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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio
SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM: CONSTRUINDO UM CAMINHO PARA A PRÁTICA SISTEMATIZADA
CAMPINAS
2017
MARIA SILVIA TEIXEIRA GIACOMASSO VERGILIO
SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM:
CONSTRUINDO UM CAMINHO PARA A PRÁTICA SISTEMATIZADA
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Eliete Maria Silva.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA
PELA ALUNA MARIA SILVIA TEIXEIRA GIACOMASSO VERGILIO,
ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA.
CAMPINAS
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MARIA SILVIA TEIXEIRA GIACOMASSO VERGILIO
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MARIA MANUELA FREDERICO FERREIRA
2. PROFA. DRA. LUCIELI DIAS PEDRESCHI CHAVES
3. PROFA. DRA. ANDRÉA BERNARDES
4. PROFA. DRA. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO
5. PROFA. DRA. ELIETE MARIA SILVA (ORIENTADORA)
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: DATA DA DEFESA 25/10/2017
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho ao meu marido, companheiro, parceiro, amigo,
Sérgio Roberto, pelo incentivo e muita insistência para que eu começasse essa
caminhada e por estar ao lado, vivenciando e ouvindo minhas angústias e não ter
me deixado desistir, compartilhando e me dando confiança para
Sonhar mais um sonho impossível;
Lutar quando é fácil ceder;
Vencer o inimigo invencível;
Negar quando a regra é vender.
...
...
...
E assim, seja lá como for;
Vai ter fim a infinita aflição;
E o mundo vai ver uma flor;
Brotar do impossível chão.
(Sonho Impossível de Chico Buarque de Holanda e Ruy Guerra, 1972)
AGRADECIMENTOS
A minha eterna gratidão a todos que participaram da minha vida
profissional, compartilhando saberes, respeito, ética, amizade, fidelidade
companheirismo e sincera amizade.
Em especial, meu muito obrigada
À profa Dra Eliete Maria Silva (orientadora, parceira e amiga), que me acolheu na
caminhada do doutorado e compartilhou seus “tesouros da pasta preta”,
possibilitando-me aprofundar no universo, mais que complexo, da supervisão em
enfermagem.
Às professoras Maria Manuela Frederico Ferreira, Lucieli Dias Pedreschi Chaves
Andréa Bernardes, Edinêis de Brito Guirardello pela disponibilidade e contribuições.
Às pessoas que colocaram luz ao meu caminhar, M.Manoela F Ferreira, Vanessa
Pellegrino Toledo, Rosana Garcia e Dalvani Marques.
Às colegas da área e Administração em Enfermagem, Edineis B. Guirardello, Kátia
Stancato, Ariane P. Dini e Renata C. Gasparino por compartilhar as apaixonantes e
angustiantes vivências da prática da gestão em enfermagem.
Às colegas da área de Saúde Coletiva, à querida Marcia Nozawa, Eliete M.Silva,
Dalvani Marques, M Filomena Vilela (Mena), Sandra Santos, Ana Paula Garcia por
compartilhar conhecimentos e vivências nas unidades básicas de saúde, ampliando
meus horizontes sobre gestão no Sistema Único de Saúde.
A todos os alunos e pesquisadores do grupo de GEPEPES, aos colegas de
disciplinas da pós-graduação pelas discussões e preciosas reflexões que
contribuíram para a condução e finalização dessa pesquisa.
Aos profissionais da biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas, em nome da
diretora Rosana E. Poderoso, pelo acolhimento, disponibilidade, profissionalismo e
paciência (no pronto atendimento às solicitações de artigos de última hora e
urgentes).
À diretoria de enfermagem do Departamento de Enfermagem do Hospital de Clínicas
da Universidade Estadual de Campinas, em nome da diretora Silvia Angélica Jorge,
às enfermeiras da educação continuada Angélica O Almeida e Daniela F Alves e, em
especial, a todos os supervisores de enfermagem pelo acolhimento e oportunidade
de grande aprendizado no caminhar para tornar a prática da supervisão mais
qualificada. Sem a participação de vocês, não seria possível a realização e a
finalização deste trabalho.
À Deus por sua preseça constante na minha vida.
“O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
mas na intensidade com que acontecem.
Por isso existem momentos inesquecíveis,
coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis”.
(Fernando Pessoa)
RESUMO
A organização da assistência hospitalar é complexa tarefa de superar dificuldades para atender integralmente às necessidades de saúde da população. Nesse contexto, o trabalho da supervisão em enfermagem tem potencial para planejar e organizar uma assistência acolhedora, qualificada e segura, devido à sua interlocução entre planejadores institucionais e executores do trabalho assistencial. Para tanto, se faz necessário que o seu processo de trabalho seja sistematizado e direcionado para o gerenciamento do cuidado. Esta pesquisa teve por objetivo sistematizar a prática da supervisão de enfermagem hospitalar para gerenciar o cuidado. Realizamos pesquisa de abordagem qualitativa, com método de pesquisa-ação, em quatro etapas desenvolvidas em conjunto com diretores e supervisores de enfermagem de hospital universitário e público. Para a coleta de dados foram realizadas entrevistas na primeira fase, a exploratória e observação participanrte na segunda fase, a de aprofundamento. O material empírico coletado foi interpretado por análise de conteúdo, segundo referencial do processo de trabalho marxista. Como estratégia da fase três, de ação, realizamos com todos os supervisores de enfermagem oficinas cuja tarefa foi construir propostas de mudanças no trabalho da supervisão, visando a um processo sistematizado, direcionado para o gerenciamento do cuidado. As avaliações e validações dos resultados, fase quatro, foram realizadas no decurso de toda pesquisa por meio de reuniões, instrumentos individuais e questionário online. Os resultados da primeira e segunda fases nos forneceram a compreensão de um processo de trabalho fragmentado entre o período diurno e noturno, com rotina de visitas nas enfermarias, controle da frequência da equipe de enfermagem, gestão de recursos materiais, resolução de demandas inesperadas e, com menor frequência, educação em serviço. A finalidade do trabalho está centrada em controlar, por instrumentos gerenciais rotineiros a organização das unidades e a frequência da equipe. Esses resultados serviram para o planejamento das oficinas, nas quais foi desenvolvida a consciência crítica dos supervisores sobre um fazer rotineiro cristalizado em ações instituídas. As oficinas favoreceram trocas de experiências, reflexões e pactuações para a construção coletiva de uma proposta de ação para superar dificuldades no processo de trabalho que desviam a supervisão do gerenciamento do cuidado. O conhecimento produzido nas fases da pesquisa-ação nos permitiu construir um “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, com estrutura planejada em três momentos: exploratório (explicativo e investigativo), de intervenção-ação, e de encaminhamentos e pactuações. Esse método poderá contribuir para qualificar a prática da supervisão em enfermagem por meio da educação permanente de supervisores de qualquer serviço de enfermagem do sistema de saúde.
Palavras-Chave: Supervisão de Enfermagem; Serviço Hospitalar de Enfermagem;
Administração Hospitalar; Organização e Administração.
Linha de Pesquisa: Gerenciamento dos Serviços de Saúde e de Enfermagem.
ABSTRACT
The organization of hospital care is a complex task of overcoming difficulties to fully meet the health needs of the population. In this context, the work of nursing supervision has the potential to plan, organize a welcoming, qualified and safe care, due to its interlocution between institutional planners and executors of care work. For this, a systematized work process is required for the management of care. The objective of this research was to systematize the practice of hospital nursing supervision to manage care. We conducted a qualitative research with a research-action method, in four stages, developed jointly with nursing directors and supervisors of the hospital (university and public). For the data collection were carried out Interviews in the first phase, the exploratory phase, and observation in the second phase, the deepening. The collected empirical material was interpreted by content analysis, according to the reference of the marxist work process. As a phase three action strategy, we have done workshops, with all nursing supervisors, whose task was to build proposals for changes in the work of supervision aiming at a systematized process directed to the management of care. The evaluations and validations of the results, phase four, were carried out in the course of all research by meetings, individual instruments and online questionnaire. The results of the first and second phases provided us with an understanding of the work process fragmented between the daytime and nightime periods, routine visits to the wards, control of the nursing staff frequency, management of material resources, resolution of unexpected demands and less often education in service. The purpose of the work is centered on controlling the organization of the units and the frequency of the team by routine managerial instruments. These results were used to plan the workshops, where it was developed the supervisors’critical awareness about crystallized pre-estabelished practice actions.The workshops favored experience exchanges, considerations and agreements for the collective construction of an action proposal to overcome difficulties in the work process that deviate the supervision from the care management. The knowledge produced in the action-research phases the researches allowed to construct a "Method to systematize the practice of nursing supervision", with three planning moments structure: exploratory work (explanatory and investigative); intervention-action and referrals and agreements. This method may contribute to qualify the supervision practice in nursing, through the permanent education of supervisors of any nursing service in the health system.
Keywords: Nursing, Supervisory; Nursing Service, Hospital; Hospital Administration;
Organization and Administration.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Relações entre pesquisa, ação, aprendizagem e avaliação ....................60
Figura 2- Desenho das quatro fases da pesquisa-ação "Supervisão de enfermagem:
construindo um caminho para a prática sistematizada", Campinas-SP, 2017 ..........61
Figura 3 - Resultados das oficinas dos supervisores de enfermagem: proposta de
ação, atividades operacionais e pactuação, Campinas-SP, outubro 2016 ...............90
Figura 4 - Mapa reflexivo sobre os perfis necessários para a construção do
gerenciamento do cuidado. Oficina com supervisores de enfermagem, Campinas-
SP, outubro 2016.....................................................................................................180
Figura 5 - Folha de atividade (individual) referente ao mapa reflexivo da segunda
oficina de supervisores, Campinas-SP, outubro 2016.............................................181
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Atividades da primeira oficina com supervisores de enfermagem,
Campinas-SP, outubro 2016 .....................................................................................75
Quadro 2- Atividades da segunda oficina com supervisores de enfermagem,
Campinas-SP outubro 2016 ......................................................................................77
Quadro 3- Atividades da terceira oficina com supervisores de enfermagem,
Campinas-SP, outubro 2016 .....................................................................................79
Quadro 4- Objetivos, instrumentos, período de realização e principais resultados das
quatro fases da pesquisa-ação, Campinas- SP, outubro 2017..................................87
Quadro 5- Primeiro momento exploratório do “Método para sistematizar a prática da
supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017......................................93
Quadro 6- Segundo momento: intervenção-ação do “Método para sistematizar a
prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017.....................95
Quadro 7- Terceiro momento: encaminhamentos e pactuacão do “Método para
sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017
....................................................................................................................................96
LISTA DE ABREVIATURAS/SIGLAS
ABEn Associação Brasileira de Enfermagem
CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher- Hospital da Mulher “Prof.
Dr. José Aristodemo Pinotti”
CBEn Congresso Brasileiro de Enfermagem
CC Centro Cirúrgico
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CLATES Centro Latino-Americano de Tecnologia Educativa em Saúde
CNS Conferência Nacional da Saúde
CO Cultura Organizacional
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
COREN Conselho Regional de Enfermagem
DEnf Departamento de Enfermagem
DO Desenvolvimento Organizacional
Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz
Gepepes Grupo de Pesquisa e Estudos em Educação e Práticas de Enfermagem e Saúde/Unicamp
GEPRO Gestão por Processos
HC Hospital de Clínicas
MIT Massachussets Institute of Technology
MS Ministério da Saúde
ONG Organizações Não Governamentais
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PA Pesquisa-Ação
PDG Programa de Desenvolvimento Gerencial
PE Processo de Enfermagem
PES Planejamento Estratégico Situacional
PP Pesquisa Participante
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SC Supervisão Clínica
SEC Seção de Educação Continuada
SUS Sistema Único de Saúde
TA Teorias Administrativas
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UER Unidade de Emergência Referenciada
UIA Unidade de Internação de Adultos
Unicamp Universidade Estadual de Campinas
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ..................................................................................................................................... 16
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 18
1.1Referencial teórico ...................................................................................................................... 22
1.1.1 A construção histórica da função de supervisão na perspectiva das teorias administrativas
....................................................................................................................................................... 22
1.1.2 Supervisão de enfermagem - o construído e o desconstruído ............................................ 31
1.1.3 Processo de trabalho em saúde e na enfermagem .............................................................. 43
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 50
2.1 Objetivo geral ............................................................................................................................. 50
2.2 Objetivos específicos .................................................................................................................. 50
3 MÉTODO ............................................................................................................................................. 51
3.1 Cenário da pesquisa ................................................................................................................... 51
3.2 Trajetória metodológica ............................................................................................................. 54
3.2.1 Desenho do estudo .............................................................................................................. 59
3.2.2 Preparação da pesquisa - o ponto de partida ...................................................................... 62
3.2.3 Primeira fase exploratória - compreendendo o processo de trabalho da supervisão em
enfermagem .................................................................................................................................. 63
3.2.4 Segunda fase - aprofundamento e encontro com a prática da supervisão em enfermagem
....................................................................................................................................................... 67
3.2.5 Terceira fase- ação ............................................................................................................... 71
3.2.6 Quarta fase – avaliação ........................................................................................................ 81
3.3 Análise dos resultados ............................................................................................................... 82
3.4 Critérios de credibilidade e confiabilidade ................................................................................ 83
3.4.1 Credibilidade ........................................................................................................................ 83
3.4.2 Confiabilidade ...................................................................................................................... 85
3.5 Aspectos éticos........................................................................................................................... 86
4 RESULTADOS ...................................................................................................................................... 87
4.1 Principais Resultados ................................................................................................................. 87
4.1.1 Resultados das oficinas* ...................................................................................................... 89
4.2 Contribuições da pesquisa-ação para a enfermagem ................................................................ 90
4.2.1 Para que sistematizar? ......................................................................................................... 91
4.2.2 Qual será o eixo de sistematização? .................................................................................... 91
4.2.3 Como será a estrutura sistematizada? ................................................................................. 92
4.3 Artigos ........................................................................................................................................ 99
4.3.1 “Processo de trabalho gerencial da supervisão de enfermagem”. ...................................... 99
4.3.2 “Oficinas como proposta democrática para mudanças no trabalho da supervisão em
enfermagem”. ............................................................................................................................. 113
5 DISCUSSÃO GERAL ............................................................................................................................ 126
5.1 Perfil dos supervisores de enfermagem .................................................................................. 126
5.2 Compreendendo o processo de trabalho da supervisão em enfermagem ............................. 128
5.2.1 Trabalho desconhecido e fragmentado ............................................................................. 130
5.2.2 Autonomia para o trabalho ................................................................................................ 132
5.2.3 Instrumentos para a supervisão do trabalho ..................................................................... 135
5.2.4 Relações de poder .............................................................................................................. 136
5.3 Processo de trabalho da supervisão de enfermagem - reflexões e mudanças ....................... 138
5.3.1 Trabalho da supervisão cristalizado no cumprir tarefas .................................................... 138
5.3.2 A influência da comunicação na dinâmica grupal .............................................................. 141
5.3.3 Supervisores ou apoiadores: projetos em disputa ............................................................. 143
5.4 Proposta de ação: gerenciamento compartilhado da assistência ........................................... 146
5.5 Limitações e recomendações ................................................................................................... 147
6 CONSIDERAÇOES FINAIS ................................................................................................................... 150
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 155
8 APÊNDICES........................................................................................................................................ 167
APÊNDICE A - Roteiro para entrevistas com enfermeiros e supervisores de enfermagem .......... 167
APÊNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Primeira e segunda fases da PA)
........................................................................................................................................................ 170
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Terceira fase da pesquisa-
oficinas) .......................................................................................................................................... 172
APÊNDICE D- Atividades produzidas para a primeira oficina de supervisores, outubro 2016. ..... 174
APÊNDICE E - Folha de avaliação individual das oficinas ............................................................... 179
APÊNDICE F – Mapa Reflexivo ........................................................................................................ 180
APÊNDICE G - Roteiro norteador para propostas de ação. ............................................................ 182
APÊNDICE H – Tabelas sobre o perfil dos supervisores de enfermagem....................................... 183
9 ANEXO .............................................................................................................................................. 186
ANEXO A- Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade
Estadual de Campinas. Aprovado sob nº 887.936, em 24/11/2014. ............................................. 186
16
APRESENTAÇÃO
A motivação para o desenvolvimento desta pesquisa nasceu de um
desejo pessoal de aprofundar estudos sobre a prática da supervisão em
enfermagem. Refletir sobre o trabalho da supervisão e poder intervir, de alguma
forma, foi desejo latente advindo da vivência e convivência com esse tema na maior
parte da minha trajetória profissional, com atuação na área de gerenciamento em
enfermagem ora na prática em cargos de supervisão e direção de serviços de
enfermagem, em hospitais universitários de nível terciário de atenção à saúde, ora
como docente da área de administração e saúde coletiva no ensino do exercício
gerencial.
Segundo Minayo(1:90), “...nada pode ser intelectualmente um problema, se
não tiver sido, em primeira instância, um problema na vida prática”. Portanto, a
supervisão em enfermagem se tornou objeto deste estudo por tê-la vivenciado
intensamente sob diversos aspectos.
Minha primeira experiência, como supervisora, deu-se logo após o
primeiro ano da admissão, em 1985, no Hospital de Clínicas (HC) da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp), que funcionava no antigo prédio da Santa Casa,
no centro da cidade de Campinas.
Na época, tinha pouca experiência devido ao curto tempo de formada, e
assumi as responsabilidades do cargo com grande desafio e receio, pois, sem
treinamento específico, o aprendizado para o exercício da supervisão se dava de
forma empírica pelos tropeços e percalços do cotidiano. Contava com o apoio e
orientação dos colegas supervisores mais experientes, e atuava na resolução dos
problemas, seguindo as normas estabelecidas com bom senso e observação.
As dificuldades para manter as unidades do hospital funcionando eram
muitas, pois, na época, estava-se criando outro hospital, o Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher-CAISM, o Hospital da Mulher, no campus de Barão
Geraldo, da Unicamp. Assim, ao mesmo tempo, nós, enfermeiras, mantínhamos o
funcionamento do HC, preparávamos sua mudança para o campus e iniciava a
17
organização do CAISM. Tudo isso aconteceu sem quadro de pessoal suficiente e
sem um planejamento estruturado para as ações de médio e longo prazo.
Compúnhamos um pequeno grupo de enfermeiras compartilhando ideias
e o intenso trabalho com entusiasmo, determinação, garra e comprometimento em
fazer uma enfermagem de excelência para ser referência no cenário nacional.
Lembro-me da expressão “parece que, a cada dia, temos que matar um leão”, muito
comum entre os colegas na hora do café, quando havia tempoa.
Anos depois, na vivência da docência, contatos com as práticas da
supervisão se deram por meio das parcerias firmadas com os supervisores nos
campos de práticas e estágio para conduzir o aprendizado dos alunos nas
disciplinas da área de administração do curso de graduação em enfermagem. Essas
parcerias produziram bons frutos pelas intervenções realizadas em conjunto com os
acadêmicos que atuavam nas diversas unidades assistenciais.
Nessa aproximação com os supervisores de enfermagem, sempre havia
uma palavra de orientação ou até mesmo apoio emocional para desabafar o peso da
carga de trabalho e das insatisfações do cotidiano. Uma questão, frequentemente
discutida, dizia respeito aos problemas diários causados pela ausência dos
profissionais ao trabalho. Essa questão, além de desarticular o planejamento do dia,
também desviava o supervisor para a cobertura assistencial da unidade desfalcada,
e, desse modo, o supervisor não conseguia dar continuidade às ações planejadas
para o trabalho da supervisão.
Havia prazer nos resultados alcançados, mas também sofrimento e
desmotivação pela “supervisão sofrer pressão de todos os lados”: da equipe de
enfermagem (subordinados) e de um sistema de chefias (superiores) formatada por
um modelo racional de administração com morosidade para resolução de problemas
que interferiam no trabalho assistencial e gerencial.
Essas questões - colocadas na atualidade, mas com as quais eu convivo
desde o início no exercício em cargos de chefia - estimularam-me a desenvolver
a O leitor que desejar saber sobre as atividades da enfermagem do CAISM pode encontrá-las no livro “Memórias da Enfermagem: nos bastidores do hospital da mulher”, organizado por Nádia RC Alves, editora Maxprint, publicado em 2012. São depoimentos emocionantes de experiências de vitória, fracasso, superação e solidariedade que compõem o cotidiano do fazer em enfermagem.
18
este estudo com o objetivo de trazer contribuição para qualificar a prática da
supervisão de enfermagem.
1 INTRODUÇÃO
No contexto das práticas em saúde, o hospital encontra-se entre as
instituições ligadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir o acesso da
população à prestação de assistência de média e alta complexidade que atenda
integralmente às necessidades de saúde.
Essas instituições são sistemas gerenciais complexos que necessitam de
atenção e intervenção em vários aspectos, pois, apesar do avanço com a existência
de equipes multidisciplinares e discussões sobre o princípio da integralidade do
cuidado ao paciente, a produção do trabalho continua fragmentada nas
especialidades médicas e centrada no controle de doenças. Na atualidade, essas
questões são agravadas por insuficiente financiamento para inovações tecnológicas,
pela fragilidade na gestão do trabalho, pelo deficit e qualificação adequada dos
profissionais, carências na ambiência e na humanização do atendimento, além das
contradições na condução do modelo de gestão que se diz participativo e
democrático, mas ainda tem poder de decisão centralizado e hierarquizado, com
resquícios do modelo de gestão racional direcionando a assistência pelo modelo
biomédico (2-4).
Na discussão da superação desses desafios, encontram-se, também, os
direitos à saúde do usuário/cidadão que deseja ter atenção integral, acolhedora,
qualificada e segura, satisfazendo suas necessidades por melhores condições de
saúde e de qualidade de vida (5).
Essas questões, que impactam na estrutura e na gestão hospitalar, que
deve respondê-las, irão afetar o trabalho da enfermagem, pois a organização do seu
processo de trabalho tem respondido às expectativas da administração hospitalar
para organização e controle das atividades assistenciais e gerenciais (6-7).
No que diz respeito à organização do trabalho da enfermagem, esta tem
suas origens a partir das ações desenvolvidas por Florence Nightingale na segunda
metade do século XIX.
19
Miss Florence pertencia à alta burguesia inglesa, era pessoa
determinada, apresentava cultura e preparo acadêmico superior ao das mulheres da
sua época, o que lhe fez romper com as práticas míticas, incorporando elementos da
racionalidade científica e da estatística para organizar o cuidado, o ambiente
terapêutico (purificação do ar, água, limpeza), diminuindo a mortalidade dos doentes
hospitalizados. Florence também se preocupou com a formação e o preparo dos
agentes (nurses) por meio de técnicas disciplinares, rigoroso cumprimento das
normas e obediência ao poder da hierarquia centralizada no saber e fazer do
profissional médico (8).
Dessa forma, inicia-se a construção do trabalho gerencial da enfermagem
com preceitos disciplinadores, autoritários e controladores das tarefas realizadas e
dos trabalhadores de enfermagem (os agentes). A organização do trabalho
fundamentou-se nas teorias administrativas científica, clássica e burocrática, as
quais ditavam um padrão administrativo para conferir unidade, racionalização do
tempo e das atividades para garantir a ordem, o cumprimento das normas e rotinas
determinadas pela autoridade hierárquica superior (3,5).
Nesse contexto, surge a função de supervisão ocupando uma posição
intermediária na hierarquia institucional. Essa posição permite, ao supervisor,
promover a interlocução e a articulação entre os planejadores institucionais do
trabalho e os profissionais do nível operacional para a organização, condução e
realização do que foi planejado. Para tanto, é esperado que o supervisor tenha
capacidade de liderar a equipe de enfermagem; tome decisões para solucionar
problemas rotineiros e inesperados; e organize o trabalho assistencial, inclusive
oferecendo condições para a realização do trabalho de outros profissionais da
saúde, principalmente do médico (6,9).
Desse modo, a supervisão de enfermagem como instrumento gerencial
orquestrando o trabalho assistencial da enfermagem e institucional tem uma visão
ampla, podendo fazer a diferença na prestação de cuidado qualificado e livre de
danos, que vise a atender as necessidades de seus usuários e as contingências do
momento social (10-11).
Essa aposta, de que o trabalho da supervisão em enfermagem pode fazer
a diferença na qualidade da assistência, é debatida em vários fóruns desde a
20
década de 1950, por estudos teóricos sobre modelos de supervisão e relatos de
experiências da prática de supervisão (12-19).
Desde então, a supervisão em enfermagem vem somando atribuições à
sua prática, além do controle do trabalho, com objetivo de melhorar a qualidade da
assistência prestada. A educação em serviço para o desenvolvimento da equipe de
enfermagem com atividades de orientação, treinamento e acompanhamento a fim de
promover reflexões sobre o trabalho realizado e avaliação de desempenho é
atribuição que passou a configurar como uma das finalidades do trabalho da
supervisão (11,19).
Outra finalidade da supervisão em enfermagem, importante para garantir
a qualidade da assistência, é o seu caráter político de intermediação e interlocução
entre as diferentes equipes (de enfermagem, multiprofissional, administrativa), pela
capacidade de negociação e intervenções para garantir as melhores condições de
trabalho, recursos e materiais adequados às necessidades do paciente. Nessa
perspectiva, a atuação proativa do supervisor de enfermagem é fundamental para
implementar e garantir a integralidade do cuidado com práticas baseadas em
evidências (11).
Portanto, o primeiro pressuposto para este estudo é acreditar no
potencial da supervisão de enfermagem para melhorar continuamente a qualidade
da assistência prestada na atenção hospitalar. Entretanto, para que a supervisão
em enfermagem possa contribuir na gestão hospitalar, com vistas à qualidade, se
faz necessário que o seu processo de trabalho se dê de forma sistematizada e
envolva atividades de planejamento, coordenação, execução e avaliação dos
resultados por meio de instrumentos, estratégias e técnicas adequados aos
propósitos e ao contexto, além de desenvolver as potencialidades da equipe de
enfermagem para prestar uma assistência adequada e livre de riscos (10-11,19-21).
Nessa direção, estudos da década de 1990 sobre a organização do
trabalho da supervisão em enfermagem na assistência hospitalar mostram que esta
tem sido realizada sem a adoção de um método, ou seja, sem uma sistematização
que lhe permita realizar suas ações de forma organizada para cumprir o planejado e
obter melhores resultados. Na maioria das vezes, o trabalho se realiza para o
controle da frequência dos trabalhadores, de recursos materiais e atuações pontuais
21
para atender demandas inesperadas, distante de uma prática refletiva, de orientação
educativa e sem considerar a satisfação do trabalhador no trabalho (6, 22-26).
Essas considerações nos levaram ao segundo pressuposto: as práticas
da supervisão em enfermagem acontecem, na maioria das vezes, de forma não
sistematizada no desempenho de suas atribuições gerenciais para atender às
demandas institucionais, resolver problemas da assistência e de outros profissionais,
postergando o planejamento de suas atividades.
Feitas essas considerações, retomamos à questão motivadora, colocada
na apresentação do estudo: como contribuir para qualificar a prática da supervisão
em enfermagem?
A resposta se desdobrou em outra: devemos investir na atuação da
supervisão em enfermagem, construindo um caminho para desenvolver a sua
prática cotidiana, de forma sistematizada?
Nessa direção, ocorreu a pergunta seguinte: como poderia ser feito? É no
processo de trabalho que podemos estabelecer as reais mudanças, pois é no
desenvolvimento do trabalho que acontece o processo de tranformação. Para esse
processo de transformação há a necessidade de se utilizar materiais, instrumentos e
meios adequados; dimensionar pessoas; ter e desenvolver conhecimentos; fazer um
planejamento e direcionamento sistematizado do trabalho. Portanto, ao almejar
mudanças na forma de trabalhar, o primeiro passo é a compreensão de como as
atividades são realizadas (o trabalho em si), de porque são realizadas (as
finalidades) e dos instrumentos que são utilizados para materializar o trabalho em
um produto ou serviço no final do processo (27).
Partindo dessa compreensão, precisávamos adentrar no cotidiano da
supervisão em enfermagem para compreender seu processo de trabalho e, a partir
dele, fazer as propostas de mudanças. Dessa forma, tínhamos encontrado o
principal referencial teórico para compreensão e fundamentação da pesquisa: o
referencial do processo de trabalho (27).
O passo seguinte para a construção do projeto de pesquisa partiu do
questionamento: como adentrar no complexo cotidiano hospitalar e propor aos
supervisores e diretores de enfermagem mudanças na sua rotina de trabalho
22
estabalecida há muitos anos? Essa resposta foi identificada pelo referencial
metodológico da Pesquisa-Ação (PA).
A pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social que se propõe a
diagnosticar um problema específico da prática, com vistas ao desenvolvimento de
ações para sua resolução, a partir de um trabalho conjunto do pesquisador com os
profissionais envolvidos no problema (28).
Essa modalidade de pesquisa se torna significativa na área gerencial da
saúde por proporcionar, ao pesquisador e aos profissionais da instituição
participante, o compartilhamento de saberes e meios para responder ao problema
de pesquisa proposto e atende ao objetivo de mudanças, pois pesquisadores, em
conjunto com os profissionais da instituição, de forma democrática e participativa,
constroem propostas de ação factíveis à sua realidade (29-30).
Respondendo a esses questionamentos, havíamos reunido as condições
necessárias para o desenvolvimento da proposta da pesquisa, ou seja, acreditando
no potencial da supervisão de enfermagem como instrumento gerencial importante
para viabilizar uma assistência qualificada e adequada às necessidades dos
usuários. Entretanto, para que isso ocorra, se faz necessário, que a supervisão de
enfermagem tenha um processo de trabalho sistematizado direcionado para a
finalidade de desenvolver as potencialidades na equipe de enfermagem e voltado
para o gerenciamento da assistência (10-11,19-21).
Justifica-se, portanto, investir na supervisão em enfermagem pela posição
que esta ocupa na condução do trabalho assistencial em saúde, por sua atuação
diária junto à equipe de enfermagem, com posição favorável para estabelecer, com
ela, um processo de comunicação e orientação e, desse modo, influenciar atitudes e
comportamentos e constituir espaço estratégico para o pensar e o agir que direcione
o trabalho de forma mais resolutiva e qualificada (11,19, 23-24).
1.1 Referencial teórico
1.1.1 A construção histórica da função de supervisão na
perspectiva das teorias administrativas
Quando consideramos que a perspectiva deste estudo é o trabalho
gerencial da enfermagem no ambiente hospitalar e que, sabidamente, segue um
23
modelo racional de gestão, foi necessário olhar o objeto de estudo - a supervisão de
enfermagem – por meio do resgate de sua raiz histórica construída segundo as
teorias administrativas.
A seguir, realizaremos breve apresentação das principais Teorias
Administrativas (TA) que influenciaram a organização do trabalho das instituições da
saúde e, consequentemente, do trabalho da enfermagem.
Foram as TAs, construídas ao longo da história, que deram sustentação
ao pensamento administrativo para a organização do trabalho e aos modelos de
gestão das instituições prestadoras de serviços à sociedade, nas quais os hospitais
estão inseridos e compartilham desses saberes.
A administração como ciência foi desenvolvida com conhecimento e
contribuição de várias instituições (militares, religiosas e outras), pesquisadores e
profissionais de diversas áreas (matemáticos, economistas, engenheiros, físicos,
psicólogos, sociólogos etc) que foram somando ideias, teorias para atender às
necessidades das demandas de cada época, modificando sua forma de atuar e
estabelecendo modelos de gestão para as instituiçõesb (32).
Sendo assim, as TAs vão se apresentando com a evolução das
tecnologias de cada época para melhorar o desempenho produtivo das empresas,
com otimização e racionalização dos recursos para redução de custos. A ciência
administrativa inicia sua trajetória no século XVIII, produzindo suas estratégias e
dispositivos gerenciais nos países norte-americanos e europeus e, apenas no século
XIX, chegaram a ser introduzidas no setor das indústrias brasileiras, e, anos depois,
das indústrias, foram incorporada nas instituições de saúde (32-33).
A preocupação com o exercício da gerência, a partir de um conteúdo mais
organizado e científico, tem origem com o advento da Revolução Industrial, no final
do século XVIII, a partir dos estudos da administração científica do engenheiro
americano Frederick Winslow Taylor (1856-1915), que revolucionou o pensamento
b Em administração pode-se nominar “empresa”, “organização” ou “instituição” as formas de organismos públicos ou privados, produtores de bens ou de serviços, com finalidades lucrativas ou não. Neste trabalho, optou-se pelo termo “instituição” por ser uma nominação para identificar organizações com objetivos sociais, sem fins lucrativos, atuantes nas áreas da saúde, educação, cultura, religião e outras de interesse comunitário (31).
24
administrativo pela aplicação de métodos da ciência positiva, racional e metódica (32-
33).
A abordagem da administração taylorista centrava-se na hierarquização e
centralização das decisões com divisão social do trabalho, sendo a parte intelectual
responsabilidade do dono e administradores, e a execução do trabalho
responsabilidade dos operários. O trabalho era fragmentado em tarefas e distribuído
a diferentes trabalhadores que se especializavam em uma única atividade,
alienando-se da produção final. A vantagem desse modelo era a normatização e
racionalização do tempo do trabalho, com menor custo e máxima produtividade pelo
enfoque dado à execução por tarefas (32-33).
A escola francesa do engenheiro Henry Fayol (1841-1925), com a teoria
clássica, propunha aumentar a produtividade da empresa pela organização em
setores e departamentos. Nesse momento, o enfoque administrativo é dado à
composição de uma estrutura institucional e são criados os organogramas
hierárquicos com as linhas de comando e as funções administrativas. Essas funções
nortearam as atividades de gerenciamento até os dias atuais para qualquer nível da
estrutura institucional: planejamento, organização, coordenação, comando e controle
(33).
Para as instituições que se estruturam em níveis hierárquicos, nasce a
necessidade de se ter uma pessoa para comandar e controlar o trabalho, assim, é
criada formalmente a função da supervisão do trabalho como um elo importante
entre o dono da fábrica e os trabalhadores, para fazer acontecer o trabalho de forma
normativa e prescritiva(33).
O termo supervisão foi usado para designar a função de direção, sendo
chefe imediato dos empregados do nível operacional para acompanhar e controlar a
execução da produção das atividades e responde ao seu superior, geralmente um
diretor de serviço. O supervisor é o representante da administração superior, tem
conhecimento técnico profundo da sua área de atuação e possui restrita autoridade
e autonomia para decisões (33).
Os avanços tecnológicos da época, como a máquina de fiar, a máquina a
vapor e o tear mecânico, aumentavam a produção e atraíam as pessoas para as
cidades, que, despreparadas para receber os migrantes e sem condições de
25
saneamento, abastecimento de águas e acomodações, propiciavam a ocorrência de
problemas de saúde e epidemias (33).
Outro aspecto relevante, apontado na época, foi a guerra da Crimeia
(1856): havia muitos soldados feridos e com necessidade de voltar ao campo de
batalha, porém os hospitais militares não encontravam as condições necessárias
para a recuperação desses combatentes. Careciam de higienização e organização
para atender aos doentes e reverter a ideia de local de exclusão e morte de
mendigos e doentes mentais (34).
Foi Florence Nightingale, moça de família nobre e bem-educada, que
atendeu a essas necessidades, reestruturando a atenção aos doentes e
organizando o trabalho da enfermagem, intervindo na assistência direta ao doente,
na ordem e limpeza do ambiente e na organização da hierarquia do pessoal
hospitalar (34).
A formação do “corpo” de trabalho da enfermagem, com as ladies nurses
e com as nurses, bem como sua formação acadêmica foram preocupação de
Florence Nightingale. O ensino formal era ministrado às ladies nurses, que
procediam de classe social mais elevada e preparadas para desenvolver a parte
mais intelectual com planejamento, supervisão e controle do trabalho. As nurses, de
nível social mais baixo, aprendiam a cuidar dos doentes na prática, a fazer o
trabalho manual, sob comando das ladies nurses (08).
Desse modo, seguiam-se os fundamentos da administração científica e
modo de pensar capitalista, com a divisão do trabalho (técnico e social) na
enfermagem, com sistema hierarquizado para “o cuidar” e para “o administrar” na
prática e no ensino (35).
Nesse modelo de organização de trabalho, a enfermeira é quem domina a
concepção do fazer, assumindo cargos de chefia, planejando, coordenando e
controlando as atividades dos demais profissionais, de nível médio, da enfermagem.
Nos aspectos assitenciais, se estabelece o modelo clínico com o médico na
centralidade do processo de trabalho, exercendo posição de autoridade e poder de
decisão (3,9).
Desta forma, concretiza-se a hierarquia e a divisão de trabalho para a
saúde, ou seja, a parte intelectual cabendo ao médico e a operacional cabendo a
26
outros profissionais da saúde. O trabalho da enfermagem passa a ser um meio para
organizar o ambiente da assitência hospitalar, do trabalho médico e de outros
profissionais da saúde que vão sendo incorporados à prestação do cuidado (36).
O desenvolvimento das ciências humanas, com destaque para a
sociologia e a psicologia, com estudo do comportamento humano no trabalho, e os
movimentos sindicais que denunciavam a exploração do trabalhador pelo sistema
implantado nas fábricas abrem espaço no pensamento administrativo para
introdução do estudo sobre o comportamento das pessoas no trabalho.
Isso se deu por volta de 1930, com a teoria das relações humanas,
defendida pelo psicólogo Elton Mayo (1880-1947), que valorizava o sujeito no
trabalho, considerando a existência de uma estrutura informal que, também,
influenciava o desempenho das instituições. Essa teoria combatia o formalismo e as
ações mecanicistas das teorias anteriores (32-33).
Com essa abordagem, a supervisão passa a considerar, além dos
aspectos técnicos, as necessidades sociais dos trabalhadores na administração de
pessoal. Discutem-se as lideranças informais, melhorando os processos de
comunicação entre as equipes multiprofissionais e a satisfação do trabalhador pelos
incentivos aplicados pelo bom desempenho (33).
Nos anos seguintes, nas décadas de 1950 e 1960, Herbert A. Simon
(1916-2001) marca o início da teoria comportamental na administração, fazendo
uma crítica às teorias das relações humanas pelo seu caráter de estímulo ao
trabalho por recompensas. Seus princípios se baseavam nos estudos do
comportamento de grupos no trabalho. Nessa abordagem, evoluíram os estilos de
liderança, teoria das decisões, as motivações do homem para o trabalho com base
na teoria das necessidades básicas do psicólogo americano Maslow (1908-1970) e
na teoria dos dois fatores (higiênicos e motivacionais) de F.Herzberg (1923-2000),
apontados como causadores de insatisfação/satisfação no ambiente de trabalho (32-
33).
