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Universidade de Lisboa
Faculdade de Farmácia
Prevalência das infecções do trato
urinário em duas áreas populacionais
distintas
Sandra Dinora Malheiro Alves
Orientadores: Profª Doutora Maria Aida Costa Silva Conceição
Duarte e Drª Maria Beatriz Godinho Tomaz dos Santos
Mestrado em Análises Clínicas
Monografia/Relatório de Estágio
Lisboa 2017
2
Universidade de Lisboa
Faculdade de Farmácia
Monografia
Prevalência das infecções do trato urinário em duas áreas
populacionais distintas
Orientadora: Profª Doutora Maria Aida Costa Silva Conceição
Duarte
Relatório de Estágio
Labeto, Central de Análises Bioquímicas SA
Orientadora: Drª Maria Beatriz Godinho Tomaz dos Santos
Sandra Dinora Malheiro Alves
Mestrado em Análises Clínicas
Lisboa 2017
3
Resumo
Este é o relatório de estágio como parte integrante do Mestrado em Análises Clínicas da
Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa.
Na primeira parte do relatório é apresentada uma monografia tendo como tema:
“Prevalência das infecções do trato urinário em duas áreas populacionais distintas”. Foram
estudadas 783 uroculturas positivas em 2014 de Porto de Mós (população A) e Pombal
(população B). Alguns dados obtidos eram já previstos: são prevalentes no sexo feminino
(82% e 79%) e na população mais idosa (71 a 90 anos de idade) e têm Escherichia coli
como o agente etiológico mais frequente, seguido de Klebsiella spp. e Proteus spp.. As E.
coli em estudo das duas populações apresentam maior resistência à amoxicilina e, nos
lugares seguintes mas por ordens diversas nas duas populações, encontram-se os
antibióticos amoxicilina + ácido clavulâmico, cefalotina e ciprofloxacina. Comparando com
dados de anos anteriores, verifica-se um aumento da resistência da E. coli à fosfomicina e à
associação amoxicilina + ácido clavulâmico e, uma diminuição de resistências ao
cotrimoxazol.
O estágio profissionalizante foi realizado no laboratório de análises clínicas Labeto, Central
de Análises Bioquímicas SA, Leiria, nas áreas de Bioquímica Clínica, Imunologia e
Microbiologia sob a orientação da Drª Maria Beatriz Godinho Tomaz dos Santos. O relatório
deste estágio pretende resumir as actividades realizadas durante o estágio compreendendo
a fase pré-analítica (aplicação de técnicas de colheita adequadas a cada determinação), a
fase analítica (com especial ênfase na metodologia aplicada nas determinações analíticas e
na aplicação dos conhecimentos nas actividades diárias do laboratório) e o controlo de
qualidade (aplicação dos princípios do controlo e garantia da qualidade).
Palavras-chave: infecções urinárias; agentes etiológicos; resistência aos antibióticos;
análises clínicas; metodologia.
Abstract
This is the report of the internship part of the Master´s degree program in Clinical Analysis
from Faculty of Pharmacy of University of Lisbon.
On the first part of the report it is presented a monograph with the theme: “Prevalence of
urinary tract infections in two distinct population areas”. 783 positive cultures were studied
from 2014 regarding Porto de Mós (population A) and Pombal (population B). Some obtained
data was already predicted: they are prevalent in the feminine sex (82% and 79%) and in the
elderly (71 to 90 years old) and they have E. coli as the most frequent etiological agent
followed by Klebsiella spp. and Proteus spp.. The E. coli studied from both populations had
biggest resistance to amoxicillin and, in the following places but by diverse order in the two
populations, was found amoxicillin + clavulamic acid, cefalotin and ciprofloxacin. Compared
with results from years before, we can verify an increase in resistance of E. coli to fosfomicin
and the association amoxicillin + clavulamic acid and, a decrease in resistance to
cotrimoxazol.
4
The supervised practical training was performed in the clinical analysis laboratory Labeto,
Centro de Análises bioquímicas SA, Leiria, comprising the areas of Biochemistry,
Immunology and Microbiology under the orientation of Drª Maria Beatriz Godinho Tomaz dos
Santos. The report on this internship pretends to summarize the activities performed during
the internship comprehending pre-analytical phase (blood withdraw techniques suited for
each determination), analytical phase (with special emphasis on the methodology used in
analytical determinations and applying knowledge in daily laboratory activities) and quality
control (applying control and quality assurance principles).
Keywords: urinary infections; etiological agents; antibiotic resistance; clinical analysis;
methodology.
Agradecimentos
A autora agradece à Profª Doutora Aida Duarte como orientadora da monografia pela
paciência demonstrada e pela ajuda e conhecimento transmitido. Á Drª Maria Beatriz Santos
como orientadora do estágio no laboratório Labeto pela ajuda prestada na recolha de dados
para a monografia e pela orientação no estágio. Também à Drª Cláudia Gomes pela ajuda
no tratamento dos dados para a monografia. Á minha família e amigos pelo apoio moral
prestado.
A todos, os meus sinceros agradecimentos.
5
Índice geral
Resumo/Abstract....................................................................................................3
Agradecimentos.....................................................................................................4
Índice geral.............................................................................................................5
Índice de Tabelas e Figuras...................................................................................8
Lista de Abreviaturas............................................................................................10
Monografia: Prevalência das infecções do trato urinário em duas áreas
populacionais distintas.........................................................................................12
ÍndiceMonografia........................................................................................................14
Introdução...................................................................................................................14
Material e métodos.....................................................................................................15
Resultados..................................................................................................................16
Discussão....................................................................................................................24
Conclusão...................................................................................................................26
Bibliografia Monografia...............................................................................................27
Relatório de estágio............................................................................................28
Índice Relatório Estágio.......................................................................................................29
Fase pré analítica...........................................................................................31
Colheita de sangue.....................................................................................................31
Colheita de urina.........................................................................................................32
Colheita de exsudados para exame bacteriológico e micológico...............................32
exsudado vaginal, uretral, nasal, auricular, faríngeo/amigdalino, ocular, purulento e
rectal
Colheita de fezes........................................................................................................36
Colheita de expectoração...........................................................................................36
Colheita de esperma...................................................................................................36
Colheita de amostras para exames micológicos........................................................36
Valência de Microbiologia.............................................................................37
Meios de cultura usados no departamento de microbiologia......................................37
Meios não selectivos (gelose Columbia + 5% Sangue Carneiro, gelose nutritiva e
Hemoline Performance Difásico)................................................................................38
Meios selectivos (gelose Manitol, Campylosel, chocolate, Sabouraud Cloranfenicol
Actidiona, Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol, Sabouraud líquido, Mueller Hinton
Sangue Carneiro, malte, caldo Tetrationato + Iodeto potássio + Novobiocina e caldo
Todd Hewitt + antibióticos)..........................................................................................40
6
Meios diferenciais (chromID™ CPS®Elite, gelose SS, chromID Salmonella, Hektoen,
MacConkey, Candida ID2, chromID™ Strepto B, Granada e Löwenstein-Jensen)....43
Colorações..................................................................................................................47
Gram, Ziehl-Neelsen modificada, eosina-nigrosina
Testes bioquímicos complementares.........................................................................49
catalase, oxidase, coagulase, indol, teste para estreptococos, Slidex Pneumo kit,
teste EPEC E. coli enteropatogénica, anti Shigella, anti Salmonella, galeria
antibiograma de Haemophilus e Moraxella (Branhamella), galeria antibiograma de
estreptococos e pneumococos, teste para Mycoplasma hominis/Ureaplasma spp,
testes semi automáticos de identificação e sensibilidade aos antibióticos e testes
manuais de identificação e sensibilidade aos antibióticos
Esquemas laboratoriais..............................................................................................54
urina, exsudado vaginal, uretral, nasal, orofaríngeo, auricular, ocular e purulento,
fezes, expectoração e esperma
Pesquisa de fungos não leveduriformes.....................................................................63
Pesquisa de ovos, quistos e parasitas........................................................................64
pesquisa nas fezes e pesquisa de Schistosoma haematobium na urina
Controlo de qualidade.................................................................................................65
Valência de Bioquímica Clínica.....................................................................66
Tipo de amostra biológica e sua separação e armazenamento consoante a
manipulação................................................................................................................66
Metodologias para avaliação de metabolitos..............................................................67
Glúcidos (glicose)........................................................................................................68
Lípidos (colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL e colesterol LDL)...................69
Proteínas (proteínas totais, albumina, microalbumina, imunoglobulinas, β2
microglobulina, proteína C reactiva, α1 antitripsina, proteínas do complemento,
electroforese das proteínas).......................................................................................70
Iões (cálcio, fósforo, magnésio)..................................................................................74
Equilíbrio Ácido-Base (sódio, potássio, cloro)............................................................76
Drogas terapêuticas (lítio, ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína, digoxina)......77
Drogas de abuso (opiáceos, anfetaminas, benzodiazepinas, cocaína,
canabinóides)..............................................................................................................79
Exame sumário de urina.............................................................................................80
Metodologias para avaliação das funções fisiológicas e endócrinas..........................83
Função renal (ácido úrico, creatinina, ureia)...............................................................83
Função hepática e biliar (AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina total e
directa)........................................................................................................................85
Função pancreática (amílase, lípase).........................................................................87
Função muscular (CK, LDH).......................................................................................87
Marcadores cardíacos (troponina I, CK-MB)..............................................................88
Metabolismo do ferro e marcadores de anemia (ferro, transferrina, TIBC (capacidade
total de fixação do ferro), ferritina, ácido fólico, vitamina B12)...................................89
Função tiroideia (T3, T3 livre, T4, T4 livre, TSH)........................................................91
Função fertilidade (FSH, LH, progesterona, prolactina, estradiol, testosterona)........93
Função adrenal (cortisol, ACTH)................................................................................96
Controlo de qualidade.................................................................................................97
7
Valência de Imunologia.................................................................................97
Tipo de amostra biológica e sua separação e armazenamento consoante a
manipulação................................................................................................................98
Patologias infecciosas................................................................................................98
Waaler Rose, antigénios febris, RPR, mononucleose infecciosa
Patologias autoimunes..............................................................................................101
Anticorpos antitiroideus
Patologias alérgicas..................................................................................................101
IgE total e IgE específica
Patologias virais........................................................................................................103
VIH, VHC, VHA, VHB, CMV, rubéola
Toxoplasma gondii....................................................................................................108
Patologias oncológicas.............................................................................................108
PSA total e livre, CEA, CA 15.3, CA 125, CA19.9, alfa-fetoproteína, beta-HCG
Controlo de qualidade...............................................................................................112
Bibliografia Relatório de Estágio...............................................................................113
8
Índice de Tabelas e Figuras
Tabela 1 - Distribuição segundo a idade da População A e População B...........................................16
Tabela 2 – Factores de risco da População A e B...........................................................................18
Tabela 3 – Distribuição das estirpes de E. coli resistentes aos antibióticos, de acordo com a
População A e População B..........................................................................................................20
Figura 1 – Localização da População A e da População B...................................................................15
Figura 2 - Distribuição segundo a idade da População A e População B...........................................17
Figura 3 – Distribuição pela idade e sexo da População A e B.........................................................17
Figura 4 – Incidência de bactérias Gram negativo identificadas na População A e B.........................19
Figura 5 – Incidência de bactérias de Gram positivo identificadas na População A e B......................19
Figura 6 – Distribuição das estirpes de E. coli resistentes aos antibióticos, de acordo com a
População A e População B..........................................................................................................20
Figura 7 – Distribuição das estirpes de E. coli resistentes aos antibióticos da População com factores
de risco A e B...............................................................................................................................21
Figura 8 – Incidência de bactérias Gram negativo nas populações com factores de risco.................22
Figura 9 – Incidência de bactérias Gram positivo nas populações com factores de risco...................23
Figura 10 – Microorganismos alerta da População A e B.................................................................23
Figura 11 – Evolução da etiologia das infecções do tracto urinário...................................................25
Figura 12 – Evolução das susceptibilidades aos antibióticos de estirpes E. coli.................................25
Figura 13 – Hemólise em gelose sangue........................................................................................38
Figura 14 – Hemoline Diphase da bioMérieux.................................................................................39
Figura 15 – Campylosel agar da bioMérieux............................................................................40
Figura 16 – N. gonorrohoeae e H. parainfluenzae em gelose chocolate...........................................41
Figura 17 – Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol 2 da bioMérieux.....................................41
Figura 18 – chromIDTM CPS®Elite da bioMérieux.....................................................................43/44
Figura 19 – Gelose SS da bioMérieux............................................................................................44
Figura 20 – chromID Salmonella Elite da bioMérieux.......................................................................45
Figura 21 – chromID Candida da bioMérieux....................................................................................46
Figura 22 – chromID™ Strepto B da bioMérieux..............................................................................46
Figura 23 – Gelose Granada da bioMérieux....................................................................................47
9
Figura 24 – Coloração de Gram.........................................................................................................48
Figura 25 – Coloração de eosina/nigrosina...........................................................................................49
Figura 26 – Reacção da catalase....................................................................................................49
Figura 27 – Reacção da oxidase......................................................................................................50
Figura 28 – Reacção da coagulase.................................................................................................50
Figura 29 – Vitek 2 XL...................................................................................................................53
Figura 30 – Contagem UFC...........................................................................................................54
Figura 31 – Dimension VISTA 1500...............................................................................................67
Figura 32 – Capillarys 2.................................................................................................................74
Figura 33 – VIDAS........................................................................................................................78
Figura 34 – Aution Max AU 4280 e Sedimax...................................................................................80
Figura 35 – Advia Centaur XP........................................................................................................92
Figura 36 – Immulite 2000..............................................................................................................94
Figura 37 – ImmunoCAP 250.......................................................................................................101
10
Lista de Abreviaturas
ACTH – hormona adrenocorticotrófica
ALT – aminotransferase da alanina
AST – aminotransferase da aspartato
BAAR – bacilos álcool-ácido resistentes
CA – antigénio carcino
CEA – antigénio carcino embrionário
CK – creatina cínase
CLSI – clinical and laboratory standards institute
CMI – concentração minima inibitória
CMV – cytomegalovirus
DGS – direcção geral de saúde
EDTA – ácido etilenodiamino tetra-acético
EPEC – Escherichia coli enteropatogénica
FSH – hormona folículo estimulante
GGT – gama glutamiltransferase
HCG – gonadotrofina coriónica humana
HDL – lipoproteína alta densidade
IMT – integrated multi sensor
INSA – instituto saúde Dr. Ricardo Jorge
LDH – lactato desidrogenase
LDL – lipoproteína baixa densidade
LH – hormona luteínica
LOCI – luminescent oxygen channeling immunoassay
PSA – antigénio prostático específico
RPR – rapid plasma reagin
T3 – triiodotironina
T4 – tetraiodotironina
11
TDA – triptofano desaminase
TIBC – total iron binding capacity
TPO – peroxidase tiróide
TSH – hormona estimulante tiróide
UFC – unidades formadoras de colónias
VHA – vírus hepatite A
VHB – vírus hepatite B
VHC – vírus hepatite C
VIH – vírus imunodeficiência humana
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Universidade de Lisboa
Faculdade de Farmácia
Monografia
Prevalência das infecções do trato
urinário em duas áreas populacionais
distintas
Orientadora: Profª Doutora Maria Aida Costa Silva Conceição
Duarte
Sandra Dinora Malheiro Alves
Mestrado em Análises Clínicas
Lisboa 2017
13
Índice Monografia
Monografia: Prevalência das infecções do trato urinário em duas áreas
populacionais distintas..........................................................................................
Introdução.....................................................................................................................
Material e métodos.......................................................................................................
Resultados..................................................................................................................
Discussão....................................................................................................................
Conclusão...................................................................................................................
Bibliografia Monografia..............................................................................................
14
Monografia de estágio
Prevalência das infecções do tracto
urinário em duas áreas populacionais
distintas
Introdução
As infecções do tracto urinário são entre as doenças infecciosas as mais prevalentes no
meio hospitalar e também na comunidade principalmente na mulher. Em termos de saúde
pública estão associadas a significativa morbilidade, principalmente em indivíduos com
factores de risco e podem ter consequências graves 1,2.
A presença de bactérias predominantemente de Gram negativo na região periuretral, que
poderão ascender à bexiga e causar sintomas clinicamente conhecidos por cistites ou
infecções não complicadas do tracto urinário. Um dos agentes etiológicos mais frequente é a
Escherichia coli e o conhecimento dos perfis de susceptibilidade aos antibióticos é muito
importante, dado que os sintomas agudos, que caracterizam este tipo de infecção, levam os
clínicos a praticarem uma terapêutica empírica.
A elevada prevalência de infecção nas mulheres em relação aos homens advém de
características como o tamanho da uretra, mais pequena na mulher, maior proximidade da
região perianal e alteração da microbióta vaginal. As cistites consideradas infecções não
complicadas do tracto urinário são as mais frequentes em mulheres saudáveis, geralmente
na ausência de anomalias anatómicas do tracto urinário. Estima-se que 20-25% da
população feminina tenha infecções recorrentes (definidas pela existência de pelo menos
três episódios em 12 meses) 2.
A diferenciação entre cistite não complicada e complicada tem implicações a vários níveis,
nomeadamente aos factores de risco associados que incluem a presença de anormalidades
funcionais ou anatómicas (cálculos renais, bexiga neurogénica), presença de corpos
estranhos como cateteres, imunossupressão, ser homem, criança ou grávida, doente
urológico ou renal. Em indivíduos algaliados, os cateteres urinários permitem a entrada de
bactérias e a formação de biofilmes, criando um ambiente no qual é muito difícil ou até
mesmo impossível erradicar microorganismos com agentes antimicrobianos. Também em
certas condições que alteram as defesas do hospedeiro, como é o caso da diabetes, existe
a probabilidade de ocorrência de complicações e consequências sérias 1.
15
O nível elevado de prescrição de determinados antibióticos pode estar na origem de
elevadas taxas de resistência aos mesmos (nomeadamente quinolonas e associação
sulfometoxazol e trimetoprim) 3. Tem sido vulgarizado o uso da fosfomicina talvez devido ao
largo espectro e às vantagens de dosagem única: maior adesão à antibioterapia e menor
alteração da flora gastrointestinal 4.
Material e Métodos
Estirpes bacterianas
Neste estudo foram utilizados os dados de 783 uroculturas positivas processadas no
laboratório Labeto, Central de Análises Bioquímicas SA, durante o ano de 2014. Estas
amostras eram provenientes de duas zonas populacionais distintas: Porto de Mós (447
amostras) referida como População A e Pombal (336 amostras) referida como População B.
Figura 1 – Localização da População A e da População B
Dado que este estudo foi realizado a posteriori os dados disponíveis de cada amostra eram
o sexo e a idade. Em alguns doentes foi possível ter a informação de alguns factores de
risco como o estado de gravidez, de imobilidade (acamado), de algaliação e diabetes. A
análise dos resultados da análise citobacteriológica da urina de cada doente permitiu
verificar se o doente tinha infecções recorrentes.
Análise citobacteriológica da urina
As amostras foram semeadas em meio CPS bioMérieux com ansa calibrada e incubação a
37ºC durante 24h. Uma cultura pura foi considerada positiva em número ≥105 UFC
(unidades formadoras de colónias). As colónias com aspecto característico de acordo com
as indicações do meio CPS foram presuntivamente identificadas como E. coli. As colónias
com características de bactérias Gram negativo foram identificadas usando a carta GN no
sistema automatizado Vitek 2 XL bioMérieux. As colónias suspeitas de estafilococos ou
16
estreptococos/enterococos foram diferenciadas pelo teste da catalase e identificadas com a
carta GP no sistema automatizado Vitek 2 XL bioMérieux.
Estudo da susceptibilidade aos antibióticos
O teste da susceptibilidade aos antibióticos foi efectuado com as cartas do sistema Vitek 2
XL: AST-222 (para bactérias não fermentadoras), AST-244 (para enterobactérias Gram
negativas), AST-619 (para Staphylococcus), AST-586 (para Enterococcus), e AST-01 (para
Streptococcus grupo B e A). Os valores de CMI de Intermédio foram considerados como
Resistente.
Os dados retirados do sistema Vitek 2 XL foram complementados com informações retiradas
do sistema informático eDeia do laboratório e toda a informação obtida foi usada como base
para este estudo.
Resultados
Estudo demográfico
Distribuição segundo a idade
Tabela 1 - Distribuição segundo a idade da População A e População B
IDADE Pop A n Pop B n
0-10 4 4
11 20 7 7
21-30 20 23
31-40 39 35
41-50 48 29
51-60 49 36
61-70 51 51
71-80 97 69
81-90 124 65
91-100 8 17
17
Figura 2 - Distribuição segundo a idade da População A e População B
População A
Dos 447 casos estudados foi encontrada uma distribuição demográfica que se concentra no
sector etário dos 71 aos 100 anos de idade, com incidência no escalão 81 a 90 anos de
idade.
População B
Dos 336 casos estudados foi encontrada uma distribuição demográfica que se concentra no
sector etário dos 21 aos 70 anos de idade, embora com incidência no escalão 71 a 80 anos
de idade.
Distribuição segundo o sexo
De acordo com a Fig 2, o sexo feminino foi prevalente, relativamente ao sexo masculino,
nas duas populações.
Figura 3 – Distribuição pela idade e sexo da População A e B
Na População A as mulheres representam 365 dos 447 casos e na População B
representam 266 dos 336 casos.
18
Factores de risco
Mediante a informação disponível dos casos estudados, foram considerados como factores
de risco a gravidez, a imobilidade, a algaliação, a diabetes e infecções recorrentes.
Tabela 2 – Factores de risco da População A e B
Factores de risco Pop A n Pop B n
Gravidez 7 9
Imobilidade 5 7
Algaliação 19 20
Diabetes 104 50
Inf. recorrentes 54 38
População A
Os dados recolhidos do sistema informático permitem dizer que 147 dos 447 doentes da
População A possuem pelo menos um factor de risco: gravidez, imobilidade, algaliação e/ou
diabetes, sendo que com infecções recorrentes surgem 54 doentes.
Alguns doentes apresentam mais do que um factor de risco: 14% acumulam dois.
População B
Os dados recolhidos do sistema informático permitem dizer que 129 dos 336 doentes
possuem pelo menos um factor de risco: gravidez, imobilidade, algaliação e/ou diabetes,
sendo que com infecções recorrentes surgem 38 doentes.
Alguns doentes apresentam mais do que um factor de risco: 20% acumulam dois e 3%
acumulam três factores.
Identificação das estirpes bacterianas nas duas populações
Bactérias de Gram negativo
Na população A a espécie Escherichia coli foi a encontrada em maior percentagem (275
casos/61,5%), seguida de Klebsiella spp. (63 casos/14,1%) e de Proteus spp. (30
casos/6,7%).
Na população B a espécie Escherichia coli também foi a mais frequente (223 casos/66,4%),
seguida de Klebsiella spp. (39 casos/11,6%) e de Proteus spp. (24 casos/7,1%).
19
Figura 4 – Incidência de bactérias Gram negativo identificadas na População A e B
Bactérias de Gram positivo
Na população A dentro dos Gram positivo a predominante foi Enterococcus spp. (24
casos/5,4%).
Na população B dentro dos Gram positivo também a mais predominante foi Enterococcus
spp. (8 casos/2,4%).
Figura 5 – Incidência de bactérias de Gram positivo identificadas na População A e B
20
Estudo da susceptibilidade aos antibióticos em Escherichia coli
Tabela 3 – Distribuição das estirpes de E. coli resistentes aos antibióticos, de acordo com a
População A e População B
E. coli Pop A % Pop B %
Amoxicilina 61,8 58,3
Cefalotina 34,9 28,7
Ciprofloxacina 26,5 23,8
Amox+Ác Clav 26,2 35
ÁC. Nalidíxico 16,4 11,7
Nitrofurantoína 13,1 9,9
Cotrimoxazol 12,4 11,2
Cefuroxima 12,4 10,8
Cefepima 6,9 3,6
Imipenemo 6,5 5,8
Fosfomicina 5,8 5,4
Gentamicina 3,3 3,6
Figura 6 – Distribuição das estirpes de E. coli resistentes aos antibióticos, de acordo com a
População A e População B
População A
No caso da bactéria predominante, Escherichia coli, a maior percentagem de resistência aos
antibióticos foi encontrada no caso da amoxicilina (61,8%). Em seguida para a Cefalotina
(34,9%), Ciprofloxacina (26,5%) e depois para a Amoxicilina + Ácido clavulâmico (26,2%). A
resistência à fosfomicina foi de 12,9%.
21
População B
No caso da bactéria predominante, Escherichia coli, a maior percentagem de resistência aos
antibióticos foi encontrada no caso da amoxicilina (58,3%). Em seguida para a Amoxicilina +
Ácido clavulâmico (35,0%), Cefalotina (28,7%) e depois para a Ciprofloxacina (23,8%). A
resistência à fosfomicina foi de 5,4%.
Susceptibilidade aos antibióticos da E. coli nas populações com factores de risco
Figura 7 – Distribuição das estirpes de E. coli resistentes aos antibióticos da População com factores
de risco A e B
População A
No caso da bactéria predominante, Escherichia coli, e dentro da população com factores de
risco, a maior percentagem de resistência aos antibióticos foi encontrada no caso da
amoxicilina (65,2%). Em seguida para a Ciprofloxacina (31,5%) e depois para o
Cotrimoxazol (13%).
População B
No caso da bactéria predominante, Escherichia coli, e dentro da população com factores de
risco, a maior percentagem de resistência aos antibióticos foi encontrada no caso da
amoxicilina (60,7%). Em seguida para a Ciprofloxacina (22,5%) e depois para a
Nitrofurantoína (9%).
22
Identificação das estirpes bacterianas dentro das populações com factores de risco
Bactérias Gram negativo
Dentro da população A e nos doentes com pelo menos um factor de risco foi encontrada
uma prevalência de agentes causadores de infecção urinária semelhante aos doentes em
geral.
Nos doentes com pelo menos um factor de risco da população B foi encontrada uma
prevalência de agentes causadores de infecção urinária semelhante aos doentes em geral
mas apenas para o agente mais predominante: E. coli. Em seguida encontramos Proteus
spp. e só depois Klebsiella spp..
Figura 8 – Incidência de bactérias Gram negativo nas populações com factores de risco
Bactérias Gram positivo
Nos doentes com pelo menos um factor de risco das duas populações foi encontrada uma
prevalência de agentes causadores de infecção urinária semelhante aos doentes em geral.
23
Figura 9 – Incidência de bactérias Gram positivo nas populações com factores de risco
Microorganismos alerta
A Norma da Direcção Geral da Saúde número 004/2013 com data de 08/08/2013 e
actualizada a 13/11/2015 define os microorganismos alerta 5. Desta lista, apenas alguns
foram identificados neste estudo.
