UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute NUacuteCLEO DE MEDICINA TROPICAL

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM DOENCcedilAS TROPICAIS

ROSA MARIA DIAS

COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV

Beleacutem - PA 2011

ROSA MARIA DIAS

COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E

SORONEGATIVAS PARA O HIV

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Patologia de Doenccedilas Tropicais Orientador Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira

Beleacutem - PA 2011

ROSA MARIA DIAS

COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E

SORONEGATIVAS PARA O HIV

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Patologia de Doenccedilas Tropicais Orientador Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira

Beleacutem - PA 2011

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo-na-Publicaccedilatildeo (CIP) Biblioteca do Instituto de Ciecircncias da Sauacutede ndash UFPA

Dias Rosa Maria

Comparaccedilatildeo do perfil nutricional de crianccedilas soropositivas e soronegativas para o HIV Rosa Maria Dias orientador Joseacute Luiz Vieira ndash 2011

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash Universidade Federal do Paraacute Nuacutecleo

de Medicina Tropical Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais Beleacutem 2011

1 HIV 2 Crianccedilas 3 Nutriccedilatildeo 4 Avaliaccedilatildeo Nutricional I Tiacutetulo

CDD -22 ed 6123

ROSA MARIA DIAS

COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre Patologia de Doenccedilas Tropicais

Julgado em 0707 2011 Conceito

Banca Examinadora

_______________________________________ Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira

Orientador - NMTUFPA

______________________________________ Profa Dra Eliete da Cunha Arauacutejo UFPA

Membro ndash ICS UFPA

______________________________________

Profa Dra Eliana Ferreira Ozela UFPA Membro ndash ICS UFPA

______________________________________

Profa Dra Maria Auxiliadora MenezesUFPA Membro ndash ICS UFPA

Agraves minhas amadas e queridas filhas

Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo

no momento do desacircnimo

A meu marido Euler pelo apoio em todos

os momentos

AMO MUITO VOCEcircS

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo

que tenho

Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo

e apoio nos momentos de certeza e duacutevida

Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante

toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e

eterno respeito

Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo

deste trabalho

Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras

Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra

Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo

Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me

ajudou na coleta dos dados

Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo

sempre que precisava

Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo

Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse

realidade

MUITO OBRIGADA A TODOS

ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder

a capacidade de aprenderrdquo

(Leonardo Boff)

RESUMO

Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

ROSA MARIA DIAS

COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Doenccedilas Tropicais do Nuacutecleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Paraacute como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre Patologia de Doenccedilas Tropicais

Julgado em 0707 2011 Conceito

Banca Examinadora

_______________________________________ Prof Dr Joseacute Luiz Fernandes Vieira

Orientador - NMTUFPA

______________________________________ Profa Dra Eliete da Cunha Arauacutejo UFPA

Membro ndash ICS UFPA

______________________________________

Profa Dra Eliana Ferreira Ozela UFPA Membro ndash ICS UFPA

______________________________________

Profa Dra Maria Auxiliadora MenezesUFPA Membro ndash ICS UFPA

Agraves minhas amadas e queridas filhas

Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo

no momento do desacircnimo

A meu marido Euler pelo apoio em todos

os momentos

AMO MUITO VOCEcircS

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo

que tenho

Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo

e apoio nos momentos de certeza e duacutevida

Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante

toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e

eterno respeito

Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo

deste trabalho

Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras

Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra

Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo

Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me

ajudou na coleta dos dados

Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo

sempre que precisava

Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo

Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse

realidade

MUITO OBRIGADA A TODOS

ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder

a capacidade de aprenderrdquo

(Leonardo Boff)

RESUMO

Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

Agraves minhas amadas e queridas filhas

Larissa Taiacutessa e Raiacutessa pelo incentivo

no momento do desacircnimo

A meu marido Euler pelo apoio em todos

os momentos

AMO MUITO VOCEcircS

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo

que tenho

Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo

e apoio nos momentos de certeza e duacutevida

Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante

toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e

eterno respeito

Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo

deste trabalho

Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras

Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra

Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo

Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me

ajudou na coleta dos dados

Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo

sempre que precisava

Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo

Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse

realidade

MUITO OBRIGADA A TODOS

ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder

a capacidade de aprenderrdquo

(Leonardo Boff)

RESUMO

Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus e ao Nosso Senhor Jesus Cristo por tudo que sou e tudo

que tenho

Agrave minha famiacutelia por iluminarem meus caminhos com afeto dedicaccedilatildeo compreensatildeo

e apoio nos momentos de certeza e duacutevida

Ao Prof Joseacute Luiz Vieira mais que um orientador um amigo pela paciecircncia durante

toda a orientaccedilatildeo deste trabalho pelo apoio e compreensatildeo Meu muito obrigado e

eterno respeito

Agrave amiga e Professora Helena dos Santos pelas valiosas sugestotildees na elaboraccedilatildeo

deste trabalho

Agraves minhas amigas do Centro Colaborador de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo professoras

Andreacutea das Graccedilas Ferreira Frazatildeo Ana Luacutecia da Silva Rezende Claacuteudia Dutra

Ivanira Amaral Dias e Fernanda Maria Lima Moura pelo constante incentivo

Agrave nutricionista Socorro Nazareacute Arauacutejo Almeida Barbosa da ldquoCasa Diardquo que me

ajudou na coleta dos dados

Agraves Professoras Eliete da Cunha Arauacutejo e Eliana Ozela pelo incentivo e contribuiccedilatildeo

sempre que precisava

Agrave Profa Auxiliadora pelas cobranccedilas e apoio no momento certo

Agrave todos os amigos e as amigas que torceram para que esse dia se tornasse

realidade

MUITO OBRIGADA A TODOS

ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder

a capacidade de aprenderrdquo

(Leonardo Boff)

RESUMO

Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

ldquoO mais importante natildeo eacute saber eacute nunca perder

a capacidade de aprenderrdquo

(Leonardo Boff)

RESUMO

Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

RESUMO

Introduccedilatildeo Crianccedilas infectadas pelo viacuterus HIV por transmissatildeo vertical comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) ou siacutendrome do emaciamento que precedem outras manifestaccedilotildees da doenccedila comprometendo seu desenvolvimento normal Objetivo investigar o perfil nutricional de crianccedilas soropositivas para o viacuterus HIV comparando agraves saudaacuteveis e ao padratildeo de referecircncia Meacutetodos estudo descritivo do tipo transversal de 90 crianccedilas com idade de 5 a 9 anos distribuiacutedas em dois grupos pareados por sexo e idade um constituiacutedo por 30 crianccedilas soropositivas e outro por 60 crianccedilas saudaacuteveis A avaliaccedilatildeo nutricional foi feita por antropometria segundo os iacutendices de altura para idade (AI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI) analisados segundo as novas curvas propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO2007) Dados adicionais foram obtidos por meio de um formulaacuterio de entrevista semi estruturado respondido pelos pais e ou responsaacuteveis pela crianccedila Na anaacutelise estatiacutestica foram utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher com niacutevel de significacircncia de 5 Resultados A maioria das crianccedilas era do sexo masculino (60) Todas as soropositivas faziam uso de TARV As matildees de ambos os grupos soropositivas (734) e soronegativas (650) tinham escolaridade ateacute 8 anos e viviam com ateacute 3 salaacuterios miacutenimos e somente 33 fizeram TARV durante a gestaccedilatildeo e parto A avaliaccedilatildeo do estado nutricional apontou percentual elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo mais acentuado entre as soropositivas (233) Em todas as idades e em ambos os grupos foram observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem de forma regular e crescente com o aumento da idade O IMCI indicou adequaccedilatildeo de peso para altura e sobrepeso em ambos os grupos Conclusatildeo as crianccedilas soropositivas apesar de ter perdido velocidade de crescimento e alcanccedilado menor estatura lograram adequar seu peso apresentando condiccedilatildeo nutricional favoraacutevel Palavras-chaves HIV Crianccedilas Nutriccedilatildeo Avaliaccedilatildeo Nutricional

