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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PREVENIR A SÍNDROME DO DESUSO EM IDOSOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: CUIDADO CLÍNICO EM TERAPIA
INTENSIVA
CAROLINA DE ARAÚJO RODRIGUES PEREIRA
FORTALEZA- CE
2009
CAROLINA DE ARAUJO RODRIGUES PEREIRA
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PREVENIR A SÍNDROME DO DESUSO EM IDOSOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: CUIDADO CLÍNICO EM TERAPIA
INTENSIVA
Dissertação apresentada à coordenação do Curso do Mestrado Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Prof.a Dr.a Maria Célia de Freitas
Linha de Pesquisa: Processo de cuidar em Saúde e em Enfermagem.
FORTALEZA- CE
2009
P434i Pereira, Carolina de Araujo Rodrigues Intervenções de Enfermagem para prevenir a síndrome
do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva/ Carolina de Araujo Rodrigues Pereira. - Fortaleza, 2009.
71p. Orientadora: Prof.a Dr.a Maria Célia de Freitas. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Cuidados
Clínicos em Saúde) – Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde.
1. Idoso. 2. Acidente Vascular Cerebral 3.Síndrome do Desuso I. Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde.
CDD: 301.435
CAROLINA DE ARAUJO RODRIGUES PEREIRA
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA PREVENIR A SÍNDROME DO DESUSO EM IDOSOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: CUIDADO CLÍNICO EM TERAPIA
INTENSIVA Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Acadêmico em Cuidados
Clínicos em Saúde, da Universidade
Estadual do Ceará, Centro de
Ciências da Saúde, como requisito
parcial para a obtenção do grau de
Mestre em Cuidados Clínicos em
Saúde.
Aprovada em: 19/08/2008
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________ Profª Drª Maria Célia de Freitas Universidade Estadual do Ceará
(Orientadora - Presidente)
______________________________________________
Profª Dra. Lúcia de Fátima da Silva Universidade Estadual do Ceará
(Membro Efetivo)
____________________________________________ Profª Dra. Maria Vilani
Universidade Estadual do Ceará (Membro Efetivo)
DEDICATÓRIA A minha família, que sempre está ao meu lado, por mais uma conquista.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar esta oportunidade.
Ao meu marido André, e ao filhinho Artur, que diariamente me confortam e
fortalecem.
Aos meus pais Renivan e Zilda e irmãs Indira e Ana Terra que sempre me
deram força para crescer e ir à luta atrás dos meus ideais.
A D.a Solange e ao Sr. Braz pelos bons conselhos e apoio.
A minha querida orientadora prof.a Dr.a Maria Célia de Freitas, pela
compreensão e incentivo.
Á equipe de Enfermagem do Instituto Dr. José Frota e à Universidade
Estadual do Ceará, que contribuíram com o meu crescimento profissional.
“Meu filho, não perca de vista a sensatez, conserve a reflexão: elas serão vida para você..”
Provérbios 2-3: 21
RESUMO
Este estudo de caráter quantitativo descritivo, objetiva avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na prevenção da síndrome do desuso; Conhecer as atividades de cuidado que a equipe de enfermagem realiza cotidianamente ao idoso na prevenção de risco de síndrome de desuso; comparar as atividades de cuidado indicadas pela equipe de enfermagem com as intervenções prioritárias, sugeridas na NIC para prevenir a síndrome do desuso. Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição onde foi desenvolvido o estudo, mediante a aplicação de questionário para 18 enfermeiros e 38 auxiliares/técnicos de enfermagem, observação e preenchimento de formulário pela pesquisadora. Assim, sugere-se o desenvolvimento de estratégias educativas como grupos de estudo e discussão em parceria com a chefia do setor sobre idosos, AVC e prevenção da síndrome do desuso. Como também sobre as melhores intervenções/atividades indicadas para esta clientela. O estudo poderá contribuir para a melhora da qualidade de vida do paciente idoso com AVC e família se caso a reabilitação já inicie ainda na Unidade de Terapia Intensiva, ou seja, por meio da prevenção da síndrome do desuso.
Palavras-chaves: Idoso, acidente vascular cerebral, síndrome do desuso.
ABSTRACT
This quantitative and descriptive study is aimed at assessing nursing care for elderly stroke patients admitted to the ICU in the prevention of disuse syndrome; getting to know the healthcare activities that the nursing staff performs on a daily basis for elderly patients in the prevention of risk of disuse syndrome; and comparing the healthcare activities indicated by the nursing staff with the priority interventions suggested in the NIC for the prevention of disuse syndrome. After approval by the Ethics and Research Committee of the institution where this study was developed, a questionnaire was applied to 18 nurses and 38 nursing assistants/technicians, as well as observation and completion of a checklist form by the researcher. Thus, the study suggests developing educational strategies such as study groups and discussions in partnership with department heads regarding elderly patients, stroke, and prevention of disuse syndrome, as well as the best interventions/activities indicated for such patients. This study may contribute to improvement in life quality of elderly stroke patients and their families, if rehabilitation begins still in the Intensive Care Unit, i.e., through prevention of disuse syndrome Keywords: Elderly, stroke, disuse syndrome.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 OBJETIVOS 19
3 REVISÃO DA LITERATURA 20
4 METODOLOGIA 29
4.1 Tipo de Estudo 29
4.2 Campo da pesquisa 29
4.3 Participantes da pesquisa 30
4.4 Estratégias de coleta de dados 31
4.5 Aspectos éticos 33
5 ANÁLISE DOS DADOS E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
35
55
REFERÊNCIAS 58
APÊNDICE 64
ANEXO 70
10
1 INTRODUÇÃO
O derrame ou acidente vascular cerebral é a perda repentina da
função cerebral resultante de uma interrupção do suprimento sanguíneo
para uma parte do cérebro. Por causa da falta de sangue em determinada
área do cérebro ocasionará sofrimento ou morte desta (neste caso,
chamado infarto) e, consequentemente, perda ou diminuição das
respectivas funções (SMELTZER; BARE, 2006 ).
No caso do acidente vascular cerebral, acometimento de
interesse para o estudo, conhecido também como derrame cerebral,
apresenta uma mortalidade global de 18 a 37% para o primeiro derrame e
superior a 62% para os episódios subseqüentes. Há cerca de dois milhões de
pessoas que sobreviveram aos derrames, as quais permanecem com
alguma incapacidade; destas, 40% necessitam de assistência com as
atividades de vida diária. Considera-se que é a primeira causa de
incapacitação e redução da qualidade de vida (MOREIRA; GAMA, 2002;
HEIDELBERG; HACKEN, 2003; SMELTZER; BARE, 2006; MASSARO, 2006).
As diretrizes para a prática clínica após diagnóstico de acidente
vascular cerebral consistem em: prevenção de complicações secundárias,
tratamento para reduzir as deficiências neurológicas, treinamento
compensatório para se adaptar à incapacidade residual e manutenção da
capacidade funcional em longo prazo (BRANDSTATER, 2002).
Neste sentido, pode-se asseverar que o cuidado clínico de
enfermagem à pessoa idosa vítima de acidente vascular cerebral, em
qualquer de suas fases - aguda, subaguda e reabilitação - observando,
avaliando e relatando quaisquer alterações do estado do idoso, propicia a
adoção de condutas adequadas e efetivas, no cotidiano da prática desses
profissionais.
11
Entende-se, por conseguinte, que nos dois primeiros momentos, na
fase aguda e subaguda, o tratamento deve ser direcionado para minimizar
o tamanho do enfartamento, restabelecendo a perfusão cerebral e
prevenindo novos eventos e complicações. A enfermagem precisa
monitorar os sinais vitais rigorosamente, manter as vias aéreas desobstruídas,
prover nutrição e hidratação adequadas e prevenir complicações
associadas à imobilidade (BRANDSTATER, 2002; CHARLOTER; ELIOPOULOS,
2005).
Embora o grau de recuperação dependa da extensão e da
localização do AVC, a prevenção e o tratamento das complicações
podem aumentar o dano causado pelo AVC. As primeiras semanas são
cruciais, sendo importante usar e estimular o potencial do próprio paciente
(OMS, 2003).
A reabilitação não é uma fase distintivamente separada do
tratamento, iniciando após a intervenção aguda. É uma parte integral do
tratamento e continua longitudinalmente durante o tratamento na fase
aguda, subaguda e na reintegração na comunidade (BRANDSTATER, 2002).
Verifica-se, portanto, que a imobilização está presente, de certa
forma, em todo paciente após acidente vascular cerebral (AVC) como:
coma, dor, paralisias, parestesias ou sedação. Todos esses fatores
desencadeiam acentuada restrição da mobilidade corporal e
dependência total da equipe de saúde e/ou família. Tais condições
decorrentes do AVC, principalmente em idosos, pessoas com idade igual ou
maior do que 60 anos, requerem atenção criteriosa da equipe de saúde,
especialmente a enfermagem, estas iniciadas na fase aguda.
A imobilidade após AVC traz consequências desastrosas,
principalmente quando ocorrem com idosos, como alterações articulares,
doenças de pele (dermatite e lesões fúngicas), incontinência, constipação,
12
úlcera de decúbito, disfagia e pneumonia (BRETAN, 2003; LEDUC, 2002). Tal
evento corresponde ao diagnóstico de enfermagem da NANDA (2008), risco
para a síndrome do desuso, que tem como significado o risco da inatividade
musculoesquelética, úlcera de pressão, constipação, estase de secreções,
trombose, infecção do trato urinário e/ou retenção urinária, força ou
resistência reduzida, hipotensão ortostática, amplitude de movimento das
articulações diminuída, desorientação, distúrbio da imagem corporal e
sentimento de impotência.
Apesar de não ser o foco deste trabalho, vale a pena enfatizar a
necessidade do envolvimento de toda a equipe multiprofissional para que
amenize estas consequências e proporcione melhor qualidade de vida ao
idoso.
A escolha do diagnóstico de enfermagem aconteceu após
realização de estágio em determinado hospital de Fortaleza- CE. Lá,
identificou-se um número acentuado de idosos acometidos pelo AVC.
Assim, refletiu-se na ideia de que os profissionais do local, principalmente os
enfermeiros, deveriam atentar para o fato de que a falta de cuidados
efetivos poderia contribuir para as complicações e dificuldades de
reabilitação, a posteriori. Tal cuidado deverá ser iniciado, ainda, na fase
aguda. Se estes profissionais não atentarem para as possíveis complicações,
podem até mesmo prejudicar a reinserção dessas pessoas à sociedade, em
especial os idosos, que poderão perder a autonomia e a independência,
até mesmo das atividades de vida diária.
Sabe-se que o risco de acidente vascular cerebral está também
associado com a idade ou processo de envelhecimento, caracterizado por
um declínio gradual no funcionamento de todos os sistemas do corpo -
cardiovascular, respiratório, geniturinário, endócrino e imunológico - entre
outros. Estas alterações estruturais anatômicas e fisiológicas, como aumento
13
do coração ou espessamento das paredes dos vasos, juntamente com
outros fatores, poderão torná-lo susceptíveis a doenças cardiovasculares,
em especial o AVC; faz este idoso fragilizado, estando comprometida a sua
independência e com graves repercussões também para a família (SOUZA
FILHO, 2002).
