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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO VEZ DO MESTRE
A ESTIMULAÇÃO PRECOCE NA FISIOTERAPIA ALIADA À PSICOMOTRICIDADE, NO TRATAMENTO DA
ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA
Por: Simone Amado Pestana
Orientador: Prof. Henrique Pereira
NITERÓI 2004
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO VEZ DO MESTRE
SIMONE AMADO PESTANA
A ESTIMULAÇÃO PRECOCE NA FISIOTERAPIA ALIADA À PSICOMOTRICIDADE, NO TRATAMENTO
DA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA
Apresentação de monografia à Universidade Cândido Mendes como condição prévia para a conclusão do curso de pós-graduação “ Lato Sensu” em psicomotricidade. Por: Simone Amado Pestana
NITERÓI
2004
Aos meus pais, meus filhos e meu marido, pelo carinho, apoio e incentivo em todos os momentos desta caminhada.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela força e por estar sempre presente em minha vida, me ajudando
nos momentos difíceis.
A todos meus familiares pelo amor, carinho e incentivo que recebi nos
momentos de desânimo e cansaço, acreditando no meu potencial e torcendo pelo meu
sucesso profissional e felicidade pessoal.
SUMÁRIO Resumo ............................................................................................................... 04
Metodologia ........................................................................................................ 05
Introdução ........................................................................................................... 08
Capítulo 1 1.1 – Estimulação Precoce ................................................................................. 10 1.2 – Plasticidade Neural .................................................................................... 13 1.3 – Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica da Infância .......................... 15 1.4 – Incidência ................................................................................................... 16 1.5 – Etiologias ................................................................................................... 16
Capítulo 2 2.1 – Desenvolvimento Psicomotor da Criança ................................................. 20 2.2 – Reflexos e Reações .................................................................................... 31 2.3 – Diagnóstico Precoce ................................................................................... 33
Capítulo 3 3.1 – A Psicomotricidade na Estimulação Precoce ................................................ 36 3.2 – Principais Funções da Psicomotricidade ....................................................... 37 3.3 – Disfunção Psicomotra ..................................................................................... 42 3.4 – O Uso das Atividades Psicomotoras no Tratamento da Criança ..................... 43 3.5 – Fatores que Influenciam na Melhora do Desenvolvimento da Criança .......... 45
Conclusão ............................................................................................................... 51
Referências Bibliográficas ..................................................................................... 53
PESTANA, Simone Amado. Atuação fisioterápica na estimulação precoce na Encefalopatia Crônica da Infância. Niterói, Universidade Cândido Mendes, 2004. 60 p. Monografia apresentada ao professor Henrique Pereira, como requisito para conclusão da Pós Graduação Lato Sensu.
CAPÍTULO 1
1.1 - Estimulação Precoce
A intervenção precoce no tratamento das crianças com lesões cerebrais é de
fundamental importância e exige um manuseio específico acompanhando a evolução
motora do bebê, preparando-o para fases subseqüentes do seu desenvolvimento.
A expressão estimulação precoce é derivada da tradução dos termos
correlatos do espanhol (estimulacion temprana e estimulacion precoz) e também do
inglês (carly stimulation ou early intervention) dessa forma, o termo “precoce” no seu
significado etimológico, preserva a sua essência, natureza preventiva adjetivando ações
suficientemente antecipadas, tendentes a evitar, atenuar ou compensar a deficiência de
que a criança possa ser portadora e ou suas conseqüências.
Estimular não é “bombardear” a criança para que ela faça alguma coisa.
Estimular é oferecer situações, pessoas, objetos etc., que tenham um significado para a
criança, despertando desta forma, seu desejo para agir sobre os estímulos que foram
objetivos (Ferreira, 1996).
A estimulação precoce importante campo, tanto para o desenvolvimento integral
das crianças com distúrbios do desenvolvimento e aquelas suscetíveis à sua aquisição, como
para a manutenção do processo evolutivo das normais (Brasil/MEC, 1995).
"O aumento dos potenciais da intervenção precoce e a realização dos bebês de risco o mais cedo possível tornam-se muito importantes para utilizar abordagens preventivas e terapêuticas antes que o fracasso se estabeleça". (Meyermof, 1994: 204).
A instalação de um programa de estimulação precoce pode ocorrer em
Instituições que prestam atendimento educacional a criança especial; unidades
hospitalares para mães de alto risco, crianças desnutridas, pediátricas e ou neonatais,
berçários, creches, pré-escolas, posto de saúde, clínicas-escola das Instituições de ensino
superior, Centros religiosos e outros, desde que apresentem ambiente e equipe de
profissionais adequados. Os recursos de materiais no atendimento em estimulação
precoce devem ser realizados em espaços físicos adequados ou adaptados às
necessidades da criança, contendo mobiliário, material pedagógico e equipamentos
apropriados ao trabalho a ser desenvolvido de acordo com as necessidades da criança
(Araújo, 2000).
“O trabalho de intervenção precoce tem por objetivo reduzir o atraso e desenvolver habilidades nos atos motores funcionais, além de orientar os pais sobre como proceder em relação às necessidades das crianças. Intervindo precocemente facilita-se a construção do conhecimento como um despertar a curiosidade e o interesse pela descoberta do mundo. Desenvolvendo de forma harmônica, requisitos básicos com a percepção tátil, auditiva, proprioceptiva, sendo necessários para aquisição da independência e autonomia. Um programa terapêutico precoce reduziria, na medida do possível os problemas relacionados à falta de visão e promoveria ao máximo o desenvolvimento funcional da criança”. (Shepherd, 1995: 5-6).
No currículo de intervenção precoce, constam os procedimentos que
orientam o envolvimento dos pais, para que auxiliem efetivamente no processo de
desenvolvimento de seu filho. Além da orientação individual proporcionada em função
das condições particulares de sua própria criança são utilizados cursos específicos de
treinamento, nos quais se incluem, entre outros assuntos, conhecimentos básicos sobre
estimulação precoce e sobre a necessidade de aceitação da criança atípica pelos
familiares, bem como a prática das atividades que devem realizar com a mesma.
Alguns programas de intervenção têm sido organizados e implementados
para as mães de alto risco, antes do nascimento da criança. Aconselhamento pré-
gravidez é desenvolvido para informar e conscientizar a mulher sobre os riscos a que
poderão estar sujeitas permitindo assim que tome decisões concretas acerca da
conveniência de planejar sua gravidez. Após a concepção prevêem-se cuidados pré-
natais a essas mães, implementando mudanças nos níveis de atividades, dietas
planejadas, autocontrole nos partos prematuros e conhecimento sobre os fatores de risco
(Brasil/MEC, 1995).
Os profissionais envolvidos na assistência precoce devem ter plena
consciência, do valor da atividade motora no processo de desenvolvimento, assim com
o poder de detectar e intervir precocemente na presença de qualquer alteração nessa
área. O desenvolvimento é resultado de troca permanente dos estímulos ambientais e as
respostas orgânicas. Sendo assim é fácil compreender a importância da estimulação
desde os primeiros dias de vida, atuando como prevenção de outras alterações que
possam ser instaladas (Figueira, 1996).
A época para iniciar a intervenção é fundamental para que o bebê tenha
mais força para sobrepujar suas deficiências, além de reforçar uma auto-imagem
positiva desde o início de sua vida extra uterina, e motivá-lo para que possa recuperar-se
ou atingir a melhor função (Meyerhof, 1994).
Quanto mais cedo a criança portadora de deficiência, for submetida a
programas de estimulação, tanto melhor será o prognóstico de sua reabilitação (Ramos e
Ramos, 1996).
A identificação precoce de desvios do desenvolvimento exige conhecimento
prévio dos sinais evolutivos da criança, além da implantação de programas de intervenção
precoce. Ela se aplica especialmente nos seis primeiros meses de vida, pelo reconhecimento
de que, devido à grande plasticidade do sistema nervoso nesta fase, ele melhor se adapta às
manipulações externas (Anunciato, 1994).
O objetivo formal da intervenção precoce é reduzir os efeitos negativos de
uma história de risco. A intervenção precoce tem por finalidade reabilitar ou habilitar, e
recompensar os atrasos evolutivos das crianças com necessidades especiais, tomando
como referência os dados obtidos na fase de identificação precoce (Brêtas et al, 2001).
As crianças portadoras de Paralisia Cerebral que iniciaram o tratamento
precocemente (até aproximadamente o sexto mês de vida), apresentaram melhor
recuperação devido à plasticidade neural ser mais eficiente durante os primeiros anos de
vida (Gusman, 1998).
1.2- Plasticidade Neural
A plasticidade é um processo através do qual o sistema nervoso tenta manter
as suas funções com os neurônios que sobraram, após uma lesão. Plasticidade é
capacidade da célula nervosa saudável de tentar estabelecer conexões ou manter contato
quando o sistema nervoso é lesado, sendo um processo de melhora da comunicação
entre as células nervosas, ou seja, das sinapses.
Pode ser definida como a tendência do Sistema Nervoso a ajustar-se perante
influências ambientais durante o desenvolvimento e restabelecer ou restaurar funções
desorganizadas por condições patológicas ou experimentais. Dessa definição percebe-se
o vínculo dos fenômenos plásticos com o desenvolvimento embrionário do Sistema
Nervoso, assim como com a capacidade de resposta compensatória frente a lesões e
outras influências externas, relacionadas com aprendizagem e memória. Na plasticidade
funcional do Sistema Nervoso é capaz de modificar seus padrões, à resposta em função
de novos dados, incluindo uma propriedade fundamental do cérebro humano, que é a
sua extrema capacidade de adaptação as mais variadas condições ambientais (Rodrigues
& Miranda, 2000).
Ainda que nem sempre se possa conseguir um rearranjo normal total com a
conseqüente cura do paciente, a mobilidade demonstrada pelo sistema nervoso nos
mostra que as medidas terapêuticas são sempre importantes, pois através de seus
resultados conseguimos ofertar uma melhora na qualidade de vida desses pacientes.
"A forma surpreendente como as crianças se recuperam de agressões ao sistema nervoso central evidencia a plasticidade. A plasticidade é a capacidade de um organismo em desenvolvimento achar seu caminho circundando a deficiência". (Brazelton, 1991: 125).
A Plasticidade neural pode ser primeiramente entendida como o amadurecimento
do SNC, dependente de estímulos. É uma segunda forma de plasticidade, de aprendizagem. Os
dois baseiam-se em mecanismos fisiológicos semelhantes, e são a base para uma organização
normal do SN ou uma reorganização pós-lesão (Rebolledo, 1998).
Por mais diversos que sejam os fatores etiológicos do Sistema Nervoso Central
(SNC) são sempre estacionários, se bem que as manifestações clínicas pareçam mudar à medida
que a criança avança em idade. Essas modificações parecem ser devidas aos processos de
maturação e adaptação, portanto, é de se esperar que elas sejam influenciadas pelas experiências
do lactente. Após o nascimento, a estrutura corporal e o sistema que a controla se adaptam em
conseqüência da lesão cerebral, se bem que de acordo também com a quantidade e variedade
dos movimentos realizados pela criança (Shepherd, 1996).
