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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
KLISMAN ANANIAS DOS SANTOS
Construção da Rede de Atenção as Doenças Crônicas em
Cuiabá.
CUIABÁ
2014
1
KLISMAN ANANIAS DOS SANTOS
Construção da Rede de Atenção as Doenças Crônicas em
Cuiabá.
Trabalho de Conclusão de Curso,
apresentado a disciplina de Trabalho de
Conclusão III como requisito parcial e
obrigatório para obtenção do grau de
Bacharel em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Saúde Coletiva.
Orientador: Prof.º Me. Marco Aurélio
Bertúlio das Neves.
CUIABÁ
2014
2
3
DEDICATÓRIA
A minha mãe Selma da Silva Ananias que sempre esteve ao meu lado para que eu pudesse
conquistar meus objetivos.
Ao meu avô Valmir da Silva Ananias (In memoriam) que sempre me incentivou a
conquistas, e ainda contribui, para a minha formação pessoal que determina eticamente o
profissional que sou.
A minha orientadora inicial Prof.ª Me. Janil Leite de Oliveira que confiou e sempre esteve
presente durante o meu processo de formação acadêmica e por motivos de saúde teve que
deixar a minha orientação.
A minha professora, hoje amiga, Dr.ª Wildce Costa Graça Araujo que além da formação
acadêmica me oportunizou construção de conhecimentos precoce nos serviços de saúde.
Ao meu orientador, professor e amigo Marco Aurélio Bertúlio das Neves que desde o
primeiro momento em minha iniciação acadêmica sempre esteve pronto em ajudar e
nunca hesitou com sua experiência a me auxiliar e incentivar.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus por sempre iluminar e guiar o meu caminho.
Ao meu pai, Gonçalo dos Santos, e irmão, Ronan Ananias dos Santos que sempre me
incentivaram e orientaram nas minhas decisões.
Aos meus tios, Prof. Dr.º Aroldo José de Oliveira e Prof.ª Dr.ª Joelma Ananias de Oliveira
a quem me espelho academicamente que incentivaram e contribuíram com orientações e
ações sempre que necessário.
A minha namorada Glaucia Cristina da Silva Almeida pelo carinho, atenção, paciência e
incentivo quando necessitava.
Aos meus professores durante a minha formação acadêmica, em especial a Dra. Márcia
Lotufo, pela paciência e compreensão ao longo desse processo.
Aos colegas de movimento estudantil em saúde coletiva de diversos lugares do Brasil,
colegas de turma e também do Instituto de Saúde Coletiva, em especial a Regiane Trajano
de Oliveira pela amizade e companheirismo ao longo desses anos.
Aos funcionários da Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá que me oportunizaram
crescer com a experiência vivida no serviço.
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RESUMO
Em 04 de Abril de 2014, a Portaria do Ministério da Saúde de Nº 483 redefiniu a Rede de
Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas (RAS/PDC) no Sistema Único de
Saúde (SUS) e estabeleceu diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. A
rede tem por finalidade realizar a atenção de forma integral aos usuários com doenças
crônicas, em todos os pontos de atenção, com realização de ações e serviços de promoção
e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução
de danos e manutenção da saúde. Adotando o modelo organizativo de Redes, o Ministério
da Saúde chama estados e municípios à adotarem o mesmo modelo por ser o ordenador
macro da política de saúde do país. O estudo tem objetivo de descrever o processo de
construção da Rede de Atenção as Doenças Crônicas em Cuiabá: ênfase no grupo
condutor. Os dados foram coletados a partir de entrevistas não estruturadas e de fonte
secundária, a proposta em elaboração pelo grupo condutor, com a finalidade de auxiliar
na descrição de todo o processo. O grupo condutor contemplou todas as áreas da
Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá de maneira a construir a rede, definindo a
frequência de reuniões semanais para a organização da mesma. As linhas de cuidado
definidas foram: Obesidade, Hipertensão Arterial, Diabetes e Neoplasias. Proposta de
atenção às doenças crônicas na atenção primária e secundária, ações para efetivação, de
educação em saúde e estratégia para efetivação da rede. Ainda está em fase de elaboração.
Em sua maioria, na proposta há consonância com o definido pelo Ministério da Saúde.
Nota-se dificuldade de mudança de modelo, de maneira que ainda é muito tímida ação de
promoção à saúde, educação permanente e participação popular.
Palavras Chave: Redes, Doenças Crônicas, Atenção à Saúde, Modelos de Atenção e
Serviços de Saúde.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................7
LISTA DE ABREVIATURAS...................................................................................................8
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................10
2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................................12
3 OBJETIVO ............................................................................................................................14
4.1 GERAL ............................................................................................................................ 14
4.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................. 14
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................................................15
5 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................................20
5.1 TIPO DE ESTUDO .......................................................................................................... 20
5.2 LOCAL DO ESTUDO ..................................................................................................... 20
5.3 COLETA DE DADOS ..................................................................................................... 21
5.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS .............................................................. 22
5.5 ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................................... 22
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................................24
6.1 GRUPO CONDUTOR E METODOLOGIA DE TRABALHO ....................................... 24
6.2 DESENVOLVIMENTO E PROPOSTAS ........................................................................ 26
6.3 – FACILIDADES E DIFICULDADES ............................................................................ 39
7 CONCLUSÃO .......................................................................................................................41
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................43
ANEXOS ...................................................................................................................................45
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Elementos necessários para melhoria das práticas de saúde, com vistas ao
modelo de atenção à saúde organizado em redes............................................................ 26
Figura 2 – Ações de promoção na rede de atenção as doenças crônicas........................ 28
Figura 3 – Estrutura de funcionamento de uma linha de cuidado................................... 29
Figura 4 – Demonstração dos possíveis campos de abrangência de uma linha de cuidado
em relação às redes de atenção à saúde........................................................................... 29
Figura 5 – Proposta de atenção as doenças crônicas na atenção primária e secundária,
ferramenta de mudança............................ ..................................................................... 30
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LISTA DE ABREVIATURAS
ABS – Atenção Básica em Saúde
ACS - Agente Comunitário de Saúde
APS – Atenção Primária em Saúde
CAB – Coordenadorias de Atenção Básica
CBA - Cuiabá
CNS – Conferência Nacional de Saúde
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde
DAB – Diretoria de Atenção Básica
DAS – Diretoria de Atenção Secundária
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DM – Diabetes Melitus
ESF – Equipe de Saúde da Família ou Estratégia de Saúde da Família
ERSBC – Escritório Regional de Saúde da Baixada Cuiabana
GDP – Gerência de Desenvolvimento de Pessoas
HÀ – Hipertensão Arterial
MT – Mato Grosso
MCDC - Modelo de Cuidados de Doenças Crônicas
POP – Procedimento Operacional Padrão
PTA – Plano de Trabalho Anual
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PST – Projeto Singular Terapêutico
QDD – Quadro Demonstrativo de Detalhamento de Despesas
RADC – Rede de Atenção às Doenças Crônicas
RAS – Redes de Atenção à Saúde
RAS/PDC - Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
SAD - Sistemas de Apoio e Diagnóstico Terapêutico
SES – Secretaria de Estado de Saúde
SISREG – Sistema de Regulação
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
10
1 INTRODUÇÃO
O Estado brasileiro é detentor da responsabilidade de prover políticas de saúde a sua
população, responsabilidade essa afirmada com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS)
(Brasil, 1990). Fruto de lutas sociais, a conquista do acesso à saúde a todos os cidadãos como
direito constitucional, sem dúvida foi passo extremamente importante e positivo não só como
política de saúde, mas para o início de uma política social brasileira. Porém é importante
observar que ainda há um longo caminho a ser percorrido para sua consolidação quanto sistema
fundamentalmente Universal, Integral e Equânime.
Desde a sua instituição por meio da “Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990, que
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e
o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências” (Brasil, 1990), o SUS
tem enfrentado dificuldades de maneira que exige mudanças para responder às necessidades
em saúde da população e principalmente para garantir de fato o direito constitucional à saúde
de responsabilidade do Estado brasileiro.
O sistema de saúde brasileiro traz consigo características importantes que requer das
gestões conhecimentos e habilidades específicas, por se tratar de um modelo organizativo entre
entes federados (Municípios, Estados e União), participação popular e de trabalhadores,
arranjados em ferramentas como conselhos de saúde, comissões intergestoras e dos poderes
constituídos além do Executivo (Legislativo e Judiciário), chamadas por Santos e Andrade
(2011) de Redes Interfederativas de saúde.
