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Formulario Informe de Avance
1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Título del Protocolo:
Versión Vigente:
Nº de Protocolo:
Patrocinador u Organización de Investigación por Contrato (OIC) - (si aplica)
Fecha de aprobación:
Nº de resolución aprobatoria Ministerio de Salud Pcia. de Buenos Aires:
2. INFORME DE AVANCE - Semestre : 1º 2º
NOMBRE DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL
Fecha de Incorporación del 1º paciente Nº de pacientes entrevistados Nº de pacientes incorporados Nº de pacientes discontinuados /Motivo(identificando el código del sujeto)
______________________________________________________________________________________________Informe de Avance 1
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Desvíos mayores al protocolo
SI NO
( * ) Especificar
Listado de RAMSI y Nº de Expediente de presentación a la CCIS
Cambios en el Equipo de Investigación
Comentarios :
Conclusiones:
Fecha:
Firma y Aclaración del Investigador Principal:
En caso de necesitar ampliar información utilizar hoja en blanco y adosar al formulario. El Investigador Principal debe firmar, aclarar y fechar al pie del último dato incorporado
______________________________________________________________________________________________Informe de Avance 2