Nessa fase, a administração de pessoal fundamenta-se nos dispositivos
estimuladores de satisfação no trabalho por estabilidade no emprego, redução da
especialização, avaliação e promoção salarial por mérito e valorização do saber dos
profissionais na instituição. A supervisão do trabalho passou a ter um caráter de
27
apoio às equipes e a dar espaço para participação das decisões, assumindo uma
posição de líder democrático e inclusivo (33).
O psicólogo alemão Kurt Lewin (1890-1947) abriu caminho para os
estudos com grupos humanos em empresas americanas. Desenvolveu o conceito de
teoria do campo psicológico, relacionando as tensões e as percepções que o
indivíduo tem de si mesmo a partir do ambiente em que se insere; também
conceituou a dinâmica de grupos e iniciou os métodos de pesquisa participativa,
chamado de pesquisa-ação, na busca de soluções democráticas para os problemas
institucionais(32-33).
Nessa abordagem a preocupação era com a dinâmica organizacional e
com o relacionamento dos grupos no trabalho do que com a estrutura hierárquica,
assim a capacidade para liderança passa a ser um atributo primordial para o
desempenho da função de supervisão, assim como o consenso para decisões,
estabelecendo harmonia no ambiente de trabalho (33).
No final da década de 1950, surge o estruturalismo, predominantemente
europeu, para responder aos empresários que sentiam necessidade de rever as
orientações das escolas humanas consideradas muito paternalistas. Estudiosos da
administração foram buscar inspiração na teoria da burocracia desenvolvida por Max
Weber nas décadas anteriores (1863-1920) (33).
A burocracia tinha como princípio a racionalização dos processos de
trabalho, da estrutura para adequar os meios aos fins, ou seja, o desenvolvimento
de padrões que normatizavam o fazer e o comportamento na instituição com a
formalização das relações humanas. A partir desses princípios, o modelo burocrático
de gerenciar assume uma estrutura hierárquica de autoridade centralizadora,
definida por cargos e competências descritas, e as relações são formais com fluxo
de comunicação verticalizada, formulação de regulamentos, normas e rotinas para a
atividade de todas as unidades produtivas (32).
As instituições de saúde públicas e privadas já fundamentadas no padrão
taylorista encontram terreno fértil para se guiarem por esses princípios, com os quais
alcançaram bons resultados, mas, com o exagero na formalidade e rigidez das
normas, ocorreram desvios - chamados de disfunções -, tais como impessoalidade,
inflexibilidade nas condutas que levaram à ineficiência pela morosidade na
28
resolutividade dos problemas, perda de tempo com papéis e descrédito na
instituição (32-33).
Ao longo dos anos, a organização do ambiente hospitalar se fundamentou
nessas teorias e desenvolveu um modelo gerencial hierarquizado e centralizador,
disciplinado por normas, rotinas, com fragmentação e racionalização do trabalho.
Esses elementos se cristalizaram e estão presentes até os dias atuais, e no trabalho
da enfermagem, percebemos a valorização das normatizações direcionando o
“como fazer”, em detrimento da prática reflexiva necessária ao “por que se faz”.
Outra consequência para o fazer da enfermagem, apontada na literatura,
é a forma como os profissionais se acomodam no cumprimento de determinações
superiores e passam a desenvolver um trabalho acrítico, chegando a ser
descompromissado de mudanças e inovações (3).
Até esse momento da história, as instituições funcionavam como sistemas
fechados, organizados com a visão apenas do seu negócio, mas, a partir dos
estudos da teoria de sistemas do biólogo Karl Ludwig von Bertalanffy (1901-1972),
as empresas passaram a ser compreendidas como um sistema aberto, em constante
interação com o ambiente externo, portanto expostas à imprevisibilidade do
ambiente e das demandas sociais, devendo estar atentas para realizar adequações
ao seu negócio (32-33).
Essa nova forma de pensar impôs outro ritmo para o gerenciamento
institucional e modificou conceitos. As mudanças provocadas pela crise econômica
mundial após a segunda metade do século XX e o aparecimento de novas
tecnologias (robótica, sistemas computacionais, internet, tecnologias da informação,
mídias sociais) modificaram, por exemplo, os conceitos de espaço e de tempo, com
abordagem de trabalho “em tempo real”. O enfoque sistêmico permitiu ao
administrador ampliar sua visão e compreender a necessidade de integrar as
unidades para um trabalho harmônico e integrado.
A partir da década de 1960, apareceu o movimento chamado
Desenvolvimento Organizacional (DO), que advogava a necessidade do
administrador fazer um diagnóstico da situação: pela análise do ambiente interno
(pessoas, conflitos, relacionamentos, estrutura) e do ambiente externo (demandas
29
da sociedade) e, a partir dessa análise, realizar um planejamento para mudanças
internas para atender as demandas externas (37).
O DO, com apoio das ciências comportamentais, estabeleceu o conceito
de “cultura organizacional”, no qual repousa um sistema de crenças, valores,
tradições e hábitos que determinam as interações e os relacionamentos no ambiente
de trabalho. Certos aspectos do conceito de Cultura Organizacional (CO) podem ser
percebidos com facilidade, são os considerados formais, porém há aspectos
informais que são ocultos e mais difíceis de serem percebidos. Esses últimos
carecem de interpretação em um processo, no qual, se desejam mudanças,
principalmente se a cultura se mostra conservadora e rígida (37).
Outra contribuição importante, dessa época, foi o desenvolvimento do
modelo sociotécnico, para organização, de Tavistok (1963). Esse modelo trouxe o
conceito de que a instituição é caracterizada por dois subsistemas: o subsistema
técnico e o subsistema social. Dessa forma, cabe ao supervisor combinar na sua
visão administrativa o subsistema técnico (tarefas, procedimentos, estrutura física,
recursos materiais e equipamentos disponíveis) e o subsistema social, que é
baseado nas relações e comportamentos entre as equipes multiprofissionais, para
melhorar o desempenho do trabalho (32).
Os estudos progrediram, considerando as instituições como sistemas
abertos, a partir da complexidade da vida contemporânea e das contingências
sociais, ou seja, algo incerto ou eventual que acontece de forma imprevista.
Os pesquisadores P.R.Lawrence e J.W.Lorsch (1973) relacionaram a
interferência do ambiente externo e da sociedade nas instituições pelo
desenvolvimento da teoria contingencial. Esses autores concluíram que existem dois
fenômenos nas instituições para os gerentes se preocuparem: a diferenciação e a
integração (32).
A diferenciação é a divisão da estrutura institucional em subsistemas -
departamento, setor, unidade, programa - criados para desempenharem tarefas
especializadas e diferenciadas do restante da instituição, para atender uma
necessidade do meio ambiente. A integração se caracteriza como um esforço da
organização para coordenar e unir seus subsistemas na direção para alcançar suas
metas e objetivos. Portanto, quanto mais a organização tem subsistemas
30
diferenciados, maior é seu esforço para manutenção do equilíbrio e da unidade.
Sendo assim, as empresas precisam ser mais flexíveis, visando a estratégias e
métodos para atender as exigências do mercado.
Um marco dessa época são os métodos para a gestão da qualidade total,
criados pelas empresas automobilísticas do Japão, a Toyota. Esse modelo tem
como princípio estabelecer uma gestão flexível e participativa, com revisão e
melhorias contínuas nos processos de trabalho, foco no atendimento às
necessidades de seus clientes, ambiente de trabalho dinâmico integrando
empregados, fornecedores e usuários para otimizar o trabalho com menor custo e
maior eficiência (5,33).
Novos conceitos, instrumentos e estratégias são empregados para a
organização do trabalho e demandam que a supervisão atualize seus
conhecimentos e busque estratégias para atender as novas exigências que o
modelo da qualidade requer para uma gestão com a abordagem participativa. São
exemplos de instrumentos gerenciais introduzidos no cotidiano do trabalho: a
reengenharia dos processos de trabalho, benchmarking, kaban, just in time para
reposição de materiais; novos conceitos para a organização do trabalho: redes
virtuais em colaboração, terceirização dos serviços e novas abordagens para a
gestão, como o modelo Lean Healthcare, que tem como princípio eliminar
desperdícios e criar fluxos para enxugar etapas dos processos de trabalho (32-33,38).
No século XXI, a gestão das instituições de saúde é frequentemente
desafiada por constantes mudanças no ambiente externo: contingências climáticas,
violência urbana, doenças epidêmicas emergentes (Aids, influenza/H1N, ebola),
entre outras (39).
Nos modelos gerenciais contemporâneos, cabem aos gestores respostas
rápidas que contemplem a otimização de recursos e o modo de conduzir a
organização do trabalho, com gestão democrática e participativa, com humanização
na gestão do trabalho e do cuidado, valorizando os princípios do Sistema Único de
Saúde (SUS), como equidade, integralidade e acolhimento na produção do
cuidado(5).
Aos supervisores cabem atitudes proativas por meio da antecipação e da
prevenção de situações-problema, desenvolvendo estratégias inovadoras e
31
habilidades de liderança para estimular os talentos da sua equipe, dando
responsabilização e autonomia para o trabalho, mantendo a equipe motivada,
cooperativa e treinada, desenvolvendo seu autoconhecimento para buscar novos
conhecimentos e instrumentos de gestão para ter segurança nas tomadas de
decisões, mas, principalmente, tendo foco nas necessidades de saúde dos usuários
para o planejamento assitencial e gerencial (8).
Nesse sentido, as teorias administrativas “dialogam” pouco com a
necessidade de compreender e formular propostas adequadas para a gerência de
serviços de saúde, baseadas nos princípios e diretrizes do SUS, que consideram
modelos assistenciais voltados para os determinantes das condições de saúde da
população e não apenas para tratamento de doenças, inseridas em um modelo
racional de gestão (40).
1.1.2 Supervisão de enfermagem - o construído e o desconstruído
Na história da enfermagem, é possível identificar as atividades que
caracterizam supervisão do trabalho, desde sua institucionalização na Inglaterra do
século XIX, com Florence Nightingale (1820-1910), a precursora da enfermagem
moderna e do trabalho gerencial no âmbito hospitalar, conforme já exposto
anteriormente (36).
Essas atividades se fundamentavam nos preceitos da administração
científica, cujos objetivos eram conferir unidade disciplinar a partir das normas e
padrões estabelecidos, organizar e manter a ordem do ambiente, do controle das
tarefas executadas pelos trabalhadores e determinadas pela autoridade hierárquica
superior (35). Desde então, a enfermagem foi evoluindo na construção de saberes
próprios, considerados como instrumentos para qualificar e dar visibilidade à sua
finalidade primordial: a prestação do cuidado de enfermagem.
Pesquisadoras realizaram, na década de 1980, um estudo retrospectivo
das práticas de enfermagem na perspectiva histórico-social desde o levantamento
de procedimentos caseiros da época do cristianismo até a organização do trabalho
nos ambientes de prestação de cuidados à saúde. Nessa pesquisa, selecionaram,
como instrumentos do trabalho da enfermagem, as técnicas, os princípios científicos
e as teorias de enfermagem (41).
32
As técnicas foram organizadas por Florence Nightingale para direcionar e
disciplinar o cuidado realizado por tarefas que atendiam às ordens médicas. Os
princípios científicos aparecem como preocupação da década de 1950, para
fundamentar o fazer das técnicas. Nas décadas seguintes, foram desenvolvidas as
teorias de enfermagem americanas com um corpo específico de conhecimento que
delimitou o espaço e a autonomia do profissional enfermeiro (41).
Esses saberes, as teorias, fundamentaram o campo de atuação muito
específico da enfermagem, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),
desenvolvida por meio do Processo de Enfermagem (PE). O PE é um método
sistematizado para planejamento do cuidado, por meio do diagnóstico e enfermagem
com prescrição e executado pela equipe de enfermagem durante o período em que
o paciente se encontra sob seus cuidados. Essa metodologia do trabalho
assistencial se difundiu mundialmente, facilitando a troca de experiências entre
enfermeiros, instituições assistenciais e de ensino, como ponto essencial na
cientificidade e da evolução da profissão das práticas de enfermagem (42).
O saber das técnicas ampliou-se para o conceito de “tecnologias em
enfermagem”, as quais são consideradas como conjunto de atividades e meios
(materiais e equipamentos) que requerem conhecimento para concretizar o ato de
cuidar, considerando a questão ética, a qualidade de vida em um processo reflexivo
(43).
Com a implantação de cursos de pós-graduação, no nível de mestrado
(1972) e de doutorado (1981), foram ampliadas as pesquisas, com aumento de
conhecimentos em todas as áreas de atuação da enfermagem (44).
São inegáveis os avanços no saber da enfermagem na área assistencial e
também na área gerencial, porém é intrigante reconhecermos como a organização
do trabalho, principalmente em instituições hospitalares, ainda está implicada aos
princípios da administração científica, clássica e burocrática, direcionando um
modelo racionalc de gerenciar (5).
c Considera-se modelo de gestão racional aquele estruturado pelo modo de produção
capitalista com divisão social e técnica entre a concepção pelos intelectuais e execução
pelos operários; fragmentação do processo em tarefas de racionalização pelo tempo;
controle do trabalho e do trabalhador pela padronização em normas; processo de
comunicações verticalizado com centralização das decisões (40:78-80).
33
Retomamos, aqui, a avaliação das precursoras dos estudos sobre a
prática de enfermagem (41), pois, na época, já haviam analisado que os instrumentos
determinantes do saber específico da profissão trouxeram embasamento científico,
mas não contemplaram as dimensões sociais da divisão de trabalho que
determinaram as relações de poder e as contradições da dimensão histórica em
relação ao trabalho em saúde ser subjugado ao fazer médico.
Percebe-se um descompasso na evolução dos saberes da enfermagem e
na forma como ela se comporta na organização do trabalho em instituições
hospitalares ainda subjugadas ao controle dos trabalhadores e do trabalho
institucional (7,40,45).
Observamos que, desde a gestão pela qualidade, muitas estratégias e
instrumentos gerenciais foram importados e adaptados da indústria automobilística
e, mais recentemente, da aviação, com a metodologia da “causa raiz”, aprendizado
para análise e resolução dos erros assistências, porém muito pouco se produziu
com um saber próprio da enfermagem (46).
Corroboram com essas indagações resultados de pesquisas da última
década sobre a organização e o processo de trabalho da enfermagem, os quais
mostraram que, apesar dos inúmeros avanços para construir um corpo de
conhecimentos para a enfermagem e a existência de várias iniciativas por modelos
de gestão participativos, esses ainda não foram suficientes para apontar mudanças
significativas na forma de conceber e realizar o trabalho nos serviços de
enfermagem (3,5,7,25,45,47-48).
Diante dessas reflexões, olha-se para o passado para compreender como
algumas ações foram construídas e cristalizadas por valores morais, sociais e
vontade política de interesses individuais ou de grupos e, até mesmo,
desconstruídas pelos mesmos interesses.
Pesquisas da década de 1990 sobre a produção científica da prática da
supervisão em enfermagem mostram que foram principalmente três elementos
centrais que conduziram a sua finalidade: o controle e a fiscalização das atividades
da enfermagem, a orientação e educação da equipe de enfermagem e a articulação
política, devido à posição de mediador das demandas institucionais, entre os
gestores e a equipe que executa o trabalho (22-23,49).
34
A primeira finalidade da supervisão, ter enfoque fiscalizatório e
controlador, foi determinada pelo modelo racional para assegurar o cumprimento das
normas e regulamentos da instituição e os padrões das técnicas e princípios
científicos estabelecidos para as práticas de enfermagem (21). Nessa direção, a
formalidade e a rigidez do trabalho do supervisor ficam bem expressas na afirmação
a seguir (50:6).
“O supervisor de enfermagem, cuja responsabilidade é encaminhar e orientar o pessoal na direção do objetivo máximo da organização, que é a prestação da assistência à pessoa hospitalizada ou em tratamento ambulatorial, pode ser considerado uma autoridade administrativa”.
Esse enfoque também ficou estabelecido na literatura americana
especializada pela recomendação da utilização de um sistema de controle pela
enfermeira supervisora para a eficiência institucional. A função da supervisão é
destacada como decisória no processo administrativo, com atividades de autoridade
e influência no trabalho da equipe de enfermagem (51).
Voltando algumas décadas, nas produções cientíticas da enfermagem
brasileira dos anos 1940 a 1960, verificamos a preocupação com o desenvolvimento
de conhecimento e instrumentos para o trabalho da supervisão na prática dos
serviços e saúde bem como para o ensino de graduação e pós-graduação na
perspectiva de formar futuras enfermeiras aptas para assumirem o cargo de
supervisão (12-18, 22,49).
Essas produções são relatos de experiência publicados nos anais do
primeiro (1947) e sexto (1952) Congresso Nacional de Enfermagem (CBEn),
promovidos pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) (22), e no Seminário
sobre Supervisão em Enfermagem, realizado pela Faculdade de Higiene e Saúde
Pública, disciplina de enfermagem em saúde pública, em maio de 1969. Esse
seminário teve por objetivos ampliar o conhecimento sobre supervisão e a sua
aplicação no campo da enfermagem, na área de saúde pública e hospitalar, e
reconhecer os problemas e propor métodos mais adequados para seu trabalho. O
resultado desse seminário também serviu para dinamizar o programa de supervisão
35
do curso de pós-graduação em Saúde Pública para enfermeiros da Universidade de
São Paulo (14).
Acreditamos que a preocupação com o desenvolvimento de uma estrutura
para o trabalho da supervisão se deve a duas considerações: a primeira diz respeito
aos escassos recursos humanos da época, em quantidade e qualidade, e a segunda
pelo crédito dado à supervisão, como meio eficiente para realizar e manter elevado
“o padrão da assistência” prestada nos serviços de saúde (14).
O quadro de pessoal de enfermagem era composto por atendentes de
enfermagem com pouca qualificação e auxiliares de enfermagem, portanto
demandavam supervisão direta das suas ações. Por sua vez, as enfermeiras, em
pequeno número, assumiam cargos de chefia quase que imediatamente à sua
admissão, portanto havia a preocupação com o preparo das enfermeiras para a
orientação dos atendentes e auxiliares de enfermagem. Os cargos de chefia para
hospital de grande porte são destacados como sendo: enfermeiro-coordenador,
enfermeiro-assistente, enfermeiro-supervisor e enfermeiro-chefe, obedecendo à
hierarquia, visando à interação e à funcionalidade (52).
Essas produções sofreram influência da literatura norte-americana(d) e
também da autora mexicana Cecília M Perrodin (1967)(e), citada em vários trabalhos
implicados com a construção de um modelo para atuação do supervisor (15-16,50).
A literatura da época apresentou o desenvolvimento de um processo
sistematizado para a supervisão dos serviços de enfermagem das instituições de
saúde. Nos trabalhos, encontramos: conceito de supervisão; seus princípios e
funções para atuação em diversas áreas da instituição; suas finalidades e
responsabilidades; sistema de informação, métodos e instrumentos para
levantamento de problemas; plano de trabalho e avaliação do trabalho da
supervisão. Também há conteúdo para a capacitação de supervisores com
conhecimentos nas áreas: técnico-administrativas sobre supervisão,
relacionamentos sobre a natureza humana, metodologia de aprendizagem e
liderança para o efetivo exercício do cargo (12-18). Nessa época, o trabalho da
d Alguns autores americanos citados nos trabalhos da época: Newman WH (1951), Carnagie D (1952), Donavan H (1957), Webstesh R (1962), Knowles LN e Herlich JF (1968), Connally GE (1971). e Perrodin, CM. Supervisión de los Servicios de Enfermería. Interamericana. México. 1965.
36
supervisão é orientado e sistematizado com instrumentos direcionados para um
planejamento que valoriza o instituído (normas, rotinas, padrões) com formalidade
nas relações de poder e respeito à hierarquia.
Estudos das décadas posteriores, anos 1980 e 1990, destacam que a
supervisão incorpora a segunda finalidade, a perspectiva educativa, passando a ter
a responsabilidade de preparar e capacitar a equipe para estar apta para o
desempenho de suas atividades (21-22,49).
Lembramos que, na evolução do pensamento administrativo da época, o
modelo centralizador de caráter punitivo e fiscalizador cedeu espaço às influências
das teorias humanas e comportamentais, com a valorização dos profissionais,
agregando valor ao trabalho, aos conceitos de liderança, motivação, trabalho em
equipe, integrando a cooperação e satisfação do trabalhador no trabalho (40).
A supervisão passa a ser um importante aspecto para o desenvolvimento
de pessoal: sendo o supervisor conhecedor das deficiências e das necessidades da
equipe de enfermagem, ele pode planejar adequadamente as ações de educação
continuada para introdução de novos conhecimentos científicos e treinamentos de
procedimentos assistenciais especializados (22).
Outro fator impulsionador da responsabilidade da educação à supervisão
foram os movimentos internacionais, da década de 1980, que discutiram e
valorizaram o trabalho da supervisão para a educação em serviço. Tem destaque o
Seminário Internacional sobre Supervisão, no Peru, realizado pela Organização Pan-
americana de Saúde (OPAS), com apoio do Centro Latino-Americano de Tecnologia
Educativa em Saúde (CLATES), que resultou em discussões teóricas e propostas
para a capacitação em supervisão ser operacionalizada a partir de seminários
nacionais dos países participantes (23,53).
No Brasil, em março de 1980, houve a VII Conferência Nacional da Saúde
(CNS), cujo tema central foi Extensão das ações de saúde através dos serviços
básicos, e deu ênfase às necessidades e ao preparo de recursos humanos. Em
1982, foi criado o Grupo de Trabalho de Supervisão e Educação Continuada, ligado
ao Ministério da Saúde (MS), que ampliou discussões sobre problemas da
supervisão no trabalho e sobre a necessidade de educação continuada para
fortalecer e integrar os serviços de saúde (23,49).
37
O Ministério da Saúde (54) definiu a atividade da supervisão como:
“... um processo educativo e contínuo, que consiste fundamentalmente em motivar e orientar os supervisionados na execução de atividades com base em normas, a fim de manter elevada a qualidade dos serviços prestados”.
Percebemos, nesse movimento internacional e nacional dos anos 1980, a
importância depositada no trabalho da supervisão para elevar a qualidade dos
serviços prestados nas instituições de saúde, visando à promoção da saúde e
recuperação das doenças e, também, à responsabilidade para o aperfeiçoamento
dos profissionais e à avaliação do seu desempenho.
O caráter político conferido à terceira finalidade da supervisão se deve à
sua posição intermediária na estrutura hierárquica institucional, uma vez que o
supervisor é o interlocutor e articulador entre os diretores de nível hierárquico
superior ao seu, com as equipes de enfermagem do nível operacional (55). Sendo
assim, a supervisão é um “elo de ligação”, traduzindo e orientando as políticas
institucionais e o planejamento estratégico para efetivá-lo no nível operacional. O
trabalho desenvolvido nesse nível requer intervenção às resistências, conflitos,
negociações, articulações com a equipe de enfermagem e multiprofissional, bem
como a transmissão aos seus superiores das expectativas e demandas expressas
pela equipe no cotidiano do trabalho (55-56).
Nessa posição, o supervisor sofre, de ambos os níveis, tensões
determinadas pelas relações de poder formais e informais, pois responde como
subordinado e atua como autoridade, inerente ao cargo, no relacionamento com os
seus subordinados. As consequências desse exercício nem sempre são positivas,
podem surgir tensões e conflitos inerentes à forma como acontecem os
relacionamentos na cultura organizacional, dada a complexidade do ambiente
hospitalar (25).
Entretanto, os supervisores são considerados os “representantes” da
instituição perante a equipe de enfermagem, os pacientes e seus familiares. Apesar
de serem representantes, não participam das decisões do planejamento estratégico
institucional e aguardam as determinações para fazer acontecer o plano no nível
38
operacional. Desse modo, os supervisores possuem uma falsa percepção do poder
concedida pela autoridade do cargo. Atuam de forma neutra, alienada e acrítica,
assegurando que o processo de trabalho clínico ocorra por qualificados aspectos
técnicos e burocráticos, atendendo o que é determinado pelas normas e protocolos
(53,57-58).
A centralização das decisões sobre “o que fazer” fica no nível
administrativo superior da sistematização do planejamento estratégico, ficando
somente o “compartilhar e ouvir as opiniões”, localizados nos passos, “como, quem
e quando fazer”, partilhados no nível operacional. Essa é a maneira pela qual se
sustenta, até os dias atuais, a divisão social e técnica do trabalho, com a separação
do trabalho intelectual do manual interferindo na organização do trabalho, com o
controle do poder e do saber mantido pela força da cultura organizacional formal que
determina as relações de trabalho na dinâmica institucional tanto internamente ao
serviço de enfermagem quanto externamente pela autoridade administrativa
determinada pela hegemonia médica (58-60).
Consideramos que essas reflexões possam explicar as indagações
iniciais sobre o descompasso entre a evolução dos saberes da enfermagem e a
forma como está a organização do seu trabalho, na qual a enfermagem persite em
atuar segundo a cultura e os princípios conservadores com traços do modelo
racional de gestão.
Estudo realizado, com revisão integrativa, sobre supervisão de
enfermagem hospitalar demonstrou que o seu trabalho está direcionado,
principalmente, para a coordenação administrativa das unidades e para o controle
da equipe de enfermagem. Aponta, também, a falta de experiências exitosas sobre
mudanças da supervisão para uma atuação mais condizente com os modelos de
gestão contemporâneos, com enfoque participativo e educativo da equipe de
enfermagem (61).
Essas considerações nos levam a outra questão sobre a evolução da
supervisão de enfermagem ao longo do século XX. Percebe-se certa desconstrução
no trabalho da supervisão na década de 1990 em relação às décadas de 1940 e
1960, período em que há publicações de um modelo estruturado para a supervisão
39
de enfermagem que era seguido pelos serviços, para sistematizar as práticas
cotidianas do supervisor.
Verificamos que essas práticas que eram descritas como uma estrutura/
modelo para supervisão de enfermagem, de certa forma, não foram mantidas nas
décadas de 1970 e 1980.
Trabalhos da década de 1990 discutem a necessidade de o trabalho da
supervisão de enfermagem ter um padrão sistematizado com desenvolvimento de
um processo que envolvesse atividades de planejamento, execução e avaliação das
atividades realizadas por meio de técnicas e instrumentos de supervisão para avaliar
a qualidade das intervenções feitas aos pacientes (10-11,20-21,23). Como técnicas são
relatados análise de registros, observação direta, entrevistas, reuniões, discussão
em grupo, demonstração, estudo de caso, análise da situação, e como instrumentos
da supervisão a auditoria, o plano da supervisão, o plano de desenvolvimento e
avaliação do funcionário, cronograma de atividades, manual de normas, rotinas e
procedimentos (21).
O Planejamento Estratégico Situacional (PES) também foi estudado como
uma possibilidade para auxiliar a sistematização da supervisão em enfermagem,
objetivando realizar intervenção efetiva numa perspectiva de construção coletiva,
considerando a dinâmica das relações e as diferentes estruturas das instituições de
saúde (62).
Algumas causas foram relatadas para que o trabalho da supervisão de
enfermagem acontecesse de forma não sistematizada, tais como: falha no
desempenho profissional pelo perfil inadequado ou falta de conhecimento gerencial,
omissão das instituições formadoras em abordar questões da atuação do enfermeiro
na função de supervisão, falta de condições ambientais e de organização do
trabalho nas instituições empregatícias (19,22-23,63).
Refletindo sobre essa lacuna na história do desenvolvimento da
supervisão na enfermagem, buscamos uma justificativa e detectamos uma possível
causa para ter acontecido essa descontrução.
Em julho de 1973, deu-se a criação do sistema dos conselhos da
profissão, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e dos Conselhos Regionais
(COREN) para cada Estado, formalizando a lei do exercício profissional, o código de
40
ética e as atribuições para enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Os
conselhos, a partir dessas legislações, são responsáveis pela fiscalização do
exercício das práticas de enfermagem nos estabelecimentos da saúde (64-65).
A Lei nº 7498/86/COFEN(64) regulamenta o exercício profissional da
enfermagem e determina o que são ações privativas do profissional enfermeiro, tais
como a organização e a direção dos serviços de enfermagem, exercício das funções
administrativas de planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação
dos serviços da assistência de enfermagem (Art.11) e a supervisão do trabalho
realizado pelos profissionais do nível médio da enfermagem (Art.15). O código de
ética, Resolução COFEN-311/2007(65), acrescenta a responsabilidade do enfermeiro
pelo aperfeiçoamento técnico, científico e cultural da equipe de enfermagem (Art.
69).
A Lei nº 7498/86 (Art.11) também definiu que são privativos do enfermeiro
a direção do serviço de enfermagem das instituições de saúde, bem como os cargos
de chefia das suas unidades, entretanto não definiu uma orientação quanto às
atribuições e às responsabilidades dos cargos de direção e supervisão. Dessa
forma, há diferentes definições de responsabilidades do enfermeiro e dos cargos de
chefia do serviço de enfermagem, dependendo do porte, da estrutura social, da
cultura, dos recursos financeiros para dimensionar o quadro de pessoal das
instituições de saúde.
Na literatura, as ações de supervisão são citadas ora como instrumento
gerencial para a prática do enfermeiro (atividades de supervisão da assistência) (45,
47-48), ora como atribuições de um cargo (função do supervisor) que faz parte do
sistema hierárquico do serviço de enfermagem (6,10,24-25,66).
Acreditamos que tais indefinições são devidas à lei do exercício
profissional, a qual estabelece que, independentemente do cargo ou função que
exerça, a supervisão do trabalho da enfermagem é prerrogativa do enfermeiro,
faltando definir as atribuições para os cargos da hierarquia, como diretores,
supervisores e outros.
Refletimos que a falta de descrição dos cargos, de certa forma, contribuiu
para desarticular e fragmentar ainda mais a prática da supervisão de enfermagem
pela indefinição de atribuições dos supervisores e enfermeiros e dos supervisores e
41
diretores. Sem uma determinação das responsabilidades e distribuição de tarefas, o
trabalho transcorre sem uma organização sistematizada.
Também não encontramos, na literatura nacional, atualizações sobre o
conceito, a finalidade e a responsabilidades da supervisão que reflita as
necessidades atuais do trabalho da enfermagem.
Corrobora com essa consideração a ausência do capítulo sobre
supervisão de enfermagem no livro “Gerenciamento em Enfermagem” (67), publicado
em 2005, segunda edição em 2010 e revisada em 2016, por um grupo de
renomadas professoras da área de administração da Universidade de São Paulo. O
mesmo grupo publicou, em 1991, com o título “Administração em Enfermagem” (68),
obra com um capítulo sobre supervisão, que passou a ser referência nacional para a
orientação da prática e do ensino de administração em enfermagem.
Na literatura internacional, verificamos que, vários países da Europa
(Reino Unido, Portugal, Suécia, Dinamarca, Holanda e Finlândia), Canadá, Estados
Unidos da América e Austrália, desde o início da década de 1990, encontraram na
Supervisão Clínica (SC), por meio de discussões em círculo de especialistas, órgãos
governamentais, conselhos e associações profissionais, um caminho para
acompanhamento e orientação das práticas assistenciais em serviços de saúde (69-
74).
Para o desenvolvimento da SC, a enfermagem desses países está
investindo na criação de cursos de pós-graduação, eventos internacionais,
produzindo teoria e políticas para a implantação da prática de supervisão clínica nos
serviços de saúde e também na formação de conhecimentos e competências para
novos profissionais (69-70,73,75-76).
Encontramos várias definições sobre supervisão clínica, porém há certo
consenso entre autores que se trata de processo formal sistematizado, orientado por
um modelo, para fornecer suporte e ensino para o profissional estar apto a tomar
decisões, planejar e realizar procedimentos com segurança, principalmente em
situações de complexidade clínica (69-70,77).
O fundamento da SC se baseia na prática reflexiva das experiências da
prática, promovendo o crescimento profissional por meio da articulação da teoria à
prática, individual ou em grupo, com orientação de um supervisor clínico que
42
desenvolva habilidades, estimule e apoie a autonomia para decisões no contexto
assistencial clínico. Pode acontecer, também, por meio da experiência
compartilhada entre pares do mesmo ambiente de trabalho, onde discutem e criam
soluções para as dificuldades e adversidades diárias (73,78).
Para tanto, recomenda-se que a supervisão clínica deva ser distinta da
supervisão administrativa, realizada em momentos distintos e por diferentes
profissionais, pois a supervisão clínica teria como objetivo melhorar a performance
do trabalho clínico, e a supervisão administrativa, assegurar a adesão às
legislações, políticas, normas e procedimentos da instituição (73).
Comparando a literatura norte-americana com a europeia, há duas
concepções diferentes para a finalidade e a prática da SC. Na perspectiva norte-
americana, a SC é realizada por profissionais experts na especialidade que irão
acompanhar. Na concepção europeia, não há necessidade de supervisores
especialistas e a SC se dá por meio de fórum de discussões e reflexões sobre a
prática. Consideram-se também, no processo supervisivo, os aspectos pessoais e
interpessoais dos profissionais com vistas a mantê-los qualificados e
emocionalmente aptos para o trabalho (72).
O trabalho reflexivo e de acompanhamento do supervisor clínico é
desenvolvido por três funções: a restaurativa, para proporcionar apoio ao enfermeiro
na sua prática clínica; a educativa, para promover desenvolvimento pessoal e
profissional; e a normativa, para promover cuidados de enfermagem com qualidade.
Foram desenvolvidos vários modelos com base nessas funções para sistematizar a
SC, com um quadro conceptual que determina o processo de supervisão. Um dos
modelos mais antigos e utilizados foi proposto por Proctor (f). Nesse modelo,
supervision alliance model, a autora propõe uma aliança entre supervisor clínico e
supervisionados, na qual o profissional deverá refletir sobre sua atuação em um
ambiente de liberdade de expressão, sem censura quanto a erros e acertos, e, por
sua vez, o supervisor clínico lhe dará o feedback e as orientações apropriadas (73).
Outra linha de atuação da supervisão clínica está estruturada em um
processo de cooperação formal entre as instituições formadoras e as instituições
f Proctor B. Training for the supervision alliance attitude, skills and intention. In: Cutcliffe J, Butterworth T, Proctor B. Fundamental Themes in Clinical Supervision. London: Routledge Editions. 2001.
43
onde ocorre a prática assistencial, com um enfermeiro da prática ou um supervisor
clínico participando da formação dos alunos de enfermagem. Esse processo
proporciona aos aluno e profissionais envolvidos o desenvolvimento de
conhecimentos técnicos e organizacionais, competências pessoais e profissionais,
valores de humanidade e autoavaliação de desempenho durante o percurso de
formação (73).
Observa-se que, no momento atual brasileiro, a supervisão de
enfermagem precisa ser discutida para encontrar um caminho que possibilite exercer
todo seu potencial para qualificar a prática assistencial com práticas reflexivas. Os
modelos já desenvolvidos e testados, pela literatura internacional, podem dar luz a
esse caminho.
1.1.3 Processo de trabalho em saúde e na enfermagem
Ao tomarmos como categoria central de análise o trabalho da supervisão
de enfermagem, faz-se necessária a compreensão teórica sobre o trabalho e como
esse se processa na saúde, na qual a enfermagem está inserida.
Os serviços de saúde fazem parte do setor terciário da economia,
integrando a prestação de serviços à sociedade, com foco nas contingências do
ambiente externo, para realizar planejamento e gestão dos processos de trabalho,
de acordo como as demandas apresentadas.
Por sua vez, os processos de trabalho dizem respeito à forma como são
realizadas as práticas dos profissionais de saúde no cotidiano de uma realidade
institucional a partir dos recursos disponíveis. Para entender como os processos são
estruturados, há necessidade de se conhecerem os componentes que constituem
sua matriz conceitual. Antes de apresentá-los, é necessário entender o conceito de
processo.
Processo é um conjunto de atividades sistematizadas, ordenadas no
tempo e no espaço, tendo um início (entrada/input de insumos), as atividades-meio
que farão a transformação dos produtos iniciais e a finalização (output), resultando
em um produto ou serviço depois de concluído o processo de transformação (33).
Na concepção marxista, o trabalho é um processo em que participam o
homem e a natureza. A força motivadora para impulsionar um processo de trabalho
44
é a necessidade ou intenção de produzir algo que tenha valor ou utilidade, para
tanto o trabalho persegue um propósito (finalidade) para sua concretização. Assim, o
homem, orientado por uma finalidade, investe energia para transformar um
determinado objeto (ação inicial) em um produto final. Esse produto deve satisfazer
a necessidade que motivou a ação inicial (27).
O processo de transformação requer energia, a qual advém da motivação
para o fazer/acontecer; também há necessidade de instrumentos (materiais,
técnicas), uma organização em divisão de tarefas e pessoas para a realização do
trabalho e, desse modo, para chegar ao produto desejado. Os componentes
principais para que um processo de trabalho seja realizado são: o objeto, a
finalidade, o trabalho em si, os agentes e os instrumentos principais do processo de
trabalho (27).
Conceituando cada componente, temos que o “objeto” do trabalho é
considerado “aquilo” sobre o qual se incidem as ações dos trabalhadores e que, no
final do processo, será modificado atendendo a intenção que originou o trabalho. O
objeto de trabalho em saúde e da enfermagem é o cuidado, o qual é considerado na
perspectiva da qualidade de vida e se concretiza pelas ações de prevenção,
promoção, tratamento e reabilitação (36).
A “finalidade” do trabalho é a razão, o propósito pelo qual é realizado,
atendendo à necessidade ou intenção que motivou sua existência (36). No caso de
um trabalho em equipe, vários profissionais compartilham da mesma finalidade, a
atenção à saúde, e participam cada qual, contribuindo no seu campo de saber para
a integralidade do ser humano (79).
O trabalho em si é um complexo movimento determinado pelas atividades
realizadas por vários profissionais, por meio de instrumentos e de relações
hierárquicas estabelecidas pela divisão técnica e social do trabalho (59,79). Os
agentes são os profissionais da área da saúde e outros que atuam para assistir o
objeto de trabalho para modificá-lo são considerados os “agentes” (79). Os
“instrumentos” de trabalho são um conjunto de meios, técnicas, métodos, da esfera
material e não material, usados para dar concretude à realização do trabalho em si,
e que se inserem entre o trabalhador e seu objeto de trabalho (27,79-80).