Em virtude da frequente imobilidade dos idosos acometidos por
acidente vascular cerebral, optou-se pelo diagnóstico da NANDA: Risco
para a Síndrome do Desuso, entendido como risco de deterioração de
sistemas do corpo com resultado de inatividade musculoesquelética
prescrita ou inevitável (NANDA, 2008).
Dentre os caminhos apresentados com a sistematização da
assistência de enfermagem, aponta-se a Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC), que pode ser utilizada em vários locais, inclusive na UTI,
pensando-se continuamente no cuidado individualizado. As intervenções
da NIC estão relacionadas com os diagnósticos da Associação Norte-
Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), o que favorece a sua
aplicação no cotidiano da prática profissional do enfermeiro.
Garcia e Nóbrega (2000) assinalam que as distintas fases do
processo de enfermagem favorecem a avaliação de sistemas de
classificação ou taxonomias, os quais contribuíram no desenvolvimento de
conceitos da enfermagem e constituem etapa inicial na denominação de
fenômenos que são objeto das ações dos enfermeiros.
As autoras comentam acerca de sistemas de classificação,
relacionados com algumas etapas do processo de enfermagem, como, por
exemplo, o diagnóstico de enfermagem da Associação Norte-Americana
de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), o de Classificação Intervenções
de Enfermagem (NIC) e o de resultados de enfermagem (NOC), dentre
14
outras.
A constituição desses sistemas de classificação visa, além do uso
de uma linguagem comum na enfermagem, a favorecer codificações para
viabilizar o processo de informações dos dados relativos ao cuidado
facilitado pela descrição e documentação das ações do dia a dia
(MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004; POTTER; PERRY, 2005).
Percebe-se, à medida que se avança no conhecimento acerca
dos fenômenos relacionados à enfermagem, que novos aspectos para a
elaboração de cuidados inovadores são necessários. Desta forma, acredita-
se que o idoso, parcela populacional presente no cotidiano dos profissionais
de enfermagem, principalmente aquele acometido por AVC, deverá ser
pensado na avaliação clínica e na elaboração de cuidados,
principalmente na população com sequelas pós-AVC, que compromete em
demasia a qualidade de vida dessas pessoas. No caso dos idosos, torna-os
frágeis e dependentes de cuidados, tanto dos profissionais quanto dos
componentes familiares.
O surgimento do sistema de classificação das intervenções de
enfermagem–NIC, que guarda relação com a etapa de planejamento da
assistência, despertou interesse pelo seu conhecimento, visto que poderia
favorecer a qualidade de enfermagem prestada aos idosos hospitalizados
em UTI.
Considera-se, portanto, que o uso de sistemas de classificação
pode constituir instrumentos que venham facilitar o entendimento e
desenvolvimento do saber relacionado a essa etapa. Dessa forma, decidiu-
se adotar o sistema de classificação de intervenções de enfermagem, e o
contato inicial foi a NIC, que apresenta as intervenções e atividades de
enfermagem.
15
A intervenção de enfermagem na NIC é definida como qualquer
tratamento, baseado no julgamento e conhecimento clínicos realizados por
um enfermeiro para aumentar os resultados do cliente (McCLOSKEY;
BULECHEK, 2004).
Na NIC, na apresentação do diagnóstico de enfermagem, são
propostos três níveis de intervenção para cada diagnóstico, de acordo com
sua importância para sua resolução. Assim, intervenções apresentadas em
primeiro nível ou prioritárias são as mais prováveis para solução dos
diagnósticos; aquelas exibidas em segundo nível ou sugeridas têm
probabilidade de remeter ao diagnóstico, mas menos provável em relação
às intervenções prioritárias. As de terceiro nível, ou adicionais optativas,
constituem intervenções com possibilidades de aplicação, para
determinados pacientes com os mesmos diagnósticos.
O fazer cotidiano desenvolvido, aproximadamente, há cinco anos
com pessoas vítimas de lesão cerebral, algumas por acidente vascular
cerebral, atraiu a pesquisadora para o aprofundamento de estudos
voltados para o cuidado na prevenção da síndrome do desuso, nessas
pessoas. O dia a dia revela pessoas com deformidades dificultadoras da
reabilitação, principalmente física, mental e social, podendo estas marcas
ser permanentes na vida desta clientela.
Ressalta-se, ainda, que, no trabalho com reabilitação de pessoas
com lesão cerebral, associado à realização de estágios do Curso de
Especialização em Terapia Intensiva, bem como à escassez de literatura a
respeito deste assunto, fortaleceu-se a ideia de que existem dúvidas da
equipe de enfermagem quanto ao cuidado de idosos com AVC em
relação ao aspecto preventivo da síndrome do desuso e, especificamente,
que o planejamento das ações nem sempre é desenvolvido pensando-se
na prevenção desta síndrome, bem como sequelas invasoras e mutiladoras.
16
Veem-se muitos trabalhos científicos voltados para importância do
diagnóstico precoce dos pacientes acometidos por acidente vascular
cerebral, tratamento ou fatores de riscos associados.
As condições apresentadas por essas pessoas trazem muitas angústias
para os profissionais da saúde, em especial, os enfermeiros, porque, além de
conviverem continuamente com estas dificuldades, se questionam acerca
do cuidado implementado a essa clientela, bem como vislumbram a
necessidade de inovações na assistência, iniciada no primeiro momento da
internação hospitalar.
Acredita-se que a qualidade do cuidado clínico de enfermagem
a idosos com AVC poderá ser melhorada por meio da implementação da
sistematização da assistência de enfermagem, visto que o cuidado passará
a ser fundamentado não apenas pelo conhecimento da doença, mas
também na compreensão do ser humano em todo seu ciclo de vida.
Neste sentido, pensando na população cotidianamente sujeita a essa
situação, questiona-se: quais cuidados de enfermagem são implementados
aos idosos acometidos e sequelados pelo AVC, internados em Unidade de
Terapia para prevenir a síndrome do desuso? O uso das atividades da
classificação das intervenções de enfermagem (NIC) possibilitaria a
prevenção da síndrome do desuso nos idosos acometidos pelo AVC?
Na tentativa de responder aos questionamentos, resolveu-se
realizar a investigação, para observar se há relação entre as intervenções
de enfermagem implementadas aos idosos com AVC, internados em uma
UTI, com diagnóstico de mobilidade física prejudicada e ocorrência da
síndrome de desuso, com as intervenções preconizadas pela NIC.
Este estudo tem por intenção contribuir para a formulação do
conhecimento de enfermagem relacionado à utilização das intervenções
17
da NIC para atendimento ao idoso com o diagnóstico de enfermagem
Mobilidade física prejudicada, em terapia intensiva e em situação de
adoecimento ocasionado por AVC, bem como organizar ações de
cuidados clínicos da enfermagem voltados para minimizar os riscos da
síndrome do desuso e compartilhar após término deste. Desta forma,
poderá contribuir com a profissão nas suas dimensões da prática e para
futuras pesquisas.
A relevância de estudos acerca da temática é que esta envolve o
processo de cuidar em enfermagem, como também a clientela idosa,
deslocando o olhar da equipe de enfermagem para o ser humano idoso
com suas peculiaridades, em busca de alternativa para proporcionar
melhores dias, mesmo após um acidente vascular cerebral; além de
contribuir para a melhora da qualidade de vida de idoso com AVC e suas
famílias, caso a reabilitação inicie com precocidade, ou seja, na admissão
em Unidade de Terapia Intensiva, prevenindo a síndrome do desuso,
considerando as estatísticas brasileiras que revelam o acelerado
crescimento da parcela populacional de idosos.
Estimativas para o ano de 2025 demonstram que o Brasil deverá
possuir a sexta maior população idosa do mundo, com cerca de 32 milhões
de pessoas com idade acima de 60 anos (FRAGUAS et al, 2004; SCHOUERI
JUNIOR, 2004). Consequentemente, aumentará a necessidade de recursos
especificamente às doenças crônicas e cardiovasculares, como acidente
vascular cerebral, a que o idoso está predisposto.
Para isto ocorrer, no entanto, é necessário que a equipe de
enfermagem seja sensibilizada para a implementação de atividade de
cuidados direcionados a idosos, compreendendo todas as alterações do
processo de envelhecimento, bem como inovando sua prática pensando
na reabilitação dessa clientela precocemente para prevenir os riscos da
18
síndrome do desuso, prematuramente.
Com a finalidade de responder às inquietações, bem como refletir
sobre o cuidado da equipe de enfermagem, resolveu-se realizar o estudo
que tem seus objetivos explicitados a seguir.
19
2 OBJETIVOS
Geral
- Avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente
vascular cerebral, internados em UTI, para prevenir a síndrome do desuso.
Específicos
- Conhecer as atividades de cuidado que a equipe de enfermagem realiza
cotidianamente ao idoso na prevenção de risco de síndrome de desuso; e
- comparar as atividades de cuidado indicadas pela equipe de
enfermagem com as intervenções prioritárias, sugeridas na NIC para
prevenir a síndrome do desuso.
20
3 REVISÃO DA LITERATURA
A equipe de saúde, particularmente a de enfermagem, precisa se
atualizar nas peculiaridades anatômicas e funcionais do envelhecimento e
saber discernir com precisão os efeitos naturais do envelhecimento, também
chamado de senescência, das alterações que podem acometê-los
(senilidade).
As alterações fisiológicas globais, em decorrência da idade,
associadas com hábitos de vida (tabagismo, etilismo, alimentação não
balanceada, sedentarismo), doenças hereditárias (diabetes e hipertensão
arterial) predispõem os idosos à ocorrência de acidentes vasculares
cerebrais, como acontece também no caso das alterações cardíacas
(ROSSI, 2002).
Segundo Marini (2006), o envelhecimento fisiológico acarreta uma
série de mudanças no organismo, que se traduzem em perdas funcionais
progressivas e readaptações, as quais ocorrem de forma individual, com
intensidade diferente entre cada pessoa e em cada órgão ou sistema. Tais
mudanças, por vezes, não se mostram bem aparentes em situações basais,
mas podem-se tornar evidentes em situações de sobrecarga, alterando a
delicada homeostase do organismo idoso.
Ao observar tais eventos, a equipe multidisciplinar, em especial a
enfermagem, deve estar atenta ao atendimento ao idoso, uma vez que,
quando acamado, principalmente pelo AVC, pode surgir uma cascata de
acontecimentos e afecções que culminam num quadro de dependência
funcional, que se pode efetivar pela síndrome do desuso, revelando um
cuidado desvinculado da possibilidade de reintegração do idoso à
comunidade.
Os idosos, com frequência, apresentam comprometimento da
21
mobilidade, em vários graus. Pelo menos 15% dos idosos de 65 anos ou mais
vivendo na comunidade relatam dificuldade para deambular, e essa
percentagem aumenta para cerca de 40% para aqueles que têm 75 anos
ou mais, principalmente quando acometidos por situação de adoecimento
(JACOB, 2004; MARINI, et al, 2006)
No estudo, entende-se cuidados clínicos como ações prestadas ao
ser humano em diferentes dimensões e cenários, buscando atender as
necessidade reveladas pelas situações de adoecimento e necessidades
educativas, com o intuito de prevenir doenças e sequelas, manter saúde e
reabilitar, ações essas direcionadas ao indivíduo, família e coletividade
(FREITAS, 2007). Neste sentido, acredita-se que a equipe de enfermagem no
exercício do cuidado clínico ao idoso com imobilidade, pelo AVC, deverá
compreender o envelhecimento e suas alterações para intervir
efetivamente na prevenção da síndrome do desuso.