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

ABSTRACT

Background Children affected by the HIV virus through vertical transmission

commonly present energetic-protein malnutrition (EPM) or wasting syndrome that

precedes other manifestations of the disease compromising their normal

development Objective to investigate the nutritional profile of serum positive to HIV

virus children comparing them to healthy children and to the reference patterns

Methods cross-sectional descriptive study of 90 children aged 5 to 9 years divided

into two groups matched by sex and age one consisting of 30 seropositive

children and another of 60 healthy children The nutritional evaluation was made by

anthropometry according to the indexes of height to age (HA) weight to age (WA)

and Body Mass Index to Age (BMIA) analyzed by the new curves proposed by the

World Health Organization (WHO 2007) Additional data were obtained

through a semi structured interview form answered by parents or guardians of the

child In the statistical analysis Chi-square and Exact of Fischer tests were used

with significance level of 5 Results Most children were masculine (60) All HIV-

positive children were using ART The mothers of both groups HIV positive (734)

and seronegative (650) had education up to 8 years and lived with up

to 3 minimum wages and only 33 took ART during pregnancy and childbirth The

evaluation of nutritional status showed a high percentage of low weight to

age (133) in seropositive children and low height to age or growth retard in both

groups mainly among HIV-positive (233) In all ages and in both groups height

deficits in centimeters were observed in relation to the corresponding reference

values although they do not present in a regular and crescent way with increasing of

age The IMCI indicated adequacy of weight to height and overweight in both groups

Conclusion Despite serum positive children have lost speed of growth and reached

lower stature they adjusted their weight presenting favorable nutritional status

Key-words HIV Children Nutrition Nutritional Evaluation

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel 39

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS 43

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore

de iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 ndash Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV 21

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS 23

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de Aids em crianccedilas (Menores de 13

anos) 24

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil 26

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial 28

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional 36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem (PA) 2010 38

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem

2010 38

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 40

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem (PA) 2010 41

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem (PA) 2010 42

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 43

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de idade

das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com a populaccedilatildeo de

referecircncia (WHO 2007) 44

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

LISTA DE ABREVIATURAS

ABC - Abacavir

AIDS - Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida

AI ndash Altura-para-idade

ATVr- Atazanavir + Ritonavir

AZT - Zidovudina

CDC- Centers for Disease Control and Prevention

DCNT - Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis

DEP - Desnutriccedilatildeo Energeacutetico-Proteacuteica

DNA ndash Aacutecido Desoxirribonucleacuteico

EFV - Efavirenz

FPV - Fosamprenavir

FPVr - Fosamprenavirritonavir

HAART - High Activity Antitretroviral Therapy

IMCI ndash Iacutendice de Massa Corporal para Idade

ITRN - Inibidor da Transcriptase Reversa Anaacutelogo de Nucleosiacutedeonucleotiacutedeo

ITRNN - Inibidor da Transcriptase Reversa natildeo Anaacutelogo de Nucleosiacutedeo

IF - Inibidor de Fusatildeo

II ndash Inibidor de Integrase

IP - Inibidor de Protease

LPVr - Lopinavirritonavir

NFV ndash Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

3TC ndash Lamivudina

PACTG 076 - Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group

PI ndash Peso-para-idade

PNDS ndash Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede

RNA ndash Aacutecido Ribonucleacuteico

SQVr - Saquinavir+ Ritonavir

TARV ndash Terapia Antirretroviral

TV ndash Transmissatildeo Vertical

UDM - Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

WHO - World Health Organization

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 14

2 OBJETIVO 17

21 GERAL 17

22 ESPECIacuteFICOS 17

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 18

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS 18

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV 19

33 AIDS EM CRIANCcedilAS 22

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO 24

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS 29

351 AIDS e nutriccedilatildeo 29

352 Avaliaccedilatildeo nutricional 31

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL 32

4 METODOLOGIA 34

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO 34

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 34

43 COLETA DE DADOS 34

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO 35

45 ASPECTOS EacuteTICOS 37

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS 37

5 RESULTADOS 38

6 DISCUSSAtildeO 46

7 CONCLUSAtildeO 52

REFEREcircNCIAS 54

APEcircNDICES 62

ANEXOS 66

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

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14

1 INTRODUCcedilAtildeO

A siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (SIDA) ou Acquired

Immunodeficiency Syndrome (AIDS) eacute a manifestaccedilatildeo cliacutenica avanccedilada da infecccedilatildeo

pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana conhecido como HIV (sigla originada do

inglecircs Human Immunodeficiency Virus) (BRASIL 2000) Desde os primeiros casos

relatados pelo Center for Disease Control and Prevention ndash CDC em 1981 a AIDS

tornou-se a mais globalizada de todas as epidemias conhecidas (BRITO et al

2006)

Segundo estimativa global da OMS no ano de 2009 havia 333 milhotildees de

indiviacuteduos portadores do viacuterus HIV sendo 159 e 25 milhotildees de mulheres e crianccedilas

menores de 15 anos de idade respectivamente Neste mesmo ano 18 milhotildees de

pessoas morreram em decorrecircncia da infecccedilatildeo das quais 260 mil eram menores de

15 anos O nuacutemero de novos infectados no ano foi de 26 milhotildees (UNAIDS WHO

2009) Para a Ameacuterica Latina a estimativa em 2007 foi de 16 milhotildees de indiviacuteduos

com a doenccedila e 100 mil novas infecccedilotildees O nuacutemero de oacutebitos no ano de 2006 foi de

58 mil pessoas Ressalta-se que um terccedilo dos portadores de HIV na Ameacuterica Latina

residem no Brasil (UNAIDS WHO 2007)

No Brasil o primeiro caso de AIDS foi identificado nos anos 80 na cidade de

Satildeo Paulo Desde entatildeo a incidecircncia tem aumentado em todos os 27 estados

brasileiros (DOURADO et al 2007) Entre os anos de 1980 a junho de 2010 foram

registrados 592914 casos da doenccedila Considerando a distribuiccedilatildeo geograacutefica a

Regiatildeo Sudeste foi a que apresentou o maior nuacutemero de casos notificados com

344150 (5804) seguida do Sul com 115598 (1950) Nordeste com 74364

(1254) Norte com 24745 (417) e Centro-Oeste com 34057 (574) casos No

mesmo periacuteodo (1980-2010) foram registrados 13061 casos por transmissatildeo

vertical A taxa de incidecircncia por 100 mil habitantes no ano de 2009 foi maior no

Sul (324) seguida do Sudeste (204) Norte (201) Centro-Oeste (180) e Nordeste

(139) (BRASIL 2010a)

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

15

Dos casos de AIDS notificados na Regiatildeo Norte do Paiacutes (24745) 10763

(4350) residem no Estado do Paraacute No ano de 2009 foram notificados 1314 casos

novos No periacuteodo de 1980 a 2009 foram registrados 7218 oacutebitos pela doenccedila na

Regiatildeo e 3699 oacutebitos no Estado (BRASIL 2010a)

Na deacutecada de 80 a epidemia no Brasil seguia a tendecircncia global quer seja

era mais prevalente nos indiviacuteduos do sexo masculino homossexuais ou bissexuais

usuaacuterio de drogas injetaacuteveis com alto niacutevel socioeconocircmico aleacutem dos hemofiacutelicos e

receptores de sangue No iniacutecio da deacutecada de 90 verificou-se a transiccedilatildeo do perfil

epidemioloacutegico resultando na heterossexualizaccedilatildeo feminizaccedilatildeo pauperizaccedilatildeo e

interiorizaccedilatildeo da doenccedila (PARKER 2000 DOURADO et al 2007) Tambeacutem foi

evidenciada a transiccedilatildeo epidemioloacutegica com o aumento da transmissatildeo materno-

infantil a qual vem assumindo papel de destaque se transformando em grande

desafio para a sauacutede puacuteblica (BRASIL 2005a UNAIDS WHO 2007)

A transmissatildeo vertical eacute a principal via de infecccedilatildeo infantil pelo viacuterus HIV A

taxa de transmissatildeo vertical do HIV situa-se em torno de 20 No entanto diversos

estudos demonstraram a reduccedilatildeo da transmissatildeo vertical do HIV para niacuteveis entre

zero e 2 com o emprego de intervenccedilotildees preventivas tais como uso de

antirretrovirais combinados (promovendo a reduccedilatildeo da carga viral materna para

menos de 1000 coacutepiasmL ao final da gestaccedilatildeo) o parto por cirurgia cesariana

eletiva a quimioprofilaxia com a ziduvudina (AZT) na parturiente e no receacutem-nascido

e a natildeo amamentaccedilatildeo (CDC 2000 THE PETRA STUDY TEAM 2002 BRASIL

2010b)

Crianccedilas infectadas comumente apresentam desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica

(DEP) que muitas vezes precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Eacute de ocorrecircncia

multifatorial incluindo situaccedilotildees que levam agrave reduccedilatildeo no consumo de alimentos

alteraccedilotildees no metabolismo intermediaacuterio e maacute-absorccedilatildeo de nutrientes (MILLER et

al 1997)