Além das redes inter federativas de saúde, que são os arranjos de gestão já mencionados,
ganharam forças as Redes de Atenção à Saúde (RAS) que dizem respeito ao modelo de atenção
(assistencial) em saúde. As chamadas RAS tem como principais características a integração
horizontal e vertical de maneira a produzir melhores organizações dos serviços de saúde
alcançando o atendimento integral individual e coletivo do usuário (Mendes, 2011).
Houve significativa mudança no quadro epidemiológico no mundo, com o aumento das
doenças crônicas, fatores determinantes do aumento das condições crônicas são as mudanças
demográficas, as mudanças nos padrões de consumo e nos estilos de vida, a urbanização
11
acelerada e as estratégias mercadológicas. Assim temos uma tripla carga de doenças:
Infecciosas, Parasitárias e Problemas de Saúde Reprodutiva, e as Causas Externas e Crônicas
(Mendes, 2011). Em Mato Grosso e no município de Cuiabá as tendências não são diferentes
(Cuiabá, 2013a).
Nesta visão, o Ministério da Saúde do Brasil tem usado a lógica da RAS como estratégia
para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde e aperfeiçoar o
funcionamento político-institucional do SUS, com vistas a assegurar ao usuário o conjunto de
ações e serviços que necessita, com efetividade e eficiência (Brasil, 2010). Em 19 de Fevereiro
de 2013 foi publicada no Diário Oficial da União a Portaria do Ministério da Saúde de Nº 252
que instituiu a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas Com Doenças Crônicas no Âmbito do
SUS que tem por finalidade realizar a atenção de forma integral aos usuários com doenças
crônicas, em todos os pontos de atenção, com realização de ações e serviços de promoção e
proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de
danos e manutenção da saúde (Brasil, 2013). Em 04 de Abril de 2014, a Portaria do Ministério
da Saúde de Nº 483 redefiniu a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
(RAS/PDC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabeleceu diretrizes para a
organização das suas linhas de cuidado (Brasil, 2014).
A portaria estabeleceu ainda a cooperação regional de saúde para a implantação da rede,
seja entre os componentes da região de saúde a qual o município pertença ou de várias regiões
de saúde. Além disso, ficaram estabelecidas responsabilidades dos Governos Federal, Estadual
e dos Municípios a partir de diretrizes e linhas de cuidados específicas a serem estruturadas
para o funcionamento da rede (Brasil, 2014).
Adotando o modelo organizativo de Redes, o Ministério da Saúde chama estados e
municípios à adotarem o mesmo modelo por ser o ordenador macro da política de saúde do
país. Nessa perspectiva, este estudo propõe em realizar a descrição do processo de construção
da Rede de Atenção as Doenças Crônicas em Cuiabá, contribuindo no processo de gestão do
SUS, além de documentar a experiência para que possa servir de auxílio em outros processos
que dizem respeito a essa estratégia.
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2 JUSTIFICATIVA
As desigualdades em saúde referem tanto em relação à morbimortalidade da população
quanto em relação à organização dos serviços de saúde e resultam tanto das condições de vida
definidas por fatores socioeconômicos, condições de trabalho, comportamentos de riscos nos
quais os indivíduos têm pouca escolha em relação ao modo de vida, como também do acesso a
bens e serviços essenciais, em especial os serviços de saúde. Nessa perspectiva, o estado de
saúde da população cuiabana é agravado, não somente pelas condições de vida, mas também
pela organização dos serviços de saúde no território municipal (Cuiabá, 2013a).
Em relação ao estado de saúde da população, a primeira causa de mortalidade em adultos
no primeiro quadrimestre de 2013 foram as doenças do aparelho circulatório (47,6 / 100.000
hab.) que incluem o infarto do miocárdio e os acidentes cerebrovasculares, seguida por
neoplasias, destaque para o câncer de mama, colo de útero e próstata, (31,2 / 100.000 hab.), por
causas externas (25,8 / 100.000 hab.) com destaque para acidentes de trânsito e homicídios,
doenças do aparelho respiratório (20,7 / 100.000 hab.), e por último, as doenças infecciosas e
parasitárias (9,1 / 100.0000 hab.). A constatação de que o risco de morrer em Cuiabá por
doenças crônicas é maior que por doenças agudas, impõe demandas ao sistema de saúde, uma
vez que deve dispor de serviços de alta complexidade (ambulatorial e hospitalar), e modalidades
de atenção alternativas aos serviços hospitalares. (Cuiabá, 2013a)
Observamos que a morbimortalidade por doenças crônicas em Cuiabá torna necessário
uma melhor organização dos serviços de saúde, ou seja, políticas públicas visando melhorias
das condições de saúde da população. O fortalecimento das Redes de Atenção à Saúde de
Cuiabá e fomento a Política Municipal de Promoção à Saúde são principais respostas traçadas
para o enfrentamento deste quadro (Cuiabá, 2013a), além do desafio pactuado tripartite da
Política Nacional de Atenção Básica como prioritária nas ações em saúde no país (Brasil, 2011).
O Plano Municipal de Saúde 2014 – 2017, apresenta como meta efetivar cinco Redes
Temáticas de Atenção à Saúde (Cegonha, Urgência e Emergência, Psicossocial, Deficiência e
Doenças Crônicas) até o ano 2017, sendo que até dezembro de 2014 deverá estar estruturada a
Rede de Atenção às Doenças Crônicas (RADC) como resposta eficaz para reduzir o Coeficiente
de Mortalidade Prematura (30 a 69 anos) por Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
13
de 339,50/100.000 hab. em 2011 para 249,80/100 mil hab. até dezembro de 2017 (Cuiabá,
2013a, 2013b).
Especificamente no que diz respeito às responsabilidades cooperadas para a implantação
da rede, o município acaba tendo forte carga de maneira que é responsável único pela
operacionalização dos serviços de saúde em seus diversos níveis de complexidade. Logo o
desafio de organizar desde porta de entrada, ser orientador do cuidado, ofertar serviços
especializados, urgência e emergência, média e alta complexidade fica a cargo de um ente
somente.
Na perspectiva de se pensar serviços para prover saúde e não apenas tratar doenças, a
constatação de um serviço voltado a média e alta complexidade traz uma inquietação e estimula
a busca por ações que possam transformar esse quadro, ainda mais justificados pela situação
epidemiológica presente em nosso município. Destacamos que a estratégia de Redes busca o
desenvolvimento do cuidado em saúde integral, inclusive reafirmando a necessidade de ações
de promoção da saúde como resposta para melhoria da condição de saúde da população
cuiabana. Diante deste quadro, identificamos a importância do estudo com esta temática,
necessária e relevante, no processo de implantação da rede no município de Cuiabá.
14
3 OBJETIVO
4.1 GERAL
Descrever o processo de construção da rede de atenção as doenças crônicas: ênfase no
grupo condutor da rede.
4.2 ESPECÍFICOS
Identificar rotina de trabalho do grupo condutor da rede, ações desenvolvidas e
propostas para a implantação da rede em conformidade com a portaria Ministério da
Saúde (MS) Nº 483/2014;
Detectar as facilidades e dificuldades enfrentadas no processo de implantação da Rede.
15
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Antes de qualquer discussão a respeito das estratégias adotadas para a consolidação de
uma política de saúde, é importante compreender como se dá e qual a definição de uma política
de saúde.
Neste contexto, partimos do pensamento de Viana e Baptista (2009) de que uma política
de saúde deve responder a questões como:
Quem Proteger? Todos os Cidadãos? Apenas aqueles que contribuem para o
financiamento da política? Somente os mais necessitados?
Quanta proteção oferecer? Todos os tipos de assistência médica? Somente ações de
prevenção e promoção? Apenas ações coletivas?
Como financiar ações de saúde? Com impostos? A partir das contribuições coletivas e
individuais daqueles que trabalham? Com recursos individuais das pessoas?
Quem deve ser o prestador de serviços de saúde? A responsabilidade pela prestação de
serviços é de um sistema público e estatal ou de prestadores privados regulados pelo
Estado?
