universidade federal de uberlândia · 2021. 2. 3. · o exame clínico o exame clínico, qualquer...
TRANSCRIPT
-
Universidade Federal de Uberlândia
Pró-Reitoria de Graduação - Diretoria de Ensino
Bloco A - Sala 218 - Campus Santa Mônica
e-mail: [email protected] - Tef: (34) 3239-4122
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PATOLOGIA BUCAL
EXAME CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO - Referencial Teórico
Orientador: Professor Dr. Adriano Mota Loyola
Autores: Anaíra Ribeiro Guedes Fonseca Costa
Merielle Rezende Batista
Uberlândia, 2016
-
O exame clínico é dividido em duas etapas, uma subjetiva, a anamnese,
na qual o paciente relatará sua percepção sobre os sinais e sintomas relacionado
a sua “queixa principal” (motivo de sua ida ao profissional), e a etapa objetiva, o
exame físico, onde o profissional irá descrever detalhadamente os sinais e
pesquisará os sintomas relatados pelo paciente. O exame clínico também pode
ser uma ferramenta para avaliação do paciente, independentemente de uma
“queixa” que o motive. Esta situação se vê quando um paciente procura um
profissional para fazer um exame de rotina, ou a manutenção de um determinado
tipo de tratamento, ou mesmo um exame preventivo, por exemplo.
A anamnese constitui a primeira parte da história clínica e uma vez
completa e detalhada é fundamental para o direcionamento no exame físico e
um correto diagnóstico.
História Clínica
A tomada de uma história é provavelmente uma das partes mais
importantes do exame de um paciente; entretanto, este pré-requisito para
formulação de diagnóstico é, em geral, o menos compreendido e o mais
subestimado, na prática clínica. Tem sido, em nossa Instituição, motivo de
discussão quanto a necessidade de uma discussão mais aprimorada deste
tópico na formação do estudante de odontologia.
Somente a partir de uma história cuidadosamente colhida e interpretada
é que se pode agrupar sintomas diversos em um esquema significativo, com
possibilidade de sua tradução em uma situação real de anormalidade. É nesta
etapa que mais se deve prestar atenção nas sensações, manifestações
subjetivas, do paciente.
Há três considerações indispensáveis e que provavelmente serão
esquecidas se não houver uma breve história: (1) doenças associadas podem
estar presentes e não serem detectadas a não ser que o paciente expresse suas
queixas, (2) a atitude do paciente, importante para o estabelecimento de um
clima de confiança, será frequentemente desprezada e (3) um diagnóstico que
-
pode parecer óbvio estará, na verdade, encobrindo uma doença grave e de
grandes proporções.
A colheita da história dá ao cirurgião-dentista a oportunidade de ouvir as
queixas e sintomas do paciente e também de determinar sua saúde geral e bem-
estar. Ela fornece dados para o diagnóstico, focaliza a atenção em áreas
específicas que necessitem uma avaliação compreensiva, e alerta o profissional
para a necessidade de precauções especiais que devam ser adotadas durante
os procedimentos terapêuticos.
Uma história clínica deve ser breve e concisa e, ainda assim, conter todas
as informações exigidas por uma dada situação. O procedimento é basicamente
uma tentativa de se chegar ao diagnóstico; de conseguir a confiança do paciente
e como a história é, em geral, tomada na primeira visita do paciente, dá ao
profissional uma oportunidade adequada para desenvolver um bom
relacionamento com seu paciente. Ela se constitui um procedimento para
diagnóstico e, uma vez, bem escrita, serve como evidência de competência
profissional em questões médico-legais. Atenção: o profissional deve dar
oportunidade ao paciente de “contar” a sua história, possibilitando-lhe externar
tudo o que o angustia em relação a sua queixa, neste caso de forma pregressa,
com toda a liberdade possível. Mas, é importante que o profissional tente colocar
os parâmetros, “as guias”, “o guard-rail”, sutilmente, para que o paciente
mantenha-se mais focado naquilo que é motivo de sua consulta.
O método básico para colheita da história é a entrevista direta com o
paciente. Porém, qualquer que seja o método usado, ele deve servir ao propósito
de obter informações importantes.
A tomada da história deve ser sistemática e seguir um esquema definido,
a fim de prevenir a omissão de informações pertinentes que, de outro modo,
poderiam ser esquecidas. Colocando-se primeiro a queixa do paciente, permite-
se que ele descreva a queixa e os sintomas, fatos associados ao seu
aparecimento e sua evolução, de forma cronológica.
O esquema a seguir pode servir como um roteiro para esta tarefa:
Queixa Principal: o que exatamente trouxe o paciente até você? Observe
o que ele fala e procure pinçar, objetivamente, o motivo de sua consulta, aquilo
que realmente chamou sua atenção e “perturbou seu sossego”, “tirou-o do
-
conforto”…”mudou sua forma de ver as coisas”, “desviou ou vem desviando sua
atenção na rotina diária”. É importante que isto seja colocado exatamente como
o paciente anunciou. Fazer isto imprime um registro de realidade sobre o que e
como o paciente traz a informação até você; neste momento, pela queixa, ele
pode te passar o que aquilo significa para ele, já orientando, de alguma forma,
para as possibilidades de investigação.
Doença Atual – Relato cronológico da queixa. Nesta etapa, você deve
retirar do paciente, de forma ordenada, gentilmente, procurando dar-lhe o
caminho mais seguro e fácil sobre o que lhe aconteceu, procurando não interferir
no roteiro. Vá ajeitando, daqui e dali a informação, ajustando-a no tempo,
procurando, especialmente, identificar marcas no processo: o que aconteceu
junto com aquilo? Notou algum fato diferente relacionado a manifestação da
queixa a partir de outro sinal ou sintoma? coincidiu com algum momento da vida
pessoal, da família, do tratamento que já vem fazendo, da interferência de algum
fator exógeno, visitas a médico, outros profissionais, internações, viagens, visitas
a lugares diferentes, utilização de substâncias cosméticas, exposição laboral,
medicamentos etc...
História Pregressa Odontológica e Médica - Informações relacionadas
ao estado médico e dentário passado e atual do paciente. Essas avaliações
médicas e odontológicas não devem ser negligenciadas, pois, os pacientes mais
velhos ou aqueles com comprometimentos médicos podem necessitar de
atenção especial antes de se submeterem ao tratamento. É fundamental: há
várias doenças, cujo curso é crônico, com picos de manifestações alternando-se
com períodos remissivos de tempos variáveis, as vezes anos, os quais podem
ser negligenciados pelo paciente. Internações, uso de medicamentos,
tratamentos realizados, por exemplo.
História Familiar – Sobre pais, avós, irmãos, esposa e filhos. As
condições mais importantes com tendência a serem herdadas como
malformações, diabetes, obesidade, etc.; causas de falecimento; doenças
infectocontagiosas (sífilis, tuberculose, hepatite, Aids, etc.); Intoxicações,
alergias, consanguinidade, local de residência anterior, trabalho, por exemplo.
-
História Pessoal e Social – Estado civil, profissão, situação econômica,
personalidade e hábitos e religião. Estas questões por vezes se sobrepõem a
história médica pregressa, hábitos familiares, culturais. Por exemplo: não é
incomum, pessoas introduzirem aspectos de crença na condução de
determinado tratamento de enfermidades; da utilização de “garrafadas” como um
elemento cultural da automedicação, em especial em determinados estados
como por exemplo do norte e nordeste, não eliminando objetivamente esta
ocorrência para outras localidades. A frequência a certos lugares e sua
exposição a fatores que são naturalmente presentes: praias, florestas, áreas de
camping, que fazem parte rotineira do paciente, para a qual ele pode não
perceber nenhuma relação com a sua queixa.
Revisão dos Sistemas – Cabeça, Cefaleia, Olhos, Ouvidos, Nariz,
Garganta, Sistema Cardiorrespiratório, Sistema gastrintestinal, Sistema
geniturinário, Menstruação e Sistema neuromuscular.
Quadro 1 – Dados Para a Revisão dos Sistemas
CABEÇA Tonteira, Dor de cabeça, Dor, Desmaio, História de traumatismo, Acidente Vascular Cerebral.
OLHOS Uso de óculos ou lentes, Visão atual, Mudanças na visão, Visão dupla, Lacrimejamento, excessivo, Dor, Exame de vista recente, Dor ao olhar para a luz, Sensações não usuais, Vermelhidão, Secreção, Infecção, História de glaucoma, Catarata, Trauma.
OUVIDOS Deficiência auditiva, Uso de aparelho auditivo, Secreção, Vertigem, Dor, Brincos, Infecções, Zumbido.
NARIZ Sangramento nasal, Infecções, Secreção, Frequência dos resfriados, Obstrução nasal, História de trauma, Infecção sinusal, Febre de feno.
GARGANTA Mudanças na voz, Dor de garganta frequente, Rouquidão, Gotejamento pós-nasal.
-
SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO Dor torácica, Aumento da pressão arterial, Palpitação, Falta de ar ao esforço, Ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, História de infarto do miocárdio, febre reumática, Sopro cardíaco, Último ECG, outros testes da função cardíaca.
SISTEMA GASTROINTESTINAL Apetite, Fome excessiva, Sede excessiva, Náusea, Problemas na deglutição, Constipação, Diarreia, Azia, Vômitos, Dor abdominal, Mudança na cor das fezes, Mudança no tamanho das fezes, Mudança na consistência das fezes, Frequência dos movimentos intestinais, Vomito sanguinolento, Sangramento retal, Fezes pretas ou em borra de café, Uso de laxativo ou antiácido, Eructação excessiva, Intolerância alimentar, Mudança no tamanho abdominal, Hemorroidas, Infecções, Icterícia, Dor retal, Raio X abdominal prévio (imagem), Hepatite, Doença hepática, Doença da vesícula biliar.
SISTEMA GENITURINÁRIO Frequência, Urgência, Dificuldade de iniciar o fluxo urinário, Incontinência, Urina excessivamente, Dor ao urinar, Queimação, Sangue na urina, Infecções, Cálculos, Urina na cama, Dor nos flancos, Acorda à noite para urinar, História de retenção, Odor da urina, Cor da urina.