Neste contexto justifica-se a realizaccedilatildeo deste estudo que se propotildee a

investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

16

viacuterus HIV na presenccedila ou ausecircncia de terapia antirretroviral durante a gravidez

comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de

referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede - OMS (WHO 2007)

17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

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ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

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17

2 OBJETIVO

21 GERAL

Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para

o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com

crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

22 ESPECIacuteFICOS

Descrever o perfil soacuteciodemograacutefico e cliacutenico das matildees dos participantes do

estudo

Avaliar o perfil nutricional dos participantes do estudo empregando medidas

antropomeacutetricas

Comparar o estado nutricional das crianccedilas expostas ou natildeo ao viacuterus

correlacionando-o ao padratildeo de referecircncia adotado pelas novas curvas

propostas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

18

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE HIVAIDS

O HIV pertence agrave famiacutelia Retroviridae (retroviacuterus) classificado na subfamiacutelia

dos Lentiviridae (lentiviacuterus) Eacute um viacuterus RNA e para se multiplicar necessita da

enzima transcriptase reversa que permite a transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA que

pode se integrar ao genoma do hospedeiro (FOCACCIA VERONESI 2007) Estes

viacuterus compartilham algumas propriedades comuns como periacuteodo de incubaccedilatildeo

prolongado antes do surgimento dos sintomas da doenccedila infecccedilatildeo das ceacutelulas do

sangue e do sistema nervoso e supressatildeo do sistema imune (BRASIL 2000)

Estudo demonstrou a existecircncia de dois viacuterus diferentes o HIV-1 e o HIV- 2 sendo o

primeiro mais associado ao aparecimento da AIDS no mundo (RUBBERT et al

2006)

O HIV infecta principalmente as ceacutelulas que apresentam a moleacutecula CD4 em

sua superfiacutecie os linfoacutecitos CD4 (T4 ou T helper) e os macroacutefagos que atuam como

receptores mediando a invasatildeo celular (FOCACCIA VERONESI 2007) Na

transmissatildeo o viacuterus se localiza sobre o receptor na superfiacutecie das ceacutelulas T

penetrando deste modo no meio intracelular A seguir o RNA viral eacute liberado e a

enzima transcriptase reversa permite ao RNA fazer uma coacutepia do aacutecido

desoxirribonucleacuteico (DNA) do viacuterus Este passo eacute pouco frequumlente na natureza e por

isso este viacuterus foi categorizado como retroviacuterus (FERNANDES BRITO 2007)

A infecccedilatildeo pelo HIV eacute caracterizada pela destruiccedilatildeo progressiva do sistema

imune que leva agraves infecccedilotildees recorrentes debilitaccedilatildeo progressiva e oacutebito

(SALOMON et al 2002) A doenccedila decorrente eacute denominada AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) e eacute caracterizada por periacuteodo de longa latecircncia e

muacuteltiplas manifestaccedilotildees cliacutenicas (WAITZBERG 2004) A evoluccedilatildeo natural da doenccedila

caracteriza-se por intensa e contiacutenua replicaccedilatildeo viral em diversos compartimentos

celulares e anatocircmicos que resulta principalmente na destruiccedilatildeo e disfunccedilatildeo de

linfoacutecitos T que expressam o antiacutegeno de membrana CD4 (linfoacutecitos T-CD4+) e de

outras ceacutelulas do sistema imune como as enzimas citoliacuteticas antioxidantes A

19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

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19

depleccedilatildeo progressiva dos linfoacutecitos T-CD4+ leva agrave imunodeficiecircncia que em sua

forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infecccedilotildees oportunistas e

neoplasias (BRASIL 2009a)

O Center of Disease Control and Prevention (CDC 1994) classifica a doenccedila

nas seguintes categorias cliacutenicas N referente aos pacientes assintomaacuteticos

categoria A aos sintomas leves categoria B aos moderados e categoria C agraves graves

manifestaccedilotildees relacionadas a doenccedilas oportunistas Essas categorias estatildeo

classificadas por ordem numeacuterica de 1 a 3 para cada letra de acordo com a

quantidade de ceacutelulas CD4 a progressatildeo de letras e nuacutemeros representa piora do

estado cliacutenico do paciente sendo a categoria A1 a mais leve e a C3 a mais grave

das formas de manifestaccedilatildeo da AIDS (CENTEVILLE et al 2005)

32 TRANSMISSAtildeO E DIAGNOacuteSTICO DO HIV

A transmissatildeo pode ocorrer pela via sanguumliacutenea (quando haacute contato do

indiviacuteduo sadio com sangue contaminado pelo viacuterus seja atraveacutes de seringa

transfusatildeo transplante ou acidente profissional) ou por relaccedilatildeo sexual desprotegida

Outra forma eacute a perinatal de matildee para filho tambeacutem chamada de transmissatildeo

vertical (TV) (BRASIL 2009b SBALQUEIRO et al 2004 WHO 2004) Embora

tenha sido encontrado o HIV no suor na lagrima e na saliva nenhuma destas

secreccedilotildees conteacutem carga viral suficiente para transmissatildeo para outra pessoa

(BRASIL 2009b)

No contexto epidemioloacutegico atual da infecccedilatildeo pelo HIV as mulheres satildeo

consideradas as principais viacutetimas da disseminaccedilatildeo sexual da doenccedila e apresentam

taxas elevadas de soroconversatildeo como registrado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 2009b) Tal fato tem como consequumlecircncia o nuacutemero crescente de casos

em crianccedilas por TV que foi descrita pela primeira vez nos Estados Unidos em 1982

(WHO 2004) No Brasil os primeiros casos de TV foram notificados em 1985 no

estado de Satildeo Paulo (BRASIL 2009a)

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

20

A transmissatildeo vertical pode ocorrer em trecircs momentos durante a gestaccedilatildeo

no parto e no aleitamento materno A transmissatildeo intra-uterina eacute possiacutevel em

qualquer fase da gravidez poreacutem eacute menos frequumlente no primeiro trimestre sendo

responsaacutevel por cerca de 35 dos casos da doenccedila A infecccedilatildeo ocorrida neste

periacuteodo natildeo tem sido relacionada agrave maacute formaccedilatildeo fetal (BRITO et al 2006)

Entretanto estaacute associada agrave elevada prevalecircncia de eventos adversos ao

nascimento como a deficiecircncia de crescimento intra-uterino com receacutem-nascidos

pequenos para a idade gestacional e partos prematuros (ARPADI 2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede as taxas de transmissatildeo vertical do HIV

durante a gestaccedilatildeo sem qualquer intervenccedilatildeo situam-se entre 25 e 30 Desse

percentual 25 referem-se agrave transmissatildeo intra-uacutetero e 75 agrave transmissatildeo intraparto

(BRASIL 2010b) e seriam resultantes da passagem do sangue materno para o feto

durante as contraccedilotildees uterinas e apoacutes a ruptura da membrana amnioacutetica e contato

do feto com as secreccedilotildees ou sangue infectados do trato genital materno (KLATT

2009 BRITO et al 2006) A carga viral elevada e a ruptura prolongada da

membrana amnioacutetica satildeo reconhecidas como os principais fatores associados agrave

transmissatildeo vertical do HIV (GARCIA et al 1999 MINKOFF 2001 BRASIL 2010b)

A carga viral no leite materno tambeacutem tem se mostrado importante determinante do

risco de transmissatildeo representando risco adicional de 7 a 22

(CHUACHOOWONG et al 2000 BRASIL 2006) Em casos de infecccedilatildeo materna

aguda o aleitamento natural aumenta a TV do HIV para 29 (BRASIL 2010b)

A detecccedilatildeo de anticorpos anti-HIV em crianccedilas com idade inferior a 18 meses

natildeo caracteriza infecccedilatildeo devido agrave transferecircncia dos anticorpos maternos anti-HIV

atraveacutes da placenta sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de testes complementares (natildeo

soroloacutegicos) para confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico Nesta faixa de idade a crianccedila seraacute

considerada infectada quando os resultados forem detectaacuteveis ou seja presenccedila de

RNA ou DNA viral acima de 10000 coacutepiasmL em duas amostras obtidas em

momentos diferentes atraveacutes do teste de quantificaccedilatildeo do RNA viral plasmaacutetico

(carga viral) ou do teste qualitativo para detecccedilatildeo do DNA proacute-viral o qual ainda natildeo

estaacute disponiacutevel no Brasil (WHO 2008 BRASIL 2009b) Ressalta-se que a crianccedila eacute

considerada natildeo infectada quando os resultados forem abaixo do limite de detecccedilatildeo

