
requieren de cuidados específicos, una actualización constante y mejora en cuanto
a la actuación de enfermería antes, durante y después de cada sesión de
hemodiálisis.
Para ello se realizó una investigación amplia trabajando en dos escenarios distintos
como son: por un lado, los pacientes portadores de accesos vasculares y por otro
las profesionales de enfermería que laboran en el Hospital Homero Castanier. En
virtud de que el protagonista principal en el cuidado del acceso vascular es la
enfermera con el manejo integral de los AV y por otro lado el propio paciente con la
aplicación de los autocuidados vigilados y guiados por enfermería. En los
resultados de la investigación se pudo evidenciar que las enfermeras de los
servicios hospitalarios de 24 horas son aquellas que presentan deficiencias
marcadas en lo que a conocimientos sobre accesos vasculares se refiere ya sea
por la falta de capacitación y educación contínua, por la inexistencia de protocolos
y guías de manejo de los accesos vasculares. A diferencia del personal de
enfermería del servicio ambulatorio de hemodiálisis y que representa un mínimo
porcentaje (5%) quienes son actualmente las responsables del manejo de los
accesos vasculares por estar día tras día junto con el paciente en las terapias
dialíticas.
Esta situación es de gran preocupación y de medidas a tomar puesto que el 95%
de profesionales de enfermería al no tener la oportunidad de dializar a los
50
pacientes renales no poseen las competencias necesarias para brindar la mejor
atención en estos aspectos; sin embargo no justifica de ninguna manera que los
pacientes diagnosticados de Enfermedad Renal Crónica no reciban ninguna
intervención de enfermería a pesar de que el cuidado del acceso vascular no solo
es en el periodo intradiálisis sino va desde mucho antes de la creación de la fístula
arteriovenosa involucrando la educación sobre el autocuidado y los cuidados
propios de vigilancia y control de los profesionales de enfermería en las diferentes
etapas de actuación ya sea dentro o fuera del servicio de hemodiálisis.
La documentación de las historias clínicas reflejan claramente que existieron
factores intrínsecos como la edad, comorbilidad del paciente, localización y tipo de
fístula que afectan de alguna manera a la permeabilidad útil; así como también
entre los factores derivados directamente del manejo de enfermería y que acarrea
complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.
En tal razón la guía de manejo sobre los accesos vasculares contribuirá a que el
personal de enfermería adquiera los conocimientos necesarios y desarrolle las
competencias específicas para enfrentarse al paciente renal y de ésta manera
incentivar y guiar al personal de enfermería en los diferentes procedimientos a
seguir consiguiendo así la mayor supervivencia de los accesos vasculares.
Justificación de la propuesta.
La necesidad de un acceso vascular permanente adecuado (AV) para el tratamiento
de hemodiálisis aplicado a los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) es
una condición indispensable para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del
paciente renal. Pues el acceso vascular de primera elección es la Fístula
Arteriovenosa Interna (FAVI) creada en 1966 por Cimino y Brescia. La misma se
constituye en el acceso vascular de primera elección para llevar a cabo la
hemodiálisis aun cuando todavía no existe un acceso vascular “ideal” que sería
aquel que: permita un abordaje seguro y continuado al sistema vascular, que
proporcione flujos suficientes para administrar la dosis de hemodiálisis programada
y carece que de complicaciones. Así también asegura la comodidad del paciente y
larga duración de las fístulas.
51
En razón de lo mencionado las FAVI autólogas y protésicas bien realizadas
dependen de varios factores, pero la enfermera desempeña un papel fundamental
con la aplicación de cuidados específicos y continuados para el correcto
mantenimiento y funcionamiento pensando que la fístula para el paciente es igual
o equivale a vida. Además que optimizando las actuaciones se puede lograr una
reducción de complicaciones, mayor longevidad del acceso venoso incremento en
la calidad de vida de los pacientes y reducción de altos costos generados por la
disfunción del AV permanente debido a circunstancias como el uso de catéter
venoso central al inicio de la hemodiálisis que condicionan las posibilidades de
tener un buen AV futuro, alto número de fracasos iniciales tras la creación de una
FAVI y deficiencias en la detección de disfunciones del AV prevenibles.
Ante la gran importancia del manejo y cuidado de los accesos vasculares para
hemodiálisis por parte del equipo de salud y el propio paciente se plantea aplicar la
guía de manejo sobre accesos vasculares elaborada por la autora de tal manera
que permita prolongar la supervivencia de los AV. Los cuidados de enfermería
serán diferenciados según el tipo de acceso vascular y según el periodo en el que
se encuentre el paciente candidato a ser portador de FAV.
Es necesario que se lleve de forma protocolizada teniendo en cuenta que los
cuidados empiezan incluso antes de la creación de una FAV y se necesita llevar un
control clínico en el tiempo, siendo más exhaustivos cuando el paciente se
encuentre dentro del programa de hemodiálisis resaltando aspectos como:
cuidados durante la sesión, dónde y cómo puncionar la fístula, auto cuidados de la
FAV, etc.
La valoración y la planificación de los cuidados adecuados permitirán minimizar los
riesgos, detectar precozmente las complicaciones y conservar la vida útil de tan
importantes vías de acceso a la circulación sanguínea con fines dialíticos. De la
misma manera la relación entre el personal de enfermería y el paciente con un
correcto funcionamiento del acceso vascular permanente requiere que aquella sea
capaz no solo de aplicar los conocimientos técnicos sino también de instruirlo en
autocuidados higiénicos, autocuidados preventivos, y la vigilancia contínua entre
otras cosas no menos importantes que lograrán reducir las complicaciones y
aumentar la longevidad de los accesos vasculares.
52
Elaboración de la propuesta.
Se propone el desarrollo de una guía de manejo de accesos vasculares
permanentes para hemodiálisis que incluyen las acciones y cuidados de enfermería
que permitan planificar, crear, mantener y monitorear el funcionamiento adecuado
de las fístulas arterio venosas autólogas y protésicas en pacientes con enfermedad
renal crónica bajo tratamiento de sustitución renal con hemodiálisis.
MODO OPERATIVO DE LA PROPUESTA.
METAS PROPUESTAS
Meta 1
QUE LA INSTITUCIÓN ACEPTE LA PROPUESTA.
Actividades:
Reunión con: Gerente, director médico, líderes departamentales de
enfermería para dar a conocer los resultados de la investigación.
Beneficiarios:
Pacientes diagnosticados de Enfermedad renal Crónica
Enfermeras que laboran en la institución
Responsables: La gerencia de la institución.
Meta 2
QUE EL 100 % DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA CONOZCA LA
PROPUESTA
Actividades:
Socializar los resultados de la investigación.