45
Instrumentos, ferramentas e tecnologias são termos empregados, de
diversas formas, na realização do trabalho em saúde. Para clarear esses conceitos,
verificamos que instrumentos ou ferramentas são considerados dispositivos ou
mecanismos de ordem físico/material ou de propriedade intelectual, empregados
para realizar alguma tarefa. As tecnologias não são consideradas apenas como um
instrumento tecnológico (por exemplo, um equipamento), são um conjunto de
saberes que permitem ampliar as intervenções para além do tratamento, com
acolhimento às demandas do usuário, estabelecendo vínculo e humanização ao
atendimento (79).
Nessa linha conceitual, as tecnologias em saúde são classificadas em
três tipos: as tecnologias duras, as tecnologias leve-duras e as tecnologias leves.
Por tecnologias duras se entende os produtos já materializados por saberes e
fazeres de processo de trabalho anteriores. São exemplos: os insumos, máquinas,
equipamentos, medicamentos, entre outros. As tecnologias leve-duras referem-se
aos saberes estruturados que direcionam o trabalho por conhecimento do campo
dos saberes multiprofissionais, da legislação ou da instituição. São os protocolos,
normas, rotinas, guidelines, leis, fluxos assistenciais, processo de enfermagem e
outros. As tecnologias leves são os conhecimentos e habilidades que se processam
para proporcionar adequados relacionamentos entre trabalhadores e
usuários/familiares, nos locais onde se dão as práticas de saúde. São exemplos o
acolhimento, a empatia, a atenção e a responsabilização do profissional pelo
cuidado ao usuário, criando vínculo e confiança no serviço(79,81).
O processo de trabalho em saúde acontece em um espaço de relações
chamado de espaço intercessor g - onde se produz um encontro entre profissionais e
usuários -, marcado pela subjetividade de ambos. Nesse momento, os profissionais
buscam, no seu arsenal tecnológico, solucionar as necessidades e demandas dos
usuários, podendo-se dizer que o trabalho se processa “in ato”, ou seja, no momento
da sua realização. O trabalho “in ato” pode acontecer de duas formas: o chamado
“trabalho morto” e o “trabalho vivo” (79, 82).
g Espaço intercessor é o local onde há o encontro de sujeitos no processo de trabalho (profissionais e usuários). Esse espaço caracteriza-se por uma intercessão de partilha com possibilidade de aprendizado uns com outros para realizar o trabalho vivo que permite alterar condutas das ações em saúde considerando a integralidade do usuário (82).
46
O “trabalho morto” é considerado quando se realiza o trabalho “in ato”,
com produtos-meio envolvidos em processo de trabalhos anteriores, ou seja, as
necessidades dos usuários são atendidas por meio de tecnologias estruturadas
(protocolo), sem considerar a subjetividade ou integralidade do usuário. Essa forma
de trabalhar é considerada “morta” por seguir determinações, com pouca
possibilidade de criatividade por parte dos profissionais, que seguem à risca os
protocolos, fazendo uso das tecnologias leve-duras e duras (79).
O “trabalho vivo” acontece “in ato”, quando os profissionais escutam as
demandas de forma ampliada, entendem a singularidade do usuário e optam, com
autonomia, por intervenções que melhor o atenda. Os profissionais para esse
atendimento utilizam, principalmente, das tecnologias leves (79).
O resultado do trabalho em saúde não é somente um processo de
transformação em serviços prestados aos usuários, mas também a transformação
do próprio trabalhador, que aprende com o usuário. Isso acontece no trabalho vivo,
“in ato”, pelas experiências adquiridas no processo de trabalho, advindas do
conhecimento produzido, das relações entre as pessoas e da forma de execução
ditada pelo modelo de gestão. A maneira como se organiza o trabalho pode estar
baseada na exploração do trabalhador, que fica alienado de todo o processo e dos
resultados alcançados, ou de forma diferenciada com criação e emancipação do
trabalhador, quando a este é permitida a autonomia para decisões (81,83).
Como parte do processo de trabalho em saúde, a enfemagem integra a
prestação de serviços “in ato” na medida em que lida com o ser humano como
objeto seja para o atendimento individual ou coletivo. As intervenções e os
instrumentos para a realização do trabalho advêm de acúmulo do conhecimento
técnico científico e também das concepções de saúde/doença, da dinâmica social e
da organização dos serviços de saúde, portanto há de se compreender sua
construção histórico-social (59).
Na institucionalização do trabalho da enfermagem moderna, conforme já
apresentado, podemos verificar uma dicotomia do trabalho (intelectual e manual)
que leva a divisão do trabalho da enfermagem em dois processos interligados, o
cuidar, prioritariamente desenvolvidos pelos profissionais de nível médio, e o
47
administrar, realizado pelos profissionais de nível superior, perpetuando-se até os
dias atuais (35,48,59).
As abordagens teóricas que explicam a gerência como processo de
trabalho de enfermagem partem de dois paradigmas: um positivista e outro
materialista (8). O paradigma positivista, hegemônico na abordagem da enfermagem
hospitalar, é fundamentado pelas teorias administrativas e corresponde ao modelo
racional (tradicional) de gerenciamento (8,59). Nesse enfoque, a finalidade do trabalho
da gerência é atender os objetivos institucionais por meio de ações, em todos os
níveis hierárquicos de atuação, efetivadas pelas funções administrativas e controle
dos processos de trabalho (55).
O outro, o materialista, é apreendido enquanto inserido nas práticas
historicamente estruturadas e socialmente articuladas, em que a gerência é
instrumento para a efetivação das políticas vigentes, originando o chamado modelo
histórico-social (8,59). Nesse modelo, a gerência, além da organização do trabalho
institucional, volta-se ao atendimento das necessidades de saúde da população, o
que requer a democratização da gestão, redefinição de políticas de atendimento,
ampliação da autonomia dos profissionais e a participação do usuário (57).
Nas instituições hospitalares, nas quais ainda predominam o controle e a
cura de doenças como objeto do trabalho, a enfermagem atua reproduzindo o fazer
assistencial fundamentado no modelo biomédico e o fazer gerencial com traços do
modelo racional de gestão (5-7). É preciso reflexão sobre o objeto, as finalidades do
fazer da enfermagem para superar o paradigma positivista e a maneira fragmentada
de atuar (84).
Estudos referem a possibilidade de integrar e articular os dois processos
de trabalho, o cuidar e o gerenciar, por meio do “gerenciamento do cuidado”, por
meio de ações de uma gerência participativa, com melhora nos processos de
comunicação e interação entre os profissionais da assistência direta e da gerência
(supervisão) para planejarem a assistência ao usuário considerando sua
integralidade e continuidade, desse planejamento, pelos profissionais de outros
níveis assistenciais do sistema de saúde (48,84-86).
Em estudo de revisão integrativa identificou-se oito atividades da gerência
do cuidado na prática cotidiana do enfermeiro, a saber:
48
1) dimensionar a equipe de enfermagem;
2) exercer liderança no ambiente de trabalho;
3) planejar a assistência de enfermagem;
4) educar/capacitar a equipe de enfermagem;
5) gerenciar os recursos materiais;
6) coordenar o processo de realização do cuidado;
7) realizar o cuidado e/ou procedimentos mais complexos e
8) avaliar o resultado das ações de enfermagem.
Essas ações também foram relacionadas à busca pela qualidade
assistencial e por melhores condições de trabalho (85).
Outro estudo, realizado a partir de produções nacionais consagradas na
área de gerenciamento, conceitua a gerência do cuidado de enfermagem em
cenários hospitalares, (86:739)
“A gerência do cuidado de enfermagem em sua concepção teórica envolve uma relação dialética entre o saber-fazer gerenciar e o saber-fazer cuidar. A dialética do termo estabelece um jogo de relações que resulta em um processo dinâmico, situacional e sistêmico, que articula os saberes da gerência e do cuidado, possibilitando a existência de uma interface entre esses dois objetos na prática profissional. O saber-fazer da gerência do cuidado de enfermagem ancora-se na dimensão ontológica, de caráter expressivo, à medida que envolve conhecimento científico, ético, estético e pessoal acerca da complexidade do homem no que se referem às singularidades, multiplicidades e individualidades e sua relação e inserção nos diferentes contextos de vida. Este saber-fazer também ancora-se em uma dimensão técnica e da tecnologia, de caráter instrumental, a qual envolve conhecimento científico e pessoal, habilidade técnica, competência gerencial e assistencial. As ações de gerência do cuidado de enfermagem caracterizam-se por ações expressivas e instrumentais de cuidado direto e indireto, a articulação e a interface dos aspectos técnicos, políticos e da politicidade, social, comunicativo, de desenvolvimento da cidadania e organizacionais, que envolvem a práxis da enfermeira em cenários hospitalares”.
Acreditamos que essa definição possibilite refletir não apenas a
integração dos saberes do cuidar e administrar, rompendo os paradigmas
racionalistas, mas abre espaço para construção de novas possibilidades no saber-
49
fazer na enfermagem. Nessa perspectiva, acreditamos no potencial da supervisão
de enfermagem para o gerenciamento do cuidado. Essa confiança se baseia na
atuação da supervisão de enfermagem no espaço intercessor do cuidado, com uma
posição hierárquica que lhe permite articular, negociar com várias equipes de
profissionais (administrativos, diretores, enfermeiros e técnicos de enfermagem,
farmácia, almoxarifado, laboratório, assistentes sociais e outros). Essa posição é
facilitadora para a integração dos processos de cuidar e gerenciar pelo
conhecimento ampliado que a supervisão possui sobre o planejamento da
assistência, gestão de recursos materiais, gestão da equipe e a organização do
trabalho orquestrando as atividades que compõem o gerenciamento do cuidado.
50
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Sistematizar a prática da supervisão de enfermagem hospitalar para
gerenciar o cuidado.
2.2 Objetivos específicos
Compreender o processo de trabalho da supervisão de enfermagem
na prática cotidiana hospitalar;
Analisar o trabalho, as dificuldades e as necessidades de mudanças;
Construir colaborativamente propostas de ação para a supervisão de
enfermagem gerenciar o cuidado;
Descrever um método para sistematizar a prática da supervisão de
enfermagem.
51
3 MÉTODO
Optamos por desenvolver um estudo de abordagem qualitativa por
entender que esse tipo de pesquisa no campo das ciências sociais se fundamenta
na relação dinâmica e indissociável entre o sujeito e sua realidade. Essa abordagem
trabalha com a compreensão dos valores, motivações e atitudes que ocorrem nesse
universo entre sujeitos e sua realidade, aprofundando-se nos significados das
relações não perceptíveis pelos métodos quantitativos (87).
3.1 Cenário da pesquisa
Desenvolvemos a pesquisa em um serviço de enfermagem de Hospital de
Clínicas (HC), público, universitário, do interior do Estado de São Paulo. Esse
serviço ocupa a posição de “departamento” na hierarquia institucional, sendo
nominado como Departamento de Enfermagem (DEnf).
Esse hospital, com 420 leitos é referência macrorregional para o
atendimento terciário e quaternário do Sistema Único de Saúde (SUS)
exclusivamente. Presta atendimento ambulatorial, de internação e urgências para
uma população em torno de seis milhões de habitantes. Sua produtividade anual
atinge, em média, 2,6 milhões de consultas em 44 especialidades; 3,3 milhões de
exames; 15 mil internações eletivas; quase 15 mil cirurgias, além dos atendimentos
de urgência e emergência. Tem como objetivo a promoção do ensino, da pesquisa e
da assistência, servindo de campo de ensino e treinamento a residentes e
estudantes dos cursos de graduação e pós-graduação de medicina, enfermagem da
Unicamp, de outras áreas da saúde e instituições de ensino (88).
O HC está subordinado diretamente à Reitoria da Universidade e tem
como missão (89):
“Ser um hospital de referência e excelência, prestando assistência complexa e hierarquizada, formando e qualificando recursos humanos, produzindo conhecimento, atuando no sistema de saúde e valorizando os princípios de humanização com racionalização de recursos e otimização de resultados”.
52
É importante verificar que essa missão foi determinada para responder
com excelência à assistência, dando importância para aspectos como a qualificação
de pessoal e humanização do atendimento, porém observa-se que seu modus
operandi, desde sua implantação, privilegiou uma organização para atuação dos
departamentos médicos da faculdade de medicina na lógica acadêmica, baseada no
modelo assistencial, fragmentado em especialidades médicas (90).
O modelo gerencial construído desde sua implantação em 1985 foi
moldado pelas teorias administrativas científicas, clássicas e burocráticas, porém
vem buscando alternativas de mudanças no seu modo de gerenciar (66,90). Na
década de 1990, essa instituição passou por problemas de gestão provocados por
importante crescimento da produtividade do hospital, nos atendimentos
ambulatoriais, internações e cirurgias, sem correspondente aumento de repasse de
recursos financeiros ou contratação de profissionais. Essas questões levaram o
hospital a uma crise financeira; sua administração, com o apoio da Universidade,
buscou soluções em medidas de inovações na área gerencial(90).
A primeira medida se deu por volta de 2003, denominada inovação
gerencial, motivada pelo referencial da “Qualidade Total”, promovendo a criação de
comitês da qualidade, visando à racionalização de custos, por meio da revisão dos
processos de trabalho. Para subsidiar as ações gerenciais nessa direção, a
Universidade criou e ofereceu para profissionais de cargos de direção e supervisão
cursos sobre Gestão de Processos (Gepro) e Plano de Desenvolvimento Gerencial
(PDG). Outra medida destacada foi reduzir níveis hierárquicos pela reestruturação
do organograma do hospital (90).
O segundo movimento se deu por volta dos anos 2007 e 2008, chamado
“mudanças de modelo de atenção”, com uma nova tentativa de reestruturação pela
criação de unidades produtivas e colegiados de gestão, abordagens da metodologia
“Paideia”, desenvolvida por Campos (2010) (91), para mudanças na gestão em saúde.
Essa nova proposta de mudança teve a intenção de favorecer a
democratização da gestão e diminuir a fragmentação do cuidado pelas
especialidades médicas. Foram criadas as “unidades produtivas de cuidado” com a
composição de colegiado gestor para buscar soluções conjuntas para resoluções de
problemas da área.
53
Para a operacionalização dessa proposta, lançou-se mão de dispositivos
como visitas multiprofissionais, construção de projetos terapêuticos para casos
complexos, contrarreferenciamento de pacientes para os outros níveis da rede de
atenção à saúde, integração das unidades assistenciais (internação e ambulatórios)
com as de apoio diagnóstico e terapêutico e um curso de gestão hospitalar para
apoiar os gerentes das áreas estratégicas da assistência e de administração do
hospital (90).
Para compreensão deste trabalho, que retrataremos nas discussões mais
adiante, cabe destacar que os supervisores de enfermagem, nesta proposta,
passaram a ser denominados “apoiadores”, como profissionais de referência para as
unidades de produção/internação, com a responsabilidade de fazer a interface entre
a macro e a microgestão institucional.
Com essa diferenciação de nominação, “apoiadores”, havia uma
expectativa de mudança na atuação dos supervisores centrados na fiscalização e
controle do trabalho para atitudes de estímulo ao diálogo e análise crítica do
trabalho, com o apoio a soluções conjuntas com a equipe de trabalho (91).
Essa proposta de chamá-los “apoiadores” não foi adiante e a nominação
“supervisores” permanece.
Atualmente o departamento de enfermagem conta com um quadro de
pessoal próximo a 1.530 profissionais, sendo 82 do quadro administrativo, a saber:
01 diretora do DEnf, 03 assistentes de direção, 01 assessora para ensino e pesquisa
representante da faculdade de enfermagem, 02 enfermeiras da educação
continuada, 04 enfermeiros responsáveis por unidades, 08 diretores de serviço, 25
supervisores (02 cargos vagos), 38 administrativos, e 1.447 do quadro de pessoal
operacional, a saber: 346 enfermeiros, 1.083 profissionais de nível médio, 18
instrumentadores (88).
Em dezembro de 2014, a jornada de trabalho para os profissionais de
enfermagem envolvidos diretamente na assistência aos pacientes passou a ser de
30 horas/semanais. Os supervisores foram contemplados nessa nova jornada pela
justificativa que estão diretamente envolvidos no planejamento e acompanhamento
da assistência. Com a redução da jornada de trabalho dos supervisores, sem
acrescentar novos cargos, adotaram-se horários flexíveis de trabalho para os
54
supervisores do período diurno, para acompanhamento dos plantões da manhã (7-
13h) e da tarde (13-19h). O supervisor do noturno trabalha cerca de 11 plantões no
mês, no horário das 19 às 7h. Nos plantões em que estão de folga, há uma
cobertura pelo supervisor que se encontra de plantão.
Com essas mudanças, a nova diretoria do DEnf estabeceu no seu
planejamento para a gestão de 2014 a 2018 a revisão do processo de trabalho dos
supervisores. Considerou-se esse momento político favorável para a escolha desse
serviço de enfermagem e promissor para o desenvolvimento da pesquisa-ação, uma
vez que a nossa proposta/demanda foi bem aceita para a construção conjunta de
ações, visando a mudanças no processo de trabalho e objetivando o gerenciamento
da assistência como finalidade do trabalho da supervisão em enfermagem.
3.2 Trajetória metodológica
A prática da enfermagem no ambiente hospitalar se processa por meio de
relacionamentos internos ao serviço de enfermagem, entre sua equipe (gerentes,
secretários, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) e relacionamentos
externos por meio dos serviços de apoio, com a equipe multiprofissional em todos os
níveis hierárquicos, dentro de um universo complexo e conflituoso, onde há muitos
interesses e projetos em disputa que nem sempre atendem os interesses coletivos
e, principalmente, dos pacientes e familiares internados.
Nesse cenário, encontramos fundamentos para o desenvolvimento da
pesquisa qualitativa, que se propõe a analisar,(1:21)
“... os significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a operacionalizações de variáveis”.
No campo da pesquisa social em saúde, há possibilidade de o
pesquisador incorporar a compreensão do “significado e da intencionalidade como
inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais” (1:10), refletindo sobre
aspectos da dinâmica social e agindo nas atitudes e interações interpessoais a partir
do significado e valores que os sujeitos atribuem à sua prática.
55
Com a visão ampliada pela abordagem qualitativa e o seu entendimento
da dinâmica social que envolve os interesses institucionais e de grupos específicos
(1,28,88), pudemos avançar na compreensão da subjetividade e objetividade que
envolvem e influenciam o trabalho da supervisão de enfermagem. A subjetividade,
dada pela variação da formação profissional, experiências, preparo e despreparo
para exercer a função, bem como as motivações, as insatisfações, entre outras
questões pessoais que interferem no desempenho do supervisor, e, por outro lado, a
objetividade da realidade hospitalar apresentada na sua missão, cultura e valores, a
redução de recursos financeiros, sua natureza pública com relações de poder
hierarquizadas e interferência política, entre outras questões determinam o modo de
atuação da enfermagem.
Existem cinco classificações para pesquisas sociais propostas por
Bulmerh, a saber: pesquisa básica, pesquisa estratégia, pesquisa orientada para
assuntos específicos, pesquisa de inteligência e a pesquisa-ação.
Consideramos que, desses cinco tipos, a Pesquisa-Ação (PA) seria o
referencial metodológico que melhor atenderia aos nossos objetivos de sistematizar
a prática da supervisão de enfermagem por meio de mudanças no seu processo de
trabalho, pois é o tipo de estudo em que ocorre o envolvimento do pesquisador e
atores que vivenciam a situação a ser investigada para trabalharem de forma
cooperativa e participativa em ações resolutivas (30).
Esse propósito participativo e de inclusão confere à PA um caráter
intervencionista e, ao mesmo tempo, um caráter educativo pelo compartilhamento de
saberes e uso de meios científicos para responder, com maior eficiência, aos
problemas da situação vivenciada, construindo estratégias para ações
transformadoras que impulsionem a produção de um novo conhecimento (93).
Por essas características, a pesquisa-ação tem sido utilizada de forma
significativa na área da saúde e na enfermagem quando há interesse de ambos, da
academia e da instituição de saúde, em modificar uma realidade local (29,94-96).
Ao revisitar a história para entender a gênese e os fundamentos da PA,
verificamos que é atribuído a Kurt Lewin (1890-1947) suas origens (28-30,97). Segundo
h Bulmer M. Social Policy Research. Londres:The Macmillan Press; 1978. Apud Minayo, 2010 (1:25).
56
Mailhiot (2013) (97), Kurt Lewin era judeu, nascido na Alemanha nazista, onde
estudou psicologia e trabalhou como professor e pesquisador no Instituto
Psicanalítico de Berlim. Sofrendo perseguição do regime nazista na época da
Segunda Guerra Mundial, refugiou-se nos Estados Unidos da América, onde se
tornou professor e pesquisador na Universidade de Harvard. Em 1945, a pedido do
Massachussets Institute of Technology-MIT, fundou um centro de pesquisas em
dinâmica de grupos, desenvolvendo pesquisas na área de psicologia organizacional
e atribuindo grande valor à ciência para solução racional dos problemas das
instituições.
Esse breve histórico nos forneceu a compreensão do envolvimento desse
psicólogo em estudos da dinâmica envolvendo pequenos grupos, pois, tendo sofrido
preconceitos, queria entender como as formas de discriminação se reproduziam na
sociedade. Acreditava na democracia e no poder da união da pesquisa, da
educação e da ação social para deter as injustiças sociais e a discriminação aos
pequenos grupos e, desse modo, solucionar conflitos intergrupais. Para esse autor,
as transformações culturais e estruturais na sociedade só seriam possíveis a partir
de mudanças em pequenos grupos para posteriormente se estenderem aos grupos
majoritários (30,97).
As pesquisas de Lewin sofreram influências das técnicas de
quantificações dos resultados e análises estatísticas das pesquisas positivistas de
sua época, porém o autor se diferenciava por entender que toda pesquisa em
psicologia social deveria fazer referência ao contexto e ter uma abordagem
interdisciplinar (97).
Com o passar dos anos, a PA, aplicada internacionalmente, toma outros
rumos, passando a ser pensada em associação a diversos quadros teóricos, como
antropologia, teoria dos sistemas, comunicação política e filosofia, assumindo a
abordagem qualitativa sem perder sua concepção original de transformação da
realidade (30,98).
Verificamos, na literatura, pesquisas em diversas áreas, em diferentes
momentos históricos que se confundem com a abordagem participativa da PA,
sendo utilizadas como instrumento de investigação de trabalho para diagnóstico
participativo de uma situação problema; intervenção institucional ou em
57
departamentos governamentais; pesquisas sobre práticas profissionais das áreas da
administração, serviço social, educação e saúde (99-100). Nessas intervenções recebe
nomenclatura diversificada, tais como: pesquisa-ação-participante, pesquisa
participante, pesquisa intervenção, autoinvestigação, pesquisa militante, entre outras
(30, 93).
A partir da década de 1960, em alguns lugares da América Latina, Ásia e
África, aparece a nominação de Pesquisa Participante (PP) muito confundida e, por
vezes, usada como sinônimo de PA, mas com a característica específica de
pesquisar as realidades sociais (101).
A PP é um tipo de pesquisa participativa, também usada como alternativa
às práticas convencionais de pesquisa, em que há o compromisso social, político e
ideológico do(a) pesquisador(a) com a comunidade e com suas causas sociais,
tendo como eixo teórico norteador a educação (28,101).
No Brasil, esse tipo de pesquisa aparece a partir dos anos 1970 com os
trabalhos do educador Paulo Freire (1921-1997), fundamentados na teoria da
libertação e problematização, para atuar em problemáticas específicas de educação
popular, moradores de periferia, populações indígenas, desenvolvimento rural,
condições da mulher, meio ambiente e outras, envolvendo ações para grupos e
movimentos sociais, com apoio de organismos internacionais e Organizações não
Governamentais (ONG) (30,101).
Com essa breve revisão, observamos que as pesquisas de caráter
participativo possuem duas vertentes metodológicas de fontes intelectuais
diferentes, uma na sociologia (trabalhos institucionais), outra na educação (trabalho
com comunidades e movimentos sociais), mas ambas valorizam a participação e o
conhecimento dos sujeitos envolvidos no problema como princípios básicos para
transformação da sua realidade (30,93).
Para esta pesquisa, consideramos a definição segundo a vertente
sociológica da pesquisa-ação (30:15):
“...um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada com estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo no qual os pesquisadores e os participantes, representativos da situação ou do problema, estão envolvidos de modo cooperativo e participativo”.
58
A pesquisa-ação pressupõe uma concepção de ação, requer a definição
dos atores (pesquisador e membros da instituição participante), um objeto sobre o
qual se aplica a ação, definição dos objetivos, os meios e estratégias para seu
desenvolvimento e um campo ou domínio delimitado (99:24).
A PA apresenta princípios norteadores que serviram para nos guiar, são
eles (99:20):
a) inicialmente deve haver esclarecimento e conscientização dos
participantes sobre o objeto da ação, os objetivos e os interesses que envolvem a
pesquisa, bem como o compromisso e as expectativas de todos os envolvidos;
b) empregar várias técnicas como: entrevistas, observação, grupo focal,
pesquisa de dados e documentos para melhor compreensão dos fatos a partir da
triangulação dos dados;
c) realizar a alternância entre teoria e prática durante todo o
desenvolvimento da PA;
d) prevalecer o caráter democrático e de participação em todas as etapas
da pesquisa com liberdade para que as pessoas tenham iniciativas para pesquisar,
conhecer a realidade, expressar suas opiniões e ideias divergentes;
e) informar e validar por meio da devolutiva dos resultados parciais e
andamento das etapas da PA;
f) ter objetividade e, com a veracidade dos dados, elucidar a questão
central do problema, desconsiderando situações particulares ou de pouca
importância para o coletivo;
g) a cultura organizacional deve ser compreendida para auxiliar nos
consensos a partir da reflexão de fatores envolvidos nas relações de poder e
conscientização da forma de trabalhar dos grupos;
i) informar e publicar os resultados da PA à instituição e à sociedade
científica para que deem legitimidade à pesquisa.
Para a organização do projeto de PA, recomenda-se um planejamento
flexível, composto por fases desenvolvidas por procedimentos técnicos e operativos,
em um movimento circular, para adequá-lo às necessidades da realidade. Esse
59
movimento de circularidade carateriza-se por um ciclo de ação-reflexão e
aprendizagem-ação, no qual participam os atores envolvidos na PA para que
possam compreender e tomar decisões sobre o caminho metodológico mais
adequado para cada fase que se deseja intervir (29,92,99).
Sendo assim, a investigação na pesquisa-ação não se define totalmente
no projeto, sendo um processo de permanente construção a partir de um diagnóstico
da situação e reconstrução de acordo com os resultados alcançados no
desenvolvimento das etapas da pesquisa (98).
Apesar do entendimento da necessidade de flexibilização no
planejamento da PA, autores advertem para a necessidade do rigor científico na
utilização de métodos e técnicas para o desenvolvimento das suas fases, bem como
para a validação e divulgação dos resultados (28-30,93-94).
3.2.1 Desenho do estudo
O número de fases e sua nominação podem variar, dependendo dos
propósitos do projeto e das adaptações feitas pelo grupo envolvido na PA. De forma
geral, inicia-se com a compreensão do problema na sua realidade, por meio de:
levantamento de dados; análise e interpretação; identificação das necessidades de
mudança; levantamento de possíveis soluções em conjunto com os participantes e
planejamento de ações com vistas à mudanças da realidade (28-29,99).
Estabecemos um desenho de quatro fases para o desenvolvimento da
PA, a saber (99:45):
1. Fase exploratória - momento em que foi proposta para a diretoria do
DEnf a revisão do processo de trabalho da supervisão em enfermagem com vistas a
uma prática sistematizada. Nessa fase, iniciamos a compreensão do processo de
trabalho na prática por meio de entrevistas com enfermeiros e supervisores;
2. Fase de aprofundamento - momento em que adentramos ao universo
da prática da supervisão de enfermagem de um serviço de enfermagem do DEnf
para conhecimento, observação e vivência do cotidiano do trabalho da supervisão.
Nessa fase, fizemos devolutivas e discussão sobre os resultados obtidos na primeira
fase da PA; analisamos o trabalho, as dificuldades e as necessidades de mudanças;
60
3. Fase da ação - momento em que realizamos, por meio de oficinas,
reflexões, discussões e concensos para construir, colaborativamente, propostas de
ação para aproximar a supervisão do gerenciamento do cuidado;
4. Fase da avaliação - essa fase se encontra por último por uma questão
didática. As análises, as avaliações e as validações dos resultados foram
acontecendo durante e após todas as fases citadas acima, com os participantes da
institução e pesquisadores.
O conhecimento adquirido pelos resultados discutidos e analisados foram
norteadores para as adequações do planejamento e estratégias no prosseguimento
das fases da pesquisa. Esse movimento é compreendido como o ciclo da pesquisa-
ação, ou seja, da “ação-reflexão” para o “aprendizagem-ação” (figura1).
Figura 1- Relações entre pesquisa, ação, aprendizagem e avaliação.
Fonte: Thiollent, 2009 (99:46).
Apresentamos, a seguir, o desenho da pesquisa-ação, realizado em
quatro fases, com estratégias e técnicas utilizadas em cada uma delas (figura 2).
61
Figura 2- Desenho das quatro fases da pesquisa-ação "Supervisão de enfermagem: construindo um caminho para a prática sistematizada", Campinas-SP, 2017.
Fonte: Elaboração da autora, fundamentado no método da pesquisa-ação (29-30,93,99).
Descrevemos, a seguir, a estrutura formal metodológica para o
desenvolvimento de cada fase da PA, seguindo sequencia recomendada por Bosco
(2014) (93:146) : objetivos, instrumentos e organização da fase.
Os resultados obtidos pelas atividades desenvolvidas, em cada fase,
foram analisados e discutidos por meio de encontros entre as pesquisadoras e os
atores participantes da instituição. Esse movimento de devolver os resultados e
verificar sua pertinência é considerado uma validação em PA (30). Em alguns
momentos, também foram envolvidos, para análise e discusão dos resultados,
pesquisadores do grupo de Pesquisa e Estudos em Educação e Práticas de
Enfermagem e Saúde-Gepedes/Unicamp e professores especialistas na área de
gestão e método da PA, conforme relatado mais adiante.
62
3.2.2 Preparação da pesquisa - o ponto de partida
O ponto de partida da pesquisa aconteceu em agosto de 2014 por meio
de um encontro das pesquisadoras com a diretora e assistentes do DEnf do hospital
onde se realizou a pesquisa. Apresentamos o objetivo do estudo e a proposta de
desenvolvê-lo pelo método da PA. Naquele momento, estava se iniciando uma nova
gestão e, no seu planejamento para o período de 2014-2018, havia sido
estabelecida, como uma das prioridades, a revisão do processo de trabalho dos
supervisores.
Verificamos, dessa forma, que os propósitos do estudo estavam em
consonância com os interesses e as necessidades do DEnf, e assim ficou
estabelecida a “demanda”, sendo pactuada as implicações de participação na PA de
ambas as partes, pesquisadoras e participantes da instituição.
Seguiram-se conversas em que foram disponibilizados dados sobre o
dimensionamento do quadro de pessoal e dos supervisores, escalas de trabalho e
regimento do serviço de enfermagem com as atribuições do supervisor. Com a
demanda pactuada, ou seja, a revisão do processo de trabalho dos supervisores
com vistas a mudanças para uma prática sistematizada, elaboramos o projeto de
pesquisa, que foi encaminhado para apreciação e sugestões do grupo participante,
ou seja, a diretoria do DEnf e enfermeiras da Seção de Educação Continuada
(SEC).
Em dezembro de 2014, foi aprovada a realização da pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e realizado o planejamento das ações
propostas para a primeira fase, a exploratória. Para o início dessa fase, realizamos
duas reuniões, uma com os diretores dos serviços de enfermagem e outra como os
supervisores do DEnf, para apresentação do projeto, da proposta de trabalho com o
método PA, com esclarecimentos sobre a participação e construção conjunta dos
atores institucionais e foram esclarecidas as dúvidas e acatadas as sugestões dos
presentes.
Esses momentos de preparação para a entrada no campo nos permitiram
nos aproximar de críticas, sugestões, expectativas e dificuldades com o objeto de
estudo - a supervisão de enfermagem -, e foram fundamentais para iniciar o
relacionamento da pesquisadora com a diretoria do DEnf, com diretores de serviço e
63
supervisores de enfermagem bem como a implicação e participação de todos no
desenvolvimento das fases da PA.
3.2.3 Primeira fase exploratória - compreendendo o processo de
trabalho da supervisão em enfermagem
Essa fase marca o processo de exploração que nos permitiu compreender
o processo de trabalho da supervisão e seus principais componentes, ou seja, o
trabalho em si nas atividades cotidianas, a finalidade pelo qual desempenham o
trabalho e os instrumentos que usam para materializar o trabalho.
A organização metodológica será apresentada na sequência de: objetivo,
instrumento e organização, conforme já mencionado (93:146).
1. Objetivos da primeira fase exploratória:
- descrever o perfil dos enfermeiros e supervisores de enfermagem;
- compreender e validar a prática da supervisão de enfermagem no
contexto institucional;
- identificar a finalidade do trabalho da supervisão de enfermagem;
- verificar métodos e técnicas utilizados no desenvolvimento do trabalho
da supervisão.
2. Instrumento
Realizamos entrevistas com enfermeiros e supervisores de enfermagem
para a coleta de dados, pois consideramos que, por meio dessa técnica, pode-se
estabelecer processo de interação entre o pesquisador e os informantes,
oferecendo-lhes condições para que, sem constrangimento e com espontaneidade,
forneçam as informações necessárias à investigação (1,98).
Para facilitar o processo de interação e objetividade, seguimos os passos
propostos por Haguete (102) ,
a saber:
a) preparo do pesquisador como entrevistador, a partir de postura, forma
de abordagem dos entrevistados e ajustes nas questões fornecidos pelas entrevistas
do projeto-piloto;
b) escolha dos entrevistados, que será descrita a seguir;
64
c) preparo do local da entrevista. Fizemos contato prévio, com os
indicados à entrevista, explicando-lhes a importância da sua participação com
agendamento, em ambiente privativo da rotina das enfermarias e dentro do horário
de trabalho. Para essa organização, contamos com o apoio das enfermeiras do
Serviço de Educação Continuada do DEnf (SEC).
Fizemos um roteiro semiestruturado para as entrevistas que foi pré-
testado e revisado em um estudo-piloto. Esse roteiro continha um questionário para
caracterização dos profissionais e perguntas abertas focadas em questões sobre a
rotina da supervisão, as atribuições do supervisor, a finalidade, os instrumentos
(métodos e técnicas) utilizados na prática da supervisão, entre outras (Apêndice A).
No momento da entrevista, explicamos os objetivos da pesquisa, a
importância da participação espontânea e pedimos a permissão para gravação e
solicitamos a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Apêndice B).
3. Organização
A população foi constituída por supervisores de enfermagem e por
enfermeiros de quatro unidades (unidade de emergência referenciada, unidade de
terapia intensiva, pediatria e internação adulto) consideradas representativas da
dinâmica hospitalar pela demanda, complexidade e diversidade dos pacientes
quanto ao nível de complexidade do cuidado. Desse modo, conforme recomenda-se
para amostras representativas, foram identificadas nessas unidades várias
dimensões do contexto hospitalar que favoreceram a compreensão do objeto do
estudo e o trabalho da supervisão de enfermagem (103).
O envolvimento dos enfermeiros na composição da amostra teve como
justificativa a triangulação de informações para ampliar a visão do trabalho da
supervisão e confirmar as informações obtidas pelos supervisores. Desse modo,
obtivemos o significado da prática da supervisão pelo olhar dos profissionais que a
realizam e de outros profissionais que estão sob sua orientação e subordinação.
Para a composição da amostra, foi considerado o critério da
intencionalidade para a representação de grupos relevantes (28). A amostra foi
constituída por oito supervisores, sendo quatro do período diurno e quatro do
65
noturno (um diurno da unidade de emergência referenciada; dois da unidade de
terapia intensiva - um diurno e um noturno; um noturno da pediatria e quatro da
unidade de internação adulto, sendo dois diurnos e dois noturnos) e por doze
enfermeiros de cada unidade referida, sendo um de cada plantão (manhã, tarde e
noturno), para a compreensão do trabalho da supervisão nas 24 horas.
Consideramos suficiente o número definido para a amostra, não sendo
necessária a inclusão de novos participantes. Essa afirmação tem fundamento nos
critérios de saturação da amostra, que assegura ser o número suficiente da amostra
quando à repetição de informações nas entrevistas (104).
A indicação dos participantes foi feita pelo diretor de cada serviço citado,
pelo critério descrito abaixo:
- Para os supervisores: profissionais com mais de um ano na
atividade de supervisão que demonstravam proatividade para o trabalho e eram
preocupados com os resultados alcançados na assistência de enfermagem,
garantiam o cumprimento das normas institucionais, orientavam e planejavam a
ação de educação permanente com sua equipe, estavam preocupados com a
qualidade da assistência prestada aos pacientes e familiares e motivados para
processos de mudança no trabalho cotidiano.
- Para enfermeiros: profissionais que demonstravam proatividade
para o trabalho e se preocupavam com os resultados da assistência prestada aos
pacientes e familiares e que cumpriam as normas e protocolos institucionais e
estavam preocupados com a qualidade da assistência aos pacientes e familiares.
Foram excluídos da amostra os profissionais indicados que se
encontravam em férias, afastamentos ou aqueles que não desejaram participar do
estudo.
Organização e análise dos dados. Para a organização dos dados,
seguimos os passos operacionais propostos por Minayo (2010) (1:234), com a
ordenação dos dados, classificação e análise final.
O conteúdo das entrevistas gravadas foi transcrito literalmente, ouvido e
lido repetidamente, considerando as frases, as colocações com entonações
enfáticas em palavras e o sentido das ideias expressas pelos entrevistados. Esse
66
primeiro movimento de leitura dos dados coletados permitiu a ordenação e
organização do conteúdo das narrativas dos entrevistados, a cada resposta às
perguntas e também no cruzamento delas.
O passo seguinte foi fazer um quadro com dados pré-classificados em
três categorias analíticas construídas a partir do referencial do processo de trabalho:
o trabalho em si (trabalho feito no cotidiano), a finalidade e os instrumentos do
trabalho da supervisão de enfermagem.
Em seguida, fizemos a reclassificação dos dados, considerando as ideias
centrais expressas pelos entrevistados e apreendendo a estrutura de relevância de
pontos-chaves para a interpretação do objeto do estudo. Assim, iniciamos a
codificação, utilizando cores diferenciadas para o material organizado nas categorias
empíricas, levando em consideração sua repetição e relevância (103).