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

21

(WHO 2008 BRASIL 2009b) Apoacutes os 18 meses a crianccedila comeccedila a produzir seus

proacuteprios anticorpos e seraacute considerada infectada pelo HIV quando uma amostra de

soro for reativa em um teste de triagem ou um confirmatoacuterio para pesquisa de

anticorpos anti-HIV ou dois testes raacutepidos (BRASIL 2009b)

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2009b) recomenda um roteiro para

acompanhamento laboratorial das crianccedilas expostas verticalmente ao HIV conforme

demonstrado no Quadro 1

Quadro 1 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianccedilas expostas

verticalmente ao HIV

Exames

Idade

Ao

nascer

1-2

meses

4

meses

6-12

meses

12-18

meses

Hemogramas x x x x x

Provas de funccedilatildeo hepaacutetica x x x

Glicemia x x x x

Sorologia HIV x x x

Carga viral1 x x

TORCH2 x

Siacutefilis x

HBV e HCV x

CD4CD8 x x

HTLV x

Fonte BRASIL 2009b AST ALT GGT FA Sempre que houver duvidas em relaccedilatildeo ao estado de infecccedilatildeo da matildee (p ex crianccedilas abandonadas ou matildees sem documentaccedilatildeo confiaacutevel em relaccedilatildeo a seu estado de infecccedilatildeo) Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado recomenda-se repetir apos 3 meses 1 Se a carga viral revelar-se com niacutevel detectaacutevel repetir imediatamente o exame (conforme

a Figura 1 a pag 45) jaacute na consulta a seguir caso a carga viral apresente-se em niacutevel indetectaacutevel repeti-la na crianccedila com idade acima de 4 meses quando o primeiro teste tiver sido realizado na crianccedila entre 1 e 2 meses de idade 2 Sorologias para toxoplasmose rubeacuteola citomegalovirus e herpes simples

Ver sugestatildeo de acompanhamento soroloacutegico e viroloacutegico de crianccedilas nascidas de matildees co-infectadas por HIV com HBV HCV HTLV siacutefilis e toxoplasmose no texto a seguir Se positivo repetir aos 12 e 18 meses

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

22

33 AIDS EM CRIANCcedilAS

A AIDS eacute a consequumlecircncia final e mais grave da infecccedilatildeo pelo HIV Na crianccedila

a doenccedila difere em relaccedilatildeo ao adolescente e ao adulto e se manifesta por infecccedilotildees

repetidas ou oportunistas e por neoplasias resultantes da imunossupressatildeo induzida

pela infecccedilatildeo pelo viacuterus O espectro cliacutenico eacute variaacutevel desde formas totalmente

assintomaacuteticas ateacute a apresentaccedilatildeo completa da siacutendrome (SUCCI MACHADO

2005)

A infecccedilatildeo tem evoluccedilatildeo geralmente crocircnica com comprometimento de

muacuteltiplos oacutergatildeos A patogecircnese da transmissatildeo vertical estaacute relacionada a vaacuterios

fatores incluindo virais relacionados agrave a carga viral genoacutetipo e fenoacutetipo viral

maternos como o estado cliacutenico e imunoloacutegico presenccedila de doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis (DST) e outras co-infecccedilotildees estado nutricional e o tempo de uso de

antirretrovirais na gestaccedilatildeo comportamentais como o uso de drogas e praacutetica

sexual desprotegida obsteacutetricos associados agrave duraccedilatildeo da ruptura das membranas

amnioacuteticas a via de parto e a presenccedila de hemorragia intraparto inerentes ao

receacutem-nascido tais como prematuridade e baixo peso ao nascer e por fim aqueles

relacionados ao aleitamento materno (BRASIL 2007)

A doenccedila eacute considerada importante causa de morbimortalidade na infacircncia

em diversos paiacuteses gerando graves problemas sociais econocircmicos e psicoloacutegicos

tanto para a crianccedila quanto para sua famiacutelia (SOUSA 1998) Portanto o

acompanhamento cliacutenico e as avaliaccedilotildees imunoloacutegica (atraveacutes da contagem dos

linfoacutecitos T auxiliares ldquoLT-CD4+rdquo) e viroloacutegica (pela amplificaccedilatildeo do RNA das

partiacuteculas virais circulantes ou ldquocarga viralrdquo) satildeo fundamentais para avaliar o

prognoacutestico orientar decisotildees terapecircuticas e monitorar a eficaacutecia do tratamento

(BRASIL 2009b)

As crianccedilas apresentam diferentes padrotildees de progressatildeo da doenccedila

relacionados agrave eacutepoca da infecccedilatildeo agrave carga viral no estado de equiliacutebrio ao genoacutetipo

e fenoacutetipo viral a resposta imune e agrave constituiccedilatildeo geneacutetica individual (BRASIL

2009b) Naquelas assintomaacuteticas o iniacutecio das manifestaccedilotildees cliacutenicas eacute insidioso e

23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

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23

se caracteriza por sintomas inespeciacuteficos como dificuldade para ganhar peso

adenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia assintomaacutetica febre prolongada

diarreacuteia crocircnica anormalidades neuroloacutegicas candidiacutease oral de difiacutecil controle e

infecccedilotildees bacterianas que podem constituir a primeira manifestaccedilatildeo da doenccedila

incluindo quadros leves como otite meacutedia crocircnica sinusite infecccedilotildees cutacircneas e do

trato urinaacuterio ateacute aqueles mais graves como pneumonias osteomielite bacteremia

septicemia e meningites (SUCCI MACHADO 2005)

Durante a fase avanccedilada da infecccedilatildeo pelo HIV instalam-se as doenccedilas

oportunistas em decorrecircncia da alteraccedilatildeo imunoloacutegica do indiviacuteduo Estas satildeo

geralmente de origem infecciosa causadas por viacuterus bacteacuterias protozoaacuterios e

fungos Ressalta-se a ocorrecircncia de vaacuterias neoplasias (KLATT 2009) No Quadro 2

estatildeo apresentadas as principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS Deve ser

ressaltado que o cacircncer de colo do uacutetero compotildee o elenco de doenccedilas que pontuam

a definiccedilatildeo de caso de AIDS nas mulheres

Quadro 2 ndash Principais doenccedilas oportunistas associadas a AIDS

Agentes Doenccedilas

Viacuterus Citomegalovirose Herpes simples Leucoencafalopatia Multifocal

Progressiva

Bacteacuterias Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-

intracellulare) Pneumonias (S pneumoniae) Salmonelose

Fungos Pneumocistose Candidiacutease Criptococose Histoplasmose

Protozoaacuterios Toxoplasmose Criptosporidiose Isosporiacutease

Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas natildeo-Hodgkin neoplasias intra-epiteliais

anal e cervical

Fonte KLATT 2009

Os criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas estatildeo demonstrados

no Quadro 3

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

24

Quadro 3 ndash Criteacuterios de definiccedilatildeo de caso de AIDS em crianccedilas (menores de 13

anos)

Criteacuterio CDC adaptado

Evidencia laboratorial da infecccedilatildeo pelo HIV em crianccedilas para fins de vigilacircncia epidemioloacutegica

+ Evidecircncia de imunodeficiecircncia

Diagnostico de pelo menos duas doenccedilas indicativas de aids de caraacuteter leve

eou Diagnostico de pelo menos uma doenccedila indicativa de aids

de caraacuteter moderado ou grave eou

Contagem de linfoacutecitos T CD4 + menor do que o esperado para a idade atual

Criteacuterio excepcional oacutebito

Menccedilatildeo de aidssida (ou termos equivalentes) em algum campo da declaraccedilatildeo de oacutebito (DO)

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

ou Menccedilatildeo de infecccedilatildeo pelo HIV (ou termos equivalentes)

em algum campo da DO alem de doenccedila(s) associada(s) a infecccedilatildeo pelo HIV

+ Investigaccedilatildeo epidemioloacutegica inconclusiva

Fonte BRASIL 2009b

34 TRATAMENTO E PREVENCcedilAtildeO

No cenaacuterio mundial o Brasil vem se destacando pelas accedilotildees de controle da

infecccedilatildeo pelo HIV e da AIDS Dentre estas accedilotildees enfatiza-se o acesso dos adultos e

crianccedilas a ldquoHighly Active Antiretroviral Therapyrdquo (HAART) ndash terapia antirretroviral

altamente ativa definida pelos consensos nacionais de terapia e tambeacutem a

disponibilizaccedilatildeo do exame de HIV para todas as gestantes A HAART consiste na

administraccedilatildeo de inibidores da protease (IP) ou inibidores natildeo nucleosiacutedeos em

combinaccedilatildeo com inibidores nucleotiacutedeos de transcriptase reversa (BRASIL 2010b)