Figura 10 – Microorganismos alerta da População A e B
24
População A
Neste estudo e para a população A foram identificados um total de 50 microorganismos
alerta.
36 dos casos foram encontrados no sexo feminino e 14 no sexo masculino. Acima dos 70
anos de idade estavam 26 casos e apenas 9 tinham menos de 50 anos. Dos 50 casos, 20
apresentavam um factor de risco (14 com diabetes, 1 grávida, 1 algaliado e 4 com infecção
recorrente).
População B
Neste estudo e para a população B foram identificados um total de 42 microorganismos
alerta.
31 dos casos foram encontrados no sexo feminino e 11 no sexo masculino. Acima dos 70
anos de idade estavam 19 casos e 15 tinham menos de 50 anos. Dos 42 casos, apenas 12
apresentavam um ou mais factores de risco (4 com diabetes dos quais dois com infecção
recorrente, 2 grávidas, 1 algaliado e 5 com infecção recorrente).
Discussão
As duas populações estudadas são muito semelhantes em termos de demografia. Como
pontos comuns, a maioria das infecções urinárias provém de mulheres e o escalão etário
mais afectado é o de 71 a 90 anos. As infecções surgem em indivíduos com um ou mais
factores de risco em percentagem razoável.
Em termos de prevalência de agentes etiológicos de infecções urinárias foi encontrado o
esperado: dentro dos Gram negativo a bactéria Escherichia coli continua prevalente. Em
segundo lugar surge a Klebsiella spp. e só depois a Proteus spp.. Dentro dos Gram positivo,
Enterococcus spp. é prevalente seguida de Staphylococcus saprophyticus.
No grupo dos isolados de E. coli a resistência aos antibióticos é a mesma para as duas
populações: amoxicilina em primeiro lugar. A seguir, surgem os mesmos três antibióticos
nas duas populações embora em posições diferentes: amoxicilina + ácido clavulâmico
(26,2% e 35%), cefalotina (34,9% e 28,7%) e ciprofloxacina (26,5% e 23,8%).
Nos doentes com um ou mais factores de risco o sector etário com maior número de
infecções urinárias é o de 71 a 100 anos de idade em ambas populações. A ordem de
isolados permanece igual na população A (E. coli, Klebsiella spp. e depois Proteus spp.)
mas, na população B, há uma inversão entre Klebsiella spp. e Proteus spp. (E. coli, Proteus
spp. e depois Klebsiella spp.). Nas resistências aos antibióticos dentro dos isolados de E.
coli a sequência da população A é: amoxicilina, ciprofloxacina e depois cotrimoxazol. Na
população B: amoxicilina, ciprofloxacina e depois a nitrofurantoína.
Relativamente aos microorganismos alerta, a população B tem uma maior percentagem
relativamente à população A e apresenta também bactérias com mais resistências ao
imipenemo. Estes microorganismos são prevalentes no sexo feminino nas duas populações.
25
No geral, comparando estes dados de 2014 com dados obtidos em 2008 e 2010 podem ser
tirados alguns dados interessantes, especialmente no que se refere às susceptibilidades aos
antibióticos.
Se, por um lado a prevalência da Escherichia coli desceu ligeiramente, a da Klebsiella spp. e
da Proteus spp. aumentou.
Figura 11 – Evolução da etiologia das infecções do tracto urinário
O aumento da resistência à amoxicilina, ciprofloxacina e nitrofurantoína tem sido gradual
desde 2008. No entanto, a resistência ao cotrimoxazol tem vindo a diminuir.
De salientar neste estudo é, o aumento notável da resistência à associação amoxicilina +
ácido clavulâmico. Estes resultados podem reflectir as orientações terapêuticas dos últimos
anos, embora não se possam retirar conclusões definitivas.
Figura 12 – Evolução das susceptibilidades aos antibióticos de estirpes E. coli
26
Conclusão
As duas populações estudadas são semelhantes entre si e espelham as estatísticas
nacionais.
Embora este estudo não tenha em conta os dados clínicos das populações, o conhecimento
da prevalência das estirpes bacterianas e da sua sensibilidade aos antibióticos torna-se
importante para optimizar a terapêutica empírica das infecções do tracto urinário.
A prevalência dos agentes etiológicos de infecções do tracto urinário segue com a mesma
tendência: Escherichia coli em primeiro, em segundo lugar aparece a Klebsiella spp. e
depois a Proteus spp.. Dentro dos Gram positivo surge em primeiro lugar a Enterococcus
spp. e depois a Staphylococcus saprophyticus.
De salientar, o aumento da resistência da E. coli à associação amoxicilina + ácido
clavulâmico. Esta opção de antibioterapia deve ser pensada responsavelmente no caso de
tratamento empírico de cistites agudas.
A nitrofurantoína e a fosfomicina (mesmo tendo em conta a diminuição das susceptibilidades
da E. coli à fosfomicina) continuam boas opções terapêuticas no caso de antibioterapia
empírica de infecções do tracto urinário.
27
Bibliografia Monografia
1. Narciso A, Fonseca F, Cerqueira SA, Duarte A, Susceptibilidade aos antibióticos de
bactérias responsáveis por cistites não complicadas: estudo comparativo dos isolados de
2008 e 2010. Acta Urol Março de 2011, 1: 16–21
2. Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent
urinary tract infection in women. Can Urol Assoc J. 2011 October; 5(5): 316–322.
3. Direcção Geral de Saúde. Terapêutica de infecções do aparelho urinário (comunidade).
Departamento da Qualidade na Saúde. 2011 (Norma 15/2011). Lisboa: DGS; 2011
4. Reeves DS (1994). Fosfomycin trometamol. J Antimicrob Chemother 34: 853-858.
5. Direcção Geral de Saúde. Vigilância epidemiológica das resistências aos antimicrobianos.
Departamento da Qualidade na Saúde. 2015 (Norma 04/2013 actualizada a 13/11/2015).
Lisboa: DGS; 2015
28
Universidade de Lisboa
Faculdade de Farmácia
Relatório de Estágio
Labeto, Central de Análises
Bioquímicas SA
Orientadora: Drª Maria Beatriz Godinho
Tomaz dos Santos
Sandra Dinora Malheiro Alves
Mestrado em Análises Clínicas
Lisboa 2017
29
Índice Relatório de Estágio.......................................................................
Relatório de estágio............................................................................................21
Fase pré analítica...........................................................................................21
Colheita de sangue.....................................................................................................21
Colheita de urina.........................................................................................................23
Colheita de exsudados para exame bacteriológico e micológico...............................23
exsudado vaginal, uretral, nasal, auricular, faríngeo/amigdalino, ocular, purulento e
rectal
Colheita de fezes........................................................................................................26
Colheita de expectoração...........................................................................................26
Colheita de esperma...................................................................................................26
Colheita de amostras para exames micológicos........................................................26
Valência de Microbiologia.............................................................................27
Meios de cultura usados no departamento de microbiologia......................................27
Meios não selectivos (gelose Columbia + 5% Sangue Carneiro, gelose nutritiva e
Hemoline Performance Difásico)................................................................................28
Meios selectivos (gelose Manitol, Campylosel, chocolate, Sabouraud Cloranfenicol
Actidiona, Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol, Sabouraud líquido, Mueller Hinton
Sangue Carneiro, malte, caldo Tetrationato + Iodeto potássio + Novobiocina e caldo
Todd Hewitt + antibióticos)..........................................................................................29
Meios diferenciais (chromID™ CPS®Elite, gelose SS, chromID Salmonella, Hektoen,
MacConkey, Candida ID2, chromID™ Strepto B, Granada e Löwenstein-Jensen)....32
Colorações..................................................................................................................36
Gram, Ziehl-Neelsen modificada, eosina-nigrosina
Testes bioquímicos complementares.........................................................................38
catalase, oxidase, coagulase, indol, teste para estreptococos, Slidex Pneumo kit,
teste EPEC E. coli enteropatogénica, anti Shigella, anti Salmonella, galeria
antibiograma de Haemophilus e Moraxella (Branhamella), galeria antibiograma de
estreptococos e pneumococos, teste para Mycoplasma hominis/Ureaplasma spp,
testes semi automáticos de identificação e sensibilidade aos antibióticos e testes
manuais de identificação e sensibilidade aos antibióticos
Esquemas laboratoriais..............................................................................................43
urina, exsudado vaginal, uretral, nasal, orofaríngeo, auricular, ocular e purulento,
fezes, expectoração e esperma
Pesquisa de fungos não leveduriformes.....................................................................52
Pesquisa de ovos, quistos e parasitas........................................................................53
pesquisa nas fezes e pesquisa de Schistosoma haematobium na urina
Controlo de qualidade.................................................................................................54
Valência de Bioquímica Clínica.....................................................................55
Tipo de amostra biológica e sua separação e armazenamento consoante a
manipulação................................................................................................................55
Metodologias para avaliação de metabolitos..............................................................55
30
Glúcidos (glicose)........................................................................................................57
Lípidos (colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL e colesterol LDL)........... .....58
Proteínas (proteínas totais, albumina, microalbumina, imunoglobulinas, β2
microglobulina, proteína C reactiva, α1 antitripsina, proteínas do complemento,
electroforese das proteínas).......................................................................................59
Iões (cálcio, fósforo, magnésio)..................................................................................64
Ácido-Base (sódio, potássio, cloro)............................................................................65
Drogas terapêuticas (lítio, ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína, digoxina)......66
Drogas de abuso (opiáceos, anfetaminas, benzodiazepinas, cocaína,
canabinóides)..............................................................................................................68
Exame sumário de urina.............................................................................................69
Metodologias para avaliação das funções fisiológicas e endócrinas..........................72
Função renal (ácido úrico, creatinina, ureia)...............................................................72
Função hepática e biliar (AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina total e
directa)........................................................................................................................74
Função pancreática (amílase, lípase).........................................................................76
Função muscular (CK, LDH).......................................................................................76
Marcadores cardíacos (troponina I, CK-MB)..............................................................77
Metabolismo do ferro e marcadores de anemia (ferro, transferrina, TIBC (capacidade
total de fixação do ferro), ferritina, ácido fólico, vitamina B12)...................................78
Função tiroideia (T3, T3 livre, T4, T4 livre, TSH)........................................................80
Função fertilidade (FSH, LH, progesterona, prolactina, estradiol, testosterona)........82
Função adrenal (cortisol, ACTH)................................................................................85
Controlo de qualidade.................................................................................................86
Valência de Imunologia.................................................................................86
Tipo de amostra biológica e sua separação e armazenamento consoante a
manipulação................................................................................................................86
Patologias infecciosas................................................................................................87
Waaler Rose, antigénios febris, RPR, mononucleose infecciosa
Patologias autoimunes................................................................................................89
Anticorpos antitiroideus
Patologias alérgicas....................................................................................................90
IgE total e IgE específica
Patologias virais..........................................................................................................91
VIH, VHC, VHA, VHB, CMV, rubéola
Toxoplasma gondii......................................................................................................96
Patologias oncológicas...............................................................................................97
PSA total e livre, CEA, CA 15.3, CA 125, CA19.9, alfa-fetoproteína, beta-HCG
Controlo de qualidade...............................................................................................101
Bibliografia Relatório Estágio.........................................................................102
31
Relatório de Estágio
Fase pré analítica
O meu estágio integrado no Mestrado em Análises Clínicas (MAC) foi realizado no
laboratório de análises clínicas Labeto, Centro de Análises Bioquímicas SA, situado em
Leiria. Este laboratório foi criado em 1975 e pertence ao Grupo Beatriz Godinho, estando,
desde janeiro 2004, o seu Sistema de Gestão da Qualidade certificado conforme a norma
NP EN ISO 9001:2000 e cumprindo as normas do Laboratório Clínico da Ordem dos
Farmacêuticos. Tem uma média diária de 1000 utentes distribuídos por vários postos de
colheita.
O estágio da fase pré analítica foi realizado no posto de colheitas da Batalha, pertencente
ao laboratório, das 08h00 às 11h00 da manhã durante cerca de 37 dias. Dentro deste
horário procedi à instrução de colheita e à colheita propriamente dita de variados tipos de
amostra: sangue, urina, fezes, exsudados vários (vaginal, uretral, auricular, faríngeo, nasal,
purulento) e material biológico diverso.
Colheita de sangue
Para a maioria das determinações analíticas no soro ou plasma é aconselhável que o utente
esteja em jejum desde a noite anterior (mínimo 8 horas): permite assim a comparação dos
resultados em diferentes ocasiões devido à uniformidade das condições de colheita. No
caso da determinação de certos analitos é obrigatório o utente ter um jejum de 8 a 12 horas
(glicose, ferro, TIBC, folatos, insulina, peptídeo C, renina, triglicerídeos, aldosterona). Há
ainda o caso da interferência da hora do dia da colheita em determinados analitos: ACTH,
cortisol, hormona crescimento, prolactina e testosterona.
Assim, no atendimento administrativo do utente prévio à colheita, deve ser feita uma série
de perguntas com o objectivo de assegurar as condições óptimas de colheita e a existência
de factores condicionantes do resultado das análises: patologias crónicas e agudas,
terapêutica medicamentosa regular e excepcional, objectivo da prescrição médica (caso
exista), etc.
Casos especiais pré colheita:
Há situações muito específicas em que o médico assistente aconselha períodos de jejum
mais curtos consoante as particularidades do utente (por exemplo em situações de
gravidez). Nestes casos é sempre incluída uma anotação no boletim de resultados. Quando
é pedida a Prova de Tolerância Oral à Glicose, insulina ou peptídeo C é sempre
determinado o valor base de glicémia antes de ser ingerida a sobrecarga de glicose. Caso
este valor seja superior a 140 mg/dL, a prova não é realizada e o facto é comunicado no
boletim de resultados.
32
Para a determinação da prolactina, catecolaminas e da hormona de crescimento é
aconselhável um repouso de 20 ou 30 minutos antes da colheita de sangue: elimina o factor
stress que pode interferir no resultado, aumentando o seu valor.
Para a determinação de drogas terapêuticas (lítio, ácido valpróico, carbamazepina, fenitoína
e digoxina), a colheita de sangue deve ser efectuada antes da próxima toma do
medicamento.
Colheita propriamente dita:
O procedimento de colheita de sangue através de punção venosa com agulha e seringa
pode ser um evento stressante ou traumático para alguns utentes. Devemos conversar
calmamente com o utente de maneira a identificar estas situações e tentar minimizar os
receios que possa ter.
A observação da zona do braço a puncionar deve dar orientações acerca do tipo de agulha
a usar. O número de analitos e suas especificidades orienta no volume de sangue a colher e
na escolha dos tubos de amostra (sem ou com anticoagulante e qual). Alguns analitos
implicam que os tubos de amostra estejam a determinada temperatura (refrigerados ou
aquecidos) antes de serem cheios com o sangue.
Após a punção devemos premir o local da picada, ao de leve, para permitir o normal
estancamento do fluxo sanguíneo. Deve ser dada atenção especial aos utentes
hipocoagulados.
O utente deve sair da sala de colheitas apenas se estiver bem e recuperado do
procedimento de colheita.
Casos especiais pós colheita:
Determinados analitos sofrem degradação da sua estrutura muito rapidamente e devem ser
tomados cuidados especiais no que toca à conservação da amostra até que se proceda à
sua análise.
Há compostos que se degradam após exposição à luz solar (é o caso do ácido fólico e da
vitamina B12) pelo que os tubos de amostra devem ser envoltos em papel de alumínio.
Noutros casos, logo depois de recolhida a amostra devemos centrifugar e separar o soro
(neste caso devemos deixar ocorrer a formação do coágulo antes) ou o plasma para tubo de
plástico e manter congelado ou junto a uma cuvete de gelo. É o caso do ACTH, CH100,
CH50, aldosterona, entre outros. Há compostos que devem ser centrifugados e separados e
depois mantidos à temperatura ambiente (por exemplo renina) ou mantidos refrigerados (é o
caso da insulina).
Estas condições especiais devem ser mantidas desde a colheita e durante o transporte das
amostras até ao local de realização da análise. Na generalidade dos casos, as amostras são
mantidas refrigeradas em malas térmicas.
33
Colheita de urina
A colheita de amostra de urina, seja para exame sumário ou determinação bioquímica de
analitos, deve ser feita pelo utente usando para tal um recipiente próprio esterilizado
fornecido pelo laboratório. De preferência será recolhida a primeira urina da manhã, após
higiene íntima e após rejeitar o primeiro jacto da micção.
Em casos especiais é preferido o primeiro jacto da micção (proteína de Bence Jones) ou
toda a primeira micção (pesquisa de BAAR).
A colheita de urina de 24 horas é também um procedimento muito comum. Neste caso, o
recipiente é maior, tem uma escala de medição de volume, é opaco e pode ou não conter
um conservante, consoante o objectivo da análise. O utente deve desprezar toda a primeira
micção do dia e depois recolher todo o volume de urina produzido até 24 horas precisas
depois. Durante esta recolha, o utente deve manter a sua vida normal, não sendo
necessário qualquer restricção alimentar ou de ingestão de líquidos. Excepção feita quando
se destina a análises em que se deve respeitar uma dieta alimentar antes e durante a
colheita: por exemplo ácido homovanílico (dieta de vegetais, banana, baunilha, chocolate,
café, chá e nozes na véspera e no dia da colheita), metanefrinas (dieta de bananas, ananáz,
café e nozes), etc.
A colheita de urina asséptica para exame microbiológico deve respeitar algumas condições
de maneira a permitir um resultado de análise conclusivo e eficaz. De preferência será
usada a primeira urina da manhã ou, caso não seja possível, o utente deverá estar sem
urinar durante 3 a 4 horas. Este tempo permite uma maior concentração da urina dentro da
bexiga e melhorar as hipóteses de obtenção de uma cultura positiva caso exista bacteriúria.
Em todos os casos, é essencial que o utente tenha procedido a uma correcta higienização
dos órgãos genitais e tenha desprezado o primeiro jacto da micção, recolhendo o jacto
médio. Será sempre usado recipiente estéril. Estas amostras deverão ser entregues ao
laboratório num espaço de tempo máximo de 2 horas.
No caso de crianças ainda sem controlo dos esfíncteres, deve ser usado um saco colector
de urina próprio. Este será colocado após correcta higienização da criança e mantido até um
máximo de 30 minutos. Se não se conseguir obter uma amostra de urina neste espaço de
tempo, o saco será trocado por um novo, após nova higienização.
Nos utentes com algaliação, a amostra de urina deve ser recolhida directamente do tubo
colector de silicone através de punção com agulha e seringa acima do local de derivação,
desinfectando previamente o local a puncionar com álcool a 70º.
Colheita de exsudados para exame bacteriológico e micológico
Exsudado vaginal
Salvo indicação médica em contrário, no caso de estar a tomar terapêutica antimicrobiana
ou antimicótica a utente deve aguardar um intervalo de pelo menos 5 dias para fazer a
recolha. Para evitar outras interferências a utente não deve estar menstruada, ter relações
34
sexuais 24 horas antes da colheita e aplicar óvulos ou pomadas locais. Pode sempre fazer a
higiene matinal, evitando irrigações. Para a colheita devemos avaliar a utilização ou não de
espéculo vaginal. É de evitar tanto em crianças e mulheres virgens como no caso de
mulheres grávidas.
A colheita é feita primeiro com uma zaragatoa em meio de carvão e depois uma zaragatoa
simples. Usamos a zaragatoa simples para fazer duas lâminas (coloração Gram e azul de
metileno), medição de pH e depois adicionamos uma gota de soro fisiológico e mantemos
em estufa a 37ºC. Esta zaragatoa será usada para o exame directo (pesquisa de
Trichomonas). A zaragatoa em meio de carvão será usada para sementeira nos meios
adequados. Conservar a 361C.
Quando a análise pedida inclui pesquisa de Mycoplasma hominis/Ureaplasma spp ou
Chlamydia é necessário fazer raspagem na zona do endocolo para recolher o maior número
de células possível. No caso da pesquisa de Mycoplasma hominis/Ureaplasma spp a
zaragatoa é colocada no tubo contendo o meio de transporte e no caso da Chlamydia
usamos uma zaragatoa seca específica. O envio ao laboratório deve demorar, no máximo, 6
horas. Na mulher grávida este tipo de colheita deve ser feita pelo médico
ginecologista/obstetra devido ao risco de aborto.
Exsudado uretral
Se possível, a colheita deve ser efectuada antes da primeira micção do dia ou então o
utente deve estar sem urinar há pelo menos 3 horas, não deve fazer a higiene matinal, não
pode ter relações sexuais antes da colheita nem aplicar pomadas locais (sejam antibióticos
ou antimicóticos). No caso de utentes do sexo masculino, o técnico de colheitas deve
começar por pressionar a uretra de modo a estimular a saída de corrimento para colher a
"gota matinal" com uma zaragatoa estéril. A partir desta zaragatoa preparar 2 lâminas
(coloração Gram e azul de metileno) com a amostra recolhida. Para utentes do sexo
masculino e feminino, devemos introduzir duas zaragatoas finas e flexíveis com um
movimento de rotação de cerca de 1 cm dentro da uretra, uma sem meio de cultura e outra
em meio de carvão. A zaragatoa seca será usada para fazer duas lâminas (coloração Gram
e azul de metileno) no caso de utentes do sexo feminino e para o exame directo (com gota
de soro fisiológico colocada em estufa a 361C) para pesquisa de parasitas (Trichomonas)
e para observação semiquantitativa de células (leucócitos, eritrócitos e células epiteliais). A
outra zaragatoa em meio de carvão será usada para sementeira nos meios de cultura
adequados. Conservar a 361 C.
Exsudado nasal
É colhida uma amostra de secreção nasal direita e/ou esquerda com zaragatoas finas e
estéreis, uma para cada narina, em meio de transporte, devidamente identificadas com o
número do paciente e lado da narina. A zaragatoa é inserida em cada narina até encontrar
resistência (mais ou menos a nível dos cornetos) e devemos rodar contra a mucosa nasal.
35
Deve evitar-se a toma de antibióticos/antimicóticos nos 5 dias precedentes à colheita, assim
como uso de pomadas, inalação de sprays nasais ou ter lavado a zona afectada
recentemente.
Exsudado faríngeo/amigdalino
Antes da colheita, o utente não deve ter comido ou feito a higiene oral. Deve ser evitada a
toma de antibióticos/antimicóticos nos últimos 5 dias. Com a zaragatoa (em meio de
transporte) devemos raspar em toda a superfície da faringe posterior e amígdalas com
aspecto patológico. Deverá ser evitado o contacto da zaragatoa com a língua, úvula,
gengivas ou saliva.
Exsudado auricular
A amostra é colhida do canal auricular externo com zaragatoa estéril em meio de cultura.
Esta é usada para espalhar um pouco de exsudado numa lâmina para proceder à coloração
de Gram e sementeira nos meios adequados. No canal auricular médio e interno as
amostras são colhidas apenas pelo médico.
Deve evitar-se a toma de antibióticos/antimicóticos nos 5 dias precedentes à colheita, assim
como lavagens de ouvidos e uso de gotas auriculares.
Exsudado ocular
A amostra de exsudado ocular é colhida com zaragatoa estéril em meio de transporte,
usando zaragatoas diferentes para cada olho, estando os dois afectados. No caso de recém
nascidos colher também com zaragatoa com meio de carvão para pesquisa de Neisseria
gonorrhoeae.
Deve evitar-se a toma de antibióticos/antimicóticos nos 5 dias precedentes à colheita, assim
como lavagens da zona afectada e uso de pomadas.
Exsudados purulentos
Para colheita de amostras de exsudados de feridas e/ou secreções usamos uma zaragatoa
estéril com meio de transporte, que será usada para esfregaço para coloração de Gram e
para sementeira nos meios de cultura adequados.
Exsudado rectal
Para a pesquisa de parasitas e microorganismos, devemos usar uma zaragatoa seca e uma
em meio de carvão. Devem ser introduzidas cerca de 2,5 cm no esfíncter anal e rodar contra
36
as criptas rectais deixando alguns segundos para fixar os microorganismos. Se ocorrer
contaminação com fezes, devemos colher uma nova amostra.
No caso específico da detecção de grávidas portadoras de estreptococos beta hemolíticos
do grupo B, devemos usar uma zaragatoa com meio para colheita na zona vaginal e outra
zaragatoa com meio para a zona anorectal (1/3 externo da vagina e anorectal).
Colheita de fezes
A colheita deste tipo de amostra é sempre realizada pelo utente ou por alguém responsável
pelo utente no seu domicílio. Os contentores são estéreis e possuem uma tampa com
espátula associada que facilita a recolha da amostra. O utente deve fazer a recolha por
amostragem do início e do fim do evacuado, devendo o tamanho da amostra não exceder o
tamanho de uma noz e tentando evitar zonas contaminadas com urina. As amostras devem
ser refrigeradas e entregues ao laboratório no próprio dia da dejecção.
Durante o processo não devem manusear papel higiénico, uma vez que pode interferir em
determinadas análises (coprocultura). Para a pesquisa de sangue oculto nas fezes há outras
condições a cumprir: evitar alturas em que haja hemorragia visível devido a pólipos ou
hemorroidas ou durante o período menstrual da mulher.
Colheita de expectoração
A recolha de expectoração deve ser feita de manhã e em jejum. O utente deve bochechar
com água recentemente fervida e arrefecida sem gargarejar. Depois tem que recolher a
expectoração para contentor estéril após tosse profunda, desprezando saliva e rinorreia
posterior.
Colheita de esperma
A recolha de esperma deve ser feita para recipiente estéril fornecido pelo laboratório, não
deve usar lubrificantes e, de preferência, por masturbação, após higiene. Deve ser recolhido
todo o sémen ejaculado. O utente deve ter, no mínimo, 72 horas de abstinência sexual mas
não mais de 7 dias. Nos casos em que a recolha é feita em casa, a amostra deve ser
transportada ao laboratório o mais rápido possível (máximo 30 minutos) mantendo a
temperatura entre 20º a 37ºC durante o transporte. Este pormenor é essencial quando a
amostra se destina à análise espermograma. Nos casos em que se destina a
espermocultura não é necessário abstinência e a amostra deve manter-se à temperatura
ambiente. Em qualquer dos casos, não deve ocorrer contaminação com urina.
Colheita de amostras para exames micológicos
Deve ser feita a colheita do tecido queratinoso (unhas, cabelo, pele, barba, etc) e raspagem
da zona periférica para recipiente estéril não rolhado (exemplo: caixa de Petri) para melhorar
37
a hipótese de crescimento de fungos saprófitos. Devem ser transportadas sem meio de
transporte e a uma temperatura entre 15 e 30ºC.
Cabelos/pelos: devem ser arrancados da periferia da lesão com auxílio de uma pinça
esterilizada e recolhidos para o interior de uma caixa de Petri esterilizada. Os cabelos
devem ser retirados pela raíz já que a colonização fúngica pode ocorrer apenas junto a esta
zona. Posteriormente passa-se com uma zaragatoa seca embebida em soro fisiológico de
forma a agarrar alguns esporos ou leveduras que possam existir.
