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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS- UFAL
INSTITUTO DE CIEcircNCIAS BIOacuteLOGICAS E DA SAUacuteDE- ICBS
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE- PPGCS
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
SAUacuteDE MENTAL DE CRIANCcedilAS DESNUTRIDAS ESTUDO CASO CONTROLE
MACEIOacute ALAGOAS
2014
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
SAUacuteDE MENTAL DE CRIANCcedilAS DESNUTRIDAS ESTUDO CASO CONTROLE
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da
Universidade Federal de Alagoas como
requisito para a obtenccedilatildeo do grau de Mestre
em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Professor Dr Claacuteudio Torres de
Miranda
Maceioacute Alagoas
2014
Catalogaccedilatildeo na fonte Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central Divisatildeo de Tratamento Teacutecnico
Bibliotecaacuteria Maria Auxiliadora G da Cunha S237s Santos Layse Veloso de Amorim
Sauacutede mental de crianccedilas desnutridas estudo caso controle Layse Veloso de Amorim Santos ndash 2014
68 f il tabs
OrientadorClaacuteudio Torres de Miranda Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias da Sauacutede) ndash Universidade Federal
de Alagoas Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede Maceioacute 2014
Bibliografia f 50-58 Apecircndices f 59-63 Anexos f 64-68
1 Desnutriccedilatildeo 2 Sauacutede da crianccedila 3 Sauacutede da mulher 4
Transtorno mental 5 Pobreza I Tiacutetulo
CDU 612391-0532
Grande eacute a poesia a bondade e as danccedilas Mas o melhor do mundo satildeo as
crianccedilas
Fernando Pessoa Obra Poeacutetica 189
Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes
fonte de aprendizado e generosidade
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo
Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia
de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem
humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo
de melhorar para retribuir todo investimento
Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e
confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia
Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira
Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho
para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor
compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e
decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora
A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo
Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha
formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico
Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E
a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela
Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela
cumplicidade
As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela
disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho
Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de
Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas
(FAPEAL)
Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da
dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei
e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo
fica muito mais colorido com a presenccedila delas
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
SAUacuteDE MENTAL DE CRIANCcedilAS DESNUTRIDAS ESTUDO CASO CONTROLE
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de
Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da
Universidade Federal de Alagoas como
requisito para a obtenccedilatildeo do grau de Mestre
em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Professor Dr Claacuteudio Torres de
Miranda
Maceioacute Alagoas
2014
Catalogaccedilatildeo na fonte Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central Divisatildeo de Tratamento Teacutecnico
Bibliotecaacuteria Maria Auxiliadora G da Cunha S237s Santos Layse Veloso de Amorim
Sauacutede mental de crianccedilas desnutridas estudo caso controle Layse Veloso de Amorim Santos ndash 2014
68 f il tabs
OrientadorClaacuteudio Torres de Miranda Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias da Sauacutede) ndash Universidade Federal
de Alagoas Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede Maceioacute 2014
Bibliografia f 50-58 Apecircndices f 59-63 Anexos f 64-68
1 Desnutriccedilatildeo 2 Sauacutede da crianccedila 3 Sauacutede da mulher 4
Transtorno mental 5 Pobreza I Tiacutetulo
CDU 612391-0532
Grande eacute a poesia a bondade e as danccedilas Mas o melhor do mundo satildeo as
crianccedilas
Fernando Pessoa Obra Poeacutetica 189
Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes
fonte de aprendizado e generosidade
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo
Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia
de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem
humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo
de melhorar para retribuir todo investimento
Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e
confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia
Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira
Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho
para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor
compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e
decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora
A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo
Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha
formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico
Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E
a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela
Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela
cumplicidade
As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela
disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho
Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de
Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas
(FAPEAL)
Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da
dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei
e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo
fica muito mais colorido com a presenccedila delas
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catalogaccedilatildeo na fonte Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central Divisatildeo de Tratamento Teacutecnico
Bibliotecaacuteria Maria Auxiliadora G da Cunha S237s Santos Layse Veloso de Amorim
Sauacutede mental de crianccedilas desnutridas estudo caso controle Layse Veloso de Amorim Santos ndash 2014
68 f il tabs
OrientadorClaacuteudio Torres de Miranda Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ciecircncias da Sauacutede) ndash Universidade Federal
de Alagoas Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede Maceioacute 2014
Bibliografia f 50-58 Apecircndices f 59-63 Anexos f 64-68
1 Desnutriccedilatildeo 2 Sauacutede da crianccedila 3 Sauacutede da mulher 4
Transtorno mental 5 Pobreza I Tiacutetulo
CDU 612391-0532
Grande eacute a poesia a bondade e as danccedilas Mas o melhor do mundo satildeo as
crianccedilas
Fernando Pessoa Obra Poeacutetica 189
Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes
fonte de aprendizado e generosidade
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo
Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia
de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem
humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo
de melhorar para retribuir todo investimento
Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e
confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia
Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira
Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho
para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor
compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e
decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora
A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo
Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha
formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico
Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E
a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela
Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela
cumplicidade
As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela
disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho
Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de
Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas
(FAPEAL)
Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da
dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei
e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo
fica muito mais colorido com a presenccedila delas
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Grande eacute a poesia a bondade e as danccedilas Mas o melhor do mundo satildeo as
crianccedilas
Fernando Pessoa Obra Poeacutetica 189
Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes
fonte de aprendizado e generosidade
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo
Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia
de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem
humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo
de melhorar para retribuir todo investimento
Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e
confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia
Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira
Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho
para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor
compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e
decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora
A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo
Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha
formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico
Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E
a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela
Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela
cumplicidade
As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela
disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho
Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de
Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas
(FAPEAL)
Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da
dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei
e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo
fica muito mais colorido com a presenccedila delas
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dedico este trabalho a todas as matildees e crianccedilas participantes
fonte de aprendizado e generosidade
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo
Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia
de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem
humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo
de melhorar para retribuir todo investimento
Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e
confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia
Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira
Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho
para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor
compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e
decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora
A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo
Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha
formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico
Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E
a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela
Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela
cumplicidade
As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela
disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho
Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de
Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas
(FAPEAL)
Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da
dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei
e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo
fica muito mais colorido com a presenccedila delas
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus fonte de busca amor e esperanccedila por um mundo mais justo
Ao professor Claacuteudio Miranda que em face de tantas queixas pela arrogacircncia
de professores no meio acadecircmico sempre se mostrou atento humilde bem
humorado e afetuoso Um verdadeiro educador Sua presenccedila marcou meu desejo
de melhorar para retribuir todo investimento
Aos familiares e amigos Aos meus pais Solange e Wallace por toda base e
confianccedila Aos meus amados avoacutes Siacutelvio Gloacuteria Zuleide as tias matildees Ana Vacircnia
Socircnia Dirce Rose Meus irmatildeos de sangue e de coraccedilatildeo Lucas Luciano Samira
Delma Polly Julliana Eric Emersom Erise E tantos outros Tudo que eu tenho
para escrever seraacute muito pouco diante do que eu sinto Obrigada pelo amor
compreensatildeo confianccedila e estiacutemulo pela realizaccedilatildeo dos meus ideais Muito recebi e
decidir partilhar em minha atuaccedilatildeo profissional e hoje como pesquisadora
A uma das minhas maiores paixotildees o ndash Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo
Nutricional (CREN) que possibilita o sentido que sempre busquei em minha
formaccedilatildeo profissional Exerciacutecio constante de trabalho integral criativo e dinacircmico
Que atende aos meus altos anseios que faz com que eu queira melhorar sempre E
a todos os meus amigos de trabalho especialmente a Telma Darlene Gabriela
Renata Myria Chris Tati Fabi e tantas Pela disponibilidade nas avaliaccedilotildees pela
cumplicidade
As professoras Adriana Ximenes Cristiane Paula e Divanise Suruagy pela
disponibilidade e contribuiccedilatildeo neste trabalho
Agraves Instituiccedilotildees de Fomento Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de
Niacutevel Superior (CAPES) e a Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas
(FAPEAL)
Em especial as matildees e crianccedilas do CREN Vidas que geram encanto aleacutem da
dor pela confianccedila do sofrimento partilhado das alegrias tambeacutem Vidas que toquei
e muito mais fui tocada Sem a generosidade delas nada seria possiacutevel Meu mundo