MENSTRUAÇÃO Idade na menarca, Intervalo entre as menstruações, Duração da menstruação, Quantidade do fluxo menstrual, Data do último período, Sangramento intermenstrual, Número de gestações, Abortos, Partos à termo, Complicações gestacionais, Descrição dos partos, Número de filhos vivos, Cólica menstrual, Idade na menopausa, Sintomas na menopausa, Sangramento pós-menopausa.
-
SISTEMA NEUROLÓGICO Síncope, Tonteira, Apagamentos da visão, Paralisias, Derrame, Dormência, Zumbido, Queimação, Tremores, Perda da memória, Desordens psiquiátricas, Mudanças do humor, Nervosismo, Desordem na fala, Instabilidade na marcha, Mudança geral de comportamento, Perda da consciência, Alucinação, Desorientação.
SISTEMA NEUROMUSCULAR Fraqueza, Paralisia, Rigidez muscular, Limitação dos movimentos, Dor articular, Rigidez articular, Artrite, Gota, Problemas na coluna, Câimbras musculares, Deformidades.
O Exame Clínico
O exame clínico, qualquer que seja seu objetivo, não é um diagnóstico,
porém, um passo para chegar a ele, e a disciplina com deve ser conduzido é a
mesma, independente da omissão de alguns elementos do exame completo
(justificável quando as limitações desta omissão são bem compreendidas).
Casos deste tipo se encaixam em situações de emergências, em salas de Pronto
Socorro, quando o paciente está objetivamente movido por um sinal/sintoma que
lhe causa enorme desconforto e precisa ser rapidamente abordado. Casos assim
se potencializam quando as situações estão relacionadas com risco de vida. Por
exemplo: paciente entra no PSO com aumento de volume infraorbitário,
migrando para região peripalpebral, associada a eritema importante, duro e
doloroso a palpação, com possibilidade de ser causada por uma infecção de
origem odontogênica.
O cirurgião-dentista deve analisar o aspecto físico geral do paciente,
registrando sua idade, altura, peso, coloração da pele, bem como os sinais vitais,
como temperatura, pulso, pressão sanguínea e respiração. O paciente deve ser
orientado a remover quaisquer objetos que possam interferir no exame, sejam
-
eles: óculos, chapéus, piercings, próteses, entre outros. O profissional deve
examinar o paciente sentado, permanecendo à sua frente e à mesma altura.
Após uma investigação sobre a saúde geral do paciente, o examinador
deve realizar um exame detalhado e sistemático das regiões extra e intraorais,
para que nenhuma parte seja omitida. Para a região intraoral, sugerimos que o
exame comece pelos lábios e progrida com mucosa bucal e estruturas contíguas,
palato mole e duro, região tonsilar, boca, língua, gengiva e dentes. Não importa
a ordem que se dê, é preciso que seja ordenado, siga uma rotina que dê ao
processo uma sequência que não permita a omissão de nenhuma etapa ou
região durante o procedimento.
O plano a ser seguido baseia-se no conceito de que o examinador deve
aprender como examinar, o que esperar de normal e quais as variações da
normalidade que deve considerar. Só é possível detectar anomalias,
conhecendo o normal e suas variações.
Para tanto, pegue o seu livro de anatomia e reveja os principais reparos
anatômicos ósseos referenciais, recorde das estruturas que compõem
determinado órgão que pode ser percebida superficialmente (anatomia
topográfica superficial) e também de que tipo de tecido a estrutura ou orgão a
ser examinada é composta para que possa prever o que encontrar. Variações
são sempre presentes relacionadas a “etnia”; diferentes regiões geográficas, se
habitante do litoral, sertão, locais mais altos; se pertencentes a determinadas
comunidades isoladas, relacionados a costumes que podem interferir com a
anatomia, por exemplo. Tudo é importante!
Princípios para o Exame Físico
O exame físico baseia-se nos princípios de:
Inspeção
Palpação
Percussão
Auscultação
Olfação
-
Em geral, estas técnicas se aplicam ao exame de toda a boca e estruturas
adjacentes.
Inspeção é a avaliação visual sistemática do paciente. Deve-se avaliar:
contornos da superfície e proporções do corpo e de suas partes, dando-se
importância a simetria ou assimetrias percebidas, considerando um padrão
anatômico que possa ter relação com ascendência, por exemplo, coloração da
pele e mucosa, presença de pigmentos, relevos; movimento funcional, reflexos
usuais, vários estados corporais que refletem, em parte, a fisiologia e a
constituição psicológica do indivíduo. Sempre se deve levar em conta aquilo que
é padrão de normalidade, estando alerta para variações possíveis.
Palpação é o ato em que o cirurgião-dentista pressiona as estruturas ou
partes do corpo para sentir-lhes a resistência à pressão, traduzido pela
consistência, limites, profundidade de inserção, mobilidade tecidual, e, de
alguma forma, sua real dimensão Neste último caso, pode-se considerar, por
exemplo, aquela situação em que um nódulo profundo causa apenas uma
pequena elevação na pela ou mucosa, dando uma impressão errônea de sua
dimensão visualmente. A palpação poderá permitir, em determinadas
circunstâncias estruturais do orgão palpável, a estimação de uma dimensão mais
próxima da realidade. Hoje em dia, em particular, este dado é levantado mais
facilmente a partir de técnicas de imagem.
Um examinador treinado na palpação de estruturas normais do corpo e
suas variações verificará que este procedimento é de grande valor para a
detecção de condições fora do limite de normalidade. É sempre bom lembrar: o
método de palpação depende da área a ser examinada. Em alguns locais como
o soalho da boca, a palpação bimanual é o método de escolha. A palpação
bidigital é o método escolhido para os lábios. Com estes métodos, o tecido
interposto é pressionado e delicadamente movimentado entre as duas mãos ou
dedos. Além disso, permite que se atinja maior profundidade e maior movimento
dos tecidos do que seria possível com apenas uma mão ou um dedo. Outras
vezes, utilizam-se duas mãos para examinar as mesmas estruturas de cada lado
do corpo; isto é, palpação bilateral, permitindo que o examinador tenha uma base
comparativa desde que nenhum dos lados seja anormal.
Claro: é necessário que se tenha um conhecimento adequado dos
estados anatômicos e fisiológicos do tecido em consideração. “Na palpação de
-
uma glândula salivar, o examinador deve determinar seus limites, densidade,
ligamentos, anatomia de superfície e suas relações com outras estruturas às
cegas”. Assim vejamos: a glândula parótida é uma glândula constituída por um
sem-número de ácinos e ductos, envolvidos por um tecido conjuntivo de
preenchimento. Não é incomum presença infiltração adiposa, principalmente no
avançar da idade do paciente. Estas estruturas se ordenam ajustadas e
circunscritas por uma cápsula fina de tecido conjuntivo. Externamente, há a
fáscia muscular, o músculo, o tecido subcutâneo (tecido adiposo e tecido
conjuntivo frouxo) e mais superficialmente a pela. Todas estas estruturas não
apresentam uma característica estrutural particular. São maleáveis, moles a
palpação, e somente são perceptíveis (no conjunto), quando pressionamos estes
tecidos contra a estrutura óssea do ramo mandibular. Neste caso, não há uma
anatomia própria a ser percebida, mas o que se persegue e a deformação
tecidual a partir da alteração do volume e consistência do tecido palpado.
Neste caso específico da glândula salivar, a palpação pode nos oferecer
informações quanto a sua função. A palpação funciona como uma “ordenha” da
glândula, a partir da qual, nos é permitido identificar a saída de gotas de saliva
pelo óstio deste ou daquele ducto específico. Então, à palpação, soma-se a
inspeção do fluxo salivar e da própria cor, consistência, viscosidade da saliva.
Importante: quando não temos uma estrutura dura como anteparo a
palpação, devemos estabelecer de forma artificial, pela interposição de dedos ou
mão, contra a estrutura sob palpação. O principal exemplo é a palpação das
glândulas salivares submandibulares que, se palpadas livremente, não darão ao
observador nenhuma informação. De outra forma, se colocarmos a mão ou os
dedos na superfície cutânea do espaço submandibular, estabelecemos um
anteparo mais firme contra o qual poderemos pressionar a glândula
submandibular por meio do soalho bucal com os dedos indicador e médio da
outra mão.
A palpação de músculos deve revelar seus limites, inserções,
consistência, tamanho, alterações durante o funcionamento e a presença ou
ausência de sintomatologia.
A palpação dos ossos deve ser feita para revelar limites ósseos normais
como fossas, articulações, tubérculos e inserções musculares; os ossos normais
não devem ser macios ou mesmo sintomáticos à palpação, exceto as áreas
-
contiguas à cartilagem. A palpação da superfície da membrana mucosa e da pele
também é um procedimento bastante desejável; textura, densidade e
elasticidade são fatores significativos no exame destes tecidos. A palpação dos
dentes deve consistir na movimentação manual dos dentes pelo examinador,
além de observação de movimentação excessiva durantes os movimentos
normais da mandíbula à mastigação e quando os mesmos estão em contato e
várias excursões da mandíbula estão sendo realizadas.
Tanto na palpação como na inspeção, as áreas simétricas de ambos os
lados da face devem ser comparadas.
Percussão é a técnica de se “bater” nos tecidos com os dedos ou com
um instrumento, de modo que o examinador possa ouvir sons produzidos. A
percussão é útil na avaliação da localização de inflamação da membrana
periodontal e pulpite secundária, presença de necrose pulpar, presença de uma
lesão cística ou sólida.
Em muitos casos, pode-se delimitar sintomatologia pulpar a um único
dente devido à resposta do paciente à técnica de percussão. Quanto à
sustentação dentária, em geral, um dente com sustentação normal produzirá um
som mais agudo, ao passo que um com menos sustentação ou sustentação
menos densa produzirá um som mais grave. A diferença entre nota de percussão
de determinado dente e aquela do seu correspondente do lado oposto, não
indica necessariamente a presença de uma anormalidade das estruturas de
sustentação. Em qualquer caso, deve-se levar em conta a presença ou ausência
de outros sinais e sintomas relacionados. A melhor maneira de se fazer
percussão dos dentes é com o cabo de um espelho, devendo o mesmo ser
dirigido no ângulo adequado, para as superfícies incisal, oclusal, lingual, bucal
ou labial. Só se faz necessária uma batida ou pequenas batidas ligeiras.