-Socializar la propuesta
Beneficiarios:
Pacientes diagnosticados de Enfermedad renal Crónica
Enfermeras que laboran en la institución
Responsables: La gerencia de la institución.
Meta 3
53
LOGRAR QUE EL 100% DEL PERSONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ASISTA A LA SOCIALIZACIÓN DE LA PROPUESTA
Actividades:
Invitación masiva con la entrega de cronograma planificado.
Entrega de certificados de asistencia.
Solicitar a las enfermeras líderes que se reorganicen los horarios de
trabajo.
Realizar las capacitaciones por servicios de atención.
Beneficiarios:
Pacientes diagnosticados de Enfermedad renal Crónica
Enfermeras que laboran en la institución
Responsables:
La gerencia de la institución
Meta 4
LOGRAR QUE EL 90% DE LOS PACIENTES ALCANCEN UN ÓPTIMO
FUNCIONAMIENTO DE LOS ACCESOS VASCULARES PERMANENTES
Actividades:
Capacitación teórica integral del manejo de accesos vasculares
Desarrollo de talleres de práctica en el servicio de hemodiálisis.
Educación y retroalimentación y vigilancia en el cumplimiento de los
autocuidados para fístulas.
Reestructurar la ubicación del personal de enfermería según el perfil
profesional.
Beneficiarios:
Pacientes diagnosticados de Enfermedad renal Crónica
Enfermeras que laboran en la institución
Responsables:
La gerencia de la institución
54
Contenidos técnicos de la guía de manejo de accesos vasculares.
Tema 1.- FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA
La fístula arteriovenosa interna (FAVI) se refiere a la anastomosis de una arteria y
una vena adyacente y que permite el flujo directo de la arteria a la vena a través de
una técnica quirúrgica con la finalidad de obtener un buen flujo sanguíneo para
realizar hemodiálisis de calidad.
Normas de actuación
En definitiva, la FAVI es la técnica de primera elección para pacientes en
programas crónicos de hemodiálisis (Evidencia A); a la vez que se constituye
en el acceso vascular ideal que se caracteriza por poseer al menos tres
características como son: un abordaje seguro y continuado del acceso vascular,
flujo sanguíneo suficiente para una diálisis adecuada y ausencia de
complicaciones.
En la actualidad el acceso vascular ideal no existe sin embargo la FAVI en sus
diferentes modalidades especialmente la radio cefálica, es la primera elección,
que más se acerca a éstos requisitos por su mayor desarrollo de la red venosa
y superficie de punción elevada, así como mayor tiempo de supervivencia
(Evidencia A). Se debe tratar de priorizar el brazo no dominante inicialmente.
Cuando se pierde el acceso radio cefálico a lo largo del antebrazo la segunda
opción es la fístula húmero cefálica (Evidencia B), que mantiene un buen
trayecto a lo largo del brazo, hasta su confluencia con la vena axilar. La fístula
alternativa húmero cefálica, es el húmero basílica preferentemente con
transposición o tras locación de la misma, debido a su mayor profundidad en el
brazo.
Existe una cuarta posibilidad técnica, como es la FAV por transposición de la
vena cubital a la arteria radial preferentemente, al ser esta vena menos
puncionada por su ubicación, lo que la hace más preservada.
A la vez que el acceso vascular alternativo a la FAVI empleado es la prótesis
arterio venosa (Evidencia B), aplicada cuando se han agotado las posibilidades
para la realización de una FAVI por la ausencia de vasos sanguíneos
55
apropiados; el material utilizado el injerto es elpolitetrafluoroetileno (PTFE),
habitualmente de 6mm de diámetro. Siendo en orden, según la disponibilidad
de la posibilidad en cada paciente de FAV protésica braquio-radial, baquio-
cubital, braquio-cefálica y axilo braquial.
Es de extrema necesidad la utilización previa de un eco doler para evaluar la
posibilidad de confección de un mejor acceso adecuado para cada paciente,
siempre y cuando sea realizado por personal entrenado, con un alto
conocimiento del tema y de las distintas posibilidades quirúrgicas.
En los casos donde se han agotado las opciones de AV. en las extremidades
superiores puede realizarse en la extremidad inferior (Evidencia B), las mismas
que pueden ser principalmente protésicas femoro-femorales en loop, aunque la
permeabilidad a largo plazo es menor y conlleva mayor riesgo de infección y
dolor al puncionar.
En el caso de no ser factible una FAVI autóloga ni tampoco una FAV protésica
la alternativa será la colocación de un catéter tunelizado subcutáneo (catéter
permanente) (Evidencia B), o la posibilidad de un catéter abdominal para
diálisis peritoneal.
Razonamiento
La opción más acertada, y el éxito del acceso vascular está en relación directa
algunos factores propios del paciente como la (edad, anatomía vascular, diabetes,
antecedentes de accesos previos, frecuencia de uso de catéteres de hemodiálisis
temporales especialmente el subclavio, permeabilidad y tipo de acceso
arteriovenoso, existencia de factores de comorbilidad, urgencia en su utilización)
son consideraciones que el cirujano vascular debe considerar antes de la creación
del acceso vascular.
Así también el médico nefrólogo como rector del equipo multidisciplinario que trata
la enfermedad renal crónica debe desempeñar y actuar atacando las barreras
habituales para el manejo eficaz del acceso vascular permanente. Tales como:
Retraso en la referencia al cirujano para valoración y realización del acceso
vascular, paciente inconformista, seguimiento del acceso vascular nulo, ausencia
de instalaciones apropiadas, ausencia del equipo para realizar el acceso vascular
56
y ausencia de un plan integrado de cuidados donde la enfermera debe desempeñar
un papel crucial en el cuidado del acceso vascular permitiendo reducir los costos,
la morbimortalidad y aumentar el nivel de satisfacción en los pacientes y el equipo
de salud.
Tema 2. CUIDADOS DEL ACCESO VASCULAR PERMANENTE PARA
HEMODIÁLISIS
Los cuidados van dirigidos a proporcionar un acceso vascular seguro y duradero
con intervenciones fundamentadas científicamente en las diferentes etapas de
manejo: Cuidados antes de la crear el acceso vascular, cuidados en el período post
quirúrgico temprano, cuidados en el período de maduración, cuidados durante la
sesión de hemodiálisis y auto cuidados del paciente.
Normas de actuación
El cuidado adecuado del acceso vascular adecuado favorece su maduración,
evita complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.
Evidencia A.
Los cuidados y manejo del acceso vascular se deben llevar de forma
protocolizada con la intervención de la personal sanitaria especialmente
enfermería y como elemento fundamental el propio paciente implicado con el
auto cuidado.