Finalizamos a ordenação e classificação do material empírico em três
categorias analíticas: o trabalho do supervisor, a finalidade do trabalho e os
instrumentos que utilizam no trabalho da supervisão.
A primeira categoria analítica diz respeito ao trabalho em si (do cotidiano
da supervisão) e foi subdividida em três categorias empíricas: a rotina de trabalho,
responsabilidades e autonomia para tomada de decisões. A segunda categoria
analítica se relacionou à finalidade do trabalho e foi subdividida em duas
categorias empíricas: considerações pessoais sobre a finalidade do trabalho da
supervisão e aproximações conceituais sobre as finalidades apontadas; e a terceira
categoria teórica analítica, os instrumentos, subdividiu-se em duas categorias
empíricas: o conhecimento de métodos e técnicas empregadas no desenvolvimento
do trabalho da supervisão de enfermagem.
As análises finais resultaram de interpretações feitas das narrativas dos
entrevistados em comparações com o referencial teórico sobre o processo de
trabalho em saúde e das inferências das pesquisadoras pela vivência prática e pela
validação da sua pertinência feita pela diretoria do DEnf. Essas análises foram
ampliadas pelas contribuições dos pesquisadores do Grupo de Pesquisa e Estudos
em Educação e Práticas de Enfermagem e Saúde-Gepepes/Unicamp.
Após a discussão e validação dos resultados da primeira fase, segundo
preceitos da PA, combinamos, com os participantes do DEnf, o planejamento e as
67
estratégias para a fase dois: aprofundamento no cotidiano do trabalho da supervisão
de enfermagem.
3.2.4 Segunda fase - aprofundamento e encontro com a prática da
supervisão em enfermagem
Esta fase se fundamentou na perspectiva epistemológica da pesquisa-
ação de não conceber a verdade somente nos fatos e dados preexistentes, mas
construí-la a partir das aproximações sucessivas com o objeto investigado, com
ampla e explícita interação entre pesquisadora e profissionais implicados na
situação investigada (30).
1. Objetivos desta fase
- Observar e acompanhar as atividades do cotidiano da supervisão de
enfermagem;
- Analisar o trabalho da supervisão, as dificuldades e necessidades de
mudanças.
2. Instrumentos
Foram realizadas reuniões com a diretora do Denf, diretores de serviço e
supervisores para discutir os resultados da primeira fase e fazer os
encaminhamentos do planejamento da segunda fase da PA. Para a coleta de dados,
utilizamos a observação participante e um diário de campo como instrumento para
registros das observações. A técnica de observação participante prevê a inserção do
pesquisador em interação com o grupo observado por um período de tempo em que
seja possível perceber o significado do trabalho por meio do convívio e partilha das
atividades do seu cotidiano (105).
As observações foram registradas em moleskine ou gravadas após os
fatos observados para preservar a memória e distante da presença do profissional
que estava sendo acompanhado para não constrangê-lo ou provocar informações
encobertas ou não verdadeiras (92,106). O conteúdo das anotações foi mais
abrangente que simplesmente a descrição das ocorrências. Registramos as
68
impressões e percepções por análises crítica e interpretativa das situações
vivenciadas (106).
Esses apontamentos e gravações foram ouvidos e organizados segundo
os componentes do processo de trabalho, seguindo a organização dos dados
coletados e análise dos resultados da primeira fase.
3. Organização
A unidade escolhida para continuidade da segunda fase da PA, em
conjunto com a diretoria do DEnf, foi a Unidade de Internação de Adultos (UIA).
Partimos da concepção de que uma área restrita de atuação, em pesquisa-ação,
favorece o conhecimento em profundidade do objeto de estudo e pode, futuramente,
ter articulação com outras áreas sob influência da mesma realidade (93).
Desse modo, a UIA foi escolhida por ser o maior serviço de enfermagem
do DEnf, composta por unidades de internação denominadas pelas especialidades
médicas (UI cardiologia/pneumologia, UI nefrologia,UI psiquiatria, UI transplante de
medula óssea, UI neurologia, UI hematologia, UI trauma entre outras), localizadas
nos quarto, quinto e sexto andares do hospital, com 307 leitos ativos em 2016, um
quadro de pessoal de enfermagem de 154 enfermeiros, 406 técnicos de
enfermagem, nove supervisores diurnos e três noturnos para acompanhar a
assistência nas 24 horas.
Consideramos também para a escolha a representatividade da UIA por
ser um serviço de enfermagem bem diversificado pelas especialidades médicas,
com vários níveis de complexidade assistencial e sua articulação com vários
serviços de enfermagem, como, por exemplo, a Unidade de Emergência
Referenciada (UER), a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e o Centro Cirúrgico
(CC).
Nessa ocasião, uma das assistentes do DEnf responsável pela gestão do
cuidado estava coordenando um projeto de revisão das atividades técnicas
utilizando a metodologia da problematização, com objetivo de adequar o processo
de trabalho dos supervisores ao acompanhamento da assistência prestada pela
equipe de enfermagem. A experiência desse projeto está relatada nos anais do 67º
Congresso Brasileiro de Enfermagem (107).
69
Esses treinamentos eram programados para acompanhamento da rotina
de um plantão matutino de uma determinada enfermaria, para um pequeno número
de supervisores (3 a 4) com duração de oito dias. O treinamento era conduzido pela
assistente do DEnf/coordenadora do projeto, acompanhada por um grupo de
observadoras composto pela diretora do serviço de enfermagem da UIA e a
enfermeira da SEC).
Fomos convidadas para participar desse projeto com o objetivo de nos
integrarmos ao grupo de supervisores e diretores da UIA. Isso aconteceu em junho
de 2015 com a participação da pesquisadora em um dos treinamentos, com a
observação sobre a forma do supervisor conduzir o trabalho assistencial aos
pacientes internados, postura e relacionamento com as equipes de enfermagem e
discussões críticas sobre as práticas realizadas.
Posteriormente a essa atividade, foram realizadas três reuniões com as
Diretoras de Enfermagem e supervisores (diurnos e noturnos) da UIA, nas quais
foram apresentados os resultados da primeira fase da PA e foi planejada a
participação da pesquisadora em atividades do cotidiano do serviço durante o
segundo semestre de 2015.
No desenvolvimento dessa fase, houve algumas intecorrências de ordem
institucional que julgamos necessário relatar nesse capílulo, pois demandou reflexão
e adequação do percurso metodológico da PA.
No cenário macroinstitucional e as reformas da previdência social
anunciadas em nível nacional foram um estímulo para os servidores em condições
de se aposentarem solicitarem seu desligamento abruptamente. Esse foi um dos
fatos que interferiram na continuidade do projeto mencionado acima e que levou à
aposentadoria da assistente do DEnf que coordenava os trabalhos, além da
rotatividade de funcionários pelas saídas e consequentes admissões que
demandavam atenção constante dos supervisores, com a escala de trabalho e
treinamento de novos funcionários.
No primeiro semestre de 2016, retomamos o planejamento do projeto com
as diretoras da UIA e foi programada a observação participante com supervisores
em atividades cotidianas e de eventos planejados, como tutoria de supervisores,
auditoria da estrutura das unidades e planejamento da implantação do protocolo
70
sobre prevenção de quedas. Mesmo assim, tivemos dificuldades para encaminhar
discussões e reflexões necessárias para a continuidade da PA com os supervisores
da UIA.
Vivenciamos o que os estudiosos da pesquisa-ação alertam sobre o
objeto de investigação não ser constituído pelas pessoas mas, sim, por situações
sociais e institucionais de diversas naturezas que, muitas vezes, são obstáculos
encontrados na realidade(30,108). Diante desses obstáculos, lançamos mão do recurso
da formação de grupo de estudo e/ou seminários com especialistas para conceber,
orientar e auxiliar o processo e desenvolvimento da pesquisa-ação (99:55).
Desse modo, as dificuldades e os resultados preliminares das fases um e
dois foram apresentados e discutidos em reunião do grupo de pesquisa Gepepes.
Nessa ocasião (maio 2016), contamos com a participação de uma especialista da
área de gestão, a Dra Maria Manoela Frederico Ferreira, professora da Escola
Superior de Coimbra, Portugal, que, se encontrava como professora visitante do
programa de pós-graduação da Faculdade de Enfermagem-Unicamp.
Os resultados analisados na reunião do grupo de pesquisa foram levados
à diretoria do DEnf e discutimos a necessidade de reconsiderarmos o planejamento
anterior, e decidimos compor com todos os supervisores (100% do grupo) para a
continuidade da PA. Outro fator determinante para a substituição da proposta foi o
tempo acadêmico para a finalização da pesquisa, pois tínhamos planejado um
semestre para a conclusão dessa segunda fase, e já se estendia por dois
semestres. Compreendendo que a pesquisa-ação pressupõe um movimento de
circulariedades entre “ação-reflexão” e “aprendizagem-ação”, passamos pela
experiência de (re)construção do percurso para alcançar os objetivos da pesquisa
(93,99).
Obtivemos total apoio do DEnf para a continuidade da terceira fase, a
ação. Acordamos pela estratégia de oficinas, com um cronograma de atividades
pactuado dentro das possibilidades apresentadas pelo DEnf, para a participação de
todos os supervisores de enfermagem, do período diurno e do noturno com o apoio
dos diretores de serviço para a cobertura do trabalho na ausência do supervisor.
71
3.2.5 Terceira fase- ação
Para a fase de ação, definimos, em conjunto com os participantes, a
realização de oficinas, por sua abordagem ser participativa e democrática, portanto
adequada aos objetivos da pesquisa-ação.
1. Objetivo dessa fase
Construir colaborativamente propostas de ação para solucionar as
dificuldades que afastam a supervisão do gerenciamento do cuidado.
2. Instrumento
Optamos por desenvolver como instrumento para o trabalho dessa fase
oficinas de abordagem psicossocial para estimular o trabalho grupal participativo,
com integração, cooperação e estímulo aos supervisores para a construção de
trabalho coletivo e representativo do grupo.
O termo “oficina” é atribuído às diversas formas de trabalho com grupos,
em diversas áreas da educação, saúde, movimentos sociais, para diversas faixas
etárias, em que se busca construir soluções para problemas ou situações
vivenciadas no seu contexto (109-110). Para tanto, o método de “oficina” oferece uma
estrutura planejada em encontros que permite ao grupo participante ter voz e
sensibilização para as diferenças grupais emergentes a partir de um processo
democrático, participativo, com liberdade de expressão. A tarefa grupal é refletir
dificuldades sobre uma questão ou problema central e fazer propostas para
solucioná-las (109-110).
Esse trabalho se diferencia de projetos pedagógicos, que visam trabalhar
vivências, e também de grupos terapêuticos porque não possui a pretensão de uma
análise terapêutica mais profunda de seus participantes (109).
A literatura ressalta, também, o potencial das oficinas na promoção do
exercício ético e político. Ao mesmo tempo em que o trabalho em oficinas propõe
discutir e gerar material para análises e solução de uma questão central, provoca-se
exposição de fatos e ideias que geraram conflitos construtivos e podem conduzir a
debates políticos de transformação da realidade(110).
72
Para alicerçar a complexa tarefa de conduzir o grupo a aprender a pensar
sobre os incômodos da sua vivência, integrando estruturas afetivas, ressignificando
conceitos e reconstruindo ideias para transformá-las em práticas promotoras de
respostas positivas às demandas do trabalho, Afonso (2010) (109) e uma equipe de
psicólogos desenvolveram um método para desenvolver “oficinas com abordagem
psicossocial”. Nesse método, as autoras reuniram contribuições de teorias de
consagrados autores que trabalharam com dinâmica de pequenos grupos,
abrangendo três dimensões(109:30):
1. A dimensão psicossocial vinda da contribuição dos estudos de Kurt
Lewin, com a teoria de campo que trabalha comportamento, linguagem e valores
nas instituições, papel de liderança. Lewin é também criador do método da
pesquisa-ação, dos estudos sobre dinâmica de grupo e estudioso do papel do
coordenador como dinamizador e motivador da comunicação no grupo.
2. A dimensão psicodinâmica encontrada em autores como Freud, que
facilita a compreensão da identificação e sublimação como base do vínculo grupal;
Bion, pela identificação do nível consciente e inconsciente das angústias e medos,
interferindo no processo grupal e do papel do coordenador para identificar as
defesas que independem do andamento dos trabalhos; Foulkes, com o conceito de
matriz grupal, que visa tornar consciente os elementos recalcados e defesas
inconscientes e auxiliar no campo da comunicação grupal; e Pichon-Rivière, que
identifica as matrizes de resistências às mudanças pela tarefa interna do grupo
(defesas) e pela tarefa externa (objetivo consciente a ser alcançado), orientando a
compreensão dos processos grupais e o papel do coordenador;
3. A dimensão educativa, baseada na pedagogia da autonomia de Paulo
Freire, que advoga o aprender em grupo, no contexto do grupo, com o saber do
grupo. No trabalho educativo, o processo de aprendizagem, comunicação e
autonomia estão inter-relacionados.
Consideramos, para o desenvolvimento de oficinas no contexto do nosso
estudo, a definição de Afonso (2010) (109:9).
“Oficina é um trabalho estruturado com grupos, independentemente do número de encontros, sendo focalizado em torno de uma questão central que o grupo se propõe a elaborar, em um contexto social”.
73
3. Organização das oficinas
Para organização e planejamento das oficinas, seguimos as orientações
de Afonso (2010) (111) detalhadas a seguir:
a) Grupo participante das oficinas: Todos os supervisores do período
diurno e noturno, exceto os que se encontravam de férias.
b) Demanda e tarefa: A demanda inicial da PA partiu de nós e foi
pactuada com a diretoria do Denf, sobre a necessidade de rever o processo de
trabalho da supervisão de enfermagem de forma mais sistematizada. Com o
percurso e interlocução da pesquisadora com supervisores e diretores durante a
primeira e segunda fases, foi partilhada a necessidade de alinhar o trabalho da
supervisão de enfermagem ao gerenciamento do cuidado. Portanto, a tarefa do
grupo de supervisores, com o apoio da coordenação das oficinas, ficou pactuada
que seria: refletir sobre as dificuldades no processo de trabalho que afastam os
supervisores da finalidade do gerenciamento da assistência para propor uma
prática sistematizada compatível com a realidade institucional.
c) Para o planejamento das oficinas, foram realizadas três reuniões
preparatórias, no mês de agosto 2016, das quais participaram a pesquisadora, a
diretoria do DEnf, uma professora da Faculdade de Enfermagem/Unicamp,
assessora para o ensino e pesquisa, e as duas enfermeiras da SEC. Nesse
momento, foi combinado que as oficinas aconteceriam em três encontros (em
outubro de 2016) com duração de três horas cada um. Para a apresentação do
trabalho das oficinas (a tarefa) foi programada uma reunião (novembro, 2016), com
a presença da diretoria do DEnf, dos diretores dos serviços de enfermagem e a
coordenação das oficinas.
A coordenação das oficinas ficou sob responsabilidade da pesquisadora,
e como apoiadoras as duas enfermeiras da SEC e a professora assessora com a
responsabilidade de colaborarem nas discussões, no registro e avaliação dos
encontros. O planejamento foi flexível, com um plano geral contendo o conteúdo
previsto para cada encontro. A descrição dos dados de cada encontro foi feita pela
74
pesquisadora, que os compartilhou com as apoiadoras, após cada oficina. Nesses
encontros foram discutidos a avaliação da dinâmica grupal, a produção do grupo, o
comprometimento deles com a tarefa e também a revisão do planejamento da
próxima oficina.
Para a organização da estrutura das oficinas, construímos um plano de
atividades com três momentos (111:36), a saber:
1. No primeiro momento, realizamos atividades para descontração e
relaxamento com o objetivo de um aquecimento e sensibilização do grupo. As
atividades escolhidas estavam relacionadas com o tema que foi trabalhado no dia.
2. No segundo momento, as atividades programadas eram para mobilizar
discussões e reflexões e motivar a produção do grupo, chamamos de “trabalho do
dia”.
3. O terceiro momento foi destinado ao fechamento dos trabalhos daquele
dia. A coordenadora fazia uma síntese dos conteúdos abordados, estimulando
discussões e a validação/concordância do grupo sobre a produção do dia. Nesse
momento, era realizada a avaliação do encontro, com instrumento individual e os
combinados para o próximo encontro.
Essa estrutura não foi rígida, após cada encontro fizemos mudanças nas
estratégias e conteúdos necessárias às demandas e avaliações do grupo.
d) Desenvolvimento dos encontros. O conteúdo de cada oficina foi
planejado com algumas questões norteadoras que estimularam a participação e a
reflexão para a realizacao da tarefa, tais como:
como a supervisão de enfermagem é realizada hoje?
quais atividades aproximam ou afastam da sua finalidade o
gerenciamento da assistência?
quais as dificuldades?
o que é necessário para trabalhar de forma sistematizada?
Estabelecemos objetivos específicos para cada oficina, em uma
sequência de conteúdos que foram trabalhados sobre as questões norteadoras e
que contribuíram para o cumprimento da tarefa.
75
e) Primeira oficina:
Objetivos:
- refletir sobre as práticas de supervisão em enfermagem nas 24 horas;
- destacar as atividades que se aproximam da finalidade do trabalho da
supervisão em enfermagem (gerenciamento da assistência).
Planejamento: No Quadro 1, apresentamos a estrutura de atividades
planejadas para a primeira oficina.
Quadro 1 – Atividades da primeira oficina com supervisores de enfermagem, Campinas-SP, outubro 2016.
Momentos Atividades Tempo
Apresentação Apresentação da coordenadora, apoiadoras e proposta das oficinas. Contrato de participação, validação e consenso sobre a tarefa
10 min
Sensibilização e
Descontração
Dinâmica: aceita o desafio? 15 min
Trabalho do dia
1. Responder às questões da folha do trabalho individual 20 min
2. Trabalho em quatro subgrupos: discussões com base nas questões individuais, chegar a consensos e responder à folha do trabalho em grupo. Registro da síntese do subgrupo pelo relato.
45 min
Intervalo Coffee 15 min
Apresentação Relatores dos subgrupos apresentam seu trabalho 40 min
Fechamento Discussões no grupo. Coordenadora faz síntese dos trabalhos e busca consensos. Síntese do trabalho grupal
20 min
Avaliação Encerramento
Avaliação do encontro pelo grupo e avaliação individual (questionário)
15 min
Fonte: elaboração da autora, segundo referencial de Afonso, 2010 (109,111).
Nesse primeiro encontro, foi esclarecida a proposta da pesquisa-ação,
pactuada a concordância da demanda inicial e a proposta da tarefa construída nas
fases anteriores com o grupo de supervisores.
Esclarecemos os objetivos, o planejamento das oficinas, discutimos as
dúvidas e foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Apêndice C).
76
No trabalho do dia, os participantes responderam na folha de trabalho
individual sem necessidade de se identificar e sem a preocupação de certo ou
errado, baseando-se na sua vivência profissional, contendo as questões:
1. O que é supervisão para você?
2. Quais atividades que você realiza na supervisão?
Em seguida, os participantes foram divididos em quatro subgrupos, com
cerca de cinco pessoas, para a segunda atividade do trabalho do dia. Cada
subgrupo elegeu um coordenador para conduzir o trabalho e um relator para fazer
as anotações e apresentações em plenária. Trabalharam um consenso sobre as
atividades rotineiras da supervisão respondidas individualmente, relacionando-as
quanto: ao tempo que realizam, a satisfação de realizá-las e a relação daquela
atividade com a finalidade do trabalho da supervisão, usando uma legenda.
Apresentamos no apêndice D um exemplo do material produzido para as
atividades planejadas para a oficina (Apêndice D).
Os conteúdos apresentados pelos subgrupos a respeito da questão “O
que é supervisão” se referiam à atuação, ao perfil ou competências do supervisor.
Percebemos e discutimos a dificuldade que tiveram em definir a função. Isso foi
analisado pelos participantes sobre a falta de reflexão em relação à finalidade do
trabalho: no cotidiano estão preocupados com o cumprimento das tarefas e das
demandas e não discutem os reais propósitos do trabalho.
Quanto à segunda questão, “Quais atividades que você realiza na
supervisão?”, analisamos os dados, fizemos uma organização dos conteúdos dos
quatro grupos, apresentamos e refletimos principalmente as atividades realizadas
com insatisfação e que não estão de acordo com a finalidade do trabalho. Na
finalização do encontro, discutimos as questões trabalhadas, as diferenças e
conflitos emergentes, fizemos uma síntese do trabalho do dia e a avaliação
individual em instrumento próprio (Apêndice E).
f) Segunda Oficina
Objetivos:
- Reflexão teórica sobre supervisão, gestão e competência gerenciais;
77
- Relacionamento da teoria às vivências práticas (de acordo com o
trabalho da primeira oficina).
Planejamento: No Quadro 2, apresentamos a estrutura de atividades
planejadas para a segunda oficina.
Quadro 2- Atividades da segunda oficina com supervisores de enfermagem, Campinas-SP, outubro 2016.
Momentos Atividades Tempo
Apresentação Apresentação dos objetivos da segunda oficina Retorno da avaliação e validação dos resultados
20 min
Sensibilização Dinâmica: acerte o cesto! 20 min
Trabalho do dia
1. Apresentação teórica (supervisão de enfermagem; competências gerenciais; gerenciamento da assistência). Articulação da teoria com os resultados da primeira oficina. 2. Construir o MAPA REFLEXIVO (folha de trabalho individual)
60 min
Discussão 20 min
Intervalo Coffee 15min
Fechamento
Deverão construir propostas para a operacionalização da supervisão nas 24 horas e organização das atividades do supervisor, tendo como prioridade a gestão da assistência. Terão como base: o seu mapa reflexivo, o compilado das atividades da supervisão dos 4 grupos com comentários e o regimento das atribuições do supervisor/HC
25 min
Avaliação e encerramento
Individual em folha de avaliação 20 min
Fonte: elaboração da autora, segundo referencial de Afonso, 2010 (109,111).
Enviamos um texto sobre “gerenciamento do cuidado” (85) para leitura
prévia ao segundo encontro. Verificamos que a maioria havia lido e gostado do
texto, conforme comentários sobre o conteúdo ser esclarecedor. Outros
supervisores estavam com o texto impresso e destacando trechos da leitura, o que
demonstrou interesse e necessidade de se apropriar de conhecimentos para o
exercício da supervisão.
A dinâmica realizada nessa oficina foi escolhida para provocar reflexão
sobre a questão do “fazer pelo fazer”, do cumprir ordens sem muito critério ou
78
informações. Esses aspectos haviam aparecido nas narrativas e discussões do
encontro anterior.
No trabalho do dia, foi apresentado conteúdo teórico compartilhando a
teoria a partir dos saberes dos supervisores e das experiências da prática.
Colocamos na parede da sala os materiais produzidos na oficina anterior, os
cartazes sobre “O que é supervisão” e o quadro da síntese das atividades realizadas
pela supervisão, e, dessa forma, foram apontadas as aproximações da prática com a
teoria, estimulando a crítica em processo dialético, problematizando o concreto do
vivido e o abstrato do conhecimento científico (112).
Discutimos as incoerências das atividades realizadas quanto à frequência
e ao tempo gasto para realizá-las, principalmente aquelas que não se relacionam à
finalidade do trabalho da supervisão. Foram destacadas as atividades pontuadas
com insatisfação, uma vez que o supervisor deve ser um líder motivador de sua
equipe para obter dela o comprometimento no cumprimento do planejamento
assistencial (113).
Na segunda atividade do trabalho do dia, discutimos as atividades
necessárias para compor o gerenciamento do cuidado com base na literatura
enviada (85), ou seja, como planejar e capacitar os recursos humanos, realizar a
gestão de recursos materiais, ter liderança, planejar a assistência pelo processo de
enfermagem (PE), coordenar, acompanhar e avaliar os resultados da assistência
prestada pela equipe de enfermagem.
Para o gerenciamento do cuidado, deveriam ter domínio sobre o perfil da
unidade, da assistência prestada, dos pacientes e acompanhantes, da equipe de
enfermagem e, por último, deveriam refletir sobre o autoconhecimento e a sua
atuação como supervisor. Para essa atividade, fornecemos um quadro, que
chamamos de mapa reflexivo, onde os supervisores preencheram os dados dos
perfis acima citados. Refletimos o que o conhecimento desses perfis permitiria ter
informações para planejar e organizar sua unidade e a assistência aos pacientes
internados. O autoconhecimento lhes ajudaria a refletir sobre sua capacidade de
atuação e as competências que precisariam para melhorar o seu desempenho na
liderança com sua equipe. O material produzido sobre o mapa reflexivo está
apresentado no apêndice F (Apêndice F).
79
Nesse encontro, orientamos sobre a atividade para o próximo encontro,
quando deveriam construir uma proposta para a operacionalização da supervisão
nas 24 horas, organizando as atividades do supervisor num processo de trabalho
sistematizado e tendo como norte as atividades e dificuldades discutidas.
Outra questão apontada foi a governabilidade da sua proposta, indicando
o que é da competência do supervisor resolver, o que precisaria da intervenção do
diretor de serviço e também do Departamento de Enfermagem. Fornecemos como
apoio o Regimento do DEnf com às atribuições da função de supervisor, o mapa
reflexivo individual e o quadro da síntese das atividades desenvolvidas pelos
supervisores no primeiro encontro. Foram realizadas as avaliações individuais do
encontro em formulário próprio (Apendice E).
g) Terceira Oficina:
Objetivo:
- Fazer propostas de ação para mudanças no processo de trabalho da
supervisão de enfermagem de forma mais sistematizada para concretizar o trabalho
da gestão da assistência.
Planejamento: No Quadro 3, apresentamos a estrutura de atividades
planejadas para a terceira oficina.
Quadro 3- Atividades da terceira oficina com supervisores de enfermagem, Campinas-SP, outubro 2016.
Momentos Atividades Tempo
Apresentação Apresentação do objetivo Devolutiva e validação da avaliação da 2ª oficina
15 min
Trabalho do dia Divisão em quatro subgrupos Cada subgrupo escolher: coordenador (faz síntese e busca consensos) e relator representante do grupo (faz anotações e a apresentação do trabalho do seu grupo) Cada subgrupo deverá construir proposta para: - a operacionalização da supervisão nas 24 horas; - organizar as atividades do supervisor. Utilizar a folha de trabalho como roteiro norteador e construir seu cartaz de propostas
60 min
Intervalo Coffee 10 min
80
Fechamento Relatores apresentam suas propostas Discussão e consensos
40 min
Relatório das propostas assinado coletivamente Representante dos supervisores apresenta proposta para a diretoria (próxima reunião em novembro)
40 min
Avaliação e encerramento
Individual em folha de avaliação 15 min
Fonte: elaboração da autora, segundo referencial de Afonso, 2010 (109,111).
Nesse encontro, não fizemos a dinâmica de descontração para destinar
mais tempo para discussões e desenvolvimento de propostas no trabalho nos
subgrupos. Foi oferecida a folha de trabalho 3 como um roteiro norteador para as
discussões e para ajudá-los a fazer as propostas de ação (Apêndice G).
Na atividade do dia, discutiram-se as propostas individuais que cada um
havia feito como tarefa do encontro anterior e estabeleceram-se consensos para
uma proposta coletiva. O relator de cada subgrupo apresentou o resultado do seu
trabalho oralmente e um resumo da folha de trabalho em um cartaz. A coordenadora
fez uma síntese das propostas dos quatro subgrupos, destacando os pontos em
comum. O núcleo central do consenso coletivo estava numa ideia que chamaram de
“gerenciamento compartilhado”. Essa ideia se baseou nas discussões sobre pontos
que dificultam ou emperram o processo de trabalho da supervisão e na amplitude da
responsabilidade de cada profissional, no seu nível de competência (enfermeiros,
supervisores, diretores de serviço e diretoria do DEnf) para fazer acontecer o
gerenciamento do cuidado.
As discussões que se apresentaram nesse encontro foram marcadas pela
angústia e pelo tempo insuficiente para a finalização da tarefa. Houve manifestação
de compromisso do grupo, liderado pelos relatores dos subgrupos, em marcar outro
encontro para a finalização da proposta que apresentavam. Foram realizados mais
dois encontros (de 3 horas cada um) para a organização da proposta de construção
coletiva a partir do conteúdo que resultou do trabalho das três oficinas. A proposta
construída coletivamente denominou-se de “gerenciamento compartilhado da
assistência”, foi apresentada para a diretoria do DEnf. e foram pactuados alguns
encaminhamentos para sua operacionalização.
81
3.2.6 Quarta fase – avaliação
Esta fase é descrita neste momento por uma questão didática, porém as
análises e avaliações foram acontecendo durante todo o percurso das fases
anteriores, em movimento circular, característico da PA, apoiando a condução e
retomadas do planejamento, conforme já descrito (99).
1. Objetivos desta fase:
- analisar e discutir os resultados parciais de cada fase com os
participantes;
- redirecionar as estratégias planejadas a partir dos resultados e
conhecimento produzidos em cada fase;
- avaliar o conhecimento produzido para construção de um método para
sistematizar a prática da supervisão de enfermagem como contribuição para a área.
2. Instrumentos
Utilizamos vários instrumentos, conforme já descrito em cada fase:
a) Na primeira e segunda fases: para validação dos resultados foram
realizadas reuniões com as pesquisadoras, a diretoria do DEnf, diretores de serviço
e supervisores e reuniões com grupo de pesquisa-Gepepes e especialistas;
b) Na terceira fase: reuniões do grupo coordenador das oficinas
(pesquiadora, assessora do DEnf e enfermeiras do SEC) para planejamento e pós-
oficinas; pelos instrumento de avaliação individual para os participantes das oficinas;
c) Na quarta fase: formulário online enviado para os participantes após a
realização das oficinas.
3. Organização
As avaliações realizadas na sequência das fases já foram
mencionadas anteriormente.
Um questionário construído pelo formulário Google foi enviado por e-mail
para os supervisores participantes três meses após a realização das oficinas
(fevereiro 2017).
82
3.3 Análise dos resultados
Os resultados obtidos das fases um e dois da pesquisa-ação foram
analisados e organizados por adaptação do referencial proposto por Franco e Mehry
(82,114) para análise de processo de trabalho em gestão. Para essa análise,
consideramos os pontos mais significativos e relevantes relacionados à micropolítica
da organização do trabalho que nos permitiram identificar alguns analisadoresi, ou
seja, pontos encobertos na narrativa dos atores (supervisores, enfermeiros,
diretores); nos ruídos e incômodos; na comunicação não verbal que nos ajudou a
identificar “as pontes” explicativas do modo, relações e afetos implicados com o
processo produtivo da supervisão de enfermagem.
Desse modo(115:46),
“Com a compreensão destas questões, não fica difícil entender da possibilidade de se criar analisadores institucionais sobre o espaço intercessor em saúde, que permitam interrogar o modo como o trabalho vivo opera com esta “tecnologia leve das relações” e como produz estes “produtos da intersecção”, que consideramos como “bens relações” fundamentais em saúde; e que também permitem analisar o modo como o processo de gestão do trabalho se realiza, apropriando-se do espaço institucional da gestão organizacional, inclusive expondo a dinâmica da relação de apropriação pública ou privada deste processo”.
Consideramos que esses analisadores, elementos com características
comuns, possuíam um ponto central implicado na compreensão de uma estrutura
ampla de significados e, desse modo, os chamamos de núcleos analisadores da
realidade. Esses núcleos abrangem elementos com características comuns ou que
se relacionam entre si, e foram categorizados em: 1. Trabalho desconhecido e
fragmentado; 2. Autonomia para o trabalho; 3. Instrumentos para o trabalho e 4.
Relações de Poder.
Os resultados das oficinas foram analisados e organizados considerando
os dados da evolução da dinâmica grupal quanto à diferenciação e identidade
i Analisador, na concepção de Franco e Merhy (2013) (82: 339), “é o que faz aparecer coisas que estão ali, mas não são tão visíveis”. No cotidiano do trabalho, acontecem situações que não são conversadas, mas que estão presentes, meio ocultas, e que determinam relacionamentos, atitudes e o modo de conduzir as ações.
83
grupal; produtividade expressos pela motivação, cooperação; sentimentos marcados
pelo afeto, desconfiança, irritação, indiferença; processo de comunicação bloqueada
e filtrada e coesão do grupo para a construção da tarefa final, conforme indicado
pelo referencial de Afonso (109,111), para análise no trabalho com grupos em oficinas
de abordagem psicossocial. Essa análise resultou nos núcleos reveladores.
Denominamos núcleos reveladores porque colaboraram para a
consciência crítica e o entendimento do grupo sobre a base que se estrutura a
produção do trabalho da supervisão. São eles: 1. Trabalho da supervisão
cristalizado no cumprir tarefas; 2. Processo de comunicação interferindo na dinâmica
grupal; 3. Supervisores ou apoiadores: projetos em disputa.
A compreensão do processo de trabalho da supervisão e o conhecimento
produzido na realização das fases da pesquisa-ação nos permitiram construir,
fundamentados no referencial da sistematização de experiências (116), uma proposta
denominada “Método para sistematizar a prática da supervisão de
enfermagem”, que será uma contribuição para os serviços de enfermagem, de
qualquer nível do sistema de saúde, para análise e propostas de mudanças do
processo de trabalho da supervisão de enfermagem.
3.4 Critérios de credibilidade e confiabilidade
A preocupação com cientificidade e a validação dos resultados, ao longo
do desenvolvimento da pesquisa, foram nossa preocupação constante. Para obter
qualidade dos dados e dos resultados, foram aplicadas técnicas recomendadas na
literatura para obter a credibilidade e confiabilidade de pesquisa qualitativa (92,117).
3.4.1 Credibilidade
Considerando que a coleta de dados de todas as etapas foi feita por nós,
haveria necessidade de se adquirir confiança e estabelecer empatia com o DEnf e
com o grupo de supervisores. O engajamento prolongado com investimento de
tempo e disponibilidade no campo foi apontado como um movimento muito
importante para o pesquisador adquirir credibilidade no grupo e para a coleta de
dados com qualidade (92).
84
Nossa permanência e persistência no campo conferiram credibilidade,
com a qual obtivemos apoio e confiança do grupo para o prosseguimento da
pesquisa e, principalmente, no momento das oficinas (fase três), quando os grupos
de supervisores se sentiram muito à vontade para fazer as narrativas sobre suas
dificuldades no trabalho da supervisão de enfermagem.
A triangulação foi uma das técnicas utilizadas para garantir a credibilidade
na qualidade dos dados coletados e é definida como (118:254):
“... uma combinação de procedimentos ou metodologias no estudo do mesmo fenômeno, sendo usados múltiplos pontos de referência para determinar característica de um objeto de estudo com maior confiança, buscando maior precisão nos julgamentos, pela busca de diferentes tipos de dados, ou em diferentes fontes, relacionados ao mesmo fenômeno...”
Na primeira fase exploratória, a inclusão de supervisores e enfermeiros
nas entrevistas favoreceu a triangulação de mais de uma fonte de dados, indicada
para validar os resultados (92,117). Nessa pesquisa, a intenção foi verificar a rotina de
trabalho, a finalidade e a utilização de instrumentos para a prática da supervisão de
enfermagem na visão dos supervisores e dos enfermeiros.
A validação das inferências e interpretações dos resultados, usando mais
de um pesquisador, a “triangulação do investigador”, que é recomendada pela
literatura, foi realizada em reuniões com o grupo de pesquisa Gepepes (maio/2014,
jun/2015, out/2016 e março/2017), proporcionando orientação e segurança no
seguimento da pesquisa pela “base de convergência da verdade” (92: 296).
Esse procedimento também é conhecido como “técnica de verificação
externa”, quando a validação dos resultados é feita pelos pares ou especialistas
(1:200). No caso, contamos com a já mencionada profª Manoela Federico Ferreira, na
área de gestão da qualidade, para análises e avaliações preliminares dos
resultados. Tivemos, também, o privilégio de dois encontros com o prof. Dr. Michel
Thiollent, em reunião científica com o grupo de pesquisa Gepepes, em que o
professor ministrou aula teórica sobre pesquisa-ação, tivemos a oportunidade de
discussões e orientações sobre o desenvolvimento dessa pesquisa. No primeiro
momento, em outubro de 2016, realizamos uma pré-análise dos resultados e, em
85
março 2017, discutimos os resultados finais e as contribuições desta pesquisa para
o conhecimento da área gerencial da enfermagem.
3.4.2 Confiabilidade
Confiabilidade é entendida como a validação dos resultados por pessoa
externa, bem como pelos participantes pela devolutiva dos resultados (92). A
preocupação com a integridade e fidedignidade do conteúdo transcrito das falas dos
participantes, do conteúdo das entrevistas gravadas, na primeira fase, foi confirmada
por uma pessoa que não fazia parte do estudo.
Por meio de reuniões com o DEnf, foram feitas a validação do projeto
(agosto/2014), a devolutiva e discussão dos resultados da primeira fase (maio/2015)
e da segunda fase de aprofundamento (ago/2016) para verificar a pertinência dos
resultados pela coerência com a realidade que vivenciavam. Também aconteceram
devolutivas dos resultados com as diretoras e supervisores da UIA (set/2015 e
ago/2016).
Na fase três, no momento inicial de cada oficina, eram apresentados os
resultados das avaliações individuais feitas pelos supervisores participantes do
encontro anterior para validação da sua pertinência e conteúdo. Foram realizados
relatórios descritivos do conteúdo das três oficinas para verificação e análise pelo
grupo de apoiadoras que acompanharam os encontros.
Consideramos que todas as ações realizadas para validação interna e
externa nos proporcionaram a objetivação da realidade num movimento de análises
e sínteses em que percebemos as “pistas e indicações” para encaminhamento da
pesquisa-ação (1:237).
O critério de “transferência” dos resultados de uma pesquisa para outros
contextos também se refere à validade, credibilidade e confiabilidade de uma
pesquisa qualitativa (92:298). Dessa forma, o produto que desenvolvemos a partir das
discussões finais desta pesquisa-ação nos fortaleceu a crença da possibilidade da
sua transferência para outros ambientes da prática de enfermagem.
86
3.5 Aspectos éticos
A pesquisa seguiu as diretrizes e normas regulamentares da Resolução
CNS nº 466/12 para pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto foi
encaminhado para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de
Campinas-CEP e aprovado sob Parecer nº 887.936 em 24/11/2014 (Anexo A).