Como organizar a oferta de serviços? Quais os serviços que precisam estar próximos
aos usuários? Qual deve ser a porta de entrada para o sistema de saúde? O centro de
Saúde? O hospital?
Portanto, para analisarmos uma política de saúde, é imprescindível definir sobre qual o
papel do Estado nessa política, discutida historicamente e enfrentada em alguns países com
pouca ou muita participação do estado. Ainda nesta linha, é indiscutível que nos últimos tempos
tem ganhado força a ideia de que a saúde deve ser uma política pública, logo impreterivelmente
deve ser controlada pela esfera que detém o poder de organizar, regular e definir os interesses
públicos. Temos exemplos de vários sistemas de saúde no mundo com características privadas,
outras públicas e público-privadas. Porém em todos os diferentes modelos mundiais, temos o
Estado como grande regulador do mercado (Viana e Baptista, 2009).
No Brasil houve grandes mudanças em relação à política de saúde desde a instituição
das caixas de assistência perpassando por unificação delas, porém posteriormente temos como
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grande marco o movimento chamado de Reforma Sanitária que transformou os rumos da saúde
no Brasil:
“Movimento de profissionais de saúde – e de pessoas vinculadas ao setor –
que compartilha o referencial médico – social na abordagem dos problemas
de saúde e que, por meio de determinadas práticas políticas, ideológicas e
teóricas, busca a transformação do setor saúde no Brasil em prol da melhoria
das condições de saúde e de atenção à saúde da população brasileira, na
consecução do direito de cidadania.” (Escorel, 2009, Pág. 385)
A convocação da 8º Conferência Nacional de Saúde (CNS) aprovou a unificação do
sistema de saúde e diversas diretrizes que estão presentes até hoje na maneira organizativa
desses sistemas nos estados e municípios (Escorel, 2009). A 8º Conferência Nacional de Saúde
fora passo extremamente importante, porém ainda havia caminhos a percorrer para garantir o
que fora discutido e aprovado na conferência. Houve idas e vindas do processo constituinte no
percurso pela Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio-Ambiente, passando pela Comissão
de Ordem Social e pela comissão de Sistematização até as votações em primeiro e segundo
turno do plenário do Congresso Constituinte (Escorel, 2009).
Apesar de ser um sistema único de saúde, notamos que existe grande fragmentação em
diversos pontos da atenção resultando na não garantia do cuidado integral ao usuário. Mesmo
diante dos avanços, não se conseguiu responder como um sistema fundamentalmente capaz
daquilo que se propõe. Com essa fragmentação surge a proposta do Ministério da Saúde de
adoção de organização do modelo de atenção de todo o sistema em redes, que tem como lógica
justamente diminuir essa fragmentação e responder de forma mais equânime a atenção à saúde.
(Mendes, 2011)
Mendes (2007) destaca que as redes de atenção à saúde tenham surgido nos anos 20 no
Reino Unido, e toma forma, contemporaneamente, nos anos 90, nos Estados Unidos com a ideia
de Sistemas Integrados de Saúde. É importante localizar então que ela tem sua gestação em um
sistema privado de saúde. Em sua análise o autor coloca três momentos importantes para tratar
sobre o tema:
“[...] os fundamentos da construção de redes de atenção à saúde, importantes
para uma compreensão das bases teórico -conceituais que sustentam a
formação de redes de atenção à saúde; o papel da atenção primária à saúde nas
redes de atenção à saúde, para sustentar a proposta de rede de atenção à saúde
com o centro de comunicação nesta estratégia; e o relato de experiências de
redes de atenção à saúde em vários países, agrupadas em Estados Unidos,
Europa, Canadá, América Latina, outros países e Brasil” (Mendes, 2007).
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Na revisão teórico-conceitual, encontraremos além da integração como defesa desse
modelo organizativo, a chamada economia de escala e escopo como forma de agregar valores
tanto financeiros para quem presta o serviço, quanto de integralidade para quem recebe a
prestação desse serviço.
Em meio a toda essa discussão surge o conceito de uma nova visão de tipificações de
enfermidade, uma divisão inovadora que necessitaria de mudanças radicais nos modelos de
saúde: as condições crônicas. Organizacionalmente os sistemas foram desenhados justamente
para enfrentar as condições agudas, com o surgimento deste novo conceito baseado na realidade
da condição de saúde da população, explica-se o novo desenho em redes de atenção à saúde.
(OMS, 2003 apud Mendes, 2007)
Vemos que as condições crônicas necessitam de um cuidado mais integral, que requer
não somente intervenções biomédicas. É preciso uma nova arquitetura dos serviços de saúde
que possibilitem acompanhar melhor esse usuário, ou seja, um serviço eficaz nas suas ações,
mas é preciso fundamentalmente profissionais preparados para essa nova arquitetura, por isso
é essencial a capacitação, educação permanente em saúde para que tenhamos um rompimento
de práticas já não mais eficazes dentro do serviço para responderem a essas demandas surgidas.
Nesta perspectiva, Pinheiro (1999) destaca que as instituições de saúde assumem papel
essencialmente estratégico na absorção dos conhecimentos de novas formas de agir e produzir
integralidade em saúde, ao passo em que reúnem, no mesmo espaço, diferentes perspectivas e
interesses de distintos atores sociais (médicos, dirigentes e usuários). Agem para a construção
e reprodução de saberes e práticas integrais de cuidado e atenção à saúde, assim como para a
avaliação dos efeitos de uma política que o Estado desenvolve, face ao nível de saúde da
população.
O Ministério da Saúde (2010) defini os atributos de uma RAS de maneira a considerar:
população e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências
que determinam a oferta de serviços de saúde; extensa gama de estabelecimentos de saúde que
presta serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação
e cuidados paliativos e integra os programas focalizados em doenças, riscos e populações
específicas, os serviços de saúde individuais e os coletivos; Atenção Primária em Saúde (APS)
estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe
multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo
as suas necessidades de saúde; prestação de serviços especializados em lugar adequado;
existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial
por todo o contínuo da atenção; atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na
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comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da
população; sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão,
visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e metas
que devam ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas institucionais;
desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho
dos gerentes e das organizações; participação social ampla; gestão integrada dos sistemas de
apoio administrativo, clínico e logístico; recursos humanos suficientes, competentes,
comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; sistema de informação
integrado que vincula todos os membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade,
lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes; financiamento tripartite,
garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede; ação intersetorial e abordagem dos
determinantes da saúde e da equidade em saúde e gestão baseada em resultados.
Mendes (2011) define RAS como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde,
de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e
de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado.
No Brasil, além da mortalidade, as doenças crônicas apresentam forte carga de
morbidades relacionadas. Elas são responsáveis por grande número de internações, bem como
estão entre as principais causas de amputações e de perdas de mobilidade e de outras funções
neurológicas. Tudo isso resulta significativamente sobre a qualidade de vida daqueles
acometidos a situação crônica (Brasil, 2012). Esse aumento crescente fez com que fosse
elaborado o Plano de Ações Estratégicas para Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
ao qual em seu terceiro eixo trata de cuidado integral. Justificando-se no eixo do plano, o
Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Atenção à Saúde propõe a Rede de Atenção à
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas em 2012 que viria a ser instituída em 2013 pela
Portaria 252/2013 e redefinida pela Portaria 483/2014.
Essa rede tem por objetivos quanto ao cuidado, de garantir atenção integral aos doentes
crônicos por meio de ações proteção à saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,
reabilitação, redução de danos e manutenção à saúde e o fomento no modelo de atenção à saúde
com ampliação de ações de promoção à saúde com vistas a diminuir a incidência de doenças
crônicas e suas implicações na população (Brasil, 2014).
A portaria estabeleceu ainda, responsabilidades específicas de cada esfera de gestão,
sinalizando que as secretarias municipais de saúde são responsáveis no que diz respeito às
pessoas com doenças crônicas quanto ao: planejamento e programações de ações e serviços
observando disponibilidade dos serviços, territorialidade, perfil e necessidades locais; organizar
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linhas de cuidado componentes a rede; pactuação de linhas de cuidados com os municípios da
região de saúde a qual pertence; organizar e pactuar diretrizes, fluxos e regulação dentro e fora
do município das ações e serviços da rede de maneira a garantir o acesso; implantar sistemas
de informações que visem garantir o registro quanto ao cuidado com o paciente dentro da rede
e garantia de insumos e medicamentos (Brasil, 2014).