A mielinização no interior do cérebro obedece a uma determinada seqüência,
começando pelo tronco cerebral e pelo cerebelo e continuando depois no cérebro. Todas as
estruturas da medula, tronco cerebral e cerebelo apresentam-se mielinizadas por volta dos dois
anos, enquanto as raízes dos nervos periféricos estão mielinizadas aos três anos. A mielinização
de todas as estruturas cerebrais parece estar encerrada aos cinco anos de idade, atingindo o seu
melhor nível de desenvolvimento na criança de seis anos.
Rebolledo (1998), cita possíveis mecanismos para recuperação neuronal:
- Diáquese: seria a recuperação espontânea que ocorre secundariamente à fase de choque, onde
há uma nova estruturação e reorganização das estruturas.
- Função viscanal: se uma área determinada para certa função seja firmemente estabelecida, há a
possibilidade de outra área cerebral assumir tal função.
- Substituição comportamental: refere-se à capacidade do sistema nervoso estabelecer novo
modo operacional para chegar à mesma função.
A plasticidade do Sistema Nervoso Central é máxima nos primeiros meses de vida,
confirmando a importância da atuação terapêutica precoce (Rodrigues & Miranda, 2000).
Dizer que um processo é plástico significa que ele pode adaptar-se imediatamente
as alterações nas circunstâncias externas. Nesse sentido, plasticidade é a base de todo o controle
neural. Dentro da variação normal de função, o controle de movimento depende da resposta
contínua do sistema nervoso as informações que recebe a respeito do estado do organismo e do
mundo exterior (Piper, 1994).
Tanto a intensidade da reabilitação, como intervalo de tempo entre a lesão e o
início da reabilitação, influencia a recuperação da função nervosa. A falta prolongada de
movimentação ativa pode levar a perda subseqüente da função em regiões adjacentes não
lesadas (Ekman, 2000).
Os neurônios que não foram lesados aumentam o número de sinapse que
permanecem inativas sob as condições normais. Essas sinapses podem, porém tornar-se ativas
diante a uma lesão, assim mostra que o sistema nervoso possui mecanismos capazes de fazer
funcionar sinapses pré-existentes e que eram utilizadas, formando novos circuitos.
1.3 - Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica da Infância
As encefalopatias crônicas da infância constituem um grupo heterogêneo,
do qual fazem parte numerosas afecções, de etiologias variadas e quadros clínicos
diversos, tendo em comum o fato de afetarem, com caráter crônico, o sistema nervoso
(SN) da criança, portanto um SN imaturo.
A paralisia cerebral pode ser definida como uma desordem de movimento e
postura, causada por lesão cerebral não progressiva que ocorre no período pré, peri ou
pós-natal e que se manifesta através de deficiências de coordenação de ações
musculares e da sensação (Bobath, 1991).
É um termo abrangente, que compreende uma grande variedade de fatores
causadores e descreve a evolução de distúrbios da função motora secundárias a uma
patologia não-progressiva do cérebro imaturo. É um distúrbio de postura e movimento
persistente, porém não imutável causado por lesão no sistema nervoso em
desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou nos primeiros meses da lactância
(Griffths & Clegg, 1991).
O termo paralisia cerebral (PC), designa um grupo de distúrbios cerebrais de
caráter estacionário que são devidos a alguma lesão ou às anomalias do
desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida.
Tais distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, pelas
modificações adaptativas do comprimento dos músculos e, em alguns casos, por
deformidades ósseas. (Shepherd, 1996).
A criança com paralisia cerebral apresenta atraso ou interrupção do
desenvolvimento sensório-motor com mecanismos de reação postural insuficiente. Pode
apresentar também reflexos de forma exacerbada em relação ao parâmetro normal e
também fora do tempo normal. Os mais comuns são os reflexos tônicos que provocam,
entre outras conseqüências, tônus postural anormal e se diferem dos que são observados
no bebê de desenvolvimento neuro motor normal. A natureza da deficiência motora
varia de acordo com a época, localização e grau em que a lesão cerebral tenha ocorrido.
1.4 - Incidência
Segundo Hagberg (1991), a definição da causa não tem ultrapassado a taxa de
48%, constataram causa óbvia pré-natal em 11%, perinatal em 30% e pós-natal em 7%. Por
este motivo, os cientistas têm investido freqüentemente nos estudos por imagem para
diagnosticar a etiologia das lesões destrutivas mal formativas da E.C.I. A forma espástica é
a mais freqüente, a incidência da quadriplegia é entre 9% e 43%.
Com a evolução dos cuidados intensivos perinatais, acreditava-se que a
incidência poderia diminuir, mas a sobrevivência de recém-nascidos abaixo de 1.000
gramas a possibilidade de um distúrbio neurológico chega a 50% tanto na área motora
quanto na mental.
1.5 - Etiologias
A etiologia da E.C.I. é multifocal. Qualquer agressão ao sistema nervoso
central, que determine uma lesão irreversível e não progressiva do mesmo e que ocorra
em idade precoce, pode teoricamente levar a um quadro de E.C.I. Acomete o cérebro,
antes que tenha alcançado seu desenvolvimento completo nos períodos gestacionais e
até os três anos de idade.
Em muitas crianças a etiologia é desconhecida e ocorre antes do
nascimento. A incidência é de cerca de sete em 1.000 nascidos vivos e a prevalência é
de casos por 100.000 habitantes. Um obstáculo cognitivo releva também está presente
em 30% - 70% das crianças com PC. A paralisia cerebral é de observação freqüente
entre os sobreviventes de graus acentuados ou extremos de prematuridade e entre os
recém-nascidos de alto risco (Burns, 2001).
1.5.1 - Fatores Etiológicos da E.C.I.
O grupo de distúrbios do SNC, conhecido pelo nome de PC, pode ser devido
a um erro hereditário do desenvolvimento; pode também ser devido à suscetibilidade
hereditária diante de outros fatores de risco; a fatores maternos tais como doença ou
abuso de drogas; aos problemas placentários; ou, então, pode resultar de malformação
do cérebro, da prematuridade ou da ação de fatores perinatais traumáticos que provocam
lesão do cérebro infantil (Wilson, 1991).
O baixo peso de nascimento e a anoxia grave durante o parto são
importantes fatores de risco na incidência de PC. Os fatores pós-natais (acidentes e
infecções do SNC) também são responsabilizados, acreditando-se geralmente que o
limite etário superior para se usar o termo PC se situa em torno dos três anos. Em uma
pesquisa sobre fatores pós-natais foram citados como fatores etiológicos: infecções tais
como meningite, encefalite e sarampo (62,9%); acidentes (22,5%); anoxia por
sufocamento, afogamento e estados pós-comicais (7,8%); acidentes cerebrais vasculares
(4,5%) e desnutrição (2%) (Shepherd, 1996).
Segundo Diament (1996) os fatores etiológicos da E.C.I. são:
Pré-natais:
Fatores Genéticos e ou Hereditários: inclusão desses fatores dentre as causas
de PC é clássico, embora esteja mais do que comprovado o papel pouco importante que
desempenham. A ocorrência, por outro lado, de casos de PC numa mesma família deve
chamar a atenção para algum tipo de doença hereditária congênita (EIM ou
Heredogeneração) geralmente, com evolução progressiva, podendo, entretanto haver
exceções e imitar um quadro tipo PC.
Fatores Maternos: é comum como causa de PC, lesões hipoxêmica
decorrentes de anemia da gestante, hemorragias durante a gestação causando risco de
aborto, eclampsia, hipotensão, desprendimento prematuro da placenta, má posição do
cordão umbilical, além de cardiopatias congênitas, a causa circulatória materna (falência
circulatória intra-uterina) são responsáveis por fenômenos anóxicos e ou isquêmicos
afetando tanto o córtex como estruturas mais profundas do encéfalo fetal.
Infecções Congênitas: atingem o feto através da circulação placentária,
sendo clássicas a rubéola, a toxoplasmose, a sífilis, a citomegalovirose, o VHS,
listeriose e os retrovírus (HIV-1).
Fatores Metabólicos Maternos: também devem ser considerados, embora o
diabetes mellitus seja o mais lembrado, geralmente o feto é hiper maturo, de peso acima
da média, podendo apresentar alguma forma de atraso ou distúrbio neurológico motor.
Importante em nosso país é a desnutrição e ou subnutrição das gestantes com carências
calórica, protéica ou vitamínica.
Transtornos Tóxicos: são fatores que devem ser considerados com a
necessária objetividade, o que nem sempre é viável. Alguns medicamentos podem
produzir malformações fetais, atingindo também o SNC. Há necessidade de se fazer
observações, objetivas sobre o efeito de vários medicamentos sobre o feto como se vem
fazendo quanto a ação de anticonvulsivante quando administrado a epilépticas grávidas.
Hoje, se conhece o efeito tetratogênico de várias delas, levando, em geral, a
microcefalia e DM. Quanto a drogas como álcool e droga de abuso, reconhece-se de
sobejo a síndrome do feto alcoólico (Dm e microcefalia, com algumas MF) e as
alterações cromossômicas (em geral, quebras) que podem ser causadas pelo ácido
lisérgico e derivadas canabinóides. As drogas anticancerígenas podem causar DM e
microcefalia.
Fatores Físicos: o efeito do uso de Raio X, principalmente no primeiro
trimestre da gestação pode levar a uma microcefalia radiogênica.
Malformação Cerebral Congênita: podem estar ou não acompanhadas de
aberrações cromossômicas e, geralmente, conduzem, com DM de grau variado e
disfunções neurológicas e extensão variável.
Fatores Perinatais Fenômenos Circulatórios – Isquêmicos: imaturidade e asfixia severa ao
nascimento sempre foram relacionadas às causas de PC, as hemorragias intracranianas e
a anoxia são elementos que podem levar a lesão cerebral da PC, 2/3 dos RN que
sofreram asfixia por ocasião de partos traumáticos e que apresentavam exame
neurológico anormal, apresentaram, na evolução, distúrbios motores ou mentais aos
dois e quatro anos de idade. Tanto as hemorragias, como anoxia perinatal, a
prematuridade e/ou baixo peso (imaturidade), hipóxico-isquêmicos pré-natais são
fatores perinatais na etiologia da PC.
A hiperbilirrubinemia, principalmente quando associada a fenômenos
asfíxicos, também pode ser causa de PC, normalmente na sua forma atetósica.
As infecções, na passagem do feto pelo canal de parto podem conduzir a
infecções meningencefalíticas e cujas seqüelas podem ser semelhantes à PC. Trata-se
das infecções vaginais pelo Streptococus B-hemolítico, Listeria Monocytogenes e
Herper Vírus Simptex.