Os principais objetivos das terapias antirretrovirais satildeo a supressatildeo da

replicaccedilatildeo viral a preservaccedilatildeo e reconstituiccedilatildeo imunoloacutegica reduccedilatildeo da

morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida Diversos medicamentos tecircm sido

desenvolvidos para tratar a infecccedilatildeo pelo HIV contudo nenhum deles elimina

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

25

completamente o HIV das pessoas infectadas Aleacutem disso os efeitos observados

nos animais de experimentaccedilatildeo nem sempre se reproduzem em humanos (CDC

1998) Atualmente quatro classes de drogas antirretrovirais satildeo utilizadas para

profilaxia da transmissatildeo vertical e tratamento da infecccedilatildeo pelo HIVAIDS as quais

satildeo classificadas de acordo com seu mecanismo de accedilatildeo (BRASIL 2009b)

a) Inibidores de transcriptase reversa (ITR) impedem o HIV de realizar a

transcriccedilatildeo do RNA viral em DNA atraveacutes do bloqueio da enzima

transcriptase reversa atuando antes da incorporaccedilatildeo do HIV ao genoma

humano Esta classe estaacute subdividida em ITR anaacutelogos aos nucleosiacutedeos

(ITRN) e ITR natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos (ITRNN)

b) Inibidores da protease (IP) clivam as poliproteiacutenas virais impedindo a

maturaccedilatildeo viral

c) Inibidores da fusatildeo (IF) competem com o viacuterus nos receptores CD4

impedindo a fusatildeo viral na membrana celular

d) Inibidores da Integrase inibem a atividade cataliacutetica da integrase uma

enzima codificada pelo HIV que eacute necessaacuteria para a replicaccedilatildeo viral

impedindo desta forma a inserccedilatildeo covalente ou integraccedilatildeo do genoma

de HIV no genoma humano

Atualmente satildeo disponibilizados de forma universal pelo Ministeacuterio da Sauacutede

do Brasil por meio do Sistema de Controle Logiacutestico de Medicamentos (SICLOM)

nas Unidades Dispensadoras de Medicamentos Antirretrovirais (UDM) dezenove

medicamentos de cinco classes terapecircuticas diferentes cada uma atuando em

determinada enzima viral (Quadro 4) (BRASIL 2009b)

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

26

Quadro 4 ndash Medicamentos antirretrovirais disponiacuteveis no Brasil

Classe Medicamentos

ITRN Abacavir Didanosina Estavudina Lamivudina Tenofovir Zidovudina Zidovudina+Lamivudina

ITRNN Efavirenz Nevirapina

IP Atazanavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir + Ritonavir Ritonavir Saquinavir

II Raltegravir

IF Enfuvirtida Fonte BRASIL 2009b ITRN Inibidores da transcriptase reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos (ou nucleotiacutedeos) ITRNN Inibidores da transcriptase reversa natildeo anaacutelogos de nucleosiacutedeos IP Inibidores da Protease II Inibidor da Integrase IF Inibidor de Fusatildeo

O primeiro faacutermaco que apresentou eficaacutecia significativa no tratamento da

infecccedilatildeo pelo HIV foi a zidovudina (AZT) um inibidor da transcriptase reversa (ITR)

anaacutelogo de nucleosiacutedeo (ITRN) que se revelou uacutetil no prolongamento da vida dos

pacientes tratados diminuindo a frequumlecircncia e severidade das infecccedilotildees oportunistas

suprimindo parcialmente a replicaccedilatildeo do HIV e aumentando transitoriamente a

contagem dos linfoacutecitos CD4 (CDC 1998) Foi aprovado nos Estados Unidos em

1987 e no ano seguinte liberado para uso nas crianccedilas A partir de 1991 novos

medicamentos antirretrovirais ITR foram permitidos naquele Paiacutes como a didadosina

(ddI) a estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) A liberaccedilatildeo dos inibidores de protease

em 1995 conferiu nova perspectiva para o tratamento da infecccedilatildeo (BRASIL 2005b)

A terapia combinada com trecircs drogas antirretrovirais incluindo duas classes

de faacutermacos diferentes (Quadro 5) eacute o tratamento inicial recomendado pelo

Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas e adolescentes com infecccedilatildeo pelo HIV

Entretanto como natildeo erradica o viacuterus e consequentemente seu uso eacute contiacutenuo e

prolongado os seguintes aspectos devem ser considerados na escolha do esquema

inicial eficaacutecia durabilidade da supressatildeo da replicaccedilatildeo viral espectro de

toxicidade barreiras agrave adesatildeo e as limitaccedilotildees para os esquemas subsequentes As

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

27

recomendaccedilotildees para a escolha do esquema inicial baseiam-se nos seguintes

criteacuterios (BRASIL 2009b)

a) Dados demonstrativos de supressatildeo viral duradoura melhora cliacutenica e

melhora imunoloacutegica

b) Extensatildeo da experiecircncia pediaacutetrica com os diferentes faacutermacos e esquemas

antirretrovirais

c) Incidecircncia de efeitos adversos de curto e meacutedio prazo dos diversos esquemas

antirretrovirais

A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo materna eacute o meio mais eficaz para profilaxia da

transmissatildeo vertical do HIV A conscientizaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de

campanhas educativas sobre a necessidade do uso de preservativos durante o ato

sexual a triagem soroloacutegica para os doadores de sangue e a orientaccedilatildeo aos

usuaacuterios de drogas intravenosas sobre o natildeo compartilhamento de seringas

descartaacuteveis representam os principais meios de prevenccedilatildeo materna (ABRAMS

2004)

Estudos cliacutenicos e observacionais apontaram que a transmissatildeo vertical do

HIV eacute baixa quando satildeo utilizados esquemas antirretrovirais potentes que reduzem

drasticamente a carga viral materna Portanto toda gestante infectada deve ser

medicada com antirretroviral independente de seu estado imunoloacutegico ou viroloacutegico

Entretanto seu emprego para tratamento e natildeo apenas na profilaxia dependeraacute das

avaliaccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais A zidovudina (AZT) sempre que possiacutevel deveraacute

fazer parte de qualquer esquema terapecircutico que venha a ser adotado pela gestante

infectada (CONNOR et al 1994 BRASIL 2007)

28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

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28

Quadro 5 ndash Esquemas antirretrovirais para terapia inicial

Esquema preferencial 2 ITRN

+ 1 ITRNN

NVP crianccedilas lt3 anos EFV crianccedilas gt3 anos e adolescentes

Esquema alternativo

2 ITRN +

1 IPr IP preferencial LPVr

IPs alternativos ATVr FPV FPVr NFV

Uso em situaccedilotildees especiais 2 ITRN + SQVr em adolescentes em estaacutegio Tanner 4-5 (Ver Anexo II)

AZT + 3TC + ABC como tratamento inicial na coinfecccedilatildeo HIV

tuberculose Fonte BRASIL 2009b para maiores de 6 anos de idade para maiores de 2 anos de idade

A efetividade da zidovudina foi comprovada em 1994 com os resultados do

Protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076) que mostrou

reduccedilatildeo de 675 na transmissatildeo vertical durante a gestaccedilatildeo no trabalho de parto

e em seu intercurso e pelos receacutem-nascidos que natildeo receberam aleitamento

materno e foram alimentados exclusivamente com foacutermula infantil (CONNOR et al

1994) Sabe-se atualmente que a terapia antirretroviral combinada isto eacute a

utilizaccedilatildeo simultacircnea de dois ou mais antirretrovirais eacute capaz de reduzir a carga viral

plasmaacutetica materna para niacuteveis natildeo detectaacuteveis diminuindo assim o risco de

transmissatildeo do HIV para o receacutem-nascido (BRASIL 2007)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2009b) os receacutem-nascidos das

mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluccedilatildeo oral de AZT mesmo que estas

natildeo tenham recebido antirretrovirais durante a gestaccedilatildeo eou parto A

quimioprofilaxia deveraacute ser administrada de preferecircncia imediatamente apoacutes o

nascimento (nas duas primeiras horas de vida) ou nas primeiras oito horas

(CONNOR et al 1994) e deveraacute ser mantida durante as seis semanas iniciais de

vida (42 dias) Natildeo haacute estudos que assegurem o benefiacutecio do iniacutecio da

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

29

quimioprofilaxia com a zidovudina apoacutes 48 horas do nascimento (WADE et al

1998)