Todos os serviços da rede devem ser organizados nos seguintes componentes: Atenção
Básica; Atenção Especializada (que se divide em ambulatorial especializado e hospitalar);
Urgência e Emergência; Sistemas de Apoio; Sistemas Logísticos; Regulação e Governança
(Brasil, 2014).
20
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo tem caráter descritivo de abordagem qualitativa, que segundo Gil
(2002) tem como objetivo descrever o fenômeno ou o estabelecimento de relações entre
variáveis. Salienta-se ainda que pesquisas desse caráter que tem por objetivo conhecer as
características de um grupo ou até mesmo conhecer o nível de atendimento de um determinado
órgão a uma comunidade.
Existem pesquisas descritivas que vão além do caráter de descrever a existência de
relações entre variáveis, trazendo à tona fatores determinantes nessa relação. Neste caso são
pesquisas descritivas que se aproximam da explicativa (Gil, 2002).
5.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no município de Cuiabá, capital do estado de Mato Grosso (MT),
que possui 551.098 habitantes (20% do total de habitantes de MT), segundo censo realizado em
2010, pertencente a região metropolitana da baixada cuiabana juntos aos municípios de Várzea
Grande, Nossa Senhora do Livramento e Santo Antônio do Leverger que somados abrigam
833.766 habitantes (IPDU, 2012 apud Cuiabá, 2013a).
Em 2013 a capital mato-grossense possuía 96 unidades de atenção primária em saúde,
32 serviços de atenção especializada, urgência e apoio diagnóstico/terapêutico, 1 pronto socorro
e 2 hospitais que compunham a sua rede própria de serviços (Cuiabá, 2013a).
Ainda segundo dados de estudo de capacidade instalada, feito pela Secretaria Municipal
de Saúde (SMS) em 2013, colocava que no município existia 7,3% de sua população residente
sem cobertura da rede no que se refere a serviços de atenção primária e ainda que a cobertura
21
de unidades de Estratégia de Saúde da Família era de 45,0% (Cuiabá, 2013a). O referido estudo
ainda apontou a necessidade para atender a demanda de residentes no município, bem como de
referenciados, uma necessidade de ampliação em 380 leitos no Hospital e Pronto Socorro
Municipal de Cuiabá. Historicamente em se tratando de recursos financeiros, Cuiabá gasta em
torno de 45,13% de seu orçamento anual com Média e Alta Complexidade, sendo que grande
parte ainda desse volume destinado a convênios com a rede complementar em saúde com
contratualizações (Cuiabá, 2013a).
5.3 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados de fonte secundária, ou seja, documento com a proposta da
rede ainda em fase de finalização, com a finalidade de auxiliar na descrição de todo o processo
bem como entrevistas não-estruturadas com os componentes a partir dos tópicos:
1. Critérios para constituição do grupo condutor (Qualificação, área de atuação,
função/cargo).
2. Frequência de encontro do grupo condutor durante implantação da Rede.
3. O grupo adotou alguma metodologia para a realização dos trabalhos?
4. Facilidades e dificuldades vivenciadas no processo de implantação da rede.
5. Realizou-se levantamento da capacidade física e de recursos humanos, para a rede?
6. Articulação do nível municipal com o nível Estadual no processo de implantação da
rede.
7. Perfil de agravos relacionados a rede.
8. Encaminhamentos relacionados a adequação da Atenção Básica para a rede?
9. Há previsão de capacitação/educação permanente/continuada para os profissionais que
trabalharam no cuidado as pessoas com doenças crônicas?
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10. Ocorreu a identificação dos serviços necessários para o cuidado a pessoa com doenças
crônicas? Se sim, fale a respeito.
11. O que foi feito para estruturar a rede municipal frente os componentes propostos na
Portaria 483 de 1 de abril de 2014 (AB, AE, U.E, Sistemas de Apoio e Logística,
Regulação)
Para as entrevistas tivemos como critério de inclusão ser membro titular do grupo
condutor da rede e coordenador das redes temáticas, e de exclusão o retorno em tempo hábil
dos contatos feitos para agendamento das mesmas. Desta forma as únicas respostas que tivemos
para a realização da entrevista foi com a Coordenação de todas as redes temáticas do município,
bem como com a coordenação específica da Rede de Atenção as Doenças Crônicas. Optou-se,
embasados pelos aspectos éticos deste trabalho, que os envolvidos seriam referidos como
informantes A e B, aleatoriamente, bem como por somente entrevistados nos resultados deste
trabalho. As entrevistas ocorreram na sede da SMS e foram gravadas para que pudesse auxiliar
na posterior análise das respostas.
Obtivemos do grupo condutor uma cópia da proposta para a rede em Cuiabá, com todo
o trabalho realizado até aqui, ainda não finalizado até o fechamento deste estudo.
5.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram apresentados e discutidos de forma descritiva, conforme a ordem dos
objetivos ao qual queria-se chegar, aliando-os ao conjunto de respostas informadas pelos
entrevistados, a proposta da rede em fase de elaboração, e apreciados à luz da Portaria MS Nº
483, de 1º de Abril 2014.
5.5 ASPECTOS ÉTICOS
23
O trabalho está de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 466 de
12 de dezembro de 2012 (Brasil, 2012) que define as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos.
O trabalho tem anuência do Secretaria Municipal de Saúde através de autorização sob
processo 169551-1/2 informada através de Oficio 054/SAA/GAB/SMS/2014 datado de 22 de
Julho de 2014 (ANEXO I). Todos os envolvidos receberam um Termo de Consentimento
explicando sobre seus direitos nesta pesquisa, bem como os deveres assumidos pelos
pesquisadores, tais como confidencialidade da identidade dos entrevistados, não prejuízos de
quaisquer naturezas para os mesmos, risco mínimo pela participação e direito de desistir a
qualquer momento de participar do presente trabalho.
O presente trabalho foi encaminhado ao Comitê de Ética em pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Muller onde foi aprovado sob o Nº 37585114.0.0000.5541 (ANEXO II).
24
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1 GRUPO CONDUTOR E METODOLOGIA DE TRABALHO
Para o processo de implantação da Rede de Atenção as Doenças Crônicas (RADC), foi
formado um grupo condutor na Secretaria Municipal de Saúde por meio da Portaria Nº
05/GAB/SMS/2014 de 05 de Maio de 2014, que segundo o informante B, teve como critério
contemplar as diversas áreas e níveis de atenção necessárias para a implantação da rede de
maneira a envolver todos e principalmente a área assistencial que é quem vai operacionalizar
as ações e atividades. O grupo adotou a frequência de se reunir semanalmente para os trabalhos
de elaboração da rede.
A composição do grupo que foi publicada na portaria é de representantes dos seguintes
setores:
A. Coordenação Geral das Redes Temáticas no Município de Cuiabá
B. Secretaria Adjunta de Atenção à Saúde (Coordenação da Rede)
C. Diretoria de Atenção Secundária
D. Secretaria Adjunta de Planejamento e Operações
E. Diretoria de Atenção Primária
F. Diretoria de Vigilância à Saúde
G. Superintendência de Atenção Hospitalar
As atribuições deste grupo condutor foram definidas como:
1. Elaboração da RADC a partir da fundamentação teórica e realidade local, analisando os
indicadores de saúde e construção coletiva conhecendo e envolvendo vários saberes;
2. Organização da atenção às crônicas partindo das metas, ações previstas no Plano de
Trabalho Anual (PTA);
3. Dar suporte à implantação do modelo;
4. Desenvolver as atividades no grupo de forma que integre o modelo nos programas de
qualidade na organização;
25
5. Identificação da oferta programada e não programada;
6. Integrar a Atenção Primária com as especialidades que darão suporte ás suas ações;
7. Dar suporte na elaboração dos protocolos clínicos, Procedimento Operacional Padrão (POP)
das unidades assistenciais bem como a implantação da sistematização da assistência de
enfermagem;
8. Estabelecer instrumentos de supervisão em conjunto com as equipes técnicas das Diretorias
ligadas a assistência;
9. Elaborar o instrumento técnico de supervisão da RADC;
10. Dar suporte à Programação Pactuada Integrada (PPI);
11. Fazer interação com a equipe da Secretaria de Estado de Saúde (SES) e Escritório Regional
de Saúde da Baixada Cuiabana (ERSBC);
12. Realizar seminários de avaliação da RADC.
A partir destas atribuições, para o desenvolvimento do trabalho, o grupo partiu para uma
revisão bibliográfica afim de conhecer e fazer reflexões sobre Redes de Atenção à Saúde (RAS)
e a Rede de Atenção às Doenças Crônicas (RADC), ainda relatado pelo informante B,
parametrização e conhecimento do perfil epidemiológico do município, a partir do estudo que
o mesmo informa ser feito a alguns anos pela Secretaria Municipal de Saúde e também fora
usado um estudo da Capacidade Instalada da Rede Assistencial de Cuiabá como subsídio de
estrutura física e de serviços para a implantação da rede, o qual inclusive, afirmou o informante,
que observou ociosidade na rede assistencial do município, porém sem entrar em detalhes de
quais serviços especificamente.