Unhas: Antes da amostra ser retirada deve passar-se a zona com álcool a 70º. Com um
bisturí faz-se um raspado de unha, principalmente entre o tecido saudável e o infectado
(observar o aspecto da unha, zonas esbranquiçadas, lascadas). Cortar a unha e raspar junto
à pele. O produto é colhido para uma caixa de Petri esterilizada. Posteriormente passa-se
com uma zaragatoa seca embebida em soro fisiológico de forma a agarrar alguns esporos
ou leveduras que possam existir.
Pele: Antes da amostra ser retirada deve passar-se a zona com álcool a 70º, para remover
vestígios de pomadas ou unguentos. Nas infecções de pele, o material biológico deve ser
colhido a partir da fronteira entre o tecido doente e o saudável. Com o auxílio do bisturi
devem ser raspadas escamas da pele da lesão para o interior de uma caixa de Petri
esterilizada. No fim, passar com uma zaragatoa embebida em soro fisiológico de forma a
agarrar alguns esporos ou leveduras que possam existir. Quando há suspeita de Pitiríase
versicolor (alterações da pigmentação da pele) além do procedimento anterior recorre-se
também ao uso da fita-cola que se aplica sobre as áreas hipopigmentadas ou
hiperpigmentadas e coloca-se entre duas lâminas.
Valência de Microbiologia
O estágio na valência de microbiologia foi realizado no Labeto, Centro de Análises
Bioquímicas SA das 08h00 ou 11h00 até às 17h00 durante 55 dias, sob a supervisão da Drª
Maria Beatriz Tomaz dos Santos.
No departamento de microbiologia, a fase pré analítica é muito importante: é crucial que
sejam seguidas as boas práticas de laboratório para que se consiga chegar ao melhor
resultado possível.
Meios de cultura usados no departamento de microbiologia
Todos os meios de cultura devem atingir a temperatura ambiente (18-25ºC) antes de serem
semeados.
38
São usados alguns meios de transporte cujo objectivo é garantir a viabilidade dos
microorganismos presentes nas amostras biológicas até que estas sejam processadas
(normalmente 24 a 48 horas): meio Stuart, Amies com ou sem carvão. Os microorganismos
são mantidos viáveis (contêm hidratos de carbono que fornecem energia), mas não crescem
devido à falta de compostos nitrogenados neste tipo de meios. Caso se coloque a hipótese
da presença de Neisseria gonorrohoeae (uretral, vaginal, ocular) deve ser usado meio com
carvão, para neutralizar substâncias inibidoras.
Outros meios de cultura são usados para o isolamento e identificação dos vários
microorganismos. Podem ser líquidos, sólidos ou semi-sólidos e podem também ser
selectivos, não selectivos e diferenciais. No Labeto são usados principalmente meios sólidos
e alguns meios líquidos para enriquecimento.
Embora a maioria dos meios usados seja de fabrico da responsabilidade de fornecedores
externos reconhecidos, o Labeto utiliza também meios fabricados por uma empresa do
mesmo grupo empresarial: Laboratório Tomaz. Esta é uma empresa acreditada para mais
de 100 parâmetros na área das análises de água, alimentos, ambiente e veterinária.
Meios não selectivos
Gelose Columbia + 5% Sangue Carneiro
No Labeto é usado o meio da bioMérieux COS.
Genericamente chamado Gelose de Sangue, este meio de isolamento é usado para facilitar
o crescimento de microorganismos exigentes (Streptococcus, Listeria, etc) devido à mistura
de peptonas que contém. É um meio nutritivo muito rico adaptado ao crescimento da maioria
das bactérias, independentemente do seu metabolismo. Permite a expressão de hemólise
devido à presença de sangue de carneiro, característica que orienta na identificação da
bactéria: hemólise α com coloração esverdeada à volta da colónia (Streptococcus
pneumoniae), hemólise β com zona transparente à volta ou por baixo da colónia
(Streptococcus pyogenes, S. agalactiae) e hemólise , ou seja, ausência de hemólise.
Hemólise α Hemólise β Hemólise
Figura 13 – Hemólise em gelose sangue
39
Gelose Nutritiva
No Labeto usamos o meio Gelose nutritiva produzido pelo Laboratório Tomaz.
Genericamente chamado Gelose Nutritiva este é um meio de isolamento para bactérias que
não tenham exigências específicas para o seu crescimento. É usado para repicagem de
estirpes suspeitas de Salmonella, Shigella e E.coli enteropatogénica antes de proceder ao
uso de antisoros e identificação.
Hemoline Performance Difásico
No Labeto usamos o Hemoline Diphase da bioMérieux.
Figura 14 – Hemoline Diphase da bioMérieux
Este meio em frasco é usado nas hemoculturas (culturas de colheitas de sangue) para
pesquisa de microorganismos aeróbios responsáveis por septicémias. Contém dois meios
de cultura: um caldo enriquecido em factores de crescimento e uma gelose cobrindo uma
das faces do frasco.
A presença de peptonas, de extracto de levedura, de hemina, de NAD e de vitaminas
permite um crescimento satisfatório dos principais microrganismos aeróbios encontrados
nas septicémias (bactérias e leveduras) e particularmente das espécies exigentes. Estirpes
com exigências mais específicas podem não se desenvolver. O caldo contém um
anticoagulante (SPS: Sódio Polianetol Sulfonato). A atmosfera contida no frasco,
enriquecida em CO2, é mantida em baixa pressão para facilitar a colheita. A presença de
uma tampa de borracha e de uma cápsula de rosca permite a sementeira directa com uma
agulha assim como a abertura fácil do frasco para o tratamento dos frascos positivos.
Um frasco tem crescimento considerado positivo quando na gelose há presença de colónias
ou produção de gás ou no caldo aparece turvação, depósito ou hemólise. Faz-se então uma
repicagem para os meios adequados. O crescimento bacteriano pode ser facilitado quando
a colheita de sangue tem volume entre 5 a 10 ml por frasco.
40
Meios selectivos
Gelose Manitol
No Labeto usamos a gelose manitol do Laboratório Tomaz.
Este meio destina-se ao isolamento selectivo de Staphylococcus spp. em amostras de
origem humana. A maioria das bactérias Gram negativo são inibidas devido ao elevado teor
em cloreto de sódio do meio. S. aureus é presuntivamente identificado devido à sua
fermentação do manitol dando origem a colónias amarelas (confirmação com Pastorex
Staph Plus da Biorad).
Gelose Campylosel
No Labeto usamos o meio Campylosel agar da bioMérieux.
Figura 15 – Campylosel agar da bioMérieux
Este é um meio selectivo para isolamento de Campylobacter intestinais (C. jejuni e C. coli) a
partir de amostras fecais (fezes líquidas ou suspensão de fezes em soro fisiológico estéril).
O crescimento destas bactérias é facilitado pela presença de sangue de carneiro e a
presença de antibióticos e antifúngicos inibe outras bactérias e fungos contaminantes.
A incubação deste meio faz-se em atmosfera de microaerofilia a 42ºC por 48 a 72 horas
surgindo colónias pequenas e cinzentas que devem ser posteriormente confirmadas para
identificação: exame directo para observação de motilidade característica e testes
bioquímicos.
Gelose Chocolate
No Labeto usamos o meio Gelose Chocolate Agar PolyViteX VCAT3 e Gelose Haemophilus
Chocolate 2, ambos da bioMérieux. Ambos contêm factor X (hemina) e factor V (NAD)
assim como uma associação de antibióticos e antifúngicos.
A gelose chocolate com PolyViteX e com V.C.A.T. (vancomicina, colistina, anfotericina e
trimetropim) é selectiva para o isolamento de Neisseria gonorrhoeae e Neisseria
meningitidis.
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A gelose chocolate com PolyViteX e com bacitracina favorece o isolamento de Haemophilus
spp., inibindo as bactérias Gram positivo e a maioria das Neisseria.
N. gonorrohoeae H. parainfluenzae
Figura 16 – N. gonorrohoeae e H. parainfluenzae em gelose chocolate
Gelose Sabouraud Cloranfenicol Actidiona
No Labeto usamos o meio gelose sabouraud cloranfenicol actidiona da bioMérieux.
É um meio selectivo sólido em tubo para cultura de algumas espécies de fungos
filamentosos, em especial dermatófitos, devido à presença de peptonas e glucose,
cloranfenicol (inibe a maioria das bactérias) e actidiona (inibe fungos contaminantes como
Penicillium).
A incubação pode ir desde as 24 a 72 horas até aos 30 dias (dermatófitos). A identificação
do ou dos microrganismos isolados deve ser efectuada por exame directo (macro e
microscópico) ou por testes complementares (bioquímicos ou imunológicos).
Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol
Figura 17 – Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol 2 da bioMérieux
No Labeto usamos a Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol 2 da bioMérieux.
É um meio selectivo sólido em tubo para cultura de algumas espécies de fungos
leveduriformes e filamentosos, devido à presença de peptonas e glucose, gentamicina (inibe
a maioria das bactérias Gram positivas e negativas) e cloranfenicol (aumenta a selectividade
das espécies resistentes à gentamicina). O crescimento dos fungos também é favorecido
pelo pH ligeiramente ácido do meio.
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A incubação pode ser feita a 25ºC ou a 361C, com a tampa ligeiramente desenroscada. O
crescimento de leveduras dá-se às 24 horas quando a 361C ou às 48 a 72 horas quando
a 25ºC. No caso de fungos filamentosos o crescimento pode acontecer entre o 3º dia e o 30º
dia. A identificação do ou dos microrganismos isolados deve ser efectuada por exame
directo (macro e microscópico) ou por testes complementares (bioquímicos ou
imunológicos).
Meio Sabouraud Líquido
No Labeto usamos o meio Sabouraud líquido da bioMérieux.
Contém peptonas que favorecem o crescimento de leveduras e fungos.
Meio Mueller Hinton com Sangue de Carneiro
No Labeto usamos o meio Mueller Hinton 2 + 5% sangue carneiro da bioMérieux.
Este meio destina-se ao teste de sensibilidade aos antibióticos por difusão manual para
pneumococos e estreptococos (necessitam de sangue de carneiro). A presença de baixo
teor de timina diminui os fenómenos de crescimento à volta dos discos e permite uma
melhor determinação dos halos de inibição.
Gelose Malte
No Labeto usamos a gelose de extrato de malte produzida pelo Laboratório Tomaz.
É um meio usado para repicagem e identificação de fungos leveduriformes e outros.
Caldo Tetrationato
No Labeto usamos o caldo tetrationato produzido pelo Laboratório Tomaz.
É um caldo de enriquecimento selectivo de Salmonella spp.. Contém sais biliares e
tiossulfato de sódio que inibem o crescimento de coliformes e outras bactérias da flora
intestinal, apenas permitindo que as bactérias redutoras de tetrationato se multipliquem
(inclui Proteus spp.).
Para o enriquecimento a incubação deve ser de 18-24 horas a 361C e depois semear em
meios entéricos adequados.
Caldo Todd Hewitt com antibióticos
No Labeto usamos o caldo Todd Hewitt com antibióticos da bioMérieux.
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Este caldo torna-se um meio de enriquecimento selectivo de estreptococos do grupo A
(exsudado faríngeo) e B (S. agalactie, exsudado vaginal na mulher grávida) assim como de
S. aureus, rastreio dos S. aureus resistentes à meticilina (MRSA). A sua selectividade deve-
se à presença de antibióticos (ácido nalidíxico e colistina) que inibem o crescimento de
bactérias Gram negativas.
Após a incubação (18-24 horas a 361C) deve ser feita sementeira em meios de
isolamento adequados.
Meios diferenciais
chromIDTM CPS®Elite Este meio da bioMérieux é usado para isolar e identificar bactérias provenientes de amostras urinárias, nomeadamente: Escherichia coli, Enterococcus, KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter), Proteus, Providencia e Morganella (Proteeae). Contém dois substratos cromogénicos que permitem revelar a actividade enzimática bacteriana existente e a revelação do indol pelo triptofano. A invasão do meio pelo Proteus é impedida pela concentração de agár no meio. A identificação directa, quando possível, deve-se a : - E. coli com coloração vermelha a carmim pelas estirpes produtoras de ß-glucuronidase (ß-GUR) e/ou ß-galactosidase (ß-GAL). Há estirpes de E.coli que não produzindo actividade ß-GUR ou ß-GAL dão origem a colónias rosa claro a rosa. - Enterococcus com coloração turquesa ou azul claro a verde pelas estirpes que exprimem uma ß-glucosidase (ß-GLU) e observação de cocos Gram positivo no exame directo. - KESC com coloração azul a verde ou castanha esverdeada pelas estirpes que exprimem uma ß-glucosidase (ß-GLU) e observação de bacilos Gram negativo no exame directo (prosseguir para a identificação do microorganismo). - Proteeae com coloração castanha escura a castanha das estirpes que exprimem uma desaminase, efectuando a pesquisa de indol com o reagente ID Indol-TDA (prosseguir para a identificação do microorganismo caso necessário). - Streptococcus agalactiae com coloração violeta (prosseguir para a identificação do microorganismo). - Staphylococcus saprophyticus dá colónias pequenas em tom rosa claro.
E. coli / P. mirabilis K. pneumoniae / E. faecalis Pseudomonas spp.
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S. agalactiae Candida spp. Figura 18 – chromIDTM CPS®Elite da bioMérieux
O aparecimento de outras cores deve sempre levar à identificação do microorganismo isolado por outros métodos. Casos há, em que as estirpes nem sempre produzem as enzimas que dão origem às cores características necessárias à identificação da bactéria ou outras estirpes dão origem às cores características de bactérias diferentes. É o caso de pelo menos 5% das E. coli que originam colónias incolores ou alguns Staphylococcus que dão colónias rosa. Colónias turquesa podem ser, além de Enterococcus, de Staphylococcus, Streptococcus ou até de algumas leveduras. Algumas estirpes de Citrobacter podem dar colónias incolores a castanhas escuras, enquanto que outras estirpes de Pseudomonas podem ter colónias castanho escuro (diferenciação de Proteeae com teste da oxidase). Ocasionalmente, algumas estirpes de enterobactérias que não E. coli (Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Salmonella spp...). Podem apresentar colónias de cor rosa a vermelha escura. Podem ser diferenciadas pelo teste do indol com reagente ID Indol TDA: reacção positiva azul confirma E. coli e uma reacção negativa leva a mais testes de identificação. Colónias castanhas com teste indol negativo está associado a P. mirabilis. As pequenas colónias de enterococos podem nem sempre ser visualizadas no caso de culturas polimicrobianas. Algumas estirpes com exigências de crescimento mais específicas podem não crescer neste meio de cultura.
Gelose SS
No Labeto usamos o meio gelose SS da bioMérieux.
Figura 19 – Gelose SS da bioMérieux
Este é um meio selectivo de isolamento e diferenciação para estirpes de Salmonella e
Shigella a partir de amostras fecais. Bactérias que fermentam a lactose e reduzem o
tiosulfato (com produção de H2S) do meio dão origem a colónias rosa e incolores. A
produção de H2S leva a colónias com centro negro. A presença no meio de sais biliares e
corantes (verde brilhante para os coliformes) inibe o crescimento de bactérias Gram positivo.
Assim, colónias incolores ou levemente coloridas com ou sem centro negro dão forte
indicação de Salmonella ou Shigella.
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Gelose chromID Salmonella
No Labeto usamos o meio chromID Salmonella Elite da bioMérieux.
Figura 20 – chromID Salmonella Elite da bioMérieux
Este é um meio selectivo de isolamento e identificação para estirpes de Salmonella a partir
de amostras fecais. Contém uma base nutritiva de peptonas e cromogénios que permite o
crescimento de todas as estirpes de Salmonella com revelação da actividade enzimática:
coloração malva pálida a malva das colónias. Tem ainda inibidores de bactérias Gram
positivo, de algumas Gram negativo, leveduras e fungos.
Gelose Hektoen
No Labeto usamos a gelose Hektoen produzida pelo Laboratório Tomaz.
Este meio é selectivo de isolamento e diferenciação para Salmonella e Shigella a partir de
amostras fecais. Dão origem a colónias verdes ou azuis esverdeadas com ou sem centro
negro.
As outras bactérias que também fermentam os açúcares deste meio dão colónias amarelas
ou salmão. Este meio inibe o crescimento de bactérias Gram positivas devido à presença de
sais biliares e corantes, assim como de algumas enterobactérias.
Gelose MacConkey
No Labeto usamos a gelose MacConkey produzida pelo Laboratório Tomaz.
Este meio contém cristal violeta e sais biliares, o que permite que seja um meio selectivo de
isolamento e diferenciação para bactérias Gram negativo: Enterobacteriaceae,
Pseudomonas spp., etc. A fermentação da lactose pelas bactérias leva a formação de
colónias vermelhas com precipitado à volta (halo de sais biliares) pela viragem do vermelho
neutro. As estirpes não fermentadoras de lactose dão colónias incolores ou beges.
Gelose Candida ID2
No Labeto usamos o meio chromID Candida da bioMérieux.
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Figura 21 – chromID Candida da bioMérieux
Este é um meio selectivo de isolamento e diferencial de leveduras, permitindo a identificação
directa de Candida albicans e presuntiva de C. tropicalis, C. lusitaneae e C. kefyr. O meio
contém um substracto cromogénio de hexosaminidase que sofrendo hidrólise na presença
de um indutor de enzima leva à coloração de azul das colónias de C. albicans. A hidrólise de
outro substrato do meio origina colónias rosa (C. tropicalis, C. lusitaniae e C. kefyr). A maior
parte das bactérias têm o crescimento inibido neste meio.
Este meio exibe fotossensibilidade pelo que não deve ser exposto à luz
desnecessariamente. A incubação pode ir desde as 24 até 72 horas, dependendo do tipo de
microorganismo em causa, não devendo ser usado para pesquisa de dermatófitos.
Gelose chromID™ Strepto B
No Labeto usamos o meio chromID™ Strepto B da bioMérieux.
Figura 22 – chromID™ Strepto B da bioMérieux
Este é um meio selectivo para detecção de S. agalactiae em amostras de mulheres grávidas
e de recém-nascidos (onde pode ser responsável por infecções graves). Contém várias
peptonas, 3 substractos cromogénios e antibióticos que permitem diferenciar as colónias de
S. agalactiae pela sua cor rosa pálido a vermelho. Todas as outras bactérias formam
colónias de outra cor ou não se desenvolvem.
As amostras (exsudado ano vaginal, urina da mulher) são semeadas primeiro em caldo
Todd Hewitt e após 24 horas de incubação é que são semeadas neste meio. Tem
fotossensibilidade pelo que não deve ser exposto à luz desnecessariamente. Após
incubação de 24 horas e não havendo colónias características de S. agalactiae, o meio deve
ser reincubado mais 24 horas. As colónias rosa pálido a vermelho devem ser confirmadas
com testes bioquímicos ou imunológicos (ex: Slidex® Strepto B). As colónias de outras
bactérias são inibidas ou aparecem de cor não característica: violeta, azul, etc.
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Gelose Granada
No Labeto usamos a gelose Granada da bioMérieux.
Figura 23 – Gelose Granada da bioMérieux
Este é um meio selectivo para detecção e identificação directa de Streptococcus agalactiae
nas mulheres grávidas e recém nascidos e também nas uroculturas. Contém uma base
nutritiva e também metotrexato, soro de cavalo e amido que permitem a produção de um
pigmento cor de laranja a vermelho específico das colónias de estreptococos do grupo B
hemolíticos. Uma mistura de antibióticos inibe a maioria das bactérias Gram negativo e
leveduras. Pode ser usado em alternativa ao meio chromID™ Strepto B.
Meio Löwenstein-Jensen
No Labeto usamos o meio Löwenstein-Jensen da bioMérieux.
Este meio, devido à presença de ovo, asparagina e fécula, favorece o crescimento de
micobactérias. As colónias de Mycobacterium tuberculosis têm um aspecto característico
tipo couve-flor.
Antes de fazer a sementeira neste meio é necessário proceder à fluidificação e
descontaminação da expectoração. Este tratamento destina-se a eliminar a flora comensal
com vista a favorecer o crescimento de Mycobacterium spp..
No início da incubação a 361C o tubo deve estar inclinado e a rolha ligeiramente
enroscada para evaporação dos líquidos, e só depois se mantém o tubo na vertical com
tampa rolhada, até um máximo de 60 dias. O aparecimento de colónias típicas deve ser
seguido de testes suplementares de confirmação.
Colorações
No departamento de microbiologia são usados, principalmente, dois tipos de colorações
para analisar preparações biológicas em lâmina: coloração de Gram e coloração de Ziehl-
Neelsen modificada. Estas colorações são efectuadas no equipamento Mirastainer da
Merck.
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Coloração de Gram
Faz parte do esquema laboratorial de todos os produtos biológicos de origem humana.
Permite avaliar a presença de bactérias Gram negativo e Gram positivo assim como de
outros componentes como leveduras, células epiteliais, leucócitos e outros. A distinção
entre bactérias Gram positivo e negativo permite orientar o esquema laboratorial e facilitar
ou até ditar o diagnóstico laboratorial.
No fundamento desta técnica estão as características estruturais da parede bacteriana: nas
bactérias Gram positivo o complexo violeta de genciana e lugol não consegue sair da
bactéria (descorando com álcool acetona) devido à parede bacteriana com peptidoglicanos
e nas bactérias Gram negativo esse complexo é eliminado e substituído por fucsina diluída.
Ou seja, as bactérias Gram positivo aparecem violetas e as Gram negativo vermelhas.
Embora uma bactéria Gram negativo nunca possa corar positivamente pelo Gram, uma
bactéria estruturalmente Gram positivo pode corar negativamente se a sua parede de
peptidoglicano for destruída ou danificada (ex. envelhecimento celular ou acção de
lisozimas).
Gram positivo Gram negativo
Figura 24 – Coloração de Gram
Coloração de Ziehl-Neelsen modificada
Este tipo de coloração pode ser usado no esquema laboratorial de preparações biológicas
de várias origens. Permite evidenciar a presença de bactérias álcool ácido resistentes (ex:
bacilo de Koch – tuberculose) assim como de outros componentes (células, leveduras,
leucócitos e outros). A presença deste tipo de bactérias orienta o diagnóstico laboratorial.
O fundamento desta técnica reside no facto de a parede destas bactérias serem pouco
permeáveis a corantes simples: conseguem reter o corante carbol-fucsina e resistem à sua
descoloração por álcool e ácidos fortes. Todas as outras estruturas são coradas com azul de
metileno. Assim, as bactérias álcool ácido resistentes aparecem vermelhas e o resto da
preparação azul.
Coloração eosina/nigrosina
Esta coloração usa uma solução de eosina/nigrosina a 10% e é usada para a determinação
do índice de vitalidade dos espermatozoides. Os espermatozoides vivos aparecem com a
cabeça branca e os mortos aparecem com a cabeça vermelha: apenas as células mortas
incorporam a eosina.
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Figura 25 – Coloração de eosina/nigrosina
Testes bioquímicos complementares
Para além do crescimento e isolamento de bactérias em meios de cultura selectivos e
cromogénios, é necessário proceder a alguns testes complementares para identificação das
estirpes: testes bioquímicos e de identificação de enzimas ou testes de identificação directa
da bactéria.
Teste da Catalase
No Labeto usamos o Reagente ID Color Catalase (ID-ASE) da bioMérieux.
Este teste revela a produção de catalase pela bactéria em presença de água oxigenada pela
observação de libertação de bolhas de oxigénio cuja reacção é mais estável e visível devido
à presença de um agente espessante. Um teste positivo revela bactérias catalase positivo
(ex: estafilococos) e um teste negativo bactérias catalase negativo (ex: estreptococos).
Devemos evitar colónias em gelose sangue para evitar falsos positivos.
Figura 26 – Reacção da catalase
Teste da Oxidase
No Labeto usamos o teste da oxidase da bioMérieux.
Este teste revela a produção da enzima oxidase na presença de oxigénio da atmosfera e
citocromo C pela oxidação da fenilenodiamina, formando um composto violeta (indofenol). O
ácido ascórbico presente no reagente limita a auto oxidação e melhora a estabilidade. Não
devemos usar ansa metálica para evitar falsos positivos.
Bactérias com teste oxidase positivo: géneros Neisseria, Aeromonas, Pseudomonas (com
excepção de Stenotrophomonas maltophilia) e Flavobacterium. As reacções tardias ou a
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ausência de cor indicam bactérias oxidase negativo (ex: enterobactérias, Acinetobacter,
Xanthomonas).
Figura 27 – Reacção da oxidase
Teste da Coagulase
No Labeto usamos o teste Slidex® Staph Plus da bioMérieux.
Este teste evidencia a presença da enzima coagulase usando anticorpos monoclonais
dirigidos contra as estruturas periféricas específicas de Staphylococcus aureus. É um teste
rápido de aglutinação de partículas de látex azul sensibilizadas com fibrinogénio humano e
anticorpos monoclonais. Na presença de bactérias de Staphylococcus (assegurado com
morfologia, Gram e catalase) observa-se uma aglutinação a olho nú com o reagente R1 e
sem aglutinação com reagente R2 (controlo negativo) em 30 segundos. Num teste negativo,
não aparece qualquer aglutinação.
R1 R2.
Figura 28 – Reacção da coagulase
Teste do Indol
No Labeto usamos o teste ID Indol TDA da bioMérieux.
Este teste detecta a presença de indol e da triptofano desaminase (TDA) permitindo
diferenciar as enterobactérias presuntivamente (colónias castanho a castanho escuro em
meio chromIDTM CPS®). As bactérias que degradam o triptofano libertam indol que origina
uma coloração azul quando adicionadas de reagente R1 (Proteus indologénio, Providencia
ou Morganella). As bactérias em meio ureia indol que contêm triptofano desaminase
degradam o triptofano libertando ácido indol pirúvico que origina coloração castanha com o
reagente R2 (Proteus mirabilis se teste de oxidase é negativo).
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Teste para Estreptococos
No Labeto usamos dois testes para estreptococos: SLIDEX® Strepto Plus A e SLIDEX®
Strepto Plus B, ambos da bioMérieux.
São testes rápidos de aglutinação de micropartículas de poliestireno para a grupagem de
bactérias estreptococos do grupo A (sendo o mais importante o Streptococcus pyogenes
beta hemolítico) e do grupo B (como por exemplo o Streptococcus agalactiae beta ou gama
hemolítico) segundo a classificação de Lancefield. As partículas de látex dos reagentes
estão sensibilizadas com anticorpos dirigidos contra os antigénios do grupo bacteriano e, em
contacto com os antigénios extraídos da bactéria correspondente, provoca aglutinação
visível. Devemos sempre assegurar-nos previamente que se trata de um Streptococcus
pelas reacções clássicas (morfologia, Gram, catalase, hemólise).