Portanto com a maior disponibilidade dos medicamentos antiretrovirais tem-

se observado melhora significativa na sobrevida de crianccedilas e adultos infectados

pelo HIV pois a terapia medicamentosa reduz a mortalidade e retarda a progressatildeo

da doenccedila (LEONARD MCCOMSEY 2003)

O acompanhamento da crianccedila infectada deveraacute ser mensal nos primeiros

seis meses e no miacutenimo trimestral a partir do segundo semestre de vida Em todas

as consultas devem ser registrados o peso o comprimento e os periacutemetros em

especial o cefaacutelico A avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do crescimento e desenvolvimento eacute

extremamente importante visto que as crianccedilas infectadas podem jaacute nos primeiros

meses de vida apresentar dificuldade de ganho de peso Aquelas natildeo infectadas

devem realizar acompanhamento perioacutedico ateacute o final da adolescecircncia em virtude de

terem sido expostas natildeo soacute ao HIV como tambeacutem aos antirretrovirais durante o

periacuteodo intra-uterino uma vez que natildeo haacute informaccedilotildees sobre a seguranccedila do uso

destes medicamentos a meacutedio e longo prazo (BRASIL 2007)

35 ASPECTOS NUTRICIONAIS

351 AIDS e nutriccedilatildeo

A AIDS estaacute associada com diferentes niacuteveis de deficiecircncia nutricional que

assumem caracteriacutesticas e evoluccedilatildeo diversificada nos adultos e crianccedilas

(CENTEVILLE et al 2005) A desnutriccedilatildeo vem sendo estudada desde a

identificaccedilatildeo dos primeiros casos da doenccedila sendo caracterizada tanto pela

desnutriccedilatildeo energeacutetico-proteacuteica (DEP) quanto pela wasting syndrome ou siacutendrome

de emaciamento A DEP se associa agrave ausecircncia ou reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo dos

nutrientes e pode ser causada pela ingestatildeo caloacuterica abaixo da necessidade total ou

maacute absorccedilatildeo dos nutrientes A Siacutendrome de Emaciamento eacute definida como perda de

peso involuntaacuteria de 10 ou mais do peso corpoacutereo usual diarreacuteia fraqueza ou

febre por mais de 30 dias (CDC 1994 WAITZBERG 2004)

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

30

Crianccedilas infectadas pelo HIV comumente apresentam DEP que muitas vezes

precede outras manifestaccedilotildees da doenccedila Ressalta-se que as deficiecircncias

nutricionais neste grupo satildeo frequumlentemente mais severas nas crianccedilas em

comparaccedilatildeo aos adultos devido agrave maior demanda por nutrientes para seu

crescimento e desenvolvimento (MARQUES 2000 WHO 2010)

A DEP condicionada pela deficiecircncia primaacuteria eou secundaacuteria de energia e

proteiacutenas representa uma siacutendrome carencial caracterizada por manifestaccedilotildees

cliacutenicas antropomeacutetricas e metaboacutelicas variadas e relacionadas agrave intensidade e

duraccedilatildeo da deficiecircncia alimentar aos fatores patoloacutegicos associados e agrave fase do

desenvolvimento (BATISTA FILHO 1999) Acarreta efeitos adversos nos

mecanismos imunoloacutegicos especiacuteficos e inespeciacuteficos de modo que a crianccedila

desnutrida tem dificuldade para produzir uma resposta imunoloacutegica adequada Neste

sentido a fagocitose dos leucoacutecitos natildeo estaacute alterada por si mas os elementos

circulantes que permitem aos fagoacutecitos o reconhecimento e a opsonizaccedilatildeo dos

agentes estatildeo reduzidos (CUNHA 2000)

A alteraccedilatildeo mais pronunciada eacute na imunidade celular com depressatildeo da

resposta inflamatoacuteria e da defesa contra parasitas e patoacutegenos intracelulares

(CUNHA 2000 KOSSMANN et al 2000) aumentando assim a susceptibilidade agraves

infecccedilotildees Estas por sua vez conduzem agrave maior deterioraccedilatildeo do estado nutricional

pela reduccedilatildeo do apetite maacute absorccedilatildeo mobilizaccedilatildeo dos estoques corporais aumento

do catabolismo e outras reaccedilotildees sistecircmicas que podem afetar o crescimento linear e

ponderal da crianccedila Tal interaccedilatildeo acarreta um ciclo potencialmente fatal uma vez

que as duas condiccedilotildees se reforccedilam (GUERRANT et al 2000)

Ganho de peso inadequado e deacuteficit de crescimento satildeo manifestaccedilotildees

severas da AIDS e estatildeo associadas agrave elevada carga viral e ao nuacutemero reduzido de

CD4 constituindo fatores de risco capazes de elevar a mortalidade entre as crianccedilas

infectadas (CENTEVILLE et al 2005) De acordo com Peters et al (1998) a

deficiecircncia de crescimento retardo no desenvolvimento e comprometimento

nutricional antes dos quatro meses de idade antecede ao decliacutenio da taxa de

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

31

crescimento linear Esta deficiecircncia eacute importante pois pode ocorrer na ausecircncia de

wasting e antes que a relaccedilatildeo pesoaltura esteja comprometida

Estudo realizado por Leandro-Merhi et al (2001) revelou que crianccedilas

infectadas por HIV tecircm o crescimento mais afetado quando comparadas agraves

sororreversoras isto eacute aquelas que nasceram de matildees soropositivas mas natildeo

desenvolveram a doenccedila com maior deacuteficit no peso do que na altura e com baixa

relaccedilatildeo do peso para a altura A alteraccedilatildeo no crescimento eacute precoce precede outras

manifestaccedilotildees cliacutenicas estaacute presente em aproximadamente um terccedilo das crianccedilas

infectadas e se associa agrave menor taxa de sobrevida Outro estudo realizado nos

Estados Unidos tambeacutem relatou que crianccedilas portadoras de HIV apresentaram

reduccedilatildeo da estatura para a idade no iniacutecio da vida ou reduccedilatildeo de peso para altura

(HENDERSON et al 1997)

Segundo Heller et al (2000) medidas antropomeacutetricas consumo alimentar e

histoacuterico cliacutenico constituem bons preditores do risco nutricional nas crianccedilas

infectadas pelo HIV sugerindo a importacircncia de se monitorar peso altura

velocidade de crescimento e composiccedilatildeo corporal ao longo da vida destes

pacientes

352 Avaliaccedilatildeo nutricional

A antropometria eacute um meacutetodo de investigaccedilatildeo em nutriccedilatildeo baseado na

mediccedilatildeo das variaccedilotildees fiacutesicas e na composiccedilatildeo corporal global Eacute aplicaacutevel em

todas as fases do ciclo de vida e permite a classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos segundo seu

estado nutricional Tem como vantagens o baixo custo simplicidade facilidade de

aplicaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo aleacutem de ser pouco invasiva Possibilita que os

diagnoacutesticos individuais sejam agrupados e analisados de modo a fornecer o

coletivo permitindo conhecer o perfil nutricional de determinado grupo Aleacutem de ser

universalmente aceita eacute apontada como o melhor paracircmetro para avaliar o estado

nutricional dos grupos populacionais (WHO 1995 BRASIL 2004)

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

32

Para a avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico nutricional satildeo utilizados os seguintes iacutendices

antropomeacutetricos pesoaltura (PA) alturaidade (AI) e pesoidade (PI) pois cada

um expressa diferentes situaccedilotildees O iacutendice PA eacute uacutetil na avaliaccedilatildeo dos casos de

desnutriccedilatildeo de raacutepida instalaccedilatildeo indicando um comprometimento de origem aguda

conhecido tambeacutem como emagrecimento emaciamento magreza ou wasting O

iacutendice AI reflete alteraccedilatildeo de crescimento de caraacuteter insidioso tambeacutem chamado

nanismo ou stunting eacute utilizado para avaliaccedilatildeo da desnutriccedilatildeo crocircnica Por fim o

iacutendice PI mostra a variaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila que eacute muito

mais raacutepida que a estatura e reflete de forma imediata qualquer alteraccedilatildeo no estado

de sauacutede mesmo nos processos agudos expressa um deacuteficit ponderal isolado

conhecido como baixo peso podendo significar tanto um fenocircmeno recente quanto

antigo (WHO 1995 BRASIL 2004)

36 EFEITOS DO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL SOBRE O ESTADO

NUTRICIONAL

Desde 1984 diversas terapias foram desenvolvidas para o tratamento das

pessoas infectadas com o HIV como transplante de medula oacutessea transfusotildees de

linfoacutecitos transplante do timo afeacuterese terapecircutica (infusatildeo do sangue do proacuteprio

paciente) para remover ceacutelulas de suporte do viacuterus dentre outras Entretanto

nenhuma apresentou sucesso significativo contra a infecccedilatildeo pelo HIV e atualmente

natildeo satildeo mais empregadas (KLATT 2009)