Foram divididos em duas etapas o trabalho de elaboração da proposta, conforme
atribuições do grupo:
A Primeira Etapa consistia em:
Revisão bibliográfica, referencial teórico;
Descrição dos fluxos, busca ativa dos grupos de risco para cada agravo;
Organização administrativa com elaboração das normas e rotinas das diretorias de Atenção
Básica (DAB) e Atenção Secundária (DAS);
Parametrização das ações, por linha de cuidado por agravo;
Levantamento pela DAS, das referências do serviço público;
Levantamento das referências dos serviços contratados e conveniados;
26
Envio a Central de Regulação à parametrização da necessidade do atendimento por linha de
cuidado;
Atualização do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) na DAB e DAS para
implantação do Sistema de Regulação (SISREG);
Garantia das ações no Plano de Trabalho Anual (PTA);
Desdobramento do PTA.
Foram traçadas para a Segunda etapa:
Interação com a equipe da SES para identificar a referência dos serviços sobre a gerencia
estadual;
Atualização da contratualização (pela equipe do setor Controle/Avaliação) para o desenho da
rede assistencial conforme os parâmetros e linhas de cuidado, perfil epidemiológica,
disponibilidade orçamentária, financeira prevista no Quadro Demonstrativo de Detalhamento
de Despesas (QDD);
Apresentação da regulação do acesso e assistencial pela equipe da Central de Regulação;
O Ministério da Saúde orienta, respeitando as especificidades e negociação de cada rede
temática, fases para seu processo de implantação: Diagnóstico (análise situacional) e Adesão
(política e técnica com definição de grupo condutor); Desenho da rede (Pactuação dos fluxos,
dos pontos de atenção e suas missões); Contratualização dos pontos de atenção; Qualificação
dos componentes da rede e Certificação da rede (Brasil, 2014a).
6.2 DESENVOLVIMENTO E PROPOSTAS
Dentro da proposta da RADC/CBA, fora delineado preliminarmente como objetivo
geral:
1. Fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, fortalecendo o cuidado às pessoas com
doenças crônicas;
2. Garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas;
3. Impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas;
4. Contribuir para a promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento das doenças
crônicas e suas complicações
27
O MS define como objetivos da rede:
“I – realizar a atenção integral à saúde das pessoas com doenças crônicas, em
todos os pontos de atenção, através da realização de ações e serviços de
promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,
reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde; e
II – fomentar a mudança no modelo de atenção à saúde, por meio da
qualificação da atenção integral às pessoas com doenças crônicas e da
ampliação das estratégias para promoção da saúde da população e para
prevenção do desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações.”
Brasil, 2014b.
E ainda a RADC tem como objetivos específicos:
1. Identificar a partir do quadro epidemiológico priorizando a organização da rede os eixos
temáticos;
2. Desenvolver as linhas de cuidado para as doenças/fatores de risco mais prevalentes:
Doenças renocardiovasculares;
Diabetes;
Obesidade;
Doenças respiratórias crônicas;
Câncer (de mama e colo de útero).
O MS definiu como objetivos específicos:
“I - ampliar o acesso dos usuários com doenças crônicas aos serviços de saúde;
II - promover o aprimoramento da qualidade da atenção à saúde dos usuários
com doenças crônicas, por meio do desenvolvimento de ações coordenadas
pela atenção básica, contínuas e que busquem a integralidade e
longitudinalidade do cuidado em saúde;
III -propiciar o acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos adequados em
tempo oportuno, garantindo-se a integralidade do cuidado, conforme a
necessidade de saúde do usuário;
IV - promover hábitos de vida saudáveis com relação à alimentação e à
atividade física, como ações de prevenção às doenças crônicas;
V - ampliar as ações para enfrentamento dos fatores de risco às doenças
crônicas, tais como o tabagismo e o consumo excessivo de álcool;
VI - atuar no fortalecimento do conhecimento do usuário sobre suas doenças
e ampliação da sua capacidade de autocuidado e autonomia; e
VII - impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças
crônicas.”
Brasil, 2014b.
Estabeleceu-se que são princípios da Rede, conforme o MS: Acesso e Acolhimento;
Humanização da atenção (modelo centrado no usuário, necessidades em saúde); Respeito às
28
diversidades étnico-raciais, culturais sociais, religiosas, e locais; Realização por equipes
multiprofissionais; Articulação dos serviços e ações de saúde construindo integração e
conectividade entre os pontos de atenção; Atuação Territorial a partir das necessidades de saúde
das respectivas populações, seus riscos e vulnerabilidades específicas; monitoramento e
avaliação da qualidade dos serviços, indicadores de estrutura, processo e desempenho da
efetividade e resolutividade da atenção; Articulação interfederativa; Participação e controle
social; Autonomia dos usuários; Equidade; e Formação profissional e educação permanente
(Brasil, 2014).
Em Cuiabá, a rede no município tem por princípios definidos: Organização da atenção
à saúde; Recursos da comunidade; Auto-cuidado apoiado; Desenho da linha de cuidado;
Suporte às decisões clínicas; e Sistema de informações clínicas.
Na elaboração da RADC, há diretrizes importantes a serem observadas de maneira que
contribuam para a implantação da mesma, principalmente na questão da mudança de modelo
que se propõe:
1. Territórios “vivos” (identidades) com responsabilidade sanitária bem definida;
2. Ampliar as atribuições da “Prima Rede”, Atenção Primaria, em suas
possibilidades ilimitadas de produzir saúde;
3. Necessidades de saúde como estruturante das redes e financiamento global per-
capita ao invés de por procedimento;
4. Reforma dos Sistemas de Apoio e Diagnóstico Terapêutico (SADT), da Atenção
Especializada e Hospitalar considerando: acesso, resolutividade (adensamento),
responsabilização, continuidade do cuidado, economia de escala e qualidade a
partir da análise singular de cada região de saúde, racionalizando o existente e
completando o que falta;
5. Valorizar redes intersetoriais que trabalham saúde, desenvolvimento e
cidadania, articulando a assistência a prevenção e promoção.
29
Conforme proposta em fase de elaboração pelo grupo condutor, a Rede conta com
estruturação em: Atenção básica à saúde: ordenadora da rede e coordenadora do cuidado;
Pontos de atenção ambulatorial especializada e hospitalar (atenção complementar); Sistemas
logísticos; Organização dos processos de trabalho: Acolhimento, Atenção centrada na pessoa e
na família, Cuidado continuado/Atenção programada, Atenção Multiprofissional e Projeto
Singular Terapêutico (PST); Regulação da rede de atenção; Apoio Matricial: Acompanhamento
não presencial, Acolhimento coletivo e Autocuidado.
A proximidade da atenção básica com o usuário, faz com que a mesma tenha papel
extremamente estratégico e determinante no sentido de ser o fluxo e contra-fluxo, ou seja, tenha
um papel de centro de comunicação com outros pontos de atenção compostos na rede. Mais do
que isso, capacidade de ações mais efetivas, principalmente de promoção e proteção da saúde
(Brasil, 2012).