Massaro (2006) acrescenta que AVC é uma doença das maiores
causas de morte e sequela neurológica no mundo. Em alguns países, o
acidente vascular cerebral é a terceira causa de morte entre os idosos,
como nos Estados Unidos, e uma razão frequente de internação nos
hospitais e sem dúvida a maior causa de incapacitação. Pacientes com
sequelas de AVC representam a maioria dos grandes incapacitados em
tratamento nos hospitais especializados em reabilitação (ROSSI, 2002).
De acordo com Moreira (2002), 17 milhões de pessoas morrem a
cada ano vítimas de doenças cardiovasculares. A previsão é de que a
quantidade de vítimas chegue a 24 milhões por ano até 2030. No Brasil, em
2002, 129.172 pessoas morreram por derrames. Além disso, uma grande
parte das pessoas acometidas pelo problema pode ter sequelas irreversíveis,
com importante limitação das suas atividades físicas e intelectuais, o que
causa, consequentemente, um grave problema social. Dos sobreviventes,
22
70% não retornam ao trabalho, 30% necessitam de auxílio para deambular e
20% ficam com sequela muito grave, totalmente incapacitante.
Na literatura nacional, encontra-se a informação de que as lesões
cerebrais são provocadas por um enfarte, em razão de isquemia ou
hemorragia, de que resulta o comprometimento da função cerebral. Este
acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), pela presença de
fatores de risco vascular ou por defeito neurológico focal (aneurisma)
(GREENBERG, 1996; SMELTZER; BARE, 2006; KOIZUMI; DICCINI, 2006).
A presença de danos nas funções neurológicas origina deficits no
plano das funções motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da
linguagem. Os deficits motores são caracterizados por paralisias completas
(hemiplegia) ou parciais/ incompletas (hemiparesia) no hemicorpo oposto
ao local da lesão que ocorreu no cérebro (GREENBERG,1996; FALCÃO, 2004;
SMELTZER BARE, 2006). O tamanho e a extensão da lesão determinam a
gravidade do deficit (BRANDSTATER, 2002; TALBOT MARQUARRDT, 2003;
SMELTZER BARE, 2006). Tais lesões poderão ter resultados mais acentuados
quando em idosos, principalmente no sistema musculoesquelético, pela
imobilidade e tempo de hospitalização.
De 1992 a 1995, cerca de 50% dos pacientes admitidos à UTI do
Hospital Israelita Albert Einstein possuíam mais de 65 anos com doenças
relacionadas ao sistema cardiovascular (NASRI NETO; NUSSABACHER, 1998).
As complicações possíveis de um AVC incluem: pneumonia;
trombose venosa profunda; infecção do trato respiratório; incontinência
urinária; obstipação; problemas motores que surgem como complicação
secundária da hemiplegia; síndrome ombro-mão; ombro doloroso;
subluxação do ombro; edema da mão; e disfagia (alteração da
deglutição) (HEIDELBERG, 2003; TALBOT, 2003; BRETAN, 2003; SMELTZER BARE,
23
2006).
Associado às complicações do AVC, são considerados fatores de
risco em UTI: idade, estado geral, o estado funcional, nutricional, cognitivo e
a presença de comorbidades (SITTA, 2002).
Uma das complicações do AVC que se destacará e detalhará mais,
justamente por ser o objeto de estudo, é a imobilidade pois pode ocasionar
a síndrome do desuso. Por isso foi selecionado um diagnóstico da NANDA-
mobilidade física prejudicada – e, mais especificamente, a ocorrência da
síndrome do desuso.
As intervenções da NIC estão relacionadas aos diagnósticos de
enfermagem da NANDA – Associação Norte-Americana de Diagnóstico de
Enfermagem, aos problemas do sistema OMAHA e aos resultados da
Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC – Nursing Outcomes
Classification). A linguagem é expressa de forma clara, objetiva e
consistente, que reflete a comunicação utilizada na prática. Para utilizar a
NIC, é preciso avaliar a situação, primeiramente, para depois selecionar a
intervenção de acordo com esta, a fim de que atenda às necessidades
individuais do paciente (MCCLOSKEY, 2004).
As intervenções da NIC se estendem e podem ser usadas em todos
os locais, desde Unidade de Terapia Intensiva até o cuidado domiciliar, ou
seja, em áreas de toda especialidade, independentemente da faixa etária.
Isso possibilita a comunicação entre os diversos locais e a comparação dos
resultados entrementes, o cuidado pode ser individualizado por meio destas
atividades. As classificações ajudam no avanço da base do conhecimento
de uma área por meio da organização e cria-se uma linguagem em
comum clinicamente útil.
O uso da NIC, segundo Dochterman (2008), auxilia na
24
documentação do impacto que os enfermeiros causam sobre o cuidado à
saúde das pessoas assistidas; padroniza e define a base de conhecimento
para os currículos e a prática de enfermagem; favorece a seleção das
intervenções mais adequadas; enseja a comunicação de cuidados de
enfermagem a outros enfermeiros e profissionais; possibilita avaliar a eficácia
e o custo do cuidado de enfermagem; ajuda na tomada de decisão clinica
de enfermagem; e torna pública a natureza dessa atividade.
Dessa forma, planejar cuidados tendo como fundamento as
intervenções e atividades propostas pela NIC poderá contribuir para
minimizar as complicações e o risco da síndrome do desuso aos idosos sob
cuidado.
Após possíveis complicações do AVC, a enfermagem poderá
planejar a sua assistência, embasando-se em diagnósticos para traçar as
condutas pertinentes em cada caso.
Apesar de o diagnóstico e o tratamento serem os principais focos do
tratamento inicial na fase aguda, medidas de reabilitação devem ser
realizadas simultaneamente. A reabilitação não é uma fase distintivamente
separada do tratamento, iniciando após a intervenção na fase aguda. Ao
contrário, é uma parte integral do tratamento e continua longitudinalmente
em todas as etapas, na fase aguda, pós-aguda e na reintegração à
comunidade (CHEMALE, 1994; BRANDSTATER, 2002; SMELTZER, BARE 2006).
Corrobora-se o pensamento de Heildelberg (2003), quando diz que
a reabilitação deve-se iniciar o mais cedo possível, uma vez que pode
reduzir o número de doentes dependentes após o AVC. A intensidade do
programa de reabilitação depende da área de lesão, estado do doente e
do grau de incapacidade. Se não for possível uma reabilitação ativa, por
alteração do estado de consciência (sedação), deve realizar-se
reabilitação passiva dentro das atividades de enfermagem (banho, troca
25
de fralda, mudança de decúbito e posicioná-lo adequadamente) para
minimizar o risco de contrações, dor articular, constipação, úlceras de
decúbito e pneumonia.
Pode-se comprovar a importância da intervenção imediata da
equipe, desde a fase aguda, na qualidade de vida após AVC, pois há
pesquisas relacionadas com este assunto. Após aplicação de questionário,
para 31 pacientes com as condições cognitivas e de linguagem para
responder, os pesquisadores concluíram que estes se sentem mais
prejudicados com relação a energia, trabalho (ambos com 39,8%), função
dos membros superiores (38%) e relações sociais (37,4%), seguidos por
mobilidade (34,4%), cuidados pessoais (29%), relações familiares (22,6%),
modo de pensar (21,5%), linguagem (17,4%), ânimo (16,8%), comportamento
(12,9%) e visão (10,7%). (CORDINI, 2005). Estes dados comprovam, mais uma
vez, que são vários aspectos ou consequências que aparecem na fase
tardia, após AVC, que a equipe de enfermagem poderá amenizar se
prevenida a síndrome do desuso ainda na fase aguda. Não poderia
quantificar quais variáveis destas seriam amenizadas porque outros fatores
também interferem no prognóstico, além da prevenção da síndrome do
desuso, como idade, área de lesão, diagnóstico precoce, entre outros
fatores (BRANDSTATER, 2002).
É muito importante que a equipe de enfermagem saiba e atue
com visão também reabilitadora, além da clínica, com o idoso após AVC
em UTI, pois, na fase inicial, após a lesão cerebral, há uma melhora inicial
imediata das funções cognitivas e motoras, à medida que o processo
patológico na penumbra isquêmica se resolve.
O tempo para recuperar a função nestas lesões neuronais
reversíveis é relativamente curto e a melhora geralmente ocorre nas
primeiras semanas. Posteriormente, melhora contínua nas funções
26
neurológicas ocorre por uma série de mecanismos que permitem a
reorganização estrutural e funcional dentro do cérebro. Os processos de
reorganizações cerebrais perduram por meses e dependem do uso e
estimulação. A maior parte da recuperação motora ocorre nos três
primeiros meses e uma pequena melhora adicional após seis meses de
lesão, enquanto a melhora da função da linguagem ocorre de seis meses a
um ano de lesão (BRANDSTATER, 2002).
Por conseguinte, para o possível retorno das funções motoras e
cognitivas destas pessoas idosas, relacionado com a qualidade de vida
futura, pela manutenção da capacidade funcional, é bastante curta,
sendo necessária atuação precoce da equipe, ainda na UTI.
Alguns pacientes, em especial os idosos com AVC na fase aguda
necessitam de atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, em virtude
da extensão da lesão, que pode comprometer a estabilidade clínica,
havendo necessidade de monitorização, aparato tecnológico e supervisão
direta da equipe de saúde, sendo que o quadro poderá se agravar com a
idade avançada.
Na UTI, mesmo sendo um ambiente fechado, o cuidado deve
envolver uma ação interativa por parte da equipe de enfermagem, sendo
essa ação e comportamentos centrados com base em valores e
conhecimentos do cuidador para o ser que é cuidado. É preciso que a
equipe de enfermagem esteja preparada para realização de técnicas e
procedimentos com idosos com AVC, mas é necessário que o cuidado não
constitua somente intervenção técnica, mas uma relação de ajuda,
respeitando e compreendendo o outro, tocando de forma mais afetiva.
Ressalta-se, também, que o cuidado deve envolver o crescimento
independente da cura e, dependendo do momento, da situação e
experiência. Envolve aliviar, confortar, ajudar, favorecer, promover,
27
restaurar, dentre outros atributos. Para o desenvolvimento do
cuidar/cuidado, faz-se necessária a compreensão das atitudes humanas e
dos significados atribuídos às diversas situações (WALDOW, 1998).
O cuidado não pode ser restrito apenas à técnica pura ou pelo
fato de manter a vida de determinado cliente, mas de promover assistência
de qualidade e conforto para este, sem esquecer de que cada situação
exige conduta diferenciada, a depender da necessidade, e o que norteará
a equipe de enfermagem, muitas vezes, será o bom senso.
O surgimento da Unidade de Terapia Intensiva representa um
progresso obtido na Modernidade. Antes de existir a UTI, os pacientes graves
eram tratados em enfermarias, sendo estas com área física inadequada e
falta de recursos materiais e humanos para o melhor atendimento (SILVA,
2003).