Todos os participantes nas fases da pesquisa foram orientados, com
explicações verbais, a respeito dos objetivos da pesquisa, receberam e assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) no momento das entrevistas e
(primeira fase) e nas oficinas (fase três) (Apêndices B e C).
Foram garantidos o anonimato e sigilo dos participantes pelo uso de
pseudônimos. Consideramos prudente garantir também sigilo sobre fatos e
informações presenciadas na instituição durante todo o período de realização da
pesquisa (119).
87
4 RESULTADOS
Neste capítulo, apresentamos um quadro com os principais resultados
alcançados nas quatro fases da PA para facilitar a compreensão da discussão geral
do estudo, que será apresentada no próximo capítulo; o resultado do conhecimento
produzido na PA, que nos permitiu construir uma proposta a que denominamos
“Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem” e dois artigos
referentes aos resultados obtidos na primeira e terceira fases da pesquisa-ação.
4.1 Principais Resultados
Apresentamos no Quadro 4 uma síntese dos objetivos, instrumentos,
período em que foram realizadas e principais resultados das quatro fases da PA.
Quadro 4- Objetivos, instrumentos, período de realização e principais resultados das quatro fases da pesquisa-ação, Campinas-SP, 2017.
Período Objetivos Instrumentos
Principais resultados
1ª
Fase
Ex
plo
rató
ria
ago a dez
2014
jan a fev 2015
Compreender o processo de trabalho da supervisão de enfermagem Verificar os componentes do processo de trabalho da supervisão
Reuniões com a diretoria DEnf, diretores de serviço e supervisores Entrevistas (supervisores e enfermeiros)
A finalidade do processo de trabalho da supervisão está centrada em tarefas para controle e organização das unidades com o cumprimento da rotina estabelecida por protocolos e normas institucionais. Há diferenças na rotina dos turnos diurno e noturno. Dificuldade para planejar ações assistênciais integradas. Há descontinuidade do planejamento por demandas inesperadas. Possuem relativa autonomia para tomada de decisões. Utilizam instrumentos rotineiros para o trabalho, como agenda; discussão de casos; reuniões e auditorias. De ordem relacional, conversas para resolução de conflitos e negociação.
88
2
ª F
as
e A
pro
fun
dam
en
to
jun 2015 a
out 2015
fev 2016 a
jun 2016
Analisar o trabalho da supervisão, e necessidades de mudanças Definir a ação.
Observação participante (participação e observação da prática da supervisão em uma unidade assistencial) Diário de campo
Atividades participação e observação: treinamento supervisores (48h); tutoria (6h), auditoria da estrutura das unidades (20h), planejamento implantação do protocolo prevenção de quedas (12h), treinamentos para equipes de enf. dos turnos M,T,N (20h). Reuniões orientação e condução; com diretores e supervisores, grupo de pesquisa. Resultados confirmam os discutidos da 1ª fase. Foram classificados por relevância em núcleos analisadores:1.trabalho desconhecido e fragmentado: alienação do fazer da supervisão por preocupação com a rotina e controle do trabalho sem reflexão da sua real finalidade. Esta forma de organização do trabalho tem construção histórica na profissão e se estrutura no modelo racional de gestão; 2.Autônomia determinada pelas relações de autoridade hierárquicas; limitação na governabilidade; falta de definição na atribuição de algumas atividades com retrabalho entre diretores, supervisores e administrativo; 3. Instrumentos: reproduzem um fazer cristalizado, não se apropriam dos resultados do trabalho para planejamento e dificuldades para manter na rotina novas tecnologias; 4.Relações de poder como forças restritivas á mudanças; O poder formal instituído limitando o fazer subserviente e cordato. Por outro lado, o poder informal (subordinados), pela indisciplina e desrespon- sabilização da sua frequência e do trabalho assistêncial. Ação: Trabalho com todos os supervisores (diurnos e noturnos) por meio de oficinas de abordagem psicossocial.
3ª
Fa
se
Aç
ão
ago. 2016
a
nov. 2016
Construir propostas de ação.
Reuniões Oficinas (abordagem psicossocial)
Tarefa: refletir as dificuldades que afastam a supervisão do gerenciamento da assistência; propor mudanças para uma prática sistematizada, compatíveis com a realidade
institucional. Resultados das oficinas foram classificados em núcleos reveladores:1. Trabalho da supervisão cristalizado no cumprir tarefas: o fazer centrado em ações instituídas sem reflexão; há necessidade de alinhar condutas (diretor/supervisor) e atividades em retrabalho; 2. Influência da comunicação: dificuldade para transmitir informações; no feedback do desempenho; falta tomada de decisões pelo enfermeiro; melhorar fluxo com serviços de apoio; 3. projetos em disputas aspectos pessoais interferindo na dinâmica do grupo e no bem coletivo. Proposta de ação: “Gerenciamento compartilhado da assistência”. * (Item 4.1.1 para detalhamento)
89
4ª
Fa
se A
va
lia
ção
Durante as fases
out. e
nov. 2016
fev. a mar. 2017
mar. de 2017
Avaliar resultados de cada fase da PA Avaliar oficinas Avaliar conhecimentoproduzido na PA; Construir método sistematizado.
Reuniões Reuniões pré e pós oficinas; Instrumentos de avaliação individual. Questionário online (após três meses) Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem.
Análise, discussão e validação dos resultados produzidos nas fases da PA com a diretoria do DEnf, diretores de serviço e supervisores; reuniões com grupo de pesquisa-Gepepes e especialistas. Avaliação das oficinas: 64,7% boa estratégia para reflexão do papel e finalidade da supervisão; boa oportunidade para discutir e propor ações para as dificuldades; 35,3% faltou tempo para discussões e objetividade nas propostas; número de participantes (21) foi excessivo, provocando desvio da atenção na tarefa. 67% de respondentes. Quanto à realização das atividades propostas: 64% afirmaram que estão sendo realizadas parcialmente, 22% afirmaram que não são realizadas e 14% realizadas integralmente Método sistematizado em três momentos: 1.Exploratório (explicativo e investigativo), com quatro fases; 2. Intervenção-Ação, com quatro fases; 3. Encaminhamentos e pactuação, com três fases.
Fonte: elaboração da autora, com fundamentação teórica na pesquisa-ação (93:145-261)
e na sistematização de experiências (116:29).
4.1.1 Resultados das oficinas*
Destacamos que a proposta elaborada pelos supervisores, resultado do
trabalho coletivo das oficinas, nominada “Gerenciamento compartilhado da
assistência”, foi estruturada em três atividades para solucionar as dificuldades
discutidas nos encontros, visando melhorar o processo de trabalho da supervisão
nas 24 horas e aproximá-lo do gerenciamento do cuidado. Essa proposta está
sintetizada na figura 3, na qual apresentamos a sequência: proposta de ação,
operacionalização por meio de três atividades e pactuação para sua realização,
considerando as etapas da finalização da PA(99).
90
Figura 3 – Resultados das oficinas dos supervisores de enfermagem: proposta de ação, atividades operacionais e pactuação, Campinas-SP, outubro 2016.
Fonte: elaboração da autora, segundo Thiollent, 2009 (99).
4.2 Contribuições da pesquisa-ação para a enfermagem
A vivência no desenvolvimento de cada uma das fases da pesquisa-ação,
as discussões, impasses, contradições, análises e os resultados do conhecimento
produzido nos permitiram sistematizar uma proposta que denominamos de
“Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”.
Essa proposta poderá contribuir para estruturar o planejamento de
momentos para reflexão do trabalho da supervisão e encaminhamento de propostas
de mudanças no seu processo de trabalho de qualquer nível do sistema de saúde.
Acreditamos que esse método poderá contribuir para os profissionais
repensarem o seu fazer no seu ambiente de trabalho e, desse modo, reduzir a
fragmentação do cuidar e administrar, otimizando o desempenho da função de
supervisionar para melhorar a qualidade da assistência prestada por meio de um
processo de trabalho sistematizado.
O conceito de sistematizar é utilizado em diversas áreas, como na
educação, na pesquisa, na gestão, com o significado de organizar dados e
91
informações que foram classificados e ordenados em um sistema de etapas/passos.
Entretanto, foi no trabalho de projetos sociais e na educação popular que o ato de
“sistematizar experiências” ganhou abrangência (116,120). Desse modo, entende-se
que sistematização de experiências: (116:08)
“... pressupõe como fundamento a concepção metodológica dialética, que entende a realidade histórico-social como uma totalidade, como processo histórico: a realidade é, ao mesmo tempo, una, mutante e contraditória porque é histórica; porque é produto da atividade transformadora, criadora dos seres humanos”.
Desse modo, a sistematização de experiências é uma interpretação crítica
de uma ou mais experiências em que são recomendadas sua ordenação,
reconstrução e análises do processo vivido para extrair aprendizagens a serem
compartilhadas (120-121). Com base nesse direcionamento, construímos a proposta:
“Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, e, para
tanto, fizemos adaptações dos métodos da pesquisa-ação(93:145) e da sistematização
de experiências(120:29) para desenvolver uma estrutura e planejamento, que
apresentamos a seguir.
4.2.1 Para que sistematizar?
A concepção dessa proposta tem por objetivo fornecer um instrumento
que possibilite à educação permanente de supervisores um caminho para
construírem propostas de ação concretas e viáveis para modificarem seu processo
de trabalho, alinhando-o à finalidade do gerenciamento do cuidado para uma
determinada realidade.
4.2.2 Qual será o eixo de sistematização?
O eixo da sistematização ou o fio condutor central da estrutura proposta
foi pensado pela associação de três aspectos - políticos, teórico-científicos e práticas
pedagógicas- para fundamentar o projeto em conteúdos e estratégias que
proporcionem ao grupo participante reflexões e conhecimentos para a ação.
92
1) Nos aspectos políticos: espaço para discussões e reflexões de
questões encobertas no cotidiano do trabalho para tomada de consciência sobre as
disputas e interesses da estrutura de poder (cultura, modelo de gestão, hierarquias)
que, muitas vezes, bloqueiam o processo de comunicação e emperram as
transformações desejadas;
2) Nos aspectos teóricos-científicos: fundamentação teórica sobre os
componentes do processo de trabalho para refletirem sobre a finalidade do seu
trabalho e seus reais propósitos, os instrumentos que utilizam, processo de
comunicação, conceito de gerenciamento do cuidado e outros referenciais sobre
questões específicas que surgirem;
3) Nos aspectos das práticas pedagógicas: recomenda-se a utilização de
oficinas como estratégia para o desenvolvimento do trabalho. Esse método favorece
trabalho em grupo, de forma participativa, democrática, orienta o planejamento dos
encontros com estratégias e técnicas motivadoras para revelar aspectos encobertos
e também meios e instrumentos para avaliação dos resultados dos encontros (109,111).
4.2.3 Como será a estrutura sistematizada?
O formato da proposta “Método para sistematizar a prática da supervisão”
segue uma estrutura de momentos e fases norteadoras em uma sequência de
passos, porém seu planejamento deve ser flexível para atender as necessidades da
evolução da dinâmica e do tempo grupal.
Utilizamos as seguintes definições (93:147):
- método: sequência dos passos descritos nos momentos e fases;
- momento: conjunto de atividades com objetivos determinados;
- fase: sequência de passos operacionais de cada momento com
objetivos específicos;
- instrumento: sugestões de técnicas alternativas para cada fase e que
devem ser discutidas e adaptadas à realidade e necessidade do grupo participante.
A estrutura da proposta “Método para sistematizar a prática da
supervisão” é composta de três momentos que se desdobram em fases. Para cada
uma das fases há objetivos, procedimentos e instrumentos.
93
1. Momento: exploratório (explicativo e investigativo), com quatro fases.
2. Momento: intervenção-ação, com quatro fases.
3. Momento: encaminhamentos e pactuação, com três fases.
Primeiro momento: exploratório
Objetivos: apresentar a proposta de trabalho para a diretoria do serviço de
enfermagem, tendo como objeto do estudo o trabalho, o processo de trabalho da
supervisão; discutir e pactuar os encaminhamentos para realização de investigação
diagnóstica, visando compreender como acontece o trabalho e seus aspectos
facilitadores e dificultadores.
Quadro 5 – Primeiro momento exploratório do “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017.
PRIMEIRO MOMENTO – EXPLORATÓRIO
Objetivo Procedimentos/passos Instrumentos
Pri
meir
a F
ase
Início do trabalho para verificar interesses.
Estabelecer equipe para planejamento do trabalho e definir os participantes.
Estabelecer um meio de comunicação com o grupo de trabalho.
Apresentar a proposta. Elaborar projeto com participação de diretores, supervisores, serviço de educação permanente.
Compor com profissionais de grupos estratégicos envolvidos no problema. Se possível, compor com docentes e pesquisadores das escolas vinculadas à instituição. Definir um coordenador. Lista de e-mail, grupo WhatsApp.
Reuniões. Agenda e anotação sobre os acordos e deliberações. Cronograma do trabalho com data de reuniões, responsáveis por atividades.
Apoio da secretaria do serviço de enfermagem e serviço de educação permanente.
94
Se
gu
nd
a F
ase
Conhecer a cultura institucional, o serviço de enfermagem, o processo de trabalho do supervisor. (investigação para diagnóstico).
Coletar dados sobre a percepção dos profissionais (supervisores, enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem) do trabalho da supervisão: dificuldades facilidades, finalidades e instrumentos gerenciais. Conhecer aspectos da instituição: modelo de gestão, cultura e relações com o sistema de hierarquias, outros que forem necessários. Conhecer o regimento do serviço de enfermagem, a rotina de trabalho, dimensionamento de pessoal, indicadores utilizados e outros
Pesquisar documentos (ex: livro de plantão, escalas de trabalho etc).
Entrevistas. Grupo focal.
Observação participante.
Sistematizar e analisar as informações pesquisadas.
Fazer a leitura dos dados coletados, organizar por relevância. Se possível, triangular as análises dos dados. Fazer a devoluta dos resultados, discussão e validação dos resultados.
Reuniões com o grupo participante.
Fazer um quadro com os possíveis diagnósticos da situação a ser trabalhada.
Terc
eir
a
Estabelecer a demanda pelo diagnóstico da situação. Definir prioridades para o desenvolvimento do trabalho.
Discussão das informações sistematizadas para estabelecer um conjunto de temas envolvidos no problema.
Reunião com a equipe estabelecida.
Qu
art
a
Estabelecer coerência interna com a equipe com respeito à fundamentação teórica que irá orientar o trabalho.
Compartilhar o conhecimento teórico prévio da equipe, relacionar com pontos críticos da prática e a fundamentação teórica.
Roda-conversas sobre textos científicos para consensos de conceitos.
Aulas com especialistas.
Fonte: elaboração da autora, adaptação da obra de João Bosco (93:148).
Segundo momento: intervenção-ação
Objetivos: planejar o trabalho por meio de oficinas, no mínimo em três
encontros, com a tarefa de realizar reflexão crítica sobre o trabalho da supervisão de
enfermagem; discutir a demanda estabelecida e propor mudanças factíveis à
realidade.
Recomenda-se que os encontros das oficinas sejam planejados, no
mínimo, com três momentos (111), a saber:
95
1) Primeiro momento com atividades lúdicas que proporcionem ao grupo
descontração, mas com conteúdo pertinente ao tema de discussão do encontro e
que provoquem sensibilização para as discussões futuras;
2) Segundo momento deve ser elaborado o “trabalho do dia”, com
conteúdo pertinente aos objetivos a serem trabalhados, provocando reflexões,
discussões, partilha de vivências. Pode-se usar atividades em subgrupos;
3) Terceiro momento é destinado à síntese e às discussões do trabalho
produzido no dia, buscando consensos para sistematizar o aprendizado do grupo.
Fazer a avaliação e os combinados para próximos encontros.
Quadro 6- Segundo momento: intervenção-ação do “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017.
SEGUNDO MOMENTO - INTERVENÇÃO-AÇÃO
Objetivo Procedimentos/passos Instrumentos
Pri
meir
a F
ase
Planejamento (flexível) de oficinas com, no mínimo, três encontros.
Combinar número de encontros, cronograma, local, horário, dispensa do trabalho.
Estabelecer o coordenador e apoiadores para as oficinas Agendar reuniões pré e pós-oficinas para avaliação e replanejamento.
Planejar e organizar as atividades para cada encontro das oficinas. Encontros com três momentos: 1.aquecimento e sensibilizacao, 2.elaboração do trabalho do dia e discussões, 3.sistematização do aprendizado e avaliação.
Reuniões. Agenda. Usar meios de divulgação para participantes.
Elaborar material instrucional para o trabalho do dia , flip chart, cartazes, canetas, slides, vídeos, instrumento para avaliação e outros).
96
Se
gu
nd
a F
ase
1º encontro: discutir as atividades do cotidiano da supervisão, relacionando-as qto ao: - tempo que realizam; - satisfação de realizá-las; - relação com a finalidade da supervisão.
Sensibilização e reflexão sobre o fazer da supervisão. Verificar as diferenças na condução da prática da supervisão. Discutir: aspectos culturais institucionais, relacionamentos hierárquicos, processo de comunicação que dificultam o processo de trabalho da supervisão.
Aquecimento e sensibilização com a dinâmica: “ Como eu faço” . Mapa das atividades. (Apêndice D).
Terc
eir
a F
ase Discutir a prática com
fundamentação teórica e planejamento da sua unidade com foco no gerenciamento do cuidado.
Discussão dos resultados do primeiro encontro. Preencher e discutir o mapa reflexivo. Discutir dificuldades que os afastam do gerenciamento da assistência.
Trabalho em subgrupos. “Mapa reflexivo” e folha para preenchimento dos perfis. (Apêndice F)
Qu
art
a F
ase
Propor mudanças no processo de trabalho para atender o gerenciamento do cuidado.
Sistematizar o trabalho realizado nas oficinas anteriores. Discutir propostas para as dificuldades apontadas. Considerar a cultura, recursos disponíveis e a governabilidade.
Trabalho em subgrupos. Plano de ação.
Fonte: elaboração da autora, adaptação da obra de João Bosco (93:148).
Terceiro momento: encaminhamentos e pactuação
Objetivo: apresentar a proposta construída coletivamente; divulgá-la em
reuniões e fóruns para toda a equipe de enfermagem; realizar encaminhamentos
para a operacionalização da proposta, acompanhar os trabalhos e avaliar
continuadamente os resultados.
Quadro 7 – Terceiro momento: encaminhamentos e pactuacão do “Método para sistematizar a prática da supervisão de enfermagem”, Campinas- SP, outubro 2017.
TERCEIRO MOMENTO - ENCAMINHAMENTOS E PACTUAÇÃO
Objetivo Procedimentos/passos Instrumentos
Pri
meir
a Apresentar proposta
construída coletivamente.
Representante do grupo de supervisores.
Fórum de discussão com diretores, supervisores e educação permanente.
97
Se
gu
nd
a Encaminhar acordos
para a operacionalização da proposta.
Discussão para acordos; Fazer a priorização de atividades; Realizar um plano de ação.
Compor grupos de trabalho. Cronograma de atividades com responsabilidade e prazos.
Terc
eir
a
Acompanhar e avaliar os trabalhos.
Monitorar o cumprimento do cronograma. Relatar intercorrencias; Avaliar a realização do plano e mudanças efetivadas.
Chek-list de atividades realizadas com justificativas. Questionários de opinião e satisfação com o trabalho. Auditorias (após três meses, seis meses).
Fonte: elaboração da autora, adaptação da obra de João Bosco (93:148).
Esperamos que a proposta “Método para sistematizar a prática da
supervisão” seja realizada em outros contextos e relatada para ser ampliada e
melhorada, num contínuo movimento para qualificar o trabalho da supervisão de
enfermagem. Desse modo (120:8), consideramos que;
“ ... trata-se, assim, de construir o sentido da experiência que terá como ação de retorno, uma nova forma de interpretar, agir e sentir não apenas a experiência, mas a si mesmos e à sociedade”.
Apresentamos, também, alguns aspectos importantes para qualificar o
trabalho da supervisão de enfermagem e que complementam o método proposto e
os denominamos de “elementos-chave” para qualificar a prática da supervisão de
enfermagem, são eles:
1. Capacitação prévia dos enfermeiros para assumir cargos, com
competências gerenciais (137, 139), não considerar apenas a dimensão técnica, mas,
também, as dimensões relacionais, éticas e políticas que lhes permitiram bom
desempenho nos processos de comunicação, negociação, relacionamentos e
equilíbrio emocional para aprimorar as ações do trabalho.
2. Espaço coletivo para fazer a “supervisão” do trabalho da supervisão.
Seria uma metassupervisão em que os supervisores poderiam trocar experiências,
ser orientados sobre a condução do trabalho, expor suas angústias, se fortalecer
pelo acompanhamento e feedback do seu desempenho, desenvolvendo o
autoconhecimento para buscar novos conhecimentos e habilidades, melhorando
atitudes e adequando seu desempenho. Sob essa perspectiva, há modelos de
98
supervisão clínica que trabalham com autoconfiança e preparo para a carreira
profissional dos enfermeiros (73-74).
3. Estabelecer critérios para enfermeiros assumirem cargos de gerência.
Acreditamos ser necessária discussão mais ampla, pelos órgãos de classe, para
determinar responsabilidades e competências de cada função, bem como ter
critérios definidos para um processo de seleção de cargos, terminando, desse modo,
com as indicações por questões políticas ou somente pela competência técnica de
bons enfermeiros. O primeiro passo seria começar com cursos preparatórios para
enfermeiros assumiram cargos de gerência e, nas instituições, haver processos
seletivos internos para os cargos. Realizar processo seletivo com entrevista, provas
psicotécnicas, conhecimento gerencial, análise e resolução de situações do
cotidiano, planejamento para o serviço de enfermagem e outros, considerando
preparo acadêmico/currículo, experiência técnica/vivências com tempo de trabalho
profissional e ter realizado cursos preparatórios. Enfim, que os processos seletivos
apontem profissionais com perfil e preparados para assumir com segurança e
responsabilidade cargos específicos.
4. A formação acadêmica envolvida em discusões sobre mudanças de
paradigmas dos modelos tradicionais de gestão e estímulo aos graduandos para
atitudes humanizadoreas e propositvas aos princípios do SUS e padrões de
qualidade (5). Para tanto, há necessidade de ampliar o conhecimento sobre as
competências gerenciais (139) para o desenvolvimento do processo de supervisão,
utilizando metodologias ativas com treinamentos específicos de casos gerenciais
envolvendo liderança, processo de comunicação, tomada de decisão, entre outros.
Por exemplo, utilizar simulação realística ou a técnica de role-play para simular uma
situação de trabalho, abordando situações de enfrentamento de conflitos e
negociações interpessoais e, assim, consolidar o aprendizado teórico-prático.
99
4.3 Artigos
4.3.1 “Processo de trabalho gerencial da supervisão de
enfermagem”.
Este artigo refere à primeira fase exploratória da pesquisa-ação com o
objetivo de compreender e validar o trabalho da supervisão de enfermagem de um
hospital universitário, para subsidiar a construção de um processo sistematizado
para sua atuação.
PROCESSO DE TRABALHO GERENCIAL DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM
Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio Dalvani Marques Eliete Maria Silva
RESUMO
Objetivo: compreender o processo de trabalho da supervisão em enfermagem hospitalar. Método: estudo qualitativo, realizado em hospital universitário de grande porte, por entrevistas com oito supervisores e 12 enfermeiros.Os dados coletados foram interpretados por análise de conteúdo, validados com participantes e grupo de pesquisa pelo referencial do processo de trabalho. Resultados: foram apresentados em três categorias: 1.trabalho do supervisor, há diferenças na rotina de trabalho dos turnos diurno e noturno, priorizam atividades da frequência da equipe e possuem relativa autonomia para decisões; 2. finalidade está centrada no controle do trabalho e dos trabalhadores;3.instrumentos, acomodados ao uso de métodos e técnicas rotineiras sem inovação de tecnologias gerenciais para o trabalho cotidiano. Conclusão: o processo de trabalho da supervisão favorece a dimensão do controle na organização para responder às necessidades institucionais. Os profissionais têm consciência que a finalidade do trabalho deveria estar voltada para gerenciar a assistência, contudo, mudanças são necessárias para direcionar essa atuação.
DESCRITORES: Supervisão de enfermagem; Organização e administração; Administração hospitalar.
INTRODUÇÃO
O trabalho da enfermagem compõe-se de duas dimensões
complementares, a gerencial e a assistencial, entretanto, no cotidiano da assistência
hospitalar, observa-se fragmentação e distanciamento dos profissionais que as
executam(1). Essa forma de atuar pode ser explicada pela construção histórica do
trabalho de enfermagem, desde a sua institucionalização, com Florence
Nightingale, na segunda metade do século XIX.
100
A organização do trabalho foi guiada pelos princípios da administração
científica tayloriana e burocrática, cumprindo tarefas determinadas pela autoridade
hierárquica, com divisão técnica e social do trabalho, cabendo às nurses (atuais
enfermeiras), mulheres de classe social alta, a parte mais intelectual pelas
atividades administrativas de organizar o ambiente terapêutico e controlar o trabalho
assistencial, realizado por outros agentes (atuais técnicos de enfermagem),
assegurando o bom funcionamento hospitalar (2,3).
Desde então, muitas teorias e estratégias foram acrescentadas ao
pensamento administrativo para rever e superar essas concepções.
Entretanto, evidencia-se que na organização do trabalho, ainda se percebem
elementos da forma racional de administrar, apesar de iniciativas inovadoras para
práticas de gestão democráticas, participativas e flexíveis (4).
A função de supervisão foi desenvolvida para acompanhar e controlar a
execução da produção das atividades no nível operacional e responder ao diretor de
serviço (5).
Estudos apontam que o trabalho gerencial da supervisão hospitalar tem
sido realizado de forma não sistematizada, voltados para o controle do trabalho e
dos trabalhadores, atendendo às demandas inesperadas, muitas vezes para
resolver problemas de outros profissionais, relegando a segundo
plano o planejamento das atividades de enfermagem(6-9).
Acredita-se que a supervisão em enfermagem tenha potencial para
qualificar a assistência prestada no ambiente hospitalar, articulando o trabalho
gerencial e o assistencial, pela posição intermediária que ocupa na hierarquia
formal, intermediando o trabalho entre os diretores de enfermagem
(planejadores) e a equipe de enfermagem (executora), com visão ampla do fluxo de
trabalho das equipes de apoio (farmácia, almoxarifado e outros) e multidisciplinares
(médicos, assistente social etc.) às condições necessárias para a assistência.
Para tanto, há necessidade de se rever a organização da supervisão,
visando um processo sistematizado, reflexivo e inclusivo, adequado à finalidade do
gerenciamento da assistência e não somente para o controle do trabalho.
Ao se tomar como categoria central de análise o trabalho, é necessário
compreender a sua fundamentação teórica. Na visão marxista (10), o trabalho
101
acontece quando o homem motivado por uma necessidade irá reunir as condições
necessárias (materiais, conhecimento, trabalhadores etc.) para a sua efetivação em
um processo sistematizado e ordenado. Portanto, no processo de trabalho há
um objeto, aquilo sobre o qual incidem as ações guiadas por uma finalidade, o
propósito da existência do processo, e um conjunto de instrumentos que
são saberes, técnicas e métodos para dar concretude ao trabalho(10).
Pelo exposto, mostra-se ser necessário investir na revisão do processo de
trabalho da supervisão como função articuladora, para desenvolver práticas
assistenciais qualificadas. Com essas considerações, o objetivo desta pesquisa
foi compreender o processo de trabalho da supervisão em enfermagem no contexto
hospitalar, como primeiro passo para subsidiar propostas de mudanças.
MÉTODO
Optou-se pela abordagem qualitativa, por ser mais adequada
para compreender a supervisão na sua realidade, a partir do significado
atribuído pelos profissionais que a executam (11).
O local da pesquisa foi o Departamento de Enfermagem (DEnf) de um
Hospital de Clínicas, público, universitário que atende como referencia do
Sistema Único de Saúde, localizado no interior de São Paulo.
O DEnf possui 1.525 profissionais, sendo: 346 enfermeiros e
1.101 profissionais de nível médio; gerentes (1 diretora e 3 assistentes do Denf, 8
de diretores de serviços e 25 supervisores) e funcionários administrativos (12).
A escolha desse campo se justifica pelo início de uma nova gestão, para
o período de 2014 a 2018, quando a diretoria estabeleceu rever o processo de
trabalho dos supervisores. Assim, os objetivos das pesquisadoras estavam em
consonância aos interesses do DEnf, sendo pactuada a participação, de ambas as
partes, no desenvolvimento da pesquisa. Ressalta-se que este estudo fez parte da
primeira fase, a exploratória, de um projeto maior, desenvolvido pelo método
de pesquisa-ação.
A coleta de dados foi realizada por meio de 20 entrevistas gravadas, de
janeiro a fevereiro de 2015, com roteiro semiestruturado, contendo perguntas
102
abertas sobre a rotina da supervisão, responsabilidades, finalidades,
autonomia, instrumentos utilizados, entre outras.
A amostra foi intencional, buscando representatividade dos profissionais
na prática da supervisão(13). Participaram da amostra oito supervisores (quatro do
período diurno e quatro do noturno) e 12 enfermeiros, um de cada plantão (manhã,
tarde e noturno) para a compreensão do trabalho da supervisão nas 24
horas. Os critérios de inclusão na amostra: mais de um ano no cargo de supervisor
ou de trabalho na instituição; atuação proativa na assistência, educação em serviço
e disposição às mudanças. Foram excluídos os profissionais em férias e os não
aceitaram participar.
A análise dos dados foi feita pela técnica de análise de
conteúdo, seguindo as etapas de pré-análise, categorização, tratamento e
interpretação (11). As entrevistas foram transcritas e ouvidas repetidamente, e, após,
procedeu-se à ordenação do conteúdo das narrativas em quadro organizado em três
categorias analíticas do processo de trabalho, o trabalho em si, as finalidades e os
instrumentos, pois, na concepção marxista (10), é nesse conjunto que se apreende a
realidade vivida. Posteriormente, essas três categorias foram subdivididas em
subcategorias empíricas e codificadas por cores diferenciadas, levando-se em
consideração a sua repetição e relevância (14).
Os critérios de confiabilidade e credibilidade (15) foram contemplados pela
triangulação das informações das entrevistas de supervisores e enfermeiros e pela
validação das análises dos dados, as quais foram discutida com pesquisadores do
grupo de Pesquisa e Estudos em Educação e Práticas de Enfermagem e
Saúde (Gepepes) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e
pertinência dos resuldades apresentados e dicutidos com diretores de enfermagem
e supervisores do DEnf.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa/Unicamp, sob
parecer nº 887.936. Os participantes foram orientados e assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para sigilo, a identificação dos participantes, foi composta pela letra da
categoria funcional, seguida de palavra, indicada pelo entrevistado como significativa
103
da supervisão, assim: supervisor identificado por S. ualidade ou enfermeiro por
E. Apoio.
RESULTADOS
Caracterização dos participantes
No grupo dos supervisores, cinco eram mulheres e três homens; com
idade de 33 a 52 anos (média de 42 anos). Quanto à escolaridade, seis
apresentavam tempo de formados entre 10 e 16 anos e dois com 28 e
29 anos; todos os profissionais possuíam algum tipo de pós-graduação lato sensu e
um com mestrado acadêmico. Quanto ao tempo de trabalho na instituição, havia
quatro profissionais com nove a 15 anos, quatro com mais de 22 anos. Exercendo a
função de supervisor: três deles até cinco anos, quatro profissionais entre cinco até
10 anos e um com 26 anos de trabalho na supervisão.
No grupo de enfermeiros, haviam 11 mulheres e um homem com idade de
variando de 27 a 59 anos (média de 40 anos). Quanto ao tempo de trabalho na
unidade: seis profissionais relataram menos de cinco anos, um profissional com oito
anos, três de 11 a 20 anos e dois com mais de 25 anos. Quanto à escolaridade: três
profissionais com tempo menor que cinco anos de graduação; sete graduados no
intervalo de seis a doze anos e dois com 28 e 30 anos, respectivamente.
Quanto à pós-graduação, oito entrevistados fizeram algum tipo de curso de pós-
gradução lato sensu e um tinha mestrado acadêmico.
Categorias analíticas do processo de trabalho da supervisão de
enfermagem
O tratamento final resultou em três categorias analíticas: trabalho do
supervisor, finalidade do trabalho e instrumentos do trabalho. O trabalho
foi subdividido em: rotina da supervisão, responsabilidades e autonomia para
tomada de decisões. A finalidade do trabalho da supervisão foi subdividida
em: considerações sobre a finalidade do trabalho e aproximações da prática sobre
as finalidades apontadas. Os instrumentos, subdivididos em técnicas e
métodos utilizados no trabalho.
104
Categoria 1- O trabalho da supervisão
Na rotina de trabalho da supervisão foram destacadas as diferenças entre os
turnos diurno e noturno. Esse último, intensificado por algumas tarefas que ficaram
sob sua responsabilidade devido aos serviços administrativos institucionais não
funcionarem no período noturno. Desse modo, os supervisores do período noturno
possuem certa autonomia para tomadas decisões sem compartilhá-las com os
diretores de serviço.
A rotina, de modo geral, se inicia com a passagem do plantão entre
supervisores, após fazerem uma visita para controle da frequência do pessoal
escalado, verificam as intecorrências assistenciais com foco em procedimentos
técnicos, casos especiais e gerenciam materiais e equipamentos. Acompanham a
realização de protocolos assistências, como exemplo, a prevenção de quedas;
realizam atividades administrativas, como exemplo, a conferência do cartão ponto e
com menor frequência, também realizam educação em serviço. Essa rotina é
relatada, na visão do enfermeiro:
[...] geralmente ele passa ali no posto, pergunta se está tendo algum problema, alguma intercorrência, alguma falta. Ou chama a gente para conversar ou para dar alguma informação, alguma coisa que precisa fazer ou orientação. E no final... pega nosso plantão: número de funcionários, número de pacientes, pacientes entubados, pacientes acamado, isolados... É assim (E. Apoio).
Alguns enfermeiros referiram desconhecer a rotina do supervisor
relataram atividades pontuais e sua presença na enfermaria quando chamados nas
intercorrências.
A mudança da jornada de trabalho do supervisor para 30h/semana foi
fator que interferiu na sua rotina. Sem acréscimos de cargos e número insuficiente
para cobertura de folgas, decorrentes desta jornada, o supervisor de plantão faz a
“cobertura” das enfermarias do colega que está de folga, reduzindo a possibilidade
de acompanhamento da equipe na assistência, conforme depoimento,
O supervisor não está todos em os plantões com a gente, porque segue a escala dos supervisores da noite. A gente reclama bastante
105
porque, às vezes eu passo quatro, cinco plantões sem encontrar com o supervisor (E. Responsável).
Quanto às responsabilidades da supervisão foi referido: fazer o controle
da frequência; gerenciar a falta de materiais e equipamentos; organizar a
implantação de protocolos e mudanças estruturais; treinar e avaliar recém-admitidos;
mediar situações com diretores de enfermagem e equipe multiprofissional e, com
menor frequência, está o gerenciamento da assistência, apoio ao ensino
e pesquisas, confirmado na fala a seguir.
Como responsabilidade, a cobertura de escala, é o que mais a gente faz [...]. E supervisão da assistência mesmo, dos processos, das técnicas. Acho que isto... e gerenciar conflitos. Acho que é o principal (S. Qualidade).
Quanto à autonomia do supervisor, há controvérsia nas falas. Alguns
supervisores referiram ter autonomia para atuar com o apoio do diretor do serviço,
outros referiram autonomia limitada quanto às questões da micropolítica assistencial,
ditada pelo poder de decisão médico e restrita governabilidade na política
financeira, sendo de responsabilidade da universidade como admissões,
demissões, compra de equipamentos, sistemas informatizados e outras
demandas que interferem diretamente no trabalho assistencial, citado por:
Então, tem dois pontos da autonomia: até um determinado ponto em que não se mexe com os médicos e tem autonomia dependendo das relações informais (E.Hierarquia).
[...] dentro da unidade o supervisor tem bastante autonomia para as práticas e para que as atividades sejam realizadas. Mas, não tem para algumas coisas que são engessadas (S. Equipe).
Outro aspecto citado nas falas de alguns enfermeiros é a falta de
consenso entre supervisores e diretores em decisões do cotidiano:
É dada a autonomia para ele (o supervisor) fazer, mas quando chega o diretor... mudou! Não é mais para fazer deste modo. Então, tem uma autonomia entre aspas (E.Organização).
106
Categoria 2- Finalidade do trabalho da supervisão
Os entrevistados consideraram, idealmente, como finalidade da
supervisão realizar o planejamento da unidade em consonância com o planejamento
estratégico do DEnf e da instituição; ter o paciente como foco do planejamento;
monitorar a equipe para prestar assistência de qualidade; realizar treinamentos de
técnicas,ter comportamento ético e comprometimento como trabalho; resolver
problemas da gestão de materiais e equipamentos e fazer o dimensionamento de
enfermagem. Entretanto, ao serem questionados sobre quais atividades se
aproximavam das mencionadas, relataram que muitas delas, não são realizadas. A
justificativa para tal situação é porque atuam nas intercorrências e falta-lhes tempo
para acompanhar a assistência e a educação em serviço. Percebe-se no relato:
[...] Eu queria muito poder fazer mais. Eu sinto que eu não faço o trabalho de supervisão. Eu sinto que a gente ainda continua naquele modelo de apagar fogo. De resolver coisas pontuais aqui, ali e acolá (S. Sofrimento).
Categoria 3 - Instrumentos do trabalho
Os entrevistados tiveram certa dificuldade para identificar os instrumentos
utilizados para o trabalho de supervisão, conforme as falas abaixo:
[...] eu percebo que eles tem, às vezes, alguma linha motivacional. Mas, saber exatamente uma técnica ou um método eu não sei dizer. Eu percebo que eles têm uma linha de raciocínio, mas não consigo identificar (E.Visionária).
Não tem uma técnica específica para eu estar utilizando na supervisão. É o dia a dia, não tem no processo de supervisão, não tem isso (S. Dedicação).
Referem como métodos utilizados o uso de agenda para anotações e
controle das atividades diárias; discussão de casos com a equipe; reuniões e
planejamento das ações da unidade. Quanto às técnicas referem ações como agir
de forma assertiva na condução de uma negociação individual, em escala de
trabalho ou resolução de conflitos, com conversa individual ou com o grupo para a
resolução do problema.