Auscultação é o ato de ouvir os sons produzidos no interior do
organismo, a fim de identificar os sons anormais da respiração, ruídos da
articulação temporomandibular (ATM), frêmito vocal, determinação da relação
de estruturas orais com a produção da fonação normal, pois, a perda dos dentes,
colocação de dentes artificiais, fenda palatina e paralisia muscular podem dar
origem a graves alterações de fonação. Além disso, outros sons característicos
-
são os de apertamento dentário e bruxismo em que o paciente queixará de um
rangido, cuja causa é de difícil localização e pode necessitar de procedimentos
especiais. Apesar de parecer improvável que qualquer dentista submeta um
paciente asmático ou dispnético com ruídos respiratórios anormais sem uma
maior avaliação sistêmica, isso pode ocorrer, pois é comum a completa omissão
desta fase de ausculta. Em alguma medida, a auscultação complementa a
percussão.
Olfação é o reconhecimento de um odor específico e depende da
experiência do examinador, como: obter as alterações das halitoses, o uso de
bebidas alcóolicas, o odor cetônico dos diabéticos descompensados, o odor
pútrido das necroses teciduais e a emanação intensa das secreções purulentas
produzidas por bactérias anaeróbicas. Esta percepção não necessariamente
está relacionada a uma postura específica do observador para obtê-la. Na
conversa com o paciente, tão logo chega e é acomodado a cadeira, é possível
sentir. Caso contrário, o profissional deve estimular a conversa a fim de que
possa perceber o odor naturalmente expelido pelo paciente e avalia-lo quanto a
sua qualidade e intensidade. Muito do que sentimos pode ser decorrente de
hábitos alimentares, estilo de vida, ingestão de remédios, por exemplo, que
podem facilmente ser questionados ao paciente para verificar sua origem ou
patogenia. Estando com acompanhantes, não é incomum que o profissional
recorra a informações deste sobre o hálito do paciente.
Avaliação geral – Sinais Vitais
• O estado consciente.
• A temperatura: As temperaturas corporais normais são: bucal 36,6 ºC;
retal ou do ouvido (membrana timpânica) 37,4 ºC; e axilar 36,5 ºC. A
temperatura corporal é, em geral, ligeiramente mais alta à noite. Na
maioria dos adultos, uma temperatura bucal acima de 37,8 ºC ou a
temperatura retal ou do ouvido acima de 38,3 ºC é considerada como
febre. Uma criança está com febre quando a temperatura do ouvido é
acima de 38 ºC.
• O pulso: Esse pode ser mensurado manualmente ou automaticamente
(Aparelho medido de pulso).
-
Taxas do pulso em repouso nos pacientes saudáveis são aproximadamente
como segue:
- Crianças, 140 batimentos/minuto
- Adultos, 60-80 batimentos/minuto.
A taxa de pulso é aumentada em:
- Exercício
- Ansiedade ou Medo
- Febre (pirexia)
- Algumas Desordens Cardíacas
- Hipertireoidismo e outras desordens
O ritmo deverá ser regular; caso contrário, solicite um parecer médico.
• A pressão sanguínea: Essa pode ser mensurada com o
esfigmomanômetro ou umas das variedades de aparelhos.
As seguintes categorias representam orientação razoável para o dentista:
Normal 120/80 mmHg
Controlada até 140/ até 90
Hipertensão leve 140-160/90-105
Hipertensão moderada 160-170/105-115
Hipertensão grave 170-190/115-125
Hipertensão maligna Hipertensão grave
(frequentemente, 190 +/125 +)
associada a sintomas do
sistema nervoso, tais como
turvamento da visão, cefaleia ou
alterações do estado mental.
Exame Físico Extra Oral e Considerações
Cabelos, couro cabeludo, face, pescoço, membros superiores e inferiores,
e anexos cutâneos devem ser inspecionados para a detecção de quaisquer
-
alterações que possam estar associadas a doenças sistêmicas e do aparelho
estomatognático, como displasia ectodérmica e anemia ferropriva.
Assimetrias, aumentos de volume e alterações de cor deverão ser
registrados no prontuário, descrevendo devidamente sua localização,
dimensões, coloração, textura, inserção, mobilidade, tempo da lesão,
comportamento e sintomatologia.
Figura 1 - Displasia ectodérmica. Os pelos esparsos, a hiperpigmentação periocular e leve hipoplasia do terço médio da face são aspectos característicos. Fonte: NEVILLE, 2009.
Figura 2 - (A) Anemia ferropriva: uma das manifestações orais inclui a queilite angular. (B) Síndrome de Plummer-Vinson: condição rara caracterizada pela anemia ferropriva em associação com glossite e disfagia. A atrofia papilar difusa do dorso da língua é um aspecto típico das alterações orais. Fonte: NEVILLE, 2009; WILLIAMS & WILKINS, 1999.
-
Os terços da face podem ser avaliados de forma geral em busca de
alterações como:
Bossa Frontal: Saliência mediana, larga, sem limites bem definidos,
situada na face externa do osso frontal, entre as duas arcadas superciliares.
É vista apenas em algumas síndromes raras como a Acromegalia,
Disostose Cleidocraniana, síndrome de Gorlin-Goltz (TOQ múltiplos e
carcinomas basocelulares nevóides), Sífilis congênita, Síndrome de Crouzon,
Síndrome de Hurler, Síndrome de Pfeiffer, Síndrome de Rubinstein-Taybi,
Síndrome de Russell-Silver (anão Russell-Silver), Trimetadiona uso de drogas
anticonvulsivantes durante a gravidez;
Figura 3 - Síndrome de Crouzon. Esse paciente afetado pela síndrome exibe os aspectos faciais característicos dessa desordem. Note a presença de bossa frontal, proptose ocular e hipoplasia do terço médio de face. Fonte: NEVILLE,
2009.
-
Figura 4 - Síndrome de Rubinstein-Taybi. Fonte: www.vanderlanpedagogo-vanderlan.blogspot.com.br
Nariz em sela: é uma deformação nasal em que a ponte do nariz (sua
parte superior) é achatada/encurvada, muitas vezes bem próxima do resto da
face.
O nariz em sela pode ser congênito. Nesses casos, ele está ligado a
síndromes genéticas ou deformações fetais, como: Síndrome de Williams,
Síndrome de Down, Disostose cleidocraniana, Síndrome do alcoolismo fetal,
Sífilis congênita. O problema ainda pode estar relacionado a doenças como
hanseníase, policondrite recidivante e granulomatose de Wegener;
-
Figura 5 - Face típica da Síndrome de Willams, revelando osso frontal largo, cristais orbitais sobressaltadas, epicanto, abundância de tecido submucoso ao redor dos olhos, lábios grossos e nariz em sela, com sulco nasolabial longo. Fonte: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.56 n.3B São Paulo Sept. 1998.
Hiper ou Hipotelorismo: Ambos são ocasionados por uma malformação
craniofacial congênita caracterizada pelo afastamento excessivo dos olhos no
hipertelorismo e uma aproximação excessiva dos olhos no hipotelorismo;
Figura 6 – Síndrome de Gorlin-Goltz. Esta menina de 11 anos de idade apresenta hipertelorismo e aumento de volume mandibular. Fonte: NEVILLE, 2009.
-
Os olhos devem ser examinados buscando características como:
Exoftalmia: é a protuberância do olho anteriormente para fora da órbita.
Ela pode ser tanto bilateral quanto unilateral. A causa mais comum da exoftalmia
é a Doença de Graves, uma doença autoimune que leva a hiperatividade da
tireoide (hipertireoidismo). No entanto, algumas vezes a exoftalmia tem outras
causas: Celulite orbitária, uma infecção no tecido da órbita ocular, Tumores,
Infecções, Sangramento nos olhos, Leucemia, Hemangioma e Desordens
vasculares.
O glaucoma congênito também pode causar a sensação de que os olhos
são maiores, e com isso causar a sensação de que os olhos são protuberantes
e de que há o sintoma de exoftalmia;
Figura 7- Hipertireoidismo. Os olhos proeminentes são característicos da exoftalmia associada à doença de Graves. Fonte: NEVILLE, 2009.
Icterícia: é o nome dado a um sinal clínico caracterizado pela coloração
amarelada de pele, mucosas e escleróticas devido a um aumento de bilirrubina
no sangue maior que 2 mg/dl (hiperbilirrubinemia). Há quatro causas possíveis
para o aumento dos níveis de bilirrubina no sangue: Hemólise, isto é, a
destruição de hemácias que leva à produção de bilirrubina a partir da
hemoglobina; Falha no mecanismo de conjugação nos hepatócitos; Obstrução
no sistema biliar (a hepatite A causa o amarelamento da pele e dos olhos através
da acumulação da bilirrubina) e o Uso de contraceptivos Orais que contenham
Acetato de Ciproterona e Etinilestradiol, que além de provocar o aparecimento,
piora as condições do indivíduo que já possua;
-
Figura 8 - A coloração amarela da esclera representa um achado comum. Fonte: NEVILLE, 2009.
Simbléfaro: que é uma aderência cicatricial, quase completa, da pálpebra
com o globo ocular. Pode ser causado por fragmentos incandescentes de soldas
metálicas que entram em contato com a superfície da conjuntiva; lesões térmicas
causadas por micro-ondas, lasers e radiações ionizantes, conjuntivites
infecciosas tanto bacterianas como virais, doenças óculo-cutâneas afetam tanto
a pele como os olhos como por exemplo, o penfigóide cicatricial, pênfigo,
penfigóide bolhoso, dermatite herpetiforme, eritema multiforme, Síndrome de
Stevens-Johnson, Necrólise epidérmica tóxica, Ceratoconjuntivite atópica
crônica, Rosácea e Síndrome de Sjögren; o uso de medicações tópicas e
sistêmicas como a pilocarpina, epinefrina, timolol, trifluridina, e idoxuridina. Sem
tratamento, essa alteração torna-se mais grave, embora a formação de vesículas
na conjuntiva seja raramente observada. Por fim, a cicatrização pode fazer com
que a pálpebra fique voltada para dentro (entrópio), permitindo que os cílios
entrem em contato com a córnea e o globo ocular (triquíase). A cicatrização
pode obstruir a abertura da glândula lacrimal e com a ausência de lágrimas, o
olho torna-se extremamente seco.