fica muito mais colorido com a presenccedila delas
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RESUMO
Introduccedilatildeo ndash A desnutriccedilatildeo crocircnica infantil eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica
de paiacuteses em desenvolvimento que gera prejuiacutezos ao desenvolvimento cognitivo
motor e psicossocial da crianccedila afetada Entretanto pouco se sabe sobre a sua
relaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental da crianccedila Este estudo tem como hipoacutetese
que mesmo vivendo em um ambiente de vulnerabilidade social crianccedilas desnutridas
tem maior chance de apresentarem associaccedilatildeo com problemas de sauacutede mental do
que crianccedilas eutroacuteficas Objetivo - Comparar a sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas com a sauacutede mental de crianccedilas eutroacuteficas que residem em um
ambiente de vulnerabilidade social levando em conta fatores psicossociais
selecionados Meacutetodos -Trata-se de um estudo caso controle em que foram
comparados os casos- 48 crianccedilas desnutridas crocircnicas moderada ou grave na faixa
de 48 a 72 meses atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
(CREN) com os controles- 50 crianccedilas eutroacuteficas atendidas na creche localizada no
mesmo bairro do CREN Foram avaliados o estado nutricional da crianccedila atraveacutes
dos criteacuterios da OMS a sauacutede mental da crianccedila atraveacutes do Questionaacuterio de
Capacidades e Dificuldades (Strengthand Difficulties Questionnaire SDQ) a sauacutede
mental materna atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) e
incapacidade associada atraveacutes do ldquoSheehan Disability Scalerdquo (SDS) Aleacutem disso
foram avaliados aspectos socioeconocircmicos selecionados Resultados - As variaacuteveis
que apresentaram razatildeo de chance (OR) significativas na anaacutelise univariada
quando comparado entre casos e controles foram a escolaridade da matildee (OR 296
IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-
074) o nuacutemero de filhos que moram no domiciacutelio (OR025 IC 95 010-
061)classe social (OR230 IC 95 102 -518) Nas dimensotildees avaliadas pelo
SDQ a uacutenica que apresentou tendecircncia a significacircncia estatiacutestica na associaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo foram os problemas de conduta (p = 008) A incapacidade
associada ao provaacutevel Transtorno Mental Comum (TMC) materno tambeacutem
apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significante (p = 002) Na regressatildeo
logiacutestica permaneceram associadas agrave desnutriccedilatildeo infantil problemas de conduta da
crianccedila e incapacidade associada ao provaacutevel TMC da matildee Conclusotildees - Este
estudo contribuiu para a confirmaccedilatildeo de uma maior associaccedilatildeo de problemas de
conduta em crianccedilas denutridas e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar estas hipoacuteteses que
se confirmadas ajudaratildeo na melhora da Atenccedilatildeo a sauacutede mental infantil
Palavras chave desnutriccedilatildeo sauacutede da crianccedila sauacutede da mulher transtorno
mental pobreza
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ABSTRACT
Introduction - Chronic malnutrition is a serious public health problem in the developing countries However little is known about its relationship with child mental health problems This study has as hypothesis that even living in an environment of social vulnerability malnourished children are more likely to be associated with mental health problems than normal children Objective - To compare the mental health of malnourished children with mental health of euthrophic children living in an environment of social vulnerability taking into account selected psychosocial factors Methods- This was a case-control study where cases-48 malnourished children i48 to 72 months of ageattending the Center for Nutritional Recovery and Education (CREN) were compared with controls 50 children attending kindergarten and the Basic Health Unit located in the same neighborhood of CREN The childs nutritional status were evaluated using the criteria of the WHO Child mental health was assessed through the Strengths and Difficulties Questionnaire (Strength and Difficulties Questionnaire SDQ) maternal mental health through the Self Report Questionnaire - 20 (SRQ-20 ) and associated disability through Sheehan disability Scale (SDS) Also selected socioeconomic aspects were evaluated Results - Variables with an odds ratio (OR) significant in the univariate analysis when compared between cases and controls were the mothers education (OR 296 95 CI 130 to 675) the number of residents in the household (OR 032 95 CI 014 to 074) the number of children in the household (OR 025 CI 95 010 to 0 61) social class (OR 230 95 CI 102 -518) Dimensions assessed by the SDQ the one who tended to be statistically significant association with malnutrition were conduct problems (p = 008) The disability associated with probable maternal common mental disorders (CMD) also showed statistically significant association (p = 002) In the Logistic regression remained associated with child malnutrition child conduct problems and disability associated with probable maternal CMD Conclusions - This study contributed to the confirmation of an association of conduct problems in malnourished children and disability associated with maternal mental disorder Longitudinal studies are needed to confirm these hypotheses If so it will help in the improvement of the childrens mental health care
Keywords malnutrition child health womens health mental illness poverty
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
41
Tabela 2 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em casos e controles(N=98) MaceioacuteAL-2014
42
Tabela 3 Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
43
Tabela 4 Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando odds ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
44
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa
CBCL - Child Behavior Checklist
CREN- Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional
DAWBA - Survey about Children and Adolescents Development and Well-
being
PSM Problemas de Sauacutede Mental
PSMCA Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire
SRQ-20 - Self-Report Questionnaire ndash 20
SDS - Sheehan Disability Scale
TMC Transtorno Mental Comum
UNICEF ndash United Natios Childrenrsquos Fund
USB ndash Unidade de Sauacutede
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
21 Desnutriccedilatildeo infantil 16
212 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de
sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento
17
213Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil 18
22 Sauacutede mental infantil 21
221 Estudos brasileiros 22
222 Problemas de comportamento externalizantes e
internalizantes
24
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica 27
23 Sauacutede mental materna 28
3 OBJETIVOS 31
31 Geral 31
32 Especiacuteficos 31
4 MEacuteTODOS 32
41 Desenho de Estudo 32
42 Local de Estudo 32
43 Participantes 33
431 Processo de Seleccedilatildeo 33
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 33
44 Caacutelculo amostral 34
45 Avaliaccedilatildeo 34
46 Variaacuteveis e Instrumentos 35
461 Estado nutricional da crianccedila 35
462 Sauacutede mental da crianccedila 35
463 Sauacutede mental materna 36
464 Incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental
materna
37
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco 37
47 Anaacutelise dos dados 38
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
48 Aspectos Eacuteticos 38
4 RESULTADOS 40
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos 40
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil 42
53Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de
incapacidade associado
43
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes 44
5 DISCUSSAtildeO 45
6 CONCLUSOtildeES 49
REFEREcircNCIAS 50
APEcircNDICES
APEcircNDICE 1 ndash Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 59
APEcircNDICE2 - Questionaacuterio soacutecio demograacutefico e psicossocial 62
ANEXOS
ANEXOS 1 - Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) 64
ANEXO 2 - Self Report Questionnaire (SRQ) 67
ANEXO 3 - Sheehan Disability Scale (SDS) 68
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
Nos paiacuteses em desenvolvimento mais de 200 milhotildees de crianccedilas menores
de cinco anos estatildeo expostas a desnutriccedilatildeo Dentre os fatores responsaacuteveis por
essa situaccedilatildeo pode-se citar a pobreza maacutes condiccedilotildees sanitaacuterias e ambientes
domeacutesticos pouco estimulantes que afetam negativamente seu desenvolvimento
cognitivo motor e soacutecio- emocional impedindo que atinjam seu potencial de
desenvolvimento (GRANTHAM - McGREGOR et al 2007) Pesquisas
epidemioloacutegicas apontam entre outros fatores de risco associados a depressatildeo
materna e a exposiccedilatildeo agrave violecircncia (WALKER et al 2007)
Dados da UNICEF (2006) revelam que a desnutriccedilatildeo responde por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute cinco anos em paiacuteses em desenvolvimento
consistindo ainda em um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica desses paiacuteses
A crianccedila desnutrida traz em si uma marca da desigualdade social colaborando
para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) a desnutriccedilatildeo eacute uma
doenccedila de natureza meacutedica e social resultante natildeo apenas de problemas relativos
agrave nutriccedilatildeo e falta de alimento mas frequentemente da falta de cuidado adequado
relacionadas a baixa escolaridade do cuidador a problemas familiares e a pobreza
Como se pode ver aleacutem dos fatores ligados agrave sauacutede fiacutesica os fatores
psicossociais tambeacutem podem ser fatores de risco para a desnutriccedilatildeo infantil Os
primeiros anos de vida satildeo os mais importantes para o desenvolvimento infantil
sendo a famiacutelia a principal agente de sauacutede da crianccedila (XIMENES 2004 GOMES
PEREIRA 2005) Neste sentido destaca-se a o componente de sauacutede mental
materna como influecircncia direta no desencadeamento da desnutriccedilatildeo infantil
(MIRANDA 1996 SOLYMOS 1997 CARVALHAES e BENICIO 2002 RAHMAN et al
2008)
A sauacutede mental materna como um dos fatores diretamente associados a
desnutriccedilatildeo infantil eacute destacada em diversos estudos (MIRANDA 1996 MONTE
2000 CARVALHAES e BENICIO 2002 FEIJOacute et al 2011) Segundo Monte (2000)
a natureza do viacutenculo matildee-filho as praacuteticas de cuidado com a crianccedila e suas
15
condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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condiccedilotildees de vida satildeo importantes fatores na origem da desnutriccedilatildeo Chagas (2007)
identificou que problemas de sauacutede mental materna duplicam as chances do
desenvolvimento de desnutriccedilatildeo aguda moderada ou grave destacando a
necessidade de se trabalhar a sauacutede mental nos programas de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo
e tratamento da desnutriccedilatildeo por sua influecircncia direta na sauacutede da crianccedila
Um fator pouco estudado neste contexto eacute a influencia da sauacutede mental
infantil na desnutriccedilatildeo crocircnica Muitos estudos (GUARDIOLA EGEWARTH ROTTA
2001 SCHWEIGERT SOUZA PERRY 2009) estatildeo direcionados a capacidade
cognitiva ou prejuiacutezos no desenvolvimento mas natildeo com problemas mentais na
infacircncia (Chang et al 2002)
A infacircncia se configura como uma fase de intenso desenvolvimento e eventuais
problemas podem gerar consequecircncias negativas em todas as suas dimensotildees
(orgacircnica relacional laboral) de curto meacutedio e longo prazo O estudo em questatildeo
pretende contribuir para o conhecimento sobre a sauacutede mental infantil e sua relaccedilatildeo
com a desnutriccedilatildeo crocircnica
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
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rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Desnutriccedilatildeo infantil
Segundo a OMS a Desnutriccedilatildeo Energeacutetico Proteica (DEP) eacute um agravo
caracterizado pela inadequaccedilatildeo da dieta seja em termos quantitativos eou
qualitativos ou ainda decorrente de doenccedilas que determinem o mau aproveitamento
bioloacutegico dos alimentos ingeridos Em consequecircncia gera um comprometimento
estatural eou ponderal (WHO 1997)
A desnutriccedilatildeo crocircnica eacute definida pela baixa estatura ou seja a altura inferior a
dois desvios-padratildeo da altura meacutedia esperada para idade e sexo (WHO 1995)
No contexto da avaliaccedilatildeo para diferenciar o caraacuteter crocircnico ou agudo da
desnutriccedilatildeo infantil satildeo utilizados trecircs iacutendices antropomeacutetricos 1 Alturaidade ndash Eacute
utilizado na avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica e reflete o deacuteficit estatural (stunting)
caracterizado pela baixa estatura e associaccedilatildeo agrave pobreza Este deacuteficit eacute resultado de
uma alimentaccedilatildeo insuficiente (quantidade eou qualidade) durante longo periacuteodo(ateacute
2 -4 anos) 2 Pesoaltura - tem a funccedilatildeo de detectar o emaciamento (wasting)
Mostra a deficiecircncia proteico-caloacuterica causada em curto prazo ou desnutriccedilatildeo aguda
e por uacuteltimo 3 Pesoidade - cujo comprometimento (underweight) corresponde a
um deacuteficit ponderal isolado e por natildeo utilizar a altura natildeo tem grande utilidade na
avaliaccedilatildeo cronoloacutegica da perda Dessa forma a desnutriccedilatildeo pode ser classificada
em baixa estatura ou nanismo nutricional emagrecimento e baixo peso (WHO
2006)
Os iacutendices mencionados acima satildeo apresentados na forma de percentil ou
escore-z Compreende-se por escore-z o desvio da medida de um indiviacuteduo a partir
do valor meacutedio de uma populaccedilatildeo de referecircncia dividida pelo desvio padratildeo desta
populaccedilatildeo para possibilitar no caso de desnutriccedilatildeo infantil a identificaccedilatildeo de