O uso de faacutermacos antirretrovirais nas crianccedilas com HIV tem como objetivo

preservar ou restaurar a integridade imunoloacutegica reduzindo as infecccedilotildees

oportunistas assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados e reduzir as

consequumlecircncias da infecccedilatildeo proporcionando maior sobrevida com qualidade por

meio do controle da replicaccedilatildeo viral Entretanto o uso destas drogas pode ocasionar

manifestaccedilotildees sistecircmicas severas (BRASIL 2009b)

Alguns aspectos metaboacutelicos do uso de antirretrovirais foram relatados

embora os dados ainda sejam conflitantes Miller et al (2001) estudaram fatores de

risco materno-infantil para a deficiecircncia do crescimento em crianccedilas infectadas pelo

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

33

HIV e verificaram que a exposiccedilatildeo agrave terapia antirretroviral (sem inibidores de

protease) antes dos trecircs meses de idade constituiu importante fator de risco

Entretanto Morris et al (2000) relataram que a exposiccedilatildeo intra-uterina aos

antirretrovirais como terapia materna ou quimioprofilaxia para evitar a transmissatildeo

vertical do HIV pareceu natildeo afetar significativamente os resultados de peso e

estatura ao nascimento Os dois estudos registraram alta taxa de nascimentos

prematuros nas mulheres HIV positivas estudadas

Outros estudos realizados para avaliar o efeito dos antirretrovirais

principalmente a monoterapia com zidovudina natildeo revelaram diferenccedila significativa

nos fatores de risco para desfechos adversos relacionados agrave gravidez entre

mulheres HIV positivas e negativas Crianccedilas HIV negativas com exposiccedilatildeo intra-

uterina e neonatal agrave zidovudina apresentaram tanto o crescimento intra-uterino

quanto o poacutes-natal normal (CULNANE et al 1999 (LAMBERT et al 2000) Efeito

inverso foi encontrado por Tuomala et al (2002) que verificaram maior incidecircncia de

muito baixo peso ao nascer associados agrave utilizaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de drogas

antirretrovirais e inibidores de protease

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

34

4 METODOLOGIA

41 TIPO DE ESTUDO E POPULACcedilAtildeO

Foi realizado um estudo epidemioloacutegico transversal no periacuteodo de janeiro de

2010 a outubro de 2010 A populaccedilatildeo foi constituiacuteda de 90 crianccedilas de cinco a nove

anos de idade distribuiacutedas em dois grupos (1) 30 crianccedilas que nasceram de matildees

HIV positivo e que foram infectadas por transmissatildeo vertical e eram acompanhadas

no ambulatoacuterio do Centro de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede em Doenccedilas Infecciosas Adquiridas

(Casa Dia) da Secretaria Municipal de Sauacutede do Municiacutepio de Beleacutem (2) 60 crianccedilas

saudaacuteveis natildeo expostas que nasceram de matildees natildeo portadoras de HIV

matriculadas em uma Unidade Municipal de Sauacutede As crianccedilas soropositivas e

soronegativas foram pareadas em relaccedilatildeo ao sexo e idade na proporccedilatildeo de 1 para

2 respectivamente

42 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO

Crianccedilas soropositivas infectadas por transmissatildeo vertical e soronegativas na

faixa etaacuteria de 5 a 9 anos

42 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO

Crianccedilas cujas matildees apresentaram doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis

(DCNT) e agravequelas que nasceram ou apresentaram maacute formaccedilatildeo congecircnita eou

portadoras de agravos que possam repercutir na absorccedilatildeo dos alimentos

43 COLETA DE DADOS

Foi utilizado formulaacuterio estruturado preacutecodificado elaborado segundo as

variaacuteveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos Os

dados das crianccedilas soropositivas e soronegativas foram obtidos da compilaccedilatildeo dos

prontuaacuterios e por meio de entrevistas com matildees ou responsaacuteveis (APEcircNDICE A)

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

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ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

35

Os dados antropomeacutetricos de peso estatura foram coletados de acordo com

procedimentos descritos no Anthropometric Standardization Reference Manual de

Lohman et al (1988) e orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) (BRASIL 2004) A

medida de peso foi obtida em tomada uacutenica com uso de balanccedila digital da marca

SECA com capacidade para 180 kg e precisatildeo de 100 g Para a obtenccedilatildeo da

medida de estatura foi utilizado o estadiocircmetro da marca Alturexata com precisatildeo

de 1mm em tomada uacutenica As medidas de peso e estatura foram utilizadas para o

caacutelculo do iacutendice de massa corporal (IMC) em que o peso em quilogramas foi

dividido pelo quadrado da estatura em metros

44 VARIAacuteVEIS DO ESTUDO

Foram estudadas as seguintes variaacuteveis

Maternas Soacutecio-demograacuteficas (idade escolaridade cor ocupaccedilatildeo situaccedilatildeo

conjugal) uso de antirretroviral durante a gravidez tipo de parto consultas

preacute-natal

Idade materna em anos completos agrupadas em quatro faixas

etaacuterias de le20 gt20-30 gt30-40 gt40 anos de idade

Escolaridade classificada em cinco niacuteveis de anos de estudo sem

estudo 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos e 12 anos

Corraccedila branca e natildeo branca

Situaccedilatildeo conjugal uniatildeo estaacutevel (companheiro fixo) e natildeo estaacutevel

(sem companheiro fixo)

Uso de antirretroviral na gestaccedilatildeo sim e natildeo

Tipo de parto normal cesaacutereo e foacuterceps

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

36

Consultas preacutenatal sim e natildeo

Crianccedila idade sexo medidas antropomeacutetricas (peso estatura) e terapecircutica

utilizada

Os dados foram coletados nos prontuaacuterios disponiacuteveis nos locais do estudo e

por meio de entrevistas com as matildees ou responsaacuteveis pela crianccedila

Os iacutendices utilizados para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional foram estatura

para idade (EI) peso para idade (PI) e Iacutendice de Massa Corporal para idade (IMCI)

Para a classificaccedilatildeo do estado nutricional foi utilizado o padratildeo de crescimento

preconizados pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede e Ministeacuterio da Sauacutede (WHO

2007 BRASIL 2009c) que adota os seguintes pontos de corte apresentados no

Quadro 6

Quadro 6 ndash Paracircmetros para classificaccedilatildeo do estado nutricional

Estatura para idade

lt-3 escores z Altura muito baixa para a idade

ge-3 e lt-2 escores z Altura baixa para a idade

ge-2 escore z Estatura adequada para a idade

Peso-para-idade

lt-3 escore z Muito baixo peso para a idade

ge-3 e lt -2 escore z Baixo peso para a idade

ge-2 e le +2 escore z Peso adequado para a idade

gt +2 escore z Peso elevado para a idade

IMCI

lt-3 escores z Magreza acentuada

lt-2 e ge-3 escores z Magreza

le +1 e ge-2 escores z IMC adequado

le +2 e gt+1 escores z Sobrepeso

le +3 e gt+2 escores z Obesidade

gt+3 escores z Obesidade grave

Fonte (WHO 2007 BRASIL 2009c) IMCI iacutendice de massa corporal para idade

Os dados foram digitados em um banco de dados e analisados com o

programa Epi- Info versatildeo 604

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

37

45 ASPECTOS EacuteTICOS

O estudo foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Federal do Paraacute e aprovado segundo o protocolo nordm CAA- 00640073000-09 e

parecer nordm 16109 CEP-ICSUFPA (ANEXO A)

Para a realizaccedilatildeo deste estudo foram considerados os princiacutepios eacuteticos

fundamentais que norteiam a pesquisa envolvendo seres humanos estabelecidos

pela Resoluccedilatildeo CNS 19696 e suas normatizaccedilotildees complementares

Aos responsaacuteveis foram informados em linguagem acessiacutevel os objetivos da

investigaccedilatildeo as estrateacutegias de coleta de dados a confidencialidade das respostas

repassadas o direito a recusar ou retirar o consentimento em qualquer fase da

pesquisa especialmente na fase de coleta de dados e divulgaccedilatildeo dos resultados

garantindo tambeacutem a preservaccedilatildeo da identidade tanto das crianccedilas quanto dos

responsaacuteveis Soacute depois dos esclarecimentos prestados eacute que foi solicitado aos

responsaacuteveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APENDICE B)