-
Figura 9 - Penfigoide das membranas mucosas. Embora seja difícil de detectar o início das alterações oculares, os pacientes com tal envolvimento podem apresentar adesão (simbléfaro) entre as conjuntivas bulbar e palpebral antes que ocorra um grave dano ocular. Fonte: NEVILLE, 2009.
Figura 10 - Penfigoide das membranas mucosas. (A) A doença provocou uma inversão da pálpebra para dentro (entrópio), resultando no atrito dos cílios (triquiase) contra o próprio olho. Observe a obliteração do fórnice inferior do olhos. (B)Um paciente com envolvimento ocular mostra inflamação conjuntival grave. Fonte: NEVILLE, 2009.
Figura 11 - Síndrome de Stevens-Johnson. Com o eritema multiforme maior (síndrome de Stevens-
Johnson), outras superfícies mucosas são envolvidas, como a conjuntivite severa apresentada nesta fotografia. Fonte: NEVILLE, 2009.
-
Eritema: ou rubor é um sinal clínico, caracterizado por uma coloração
avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação capilar;
Figura 12 - Rosácea. Eritema facial. Fonte: www.medicinageriatrica.com.br
Alterações da dimensão vertical (DV): A dimensão vertical nada mais é
que a altura do terço inferior da face ou a relação espacial da mandíbula em
relação à maxila no plano vertical. Alterações na DV podem ocasionar problemas
de alteração do perfil facial, dor de cabeça, dor nos músculos e sintomas
relacionados às disfunções temporomandibulares.
Figura 13 – (A) Paciente Edêntulo. Note as características bastante comuns com a perda dos dentes. Diminuição da DVO, sulco nasolabial longos e profundos, diminuição da espessura labial e marcação da linhas e rugas de expressão. (B) Diminuição da DVO, perda de suporte labial e base do nariz. Fonte: Revista Odontológica de Araçatuba, v. 34, n. 1, p. 45-49, 2013 ; www.odontoefono.com
-
Avaliação do pescoço e estruturas adjacentes
Inspecione o pescoço, verificando a simetria e quaisquer massas ou
cicatrizes. Verifique a presença de aumento das glândulas parótidas ou
submandibulares, e de gânglios linfáticos visíveis.
O aumento bilateral, assintomático e crônico da parótida pode associar-
se à obesidade, diabete, cirrose e outras afecções. Observe os aumentos
volumétricos anteriores aos lobos das orelhas e acima dos ângulos
mandibulares. O aumento unilateral gradual sugere neoplasia, enquanto o
aumento agudo é observado na Parotidite Infecciosa (caxumba).
Figura 14 - Caxumba. Aumento volumétrico uni ou bilateral da parótida. Fonte: NEVILLE, 2009.
É importante lembrar que no pescoço, em função dos remanescentes
embrionários relacionados a formação da face e do pescoço, podemos identificar
várias lesões císticas como por exemplo: cisto da fenda branquial (linfoepitelial
cervical); cisto do ducto tireoglosso; cisto de retenção de glândula parótida, cisto
tímico, por exemplo. Estas lesões ficam localizadas na face lateral e ventral do
pescoço, e podem ser notados protruindo a partir da superfície cutânea, já que,
em geral, são superficiais.
-
Figura 15 - (A) Cisto da fenda branquial e (B) cisto do ducto tireoglosso. Fonte: NEVILLE, 2009.
Nódulos linfáticos
Este é um capítulo especial para o exame do pescoço, tendo em vista o
seu significado como achado semiológico, tendo em vista a grande quantidade
de linfonodos presentes nesta região.
Antes de mais nada, é fundamental ter em mente (ou em uma “colinha”)
as cadeias presentes no pescoço: sua anatomia, sua relação com estruturas que
podem ser visualizadas topograficamente através da superfície cutânea, e
lembrar das áreas de drenagem a que estão associados.
Palpe os gânglios linfáticos utilizando as pontas dos dedos indicadores e
médio, movendo-os sobre os tecidos subjacentes em cada região, tendo sempre
como anteparo alguma estrutura profunda ou lateralmente á área sob palpação.
Isto deve ser preferido a colocar a palma da mão os os dedos juntos sobre a
superfície a ser palpada e fazer movimentos giratórios.
Procure sempre atender a estes princípios: o paciente deve estar
relaxado, com o pescoço discretamente flectido para a frente e, se necessário,
um pouco inclinado para o lado examinado. Isto permitirá que evidenciemos o
ventre mediano do músculo esternocleidomastoideo, o divisor de águas entre o
triângulo anterior e o triângulo posterior do pescoço. Na região anterior, estão os
níveis II, III, IV (lateriais), VI e VII (anteriores); o nível V compõe o conteúdo do
triângulo posterior do pescoço. O nível I compreende a região abaixo da
superfície cutânea do soalho bucal, abarcando a região submentoniana e a
região submandibular.
.Geralmente, é possível examinar ambos os lados simultaneamente.
Todavia, no caso dos gânglios submentonianos submandibulares, vale a pena
palpar com uma mão, enquanto a outra segura a cabeça do paciente. Com a
cabeça ligeiramente inclinada para frente para o relaxamento da musculatura, a
-
região submentoniana será palpada com o dedo indicador e médio de uma mão,
enquanto a outra segura a cabeça do paciente, firmando-a, para que possamos
exercer a pressão na região, puxando o seu conteúdo em direção a face mesial
da mandíbula, na região incisiva. Para a região submandibular, com a cabeça
ligeiramente inclinada para frente e para o lado, conseguindo também um
relaxamento muscular, fazer a palpação com os dedos médio e indicar de uma
das mãos enquanto a outra segura a cabeça do paciente. O movimento deve
trazer o conteúdo da região submandibular em direção a face mesial da
mandíbula do mesmo lado. A intenção é perceber a presença de nódulos,
perceber tamanho, consistência, sintomatologia, mobilidade, por exemplo.
A palpação da cadeia jugular deve ser feita tendo o ventre do m.
esternocleidomastoideo como referência, apalpando a região e jogando o
conteúdo em direção ao músculo. Isto tanto para as regiões dos níveis II, III, IV
e IV. Para orientar-se no pescoço, identifique as cartilagens tireoide e cricoide,
bem como a traqueia abaixo delas. Inspecione a traqueia quanto à presença de
desvios em relação à sua posição habitual na linha média, palpando qualquer
desvio. Massas cervicais podem empurrar a traqueia para um dos lados. O
desvio pode implicar problemas importantes no tórax, como uma madiastínica,
atelectasia ou um pneumotórax de grande volume.
Inspecione a tireóide inclinando a cabeça do paciente um pouco para trás.
Ela se localiza abaixo da cartilagem cricóide. A borda anterior da tireóide
hipertrofia caracteriza o bócio.
Consulte o material audiovisual para que possa entender a delimitação
superficial de cada cadeia linfática e associá-la com as áreas de
drenagem que possam auxiliar na identificação da origem da lesão.
Novamente, esteja atento as seguintes situações:
a) Observe o tamanho, formato, delimitação (isolados ou fundidos),
mobilidade, consistência e qualquer hipersensibilidade dos nódulos.
b) Gânglios pequenos, móveis, isolados e indolores são frequentemente
palpados em pessoas normais.
c) Nódulos dolorosos sugerem inflamação. Nódulos duros ou fixos
indicam uma neoplasia maligna.
-
d) Nódulos aumentados ou dolorosos, quando inexplicados, exigem: (1)
um novo exame das regiões que drenam para eles, e (2) uma
avaliação cuidadosa dos nódulos linfáticos de outras regiões, em
especial relacionadas e distantes, que permita diferenciar
linfadenopatia regional de linfadenopatia generalizada.
e) A linfadenopatia significa nódulo anormal em tamanho, consistência
ou número. A sua descoberta levanta frequentemente o receio da
presença de uma doença grave, mas, na maioria das vezes, está
associada a uma doença inflamatória, de natureza etiológica diversa,
mas sempre benigna.
f) Em todas as áreas ganglionares, pequenos gânglios menores que 1
cm, podem ser palpáveis sem carácter patológico. As adenopatias de
tamanho igual ou superior a 1 cm, que não mostrem sinais de
regressão 4 a 6 semanas após a sua detecção e cuja origem não
possa ser atribuída a uma causa previamente conhecida, devem ser
consideradas como suspeitas. Este critério não deve, no entanto, ser
rígido podendo, em determinados contextos clínicos, justificar-se a
investigação imediata de linfonodos mais pequenos.
g) A adenopatia generalizada engloba um risco superior à forma
localizada, requerendo habitualmente uma investigação mais rápida.
Os gânglios supra claviculares são os que mais frequentemente se
associam a doença maligna.
h) As adenopatias profundas (mediastínicas, abdominais,
retroperitoniais) devem ser sempre encaradas como patológicas.
Quadro 1
-
Cadeias ganglionares superficiais – localização, territórios de drenagem
e patologias associadas:
Ocasionalmente, pode-se confundir um feixe muscular ou uma artéria com
um gânglio linfático. Os gânglios permitem deslocamentos em duas direções:
para cima e para baixo, e de um lado para o outro. Nem músculos nem artérias
passam nesse teste.
-
Os músculos temporal, masseter, esternocleidomastoideo, trapézio,
occipital, pterigoideo medial e pterigoideo lateral também devem ser examinados
e palpados, junto com a articulação temporomandibular. Nesse caso, o
massageamento pode auxiliar a perceber alterações de relevo e consistência,
sendo uma forma mais gentil de abordar o músculo e perceber as alterações.
A palpação do músculo temporal é realizada em manobra bimanual,
pressionando as fibras dos feixes anterior, médio e posterior com movimentos
circulares. Pode ser solicitado ao paciente que aperte os dentes para a melhor
localização do músculo temporal. O profissional pode também palpar a inserção
do tendão temporal intrabucalmente, ao longo da borda anterior da parte
ascendente do ramo da mandíbula.