crianccedilas localizadas no intervalo considerado adequado (saudaacutevel) de altura em
termos de idade e sexo Atualmente o padratildeo de referecircncia para avaliaccedilatildeo da
desnutriccedilatildeo eacute o proposto pela Word Health Organization (WHO 2006) Quando o
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17
escore-z eacute igual ou inferior (le) a -3 desvio-padratildeo (DP) indica desnutriccedilatildeo grave e
entre -2 a - 29 (DP) desnutriccedilatildeo moderada (WHO 2006)
Portanto o crescimento infantil eacute um indicador chave da sauacutede da crianccedila e de
seu estado nutricional (MONTE 2000 De ONIS BLOumlSSNER 2003 SURKAN
2011) O quadro da desnutriccedilatildeo eacute visiacutevel inicialmente pela perda ponderal
(pesoaltura pesoidade) e quando perdura ocorre um prejuiacutezo no desenvolvimento
geral da crianccedila comprometendo a estatura para a idade processo este
denominado desnutriccedilatildeo crocircnica (ALVES et al 2011)
211 Desnutriccedilatildeo infantil um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica
dos paiacuteses em desenvolvimento
Dados da UNICEF (2006) revelam que a DEP eacute responsaacutevel por quase 50
das mortes de crianccedilas de ateacute 5 anos ocorridas em paiacuteses em desenvolvimento
Constitui-se como uma das maiores violaccedilotildees dos direitos da crianccedila e de sua
famiacutelia Este oacutergatildeo internacional enfatiza que o aumento da vulnerabilidade
orgacircnica pode colaborar para a perpetuaccedilatildeo do ciclo da pobreza
Portanto a desnutriccedilatildeo infantil ainda configura como um dos maiores
problemas de sauacutede puacuteblica dos paiacuteses em desenvolvimento (MONTE 2000
MIRANDA et al 2007BLACK et al 2008 MONTEIRO2009) Especialmente nos
primeiros cinco anos de vida periacuteodo no qual uma alimentaccedilatildeo adequada eacute decisiva
a sauacutede da crianccedila Sua inadequaccedilatildeo pode provocar prejuiacutezos graves agrave sauacutede a
curto meacutedio e longo prazos Aleacutem do que os primeiros anos da infacircncia se
configuram como um periacuteodo de raacutepido desenvolvimento cognitivo linguiacutestico
social emocional e motor (SAWAYA 2006 OMS 2008)
A literatura vem demonstrando o movimento de decliacutenio da desnutriccedilatildeo
(MONTE 2000 MONTEIRO 2003 MONTEIRO et al 2007 2009 LIMA et al
2010) entretanto investigaccedilotildees ainda se fazem de extrema importacircncia levando em
conta o alcance de suas consequecircncias negativas para o desenvolvimento global e
sobrevivecircncia da crianccedila Estes resultados estatildeo consolidados na literatura
envolvendo deacuteficits estaturais na infacircncia a uma maior mortalidade aumento de
doenccedilas infecciosas prejuiacutezos ao desenvolvimento psicomotor diminuiccedilatildeo do
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
64
ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
68
ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18
rendimento escolar e perdas laborais na vida adulta (BLACK et al 2008 VICTORA
et al 2008)
Lima et al (2010) ao descrever a variaccedilatildeo temporal na prevalecircncia de
desnutriccedilatildeo infantil no Nordeste brasileiro observou que a prevalecircncia deste agravo
e suas causas foram associadas a alguns fatores no periacuteodo de 1986 a 1996 ndashfoi
reduzida em um terccedilo de 339 para 222 devido as melhorias na escolaridade
materna e na disponibilidade de serviccedilos de saneamento e no periacuteodo
compreendido entre 1996 a 2006 ndash a reduccedilatildeo foi de quase trecircs quartos caindo de
222 para 59 tendo como causas novamente a melhora da escolaridade
materna e o aumento do poder aquisitivo das famiacutelias mais pobres Estimativas
recentes de paiacuteses em desenvolvimento apontam uma prevalecircncia geral de 32
para baixa estatura e 20 para baixo peso (BLACK et al 2008)
Em estudo realizado no Nordeste do Brasil no estado de Alagoas Ferreira e
Luciano (2010) identificaram a prevalecircncia de 104 de deacuteficit estatural em
crianccedilas menores de cinco anos Outro estudo realizado com residentes em favelas
de Maceioacute capital de Alagoas Silveira et al (2010) identificaram uma prevalecircncia
de 86 de crianccedilas desnutridas crocircnicas Nesta capital cerca de 50 da
populaccedilatildeo vive em condiccedilotildees subnormais (BARBOSA et al 2009) Soacute na 7ordf Regiatildeo
Administrativa desta cidade existem 23 favelas no qual habitam 81000 pessoas
sendo 21000 crianccedilas (SILVEIRA et al 2010)
Estas prevalecircncias destacam-se em alguns bolsotildees de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades (FLOREcircNCIO et al 2001 SAWAYA 2006)
212 Fatores associados agrave desnutriccedilatildeo infantil
De ordem multicausal a desnutriccedilatildeo engloba fatores aleacutem do bioloacutegico
relacionando-se diretamente a fatores socioeconocircmicos poliacuteticos e psicoloacutegicos
(UNICEF 1998 SANTOS 2008) A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2000) enfatiza
o componente psicossocial da desnutriccedilatildeo ao relatar que a desnutriccedilatildeo eacute uma
desordem de natureza meacutedica e social associada frequentemente a formas de
privaccedilatildeo ldquo emocional por parte daqueles que cuidam da crianccedila os quais devido agrave
19
falta de entendimento pobreza ou problemas familiares satildeo incapazes de prover a
nutriccedilatildeo e o cuidado que a crianccedila requerrdquo (OMS 2000 p10)
A falta de entendimento referida acima pode estar associada a problemas
relacionados agrave escolaridade e problemas mentais por partes dos cuidadores Silveira
et al (2010) identificaram a associaccedilatildeo entre escolaridade materna e desnutriccedilatildeo
infantil e observou a diminuiccedilatildeo na adequaccedilatildeo dos cuidados (de higiene
alimentares) dispensados a crianccedila quanto menos instruiacuteda era a matildee Franccedila et al
(2001) destacaram em seu estudo que a escolaridade tanto materna como paterna
estava associada a mortalidade infantil
Solymos (2002) discute os fatores socioeconocircmicos e ambientais associados
agrave desnutriccedilatildeo e sugere uma classificaccedilatildeo dos fatores de risco desta associaccedilatildeo em
dois grandes grupos 1Macroambientais os que natildeo podem ser controlados pelos
indiviacuteduos como o sistema poliacutetico econocircmico e social cujo reflexo eacute a pobreza a
superpopulaccedilatildeo problemas ambientais instabilidade social e inseguranccedila familiar E
2Microambientais aspectos relacionados agrave famiacutelia destacando-se a baixa renda
baixa escolaridade desemprego desestruturaccedilatildeo familiar habitaccedilatildeo inadequada
despreparo para a maternidade ou paternidade
Monteiro (2003) enfatiza que a pobreza aumenta a frequecircncia da desnutriccedilatildeo
infantil mas natildeo estabelece uma relaccedilatildeo compulsoacuteria Por exemplo este agravo
refere-se agrave diminuiccedilatildeo de comida (quantidade) entretanto tambeacutem refere-se a uma
dieta com ingesta diminuiacuteda de micronutrientes (qualidade) aleacutem de condiccedilotildees
insalubres de moradia acesso a sauacutede e educaccedilatildeo a precariedade de haacutebitos de
higiene infecccedilotildees repetidas em especial doenccedilas diarreicas e parasitoses
Haacute uma diversidade de conceitos sobre a temaacutetica da pobreza Para o IBGE
(2002) satildeo considerados pobres as pessoas que natildeo tem condiccedilotildees de suprirem
suas necessidades baacutesicas de alimentaccedilatildeo vestuaacuterio moradia educaccedilatildeo e
cuidados de sauacutede utilizando-se como paracircmetro a insuficiecircncia de renda Conceito
que veio ampliando e abarcando questotildees relacionadas ao desenvolvimento
humano liberdade e autonomia (NASCIMENTO 2008) Sawaya et al (2003)
enfatizam a existecircncia de um outro Brasil pouco conhecido jaacute que seus reais
problemas ficam obscurecidos pelos estudos que analisam apenas meacutedias
nacionais
20
Autores claacutessicos como Grantham-Mcgregor Fernald Sethuraman
enfatizaram a existecircncia de evidecircncias que indicavam que a nutriccedilatildeo e a sauacutede da
crianccedila afetam o desenvolvimento cognitivo motor e comportamental das crianccedilas
no periacuteodo preacute e poacutes-natal O impacto de alteraccedilotildees bioloacutegicas como deficiecircncias
nutricionais e infecccedilotildees dependem do estaacutegio de desenvolvimento de uma crianccedila
bem como de sua duraccedilatildeo e gravidade Eles focaram principalmente nos efeitos
negativos na medida em que os estudos foram feitos em ambiente com pobres
estiacutemulos (GRANTHAM-McGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999
GRANTHAM-McGREGOR et al 2007)
Os nutrientes e fatores de crescimento regulam o desenvolvimento do ceacuterebro
durante a fase preacute-natal (24 e 42 semanas de gestaccedilatildeo) e os primeiros anos de vida
Eacute nesta fase que o raacutepido desenvolvimento do ceacuterebro o torna mais vulneraacutevel agrave
insuficiecircncia de nutrientes Neste momento ocorre uma raacutepida trajetoacuteria de vaacuterios
processos neuroloacutegicos incluindo a formaccedilatildeo de sinapses e a mielinizaccedilatildeo Apesar
desta fase tambeacutem estar relacionada a um maior grau de plasticidade as
deficiecircncias nutricionais podem gerar disfunccedilotildees (GEORGIEFF 2007)
Miranda et al (2007) enfatizou o aumento da conscientizaccedilatildeo da importacircncia
da desnutriccedilatildeo no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central Sistema (SNC) A
desnutriccedilatildeo pode acarretar danos permanentes na morfologia fisiologia e
neuroquiacutemica cerebral o que pode levar a implicaccedilotildees para o desenvolvimento
comportamental e cognitivo (MORGANE 1993 DELONG 1993 GEORGIEFF
2007) Poreacutem estes danos soacute podem ser adequadamente avaliados atraveacutes de
estudos interdisciplinares que envolvam diversas abordagens incluindo anaacutelises
bioquiacutemicas neurofisioloacutegicas morfoloacutegicas e comportamentais (MORGANE 1993)
Haacute poucos dados relativos agraves condiccedilotildees cognitivas e soacutecio emocionais de
crianccedilas e jovens para a maioria dos paiacuteses em desenvolvimento o que contribui
para as diferenccedilas e invisibilidade de problemas do desenvolvimento (GRANTHAM-
McGREGOR et al 2007) No entanto enfatiza-se a importacircncia da avaliaccedilatildeo dos
aspectos de desenvolvimento social e emocional visto esses fatores serem iguais ou
ateacute mais importantes para o individuo ter sucesso na vida (GRANTHAM-
MCGREGOR FERNALD SETHURAMAN 1999)
21
22 Sauacutede mental infantil
A importacircncia das queixas relativas aos transtornos psicossociais veio sendo
ressaltada pela mudanccedila do perfil de morbidade da faixa etaacuteria pediaacutetrica
especialmente devido agrave reduccedilatildeo de doenccedilas como a diarreia e as que satildeo evitaacuteveis
pela vacinaccedilatildeo (TANAKA LAURIDSEN-RIBEIRO 2006)
O atendimento em sauacutede mental infanto-juvenil concentrava-se em Problemas
de Sauacutede Mental (PSM) graves especialmente autismo e psicose e gradualmente
outras preocupaccedilotildees comeccedilaram a emergir e a englobar populaccedilotildees em situaccedilotildees
de vulnerabilidade social (como envolvimento com drogas prostituiccedilatildeo violecircncias) e
ateacute questotildees escolares aumentando a busca por atendimento especializado em
sauacutede mental (ASSIS et al 2009)
A prevalecircncia de transtorno psiquiaacutetrico infantil no mundo desenvolvido atinge
cerca de 10-20 (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) Enquanto que em paiacuteses em
desenvolvimento a existecircncia de poucas pesquisas epidemioloacutegicas voltadas para a
sauacutede mental infantil (FLEITLICH amp GOODMAN 2001 PAULA DUARTE BORDIN
2007 BORDIN et al 2009) natildeo fornecem dados precisos desta prevalecircncia Estudos
epidemioloacutegicos nacionais demonstram que um quinto da populaccedilatildeo jovem brasileira
(12 milhotildees de crianccedilas e adolescentes) deveria receber alguma assistecircncia para a
proteccedilatildeo em relaccedilatildeo ao risco do desenvolvimento de transtornos mentais
(FLEITLICH amp GOODMAN 2001)
Assis et al (2009) apontam que estudos epidemioloacutegicos populacionais
internacionais demonstram importante oscilaccedilatildeo na prevalecircncia estimada de
transtornos psiquiaacutetricos na infacircncia e adolescecircncia e atribuem as diferentes
classificaccedilotildees diagnoacutesticas e metodologias utilizadas como parte da variaccedilatildeo destes
resultados aleacutem das diferenccedilas sociais e culturais existentes nos ambientes
estudados
Haacute na literatura sobre os paiacuteses em desenvolvimento um consenso sobre a
crescente necessidade de aquisiccedilatildeo de informaccedilotildees mais precisas com
instrumentos apropriados sobre a sauacutede mental infantil seus problemas fatores de
risco e proteccedilatildeo Estas informaccedilotildees possibilitariam uma melhor estruturaccedilatildeo dos
serviccedilos e a construccedilatildeo de estrateacutegias preventivas (FLEITLICH GOODMAN 2000)
22
Para Duarte amp Bordin (2000) a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental infantil costuma
visar agrave identificaccedilatildeo de crianccedilas que merecem uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
As autoras enfatizam as peculiaridades neste processo avaliativo com crianccedila esta
eacute um ser em desenvolvimento portanto apresenta caracteriacutesticas diferentes de
acordo com a faixa etaacuteria e por isso muitas vezes os instrumentos requerem
adaptaccedilatildeo para a idade a importacircncia da escolha do instrumento ou teacutecnica mais
eficaz para atingir a investigaccedilatildeo pretendida e o esclarecimento a quem melhor se
deve aplicar os instrumentos se aos paiscuidadores professores ou a proacutepria
crianccedila (DUARTE BORDIN 2000)
Estudos desenvolvidos por Assis Avanci e Oliveira (2009) demonstram
correlaccedilatildeo entre sauacutede mental infantil e desigualdades sociais no Brasil Para essas
autoras PSM estatildeo mais presentes em crianccedilas expostas a fatores de
vulnerabilidade como baixos niacuteveis de educaccedilatildeo precariedade da assistecircncia