Neste sentido, as equipes da Atenção Básica em Saúde (ABS) são de fundamental
importância, pois necessitam estar preparadas para desempenhar seu papel. É importante que
haja estímulo e preparo a nível local para romper com o modelo hegemônico ainda muito
presente. É necessário ter profissionais capazes de práticas renovadas em saúde que permitam
alcançar a mudança de modelo compreendida pela adoção das redes de atenção à saúde de
maneira a produzir saúde (Brasil, 2012). Conforme uma das mais fortes justificativas para o
modelo em redes, seus processos mais importantes acontecem a partir das práticas dos
profissionais como podemos observar na Figura 1:
30
Fonte: Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde. Brasil, 2012.
Figura 1 – Elementos necessários para melhoria das práticas de saúde, com vistas ao
modelo de atenção à saúde organizado em redes.
Avaliando como importante a atuação profissional, foram considerados pontos
importantes, pela RADC, de incorporação nas práticas profissionais em suas rotinas nas
unidades:
1) Promover a inclusão de usuários e familiares em atividades comunitárias identificadas no
território;
2) Oferecer ao usuário e sua família avaliação e apoio psicológico;
3) Disponibilizar material educativo aos usuários;
4) Incluir nas atividades de Educação em Saúde estagiários ou residentes de Nutrição,
Educação Física, Psicologia, entre outros;
5) Verificar a qualidade dos registros nos prontuários clínicos (claros e completos);
6) Documentar todas as atividades desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família (ESF),
Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Educação/ grupos;
7) Elaborar relatórios e discutir resultados de cada equipe;
8) Apoiar as supervisões e avaliar seus resultados.
O Ministério da Saúde diz que compete a ABS realizar ações de promoção da saúde e
de prevenção das doenças crônicas de forma intersetorial, envolvendo diversos setores como
por exemplo parcerias com instituições de educação, esporte, lazer etc. Também desenvolver
31
ações de maneira a envolver a participação popular, considerando os fatores de risco mais
prevalentes na população, isso ressaltando os planejamentos locais de acordo com o território
(Brasil, 2014).
Nesta perspectiva a estratégia de Educação em Saúde se faz fundamental de maneira
que incorpora práticas inovadoras e principalmente centradas na prevenção e promoção da
saúde. A construção e troca de saberes, experiências, entre usuários e profissionais em grupos
na AB, são consideradas grande potência dessa estratégia (Brasil, 2013).
A proposta da RADC coloca aspectos a serem definidos para efetivação de ações de
educação em saúde no município:
1) Definir quais grupos serão instituídos:
a) Temas serão padronizados ou livres;
b) Periodicidade (semanal/quinzenal/mensal);
c) Gênero, faixa etária e agravo.
2) Estruturar os grupos formados;
3) Coordenar e definir o papel de cada profissional;
4) Definir os objetivos do grupo;
5) A formação dos grupos nas unidades será processual e padronizada pela Atenção Primária,
seguindo um cronograma;
6) Planejamento dos temas a serem abordados no grupo:
a) Levantamento de materiais necessários (folders, banners, vídeos educativos entre
outros);
b) Estar sensível às demandas levantadas pelo grupo;
c) Incluir atividades de dispersão com outros profissionais (educador físico, fisioterapeuta,
nutricionista);
7) Terapia Comunitária Sistêmica – estratégia de abordagem e empoderamento do usuário;
32
8) Mapear os recursos formais e informais da área de abrangência da unidade (serviços sociais,
educação, igrejas, centro comunitário) para a construção de redes sociais para oferecer apoio
aos usuários;
9) Criar um instrumento de acompanhamento e monitoramento das atividades realizadas pela
unidade.
As ações propostas de promoção da saúde estão expressas em um fluxo na Figura 2:
Fonte: Rede de Atenção às Doenças Crônicas/SMS/Versão Setembro.
Figura 2 – Ações de promoção na rede de atenção as doenças crônicas.
Foram definidas linhas de cuidados específicas, observadas de estudos epidemiológicos
no município, de maneira que atenda de fato as necessidades regionais. As linhas de cuidado
expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usuário, no sentido de atender
às suas necessidades de saúde, ou seja, todo o caminho daquele usuário quando acessa o serviço.
As linhas definem as ações e os serviços que devem ser desenvolvidos nos diferentes pontos de
atenção de uma rede (nível primário, secundário e terciário) e nos sistemas de apoio, bem como
utilizam a estratificação para definir ações em cada estrato de risco (Brasil, 2013). Dessa forma,
a linha de cuidado desenha o itinerário terapêutico dos usuários na rede conforme ilustrado na
Figura 3:
Demanda
Espontânea
Demanda
Referenciada
33
Fonte: Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde. Brasil, 2012.
Figura 3 – Estrutura de funcionamento de uma linha de cuidado
Essas linhas inclusive podem estar instituídas de maneira a perpassarem mais de 1 rede
de atenção específica se necessárias de acordo com as necessidades (Figura 4).
Fonte: Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde. Brasil, 2012.
Figura 4 – Demonstração dos possíveis campos de abrangência de uma linha de cuidado
em relação às redes de atenção à saúde.
34
HÁ – Hipertensão Arterial
DM – Diabetes Melítus
Fonte: Rede de Atenção às Doenças Crônicas.
Figura 5 – Proposta de atenção as doenças crônicas na atenção primária e secundária, ferramenta de mudança.
Linha de cuidado para HÁ
e DM prevenção das
neoplasias e controle
nutricional
Capacitação e
implementação
de protocolos
clínicos e POP
Gestão de
medicamentos e
insumos
Programa de educação
em saúde para o usuário
Sistema de
informação
Alcançar metas
terapêuticas
Prevenção de
complicações
Melhoria do cuidado à HÁ e
DM, neoplasias e vigilância
nutricional
30
35
A rede tem por finalidade a expansão da capacidade da Estratégia de Saúde da Família
(ESF) em Cuiabá e a qualificação a rede de atenção à saúde através da gestão integral de linhas
de cuidado e ainda o fortalecimento das ações de promoção e prevenção dos grupos
identificados como de risco. Fortalecer e qualificar o cuidado às pessoas com obesidade,
hipertensão, diabetes, prevenção de câncer mama, colo, próstata, intestino, estômago, cólon,
boca e de pele na Atenção Básica, gerindo e regulando de forma integrada suas ações com os
serviços especializados, de Urgência e Emergência, garantindo a avaliação contínua e a
melhoria da gestão do cuidado, através do enfoque multiprofissional e integral, por meio de
cooperação técnica e compartilhamento de experiências; Possibilitar o diagnóstico precoce das
neoplasias na atenção básica e secundária na rede de atenção.
As linhas de cuidado que serão instituídas, pela proposta do grupo são: Obesidade, Hipertensão
Arterial e Diabetes e Neoplasias.
Objetivos Específicos das linhas de cuidado:
1) Utilização do conceito de território como base para a gestão municipal de saúde na linha de
cuidado de hipertensão e diabetes: identificar debilidades, planejamento local e para o
enfrentamento dos principais problemas de saúde;
2) Atualizar e qualificar os profissionais de saúde da atenção primária na prevenção e cuidado
a obesidade, ao diabetes e à hipertensão e promover a disseminação de informações sobre
a doença e seus fatores de risco para a população visando promoção da saúde e prevenção
primária;
3) Avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertensão na atenção
primária;
4) Estimular a formulação de soluções através da colaboração dos profissionais das equipes de
saúde locais, com elaboração de modelos para a gestão do cuidado para a prevenção e
controle de hipertensão e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenças Crônicas
(MCC);
5) “Empoderar” usuários e familiares: implementar programa de educação em saúde para o
auto-cuidado às pessoas com HA e DM e estimular a participação em grupos de apoio
(terceira idade, atividade física, etc) na comunidade de forma a contribuir com aspectos
emocionais e estimular hábitos de vida saudáveis;
36
6) Buscar o controle dos níveis glicêmicos e pressóricos entre os usuários (A1c < 7% e pressão
arterial < 130X85mmHg) para prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações
crônicas.
Estratégias de mudanças a serem implementadas:
1) Organizar capacitação das equipes de saúde utilizando atividades presenciais e à distância:
a) Médicos e enfermeiros
b) Técnicos e auxiliares de enfermagem
c) Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
2) Priorizar educação em saúde aos usuários em cada Unidade Básica de Saúde (UBS) e
elaborar um programa de educação e monitorar as atividades desenvolvidas.
3) Identificar grupos de pacientes com maior risco de complicações e oferecer cuidado
diferenciado (obesos, alto valor de glicemia, não adesão ao tratamento, alto Framinghan ou
risco renal).