O exame Extra oral do masseter pode ser executado com uma manobra
bidigital. Os dedos indicador e médio podem ser posicionados de forma a exercer
uma força de aproximadamente 1kg com direcionamento perpendicular às fibras
musculares, desde sua origem no osso zigomático até sua inserção no ângulo
da mandíbula. O exame intra oral pode ser realizado com o polegar na bochecha
e o indicador no interior da cavidade, palpando toda a extensão do músculo.
O músculo pterigoideo lateral pode ser palpado pela colocação do dedo
indicador atrás do túber da maxila. Seu exame pode ser realizado também de
forma indireta, solicitando que o paciente protrua contra a força da mão do
examinador sobre o mento. O músculo pterigoideo medial pode ser palpado
lingualmente ao ramo da mandíbula.
A ATM é o local em que a parte superior do crânio se articula com a
mandíbula. Os movimentos de abertura e fechamento também devem ser
observados para detectar desvios, deslocamentos e estalidos. A abertura
máxima da boca deve ser registrada, medindo a distância interincisal. Os
movimentos excursivos também devem ser analisados, observando se há
interferências em lateralidade, tanto lado de trabalho quanto de balanceio, e
protrusão. A ATM pode ser auscultada com um estetoscópio e uma maneira de
sentir a mandíbula se deslocar na articulação é colocar um dedo dentro do meato
acústico externo.
As glândulas salivares maiores, parótida e submandibulares, também
devem ser palpadas. A parótida pode ser palpada em busca de dor ou inchaço.
Os dedos devem ser posicionados à frente das orelhas. O aumento de volume é
-
melhor visualizado quando o profissional se posiciona atrás do paciente.
Geralmente ocorre o desvio da parte inferior do lóbulo da orelha.
A glândula submandibular é palpada bimanualmente, com o dedo
indicado de uma mão posicionado no assoalho da boca e o polegar de outra mão
no espaço submandibular.
A ATM pode ser palpada posicionado os dedos mínimos no interior do
ouvido do paciente, realizando uma ligeira pressão para a região anterior. O
paciente deve ser solicitado para abrir e fecha a boca várias vezes. O profissional
pode optar, também, por realizar uma manobra externa com os dedos
indicadores na região pré-auricular.
Exame Físico Intrabucal e Considerações
A compreensão das divisões da cavidade oral é auxiliada pelo
conhecimento de seus limites; muitas estruturas da face e da cavidade oral
marcam esses limites. Os lábios marcam o limite anterior da cavidade oral, e a
faringe marca o limite posterior. As bochechas marcam os limites laterais, e o
palato marca o limite superior. O assoalho da boca é o limite inferior da cavidade
oral. As partes internas dos lábios são revestidas pela mucosa labial rosada. A
mucosa labial é contínua com a igualmente rosada mucosa da bochecha
(mucosa jugal), que reveste a face interna dessa região. Em indivíduos com a
pele pigmentada, tanto a mucosa labial quanto a da bochecha podem variar em
coloração, assim como as outras regiões da mucosa oral.
A cor dos lábios em uma pessoa de pele negra varia desde rosado até a
cor de ameixa.
Para o exame intrabucal, uma boa fonte de luz é essencial. Espátula de
madeira e gaze também pode contribuir para uma boa visualização por meio do
afastamento e tração de tecidos moles. Lábios, mucosa jugal, dorso da língua,
lateral da língua, ventre da língua, assoalho da boca, palato duro e mole,
gengiva, vestíbulo e dentes devem ser examinados, respectivamente.
Os lábios são pregas musculares móveis que circundam a boca
delimitando a passagem para cavidade oral - contém o músculo orbicular da
boca e os músculos, vasos e nervos labiais superiores e inferiores. São
recobertos externamente por pele (apresentando numerosas glândulas
-
sebáceas que às vezes, em muitos indivíduos, são bem visíveis por
transparência) e internamente pela mucosa da boca (mucosa oral). Cada zona
vermelha do lábio (vermelhão do lábio) apresenta uma aparência mais escura
do que a pele circunjacente. O limite entre a zona do vermelhão e a pele é
representado por uma zona de transição, a margem vermelha do lábio.
Na linha mediana do lábio superior, estendendo-se para baixo a partir do
septo nasal, há um sulco vertical, o filtro do lábio superior. Esse filtro termina em
uma zona mediana mais espessa, o tubérculo do lábio superior. Os lábios
superior e inferior se encontram em cada ângulo da boca, ou a comissura labial.
Examine a pele da face externa do lábio e a margem avermelhada que
indica o início abrupto da zona de transição do lábio. A pele da zona de transição
é desprovida de pelos e tão fina que parece vermelha por causa do leito capilar
subjacente.
Além da inspeção visual, os lábios também devem ser palpados,
primeiramente com o paciente com a boca fechada, e, em seguida, com a boca
aberta, afim de detectar alterações de textura e consistência.
É muito importante verificar e registrar qualquer dano na margem
vermelha dos lábios. Com a perda desta, é difícil determinar o limite entre a zona
vermelha e a pele circunjacente. Essa perda pode ser devido à presença de um
tecido cicatricial referente a algum incidente traumático no passado, distúrbios
do desenvolvimento ou mudanças celulares no tecido, como ocorre no dano
solar. Essas alterações podem também representar uma séria condição
relacionada ao câncer; no entanto, somente podem ser verificadas com uma
biópsia tecidual. Caso a perda seja apenas devido ao dano solar, a proteção dos
lábios (especialmente o lábio inferior) com filtro solar é importante, pois a
exposição ao sol aumenta o risco de alterações cancerígenas (como acontece
com o consumo excessivo de álcool e tabaco) - ex.: Carcinoma de células
escamosas do lábio - Pode surgir como uma placa descamante, uma úlcera
com ou sem crosta, ou uma lesão nodular. Normalmente envolve o lábio inferior.
Estes tumores sofrem metástase através dos vasos linfáticos nos linfonodos
submandibulares e submentuais. Os linfonodos submentuais aumentam quando
células malignas sofrem metástase a partir da parte medial do lábio inferior.
A perda da margem vermelha por um acidente traumático é um registro
importante, uma vez que o restante da cavidade oral pode estar afetado. Caso a
-
perda dessa margem seja parte de uma história de fissura labial, essa
informação deve ser registrada, devido a seu impacto no tratamento
odontológico.
Além disso, é possível observar se há a presença de outras
anormalidades e alterações como:
- Grânulos de Fordyce: pequenos aglomerados de glândulas sebáceas,
aparentemente remanescentes da estrutura pilo-sebácea presente na pele. São
vistas como pequenas pápulas puntiformes, agrupadas em número variado,
difusa ou localmente presentes no lábio. São mais usuais próximas na
semimucosa labial, próximas a linha cutaneomucosa e mucosa jugal.
Figura 16 - Grânulos de Fordyce. Presença de pápulas puntiformes em mucosa de bochecha. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.
- Cianose dos lábios: que é a coloração azul-escuro ou apurpurada dos
lábios e das túnicas mucosas, resultante de oxigenação deficiente do sangue
capilar. Observada nos indivíduos em ambientes frios. Quando não patológica,
o simples aquecimento reverte a cianose.
- Queilite angular: iniciada com um amolecimento da pele na comissura
labial, acompanhado de formação de fissuras. É uma lesão comum associada à
infecção por cândida, perda de dimensão vertical e deficiências de ferro e
vitaminas.
-
Figura 17 - Queilite angular em comissura labial. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.
- Queilite Actínica: uma lesão cancerizável que acomete geralmente o
lábio inferior. Resulta da exposição excessiva à luz sola. O lábio perde a sua
vermelhidão normal e pode descamar, ficar um pouco espessado e algo evertido.
Pacientes acima de 40 anos, fumantes e com constante exposição à radiação
solar devem ser examinados para a observação de queilite actínica.
Figura 18 - Queilite actínica em lábio inferior. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU
- Herpes Simples: Erupções vesiculares recidivantes e dolorosas nos
lábios e na pele circundante. Quando rompem, formam crostas amarelo-
acastanhadas e, m 10 a 14 dias ocorre a cicatrização.
-
Figura 19 - Lesões de herpes simples secundária em mucosa labial. Observe a formação de crosta apósrompimento das vesículas. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.
- Telangiectasia Hemorrágica Hereditária: Presença de várias
pequenas manchas vermelhas no lábio e/ou face, mãos e boca. As manchas
correspondem a capilares dilatados e podem sangrar, quando traumatizados. As
pessoas acometidas costumam apresentar epistaxes e hemorragia digestiva.
Figura 20 - Telangiectasia hemorrágica hereditária. Presença de pápulas avermelhadas que correspondem a espaços capilares dilatados. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.
- Síndrome de Peutz-Jeghers: Manchas pigmentadas nos lábios e que
são mais proeminentes do que as sardas. A constatação de pigmento na mucosa
bucal ajuda a confirmar o diagnóstico. Múltiplos pólipos intestinais costumam
associar-se à síndrome.
-
Figura 21 - Síndrome de Peutz-Jeghers. Presença de múltiplas lesões escuras em mucosa labial. Fonte: NEVILLE, 2009.
- Angioedema: Edema difuso, surge bruscamente e, de hábito,
desaparece, ao longo de horas ou dias. Não é pruriginoso, apesar de,
geralmente, ter uma natureza alérgica, e às vezes, associar-se à urticária.
Figura 22 - Angioedema em lábio superior. Fonte: NEVILLE, 2009.
- Cancro Sifilítico: Lesão primária da sífilis que pode surgir no lábio em
vez de na genitália. Trata-se de uma lesão firme, semelhante a um botão, que
ulcera e pode formar uma crosta. Pode assemelhar-se a um carcinoma, com a
formação de crostas. Utilize luvas para palpar qualquer lesão suspeita, pois o
cancro é infeccioso.
Figura 23 - Cancro sifilítico em língua. Fonte: NEVILLE, 2009.
-
- Mucocele: lesão que representa um extravasamento de muco e sua
coleta no tecido conjuntivo da lâmina própria da mucosa labial.