meacutedica de seguranccedila e estar suscetiacutevel a diferentes formas de violecircncia
221 Estudos brasileiros de sauacutede mental infantil
Alguns estudos brasileiros de corte transversal se destacam no cenaacuterio
nacional
Em estudo que englobou crianccedilas de 7-14 anos regularmente matriculadas
(n=898) realizado em trecircs comunidades distintas de Campos do Jordatildeo Sudeste
brasileiro (FLEITLICH amp GOODMAN 2001) identificou os seguintes fatores
fortemente associados com taxas mais elevadas de provaacuteveis transtornos
psiquiaacutetricos 1pobreza 2doenccedila psiquiaacutetrica materna e 3violecircncia familiar
Utilizou-se a versatildeo brasileira do Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) -
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades versatildeo para pais e professoresObteve-
se um total de 15 de portadores de problema de sauacutede mental (PSM) com base na
escala total de problemas do instrumentoA taxa entre moradores de favela foi de
22 maior que as taxas observadas entre os sujeitos que habitavam as aacutereas
urbanas e rurais ambas com 12
Cury e Golfeto (2003) tambeacutem utilizaram o SDQ numa pesquisa com 112
crianccedilas provenientes de uma escola puacuteblica com meacutedia de idade de 818 anos (6-
23
11anos de idade) e seus respectivos pais e professores Identificaram entre os
questionaacuterios respondidos pelos pais que a taxa de crianccedilas com pontuaccedilotildees
anormais foi de 458 dos quais os resultados considerados cliacutenicos para as
escalas de dificuldades sintomas emocionais (308) problemas de conduta
(177) hiperatividade (168) e problemas com pares (187)
Em estudo realizado no municiacutepio de Embu (Satildeo Paulo) com crianccedilas e
adolescentes de 6-17anos (N=479) (PAULA DUARTE BORDIN 2007) utilizou-se
outro instrumento para a avaliaccedilatildeo da sauacutede mental (Child Behavior-Checklist -
CBCLeou Youth Self-Report) O estudo objetivou estimar a prevalecircncia de
problemas de sauacutede mental na populaccedilatildeo infanto-juvenil com e sem prejuiacutezo
funcional global em uma comunidade urbana de baixa renda A prevalecircncia de
problemas sem prejuiacutezo funcional global foi de 246 e com prejuiacutezo funcional
global (casos que necessitam de tratamento) foi de 73
O estudo acima citado (PAULA DUARTE BORDIN 2007) tambeacutem buscou
estimar a capacidade da rede de assistecircncia bem como de sua relaccedilatildeo com a
demanda existente identificando que a capacidade anual de assistecircncia dos casos
com prejuiacutezo funcional global eacute de 140 Com relaccedilatildeo ao tratamento estes casos
permanecem no atendimento por cerca de sete anos
Ferriolli Marturano e Puntel (2007) realizaram um estudo com 100 crianccedilas
entre 6 e 12 anos de idade e seus familiares (82 matildees bioloacutegicas) utilizando o
SDQ para analisar a associaccedilatildeo entre variaacuteveis do contexto familiar e o risco de
problemas emocionaiscomportamentais em crianccedilas cadastradas no PSF do
municiacutepio de Ribeiratildeo Preto Satildeo Paulo Observou-se um total de 31 de crianccedilas
em condiccedilatildeo de risco Os sintomas de ansiedadedepressatildeo foram os mais
frequentes (39) seguidos por hiperatividadedeacuteficit de atenccedilatildeo (35) e problemas
de conduta (34) O estresse materno foi considerado um fator de risco para
sintomas de ansiedadedepressatildeo (OR=16) As autoras recomendam a utilizaccedilatildeo do
SDQ pelas equipes a fim de identificar precocemente os problemas de sauacutede
mental infantil
Realizado em uma comunidade urbana de baixa renda no municiacutepio de
Embu Satildeo Paulo SA et al (2010) objetivaram a identificaccedilatildeo de fatores
24
associados a Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) de
4-17anos (n=67) Utilizou-se como instrumento o CBCL identificando os seguintes
fatores de risco 1ser do sexo masculino e sofrer puniccedilatildeo fiacutesica grave 2ideaccedilatildeo
suicida da matildee e violecircncia fiacutesica grave conjugal contra a matildee e 3embriaguez do
companheiro da matildee As crianccedilas expostas a estes fatores de risco foram
considerados pelos autores como grupos vulneraacuteveis a serem considerados
prioritaacuterios em propostas de prevenccedilatildeotratamento
222 Problemas de comportamento externalizantes e internalizantes
Uma forma comum de classificaccedilatildeo diagnoacutestica na infacircncia refere-se aos
chamados transtornos internalizantes ou desordens emocionais e transtornos
externalizantes ou disruptivos (ASSIS et al 2009 DrsquoABREU2012)
Os transtornos internalizantes englobam os transtornos de ansiedade e de
humor e caracterizam-se por sofrimento psiacutequico no qual sentimentos e problemas
satildeo vividos internamente pela crianccedila portanto refere-se agrave sintomatologia ansiosa
depressiva como medos irracionais sentimentos de desvalia e somatizaccedilotildees
Enquanto que nos transtornos externalizantes a sintomatologia eacute direcionada para
fora (para outros e para o ambiente) o que inclui caracteriacutesticas de agressividade
desafio oposiccedilatildeo desatenccedilatildeo e hiperatividade englobando transtornos de conduta
e transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) (ASSIS et al 2009
DrsquoABREU2012)
Para Borsa e Nunes (2008) os comportamentos de internalizaccedilatildeo referem-se
a padrotildees privados desajustados como tristeza e isolamento e satildeo mais restritos ao
mundo interno da crianccedila e talvez por isso satildeo mais difiacuteceis de serem identificados
pelos pais e principalmente pelos professores Jaacute os comportamentos de
externalizaccedilatildeo por serem visivelmente desajustados do que eacute tido como
socialmente adequado como agressividade agitaccedilatildeo psicomotora e comportamento
delinquente satildeo mais faacuteceis de serem identificados
Os Problemas de Sauacutede Mental em CrianccedilasAdolescentes (PSMCA) mais
comuns incluem os transtornos de conduta TDAH e transtornos emocionais Sua
importacircncia aumenta na medida em que impotildeem sofrimento aos jovens e agravequeles
25
com quem convivem aleacutem de interferir no desenvolvimento psicossocial e
educacional com o potencial de gerar problemas psiquiaacutetricos e de relacionamento
interpessoal na vida adulta (FLEITLICH GOODMAN 2002)
Asbashr (2004) enfatiza a alta prevalecircncia dos transtornos ansiosos entre
crianccedilas e adolescentes Entre as doenccedilas psiquiaacutetricas mais comuns na infacircncia e
adolescecircncia encontram-se os transtornos ansiosos que ficam atraacutes apenas dos
transtornos de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade (TDAH) e de conduta Ateacute 10 das
crianccedilas e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso e mais da metade
destas crianccedilas iratildeo vivenciar um episoacutedio depressivo como parte de sua siacutendrome
ansiosa Este autor destaca ainda a presenccedila de transtorno ansioso ou depressivo
nos pais como o principal fator de risco das siacutendromes ansiosas na infacircncia
Bahls (2002) destaca o fato de que em crianccedilas preacute-escolares (de seis a sete
anos) a manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum eacute representada pelas queixas somaacuteticas
como dores especialmente de cabeccedila e abdominais fadiga e tontura Estas queixas
satildeo seguidas comumente por sintomas ansiosos (principalmente ansiedade de
separaccedilatildeo) fobias agitaccedilatildeo psicomotora irritabilidade diminuiccedilatildeo do
apetitealteraccedilotildees do sono entre outros sintomas
Hinshaw (1992) enfatiza que as categorias diagnoacutesticas que caracterizam
comportamentos externalizantes demonstram ter um pior prognoacutestico que os
internalizantes assim como maior resistecircncia agrave maioria das formas de intervenccedilatildeo
Sintomas de alteraccedilatildeo de conduta podem preceder o surgimento de um
transtorno da conduta Este eacute considerado um dos transtornos psiquiaacutetricos mais
frequentes na infacircncia e se caracteriza por constantes manifestaccedilotildees de
comportamentos socialmente inadequados antissociais persistentes envolvimento
em atividades perigosas transgressatildeo de regras sociais e desrespeito aos direitos
individuais com tendecircncia a perturbar e incomodar outras pessoas o que gera uma
constante preocupaccedilatildeo por parte de familiares e cliacutenicos Consequentemente
tambeacutem eacute um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra (BORDIN
OFFORD 2000)
Bordin e Offord (2000) relatam que crianccedilas em reposta a situaccedilotildees de
estresse como violecircncia domeacutestica podem apresentar comportamentos antissociais
Quando a sintomatologia do transtorno da conduta eacute iniciada antes dos 10 anos
26
observa-se com maior frequecircncia a presenccedila de comorbidades como transtorno
com deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) especialmente na infacircncia e em
meninos Enquanto que comorbidades com sintomas emocionais de ansiedade e
depressatildeo satildeo mais comuns na adolescecircncia e no sexo feminino Satildeo
frequentemente comportamentos de risco que podem se manifestar no acircmbito da
sexualidade atraveacutes do uso de drogas (o que aumenta o envolvimento com a
criminalidade) e ateacute suiciacutedio
O comportamento antissocial torna-se mais estaacutevel e menos modificaacutevel ao
longo do tempo Poreacutem natildeo haacute consistecircncia na identificaccedilatildeo destes casos na
infacircncia ao primeiro contato com o serviccedilo de sauacutede mental o que consiste no foco
ideal das intervenccedilotildees terapecircuticas O caso vai agravando e intervenccedilotildees em
adultos com histoacuterico de condutas antissociais apresentam baixa eficaacutecia (BORDIN
OFFORD 2000 SILVA 2011) O que enfatiza a importacircncia de atuaccedilotildees
preventivas na infacircncia
Sousa et al (2007) enfatizam que o transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo eou
hiperatividade (TDAH) eacute uma doenccedila de alta prevalecircncia em crianccedilas em idade
escolar Considerado na atualidade como uma condiccedilatildeo importante pelo forte
impacto funcional e social bem como pela alta prevalecircncia de comorbidades
psiquiaacutetricas Quando o TDAH possui comorbidades aumenta sua complexidade e
exige tratamento especializado adequado
Relacionando desnutriccedilatildeo e sauacutede mental infantil Guardiola et al (1997)
observaram em preacute escolares de Porto Alegre que a desnutriccedilatildeo crocircnica eacute um fator
de risco para sintomas de hiperatividade e deacuteficit de atenccedilatildeo Os maiores iacutendices
foram encontrados em escolas municipais pela detecccedilatildeo da presenccedila de crianccedilas
com piores iacutendices de nutriccedilatildeo
Haacute poucos estudos relacionando especificamente a desnutriccedilatildeo infantil e
sauacutede mental Liu et al (2004) referem a deficiecircncia nutricional como um
componente associado agrave problemas de cogniccedilatildeo e bem estar mental Atraveacutes de um
estudo de coorte estes autores investigaram a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
comportamentos antissociais identificando que a desnutriccedilatildeo aos 3 anos de idade
estava associada com maiores escores para problemas de comportamento
exteriorizado nas idades de 8 11 e 17 anos
27
223 O diagnoacutestico e a cliacutenica
Silva (2011) relata a demora entre a manifestaccedilatildeo de sintomas em preacute-
escolares e a busca por atendimento especializado em sauacutede mental o que gera
sofrimento e prejuiacutezos psicossociais significativos Ressalta ainda a dificuldade do
diagnoacutestico e consequentemente do acompanhamento e estruturaccedilatildeo de
intervenccedilotildees a estes pacientes
Existe muita controveacutersia relacionada ao diagnoacutestico psiquiaacutetrico infantil por
questotildees que tangem experiecircncias proacuteprias da crianccedila como o fato de
caracteriacutesticas serem transitoacuterias e tiacutepicas da fase do desenvolvimento ou respostas
ao ambiente e ateacute ao risco da estigmatizaccedilatildeo (SILVA2011 DABREU 2012) O
diagnoacutestico precoce pode ainda favorecer tratamentos desnecessaacuterios e ateacute
prejudiciais ao desenvolvimento da crianccedila inclusive diminuindo a confianccedila e
habilidade dos pais em lidarem com a situaccedilatildeo (SILVA 2011)
Entretanto em termos de benefiacutecios DAbreu (2012) relata que haacute uma
concordacircncia em termos da necessidade de avaliaccedilatildeo sistemaacutetica da crianccedila pelas
vantagens em pesquisas epidemioloacutegicas criando assim um corpo de pesquisa
internacional em linguagem comum o que traz a possibilidade do desenvolvimento
da estruturaccedilatildeo de intervenccedilotildees cliacutenicas e de benefiacutecios ao paciente Enfatiza
tambeacutem o caraacuteter de investigaccedilatildeo exaustiva dos fatores psicossociais do
diagnoacutestico psiquiaacutetrico Aleacutem da necessidade de reflexatildeo com relaccedilatildeo ao risco de
accedilotildees de prevenccedilatildeo no campo da sauacutede mental ndash a quem se destina Como se
destina Satildeo accedilotildees de normatizaccedilatildeo ou realmente comprometidas cientifica
eticamente Estas devem ser accedilotildees que integrem questotildees poliacuteticas e sociais e que
devem ser pensadas em termos de suas fragilidades e potencialidades
Lauridsen-Ribeiro Tanaka (2005) analisam a atuaccedilatildeo dos pediatras e de
outros profissionais da atenccedilatildeo baacutesica e apontam inuacutemeras deficiecircncias das
atribuiccedilotildees destes profissionais que envolvem a dificuldade de identificaccedilatildeo precoce
dos PSMI a pouca valorizaccedilatildeo deste tipo de queixa e deficiecircncias na formaccedilatildeo
profissional para a detecccedilatildeo de transtornos mentais
Na linha da detecccedilatildeo precoce alguns autores enfatizam a necessidade de
triagem de PSM na sauacutede baacutesica e a utilizaccedilatildeo de instrumento com este propoacutesito
28
como Ferriolli Marturano Puntel (2007) que sugerem a utilizaccedilatildeo do instrumento
utilizado neste estudo e Muzzolon Cat e Santos (2013) que sugerem a aplicaccedilatildeo da
Lista de Sintomas Pediaacutetricos - LSP (em anexo 4 adaptado pela autora) em salas