Evidencia D
Los programas de información y educación al paciente deben comenzar en la
fase de preparación para la creación del acceso vascular y varían desde el
período pre quirúrgico, posquirúrgico inmediato y tardío hasta su desarrollo y
posterior utilización del acceso.
57
Tema 3. CUIDADOS EN EL PERÍODO PREVIO A LA REALIZACIÓN DE LA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA O PERÍODO PRE QUIRÚRGICO
Se pretende que los programas de educación al paciente renal comiencen desde
la fase previa a la creación del acceso vascular y continúen en los procesos de
realización, desarrollo y utilización.
De ésta manera permitir la vigilancia y monitorización del futuro acceso vascular
permanente; para ello el paciente debe haber dado su consentimiento previo a la
información recibida.
Evidencia D
Es necesario en ésta etapa pedir al paciente ejercitar el brazo no dominante
mediante la realización de ejercicios isométricos, para fortalecer la red vascular.
Tema 4. CUIDADOS PARA ANTICIPAR LA NECESIDAD DE UN ACCESO
VASCULAR PERMANENTE
Los cuidados de la fístula arteriovenosa comienzan antes de la realización de la
misma con el objeto de preservar la red venosa del paciente.
En pacientes con afección renal progresiva las venas de ambos brazos deben ser
protegidas para un posible acceso vascular permanente. En función de ello se
tomarán las siguientes consideraciones:
Las punciones venosas y la colocación de catéteres en las venas del antebrazo
deben minimizarse principalmente en las venas cefálicas.
La vena subclavia no debe ser canulada sino en casos absolutamente
necesarios y la inserción de catéteres per cutáneos centrales deben ser
evitados.
Cuando no pueden evitarse las venopunciones la mejor opción es el dorso de
la mano para extracciones de sangre y colocación de vías intravenosas. En
58
situaciones fallidas en estas venas se puncionarán las de la zona cubital del
antebrazo.
Realizar la venopunción con la utilización de aguja fina. Se hará hemostasia de
manera cuidadosa para evitar hematomas.
Se evitarán las canulaciones en la flexura del codo.
En los casos de gasometría arterial la punción se hará preferentemente en la
arteria radial previa valoración con un TEST DE ALLIS, para evaluar la
permeabilidad del arco palmar y la suficiencia de la arteria cubital.
Tema 5. CUIDADOS EN EL PERÍODO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO
En ésta etapa los cuidados de enfermería se orientan a evitar el fracaso temprano
de la FAV.
Actividades
Verificar el informe del cirujano en el que conste el tipo de acceso realizado con
el respectivo mapa gráfico de creación, las incidencias en la intervención y
recomendaciones específicas.
Valorar el estado general de paciente, sus constantes vitales (Tensión arterial
y frecuencia cardiaca) con especial atención a pacientes añosos
arterioescleróticos, diabéticos o con tratamiento hipotensor, con la finalidad de
evitar hipotensiones que puedan llevar a la trombosis precoz de la fístula.
Observar el brazo para comprobar el frémito (thrill) a través de la palpación.
Comprobar el soplo de la fístula arterio venosa mediante la auscultación.
Valorar el estado del apósito para determinar hemorragias. Si los apósitos están
secos no se cambiarán hasta 24-48 horas.
Palpar el pulso distal del miembro donde se ha implantado la FAVI, en caso
negativo puede ser por trombosis o “síndrome de robo”, se manifiesta con
frialdad distal.
Evidencia A.
Mantener la extremidad elevada a la altura del corazón para favorecer la
circulación de retorno y evitar los edemas durante las primeras 24 -48 horas.
Pasado este tiempo podrá movilizar el brazo libremente.
59
Tema 6. CUIDADOS EN EL PERÍODO POSTOPERATORIO TARDÍO
Incluyen informar y educar al paciente sobre el auto cuidado que debe mantener
para conservar y desarrollar su fístula arteriovenosa interna. Esta información debe
ser de forma clara utilizando un lenguaje comprensible. El paciente ha de identificar
el funcionamiento y objetivo de las medidas y precauciones que debe adoptar para
el cuidado permanente de su fístula.
El alta se programará luego de 2 horas posteriores a la intervención con una FAVI
funcional y libre de complicaciones. En el alta domiciliaria se entregará una cita de
control para la retirada de la sutura cutánea a partir del séptimo día según el estado
de cicatrización de la herida; al tiempo que se realizará la valoración del desarrollo
de la FAVI que permita detectar posibles complicaciones.
Autocuidados de la FAVI
La información y educación al paciente son medidas de vital importancia para
conseguir la implicación activa y permanente en los auto cuidados de la FAVI. El
objetivo va encaminado a: prevenir complicaciones, detectar disfunciones en el
acceso vascular, adquisición de determinados hábitos para aumentar la
supervivencia de la FAVI, brindar seguridad y bienestar del paciente.
Evidencia A
Los autocuidados serán vigilados por la enfermera con fines de verificar el
cumplimiento de cada una de los aspectos: higiénicos, preventivos, de vigilancia,
de ejercicios isométricos, cuidados locales e identificación de signos y síntomas de
alerta.
Vigilancia de la FAVI
Se debe instruir al paciente a vigilar diariamente el funcionamiento de la FAVI:
Enseñar el significado y valoración del thrill y del soplo, mediante la palpación y
exploración desde los primeros momentos luego de la cirugía; detectando
60
variaciones como disminución o ausencia del mismo, aparición brusca de dolor,
endurecimiento local, edema.
De la vigilancia de los signos de alerta: El paciente deberá también observar
y detectar signos de infección, como enrojecimiento, calor, dolor y supuración,
signos de alarma como disminución o ausencia del frémito en la fístula,
hematomas, edemas y sangrado. Estará también pendiente ante la aparición
de signos y síntomas como frialdad, palidez y dolor, especialmente en accesos
protésicos, Si éstos aparecieran debe comunicar lo antes posible. Es
importante que el paciente palpe la FAVI y determine el thrill normal de su
fístula, ya que cambios como transformarse en un flujo pulsátil significa
estenosis distal, que podría de no tratarse a tiempo ser el sito de obstrucción y
trombosis futura, y la pérdida de un acceso vascular
Cuidados Higiénicos
Conservar el apósito seco y limpio hasta las 48 horas luego de la cirugía.
Cambiarlo sólo si hubiera sangrado.
Posteriormente, lavar el brazo que posee la FAVI con agua y jabón con una
frecuencia diaria. Cubrir la zona de la fístula frente a un riesgo de traumatismo
o contaminación únicamente.