Fatores Pós-Natais Dentre as causas pós-natais devem ser citadas, pela importância, as
meningencefalites bacterianas e suas seqüelas, são de difícil diagnóstico nos primeiros
meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, só se revelando pelas seqüelas
ou, ainda, apenas por exame necroscópico que pode mostrar se no passado houve infecção
do SN. As encefalopatias pós-vacinais e pós-infecciosos, os traumatismos cranioencefálicos
(acidentes de trânsito e caseiros) e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes
à PC.
Devem se incluir as convulsões de variadas etiologias que incidem no período
neonatal e que são capazes de concorrer para agravar algumas das lesões que as
provocaram, destacando-se as de origem traumáticas (trauma de parto) e metabólica, como
a hipocalcemia.
Segundo Kuban e Leviton (1994), os fatores de risco associados à PC são:
Origem Pré-Natal: os casos de etiologia pré-natal óbvia ou provável, a
incidência chega a 42% entre as crianças a termo e a 29% entre as pré-termo. Dentre as
causas que podem levar a anormalidades no desenvolvimento do SNC, ocorrendo no
período pré-natal, dependendo da fisiologia, dividimos em quatro categorias básicas:
genética, vascular, infecciosa e outras (tóxico-metabólica, traumática, irradiação, etc.).
Origem Perinatal: a prematuridade é importante fator de risco para a incidência
de hemorragias intracranianas, enfarto hemorrágico e LPV, que aumentam com a
diminuição da idade gestacional. A encefalopatia hipóxico isquêmica, decorrente do
sofrimento perinatal, apresenta padrão de distribuição das lesões no SNC determinado
essencialmente pela idade gestacional, isto é, nos prematuros as lesões predominam nas
regiões subcorticais profundas, na substância branca periventricular; e nos nascidos a termo,
nas regiões corticais; nestes os enfartos cerebrais perinatais geralmente estão associados a
sinais neurológicos graves como convulsões neonatais.
Outras causas importantes são: as infecções do SNC, os traumas
cranioencefálico, etc.
Origem Pós-Natal: São lesões adquiridas do SNC até os dois anos de vida.
Geralmente o quadro clínico resultante das seqüelas é mais grave, como no caso das
meningoencefalites adquiridas, as lesões por afogamento, os traumas cranioencefálicos, os
acidentes vasculares cerebrais, etc.
CAPÍTULO 2
2.1– Desenvolvimento Psicomotor da Criança
De acordo com BOBATH (1989) o desenvolvimento psicomotor normal é
caracterizado pela maturação gradual do controle postural com o aparecimento das
reações de retificação de equilíbrio e de outras reações adaptativas e proteção.
Este processo está intimamente integrado com as modificações de padrões
primitivos próprio do recém-nato tendo o seu auge na liberação dos braços e das mãos
em determinadas situações para a execução de uma atividade ou quando há necessidade
para manipulações com grande nível de perfeição.
A evolução estática motora do neo-nato até a idade adulta depende da
maturação do sistema nervoso central sendo determinada por padrões geneticamente
estabelecidos e estímulos ambientais. Estes estímulos aprendidos são respondidos pelo
cérebro como órgão de integração e coordenação com relações complexas que decorrem
automaticamente.
Se bem que sejam diversas conforme a idade da criança estas reações
apresentam-se em sucessões determinadas. Caracterizam pelo desenvolvimento dos
mecanismos reflexos ou da atitude ou postura e da maturação desta que permite ao
homem erguer-se contra a gravidade e conserva o seu equilíbrio.
A motricidade possibilita ao homem o confronto com o meio ambiente para
a criança a melhora constante da capacidade motora significa a aquisição de sua
independência e a capacidade de adaptar-se a fatos sociais.
As fases motoras e os processos psíquicos e cognitivos influenciam
reciprocamente de modo imediato, manifestando-se quase sempre mediante
modalidades comportamentais motora.
Quando se assume uma atitude seja um movimento ou manutenção de
posturas entram em jogo circuitos funcionais senso-motoras, a percepção movimento
condiciona-se reciprocamente e são encarados como unidade biológica.
Não se trata com tudo de um sistema simples que vão espontaneamente da
imaturidade originária à maturação definitiva, mais de padrões que estão
constantemente sujeito a auto regulação, padrões estes que se ajustam as situações
determinadas, isto é, que aprendem a atuar com meios que dispõe a certo padrão pré-
determinado o qual está geneticamente gravado.
O conjunto coordenado desses sistemas no cérebro de uma criança em
desenvolvimento junto com a sua psique e sua capacidade racional torna possível sua
reação a estímulo ambientais. Seu sistema sensório sensível e seu intelecto reagem a tais
estímulos através de vias nem sempre pré-determinadas, que acabam em conjunto por
produzir a evolução.
As reações posturais que possibilitam o levantamento da cabeça e a ereção
geral do indivíduo, bem como os mecanismos da manutenção da atitude representa fases
essenciais da evolução, de capacidades motoras diferenciadas e também da evolução
psíquica mental do indivíduo.
Variações dessa evolução motora normal podem impedir uma adaptação
adequada, impossibilitando a evolução normal de percepção e reconhecimento.
Nesse passo deve-se chamar a atenção para o fato de que não se trata apenas
de que a criança se mova, mas sim da boa coordenação com que este movimento ocorre.
Toda melhora favorece a capacidade da criança elaborar com correção as experiências
do seu mundo.
O movimento baseia na percepção sensório motora. A senso motricidade
compreende-se como um sistema regulador de propriocepção e estereocepção, mediante a
conexões entre a pele, tendões, os músculos, as articulações, os ossos, e o aparelho
vestibular, incluindo também suas conexões com o sistema auditivo e visual.
Conforme ALVES (2003; p.31) descreveu as fases da organização da
motricidade:
1ª Fase: O ser nasce com as condições anátomo fisiológica dos reflexos, mas
para que estes se manifestem é indispensável que o meio atue, sob a forma de estímulos,
que irão quebrar o equilíbrio da organização, provocando a região reflexa.
Esta fase caracteriza-se pelas seguintes conquistas:
- Organização da estrutura motora
- Organização do tônus
- Organização da propriocepção
2ª Fase: Organização do plano motor, durante esta fase há o
aperfeiçoamento espaço-temporal das reações.
3ª Fase: Automatização das aquisições adquiridas.
4ª Fase: Aperfeiçoamento e desenvolvimento de novas habilidades motoras.
2.1.1 – Desenvolvimento da Criança Normal Segundo Bobath
Os marcos do desenvolvimento de uma criança normal e a maneira pela
qual crianças normais movem-se nos vários estágios são bem conhecidos e podemos
predizer. Os marcos são as atividades que uma criança normal atinge, em certos estágios
cronológicos, artificialmente isoladas e separadas do contexto de seu desenvolvimento
total. Eles são usados para testar o progresso motor e mental de uma criança e têm um
valor na detecção e diagnóstico de retardo motor e mental, particularmente naqueles
casos onde não existem sinais de desvios patológicos. No entanto, o desenvolvimento
não se processa numa seqüência linear de marcos separados. Em qualquer estágio do
desenvolvimento de uma criança, quando esta atinge um marco específico, muitas
outras habilidades, igualmente importantes, são atingidas, pertencentes a este mesmo
estágio. O lactente adquire certas habilidades básicas, como controle da cabeça e tronco,
apoio do braço e equilíbrio, isto é, um controle postural contra a gravidade aumenta.
Estas habilidades encontram expressões em algumas das atividades relacionadas e não
somente num marco particular.
2.1.1.1– Período do Desenvolvimento
Ü Primeiro mês
Postura supina:
- Predomínio da postura flexora. A cabeça não permanece por muito tempo na linha
média.
- Membros em flexão e simétrico.
- Mãos estão em partes abertas, em partes fechadas, em posição com os polegares às
vezes aduzidos e/ou encobertos pelos demais dedos.
- Os ombros estão um pouco retraídos.
- As pernas estão em rotação e em adução.
- Os joelhos estão fletidos, os pés dorso-fletidos e apoiados. Ocorre movimento em
massa e indiferenciado.
Postura prona:
Também nesta postura predomina a flexão.
A cabeça estará rodada para o lado (lentamente) os ombros estão um pouco
retraídos. Os braços estão em rotação interna fletida, ficando embaixo ou ao lado do
tórax. A bacia está elevada da superfície de apoio, devido à flexão do quadril e das
pernas e os pés ficando em dorso-flexão movimenta as pernas lentamente, porém
alternada e ritmicamente (ativo).
Ü Segundo mês
Postura supina:
Há diminuição da postura flexora. A criança assume uma postura mais
simétrica, porém observa-se também a cabeça mais na linha média.
Postura prona:
- Eleva a cabeça por um curto período, oscilando mais ou menos 45º.
- Quadril ainda está fletido e quando estendido passivamente permanece algum tempo
em extensão, retornando a postura flexora.
- Os ombros ainda estão um pouco retraídos, cotovelos mais a frente com abdução e
apoio de ante-braço.
Ü Terceiro mês
Postura supina:
A criança está mais simétrica. As mãos são traduzidas à linha média e
observadas. Os membros inferiores se apresentam em rotação externa e abdução. A
criança dá pontapés alternados. Há pouca coordenação na movimentação, visualmente a
criança está mais atenta e explora o meio.
Postura prona:
A cabeça se eleva a 45º. Apoio sobre os ante-braços ainda não é estável. Os
braços ainda estão fletidos, abduzidos e em rotação interna, o tórax está mais elevado, o
quadril já está apoiado os membros inferiores estão em rotação externa, abdução e os
joelhos com pouca extensão.
Ü Quarto mês
Postura supina:
- A criança está em postura mais simétrica.
- A cabeça predominantemente na linha média.
- As mãos estão mais abertas ou levemente fechadas; são trazidas a linha média e
contempladas e a boa coordenação.
- Membros inferiores: chuta com as pernas alternadamente.
- Rola acidentalmente
Postura Prona:
- Cabeça eleva-se aproximadamente a 45º.
- Tórax e cintura escapular fora do apoio.
- Cotovelo a frente com apoio mais estável.
- Transferência de peso com apoio de um antebraço.
- Alcança o objeto a frente.
- Peso na cintura pélvica.
- Membros inferiores: maior extensão do quadril e joelhos.
Ü Quinto mês
Postura supina:
- A cabeça é erguida do decúbito dorsal ativamente.
- Inicia extensão dos cotovelos.
- Rola para os lados.
- Membros inferiores: joelhos estendidos ao chutar com abdução e rotação externa
Postura Prona:
- Criança transfere muito mais o peso lateralmente (balanceio)
- Apoio chegando ao punho.
- Membros superiores quase em extensão com abdução.
- Peso muito mais na pelve.
- Membros inferiores em extensão total e simétrica.
Ü Sexto mês
Postura supina:
- A criança não gosta dessa postura, rola para prono.
- Membros inferiores: As pernas estão em rotação externa, abduzida em flexão ou em
extensão.
Postura Prona:
- Apóia-se nos membros superiores em extensão.
- Apóia-se com uma mão e estende, o outro membro para alcançar o objeto.