de espera Esta lista eacute destinada a crianccedilas e adolescentes de 6 a 16 anos tambeacutem
de faacutecil administraccedilatildeo Segundo estas autoras objetiva um maior suporte a
populaccedilatildeo infanto-juvenil e sua famiacutelia bem como encaminhamento especializado
Para a construccedilatildeo desta lista utilizou-se o Child Behavior Checklist (CBCL) como
padratildeo-ouro
De acordo com Couto Delgado (2010) muitas crianccedilas com PSM circulam por
diferentes instituiccedilotildees e setores outras natildeo acessam nenhum tipo de serviccedilos
Seria entatildeo impossiacutevel esperar de apenas um profissional uma instituiccedilatildeo ou um
setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades
encontradas bem como pela superaccedilatildeo da lacuna assistencial existente Destaca
ainda a necessidade da construccedilatildeo de uma rede de parceria inter setorial que
integre diversos atores sociais ndash sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia social justiccedila e
direito
23 Sauacutede mental materna incapacidade associada e sua relaccedilatildeo com a
desnutriccedilatildeo infantil
Destina-se agraves matildees na maioria das sociedades os principais papeis de
prestadoras de nutriccedilatildeo e cuidados para as crianccedilas Tarefa exigente na qual
problemas de sauacutede fiacutesica ou mental em matildees podem vir a ter consequecircncias
adversas sobre a sauacutede nutriccedilatildeo e bem-estar psicoloacutegico dos filhos (BORSA
NUNES 2008 RAHMAN et al 2008)
As estrateacutegias para a manutenccedilatildeo eou melhora da sauacutede infantil dependem
em grande parte da disponibilidade da matildee desde a estimulaccedilatildeo agrave amamentaccedilatildeo e
aconselhamento nutricional precoce promoccedilatildeo da higiene vacinaccedilatildeo educaccedilatildeo
para a sauacutede entre outras accedilotildees Logo o efeito destes programas estaacute portanto
relacionado com a capacidade funcional das matildees e a sua receptividade para
29
implementar as orientaccedilotildees recebidas A capacidade e a receptividade iratildeo ser
influenciadas por sua sauacutede mental (RAHMAN et al 2008)
Em estudo pioneiro realizado em Embuacute Satildeo Paulo Miranda et al (1996)
compararam a desnutriccedilatildeo infantil e o comprometimento da sauacutede mental materna
encontrando associaccedilatildeo entre estas duas variaacuteveis
Carvalhaes e Beniacutecio (2002) ao explorar a capacidade materna de cuidar da
crianccedila identificaram quatro fatores de risco para desnutriccedilatildeo ausecircncia de
companheiro internaccedilatildeo materna durante a gravidez precaacuteria sauacutede mental
materna (caracterizado pela presenccedila de trecircs a quatro sintomas de depressatildeo) e
fatores de estresse familiar (indiacutecios de alcoolismo em pelo menos um membro da
famiacutelia) Enfatizando que fatores potencialmente definidores da capacidade materna
de cuidar exercem efeito independente sobre o estado nutricional infantil
Um estudo de revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise englobou 17 estudos
incluindo um total de 13923 pares de matildeefilho de 11 paiacuteses em desenvolvimento
sendo quatro no Brasil buscou-se investigar a relaccedilatildeo entre depressatildeo materna e
crescimento infantil Os achados apontam a associaccedilatildeo desta relaccedilatildeo filhos de
matildees com depressatildeo ou sintomas depressivos eram mais propensos a estarem
abaixo do peso ou apresentar baixa estatura (SURKAN 2011)
Em um estudo do tipo caso-controle realizado com moradoras da aacuterea de
abrangecircncia de uma unidade baacutesica de sauacutede no municiacutepio de Porto Alegre (FEIJOacute
et al 2011) buscou-se avaliar a qualidade de vida materna e o estado nutricional do
seus filhos sendo 76 matildees com filhos em risco nutricionaldesnutriccedilatildeo (casos) e 76
matildees com filhos eutroacuteficos (controles) Identificou-se que a baixa qualidade de vida
materna mostrou-se associada ao risco nutricionaldesnutriccedilatildeo infantil e pode ser um
fator de risco para o estado nutricional dos filhos
Em face das evidecircncias da influecircncia da sauacutede mental materna sobre o
crescimento infantil encontradas em paiacuteses em desenvolvimento Rahman (2008)
enfatiza o quanto do peso da desnutriccedilatildeo infantil pode ser evitada em um cenaacuterio
que promova a sauacutede mental materna eou ofereccedila tratamento a possiacuteveis
transtornos mentais maternos ofertando assim novas e importantes oportunidades
30
para combater tanto a problemaacutetica de sauacutede mental materna como a desnutriccedilatildeo
infantil
31
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar a sauacutede mental de crianccedilas desnutridas com a sauacutede mental de
crianccedilas eutroacuteficas que residem em um ambiente de vulnerabilidade social
levando em conta fatores psicossociais e soacutecio demograacuteficos selecionados
32 Objetivos Especiacuteficos
Investigar a relaccedilatildeo entre o estado nutricional de crianccedilas e
bull a sua sauacutede mental
bull a sauacutede mental da matildee
bull o grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental da matildee
bull o papel de alguns fatores soacutecio demograacuteficos selecionados (idade
escolaridade e trabalho maternos nuacutemero de moradores do domiciacutelio
nuacutemero de filhos que convive classe social presenccedila de companheiro no lar
se eacute pai bioloacutegico da crianccedila e se trabalha)
32
4 MEacuteTODOS
41 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo caso controle em que foram comparados os casos-
crianccedila desnutrida crocircnica moderada ou grave na faixa de 48 a 72 meses atendidas
no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) com os controles-
crianccedila eutroacutefica atendida na creche e na Unidade Baacutesica de Sauacutede localizada no
mesmo bairro do CREN
42 Local de Estudo
A coleta de dados foi realizada em uma comunidade de baixa renda
localizada na VII Regiatildeo administrativa da cidade de Maceioacute Alagoas Brasil no
periacuteodo de dezembro de 2013 a janeiro de 2014 Localizada no nordeste brasileiro
Maceioacute divide-se em 08 regiotildees administrativas compreendendo 50 bairros
(Secretaria Municipal de Planejamento e Desenvolvimento 2009) Com relaccedilatildeo ao
seu Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) que avalia a renda educaccedilatildeo e
longevidade da populaccedilatildeo esta cidade apresenta o pior iacutendice entre as capitais
brasileiras com a pontuaccedilatildeo de 0721 destacando-se como a uacutenica capital com o
IDH abaixo da meacutedia do paiacutes que eacute de 0727 (PNUD 2013) Aleacutem disso a VII
regiatildeo caracteriza-se como a capital onde mais se mata jovens caracterizando-se
como a capital mais violenta do paiacutes (Waiselfisz 2013)
O estudo foi realizado no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional -
CREN Esta instituiccedilatildeo tem como objetivo primordial combater a desnutriccedilatildeo
primaacuteria em crianccedilas com nanismo nutricional (iacutendice AI classificadas pelo escore Z
lt -2) de 12 ateacute 71 meses de idade As crianccedilas que apresentam desnutriccedilatildeo de
moderada a grave tem a opccedilatildeo de se matricularem em regime de semi-internato
que funciona de segunda a sexta-feira das 745 as 1700 horas Durante esse
periacuteodo as crianccedilas satildeo acompanhadas por uma equipe multidisciplinar composta
por Pedagoga e Professoras Pediatra Nutricionista Dentista Psicoacuteloga Assistente
Social e Teacutecnica em enfermagem Durante o dia satildeo ofertadas cinco refeiccedilotildees
33
balanceadas (desjejum lanche almoccedilo lanche jantar) e adequadas para idade e
agravo nutricional apresentado pela populaccedilatildeo alvo
As crianccedilas do grupo controle foram identificadas na creche da mesma
comunidade e convidadas a realizarem avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica no CREN Quando
por alguma razatildeo natildeo podiam ir ateacute esta Instituiccedilatildeo a nutricionista acompanhava a
pesquisadora para realizar a avaliaccedilatildeo no domiciacutelio da crianccedila
43 Participantes
431 Processo de seleccedilatildeo
Quanto ao grupo caso todas as crianccedilas do CREN de 4 a 6 anos que
residiam com a matildee bioloacutegica foram novamente avaliadas para a confirmaccedilatildeo do
grau de desnutriccedilatildeo crocircnica (se moderada ou grave) Posteriormente as matildees eram
convidadas para participarem da pesquisa Quanto ao grupo controle a
pesquisadora ia ateacute a creche da comunidade para convidar as matildees para a
avaliaccedilatildeo do estado nutricional de seus filhos e caso confirmasse a eutrofia eram
convidadas para participar da pesquisa Quando era diagnosticado algum grau de
desnutriccedilatildeo crocircnica ou obesidade as crianccedilas eram imediatamente encaminhadas
para acompanhamento na proacutepria Instituiccedilatildeo Destacando que todas as avaliaccedilotildees
eram feitas por nutricionista cliacutenicas do CREN
432 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Para a classificaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo foi utilizado os criteacuterios da Word Health
Organization (WHO 2006) que considera o iacutendice AI classificadas pelo escore Z lt -
2 DP de acordo com idade entre 12 a 72 meses faixa que corresponde a amostra
Foi definido como criteacuterio de seleccedilatildeo do estudo para o grupo controle a
participaccedilatildeo de crianccedilas com idade entre 48 e 72 meses com diagnoacutestico nutricional
de desnutriccedilatildeo crocircnica moderada ou grave (AI) classificadas pelo escore Z lt -2
assistidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em Maceioacute
Para o grupo controle foram incluiacutedas famiacutelias de crianccedilas eutroacuteficas (escore Z gt -1e
34
lt 1) de igual faixa etaacuteria atendidas em dispositivos da mesma comunidade - a UBS
eou creche Municipal
Foram excluiacutedas da amostra as crianccedilas que possuiacuteam irmatildeo jaacute participante
do estudo crianccedila que natildeo residisse com a matildee bioloacutegica e no grupo controle as
crianccedilas que possuiacuteam algum irmatildeo com quadro de desnutriccedilatildeo crocircnica
Como o questionaacuterio de sauacutede mental infantil adotado eacute aplicado a partir de
quatro anos para este estudo priorizou-se a faixa etaacuteria de 4 a 6anos - idade limite
do semi-internato da Instituiccedilatildeo que atende as crianccedilas desnutridas
44 Caacutelculo amostral
Adotando a frequecircncia de transtornos mentais em crianccedilas eutroacuteficas em
246 (PAULA DUARTE BORDIN 2007) - assumindo um erro alfa de 5 e um
erro beta de 20 e uma proporccedilatildeo de um caso para um controle o tamanho da
amostra necessaacuterio para identificar uma diferenccedila em que a frequecircncia de
transtornos mentais nas crianccedilas desnutridas seja quatro vezes maior do que nos
controles eacute de 37 casos e 37 controles
A amostra final foi composta por 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e
50 controles (eutroacuteficos) devido agrave margem de erro e possiacuteveis perdas do estudo
45 Avaliaccedilatildeo
Apoacutes avaliaccedilatildeo do estado nutricional que comprove os criteacuterios estabelecidos
em entrevista individual os grupos de crianccedilas desnutridas e eutroacuteficas seratildeo
avaliados atraveacutes das respectivas matildees que responderatildeo a quatro questionaacuterios
sauacutede mental da crianccedila sobre sua sauacutede mental e grau de incapacidade
associado e por fim um questionaacuterio de dados soacutecio demograacuteficos Destacando que
a crianccedila seraacute investigada utilizando a matildee como informanteOs questionaacuterios foram
aplicados pela proacutepria pesquisadora com o auxiacutelio de uma psicoacuteloga do CREN
Quando a entrevista natildeo podia ser realizada nesta instituiccedilatildeo os questionaacuterios eram
aplicados no domicilio da crianccedila
35
46 Variaacuteveis e Instrumentos
O diagnoacutestico foi realizado em ambos os grupos quanto aos seguintes
aspectos
461 Estado nutricional da crianccedila
Foi realizada com base no iacutendice antropomeacutetrico altura-para-idade Este
iacutendice foi expresso em escore Z comparado com os valores do padratildeo de referecircncia
da WHO (2006) atraveacutes da utilizaccedilatildeo do software Anthro versatildeo 2007 utilizado para
crianccedilas com ateacute cinco anos e o Anthro Plus (WHO 2007) para crianccedilas maiores de
cinco anos
Como a amostra eacute composta por crianccedilas de 4 a 6 anos para a mediccedilatildeo da
estatura foi utilizado um estadiocircmetro da marca TBWreg dotado de fita meacutetrica
inextensiacutevel com 2 m de comprimento e precisatildeo de 01 cm A altura das crianccedilas
elegiacuteveis para ambos os grupos foram realizadas pela Nutricionista do CREN em
sala adequada para esta finalidade
462 Sauacutede mental da crianccedila
Atraveacutes do Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (Strength and
Difficulties Questionnaire) ndash SDQ (Anexo 1) Desenvolvido por Goodman (1997) e
validado para o Brasil por Woerner et al (2004) eacute um questionaacuterio de
screeningtriagem para problemas de sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
(aplicaacutevel dos 4 aos 16 anos) utilizado portanto para identificar conjuntos de
sintomas e natildeo realizar diagnoacutesticos Existem trecircs versotildees deste instrumento para
pais para professores e para jovens (a partir dos 11 anos) podendo ser auto
aplicaacuteveis (FLEITLICH GOODMAN 2000) As questotildees satildeo diferenciadas apenas
por pequenas mudanccedilas gramaticais Optou-se por sua escolha especialmente
pelos seguintes criteacuterios rapidez e facilidade de aplicaccedilatildeo pela possibilidade da
geraccedilatildeo de hipoacuteteses diagnoacutesticas e pode ser usado tambeacutem para a avaliaccedilatildeo de
intervenccedilotildees Eacute composto por 25 questotildees que abrangem cinco dimensotildees sendo
4 relacionadas as dificuldades 1sintomas emocionais 2problemas de
36
comportamentoconduta 3hiperatividade e 4problemas com os pares e uma
relacionada as capacidades 5comportamento proacute social Oferece trecircs opccedilotildees de