A Unidade de Terapia Intensiva tem como objetivo atender clientes
criticamente enfermos, independentemente da idade, primeiramente, por
ser um ambiente fechado e com dimensões físicas suficientes para a equipe
proporcionar atenção próxima e direta, dotado de recursos científico-
tecnológicos que possibilitem agilidade e rapidez para a manutenção da
vida dos clientes (SILVA, 2003).
De acordo com Knobel (1998), o objetivo da UTI não é executar
procedimentos visando a salvar vidas. Sua atuação fundamental consiste
na revisão da evolução de uma doença não terminal, tendo como objetivo
a prevenção da morte, quando esta não é inevitável, assim como na
restauração dos pacientes para seu estado de saúde anterior,
considerando os aspectos biofísicos e psicológicos, visando à sua qualidade
de vida.
As situações singulares que inviabilizam colocar o paciente
28
sentado são hipotensões alarmantes, associada à fratura pélvica bilateral,
mas o restante, como inconsciência ou uso do respirador, não contra-
indicam, desde que se manipule e posicione de forma cuidadosa. Basta à
equipe ter esforço e iniciativa. Todo o futuro do paciente pode depender
do engajamento e interesse da equipe neste estágio (DAVIES, 2002).
Cuidar de pessoas com lesão cerebral é um desafio constante,
principalmente para a equipe e a família. Esse cuidado deverá ser mais
criterioso quando se trata de pessoas com idade superior a 60 anos. Exigem-
se dos profissionais competências e habilidades de toda a equipe
multidisciplinar. Colaboração e trabalho deverão acontecer desde a fase
aguda. As ações devem ser voltadas para o estímulo à capacidade dos
idosos, logo que estabilizado o quadro. Devem ser adotadas medidas
preventivas de deformidades, com o intuito de obter a manutenção da
capacidade funcional do idoso e ele possa ser mantido com qualidade de
vida junto à família e à comunidade.
29
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo, utilizando a NIC como parâmetro,
para verificar se a equipe de enfermagem utiliza as intervenções prioritárias
sugeridas por esta, para prevenir a síndrome do desuso em pacientes com
AVC.
A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou
fenômenos, sem manipulá-los. Tem por objetivo obter informações do que
existe, a fim de poder descrever e interpretar a realidade (SILVA, 2000;
TURATO, 2005).
Aplica-se no caso em foco, visto que se pretende realizar a relação
entre as intervenções prioritárias de enfermagem, sugeridas pelas NIC,
aplicadas aos pacientes neurológicos, em idosos com AVC, internados em
uma UTI com o diagnóstico de enfermagem de mobilidade física
prejudicada, na perspectiva de prevenir a ocorrência da síndrome de
desuso.
A pesquisa se baseou no método quantitativo, de acordo com a
frequência das respostas da equipe de enfermagem, tomando como base
e modelo as intervenções prioritárias da NIC para prevenir a síndrome do
desuso em pacientes com AVC, como também primordiais para a
qualidade de vida destas pessoas.
4.2 Campo da pesquisa
A investigação foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva de um
hospital público da cidade de Fortaleza-CE, no mês de setembro de 2007. A
esse local, são admitidas pessoas com idade superior ou igual a 18 anos, em
condições de adoecimento clínico ou vítimas de politraumatismo e/ou
30
trauma cranioencefálico.
Esta unidade é dividida em quatro blocos semicirculares com
corredor interno de interligação no mesmo andar (5º andar), sendo três para
pacientes adultos (duas com nove leitos e uma com oito) e uma pediátrica,
com seis leitos. Para este estudo, a pesquisa foi realizada apenas nas UTI; de
adultos, onde continuamente podem ser encontrados idosos com AVC.
Portanto, foram utilizados os três blocos da Unidade de Terapia Intensiva,
com capacidade para 26 leitos de pacientes adultos.
A equipe de enfermagem é formada por 23 enfermeiros e 40
profissionais do nível médio. Além da equipe de enfermagem, há escalas de
plantão de outros profissionais, como médicos, fisioterapeutas, nutricionista e
psicólogo, sendo que este último comparece ao setor somente no horário
das visitas, após triagem de demandas feita pela equipe multidisciplinar.
4.3 Participantes da pesquisa
A equipe de enfermagem das três unidades de terapia intensiva
cuida diretamente de pacientes idosos com AVC e demais pacientes
internados no local. Os participantes da pesquisa decidiram colaborar,
voluntariamente, no mês de setembro de 2007, totalizando 18 enfermeiros e
38 profissionais, entre técnicos e auxiliares de enfermagem. Optou-se pelo
mês de setembro para realizar a coleta de dados em razão da
disponibilidade da pesquisadora.
Excluíram-se os profissionais de férias, licença, aqueles de outras
unidades que estivessem na escala de incentivo, as auxiliares e técnicas de
enfermagem no controle dos medicamentos e materiais e a gerente do
serviço.
31
4.4 Estratégias de coleta de dados
Antes de iniciar a coleta de dados, conversou-se com a enfermeira-
chefe do andar para mostrar e explicar os objetivos, para a ciência, da
pesquisa que ora se relata.
Para elaboração do questionário, foram selecionadas, algumas
intervenções prioritárias, sugeridas e adicionais da NIC com base no
diagnóstico da NANDA - Mobilidade física prejudicada - voltadas para
pacientes idosos com AVC que apresentam risco para síndrome do desuso.
Das intervenções sugeridas, foram utilizadas algumas atividades da
NIC, para que os profissionais de enfermagem assinalassem se realizam na
prática para prevenir a síndrome do desuso: Cuidado com o REPOUSO no
leito, Cuidados com TRAÇÃO/ IMOBILIZAÇÃO, Controle de PRESSÃO sobre
áreas do Corpo, Controle INTESTINAL, Controle do AMBIENTE e das
intervenções adicionais optativas, que foram POSICIONAMENTO e
POSICIONAMENTO para paciente neurológico.
A coleta de dados foi realizada em duas etapas, que serão descritas
a seguir.
1ª - após esclarecer o profissional sobre a pesquisa, foi explicado sobre o
diagnóstico síndrome do desuso para que, em seguida, este respondesse a
um questionário. Neste, estavam contidas as intervenções sugeridas e
prioritárias da NIC, bem como as atividades para o diagnóstico da NANDA
(2006)- Mobilidade física prejudicada - peculiar de pessoa acometida pelo
AVC, com enfoque no Cuidado com o Repouso no Leito e Posicionamento
Neurológico, para prevenir a síndrome do desuso, por se tratar de idosos
acometidos por AVC, para que os profissionais de enfermagem assinalassem
quais atividades realizam no cotidiano de sua prática na UTI.
Foi realizado um teste-piloto com alguns profissionais da equipe de
32
enfermagem, como estratégia de validação do instrumento, mas não
houve necessidade de modificá-lo.
2ª - foi elaborado um formulário com o mesmo roteiro do questionário,
utilizado como check list, para a pesquisadora, no momento da
observação, para que fossem assinalados os cuidados, efetivados pela
equipe, que coincidissem com os propostos na NIC, ou mesmo para que
respondesse as lacunas que poderiam surgir (a equipe de enfermagem
poderia assinalar no questionário, mas na prática não realiza).
A observação, com anotação em diário de campo, permeou
todas as etapas da pesquisa, desde a aplicação do questionário até a
entrevista, para que subsidiasse o formulário a fim de evitar lacunas.
Foi realizada a observação dos profissionais que responderam o
questionário (total de 56 pessoas) que, de acordo com a escala, estariam
em uma das três enfermarias. Foi procedida no mesmo período da coleta
de dados para que fosse possível checar as respostas dos questionários
quanto aos procedimentos efetivados a fim de prevenir a síndrome do
desuso. Realizou-se no período de duas semanas durante parte do dia, ou
seja, manhã, tarde e início da noite (até às 19h), inclusive nos finais de
semana. Como as anotações se repetiram após este período, então, não foi
necessário estender.
Os métodos de observação podem ser usados para reunir
informações, como as características e as condições dos indivíduos. Ainda é
referido o fato de que, nos estudos de observação, o pesquisador tem
flexibilidade em relação a várias dimensões importantes: enfoque,
dissimulação, duração e método de registro (BECK, 2001; POLIT; HUNGLER,
2004).
Observar significa aplicar os sentidos a um objeto para ele adquirir
33
um conhecimento claro e preciso, logo, se pode acrescentar que constitui a
base das investigações científicas (BECK, 2001).
Além da importância do ato de observar, pode-se ter como
vantagem a presença do observador participante, cujo propósito é tomar
parte no funcionamento do grupo ou da instituição em estudo, procurando
observar e registrar informações dentro dos contextos, experiências e
símbolos relevantes aos participantes (POLIT;HUNGLER, 2004). Ainda
proporciona contato direto com o objeto de estudo e como tentativa para
melhor compreensão da realidade.
4.5 Aspectos éticos
Os procedimentos éticos e também legais incluem os cuidados
éticos necessários à preservação do sigilo sobre as fontes dos dados e a
aprovação do estudo nos locais onde este será realizado (MARCONI;
LAKATOS, 2001). Assim sendo, as questões éticas foram tratadas de acordo
com a Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, com a
incorporação dos princípios da Bioética - autonomia, beneficência, justiça e
não-maleficência.
Aos pesquisados foi solicitada assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e do Termo de Consentimento Pós-
Informação, o que garante o direito ético-legal para utilizar as informações
coletadas. Aos sujeitos foi assegurado o direito de desistir da participação
no estudo, caso seja de sua vontade. A equipe, também, foi preservada
quanto ao anonimato.
O modelo do “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e do
Termo de Consentimento Pós- Informação” assinado pelas enfermeiras que
participaram do estudo encontra-se apensos (APÊNDICES D e E).
A folha de rosto foi assinada pela instituição que serviu como
34
campo para investigação. O protocolo da pesquisa foi encaminhado para
o Comitê de Ética da Instituição, local onde foi realizada a pesquisa e,
somente ao recebimento do parecer favorável, foi iniciada a coleta de
dados.
35
Enfermeiros
Aux. Enf.
Téc. Enf.
5 ANÁLISE DOS DADOS E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
A discussão e a interpretação dos indicadores foram divididas em
dois momentos.
O primeiro traz o perfil da equipe de enfermagem, de acordo com
as variáveis: categoria profissional e tempo de instituição e por número de
empregos, visualizados em gráficos.
O segundo é representado em duas tabelas com atividades que a
equipe de enfermagem assinalou, em questionário, realizadas para prevenir
a síndrome do desuso em pacientes acometidos por AVC. Para melhor
compreensão, as tabelas foram divididas por categoria profissional.
O instrumento foi aplicado para 56 profissionais da equipe de
enfermagem, num total de 63. Destes, são 18 enfermeiros, oito técnicos de
enfermagem e 30 auxiliares.
Será demonstrada, em gráfico a seguir, a equipe de enfermagem,
dividida por categoria profissional.
Gráfico 1 – Distribuição da equipe de enfermagem por categoria
profissional. Fortaleza, 2007. Fonte: elaboração própria.
36
Nesse gráfico, mesmo que duas pessoas não tenham
especificado a categoria profissional, pode-se inferir que se trata de auxiliar
ou técnico de enfermagem porque o número total de enfermeiros
respondeu o questionário de forma completa e, ainda assim, no nível médio,
predomina o auxiliar de enfermagem.