107
Ressalta-se que durante as entrevistas, os supervisores referiram o uso
de auditorias, ferramentas para a análise da causa raiz de um problema, método do
planejamento estratégico, porém, sem identificá-los como instrumentos de trabalho
gerencial.
DISCUSSÃO
Ao analisar o perfil dos entrevistados, os dados revelam a predominância
do sexo feminino corroborando a característica histórica da profissão. No grupo de
supervisores, chama a atenção a porcentagem maior de homens (37,5%) em
relação ao grupo dos enfermeiros (5%), indicando tendência masculina para cargos
de chefia, conforme também verificado em alguns estudos(16-17).
Os profissionais são preparados academicamente, uma vez que 100% do
grupo de supervisores e 67% dos enfermeiros fizeram algum tipo de curso de pós-
graduação lato sensu. Entretanto, há relatos a respeito de alguns supervisores
não apresentarem perfil e preparados especificamente para assumir o trabalho da
supervisão. Sem o devido treinamento, os novos supervisores aprendem com os
percalços da rotina e com orientação dos mais antigos e diretores, reproduzindo o
que lhes é ensinado e determinado, conforme citado em “trabalho engessado”.
Nessa direção, na literatura internacional, estudo apresentam a
preocupação em preparar enfermeiros para assumir futuras posições de liderança(18).
Na literatura nacional, autores relatam a falta de conhecimentos gerenciais como
barreira para atuação eficiente do supervisor. A capacitação de gerentes deve
contemplar competências, que vão além das técnicas, como: liderança,
comunicação, resolução de conflitos, negociação para qualificar o fazer da
supervisão, uma vez que é essencialmente fundamentada em relacionamentos
coletivos(19-21).
A rotina de trabalho da supervisão acontece de forma diferenciada e
fragmentada entre os turnos diurnos e noturnos, marcada por variáveis níveis de
autonomia para decisões: o supervisor do noturno não tem a parceria com os
diretores de enfermagem e o apoio de serviços administrativos, assim lhes
cabe a tomada imediata de decisões do seu plantão e as resoluções de problemas
são passadas para a gerência diurna.
108
Nesse fluxo, nem sempre acontece o feedback da finalização ou
resolução da situação vivenciada. Aos supervisores do noturno fica a sensação de
sempre estar “apagando fogo”. Em estudo que indicou situação semelhante, há a
sugestão de deficiências de planejamento das ações e, certo grau de insatisfação
dos enfermeiros supervisores (17).
Apesar de evidenciar diferenças na organização da supervisão nos
turnos, percebe-se rotina direcionada para a dimensão do controle do trabalho, com
relações de poder hierarquizadas. Essa rotina é determinada, prioritariamente, por
diversas atividades, tais como o controle da frequência da equipe de enfermagem,
as quais são destacadas na passagem de plantão entre supervisores, na visita às
enfermarias, nas justificativas pela falta de tempo para as ações planejadas e de
treinamentos em serviço.
Pesquisas e revisões de literatura (1,4,19,21), com abordagem no processo e
organização do trabalho gerencial, tecem considerações semelhantes sobre a
gerência dos serviços de enfermagem que se limitam a manter a ordem e a rotina
institucional, em detrimento de ações para o gerenciamento do cuidado, ficando
esse sob a responsabilidade dos demais enfermeiros.
Ressalta-se que essas questões estão ligadas à força e ao poder da
cultura institucional cristalizada, bem como na construção histórica da profissão, em
que à enfermagem cabia a organização, ordem e disciplina do ambiente
terapêutico (22).
No exercício da gerência, mecanismos de controle e de poder são
elementos inseparáveis e podem ser produtivos e necessários, dependendo da
forma como gerentes os conduzem no exercício cotidiano da prática(23).
Não se realiza adequado planejamento sem obter dados para determinar
objetivos, prioridades, selecionar recursos integrados em um plano realizado de
forma coletiva e participativa (24). E, nesse caso, o supervisor tem papel
fundamental como intermediador do trabalho assistencial e operacional, para levar
informações e articular as necessidades das equipes e dos pacientes para
os responsáveis pelo planejamento institucional.
Outro aspecto analisado nessa direção é a autonomia relatada
pelos supervisores no exercício da função. Nota-se que essa autonomia está
109
centrada em tarefas rotineiras, pelo conhecimento que detêm sobre as rotinas
institucionais e, desse modo, possuem certo poder para solução
e/ou encaminhamento das demandas, pelas relações interpessoais que construíram
ao longo do tempo de trabalho. Nessa direção, há pesquisa que mostra a
interferência da variável tempo de serviço no favorecimento da autonomia, para
atuação dos enfermeiros (25).
Pelas questões discutidas, é compreensível a dificuldade do supervisor
em direcionar seu fazer para a finalidade do gerenciamento da assistência da
enfermagem, pois seu processo de trabalho está estabelecido para atender às
necessidades de uma instituição pública, gerenciada por modelo, que se diz
participativo, mas tem elementos da administração científica/burocrática direcionada
para atender um modelo assistencial fragmentado nas especialidades médicas, com
disputa de interesses e poderes centralizados.
Apesar de essa instituição ter vivenciado várias mudanças com
estratégias baseadas nos modelos participativos da qualidade total, da gestão por
processos e da gestão Paideia para favorecer a democratização da gestão e
diminuir a fragmentação do cuidado, essas não foram suficientes para modificar a
cultura institucional no modo tradicional de conduzir o trabalho(26).
Verifica-se que esse descompasso na condução do trabalho, provoca
insatisfação e desmotivação para inovações, pela morosidade para romper velhos
paradigmas e estabelecer mudanças com novas possibilidades de atuação na
prática gerencial.
O caráter educativo deve estar presente no fazer do supervisor, uma vez
que é sua responsabilidade o acompanhamento e avaliação do trabalho da equipe
de enfermagem, com vistas à sua capacitação para adequar às necessidade da
prática assistencial(9). Nessa questão, foi relatado que os supervisores diurnos estão
mais à frente nas atividades de caráter educativo com orientação de novos
procedimentos e treinamentos de funcionários recém-admitidos. Os supervisores
do período noturno expressam certa frustração por não conseguirem realizá-las pela
dinâmica de trabalho desse período, assumindo multitarefas, sem tempo específico
para tais atividades.
110
Por fim, analisam-se os instrumentos e tecnologias que os supervisores
utilizam para o trabalho gerencial. Instrumentos são considerados dispositivos ou
mecanismos de ordem físico/material ou de propriedade intelectual empregado para
realizar uma tarefa (27). Tecnologia não é apenas um aparelho, como exemplo, um
respirador mecânico, é também um conjunto de saberes que permitem ampliar as
intervenções de tratamento, por meio de acolhimento, vínculo e
humanização compatíveis à subjetividade do paciente (27).
Para o trabalho em saúde, existe uma tipologia para tecnologias, que
são as tecnologias leves (saberes relacionais entre profissionais/usuários que só
têm materialidade em ato), as tecnologias leves-duras (saber técnico estruturado,
protocolos e outros) e tecnologias duras (27).
Partindo desse referencial, infere-se, pela análise dos relatos,
que há desconhecimento conceitual, por parte dos entrevistados, sobre instrumentos
gerenciais traduzidos como métodos, técnicas e tecnologias. Ressalta-se uma
contradição nesta questão, pois utilizam instrumentos no trabalho cotidiano, mas não
se apropriam da potencialidade dos resultados que estes recursos e tecnologias
possuem para avaliar ou planejar seu trabalho. Corroboram nesta afirmação
comentários de diretoras e enfermeira da educação continuada, sobre novas
tecnologias que são utilizadas imediatamente após treinamentos, porém não são
incorporadas à prática cotidiana.
Infere-se por essa colocação que os supervisores preocupados em
cumprir uma rotina centrada em tarefas pré determinadas para o controle do
trabalho, se acomodaram com os recursos costumeiros, como uso de agendas,
visitas às enfermarias para saber das intercorrencais, conversas e reuniões para
resolução de conflitos e negociações sem a preocupação de inovações.
Outra questão que podemos apontar a esse repeito é a falta de feedback,
tanto do seu desempenho, quanto da utilização dos recursos/instrumentos/
procedimentos para os quais foram capacitados. Desse modo, os supervisores não
são estimulados a desenvolverem uma prática reflexiva, na qual são analisam os
resultados obtidos, com apropriação de instrumentos para um fazer diferenciado,
criativo e inovador na prática cotidiana.
111
CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa permitiram compreender o trabalho
realizado no cotidiano da supervisão de enfermagem, por meio
do significado atribuído aos componentes do processo de trabalho pelos
supervisores e enfermeiros.
Verifica-se que o processo de trabalho da supervisão em
enfermagem favorece a dimensão do controle e organização, para responder às
necessidades institucionais, principalmente no período noturno, quando os serviços
de apoio não funcionam.
Os supervisores são sobrecarregados por múltiplas atividades
que os afastam do acompanhamento e avaliação da assistência prestada e,
também, do desempenho da equipe de enfermagem. Essa forma de atuar está
cristalizada em aspectos de submissão, construídos historicamente na profissão, e
às normatizações de um modelo gerencial institucional burocrático. Sem clareza da
finalidade do processo de trabalho e de fatores que provocam seus desvios, eles
continuam a reproduzir um trabalho rotineiro e pouco criativo.
Acredita-se que os resultados apresentados nesta pesquisa, primeira fase
exploratória da pesquisa-ação, constituíram importante diagnóstico para abrir
reflexão nesse Departamento de Enfermagem, sobre a alienação “do fazer pelo
fazer” da supervisão de enfermagem. Sendo uma importante contribuição à revisão
do processo de trabalho da supervisão com vistas à obter práticas sistematizadas,
guiadas pela finalidade do gerenciamento da assistência de enfermagem.
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4.3.2 “Oficinas como proposta democrática para mudanças no
trabalho da supervisão em enfermagem”.
Este artigo é um relato da experiência de planejar, desenvolver e avaliar
as oficinas, de abordagem psicossocial, visando rever o trabalho da supervisão em
enfermagem hospitalar, realizadas na terceira fase da PA.
OFICINAS COMO PROPOSTA DEMOCRÁTICA PARA MUDANÇAS NO
TRABALHO DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM
Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilioj, Vanessa Pellegrino Toledok,
Eliete Maria Silval
jAutor correspondente. Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP, Programa de Pós Graduação da Faculdade de Enfermagem (Doutorado). Campinas-São Paulo, Brasil.
114
Resumo
Objetivo: relatar a experiência de desenvolver oficinas como estratégia de
intervenção em uma pesquisa-ação, visando rever o trabalho da supervisão em
enfermagem hospitalar. Método: relato da experiência de planejar, desenvolver e
avaliar oficinas com abordagem psicossocial. Foram realizadas três oficinas, em
local reservado, com a participação de 21 supervisores de hospital público
universitário. Cada oficina foi organizada com aquecimento, trabalho do dia,
fechamento com sínteses e consensos. Resultado: o trabalho proporcionou trocas
de experiências, reflexão e propostas para dificuldades identificadas no processo de
trabalho que afastam os supervisores do gerenciamento da assistência como
comunicação falha, retrabalho e indefinição de atribuições na equipe. Conclusão: a
dinâmica das oficinas favoreceu o grupo de supervisores a rever e propor ações
para soluções das dificuldades da sua prática de forma mais democrática e
participativa, mediante interações dialógicas, partilha dos sentimentos pertinentes ao
contexto de trabalho e estabelecimento de consensos para a finalização da tarefa.
Descritores: Supervisão de Enfermagem; Serviço Hospitalar de Enfermagem;
Educação; Administração Hospitalar; Organização e Administração.
Key words: Nursing, Supervisory; Nursing Service, Hospital; Education; Hospital
Administration; Organization and Administration.
Palabras clave: Supervisión de Enfermería; Servicio de Enfermería en Hospital;
Educación; Administración Hospitalaria; Organización y Administración.
Introdução
Na prática gerencial do trabalho da enfermagem está a atividade de
supervisão como elemento intermediador que integra gerentes do nível central
Endereço: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. CEP 13083-887. Cidade Universitária Barão Geraldo. E-mail: [email protected]. kUniversidade Estadual de Campinas/UNICAMP, Faculdade de Enfermagem. Contato e-mail:
[email protected]. l Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP, Professora Associada da Faculdade de Enfermagem. Campinas-São Paulo, Brasil. Email: [email protected].
115
(planejadores) com profissionais da equipe de enfermagem (operacionais) e outros
profissionais envolvidos, direta e indiretamente, na assistência, orientando-os a fim
de cumprir o que foi planejado e, ao mesmo tempo, administrando as demandas de
pessoal e de materiais, tensões e conflitos entre as equipes de trabalho, assim como
outras questões cotidianas(1-2).
Tal característica da supervisão, como um elemento de ligação e
conhecedora da dinâmica institucional, confere ao profissional de enfermagem
posição estratégica para atuação reflexiva sobre como fazer a gestão do cuidado no
ambiente hospitalar, promovendo mudanças no pensar e no agir da equipe de
enfermagem e saúde, planejando a assistência na qual se considera a subjetividade
dos pacientes e não somente o controle do cumprimento de técnicas e protocolos
clínicos(2).
De modo geral, a literatura nacional aponta o potencial da supervisão
para melhorar a qualidade assistencial integrando os processos de cuidar e
administrar de forma sistematizada e reflexiva, planejando ações, atuando com
fundamentação em dados, avaliando resultados com habilidade para empreender e
realizar ações inovadoras(1,3).
Na literatura internacional, há estudos, desde a década de 1990, sobre
uma prática denominada supervisão clínica, focada no desenvolvimento de
competências e capacidade reflexiva, que orienta enfermeiros na condução do
planejamento da assistência, proporcionando suporte para tomada de decisão nas
intervenções. Para tanto, desenvolveram-se modelos que sistematizam a sua
prática, mostrando resultados positivos para a assistência com maior capacidade de
liderança dos enfermeiros supervisionados, redução de erros, melhoria na motivação
para o trabalho com a redução do estresse e insatisfações(4).
Diante do exposto, considera-se que a supervisão de enfermagem tem
papel fundamental no gerenciamento da assistência, com potencial para mudar a
forma de trabalhar do enfermeiro, aproximando-se mais de práticas reflexivas
conforme as experiências internacionais, se sobrepondo ao controle e a organização
do ambiente terapêutico hospitalar observado nos dias atuais(1-4).
Com essa motivação, as pesquisadoras desenvolveram estudo com
objetivo de rever o processo de trabalho da supervisão de enfermagem, para
116
construir, em conjunto com o grupo de supervisores, proposta de atuação que
supere as dificuldades que os afastam do gerenciamento da assistência. Para isso,
optou-se pela abordagem qualitativa, fundamentada no referencial do processo de
trabalho, alicerçado na metodologia da Pesquisa-Ação (PA).
A PA é um tipo de pesquisa social, com origens nos estudos de Kurt
Lewin sobre a dinâmica de pequenos grupos, realizados na década de 1940. A PA é
desenvolvida em processo de investigação construído por etapas, de forma
colaborativa e democrática, em que pesquisadores e membros da instituição
trabalham juntos, de forma crítica e participativa, para diagnosticar e propor soluções
para uma situação ou um problema identificado(5). Na enfermagem a PA tem sido
desenvolvida para produzir conhecimentos em várias áreas de atuação, bem como
diagnóstico da equipe, das relações e ambiente de trabalho para sinalizar estratégia
mobilizadora para gestores e apoio institucional visando à promoção de mudanças
efetivas(6).
Este estudo contou com a participação das pesquisadoras, da Diretoria
do Departamento de Enfermagem (DEnf) e dos supervisores, desde o
desenvolvimento do projeto, planejamento das ações de cada fase, avaliações,
validação dos resultados apresentados em reuniões respeitando os interesses do
grupo e pactuação das ações.
O estudo foi realizado em quatro fases: a primeira foi destinada a
compreender o processo de trabalho da supervisão; na segunda realizou-se
observação participante o que propiciou a interlocução com o grupo de supervisores;
na terceira foram desenvolvidas ações por meio de oficinas e por último, se
apresenta a quarta fase de avaliação, que se deu ao longo de todo o processo da
pesquisa.
Os resultados da primeira fase, por meio de entrevistas com
supervisores e enfermeiros, mostraram que o trabalho da supervisão acontece de
forma fragmentada nas 24 horas, com dificuldades de comunicação para a
continuidade da assistência entre os períodos diurno e noturno. As ações de
supervisão estão centradas no controle do trabalho, principalmente voltadas para a
frequência da equipe de enfermagem e disponibilidade dos materiais, responde às
demandas inesperadas que dificultam a continuidade do planejamento realizado
117
pelos Serviços de Enfermagem, sobretudo quanto ao acompanhamento de
atividades da gestão da assistência. As observações e acompanhamento de
atividades dos supervisores, na segunda fase, validaram os resultados da primeira e
subsidiaram o planejamento de ações da terceira fase.
Para o desenvolvimento da terceira fase, optou-se pelo método de
“oficinas” por entender que são espaços planejados em encontros,
independentemente do número, destinadas ao trabalho com pequenos grupos para
construção coletiva de uma tarefa(7).
A prática de oficinas não é recente e bastante disseminada como
dispositivo privilegiado para promover a reflexão, a consciência crítica em um
trabalho coletivo, sendo empregada em diversas áreas, como na psicologia para
intervenções psicoterapêuticas, na educação para a formação pedagógica, no setor
público para o desenvolvimento de competências gerenciais para gestores(7-9). A
literatura nacional, após os anos 90, mostra a sua utilização na enfermagem em
intervenções educativas para diversos pacientes (crônicos, gestantes, adolescentes,
cuidadores), no atendimento terapêutico na saúde mental, na investigação(9),
identificando-se uma lacuna para o desenvolvimento profissional na área gerencial
da enfermagem. Na literatura internacional, além das citadas, oficinas mostram-se
eficientes para a capacitação de profissionais em obter habilidades na pesquisa e
conhecimentos com especialistas, para implementar evidências na sua prática(10).
Considera-se desenvolver oficinas como uma estratégia adequada aos
princípios norteadores da pesquisa-ação, em que os participantes constroem
propostas para resolução de problemas com apoio da pesquisadora, por meio de
diálogos e estabelecimento de consensos para buscarem soluções capazes de
provocar mudanças, uma vez que o grupo participante da pesquisa é conhecedor da
cultura e da realidade institucional. Outro fator determinante para a escolha de
oficinas foi seu caráter democrático e participativo(7-8), pois intencionava-se colocar à
disposição dos supervisores uma estratégia diferenciada das capacitações
tradicionais com transmissão do conhecimento, proporcionando-lhes espaço de
reflexão e socialização de suas experiências, sendo uma experiência inovadora para
este grupo.
118
Diante do exposto, o presente artigo teve por objetivo relatar a
experiência do desenvolvimento de oficinas como estratégia utilizada para a fase de
intervenção de uma PA, na qual a proposta, a partir da construção coletiva, foi
baseada em mudanças no processo de trabalho da supervisão de enfermagem.
Percurso metodológico das oficinas
Trata-se de relato de experiência do planejamento, desenvolvimento e
avaliação de oficinas, realizadas com supervisores de enfermagem.
A pesquisa foi desenvolvida no DEnf de um Hospital de Clínicas (HC)
de grande porte (405 leitos) e alta complexidade, universitário, vinculado ao Sistema
Único de Saúde. O DEnf possui 1.447 profissionais operacionais entre enfermeiros,
técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem, dimensionados para atuar em
todas as unidades do hospital. A supervisão envolve 25 supervisores, sendo oito no
período noturno (19-7h) e o restante no diurno em horários flexíveis para
acompanhamento dos plantões da manhã (7-13h) e da tarde (13-19h), respondem
hierarquicamente ao Diretor de Serviço.
O método de oficinas utilizado propõe abordagem psicossocial,
fundamentada na contribuição de várias teorias que se articulam para ajudar a
coordenação na compreensão da dinâmica e evolução do grupo. Essa articulação
teórica abrange três dimensões: 1) dimensão psicossocial para entendimento da
dinâmica de grupo com contribuição da teoria de campo de Kurt Lewin, 2) dimensão
psicodinâmica de grupos, encontrada em autores como Freud, Bion, Foulkes e
Pichon-Rivière e 3) dimensão educativa baseada na pedagogia da autonomia de
Paulo Freire(7).
Planejamento e organização das oficinas(7):
A demanda sobre a necessidade de rever o processo de trabalho da
supervisão foi proposta pelas pesquisadoras e acordada com a diretoria do Denf,
possibilitando o apoio para a participação de todos os supervisores, do diurno e
noturno. Porém, o que foi trabalhado neste vasto campo, emergiu dos resultados da
primeira fase do projeto e confirmados pela interlocução da pesquisadora no
acompanhamento do cotidiano de supervisores na unidade de internação, durante a
119
segunda fase. Deste modo, a tarefa pactuada com o grupo participante, ou seja o
objetivo das oficinas ficou estabelecido: discutir as atividades realizadas pelos
supervisores e determinar o que se aproxima, ou não, da finalidade do trabalho, o
gerenciamento da assistência, para propor mudanças no processo de trabalho
compatíveis com a realidade institucional.
A composição do grupo para a coordenação das oficinas foi
estabelecida entre a pesquisadora (com a responsabilidade de coordenar as
oficinas), duas enfermeiras da Seção de Educação Continuada (SEC) e uma
professora da Faculdade de Enfermagem/Unicamp, assessora do DEnf para o
ensino e pesquisa, como apoiadoras no planejamento, organização, discussões,
registro dos encontros e avaliações.
Para a organização e planejamento da estrutura das oficinas foram
realizadas três reuniões preparatórias nas quais participaram o grupo de
coordenação das oficinas com a diretoria do DEnf. Nesses encontros foram
discutidas as expectativas e estabelecidos consensos sobre a finalidade e
responsabilidades da supervisão de enfermagem na instituição. Tal alinhamento de
conceitos e ideias foi fundamental para a construção do eixo norteador para o
trabalho das oficinas (Figura1).
Figura 1- Eixo norteador do trabalho das oficinas com supervisores de enfermagem-outubro 2016
Fonte: Elaboração primária das autoras.
120
Realizou-se um planejamento flexível contendo plano geral, como um
guia para cada oficina, contendo na sua sequência temas e estratégias que
estimularam a consciência crítica ao grupo para o cumprimento da tarefa. O plano foi
revisto pela coordenação das oficinas, após cada encontro, considerando as
avaliações individuais dos participantes, a dinâmica do grupo, o conteúdo das
discussões, a produção do dia e envolvimento dos participantes na realização da
tarefa.
A estrutura das oficinas foi composta por três momentos(7). No primeiro
momento, foram realizadas atividades lúdicas, escolhidas de acordo com o tema
trabalhado na oficina, para sensibilização e descontração do grupo. No segundo
momento, foram organizadas atividades chamadas “trabalho do dia”, para mobilizar
discussões, reflexões e incentivar a sua produção. No terceiro momento, a
finalização, com exposição sistematizada pelo coordenador da produção e questões
conflituosas do dia buscando consensos e validação pelo grupo produzindo uma
síntese e avaliação do encontro. O Quadro 1 apresenta uma estrutura-padrão das
oficinas.
Quadro 1 – Estrutura-padrão das oficinas com supervisores de enfermagem, outubro de 2016. Atividades Tarefas Tempo
Apresentação Apresentação da coordenadora, apoiadoras e proposta das oficinas Contrato de participação, validação e consenso sobre a tarefa.
10 min
Sensibilização e descontração
Dinâmica: aceita o desafio? 15 min
Trabalho do dia
Trabalho individual: responder questões da folha de trabalho.
20 min
Organização em quatro subgrupos Trabalho em subgrupos: discussões com base nas questões individuais, chegar a consensos e responder a folha de trabalho em grupo. Registro da síntese do subgrupo pelo relator.
45 min
Intervalo Coffee 15 min
Apresentação Relatores dos subgrupos apresentaram o resultado do trabalho.
40 min
Fechamento Discussões das apresentações, síntese dos trabalhos e consensos.
20 min
Avaliação e encerramento
Avaliação individual em instrumento próprio. Acordos para o próximo encontro.
15 min
Fonte: elaboração das autoras, segundo referencial de Afonso, 2010(7)
121
Foram marcadas inicialmente três oficinas, de três horas cada,
segundo possibilidade oferecida pelo Denf, em local reservado, fora do ambiente de
trabalho, para garantir a privacidade e despreocupação das atribuições cotidianas.
Esclarecemos sobre a oportunidade de terem assegurado um espaço
reservado para partilhar vivências, angústias e críticas sobre o processo de trabalho
da supervisão, para construir propostas de mudanças.
A figura 1, eixo norteador das oficinas, foi apresentada neste momento
para reflexão do grupo sobre “onde estamos” e, com o decorrer do trabalho, para
“onde queremos chegar” com o trabalho da supervisão em enfermagem e atitudes
esperadas do supervisor.
As questões em destaque no centro da Figura 1 foram trabalhadas ao
longo dos três encontros, estimulando a crítica e a reflexão. As discussões entre os
participantes permitiram a problematização da prática por meio de relatos sobre as
experiências, provocando ruídos internos e conflitos marcados pela percepção das
diferenças de atuação. Os relatos carregavam angústias e, por vezes, “falas
filtradas” pelos ruídos externos ao grupo, determinadas pela cultura de uma
instituição pública, com relações de poder hierarquizadas e, atualmente, com forte
redução de recursos financeiros, falta de materiais, provocando conflitos de
relacionamentos entre os pares e os serviços de apoio (farmácia, laboratório e
outros).
A avaliação do trabalho foi feita pela coordenação das oficinas, por
meio do registro das narrativas, observação das posturas, comportamentos e
produção do grupo, considerando a combinação de duas dimensões: a tarefa
externa mais objetiva, centrada no que se propôs alcançar e a tarefa interna mais
subjetiva relacionada ao crescimento do grupo(7).
Após três meses do término das oficinas enviamos um questionário
online, para o grupo participante, para acompanhamento e avaliação do
entendimento das oficinas como espaço de reflexão do trabalho e a realização das
atividades propostas.
Ressalta-se que foram seguidos os preceitos ético-legais de pesquisa e
os participantes foram orientados quanto aos objetivos e sigilo. Após esclarecidas
122
suas dúvidas, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido - TCLE. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Unicamp/Campus Campinas, sob parecer nº 887.936.
Avaliação dos resultados das oficinas
- Os três encontros de três horas (totalizando 9 horas) não foram
suficientes para finalizar a tarefa, devido o envolvimento dos participantes nas
discussões e houve necessidade de acrescentar mais dois encontros (somando
outras 6 horas, totalizando 15 horas) organizados pelo grupo mostrando o seu
comprometimento com a finalização da tarefa. O tempo planejado para o trabalho
nem sempre é coincidente com os processos internos de elaboração do grupo,
portanto, há necessidade de esclarecer, tanto na instituição quanto com os
participantes, a possibilidade de um planejamento flexível tanto de tempo como de
conteúdo e estratégias(7-8).
- Participaram 21 supervisores, pois dois se encontravam em férias e dois
estavam impedidos por outros compromissos profissionais. Este número foi avaliado
como excessivo, dificultando a evolução das discussões. No trabalho em subgrupos,
com cerca de 6 pessoas, a participação e interação se deu com maior intensidade e
melhor interatividade. Na literatura é recomendada a formação de grupos de 5 a 12
pessoas, para não gerar subgrupos com ideias cristalizadas que dificultam o
processo democrático de acordos e consensos(8).
- Quanto à dinâmica grupal, as oficinas proporcionaram ao grupo
discussões e trocas de experiências da vivência e dificuldades. O espaço
preservado foi fundamental para o diálogo sobre algumas dificuldades recorrentes,
relacionadas ao nível superior hierárquico, como a falta de feedback do trabalho,
falha na comunicação e falta de definição de responsabilidades para algumas
tarefas apontadas como realizadas com retrabalho. Após análise, concluiu-se que os
momentos de discussão da dinâmica grupal, a tarefa interna, foram necessários e
fundamentais para que os participantes evoluíssem na sua identificação como
grupo, se sentissem sensibilizados para a existência de diferenças de atuação entre
o período diurno e noturno e, dessa forma, alcançassem a coesão necessária para
terem foco e concluírem a tarefa externa.
123
- Quanto à conclusão da tarefa externa, o grupo construiu coletivamente
uma proposta, para solucionar dificuldades emergentes do cotidiano contendo um
plano de ações, estratégias, cronograma e os responsáveis para cada uma delas,
denominada “Gerenciamento compartilhado da assistência”, composta de três
atividades para sua operacionalização: 1) rever a gestão do trabalho assistencial nas
24 horas, 2) melhorar a comunicação institucional e 3) rever retrabalho entre
supervisores, diretores, enfermeiros e funcionários administrativos. Esta proposta foi
apresentada por um representante dos supervisores, por explanação oral e
documento com assinatura de todos os supervisores, em reunião na qual,
participaram supervisores, diretores e assistentes do Denf. Houve discussão sobre
cada atividade e pactuação para a sua realização.
- As oficinas foram avaliadas após três meses, por questionário online,
por 67% dos participantes. Na afirmativa “Oficinas como espaço de reflexão sobre o
trabalho”, obtiveram-se 50% de concordância parcial, 35,7% integral e 14,3% de
discordância parcial, justificada pelo excessivo número de participantes. Quanto à
realização das atividades 1, 2 e 3, citadas acima, 64% afirmaram que são feitas
parcialmente, 22% afirmaram que não são realizadas e 14% que são realizadas
integralmente. Avaliamos que a discrepância de realizações se deve à falta de
unicidade de condutas nos serviços de enfermagem, fato que também foi apontado
pelos supervisores nas oficinas.
Considerações Finais
O método das oficinas proporcionou ambiente favorável às interações
dialógicas, respeitando às diferenças, de acordo com o que se espera de um
processo democrático e participativo, bem como a implicação e engajamento do
grupo para cumprir os objetivos propostos. Neste processo democrático, ao terem
livre expressão de suas angústias e insatisfações expressadas pela falta de
autonomia, falta de apoio e descrédito, os supervisores se fortaleceram na sua
identidade grupal, refletindo sobre novas possibilidades para uma atuação diferente
do “cumprir e fazer cumprir tarefas”, superando dificuldades cotidianas que os
desviam da finalidade do seu trabalho. Deste modo, avaliamos que as oficinas foram
uma experiência intensa, na instituição estudada, sendo uma estratégia positiva e
124
inovadora para um grupo acostumado à capacitações técnicas tradicionais que
enfocam a transmissão do conhecimento.
Para a coordenadora e apoiadoras o desenvolvimento das oficinas foi
um desafio contínuo, árduo e ao mesmo tempo prazeroso, na medida em que, se
acompanhou a evolução do grupo. As constantes avaliações, pré e pós encontros,
permitiram entender o movimento do grupo e fortalecer o seu processo interno de
pertencimento, comunicação, cooperação, aprendizagem e produção.
Conclui-se que o método de oficinas pode contribuir em instituições
semelhantes, sendo uma estratégia eficiente para gestores de enfermagem
desenvolverem consciência crítica sobre processos internos encobertos pela
comunicação bloqueada e atravessada por relações de poder institucionalizadas.
Este movimento de conscientização é necessário e fundamental nas discussões
sobre mudanças nos processos de trabalho, sem o qual não deixarão de reproduzir
atitudes e comportamentos restritos ao controle do trabalho para reais
transformações das práticas de supervisão alinhadas à finalidade do gerenciamento
da assistência.
Agradecimentos. Sinceros agradecimentos à Diretoria do Departamento de
Enfermagem e Seção de Educação Continuada pelo apoio, parceria e implicação no
desenvolvimento da pesquisa.
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126
5 DISCUSSÃO GERAL
Esse capítulo está organizado em cinco subitens para a apresentação da
discussão geral sobre os resultados produzidos no desenvovimento das quatro fases
da PA. Inicialmente apresentamos o perfil dos supervisores, os “atores” implicados
no fazer da supervisão. No segundo subitem, “compreensão do processo de
trabalho da supervisão”, apresentamos a discussão dos núcleos analisadores, os
quais consideramos pontos centrais implicados em ampla estrutura de significados
do “como se faz” as práticas no cotidiano complexo contexto hospitalar. No terceiro
subitem, “processo de trabalho - reflexões e mudanças”, apresentamos os núcleos
reveladores construídos a partir das reflexões do grupo de supervisores, no
momento das oficinas, que revelaram as dificuldades no trabalho e, a partir delas,
foram desenvolvidas propostas de ação. No quarto subitem, apresentamos a
proposta de ação contruída pelos supervisores. Por último, discutimos as limitações
da PA e recomendações para futuras pesquisas.
5.1 Perfil dos supervisores de enfermagem
O perfil dos participantes da terceira fase da pesquisa-ação, que
corresponde a 21 supervisores (84% do grupo), foi obtido por meio de questionário
online, respondido por 14 participantes (67% do grupo participante), tendo sido os
resultados analisados por estatística simples (Apêndice H).
A análise dos dados nos permitiu afirmar que a supervisão de
enfermagem é conduzida por um grupo predominantemente feminino: 85,7% dos
profissionais. Esse resultado é coincidente com a característica histórica da
profissão, com predomínio de mulheres no seu exercício profissional. Em 2015, a
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) concluiu pesquisa solicitada pelo Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN) sobre o perfil da enfermagem e constatou que
84,6% da equipe de enfermagem é composta por mulheres, porém com aumento
nos últimos anos do percentual de homens em todos os estados da federação (122).
A faixa etária do grupo participante ficou entre 35 e 54 anos, e 71%
apresentavam menos de 45 anos, mostrando ser uma população jovem assumindo
cargos de gerência. No exercício do cargo de supervisão, 42,8% do grupo tinham
127
menos de quatro anos, outros 42,8%, no período, de 5 a 10 anos e poucos (14,4%)
com até 30 anos. Esses dados mostram que se trata de um grupo heterogêneo
quanto à experiência de gerenciar, com renovação do quadro de supervisores em
quase metade do grupo (42,8%) por ocasião da mudança de gestão da diretoria de
enfermagem em 2014.
Nessa instituição, não há processo seletivo para a escolha de
supervisores, que são indicados pela diretora do DEnf em comum acordo com os
diretores de serviço, considerando, prioritariamente, a competência técnica do
enfermeiro e o relacionamento entre os pares. Em relação à questão da escolha de
supervisores, há relatos de participantes durante as fases da pesquisa sobre a
necessidade de critérios adequados para a seleção de enfermeiros com perfil, bem
como de desenvolvimento de programa específico para capacitá-los com
competências gerenciais e outras de abordagens relacionais que vão além da
especificidade técnica.
Os dados mostram que 57,2% do grupo não foram preparados para a
função e o restante participou do Programa de Desenvolvimento Gerencial (PDG) ou
outros cursos de curta duração oferecidos pela universidade. Destacamos que a
universidade oferece cursos de capacitação para desenvolvimento de profissionais
em cargos de chefia (curso de Gestão por Processos(Gepro), PDG e outros), porém
não são específicos para a área da saúde e a disponibilidade de vagas é limitada
para as unidades. Essa dinâmica não favorece a participação de todo o grupo que
compõe o quadro da gerência da enfermagem do DEnf, o que poderia contribuir, por
exemplo, para a capacitação no desenvolvimento do planejamento estratégico da
atual gestão. Esses cursos, apesar de possuírem ótimos conteúdos gerencias,
reforçam ações pontuais e fragmentadas por aqueles supervisores ou diretores que
participam.
A falta de instrumentos adequados e de espaços para reflexão e
orientação para o enfrentamento das dificuldades encontradas pelos supervisores
novatos pode causar barreiras na sua atuação, gerando conflitos, desmotivação,
cansaço físico e mental, repercutindo no seu desempenho profissional e na
satisfação pessoal (123-124). Nessa direção, pesquisas apontam que algumas das
dificuldades para o exercício efetivo da supervisão de enfermagem se deve à falta
128
de conhecimento (10,24) e capacitação com competências específicas para a práxis
gerencial, para tanto, há necessidade de conhecimentos (saber), habilidades (saber-
fazer) e atitudes (saber ser e agir) que agreguem valor ao campo das relações
interpessoais, além da capacitação técnica (125-126).
Na literatura norte-americana, avançam discussões sobre a dificuldade de
enfermeiros se manterem em cargos e a necessidade de prepará-los para
assumirem futuras posições de liderança com melhor desempenho e satisfação (127).
Quanto ao tempo de formação na graduação em enfermagem, 57% do
grupo apresentaram de 10 a 20 anos e todos (100%) fizeram algum tipo de curso de
pós-graduação lato sensu (78,6%) ou stricto sensu/ mestrado acadêmico
(21,4%).Trata-se de um grupo preparado academicamente, portanto há necessidade
de aproveitar essa motivação e investir no desenvolvimento pessoal e profissional
na área gerencial, considerando também que, na atualidade, estão convivendo no
mesmo ambiente de trabalho com pessoas de diversas gerações. A nova geração
possui expectativas e respondem de maneira diferente ao modelo de gestão
tradicional, às relações disciplinares rotineiras e às formas de comunicação formais
e verticalizadas, utilizando as redes e mídias sociais (128).
As expectativas, interesses pela vida e carreira profissional de
supervisionados e supervisores se mostram diferentes pelas demandas atuais da
sociedade apresentadas por baixos salários, desemprego e incertezas para o tempo
e condições de aposentadoria. Esses e outros aspectos interferem nas relações e
desempenho profissional e são pontos necessários à reflexão do trabalho gerencial
da supervisão, pois o trabalho não é uma categoria à parte do contexto produtivo e
relacional, não se pode entendê-lo apenas pelo olhar técnico. O cotidiano do
trabalho é um espaço onde se produzem os ruídos, as falhas, os estranhamentos
num processo dinâmico cheio de significados e atravessado por disputas de
interesses a partir da ação dos sujeitos (82).
5.2 Compreendendo o processo de trabalho da supervisão em
enfermagem
Para a compreensão do trabalho da supervisão em enfermagem,
partimos de análises realizadas por várias fontes de dados: dados obtidos dos
129
discursos das entrevistas realizadas com enfermeiros e supervisores (primeira fase
da PA), do conteúdo das reuniões com diretores do DEnf (primeira fase da PA),
dados das observações e participações da pesquisadora na realidade da supervisão
nas unidades de internação (segunda fase da PA).
Essas análises articuladas à base teórica marxista(27) do processo de
trabalho em saúde (80-83) e a literatura da área gerencial de enfermagem nos
permitiram discutir as evidências sobre a forma como a supervisão processa os
componentes constitutivos do trabalho, ou seja, o trabalho em si concretizado em
suas atividades cotidianas, a finalidade como fio condutor do trabalho e os
instrumentos gerenciais que utilizam na realidade do cotidiano hospitalar.