- O tronco está totalmente estendido. A cintura pélvica está totalmente apoiada;
membros inferiores apoiados estendidos e abduzidos, há momentos que se fletem.
- Rola de prono para supino.
Ü Sétimo mês
- Não gosta da postura supina.
- Mantém a cabeça e a parte superior do tronco bem levantados, empurra-se para trás
na intenção de ir para frente, rasteja.
- Transfere o peso para trás e balanceia com o abdome fora do chão, quase na postura
de gatas.
- Passa da postura prono para sentar-se.
- Puxa-se para ficar de pé sem dissociar.
Ü Oitavo mês
Postura prono:
- Assume a postura de gatas, porém o equilíbrio é instável (inicialmente).
- Em gatas sustenta o peso em uma de suas mãos e com a outra alcança o objeto.
- Passa de gatas para sentado e vice-versa.
Postura sentada
- Tronco com lordose cervical.
- Bom equilíbrio.
- Liberação das mãos para manipulação dos objetos.
- Apoio lateral para a recuperação do equilíbrio.
- Inclina-se para frente.
Postura de pé
- Puxa-se para ficar de pé (mais dissociado).
- Mantém-se ereto com sustentação própria, segundo com as próprias mãos.
Ü Nono mês
Postura sentada:
- Senta-se por cinco a dez minutos livremente.
- Permanece estável.
- Inclina-se para diante.
- Volta à posição sem perder o equilíbrio.
Postura de pé:
- Permanece de pé com apoio bilaterais; brinca em pé.
- Abaixa para pegar brinquedos.
- Transferência de peso, segurando-se ainda de lado com meia rotação; iniciando
marcha lateral.
Ü Décimo mês
Postura sentada:
- Retorna de sentado para prona (equilíbrio perfeito, mas transferência lateral com
rotação).
Postura de pé:
- Apoio bilateral com estabilidade; levanta com um pé.
- Marcha lateral, com duplo apoio.
- Marcha com apoio bilateral; ao largar a criança ela senta.
- Mescla marcha com engatinhar.
- Engatinha com rapidez
Ü Décimo primeiro mês
Postura de pé:
- Sustenta-se com uma das mãos.
- Inicia-se o apoio com a barriga.
- Breves ensaios de liberação e cai sentada.
- Marcha com apoio unilateral para frente.
- Ainda prefere o engatinhar do que o andar.
Ü Décimo segundo mês
- Levanta-se sozinho.
- Assume a postura a partir da postura de urso.
- Equilibra-se um tempo e cai sentada.
Ü Décimo quinto mês
- A partir dos doze meses as disposições posturais começam a se aperfeiçoar,
integrando-se a inúmeras experiências diárias. Sua conduta de evolução segue apoiada
sob as bases dos controles já adquiridos.
- Fica de pé e passa para qualquer postura.
- Possui boa transferência de peso, boa rotação de tronco.
- Possui marcha livre, anda com a base de sustentação alargada.
- Os membros superiores estão no alto, a marcha é rápida sem dissociação de cinturas.
- A criança dá passo muito alto com os pés todo no chão.
- Em geral sobe primeiro de pé na cadeira para depois dar a volta e sentar-se
Ü Dezoito meses
- A partir dos dezoito meses seu interesse parece estar concentrado na manipulação
subseqüente à preensão.
- O aprendizado é constante, pois todas as atividades são novas e a criança tenta sua
execução, satisfazendo assim a sua curiosidade.
- As quedas tornam-se mais raras, os passos se alongam e a base diminui.
- Anda de lado e para trás.
- Puxa um carrinho.
2.1.2– Desenvolvimento Motor da Criança com Paralisia Cerebral Segundo Bobath
Na paralisia cerebral, como foi acentuado anteriormente, a lesão interfere na
seqüência do desenvolvimento. Os sintomas do retardo motor são seguidos, cedo ou
tarde, pelo aparecimento de padrões anormais de postura e movimento, em associação
com o tônus postural anormal. Com o gradual aparecimento da atividade tônica reflexa,
as atividades extensora e flexora tornam-se mais fortes, nas posições supina e prona
respectivamente. O Bebê paralisado cerebral, de um modo geral, não desenvolve, assim,
o tônus postural contra a gravidade como acontece com a criança normal, porém
desenvolve a atividade reflexa postural anormal que, de fato, faz com que seu corpo siga
a direção da gravidade. Se é uma criança quadriplégica e o seu corpo todo está
envolvido, pode ela, com o tempo, desenvolver um quadro de extensão total deitada na
posição supina e de flexão total deitada na posição prona.
A evolução e a extensão com que este quadro se desenvolve depende do tipo
e da severidade do caso e do quanto o corpo está envolvido. Inicialmente, a menos que o
caso seja muito grave, a hipertonia extensora e flexora mostrar-se-á somente quando a
criança é manuseada.
2.1.2.1 – A Criança Espástica
À medida que a criança cresce e começa a reagir dentro de seu
desenvolvimento a espasticidade instala-se gradualmente. Somente poucas crianças são
espásticas ao nascer esta, geralmente, são crianças gravemente afetada encontrando-se
fixos em poucos padrões típicos devido ao grau elevado de co-contração das partes
comprometidas particularmente as articulações (proximais) de ombro e quadris.
A criança espástica apresenta hipertonia de caráter permanente inclusive em
repouso. A espasticidade irá variar de acordo com o espaço geral da criança sua
excitabilidade e a intensidade de estímulo no meio que se encontra.
Desenvolvimento motor A criança movimenta com dificuldades, os membros superiores e inferiores
permanecem semi-fletidos e ligeiramente abduzidos em repouso semelhante a um bebê
normal de dois a três meses. A semi-flexão do quadril permanece mesmo quando os
membros inferiores se estendem. Com a extensão aparece a adução e um pouco mais
tarde a rotação interna.
Ao se instalar o padrão extensor mais forte, aparecerá também a adução e
rotação interna na perna que se movimenta mais ficando sujeito a subluxação
posteriormente.
O uso bilateral das mãos e a capacidade de transferir objetos de uma das
mãos para outra está ausente. Portanto, falta a criança o estágio simétrico normal do
desenvolvimento do tronco.
Em prono a criança apresenta: o tronco fletido, os membros protraídos, os
membros superiores aduzidos sob o tórax flexão de joelhos (tem dificuldades de liberar
as vias aéreas).
A criança não consegue levantar a cabeça, as vezes só vira para um dos
lados. Não consegue retirar os braços sob o corpo, nem levá-los para frente para
sustentar-se sobre os antebraços. A criança rejeita este decúbito.
O rolar é difícil pela presença da retração dos ombros, não está presente a
dissociação entre as cinturas escapular e pélvica. Rola com o padrão flexor total, sem
rotação de tronco e sem extensão dos quadris. Ao chegar no decúbito lateral, a criança
utilizará o padrão extensor total para atingir a postura prona.
Na marcha fica em extensão ou semi-flexão dos membros inferiores sem
movimentos de joelhos. Controle de quadril precário com uma constante procura do
centro da gravidade. Pode andar com padrão em tesoura, abdução.
O equilíbrio é precário. O controle de cabeça e tronco são deficientes,
geralmente não antes dos 15 aos 18 meses. A posição sentada é instável e só é possível
aumentando a base de sustentação com movimentos fletidos e abdução.
O ficar de pé e a marcha estão muito atrasados. A marcha é instável tende a
cair para trás aumentando a base de sustentação, as pisadas dá um estímulo sensorial
forte para saber onde está pisando, são fortes e cambaleantes e apresenta dificuldade em
andar na linha reta e transpor obstáculos.
Os movimentos finos das mãos e dedos e a manipulação de objetos são
difíceis podendo apresentar um tremor intencional. Há falta de movimento de olhos e
cabeça não podendo seguir os objetos nem olhar para controlar os movimentos das
mãos.
2.1.2.2 – Atetose
Apresentam inicialmente hipotonia que pode persistir ou evoluir para a
espasticidade, ataxia ou coréia. O tipo de tônus é instável e flutuante e se distribui em
quadriplegia ou hemiplegia.
A co-contração é fraca ou ausente nas articulações proximais, falta fixação
postural, há elasticidade ligamentar e muscular em conseqüência da hipermobilidade
articular, ocorre espasmo extensores intermitentes ou ataques distônicos, não controla o
movimento. Às vezes dá um tapa em alguém, são assimétricos e estão presentes as
reações associadas.
Apresentam movimentos involuntários, constantes, amplos. Há
incapacidade para coordenar, sincronizar de modo correto o movimento. Eles tornam-se
mais evidentes quando a criança se apresenta mais ativa procurando responder à
estimulação externa. A preensão é débil, não mantém muito tempo, porque a flexão
tônica é débil (não se mantém).
Desenvolvimento motor - Cabeça, ombros e tronco retraídos (padrão primitivo).
- Membros inferiores: aduzidos e em rotação interna.
- Cabeça virada preferencialmente para um dos lados.
- Pode elevar a cabeça devido ao padrão extensor, mas não mantém.
- Não tem apoio de cotovelo em prono, não eleva o tronco.
- Senta-se recostada.
- O tronco é assimétrico e instável.
- Locomove-se na posição sentada dando pulos ou se arrastando.
- Não dissocia cabeça, olhos e tronco.
- Geralmente rola de supino para prono utilizando o lado menos afetado.
- Retração de ombro e pescoço.
- Membros superiores à frente e para baixo com os cotovelos em extensão.
- Quadril e joelhos em extensão.
- Tendência de sustentar o peso em só uma perna.
- Equilíbrio precário.
- Podem andar entre os 15 e 18 anos, elas são muito comprometidas.
- Com apoio e grande base de sustentação. Eleva as pernas em demasia com dorsi-
flexão e eversão de pés, quadris hiperextendidos, tronco inclinado e ombros retraídos.
- Sem apoio inicia a marcha muito tarde; evita a flexão de joelhos e quadril, arrasta a
pernas sem levantá-las do chão.
- Peso sobre o bordo interno dos pés.
- Uma das pernas dá o passo a outra segue.
- A marcha é instável, incoordenada, assimétrica.
- O equilíbrio é precário e ficar parado é difícil devido à flutuação tônica.
2.1.2.3 – Ataxia
Desenvolvimento motor:
- O desenvolvimento motor é mais lento.
- Possuem equilíbrio de tronco, sentam-se permanecem sem apoio.
- Utilizam os braços ( ou braço melhor) para sentar sustentando-se em algo fazendo
assim a troca postural de supino para sentado.
- Devido à falta de rotação do tronco e apoio dos braços, não sentam a partir da
postura prona.
- A marcha é realizada com extensão ou semiflexão sem a movimentação dos joelhos.
- Controle precário de quadril com uma busca constante do centro da gravidade.
- O equilíbrio é precário e para mantê-lo usam os braços e o tronco fixados, e
realizam pequenos movimentos.
- Por volta dos três anos ficam de pé e andam. A marcha é instável com tendências a
cair para trás, aumentam a base de sustentação, as pisadas são fortes e cambaleantes.