Figura 24 - (A) Biópsia excisional de mucocele em lábio inferior e (B) Rânula em assoalho de boca. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.
A mucosa jugal recobre um denso acúmulo de tecido adiposo subjacente
à porção posterior de cada vestíbulo, o corpo adiposo da bochecha. Essa
estrutura age como um coxim protetor durante a mastigação. Na mucosa da
bochecha, em oposição direta ao segundo molar superior, há uma pequena
elevação de tecido, a papila do ducto parotídeo. Essa saliência protege a
abertura do ducto parotídeo (ducto de Stensen), proveniente da glândula
parótida.
Na profundidade de cada vestíbulo bucal está o fórnice do vestíbulo ou
sulco vestibular, onde as mucosas rosadas, labial e da bochecha encontram a
mucosa alveolar, mais avermelhada na prega muco bucal. O frênulo do lábio é
uma prega de tecido localizada na linha mediana entre a mucosa labial e a
mucosa alveolar nos arcos dentais superior e inferior.
A superfície interna dos lábios não é perfeitamente lisa, mas é brilhante,
apresentando uma fina granulosidade que pode ser apreciada também fazendo
deslizar a mucosa sobre as margens dos dentes inferiores.
Para a inspeção e palpação da mucosa jugal, o paciente deve estar com
a boca ligeiramente aberta. Achados comuns incluem linha alba, grânulos de
Fordyce, papila do ducto de Stensen, e leucoedema.
A morfologia da papila ducto de Stensen pode variar entre os pacientes,
mas o profissional não deve confundi-lo com qualquer alteração. Projeta-se, a
partir da mucosa, em direção a superfície, como uma pequena cúpula, cujo óstio
-
está no seu ápice, ou como uma pequena dobra, em direção inferior, sobre o
óstio ou mostrando o óstio em seu ápice. Usualmente, este reparo é da cor da
mucosa, mostrando a região do óstio ligeiramente mais escura. Dela, sairá a
saliva assim que a glândula parótida for estimulada mecanicamente, por
manipulação digital ou manual. Interessante: Caso o espelho ou a espátula
fiquem aderidos à mucosa, isto é um forte indicativo de xerostomia.
Figura 25 -Fotografia evidenciando o ducto de Stensen (papila parotídea).
Os grânulos de Fordyce nada mais são do que variações anatômicas,
observadas com pequenas elevações amareladas sobre a mucosa e que
representam depósitos mais profundos de sebo oriundo de tecido glandular
sebáceo ectópico ou aprisionado, usualmente associado a folículos pilosos. A
maioria da população possui tais pápulas inócuas, que, contudo, se tornam mais
proeminentes com o avançar da idade devido ao adelgaçamento do tecido
sobrejacente.
A linha alba é outra alteração da mucosa, trata-se de uma crista branca
de tecido queratinizado (ou hiperqueratinizado) que se estende horizontalmente
no nível de oclusão entre os dentes superiores e inferiores; cristas similares de
tecido esbranquiçado podem algumas vezes ser notadas no perímetro da língua.
Uma quantidade adicional de tecido queratinizado em qualquer dessas
superfícies pode ser notada com alguns hábitos parafuncionais.
-
Figura 26 – (A)Linha alba. Crista esbranquiçada de tecido conjuntivo queratinizado se estendendo horizontalmente ao nível da oclusão. (B) Linha alba associada a hábitos parafuncionais. Fonte: Dr. Luiz Barbosa de Paulo – HOUFU.
No caso do leucoedema, evidenciaremos uma superfície esbranquiçada
na mucosa da bochecha, com diferentes densidades, que desaparecerá quando
estirada. Esta alteração representa um epitélio com acúmulo de água ou de
glicogênio em suas células. Isto produz um espessamento que obstrui a
passagem da luz, dando uma certa opacidade a mucosa em repouso.
Figura 27 - Leucoedema. Aspecto pregueado, esbranquiçado e difuso da mucosa jugal, que desaparece à distenção. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.
Língua:
-
Este, talvez, seja um dos órgãos mais complexos que temos na boca.
Com sua constituição predominada por tecido muscular, e com uma variedade
de tecidos e especializações, participa de funções tais como limpeza mecânica,
fala e até tato, gustação, lubrificação e vigilância imunológica da mucosa, por
exemplo. A língua pode ser mais bem inspecionada se o profissional tracionar a
sua ponta para fora da cavidade bucal com o auxílio de uma gaze. A palpação
também é necessária. Importante: você pode também observar a língua a partir
de uma postura passiva, a partir do diálogo com o paciente, para verificar algum
tipo de alteração na fala que poderia estar associada ao comprometimento
lingual. Além disto, poderá também solicitar a ele que faça alguns movimentos
para perceber o nível de controle do paciente sobre os movimentos e a qualidade
e amplitude destes movimentos. Lesões profundamente situadas, envolvendo a
musculatura, distrofias neurais prejudicando a transmissão do impulso neural,
podem repercutir negativamente sobre a fala do paciente.
A língua é um órgão móvel que pode assumir uma variedade de formas e
posições. É uma massa de tecido muscular estriado esquelético, recoberta pela
membrana mucosa da boca. Os músculos da língua não atuam isolados e alguns
realizam múltiplas ações com partes de um músculo capaz de atuar
independentemente, produzindo ações – mesmo antagônicas – diferentes. Em
geral, os músculos extrínsecos alteram a posição da língua e os músculos
intrínsecos alteram sua forma.
-
Figura 28 - (A) Língua em vista superior e (B) estruturas do assoalho bucal. Fonte: TEIXEIRA & REHER, 2012.
Está parcialmente na cavidade da boca e parcialmente na faringe. Seu
terço posterior é a parte faríngea da língua, ou raiz da língua, que se fixa no
assoalho da boca. A raiz da língua não está localizada dentro da cavidade
própria da boca, mas na parte oral da faringe. Os dois terços anteriores da língua
constituem o corpo da língua, situado na cavidade própria da boca. A ponta da
língua é denominada ápice da língua. A face superior, ou dorso da língua, possui
uma depressão mediana – o sulco mediano da língua – que corresponde a uma
estrutura fibrosa profunda na língua e uma região de fusão tecidual. Certas
superfícies da língua possuem pequenas elevações de mucosa especializada,
as papilas linguais; algumas estão associadas aos botões gustatórios órgãos
especializados da gustação.
As papilas linguais delgadas, em forma de fio ou pequena “chama”, e
esbranquiçadas, são as papilas filiformes, que conferem ao dorso da língua
uma textura aveludada ou, por vezes, de lixa.
Os pontos avermelhados em forma de pequenos cogumelos no dorso da
língua são as papilas fungiformes. Ainda no dorso da língua, em situação mais
posterior e mais difícil de ser detectado clinicamente, há um sulco em forma de
V invertido, o sulco terminal da língua, que separa a raiz do corpo da língua,
demarcando uma linha de fusão tecidual formada durante o desenvolvimento da
língua. O restante da superfície lingual apresenta-se finamente granuloso em
-
indivíduos normais e, no centro, é percorrido por um sulco médio. A fina
rugosidade da língua deve-se à numerosa presença de papilas filiformes.
Dez a 14 papilas linguais em forma de grandes cogumelos, as papilas
circunvaladas, estão alinhadas anteriormente ao sulco terminal no dorso da
língua. No vértice do sulco terminal, voltado para a faringe, há uma pequena
depressão, o forame cego da língua. Ainda mais posteriormente, na superfície
dorsal da raiz da língua há uma massa irregular de tecido linfático, a tonsila
lingual.
A margem da língua apresenta cristas verticais, as papilas folhadas. A
face inferior da língua possui vasos sanguíneos grandes e visíveis, as veias
profundas da língua, que passam próximo à superfície. Lateralmente a cada veia
profunda há uma prega franjada, com projeções em franja.
Achados comuns associados ao dorso da língua incluem:
- Glossite migratória ou Língua geográfica: se apresenta na região
anterior do dorso da língua como áreas avermelhadas e, em seguida, variando
de róseas a esbranquiçadas. Com o tempo, tais placas sofrem alteração de
tamanho, lembrando um mapa geográfico. Essa lesão é encontrada em todos os
grupos etários e é um tipo de alteração que mostra a fragilidade das papilas
filiformes a alterações em seu ambiente. As áreas esbranquiçadas na superfície
da língua geográfica correspondem a grupos de papilas filiformes que sofrem
mudanças de epitélio paraqueratinizado, com aspecto mais avermelhado, para
epitélio ortoqueratinizado, mais esbranquiçado; por outro lado, as áreas
avermelhadas (eritematosas), estão em processo de hipotrofia, associada a
presença de infiltrado inflamatório. A presença de hiperemia acentua a coloração
avermelhada da mucosa. Por vezes, essa lesão está associada a um leve ardor
ou queimação na superfície da língua;
-
Figura 29 - Glossite migratória. Fonte: NEVILLE, 2009.
- Língua Fissurada: É a anomalia congênita mais prevalente na cavidade
bucal estando presente em quase 6,0% da população. Caracteriza-se
clinicamente por fissuras ou sulcos. Os sulcos são geralmente simétricos e
originados de uma fissura maior na porção mediana da língua. Pelo caráter
hereditário, é muito comum outro membro da família apresentar um quadro
semelhante. Logo, a anamnese constitui um dos principais métodos para a
condução do diagnóstico final. Devido à descontinuidade tecidual, as áreas
acometidas apresentam-se mais vulneráveis, logo, o contato com substâncias
ácidas pode desencadear sensação dolorosa;
Figura 30 - Língua fissurada. Fonte: NEVILLE, 2009.