De acordo com a SOBRATI (Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva, 2005) o número de enfermeiros por leitos de UTI é de um para dez
leitos e para o auxiliar de enfermagem um profissional para dois leitos. Foi
visto que, com relação aos enfermeiros, a instituição disponibiliza o número
de profissionais ideal para oferecer uma assistência de qualidade para o
paciente e a família, mas de auxiliares/ técnicos de enfermagem nem
sempre acontece o mesmo, pois se dividem cada qual com dois,
normalmente, mas em alguns dias divide-se um auxiliar/técnico para três
pacientes.
Pode-se considerar que a equipe de enfermagem já tem tempo
de instituição, sendo que o nível médio varia entre um ano e seis meses a 30
anos, enquanto os enfermeiros, de 13 a 29 anos; ou seja, espera-se que estes
profissionais conheçam profundamente a filosofia e as atividades diárias do
serviço.
Foi observado que há respeito da divisão de tarefas, boa interação
na dinâmica do cuidado clínico ao idoso com AVC, ensejando um
entrosamento e um clima agradável na jornada de trabalho.
A seguir será apresentado o gráfico com distribuição da equipe de
enfermagem por tempo de instituição.
37
0
5
10
15
20
25
30
até 2 anos 12 a 19 anos 20 a 30 anos Não
responderam
Enfermeiros Aux/Téc. Enf.
Gráfico 2 – Distribuição da equipe de enfermagem por tempo de instituição.
Fortaleza, 2007. Fonte: elaboração própria
Os profissionais da equipe de enfermagem do nível médio (38),
predominantemente, trabalham apenas neste serviço; 28 profissionais
técnicos e auxiliares relataram em entrevista que, às vezes, trabalham a
escala de outro profissional, e ainda cursam escalas de nível superior. Isto
beneficia a qualidade da assistência, pelo fato de os profissionais se
dedicarem total e exclusivamente para um serviço apenas. Já dos
enfermeiros, apenas quatro trabalham somente neste serviço, mas com
escala extra ordinária na unidade.
Será demonstrada, em gráfico, a seguir, a equipe de enfermagem
com relação ao número de empregos. Ressalta-se que, na fala dos
profissionais, a necessidade de outra jornada de trabalho é a justificativa
para não-implementação da sistematização da assistência de enfermagem
no local.
38
0
5
10
15
20
25
30
Não 1 2 Não
responderam
Enfermeiro
Aux./Téc. Enf.
Gráfico 3 – Distribuição da equipe de enfermagem por número de
empregos. Fortaleza, 2007. Fonte: elaboração própria
Dentre as intervenções sugeridas pela NIC, selecionadas para a
realização deste trabalho, para a prevenção da síndrome do desuso,
percebe-se que, mesmo após a explicação oral e por escrito, no
questionário, a equipe de enfermagem assinalou os itens de acordo com a
teoria ou ideal, mesmo que na prática não os fazem. Enquanto isso, outros
profissionais disseram que “Aqui isto não se aplica ou não existe”, como se já
estivesse “acostumado” com a maneira de trabalhar e se acomodado, sem
perspectiva para buscar o que é preconizado pela literatura.
Foram elaborados dois quadros (a seguir) com todas as
intervenções assinaladas no questionário pela equipe de enfermagem, para
prevenir a síndrome do desuso nos pacientes idosos acometidos por
acidente vascular cerebral, sendo um dos enfermeiros e um para os
auxiliares/técnicos de enfermagem. Alguns itens que mais chamaram a
atenção foram descritos nos quadros e comentados posteriormente.
39
A seguir serão mostrados dois quadros que trazem as respostas
assinaladas do questionário, pela equipe de enfermagem, dentre as
atividades propostas pela NIC para prevenir a síndrome do desuso. O
primeiro se refere aos enfermeiros e o outro aos auxiliares/técnicos de
enfermagem.
QUADRO 1 - Relação das atividades assinaladas, pelos enfermeiros, para
prevenir a síndrome do desuso, de acordo com a NIC. Fortaleza, 2007.
ATIVIDADES1 ENFERMEIROS
Monitorar condição da pele 17 94.4%
Monitorar constipação 17 94.4%
Monitorar função urinária 17 94.4%
Monitorar o estado dos pulmões 17 94.4%
Evitar aplicar pressão na parte afetada do corpo 17 94.4%
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas 16 88.88%
Virar, conforme indicado pela condição da pele 16 88.88%
Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar 15 83.33%
Colocar na posição terapêutica designada 15 83.33%
Posicionar alinhamento correto do corpo 15 83.33%
Elevar as laterais da cama, conforme apropriado 14 77.77%
Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando
adequado
13 72.22%
Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou
perfume)
13 72.22%
Oferecer apoio adequado ao pescoço 13 72.22%
Auxiliar nas atividades do cotidiano 12 66.66%
Manter o correto alinhamento corporal 11 61.11%
Posicionar com o pescoço e cabeça alinhados 11 61.11%
Virar, utilizando a técnica de rolagem 11 61.11%
1 Os enfermeiros assinalaram mais de uma opção referente às atividades apresentadas, segundo NIC (2004).
40
Virar paciente imobilizado no mínimo a cada 2 horas 10 55.55%
Realizar exercícios de amplitude de movimentos
passivos e/ou ativos
7 38.88%
Colocar rolo manual sob os dedos 6 33.33%
Fonte: elaboração própria
Observa-se que os enfermeiros assinalaram, na teoria, a maior
parte das atividades propostas pela NIC para prevenir a síndrome do
desuso, sendo que vale a pena destacar os itens seguintes encontrados em
maior número: Monitorar condição da pele (17), Evitar aplicar pressão na
parte afetada do corpo (17), Monitorar constipação (17), Monitorar função
urinária (17) e Monitorar o estado dos pulmões (17). Estes itens, em maior
número, corroboram a literatura que justifica o papel do enfermeiro em
Unidade de Terapia Intensiva, voltado com os cuidados imediatos, ou seja,
para realização de procedimentos, conforme os itens em maior número.
A Unidade de Terapia Intensiva tem como objetivo atender
clientes criticamente enfermos, primeiramente, por ser um ambiente
fechado e com dimensões físicas suficientes para a equipe proporcionar
atenção próxima e direta, dotado de recursos científico-tecnológicos que
possibilitem agilidade e rapidez para a manutenção da vida dos clientes
(BIAGGI, 2002).
Em se tratando de pessoas idosas, o cuidado preventivo deve
iniciar desde a admissão, com o alinhamento correto do corpo no leito,
bem como avaliando a posição do tubo endotraqueal; além de logo
observar a presença de lesões de pele, evento comum logo na chegada à
unidade, em virtude da fragilidade da pele e da imobilidade conforme
permanecem nas macas (CHARLOTER; ELIOPOULOS, 2005).
A equipe de enfermagem não assinalou, em mais de 50% das
41
intervenções ditas pela NIC para prevenir a síndrome do desuso, apenas as
duas últimas atividades. Teoricamente seria excelente se o que estava
assinalado fosse fidedigno, porém não foi percebido que esta equipe
realizava na prática.
Foi visto na pesquisa, por meio do questionário, que os enfermeiros
“sabem”, na teoria, mais de 50% das atividades preconizadas pela NIC para
prevenir a síndrome do desuso em idosos vítimas de AVC. A própria equipe
de enfermagem teceu alguns comentários, antes, durante ou mesmo
depois de entregar o questionário, os quais merecem ser comentados.
Uma das enfermeiras participante da pesquisa disse, durante a
resposta do questionário, “que as atividades preconizadas pela NIC para
prevenir a síndrome do desuso deveria ser feitas apenas com o paciente
consciente e acordado na enfermaria e que não se aplicaria nas Unidades
de Terapia Intensiva por se tratar de pacientes sedados e inconscientes”.
Acredita-se que, na unidade, por admitir com frequência idosos
vítimas de AVC, os usos de ações previamanete planejadas e discutidas
podem favorecer a integração da equipe de enfermagem e reduzir as
possíveis sequelas; no entanto, quando na enfermaria, o idoso poderá estar
comprometido, principalmente no sistema musculoesquelético, pois o
tempo na UTI, geralmente, é maior do que 30 dias, segundo dados
estatísticos do local.
Pela complexidade do AVC, um planejamento de
ações/atividades fundamentadas pela NIC e adaptadas à realidade de
cada local poderá revelar qualidade no cuidado aos idosos e a
preocupação com a manutenção da capacidade funcional dessa parcela
populacional.
É importante ressaltar o fato de que dizer que a equipe de
42
enfermagem realiza as atividades preconizadas pela NIC para prevenir a
síndrome do desuso, em idosos vítimas de AVC, é igual a exprimir que a
equipe reabilita esta clientela na fase aguda.
Segundo Massaro (2006), a reabilitação do paciente idoso (e dos
demais) deve ser iniciada o mais breve possível, desde que as condições
clínicas permitam. De preferência, deve ser começada com uma equipe
multiprofissional, já na UTI. A Intensidade dos programas de realibitação
dependerá do grau de comprometimento funcional. Nas pessoas incapazes
de treinamento ativo, estratégias passivas podem ser utilizadas para a
prevenção de contraturas ou mesmo minimizando as complicações clínicas,
como pneumonia e trombose venosa profunda. Nos tratamentos
prolongados, há necessidade do envolvimento familiar, juntamente com a
cooperação do paciente, idoso ou não.
Todos os pacientes, em especial os idosos, requerem cuidados
redobrados direcionados para a sua reabilitação desde esta fase. As
dificuldades apresentadas pelos pacientes são de várias ordens: movimento
dos membros, marcha, espasticidade, controle esfincteriano, realização de
atividades de vida diária, como de higiene, linguagem, alimentação,
função cognitiva e atividade sexual e depressão de maneira mais tardia; ou
seja, desde a UTI, é preciso evitar as posições viciosas dos membros, porque
produzem alterações articulares, retração tendínea e dificultam a
recuperação (PY, 2002).
A equipe de enfermagem poderia contribuir muito, se instituísse,
planejasse e organizasse estas atividades para a prevenção da síndrome do
desuso, pois muitas demonstraram que não conhecem estas medidas,
muito menos a importância a implicação para o paciente, futuramente.
Iniciar a reabilitação motora desde a fase aguda para melhor
prognóstico do paciente é muito importante, pois se deve considerar que,
43
caso não seja feita pela equipe, ainda nesta fase, poderá acarretar,
futuramente, alterações psicológicas, além das motoras, já citadas, que
poderão somar de forma negativa com a depressão, que é o transtorno
afetivo mais comum após AVC; logo, ocasionará graves consequências em
todo o processo de reabilitação, que, às vezes, poderão ser irreparáveis,
como, por exemplo, uma mão que se deforma com os interdígitos em
flexão, ou mesmo uma cicatriz imensa em região sacra. Estas “marcas” o
paciente levará para o resto da vida, caso a equipe não perceba que é
essencial voltar o cuidado para a reabilitação.
A reabilitação deve ser começada nos estágios iniciais do AVC.
Devem ser prevenidas contraturas e úlceras, por meio de posicionamento
correto na cama e atividades para amplitude do movimento. O tratamento
deve ser precoce, intensivo e repetitivo (OMS, 2003).