Teste Slidex® Pneumo-Kit
No Labeto usamos este teste da bioMérieux.
É um teste rápido de aglutinação de partículas de latex para a identificação de estirpes de
Streptococcus pneumoniae (alfa hemólise). Devemos sempre assegurar-nos previamente
que se trata de um Streptococcus pelas reacções clássicas (morfologia, Gram, catalase,
hemólise). Um resultado positivo obtém-se quando há aglutinação das bactérias com as
partículas de látex anti S. pneumoniae do reagente R1 e ausência de aglutinação com o
reagente R2 (controlo negativo).
Teste EPEC- E. coli enteropatogénica
No Labeto usamos o teste Antiserum Escherichia coli Nonavalent da BioRad.
É um teste de aglutinação rápido para detecção de antigénios somáticos O da EPEC,
responsável por diarreias nas crianças até 2 anos. Partimos de colónias suspeitas de EPEC
(normalmente culturas puras ou predomínio de Gram negativos) com repicagem para gelose
nutritiva e na junção com o reagente em lâmina obtemos aglutinação imediata.
Teste anti Shigella
No Labeto usamos o teste Shigella Antiserum Poly da BD - DifcoTM.
Este teste é um antisoro polimicrobiano para identificação de espécies de Shigella por
aglutinação. As colónias suspeitas de Shigella a partir de meios de diferenciação selectivos
(ex: Hektoen ou SS) são repicadas para meio não selectivo (gelose Nutritiva). Eliminar o
factor autoaglutinação através de emulsão da colónia com solução salina estéril: se aglutina,
devemos reisolar a bactéria novamente. Se não aglutinar, prosseguir para mistura com
reagente antisoro. Se com o reagente não aglutinar ou houver aglutinação fraca, podem
existir antigénios interferentes: eliminar com aquecimento da suspensão bacteriana a 100ºC
por 15-60 minutos. Centrifugar e usar o sobrenadante para novo teste de aglutinação.
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Teste anti Salmonella
No Labeto usamos o teste Salmonella Antiserum O e VI da Difco TM.
Este teste é um antisoro polimicrobiano para identificação de espécies de Salmonella por
aglutinação. O procedimento é semelhante ao teste anti Shigella.
Teste para antibiograma de Haemophilus e Moraxella (Branhamella)
No Labeto usamos a galeria ATBTMHaemo EU da bioMérieux.
Esta galeria contém cúpulas com meio semi sólido com antibióticos adequados (ampicilina,
amoxicilina, cefalotina, tetraciclina, ofloxacina, “cotrimoxazol” - trimetoprim-sulfametoxazol,
cloranfenicol, cefuroxima, rifampicina, cefotaxima e ofloxaxina) em várias concentrações às
que se adiciona uma suspensão da bactéria a analisar. Após incubação (18-24 horas a
361C em aerobiose), a leitura do crescimento é feita visualmente pela turvação,
classificando a estirpe como sensível, intermédia ou resistente, comparando com a cúpula
de crescimento padrão.
O teste CFT (cefalotina) presente na galeria ATB HAEMO permite facilitar a detecção das
estirpes de Haemophilus influenzae de sensibilidade diminuída às ß-lactaminas e não
produtoras de ß-lactamase, embora este resultado e classificação não deva ser reportado
ao clínico uma vez que não permite prever o sucesso ou insucesso terapêutico. É
aconselhado verificar a ausência de ß-lactamase com um teste cromogénio (ex. CefinaseTM
da bioMérieux) para as estirpes que parecem sensíveis à ampicilina (AMP). Em caso de
positividade do teste, o resultado da ampicilina deve ser interpretado como resistente. No
Haemophilus influenzae de sensibilidade diminuída às ß-lactaminas e não produtores de ß-
lactamases, um resultado R ou I em vez de S pode ser obtido com esta galeria para os
antibióticos tendo uma actividade diminuída face a este mecanismo de resistência: cefaclor
(CEC) e cefuroxima (CXM).
Teste para antibiograma de estreptococos e pneumococos
No Labeto usamos a galeria ATBTM STREP 5 da bioMérieux.
Esta galeria contém cúpulas com meio semi sólido com antibióticos adequados (penicilina
pneumo, penicilina strepto, amoxicilina pneumo, cefotaxima pneumo, cefotaxime strepto,
eritromicina, quinupristina-dalfopristina, clindamicina, tetraciclina, levofloxacina,
cloranfenicol, vancomicina, cotrimoxazol) em várias concentrações às que se adiciona uma
suspensão da bactéria a analisar. Após incubação (18-24 horas a 361C em aerobiose), a
leitura do crescimento é feita visualmente pela turvação, classificando a estirpe como
sensível, intermédia ou resistente, comparando com a cúpula de crescimento padrão. O
resultado obtido permite classificar a estirpe como sensível, intermédia ou resistente ou
fornecer uma CMI para os S. pneumoniae (penicilina, cefotaxima): a CMI corresponde à
mais baixa concentração sem cultura visível.
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Teste para Mycoplasma hominis/Ureaplasma spp
No Labeto usamos a galeria Mycoplasma IST2 da bioMérieux.
Este teste permite a cultura, identificação, contagem indicativa e a determinação de
sensibilidade aos antibióticos (doxiciclina, josamicina, ofloxacina, eritromicina, tetraciclina,
ciprofloxacina, azitromicina, claritromicina e pristinamicina) de Ureaplasma spp. e de
Mycoplasma hominis. A espécie Ureaplasma urealyticum foi dividida em 2 novas espécies
designadas por Ureaplasma parvum e Ureaplasma urealyticum. Ao utilizar a galeria, são
consideradas as duas como Ureaplasma spp. A zaragatoa com a amostra vaginal ou uretral
é agitada no reagente R1 (meio transporte selectivo) e depois introduzida no R2 (caldo de
inoculação com ureia para U. urealyticum e arginina para M. hominis). Este caldo é
inoculado na galeria, os poços são fechados com parafina e tanto a galeria como o frasco
vão a incubar durante 24 e 48 horas a 361C. A leitura é feita, seguindo as instruções do
teste, às 24 horas e às 48 horas.
Testes semi automáticos de identificação e sensibilidade aos antibióticos
Figura 29 – Vitek 2 XL
No Labeto usamos o equipamento Vitek 2 XL da bioMérieux.
É um equipamento semi automático que utiliza cartas com vários substratos que
desencadeiam reacções bioquímicas detectadas por colorimetria para identificação de
bactérias. Para a sensibilidade aos antibióticos, as bactérias são colocadas em contacto
com os vários antibióticos e o crescimento é monitorizado ao longo do tempo pelo
equipamento, usando cartas com diferentes antibióticos consoante a bactéria em causa. O
equipamento dispõe de um sistema AES (Advanced Expert System) que incorpora um
conjunto de regras de acordo com a metodologia do Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) e fenótipos conhecidos de mecanismos de resistência permitindo uma leitura
interpretativa do antibiograma.
As cartas que utiliza para identificação são GN (para bactérias Gram negativas), GP (para
bactérias Gram positivas), NH (para a identificação de Neisseria, Haemophilus e Moraxella)
e YST (para a identificação de leveduras). As cartas disponíveis para antibiograma são AST-
222 (para Pseudomonas ou outras bactérias com mais resistências), AST-244 (para
enterobactérias Gram negativas), AST-192 (para bactérias Gram negativas de produtos
54
biológicos que não urina), AST-619 (para Staphylococcus), AST-586 (para Enterococcus), e
AST-01 (para Streptococcus grupo A e B).
Testes manuais de identificação e sensibilidade aos antibióticos
No Labeto usamos o meio de Mueller Hinton com sangue de carneiro com discos de
antibióticos: aminopenicilinas com e sem inibidores de β-lactamases, cefalosporinas de
várias gerações, aminoglicosídeos, carboxipenicilinas com e sem inibidores de β-
lactamases, ureiodopenicilinas com e sem inibidores de β-lactamases, monobactâmicos,
tetraciclinas, polipeptídeos, macrólidos, oxazolidona, glicopeptídeos, quinolonas,
fluoroquinolonas, furanos, fosfomicina e trimetropim/sulfamidas. A classificação em sensível,
intermédio e resistente depende da medida dos halos de inibição de crescimento obtidos
usando as regras CLSI e fenótipos conhecidos de mecanismos de resistência.
Esquemas laboratoriais
Urina
A pesquisa de bactérias presentes nas amostras de urina consiste em fazer inicialmente um
exame directo do sedimento urinário (quantificação de células epiteliais, leucócitos,
eritrócitos, bactérias, fungos, etc realizado no equipamento AutionMax e SediMax da
Menarini) e sementeira em meio de cultura chromID CPS Elite. Consoante o sedimento e a
cultura seja positiva ou negativa ou em caso de dúvida, faz-se uma coloração de Gram e/ou
Ziehl-Neelsen a partir do sedimento urinário.
O agente etiológico mais frequente das infecções do tracto urinário é Escherichia coli.
Outros microrganismos responsáveis por estas infecções são Klebsiella spp., Proteus spp. e
Staphylococcus spp.. Na urocultura de rotina não se faz a pesquisa de Chlamydia
trachomatis, Mycobacterium tuberculosis (faz-se coloração Ziehl-Neelsen quando há muitos
leucócitos e/ou eritrócitos sem bacteriúria), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
ou anaeróbios.
O meio de cultura inoculado é incubado durante 18 a 24 horas a 361ºC, sendo depois
observado e quantificado o crescimento de colónias seguindo o esquema seguinte:
Figura 30 – Contagem UFC
103 104 105 106 107
Contaminação
provável
Infecção
provável
55
Com um número de colónias <104 consideramos contaminação (confirmar com Gram e
Ziehl-Neelsen se sedimento positivo) e terminamos a análise. Entre 104 e <105
consideramos duvidoso e teremos que analisar o resultado do sedimento e outras
informações para prosseguir o esquema laboratorial. Pode ser necessário a repetição da
colheita para confirmação. Com colónias acima ou de 105 de uma cultura pura,
consideramos infecção urinária.
Seguimos as orientações do meio de cultura chromID CPS Elite:
E. coli - colónias rosas a vermelho escuro (não necessita identificação no Vitek) e teste indol
positivo prossegue com carta AST-244 para antibiograma.
Género Proteus - colónias castanho claro a castanho escuro podendo exibir algum
“swarming”. Se teste indol for negativo é identificado Proteus mirabilis presuntivamente, não
sendo necessário carta de identificação, prosseguindo com carta AST-244 para
antibiograma. Com teste indol positivo (Proteus indol +, Morganella, Providencia) fazer teste
de identificação com carta GN e carta AST-244 para antibiograma.
Grupo KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia e Citrobacter) - colónias verde acastanhado,
grandes e mucóides. Fazer teste de identificação com carta GN e carta AST-244 para
antibiograma.
Pseudomonas aeruginosa - colónias pigmentadas, esbranquiçadas com odor característico
(sabão azul e branco), podendo ficar o meio esverdeado. São positivas no teste da oxidase
e segue com carta GN para identificação e AST-222 para antibiograma.
Enterococcus spp - colónias pequenas azul turquesa a esverdeadas com pequeno halo.
Fazer carta GP para identificação de cocos Gram positivo e carta AST-586 para
antibiograma.
Staphylococcus spp. - colónias amarelas (Staphylococcus aureus) ou brancas
(Staphylococcus coagulase negativa). São catalase positivo e podemos prosseguir para
teste Pastorex Staph Plus ou carta GP para identificação e depois carta AST-619 para
antibiograma.
Streptococcus agalactiae - colónias violeta, azul pálido, rosas ou brancas. As colónias
violeta presuntivamente identificam S. agalactiae podendo ser confirmado com teste Slidex
Strepto ou cultura em meio Granada. Prosseguir com carta GP para identificação (se
necessário) e depois carta AST-01 ou galeria ATBTM Strep 5 para antibiograma.
Candida spp. - colónias brancas com presença de leveduras no exame directo. Prosseguir
com carta YST para identificação.
Exsudado vaginal
O exame bacteriológico do exsudado vaginal começa com um exame directo em lâmina a
partir da zaragatoa seca com soro fisiológico para determinar a presença de células
epiteliais, leucócitos, eritrócitos, bactérias, leveduras e Trichomonas vaginalis e com dois
esfregaços corados por Gram e azul de metileno. A sementeira de meios de cultura está
56
orientada para a pesquisa de Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus β-hemolítico do Grupo
B (na grávida) e Candida spp. podendo ser usados outros meios consoante a orientação
clínica (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp, Haemophilus ducreyi, Ureaplasma spp.,
Listeria monocytogenes e anaeróbios).
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Streptococcus), meio
chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio de gelose chocolate (pesquisa de
gonococos) e meio manitol (pesquisa de Staphylococcus).
O diagnóstico de Gardnerella vaginalis pode ser confirmado pela presença de 3 dos 4
critérios: corrimento vaginal branco-acinzentado, homogéneo e não inflamatório; presença
de “clue-cells” no exame microscópico; pH do exsudado vaginal > 4,5 e teste da amina
positivo (cheiro a peixe após adição de soluto de potassa cáustica KOH 10%). Não se faz
antibiograma: tratamento com metronidazol.
Para o diagnóstico de Mycoplasma spp e Ureaplasma spp. usamos o líquido R1 do kit (onde
foi agitada a zaragatoa na altura da colheita) e passa-se para o caldo de inoculação R2 do
kit. Este caldo é usado para inoculação da galeria que vai a incubar e é lida às 24 horas e às
48 horas.
No geral, os meios de cultura inoculados são lidos após incubação de 24, 48 ou 72 horas.
Neisseria gonorrhoeae – exame microscópico com diplococos Gram negativo, crescimento
puro em meio gelose chocolate (às 24, 48 ou 72 horas de incubação), oxidase positivo e
confirmação de identificação com carta NH no Vitek. Não necessita antibiograma:
tratamento empírico.
Streptococcus agalactiae – inocular caldo Todd Hewitt e após 24 horas de incubação passar
para meio chromID Strepto B. Leitura às 24 e 48 horas: colónias rosa pálido a vermelho,
grupagem positiva com teste Slidex Strepto B e antibiograma com carta AST-01 no Vitek ou
galeria ATB Strep 5.
Candida spp – obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Exsudado Uretral
O exame bacteriológico do exsudado uretral começa com um exame directo em lâmina a
partir da zaragatoa seca com soro fisiológico para determinar a presença de células
epiteliais, leucócitos, eritrócitos, bactérias, leveduras e Trichomonas vaginalis e com dois
esfregaços corados por Gram e azul de metileno. A sementeira de meios de cultura está
orientada para a pesquisa de Neisseria gonorrhoeae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas
spp. e Candida spp. podendo ser usados outros meios consoante a orientação clínica
(Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp, Haemophilus ducreyi, Ureaplasma spp., Listeria
monocytogenes e anaeróbios).
57
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Streptococcus), meio
chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio de gelose chocolate (pesquisa de
gonococos), meio manitol (pesquisa de Staphylococcus) e meio MacConkey (pesquisa de
Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp.).
O diagnóstico de Gardnerella vaginalis e de Mycoplasma spp e Ureaplasma spp. é feito
como para o exsudado vaginal.
No geral, os meios de cultura inoculados são lidos após incubação de 24, 48 ou 72 horas.
Neisseria gonorrhoeae – exame microscópico com diplococos Gram negativo, crescimento
puro em meio gelose chocolate (às 24, 48 ou 72 horas de incubação), oxidase positivo e
confirmação de identificação com carta NH no Vitek. Não necessita antibiograma:
tratamento empírico.
Enterobacteriaceae – obtenção de cultura pura em MacConkey, identificação com carta GN
e antibiograma com carta AST-244 no Vitek.
Pseudomonas spp. – obtenção de cultura pura em MacConkey, oxidase positivo,
identificação com carta GN e antibiograma com carta AST-222 no Vitek.
Candida spp – obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Exsudado nasal
O exame bacteriológico do exsudado nasal começa com esfregaço corado por Gram. A
sementeira de meios de cultura está orientada para a pesquisa de Staphylococcus aureus
(especialmente Staphylococcus aureus meticilina resistente), Streptococcus -hemolítico do
grupo A de Lancefield, Streptococcus pneumoniae, Moraxella spp., podendo ser usados
outros meios consoante a orientação clínica.
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Streptococcus) incubado
em atmosfera de CO2, meio chromID Candida (pesquisa de leveduras) e meio manitol
(pesquisa de Staphylococcus). No geral, os meios de cultura inoculados são lidos após
incubação de 24 ou 48 horas.
Staphylococcus aureus – obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com
teste Pastorex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Moraxella spp. – cocobacilos Gram negativo, oxidase positiva e identificação com carta NH
no Vitek. Não necessita antibiograma: tratamento empírico.
Streptococcus β-hemolítico – colónias com hemólise beta, grupagem positiva com teste
Slidex Strepto A e antibiograma com carta AST-01 no Vitek ou galeria ATB Strep.
Streptococcus pneumoniae – colónias com hemólise alfa, grupagem positiva com teste
Slidex pneumokit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
58
Candida spp - obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Exsudado orofaríngeo
O exame bacteriológico do exsudado orofaríngeo começa com esfregaço corado por Gram.
A sementeira de meios de cultura está orientada para a pesquisa de Streptococcus -
hemolítico do grupo A de Lancefield, podendo ser usados outros meios consoante a
orientação clínica (Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis e Corynebacterium
diphtheriae).
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Streptococcus) incubado
em atmosfera de CO2, meio chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio manitol
(pesquisa de Staphylococcus) e meio Todd Hewitt para subcultura para gelose sangue às 24
horas. No geral, os meios de cultura inoculados são lidos após incubação de 24 ou 48
horas.
Streptococcus β-hemolítico - colónias com hemólise beta, grupagem positiva com teste
Slidex Strepto A e antibiograma com carta AST-01 no Vitek ou galeria ATB Strep.
Staphylococcus aureus - obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com teste
Pastorex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Moraxella spp. - cocobacilos Gram negativo, oxidase positiva e identificação com carta NH
no Vitek. Não necessita antibiograma: tratamento empírico.
Streptococcus pneumoniae - colónias com hemólise alfa, grupagem positiva com teste
Slidex pneumokit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
Candida spp - obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Exsudado auricular
O exame bacteriológico do exsudado auricular começa com esfregaço corado por Gram. A
sementeira de meios de cultura está orientada para a pesquisa de Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e leveduras, podendo ser
usados outros meios consoante a orientação clínica (S. aureus, Moraxella spp.,
Enterobacteriaceae).
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de estreptococos), meio
chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol em
tubo (pesquisa de fungos), meio manitol (pesquisa de estafilococos), meio MacConkey e
59
meio gelose chocolate (incubação em atmosfera CO2). No geral, os meios de cultura
inoculados são lidos após incubação de 24, 48 horas e 5 dias.
Streptococcus pneumoniae - colónias com hemólise alfa, grupagem positiva com teste
Slidex pneumokit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
Streptococcus β-hemolítico - colónias com hemólise beta, grupagem positiva com teste
Slidex Strepto A e antibiograma com carta AST-01 no Vitek ou galeria ATB Strep.
Haemophilus influenzae – colónias transparentes na gelose chocolate, identificação com a
carta NH no Vitek e antibiograma na galeria ATBTMHaemo.
Moraxella spp. - cocobacilos Gram negativo, oxidase positiva e identificação com carta NH
no Vitek. Não necessita antibiograma: tratamento empírico.
Staphylococcus aureus - obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com teste
Pastorex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Pseudomonas spp. – oxidase positiva, identificação com a carta GN no Vitek e antibiograma
com carta AST-222 no Vitek.
Candida spp - obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Fungos filamentosos - fazer a identificação através de observação microscópica. O
antifungigrama só é feito se pedido pelo clínico.
Exsudado ocular
O exame bacteriológico do exsudado ocular começa com esfregaço corado por Gram. A
sementeira de meios de cultura está orientada para a pesquisa de Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria
gonorrhoeae, Moraxella spp., Klebsiella pneumoniae e outras Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa, podendo ser usados outros meios consoante a orientação
clínica.
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Streptococcus spp),
meio chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio manitol (pesquisa de Staphylococcus
spp), meio MacConkey (Enterobacteriaceae) e meio gelose chocolate Haemo e VCAT (para
pesquisa de gonococos nos recém nascidos) ambos com incubação em atmosfera CO2. No
geral, os meios de cultura inoculados são lidos após incubação de 24, 48 e 72 horas.
Staphylococcus aureus - obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com teste
Slidex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Haemophilus influenzae - colónias transparentes na gelose chocolate, identificação com a
carta NH no Vitek e antibiograma na galeria ATBTMHaemo.
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Streptococcus pneumoniae - colónias com hemólise alfa, grupagem positiva com teste
Slidex pneumokit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
Streptococcus pyogenes – colónias com hemólise beta, grupagem positiva com teste Slidex
Strepto Kit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
Neisseria gonorrhoeae - exame microscópico com diplococos Gram negativo, crescimento
puro em meio gelose chocolate (ás 24, 48 ou 72 horas de incubação), oxidase positivo e
confirmação de identificação com carta NH no Vitek. Não necessita antibiograma:
tratamento empírico.
Moraxella spp. - cocobacilos Gram negativo, oxidase positiva e identificação com carta NH
no Vitek. Não necessita antibiograma: tratamento empírico.
Pseudomonas spp. - oxidase positiva, identificação com a carta GN no Vitek e antibiograma
com carta AST-222 no Vitek.
Klebsiella pneumoniae e eventualmente outros Gram negativos - identificação com a carta
GN no Vitek e antibiograma com carta AST-244.
Candida spp - obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Exsudado purulento
O exame bacteriológico de exsudados purulentos (feridas e secreções) começa com
esfregaço corado por Gram. A sementeira de meios de cultura está orientada para a
pesquisa de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Enterobacteriaceae,
Candida spp. e Pseudomonas spp., podendo ser usados outros meios consoante a
orientação clínica (Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, dermatófitos).
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Streptococcus), meio
chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio manitol (pesquisa de Staphylococcus) e
meio MacConkey (Enterobacteriaceae). No geral, os meios de cultura inoculados são lidos
após incubação de 24 e 48 horas.
Staphylococcus aureus - obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com teste
Pastorex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Streptococcus pyogenes – colónias com hemólise beta, grupagem positiva com teste Slidex
Strepto Kit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
Pseudomonas spp. - oxidase positiva, identificação com a carta GN no Vitek e antibiograma
com carta AST-222 no Vitek.
Candida spp - obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
61
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Fezes
Para o exame bacteriológico de amostras de fezes começamos por fazer um exame directo
com coloração de Gram para avaliação da flora predominante (Gram positivos e negativos
além de leveduras). Com a sementeira da amostra em vários meios de cultura pretendemos
detectar os microrganismos patogénicos causadores de infecções do tracto gastrointestinal:
Salmonella, Shigella, Campylobacter spp., E. coli enteropatogénica (crianças<2 anos), S.
aureus e leveduras. Na coprocultura de rotina não se faz a pesquisa de anaeróbios.
A partir das amostras de fezes, colher se possível na parte com muco, pus ou sangue, fazer
uma suspensão em soro fisiológico estéril e semear nos meios Hektoen ou SS (pesquisa de
Salmonella e Shigella), Campylosel (pesquisa de Campylobacter), Manitol Salt Agar
(pesquisa de Staphylococcus aureus) e inocular também o meio Tetrationato (com 2-3 gotas
de Lugol). Tratando-se de uma criança com idade inferior ou igual a dois anos semeia-se
também em meio de gelose para bacilos Gram negativos (Mac Conkey para pesquisa de
Escherichia coli enteropatogénica O157-H7). Se pedido, devemos semear em meio chromID
Candida para pesquisa de leveduras. Os meios devem incubar na estufa a 361C durante
18 (SS, Hektoen e MacConkey) a 48 horas (chromID Candida) e Campylosel a 42ºC entre
48 a 72h em microaerofilia. Devemos sempre semear para isolamento a partir do meio
incubado de enriquecimento tetrationato para os meios SS ou Hektoen e reincubar 24 horas
a 361C para maiores hipóteses de isolamento.
Se existirem colónias suspeitas no meio SS ou Hektoen fazer o teste ureia-indol. Se urease
negativo, repicar as colónias suspeitas para o meio de gelose nutritiva. A partir da gelose
nutritiva fazer reacções de aglutinação para Salmonella (Difco TM Salmonella O Antisoro),
Shigella (Difco Shigella Antisoro Poly). Se der positivo usar carta de identificação e
antibiograma no Vitek.
Com colónias suspeitas de E. coli enteropatogénica na gelose MacConkey, devemos repicar
para gelose nutritiva. Incubar 24 horas a 361C e fazer teste com antisoro de despiste. As
E. coli enteropatogénicas estão normalmente em culturas puras e no Gram das fezes é
observado um predomínio de Gram negativos. Não é feito antibiograma, porque bactéria
liberta uma toxina que torna necessário a ida para o hospital para hidratação. Se positivo
comunicar de imediato ao clínico e/ou utente.
Se no meio de Campylosel obtivermos colónias suspeitas de Campylobacter devemos fazer
o teste da oxidase e confirmar identificação com carta no Vitek.
Nas colónias de Staphylococcus aureus obtidas só devemos fazer antibiograma se o
número for significativo.
62
Expectoração
O exame bacteriológico da expectoração começa com esfregaços corados por Gram e Ziehl
Neelsen. A coloração de Ziehl Neelsen é o exame directo usado para a pesquisa de bacilos
álcool ácido resistentes (BAAR), nomeadamente micobactérias como o Bacilo de Koch (BK).
A sementeira de meios de cultura está orientada para a pesquisa de Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella spp., Klebsiella pneumoniae
e eventualmente outros Gram negativos, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, fungos, podendo ser usados outros meios consoante a orientação clínica.
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de estreptococos) incubado
em atmosfera de CO2, meio chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio Sabouraud
Gentamicina Cloranfenicol 2 (em tubo), meio Manitol (pesquisa de estafilococos), meio
MacConkey (Enterobacteriaceae) e meio chocolate Haemophilus também incubado em
atmosfera de CO2. Toda a manipulação da amostra deve ser feita em câmara de fluxo
laminar. No geral, os meios de cultura inoculados são lidos após incubação de 24, 48 e 72
horas e 5 dias (para meio SGC).
Streptococcus pneumoniae - colónias com hemólise alfa, grupagem positiva com teste
Slidex pneumokit e antibiograma com galeria ATBTM Strep 5.
Haemophilus influenzae - colónias transparentes na gelose chocolate, identificação com a
carta NH no Vitek e antibiograma na galeria ATBTMHaemo.
Moraxella spp. - cocobacilos Gram negativo, oxidase positiva e identificação com carta NH
no Vitek. Não necessita antibiograma: tratamento empírico.