4) Fazer a gestão do cuidado na APS, registrando e monitorando as referências e Contra
referência.
5) Implantar apoio matricial com especialista para os casos de difícil manejo;
6) Distribuir e monitorar o seguimento dos protocolos estabelecidos pelo MS;
7) Contribuir para a construção de redes sociais, identificando recursos comunitários para
oferecer apoio aos usuários.
8) Incentivar todos os usuários HÁ, DM, obesidade, mu em acompanhamento na UBS a
participarem de programas de educação em saúde, e outras atividades desenvolvidas na
unidade – atividade física, alimentação saudável, etc.
9) Monitorar os indicadores do sistema informatizado, para verificação da melhoria da
qualidade da atenção e emitir relatórios a cada 6 meses.
Outras estratégias que poderão ser implementadas nas UBS:
1) Prevenção de complicações
a) Dialogar e pactuar com o usuário em cada consulta suas metas terapêuticas;
b) Garantir seu controle mensal: glicose capilar ou Pressão Arterial (PA) nas atividades de
educação em saúde ou consultas médicas ou enfermagem;
c) Garantir o acesso a medicamentos e insumos e monitorar a adesão ao tratamento;
37
d) Garantir a realização anual exames de urina (Creatinina/ Proteinúria) assim como perfil
lipídico;
e) Realizar Exame dos pés dos diabéticos nas consultas médicas ou de enfermagem;
f) Encaminhar o usuário para consulta especializada quando necessário;
g) Orientar e anotar no prontuário, em cada consulta, as mudanças de estilos de vida
(Alimentação e atividade física).
2) Integração da equipe
a) Garantir, na medida do possível, a presença de um paciente nas reuniões • Nomear um
relator que anote acordos e compromissos nas reuniões;
Linhas de Cuidados: Hipertensão Arterial, Diabetes, câncer de mama, próstata, câncer de boca,
pele cólon, intestino, estômago e doença renal crônica.
1) Apoio ao usuário
a) Promover a inclusão de usuários e familiares em atividades comunitárias identificadas
no território;
b) Incluir nas atividades de Educação em Saúde estagiários ou residentes de Nutrição,
Educação Física, Psicologia, ou do Pro saúde etc;
c) Oferecer ao usuário e sua família avaliação e apoio psicológico;
d) Disponibilizar material educativo aos pacientes;
e) Implementar consultas coletivas utilizando os grupos de auto-ajuda.
2) Vigilância e monitoramento de informação
a) Verificar a qualidade dos registros nos prontuários clínicos (claros e completos);
b) Documentar todas as atividades desenvolvidas pelas ESF, ACS e Educação/ grupos;
c) Elaborar relatórios e discutir resultados de cada equipe;
d) Apoiar as supervisões e avaliar seus resultados;
Pode-se observar pela proposta que foram descritas, até o presente documento ainda em
fase de elaboração, exatamente fluxos desde o acolhimento na atenção básica e protocolos
clínicos, bem como serviços de referências disponíveis e necessários para cada tipo de situação
específica das linhas de cuidado desenhadas.
38
Ainda conforme relatos dos informantes A e B, serão necessários alguns serviços que
ainda não compõe a rede de serviços próprios do município e nem contratualizados, conforme
informação fornecida pelo setor de controle e avaliação da secretaria, principalmente na área
de Oncologia por exemplo. Segundo o informante B todas essas necessidades estão sendo
levantadas e serão levadas a conhecimento da gestão para que possa incorporar a rede de
serviços pois são necessárias para a RADC.
As ações de educação permanente/capacitação para os profissionais que irão atuar
diretamente na RADC estão, segundo o informante B, sendo colocados por meio do Plano de
Trabalho Anual (PTA) da Secretaria Municipal de Saúde para o ano de 2015.
Importante salientar que o modelo de atenção em rede, especificamente das Doenças
Crônicas, implica mudanças nos processos de trabalho, é fundamental e imprescindível por
tanto, uma educação permanente que supere também os modelos tradicionais de educação dos
profissionais e estratégias educacionais que valorizam o trabalhador, seu conhecimento prévio
e sua experiência profissional. Sugere-se aproveitamento maior com base na aprendizagem por
problemas, na aprendizagem significativa e organizada em pequenos grupos, sempre tendo
como referência e ponto de partida as questões do mundo do trabalho, em seu dia-a-dia no
cuidado (Brasil, 2013).
O projeto consiste ainda em definições que tratam quanto a efetivação da rede, em como
se dará e definindo responsabilidades. A organização do projeto consistirá de grupos técnicos
com um Coordenador geral dos grupos para elaboração dos protocolos e fluxos de acesso e
assistencial bem como de equipe técnica para organização interna das unidades básicas e
especializadas da rede pública. Durante os primeiros três meses, conforme a proposta, será
criada a infraestrutura necessária para o desenvolvimento das atividades propostas e a
elaboração do plano de trabalho.
Coordenação Geral:
Terá a função de assegurar a sustentabilidade política-estratégica do projeto no município e
articular com as diferentes instâncias da SMS.
Grupo Apoio Técnico:
Terá como função planejar e tomar as decisões sobre o projeto e assegurar o cumprimento dos
processos de acordo ao cronograma de atividades estabelecido. Os grupos terão como membros
DAP, CAB, DAS, Regulação e Planejamento
39
Membros dos grupos incluem especialistas da área de diabetes, hipertensão, nefrologia,
nutrição, educação, etc. Este grupo apoiará o grupo técnico na elaboração e tomada de decisões
relativas ao projeto, proporcionará e validará materiais técnicos, educativos, entre outros
necessários para o desenvolvimento do projeto.
Diretores AP/DAS:
Terá como funções coordenar as diferentes ações e atividades estabelecidas pelo grupo técnico
relacionadas aos resultados esperados, de forma a garantir o cumprimento do cronograma,
supervisionar as atividades dos apoiadores, elaborar os relatórios técnicos do projeto e garantir
a disseminação dos resultados por meio de diferentes veículos de comunicação.
Grupo de execução:
Profissionais da Coordenadoria de Atenção Básica (CAB) responsáveis pelos programas e pelo
desenvolvimento de atividades com as Unidades de Saúde, como oficinas e levantamentos
locais. Darão assessoria aos profissionais do nível local na supervisão e monitoramento dos
compromissos e metas assumidos pelas UBS, apoio aos profissionais de UBS no preenchimento
dos relatórios mensais.
Pontos Focais:
Profissionais de saúde das Unidades Básicas de Saúde, Gerência de Desenvolvimento de
Pessoas (GDP), profissionais da equipe de educação em saúde inseridos no projeto e terão como
função desenvolver as atividades no nível local, coordenando os planos de ação, as estratégias
de capacitações locais, os grupos terapêuticos de pacientes.
A previsão é que após a conclusão da proposta, como informa o entrevistado B, ela seja
levada ao conhecimento do Secretário bem como toda a gestão, Conselho Municipal de Saúde
(CMS) e posteriormente se realize um fórum com os profissionais da rede para o estudo da
proposta.
6.3 – FACILIDADES E DIFICULDADES
Conforme as entrevistas, a principal dificuldade no processo, até aqui, foi o interesse
dos representantes das áreas no grupo condutor para a elaboração da proposta. Foi apontado
que as pessoas somente entregavam as informações da área, do que estava ofertado, e não
40
participavam ativamente da construção de todas as fases de elaboração do desenho da rede.
Ainda foi colocada a dificuldade de articulação com o estado, visto que somente recentemente
foram instituir os grupos condutores das redes a nível regional e estadual.
Em seu conceito, as redes buscam não só resultados operacionais como também de
gestão nas organizações. As redes não são, pura e simplesmente, um arranjo poliárquico entre
diferentes atores dotados de certa autonomia, mas um sistema que busca, deliberadamente, no
plano de sua institucionalidade, aprofundar e estabelecer padrões estáveis de inter-relações
(Mendes, 2011). Destacando-se a dificuldade imposta pelo modelo hierarquizado.
A dificuldade em produção coletiva de conhecimento é um nó a ser superado, de
maneira que haja construção de “um para um e muitos para muitos” e não só daquele que “sabe”
para aquele que “não sabe” presentes nas relações de hoje. A capacidade de aprendizagem, o
funcionamento como canais de difusão de conhecimentos, a utilização das informações
existentes para produzir novos conhecimentos, a criação de vínculos diversificados entre atores
e organizações permite reduzir as incertezas nas políticas e nos programas (Mendes, 2011).