Inúmeros trabalhos ressaltam a importância do papel da equipe
multidisciplinar (médico geriatra ou neurologista, enfermeiro, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, nutricionista e assistente
social) na reabilitação de pacientes idosos com AVC em UTI, podendo
alcançar níveis de recuperação surpreendentes, se trabalharem de forma
integrada e sintonizada (PY, 2002).
Quando a equipe trabalha para um só enfoque e objetivo, que é o
bem-estar do paciente desde esta fase aguda, ela passa a se somar e não
se preocupar se outra profissão está trabalhando mais em prol de outros,
porque todos são importantes e têm o seu papel específico e de formação
neste processo.
Quando possível, o ideal é transferir o paciente para a cadeira de
rodas ou sentá-lo desde o início, pois traz vantagens, como maior estímulo.
O tempo em que o paciente será capaz de passar na posição sentada está
relacionado com a quantidade de estimulação por ele recebida, ou seja,
44
quanto mais vezes transferir o paciente para a cadeira de rodas, mais
tempo conseguirá permanecer nesta o período máximo; sem alívio, seria de
três horas (DAVIES, 2002).
Apesar de a literatura preconizar a mudança de decúbito de duas
em duas horas ou correto alinhamento do corpo, principalmente, nos casos
de idosos com fragilidade da pele e imobilidade, esta não foi vista, na
prática; como também adequado posicionamento do membro superior
edemaciado (plégico ou parético). O paciente permanece em decúbito
dorsal todo o período do dia, independentemente do quadro ou presença
de úlcera de decúbito na região sacra. Foi vista presença de deformidades
ou postura viciosa em musculatura cervical e/ou membros inferiores e
superiores. Em poucos casos, quando faziam a tentativa de mudança de
decúbito para lateral, era de forma pouco efetiva, pois posicionavam
utilizando rolo com cobertor, frasco de soro ou pacote de fraldas apenas na
região dorsal.
A redução da mobilidade é o fator de risco mais importante para o
aparecimento da úlcera de decúbito, vindo em seguida hipoalbuminemia,
incontinência urinária e fecal e fraturas. Após o envelhecimento, a pele do
idoso se torna áspera, espessa, amarelada, inelástica, fosca, xerótica,
apergaminhada e com pigmentação mosqueada (NASCIMENTO, 2002).
É importante que a equipe multidisciplinar saiba que os pacientes
com acidente vascular cerebral apresentam risco para desenvolver
transtornos depressivos; pois alguns pacientes permanecem conscientes na
UTI e, muitas vezes, a apatia e a depressão podem ser confundidas com
falta de força de vontade ou por não querer "melhorar". Esta prevalência
elevada decorre não somente do impacto psicológico gerado pelas
limitações físicas causadas pela doença neurológica, como também pelo
possível isolamento e abandono familiar, mas que, se somados à “falta de
45
cuidado” para prevenir a síndrome do desuso na fase aguda, este risco
poderá aumentar, pois algumas limitações e/ou “marcas” poderão ser
irreparáveis na fase mais tardia.
Este risco de o paciente desenvolver depressão após AVC é tão
comum que há trabalhos, como o de Mazzola (2007), em que a depressão
foi o fator predominantemente encontrado nos demais pacientes como
complicação secundária após AVC. Este é mais um motivo para a equipe
de enfermagem se alertar para prevenir a síndrome do desuso nestes
pacientes.
Dentre os cuidados da equipe para a prevenção da síndrome do
desuso, está a manutenção da integridade da pele, requerendo mais
cuidado por se tratar de idoso. A pele idosa tem particularidades que
favorecem a instalação de lesões, portanto, o idoso é mais susceptível a ter
escoriações e ulcerações da pele e infecções, além de ter cicatrização
dificultada e lentificada (MARINI, 2006).
O principal fator para a úlcera de pressão é a pressão extrínseca
sobre determinada área da pele, que se concentra em regiões de
proeminências ósseas. Somando-se à pressão, os mecanismos de fricção e
cisalhamento são também responsáveis pelas lesões teciduais. Esta fricção é
o contato da pele com o lençol, por exemplo, e o cisalhamento ocorre
quando o dorso do paciente tem a sua cabeceira elevada, escorrega no
leito. Soma-se a isto a exposição prolongada à umidade de urina, fezes e
suor, que fragiliza a pele, exacerbando os efeitos da fricção e permitindo a
maceração, além de alterações clínicas associadas a alterações do fluxo
sanguíneo (MARINI et al. 2002; CARDOSO, 2004).
O uso de colchões de caixa de ovo, conforme a realidade, é uma
forma de auxílio para reduzir a pressão da pele, mas não poderá ser única
nem suficiente para prevenir o aparecimento da úlcera de pressão por
46
causa das alterações já citadas. Cada paciente precisa ser avaliado,
individualmente, quanto ao risco de desenvolver a úlcera de pressão, pois,
em alguns casos, a mudança de decúbito deverá ser de duas em duas
horas e outros de três em três horas (máximo) e, para isto, o enfermeiro
precisa sistematizar estas condutas de prevenção para que realmente
sejam seguidas e checadas. Além de proporcionar estímulos diferentes,
estes são enviados ao cérebro ao mudá-lo de posição.
Não é indicada ao paciente que sofreu AVC a permanência
durante várias horas na mesma posição, pois, além do risco de lesões de
pele, o simples fato de mudar a posição vai proporcionar estímulos
diferentes, que podem ajudar a restaurar a função sensorial. O mau
posicionamento vai levar à rigidez, a uma limitação na amplitude de
movimento e a retrações musculares. Todas essas são as condições que
pioram a incapacidade causada pelo AVC (OMS, 2003).
Na imobilidade, ocorre aumento na atividade de osteoclastos e,
consequentemente, se registra aumento da reabsorção óssea, resultando
na chamada osteoporose de desuso, que se vai associar à osteoporose senil
em idosos acamados. A perda óssea começa a se exacerbar rapidamente,
já no terceiro dia de imobilização, tendo seu pico durante a quinta ou sexta
semana. Em caso de retorno à deambulação, a velocidade de
recuperação de massa óssea é de cerca de 1% ao mês. A perda de massa
óssea pode causar fraturas, que diminuem as chances de reversão da
imobilidade e recuperação funcional (MARINI et al. 2002).
Uma das auxiliares de enfermagem comentou que um paciente
idoso vítima de AVC foi admitido à UTI já com a hiperemia fixa em região
sacra e acompanharam a piora desta ferida, quer dizer, percebeu, mas
nada foi instituído ou aplicado com relação à mudança de decúbito, pois
este mesmo paciente, antes de falecer, mantinha a posição dorsal durante
47
todo o período que justifica piora desta lesão, dentre outros fatores (quadro
clínico e idade).
Outros profissionais da equipe de enfermagem relataram que já
estão “acostumadas” a receber pacientes com úlceras de decúbito
(geralmente vêm da emergência) ou abrir a úlcera de pressão na UTI. Isto
demonstra a banalização destas lesões. Alguns casos poderão ocasionar
até mesmo a morte do paciente. Deve-se ressaltar que toda a equipe tem a
responsabilidade de lidar com o paciente que apresenta risco para lesões
de pele ou com a lesão já instalada, mas precisa haver comunicação,
discussão, para melhores condutas e de forma individualizada, e também
recursos materiais, como as coberturas específicas para as lesões.
Algumas auxiliares de enfermagem lembraram sabiamente que,
para mudar o decúbito do paciente, é preciso ver a condição dele, o
quadro atual, e proporcionar uma posição de conforto, mas apenas
verbalizaram e o procedimento não foi visto na prática.
Ao mesmo tempo, entraves foram observados e comentados pela
própria equipe de enfermagem, como falta de recursos materiais -
travesseiros, rolos ou lençóis - para oferecer uma assistência de qualidade.
Referiram que, em alguns momentos, se sentem impotentes e precisam fazer
verdadeiros “milagres”, em razão da falta de materiais.
Caso a instituição dispusessede travesseiros, rolos, fraldas, lençóis e
com a troca de fralda de no máximo três horas, já ajudaria pelo menos para
prevenir o aparecimento de novas úlceras de decúbito, pois apenas o
colchão caixa de ovo não é suficiente para evitar. São medidas
teoricamente simples, mas que já resolveria em parte, em se tratando de
pacientes que em algum momento retornarão à consciência, de modo que
se pode contribuir para que o tratamento ocorra da melhor maneira
possível: com o mínimo de cicatrizes pelo corpo, sem deformidades ou
48
encurtamentos articulares para que continue o processo de reabilitação em
casa. O início da reabilitação do paciente idoso com AVC precisa existir
desde a UTI e, principalmente, fazer valer e atender de maneira a minimizar
estas alterações. A equipe multiprofissional da UTI, precisa assumir e se
responsabilizar desde o momento em que o paciente está na UTI como
também com o futuro deste.
O paciente, em estágio agudo, deverá ser posicionado
passivamente com a ajuda de travesseiros macios, e a pessoa pode ser
rolada com auxílio de lençóis ou toalhas. Um travesseiro pode ser
posicionado de modo a manter os tornozelos em uma boa posição e o
joelho levemente dobrado (OMS, 2003).
Justifica o pequeno número de enfermeiros que assinalaram o item
“Colocar rolo manual sob os dedos”, pois apenas uma enfermeira verbalizou
que coloca chumaços de gaze para prevenir a deformidade em mão do
idoso vítima de AVC, mas faz isso no seu plantão, percebendo que não há
continuidade da equipe e sabe da importância. Enquanto isso, algumas
referiram que nunca viram a colocação de rolos e outra chamou a
fisioterapeuta para sanar o problema. Isto reflete a falta de organização,
planejamento para elaboração das atividades e, principalmente, checar se
as atribuições estão sendo feitas pelo restante da equipe.
Além de o número pequeno ter assinalado que utiliza a técnica de
rolagem para a realização de atividades relacionadas à enfermagem,
percebe-se que a equipe de enfermagem mobiliza de forma inadequada
os membros superiores. Às vezes, utiliza o membro parético ou plégico, que
poderá favorecer o desenvolvimento de futuras luxações nos ombros ou
síndrome do ombro doloroso.
Ao mudar o paciente para decúbito lateral, não se deve puxá-lo
pelo braço, segurando a mão ou o punho. O braço deve ser apoiado nos
49
níveis proximal e distal e guiado para as diferentes posições (OMS, 2003).
O posicionamento correto do corpo é por demais importante, em
particular, na fase aguda do AVC. O bom posicionamento ajudará a
prevenir deformidades musculoesqueléticas, úlceras de decúbito,
problemas circulatórios (sanguíneos e linfáticos); enviar informações normais
ao cérebro, contrastando com a ausência temporária de informações
sensoriais causada pelo AVC; e promover o reconhecimento e a
consciência do lado afetado (OMS, 2003).
Em nenhum momento o paciente que sofreu AVC deve ser rolado
sobre um ombro preso, porque é uma das maneiras comuns de dar início à
síndrome do “ombro doloroso”. (OMS, 2003).