Mantener la piel hidratada con el uso de crema humectante en forma diaria.
Practicar buenos hábitos de higiene, incluyen: baño diario, uñas cotas, cambio
de ropa, diario y sin puños que compriman la fístula.
Autocuidados de cómo favorecer el desarrollo de su FAVI
Generalmente a partir del tercer día de la realización de la fístula se comenzará con
los ejercicios de dilatación de la red venosa.
Instruir al paciente a cerca de los ejercicios isométricos (abrir y cerrar el puño)
apretando una pelota de goma de consistencia dura, del tamaño de la palma de la
mano para que pueda abarcarla con ella cerrada; a la vez que se comprime el brazo
61
en forma intermitentemente y en períodos cortos. La frecuencia de estos ejercicios
será de tres o cuatro veces al día por el lapso de 10 minutos consecutivos.
Auto cuidados preventivos
Destinados a mantener el buen estado del acceso vascular.
Indicar al paciente la movilización la mano y brazo con delicadeza durante las
primeras 24-48 horas para ayudar a la circulación sanguínea, evitando siempre
ejercicios bruscos que puedan producir sangrado o dificultar el retorno venoso.
Luego de éste período las medidas de auto cuidado serán permanentes y
continuadas, el paciente debe ser instruido y evaluado respecto a las siguientes
acciones a evitarse de forma absoluta con respecto a la FAVI.
El paciente debe evitar:
Toma de presión arterial el brazo portador de FAVI
Punciones venosas o arteriales en el brazo que tiene la FAV
Administración de fármacos en el miembro que porta su fístula, en su defecto
se recomienda llevar un distintivo que alerte sobre ello.
Dormir sobre el brazo de la FAVI
No dormir con el brazo doblado en caso de fístulas en el codo.
Portar joyas que compriman la fístula.
Extracciones sanguíneas del miembro que contiene la fístula
Practicar deportes bruscos que puedan producir golpes en la fístula
Levantar pesos que pueden comprometer la fístula.
Uso de vendajes oclusivos, salvo el caso de hemorragia, y con atención
especializada
En definitiva, se debe evitar cualquier compresión sobre la fístula, golpes y
ejercicios bruscos que pongan en riesgo la integridad y funcionalidad de la FAVI.
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Auto cuidados locales e ínterdiálisis
Educar al paciente para que retire el apósito al día siguiente de la sesión de
hemodiálisis de manera cuidadosa, se humedecerá el apósito para evitar
tirones y sangrado.
Indicar que nunca levante la costra del sitio de punción.
En situaciones de sangrado el paciente debe comprimir los sitios de punción de
la misma manera que cuando se realiza al final de la hemodiálisis, utilizando
gasa estéril.
Tema 7. CUIDADOS EN EL PERÍODO DE MADURACIÓN
El término maduración se refiere a que en ésta etapa se producen cambios de
dilatación y engrosamiento de las paredes de la vena arterializada en la FAVI
autóloga y de formación de la capa neoíntima e integración de la prótesis en las
FAVI protésicas.
Es elemental conseguir una maduración adecuada del acceso vascular; de ser
inmaduro la pared vascular es más frágil y el flujo sanguíneo insuficiente lo que
hace difícil la canalización y por ende trae el consiguiente riesgo de infiltración,
hematomas y estenosis.
Para los accesos autólogos el período de maduración mínimo es de 4 semanas
(evidencia B) y en los protésicos el tiempo mínimo es de 2 semanas (evidencia C).
En pacientes de edad avanzada con AV protésico los tiempos de maduración son
alrededor de un mes porque la formación de la neoíntima es más lenta. Estos
períodos dependerán de las características del paciente y su comorbilidad.
El fallo en la maduración puede deberse a un flujo sanguíneo deficiente en la arteria
braquial o radial, por ateroesclerosis, estenosis arteriales previas, anastomosis
inadecuada, o a la incapacidad de la arteria y/o vena para dilatarse por presencia
de lesión de los vasos, o fibrosis de las paredes venosas secundarias a flebitis
antiguas.
Durante este período, los autocuidados del paciente, la vigilancia de síntomas
indicados anteriormente y el seguimiento son fundamentales para detectar
63
problemas y tomar acciones correctivas oportunas antes de comenzar a utilizar el
AV.
Se iniciará con la aplicación de los ejercicios para la dilatación de la red venosa,
como se indica anteriormente.
La observación y palpación del trayecto venoso indicará el proceso de
maduración en el que se encuentra el AV. El diámetro debe alcanzar por lo
menos 4mm.
Valorar constantemente el thrill y soplo, la disminución del thrill o la
transformación en pulsátil y la presencia de un soplo piante o el cambio de un
soplo sisto diastólico normal en un soplo sistólico son indicativos de estenosis
distal.
Valorar el desarrollo de circulación colateral, determinada por la presencia de
múltiples ramas tributarias en la vena que drena en la fístula. Estas venas
desvían el flujo venoso con la consecuente disminución del flujo sanguíneo. En
este caso el frémito disminuye y se ausculta un soplo silbante, lo cual indica
estar en presencia de hipertensión venosa habitualmente secundaria a una
obstrucción distal.
Valorar signos y síntomas de isquemia como palidez, frialdad, y dolor en el
miembro que contiene la FAVI.
Si la fístula luego de seis semanas de maduración aporta flujos menores a 350
ml/ es necesario la medición del flujo por ultrasonidos para determinar el origen
de complicaciones relacionadas.
Tema 8. CUIDADOS EN EL PERÍODO DE UTILIZACIÓN EN HEMODIÁLISIS
En el momento de la punción suelen presentarse factores estresantes y causar de
ansiedad en los pacientes, por ello es necesario trasmitir seguridad y tranquilidad.
En algunos pacientes sensibles al dolor o con accesos nuevos requieren una
inyección de lidocaína subcutánea antes de la canulación o en algunas personas
responden bien al uso de gel de lidocaína previa a la punción.
Los cuidados en este período se diferencian en tres fases:
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Cuidados pre-punción
Antes de proceder a la canalización de la FAVI se llevarán a cabo algunas acciones:
Mediante la observación valorar la higiene, el trayecto venoso, la presencia de
hematomas, estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, isquemia, infección,
edema, induración, mala cicatrización de punciones anteriores. Además, se
revisan los antecedentes respecto a las punciones anteriores.
Por palpación y en cada sesión de hemodiálisis valorar el frémito en todo el
trayecto venoso y se detectan variaciones en el flujo indicativas de estenosis.