Verificamos que o trabalho da supervisão em enfermagem está centrado
em realizar tarefas estabelecidas para o controle e organização das unidades
hospitalares, cumprindo uma rotina estabelecida, protocolos e normas institucionais.
A rotina de trabalho dos supervisores dos turnos diurnos e noturnos e
também dos diversos serviços de enfermagem é realizada de forma diferenciada e
fragmentada. De forma geral, no seu fazer cotidiano, os supervisores realizam visitas
nas enfermarias, priorizam atividades para controle da frequência e
dimensionamento da equipe de enfermagem, realizam a gestão de materiais e
equipamentos, acompanham a realização dos protocolos assistenciais e demandas
do núcleo de qualidade e segurança do paciente, da Seção de Educação
Continuada (SEC) e Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
Os enfermeiros e supervisores relataram que a finalidade da supervisão
em enfermagem deveria ser o gerenciamento da assistência, treinamentos da
equipe de enfermagem, gestão de materiais e equipamentos e a organização da
unidade, porém admitem que não realizam muitas dessas atividades, pois se
dedicam rotineiramente a resolver conflitos e demandas inesperadas.
Uma das dificuldades percebidas para esse afastamento da real
finalidade da supervisão se deve a fatores ideológicos e culturais enraizados na
profissão e que marcam o direcionamento da gerência em enfermagem para
responder à organização do trabalho das instituições, incorporando elementos
disciplinadores de lealdade às normas e rotinas estabelecidas (7,25).
130
Para o trabalho gerencial, utilizam instrumentos como agenda, discussão
de casos, reuniões, negociações para efetivação de escalas de trabalho de forma
rotineira pouco criativa. Utilizam uma nova tecnologia no momento que recebem
treinamento ou a determinação para sua implantação, porém com certa dificuldade
para efetivaram seu uso ao longo do tempo.
Verificamos que lhes faltam espaços para reflexão sobre os propósitos
das atividades que realizam, as dificuldades que encontram na condução de
atividades essencialmente administrativo-burocráticas, de modo que possam
superar a fragmentação do trabalho subdividido nos processos de cuidar e
administrar, articulando-os numa relação de troca e cooperação entre todos os
atores para efetivar o gerenciamento do cuidado.
Apresentamos de forma geral, os resultados obtidos das duas fases
iniciais desenvolvidas na pesquisa-ação que nos permitiram identificar os quatro
núcleos analisadores da realidade: 1. trabalho desconhecido e fragmentado; 2.
autonomia para o trabalho; 3. instrumentos para o trabalho e 4.relações de poder, os
quais discutimos a seguir.
5.2.1 Trabalho desconhecido e fragmentado
Verificamos que o processo de trabalho da supervisão de enfermagem
do período diurno tem uma organização diferenciada da supervisão do noturno.
Os supervisores diurnos e noturnos desconhecem o que ambos realizam, apesar
de terem as mesmas atribuições sob a direção do mesmo regimento do Denf.
Esse desconhecimento do fazer de uns e outros, como um estranhamento sobre
as atividades que produzem, é traduzido como a alienação do trabalho, em que
os supervisores, preocupados com a rotina, perdem o domínio da totalidade do
seu processo de trabalho e da relação com finalidade do trabalho (129).
Os supervisores diurnos em maior número (17) respondem por uma ou
duas unidades de internação, compartilham decisões e recebem apoio do diretor
de serviço; já os supervisores noturnos, em menor número (8), são referência
para várias unidades de internação e, no dia de seu plantão, respondem também
pelas unidades dos colegas que estão de folga. Dessa forma, seu trabalho se
131
restringe a uma “visita” para o controle da frequência da equipe e a resolver as
intercorrências internas e externas à enfermagem, para tanto possuem certo grau
de autonomia para as decisões, uma vez que não há a presença dos diretores de
serviço.
Outra questão pertinente ao trabalho da supervisão noturna é o
atendimento às demandas delegadas dos serviços de apoio (por exemplo, o setor
de recursos humanos) e da diretoria de enfermagem que trabalham em horário
administrativo (das 8h30min às 17h30min). Por essas questões, percebem-se
fragmentação e descontinuidade do planejamento de atividades assistenciais e
educativas entre os turnos diurno e noturno.
Nesse primeiro núcleo analisador, estão presentes evidências das
marcas históricas e aspectos ideológicos intimamente ligados à representação da
profissão por uma categoria majoritariamente feminina, submissa e leal às normas
da instituição, modelada na divisão social do trabalho, prestando cuidado aos
doentes nas 24 horas em todas as unidades, dando condições para a realização
do seu trabalho e do de outros profissionais da saúde (36).
Essas questões construídas historicamente representam para gerentes
de enfermagem que a sua atribuição é organizar e controlar o trabalho e dar
condições para a realização de procedimentos, desde os mais simples até a
prestação de cuidados mais complexos, bem como suprir as deficiências de
alguns serviços de apoio (por exemplo, buscar remédios na farmácia, encaminhar
os exames aos laboratórios, pegar a assinatura no documento de férias).
Entretanto, observamos que a resolução de situações inesperadas faz parte da
rotina de trabalho, atrapalha a continuidade do planejamento realizado para o
serviço de enfermagem e causa sobrecarga no trabalho dos supervisores.
Essa dinâmica de trabalho em que enfermeiros gerentes geralmente
executam mais do que planejam ou não conseguem realizar o planejamento é
também reconhecida na literatura (5,47,49). Essas adversidades deixam que lacunas
acarretem prejuízos na qualidade e na satisfação do trabalho gerencial, pela
desvalorização da continuidade das ações programadas, realização de um trabalho
fragmentado e dificuldades para se obter os resultados desejados.
132
Os resultados de pesquisa sobre a influência da cultura organizacional e
de elementos ideológicos da profissão, manifestados na forma de organização do
trabalho, apontam insatisfações e conflitos no exercício da gerência (25). A
insatisfação advém do envolvimento dos gerentes no cumprimento de multitarefas
determinadas pelo contexto global, e, sem forças ou estratégia para negá-las,
acabam perdendo a noção do resultado final do seu trabalho. O conflito é gerado
pelo desvio de energias e tempo para realizar atividades que não correspondem ao
interesse da categoria ou do seu planejamento (25).
Todas as questões aqui colocadas e discutidas justificam a construção
desse núcleo para a compreensão do trabalho da supervisão e a necessidade de
reflexão sobre a tensão existente na forma de organização desse trabalho,
determinada pela cultura institucional centrada no poder da hegemonia médica e nas
questões da conformação e submissão da própria profissão.
5.2.2 Autonomia para o trabalho
Nas narrativas dos participantes do nosso estudo, percebemos certa
contradição quanto à autonomia para tomar decisões no trabalho da supervisão.
Alguns supervisores referem ter autonomia para decisões cotidianas, porém, quando
essas esbarram em questões políticas ou de ordem assistencial médica, não são
respeitados em sua opinião, mesmo justificando sua decisão com base nas normas
institucionais (por exemplo: questões de frequência ao trabalho, ocupação de leito,
horários de coleta de exames), destacando-se o sentimento de falta de apoio e
insatisfação.
Há relatos de enfermeiros que referem que os supervisores possuem
“certa autonomia” para desenvolver seu trabalho, isso se justifica pelas divergências
de opiniões e condutas entre supervisores e diretores e, nesse caso, prevalece a
opinião da autoridade hierárquica.
Notamos certa confusão do que se entende por autonomia, pois há
conceitos sobre autonomia profissional, autonomia pessoal e autonomia no trabalho.
A autonomia profissional é atribuída quando o enfermeiro assume a
responsabilidade pelo planejamento da assistência, com fundamento em princípios e
nas teorias da enfermagem, considerando as necessidades e a integralidade do
133
paciente, além do cumprimento e/ou supervisão das tarefas rotineiras decorrentes
da prescrição médica: seria a autonomia para a ação assistencial (130-131).
A autonomia pessoal é influenciada pela experiência e pelo tempo de
serviço do profissional, permitindo-lhe relacionamentos interpessoais que favorecem
sua tomada de decisão. Essa autonomia facilita a resolução de problemas devido ao
fato de o profissional ter conhecimentos da cultura, das normas, da maneira de
funcionamento da estrutura hierárquica e dos serviços de apoio (131).
A autonomia no trabalho é determinada pelas relações de autoridade
hierárquicas, com forte influência nos modelos de gestão. Ambientes burocráticos
com trabalho fragmentado e centrado em rotinas e inadequada comunicação
dificultam o processo de autonomia dos seus profissionais, diferente de ambientes
onde há práticas participativas, integradoras e sensíveis que estimulam a autonomia,
considerando a capacidade intelectual para decisões e para inovações no trabalho
(132).
Nessa perspectiva, compreendem-se os motivos pelos quais os
supervisores ora são autônomos nas decisões ora não o são. A conquista da
autonomia na prática da gerência em enfermagem é um processo complexo que
depende da construção entre os fatores condicionantes que influenciaram o
percurso da profissão, a subjetividade de cada profissional, suas competências, os
relacionamentos interpessoais e de interesses políticos desenvolvidos no espaço
institucional (130-132).
Autores que estudam a gestão do trabalho em saúde (82:243) alertam que a
“liberdade é potência para o cuidado em saúde”: quando discutida e planejada no
microcosmo do trabalho cotidiano, os trabalhadores são direcionados a manejar os
casos com a singularidade necessária para tomar decisões contextualizadas e com
os recursos disponíveis do ambiente. Tendo autonomia, o trabalhador desenvolve
trabalho vivo, criativo, estabelecendo vínculos com os pacientes, familiares e com a
equipe num movimento de troca de saberes e colaboração (82). Ao contrário da
gestão do trabalho exclusivamente administrativa, burocrática, cumpridora de
tarefas, em que há pouca oportunidade de o profissional colocar em prática seu
saber e, desse modo, não consegue se identificar com os resultados alcançados.
134
Estudos norte-americano (133) e português (131) fazem forte relação da
promoção de autonomia na equipe de enfermagem com a melhora da qualidade de
atendimento, satisfação e comprometimento dos profissionais no trabalho.
Pelas questões citadas, entendemos que a autonomia na gestão é
fundamental para criar condições de mudanças no processo de trabalho em direção
à finalidade determinada. Para tanto, buscamos entendimento e sustentação nos
fundamentos da autonomia de Freire (112). Para esse autor, o ser humano é
“inacabado” e tem a possibilidade de “fazer e refazer” sua história a partir de um
processo reflexivo e crítico sobre os condicionantes de subjugação determinados por
processos históricos, culturais e políticos.
Essa consciência é pré-requisito fundamental para se tomar atitude na
construção da autonomia, intelectual, ética e moral no contexto em que se insere
(134). A autonomia implica que o profissional tenha responsabilidade pelos seus atos,
pelos atos delegados a outrem ou, ainda, pelas tarefas que lhe foram confiadas.
Dessa forma, um requisito fundamental na gestão é a clareza da designação das
atribuições e determinações das tarefas pelas categorias profiassionais (135).
Nessa direção, analisamos a necessidade de discussões sobre
alinhamento de condutas e determinação das responsabilidades entre enfermeiros,
supervisores e diretores. Para tanto, há a necessidade de confiança para determinar
as tarefas aos profissionais bem como para planejar capacitações que sejam
necessárias para a responsabilização e compromisso dos enfermeiros para tomada
de decisões no seu plantão, favorendo sua autonomia.
Quanto às responsabilidades para os cargos (diretores, assistentes,
supervisores), apesar de estarem descritas no regimento do DENf., percebemos que
alguns serviços encontraram melhor equilíbrio na relação de trabalho entre diretor e
supervisores. Sabidamente os serviços de enfermagem têm suas especificidades,
porém há condutas de abordagem gerencial (exemplo: critérios de férias, trocas de
folga, faltas abonadas etc.) que precisam ser acordadas para terem direcionamento
comum para toda a instituição, garantindo um projeto gerencial com identidade da
enfermagem, evitando conflitos nas relações de trabalho.
Além disso, em alguns aspectos, a divisão e o compartilhamento de
responsabilidades seriam estratégias motivadoras para os enfermeiros, por exemplo,
135
dando a oportunidade de fazer as escalas de trabalho junto com a equipe de seu
plantão. Isso estimularia a participação, envolvimento e maior comprometimento de
todos da equipe de enfermagem com a presença ao trabalho.
Ainda, na questão do controle da frequência, os funcionários
administrativos poderiam assumir mais atividades pertinentes à documentação
burocrática e ao sistema informatizado de recursos humanos, principalmente no
período noturno, conforme sugestão dos supervisores. Dessa forma, o processo de
trabalho do supervisor seria organizado com tempo para o acompanhamento e
discussões clínicas sobre planejamento e avaliação da assistência com sua
presença constante nas enfermarias junto a sua equipe e pacientes.
5.2.3 Instrumentos para a supervisão do trabalho
Na primeira fase do projeto, verificamos quais instrumentos, métodos e
técnicas os supervisores utilizam para o trabalho e como esses métodos e técnicas
são reconhecidos pelos enfermeiros da equipe. No seguimento da segunda fase da
pesquisa-ação, outras questões sobre os instrumentos nos inquietaram, pois
diretores/assistentes/enfermeiras da educação continuada comentavam a respeito
das capacitações e cursos realizados, com frequentes participações dos
supervisores, e que as ferramentas gerenciais eram colocadas em prática
momentaneamente e não se apropriavam delas rotineiramente.
Essas inquietações passaram a ser outro núcleo analisador, uma vez que,
sabidamente, os protagonistas da supervisão são profissionais com boa formação
acadêmica, possuem conhecimento e utilizam ferramentas gerenciais observadas
por nós quando estivemos em campo.
Um dos elementos do processo de trabalho são os instrumentos e não
haverá uma produção com qualidade se não houver o emprego de tecnologias, ou
seja, um conjunto de saberes, meios e métodos específicos e adequados com
potência para sua realização (27,79,80). Essa potência não se estabelece apenas pela
utilização de meios apreendidos dos saberes estruturados (protocolos, normas,
legislação, planejamentos etc.), dos recursos materiais (insumos, equipamentos,
estrutura etc.) ou de recursos da esfera de não materiais (saberes relacionais,
negociação, comunicação etc.), mas, também, pela energia conduzida pelo desejo e
136
motivação que são propulsoras da ação profissional, nas dimensões individual e
coletiva(79,82).
Percebemos que a produção do trabalho dos supervisores são ações
para o controle ou determinações da diretoria de enfermagem ou da instituição,
portanto acabam por utilizar os costumeiros instrumentos ditados pela normatização
institucional, reproduzindo o trabalho morto, portanto um trabalho sem muita energia
inovadora ou motivadora para a manutenção dos instrumentos gerenciais colocados
em uso.
Os instrumentos da dimensão “não material” (tecnologias relacionais)
foram os mais reconhecidos no desenvolvimento do trabalho cotidiano da supervisão
de enfermagem pelos supervisores e enfermeiros no momento das entrevistas, tais
como atitudes e procedimentos dos supervisores para resolver conflitos
interpessoais entre a equipe de enfermagem, multiprofissional e familiares;
negociações para a confecção de escalas de trabalho, mostrando que esse é o
espaço onde há um grau de implicação da atuação do supervisor que merece
atenção e desenvolvimento de competências para melhorar o seu desempenho.
5.2.4 Relações de poder
Neste núcleo analisador, as relações de poder, no espaço do trabalho,
atravessam as questões discutidas nos núcleos analisadores anteriores. As
discussões sobre o poder sempre são muito complexas e não conseguimos olhar
para todas as direções que esse tema penetra, tais como: poder político, poder
econômico, poder pela detenção de conhecimentos ou informações, poder pelo nível
social, poder pelos símbolos ou marcas famosas (logotipos) ou de pessoas célebres,
entre outros.
A perspectiva que vamos analisar diz respeito ao potencial do poder em
exercer influências, determinando o comportamento e o fazer entre as pessoas ou
grupos (129). A evolução do trabalho da supervisão, na perspectiva da administração,
seguiu as finalidades de controle, educação e articulação política, onde as ações se
concretizam por meio de relacionamentos sociais, conforme já apresentamos. Dessa
forma, pela posição hierárquica que a supervisão ocupa, haverá momentos que
137
serão sujeito (relações de dominação) e outros que serão objeto (relações de
subordinação) do poder na dinâmica das relações institucionais (22).
Isso é devido ao poder que está presente nas relações e nas práticas do
cotidiano da vida social como algo que se exerce em rede, e, desse modo, os
indivíduos tanto exercem o poder sobre outrem quanto sofrem seus efeitos (136).
As relações de poder estão presentes em todos os espaços institucionais.
Na estrutura formal, por meio do organograma funcional que estabelece as relações
hierárquicas, legitimando a autoridade das funções. Também se fazem presentes na
estrutura informal, não sendo visualizadas de forma concreta, mas percebidas nas
manifestações das relações interpessoais, nos valores e crenças, nos interesses
individuais ou coletivos, dando significado à dinâmica de trabalho. O poder informal
pode ser um fator facilitador ou de barreiras/boicotes, emperrando o trabalho
gerencial (58).
Ao se considerar que supervisão de enfermagem está voltada para o
controle e a organização do trabalho, está-se atuando em relações de subordinação,
fazendo valer os interesses da cultura instituída, por meio de um fazer cristalizado
nos saberes e práticas hegemônicas. Nessa relação, percebemos atitudes passivas,
cordatas, de cooperação, mas, também, o medo de se expressar livremente na
presença de superiores.
A supervisão, na relação com os subordinados/equipe de enfermagem, se
dá por meio da autoridade conferida pelo cargo. A atividade que mais dispende
tempo e energia da supervisão é o controle da frequência da equipe de
enfermagem. Uma tarefa rotineira, conflituosa pelo exaustivo exercício de
negociações e cobertura das frequentes ausências no trabalho, além de desviar sua
atenção do cumprimento de outras atividades planejadas.
As atividades para o controle da frequência e dimensionamentos de
pessoal estão implicadas na relação de poder de ambas as partes. Por um lado, as
chefias (diretores e supervisores) com seus instrumentos de punição e critérios
instituídos exercem a autoridade imputada pelo cargo; por outro lado, a equipe de
enfermagem, os subordinados, exerce seu poder (informal) pela indisciplina,
respaldados pela estabilidade do emprego dada pela instituição pública, sem a
devida conscientização da sua responsabilização no atendimento ao paciente.
138
Assim, o poder tem raízes na prática cotidiana institucional, permeado por
sua cultura e ideologias que são forças de resistência ao que está instituído, e se
torna um ato desafiador entendê-las para poder propor mudanças na forma de
trabalhar: “mexer em processos de trabalho é mexer com cabeças e interesses”
(82:42).
Nessa direção, percebemos que falta à enfermagem um projeto político
próprio que possa transcender às mudanças políticas institucionais e aos modelos
de gestão racionais. Entendemos que enfermagem possui um “poder” representado
pelo trabalho da supervisão e dimensionamento de pessoal distribuído nas 24 horas
por todas as unidades do hospital, faltando-lhe, pois, a conscientização desse poder.
5.3 Processo de trabalho da supervisão de enfermagem - reflexões e
mudanças
Nesse subitem discutimos os resultados das oficinas organizados nos
núcleos reveladores, que possuem conteúdo organizado a partir da consciência e
entendimento do grupo de supervisores sobre a base que está estruturada a
produção do trabalho da supervisão e as dificuldades que os afastam da finalidade
do gerenciamento do cuidado. São eles: 1. Trabalho da supervisão cristalizado no
cumprir tarefas; 2. Processo de comunicação interferindo na dinâmica grupal e 3.
Supervisores ou apoiadores: projetos em disputa.
5.3.1 Trabalho da supervisão cristalizado no cumprir tarefas
Na primeira oficina, trabalhamos o significado da supervisão e a descrição
das atividades que os supervisores realizam cotidianamente, relacionando-as
quanto: ao tempo que realizam, à satisfação de realizá-las e à relação dessa
atividade com a finalidade do trabalho da supervisão.
Nesse primeiro movimento, percebemos uma questão reveladora sobre o
significado da supervisão de enfermagem para o grupo de supervisores. O conteúdo
discutido e apresentado por eles, nos subgrupos, se reduzia ao perfil ou às
competências do supervisor. Alguns participantes verbalizaram que não pensavam
sobre a organização da prática da supervisão em um processo de trabalho para
139
atender a uma finalidade; referiram que se limitam a discutir as tarefas determinadas
ou como resolver as intercorrências ou dificuldades que aparecem no cotidiano do
trabalho. As narrativas expressaram uma atuação a partir do senso comum, do
“fazer porque é assim que se faz”, sem muitas ponderações ou reflexões.
Entendemos que, para o exercício efetivo, os supervisores devam ter
domínio dos componentes do processo de trabalho e clareza dos propósitos que
buscam atender para não se limitarem a um trabalho alienado, conforme já
discutido.
Foi revelador ao grupo participante que o seu fazer se processe como um
trabalho “morto” (79), pouco criativo, centrado em instrumentos e ações cristalizadas,
e com algumas ações “emperradas” que ficam sem soluções pelo jogo de forças
estabelecido nas relações de poder relacionadas à macro e à micropolítica
institucional (82). Na macropolítica institucional, os conflitos advêm de questões de
difícil resolutividade e não possuem governabilidade, por exemplo, a contratação de
pessoal ou o desligamento do profissional que não atende às necessidades do
serviço. Na micropolítica institucional, há, rotineiramente, dispêndio de tempo e
energias em negociações para a resolução de problemas com a equipe
multiprofissional de apoio à assistência, como falta de roupas, o fluxo de
dispensação de medicamentos da farmácia que não atende às necessidades das
enfermarias, o médico que não fez a prescrição, entre outras que desviam a atenção
do supervisor.
Refletir sobre questões do cotidiano trazidas nas narrativas dos
supervisores, tais como: o desgaste emocional ao lidar com conflitos, atividades
feitas em retrabalho, coleta de dados para indicadores assistenciais e relatórios
mensais para outros serviços foram disparadoras da consciência do “fazer pelo
fazer”, sem a apropriação dos resultados dessas ações.
A administração e enfermagem no contexto hospitatar não são tarefas
fáceis, conforme apontam estudos sobre a organização e gerência, destacando
necessidade de mudanças na forma de pensar, cuidar e gerenciar a partir da
construção de novos saberes, tanto por centros formadores, quanto pelas
instituições hospitalares na implementação de estratégias de educação permanente
por meio de práticas democráticas e participativas (6,137).
140
Não advogamos que as atividades de controle não sejam importantes e
nem tiramos a responsabilidade da supervisão de fazê-las, porém há de ser fazer o
controle para acampanhamento e direcionamento de um planejamento que sustente
ações com um padrão de qualidade.
Para estimular discussões sobre a finalidade do trabalho da supervisão
para o gerenciamento do cuidado, construímos um “mapa reflexivo”, já descrito no
método (Apêndice F).
Observamos que, inicialmente, todos os participantes estavam envolvidos
e fazendo suas anotações, porém, à medida que íamos avançando na construção
dos perfis, foram abandonando a folha, mesmo estimulados a continuar, talvez pela
falta de informações sobre sua unidade. Refletimos com o grupo sobre a
necessidade de se apropriarem dos dados para leitura dos seus significados, de dar
feedback para a equipe, de criar dispositivos motivadores para estimular a atuação
da equipe na assistência, de avaliar os indicadores para monitorar a aplicação dos
protocolos assistenciais e de segurança do paciente implantados, enfim, de terem
um desempenho proativo para o gerenciamento da assistência.
Essa atividade permitiu a reflexão de questões sobre a autonomia o grupo
para decisões sobre o planejamento e responsabilidade, para garantir a condução
necessária de prestação de assistência qualificada, segura, humanizada, com foco
nas necessidades do paciente e da família.
Outro ponto destacado na atividade do mapa reflexivo foi a importância do
autoconhecimento como primeiro passo para perceber as próprias dificuldades para
enfrentamentos e emoções envolvidas em determinadas situações.
O autoconhecimento é destacado como exercício importante para um
adequado desenvolvimento pessoal e profissional na área gerencial. Quando o
profissional se propõe a refletir sobre as suas deficiências (em relação à liderança, à
tomada de decisões, aos enfrentamentos e negociações), passa a ter consciência
das competências necessárias para qualificar o seu desempenho profissional (137-
138).
Na análise da dinâmica grupal, percebemos um grupo dividido, entre
aqueles com brilho nos olhos, que despertaram para a possibilidade de propor um
fazer diferente e aqueles acomodados no processo rotineiro de um fazer instituído e
141
cristalizado. Nesta posição, se torna mais cômodo cumprir as determinações
construídas historicamente em uma instituição pública, em que as mudanças são
morosas, difíceis de acontecer pelas questões da cultura e do poder das
macropolíticas e micropolíticas que interferem nas relações e decisões gerenciais.
5.3.2 A influência da comunicação na dinâmica grupal
Os estudiosos do processo grupal (97,109) esclarecem que o sentimento de
pertencimento e afiliação em um grupo, se dá quando percebem e aceitam as
“diferenças” entre os participantes. Desse modo, a partir do reconhecendo de uma
identidade grupal, deixam de ser um agrupamento de pessoas e passam a ser
realmente um grupo coeso para trabalharem com os objetivos comuns.
As “diferenças” no processo grupal aparecem pela comunicação das
singularidades, pois os participantes querem que as particularidades do seu trabalho
sejam conhecidas por todo grupo. Outro fator estimulador para o aparecimento das
diferenças é o tempo limitado pelo número de encontros para as oficinas(97,109).
Percebemos que os supervisores, apesar de conviverem na mesma
realidade, precisavam do espaço das oficinas para se conhecerem e reconhecerem
as diferenças no desenvolvimento do trabalho da supervisão dos períodos diurno e
noturno. Já apresentamos, no núcleo analisador, os motivos dessas diferenças e
nos cabe destacar, nesse núcleo revelador, os pontos que foram mobilizadores de
sentimentos de solidariedade e de resistências evidenciados por interesses pessoais
sobrepondo ao coletivo.
O entendimento da maioria sobre a forma de realizar o gerenciamento do
cuidado e as orientações para as equipes de enfermagem deve ser por meio de um
fluxo verticalizado nas 24 horas, sendo de responsabilidade, esse fluxo e
planejamento das ações, do(s) diretor(es) e supervisores do período diurno, com o
apoio do supervisor do período noturno para a sua continuidade nesse período. Nas
discussões sobre essa forma de pensar o fluxo da assistência, não houve consenso
sobre a participação do supervisor noturno pelas divergências de condutas entre os
diferentes serviços de enfermagem, pela falta de comunicação para a continuidade
da assistência e acordos em questões que seriam comuns a todos. Nessa direção,
142
sugestões foram dadas para uma revisão e padronização de algumas condutas
entre os serviços e profissionais de todos os níveis.
Na transmissão de comunicações entre os plantões, houve outro ponto de
tensão no que diz respeito aos treinamentos e capacitações destinados às equipes
do noturno. O supervisor do noturno não consegue, rapidamente, replicar os
conteúdos de treinamento/orientações para todas as equipes de enfermagem devido
a sua dinâmica de trabalho, já explicada. Por sua vez, os supervisores do diurno
apresentaram resistências para assumirem essa responsabilidade e apresentaram
dúvidas sobre a atuação e as responsabilidades do Serviço de Educação
Continuada (SEC).
Nessa questão, o grupo se posicionou quanto à necessidade de separar o
que deve ser tratado como urgência, no caso de um surto de infecção, de outros
temas que carecem de planejamento e podem ser delegados aos enfermeiros para
replicarem a sua equipe de trabalho.
A dificuldade para obter consenso se deve a atravessamentos pela falta
de clareza sobre as responsabilidades dos setores, no caso a SEC, e por questões
pessoais sobrepondo-se às decisões, no caso de alguns supervisores do diurno que
não aceitam realizar atividades no turno noturno. Percebemos aspectos da
micropolítica da organização do trabalho revelados por conflitos, em que há projetos
individuais em disputa que interferem no compromisso com o trabalho coletivo (79).
Outros aspectos destacados sobre a questão da comunicação é a
dificuldade no processo de transmissão das informações/orientações entre os níveis
hierárquicos e as equipes de trabalho das enfermarias e também a comunicação
externa à enfermagem quando participam os serviços de apoio e administração
superior institucional. Os participantes destacam a morosidade para chegar uma
informação na “ponta”, no nível operacional e a falta do retorno por parte da chefia
superior sobre uma solicitação feita e até mesmo pela falta de feedback do trabalho
realizado tanto por parte dos diretores, sua chefia imediata, como também deles
para com a equipe pelas quais são responsáveis.
Analisamos e discutimos duas questões sobre as situações apresentadas.
A primeira sobre os meios de transmissão de mensagens institucionais, com certa
carga de indignação por parte dos supervisores que relatam não serem informados,
143
imediatamente, sobre uma mudança ou falta de material, por exemplo, situações
que interferem na dinâmica de trabalho cotidiano e geram conflitos. A outra é a
forma como se colocaram por meio de uma comunicação “filtrada” (97), na qual se
percebem insinuações e nem tudo sendo dito com clareza no que se refere à
relação com a hierarquia do serviço de enfermagem.
O processo de comunicação sempre é o grande vilão da gestão, pois está
na raiz dos problemas relacionados a atos inseguros, conflitos de opiniões,
insatisfações no trabalho e falta de reconhecimento. As causas estão nas barreiras
colocadas no relacionamento formal com o sistema de chefias pelo distanciamento
do cargo e na forma como são transmitidas as informações (109,111). Há tendência dos
gerentes de enfermagem, no uso da comunicação formal e escrita, para informar ou
repassar comunicados sem a devida importância ao diálogo, interação e troca de
saberes com sua equipe de enfermagem (140).
Nesse sentido, a competência comunicacional deve ser fortalecida na
gerência de enfermagem para melhorar as relações no trabalho, a interação com os
pacientes, bem como melhorar a comunicação das informações que sustentam o
trabalho assistencial e gerencial. Para seu desenvolvimento, é essencial ter
conhecimento da forma como acontecem as interações e os instrumentos de
comunicação entre as equipes de enfermagem, saber como administrar conflitos e o
processo de negociação, ter uma escuta ativa quanto às questões do poder e da
cultura institucional (126, 139).
Esse núcleo revelador foi importante para expor as forças restritivas e
bloqueadoras importantes que interferiram sobremaneira na dinâmica grupal para
avançar na conclusão da tarefa, entretanto aspectos importantes foram apontados
para serem melhorados no processo de trabalho da supervisão de enfermagem.
5.3.3 Supervisores ou apoiadores: projetos em disputa
Percebemos que algo estava “emperrando” a evolução do trabalho do
grupo no período planejado, tanto que aconteceram mais dois encontros para sua
finalização. A barreira se encontrava em conversas extraoficinas, “nos bastidores”,
de alguns supervisores que expressavam a possibilidade de retornarem ao antigo
144
modelo de “apoiadores”, vivenciado no passado, para resolver a falta de dois
supervisores do período noturno (uma vaga e uma licença gestante).
Entendemos que houve uma falha na comunicação pela interpretação
adversa da palavra “apoiador” pelo pequeno grupo quando foi mencionada pela
pesquisadora em vários momentos das oficinas, quanto à característica do
supervisor como “apoiador” das equipes de enfermagem para denvolverem
autonomia para o planejamento da assistência. Desse modo, foi criada uma
fantasiam remetendo os supervisores às lembranças da época que ocorreram
mudanças no modelo de gestão baseado no método Paideia de gestão, explicado
no método.
Segundo relatos de alguns participantes sobre o ocorrido na época, a
estrutura hierárquica foi modificada para enxugar cargos de “supervisores” e criou-se
um dispositivo chamado de “apoiadores”, com uma visão mais horizontalizada e
partilhada da assistência, porém a cultura institucional com os valores e a forma de
trabalhar permaneceu a mesma.
Os “apoiadores” ficaram sobrecarregados por responderam pela
assistência das 24 horas. Permaneciam, muitas vezes, até às 22 horas para ter
contato com o período noturno e para resolução de problemas e, também,
respondiam, à distância, nos finais de semana. Para alguns, essa experiência não
foi positiva, pois não conseguiram estabelecer relações construtivas e de
responsabilização pelo fazer entre os distintos atores, permanecendo a
centralização e a dependência aos “apoiadores” para a resolução de problemas.
Alguns supervisores chegaram a verbalizar seu receio em retornar para
tal situação. Outros repetiam que não seria possível o supervisor fazer a gestão da
assistência nas 24 horas sem refletir o real valor do planejamento com distribuição
de tarefas e responsabilidades baseadas na cooperação de um trabalho em equipe.
m Fantasia individual é explicada quando o trabalho em grupo demanda que seus membros tenham objetivos em comum claros e explícitos. Porém, participantes têm sua individualidade e seus próprios interesses, que podem estar implícitos e, por vezes, inconscientes. Assim, uma pessoa que tenha certa liderança no grupo pode sobrepor seus interesses aos do grupo, causando barreiras que impedem a progressão da tarefa grupal (97).
145
Trabalhamos as atitudes de resistência, as relações de poder e as
disputas de interesses em jogo que estavam paralisando o desafio de pensar algo
novo, pois estavam acostumados a cumprir tarefas e serem cordatos às demandas.
O “desconstruir e reconstruir” estava trazendo angústia pelo
desconhecido, por algo que não sabiam bem como conduzir, pois estavam
acostumados a receber treinamentos e se encontravam diantes de uma nova forma
de construir algo novo a partir da participação e construcao coletiva. Desse modo,
rompe-se com o que estava sendo velado, gerando inércia ao grupo, a partir daí se
concretiza a confiança entre a coordenação (pesquisadora) e participantes, dando
significado à coesão no processo grupal dos supervisores (111).
Nesse momento, há fortalecimento da identidade do grupo (como
supervisores), sentimentos de confiança e cooperação são expressos, dando um
novo ânimo para a finalização da tarefa. Mais dois encontros, além dos previstos,
foram realizados para a construção de propostas para as dificuldades no processo
de trabalho que os afastam do gerenciamento do cuidado.
Vale a pena ressaltar que Kurt Lewin (1988)(97) provou, nos seus
experimentos com pequenos grupos, que ritmos crescentes de produtividade e
criatividade de um grupo estão estreitamente relacionados, não somente com a
competência e conhecimento, mas também com a solidariedade, cooperação e
coesão de seus participantes na busca de objetivos comuns.
O resultado do trabalho coletivo, fruto das discussões, reflexões e
conscientizações vivenciadas nas oficinas, foi organizado em uma proposta que
chamaram de “Gerenciamento Compartilhado da Assistência” para superar as
dificuldades que enfrentam no processo de trabalho da supervisão em enfermagem.
Os pontos discutidos que dificultam o trabalho da supervisão em
enfermagem foram: o desenvolvimento de um trabalho cristalizado para as
determinações institucionais sem reflexão; a necessidade de alinhar o planejamento
do DEnf para os serviços de enfermagem, bem como nos períodos diurnos e
noturnos; a necessidade de alinhar condutas entre supervisores do diurno e noturno;
a necessidade de rever algumas atividades que são realizadas por dois profissionais
em retrabalho (do diretor e supervisor ou administrativos); as dificuldades no
processo de comunicação para transmissão de informações; a falta de feedback de
146
desempenho do supervisor; a discussão sobre a autonomia do enfermeiro para
tomar decisões e resolver problemas do seu plantão e rever pontos críticos no fluxo
de trabalho com os serviços de apoio (farmácia, almoxarifado, laboratório etc).
5.4 Proposta de ação: gerenciamento compartilhado da assistência
A proposta para um “gerenciamento compartilhado da assistência” foi
construída coletivamente, pensada com o objetivo de integrar, direcionar e
responsabilizar cada profissional no seu nível de competência (departamento,
diretores, supervisores, enfermeiros, funcionários administrativos, serviços de apoio)
em um trabalho participativo e compartilhado para atingir o objetivo comum, a
assistência segura e qualificada.
Para a operacionalização da proposta “gerenciamento compartilhado da
assistência”, os supervisores organizaram as dificuldades em três atividades, e para
cada uma construíram um plano de ação, com estratégias considerando as etapas:
O que será feito? Como? Quando? E os responsáveis.
As três atividades que compõem o gerenciamento compartilhado da
assistência estão elencadas a seguir:
1. Rever a gestão do trabalho assistencial nas 24 horas.
Objetivo: garantir que o planejamento realizado atinja os resultados
esperados.
2. Melhorar a comunicação institucional nas 24 horas.
Objetivo: estabelecer mecanismos, para todos, que agilizem e divulguem
informações administrativas, técnicas e mudanças de condutas dos serviços de
apoio. Favorecer a padronização de condutas entre supervisores e as equipes de
trabalho.
3. Rever condutas dos supervisores, diretores, enfermeiros e funcionários
administrativos (secretários) e fazer cumprir o que está ou será acordado.
Objetivo: definir e redistribuir tarefas onde há retrabalho.
147
O trabalho desenvolvido nas oficinas com a proposta de ação foi relatado
em um documento assinado por todos os supervisores, demonstrando o
envolvimento e a responsabilização do grupo de supervisores. Esse documento foi
apresentado por um representante dos supervisores, discutido e entregue em
reunião com a presença da diretoria do DEnf, dos diretores de serviços, das
enfermeiras da SEC, da assistente do DEnf para ensino e pesquisa e da
pesquisadora. Nessa reunião, foram pactuados alguns pontos e combinados os
próximos encontros para formar grupos de trabalho, para a realização das atividades
e efetivação da proposta “gerenciamento compartilhado da assistência” (Figura 3).
Todos os momentos vivenciados nas oficinas foram marcados com
discussões sobre problemas recorrentes do cotidiano da supervisão de enfermagem,
e esse espaço foi fundamental para os supervisores falarem sobre suas angústias,
frustrações, tomarem consciência das diferenças e das questões veladas sobre seu
trabalho e, assim, fazerem propostas factíveis e necessárias para o momento.
Esse foi o primeiro passo para, futuramente, construírem propostas para a
operacionalização da supervisão nas 24 horas e organização das atividades do
supervisor, num processo de trabalho mais sistematizado, e, possivelmente,
seguirem um modelo proposto para a supervisão clínica.
5.5 Limitações e recomendações
Apresentamos como limitação do estudo a falta de familiaridade do grupo
(diretoras e supervisores) com a metodologia da PA. Os profissionais estão
acostumados com as pesquisas tradicionais, nas quais o pesquisador apresenta e
executa seu projeto.