Staphylococcus aureus - obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com teste
Pastorex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Pseudomonas spp. - oxidase positiva, identificação com a carta GN no Vitek e antibiograma
com carta AST-222 no Vitek.
Klebsiella pneumoniae e eventualmente outros Gram negativos - identificação com a carta
GN no Vitek e antibiograma com carta AST-244.
Candida spp. - obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Fungos filamentosos - fazer a identificação através de observação microscópica e
macroscópica. O antifungigrama só é feito se pedido pelo clínico.
BK - no caso de ser pedido exame cultural de BK semeamos para meio de Lowenstein
Jensen, após a amostra ter sido fluidificada e descontaminada. O meio é incubado durante
60 dias (oito semanas) na estufa a 361C. Durante este tempo, ir observando o
crescimento das colónias e ir arejando os tubos. Para tal, deve-se aliviar a rosca sem, no
entanto, abrir o tubo, e voltar a enroscar (semianaerobiose). Quando se observar
crescimento de colónias suspeitas, geralmente “excrecentes”, rugosas, secas, cor de couro,
63
com aspecto de “couve flor” fazer um esfregaço em lâmina nova (sempre na câmara de
fluxo laminar) e corar pelo Ziehl Neelsen para confirmação.
Esperma
O exame bacteriológico do esperma começa com esfregaços corados por Gram e Ziehl
Neelsen. A sementeira de meios de cultura está orientada para a pesquisa de Neisseria
gonorrhoeae, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, podendo
ser usados outros meios consoante a orientação clínica.
Usualmente semeamos para: meio de gelose sangue (pesquisa de Enterococcus) incubado
em atmosfera de CO2, meio chromID Candida (pesquisa de leveduras), meio de gelose
chocolate (pesquisa de gonococos) também incubado em atmosfera de CO2, meio manitol
(pesquisa de Staphylococcus) e meio MacConkey (pesquisa de Enterobacteriaceae). No
geral, os meios de cultura inoculados são lidos após incubação de 24, 48 ou 72 horas.
Neisseria gonorrhoeae – exame microscópico com diplococos Gram negativo, crescimento
puro em meio gelose chocolate (ás 24, 48 ou 72 horas de incubação), oxidase positivo e
confirmação de identificação com carta NH no Vitek. Não necessita antibiograma:
tratamento empírico.
Enterobacteriaceae – obtenção de cultura pura em MacConkey, identificação com carta GN
e antibiograma com carta AST-244 no Vitek.
Staphylococcus aureus - obtendo bastantes colónias amarelas, grupagem positiva com teste
Pastorex Staph Plus e antibiograma com carta AST-619 no Vitek.
Enterococcus spp - colónias pequenas azul turquesa a esverdeadas com pequeno halo.
Fazer carta GP para identificação de cocos Gram positivo e carta AST-586 para
antibiograma.
Candida spp – obtenção de colónias verdes a azuladas em chromID Candida identifica
presuntivamente Candida albicans. Obtendo colónias brancas, seja às 24 ou 48 horas de
incubação, devemos prosseguir com identificação com carta YST no Vitek. O antifungigrama
só é feito se pedido pelo clínico.
Pesquisa de fungos não leveduriformes ou filamentosos
A procura de infecções provocadas por Dermatófitos é mais comum no caso de pele e
faneras (cabelo, pelo, unhas) e por Aspergillus no caso de expectorações e exsudados
auriculares.
A pesquisa de Dermatófitos engloba dois tipos de exames: exame directo e exame cultural.
Para o exame directo, observam-se ao microscópico preparações do tecido queratinoso
parcialmente digerido e tornado transparente com uma solução de hidróxido de potássio a
30% aquecidas ligeiramente, sem ferver, à chama e actuando por 10 a 20 minutos (para os
cabelos esperar cerca de 10 min, para escamas de pele e fragmentos de unhas 20 minutos,
para as unhas, esperar várias horas se necessário). Na pele com suspeita de pitiríase
64
versicolor – Malassezia furfur (áreas hipo ou hiperpigmentadas) o exame directo usa o
raspado da pele em lâmina com gota de KOH 30% (deixar actuar 20 minutos ou mais) ou a
fita cola directamente entre lâmina e lamela procurando a presença de esporos em cachos
associados a hifas encurvadas, espessas e curtas – “esparguete com almôndegas”. Neste
caso a sementeira em meios de cultura será negativa porque é preciso um meio especial
não usual, com azeite, para este fungo se desenvolver. Sendo assim o exame directo é
conclusivo.
A outra parte da amostra é usada para a sementeira em meio Sabouraud com os
antibióticos gentamicina e cloranfenicol para inibirem o crescimento de bactérias e em
gelose Sabouraud Cloranfenicol Actidiona. A actidiona inibe algumas espécies de leveduras
e fungos filamentosos (inibe principalmente fungos contaminantes ex: Penicillium). As
zaragatoas são agitadas no meio de sabouraud líquido: caso haja crescimento é depois
repicado para meio sólido. Os meios devem ser incubados à temperatura ambiente (18-25
C) durante 3 semanas a um mês. Observar o crescimento de colónias de 5 em 5 dias.
Caso haja crescimento, fazer a identificação dos microrganismos pela velocidade de
crescimento e pela morfologia macro (textura da superfície e produção de pigmentos) e
microscópica (elementos micelianos, frutificações e ornamentações), onde se observa ao
microscópico uma preparação em lâmina com uma gota de azul de lactofenol e um pouco
da colónia isolada com uma ansa estéril ou usar fita cola para colher o micélio aéreo onde
se encontram macroconídeos. Se houver dificuldade em observar estruturas, repica-se para
o meio de Malte: consegue-se obter melhores frutificações dos fungos.
Para a pesquisa de Aspergillus devemos semear um tubo de Sabouraud simples e aguardar
até 5 dias e fazer a identificação pela velocidade de crescimento e pela morfologia
macroscópica (textura e pigmentação) e microscópica (observação das estruturas típicas de
Aspergillus).
Pesquisa de ovos, quistos e parasitas
A pesquisa de parasitas na área da mibrobiologia pode ser feita em várias amostras
biológicas: urina e fezes. Na urina pesquisamos Schistosoma haematobium e nas fezes são
vários os parasitas pesquisados, embora os mais frequentes sejam quistos de Giardia
lamblia, quistos de Entamoeba coli e Entamoeba hartmanni, ovos de Enterobius vermicularis
e ovos de Ascaris lumbricoides.
Pesquisa de parasitas nas fezes
A pesquisa de parasitas nas fezes começa pelo exame macroscópico em relação à
consistência das fezes e à visualização macroscópica de parasitas.
O exame microscópico incide sobre uma montagem directa das fezes em solução salina e
sobre um sedimento de fezes obtido por uma técnica de concentração: uma parte das fezes
é adicionada de solução tampão de ácido acético, misturada e filtrada através de palha de
aço. Ao filtrado adiciona-se igual volume de éter, agita-se e é centrifugado 5 minutos a 2500
65
rpm. Obtemos três camadas, mas eliminamos todo o sobrenadante. O sedimento é então
observado ao microscópio em objectiva de 10x e 40x.
Este procedimento não se aplica à pesquisa de Cryptosporidium ou Microsporidia pois
requerem o uso de técnicas de coloração apropriadas.
Para a pesquisa orientada de Enterobius vermicularis podemos usar a técnica da fita cola: a
face adesiva da fita é aplicada na margem anal do utente quando este acorda pela manhã
(as fêmeas depositam os ovos no ânus durante a noite). Esta fita é então colada numa
lâmina e observada ao microscópio.
Pesquisa de Schistosoma haematobium na urina
Uma vez que a hora mais provável de expulsão deste parasita é entre as 12 e 15 horas do
dia, a urina para esta pesquisa deve ser colhida neste tempo, após esforço físico de mais ou
menos 1 hora, podendo ser conservada a 53ºC por 2 ou 3 dias.
A urina obtida na micção após esforço é homogeneizada e centrifugada (5 minutos a 2500
rpm) em vários tubos. Os sedimentos obtidos vão juntar-se num só tubo, sofrem
homogeneização e nova centrifugação. Este último sedimento é que é observado ao
microscópio para pesquisa dos ovos de Schistosoma em toda a lâmina.
Controlo de qualidade
Controlo de qualidade interno
Os corantes são controlados fazendo comparação com esfregaços feitos de material com
comportamento conhecido para cada coloração (estirpes S. aureus ATCC 29213 para Gram
positivo e estirpes E. coli ATCC 25922 para Gram negativo). Se possível, com as devidas
precauções, podemos também utilizar colónias de BAAR para controlar os corantes de Ziehl
Neelsen.
Os meios de cultura preparados comercialmente não requerem um controlo interno tão
rigoroso como os meios preparados no laboratório. Apenas é feito o exame macroscópico
(desidratação, cor e transparência). Nos meios selectivos preparados pelo Laboratório
Tomaz usamos as estirpes ATCC.
O soro fisiológico usado para as diluições bacterianas para o Vitek é inoculado
semanalmente em meio gelose sangue e incubado. Se der algum crescimento tem que se
autoclavar o dispensador e o soro que está a ser usado.
As estirpes ATCC são usadas para controlar as cartas do Vitek: E. coli ATCC 25922 para
carta GN, AST 244 e AST 192; S. aureus ATCC 29213 para GP, AST 619; P. aeruginosa
ATCC 27853 para GN e AST 222; E. faecalis ATCC 29212 para GP e AST586.
Os kits de identificação contêm controlos internos inclusos ou então são usadas as estirpes
ATCC em cada lote: reagente ID color Catalase - S. aureus ATCC 29213, teste da oxidase -
P. aeruginosa ATCC 27853.
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O ambiente na secção de microbiologia é controlado semanalmente usando uma placa de
meio PCA (plate count agar) exposta 20 minutos com o ar condicionado em funcionamento.
Após incubação por 3 dias a 361C não deve apresentar mais do que 10 colónias. Este
meio também é usado para controlar o ambiente dentro da câmara de fluxo laminar: aqui o
limite de colónias passa a um.
Controlo de qualidade externo
A secção microbiologia do Labeto participa no Programa de Avaliação Externa da Qualidade
do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), de Microbiologia, Micologia e
Parasitologia e no Programa de Evaluación Externa de Calidad da AEFA/AEBM de sémen.
Os ensaios devem realizar-se como se de uma amostra de rotina se tratasse.
Valência de Bioquímica Clínica
O estágio na valência de bioquímica foi realizado no Labeto, Centro de Análises
Bioquímicas SA das 08h00 até às 17h00 durante 45 dias, sob a supervisão da Drª Maria
Beatriz Godinho Tomaz dos Santos.
Tipo de amostra biológica e sua separação e armazenamento consoante a
manipulação
Para a maioria das análises da valência de bioquímica a amostra biológica é o soro obtido
após formação de coágulo e centrifugação a 4000 rpm por 12 minutos. Pode também ser
usado o plasma de EDTA ou até urina sumária ou de 24 horas em alguns casos.
As amostras podem chegar ao laboratório por centrifugar, já centrifugadas ou até já
separadas para tubo secundário. A formação e retracção do coágulo deve estar completa
antes de centrifugar. Devemos evitar a presença de fibrina, células sanguíneas, hemólise e
lipémia uma vez que podem interferir no processo de análise de alguns analitos.
As amostras, em tubo primário ou secundário, são então processadas nos vários
equipamentos. Findo o processo de análise as amostras são armazenadas refrigeradas
durante 7 dias
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Metodologias para avaliação de metabolitos
A maioria das análises da valência de bioquímica são processadas nos dois equipamentos
Dimension VISTA 1500 da Siemens.
Figura 31 – Dimension VISTA 1500
Este equipamento incorpora várias metodologias diferentes:
Fotometria
A quantidade de luz absorvida a determinado comprimento de onda por uma determinada
substância é directamente proporcional à sua concentração na amostra.
São exemplos desta metodologia a determinação de fosfatase alcalina, creatinina,
gamaglutamiltransferase e LDH (lactato desidrogenase).
Turbidimetria
As proteínas (antigénios) da amostra formam complexos insolúveis com anticorpos
específicos. É medida a transmissão de luz que atravessa amostra.
São exemplos desta metodologia a determinação de ácido valproico, carbamazepina, lítio.
Nefelometria
As proteínas (antigénios) da amostra formam complexos insolúveis com anticorpos
específicos. É medida a dispersão de luz pela amostra.
São exemplos desta metodologia a determinação de C3, C4, imunoglobulinas e proteína C
reactiva.
LOCITM (Luminescent Oxygen Channeling Immunoassay)
Baseada na tecnologia de quimioluminescência, a tecnologia LOCITM é um imunoensaio
quimioluminescente homogéneo em sanduiche. Utiliza 2 reagentes sintéticos em forma de
esfera e um fragmento de anticorpo monoclonal anti-substância Y biotinilado. O primeiro
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reagente em forma de esfera (Sensibeads) é revestido com estreptovidina e contém um
corante fotossensibilizante. O 2º reagente em forma de esfera (Chemibeads) é revestido
com um anticorpo monoclonal anti-substância Y e contém um corante quimioluminescente.
A amostra contendo a substância Y é incubada com o anticorpo biotinilado e Chemibeads
para formar uma sanduiche Chemibeads-subst Y - anticorpo biotinilado. Depois é adicionado
o Sensibeads que vai ligar à biotina formando um imunocomplexo de 2 esferas Chemibeads
– subst Y -anticorpo biotinilado - Sensibeads. Ao ser iluminado a determinado comprimento
de onda, a Sensibeads vai oxidar o oxigénio dissolvido em oxigénio singleto. Este difunde-se
para o Chemibeads desencadeando uma reacção quimioluninescente. Este método
dispensa os passos de separação e lavagem necessários nos imunoensaios heterogéneos
padrão. Pode ser competitivo ou não competitivo.
São exemplos desta metodologia a determinação de ácido fólico e vitamina B12.
IMT (Integrated Multisensor Technology)
Potenciometria indirecta com eléctrodos selectivos (membranas que respondem
selectivamente a determinados iões).
São exemplos desta metodologia a determinação de sódio, potássio e cloretos.
Glúcidos
Glicose
A determinação da glicose é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
hexoquinase UV ponto final bicromático aos comprimentos de onda 340/383 nm. O limite
analítico desta técnica é de 0 a 500 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro ou urina. Os plasmas permitidos (heparina lítio ou sódio
e fluoreto de sódio) não são usados normalmente no laboratório.
O doseamento da glicose é usado para diagnóstico e monitorização de doenças como a
diabetes mellitus, hipoglicémia neonatal e idiopática e tumores das células dos ilhéus do
pâncreas. A glicose provém da digestão dos carbohidratos da dieta alimentar quando
digeridos no aparelho gastrointestinal a monossacarídeos simples. Estes são absorvidos e
fornecem energia ao organismo. A glicose é regulada pela insulina, cortisol e glucagina.
Níveis baixos de glicose podem estar associados a aumento de insulina ou doenças
hepáticas, enquanto que níveis altos estão maioritariamente associados a diabetes podendo
também corresponder a tumores pancreáticos, hipertiroidismo ou outras disfunções.
Segundo a Norma da Direcção Geral de Saúde nº 002/2011 de 14 de Janeiro de 2011,
alguns dos critérios do valor de glicose a partir do qual se pode diagnosticar diabetes é
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glicose em jejum ≥ 126 mg/dL ou glicose ≥ 200 mg/dl às 2 horas, na prova de tolerância à
glicose oral (PTGO) com 75g de glicose.
Outras situações de risco de diabetes podem ser identificadas: anomalia da glicemia de
jejum (AGJ) com glicose de jejum ≥ 110 e < 126 mg/dL e tolerância diminuída à glicose
(TDG) com glicose às 2 horas na PTGO ≥ 140 e < 200 mg/dL. No caso da diabetes
gestacional o diagnóstico é feito na primeira consulta de gravidez se glicose em jejum ≥ 92
mg/dL e < 126 mg/dL. Se a glicose for inferior a 92 mg/dL faz-se PTGO com 75 gr de glicose
às 24-28 semanas de gestação se um ou mais valores estiverem acima de: às 0 horas
glicose ≥ 92 mg/dL, à 1 hora glicose ≥ 180 mg/dL e às 2 horas glicose ≥ 153 mg/dL.
Lípidos
Colesterol Total
A determinação do colesterol total é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método enzimático ponto final policromático aos comprimentos de onda 540/452/700 nm. O
limite analítico desta técnica é de 50 a 600 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação do colesterol total é usada para determinar o risco cardiovascular SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation) e para diagnóstico e monitorização de patologias do
metabolismo lipídico. O colesterol faz parte das membranas celulares sendo precursor de
várias substâncias como hormonas esteróides, ácidos biliares e vitamina D. É sintetizado
em vários tecidos (hepático e intestinal) e apenas uma pequena parte provém da dieta
alimentar. Níveis altos de colesterol podem também estar ligados a diabetes não controlada,
hipotiroidismo e doença renal enquanto níveis baixos podem estar associados a doença
hepática.
Triglicerídeos
A determinação dos triglicerídeos é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método enzimático colorimétrico ponto final bicromático aos comprimentos de onda 510/700
nm. O limite analítico desta técnica é de 2 a 1000 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação dos triglicerídeos é usada para diagnóstico e monitorização de
hiperlipidémias (primárias ou secundárias a outras doenças). São lípidos que fazem parte de
todas as lipoproteínas e são sintetizados no fígado ou absorvidos através da dieta alimentar.
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Colesterol HDL
A determinação do colesterol HDL é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método selectivo detergente líquido ponto final bicromático aos comprimentos de onda
600/700 nm. O limite analítico desta técnica é de 2 a 150 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
A determinação do colesterol HDL é usada para determinar o risco cardiovascular SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation). Níveis elevados de colesterol HDL podem surgir
com terapia de estrogénios e alcoolismo, enquanto que níveis baixos acontecem nos
fumadores.
Colesterol LDL
A determinação do colesterol LDL é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método selectivo detergente líquido ponto final bicromático aos comprimentos de onda
540/700 nm. O limite analítico desta técnica é de 1 a 300 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação do colesterol LDL é usada para controlar a prevenção da aterosclerose
coronária: a redução do LDL melhora a função endotelial e diminui a progressão da
aterosclerose evitando a rotura das placas.
O colesterol LDL ou lipoproteínas da baixa densidade são essenciais na formação e
desenvolvimento da aterosclerose e esclerose coronária. A maior parte do colesterol
armazenado nas placas ateroscleróticas deriva das LDL. Níveis elevados de colesterol LDL
surgem em distúrbios hereditários do metabolismo do colesterol e dietas alimentares ricas
em gorduras saturadas, enquanto que níveis baixos suegrm em dietas ricas em fibras e com
determinados tratamentos terapêuticos.
Proteínas
Proteínas totais
Séricas:
A determinação das proteínas totais é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método biureto ponto final bicromático aos comprimentos de onda 540/700 nm. O limite
analítico desta técnica é de 0 a 12 g/dL.
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Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação das proteínas totais é usada para diagnóstico e tratamento de doenças do
fígado, rins ou medula óssea e outras perturbações metabólicas ou nutricionais. As
proteínas plasmáticas são sintetizadas principalmente no fígado. Podem sofrer alterações
quantitativas significativas seja no seu todo ou em apenas determinadas fracções ou até
devido a alteração no volume de água no plasma. Valores diminuídos de proteínas podem
acontecer em casos de síndroma nefrótico, hemorragia generalizada, má absorção das
proteínas, queimaduras graves ou outras síndromas. Níveis elevados surgem em casos de
desidratação profunda ou mieloma múltiplo.
Urinárias:
A determinação das proteínas totais na urina é feita no equipamento Dimension VISTA
através do método vermelho pirogalhol ponto final bicromático aos comprimentos de onda
600/700 nm. O limite analítico desta técnica é de 5 a 250 mg/dL.
A determinação das proteínas urinárias é importante para a avaliação da função renal e
monitorização de medicamentos nefrotóxicos. A proteinúria é muitas vezes o primeiro sinal
de comprometimento renal como consequência do agravamento de doenças sistémicas e
metabólicas como hipertensão arterial, diabetes e lúpus. As várias proteínas excretadas
dependem da sua taxa de filtração glomerular. Níveis elevados de proteínas urinárias
surgem em casos de permeabilidade glomerular aumentada, reabsorção tubular diminuída e
secreção aumentada de proteínas para o tracto urinário.
Albumina
A determinação da albumina é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
corante BCP ponto final policromático aos comprimentos de onda 540/600/700 nm. O limite
analítico desta técnica é de 0 a 8 g/dL.
Como amostra podemos usar soro. Os plasma permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
A albumina é a fracção mais abundante das proteínas funcionando como proteína de
transporte e estabilizador da pressão oncótica no plasma. Apresenta níveis aumentados na
desidratação e diminuídos na doença renal, hepática, má absorção, queimaduras graves,
infecções e tumores.
Microalbumina
A determinação da microalbumina é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método nefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite analítico desta técnica é de
0,5 a 34 mg/dL.
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Como amostra usamos urina sumária ou de 12 ou 24 horas.
A determinação da microalbuminúria usa-se para detecção precoce da nefropatia diabética.
A microalbuminúria é a excreção diminuída mas anormal de albumina na urina. Esta
situação anormal pode ter origem glomerular (microangiopatia diabética, hipertensão
arterial, lesão glomerular menor), tubular (inibição da reabsorção) ou pós-renal.
Imunoglobulinas
A determinação das imunoglobulinas da classe IgA é feita no equipamento Dimension
VISTA através do método imunonefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite
analítico desta técnica é de 31,3 a 750 mg/dL.
A determinação das imunoglobulinas da classe IgG é feita no equipamento Dimension
VISTA através do método imunonefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite
analítico desta técnica é de 140 a 4000 mg/dL.
A determinação das imunoglobulinas da classe IgM é feita no equipamento Dimension
VISTA através do método imunonefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite
analítico desta técnica é de 21 a 640 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação das imunoglobulinas pode ser usada para diagnóstico de imunodeficiências
congénitas ou adquiridas (infecções e tumores) ou para detecção de gamapatias policlonais
(situações inflamatórias ou infecciosas crónicas e doenças hepáticas e autoimunes) ou
monoclonais (macroglobulinémia de Waldenström - IgM, mieloma múltiplo – IgG ou IgA e
outras patologias benignas). As imunoglobulinas são produzidas pelos plasmócitos em
resposta a estimulação antigénica e funcionam como anticorpos. A IgA é importante na
protecção das mucosas, a IgG na resposta imunitária secundária e a IgM na resposta
imunitária primária.
β 2 Microglobulina
A determinação da β 2 microglobulina é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método nefelometria policromático ao comprimento de onda 840 nm. O limite analítico desta
técnica é de 0,07 a 2,30 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. Os plasmas heparina lítio e sódio não
são usados normalmente no laboratório.
O doseamento da β 2 microglobulina é efectuado em caso de algumas doenças
linfoproliferativas e inflamatórias e disfunção renal. A β 2 microglobulina faz parte dos
antigénios leucocitários classe I e, após a sua degradação, encontra-se no plasma sofrendo
eliminação renal.
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Proteína C Reactiva
A determinação da proteína C reactiva é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método nefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite analítico desta técnica é de
0,016 a 0,95 mg/dL (proteína C reactiva ultrasensível).
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação da proteína C reactiva é usada como indicador de infecção e inflamação na
sua fase mais precoce e para monitorizar a resposta a terapêutica farmacológica ou cirurgia.
A comparação de valores baixos em alturas diferentes de proteína C reactiva pode também
ser usada para avaliar o risco cardiovascular e vascular periférico. A proteína C reactiva é a
proteína de fase aguda mais precoce e sensível, sintetizada no fígado, embora não seja
específica.
α1 Antitripsina
A determinação da α1 antitripsina é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método nefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite analítico desta técnica é de
17 a 400 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. Os plasmas heparina lítio e sódio não
são usados normalmente no laboratório.
A determinação de α1 antitripsina é principalmente usada no diagnóstico da sua deficiência
hereditária. A α1 antitripsina é um inibidor de proteinase que inibe as proteases da serina.
Níveis baixos de α1 antitripsina encontram-se na deficiência hereditária (normalmente de
causa hereditária), manifestando-se com doenças hepáticas (mais nas crianças) e
pulmonares (mais nos adultos). Níveis altos desta enzima devem-se a uma reacção de fase
aguda a inflamação ou infecções, gravidez ou após a toma de contraceptivos orais.
Proteínas do Complemento (C3 e C4)
A determinação das proteínas C3 e C4 é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método nefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite analítico da técnica do C3 é
de 16 a 410 mg/dL e do C4 é de 6 a 160 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas heparina lítio e sódio não são usados
normalmente no laboratório.
A proteína C4 do complemento pertence à via clássica de activação do complemento, que
faz parte das defesas imunitárias não específicas de antigénio. A proteína C3 do
complemento faz parte da activação pelas duas vias: a clássica e a alternativa. Níveis
baixos de C3 e C4 encontram-se no lúpus eritematoso sistémico activo, em formas de
glomerulonefrite membrano-proliferativa (C3 também na glomerulonefrite aguda), em
doenças com formação de complexos imunes, no angioedema hereditário e na anemia
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hemolítica autoimune. Níveis elevados de C3 ou C4 podem surgir em doenças inflamatórias
uma vez que o complemento reage como proteína de fase aguda.
Electroforese das Proteínas
A electroforese das proteínas do soro é processada no equipamento Capillarys 2 da Sebia.
Figura 32 – Capillarys 2
O fundamento deste equipamento é a electroforese capilar em solução livre: as moléculas
carregadas são separadas consoante a sua mobilidade electroforética em tampão alcalino
com pH 9.9 e em função do pH do electrólito e do fluxo electro-osmótico. Dispõe de 8
capilares em paralelo. A amostra diluída é injectada na extremidade anódica do capilar que
sofre uma voltagem e a detecção das proteínas é feita a 200 nm na extremidade catódica do
capilar pela seguinte ordem:
- gamaglobulinas (imunoglobulinas e proteína C reactiva)
- beta-1-globulinas (transferrina, ferritina proteínas do complemento C3 e C4, β lipoproteína
e antitrombina III)
- alfa-2-globulinas (α -2-macroglobulina, haptoglobina e ceruloplasmina)
- alfa-1-globulinas (α-1-antitripsina, α-1-glicoproteína ácida, α fetoproteína e α lipoproteína)
- e albumina.
Como amostra podemos usar soro.
A determinação da electroforese das proteínas é útil no diagnóstico de mieloma múltiplo,
macroglobulinémia, enteropatia exsudativa, síndroma nefrótico, cirrose, sarcoidose e
doenças do colagénio. O aumento ou diminuição das fracções de proteínas reflecte diversas
situações patológicas consoante a proteína envolvida.