Por auscultación detectar alteraciones discontinuas o silbantes, en el flujo del
acceso; en buenas condiciones el soplo de la FAVI es continuo, uniforme y
suave. No se realizará la punción sin antes comprobar el funcionamiento del
acceso vascular.
Conocer el tipo de AV., la anatomía del mismo y la dirección del flujo sanguíneo
para determinar los sitios de punción es primordiales; para ello es indispensable
disponer del mapa vascular que nos proporciona el cirujano tras la creación de
la FAVI.
Luego de la valoración anterior es necesario aplicar las medidas de precaución
universal, el lavado del brazo del paciente con agua y jabón más la desinfección
de la zona de punción con una técnica aséptica estricta a fin de evitar la
transmisión de infecciones.
Técnicas de punción: Para la punción se tomará en cuenta la valoración del AV y
se evitarán las zonas enrojecidas, con pérdida de la integridad de la piel, con
exudado, con costras o hematomas y nunca en zonas apicales de aneurismas o
pseudoaneurismas. La punción del acceso se realizará siguiendo diferentes
métodos y las primeras punciones del AV las realizará una enfermera
experimentada del centro de diálisis sin escatimar todas las precauciones del caso.
Técnica de zona específica de punción. - Consiste en llevar a efecto punciones
en un área reducida de la vena, aproximadamente 2-3 cm. Las ventajas que ofrece
esta técnica es que facilita la punción al encontrarse la zona dilatada y resistente,
ofrece suficiente flujo y produce menos dolor en el paciente. Sin embargo, no es la
65
técnica recomendada puesto que las punciones repetidas destruyen las
propiedades de elasticidad de la piel y la pared vascular favorecen a la formación
de aneurismas, pseudoaneurismas, zonas de estenosis por hiperplasia de la capa
íntima, cuando se punciona en un mismo sitio frecuentemente y mayor tiempo de
sangrado.
Técnica de Ojal o Button hole.- Consiste en que las punciones del vaso deben
ser siempre en el mismo punto de inserción de la aguja, con el mismo ángulo de
inclinación, en la misma forma e inclusive siempre la misma persona hasta que se
forme el túnel de canalización en el lapso de hasta 12 repeticiones en pacientes
no diabéticos y superior a doce en diabéticos utilizando aguja con punta; luego de
este tiempo conviene usar agujas de punta roma para minimizar la laceración del
trayecto del ojal; el coágulo o costra formado de la vez anterior se retirará con la
aguja diferente a la de la punción o con una gasa estéril.
Algunos estudios concluyen que con esta técnica se disminuye el dolor asociado
con la punción, el tiempo de sangrado, y es una alternativa para pacientes con
accesos vasculares poco desarrollados o con problemas de punción. La literatura
científica también sustenta que esta técnica disminuye las complicaciones
habituales de extravasaciones, aneurismas, hematomas y además facilita la auto
punción en pacientes que tengan la predisposición y habilidad de hacerlo.
Aunque la punción para el paciente es óptima, la vena dispone de sitios de punción
limitados, implica que la punción sea repetida en el sitio exacto y el desarrollo del
tejido cicatrizal tunelizado permite que la aguja atraviese el vaso siguiendo siempre
un mismo camino.
Técnica de punción escalonada o escalera de caracol- Se aplica cuando se
dispone de un acceso venoso bien desarrollado y de longitud amplia; se constituye
en la técnica más apropiada porque los sitios de punción se alternan, al tiempo que
mantiene una distancia eficaz entre las puntas de las agujas, lo que además
previene la formación de aneurismas por debilitamiento de la pared del vaso.
Consiste en utilizar toda la zona disponible del acceso vascular mediante la rotación
de los puntos de punción, distribuyendo de manera equidistante a lo largo de la
vena arterializada.
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Uso de torniquetes. - El torniquete no debe usarse durante la sesión de diálisis
con afán de aumentar el flujo sanguíneo, ello más bien sugiere una estenosis en el
afluente que requiere una resolución urgente.
Para la canulación puede usar torniquete, ello favorece a una punción más fácil
estabilizando la vena.
Características de la aguja
Para hemodiálisis las agujas deben ser de acero, de pared tribiselada, y ultrafina,
de longitud entre 25-30 mm, su calibre (17G, 16G, 15G) va a depender del tipo de
acceso vascular, calibre de la vena, y flujo sanguíneo que desee obtener.
Se indica el uso de agujas pequeñas de calibre 16G y 17G y flujos sanguíneos
bajos, de manera particular en FAVI autólogas de inicio reciente. En accesos
maduros se requieren agujas grandes de calibre 15G para proporcionar el flujo
sanguíneo adecuado en una diálisis de alta eficiencia. (Mayor a 350ml/min). La
evidencia científica revela que el uso de agujas 15G en la punción arterial mejora
el aclaramiento de urea.
Posición y orientación de la aguja.
Se colocan siempre dos agujas en la vena dilatada de la fístula autóloga o
dentro de la prótesis.
La aguja arterial que lleva la sangre a la entrada del dializador se sitúa siempre
en el segmento arterial, a 3 cm de la anastomosis como mínimo, esta aguja
puede apuntar hacia abajo o hacia arriba. La aguja queda en sentido
anterógrado o retrógrado en contra del flujo sanguíneo.
La aguja venosa, se colocará en dirección proximal, en sentido anterógrado, a
favor del flujo apuntando hacia abajo a 5 cm de la aguja arterial asegurando
que la distancia entre las dos agujas sea suficiente para evitar la recirculación.
Los accesos venosos protésicos deben puncionarse con el bisel de la aguja
hacia arriba y a un ángulo de 45°. Con el bisel introducido en el vaso se ha de
67
girar hacia abajo, se reducirá el ángulo de punción y se procederá a canalizar
completamente.
En las FAVI protésicas están contraindicadas las técnicas de punción de ojal y
de zona específica por la destrucción del material protésico y aumento en el
riesgo de desarrollar aneurismas. Es de exclusividad la técnica escalonada
únicamente.
Las FAVI autólogas deben puncionar con el bisel de la aguja hacia arriba en
ángulo de 25°.
Posteriormente a la canalización y antes de la conexión al circuito el personal
de enfermería deberá comprobar si la punción ha tenido éxito utilizando una
jeringa con solución salina, principalmente en punciones nuevas y sitios
dificultosos para evitar la extravasación sanguínea y el consiguiente hematoma.
Si en el lavado se percibe una resistencia nos alerta sobre una mala
canalización del vaso o presencia de estenosis para rectificar la punción.
Las agujas se fijarán a la piel del paciente de forma que asegure la prevención
de salidas accidentales.
La posición del brazo del AV será de forma segura y confortable, manteniendo
descubierto para que las agujas y líneas del circuito extracorpóreo queden a la
vista del personal asistencial.