Apresentam dificuldades em andar na linha reta e transpor obstáculos é difícil.
- Podem apresentar tremor intencional dificultando a manipulação de objetos e a
movimentação fina de dedos. Ocorre esse tremor quando ele deseja pegar o objeto.
- Movimentos incoordenados e lentos.
- Perda do mecanismo normal de movimento contra a gravidade.
- Instabilidade de cabeça, tronco e cintura escapular.
- Há perda de estabilidade nas posturas.
- As sensações extereoceptivas e ajustes posturais estão alterados.
2.2 – Reflexos e Reações
Os reflexos neonatais ou “primitivos” estão presente mesmo nos lactentes
com grave anormalidade neurológica, mais a assimetria, a ausência de resposta em
estágio normal são importantes sinais neurológicos. O termo “reflexo primitivo” foi
adotado durante um período em que se considerava que todo o comportamento do
lactente era resultado de função reflexa do cérebro, em vez de atividade voluntária
controlada pelo córtex. No entanto as evidências de função precoce como a perceptual,
e de padrões individuais de movimento no feto, as quais não mudam muito durante a
gestação, desprestigiou essa noção de atividade puramente reflexa. Existem
similaridades impressionantes entre os padrões de movimento pré e pós-natais, sendo as
únicas diferenças a qualidade de movimento, provavelmente devido a maior influência
da gravidade após o nascimento. Há uma notável continuidade da função neural entre a
vida pré e pós-natal. Os reflexos e resposta continuam a ser uma parte útil do exame
neurológico de lactentes, junto com a análise do tônus muscular, mas não se deve
basear-se em um resultado negativo. São necessárias evidências de outros testes
neurológicos para fundamentar a normalidade (Touwen, 1995).
Reflexo de Moro: normalmente é gerado permitindo-se que a cabeça do
lactente penda para trás por aproximadamente 10º, quando está apoiado em decúbito
dorsal, em particular atrás do tórax e da cabeça. A resposta é abdução dos ombros e dos
membros superiores e extensão dos cotovelos, seguindo por adução do “abraço” e
flexão dos membros superiores. Os membros inferiores estendem-se e se flexionam
durante a seqüência. A resposta de moro é bem desenvolvida no recém nascido e
gradualmente durante os quatro primeiros meses de vida.
Preensão palmar: com a criança em decúbito dorsal, colocar um dedo transversalmente na palma de sua mão gera uma forte flexão mantida dos dedos durante vários segundos. Esse reflexo da preensão normalmente está presente nos dois primeiros meses de vida.
Preensão plantar: a estimulação da face plantar na raiz dos dedos do pé
produz flexão ativa. Não se encontrou uma clara variação evolutiva de expressão desse
sinal.
Reflexo de sucção: o dedo indicador é colocado na boca da criança com a
parte superior da face palmar. Uma resposta normal é a ação forte e prolongada de
sucção. O reflexo de sucção é variável e inconstante.
Reflexo da marcha: a criança é mantida na posição ortostática com o queixo
e a cabeça bem apoiados. A resposta normal são passos distinguíveis, com flexão do
joelho e do quadril. A resposta desaparece, comumente, por volta das 4-6 semanas de
idade.
Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA): neste reflexo, quando a cabeça
da criança é virada para o lado, o membro superior e o inferior estendem-se desse lado e
se flexionam do lado oposto. Embora essa postura seja observada em lactentes normais
até cerca dos três meses, o RTCA não é visto como uma resposta obrigatória em
lactentes normais em termos neurológicos.
Reação de pára-quedas para baixo: aparece por volta dos sete meses e
consiste de extensão dos membros inferiores e dos pés quando a criança é abaixada em
posição ereta, na direção do solo.
Reação de pára-quedas para frente: também aparece por volta dos sete
meses e consiste na extensão dos membros superiores e das mãos, com separação e
ligeira hiperextensão dos dedos quando a criança é mantida em decúbito ventral e
movimentada para baixo, na direção do solo. É um teste importante, porque demonstra
bem a assimetria da função, e sua ausência na idade correta sugere anormalidade.
Reação de proteção lateral: inclinar a criança para os lados, na posição
sentada gera um movimento do membro superior desse lado. A reação tem início por
volta dos sete meses e deve sempre estar presente aos quinze meses (Stokes, 2000).
2.3 – Diagnóstico Precoce
O exame neonatal é vital, especialmente se o lactente for prematuro ou tiver
sido exposto a eventos que sabidamente acarretam riscos, como problemas de
alimentação ou respiratórios. Os sinais clínicos de interesse são: alteração da
consciência, como irritabilidade ou diminuição do estado de alerta; perturbações
generalizadas e persistentes do tônus; convulsões; dificuldades com alimentação; e
assimetrias persistentes de postura e movimento. Os lactentes que apresentam alguns
desses sinais no período neonatal precisam ser submetidos a exames especializados e
repetitivos, porque, conforme a criança se desenvolve os sinais de paralisia cerebral
podem ser captados o mais cedo possível, dando-se início à conduta apropriada. Os
exames clínicos devem incluir medida do crescimento cefálico, comportamento visual e
auditivo, consideração de convulsões e exame do tônus muscular e do movimento
(Stokes, 2000).
É Importante a repetição de exame e avaliação da velocidade de
desenvolvimento da criança, especialmente em bebês com menos de quatro meses, em
particular com história de prematuridade não há dúvida de que se bebês desta idade forem
tratados sem levarmos em conta os desvios da normalidade estaremos tratando em grande
número de bebês normais. É freqüentemente muito difícil estabelecer um diagnóstico
definido de paralisia cerebral antes do fim do quarto mês, e, mesmo então, pode ser
impossível dizer que tipo de paralisia a criança pode desenvolver, e qual será o resultado
final em termos de distribuição e gravidade da patologia. Deve-se lembrar que, não
raramente, sintomas de um desvio no desenvolvimento motor podem ser observados sem
qualquer significado prognóstico (Hare, 1991).
Qualquer criança que parece ter anormalidades de tono muscular, postura e
movimento devem freqüentar uma unidade especializada para ser avaliado, assim que
possível. A história clínica da mãe, particularmente durante a gestação, e os detalhes do
nascimento podem indicar a possibilidade de um problema neurológico. Pode ser
impossível chegar a uma conclusão definitiva com relação a alguma anormalidade
neurológica nos primeiros meses após o nascimento, mas há duas boas razões para
examinar a criança nesse estágio. Primeiramente, os pais podem aprender como
manusear a criança e são solicitados a relatar qualquer progresso ou alteração adversa.
Em segundo lugar, a avaliação fornece uma indicação da necessidade de outras avaliações
(Turek, 1991).
Em alguns casos, a ansiedade sobre a saúde do bebê se dá desde o
nascimento. A equipe de cuidados neonatais alertará os pais quanto à possibilidade de
seu bebê desenvolver algum problema cerebral. Nos casos em que o bebê entra em um
quadro grave de meningite, ou convulsões, também há o prenúncio de paralisia cerebral.
Há ainda, os casos em que os pais observam, quando o bebê encontra-se na faixa etária
de quatro a seis meses, que o desenvolvimento de seu movimento é retardado. Em todos
os casos, o médico não deve protelar o diagnóstico para decidir se a criança tem
paralisia cerebral ou não. Até certo ponto, o diagnóstico é estabelecido por exclusão de
outras causas que, na verdade, podem ser mais sérias como tumores ou doenças
degenerativas. Devem ser realizados exames de sangue que procurem componentes
anormais ou cromossomos com a informação da degeneração, pois, embora muito
raramente, a paralisia cerebral pode ser hereditária. Em geral, é sensato procurar
informação genética antes de iniciar uma nova gravidez, mas a possibilidade de ter um
segundo filho com paralisia cerebral é muito pequena embora possa haver o risco de um
bebê pequeno, por exemplo. Estes problemas devem ser discutidos com um geneticista.
Também é possível realizar estudos por imagens. Um Raio X do crânio não revelará
muito sobre o cérebro, mas outros tipos de exames, como a tomografia computadorizada
(TC ou TAC) ou a Ressonância Magnética (IRM) são, comumente utilizadas para
verificação de áreas danificadas no cérebro de bebês (Finnie, 2000).
A determinação dos fatores de alto risco veio possibilitar a efetiva
concretização dos programas de prevenção e de intervenção precoces das crianças
portadoras, denominadas, por esse motivo, “criança de alto risco”. Um outro avanço neste
sentido se fez presente também quanto à identificação das “mães de alto risco”. Crianças
delas nascidas também se encontram em situação de risco, devido aos fatores que as
afetam na concepção e durante a gravidez.
Após o nascimento, o bebê apresentará, portanto, padrões motores que, se
observados e convenientemente interpretados, poderão nos dar uma idéia bastante clara
quanto ao seu grau de maturidade. O profissional que atende crianças pequenas tem a
oportunidade e a obrigação de avaliar, sempre que possível, o desenvolvimento que elas
apresentam e tentar identificar, o mais precocemente possível, eventuais desvios. A
identificação precoce dos distúrbios do desenvolvimento na criança é crucial. A criança
precocemente identificada terá maiores possibilidades de ser encaminhada desde cedo
para os tratamentos mais adequados. Uma família, quando programa o nascimento de um
filho, já se prepara despender mais tempo com a criança nos primeiros dois anos de vida,
de forma que, nesta época, já encontraremos, em geral, uma maior disponibilidade de
tempo. Quanto antes os pais forem informados de uma anormalidade, menos tempo terão
tido de idealizar uma criança normal e perfeita. Em caso de condições geneticamente
determinadas o aconselhamento genético, oferecido logo após o nascimento poderá evitar
outras crianças afetadas pela mesma condição.
Entende-se por grupos de risco aqueles constituídos por crianças que, por
diversas condições clínicas ou ambientais têm maior probabilidade de virem a apresentar
prejuízos neuropsicológicos. É preciso deixar assinalado que, mesmo em casos em que a
presença de um ou mais de um dos referidos fatores de risco estão presentes, não é
possível afirmar que resultarão em prejuízos neuropsicológicos; entretanto, estas crianças
deverão ser seguidas com mais cuidado e freqüência. Em alguns casos, mesmo na
ausência de manifestações neurológicas definidas, algumas crianças de alto risco
deveriam ser encaminhadas para programas de intervenção terapêutica.
As mães de alto risco são divididas em diferentes grupos. Um deles
constituiu-se daquelas com problemas crônicos de saúde, tais como diabetes ou doenças
cardíacas, anormalidades genéticas ou uma história de gravidez interrompida ou de partos
prematuros. Outro grupo de mães de alto risco é as dependentes a drogas que assumem
posições autoritárias com respeito ao tratamento dos filhos; e estes, por sua vez, mostram
atraso no desenvolvimento, menor desempenho nas avaliações de inteligência e
comportamento social menos adaptado. Há também o grupo das mães sócio-
economicamente carentes, o meio em que vivem as coloca em situação de alto risco,
como se comprova a grande incidência de gravidez em adolescentes desprivilegiados,
aumentando com isso o risco de partos prematuros, o nascimento de crianças de baixo
peso e o crescente aumento de mortalidade neonatal (Brasil, MEC, 1995).