Na síndroma nefrótica há uma perda alargada de proteínas e aumento de proteínas
inflamatórias que se reflecte no proteinograma na diminuição da fracção albumina e
aumento da α-2-globulina. Na cirrose hepática há diminuição da síntese hepática de
albumina e diminuição da catabolização das globulinas o que se reflecte na diminuição da
fracção albumina e aumento da fracção beta e fracção gama no proteinograma.
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Iões
Cálcio
A determinação do cálcio é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
complexo cresolftaleína ponto final bicromático aos comprimentos de onda 577/540 nm. O
limite analítico desta técnica é de 5 a 15 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e urina. Os plasma permitidos (heparina lítio e sódio) não
são usados normalmente no laboratório.
A determinação do cálcio é usada para diagnóstico e monitorização de hipo e
hipercalcémias. O cálcio influencia a excitabilidade neuromuscular (coração e musculatura
esquelética), participa na coagulação sanguínea e na activação de algumas enzimas
(principalmente as que participam na mineralização óssea). 99% do cálcio encontra-se nos
ossos e o que se encontra no sangue está ligado a proteínas. As hiper e hipoproteinémias
também influenciam os níveis de cálcio doseados. O equilíbrio do cálcio é regulado pela
hormona da paratiróide, vitamina D e calcitonina. Níveis baixos de cálcio surgem nas
deficiências de vitamina D enquanto que níveis aumentados aparecem em situações de
hiperparatiroidismo e tumores.
Fósforo
A determinação do fósforo é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
fosfomolibdato UV ponto final bicromático aos comprimentos de onda 340/700 nm. O limite
analítico desta técnica é de 2,1 a 80 µg/mL.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação do fósforo é usada em conjunto com o doseamento do cálcio. A maioria do
fósforo do organismo está presente no osso e o restante está envolvido no metabolismo
intermédio dos hidratos de carbono e faz parte de substâncias como o ATP, fosfolípidos e
ácidos nucleicos. Um aumento dos níveis de fósforo provoca uma diminuição do cálcio e
vice-versa, sendo controlado pela paratormona e vitamina D. Níveis baixos de fósforo
aparecem no raquitismo, hiperparatiroidismo e síndroma de Fanconi, enquanto que níveis
altos surgem no hipoparatiroidismo, intoxicação por vitamina D e insuficiência renal.
Magnésio
A determinação do magnésio é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
azul metiltimol colorimétrico ponto final bicromático aos comprimentos de onda 600/510 nm.
O limite analítico desta técnica é de 0,2 a 20 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e urina. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio)
não são usados normalmente no laboratório.
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A determinação do magnésio é usada na insuficiência renal ou distúrbios gastrointestinais
assim como na avaliação de problemas musculares ou arritmias cardíacas. O magnésio
funciona como activador de várias enzimas (especialmente as que convertem energia para a
função muscular) e faz parte do osso (está complexado com o cálcio e o fósforo). No plasma
encontra-se ligado à albumina, pelo que os seus níveis estão dependentes desta. Níveis
elevados de magnésio encontram-se no coma diabético e insuficiência renal glomerular e
níveis baixos em perturbações neuromusculares, diarreias prolongadas e má absorção,
hiperaldosteronismo e terapêutica diurética.
Equilíbrio ácido base
Sódio
A determinação do sódio é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
potenciometria indirecta com eléctrodos selectivos. O limite analítico desta técnica é de 50 a
200 mmol/L.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação do sódio é usada para diagnóstico e monitorização dos níveis de hidratação
e alterações durante o tratamento da insuficiência renal. O sódio tem uma função na
manutenção do equilíbrio hidríco e da pressão osmótica, sendo regulado pela sua excreção
e reabsorção renal. Níveis baixos de sódio encontram-se na diurese excessiva, perda
gastrointestinal, acidose, doença de Addison e renal, enquanto que níveis elevados estão
presentes na síndroma de Cushing, desidratação, retenção de sal e diabetes insipidus.
Potássio
A determinação do potássio é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
potenciometria indirecta com eléctrodos selectivos. O limite analítico desta técnica é de 1 a
10 mmol/L.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação do potássio é usada para diagnóstico e monitorização da hipo e
hipercalcémia em variadas doenças (insuficiência renal, perda de líquidos e electrólitos).
Níveis baixos de potássio encontram-se na debilidade muscular e batimento cardíaco
acelerado, enquanto que níveis altos aparecem na terapêutica intravenosa inadequada,
desidratação, choque, cetoacidose diabética e queimaduras graves.
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Cloro
A determinação dos cloretos é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
potenciometria indirecta com eléctrodos selectivos. O limite analítico desta técnica é de 50 a
200 mmol/L.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação dos cloretos é usada para avaliação electrolítica e equilíbrio ácido base e
hídrico. Níveis baixos de cloretos surgem no vómito prolongado (perda de HCl), acidose
metabólica, doença de Addison e renal (perda de sal), enquanto que níveis altos aparecem
na acidose metabólica da diarreia prolongada (perda de NaHCO3) e doença dos túbulos
renais (perda de H+).
Drogas Terapêuticas
Lítio
A determinação do lítio é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
colorimétrico ponto final bicromático aos comprimentos de onda 540/700 nm. O limite
analítico desta técnica é de 0,2 a 5,0 mmol/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina sódio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação do lítio é usada para monitorizar a terapêutica para controlo dos distúrbios
maníaco-depressivos. O lítio afecta os neurotransmissores do sistema nervoso central. Não
existe naturalmente no nosso organismo e não é metabolizado. Níveis altos de lítio levam a
intoxicação e distúrbios renais.
Ácido Valpróico
A determinação do ácido valpróico é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método PETINIA (imunoensaio turbidimétrico homogéneo) aos comprimentos de onda
340/700 nm. O limite analítico desta técnica é de 3 a 150 µg/mL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação de ácido valpróico é usada para monitorizar tratamentos de crises
convulsivas. O ácido valpróico é rapidamente absorvido, alcançando a concentração
máxima em 1 a 2 horas com semivida de 16 horas. Pode ser usado em conjunto com a
fenitoína.
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Carbamazepina
A determinação da carbamazepina é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método PETINIA (imunoensaio turbidimétrico homogéneo) aos comprimentos de onda
340/700 nm. O limite analítico desta técnica é de 0,5 a 20 µg/mL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação da carbamazepina é usada para monitorizar tratamentos de crises
convulsivas. A carbamazepina é rapidamente absorvida e o seu metabolito é também activo
terapeuticamente, embora a acção terapêutica da carbamazepina seja influenciada por
outras drogas (fenitoína, fenobarbital e felbamato).
Fenitoína
A determinação da fenitoína é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
PETINIA (imunoensaio turbidimétrico homogéneo) aos comprimentos de onda 340/700 nm.
O limite analítico desta técnica é de 0,4 a 40 µg/mL.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação da fenitoína é usada para monitorizar tratamentos de crises convulsivas.
Digoxina
A determinação da digoxina é feita no equipamento VIDAS da bioMérieux.
Figura 33 – VIDAS
Este equipamento usa o método de ELFA (Enzyme Linked Fluorescence Assay) que é uma
combinação de ELISA com leitura final em fluorescência a 450 nm. O limite analítico desta
técnica é de 0,2 a 5 ng/mL.
Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. O plasma heparina lítio não é usado
normalmente no laboratório.
A determinação da digoxina é usada na monitorização da insuficiência cardíaca e na falha
do batimento cardíaco. A digoxina é um glucosido cardíaco que actua especificamente no
miocárdio. O intervalo terapêutico é muito restrito.
79
Drogas de abuso
A determinação das diferentes drogas de abuso na urina é feita com testes de imunoensaio
competitivo cromatográficos de fluxo lateral da Wondfo. Fornecem apenas um resultado
qualitativo.
Opiáceos
O termo opiáceos refere-se a qualquer substância obtida a partir da papoila, incluindo
substâncias naturais como a morfina e a codeína e substâncias semi sintéticas como a
heroína e que actuam nos receptores opióides. Estas substâncias têm efeito analgésico
para controlo da dor através da depressão do sistema nervoso. Doses elevadas de morfina
levam ao desenvolvimento de tolerância e dependência fisiológica. A morfina é excretada
não metabolizada, sendo o maior metabolito da codeína e heroína, podendo ser detectada
na urina durante vários dias após a toma.
O limite de detecção deste teste é de 2000 ng/mL.
Anfetaminas
A anfetamina e outras substâncias estruturalmente relacionadas são aminas
simpaticomiméticas que levam à estimulação do sistema nervoso central, anorexia,
hipertermia e efeitos cardiovasculares (aumento da frequência cardíaca e tensão arterial).
São absorvidas no tracto gastrointestinal e metabolizadas no fígado ou excretadas
inalteradas na urina com semi vida de 12 horas, sendo detectadas na urina durante 1 ou 2
dias após administração. A metanfetamina é parcialmente metabolizada a anfetamina e no
seu metabolito mais activo.
O limite de detecção deste teste é de 1000 ng/mL.
Cocaína
A cocaína deriva das folhas de coca e é um potente estimulante do sistema nervoso central
(euforia, aumento de confiança e energia com aumento da frequência cardíaca, dilatação
das pupilas, febre, tremores e suores) e um anestésico local. É excretada pela urina sob a
forma de benzoilecgonina.
O limite de detecção deste teste é de 300 ng/mL.
Benzodiazepinas
As benzodiazepinas são fármacos ansiolíticos, hipnóticos, relaxantes musculares e
anticonvulsivantes e potenciam o efeito do álcool e de outros depressores do sistema
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nervoso central. São metabolizadas no fígado e algumas benzodiazepinas e seus
metabolitos são excretadas na urina. Têm semi vida de 2 a 40 horas, podendo ser
detectadas até 1 ou 2 dias após a administracção. Pode desenvolver-se dependência física
e psicológica.
O limite de detecção deste teste é de 300 ng/mL.
Canabinóides
A marijuana é um agente alucinogénio extraído das flores do cânhamo com as substâncias
activas tetraidrocanabinol (THC) e canabinol, daí o termo canabinóides. Tem tempo de
semivida de 24 horas, sendo detectada durante 1 a 5 dias após administracção. Produz
efeitos no sistema nervoso central, alterações de humor e percepção sensorial, perda de
coordenação, memória recente debilitada, ansiedade, paranóia, depressão, confusão,
alucinações e aumento da frequência cardíaca. Pode ocorrer tolerância aos efeitos
cardíacos e psicotrópicos, podendo a paragem de administracção produzir agitação, insónia,
anorexia e náusea.
O limite de detecção deste teste é de 50 ng/mL.
Exame sumário de urina
A análise sumária da urina é realizada no equipamento Aution Max AU 4280 da A. Menarini
diagnostics que analisa alguns parâmetros qualitativamente e outros quantitativamente.
Figura 34 – Aution Max AU 4280 e Sedimax
Usa tiras de teste Uriflet S e conjuga vários métodos de leitura: reflectância em
bicromatismo (tiras), índice de refracção de cor (densidade), reflectância em 4 comprimentos
de onda (cor) e método de dispersão de luz (turvação).
Os vários parâmetros desta análise são usados em vários diagnósticos clínicos embora seja
especialmente útil na monitorização da evolução da doença renal.
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Cor
A cor da urina é medida através de vários comprimentos de onda dando origem a três
resultados possíveis: “Light”, “Normal” e “Dark”.
A cor normal da urina é amarela devido à produção endógena e constante do pigmento
urocromo. Há alterações de cor que não são patológicas mas outras têm interesse clínico:
incolor (poliúria – diabetes insipidus), vermelha (possível presença de eritrócitos) ou até
negra (possível presença de ácido homogentísico – alcaptonúria).
Glicose
A determinação da glicose na urina usa o método GOD/POD (glucoseoxidase/peroxidase),
não sendo afectada pelo pH, densidade ou presença de corpos cetónicos.
Numa situação normal a glicose na urina não é detectável uma vez que a glicose é filtrada e
reabsorvida. Só em situações em que o valor de glicose no sangue é elevado (acima de 160
ou 180 mg/dL) é que os níveis são detectáveis na urina. Pode haver hiperglicémia sem
glicosúria nas doenças de reabsorção tubular, em lesões do sistema nervoso central e
distúrbios da tiróide.
Corpos cetónicos
A determinação dos corpos cetónicos usa o princípio da reacção de Legal, que tem maior
sensibilidade para o ácido acetoacético do que para a acetona.
Os corpos cetónicos (acetona, ácido acetoacético e ácido β hidroxibutírico) apenas
aparecem na urina quando há necessidade de usar as reservas lipídicas do organismo por
falta de outra fonte de energia. A sua determinação é usada para monitorizar a diabetes
(pode a dose de insulina não estar a ser suficiente).
Bilirrubina
A determinação da bilirrubina na urina usa um sal de diazónio.
Esta detecção é o primeiro sinal de comprometimento hepático, podendo ser útil no
diagnóstico de hepatite e cirrose.
Densidade
A determinação da densidade usa o índice de refracção de cor. A densidade da urina
permite inferir o grau de diluição ou concentração da urina.
Valores baixos podem significar poliúria, pielonefrite ou glomerulonefrite e valores altos
desidratação ou insufuciência da glândula suprarenal.
82
pH
Para a determinação do pH na urina a tira teste tem vários indicadores: vermelho de metilo,
fenolftaleína e azul de bromotimol. Alteram a cor com pH entre 4,5 e 9.
O conhecimento do pH da urina pode ajudar a diferenciar granulações e até cristais. A
alteração do pH da urina pode ajudar a que não se dê a precipitação de substâncias da
urina que originem a formação de cálculos renais.
Proteínas
A determinação das proteínas na urina usa o método do erro proteico de um indicador de
pH, especialmente sensível à albumina.
A excreção aumentada de proteínas pela urina é um sinal de doença renal com
comprometimento glomerular.
Urobilinogénio
A determinação do urobilinogénio usa também um sal de diazónio, sendo específico para o
urobilinogénio.
O urobilinogénio pode ser detectado na urina em caso de doença hepática ou distúrbios
hemolíticos.
Nitritos
A determinação dos nitritos usa o teste de Griess específico para nitritos e, portanto,
indicador da presença de bactérias que reduzem os nitratos a nitritos.
A presença de nitritos na urina pode significar uma possível infecção do tracto urinário.
Leucócitos
A determinação da presença de leucócitos é feita através da detecção de enzimas esterases
granulocitárias.
Os leucócitos podem aparecer na urina, mas um número elevado pode ser sugestivo de
infecção no tracto urinário.
Sangue
Esta determinação faz-se através da reacção da peroxidase sobre peróxido de hidrogénio
na tira. Tanto reage a peroxidase da hemoglobina como da mioglobina.
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A presença de hemoglobina na urina pode significar hematúria (eritrócitos íntegros –
distúrbios renais ou exercício intenso) ou hemoglobinúria (eritrócitos lisados – lise no tracto
urinário ou hemólise intravascular). A mioglobinúria surge em casos de destruição de tecido
muscular.
Sedimento urinário
Ligado em cadeia ao equipamento Aution Max AU 4280, está o equipamento Sedimax,
também da A. Menarini diagnostics, que procede à análise do sedimento urinário. Usa o
método de microscopia digital: uma determinada quantidade de urina é centrifugada e são
tiradas, pelo menos, 10 fotografias ao sedimento.
A análise destas fotografias permite a visualização dos elementos existentes na urina:
células epiteliais, leucócitos, eritrócitos, cilindros com ou sem inclusões, cristais ou
granulações, leveduras, hifas fúngicas, espermatozóides e bactérias.
A análise do sedimento urinário é feita quando algum parâmetro da tira teste é positivo,
embora seja considerado normal a presença residual de alguns elementos figurados.
Só no caso de o resultado da tira não ser concordante com o resultado do sedimento
urinário automático é que procedemos à realização manual com microscópio óptico do
sedimento urinário.
Metodologias para avaliação das funções fisiológicas e endócrinas
Função renal
Ácido úrico
A determinação do ácido úrico é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
uricase ponto final bicromático aos comprimentos de onda 293/700 nm. O limite analítico
desta técnica é de 0,2 a 20 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é útil para monitorizar o tratamento da gota e a produção de ácido úrico
em doentes com doenças mielo ou linfoproliferativas ou com insuficiências renais. O ácido
úrico é um metabolito das purinas (guanosina e adenosina) sendo excretado pelo rim.
Valores baixos de ácido úrico encontram-se em insuficiências hepáticas graves, doença de
Wilson, síndroma de Fanconi e outras. A hiperuricémia pode acontecer em situações de
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disfunção renal, levando à deposição de cristais de ácido úrico nas articulações (gota) ou
formação de cálculos renais.
Creatinina
A determinação da creatinina é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
creatininase ponto final bicromático aos comprimentos de onda 540/700 nm. O limite
analítico desta técnica é de 0,2 a 20 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e urina. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio)
não são usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada no diagnóstico e monitorização da doença renal aguda e
crónica, no cálculo da taxa de filtração glomerular e para avaliação da função renal de
doentes dialisados. A determinação da creatinina na urina é usada para determinar a
clearance da creatinina (avaliação do índice de filtração glomerular).
A creatinina é sintetizada endogenamente a partir da creatina e do fosfato de creatina,
estando presente no músculo e sendo excretada por filtração glomerular. Valores altos de
creatinina são encontrados na disfunção renal enquanto que valores baixos se encontram
na gravidez e má nutrição.
Ureia
A determinação da ureia é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
urease com GLDH taxa bicromática aos comprimentos de onda 340/383 nm. O limite
analítico desta técnica é de 1 a 150 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para diagnóstico de doenças renais e metabólicas. É usada na
avaliação da função renal dos dialisados. Em conjunto com a determinação da creatinina é
usada para avaliar a insuficiência renal no diagnóstico de hiperurémia pré-renal (diminuição
da descompensação cardíaca, desidratação, aumento do catabolismo das proteínas,
vómitos), hiperurémia renal (glomerulonefrite, nefrite crónica, rins poliquísticos,
nefroesclerose, necrose tubular aguda de origem isquémica, tóxica) e hiperurémia pós-renal
(obstrução do aparelho urinário).
A ureia é o produto final do metabolismo das proteínas e dos aminoácidos, sendo uma
maneira de eliminar o azoto em excesso no organismo. Valores baixos de ureia encontram-
se na dieta pobre em proteínas e doença hepática e valores aumentados encontram-se na
disfunção renal e dieta rica em proteínas.
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Função hepática e biliar
Aspartato amino transferase (AST)
A determinação da AST é feita no equipamento Dimension VISTA através do método L-
aspartato αKG NADH a NAD a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda 340/540
nm. O limite analítico desta técnica é de 3 a 1000 U/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação com valores elevados indica dano no tecido hepático, muscular, cardíaco
e renal, uma vez que esta enzima se encontra no citoplasma e nas mitocôndrias destes
tecidos. É principalmente usada como indicador de lesão hepatocelular e marcador de lesão
muscular, essencialmente a que ocorre após enfarte do miocárdio.
Alanina amino transferase (ALT)
A determinação da ALT é feita no equipamento Dimension VISTA através do método L-
alanina αKG NADH a NAD a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda 340/540 nm.
O limite analítico desta técnica é de 6 a 1000 U/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação está directamente relacionada com a extensão e gravidade de lesão
hepatocelular, sendo mais sensível e específica do que a AST. Esta enzima encontra-se
principalmente no citoplasma dos hepatócitos e em menor quantidade no tecido muscular.
Os valores elevados de ALT podem surgir em várias situações: aumento até 2x o normal
(hepatite crónica, alcoólica ou esteatose hepática), aumento de 20x nas doenças crónicas
hepáticas e aumento de 10 a 100x na hepatite viral. Aumentos consideráveis acontecem nas
obstruções biliares.
Fosfatase alcalina
A determinação da fosfatase alcalina é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método p-NPP/AMP a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda 405/510 nm. O
limite analítico desta técnica é de 4 a 1000 U/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para diagnosticar alterações hepáticas e ósseas. Esta enzima
está presente em quase todo o organismo mas principalmente no fígado e osso. Valores
elevados de fosfatase alcalina aparecem nas doenças hepatobiliares (colestases mas
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principalmente na icterícia obstructiva), doenças do sistema esquelético (doença Paget,
hiperparatiroidismo, raquitismo, osteomalácia, fracturas e tumores malignos).
Gama glutamil transferase (GGT)
A determinação da GGT é feita no equipamento Dimension VISTA através do método GCNA
a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda 405/600 nm. O limite analítico desta
técnica é de 3 a 800 U/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada como indicador precoce de obstrução biliar extrahepática. Esta
enzima encontra-se no rim, pâncreas, fígado, baço e intestino. Valores aumentados de GGT
encontram-se em situações de alcoolismo, toma de medicamentos indutores enzimáticos e
também em pancreatites e tumores do pâncreas, após enfarte do miocárdio, crises de
epilepsia, certos tumores cerebrais e hipertidoidismo.
Bilirrubina total e directa
A determinação da bilirrubina total e directa é feita no equipamento Dimension VISTA
através do método diazo (J-G) sem branco ponto final bicromático aos comprimentos de
onda 540/700 nm. O limite analítico da técnica da bilirrubina total é de 0,1 a 25 mg/dL e o da
bilirrubina directa é de 0,05 a 16 mg/dL.
Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. O plasma heparina lítio não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para determinar a função hepática e a da bilirrubina directa para
avaliar a capacidade do fígado de excretar a bilirrubina. A bilirrubina tem origem no grupo
heme após a libertação do ferro na decomposição dos glóbulos vermelhos e
minoritariamente tem origem na decomposição da mioglobina e citocromos. A bilirrubina é
libertada no plasma (bilirrubina não conjugada ou indirecta), glucoronoconjugada no fígado
(bilirrubina conjugada ou directa) e excretada pelas vias biliares no intestino. A bilirrubina
total é a soma da directa (conjugada) e não conjugada. Valores aumentados de bilirrubina
total encontram-se na hepatite, cirrose, doenças hemolíticas e obstrução hepática, enquanto
que valores aumentados de bilirrubina directa se encontram em algumas doenças
hereditárias (síndroma Dubin-Jonhson) assim como na cirrose, hepatite e obstrução
hepática. A hiperbilirrubinémia superior a 2 ou 3 mg/dL manifesta-se por icterícia
(pigmentação amarela da pele e mucosas). Pode ocorrer fisiologicamente no recém nascido
e na permanência a grandes altitudes.
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Função pancreática
Amílase
A determinação da amílase é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
CNPG3 a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda 405/577 nm. O limite analítico
desta técnica é de 2 a 650 U/L.
Como amostra podemos usar soro e urina. O plasma heparina lítio não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para diagnóstico de doenças pancreáticas, especialmente no
diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda, embora não seja específica de doença
pancreática. A α amílase é uma enzima produzida no pâncreas e nas glândulas salivares.
Níveis elevados de amílase aparecem na pancreatite aguda, fase inflamatória da pancreatite
crónica, na insuficiência renal, tumores dos pulmões e ovários, doenças das glândulas
salivares, cetoacidose diabética, intervenções cirúrgicas, inflamação pulmonar e
macroamilasémia. Níveis baixos podem ocorrer em doenças hepáticas.
Lípase
A determinação da lípase é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
substrato metilresorufina éster a 37ºC cinética bicromática aos comprimentos de onda
577/700 nm. O limite analítico desta técnica é de 10 a 1500 U/L.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada no diagnóstico de doenças pancreáticas como a pancreatite
aguda e a obstrucção dos ductos pancreáticos. A lípase é uma enzima pancreática que
degrada os triglicerídeos provenientes da dieta alimentar em glicerol e ácidos gordos livres
na presença de sais biliares.
Função muscular
Creatina quínase (CK)
A determinação da CK é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
substrato CP/ADP NADP a NADPH a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda
340/540 nm. O limite analítico desta técnica é de 7 a 1000 U/L.
Como amostra podemos usar soro e plasma de EDTA. Os plasmas de heparina lítio e sódio
não são usados normalmente no laboratório.
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Esta determinação pode ser usada para diagnóstico do enfarte do miocárdio e várias
distrofias musculares. A CK é uma enzima dimérica muito abundante no músculo
esquelético, miocárdio e cérebro, em que as subunidades da enzima reflectem a sua
origem: MM (músculoesquelética), MB (miocárdio) e BB (cérebro). No enfarte do miocárdio,
a CK aumenta à 4ª-5ª hora e tem o máximo na 11ª-18ª hora após enfarte, voltando ao
normal após a 48ª hora. Níveis elevados de CK também se encontram na distrofia de
Duchenne, miosite e poliomiosite e após exercício físico intenso, enquanto que níveis baixos
se encontram em pessoas com baixo índice de massa muscular.
Lactato desidrogenase (LDH)
A determinação da LDH é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
substrato L-lactato NAD a NADH a 37ºC taxa bicromática aos comprimentos de onda
293/340 nm. O limite analítico desta técnica é de 6 a 1000 U/L.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para diagnóstico e tratamento de doenças hepáticas (hepatite
viral aguda, cirrose e carcinoma metastático), cardiopatias (enfarte do miocárdio) e tumores
renais e pulmonares, mas principalmente como indicador de lesão dos tecidos. A LDH é
uma enzima tetramérica, existente em vários tecidos (coração, pulmão, fígado, rim e
músculo), em que as subunidades da enzima reflectem a sua origem: H (tecidos que
consomem lactato: coração e cérebro) e M (tecidos que produzem lactato: músculos). No
enfarte do miocárdio a LDH atinge o máximo ao 3ºdia e normaliza ao 10ºdia. Níveis altos de
LDH encontram-se no enfarte do miocárdio, anemia hemolítica e doenças hepáticas,
pulmonares e musculares.
Marcadores cardíacos
Troponina I
A determinação da troponina I é feita no equipamento VIDAS através do método ELFA. O
limite analítico desta técnica é de <0,01 a 30 µg/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada no diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio, mas pode
também ser usada como marcador de necrose cardíaca e na monitorização do tratamento
trombolítico. A troponina é uma enzima do músculo estriado com 3 subunidades I, T e C, em
que a isoforma I é libertada precocemente após enfarte agudo do miocárdio, entre a 4ª e a
8ª hora, tendo o seu máximo à 14ª a 36ª hora e permanecendo elevado durante 3 a 7 dias.
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CKMB
A determinação da CKMB é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
imunoinibição com inibição da CKMM cinética bicromática aos comprimentos de onda
340/405 nm. O limite analítico desta técnica é de 3 a 125 U/L.
Como amostra podemos usar soro. O plasma permitido (heparina lítio) não é usado
normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada no diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio. A enzima CKMB
está presente especialmente no miocárdio. Níveis elevados desta enzima, na ausência de
traumatismos musculares maiores, significam lesão cardíaca após enfarte. É detectável a
partir da 5ª hora, atingindo o máximo entre a 11ª e 18ª hora. Pode também aparecer elevada
na doença de Duchenne, na hiperactividade muscular, na hipo e hipertermia e na
miocardite.