respostas que variam em uma escala de trecircs pontos falso0 mais ou menos
verdadeiro 1 e verdadeiro 2
Aleacutem da sua capacidade em avaliar os sintomas o SDQ tambeacutem possui um
suplemento de impacto que avalia o impacto dos sintomas na proacutepria crianccedila e seu
contexto As vantagens na utilizaccedilatildeo do SDQ foram evidenciadas em relaccedilatildeo agrave
formataccedilatildeo mais compacta maior focalizaccedilatildeo das capacidades e dificuldades
melhores informaccedilotildees sobre dificuldades de atenccedilatildeohiperatividade relaccedilatildeo com
colegas e comportamento proacute-social (FLEITLICH CORTAZAacuteR GOODMAN 2000)
Existe uma ferramenta construiacuteda para profissionais e pesquisadores
desenvolvida pelo proacuteprio Goodman - um site oficial do SDQ (wwwsdqinfocom)
com informaccedilotildees relativas ao questionaacuterio incluindo sua anaacutelise Neste site o autor
refere que em amostras de alto risco ou seja as que natildeo se referem a populaccedilatildeo
em geral os falsos positivos natildeo satildeo a prioridade Logo considera-se caso a soma
da pontuaccedilatildeo limiacutetrofesboderlines mais cliacutenicosanormais opccedilatildeo adotada neste
trabalho (Dificuldades Sintomas emocionais ge4Problemas de conduta ge3
Hiperatividade ge6 Problemas com os pares ge3Capacidade Comportamento Proacute
social le5) aleacutem das que obtivessem pontuaccedilotildees no suplemento de impacto (nada e
pouco satildeo consideradas 0 muito=1 mais que muito=2 e o escore ge2 anormal 1
limiacutetrofe e 0 normal) (wwwsdqinfocom)
463 Sauacutede mental materna
Atraveacutes do ldquoSelf Report Questionnairerdquo ndash 20 (SRQ-20) (Anexo 2) - Instrumento
recomendado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e validado para o Brasil (MARI
WILLIAMS 1986) Identifica provaacuteveis casos de transtorno mental comum em
estudos comunitaacuterios e em estudos na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Utilizado
principalmente nos paiacuteses em desenvolvimento por ser de faacutecil aplicaccedilatildeo e de baixo
custo (WHO 1975) Sua estrutura eacute composta por vinte (20) perguntas a respeito da
sauacutede fiacutesica e mental As respostas satildeo do tipo simnatildeo e cada resposta afirmativa
pontua com o valor 1 O resultado final se daacute pelo somatoacuterio das respostas positivas
que estaacute relacionado com a probabilidade da presenccedila de possiacutevel transtorno mental
37
comum variando de 0 (nenhuma probabilidade) a 20 (extrema probabilidade) Neste
estudo foi considerado o ponto de corte 78 para identificaccedilatildeo de casos provaacuteveis
pelos autores responsaacuteveis por sua validaccedilatildeo no Brasil (MARI amp WILLIAMS 1986
WHO 1994)
464 incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental materna
Quando o ponto de corte do SRQ estabelecido para caso era obtido
procedia-se a aplicaccedilatildeo do SDS
A incapacidade soacuteciofuncional associada agrave sauacutede mental foi avaliada atraveacutes
do ldquoSheehan Disability Scalerdquo ndash SDS (Anexo 3) - Instrumento amplamente usado
para avaliar a deficiecircncia de condiccedilatildeo mental especiacutefica embora tambeacutem possa ser
utilizada em algumas disfunccedilotildees fiacutesicas O SDS foi validado para ser utilizado em
diferentes transtornos mentais (Arbuckle et al 2009)
O SDS eacute composto por quatro perguntas cujas respostas correspondem agrave
taxa em uma escala de 0ndash10 na medida em que uma desordem especiacutefica interferiu
nas atividades em um dos quatro domiacutenios a) trabalho escola b) vida social c)
vida familiar responsabilidades com o lar respondidas de acordo com o mecircs do
ano passado quando a desordem era mais severa As opccedilotildees de resposta de 0ndash10
satildeo apresentadas em um formato visual com roacutetulos para as opccedilotildees de resposta de
Nenhum (0) Leve 1 a 3 Moderada 4 ndash 6 Grave 7ndash9 e muito grave 10
(SHEEHAN 1983) Para este estudo pontuaccedilotildees a partir de 1 eram consideradas
positivas para sofrimento mental
465 Aspectos socioeconocircmicos e fatores de risco
Atraveacutes de questionaacuterio construiacutedo para esta pesquisa (Apecircndice 2) que aleacutem de
perguntas sobre as caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas (idade e escolaridade
materna renda familiar nuacutemero de filhos atividade laboral dentre outras) incluiu
variaacuteveis identificadas como fatores associados a desnutriccedilatildeo crocircnica em estudos
anteriores por este grupo de pesquisa como por exemplo questotildees sobre o
38
companheiro da matildee (presenccedila no ambiente familiar se eacute pai bioloacutegico da crianccedila
viacutenculo empregatiacutecio haacutebitos) violecircncia domeacutestica e qualidade de vida da matildee
Dentre os aspectos econocircmicos foi investigada a classe econocircmica Para
identificar esta variaacutevel foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo econocircmica da
Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa ndash ABEP O criteacuterio foi desenvolvido
para identificar a classe econocircmica de pessoas e famiacutelias urbanas atraveacutes do poder
de compra A classificaccedilatildeo eacute feita atraveacutes da pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao levantamento
de caracteriacutesticas referentes a presenccedila e quantidade de itens domiciliares somada
a pontuaccedilatildeo atribuiacuteda ao grau de escolaridade do chefe da famiacutelia (ABEP 2013) As
classes econocircmicas de acordo com a pontuaccedilatildeo satildeo A1 (42 a 46 pontos) A2 (35 A
41 pontos) B1 (29 a 34 pontos) B2 ( 23 a 28 pontos) C1 (18 A 22 pontos) C2 (14 A
17 pontos) D (8 a 13 pontos) e E (0 a 7 pontos) (ABEP 2013)
47 Anaacutelise dos dados
O banco de dados foi desenvolvido a partir do programa Microsoft Excel versatildeo
2007 Apoacutes a limpeza dos dados as anaacutelises descritivas e inferecircncias foram
realizadas com o auxilio do software Statistical Package for the Social Sciences
versatildeo 180 (SPSS Inc Chicago IL USA)
Utilizou-se o teste de qui-quadrado e foi calculada a razatildeo de chances (odds
ratio - OR) com intervalo de confianccedila de 95 (IC 95) adotando-se como variaacutevel
dependente a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e como variaacuteveis independentes a sauacutede
mental infantil e materna e variaacuteveis soacutecio demograacuteficas Foi adotado o niacutevel de
significacircncia de 5 (plt005)
Em seguida foi aplicada a regressatildeo logiacutestica (meacutetodo backward wald)
utilizando da mesma forma desnutriccedilatildeo como variaacutevel dependente e as variaacuteveis do
estudo que apresentaram significacircncia acima de p lt02
48 Aspectos eacuteticos
A possibilidade de um risco fiacutesico ou psicoloacutegico com esta pesquisa eacute
considerada baixa uma vez que natildeo foi realizado nenhum procedimento invasivo
39
Natildeo existiu a possibilidade concreta de um risco econocircmico social cultural ou
religioso a nenhum participante desta pesquisa Mas caso fosse descoberta
qualquer possibilidade de dano iminente ou ocorrido o comitecirc de eacutetica ao qual esta
pesquisa estaraacute vinculada seria imediatamente avisado e se necessaacuterio a pesquisa
seria suspensa e os sujeitos da pesquisa seriam encaminhados para atendimento
psicoloacutegico com a psicoacuteloga do CREN
Os benefiacutecios em participar deste estudo relacionam-se com a ampliaccedilatildeo de
conhecimento em uma aacuterea com poucas pesquisas realizadas que eacute a sauacutede
mental infantil aleacutem da possibilidade da utilizaccedilatildeo do conhecimento produzido para
a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e intervenccedilotildees visando a melhoria do desenvolvimento
integral das crianccedilas e seus familiares
Apoacutes a identificaccedilatildeo da amostra as matildees eram convidadas a participar
esclarecidas quanto ao objetivo da pesquisa Elas respondiam aos instrumentos
somente apoacutes a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ndash TCLE (apecircndice 1) Uma vez que a participante natildeo soubesse ler a pesquisadora
fazia a leitura do documento de forma mais simples e objetiva possiacutevel facilitando
assim sua compreensatildeo
Esta pesquisa teve o projeto aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) via pela Plataforma Brasil sob o protocolo de nuacutemero
nordm10691213800005013
40
5 RESULTADOS
Os resultados seratildeo apresentados iniciando-se com a caracterizaccedilatildeo da
amostra seguido da anaacutelise univariada entre desnutriccedilatildeo crocircnica e dados soacutecio
demograacuteficos sauacutede mental infantil sauacutede mental materna e por uacuteltimo a anaacutelise
de regressatildeo logiacutestica entre os fatores selecionados a partir da relaccedilatildeo de
significacircncia estatiacutestica encontrados neste estudo
51 Caracterizaccedilatildeo da amostra e dos fatores soacutecio demograacuteficos
Participaram deste estudo 98 crianccedilas sendo 48 casos (desnutridos) e 50
controles (eutroacuteficos) A meacutedia geral de idade das crianccedilas foi de 6243 meses (plusmn
330 DP) sendo 6206 meses (plusmn 031 DP) para crianccedilas desnutridas e 6278 meses
(plusmn 074 DP) para eutroacuteficas Com relaccedilatildeo ao sexo 50 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino dos quais 5417 meninas desnutridas e 4583 meninos
enquanto 46 meninas eutroacuteficas e 54 meninos
A tabela 1 descreve a distribuiccedilatildeo das variaacuteveis socioeconocircmicas estudadas
nos grupos caso e controle e o valor dos respectivos Odds Ratios (OR) bruto entre
os dois grupos
Observa-se que as variaacuteveis que apresentaram razatildeo de chance significativas
na anaacutelise univariada quando comparado entre casos e controles foram a
escolaridade da matildee (OR 296 IC 95 130-675) o nuacutemero de residentes em
domiciacutelio (OR 032 IC 95 014-074) o nuacutemero de filhos que convive (OR025
(010-061) classe social (OR230 IC 95 074-370)
41
Variaacuteveis Desnutridas (n=48)
Eutroacuteficas (n=50)
OR (IC=95) Valor de p
n N Idade das matildees
gt30 anos 16
333
14
467 078 (033-18)
066
le 30 anos 32 471 36 529 Trabalho materno
Trabalha
10
385
16
615
056 (022- 14)
026
Natildeo trabalha
38 528 34 472
Escolaridade da matildee
gt4 anos de estudos 19 365 33 635 296 (130-675) 002
le4 anos de estudos 29 630 17 370
Moram no domiciacutelio
le 4 pessoas
13 325 27 675 032 (014-074) 001
gt 4 pessoas
35 603 23 397
Nuacutemero de filhos le 3 filhos
24 375 40 625 025 (010-061) 000
gt 3 filhos
24 706 10 294
Classe social
E +D
30 588 21 412 230 (102-518) 004
C2+C1+B1+B2
18 383 29 617
Vive com o marido
Sim 36 486 38 514 095 (037-238) 046
Natildeo
12 50 12 50
Pai Bioloacutegico
Sim
30 448 37 552 17 (072-404) 028
Natildeo
18 581 13 419
Tabela 1 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e fatores
demograacuteficos e socioeconocircmicos investigados entre casos e controles
(N=98) MaceioacuteAL-2014
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
42
52 Caracterizaccedilatildeo da sauacutede metal infantil
No que se refere ao escore global do SDQ apenas uma crianccedila desnutrida
natildeo apresentou escore positivo para algum tipo de dificuldade em comparaccedilatildeo a
sete crianccedilas eutroacuteficas A pontuaccedilatildeo total de dificuldades levando apenas em conta
o somatoacuterio das pontuaccedilotildees cliacutenicas mais limiacutetrofes foi de 625 (n=30) para
crianccedilas desnutridas e 58 (n=29) eutroacuteficas Ao agregar o suplemento de
Impacto o que foi considerado caso neste estudo as pontuaccedilotildees gerais diminuiacuteram
para 4583(n=22) para o primeiro grupo e 42 (n=21) para o segundo
A tabela 2 apresenta a distribuiccedilatildeo e o valor de OR bruto das dimensotildees
relacionadas as dificuldades SDQ (sintomas emocionais problemas de conduta
hiperatividade problemas com os pares) com relaccedilatildeo aos grupos estudados
Tabela 2 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e sauacutede mental infantil em
casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
ESCALAS DO SDQ Desnutridos (48)
n
Eutroacuteficos (50)
n
OR (IC=95) Valor de p
Sintomas emocionais LimiacutetrofesCliacutenicos
26
481
28
519
093 (042-206)
10
Normal 22 50 22 50 Problemas de conduta
LimiacutetrofesCliacutenicos
37
552
30
408
224 (093-54)
008
Normal 11 355 20 645 Hiperatividade
LimiacutetrofesCliacutenicos
20
465
23
535
084 (038-186)
069 Normal 28 509 27 491
Problemas cpares
LimiacutetrofesCliacutenicos
25
521
23
479
128 (058-282)
069 Normal 23 46 27 54
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
43
Com relaccedilatildeo a dimensatildeo que avalia a capacidade o Comportamento
Proativo no grupo dos desnutridos 6 (60) crianccedilas foram caracterizadas como
limiacutetrofecliacutenico em oposiccedilatildeo a 4 (40) crianccedilas do grupo dos eutroacuteficos A maioria
foi detectada como normal 42 (477) no primeiro grupo e 46 (523) no segundo
Conforme os resultados observados os valores mostram-se equilibrados nos
dois grupos e natildeo houve associaccedilatildeo entre sauacutede mental e desnutriccedilatildeo A uacutenica
dimensatildeo que demonstrou uma tendecircncia a significacircncia foi a de problemas de
conduta (p lt 008) mais frequente nas crianccedilas desnutridas
53 Caracterizaccedilatildeo da Sauacutede mental materna e grau de incapacidade associado
A tabela 3 apresenta as variaacuteveis de sauacutede mental materna entre casos e
controles Observa-se associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e o SRQ materno
demonstrando que as crianccedilas denutridas estatildeo associadas a positividade do SRQ
materno o mesmo ocorre com o SDS quando a incapacidade associada ao TMC eacute
avaliada
Tabela 3 ndash Associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e sauacutede mental materna em casos e controles (N=98) MaceioacuteAL-2014
Variaacuteveis Desnutridos (n=48)
n
Eutroacuteficos (n=50)
n
OR (IC=95) Valor de p
SRQ
Negativo
Positivo
15
33
341
611
29
21
659
389
304(133-696)
001
SDS
Negativo
Positivo
22
26
386
634
35
15
614
366
276 (120-632)
002
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005 com a utilizaccedilatildeo do qui-quadrado
44