Um ponto que chamou a atenção, mas vale a pena comentar
(por se tratar de equipe multidisciplinar, que está em prol do paciente para
prevenir a síndrome do desuso do idoso com AVC) foi o "receio" da equipe
de enfermagem em assinalar o item Realizar exercícios de amplitude de
movimentos ativos e/ou passivos, atividade preconizada pela NIC. Inclusive
alguns profissionais verbalizaram que não poderiam “invadir o espaço da
Fisioterapia” sendo que esta se refere às atividades relacionadas e de
responsabilidade da enfermagem, como banho no leito, trocar a fralda,
passar desodorante ou hidratante. Estas atividades também proporcionam
a mobilidade dos membros superiores e inferiores e transformam-se em
“terapia”. (OMS, 2003). A enfermagem precisa saber mobilizar corretamente
o paciente, de forma a evitar fraturas ou luxações, por se tratar de
comprometimento por AVC e, principalmente, por ser um profissional que
lida com o paciente durante por 24horas por dia.
É expresso na sequência o quadro com todos os itens que a
equipe de auxiliares/técnicos de enfermagem assinalou como medidas que
50
previnem a síndrome do desuso em idosos com AVC.
QUADRO 2 - Relação das atividades realizadas, na prática, pelos
auxiliares/técnicos de enfermagem, para prevenir a síndrome do desuso, de
acordo com a NIC. Fortaleza, 2007.
ATIVIDADES2 AUX/TEC ENFERM.
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas 38 100%
Monitorar condição da pele 37 97.36%
Elevar as laterais da cama, conforme apropriado 37 97.36%
Virar, conforme indicado pela condição da pele 36 94.73%
Evitar aplicar pressão na parte afetada do corpo 36 94.73%
Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou
perfume)
36 94.73%
Oferecer apoio adequado ao pescoço 35 92.10%
Posicionar alinhamento correto do corpo 35 92.10%
Posicionar com o pescoço e cabeça alinhados 35 92.10%
Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando
adequado
35 92.10%
Auxiliar nas atividades do cotidiano 34 89.47%
Monitorar constipação 34 89.47%
Monitorar função urinária 34 89.47%
Virar, utilizando a técnica de rolagem 33 86.81%
Manter o correto alinhamento corporal 31 81.57%
Apoiar a parte do corpo afetada 31 81.57%
Colocar na posição terapêutica designada 30 78.94%
Virar paciente imobilizado, no mínimo, a cada duas horas 26 68.42%
Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar 24 63.15%
Colocar rolo manual sob os dedos 21 55.26%
Monitorar o estado dos pulmões 18 47.36%
Realizar exercícios de amplitude de movimentos passivos 15 39.47%
2 Os enfermeiros assinalaram mais de uma opção referente às atividades apresentadas, segundo NIC (2004).
51
e/ou ativos
Fonte: elaboração própria
As atividades da equipe de enfermagem são bem definidas e isto
ficou claro neste quadro, pois o auxiliar de enfermagem tem a função de
dar banho no leito, utilizar materiais de uso pessoal, conforme a
disponibilidade de cada paciente (desodorante e hidratante), trocar a
fralda, administrar medicação e organizar o leito. Apesar de não
reconhecerem e não assinalarem que contribuem para monitoração
rigorosa das funções intestinal e vesical, a anotação no balanço é de
responsabilidade do enfermeiro. Relataram também que monitoram as
condições de pele, pelo fato de as atividades de higiene permitem este
contato mais próximo. Foi observado que disponibilizam pouco recurso para
prevenir as assaduras, como, por exemplo, faltam fraldas (a não ser que a
família compre), como também compressa ou toalha específica para retirar
excesso da urina que permanece em contato com a pele. Sabe-se que não
é suficiente apenas trocar uma fralda pela outra se não retirar a urina da
pele. Observam também que outros fatores auxiliariam também para sanar
os problemas quando a assadura já está instalada, como óleo ou cremes, o
que desta instituição quase sempre está ausente.
Como já expresso, alguns itens foram assinalados, apesar de não
serem feitos na prática, como “Evitar aplicar pressão na parte afetada do
corpo e Virar, conforme indicado pela condição da pele”. Isto demonstra,
mais uma vez, que a equipe de enfermagem sabe da importância de a
ação ser feita teoricamente, mas não a aplica na prática, pois foi
observado que todos os pacientes com AVC apresentam úlcera de
decúbito, seja sacral ou em calcâneos.
Da mesma forma, os auxiliares e técnicos de enfermagem se
sentiram constrangidos e verbalizaram, ao entregar os questionários, que os
52
itens Realizar exercícios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos e
Monitorar estado dos pulmões são de competência da Fisioterapia. Mais
uma vez, isto revela a dificuldade de reconhecer o seu papel para prevenir
a síndrome do desuso, e suas atividades se resumem e voltam somente para
a manutenção das funções vitais do paciente, sem se lembrarem de que a
equipe de enfermagem, por passar as 24 horas, também precisa estar
atenta se a respiração do paciente está cansada, com esforço ou rápida,
para repassar para a enfermeira auscultar ou repassar para o fisioterapeuta.
Os auxiliares/técnicos de enfermagem têm como atribuição aspirar
o paciente, logo, precisam saber qual parâmetro irão tomar como base e
após discutir com o enfermeiro (se o fisioterapeuta não estiver) a
necessidade desta atividade.
Ao assinalarem que Colocar rolo manual sob os dedos, Aplicar
mecanismos para impedir a queda plantar e Virar paciente imobilizado no
mínimo a cada duas horas, devem ter tomada como base apenas a teoria,
pois, como já expresso, a equipe de enfermagem não realiza tais
procedimentos.
Segundo Marini (2006) as alterações musculares e a ausência de
movimento articular causam as contraturas, isto é, a redução da amplitude
de movimento das articulações. Há diminuição da quantidade e fluidez do
líquido sinovial e modificações estruturais intra-articulares, com
degeneração cartilaginosa e proliferação de tecido conectivo, produzindo
aderência entre as superfícies articulares.
Na verdade, deveria ser posto um travesseiro sob o pé para evitar
que ele penda para baixo (OMS, 2003).
Tal evento é fortalecido porque as úlceras por pressão têm
representação significativa nos idosos com restrições de mobilidade, e,
53
associada à predisposição em adquiri-la e ao tempo de permanência no
leito, retardam a recuperação do idoso, aumentando o risco de
desenvolver complicações.
Neste sentido, acredita-se que a equipe de enfermagem como um
todo precisa estudar e ampliar os conhecimentos, por meio de
capacitação permanente, e planejamento contínuo de ações, com o
intuito de proporcionar uma assistência de qualidade para esta clientela
específica e não se tornar refém da técnica, de forma robotizada,
automatizada, descolada das intervenções específicas para cada pessoa,
favorecendo uma linguagem comum para a equipe.
Segundo Dochterman e Bulechek (2008), a NIC abrange as
intervenções realizadas por todos os enfermeiros. Como no passado, todas
as intervenções incluídas na NIC pretendem ser clinicamente úteis, ainda
que algumas sejam mais genéricas do que outras. Pelo fato de abranger
uma ampla gama de práticas de enfermagem, não se deve esperar que os
enfermeiros realizem todas as intervenções listadas ou a maior parte delas.
Muitas requerem treinamento especializado, outras somente podem ser
implementadas se adaptadas à realidade. Algumas intervenções
descrevem medidas básicas de higiene e conforto que, em certos casos,
podem ser delegadas, embora sempre planejadas e avaliadas pelos
enfermeiros.
Nesta pesquisa, não foi observada nenhuma atividade assinalada
100% pela equipe de enfermagem (enfermeiros e profissionais do nível
médio, o que corresponde ao total de 56) ou que ninguém achasse
importante (0%).
Nota-se ser interessante que as atividades menos realizadas pelos
enfermeiros estão relacionadas diretamente com a higiene do paciente e
que são definidas e, foram confirmadas na observação, como intervenções
54
exclusivas para que os profissionais do nível médio realizem. Pode-se dizer,
mas uma vez, sobre a importância do enfermeiro aproveitar este momento
da higiene para realizar o exame físico para melhor conduta ao paciente.
Os profissionais auxiliares e técnicos, também respeitando a
hierarquia com relação aos enfermeiros, assinalaram em menor número as
atividades que o enfermeiro deverá avaliar, como monitorar estado dos
pulmões e que os enfermeiros não assinalaram como sendo responsáveis
por tais procedimentos por ter a presença da fisioterapia, diariamente.
Observou-se que a indicação de monitorar o estado dos pulmões
dos idosos aconteceu por ser a enfermagem a primeiro a identificar as
alterações e as relatar. A observação clínica da mecânica e do padrão
respiratório desses pacientes é de fundamental importância, principalmente
nos idosos com rebaixamento do nível de consciência (MASSARO, 2006).
Conforme mencionado nos dois quadros, menos de 50% da equipe
de enfermagem não se identifica com a responsabilidade pela mecânica
corporal e sistema musculoesquelético dos pacientes; a justificativa por
“não realizarem” os exercícios de amplitude de movimentos passivos e/ou
ativos, é por não se sentirem responsáveis diretamente, revelando um
cuidado, ainda, fundamentado nas técnicas. Não reconhecem que o
momento de higiene, troca de fralda, mudanças de decúbito,
posicionamento correto do paciente no leito, dentre outros, são ações
movidas de exercícios passivos. Alguns profissionais da equipe de
enfermagem referiram que não “poderiam ocupar o espaço da
fisioterapia”, mas não perceberam o quanto mobilizam os pacientes dentro
de suas atribuições e procedimentos.
55
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi observado que a equipe de enfermagem, na prática, não
realiza as atividades para prevenir a síndrome do desuso, de acordo com as
intervenções sugeridas pela NIC, seja por falta de recursos materiais ou de
planejamento da assistência.
A julgar, pelas respostas assinaladas no questionário, nota-se que a
equipe de enfermagem conhece as intervenções, mas tal fato não retrata a
realidade observada na prática.
Desta forma, a equipe de enfermagem demonstrou nesta pesquisa
que desconhece a aplicabilidade das medidas para prevenir a síndrome do
desuso, ou seja, não tem noção das consequências após a alta deste
paciente idoso da UTI; pode-se constatar, desta maneira, o fato de
“conhecerem” as intervenções, mas não a realizarem na prática.
As atividades da equipe de enfermagem estão voltadas apenas
para o cuidado imediato e procedimentos para manter a vida do paciente
e, praticamente, não contribuem para a prevenção da síndrome do
desuso. A equipe de enfermagem precisa pôr em prática as intervenções
para prevenir a síndrome do desuso, desde a fase aguda, para que
posteriormente o paciente idoso com AVC não desenvolva deformidades,
contraturas, posturas viciosas, cicatrizes de úlceras de decúbito e
constipação crônica, o que interferirá diretamente na sua vida após alta da
UTI ou mesmo após retorno à consciência.
Quando há um auxiliar/técnico de enfermagem para três
pacientes, isto poderá comprometer a qualidade da assistência prestada,
mas não justifica toda a dificuldade desta equipe em colocar em prática as
atividades para prevenir a síndrome do desuso, pois não acontece todos os
dias este deficit de pessoal. Além do mais, a enfermeira poderia ajudar em
56
algumas atividades do auxiliar/técnico de enfermagem, nestes dias, com os
pacientes, já que é responsável por oito ou nove destes. O ideal mesmo é
ter a disponibilidade de seguir a SOBRATI (2005) quanto ao número de leitos
por profissionais.