Metabolismo do ferro e marcadores de anemia
Ferro
A determinação do ferro é feita no equipamento Dimension VISTA através do método ferene
sem remoção proteínas ponto final bicromático aos comprimentos de onda 600/700 nm. O
limite analítico desta técnica é de 5 a 1000 µg/dL.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para diagnóstico e tratamento da anemia por deficiência de
ferro, hemocromatose, hemosiderose, hemofuscina e doenças crónicas renais. O ferro
proveniente da dieta é absorvido e circula ligado à transferrina, sendo usado na medula
óssea pelos precursores eritróides e o resto armazenado como ferritina e hemosiderina.
Níveis baixos de ferro encontram-se na anemia por má absorção, na dieta pobre em ferro e
na perda de sangue, enquanto que níveis elevados se encontram na hemocromatose e na
doença hepática. As determinações de ferro são usadas em associação com as de ferritina,
transferrina e cálculo da saturação da transferrina para o diagnóstico diferencial e
monitorização das anemias.
Transferrina
A determinação da transferrina é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
nefelometria ao comprimento de onda 840 nm. O limite analítico desta técnica é de 35 a 560
mg/dL.
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Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. Os plasmas heparina lítio e sódio não
são usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada no diagnóstico diferencial das anemias e na monitorização do
tratamento das patologias secundárias às alterações do metabolismo do ferro. A transferrina
é a principal proteína de transporte do ferro sendo sintetizada no fígado de maneira
inversamente proporcional à quantidade de ferro intracelular: uma diminuição das reservas
de ferro faz aumentar a transferrina e uma sobrecarga de ferro diminui a transferrina. A
transferrina é uma proteína de fase aguda negativa: na inflamação há retenção de ferro nos
macrófagos o que leva a uma diminuição da sua síntese. Níveis baixos de transferrina estão
presentes na doença hepática crónica, síndroma nefrótico, hemocromatose e excesso de
ferro devido a transfusões múltiplas, enquanto que níveis elevados se encontram nas
anemias ferropénicas.
TIBC (Capacidade Total de Fixação do Ferro)
A determinação da TIBC é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
ferene ponto final bicromático aos comprimentos de onda 600/700 nm. O limite analítico
desta técnica é de 8 a 1000 µg/dL.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
Esta determinação (da capacidade de ligação do ferro da transferrina sérica) é usada no
diagnóstico e tratamento da anemia por deficiência de ferro e nos distúrbios do metabolismo
do ferro.
Ferritina
A determinação da ferritina é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
LOCI quimioluminescente aos comprimentos de onda 680/612 nm. O limite analítico desta
técnica é de 0,5 a 2000 ng/mL.
Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. Os plasmas heparina lítio e sódio não
são usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada no diagnóstico diferencial das anemias e sua monitorização
terapêutica. A ferritina é a principal forma de armazenamento do ferro, especialmente no
fígado e no baço, funcionando como indicador da quantidade de ferro no organismo em
geral e na medula óssea. A determinação de ferritina permite distinguir anemias
hipocrómicas por carência de ferro (ferritina diminui) das anemias inflamatórias (ferritina
aumenta). Assim, níveis baixos de ferritina são encontrados em deficiências de ferro e níveis
altos no excesso de ferro, inflamação e transfusões múltiplas.
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Ácido fólico
A determinação do ácido fólico é feita no equipamento Dimension VISTA através do método
LOCI quimioluminescente aos comprimentos de onda 680/612 nm. O limite analítico desta
técnica é de 0,5 a 20 ng/mL.
Como amostra podemos usar soro. Os plasmas permitidos (heparina lítio e sódio) não são
usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para determinar a causa de anemia macrocítica e na
monitorização terapêutica com ácido fólico. O ácido fólico obtido da dieta alimentar é usado
para a síntese do DNA e, portanto, para a maturação dos eritrócitos. Níveis baixos de ácido
fólico estão associados a baixa ingestão, má absorção gastrointestinal, gravidez, fenitoína e
alcoolismo crónico, enquanto que níveis altos podem ser encontrados na anemia perniciosa.
Vitamina B12
A determinação da vitamina B12 é feita no equipamento Dimension VISTA através do
método LOCI quimioluminescente aos comprimentos de onda 680/612 nm. O limite analítico
desta técnica é de 50 a 2000 pg/mL.
Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA. Os plasmas heparina lítio e sódio não
são usados normalmente no laboratório.
Esta determinação é usada para determinar a sua deficiência e para monitorizar a sua
terapêutica. A vitamina B12, ou cianocobalamina, é obtida a partir da dieta alimentar de
origem animal e para ser absorvida requer uma proteína secretada pelas células parietais da
mucosa gástrica (factor intrínseco), sendo armazenada no fígado e na medula óssea. Tal
como o ácido fólico é importante para a síntese do ADN. Níveis baixos de vitamina B12
encontram-se na má nutrição e má absorção, gastrectomia e na anemia perniciosa,
enquanto que valores elevados se encontram nas doenças hepáticas e mieloproliferativas
assim como na falência renal.
Função tiroideia
As determinações da função tiroideia são processadas no equipamento Advia Centaur XP
da Siemens.
92
Figura 35 – Advia Centaur XP
Este equipamento usa a metodologia de quimioluminescência directa com tecnologia de
éster de acridina como marcador quimioluminescente e partículas paramagnéticas como
fase sólida. O peróxido de hidrogénio oxida o éster rapidamente com pico de emissão de luz
e maximiza a emissão de luz pela alteração do ambiente de ácido para básico. São usados
vários foprmatos de imunoensaio para determinação dos antigénios ou anticorpos
pretendidos: formato tipo sandwiche, competitivo e de captura de anticorpos.
Triiodotironina (T3)
A determinação da T3 total é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio competitivo. O limite analítico desta técnica é de 0,1 a 8 ng/mL. Como amostra
podemos usar soro.
Esta determinação é usada como indicador da capacidade da tiróide para responder a
testes estimulantes e repressivos. A T3 é uma hormona que tem origem na secreção da
tiróide (20%) e na transformação de T4 a T3 (80%), em que a secreção é regulada por um
mecanismo de resposta negativa que envolve a glândula tiróide, pituitária e hipotálamo. Tem
maior acção fisiológica que a T4. Circula ligada à tiroxina (TBG), mas apenas a fracção livre
é metabolicamente activa.
Triiodotironina livre (T3 livre)
A determinação da T3 livre é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio competitivo. O limite analítico desta técnica é de 0,2 a 20 ng/mL. Como
amostra podemos usar soro.
Esta determinação é útil quando os níveis de T3 total estão alterados devido às alterações
dos níveis das proteínas de ligação (principalmente a tiroxina). A gravidez e a terapia com
esteróides podem alterar estes níveis, alterando a T3 mas não a T3 livre.
Tiroxina (T4)
A determinação da T4 total é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio competitivo. O limite analítico desta técnica é de 0,3 a 30 ng/mL. Como
amostra podemos usar soro.
93
Esta determinação é usada como indicador sensível de hipotiroidismo. A T4 é secretada na
tiróide como resposta à hormona pituitária estimuladora da tiróide (TSH), sendo regulada por
um mecanismo de resposta negativa que envolve a glândula pituitária, tiróide e hipotálamo.
Está ligada maioritariamente à tiroxina, sendo a parte livre metabolicamente activa.
Tiroxina livre (FT4)
A determinação da T4 livre é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio competitivo. O limite analítico desta técnica é de 0,1 a 12 ng/mL. Como
amostra podemos usar soro.
Esta determinação é útil quando os níveis de T4 total estão alterados devido às alterações
dos níveis das proteínas de ligação (principalmente a tiroxina). A gravidez e a terapia com
esteróides podem alterar estes níveis, alterando a T4 mas não a T4 livre.
Hormona estimuladora tiróide (TSH)
A determinação da TSH é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio tipo sandwiche. O limite analítico desta técnica é de 0,010 a 150 ng/mL. Como
amostra podemos usar soro.
Esta determinação é usada na avaliação do funcionamento da tiróide, especialmente no
diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo primário (tiróide), secundário (pituitária) e
terciário (hipotálamo). Níveis baixos de TSH encontram-se no hipotiroidismo secundário e
terciário enquanto que níveis altos se encontram no hipotiroidismo primário. A TSH tem
origem na pituitária em resposta a um mecanismo de resposta negativa que envolve os
níveis de T3 livre e T4 livre. A sua função é estimular a segregação de T3 e T4.
Função fertilidade
Algumas determinações da função da fertilidade são processadas no equipamento Advia
Centaur XP da Siemens, enquanto outras são processadas no equipamento Immulite 2000
da Siemens.
94
Figura 36 – Immulite 2000
O equipamento Immulite 2000 usa a metodologia CLIA quimioluminescência. Utiliza esferas
de poliestireno revestidas com anticorpos ou antigénios específicos de cada ensaio como a
fase sólida. É distribuída uma esfera para um tubo de reacção especialmente concebido,
que funciona como recipiente para processos de incubação, lavagem e desenvolvimento de
sinais. Depois de a amostra estar a incubar com um reagente marcado com fosfatase
alcalina, a mistura de reacção é separada da esfera rodando o tubo de reacção a alta
velocidade ao longo do seu eixo vertical. O fluído é transferido para uma câmara onde
ocorrem quatro lavagens distintas, permitindo que os tubos de reacção sejam processados
sequencialmente, com temporização uniforme. A esfera permanece no tubo de reacção sem
qualquer marcação residual não ligada. A marcação ligada é então quantificada utilizando o
substracto de dioxetano para produzir luz. A luz é emitida quando o substracto
quimioluminescente reage com a marcação de fosfatase alcalina ligada à esfera. A
quantidade de luz emitida é proporcional à quantidade de analito originalmente presente na
amostra. Esta emissão de luz é detectada pelo tubo fotomultiplicador (PMT) e os resultados
são calculados para cada amostra.
Hormona foliculoestimulante (FSH)
A determinação da FSH é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio tipo sanduiche. O limite analítico desta técnica é de 0,03 a 200 mIU/mL. Como
amostra podemos usar soro.
A FSH é uma hormona que tem a subunidade alfa em comum com a TSH, a hCG e a LH. É
segregada pela pituitária em resposta à hormona libertadora de gonadotropina (GnRH)
segregada pelo hipotálamo, sendo importante para o normal funcionamento dos sistemas
reprodutores feminino (folículos dos ovários) e masculino (células de Sertoli nos tubos
seminíferos dos testículos). Níveis baixos de FSH encontram-se no hipergonadismo primário
masculino e na hiperfunção primária dos ovários, enquanto que níveis elevados de FSH
surgem na menopausa e hipofunção ovárica e no hipogonadismo primário masculino. Os
níveis de FSH devem ser avaliados em conjunto com os níveis de LH, estrogénios,
progesterona e testosterona.
95
Hormona luteoestimulante (LH)
A determinação da LH é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio tipo sanduiche. O limite analítico desta técnica é de 0,07 a 200 mIU/mL. Como
amostra podemos usar soro.
A LH é uma hormona que tem a subunidade alfa em comum com a TSH, a hCG e a FSH. É
segregada pela pituitária em resposta à hormona libertadora de gonadotropina (GnRH)
segregada pelo hipotálamo, sendo importante, em conjunto com a FSH, para o normal
funcionamento dos sistemas reprodutores feminino (células da tecla dos folículos, folículo
graafiano e corpo lúteo) e masculino (células de Leydig no tecido intersticial dos testículos).
Níveis baixos de LH encontram-se no hipergonadismo primário masculino e na hiperfunção
primária dos ovários, enquanto que níveis elevados de LH surgem na menopausa,
hipofunção ovárica e doença policística e no hipogonadismo primário masculino. Os níveis
de LH devem ser avaliados em conjunto com os níveis de FSH, estrogénios, progesterona e
testosterona.
Progesterona
A determinação da progesterona é feita no equipamento Advia Centaur XP através do
método imunoensaio tipo competição. O limite de sensibilidade desta técnica é de 0,1
ng/mL. Como amostra podemos usar soro.
Esta determinação é usada para detectar o início da ovulação e para detectar possíveis
risco de aborto nas primeiras semanas de gravidez. A progesterona é uma hormona
esteroide sintetizada a partir do colesterol no ovário e placenta (assim como no córtex
adrenal em homens e mulheres) e metabolizada no fígado a pregnandiol. É importante na
preparação e manutenção da gravidez. Níveis elevados de progesterona aparecem durante
a fase luteínica do ciclo menstrual.
Prolactina
A determinação da prolactina é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
quimioluminescência directa tipo sandwiche. O limite de sensibilidade desta técnica é de 0,3
ng/mL. Como amostra podemos usar soro.
Esta determinação é usada na avaliação da amenorreia, galactorreia e desordens
hipotálamo-pituitária. A prolactina é uma hormona segregada pela pituitária anterior e tem
papel principal na secreção de leite materno e também na supressão da função gonadal
além de ser uma hormona de stress. Níveis altos desta hormona podem surgir, além da
gravidez, na terapia com estrogénios e contraceptivos orais.
96
Estradiol
A determinação do estradiol é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
quimioluminescência directa de competição. O limite de sensibilidade desta técnica é de
11,8 pg/mL. Como amostra podemos usar soro e plasma EDTA.
Esta determinação é usada para avaliação da amenorreia e monitorização da indução de
ovulação. O estradiol é uma hormona esteroide segregada pelos folículos do ovário, supra-
renal, corpus luteum, placenta e testículos. Níveis baixos de estradiol na mulher surgem na
menopausa e níveis altos nos homens surgem em casos de ginecomastia.
Testosterona
A determinação da testosterona é feita no equipamento Advia Centaur XP através do
método quimioluminescência directa de competição. O limite analítico desta técnica é de 10
a 1500 ng/dL. Como amostra podemos usar soro.
Esta determinação, em conjunto com a LH, é usada na avaliação do hipogonadismo
masculino. A testosterona é uma hormona esteroide controlada pela LH, tendo como função
a maturação dos genitais externos e órgãos sexuais secundários masculinos e tem efeitos
anabólicos. Níveis baixos de testosterona nos homens encontram-se no hipogonadismo
hipogonadotrópico, insuficiência testicular, hiperprolactinémia, hipopituarismo, certas
doenças hepáticas e renais. Nas mulheres, níveis altos de testosterona encontram-se na
hiperplasia da supra-renal e na síndroma ovária policística, podendo originar amenorreia,
infertilidade, hirsutismo e obesidade.
Função adrenal
Cortisol
A determinação do cortisol é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
quimioluminescência de competição. O limite analítico desta técnica é de 0,20 a 75 µg/dL.
Como amostra podemos usar soro e urina.
Esta determinação é usada como indicador da função adrenocortical, na diferenciação das
doenças de Addison e Cushing, no hipopituitarismo, na hiperplasia adrenal e no carcinoma
adrenal. O cortisol é uma hormona glucocorticoide segregada pelo córtex adrenal, tendo
função antiinflamatória, reguladora da pressão sanguínea, participa na gluconeogénese, na
absorção de cálcio e na secreção de ácido gástrico e pepsina. Existem vários testes
supressores e estimuladores que fornecem informação complementar.
97
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
A determinação da ACTH é feita no equipamento Immulite 2000 através do método
quimioluminescência. O limite de sensibilidade desta técnica é de 5 pg/dL. Como amostra
podemos usar plasma EDTA.
Esta determinação é usada na avaliação da insuficiência adrenal e hipersecreção. A ACTH
é uma hormona segregada na pituitária e funciona como estimulante da secreção de
esteroides pelo córtex adrenal. Níveis baixos de ACTH surgem na insuficiência adrenal
secundária, na síndroma de Cushing e hiperplasia do córtex adrenal, enquanto que níveis
altos surgem na doença de Addison (insuficiência adrenal primária), na hipersecreção de
ACTH pela pituitária ou sua produção ectópica.
Controlo de qualidade
Controlo de qualidade interno
O controlo interno da secção da bioquímica é feito todas as manhãs após a realização das
manutenções e calibrações necessárias. Se, ao longo do dia, for necessário proceder à
calibração de novo lote de reagente será feito novo controlo interno dos parâmetros em
causa.
Controlo de qualidade externo
A secção de bioquímica do Labeto participa no programa de avaliação externa da qualidade
da SEQC (Sociedad Española de Bioquímica Clínica e Patología Molecular), mais
especificamente no programa Bioquimica Suero e Bioquímica Proteínas. Também participa
no programa da AEFA/AEBM de Bioquímica Urinas e no programa do Instituo Nacional de
Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) de Endocrinologia.
Os ensaios devem realizar-se como se de uma amostra de rotina se tratasse.
Valência de Imunologia
O estágio na valência de imunologia foi realizado no Labeto, Centro de Análises
Bioquímicas SA das 08h00 até às 17h00 durante 35 dias, sob a supervisão da Drª Maria
Beatriz Tomaz dos Santos.
98
Tipo de amostra biológica e sua separação e armazenamento consoante a
manipulação
Para a maioria das análises da valência de imunologia a amostra biológica é o soro obtido
após formação de coágulo e centrifugação a 4000 rpm por 12 minutos. Pode também ser
usado o plasma de EDTA.
As amostras podem chegar ao laboratório por centrifugar, já centrifugadas ou até já
separadas para tubo secundário. A formação e retracção do coágulo deve estar completa
antes de centrifugar. Devemos evitar a presença de fibrina, células sanguíneas, hemólise e
lipémia uma vez que podem interferir no processo de análise de alguns analitos.
As amostras, em tubo primário ou secundário, são então processadas nos vários
equipamentos. Findo o processo de análise as amostras são armazenadas refrigeradas
durante 7 dias.
As amostras provenientes de mulheres grávidas ou não grávidas com pedido de
determinadas análises (toxoplasma, rubéola, citomegalovírus) são armazenadas durante 9
meses para possibilitar uma confirmação de título serológico caso seja necessário.
Patologias infecciosas
A serologia infecciosa inclui uma série de reacções usadas para diagnóstico de patologias
infecciosas através da detecção de anticorpos dirigidos especificamente contra os agentes
etiológicos.
Não é usado qualquer equipamento automático ou semi automático sendo todo o processo
manual. É essencial um olho treinado para visualizar as subtis mudanças na reacção que se
desenvolve.
Reacções de aglutinação
Teste de Waaler Rose
A determinação de Waaler Rose é feita usando o Waaler Rose Slide-Test da bioMérieux que
detecta os factores reumatoides de classe IgM no soro humano através de uma reacção de
Waaler Rose modificada em carta. O limite de detecção desta técnica é de 10 UI/mL.
Os factores reumatoides foram descritos inicialmente por Waaler e Rose como
imunoglobulinas presentes no soro de pessoas com poliartrite reumatoide e que aglutinam
glóbulos vermelhos de carneiro cobertos de IgG de coelho. Estes factores são auto-
99
anticorpos dirigidos contra o fragmento Fc das IgG humanas e animais. Estes anticorpos
pertencem essencialmente à classe das IgM.
A pesquisa dos factores reumatoides é importante para o diagnóstico da poliartrite
reumatoide. No entanto, estes não são específicos desta doença. Não são detectados em
todos os casos de poliartrite reumatoide e podem estar presentes em 1 a 3% pessoas sãs
assim como em pacientes com outras doenças (lúpus eritematoso disseminado, hepatite,
cirrose do fígado, sífilis, etc).
Após os reagentes atingirem a temperatura ambiente numa carta fazemos um círculo com
soro controlo positivo e dois círculos com amostra controlo. Ao controlo e uma das amostras
adicionamos hemácias de carneiro sensibilizadas com γ globulinas de carneiro e à outra
amostra adicionamos hemácias testemunho de carneiro (permite eliminar interferências
devido à presença de aglutininas naturais). Homogeneizar a mistura com um agitador por
local e rodar a carta lentamente durante 3 a 5 minutos. Após os 5 minutos não se deve
valorizar qualquer resultado.
A aglutinação da amostra com as hemácias sensibilizadas e a não aglutinação com as
hemácias testemunho permite identificar a presença de factores reumatoides, sendo que o
controlo deve sempre aglutinar. Se a suspensão se mantiver homogénea nos dois locais a
presença de factores reumatoides ou é negativa ou inferior ao limite de detecção.
Antigénios febris
A determinação de antigénios febris é feita usando o kit da Laboratory Diagnostics que inclui
os antigénios de Brucella abortus e Proteus OX19 (Reacção de Weil-Felix), e os antigénios
flagelares (H) e somáticos (O) de Salmonella typhi (Reacção de Widal) para a determinação
de testes de aglutinação qualitativos e semiquantitativos de anticorpos originários de
doenças infecciosas com febre persistente como a salmonelose (febre tifoide), brucelose e
rickettsiose.
Tanto a reacção de Widal como a de Weil-Felix são realizadas em lâmina de vidro
(confirmação de resultados positivos em tubo) em que as aglutininas (anticorpos) da
amostra em contacto com os antigénios correspondentes provocam aglutinação visível após
2-3 minutos de rotação. Esta aglutinação depende da concentração de antigénio, título de
anticorpos presente, composição da solução e temperatura. A aglutinação pode ocorrer em
amostras de indivíduos saudáveis, como resultado de imunização prévia, infecção passada,
ou presença de anticorpos contra antigénios semelhantes. Nestes casos os títulos deverão
ser baixos e manter-se constantes. O título dos anticorpos aumenta consideravelmente
entre a infecção aguda e a convalescença fazendo com que um aumento de título em
amostras colhidas entre a fase aguda e a convalescença possa ser significado de
diagnóstico.
Outro teste usado para a detecção de aglutininas específicas da Brucelose é o kit
Brucelloslide-Test da bioMérieux: numa carta o antigénio é misturado com o soro a testar e
após rotação durante 4 minutos é efectuada a leitura. Usa o princípio da prova ao antigénio
tamponado (Rosa Bengala) em que, havendo aglutinação mesmo que fraca, permite o
100
diagnóstico de brucelose em fase aguda (presença de aglutininas específicas da brucelose:
Brucella mellitensis, abortus, bovis e suis). Este teste dá uma resposta mais precoce, mais
sensível e mais duradoura em comparação com a seroaglutinação de Wright.
Teste de RPR
A determinação da sífilis é feita usando o kit RPR-nosticon II da bioMérieux que é um teste
de floculação não treponémico macroscópico que detecta a presença da reagina do
Treponema pallidum. A infecção por esta espiroqueta leva ao aparecimento de anticorpos
designados de reaginas. O soro a testar é colocado num cartão teste e é adicionada,
verticalmente, uma gota de reagente bem homogeneizado. Sem misturar, sofre rotação a
100 rpm sendo o resultado lido no intervalo de 8 minutos.
O antigénio deste teste é uma variação do antigénio VDRL clássico (cardiolipina, lecitina e
colesterol): contém carbono em micropartículas que num resultado positivo dá origem a
flóculos pretos visíveis macroscopicamente que diagnosticam a suspeita de sífilis.
Mononucleose infecciosa
A determinação qualitativa dos anticorpos heterófilos associados à mononucleose infecciosa
em soro humano é feita usando o kit Monoslide-Test da bioMérieux: teste rápido de
aglutinação (rastreio e absorção diferencial) em placa constituído por hemácias de cavalo,
hemácias de boi e células de rim de cobaia (contém antigénios de Forssman).
A mononucleose infecciosa (MNI) é a fase aguda de uma doença de origem viral provocada
pelo vírus de Epstein Barr que pertence à família dos herpes humanos. Normalmente ocorre
na adolescência ou no adulto jovem sendo, na maior parte das vezes, inaparente com
sintomas são pouco específicos: febre, faringite, adenopatia que pode evocar diversas
patologias (mononucleose, toxoplasmose, infecção por CMV, etc). Os doentes atingidos por
MNI possuem no seu soro anticorpos heterófilos que reagem nos glóbulos vermelhos de
diferentes espécies. Estes anticorpos heterófilos podem também encontrar-se nas pessoas
sem patologia.
O teste de rastreio (Hoff e Bauer) permite a detecção de uma aglutinação das hemácias de
cavalo pelos anticorpos heterófilos associados à MNI, mas também pelos anticorpos de tipo
Forssman não específicos. Em lâmina a gota de soro a testar é misturada com a gota de
reagente com antigénio MNI, agita-se durante 1 minuto e repousa durante 1 minuto.
No caso de positividade do teste de rastreio (aglutinação), o teste de absorção diferencial de
Davidsohn permite distinguir os anticorpos associados à MNI dos anticorpos de tipo
Forssman não específicos: absorção dos anticorpos de tipo Forssman pelo antigénio de boi
e absorção dos anticorpos associados à mononucleose pelo antigénio de rim de cobaia.
101
Patologias autoimunes
Anticorpos Antitiroideus
A determinação dos anticorpos antitiroideus é feita no equipamento Advia Centaur XP da
Siemens já descrito anteriormente e compreende a determinação dos anticorpos
antitiroglobulina e dos anticorpos antiperoxidase. Esta técnica consiste num imunoensaio
competitivo de quimioluminescência directa: existe uma relação inversa entre a quantidade
de analito presente na amostra e a quantidade de RLUs (unidades relativas de luz)
provenientes dos agentes marcados com éster de acridina.
Anticorpos Antitiroglobulina
A determinação de auto-anticorpos contra a tiroglobulina é útil na identificação de doentes com doença da tiróide auto-imune. A tiroglobulina tem um importante papel na biosíntese das hormonas da tiróide, T3 e T4. O nível de anticorpos anti-Tg aumenta 80 a 100% dos doentes com tiroidite de Hashimoto ou crónica, em 60 a 70% dos doentes com doença de Graves e em 10 a 20% dos doentes com tiroidite subaguda. Devido à heterogeneidade da tiroglobulina, anticorpos anti-tiroglobulina foram detectados em outros estados de doenças, em idosos e também em doentes clinicamente normais com eutiroidismo. O limite analítico desta técnica é de 10 U/ml.
Anticorpos Antiperoxidase
A medição de auto-anticorpos contra a peroxidase tiroideia é útil na identificação de doentes
com doença da tiróide auto-imune. A TPO, componente principal de uma grande proteína
conhecida como antigénio microssomal da tiróide, catalisa a iodação dos grupos tirosil da
tiroglobulina resultando na síntese das hormonas tioideiaas T3 e T4.
Os níveis de anticorpos anti-TPO são elevados em mais de 90% dos doentes com tiroidite
auto-imune activa. Os anticorpos anti-TPO activam o complemento e pensa-se que estejam
significativamente envolvidos na disfunção da tiróide e na patogénese do hipotiroidismo. Os
anticorpos anti-TPO estão presentes em quase todos os doentes com tiroidite de Hashimoto
e em mais de 70 % dos doentes com doença de Graves. Os anticorpos anti-TPO estão
também presentes em doentes com tiroidite atrópica e mixedema primário.
O limite analítico desta técnica é de 15 U/ml.