Não foram observadas facilidades na construção da proposta da RADC, percebidas
pelos entrevistados.
41
7 CONCLUSÃO
Conforme documento analisado, a metodologia adotada para a elaboração da proposta
da rede, é capaz de resultar em uma proposta de implantação substancial e dentro das
necessidades do município. O embasamento teórico, bem como as informações levantadas
(Epidemiológicas, Capacidade Instalada etc.) dão sustentação suficiente e clareza quanto as
necessidades em saúde da população cuiabana, em específico as doenças crônicas, na linha para
a mudança de modelo de atenção propostos pela rede.
Foram propostas linhas de cuidados que expressam a realidade do município de acordo
com as necessidades em saúde locais, conforme dados epidemiológicos, contemplando a
responsabilidade da gestão em saúde local estabelecida pela rede.
A mudança de modelo de atenção proposta pela estratégia de redes, reafirmando a
Atenção Básica como centro de comunicação, está bastante contemplada na proposta, porém
ainda não muito claros os mecanismos a serem lançados para efetivação, visto principalmente
que em número de unidades na AB é a maior.
Detecta-se significativa dificuldade em comunicação interna e externa para a
implantação da rede, principalmente no que diz respeito ao quesito governança que envolve
outros entes federados.
O processo de elaboração da mesma se encontra bem fundamentado e principalmente
cumprindo, majoritariamente, os requisitos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Observa-se ainda, não exclusivamente da rede específica, a dificuldade em mudança de
modelo, de forma que ainda tem timidamente propostas mais claras de promoção da saúde,
participação social, educação permanente e intersetorialidade.
Não foi apontado na percepção dos entrevistados, porém nos leva a concluir como
facilidade para a construção da rede, o fato da secretaria possuir acompanhamento
epidemiológico, indicadores de acompanhamento nos PTA’s e estudo de sua capacidade
instalada possibilitando a fundamentação necessária, aos quais tivemos acesso.
42
O estudo pretendia caracterizar o perfil do grupo condutor de maneira a descrever as
características dos mesmos quanto a formação acadêmica e vivência nos serviços de saúde, fato
sem dúvida relevante, mas não conseguiu atingir significativo número de componentes que
possibilitasse essa descrição.
Conclui-se por fim que o presente trabalho concluí seu objetivo e documenta processo
importante e ainda embrionário no país, e que pode contribuir significativamente, pela
experiência, com a implantação da rede específica local, bem como em outros municípios do
país. Ainda reforça a característica, em suas habilidades e competências, que o profissional
graduado em Saúde Coletiva seja importante ator a contribuir para a consolidação e mudanças
de modelos que esperamos para o nosso sistema de saúde, capaz de produzir conhecimento e
agir conforme.
43
REFERÊNCIAS
Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 1990.
Seção 1, p. 18055.
Brasil, Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de Dezembro de 2010. Estabelece diretrizes
para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Brasília: 2010.
Brasil. Decreto-Lei nº 7.508, de 28 de Junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de
setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o
planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências. Brasília: 2011.
Brasil, Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 466 de 12 de Dezembro de 2012 que define
as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília:
2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Curso de autoaprendizado redes de atenção à saúde no sistema
único de saúde. Brasília:2012. 81 p.
Brasil, Ministério da Saúde. Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com
doenças crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas linhas de cuidado prioritárias.
Brasília: 2013; 34 p. Série B. (Textos Básicos de Saúde.)
Brasil, Ministério da Saúde. Portaria nº 252, de 19 de Fevereiro de 2013. Instituí a Rede de
Atenção à Saúde as Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Brasília: 2013.
Brasil, Ministério da Saúde. Implantação das redes de atenção à saúde e outras estratégias
da SAS. Brasília:2014. 160 p.
Brasil, Ministério da Saúde. Portaria nº 483, de 1 de Abril de 2014. Redefini a Rede de Atenção
à Saúde as Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e
estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. Brasília: 2014.
44
Cuiabá, Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde de Cuiabá – MT, 2014 –
2017. Cuiabá: 2013; 65 p.
Cuiabá, Secretaria Municipal de Saúde. Plano de Trabalho Anual 2014. Cuiabá: 2013; 61 p.
Escorel, S. História das Políticas de Saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe militar a reforma
sanitária. In. Giovanella, L. (Org.). Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 2009. p. 385 – 434.
Gil, Antônio Carlos, 1946- Como Elaborar Projetos de Pesquisa. - 4. ed. - São Paulo: Atlas,
2002
Mendes, E.V. As Redes de Atenção à Saúde. 2º Edição. Brasília: OPAS, OMS, CONASS,
2011; 549 p.
______. Revisão Bibliográfica sobre Redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte: Maio de
2007; 154 p.
Pinheiro, R. Modelos ideais x práticas eficazes: um desencontro entre gestores e clientela
nos serviços de saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1999; 17 p.
Santos L.; Andrade L.O.M. Redes interfederativas de saúde: um desafio para o SUS nos seus
vinte anos. Ciência & Saúde Coletiva, 16(3):1671-1680, 2011.
Universidade de São Paulo. Sistema Integrado de Bibliotecas da USP. Diretrizes para
apresentação de dissertações e teses da USP: documento eletrônico e impresso Parte I
(ABNT) / Sistema Integrado de Bibliotecas da USP; Vânia Martins Bueno de Oliveira Funaro,
coordenadora ... [et al.]. - - 2. ed. rev. ampl. - - São Paulo: Sistema Integrado de Bibliotecas da
USP, 2009. 102 p. - - (Cadernos de Estudos; 9) Viana, L.A.V.; Baptista, T.V.F. Análises de Políticas de Saúde. In: Giovanella, L. (Org.).
Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2009. p. 65 – 105.
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ANEXOS
ANEXO I – AUTORIZAÇÃO PARA A COLETA DOS DADOS
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ANEXO II – AUTORIZAÇÃO PARA A COLETA DOS DADOS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
JÚLIO MULLER-
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: Estruturação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças
Crônicas em Cuiabá Pesquisador: MARCO AURÉLIO BERTÚLIO DAS NEVES Área
Temátic
a:
Versão:
1
CAAE: 37585114.0.0000.5541 Instituição Proponente: Instituto de Saúde Coletiva da UFMT Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 869.600 Data da Relatoria: 11/11/2014
Apresentação do Projeto: A presente pesquisa tem caráter descritivo, que segundo Gil (2002) tem como objetivo descrever o
fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Salienta-se ainda pesquisas desse
caráter que tem por objetivo conhecer as características de um grupo ou até mesmo conhecer o nível
de atendimento de um determinado órgão a uma comunidade.
Objetivo da Pesquisa: Objetivo Primário: Descrever o processo de implantação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças
Crônicas: enfase no grupo condutor. Objetivo Secundário: Caracterizar o perfil dos integrantes do grupo condutor do processo de implantação da rede;
Identificar rotina de trabalho do grupo condutor da rede; Identificar as ações desenvolvidas e propostas para a implantação da rede em conformidade com a
portaria MS 483 e Detectar as facilidades e dificuldades enfrentadas no processo de implantação da
Rede.
47
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
JÚLIO MULLER-
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
Continuação do Parecer: 869.600 Avaliação dos Riscos e Benefícios: Riscos: Mínimo. Benefícios: A descrição de estruturação da RAS/PDC em Cuiabá, pretende contribuir para sua implantação, no
planejamento e gestão do SUS, além de documentar a experiência para que possa servir de auxílio em
outros processos que dizem respeito a essa estratégia.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Pesquisa de relevância Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: falta telefone do CEP Recomendações: colocar o telefone do CEP no TCLE Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: colocar o telefone do CEP no TCLE Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP: Projeto aprovado em relação à análise ética.
CUIABA, 12 de Novembro de 2014
Assinado por:
SHIRLEY FERREIRA
PEREIRA (Coordenador)
Endereço: Rua Fernado Correa da Costa nº 2367 Bairro: Boa Esperança CEP: 78.060-900
UF: MT Município: CUIABA Telefone: (63)3615-8254 E-mail: [email protected]