Apesar de outras atribuições da equipe de enfermagem
relacionadas com paciente crítico, imagina-se que seja possível contribuir e
seguir as intervenções sugeridas pela NIC para prevenção da síndrome do
desuso para pacientes idosos acometidos por AVC. Isto porque, no mesmo
momento em que os profissionais da enfermagem fazem o procedimento,
por exemplo, a medicação ou troca de fralda, poderão inspecionar a pele,
ver a necessidade de estimular o intestino (se não tem fezes altas ou
fecaloma), mudar o decúbito e avaliar uma posição de conforto. O tempo
precisa ser mais bem aproveitado e, principalmente, voltado para a
assistência de qualidade.
Por outro lado, alguns profissionais de enfermagem, ao entregarem
o questionário, demonstraram abertura para melhorar a assistência
prestada, pois sugeriram a reciclagem da teoria e formação de grupo de
estudo para lidar com determinados pacientes.
Como estratégia para a equipe de enfermagem, para que previna
a síndrome do desuso, desde a UTI, com pacientes idosos acometidos por
AVC, e em concordância com alguns profissionais, sugere-se a realização
de grupos de estudo e discussão em parceria com a chefia do setor sobre
as melhores intervenções/atividades indicadas para os idosos acometidos
pelo AVC e internados no local.
A educação continuada também é alternativa que poderá
favorecer amplo interesse dos profissionais acerca do processo de
enfermagem e, possivelmente, das intervenções sugeridas pela NIC. Este
evento, acredita-se, poderá favorecer o despertar de um planejamento de
57
atividades individualizadas e generalizadas para os pacientes acometidos
por AVC.
Para isto, acredita-se ser necessário a equipe de enfermagem se
responsabilizar como um todo para a implementação destas condutas e,
principalmente, que pratiquem linguagem comum. Considera-se este
comportamento de suma importância para a qualidade de vida deste
paciente, isto poderá ser repensado pela equipe e prontamente iniciado o
planejamento de atividade de reabilitação a pessoas internadas com AVC,
desde a Unidade de Terapia Intensiva, como preconiza a literatura e
sugerem as intervenções e atividades da NIC.
Sabe-se que o trabalho não se conclui neste momento, apenas
desperta para as inúmeras incumbências que a enfermagem tem no
cuidado a pessoas e, em especial, à parcela populacional de idosos;
principalmente para realizar trabalhos relacionados com esta temática,
pois, conforme já expresso, há pouquíssimos trabalhos de enfermagem sobre
esta temática.
Espera-se que seja possível a todos os profissionais da UTI realizar a
leitura deste texto para apreender os comentários e poder discutir as
intervenções necessárias e preventivas que, em algumas situações, são
realizadas, porém eles não identificam o fato de que estas estão
direcionadas a inúmeros objetivos, dentre eles prevenir a síndrome do
desuso. Espera-se, ainda, que o grupo de enfermeiros possa compreender a
necessidade de implementar o processo de enfermagem e organizar o
cuidado cientificamente e possível de ser efetivado no cotidiano.
58
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SOUZA, FILHO. Acidentes Vasculares Cerebrais. In: CARVALHO, FILHO Eurico
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WALDOW, Vera Regina. Cuidado Humano: o resgate necessário. Porto
Alegre: Sagra Luzzatto, 1998.
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APÊNDICE A
Roteiro do Questionário
Idade: Sexo: Categoria profissional: Tempo de instituição: Trabalha em outros empregos? Quantos? Cara colega sou Carolina de Araújo Rodrigues Pereira curso o Mestrado em Cuidados Clínicos e Saúde da Universidade Estadual do Ceará (UECE). Para conclusão, tenho de realizar uma pesquisa, intitulada “Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva”.
Esclareço que “Risco para Síndrome do Desuso” é um diagnóstico da NANDA que significa risco da inatividade musculoesquelética, que tem como complicações a úlcera de pressão, constipação, estase de secreções, trombose, infecção do trato urinário e/ou retenção urinária, força ou resistênca diminuídas, hipotensão ortostática, amplitude de movimento das articulações diminuída, desorientação, distúrbio da imagem corporal e sentimento de impotência.
Grata pela atenção, coloco-me a disposição para quaisquer esclarecimentos.
Sendo profissionais que cuidam de pacientes idosos com acidente vascular cerebral, poderiam assinalar quais cuidados realizam para prevenir a síndrome do desuso: Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas ( )
Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar ( )
Elevar as laterais da cama, conforme apropriado ( )
Virar, conforme indicado pela condição da pele ( )
Virar paciente imobilizado no mínimo a cada duas horas ( )
Monitorar condição da pele ( )
Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando adequado ( )
Colocar na posição terapêutica designada ( )
Evitar aplicar pressão na parte afetada do corpo ( )
Apoiar a parte do corpo afetada ( )
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Oferecer apoio adequado ao pescoço ( )
Posicionar alinhamento correto do corpo ( )
Manter o correto alinhamento corporal ( )
Posicionar com o pescoço e cabeça alinhados( )
Virar, utilizando a técnica de rolagem ( )
Realizar exercícios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos ( )
Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou perfume) ( )
Auxiliar nas atividades do cotidiano ( )
Monitorar constipação ( )
Monitorar função urinária ( )
Monitorar o estado dos pulmões ( )
Colocar rolo manual sob os dedos ( )
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APÊNDICE B
Formulário
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas ( )
Aplicar mecanismos para impedir a queda plantar ( )
Elevar as laterais da cama, conforme apropriado ( )
Virar, conforme indicado pela condição da pele ( )
Virar paciente imobilizado no mínimo a cada duas horas ( )
Monitorar condição da pele ( )
Imobilizar ou apoiar a parte do corpo afetada, quando adequado ( )
Colocar na posição terapêutica designada ( )
Evitar aplicar pressão na parte afetada do corpo ( )
Apoiar a parte do corpo afetada ( )
Oferecer apoio adequado ao pescoço ( )
Posicionar alinhamento correto do corpo ( )
Manter o correto alinhamento corporal ( )
Posicionar com o pescoço e cabeça alinhados( )
Virar, utilizando a técnica de rolagem ( )
Realizar exercícios de amplitude de movimentos passivos e/ou ativos ( )
Auxiliar nas medidas de higiene (uso de desodorante ou perfume) ( )
Auxiliar nas atividades do cotidiano ( )
Monitorar constipação ( )
Monitorar função urinária ( )
Monitorar o estado dos pulmões ( )
Colocar rolo manual sob os dedos ( )
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APÊNDICE C
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO
Estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada: “Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva”. Com ela pretendo avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na prevenção da síndrome do desuso; Conhecer as atividades de cuidado que a equipe de enfermagem realiza cotidianamente ao idoso na prevenção de risco de síndrome de desuso; Comparar as atividades de cuidado indicadas pela equipe de enfermagem com as intervenções prioritárias, sugeridas na NIC para prevenir a síndrome do desuso. Este estudo é relevante porque poderá contribuir para a melhoria da qualidade de vida do paciente idoso com AVC e família se caso a reabilitação já inicie ainda na Unidade de Terapia Intensiva, ou seja, por meio da prevenção da síndrome do desuso. O estudo será realizado mediante a aplicação de questionário, observação e preenchimento de formulário como check list e se necessário, uma entrevista aleatória. Assim, gostaria de contar com a sua participação, permitindo que eu possa fazer todas estas técnicas de coletas de dados. Informo que serão garantidos o sigilo sobre a participação voluntária, a confidencialidade e o anonimato. Você poderá desistir de participar da pesquisa no momento em que decidir, sem que isso lhe acarrete qualquer caráter de pena. Como você é um participante voluntário, não receberá pagamento por sua participação. Quando forem divulgados resultados, seu nome será mantido em segredo.
Tendo sido informado sobre a pesquisa: “Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva”, declaro que concordo participar da referida investigação.
Nome da pesquisadora: Carolina de A. Rodrigues Pereira
Telefone: 91272367
Nome:
Assinatura:
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APÊNDICE D
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO. Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva. OBJETIVO GERAL. Avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na prevenção da síndrome do desuso. METODOLOGIA. Este estudo será realizado mediante a aplicação de questionário, observação e preenchimento de formulário como check list pela pesquisadora. Eu __________________________________________________, auxiliar de enfermagem, COREN_______ nº___, exercendo minha atividade profissional na Unidade____________________ do Hospital ______________ declaro que fui informada (o) acerca do objetivo e metodologia da pesquisa intitulada Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva, desenvolvida pela enfermeira Carolina de Araújo Rodrigues Pereira, aluna do Programa de Pós-Graduação (Mestrado) do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Declaro ainda que concordo em participar, voluntariamente, do estudo e que a mim está assegurado o direito, sem nenhum prejuízo para a minha pessoas, de não mais continuar colaborando, se assim o desejar. Estou ciente de que minha identidade será mantida em sigilo e os depoimentos, se necessários, na entrevista e os dados obtidos na observação serão utilizados cientificamente. Estou também ciente que não serei submetido (a) a despesas financeiras, nem receberei pagamento ou gratificação pela minha participação no referido estudo. Em __/__/__ ___________________________________________
Auxiliar de Enfermagem Em __/__/__ ______________________________________________
Enfermeira Pesquisadora RG: 2003010478138 SSP-CE COREn-CE: 98638 Endereço: Rua Marcelino Lopes, nº 4200, Casa 10 CEP: 60. 833-075 Fortaleza-CE
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APÊNDICE E
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO. Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva. OBJETIVO GERAL. Avaliar os cuidados de enfermagem a idosos acometidos por acidente vascular cerebral, internados em UTI, na prevenção da síndrome do desuso. METODOLOGIA. Este estudo será realizado mediante a aplicação de questionário, observação e preenchimento de formulário com o check list pela pesquisadora. Eu __________________________________________________, enfermeiro (a), COREN_______ nº___, exercendo minha atividade profissional na Unidade____________________ do Hospital ______________ declaro que fui informada (o) acerca do objetivo e metodologia da pesquisa intitulada Intervenções de enfermagem para prevenir a síndrome do desuso em idosos com acidente vascular cerebral: cuidado clínico em terapia intensiva, desenvolvida pela enfermeira Carolina de Araújo Rodrigues Pereira, aluna do Programa de Pós-Graduação (Mestrado) do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Declaro ainda que concordo em participar, voluntariamente, do estudo e que a mim está assegurado o direito, sem nenhum prejuízo para a minha pessoas, de não mais continuar colaborando, se assim o desejar. Estou ciente de que minha identidade será mantida em sigilo e os depoimentos, se necessários, na entrevista e os dados obtidos na observação serão utilizados cientificamente. Estou também ciente que não serei submetido (a) a despesas financeiras, nem receberei pagamento ou gratificação pela minha participação no referido estudo. Em __/__/__ ___________________________________________
Enfermeiro(a) Em __/__/__ ______________________________________________
Enfermeira Pesquisadora RG: 2003010478138 SSP-CE COREn-CE: 98638 Endereço: Rua Marcelino Lopes, nº 4200, Casa 10 CEP: 60. 833-075 Fortaleza-CE
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ANEXO
Parecer do Comitê de Ética