- Língua Negra Pilosa: não ocorre a descamação normal do epitélio das
papilas filiformes. Como resultado, uma espessa camada de células mortas e
queratina cresce na superfície da língua, que se torna corada extrinsecamente
pelo tabaco, por medicamentos ou pelas bactérias cromogênicas da cavidade
oral. Estudos mostram que, em alguns casos, essa condição pode ser um efeito
-
de crescimento exagerado de fungos, possivelmente em decorrência de
elevadas doses de antibióticos ou radioterapia. É recomendada a escovação da
língua para promover a descamação do tecido e remover os resíduos epiteliais;
- Língua Saburrosa: A língua saburrosa está presente nas doenças
infecciosas agudas, onde a face dorsal apresenta-se muitas vezes recoberta por
um induto branco ou acinzentado, constituído por células epiteliais de
descamação, mucina, detritos alimentares, bactérias, que se acumulam entre as
papilas filiformes hipertrofiadas. Caracteriza-se pelo depósito entre as papilas
filiformes de células epiteliais descamadas, leucócitos, microrganismos (fungos
e bactérias) e resíduos alimentares, dando à língua uma coloração
esbranquiçada. Esta saburra pode aparecer mesmo em indivíduos considerados
normais posto jejum prolongado ou em alimentação exclusivamente líquida ou
pastosa. Nestes casos, ela desaparece com a volta à alimentação sólida que
funciona como uma escova proporcionando limpeza mecânica.
Figura 31 - Língua pilosa. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HO-UFU.
O ventre e a borda lateral de língua são mais bem visualizados com a
tração da mesma para cima e para cada um dos lados. Achados comuns nestas
localizações incluem as varicosidades linguais - Constituem uma condição
comum em indivíduos com mais de 60 anos de idade. Clinicamente, observam-
se vasos de pequeno e médio calibre, de coloração azul violácea, múltiplos,
-
sendo que a presença de vasos isolados é uma condição rara, podendo estar
distribuídos pela mucosa bucal, mas muito mais frequentes em assoalho bucal
e ventre lingual. Não apresentam qualquer sintoma e geralmente são achados
ocasionais em exames de rotina. O diagnóstico é clínico, devendo ser
considerados idade do paciente, manifestações sistêmicas e varicosidades em
outras regiões do corpo como, por exemplo, a presença de varizes nos membros
inferiores.
Figura 32 - Varicosidades linguais. Fonte: Prof. Antonio Francisco Durighetto Júnior - FOUFU.
O profissional deve estar atento para lesões leucoplásicas e
eritroplásicas, uma vez que a borda lateral de língua é uma das localizações
mais comuns do câncer de boca.
- Leucoplasia: É uma das lesões cancerizáveis mais frequentes da
cavidade bucal, desenvolvendo-se em qualquer região, sendo a mucosa jugal, o
lábio inferior e rebordo lateral de língua as áreas mais afetadas. Sua etiologia
algumas vezes está relacionada a hábitos como tabagismo, mostrando maior
probabilidade de transformação maligna, geralmente são consideradas lesões
idiopáticas sem origem aparente. Sua ocorrência se dá principalmente em
pacientes de meia idade, do sexo masculino.
-
Figura 33 - Leucoplasia em assoalho e rebordo alveolar inferior. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.
Clinicamente aparece como uma placa predominantemente branca (para
o leigo pode parecer uma mancha branca) que não cede à raspagem; sua
superfície pode ser rugosa, courácea (aspecto de couro) ou lisa;
- Eritroplasia: é definida como uma placa vermelha que não pode ser
diagnosticada clínica ou patologicamente como qualquer outra condição. É uma
lesão rara, entretanto, sua taxa de transformação maligna é considerada a mais
elevada entre todas as lesões potencialmente malignas da mucosa oral. A
eritroplasia é predominantemente uma doença de homens mais velhos. É
usualmente assintomática, e pode estar associada a uma leucoplasia adjacente
(eritroleucoplasia). Cuidado! Esta lesão pode imitar outras mais e menos
importante, com repercussões variáveis sobre a saúde do paciente. Assim, na
ausência de uma análise criteriosa da lesão e da informação dada pelo paciente
sobre a mesma, estas lesões podem passar como se fossem consequências de
pequenos traumas; formas eritematosas de candidose também podem assumir
aspectos semelhantes; lesões autoimunes como lúpus eritematoso, líquen
atrófico, por exemplo, também tendem a imitar seus aspectos, diferenciando-se,
contudo, pela presença de múltiplas lesões. Esta questão deve ser considerada
com aprofundamento a partir de outros textos, não sendo objeto desta discussão.
-
Figura 34 - Eritroprasia em rebordo alveolar. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.
Soalho ou assoalho bucal (pelve bucal):
O assoalho da boca está localizado na cavidade própria da boca,
anterolateral e inferiormente situada à face ventral e lateral da língua. O frênulo
da língua é uma prega mediana da mucosa, entre a face inferior da língua e o
assoalho da boca.
Uma crista de tecido em cada lado do assoalho da boca, a prega
sublingual, se une em uma configuração em V e estende-se do frênulo à raiz da
língua. A prega sublingual contém as aberturas dos ductos sublinguais menores
da glândula sublingual. Uma pequena papila, ou carúncula sublingual, no
extremo anterior de cada prega sublingual contém a abertura do ducto
submandibular e do ducto sublingual maior (ou ducto de Wharton e ducto de
Bartholin, respectivamente), provenientes da glândula submandibular e da
glândula sublingual.
Tanto a face inferior da língua quanto o assoalho da boca apresentam- se
como tecidos de coloração rosa avermelhada com áreas vasculares azuladas,
correspondentes às veias. O soalho, particularmente, apresenta certa
translucidez, normal, traduzido pela qualidade frouxa do tecido conjuntivo da
lâmina própria e submucosa, e pela percepção da vascularização em toda sua
extensão. Por isto, o tecido é facilmente compressível, e, associado a presença
de saliva, torna-se também úmido e brilhante. Embora o tecido do assoalho da
boca tenha alguma mobilidade, o da face inferior da língua está firmemente
inserido, embora ainda assim permita alguma distensão junto com os músculos
-
da língua. Tanto a mucosa da face inferior da língua quanto a do assoalho da
boca são classificadas como uma mucosa de revestimento.
O assoalho da boca deve ser examinado com a língua tracionada ou
espontaneamente voltada para cima, com seu ápice tocando o palato. Como foi
visto, no soalho se encontram os óstios dos ductos de Wharton, que podem estar
posicionados ao nível do assoalho ou lateralmente ao freio lingual. Varizes são
achados comuns. O assoalho da boca também é um dos locais mais acometidos
pelo câncer de boca, por isto deve ser muito bem inspecionado em pacientes
acima dos 40 anos que apresentem os fatores de risco, com atenção especial
às lesões leucoplásicas e eritroplásicas.
Palato:
O palato duro e mole devem ser examinados. Tórus palatinos são
achados comuns. O paciente deve ser orientado a dizer “Aah” para a melhor
observação da orofaringe, úvula e tonsilas.
Na sequência, pode-se optar pela análise da gengiva lingual mandibular.
Nesta região, não é incomum a presença de elevações na superfície óssea que
se reflete na gengival, como expressão de exostoses (tórus mandibular).
A mucosa do palato duro, disposta de modo a formar a abóboda palatina,
mais ou menos arqueada nos diferentes indivíduos, adere-se estreitamente ao
osso palatino e, descendo em direção aos dentes, dá lugar à mucosa gengival.
Nele são encontradas diversas formações como a papila incisiva, a linha
palatina, as paredes transversais palatinas e mais a posterior, diversas glândulas
salivares que se estendem também ao palato mole. Nesta região, a presença de
glândulas salivares e tecido adiposo que formam o coxim adiposo paramediano,
no limite com o palato duro. Nesta região, podemos visualizar alterações de cor
da mucosa: mais amarelada quando da maior quantidade de tecido gorduroso,
mas também representando, por exemplo, efeito da ingestão de grande
quantidade de carotenos. Outra alteração não incomum é resultante de tumores
de glândulas salivares, em geral expressando-se como nódulos; em pacientes
fumantes crônicos, a presença da estomatite ou palatite nicotínica é chamativa,
tornando a mucosa mais brancacenta, e permeada por pontos eritematosos, que
traduzem óstios dos ductos das glândulas salivares menores palatinas.
-
Figura 35 – (A) Adenoma pleomórfico em palato. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU. (B) Estomatite nicotínica. Observe as aberturas ductais inflamadas das glândulas salivares menores do palato. Fonte: NEVILLE,2009.
O palato mole prossegue de modo a formar, no centro, a úvula e,
lateralmente, duas pregas, respectivamente o pilar palatino anterior e posterior,
em cujo interior estão alojadas as tonsilas palatinas que, juntamente com a
tonsila faríngea e lingual, formam o anel de Waldeyer, agregado de tecidos
linfoide disposto quase como guardião das vias respiratórias.
Gengivas:
A gengiva deve ser inspecionada visualmente, com especial atenção às
áreas avermelhadas, edemaciadas ou sangrantes à simples sondagem.
Pacientes idosos e desdentados podem apresentar hiperplasias fibrosas e
espículas ósseas detectáveis à palpação. O fundo de saco vestibular também
deve ser examinada em busca de fístulas e outras lesões. Atenção: alterações
de cor, em especial, a presença de pigmentações escuras (marrom, pretas e
relacionadas) podem ser de natureza étnica. Não é incomum, pacientes usuários
de medicações que produzem eritema pigmentar fixo ou mesmo pigmentações
patológicas associadas a medicações anti-HIV. Elevações vestibulares, em
especial na maxila, podem representar exostoses (tórus maxilar), por exemplo.
Mas é fundamental lembrar que várias das lesões reativas, comuns na prática
clínica, tem na gengiva, sua sede mais frequente. Entre elas temos as
hiperplasias fibrosas, lesão periférica de células gigantes, granuloma piogênico
e fibroma ossificante periférico.
-
Figura 36 - (A) Eritema linear gengival e (B) hiperplasia gengival medicamentosa.
Figura 37 - (A) Granuloma piogênico e (B) fibroma ossificante periférico.
Figura 38 - Lesão periférica de células gigantes em rebordo alveolar.
Dentes:
Os dentes devem ser examinados um por um, à procura de lesões
cariosas e não-cariosas, cálculos, mobilidade, fraturas e alterações de cor. Na
presença de sintomatologia deve ser realizada percussão vertical e horizontal.
Testes de vitalidade também podem ser realizados. Esta avaliação está fora do
foco deste trabalho e poderá ser encontrada em outros textos.