CAPÍTULO 3
3.1 – A Psicomotricidade na Estimulação Precoce A fisioterapia e a psicomotricidade estão relacionadas no
desenvolvimento da criança buscando a integração das funções motoras, desenvolvimento intelectual e cognitiva, pois a criança com paralisia cerebral não consegue utilizar o seu corpo para demonstrar o que sente, passando a ter problemas de expressão.
Alguns autores definem a psicomotricidade como: A sociedade brasileira define a psicomotricidade como uma ciência que tem como objeto de estudo o homem através de seu corpo em movimento e em relação ao seu mundo interno e externo bem como suas possibilidades de perceber, atuar, agir com o outro, com os objetos e consigo mesmo. Está relacionada ao processo de maturação onde o corpo e a origem das aquisições cognitivas, afetivas e orgânicas (S.B.P. 1999).
Gª Nuñes e Fernandez Vidal (1994): A psicomotricidade é a técnica ou grupo de técnicas que tendem a interferir no ato intencional significativo, para estimular ou modificá-lo, usando como mediadores a atividade corporal e sua expressão simbólica. O objetivo, por conseguinte, é aumentar a capacidade de interação do sujeito com o ambiente.
De Lievre y Staes (1992): A psicomotricidade é a posição global do sujeito. Pode ser entendido como a função de ser humano que sintetize psiquismo e motricidade com o propósito de permitir ao indivíduo adaptar de maneira flexível e harmoniosa ao meio que o cerca. Pode ser entendido como um olhar globalizado que percebe a relação entre a motricidade e o psiquismo como entre o indivíduo global e o mundo externo. Pode ser entendo como uma técnica cuja organização de atividades possibilite à pessoa conhecer de uma maneira concreta seu ser e seu ambiente de imediato para atuar de maneiro adaptada.
3.2 – Principais Funções da Psicomotricidade São funções que se desenvolvem e que vão tomar a criança
em sujeito pleno, isto mediante da história de cada um. A construção do esquema corporal, ou seja, a organização
das sensações relativas a seu próprio corpo relacionado com o mundo exterior tem um papel fundamental no desenvolvimento da criança.
As funções psicomotoras vão se elaborando paulatinamente, juntamente com o desenvolvimento e maturação do sistema nervoso central, paralelo à evolução sensório-motora.
Normalmente o indivíduo é sempre o centro de seu próprio universo, percebendo os objetos ao seu redor. Para que a percepção de posição no espaço seja perfeita, é necessário que o indivíduo possua uma perfeita percepção e conhecimento do próprio corpo.
De acordo com Fonseca (1998) “É na junção da imagem corporal com o esquema corporal que todas as funções psicomotoras vão surgir. Quando se tem a imagem e esquema corporal bem trabalhado, bem estruturadas, o restante das funções estão garantidos, qualquer alteração na imagem ou no esquema corporal todo o restante de certa forma fica comprometido” (p.74).
3.2.1 – Esquema Corporal É a experiência que cada um tem de seu próprio corpo,
quando em movimento ou em posição estática em relação ao meio. Quando a criança começa a sorrir e brincar na frente do
espelho, ela não tem a plena concepção de que aquela imagem é dela. A criança fica confusa é não sabe explicar, essa confusão só vai ser resolvida algum tempo depois quando ela perceber que aquela é uma imagem real.
Para Vayer (1984, p.45) “esquema corporal é a integração das sensações relativas ao próprio corpo, em relação aos dados do mundo exterior”.
É inconsciente e muda a todo instante sendo proprioceptivas, interoceptivas. Um simples movimento da pessoa depende do esquema corporal; ele é necessário para uma boa coordenação e equilíbrio.
3.2.2 – Imagem Corporal
É a experiência subjetiva que se tem do próprio corpo. Deriva de sensações proprioceptivas e interoceptivas,
incluindo a impressão contínua que a pessoa tem de si mesma. Alves (2003, p.55) descreve a evolução do conhecimento
corporal sendo: “Sinônimo de caminho para uma autoconsciência, caminho expresso por uma maturação integral do indivíduo. Desde o nascimento o corpo, como estrutura dinâmica e concreta, se insere num quadro de automatismo que evoluiu dos movimentos reflexos para os movimentos conscientes. A sua imagem corporal tem que passar por várias fases ou período de maturação para que a criança possa a vir a construir-se como um ser que atua sozinho. A imagem do corpo é função da organização das emoções, o que naturalmente implica e exige a relação com o outro”.
De acordo com Cabral (2001, p.317) “O esquema corporal
especifica o indivíduo em seu corpo atual estrutura-se pela experiência e pela aprendizagem e torna-se suporte e intérprete da imagem corporal. É com este apoio e com a possibilidade expressiva do corpo que esta imagem pode deixar de ser apenas algo imaginário, e pode se comunicar em relações simbólicas como as do desenho modelagens, gestos e do brincar infantil”.
3.2.3 – Lateralidade
A lateralidade é uma função psicomotora pertinente ao homem, nos animais há somente um esboço dessa função.
Fonseca (1988) define lateralidade sendo uma especialização dos hemisférios encefálicos, que permite ao homem a realização de ações complexas, motoras, práticas, psíquicas e linguagem. Cada hemisfério tem funções próprias e especializadas.
Durante as atividades motoras mais complexas um dos hemisférios dá a base e suporte para a ação e o outro hemisfério dá a destreza.
Há fases em que os movimentos dos braços são predominantemente unilaterais, em que determinados momentos, a criança usa mais mão direita e, em outros a mão esquerda.
Após o sétimo mês, os movimentos dos braços tornam-se predominantemente assimétricos. A criança poderá manter em uma das mãos o objeto seguro, enquanto abre a outra e segura um outro objeto; ele poderá manter um objeto em cada mão entre os sete e 10 meses existe uma flutuação ou preferência pelo uso de uma das mãos até um ano de idade, parece não haver preferência pelo uso de uma das mãos, a partir daí começa a se evidenciar a preferência.
Pelos 18 meses e 2 anos na maioria das crianças a preferência por uma das mãos já está estabelecida, mas só se torna definitiva em idades mais avançadas, entre cinco e sete anos de idade.
3.2.4 – Noção de Espaço
A partir da formação do esquema corporal imagem corporal formou-se a lateralidade e depois a noção de tempo e espaço, estas estão interligadas.
A criança adquiri as suas primeiras noções de espaço através dos seus movimentos como rastejar, engatinhar, andar, correr. A criança parte do seu próprio corpo e tendo ele como referência, é que elaborar sua noção de espaço. Depois da tese em que a criança e o espaço formam um todo indiferenciado, ela começa a perceber essa diferenciação e assim, é capaz de colocar-se perto, longe, fora, dentro de alguma coisa.
Em uma fase posterior ela descobre as relações dos objetos entre si. Segundo Fonseca (1995) relações – espaciais é a capacidade de se perceber a posição de dois ou mais objetos em relação a si próprio e uns em relação dos outros”, a percepção de relação entre objetos se desenvolve após a da percepção de um objeto em relação ao próprio corpo.
O mundo espacial da criança constrói-se paralelamente ao seu desenvolvimento psicomotor. Segundo Piaget é durante o período do estágio sensório-motor que se elabora o essencial das noções espaciais.
3.2.5 – Noção do Tempo
O tempo é simultaneamente duração, ordem e sucessão; a integração desses níveis é necessária à estruturação temporal do indivíduo. Todo movimento percorre um espaço num determinado tempo.
Para Fonseca (1988) a noção temporal é a função psicomotora mais completa e mais tardia no processo filogenético do homem”
Segundo Alves (2003) “ O desenvolvimento da estruturação temporal na
Criança é importante, pois por intermédio do ritmo é que ela terá uma boa orientação no domínio do papel, na escolarização construindo palavras de forma ordenada e sucessiva na utilização das letras, uma atrás das outras, obedecendo a um certo ritmo e dentro de um determinado tempo”. A estruturação temporal garantirá experiências de localização dos acontecimentos passados e uma capacidade de projetar-se para o futuro, fazendo planos e decidindo sobre sua vida”. (p.74)
A criança passará gradativamente a reconhecer dia da
semana, manhã, tarde, noite; indicar dia da semana, mês e ano e falar sobre um fato com a seqüência do tempo. A estruturação temporal é compreendida; noção de velocidade, noção de duração, sentido de intensidade, noção de intervalo e noção de momento.
3.2.6– Equilíbrio
É uma resposta motora de adequação corporal frente a constante ação da gravidade. É automaticamente e involuntária.
A função de equilíbrio necessita primeiro que a criança tenha desenvolvido um tônus, porque o tempo todo o corpo se reajuste e se reorganize frente a diversas posturas. A criança precisa ter uma noção do eixo corporal, porque este ajuda a retificar a coluna e ajuda a desenvolver o equilíbrio pleno. Uma criança que não vivencia o seu peso corporal vai ter um atraso no equilíbrio.
Conforme Alves (2003, p.60) “ Todos os movimentos se apóiam num estado de
tensão que no fundo é o meio pelo qual se torna possível o equilíbrio mecânico indispensável para que possa acontecer a coordenação entre os movimentos dos vários seguimentos corporais entre si e no seu todo. Assim, não pode haver movimento sem um bom equilíbrio, permitindo o ajustamento do homem ao meio. É um dos sentidos mais nobres do corpo humano. À medida que ele cresce e evolui o equilíbrio torna-se cada vez mais fundamental e a sua base de sustentação imprescindível para a sua manutenção.
O equilíbrio é autônomo e automático, o homem não
participa conscientemente e ativamente desse reajuste. A criança hipotônica, geralmente tem dificuldade de
equilíbrio mais de que a hipertônica.
O equilíbrio pode ser estático – aquela que mantém uma postura ou dinâmica – que acontece num momento de locomoção.
3.2.7– Praxia Global
De acordo com Fonseca (1998) “A praxia tem relação direta com o equilíbrio. Antigamente chamava-se coordenação motora grossa ou ampla e coordenação motora fina, hoje o termo usado é praxia global e praxia fina”. A praxia não é só um ato motor e sim uma série de funções psicomotoras que se unem para a representação de atividades mais globais e mais amplas.
A praxia global ocorre na primeira fase de amadurecimento da criança até mais ou menos os seis anos. É o brincar lúdico, onde faz movimentos para explorar o mundo, mas não tem consciência desses movimentos.
Todo o movimento global depende de uma complexa integração proprioceptiva, cuja função de informação é desencadear pelo próprio movimento.
O movimento realizado na praxia global produz novas informações, desencadeia novas aprendizagens.