54 Avaliaccedilatildeo simultacircnea das variaacuteveis mais importantes
Posteriormente foram analisadas atraveacutes de regressatildeo logiacutestica as variaacuteveis
associadas agrave desnutriccedilatildeo que apresentaram plt020 (escolaridade da matildee o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio nuacutemero de filhos que convive classe social e sauacutede
mental materna (SRQSDS) A tabela 4 apresenta as variaacuteveis que permaneceram
no final do procedimento estatiacutestico O resultado final mostrou associaccedilatildeo entre a
desnutriccedilatildeo infantil e problemas de conduta OR = 313 (IC 95 116 ndash 860) e com a
incapacidade associada agrave sauacutede mental materna OR =322 (IC 95 123 ndash 837)
Tabela 4 ndash Modelo final de regressatildeo logiacutestica muacuteltipla apresentando Odds
Ratio com intervalo de confianccedila de 95 [OR (IC 95)] dos fatores associados
agrave desnutriccedilatildeo infantil
Fonte Autora 2014
Niacutevel de significacircncia plt005
MODELO FINAL OR IC 95 Valor de p
Incapacidade
associada agrave sauacutede
mental materna (SDS)
101
100 -102
004
Problemas de conduta 309 103 ndash 93 000
45
6 DISCUSSAtildeO
Com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada foi demonstrado diferenccedila estatisticamente
significativa entre a desnutriccedilatildeo crocircnica e a escolaridade da matildee (p=002) o nuacutemero
de residentes em domiciacutelio (p=001) o nuacutemero de filhos (p=000) e classe social
(p=004) Apesar destas associaccedilotildees natildeo permanecerem na anaacutelise multivariada
observa-se que estas variaacuteveis falam a favor da associaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo com a
pobreza o que estaacute em concordacircncia com a literatura (SOLYMOS 2002
MONTEIRO 2003 MENEZES et al 2011 RISSIN et al 2011)
Ainda com relaccedilatildeo a anaacutelise univariada levando em consideraccedilatildeo a tanto a
presenccedila de possiacuteveis transtornos mentais maternos e a incapacidade associada
observou-se associaccedilatildeo estatisticamente significante com a desnutriccedilatildeo infantil na
anaacutelise univariada (p=001 e p=002 respectivamente)
Com relaccedilatildeo ao primeiro item que eacute a sauacutede mental materna o resultado
deste trabalho estaacute de acordo com a literatura Surkan et al (2010) realizaram uma
revisatildeo sistemaacutetica da associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo infantil e sauacutede mental materna
que reuniu 17 estudos realizados em diversos paiacuteses em desenvolvimento A
metanaacutelise realizada mostrou existir associaccedilatildeo entre as variaacuteveis estudadas
Entretanto com relaccedilatildeo a associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica e a
incapacidade associada ao transtorno mental materno e a sauacutede mental da crianccedila
desnutrida natildeo foi possiacutevel encontrar estudos mais especiacuteficos que pudessem
confrimar ou natildeo estes achados
Com relaccedilatildeo agrave hipoacutetese deste estudo os resultados encontrados a partir da
regressatildeo logiacutestica demonstraram que dentre os quatro problemas de sauacutede
mental infantil investigados houve associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta Aleacutem da associaccedilatildeo entre o
grau de incapacidade associado agrave sauacutede mental materna
A revisatildeo de literatura realizada identificou poucos trabalhos que abordassem
o tema da associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e a sauacutede mental na
infacircncia Em um estudo de coorte prospectiva realizado nas ilhas Mauricio na costa
46
da Aacutefrica Liu et al (2004) referem a relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e
problemas de comportamento externalizantes Este estudo tambeacutem natildeo encontrou
associaccedilatildeo com problemas internalizantes (sintomas emocionais) Este fato estaacute em
concordacircncia com o observado em nosso estudo que foi a ocorrecircncia de
associaccedilatildeo entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e problemas de conduta que satildeo uma
modalidade de problemas de comportamento externalizantes
Tambeacutem em concordacircncia com os achados deste trabalho sobre a
associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e aumento de problemas de comportamento
exteriorizados foram encontrados mais dois estudos Um estudo brasileiro com
escolares (BRITO DE ONIS 2004) demonstrou associaccedilatildeo significativa entre
deacuteficits de altura-para-idade e dificuldades de comportamento exteriorizado Um
segundo estudo internacional de Chang et al (2002) analisando um grupo de
crianccedilas com desnutriccedilatildeo crocircnica (n=116) comparadas a crianccedilas eutroacuteficas (n=80)
demonstrou que as primeiras tinham mais problemas de conduta em casa
independentemente das suas origens sociais e menos comportamentos proacute-sociais
na escola do que as crianccedilas natildeo raquiacuteticas
No presente trabalho como satildeo crianccedilas a partir de quatro anos de idade e
os dados foram coletados no mesmo periacuteodo de tempo natildeo eacute possiacutevel dizer se foi a
desnutriccedilatildeo um fator de risco para o distuacuterbio de conduta ou se foi o temperamento
difiacutecil da crianccedila que contribuiu para que a interaccedilatildeo matildee-crianccedila fosse pior e se
tornasse um fator de risco para que a crianccedila fosse menos cuidada e tivesse mais
chance de tornar-se desnutrida ou ainda uma combinaccedilatildeo de ambos
Goodman et al (2011) em estudo de metandashanaacutelise que incluiu 193 estudos
examinaram a intensidade da associaccedilatildeo entre depressatildeo materna e problemas de
comportamento de crianccedilas Observaram que a depressatildeo materna estaacute
significativamente relacionada a altos escores de problemas internalizantes
externalizantes e a transtornos psicoloacutegicos em geral O que aumenta a importacircncia
do cuidado da sauacutede mental materna pela influecircncia que esta teraacute sobre a sauacutede
mental de seus filhos
Observa-se a importacircncia dos aspectos relacionais da diacuteade matildee filho e sua
influecircncia para a sauacutede ou para a doenccedila Sroufe e Everett (1977) em um trabalho
seminal mostraram a importacircncia do apego seguro na relaccedilatildeo matildee-crianccedila como
47
fator organizador do comportamento posterior da crianccedila A qualidade do apego
depende da matildee e da crianccedila
Miranda et al (2000) a partir desse trabalho mostraram que a interaccedilatildeo de
matildee de crianccedilas desnutridas com problemas emocionais era pior do que a interaccedilatildeo
das matildees sem problemas emocionais com seus filhos O presente trabalho estaacute em
consonacircncia com o trabalho referido no que diz respeito a possiacutevel dificuldade da
matildee com problemas emocionais em cuidar de seu filho
Rahman et al (2004) em um estudo de coorte mostrou que eacute o problema
mental da matildee que se constitui em fator de risco para a desnutriccedilatildeo da crianccedila
Nesse sentido poder-se-ia supor o problema mental da crianccedila poderia ter caminho
semelhante para tentar explicar a associaccedilatildeo encontrada no presente estudo entre
problemas mentais maternos e problemas mentais da crianccedila
Este trabalho identificou uma porcentagem muito alta de provaacuteveis problemas
de sauacutede mental em ambos os grupos 4583 (n=22) para crianccedilas desnutridas e
42 (n=21) para crianccedilas eutroacuteficas Como o escore geral de dificuldades do SDQ
foi alto para ambos os grupos natildeo foi observado associaccedilatildeo estatisticamente
significante entre a desnutriccedilatildeo crocircnica infantil e PSMI Este fato pode estar
associado as condiccedilotildees de vida do bairro onde foi realizada a pesquisa jaacute que esta
regiatildeo possui alto iacutendice de violecircncia Muitas matildees relataram durante as entrevistas
que costumam manter os filhos pequenos em casa com medo da criminalidade
Na busca por evidecircncias na literatura da relaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo e
problemas de sauacutede mental infantil (PSMI) foi encontrado um estudo brasileiro
(GUARDIOLA et al1997) que associou uma maior presenccedila de sintomas de
Transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em escolares com piores
iacutendices de nutriccedilatildeoEm outro estudo abordando a questatildeo dos efeitos da fome na
sauacutede mental infantil Weinreb et al (2002) demostraram que embora as crianccedilas
natildeo fossem desnutridas (o estudo foi realizado nos Estados Unidos) a inseguranccedila
alimentar e outras manifestaccedilotildees de fome episoacutedica tinham repercussotildees
importantes na sauacutede mental da crianccedila como maiores escores de ansiedade
relatada pelos pais que iam aleacutem do dobro dos escores de crianccedilas sem fome
Sugerindo tambeacutem a associaccedilatildeo entre problemas nutricionais e problemas mentais
infantis
48
Quanto agraves limitaccedilotildees com relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo do SDQ o Manual sugere que
ele deva ser administrado a mais de um informante por exemplo aleacutem da matildee
pode ser aplicado a professora ou a proacutepria crianccedila quando esta for mais velha (a
partir dos 11anos) Entretanto este questionaacuterio natildeo foi aplicado as professoras
porque o niacutevel de escolarizaccedilatildeo das profissionais da creche eacute muito superior ao niacutevel
das profissionais do CREN o que poderia levar a um vieacutes de informaccedilatildeo
Outra limitaccedilatildeo trata da diferenccedila encontrada na anaacutelise univariada entre os
grupos dos desnutridos e eutroacuteficos especialmente com relaccedilatildeo a menor
escolaridade materna e a classe social mais baixa que podem ter influenciado os
resultados encontrados As desvantagens satildeo maiores no grupo dos desnutridos O
que merece uma investigaccedilatildeo mais aprofundada
Este estudo contribui para constatar uma maior associaccedilatildeo entre desnutriccedilatildeo
crocircnica e sauacutede mental infantil e a incapacidade associada ao transtorno mental
materno Estudos longitudinais satildeo necessaacuterios para confirmar os achados e
procurar entender quais satildeo as interaccedilotildees existentes entre estes resultados
49
7 CONCLUSOtildeES
Este trabalho colaborou para uma maior visibilidade da temaacutetica da sauacutede
mental infantil no contexto da desnutriccedilatildeo crocircnica Especialmente no que tange a
maior associaccedilatildeo entre problemas de conduta desnutriccedilatildeo e ao comprometimento
da sauacutede mental materna
Apesar de o instrumento utilizado realizar triagens e natildeo diagnoacutesticos os
achados demonstraram porcentagens extremamente altas para o conjunto de
sintomas avaliados A situaccedilatildeo de desvantagem socioeconocircmica da amostra bem
como os altos iacutendices de violecircncia da comunidade potencializam os achados o que
exige uma investigaccedilatildeo mais aprofundada Os resultados apontam para a
necessidade de uma melhor atenccedilatildeo agrave sauacutede mental infantil no contexto da
desnutriccedilatildeo crocircnica
A relaccedilatildeo entre problemas de sauacutede mental materna e uma maior ocorrecircncia
de PSMI em desnutridos crocircnicos enfatiza a incorporaccedilatildeo da sauacutede mental materna
em programas de cuidado infantil
Neste contexto de cuidado uma das sugestotildees de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental
infantil eacute a utilizaccedilatildeo de ferramentas diagnoacutesticas na sauacutede baacutesica que utilizada de
forma criteriosa pode colaborar para a identificaccedilatildeo de casos que necessitem de
uma avaliaccedilatildeo mais acurada consequentemente gerando uma maior agilidade nos
encaminhamentos para profissionais especializados Com isso eacute possiacutevel oferecer
um tratamento precoce diminuindo o sofrimento mental e prejuiacutezos decorrentes
tanto a niacutevel individual como familiar e social
50
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59
APEcircNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Em 2 vias firmado por cada participante-voluntaacuteria da pesquisa e pelo responsaacutevel)
ldquoO respeito devido agrave dignidade humana exige que toda pesquisa se processe apoacutes consentimento livre e esclarecido dos sujeitos indiviacuteduos ou grupos que por si eou por seus representantes legais manifestem a sua anuecircncia agrave participaccedilatildeo na pesquisardquo (Resoluccedilatildeo nordm 19696-IV do Conselho Nacional de Sauacutede)
Eutendo sido
convidada a participar como voluntaacuteria do estudo ldquoavaliaccedilatildeo da sauacutede mental de crianccedilas
desnutridas um estudo caso controlerdquo recebi da Sra Mestranda em Ciecircncias da Sauacutede Layse
Veloso de Amorim Santos do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede do Instituto de
Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) responsaacutevel por sua
execuccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees que me fizeram entender sem dificuldades e sem duacutevidas os
seguintes aspectos
estigar a presenccedila de alguns indicadores de sauacutede mental da crianccedila e da matildee bem como da rede e suporte sociais da famiacutelia para avaliar sua associaccedilatildeo com a desnutriccedilatildeo de seus filhos
eacute a de conhecer a sauacutede mental das crianccedilas e de suas matildee bem como sua rede e suporte sociaisque podem influenciar a desnutriccedilatildeo reunindo informaccedilotildees para a elaboraccedilatildeo de estrateacutegias e a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que priorizem a melhoria do estado nutricional e desenvolvimento de crianccedilas desnutridas
estatural da crianccedila atendidas no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) a sauacutede mental da crianccedila a sauacutede mental da matildee bem como o grau de incapacidade associado os fatores de rede e suporte sociais selecionados agrave presenccedila de maridocompanheiro no ambiente familiar e se o mesmo eacute o pai bioloacutegico da crianccedila
individual e em ambiente adequado em sala apropriada de
modo a garantir um clima de tranquilidade e sigilo em cada uma das Instituiccedilotildees (Creche Unidade