Patologias alérgicas
As determinações de IgE total e IgE específicas são efectuadas no equipamento
ImmunoCAP 250 da Thermo Scientific.
102
Figura 37 – ImmunoCAP 250
Este equipamento utiliza polímeros hidrofílicos e flexíveis de um derivado activado de
celulose contido numa cápsula e ELIA Wells (poços em poliestireno revestidos com
antigénios ou anticorpos) como fase sólida para determinar quantitativamente a presença de
anticorpos contra determinados parâmetros.
IgE total
A IgE participa no mecanismo de hipersensibilidade alérgica originada por alergenos, sejam
ambientais ou alimentares. Após início da reacção, os linfócitos diferenciam-se em
plasmócitos que produzem anticorpos (IgE) que se ligam aos mastócitos e basófilos
sensibilizando estas células. Numa segunda exposição ao alergeno, há desgranulação
destas células com libertação de substâncias que levam à vasodilatação e contracção dos
músculos lisos.
A determinação da IgE total mede a IgE no soro ou plasma humano em concentrações entre
2 a 5000 ku/L. Uma maior quantidade de IgE reflecte um maior grau de exposição ou maior
quantidade de alergenos.
IgE específica
Os anticorpos IgE específicos aparecem como resultado de uma exposição a alergenos e
definem a sensibilização a esses alergenos. A presença de anticorpos IgE específicos é útil
para identificar os alergenos que dão origem a sinais e sintomas de alergias em pacientes
com doenças alérgicas respiratórias incluindo asma, alergias alimentares e sensibilidade
anafilática.
As IgEs específicas mais comuns no laboratório incluem ácaros, pós, epitélios, árvores,
ervas, gramíneas e alimentos.
103
Patologias virais
As determinações de marcadores para diagnóstico de patologias virais são processadas nos
equipamentos Advia Centaur XP, Immulite 2000 e VIDAS, anteriormente descritos.
VIH
A determinação do VIH é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio tipo sanduiche com dupla lavagem usando o reagente Advia Centaur XP HIV
ag/ab Combo (CHIV de 4ª geração). O reagente tem antigénios recombinantes de proteína
do invólucro (gp41/120) e do núcleo (p24) do VIH 1, de uma proteína do envelope (gp36) do
VIH 2 e antigénio de péptido sintético para a detecção de anticorpos do VIH 1 grupo O,
assim como três anticorpos monoclonais específicos para detectar o antigénio p24. Existe
uma relação directa entre a quantidade de anticorpos VIH 1 e 2 e/ou antigénio p24 na
amostra e a quantidade de unidades relativas de luz detectadas pelo sistema.
Qualquer resultado positivo sem histórico neste equipamento é repetido novamente e
confirmado noutro equipamento: VIDAS com o kit HIV Duo Ultra teste também de 4ª geração
com detecção de VIH 1, VIH 1 grupo O, VIH 2 (IgG e IgM) e antigénio VIH 1 através da
técnica ELFA.
O vírus da imunodeficiência humana é o agente causador da síndroma de imunodeficiência
adquirida (SIDA).
VHC
A determinação do VHC é feita no equipamento Advia Centaur XP através do método
imunoensaio indirecto tipo sanduiche com dupla lavagem usando o reagente Advia Centaur
XP aHCV. Utiliza dois antigénios peptídicos recombinantes codificados (c200 e NS5) e um
péptido (c22) de núcleo codificado de VHC sintético.
Uma amostra considerada duvidosa ou negativa é duplamente repetida após centrifugação.
O VHC é o principal agente etiológico de hepatite não A e não B crónica. A presença de
anticorpos contra o VHC indica que um indivíduo pode ter sido infectado com VHC ou que
pode ser capaz de transmitir a infecção por VHC. É, frequentemente, assintomática, embora
a maioria (mais de 80%) dos indivíduos expostos ao VHC fique infectada de forma crónica.
Em 20% destes indivíduos infectados de forma crónica, a doença progride para cirrose,
insuficiência hepática e, possivelmente, carcinoma hepatocelular ou colangiocarcinoma.
VHA
A determinação dos anticorpos totais para VHA é feita no equipamento Advia Centaur XP
através do método imunoensaio competitivo quimioluminométrico usando o reagente Advia
Centaur XP aHAVT enquanto que a determinação do VHA IgM é feita através do método
104
imunoensaio quimioluminométrico de micropartículas de captura usando o reagente Advia
Centaur XP aHAVM.
Normalmente, a IgM anti-VHA é detectável durante 3 a 6 meses após o aparecimento da
doença, enquanto a IgG anti-VHA pode persistir indefinidamente. O ensaio ADVIA Centaur
HAV Total detecta todas as classes de anticorpos contra o vírus da hepatite A. A detecção
da actividade total anti-VHA é utilizada para identificar indivíduos susceptíveis e para
determinar a aquisição de imunidade após a vacinação. Devido à produção transitória de
IgM anti-VHA, a sua presença em soros indica uma infecção em curso ou recente e é o
marcador serológico mais útil para o diagnóstico de infecção aguda pelo VHA.
VHB
A determinação do VHB é feita no equipamento Advia Centaur XP usando reagentes
específicos para cada marcador da hepatite B: AgHBs, AcHBs, AcHBc, AcHBcIgM, AgHBe e
AcHBe.
AgHBs
A determinação do antigénio de superfície da hepatite B é feita no equipamento Advia
Centaur XP através do método imunoensaio directo tipo sanduiche quimioluminométrico
usando o reagente Advia Centaur XP HBs. Existe uma relação directa entre a quantidade de
actividade do AgHBs presente na amostra do doente e a quantidade de unidades de luz
relativas (RLUs) detectada pelo sistema.
O AgHBs é um marcador serológico distintivo da hepatite B aguda ou crónica. É o primeiro
antigénio a aparecer após a infecção com o vírus da hepatite B e é geralmente detectado
entre 1 a 10 semanas antes do início dos sintomas clínicos. Os ensaios de AgHBs são
regularmente utilizados para diagnosticar infecções pelo VHB e para monitorizar o estado de
indivíduos infectados, com o intuito de determinar se a infecção desapareceu ou se o doente
se tornou num portador crónico do vírus. Nos doentes que recuperam da infecção pelo VHB,
os níveis do AgHBs desaparecem entre 3 a 5 meses após o início da infecção. Nos doentes
com infecção crónica pelo VHB, os níveis do AgHBs são detectáveis durante toda a vida.
Para além disso, os ensaios AgHBs são utilizados para avaliar a eficácia de fármacos anti-
víricos através da monitorização dos níveis do AgHBs no soro ou plasma do doente. O
rastreio pré-natal do AgHBs tem sido recomendado para que os recém-nascidos de mães
portadoras do VHB possam obter tratamento profilático.
AcHBs
A determinação do anticorpo de superfície da hepatite B é feita no equipamento Advia
Centaur XP através do método imunoensaio directo tipo sanduiche quimioluminométrico
usando o reagente Advia Centaur XP aHBs2. Existe uma relação directa entre a quantidade
de actividade do AcHBs presente na amostra do doente e a quantidade de unidades de luz
relativas (RLUs) detectada pelo sistema.
105
A presença do anticorpo contra o antigénio de superfície da hepatite B (anti-HBs) é utilizada
para determinar o estado imunitário relativamente ao VHB ou a progressão da doença em
indivíduos infectados por VHB. Um aumento dos níveis de anti-HBs, juntamente com uma
perda de antigénio de superfície da hepatite B (AgHBs) circulante detectável, denota
convalescença em infecções por hepatite B. Além disso, os níveis de anti-HBs podem ser
medidos para determinar a necessidade de vacinação ou, após um regime de vacinação,
para determinar se a imunidade de protecção foi alcançada.
AcHBc
A determinação do anticorpo central da hepatite B é feita no equipamento Advia Centaur XP
através do método imunoensaio tipo sanduiche com duas lavagens usando o reagente
Advia Centaur XP HBcT.
O antigénio central da hepatite B (AgHBc), que se encontra nas células hepáticas, não
circula na corrente sanguínea. No entanto, os anticorpos IgM e IgG contra o AgHBc podem
ser detectados serologicamente em indivíduos infectados pelo VHB. A IgM anti-HBc é
detectável em primeiro lugar e permanece detectável durante aproximadamente seis meses.
Pouco depois da resposta da IgM, surge a IgG anti-HBc, podendo permanecer detectável
indefinidamente. A presença da IgM anti-HBc é característica da infecção aguda, enquanto a
presença da IgG anti-HBc é característica da infecção por VHB em fases crónicas ou de
recuperação. Os ensaios de anti-HBc total detectam as respostas da IgM e da IgG anti-HBc.
O mais frequente é os níveis de anti-HBc coincidirem com os níveis detectáveis de outros
marcadores do VHB. Raramente, o anti-HBc pode ser o único marcador do VHB detectável.
Isto pode ocorrer durante o breve período em que o antigénio de superfície da hepatite B
(HBsAg) foi eliminado da corrente sanguínea e antes de os anticorpos contra o antigénio de
superfície da hepatite B (anti-HBs) se tornarem detectáveis. Por esta razão, não se
recomenda a utilização de ensaios de anti-HBc total para detectar uma infecção aguda. Os
ensaios de anti-HBc total devem ser utilizados conjuntamente com outros ensaios de
marcadores para avaliar a exposição actual ou anterior ao VHB.
AcHBcIgM
A determinação da IgM do anticorpo central da hepatite B é feita no equipamento Advia
Centaur XP através do método imunoensaio tipo captura usando o reagente Advia Centaur
XP aHBcM.
As titulações de IgM anti-HBc aumentam rapidamente, atingem o pico durante a fase de
infecção por VHB aguda, decaindo para um nível relativamente baixo à medida que o
doente recupera ou se torna um portador crónico. As titulações de IgM anti-HBc são úteis no
diagnóstico de infecção por VHB aguda, mesmo quando as concentrações de AgHBs se
situam abaixo da sensibilidade do ensaio de diagnóstico. A IgM anti-HBc é possivelmente o
único marcador específico para o diagnóstico de infecção aguda por hepatite B. A utilização
de outros marcadores virais como o AgHBs, anti-HBs e anti-HBc total para diferenciar a
hepatite B aguda da crónica é inconclusiva, porque a maioria destes marcadores também se
encontra numa infecção crónica.
106
AgHBe
A determinação do antigénio e da hepatite B é feita no equipamento Advia Centaur XP
através do método imunoensaio tipo sanduiche com duas lavagens usando o reagente
Advia Centaur XP HBeAg.
A detecção do antigénio HBe no soro e plasma é um indicador de infecção activa e vírus em
replicação. O desaparecimento do antigénio AgHBe e o aparecimento de anti-HBe
juntamente com outros marcadores do VHB permitem ao clínico determinar um prognóstico
e seguir a progressão da doença desde o estado agudo a crónico ou de recuperação, bem
como monitorizar a terapêutica anti-viral. O ensaio AgHBe destina-se a ser utilizado como
um auxiliar no diagnóstico e monitorização de doentes com infecção viral por hepatite B,
quando utilizado em conjunto com os resultados de ensaios de outros marcadores do VHB.
AcHBe
A determinação do anticorpo e da hepatite B é feita no equipamento Advia Centaur XP
através do método imunoensaio competitivo/neutralizador com duas lavagens usando o
reagente Advia Centaur XP aHBe.
O anti-HBe surge pouco depois do fim da fase aguda da infecção por VHB e está presente à
medida que o doente recupera ou se torna um portador crónico. O anti-HBe deixa de estar
presente quando se conclui a recuperação da infecção por VHB. Embora o anti-HBe possa
estar presente com o AgHBs em portadores crónicos, a presença de anti-HBe na ausência
de AgHBs é uma indicação de recuperação precoce ou em curso. O aparecimento do anti-
HBe é um indicador da eficácia do tratamento no caso de portadores crónicos de VHB
submetidos a tratamento com medicamentos antivirais.
CMV
A determinação das IgG e IgM do citomegalovírus é feita no equipamento Immulite 2000. A
determinação da avidez das IgG é feita no equipamento VIDAS.
CMV IgG
O reagente é o Immulite 2000 CMVG que usa o método de imunoensaio
quimioluminescente sequencial.
O CMV é um vírus da família dos herpesvírus e dá origem a infecções maioritariamente
assintomáticas excepto nos neonatos e indivíduos imunocomprometidos. 40 a 100% da
população tem anticorpos para CMV. As IgG surgem uma a duas semanas após
aparecimento da infecção primária, não sofrendo subidas acentuadas em caso de
reactivação do vírus.
107
CMV IgG Avidez
O reagente é o VIDAS CMV IgG Avidity II da bioMérieux que usa o método de sandwiche
imunoenzimático de duas etapas com detecção final em fluorescência (ELFA).
As IgG do CMV são inicialmente de baixa avidez mas maturam para alta avidez alguns
meses após infecção primária. Sendo assim, um indíce de alta avidez permite eliminar uma
infecção recentemente adquirida (com menos de 3 meses). A determinação deste indíce
não pode ser interpretado quando as IgG do CMV são inferiores a 6 Ua/mL ou superiores a
400 Ua/mL. As amostras negativas em IgM e que apresentem uma fraca titulação em IgG
(entre 6 e 12 Ua/ml) devem ser interpretadas tendo em conta o contexto clínico associado.
CMV IgM
O reagente é o Immulite 2000 CMVM que usa o método de imunoensaio
quimioluminescente em três passos.
A presença de anticorpos IgM é um indicador fiável de infecção activa: o seu aparecimento
coincide com o início dos sintomas e sofre uma descida até níveis indetectáveis após vários
meses.
Rubéola
A determinação das IgG e IgM da rubéola é feita no equipamento Immulite 2000.
Rubélola IgG
O reagente é o Immulite 2000 RUB que usa o método de imunoensaio quimioluminescente
sequencial.
A infecção por rubéola é normal na infância mas as infecções durante a gravidez podem ter
graves consequências. A presença de anticorpos IgG para rubéola indica uma vacinação ou
infecção prévia e é indicativo de imunidade se o título for superior a 10 IU/mL.
Rubéola IgM
O reagente é o Immulite 2000 RUM que usa o método de imunoensaio quimioluminescente
em dois passos.
A presença de anticorpos IgM para rubéola surge alguns dias após o aparecimento dos
sintomas ou após a vacinação. É atingido o pico de anticorpos em 3 a 6 semanas e diminui
gradualmente durante vários meses.
108
Toxoplasma gondii
A determinação das IgG e IgM do toxoplasma é feita no equipamento Immulite 2000.
Toxoplasma IgG
O reagente é o Immulite 2000 TXP que usa o método de imunoensaio quimioluminescente
sequencial.
O Toxoplasma gondii é um parasita intracelular obrigatório e as suas infecções podem ser
assintomáticas e permanecer latentes para toda a vida. Tem consequências mais graves se
surgir durante a gravidez e nos imunocomprometidos. A determinação dos anticorpos IgG
determina uma infecção prévia ou uma reactivação da infecção. Os anticorpos surgem 1 a 2
semanas após a infecção, atingindo um pico às 6 a 8 semanas, decrescendo durante vários
meses ou anos. O título de anticorpos não tem relação com a severidade da doença.
Toxoplasma IgM
O reagente é o Immulite 2000 TXU que usa o método de imunoensaio quimioluminescente
em dois passos.
A determinação de anticorpos IgM é essencial para o diagnóstico de infecção aguda. As IgM
surgem imediatamente antes ou junto com o aparecimento dos sintomas. O seu título
diminui durante 4 a 6 meses mas pode persistir em baixos níveis até um ano.
Patologias oncológicas
As análises dos marcadores tumorais são processadas no equipamento Advia Centaur XP
da Siemens já descrito anteriormente.
PSA
O antigénio específico da próstata (PSA) é uma glicoproteína de cadeia única normalmente
encontrada no citoplasma das células epiteliais revestindo os ácinos e vasos da glândula
prostática. É detectado no soro de homens com tecido da próstata normal, hipertrófico
benigno e maligno, não sendo detectado no soro de homens sem tecido da próstata (devido
a prostatectomia ou cistoprostatectomia radical) ou no soro da maioria das mulheres. O
facto de o PSA ser exclusivo do tecido da próstata torna-o um marcador adequado para a
monitorização de homens com cancro da próstata e para a determinação de uma possível
recorrência após a terapêutica quando utilizado juntamente com outros índices. A medição
109
de PSA, juntamente com o toque rectal e uma ecografia, constitui um método optimizado de
detectar o cancro da próstata.
PSA Total
A determinação do PSA é feita usando o reagente ADVIA Centaur PSA que é um
imunoensaio sanduíche em dois locais, utilizando tecnologia quimioluminométrica directa
que, por sua vez, utiliza quantidades constantes de dois anticorpos: um anticorpo anti-PSA
policlonal de cabra marcado com éster de acridinio e um anticorpo anti-PSA monoclonal de
ratinho covalentemente associado a partículas paramagnéticas.
PSA Livre
A determinação do PSA livre (fPSA) é feita usando o reagente ADVIA Centaur fPSA que é
um imunoensaio sanduíche em dois locais, utilizando tecnologia quimioluminométrica directa
que, por sua vez, utiliza dois anticorpos monoclonais de ratinho: um anticorpo anti-PSA
marcado com éster de acridinio e um anticorpo anti-PSA livre marcado com biotina e ligado
a partículas paramagnéticas de estreptavidina.
As principais formas imunorreactivas de PSA no soro incluem o PSA livre e complexos de
PSA, essencialmente com α-1-antiquimotripsina e pequenas quantidades de inibidor de α-2-
antitripsina e inter-α-tripsina. A maioria do PSA livre no soro aparenta estar na forma
inactiva, não podendo formar complexos com inibidores da protease e podendo ser um
zimogénio do PSA ou uma forma cortada de PSA enzimaticamente inactiva.
Existe uma maior probabilidade de detecção de cancro da próstata através de biópsia à
medida que aumentam os níveis de PSA. No intervalo de PSA entre 4–10 ng/ml, também
designado por zona cinzenta de diagnóstico, a percentagem de fPSA (fPSA/tPSA x 100) tem
uma utilidade acrescida: quanto mais baixa for a percentagem de fPSA, maior é o risco de
cancro da próstata.
CEA
A determinação do CEA (antigénio carcinoembrionário) é feita com o reagente ADVIA
Centaur CEA que é um imunoensaio em sanduíche em dois locais, utilizando tecnologia
quimioluminométrica directa que, por sua vez, utiliza quantidades constantes de dois
anticorpos: um anticorpo policlonal anti-CEA purificado de coelho marcado com éster de
acridinio e um anticorpo monoclonal anti-CEA de ratinho covalentemente associado a
partículas paramagnéticas.
O CEA é um marcador tumoral chamado de proteína oncofetal. Foram detectados níveis
aumentados de CEA no soro em pessoas com cancro colorrectal primário, cancro no tracto
gastrointestinal, mama, pulmão, ovários, próstata, fígado e pâncreas e no soro de doentes
com doença não maligna, especialmente nos doentes mais idosos ou fumadores. Os níveis
110
de CEA não são úteis no rastreio da população em geral mas fornecem informações
importantes sobre o prognóstico do doente, recorrência dos tumores após remoção cirúrgica
e eficácia da terapêutica. Por norma, os níveis de CEA regressam aos níveis normais ou a
valores próximos destes no espaço de 1 a 4 meses após a remoção cirúrgica de tecido
canceroso. Um aumento dos níveis de CEA podem ser a primeira indicação de recorrência e
podem preceder os sinais físicos e sintomas.
O CEA consiste numa ferramenta útil para a monitorização e gestão da terapêutica para o
cancro e fornece ao médico informações adicionais sobre o prognóstico do doente.
CA 15.3
A determinação do CA 15.3 é feita com o reagente ADVIA Centaur CA 15-3 que é um
imunoensaio em sanduíche em duas etapas utilizando tecnologia quimioluminométrica
directa.
O cancro da mama metastásico é normalmente associado a antigénios circulantes
relacionados com o cancro, como o CA 15.3. Quando utilizado em conjunção com outros
procedimentos clínicos e de diagnóstico, as determinações de CA 15.3 são úteis para a
monitorização do progresso da doença e da terapêutica em doentes com cancro da mama
metastásico, e para a detecção de recidivas em doentes com cancro da mama
anteriormente tratados.
CA 125
A determinação do CA 125 é feita com o reagente ADVIA Centaur CA 125II que é um
imunoensaio sanduíche em dois locais, utilizando tecnologia quimioluminométrica directa
que, por sua vez, utiliza dois anticorpos monoclonais de ratinho específicos do CA 125.
O CA 125 é um antigénio de superfície associado a cancro epitelial não mucinoso dos
ovários, sendo libertado ou secretado pela superfície de células cancerígenas do ovário. A
determinação dos níveis de CA 125 não são usados para rastreio ou diagnóstico de cancro
dos ovários mas como um auxiliar na monitorização e progressão ou regressão da doença
como resposta ao tratamento de cancro do ovário.
CA 19.9
A determinação do CA 19.9 é feita com o reagente ADVIA Centaur CA 19-9 que é um
imunoensaio sanduíche em dois locais, utilizando tecnologia quimioluminométrica directa
que, por sua vez, utiliza um anticorpo monoclonal.
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As determinações de CA 19.9 são mais úteis no diagnóstico e tratamento de doentes com
neoplasias pancreáticas do que com neoplasias do cólon e constituem, actualmente, a
análise ao sangue mais útil para a diferenciação entre doenças pancreáticas benignas e
malignas. A diminuição acentuada destes níveis após cirurgia de remoção do cancro é factor
de bom prognóstico.
Também é utilizada como um auxiliar na monitorização de doentes anteriormente tratados
devido a cancro gastrointestinal (cancros dos canais biliares, hepatocelulares, gástricos, do
cólon, esofágicos e não-gastrointestinais) e, nos doentes que estão clinicamente livres da
doença, devendo ser usado conjuntamente com outros métodos clínicos para a detecção
precoce de recidivas deste cancro. Pode também ser usado como um auxiliar no tratamento
de doentes de cancro gastrointestinal com doença metastática através da monitorização da
progressão ou regressão da doença como resposta ao tratamento.
Alfa-fetoproteína
A determinação da alfa-fetoproteína (AFP) é feita com o reagente ADVIA Centaur AFP que é
um imunoensaio sanduíche em dois locais, utilizando tecnologia quimioluminométrica directa
que, por sua vez, utiliza dois anticorpos monoclonais.
Níveis altos de AFP podem ser encontrados não só, no caso de doentes com cancro
testicular seminomatoso, mas também em outras doenças malignas e não malignas,
enquanto que baixas concentrações de AFP não são necessariamente indicativas de
ausência de doença, particularmente após uma cirurgia ou quimioterapia.
Nos adultos, as concentrações de AFP no soro permanecem baixas, excepto durante uma
gravidez, doenças benignas do fígado (hepatite, cirrose), carcinoma hepatocelular primário e
determinados tumores das células germinais. Durante a gravidez, os níveis de AFP no soro
materno aumentam durante o terceiro trimestre. Níveis altos ou reduzidos de AFP podem
indicar a existência de problemas fetais. No laboratório não procedemos à análise de
rastreio maternofetal.
Beta-HCG
A determinação da beta-HCG (hormona gonadotropina coriónica humana) é feita com o
reagente ADVIA Centaur Total hCG que é um imunoensaio sanduíche em dois locais,
utilizando tecnologia quimioluminométrica directa que, por sua vez, utiliza dois anticorpos
monoclonais.
A HCG é uma glicoproteína com duas subunidades não ligadas por covalência. A
subunidade alfa é semelhante às da hormona luteinizante (LH), da hormona
foliculoestimulante (FSH) e da hormona estimulante da tiróide (TSH)1,2. A subunidade beta
da HCG é diferente das outras hormonas glicoproteicas pituitárias, o que resulta em
propriedades bioquímicas e imunológicas únicas. A HCG é sintetizada pelas células da
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placenta e está envolvida na manutenção do corpo lúteo durante a gravidez. Detecta-se logo
na primeira semana após a concepção. Este teste pode ser utilizado para detectar a
gravidez no primeiro dia do período menstrual em falta.
Na gravidez, os níveis de HCG aumentam exponencialmente durante 8 a 10 semanas após
o último ciclo menstrual. Mais tarde, durante a gravidez, cerca de 12 semanas após a
concepção, a concentração de HCG começa a baixar à medida que a placenta começa a
produzir hormonas esteróides. Outras fontes de valores elevados de HCG são a gravidez
ectópica, a ameaça de aborto e o fim recente de uma gravidez.
Controlo de qualidade
Controlo de qualidade interno
O controlo interno da secção da imunologia é feito todas as manhãs após a realização das
manutenções e calibrações necessárias. Se, ao longo do dia, for necessário proceder à
calibração de novo lote de reagente será feito novo controlo interno dos parâmetros em
causa.
Controlo de qualidade externo
A secção de imunologia do Labeto participa no programa de avaliação externa da qualidade
da SEQC (Sociedad Española de Bioquímica Clínica e Patología Molecular), mais
especificamente no programa Marcadores Tumorais e Serologia. Também participa em
vários programas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA): Citomegalovírus
e Toxoplasmose.
Os ensaios devem realizar-se como se de uma amostra de rotina se tratasse.
113
Bibliografia Relatório de Estágio
1. Betty A. Forbes, Daniel F. Sahm, Alice S. Weissfeld. Diagnostic microbiology. 11th Edition.
Bailey and Scotts; 2002.
2. Michael J. Pelczar Jr., E. C. S. Chan, Noel R. Krieg. Microbiology Concepts and
applications. International edition. McGraw-Hill, Inc. 1993.
3. John Bernard Henry. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 19th
Edition. Saunders. 1996.
4. William J. Marshall. Clinical chemistry. 3rd Edition. Mosby. 1988.
5. Direcção Geral de Saúde. Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus.
Departamento da Qualidade na Saúde. 2011 (Norma 002/2011). Lisboa: DGS; 2011
6. Direcção Geral de Saúde. Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation). 2011 (Norma 005/2011). Lisboa: DGS; 2011
7. Instruções de utilização e fundamento teórico dos testes semi-automatizados e manuais 8. Instruções de utilização e fundamento teórico dos kits (VITEK 2 XL, Dimension VISTA 1500, Capillarys 2, VIDAS, Aution Max AU 4280, Sedimax, Advia Centaur XP, Immulite 2000, ImmunoCAP 250) 9. Manual do Operador (VITEK 2 XL, Dimension VISTA 1500, Capillarys 2, VIDAS, Aution Max AU 4280, Sedimax, Advia Centaur XP, Immulite 2000, ImmunoCAP 250) 10. https://www.healthcare.siemens.com/
11. http://www.sebia.com/
12. http://www.biomerieux.pt
13. http://www.menarinidiag.pt/
14. http://www.phadia.com/pt-PT/
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Texto redigido em conformidade com o acordo ortográfico da língua portuguesa em vigor
desde 2009