De acordo com Fonseca (1998) a praxia global é composta pelos seguintes subfatores: - Coordenação oculomotora – compreende a capacidade de coordenar movimentos manuais com referências preceptivas – visuais de avaliação da distância e de precisão de lançamento. Ex: Jogar bola ao cesto. - Coordenação oculopidal – compreende a capacidade de coordenar movimentos pedais com referências preceptivas – Visuais. Ex: Chutar a bola em um determinado obstáculo. - Dismetria – caracteriza a realização dispráxica traduz a inadaptação visuoespacial e visuoquinestésica dos movimentos orientados em face de uma distância ou a um alvo. - Dissociação – capacidade de individualizar vários segmentos corporais que tomam parte na planificação e execução motora de um gesto ou de vários gestos intencionais sequencializados. Ex: Jogar basquete.
3.2.8– Praxia Fina
A praxia fina só surge na criança quando as outras funções psicomotoras estiverem desenvolvidas.
De acordo com Fonseca (1998) a praxia fina é composta pelos seguintes subfatores:
- Coordenação dinâmica manual – compreende a destralidade bimanual e a agilidade digital. Ex: fazer pulseira com clipes. - Tamborilar – compreendem uma tarefa de motricidade fina que estuda a dissociação digital seqüencial que envolve a localização tátil – quinestésica dos dedos e a sua motricidade independente e harmoniosa.
3.3– Disfunção Psicomotora
A criança com paralisia cerebral apresenta deficiência em sua função psicomotora, cabendo o terapeuta estimula-la para aquisição dessas funções. - O seu movimento voluntário poderá estar substituído pela atividade reflexa, sendo o uso das mãos prejudicadas, principalmente pela presença do reflexo de preensão, impedindo o aparecimento de movimento dissociados e seletivos. O bebê não retifica o tronco, se fixa em determinada postura e usa a pronação de antebraço e mãos para pegar e soltar objetos. - A coordenação viso-motora pode estar prejudicada pela ação do reflexo tônico cervical assimétrico e pela falta de controle da cabeça. - A exploração dos objetos (levar a boca e manipular os objetos) pode estar impedida pela atividade tônica reflexa, impedindo-a de experimentar a forma, textura e consistência do objeto. - A orientação espacial pode estar prejudicada porque o bebê não consegue rolar para vivenciar o espaço. - A percepção do esquema corporal, noção de profundidade e relações espaciais podem estar prejudicadas. - Devido à falta de controle do punho, na criança com paralisia cerebral atáxica, usam fixações para compensar tal instabilidade. O traçado pode ser fraco e irregular. - A falta de controle de cabeça e fixação ocular pode levar a dificuldade na escrita. - Alteração da constância da percepção visual. - Nas crianças hipotônicas o traçado é débil e as letras mal acabadas ou incompletas. - As crianças espásticas realizam o traçado com demasiada pressão, sendo freqüentes as sinécias e os movimentos espasmódicos.
3.4– O Uso das Atividades Psicomotoras no Tratamento da Criança
O movimento é o meio pelo qual o indivíduo comunica e transforma o mundo que o rodeia. O tratamento na psicomotricidade procura melhorar as estruturas que integram, elaboram, planificam, verificam e regulam os movimentos. É um desenvolvimento do
pensamento pelo ato motor. Ajuda a criança a melhorar em termos motores, emocionais.
O terapeuta deverá: - Proporcionar prazer à criança. - Treinar a criança na realização de movimentos mais livres e naturais, de tal forma que ela possa experimentar a alegria do movimento. - Facilitar a simetria para a coordenação ombro – mão e uso bimanual. - Facilitar supinação. - Estar atento para as fixações utilizadas pelas crianças para conseguir controle postural e quais são os tipos de compensações que usam para realizar movimentos. - Estimulação proprioceptiva. - Estimulação sensorial adequada. - Trabalhar movimentos amplos com retificação de tronco. - Facilitar movimentos digitais.
A dificuldade de equilíbrio leva a dificuldade de experimentar, de explorar o mundo, e não explorando, não há o amadurecimento do sistema nervoso central. Para trabalhar com a criança espástica deve-se simbolizar esse corpo, contar histórias e fazer brincadeiras com o corpo e imagem corporal. Já com a criança atetósica, deve-se trabalhar com objetos mais pesados, por exemplo, colocar peso numa caneta, com o peso, o tônus se mantém menos flutuante.
Quando se manipula a criança, é importante o terapeuta cantar e fazer movimentos rápido e lento, mudando a qualidade de movimento junto com o estímulo sonoro (forte e fraco). Estimulando os dois hemisférios encefálicos, a resposta, a captação desse estímulo motor é mais impresso.
Quando reflexo de preensão estiver ainda presente utiliza-se grãos, pintura como estímulos sensoriais na palma da mão sem utilizar preensão: este tipo de estímulo inibe a preensão reflexa e faz com que os extensores dos dedos atuam.
Atividades que envolvem as principais funções psicomotoras. - Pintura a dedo com mingau. - Brinquedo de isopor, revestido por tecido, camurça, entre outros. - Flocos de espuma formando quebra-cabeça. - Agulha em madeira para alinhar cartão. - Cubos de espuma. - Argila. - Pintura com cola.
- Carimbos com pinos grossos para facilitar preensão. - Raquete com cabo duplo. - Jogar bola num alvo. - Usar duas esponjas, uma em cada mão, molhar na tinta e bater no papel. - Pneus para rolar (coordenação bimanual). - Pintura de sopro com guache. - Trabalhar com caixa, bacias ou baldes antes de usa atividades de encaixe para trabalhar a noção de profundidade. - Bicho de pano com areia para trabalhar estabilidade articular. - Fantoches. - Boliche. - Pintura em barbante. - Trabalhar seqüência de formas, cores e tamanhos.
Deve-se considerar o brincar com o aprender, pois proporciona a criança, de um modo mais amplo, todas as experiências possíveis, inclusive a estimulação de sentir, cheirar, ver e ouvir e encorajá-la sempre a expressar-se por gestos e quando possível pela fala.
O terapeuta precisa proporcionar à criança possibilidades para que ela corra, salte, pule, imagine e participe de brincadeira, brinquedos e jogos. Deve-se enfatizar que o brinquedo ou a brincadeira é a mais lucrativa experiência para a criança, onde ela explora e toma conhecimento de si mesma e dos outros, conhecendo como funciona o mundo em torno dela. 3.5 – Fatores que Influenciam na Melhora do Desenvolvimento da Criança
3.5.1 – A Participação dos Pais
O desenvolvimento da criança não pode ser considerado separadamente da
unidade familiar. Portanto, o fisioterapeuta deve estimular a participação estreita dos
pais e dos outros membros da família no tratamento da criança ou no treinamento
motor. Também precisa preocupar-se com o bem estar da família, no que se refere à
deficiência da criança, seja aconselhando os familiares quanto aos cuidados a serem
dispensados à criança portadora de deficiência grave, seja recomendando uma cadeira
apropriada para a criança que precisa aprender em casa a sentar e a levantar-se, ou seja,
dando ouvidos à mãe ansiosa ou depressiva.
A influência do meio ambiente sobre a criança parece dotada de importância
crítica. Admite-se geralmente que o desenvolvimento emocional da criança seja prejudicado
pela falta de carinho e afeto por parte dos pais, mas o desenvolvimento físico também pode
sofrer atraso ou deformação em conseqüência de numerosos fatores que incidem durante o
crescimento e o desenvolvimento (Brasil / MEC, 1995).
Às vezes, a criança sofre de carência emocional em sua própria casa,
ressentindo-se da falta de uma “figura materna”, ou seja, de uma figura estável com a
qual possa formar um relacionamento estreito. A criança deficiente pode também estar
sujeita à rejeição dentro da família. Mesmo que não se trate de rejeição manifesta, ela
pode sofrer emocionalmente, fazendo com que procure atrair as atenções e se torne
destrutiva ou manipuladora ( Shepherd, 1996).
A família é um elemento decisivo no ambiente da criança; sabemos que as
interações entre os familiares e a influência da criança no meio da família são fatores
importantes para o seu desenvolvimento global. Considera-se que a participação ativa
da família é decisiva para o êxito do programa terapêutico (Kolobe, 1991).
É indispensável a colaboração dos pais para que a criança tenha
oportunidade de treinar os atos que merecem concentração na respectiva época. Faz-se
necessário ajudar os pais a montar um ambiente capaz de “forçar” o ato exigido,
impedindo a criança de praticar atos e assumir posições que são indesejáveis. Em se
tratando de lactentes, precisamos muitas vezes mostrar aos pais como eles podem
impedir os movimentos indesejáveis e incentivar a criança a realizar os movimentos que
ela precisa aprender. Deve-se mostrar aos pais a importância do desenvolvimento motor
do lactente e certificar-se se a sua maneira de criar o bebê e o ambiente que eles lhe
oferecem estão de acordo com as metas atuais do tratamento. Ênfase especial deve ser
dada aos atos que exigem o apoio, o equilíbrio e a propulsão dos membros inferiores
sobre o pé (os pés) fixo, bem como às funções de apreensão e manipulação (Sluys et al.,
1993).
A capacitação dos pais para posicionar bem a criança, manuseá-la e
modificar seus sintomas neurológicos irá melhorar não apenas a função motora, mas
também a comunicação e as relações. Não é apenas o manuseio correto, mas uma
interação recíproca positiva entre pai e seu filho que estão sendo promovidos.
Quando uma mãe ajuda a criança a apreciar as partes do corpo que estão
sendo beijadas, tocadas ou recebendo cócegas, bem como movidas no ritmo da sua
canção, ela também desenvolve uma opinião mais positiva do corpo de seu filho. Esse
prazer da mãe e da criança contribui para desenvolvimento de sua relação de maneira
criativa. É importante desenvolver habilidades parentais ao mesmo tempo em que se
promove a função da criança, e podem-se encontrar métodos para fazer isso. Isso
também evita uma dependência e solicitações excessivas da terapeuta em busca de
tratamentos mágicos. Os pais precisam reconhecer que o manuseio dos filhos e tão
importante quanto às sessões de tratamento especializado (Levitt, 2001).
É possível e útil envolver irmãos mais velhos no cuidado de uma criança
deficiente, dedicando sua atenção para todos. Se você elogia a criança que ajuda a
cuidar do irmão com problemas, ela apreciará ser útil e desenvolverá uma relação de
cuidado e de amor com o bebê. Mais tarde, os irmãos, inevitavelmente, questionarão a
lentidão do progresso da criança deficiente ou sua incapacidade para sentar, falar ou
caminhar. Todas as questões devem ser respondidas com honestidade, em uma
linguagem que as crianças possam entender (Finnie, 2000).
Os responsáveis precisam estar conscientes de que o crescimento e o
desenvolvimento não dependem apenas do processo de maturação determinada pelo
código genético, senão também das experiências da criança e das suas oportunidades de
interação com o meio externo (Araújo, 2000).
O primeiro contato do bebê com o mundo se dá a partir da mãe, o trabalho
de estimulação deve ter como ponto de partida a orientação, para que a mãe esteja
segura e preparada para estimular seu filho, impedindo desta forma que ocorram ou se
ampliem às perdas. Esta mãe aos poucos perceberá que seu bebê responde aos seus
carinhos aos estímulos de uma forma diferente, mais efetiva (Palhares & Colaboradores,
2000).