-
Exame Clínico do Pescoço
Em nossa área de atuação, o exame clínico do pescoço está associado a
percepção de algumas alterações que podem refletir disfunção do sistema
estomatognático, em especial da oclusão, que se manifestam na síndrome da
dor miofacial ou disfunção temporomantibular (DTM). Há inúmeras evidências
de que a DTM pode-se refletir em dor miofacial, que, em alguns casos, se
estende até mesmo para dores relacionadas aos músculos vertebrais e
paravertebrais da coluna cervical. Estas situações clínicas não serão exploradas
nesta discussão, e os leitores devem procurar literatura apropriada para
aprofundarem-se no assunto.
Todavia, outros tipos de doenças decorrentes de alterações diretas e
indiretamente relacionadas com estruturas cervicais, podem e devem ser objeto
de nossa atenção. Como exemplo de lesões diretamente relacionadas ao
pescoço, temos as lesões císticas. Consideradas as lesões benignas mais
comuns do complexo bucomaxilofacial, estendendo-se para a região de cabeça
e pescoço, constituindo-se, também, no grupo de lesões não neoplásicas mais
usuais desta região. Entre tantas, podemos citar como prevalentes os cistos de
desenvolvimento (embrionários), relacionados a remanescentes embrionários
da formação de estruturas cervicais como o cisto da fenda branquial (conhecido
por alguns, não sem controvérsias, como linfoepitelial cervical), mais frequentes
na face lateral do pescoço; cistos tímicos e cisto do ducto tireoglosso. Cistos de
retenção de muco parotídeos, pseudocistos mergulhantes como a rânula
mergulhante, presentes na face anterior do pescoço, podendo ser encontrados
na linha média da região submandibular, submentoniana e propriamente do
pescoço até a cartilagem tireoide. Outras lesões caracterizadas como
crescimentos reativos (hiperplásicos e inflamatórios, infecciosos ou não) e
neoplásicos de glândulas salivares parótidas, submandibulares e sublinguais,
nas respectivas regiões anatômicas glandulares; hiperplasias, hamartomas
linfáticos e sanguíneos, e neoplasias de glândulas tireóide e paratireoide, na face
anterior do pescoço, superficial e profunda.
-
E, tão importante quanto, alterações hamartomatosas, císticas e, em
especial reativas e neoplásicas do tecido linfático que se expressam nos
linfonodos cervicais, nas diferentes cadeias identificadas e descritas
anatomicamente. Chama a atenção, neste sentido, lesões proliferativas
neoplásicas (linfomas Hodgkin e não Hodgkin), lesões linfoproliferativas císticas
(em pacientes infectados pelo HIV e com AIDS), lesões linfoproliferativas
reacionais (hiperplasias linfoides de diferentes naturezas) e aquelas
relacionadas a metástases regionais.
Contrariamente ao que se pode imaginas, vários casos de lesões
metastáticas linfonodais cervicais estão associadas a neoplasias de mama e
pulmão, por exemplo. Claro, são lesões mais raras. Por outro lado, e de especial
interesse para os profissionais de odontologia, estão as lesões metastáticas de
neoplasias intrabucais. Em especial, provenientes do carcinoma de células
escamosas. Estas mais usuais do que qualquer outra lesão metastática cervical,
merecerão nossa atenção maior neste texto. Antes, porém, breves
considerações anatômicas do pescoço.
O pescoço é limitado superiormente pela borda inferior da mandíbula, em
uma linha imaginária traçada até o processo mastoideo; inferiormente, pela
clavícula; anteriormente, pela linha mediana anterior e, posteriormente, pela
borda anterior do músculo trapézio.
O músculo esternocleidomastoideo divide o pescoço em um trígono
posterior (circundado em amarelo) e um trígono anterior (circundado em laranja).
Vejam a Figura e tracem mentalmente esta situação anatômica.
-
Figura 39 - Trígonos do Pescoço. Fonte: TEIXEIRA, 2008.
Alguns detalhes anatômicos que poderão ser seguidos pela Figura,
subdividindo a região anterior e posterior do pescoço para facilitar visualização
das estruturas e, posteriormente, das cadeias linfáticas lá presentes. Ver abaixo:
O trígono posterior localiza-se entre o músculo esternocleidomastoideo e
o músculo trapézio, sendo limitado inferiormente pela clavícula. O ventre inferior
do músculo omo-hioideo situa-se obliquamente neste trígono, dividindo-o em
trígono occipital e supraclavicular. Encontram-se no trígono posterior a artéria
subclávia, o nervo acessório (XI par), o plexo braquial (C5 a T1) e linfonodos
nível V (classificação do Memorial Sloan-Kettering Câncer Center) responsáveis
pela drenagem linfática da nasofaringe, tireoide, esôfago, pulmão e mamas.
O trígono anterior localiza-se entre o músculo esternocleidomastoideo, a
linha mediana anterior e a borda inferior da mandíbula. Os músculos digástrico
e omo-hioideo subdividem o trígono anterior em trígono submandibular,
submentual, carotídeo e muscular (veja as figuras poligonais em preto).
-
O trígono submandibular é limitado pela borda inferior da mandíbula, e
pelos ventres anterior e posterior do digástrico. Encontram-se no trígono
submandibular a glândula submandibular, a artéria facial, a veia facial e os
linfonodos submandibulares (NÍVEL 1). Os nervos hipoglosso e milo-hioideo
cruzam profundamente o trígono submandibular.
Os linfonodos submandibulares drenam a linfa da bochecha, do nariz, dos
seios paranasais, do lábio superior, das regiões laterais do lábio inferior, das
glândulas submandibulares e sublinguais, da maxila, da região posterior de
mandíbula, do assoalho da boca, dos dentes e gengiva superiores. Localizam-
se ao longo da borda inferior do corpo da mandíbula.
Figura 40 - Linfadenopatia fixa e endurecida no nível 1, decorrente da metástase de carcinoma epidermoide. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.
Figura 41 - Invasão tumoral na região do trígono submandibular. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.
-
O trígono submentual é limitado inferiormente pelo corpo do osso hioide
e lateralmente pelos ventres anteriores do músculo digástrico. Encontram-se
neste trígono os linfonodos submentonianos (NIVEL 1), a veia submentual e a
veia jugular anterior.
Figura 42 - Linfonodos da Cabeça e do Pescoço. Fonte: TEIXEIRA, 2008.
Figura 3 – Representação esquemática dos níveis das cadeias linfáticas no pescoço vistas lateralmente. Fonte: Modificado de TEIXEIRA, 2008.
-
Figura 4 – Representação gráfica dos níveis das cadeias linfonodais do pescoço por visão frontal. FONTE:
http://pt.slideshare.net/emanuelrdantas/pescoo-linfonodos-e-leses-csticas-cervicais.
Os linfonodos submentonianos recebem a linfa da parte medial do lábio
inferior, do mento, dos dentes anteriores inferiores e da região anterior do
assoalho da boca, localizando-se ao longo da borda inferior da mandíbula.
O trígono carotídeo é limitado pelo ventre superior do músculo omo-
hioideo, pelo ventre posterior do músculo digástrico e pela borda anterior do
músculo esternocleidomastoideo. Encontram-se neste trígono as artérias
carótidas comum, externa e interna, a veia jugular interna, os nervos vago,
acessório, hipoglosso e laríngeos externo e interno. A laringe e a faringe situam-
se profundamente neste trígono.
O trígono muscular é limitado pelo ventre posterior do músculo omo-
hioideo, pela borda anterior do músculo esternocleidomastoideo e pela linha
média anterior do pescoço. Encontram-se neste trígono os músculos infra-
hioideos, o esôfago, a traqueia, a laringe, a tireoide, as paratireoides e o timo.
Os linfonodos cervicais profundos superiores (NÍVEL 2) recebem a linfa
dos linfonodos submentonianos, submandibulares e das demais cadeias
superficiais, e drenam ainda estruturas da cavidade oral, orofaringe, nasofaringe
e da região supraglótica. O linfonodo jugulodigástrico recebe os vasos linfáticos
do 1/3 posterior da língua, tonsila palatina e orofaringe, sendo facilmente palpado
-
no ponto onde a borda anterior do esternocleidomastoideo cruza o músculo
digástrico.
Figura 43 - Metástase de carcinoma epidermoide para a cadeia linfonodal dos níveis 2 e 3. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.
Os linfonodos cervicais profundos inferiores (NÍVEL 4) localizam-se ao
nível do 1/3 inferior do músculo esternocleidomastoideo, acompanhando o nervo
acessório, e formam uma cadeia ao longo da veia jugular interna. Outros
linfonodos cervicais profundos incluem os pré-laríngeos, pré-traqueais,
paratraqueais e retrofaríngeos.
A linfa do terço posterior da língua drena para os linfonodos cervicais
profundos superiores; a linfa da parte medial dos 2/3 anteriores drena
diretamente para os linfonodos cervicais profundos inferiores; a linfa das porções
laterais dos 2/3 anteriores drena para os linfonodos submandibulares e o ápice
drena para os linfonodos submentonianos. A Figura abaixo, reproduz em outros
esquemas, as regiões citadas acima no texto. Reparem que as regiões 6 e 7 são
mais bem visualizadas na Figura que mostra a região anterior do pescoço. Veja
as referências anatômicas que as delimitam, com as informações sobre as
regiões drenadas (Figura 3, 4 e 5).
-
Figura 5 - Níveis clínicos dos linfonodos do pescoço de acordo com a classificação da Sloan-Kettering
Cancer Center. A regiões drenadas; (B) linfonodos e (C) níveis de I a V. Fonte: TEIXEIRA, 2008.
-
Exame Clínico Intra Oral
ANTES DO INÍCIO DO EXAME,
1. Preparar a mesa do equipo com o material e instrumental próprios para a
realização do exame.
2. Chamar atenção para boa luminosidade, paciente em posição confortável
e compatível com a área a ser examinada, e também o operador assumir
melhor postura para atingir os seus objetivos de inspeção e palpação;
LEMBRAR QUE A MUCOSA DEVE ESTAR SECA, utilizando-se ou um jato de
ar ou mesmo a secagem pela gaze.
1. Traçar um roteiro para o exame: lábios, comissura, gengiva, mucosa da
bochecha, sulco vestibular, língua, soalho bucal, palato (palato dur