Cuidados durante la sesión de hemodiálisis
El manejo del flujo sanguíneo intradiálisis. - Por lo general se mantendrán entre
300 y 500ml/min para una diálisis eficaz. En las primeras punciones se
recomienda utilizar flujos en torno a 200 ml/min y elevarlos progresivamente en
las siguientes sesiones que puede ir elevándose hasta que optimice el
rendimiento del tratamiento de hemodiálisis
Vigilancia de los parámetros hemodinámicos, durante la sesión de hemodiálisis,
se deben vigilar los parámetros como el flujo del acceso, flujo del circuito
sanguíneo, presiones dinámicas (presión arterial pre bomba y presión venosa
del circuito) y presiones estáticas (presión arterial pre bomba y presión venosa
del circuito a bomba parada), para detectar posibles disfunciones del acceso
vascular. Dichos parámetros pueden alterarse por diversos factores como el
calibre de las agujas, la mala zona de punción, viscosidad de la sangre, mala
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posición de las agujas, pinzamiento del sistema sanguíneo, velocidad de la
bomba, e hipotensión arterial, estos se deben tener en cuenta a la hora de
monitorear establecer valores. Cuando hay una mala función del acceso se ven
afectados parámetros bioquímicos que alteran el porcentaje de reducción de
urea.
Evitar las manipulaciones de la aguja, si ésta es necesaria siempre con la
bomba de sangre parada controlando los cambios bruscos de presión en el
interior del acceso. En ocasiones se preferirá realizar una nueva punción antes
que manipular la aguja reiteradas veces; en ese caso dejar la aguja anterior
hasta el final de la sesión.
Remoción de las agujas
Realizar de manera cuidadosa evitando desgarros, la presión que ejerce con el
apósito se hará luego de que el bisel de la aguja haya salido del vaso.
La aguja debe ser removida en el mismo ángulo que se introdujo
El paciente y familia deben recibir indicaciones de cómo y cuándo quitarse los
apósitos.
Hemostasia de los sitios de punción
Se realizará ejerciendo una leve presión continua de forma suave usando los
dos dedos sobre el orificio de la piel por el tiempo de 10-15 minutos o bien hasta
que se haya formado un coágulo estable a fin de evitar pérdidas sanguíneas
sin llegar a ocluir el flujo de sangre.
Los tiempos largos de sangrado largos de más de 20 min de forma periódica en
punciones no complicadas pueden indicar un aumento de la presión intra acceso,
zona de piel deteriorada, punciones muy cercanas o unos tiempos de coagulación
prolongados.
Cuando la hemostasia de los puntos de punción se realice uno a uno, se debe
hacer primero la hemostasia del punto más proximal o de retorno, ya que al
comprimir el otro punto se aumentaría la presión dentro del acceso, lo que
favorecería el posible sangrado.
69
El sangrado es común en pacientes que reciben anticoagulantes.
El uso de apósitos de colágeno acorta el tiempo de hemostasia y mejoran la
cicatrización de los puntos de punción.
Se debe evitar el uso de pinzas o torniquetes para hemostasia y nunca en los
accesos protésicos.
La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse siempre el personal de
enfermería experto, puesto que la pared de la vena todavía es muy frágil y el riesgo
inminente de formación de hematomas está presente, luego se educará al paciente
para que se aplique la hemostasia de forma segura.
2.4 Conclusiones parciales del capítulo
La metodología elegida para la presente investigación se basa en la utilidad de cada
diseño, método e instrumentos adecuados al problema en estudio, siendo de
naturaleza descriptiva y con el objetivo de identificar todos los elementos que
permitan en forma conjunta la interpretación del fenómeno, correspondiente al
manejo de los accesos venosos permanentes en pacientes en hemodiálisis tanto
por el personal de enfermería como por los mismos pacientes.
Según los datos que se recopilaron y se analizaron, se nota que existe una
deficiencia en el personal de enfermería en la aplicación de normas y protocolos
para el manejo y cuidado de los accesos vasculares, esta situación es peligrosa
para los pacientes pues se pone en peligro la funcionalidad de la fistula y su
posterior disfunción, por lo que surge la necesidad de la creación de una guía de
manejo seguro de los accesos vasculares tanto en el servicio de Hemodiálisis como
en otros servicios donde el paciente podría ser atendido.
El tema del manejo de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis
como tratamiento de sustitución renal es propio de la enfermera tanto en las
unidades hospitalarias como en el propio servicio de hemodiálisis de tal forma que
las intervenciones de enfermería el este ámbito son independientes y no requieren
de una prescripción médica; sin embargo en el presente estudio se demuestra que
70
se necesita socializar de manera protocolizada los cuidados referentes al tema para
que las enfermeras se actualicen y tengan un sustento científico a la hora de
atender a los pacientes con accesos vasculares.
El cumplimiento efectivo de los protocolos y procesos dialíticos en la sala de
hemodiálisis es punto clave y son determinantes para un buen manejo de los
accesos vasculares permanentes en hemodiálisis, aunque en el estudio de campo
se encontraron varias deficiencias por corregirse.
Las complicaciones del acceso vascular permanente pueden desarrollarse desde
el momento de la implantación del mismo y luego en las diferentes etapas de
desarrollo y conservación, mismas que requieren de la detección precoz por parte
de la enfermera para evitar las disfunciones totales o parciales de las FAVI en sus
dos modalidades. Autólogas y protésicas. Así como, saber Identificar los signos de
alarma en una fístula arteriovenosa interna ayudan a salvaguardar su integridad por
ello es imprescindible que los pacientes miren, palpen y evalúen el estado de su
acceso vascular con la supervisión y reeducación permanente por parte de la
enfermera.
71
CAPÍTULO III
VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN.
3.1 Procedimiento de la aplicación de resultados de la investigación.
El trabajo de investigación: “MANEJO DE ACCESOS VASCULARES
PERMANENTES PARA HEMODIÁLISIS EN LOS PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DEL HOSPITAL HOMERO CASTANIER
CRESPO” ha permitido determinar la problemática real y verificar de forma
subjetiva cómo se manejan actualmente los accesos vasculares a través de las
acciones y cuidados de enfermería proporcionados a los pacientes portadores de
estos accesos.
Con la propuesta planteada se pretende conseguir que el manejo de los accesos
vasculares permanentes sea aplicado en forma recuente, integral, unificada y
permanente por parte de todos los profesionales de enfermería, tanto de las áreas
hospitalarias como del servicio de hemodiálisis; y de ésta forma cuidar y prolongar
la calidad de vida de los pacientes renales.