A pesquisa-ação requer diálogo entre os pesquisadores e profissionais
envolvidos para construção conjunta e desenvolvimento das fases. Essa forma de
abordagem da PA, por vezes, foi limitadora e até mesmo angustiante para a
pesquisadora pela dependência para continuidade da pesquisa e para definir as
ações.
Avaliamos, também, que o tempo acadêmico é um fator limitante para a
realização de uma pesquisa-ação com vistas a mudanças no contexto institucional.
O tempo acadêmico tem sua finalização determinada pelo cronograma proposto no
148
projeto de pesquisa, entretanto o tempo para a realização das ações e avaliação dos
resultados, no complexo espaço hospitalar, é outro. Há muitos imprevistos;
morosidade na resolução de problemas; aspectos institucionais que envolvem a
política de recursos humanos, como o absenteísmo e as aposentadorias abruptas,
ou seja, constantes desafios pelas contingências sociais e ambientais do truculento
momento atual que o pesquisador não pode controlar e que interferem na dinâmica
da pesquisa.
Cumprimos o cronograma e finalizamos essa PA, mas temos a certeza de
ter deixado uma semente e um caminho para o grupo seguir. Foi instigado a realizar
discussões sobre sua prática para ressignificá-la e efetivar as mudanças
necessárias e desejadas pelo grupo. Acreditamos que (93:56):
“As experiências com métodos participativos deixam “marcas problematizadoras” no grupo envolvido, provocando tardiamente transformações pessoais e coletivas pela sua conscientização”.
Apresentamos como recomendação para futuras pesquisas, as quais
tiverem o objetivo de compreender o processo de trabalho da supervisão em
enfermagem, a inclusão dos técnicos de enfermagem e diretores de serviço na
amostra. Não incluímos a categoria de técnicos de enfermagem pelo fato de a
prática de supervisionar o trabalho ser uma prerrogativa do enfermeiro, assegurada
pela lei do exercício profissional. Portanto, com essa justificativa somente incluímos
os supervisores e enfermeiros nas entrevistas. Entretanto, no período de nossa
permanência em campo (segunda fase da PA), pela observação e pelo compartilhar
das opiniões com os técnicos de enfermagem, avaliamos que a visão desses
profissionais como subordinados do supervisor poderia ser importante para a
compreensão mais ampla das relações no processo de trabalho da supervisão.
Acreditamos ser um trabalho bem interessante para futuras pesquisas
investigar a compreensão do trabalho da supervisão de enfermagem por vários
olhares da equipe de enfermagem e da equipe multiprofissional, uma vez que
apostamos no potencial da supervisão de enfermagem como trabalho coletivo para
qualificar a prática assistencial.
149
Outra recomendação é para que futuros estudos que se proponham a
descrever as atribuições delimitem o campo de atuação e responsabilidades dos
cargos de direção e supervisão de enfermagem. Os resultados dessa proposição
serão de valiosa contribuição para o sistema COFEN/COREN e para serviços de
enfermagem para orientar e direcionar o processo de trabalho da supervisão de
enfermagem nas instituições de saúde.
150
6 CONSIDERAÇOES FINAIS
Olhar para o objeto de estudo, a supervisão de enfermagem no contexto
hospitalar, tendo como objetivo sistematizar a prática da supervisão de enfermagem
hospitalar para gerenciar o cuidado e, para tanto, as estratégias utilizadas nas
quatro fases da PA, nos permitiu a compreensão do processo de trabalho da
supervisão em um contexto repleto de significados históricos, contradições e
revelações, os quais reafirmam os pressupostos iniciais e motivadores desta
pesquisa.
O primeiro diz respeito à afirmação de que a supervisão de enfermagem é
instrumento gerencial potente para qualificar a assistência prestada pela posição
que ocupa na hierarquia institucional e o segundo diz respeito à crença de que a
supervisão de enfermagem, muitas vezes, é realizada de forma não sistematizada.
Acreditamos que a supervisão de enfermagem como atividade-meio
intermediadora entre o nível central e o operacional da hierarquia institucional seja
um instrumento gerencial potente para melhorar a qualidade da assistência, pois,
nessa posição, a supervisão tem relação próxima com as equipes de enfermagem,
equipe multiprofissional e serviços de apoio para conduzir, acompanhar, controlar e
avaliar a assistência prestada aos pacientes, bem como direcionar o planejamento
de ações de educação em serviço à equipe de enfermagem para atualização
técnico-científica e aprimoramento de competências adequadas ao nível de
complexidade e especificidade da assitência.
Nessa perspectiva, no desenvolvimento da PA observamos supervisores
de enfermagem em todas as unidades de internação hospitalar, no período diurno e
noturno, relacionando-se com as equipes de enfermagem e multiprofissional, muitas
vezes em multitarefas, desdobrando-se para atender as intercorrências cotidianas e
fazer acontecer a assistência nas 24 horas.
Essa forma de trabalhar está enraizada na gênese da enfermagem,
histórica e socialmente construída, para organizar o ambiente terapêutico dando
condições para o trabalho multiprofissional, principalmente do profissional médico.
Percebemos tentativas de ruptura com esse modelo por meio da preservação de
compromissos éticos e valores da profissão, advogando-se pelo bem do paciente.
151
Porém, anda-se a “passos de formiguinha” com avanços e retrocessos ao modelo de
gestão racional centralizador e hierarquizado, convivendo no espaço micropolítico
institucional projetos em disputa pela manutenção do paradigma de controle do
trabalho, com práticas fragmentadas, determinadas pelas especialidades médicas,
mas, também, pela própria hierarquia do departamento de enfermagem com a
manutenção de seu status quo pelos cargos de direção.
No segundo pressuposto sobre a supervisão de enfermagem ser
realizada de forma assistemática, verificamos que os supervisores têm uma rotina de
trabalho definida e respondem por suas ações ao diretor de serviço, porém há uma
fragmentação na condução da assistência do período diurno e noturno, com certa
diferenciação de atividades e autonomia para o exercício cotidiano.
Apesar de terem atribuições definidas, responsabilidade de executar o
planejamento dos serviços de enfermagem com cronograma de ações definidas
(quinzenais, mensais), muitas vezes não conseguem cumpri-lo em virtude de
demandas inesperadas e, principalmente, pelas intercorrências com a gestão de
pessoal (absenteísmo, controle da frequência e outros), que desviam o trabalho da
supervisão de uma prática sistematizada.
Existem vários motivos para esse desvio, um deles seria atividades
realizadas por dois profissionais, ou seja, por supervisores/diretores ou
supervisores/administrativos, as quais foram apontadas como um “retrabalho”
desnecessário, que consome tempo e energia dos profissionais envolvidos. Nessa
direção, a proposta de ação construída pelos supervisores prevê a revisão das
atribuições e responsabilidades dos profissionais envolvidos em atividades
duplamente realizadas.
Acreditamos que essa revisão de atribuições, que envolve diretores,
supervisiores e administrativos, principalmente para atividades administrativas,
possa otimizar o tempo do supervisor para uma atuação mais efetiva junto ao
paciente e à equipe de enfermagem. Vale a pena destacar que os supervisores
acompanham os pacientes que se destacam na enfermaria, pelo caso clínico ou
gravidade, mas o que se propõe aqui é ter um processo de trabalho sistematizado
com práticas reflexivas sobre a assistência prestada, com acompanhamento do
152
planejamento e diagnósticos de enfermagem, bem como avaliação dos resultados
obtidos.
Consideramos que com os resultados da primeira e segunda fases,
obtivemos a compreensão do processo de trabalho e seus componentes, ou seja, o
trabalho em si (cotidiano), a finalidade e instrumentos, que nos permitiram identificar
os núcleos analisadores da realidade (trabalho desconhecido e fragmentado;
autonomia para o trabalho; instrumentos para o trabalho e relações de poder). Esses
núcleos analisadores foram norteadores para a terceira fase da PA, o momento da
ação, realizado pelo método de oficinas de abordagem psicossocial.
Avaliamos que as estratégias e a estrutura planejada para as oficinas
foram positivas e proporcionaram um “espaço protegido” para dar “voz aos
supervisores”, o que favoreceu trocas de experiências, discussões sobre suas
diferenças, emergindo conflitos, disputa de interesses, bloqueios na comunicação,
determinados pelas relações de poder e da cultura institucional. A análise dessa
dinâmica grupal nos permitiu organizar os núcleos reveladores: trabalho da
supervisão cristalizado no cumprir tarefas; influência da comunicação interferindo na
dinâmica grupal e supervisores ou apoiadores: projetos em disputa.
O conteúdo desses núcleos reveladores foram refletidos e trabalhados até
estabeleceram consensos e coesão do grupo para a finalização da tarefa, resultando
em uma proposta de ação construída coletivamente e denominada de
“gerenciamento compartilhado da assistência”.
Consideramos que esse resultado, produto do trabalho dos supervisores
nas oficinas, construído com atividades e plano de ação para superar algumas
dificuldades que afastam a supervisão do gerenciamento do cuidado, tem
potencialidade para melhorar a organização do trabalho, porém não apresenta
mudanças significativas no processo de trabalho da supervisão de enfermagem.
A vivência e a participação da pesquisadora na prática da supervisão na
realidade hospitalar, com a visão esclarecedora da teoria, “colocaram luz” sobre a
complexidade do nosso objetivo geral: sistematizar a prática da supervisão de
enfermagem hospitalar para gerenciar o cuidado.
153
Para propor mudanças é preciso primeiro entender os ruídos e incômodos
da complexa realidade, refletir sobre eles, ter consciência das suas amarras e
bloqueios para traçar planos que viabilizem transformações no processo de trabalho.
Há também de se considerar a limitação da ação da supervisão de
enfermagem, seja pela autonomia seja pela governabilidade. Na autonomia, há uma
relação de dependência em relação aos grupos hieráquicos instuticionais para
decisões e pela governabilidade; há ações institucionais que demandam recursos
financeiros, por exemplo, que não competem ao supervisor de enfermagem.
Todavia, também há de se acreditar na potencialidade do trabalho das
oficinas, que mobilizou no grupo de supervisores a consciência crítica sobre a
finalidade da supervisão, estimulando energias motivadoras para inovar e modificar
a prática e, desse modo, transformar a realidade.
Com essas considerações, consideramos positivas as marcas de um
trabalho participativo/reflexivo. Acreditamos que as experiências com métodos
participativos provoquem consciência de fatores encobertos e deixam “marcas” no
grupo envolvido que podem provocar tardiamente transformações pessoais e
coletivas.
Nesse caminhar, aprendemos muito com os protagonistas da supervisão,
os supervisores, e não poderíamos deixar de tecer considerações a esse respeito. O
acolhimento à proposta inicial dessa nossa pesquisa foi de total aceitação e criação
de vínculo. Tal afirmação tem fundamento nas manifestações de colaboração e
participação do grupo nos nossos encontros para explicações sobre a pesquisa,
orientações teóricas, devolutivas dos resultados, planejamento das fases,
observações e acompanhamento do trabalho nas unidades de internação, nos
movimentos das oficinas, enfim, em todo o processo da pesquisa-ação.
Os supervisores trabalham e se empenham muito para dar conta das
suas multifunções. É um grupo heterogêneo em atitudes, na sua maioria são
profissionais criativos, alegres e dispostos a mudanças, mas, também, há um
pequeno grupo acomodado cumprindo e fazendo cumprir ordens.
Observamos que, por vezes, se mostram emocionalmente cansados e
desmotivados para discussões sobre temas que destacam como problemas, com os
quais convivem há muito tempo, sem solução. A maioria dos participantes
154
encontrou, nas oficinas, espaço para compartilhar angústias, frustrações vividas no
cotidiano da supervisão, bem como se fortaleceram na determinação da finalização
da tarefa com propostas que irão melhorar o cotidiano de trabalho.
Percebemos que muitas das atividades da supervisão ficaram
cristalizadas e repetitivas, considerando a falta de capacitação prévia para os
enfermeiros assumirem as funções da supervisão, a falta de um espaço para a
construção coletiva da prática guiada pela finalidade do trabalho, assim como para
refletir sobre o cotidiano do trabalho, com suas potencialidades e dificuldades e
buscar soluções criativas e novas práticas.
Consideramos que a escolha da pesquisa-ação como referencial
metodológico foi adequada para o desenvolvimento dos objetivos propostos.
Avaliamos que foi desafiador cumprir o cronograma proposto nas quatro fases,
exigiu constante atenção, revisões do percurso, com aprofundamento dos estudos
em referenciais para além do inicialmente proposto, o processo de trabalho.
Destacamos que essa abordagem, pesquisa-ação, nos possibilitou
aprendizado diferenciado, confirmando que é um método dinâmico, exigente de
atenção, porém muito adequado às formulações de pesquisas na área gerencial
para promover mudanças na realidade.
Ressaltamos que não foi fácil construir e desenvolver a pesquisa em
conjunto com os profissionais da instituição em processo participativo, momentos de
idas e vindas, ou seja, retomar o projeto e refazer o caminho foi doloroso e, por
vezes, angustiante pela pressão do cronograma a ser cumprido pelo tempo
acadêmico. Entretanto, na sua concretização, avaliamos que o “caminhar para a
construção de uma prática sistematizada da supervisão em enfermagem” foi positivo
pela maturidade adquirida pelo grupo participante, pelo crédito no potencial de
tranformação do objeto de estudo e pelo conhecimento produzido pela pesquisa-
ação.
As contribuições desta pesquisa, expressas pelo “Método para
sistematizar a prática da supervisão de enfermagem” e nos “elementos-
chave”, poderão auxiliar na sistematização das práticas da supervisão de
enfermagem, qualificando o seu trabalho e, consequentemente, a assistência
prestada no contexto da saúde.
155
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167
8 APÊNDICES
APÊNDICE A - Roteiro para entrevistas com enfermeiros e
supervisores de enfermagem
Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Estadual de Campinas
Projeto de pesquisa “Supervisão de enfermagem: construindo um caminho para a
prática sistematizada”
Questionário para caracterização dos profissionais
(Supervisores e Enfermeiros)
Número: (____) Data:____/____/____ Início(h): _________
Codinome: ____________________________ Término: _________
Sexo: M ( ) F ( ) Idade:_________anos.
Tempo de Formada (o):_________anos.
Tempo que trabalha no hospital:_________anos.
Tempo que trabalha no cargo de supervisão: _________anos.
Formação em Pós-graduação:
( ) Mestrado, concluído em _______(ano), na área: _________________________
( ) Doutorado, concluído em _______(ano), na área _________________________
( ) Curso lato sensu, concluido em ____(ano). Qual? ________________________
Fez alguma capacitação para a função de supervisão: ( ) Não
( ) Sim
Qual capacitação oferecida pela educação continuada da instituição:____________
( ) Outros (relacionados a supervisão ou de outras áreas que possam ajudar a
desenvolver habilidades para o trabalho )__________________________________
168
Roteiros para entrevistas- Enfermeiros
1. Fale sobre a rotina de trabalho na unidade.
2. Fale sobre a rotina de trabalho do supervisor na unidade.
3. Quais os métodos e técnicas que o supervisor emprega para o desenvolvimento
da supervisão?
4. Quais as atribuições do supervisor?
5. Relate uma situação em que você precisou do supervisor e ele atendeu o que
você esperava.
6. Relate uma situação em que você precisou do supervisor e ele não atendeu as
suas expectativas.
7. Quais as finalidades da supervisão em enfermagem?
8. O trabalho do supervisor se aproxima desta(s) finalidade(s)?
9. Se sim, em que aspectos?
10. Se não, em que aspectos?
11. O que você espera do trabalho do supervisor?
12. O que você espera da supervisão institucional?
13. Gostaria de acrescentar mais alguma informação?
Roteiro para entrevista-Supervisores
1. Fale sobre a rotina de trabalho na unidade?
2. Fale sobre a rotina de trabalho como supervisor?
3. Quais os métodos que emprega no desenvolvimento do trabalho?
4. Quais as técnicas que emprega no desenvolvimento do trabalho?
5. No cotidiano, as ações planejadas são realizadas? Exemplifique.
6. Quais as intercorrências mais frequentes no trabalho?
7. Quais as responsabilidades do cargo de supervisor?
8. Há autonomia para atuar?
9. Há respaldo/apoio institucional para tomada de decisões?
10. Relate uma situação em que precisou de apoio e obteve.
11. Relate uma situação em que precisou de apoio e não foi correspondido.
169
12. Quais as finalidades da supervisão em enfermagem?
13. Em que o trabalho se aproxima desta(s) finalidade(s)?
14. O que espera do trabalho do supervisor?
15. O que espera da supervisão institucional?
16. Gostaria de acrescentar mais alguma informação?
170
APÊNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Primeira e segunda fases da PA)
Título da pesquisa: “Supervisão de enfermagem: construindo um caminho para a
prática sistematizada”
Pesquisadora : Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio
Orientadora: Profa. Dra. Eliete Maria Silva
Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este
documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus
direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e
outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se
houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o
pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas
antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a
qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.
Objetivos: Investigar como a supervisão de enfermagem está sendo realizada em um
hospital geral universitário; descrever o perfil dos enfermeiros e supervisores do serviço de
enfermagem; compreender a prática da supervisão de enfermagem na visão de enfermeiros
e supervisores; identificar as finalidades e intrumentos (métodos e técnicas) utilizados pelo
para o trabalho; observar e participar das atividades do supervisor de enfermagem.
Justificativa: Este estudo se justifica no pressuposto de que a supervisão de enfermagem
desenvolvida de forma sistematizada, dinâmica, reflexiva e educativa pode fazer a diferença
na condução do trabalho assistencial, uma vez que desenvolve as potencialidades da
equipe de enfermagem e organiza o trabalho por referencia às necessidades dos usuários,
livre de riscos e com qualidade.
Procedimentos: Participando do estudo você está sendo convidado a: responder um
questionário, em aproximadamente cinco minutos e conceder entrevista gravada em áudio
em local, horário e data a ser combinada previamente. Esta entrevista tem duração
estimada em 30 minutos.
Desconfortos e riscos:Você não deve participar deste estudo, se em algum momento
sentir conflito ou embaraço para responder as questões sobre o trabalho de supervisão. Se
171
tiver iniciado as entrevistas poderá desistir a qualquer momento, sem constrangimentos. A
sua participação neste estudo não tem riscos ou desconfortos previsíveis.
Benefícios: Não há benefícios financeiros para a sua participação, mas você estará
contribuindo com informações importantes para realizarmos um diagnóstico da supervisão
em enfermagem com objetivo de desenvolver um modelo para uma prática sistematizada
que contribuirá para qualificar o trabalho da enfermagem. Você terá acesso aos resultados.
Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e
nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de
pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado.
Ressarcimento: Estaremos agendando o encontro, para a entrevista, no local e horário de
trabalho para que não haja prejuízo da sua rotina de trabalho e despesas financeiras.
Contato: Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com a
pesquisadora Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio pelo email
[email protected]; Fone (19) 9-91117373 ou (19)35218830.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do
estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da UNICAMP: Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas –
SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected]
Consentimento livre e esclarecido: Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da
pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, ausência de riscos previsíveis ou
incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: _______________________________________________
Assinatura do participante:_____________________________________________
Data: ____/____/_____.
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e
complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste
documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o
projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta
pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento e conforme o
consentimento dado pelo participante.
Assinatura do pesquisador): ____________________________ Data: ____/_____/_____.
172
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Terceira fase da pesquisa- oficinas)
Título da pesquisa: Supervisão de enfermagem: construindo um caminho para a
prática sistematizada
Pesquisadora: Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio
Orientadora: Profa. Dra. Eliete Maria Silva
Você está convidado a participar como voluntário dessa pesquisa. Este documento,
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como
participante. Elaborado em duas vias, uma ficará com você e outra com as pesquisadoras.
Por favor, leia com atenção, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver
perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com as
pesquisadoras. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras
pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização,
a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.
Justificativa: Esse estudo se justifica no pressuposto de que a supervisão de enfermagem
desenvolvida de forma sistematizada, dinâmica, reflexiva pode fazer a diferença na
condução do trabalho assistencial, uma vez que desenvolve as potencialidades da equipe
de enfermagem e organiza o trabalho assitencial, livre de riscos e com qualidade.
Objetivos: Discutir, de modo participativo, possíveis modificações no processo de trabalho
da supervisão visando aproximação do grenciamento do cuidado; Elaborar um plano de
ação viável a realidade instucional.
Procedimentos: Participar de encontros planejamedos pelo método de oficinas
psicossociais. Nessas oficnas você está sendo convidado a contribuir, na sua visão, de
como se desenvolve a supervisão em enfermagem e propor mudanças para melhorias.
Desconfortos e riscos: Você não deve participar deste estudo, se em algum momento
sentir que o conflito ou embaraço gerado está além do esperado e com o qual lidaria em seu
cotidiano profissional para responder às questões sobre o trabalho de supervisão. E mesmo
que tiver iniciado a participação poderá desistir a qualquer momento, sem constrangimentos.
A sua participação neste estudo não tem riscos ou desconfortos previsíveis.
Benefícios: Não há benefícios financeiros para a sua participação, mas você estará
contribuindo com informações importantes para realizarmos modificações no processo de
trabalho da supervisão em enfermagem com objetivo de desenvolver um modelo para uma
173
prática sistematizada que contribuirá para qualificar o trabalho da enfermagem. Você terá
acesso aos resultados em todas as fases desenvolvidas.
Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e
nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de
pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado.
Ressarcimento: Estaremos agendando os encontros de trabalho e oficinas no local e
horário de trabalho para que não haja prejuízo da sua rotina de trabalho e nem despesas
financeiras.
Contato: Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com a
pesquisadora Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio pelo email
[email protected]; Fone (19) 9-91117373.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do
estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da UNICAMP: Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas –
SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: [email protected]
Consentimento livre e esclarecido: Após ter recebido esclarecimento sobre a natureza da
pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, riscos previsíveis ou incômodo que
esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: _____________________________________________________
___________________________________________ Data: ____/_____/______.
Assinatura do participante)
Responsabilidade da Pesquisadora:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na
elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao(s)
participante(s). Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi
apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa
exclusivamente para as finalidades previstas neste documento e conforme o consentimento
dado pelo participante.
(Assinatura da pesquisadora):____________________________ Data: ____/_____/____.
174
APÊNDICE D- Atividades produzidas para a primeira oficina de
supervisores, outubro 2016.
1. Dinâmica realizada para descontração e sensibilização no primeiro
momento da oficina:
Dinâmica para descontração e sensibilização: Aceita o desafio? (141)
Objetivo: integrar o grupo de supervisores para desenvolver competências
relacionadas à motivação, confiança, busca de informações para a superação de
desafios do cotidiano.
Materiais necessários: Uma caixa embrulhada que seja impossível
identificar do que se trata. Dentro dela há instruções para se cumprir um desafio.
Execução:
1. Divida as pessoas em dois grupos iguais.
2. Posicione-as em um círculo.
3. Entregue a “caixa do desafio” para um participante qualquer.
4. Explique que dentro daquela caixa existe um grande desafio a ser
cumprido. Você vai tocar uma música e, quando parar, a pessoa que estiver com a
caixa na mão terá de cumprir o desafio.
Se falhar, precisará pagar um mico, será excluída da dinâmica e seu
grupo perde 4 pontos. Se cumprir o desafio, ganha 3 pontos e não paga o mico.
5. A música começa a tocar e, quando para, um dos participantes está
com a caixa na mão.
6. Nesse momento você adiciona uma nova regra na dinâmica, com 3
alternativas:
Ele pode tentar cumprir o desafio.
Ele pode passar o desafio para outra pessoa do seu grupo.
Ele passa a caixa para alguém do grupo adversário.
7. Caso a pessoa não aceite o desafio, você também dá a oportunidade
da nova pessoa escolhida optar por uma das 3 alternativas, só não pode devolver a
caixa para quem lhe entregou.
175
8. Pela terceira e última vez (caso uma nova pessoa seja escolhida), você
dá a ela a oportunidade de optar por uma das 3 alternativas.
9. Agora, quem receber a caixa terá que cumprir o desafio. E, ao rasgar o
papel e desembrulhar, vai perceber que se trata de uma caixa de balas/bombons e
que o desafio é comer à vontade!
Com esse desfecho, além de boas risadas, a moral da história fica clara:
“ É melhor encarar desafios com coragem do que passar a
responsabilidade para os outros”.
Para encorajá-los a enfrentar desafios, colocar uma mensagem que
permanecerá na sala até a finalização do trabalho.
Fonte: Internet. [cited 2016 Set 22]. Available: http://3.bp.blogspot.com/-e74oG
15Ioxw/T-YBUx334jI/AAAAAAAAAHE/KkyAIHJ3Bug/s1600/escada.jpg
Observação: Colocar um cartaz com mensagens significativa referente ao objetivo
trabalhado em cada oficina, conforme a evolução do trabalho.
176
2. Atividades para o trabalho do dia (individual e em grupo):
- Folha de trabalho 01 (1ª oficina). Responda individualmente, sem
necessidade de se identificar e sem a preocupação de certo ou errado baseando-se
na sua vivência profissional.
1. O que é supervisão para você?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quais atividades realiza rotineiramente na supervisão?
Frequência Atividades
Diárias
Quinzenais
Mensais
Esporádicas
- Folha de trabalho 02 (1ª oficina) para trabalho em subgrupos (6 a 8
pessoas):
A finalidade do trabalho é a razão pela qual ele é feito. Vai ao encontro da
necessidade que o fez acontecer e que dá significado à sua existência. As
finalidades podem ser compartilhadas por trabalhos diferentes profissionais, isto dá
sentido ao trabalho em equipe.
Considerando que a finalidade da supervisão em enfermagem é o
“Gerenciamento da assistência” (planejamento, organização e avaliação da
assistência), para tanto, deve-se realizar atividades para:
- Gerenciar a equipe de enfermagem;
- Gerenciar recursos materiais;
- Realizar educação permanente da equipe de enfermagem;
- Refletir e acompanhar o planejamento da assistência (SAE);
- Organização das unidades, fluxos dos processo de trbalho/relação com
serviços de apoio;
177
- Gerenciar os resultados da assistência (indicadores, protocolos,
satisfação dos pacientes);
- Desenvolver competências gerenciais próprias/equipe de enfermagem
(liderança, comunicação, negociação e outras).
Considerando que a supervisão sistematizada é um processo que
envolve planejamento, execução e avaliação das atividades (diárias, quinzenais,
mensais) realizadas por meio de instrumentos gerenciais (métodos e técnicas).
O grupo deverá discutir as respostas individuais da questão de número um,
chegarem num consenso sobre a definição de supervisão e anotá-la no cartaz .
Com relação a questão dois relacione as atividades quanto: ao tempo, a
satisfação de realizá-la e a que finalidade do trabalho ela corresponde, utilizando
as legendas abaixo.
Se houver divergência entre os períodos diurno/noite destacar, com
marca texto, as atividades do noturno.
Frequência Atividades Tempo Satisfação Finalidades
Diárias
Quinzenais
Mensais
Esporádicas
LEGENDAS:
Para TEMPO gasto na realização da atividade:
T1- menos que 30mim T3- de 01 a 2h
T2- de 30 mim a 01h T4- mais que 2h
178
Para SATISFAÇÃO que realiza a atividade:
S1: Realizo com satisfação (prazer, vontade, motivação).
S2: Realizo atividade com insatisfação (uma obrigação, se
pudesse não faria).
S3: Indiferente realizo atividade para cumprir o planejado (tem
que fazer!).
Esta atividade esta relacionada à FINALIDADE de:
F1- Gerenciamento da assistência (planejamento);
F2- Gerenciamento da assistência (organização);
F3- Gerenciamento da assistência (avaliação);
F4- Gerenciamento da equipe de enfermagem;
F5- Educação permanente da equipe de enfermagem;
F6- Organização da(s) unidade(s);
F7- Organização do trabalho da supervisão;
F8- Gerenciamento de recursos materiais.
F9- Gerenciar os resultados da assistência.
F10- Não se encaixa nas anteriores. Explique.
179
APÊNDICE E - Folha de avaliação individual das oficinas
Responder individualmente, não precisa se identificar:
1. O que aprendeu ou vivenciou como novidade neste encontro?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. O que foi bom?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. O que pode melhorar?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. O que te desagradou?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Acrescente algo que não foi contemplado.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
180
APÊNDICE F – Mapa Reflexivo
Apresentamos na figura 4, o “mapa reflexivo” produzido para auxiliar os
supervisores de enfermagem, na reflexão sobre dados que compõem os perfis
(enfermaria/unidade, paciente, assistência, equipe, autoconhecimento), aspectos
necessários para o planejamento de ações para o gerenciamento do cuidado das
enfermarias sob a responsabilidade. Na figura 5 apresentamos a folha para
preenchimento individual, sobre os dados do mapa reflexivo.
Figura 4- Mapa reflexivo sobre os perfis necessários para a construção do gerenciamento do cuidado. Oficina com supervisores de enfermagem, Campinas – SP, outubro de 2016.
Fonte: elaboração da autora, com fundamento em Santos (2013) (85)
181
Figura 5- Folha de atividade (individual) sobre o mapa reflexivo da segunda oficina de supervisores, Campina-SP, outubro 2016.
Fonte: elaboração da autora, com fundamento em Santos (2013) (85).
182
APÊNDICE G - Roteiro norteador para propostas de ação.
(Folha de trabalho do dia da 3ª Oficina, outubro 2016)
Escolher um Coordenador e um Relator do subgrupo. O relator deverá apresentar a proposta do grupo para discussões e consenso na plenária final e a proposta construída coletivamente será apresentada, por um representante dos supervisores, na reunião com as diretoras de serviço e diretoria do DEnf. Discutir em grupo, estabelecer uma proposta consensuada: 1. Como operacionalizar a supervisão em enfermagem nas 24 hs (diurno e noturno)? Finais de semana? Tendo como finalidade a gestão do cuidado,considerar: a governabilidade da função, a cultura institucional e a jornada de trabalho de 30h/semana. ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. O que e como vamos fazer para melhorar processo de trabalho para atender a finalidade da supervisão? (Reorientar atividades/tarefas cotidianas do supervisor; considerar as dificuldades discutidas e fazer propostas para soluções). ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. O que será necessário? (baseado nas discussões dos encontros: rever atribuições (diretores/supervisores) e delegar atividades (administrativos/ enfermeiros) capacitação teórica, novas tecnologias gerenciais, fazer pilotos para testar intervenções, se apropriar e divulgar os resultados) Propostas: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Plano de ação:
O que é de minha governabilidade
(decisão imediata)
1. Proposta: O que será feito?
Como? (estratégias)
Quando? (cronograma)
Responsáveis
2. Proposta:
O que será feito?
Como? (estratégias)
Quando? (cronograma)
Responsáveis
O que precisamos da parceria do Diretor
do Serviço?
3. Propostas:
O que precisamos da
parceria do Departamento de
Enfermagem?
4. Propostas
183
APÊNDICE H – Tabelas sobre o perfil dos supervisores de
enfermagem
Obtivemos o perfil dos supervisores de enfermagem participantes das
oficinas, segundo questionário online, enviado em fevereiro 2017. Foram 14
respondentes (67%), do total de 21 participantes.
Tabela 1- Distribuição de supervisores de enfermagem, segundo sexo, outubro de 2016.
Sexo No respondentes %
Feminino 12 85,7
Masculino 02 14,3
14 100
Fonte: questionário online
Tabela 2- Distribuição de supervisores de enfermagem, segundo idade, outubro de 2016.
Faixa etária (anos) No respondentes %
De 30 a 39 07 50,0
De 40 a 49 05 35,7
De 50 a 59 02 14,3
14 100
Fonte: questionário online
Tabela 3- Distribuição de supervisores de enfermagem, segundo tempo de trabalho no HC, outubro de 2016.
Tempo de trabalho (anos) No respondentes %
De 05 a 10 04 28,6
De 11 a 15 03 21,2
De 16 a 20 02 14,4
De 21 a 30 04 28,6
Mais de 31 01 7,2
14 100
Fonte: questionário online
184
Tabela 4- Distribuição de supervisores de enfermagem, segundo tempo que trabalha no cargo de supervisão, outubro de 2016.
Tempo de trabalho no cargo de
supervisão (anos)
No respondentes %
Menos que 4 06 42,8
De 05 a 10 06 42,8
De 11 a 15 01 7,2
De16 a 20 ----
De 21 a 30 01 7,2
Mais de 31 ---
14 100
Fonte: questionário online
Tabela 5-Distribuição de supervisores de enfermagem, segundo tempo de formada(o) na graduação de enfermagem, outubro de 2016.
Anos de formado No respondentes %
De 10 a 15 05 35,7
De 16 a 20 03 21,4
De 21 a 30 05 35,7
Mais de 31 01 7,2
14 100
Fonte: questionário online
Tabela 6- Distribuição de supervisores de enfermagem, segundo a capacitação que receberam para exercer o cargo de supervisão, outubro de 2016.
Capacitação para exercer o cargo No %
Sim 06 42,8
Não 08 57,2
14 100
Fonte: questionário online
Tabela 7- Distribuição de supervisores de enfermagem, quanto a sua qualificação profissional.
Nível de qualificação profissional No respondentes %
185
Pós-graduação-Lato sensu
(especialização nas áreas de enfermagem: em
terapia intensiva, do trabalho, pediátrica,
nefrologia. ADM/MBA)
11 78,6
Pós-graduação-Stricto sensu (mestrado) 03 21,4
14 100
Fonte: questionário online
186
9 ANEXO
ANEXO A- Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Estadual de Campinas. Aprovado sob nº 887.936, em
24/11/2014.
COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINAS
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: SUPERVISÃO DE ENFERMAGEM: CONSTRUINDO UM CAMINHO PARA A PRÁTICA
SISTEMATIZADA
Pesquisador: Maria Silvia Teixeira Giacomasso Vergilio
Área Temática:
Versão: 1
CAAE: 38548114.6.0000.5404
Instituição Proponente: Hospital de Clínicas - UNICAMP Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 887.936 Data da Relatoria: 24/11/2014
Apresentação do Projeto:
Supervisão de enfermagem é atividade fundamental no gerenciamento da assistência, promove a interlocução e
articulação entre os planejadores institucionais do trabalho e os executores fazendo diferença na prestação da
assistência qualificada e segura. É catalisador das questões institucionais transformando-as em ações efetivas em
conjunto com a equipe de enfermagem. Esta pesquisa tem por objetivo investigar a supervisão de enfermagem
hospitalar, acreditando na necessidade de revê-la e propor um modelo de atuação sistemático, reflexivo, educativo e
voltado para uma assistência autônoma e resolutiva. Com base na pesquisa-ação propõe-se quatro fases com métodos
e técnicas que permitam a participação coletiva em todas as etapas. Neste projeto pretende-se desenvolver a primeira
fase, com levantamento e análise de dados sobre o trabalho da supervisão em enfermagem. Será realizado estudo
exploratório, tendo como sujeitos supervisores e enfermeiros de diferentes turnos de trabalho de um hospital
universitário. A coleta de dados será realizada por meio de entrevista semiestrutura, o material empírico produzido nas
entrevistas serão analisado por meio da técnica de análise de conteúdo. Os resultados trarão visibilidade da prática de
supervisão e permitirão diagnóstico de fundamental importância para as etapas seguintes do estudo, que visam
estimular os supervisores participantes, a construírem um modelo norteador para o trabalho cotidiano da supervisão em
enfermagem.
Endereço: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126
Bairro: Barão Geraldo CEP: 13.083-887
UF: SP Município: CAMPINAS
Telefone: (19)3521-8936 Fax: (19)3521-7187 E-mail: [email protected]
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COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINAS
Continuação do Parecer: 887.936
Objetivo da Pesquisa:
Objetivo Primário:
- Investigar como a supervisão de enfermagem está sendo realizada em um hospital geral universitário. Objetivos
Secundários:a) Descrever o perfil dos enfermeiros e supervisores do serviço de enfermagem;
b) Compreender a prática da supervisão de enfermagem;
c) Identificar as finalidades da supervisão de enfermagem;
d) Conhecer métodos e técnicas utilizados pelo supervisor para o trabalho.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Protocolo de pesquisa com baixo potencial de riscos que podem ser superados pelos benefícios. Os resultados estarão
contribuindo com informações importantes para realizar um diagnóstico da supervisão em enfermagem com objetivo de
desenvolver um modelo para uma prática sistematizada que contribuirá para qualificar o trabalho da enfermagem.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Trata-se de um protocolo de pesquisa de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
Protocolo de pesquisa bem redigido explicitando claramente os objetivos, a metodologia que será usada e a análise dos
dados.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Os seguintes documentos foram apresentados: folha de rosto assinada pelo superintendente do Hospital das
Clínicas/Unicamp, informações básicas sobre o projeto (Plataforma Brasil), protocolo de pesquisa completo, Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorização para a realização da pesquisa assinada pelo superintendente do
Hospital das Clínicas/Unicamp e autorização para realização da pesquisa da diretora do departamento de enfermagem
do Hospital das Clínica/Unicamp.
Endereço: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126
Bairro: Barão Geraldo CEP: 13.083-887
UF: SP Município: CAMPINAS
Telefone: (19)3521-8936 Fax: (19)3521-7187 E-mail: [email protected]
PtafcOpOffTtp
~ ctrB
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COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINAS
Continuação do Parecer: 887.936
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Não possui pendências.
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
- O sujeito de pesquisa deve receber uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra, por ele
assinado.
- O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento em qualquer fase da
pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.
- O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado. Se o pesquisador considerar
a descontinuação do estudo, esta deve ser justificada e somente ser realizada após análise das razões da
descontinuidade pelo CEP que o aprovou. O pesquisador deve aguardar o parecer do CEP quanto à descontinuação,
exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante ou quando constatar a superioridade de uma
estratégia diagnóstica ou terapêutica oferecida a um dos grupos da pesquisa, isto é, somente em caso de necessidade
de ação imediata com intuito de proteger os participantes.
- O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo. É
papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso grave ocorrido (mesmo que
tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA - junto
com seu posicionamento.
- Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara e sucinta,
identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas. Em caso de projetos do Grupo I ou II
apresentados anteriormente à ANVISA, o pesquisador ou patrocinador deve enviá-las também à mesma, junto com o
parecer aprovatório do CEP, para serem juntadas ao protocolo inicial.
Endereço: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126
Bairro: Barão Geraldo CEP: 13.083-887
UF: SP Município: CAMPINAS
Telefone: (19)3521-8936 Fax: (19)3521-7187 E-mail: [email protected]
PtofcOpOffTtp
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