O toque do responsável tem poder de acalmar o bebê e de confortá-lo, o
toque é amor. A primeira forma de aprender a amar e confiar é através do contato
físico, tem-se o despertar dos sentidos do bebê a sua conexão com o mundo. O corpo
necessita passar por várias experiências, havendo necessidades de se trabalhar a
construção de um sujeito social (Santos, 1999).
Sem ajuda especializada, muitos pais angustiados tendem a amenizar sua
angústia deturpando a relação com a criança deficiente e com o resto da família.
Teoricamente, as relações devem permanecer normais tanto no campo emocional
quanto no social, mas habilidades extras são necessárias para ajudar a criança a superar,
tanto quanto possível suas incapacidades. Isso significa que a criança precisa ser amada
e aceita como qualquer outra: aceita como ela é, com todas as suas dificuldades e
problemas, quaisquer que sejam eles. A aceitação do problema e o estabelecimento de
relações satisfatórias entre a criança e a família permitem que sua personalidade se
desenvolva em um ambiente mais favorável. Afinal, o importante para uma pessoa ser
aceita no meio social, ainda que física ou intelectualmente imperfeita, é sua habilidade
de encarar o mundo com autoconfiança, sua capacidade de ser amiga, prestativa e útil.
Crianças normais ou deficientes atingem a felicidade mais facilmente e em papel social
adulto satisfatório, quando criadas em uma família feliz, equilibrada e unida. Até o
aprendizado, no sentido exato de educação, é facilitado quando a criança recebe
estímulos positivos em seus primeiros relacionamentos dentro da família (Finnie, 2000).
Rosenhaum et al (1992), em seus estudos sobre os componentes de cuidados
para crianças com incapacidade, verificaram que “o envolvimento parental” nas
decisões sobre sua criança “reduz a tensão e as preocupações pessoais”. Isto foi
colocado no início da lista dos pais sobre os componentes de cuidados, isso se aplica à
participação dos pais nos programas de terapia.
É um processo de aprendizagem criativo, não apenas para a criança e seus
pais, mas também para qualquer terapeuta. Esta aprende quais são as esperanças e
expectativas da criança e seus pais, e o que eles já sabem e podem fazer. Usando essas
fontes, as terapeutas são mais capazes de buscar em sua perícia técnica elementos para
um programa relevante.
O respeito e a confiança dados àquilo que os pais e a criança já
compreendem e conseguem fazer desenvolver sua segurança. Relações mais positivas se
desenvolvem entre os pais, a criança e a terapeuta. Há mais motivação conforme eles
respondem positivamente à terapeuta que leva em consideração seus desejos e idéias
para resolver alguns de seus problemas.
3.5.2 – Ambiente
Os bebês buscam os estímulos e a resposta de seu ambiente desde as
primeiras horas após o nascimento. Eles procuram o novo, o diferente, assim a
importância de um ambiente estimulante que deve ser destacado, porque só nesse tipo
de ambiente os bebês começam a se dar conta de sua capacidade de agir sobre o seu
mundo (Padula & Spungir, 2000).
Brasil/MEC (1995), destaca a importância da estimulação ambiental no
desenvolvimento infantil e a carência da mesma como causa ou fator precipitante de
deficiências, sobretudo na área das capacidades mentais. Estabelece possível razão entre
a intensidade da privação e a do retardo, pela falta contínua de estimulação que leva ao
declínio gradual do desenvolvimento mental. Nos centros de estimulação precoce os
procedimentos iniciam-se com detecção de casos, com particular referência aos fatores
de alto-risco da gestação, do nascimento e dos referentes à carência de estimulação
ambiental. Para os casos detectados, organizam-se currículos de intervenção, que se
desenvolvem nos respectivos centros e no lar das crianças em atendimento, envolvendo
procedimentos de estimulação para a área sócio-emocional, motora, cognitiva, verbal e
também para a rotina de higiene pessoal e de alimentação. Pode se afirmar que a
existência de determinadas circunstâncias ambientais propícias é considerada como
condição mínima para a garantir o desenvolvimento normal. A ausência das mesmas ou
a presença e a intensidade de circunstâncias desfavoráveis pelo contrário, prejudicam-no
sobremaneira.
Desta afirmação decorre a idéia básica de que as variáveis ambientais
modificam o ritmo e a extensão do processo evolutivo infantil, acelerando-o ou
retardando-o, mas não em sua totalidade, já que a evolução do mesmo também depende
do substrato biológico que o indivíduo traz consigo. O enriquecimento adequado de um
ambiente precariamente estimulador, efetuado desde os primeiros tempos da vida,
repercute favoravelmente no desenvolvimento infantil, compensando assim, em grande
parte, os efeitos negativos das variáveis ambientais inadequadas.
Segundo Meyerhof (1997), a intervenção precoce pode prevenir vários
problemas que ocorrem quando ambiente não está adaptado de forma adequada ao
neném de risco. Bebês prematuros e com lesões cerebrais mínimas parecem menos
preparados quando estão em ambientes desorganizados e privados do que os neonatos
de termo. Bebês quietos e não solicitadores são mais susceptíveis de apresentar um
comportamento de marasmo quando estão em ambientes socialmente pobres.
3.5.3 – Interação da Equipe Multidisciplinar
Há necessidade de um relacionamento bastante estreito entre os membros da
equipe, devendo cada um deste se considerar como membro importante de um time em
que uns auxiliarão os outros para atingir um objetivo geral comum.
As crianças poderão apresentar dificuldades importantes em todas as áreas;
portanto, todos que atuam com a criança devem saber qual a melhor conduta a ser
tomada frente a estas dificuldades.
Qualquer que seja a composição da equipe é imprescindível caracterizar a
dinâmica de seu funcionamento. Ela deve se basear em uma atuação e uma cooperação
efetiva entre as crianças e suas famílias. Trata-se de uma abordagem transdisciplinar,
fundamentada na superação dos limites dos campos de conhecimento de cada
especialidade, conservando, contudo, o núcleo básico de atuação de cada uma
(Brasil/MEC, 1995).
As equipes multidisciplinares contam com uma variedade de profissionais
que vão sendo paulatinamente incorporados, à medida que surgem as necessidades
durante a evolução das crianças atendidas e de suas respectivas famílias. Além dos
especialistas sobejamente conhecidos que fazem parte destas equipes: psicólogos,
assistentes sociais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, visitadores
domiciliares, enfermeiras de saúde pública, médicos e suas especialidades de
neonatologia, pediatria, oftalmologia, etc.
Entende-se esta por colaboração entre profissionais, através da constante
troca de informações em diálogo aberto, rompendo, de alguma forma, as fronteiras do
campo de especialização própria de suas respectivas profissões. Verifica-se a
necessidade de formação interfásica para os elementos da equipe, a fim de que seja
possível esta inter-relação de experiências (Brasil/MEC, 1995).
Segundo Ferraretto (1998), o esquema de equipe multidisciplinar é o que era
mais comum nos locais de trabalho onde encontrávamos profissionais de diversas áreas,
cuja troca de informações se dava principalmente nas reuniões de equipe, com
discussões de casos. Atualmente encontramos a equipe interdisciplinar, na qual os
profissionais conhecem o trabalho realizado pelos demais, colaborando como objetivo
dos outros membros da equipe durante o atendimento. Eventualmente dependendo do
caso, o atendimento pode se processar com dois profissionais trabalhando em conjunto
como, por exemplo, a fisioterapeutas e a terapeuta ocupacional ou a fonoaudióloga.
Pode ser estabelecido também, em alguns casos, um terapeuta chave dentre os que
atuam com uma criança, a fim de fazer os contatos na escola, ou com o médico, etc,
uma vez que este terapeuta chave deverá estar inteirado da programação global de que a
criança está participando e sua evolução.
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WILSON, J . - Cerebral palsy. In: Pediatric Neurologie Phisical Therapy. Edited by S.K. Campbell. New York: Churchill Livingstone.
WILHELM, I. J. – Physical Therapy Assessment in Early Infancy. New York: Churchill Livingstone.
ÍNDICE
RESUMO ....................................................................................................... 04
METODOLOGIA .......................................................................................... 05
INTRODUÇÃO .............................................................................................. 08
CAPÍTULO 1 1.6 – Estimulação Precoce .............................................................................. 10 1.7 – Plasticidade Neural ................................................................................ 13 1.8 – Paralisia Cerebral ou Encefalopatia Crônica da Infância ...................... 15 1.9 – Incidência ............................................................................................... 16 1.10 – Etiologias ............................................................................................... 16 1.5.1 – Fatores Etiológicos da E.C.I. .......................................................... 16
CAPÍTULO 2 2.1 – Desenvolvimento Psicomotor da Criança .............................................. 20 2.1.1 – Desenvolvimento da Criança Normal Segundo Bobath .................. 22 2.1.1.1 – Período do Desenvolvimento ..................................................... 22 2.1.2 – Desenvolvimento Motor da Criança com Paralisia Cerebral Segundo Bobath.. 27 2.1.2.1 – A Criança Espástica ................................................................... 27 2.1.2.2 – Atetose ....................................................................................... 29 2.1.2.3 – Ataxia ......................................................................................... 30 2.2 – Reflexos e Reações ................................................................................ 31 2.3 – Diagnóstico Precoce ............................................................................... 33
CAPÍTULO 3
3.1 – A Psicomotricidade na Estimulação Precoce ......................................... 36 3.2 – Principais Funções da Psicomotricidade ................................................ 37 3.2.1 – Esquema Corporal ............................................................................ 37 3.2.2 – Imagem Corporal .............................................................................. 38 3.2.3 – Lateralidade ...................................................................................... 38 3.2.4 – Noção do Espaço .............................................................................. 39 3.2.5 – Noção do Tempo .............................................................................. 39 3.2.6 – Equilíbrio .......................................................................................... 40 3.2.7 – Praxia Global .................................................................................... 41 3.2.8 – Praxia Fina ........................................................................................ 42 3.3 – Disfunção Psicomotora .......................................................................... 42 3.4 – O Uso das Atividades Psicomotoras no Tratamento da Criança ........... 43 3.5 – Fatores que Influenciam na Melhora do Desenvolvimento da Criança.. 45 3.5.1 – A Participação dos Pais ................................................................... 45 3.5.2 – Ambiente .......................................................................................... 48 3.5.3 – Interação da Equipe Multidisciplinar ............................................... 49
CONCLUSÃO ................................................................................................ 51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 53
FOLHA DE AVALIAÇÃO
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO VEZ DO MESTRE
A ESTIMULAÇÃO PRECOCE NA FISIOTERAPIA ALIADA PSICOMOTRICIDADE, NO TRATAMENTO DA ENCEFALOPATICRÔNICA DA INFÂNCIA
Por: Simone Amado Pestana
Data da entrega: ______/______/______
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Conceito Final: ________