3.2 Validación de la propuesta.
Una vez concluida la investigación de campo se entregó la propuesta al Sr. Dr.
Henry Ochoa, médico especialista en cirugía vascular y actor profesional en la
creación de las fístulas arterio-venosas internas con el objeto de que valide la
propuesta.
Currículum Vitae.
La propuesta de la investigación fue validada por el Dr. HENRY ROLANDO OCHOA
VÁZQUEZ, graduado en el año de 1999 obteniendo el título de Capacitación en
Cirugía General, en el año 2003 de Especialista en Cirugía General, en el año 2004
acude a la Universidad de Chile y obtiene una capacitación en el
“Perfeccionamiento de cirugía Vascular Periférica” y en el año 2005 logra el título
72
de “Sub especialista en cirugía vascular periférica”. en la prestigiosa Universidad
Central del Ecuador, con 7 años de experiencia en el área quirúrgica y actualmente
cruzando sus estudios en posgrado de Cirugía en el Hospital Enrique Garcés,
concretamente en el área de Cuidados Intensivos.
Actualmente es Miembro Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular, al igual que es Miembro de la Sociedad de Cirujanos
Endovasculares de Latino América. CELA y finalmente es Miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular.
Durante su vida profesional ha participado activamente en una serie de
exposiciones magistrales en seminarios y conferencias a nivel nacional e
internacional que han evidenciado su nivel de conocimiento y dominio del tema.
Durante su experiencia profesional, ha laborado como médico integral desde el año
1997 hasta el año de 1998, posteriormente en el 2000 forma parte del programa de
formación en Cirugía General en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. En
el año 2003 ejerce como médico cirujano en diferentes hospitales de Santiago de
Chile. En el año 2010 labora como docente asistencial en la Universidad de Chile y
como cirujano vascular hasta la actualidad.
De igual manera ha participado en una serie de encuentros científicos profesionales
que han enriquecido significativamente sus conocimientos y su nivel de experticia
como médico cirujano.
La validación y aplicación respectiva de la propuesta actual permitirá que las
profesionales de enfermería del hospital Homero Castanier Crespo pongan a
disposición de los pacientes el manejo integral de los accesos vasculares con una
serie de intervenciones y cuidados protocolizados para salvaguardar la integridad
y la vida de la población inmersa.
Previa aplicación de la propuesta la autora de la investigación la socializará
conjuntamente con el estudio completo para dar inicio al cumplimiento de la misma.
73
3.3 Conclusiones parciales del capítulo
Para la validación de la propuesta a emplearse frente al estudio denominado
“Manejo de accesos vasculares permanentes en los pacientes con Enfermedad
Renal Crónica del hospital Homero Castanier Crespo”. Se obtuvo el apoyo del Dr.
Henry Ochoa quien con su experticia y sustento científico valida la presente
propuesta referente a la guía de manejo de accesos vasculares elaborada por la
autora del trabajo investigativo quien sugiere su aplicación tanto en el en el hospital
Homero Castanier Crespo como a nivel nacional.
74
CONCLUSIONES GENERALES
La eficiencia del tratamiento de sustitución renal con la modalidad de
Hemodiálisis está relacionada con el adecuado funcionamiento de los
accesos vasculares.
La presencia de antecedentes patológicos personales como la Diabetes
Mellitus y la Hipertensión arterial son factores agravantes en el óptimo
funcionamiento de los accesos vasculares
El déficit de personal de enfermería calificado para la atención de pacientes
renales pone en peligro la integridad de los accesos vasculares permanentes.
Las acciones y cuidados de enfermería permiten crear, planificar, mantener,
monitorear el funcionamiento adecuado de los accesos vasculares y
determinan de alguna manera la permeabilidad útil de tan importantes vías de
acceso a la circulación sanguínea.
.
75
RECOMENDACIONES.
Ante las conclusiones obtenidas, se recomienda lo siguiente:
Establecer un plan de mejora de la calidad para los accesos vasculares desde
el servicio de hemodiálisis de la institución.
Promover la modificación de estilos de vida no saludables en la población en
general, con énfasis en pacientes hipertensos y diabéticos para evitar que
desarrollen enfermedad renal crónica.
Capacitar y evaluar a todo el personal de enfermería de los servicios
asistenciales sobre el manejo adecuado de los accesos vasculares
permanentes y a los pacientes en términos de autocuidado.
Mejorar el sistema de salud que permita la referencia oportuna del paciente al
cirujano que realiza el acceso vascular para su creación precoz es decir antes
de que se inicie con las terapias dialíticas.
A partir de este estudio se recomienda ampliar, actualizar y/o discutir la
presente investigación para mejorar los resultados en el paciente elevando su
calidad de vida.
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ANEXOS
Anexo 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Dirigida a 50 pacientes portadores de accesos vasculares permanentes atendidos
en el Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues.
Tema: “Manejo de accesos vasculares permanentes para hemodiálisis en los
pacientes con enfermedad renal crónica del hospital Homero Castanier Crespo.
Objetivo: Conocer sobre el estado de los accesos vasculares del paciente y la
relación que existe entre los cuidados de enfermería y el funcionamiento de las
fístulas arteriovenosas.
Autora: Lcda. Raquel Ortega
HISTORIA CLÍNICA N°………….
1.-EDAD………….
2.- TIPO DE ACCESO VASCULAR.
Fistula arteriovenosa autóloga ( )
Fistula arteriovenosa protésica ( )
3.- LOCALIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR
Extremidad superior proximal ( )
Extremidad superior distal ( )
4.- ESTADO DEL ACCESO VASCULAR
Funcional sin complicaciones ( )
Funcional con hematoma ( )
Funcional con aneurisma ( )
Disfuncional por estenosis ( )
Disfuncional por trombosis ( )
5.- V VALORACIÓN FÍSICA DEL ACCESO VASCULAR.
En cada sesión de hemodiálisis ( )
Después de cada sesión de hemodiálisis ( )
Durante la sesión de hemodiálisis ( )
En pacientes hospitalizados fuera de hemodiálisis ( )
6.- ANTECEDENTES DE COMORBILIDAD.
Hipertensión arterial ( )
Diabetes mellitus tipo II ( )
7.- AUTOCUIDADOS OBLIGATORIOS PRACTICADOS CON LAS FISTULAS
ARTERIOVENOSAS.
Autocuidados obligatorios practicados con las fístulas arteriovenosas
SI AV NO
¿Se realiza baño a diario?
¿Mantiene las uñas cortas?
¿Utiliza ropa holgada?
¿Realiza compresiones con una pelota de goma o esponja con el brazo de la fístula por el tiempo de 10 minutos cada hora?