de Sauacutede e o CREN) A entrevista consistiraacute em responder seis questionaacuterios que satildeo compostos
pelas questotildees acima citadas (dois sobre minha sauacutede mental uma sobre a sauacutede do meu filho um
para rede social outro sobre apoio social e o uacuteltimo sobre minha condiccedilatildeo socioeconocircmica) A
pesquisadora seraacute a responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo de cada um dos seis questionaacuterios
CREN Que o mediraacute e pesaraacute informando imediatamente seu estado nutricional Caso seja
constada algum grau de desnutriccedilatildeo este seraacute acompanhado pela referida Instituiccedilatildeo Os riscos deste
procedimento satildeo muito pequenos e referem-se a possibilidade da crianccedila sofrer algum trauma se for
necessaacuterio a contenccedilatildeo da crianccedila durante o procedimento
a aplicaccedilatildeo das entrevistas comeccedilaraacute em dezembro de 2014 e terminaraacute em janeiro de 2014
instrumentos a serem utilizados treinamento dos entrevistadores estudo piloto contato com a
populaccedilatildeo do estudo realizaccedilatildeo das entrevistas processamento anaacutelise e divulgaccedilatildeo dos
resultados
e a pesquisadora participaraacute de todas as etapas do estudo apoacutes a preacutevia autorizaccedilatildeo dos
participantes
desconforto ou
constrangimento em responder algum item dos questionaacuterios utilizados No entanto para minimizar
essas situaccedilotildees seratildeo possibilitados meios adequados e confortaacuteveis para a aplicaccedilatildeo dos
instrumentos aleacutem do reforccedilo do sigilo das informaccedilotildees
ao detectar a incapacidade associada a transtorno mental natildeo existir a disponibilidade de recurso
60
adequado ao problema poreacutem seraacute encaminhada a procura de um profissional adequado O mesmo
se faraacute se houver necessidade de atendimento ao meu filho
(CREN) e do Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede da Universidade Federal de Alagoas
(UFAL) sendo responsaacuteveis por ela os profissionais do CREN e do Hospital Escola Portugal
Ramalho
maior clareza e compreensatildeo a respeito da desnutriccedilatildeo infantil apoio social e sauacutede mental infantil e
materna
dos questionaacuterios utilizados sendo um deles para avaliaccedilatildeo da rede e apoio social rastreamento de
possiacuteveis problemas emocionais infantis e maternos avaliar os niacuteveis de incapacidade da matildee e
ainda um questionaacuterio com caracteriacutesticas soacutecio demograacuteficas Os mesmos seratildeo realizados por um
dos pesquisadores que poderaacute ainda contar com o auxiacutelio de outros pesquisadores ajudantes que
estejam envolvidos com projetos no Centro de Recuperaccedilatildeo e Educaccedilatildeo Nutricional (CREN) em
Maceioacute
sempre que desejar seratildeo fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo
lquer momento eu poderei recusar a continuar participando do estudo e tambeacutem que
eu poderei retirar este meu consentimento sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuiacutezo
atildeo a identificaccedilatildeo da
minha pessoa exceto aos responsaacuteveis pelo estudo e que a divulgaccedilatildeo destas informaccedilotildees soacute seratildeo
feitas entre os profissionais da aacuterea
Caso ocorra algum dano eacute importante eu saber que serei indenizado assim como tambeacutem serei
ressarcido por qualquer despesa que precise efetuar
participaccedilatildeo deste estudo e estando consciente dos meus direitos das minhas responsabilidades
dos riscos e dos benefiacutecios que a minha participaccedilatildeo implica concordo em dele participar e para isso
eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORCcedilADA OU
OBRIGADA
Endereccedilo d(oa) participante-voluntaacuteri(oa)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto)
Bloco Nordm Complemento
Bairro CEPCidade Telefone
Ponto de referecircncia
Contato de urgecircncia Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas e da Sauacutede (ICBS) Universidade
Federal de Alagoas (UFAL)
Domiciacutelio (rua praccedila conjunto) Campus AC Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Telefone Tabuleiro dos Martins57072970Maceioacute(82)32141160
Endereccedilo d(osas) responsaacuteve(lis) pela pesquisa (OBRIGATOacuteRIO)
Instituiccedilatildeo Universidade Federal de Alagoas - UFAL
Endereccedilo Campos A C Simotildees Cidade Universitaacuteria
Bloco Nordm Complemento BR 104 ndash Norte km 97
Bairro CEPCidade Tabuleiro dos Martins CEP 57072970 Maceioacute
Telefones pcontato (82) 3322 - 2416
61
ATENCcedilAtildeO Para informar ocorrecircncias irregulares ou danosas durante a sua
participaccedilatildeo no estudo dirija-se ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas preacutedio da reitoria sala COC Campus A C Simotildees Cidade
Universitaacuteria Fone (82) 3214041
Maceioacute
________________________________________
(Assinatura ou impressatildeo datiloscoacutepica
d(oa) voluntaacuteri(oa) ou responsaacutevel legal
- Rubricar as demais folhas)
LAYSE VELOSO DE AMORIM SANTOS
CLAacuteUDIO TORRES DE MIRANDA
Nome e Assinatura do(s)
responsaacutevel(eis) pelo estudo (Rubricar
as demais paacuteginas)
62
APEcircNDICE 2
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAacuteFICO E PSICOSSOCIAL
Caracteriacutesticas Familiares
1-Nome da crianccedila__________________________________________________________
1a-Nome da
matildee____________________________________________________Idade_______
2 -Escolaridade materna em anos__________________
3- Trabalha fora de casa ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
4- Renda Familiar_____________ Renda per capita______________
5- Nuacutemero de filhos___________
6- Nome dos outros filhos Data de nascimento
61 _____________________________________________ ______________
62______________________________________________ ______________
63______________________________________________ ______________
64______________________________________________ ______________
7- Vive com marido ou companheiro ( ) sim ( ) natildeo
8- Se sim ele eacute o pai bioloacutegico da crianccedila ( ) sim ( ) natildeo
8 -Pai trabalha ( ) sim Especifique____________________ ( ) natildeo
9-Renda paterna_______________
9aRenda familiar________________ 9b- Renda familiar per capita___________
10- Escolaridade paterna em anos _______________________
11- Nuacutemero de moradores no domicilio___________________
12- Acesso a serviccedilo de sauacutede ( ) sim ( ) natildeo
13- A senhora faz uso de algum medicamento ( ) sim ( ) natildeo
Qual________________________________________________________
14- A senhora jaacute fez ou faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
15- A senhora consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
63
Com que frequecircncia_______________________________________________
16 ndash O seu companheiro faz uso de drogas ( ) sim ( ) natildeo
17- O seu companheiro consome bebida alcooacutelica ( ) sim ( ) natildeo
Com que frequecircncia______________________________________________
18- O pai se embriaga pelo menos uma vez por mecircs
19- Todo mundo sabe que os relacionamentos passam por momentos difiacuteceis e enfrentam muitos
desafios Agraves vezes quando isso acontece as mulheres satildeo maltratadas por seus maridos ou
companheiros Gostariacuteamos de saber mais sobre a sua proacutepria experiecircncia com estes assuntos
Lembre-se que esta entrevista eacute totalmente confidencial No uacuteltimo ano eu gostaria de perguntar se
vocecirc foi maltratada por seu maridocompanheiro com tapas chutes socos espancamentos ou
ameaccedilas com arma ( ) sim ( ) natildeo Houve Agressatildeo verbal ( ) sim ( ) natildeo
20- Como vocecirc avaliaria sua qualidade devida Muito ruim___ Ruim___ Nem ruim nem boa___
Boa___ Muito boa____
21-Inscriccedilatildeo em algum programa do governo ( ) sim ( ) natildeo Qual_________
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ANEXO 1
Questionaacuterio de Capacidades e Dificuldades (SDQ-Por) Pa4-16
Instruccedilotildees Por favor em cada item marque com uma cruz o quadrado que melhor descreva a crianccedila
Responda a todas as perguntas da melhor maneira possiacutevel mesmo que vocecirc natildeo tenha certeza absoluta ou se
a pergunta lhe pareccedila estranha Decirc suas respostas com base no comportamento da crianccedila nos uacuteltimos seis
meses
NUacuteMERO DO PRONTUAacuteRIO ____________________
Falso
Mais ou menos
verdadeiro Verdadeiro
1 Tem consideraccedilatildeo pelos sentimentos de outras pessoas
2 Natildeo consegue parar sentado quando tem que fazer a liccedilatildeo ou comer
mexe-se muito esbarrando nas coisas quebrando as coisas
3 Muitas vezes se queixa de dor de cabeccedila dor de barriga ou de enjocirco
4 Tem boa vontade em compartilhar doces brinquedos laacutepis
Com outras crianccedilas
5 Frequumlentemente tem acessos de raiva ou crises de birra
6 Eacute solitaacuterio prefere brincar sozinho
7 Geralmente eacute obediente e faz normalmente o que os adultos lhe pedem
8 Tem muitas preocupaccedilotildees muitas vezes parece preocupado com tudo
9 Tenta ser atencioso se algueacutem parece magoado aflito ou se sentindo mal
10 Estaacute sempre agitado balanccedilando as pernas ou mexendo as matildeos
11 Tem pelo menos um bom amigo ou amiga
12 Frequumlentemente briga com outras crianccedila ou as amedronta
13 Frequumlentemente parece triste desanimado ou choroso
14 Em geral eacute querido por outras crianccedilas
15 Facilmente perde a concentraccedilatildeo
65
16 Fica inseguro quando tem que fazer alguma coisa pela primeira vez
Facilmente perde a confianccedila em si mesmo
17 Eacute gentil com crianccedila mais novas
18 Frequumlentemente engana ou mente
19 Outras crianccedilas ldquopegam no peacuterdquo ou atormentam-no
20 Frequumlentemente se oferece para ajudar outras pessoas (pais
Professores outras crianccedilas)
21 Pensa nas coisas antes de fazecirc-las
22 Rouba coisas de casa da escola ou de outros lugares
23 Se daacute melhor com adultos do que com outras crianccedilas
24 Tem muitos medos assusta-as facilmente
25 Completa as tarefas que comeccedila tem boa concentraccedilatildeo
Por favor vire a paacutegina Haacute mais perguntas no outro lado
Pensando no que acabou de responder vocecirc acha que seu filhofilha tem alguma dificuldade Pode
ser uma dificuldade emocional de comportamento pouca concentraccedilatildeo ou para se dar bem com as
outras pessoas
Natildeo
Sim ndash
pequenas
dificuldades
Sim ndash
dificuldades
bem definidas
Sim ndash
dificuldades
graves
Se vocecirc respondeu ldquosimrdquo por favor responda agraves seguintes questotildees sobre estas dificuldades
66
Haacute quanto tempo estas dificuldades existem
Menos de
1 mecircs
1 a 5
Meses
6 a 12
meses
Mais de
1 ano
Estas dificuldades incomodam ou aborrecem seu filhofilha
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Estas dificuldades atrapalham o dia-a-dia do seu filho em alguma das situaccedilotildees abaixo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Dia-a-dia em casa
Amizades
Aprendizado escolar
Atividades de lazer (passeios esportes)
Estas dificuldades satildeo um peso para vocecirc ou para a famiacutelia como um todo
Nada Um pouco Muito Mais que muito
Muito obrigado pela sua colaboraccedilatildeo
Robert G
oodman 1999
67
ANEXO 2
Self Report Questionnaire (SRQ)
As proacuteximas perguntas satildeo a respeito a certas dores e problemas que vocecirc pode ter tido nos uacuteltimos 30
dias Se vocecirc acha que a pergunta corresponde ao que vocecirc sente nos uacuteltimos 30 dias responda SIM
Se vocecirc achar que a pergunta natildeo se aplica a vocecirc responda natildeo
Por favor natildeo discuta as perguntas enquanto estiver respondendo Se vocecirc natildeo tiver certeza sobre
alguma delas responda SIM ou NAtildeO como parecer melhorNoacutes garantimos que ningueacutem ficaraacute sabendo suas
respostas
Total de sim |
01- Tem dores de cabeccedila frequumlentes 1- Sim 2- Natildeo
02- Tem falta de apetite 1- Sim 2- Natildeo
03- Dorme mal 1- Sim 2- Natildeo
04- Assusta-se com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
05- Tem tremores de matildeo 1- Sim 2- Natildeo
06- Sente-se nervoso(a) tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Natildeo
07- Tem maacute digestatildeo 1- Sim 2- Natildeo
08- Tem dificuldade de pensar com clareza 1- Sim 2- Natildeo
09- Tem se sentido triste ultimamente 1- Sim 2- Natildeo
10- Tem chorado mais do que de costume 1- Sim 2- Natildeo
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfaccedilatildeo suas atividades diaacuterias 1- Sim 2- Natildeo
12- Tem dificuldades para tomar decisotildees 1- Sim 2- Natildeo
13- Tem dificuldades no serviccedilo (seu trabalho eacute penoso causa sofrimento) 1- Sim 2- Natildeo
14- Eacute incapaz de desempenhar um papel uacutetil em sua vida 1- Sim 2- Natildeo
15- Tem perdido o interesse pelas coisas 1- Sim 2- Natildeo
16-Vocecirc se sente uma pessoa inuacutetil sem preacutestimo 1- Sim 2- Natildeo
17-Tem tido ideacuteias de acabar com a vida 1- Sim 2- Natildeo
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo 1- Sim 2- Natildeo
19- Tem sensaccedilotildees desagradaacuteveis no estocircmago 1- Sim 2- Natildeo
20- Vocecirc se cansa com facilidade 1- Sim 2- Natildeo
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ANEXO 3
Sheehan Disability Scale (SDS)
TrabalhoEscola
Os sintomas tecircm interrompido suas atividades no trabalhoescola
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida social
Os sintomas tecircm interrompido sua vida social
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Vida familiarresponsabilidades do lar
Os sintomas tecircm interrompido sua vida familiarresponsabilidades do lar
De nenhuma forma suavemente moderadamente marcadamente extremamente
Dias Perdidos Em quantos dias na semana passada os seus sintomas fez com que vocecirc
perdesse a escola ou o trabalho ou deixou vocecirc incapaz de realizar suas responsabilidades
diaacuterias normais _______________
Dias Improdutivos Em quantos dias na uacuteltima semana vocecirc se sentiu tatildeo prejudicado(a) por
seus sintomas que mesmo indo para a escola ou trabalho sua produtividade foi
reduzida______________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10