¿Retira las gasas de los sitios de punción luego de 6 horas de haberse dializado?
¿Hace presión con una gasa estéril en caso de sangrado por los puntos de punción?
¿Evita que le extraigan sangre del brazo de la fístula?
¿Evita cargar objetos pesados con el brazo de la fístula?
¿Evita que le administren medicamentos en el brazo de la fístula?
Evita que le tomen la presión arterial en el brazo de la fístula
8.- RECONOCIMIENTO DE SIGNOS DE PELIGRO EN UNA FISTULA
ARTERIOVENOSA
Signos de alarma en la fístula arteriovenosa. SI NO
Cambios en el frémito de la fístula
Dolor e induración en el sitio de la fístula
Enrojecimiento y calor en el sitio de la fístula
Hinchazón en el sitio de la fístula
Sangrado incontrolable en el sitio de la fístula
Anexo 2.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN.
Dirigido a 45 profesionales de enfermería que laboran en las diferentes áreas del
Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues.
Tema: “Manejo de accesos vasculares permanentes para hemodiálisis en los
pacientes con enfermedad renal crónica del hospital Homero Castanier Crespo”.
Áreas: Terapia intensiva, Centro quirúrgico, Cirugía, Medicina Interna, Emergencia,
Consulta externa, Hemodiálisis.
Objetivo. Identificar el nivel de conocimientos sobre los cuidados de enfermería en
el manejo de los accesos vasculares en los pacientes con Enfermedad Renal
Crónica.
Instructivo: La presente encuesta no involucra ninguna calificación ni evaluación
del desempeño, ruego complete la encuesta de manera adecuada.
Responsable: Lcda. Raquel Ortega.
CUESTIONARIO.
1.- SEÑALE ¿CUAL ES EL NOMBRE DEL DEPARTAMENTO EN EL QUE
LABORA?
Terapia intensiva
Centro quirúrgico
Cirugía
Medicina Interna
Emergencia
Consulta externa.
Hemodiálisis
2.- SEÑALE.- ¿QUÉ TIEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL POSEE EN EL ÁREA
DE HEMODIÁLISIS?
Menos de un año
Más de un año
Ninguna
Más de 5 años.
Menos de un mes
3.- ¿SE HA CAPACITADO SOBRE EL MANEJO DE LOS ACCESOS
VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS?
Cada año
Una sola vez
Nunca
.
4.- DURANTE EL MANEJO DE LOS ACCESOS VASCULARES CUÁLES SON
LAS PRENDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE DEBEN UTILIZAR?
Gafas
Mascarilla
Mandil
Botas
Gorra
Guantes
Ninguna.
.5.- PARA LA MANIPULACIÓN DE LOS ACCESOS VASCULARES ¿EN QUÉ MOMENTO REALIZA EL LAVADO DE MANOS?
5 minutos antes de manipular
Inmediatamente antes y después de manipular
Cuando hay presencia de sangre visible.
6.- PARA LA VALORACIÓN FÍSICA DEL FUNCIONAMIENTO DE UNA FÍSTULA
ARTERIOVENOSA SE CONSIDERA LA PRESENCIA ALGUNAS
CARACTERÍSTICAS. ¿CUÁLES SON?
Soplo, trill, pulso
Equimosis
Edemas
Ninguna
7.- SEÑALE. CUÁLES SON LAS TÉCNICAS DE PUNCIÓN QUE SE EMPLEA
CON LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS?
En ojal
En escalera
En el mismo sitio
Mixta
Todas
Ninguna.
8. SEÑALE CUÁLES SON LAS ACCIONES QUE REALIZARÍA O NO
REALIZARÍA CON UNA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
SI NO
Masajear la zona de la Fistula
Presionar la fistula
Colocar inyecciones en el brazo de la fistula
Colocar soluciones venosas en el brazo de la fistula
Tomar la presión arterial en la fistula
Tomar la temperatura en la axila del brazo que contiene la fistula
Permitir que el paciente tenga el brazo elevado
Verificar que existe soplo
Comunicar si existe eritema o signos de isquemia
Permitir que el paciente levante peso con el brazo de la fistula
Retirar objetos que compriman la fistula o brazo
Realizar compresión ante sangrado
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Anexo 3.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Tema: “Manejo de accesos vasculares permanentes para hemodiálisis en los
pacientes con enfermedad renal crónica del hospital Homero Castanier Crespo”.
Responsable: Lcda. Raquel Ortega.
Introducción.
Yo, Raquel Fernanda Ortega Cárdenas estudiante de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes me encuentro realizando un estudio sobre los cuidados de
enfermería en el manejo de los accesos vasculares permanentes para hemodiálisis
en pacientes portadores de fístula arteriovenosa. Le daré la in formación necesaria
y permítame invitarle a participar de ésta investigación. Puede que haya algunas
palabras que no entienda; por favor me informa para explicarle. Si tiene preguntas
puede hacerlas ahora o más tarde.
Propósito.
La enfermedad renal crónica es una patología de alta incidencia, en la población
mundial y local, para su tratamiento requiere de la construcción y mantenimiento de
la permeabilidad útil de los accesos vasculares permanentes para lo cual la
intervención de la enfermera profesional juega un papel primordial en todas las
etapas del manejo de éstos cuidados.
Tipo de investigación.
Esta investigación se relaciona con una encuesta, cuyo contenido trata sobre los
cuidados de enfermería brindados en el manejo de los accesos vasculares
permanentes con el propósito de desarrollar e implementar una guía para la
intervención de enfermería.
Selección de participantes.
Se está invitando a participar al personal profesional de enfermería que labora en
las áreas de Medicina interna, emergencia, consulta externa, cirugía, terapia
intensiva y hemodiálisis porque los pacientes con enfermedad renal crónica y
portadores de fístula arteriovenosa pueden en algún momento requerir de la
atención en éstas áreas hospitalarias.
Participación voluntaria.
Su participación en ésta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede
cambiar de idea más tarde y dejar de participar aun cuando haya aceptado
participar.
Confidencialidad.
El presente formulario es anónimo.
La información que se recoja por este proyecto de investigación no será compartida
ni entregada a nadie.
Compartiendo resultados.
El conocimiento que se obtenga de esta investigación se socializará para que los
resultados y propuesta sirvan de apoyo para el cuidado de los accesos vasculares
permanentes para hemodiálisis.
He leído la información proporcionada. He tenido la oportunidad de preguntar sobre
ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado.
Consiento voluntariamente participar en esta investigación como participante y
entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier
momento.
Firma / huella digital del participante____________________________________
Día/mes/año_______________________________________________________