46 AVALIACcedilAtildeO ESTATIacuteSTICA DOS RESULTADOS

As variaacuteveis foram apresentadas de forma descritiva de acordo com o niacutevel

de mensuraccedilatildeo (meacutedia mediana desvio padratildeo) Para as comparaccedilotildees entre os

sexos das variaacuteveis contiacutenuas anaacutelise da significacircncia das possiacuteveis associaccedilotildees

entre as categorias do estado nutricional com sexo e idades e seus intervalos de

confianccedila foram utilizados testes parameacutetrico (t de student) e natildeo parameacutetricos (Qui-

quadrado exato de Fischer) Os dados foram tabulados e analisados nos programas

WHO AnthroPlus versatildeo 1030 e Epi Info versatildeo 351 O niacutevel de significacircncia

aceito foi de plt005

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

38

5 RESULTADOS

Foram estudadas 30 crianccedilas HIV positivo e 60 crianccedilas HIV negativo com

idade meacutedia de 764 (plusmn140) anos Destas 60 eram meninos para ambos os

grupos (Tabela 1)

Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas de crianccedilas HIV positivo e HIV

negativo Beleacutem-PA 2010

HIV positivo HIV negativo

Sexo Masculino 18 (60) 36 (60) Feminino 12 (40) 24 (40) Idade (anos) Mediana 803 803 Meacutedia 764 764 Desvio Padratildeo 140 140 Fonte Protolo de Pesquisa

Todas as crianccedilas soropositivas faziam uso de terapia antirretroviral (TARV)

com o tempo meacutedio de 36 anos (plusmn177) de terapia Observou-se que 500 das

crianccedilas jaacute tinham utilizado trecircs classes de antirretrovirais (ITRNs ITRNNs IP)

conforme Tabela 2 e que no momento da pesquisa 600 faziam o esquema

antirretroviral alternativo (2 ITRN+1IPr)

Tabela 2 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo segundo terapia utilizada Beleacutem-

PA 2010

Terapia n

ITRNs IP 3 100 ITRNs ITRNNs 12 400 ITRNs ITRNNs IP 15 500 Total 30 1000

Fonte Protolo de Pesquisa

ITRN - inibidores de transcriptase reversa anaacutelogos aos nucleosiacutedeos ITRNN- inibidores de transcriptase reversa natildeo anaacutelogos aos nucleosiacutedeos IP ndash Inibidores de Protease

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

39

Das crianccedilas portadoras de HIV cerca de 400 eram cuidadas pelos pais O

restante pelas avoacutes tias e madrinha respectivamente Por outro lado a grande

maioria das crianccedilas soronegativas (970) era cuidada pelas matildees (Figura 1)

Figura 1 ndash Distribuiccedilatildeo das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo quanto ao

responsaacutevel Beleacutem-PA 2010

360

33

300266

33

950

00 17 3300

00

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Matildee Pai Avoacute Tia Outros

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

As caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees dispostas na

Tabela 3 demonstram que as matildees HIV negativas eram mais jovens com 700 na

faixa etaacuteria de 20 a 30 anos Quando comparadas ao grupo HIV positivas a

diferenccedila foi estatisticamente significante (plt005)

Quanto agrave escolaridade 734 e 650 das matildees HIV positivo e negativo

respectivamente apresentaram ateacute oito anos de estudo A cor da pele ldquonatildeo brancardquo

foi semelhante em ambos os grupos HIV positivo (828) e HIV negativo (867)

Em relaccedilatildeo agrave situaccedilatildeo conjugal preacutenatal e nuacutemero de consultas verificou-se que as

matildees HIV negativo tinham relaccedilatildeo conjugal estaacutevel (917) realizaram preacutenatal

(933) com nuacutemero de seis consultas (500) com diferenccedilas significativas em

relaccedilatildeo agraves matildees HIV positivas (plt005) respectivamente Ressalta-se que 400

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

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BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

40

das matildees HIV positivo natildeo realizaram o preacute-natal (Tabela 3) e 967 natildeo fizeram a

TARV durante a gestaccedilatildeo e parto

Tabela 3 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e cliacutenicas das matildees de crianccedilas HIV

positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

Caracteriacutesticas HIV positivo HIV negativo

N N p

Faixa etaacuteria (anos)

20-30 15 500 42 700 0014 31-40 13 433 16 267

gt40 2 67 2 33

Anos de estudo

1-4 12 400 16 267 5-8 10 334 23 383 008

9-11 7 233 21 350 ge12 1 33 0 00

Cor da pele

Branca 5 172 8 133 056

Natildeo branca 24 828 52 867

Situaccedilatildeo conjugal

Estaacutevel1 11 367 55 917 lt0001

Natildeo estaacutevel2 19 633 5 83

Preacute-natal

Sim 15 500 56 933 lt0001 Natildeo 12 400 4 67

Natildeo sabe 3 100 0 00

Nuacutemero consultas

Natildeo sabe 3 100 0 00 lt0001

Natildeo fez 12 400 4 67

1-3 4 133 5 83

4-5 5 167 21 350

ge6 6 200 30 500

Parto

Normal 10 333 47 783 Cesariano 20 667 13 217 lt0001 Fonte Protolo de Pesquisa Teste de Fisher Teste G 1Estaacutevel (com companheiro fixo)

2Natildeo estaacutevel (sem companheiro fixo)

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

41

O parto cesariano foi mais frequumlente nas matildees HIV positivo (667) com

diferenccedila estatiacutestica significativa (plt005) quando comparado agraves soronegativas nas

quais o parto normal (783) prevaleceu No tocante a renda familiar observou-se

que as famiacutelias das crianccedilas HIV positivo viviam com renda de ateacute um salaacuterio

miacutenimo (607) enquanto que as das HIV negativo apresentaram renda de um a

trecircs salaacuterios miacutenimos (677)

O aleitamento materno foi frequumlente nos dois grupos com 967 e 983

para crianccedilas HIV positivo e HIV negativo respectivamente Destaca-se que apenas

33 das crianccedilas HIV positivo natildeo amamentaram (Tabela 4)

Tabela 4 ndash Tempo de amamentaccedilatildeo de crianccedilas HIV positivas e HIV negativas

Beleacutem-PA 2010

Amamentaccedilatildeo (meses)

HIV positivo HIV negativo p

n n

Natildeo mamou 1 33 1 17 gt0 a 6 14 467 9 150 gt6 a 12 3 100 24 400 gt12 12 400 26 433

TOTAL 30 1000 60 1000 Fonte Protolo de Pesquisa

De acordo com os criteacuterios propostos recentemente pela OMS (2007) a

classificaccedilatildeo do estado nutricional apresentada na Tabela 5 indica percentual

elevado de baixo peso para idade (133) nas crianccedilas soropositivas e de baixa

estatura para idade ou retardo de crescimento nos dois grupos sendo estes mais

acentuados entre as crianccedilas soropositivas (233) Entretanto natildeo se mostraram

estatisticamente significantes Poreacutem a avaliaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal para

a idade (IMCI) o qual traduz a adequaccedilatildeo do peso em relaccedilatildeo agrave altura aponta para

um quadro inverso com adequaccedilatildeo maior entre as crianccedilas soropositivas (800)

com diferenccedila significativa na comparaccedilatildeo entre os dois grupos (p=005)

Vale ressaltar que o deacuteficit aqui registrado foi de natureza mais severa uma

vez que o niacutevel criacutetico utilizado para sua definiccedilatildeo foi o escore z abaixo de -2 da

populaccedilatildeo de referecircncia Assim sendo a proporccedilatildeo esperada de valores abaixo

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

42

deste ponto caso a condiccedilatildeo nutricional destas crianccedilas se assemelhassem ao

padratildeo seria de cerca de 23

Tabela 5 ndash Classificaccedilatildeo do Estado Nutricional segundo medidas antropomeacutetricas

de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo Beleacutem-PA 2010

HIV Positivo HIV Negativo p N N

PesoIdade Peso baixo1 4 133 2 33 009 Peso adequado 26 867 58 967 AlturaIdade Altura baixa 7 233 6 100 011 Altura adequada 23 767 54 900 IMCI Magreza 1 33 0 00 005

Adequado 24 800 41 683 Excesso de peso 5 167 19 317

Fonte Protolo de Pesquisa

1 Abaixo de -2DP da mediana da populaccedilatildeo de referecircncia

IMCI Iacutendice de massa corporal para idade Fisher Mantel-Haenszel

O padratildeo de crescimento das crianccedilas quando analisado sob a

perspectiva das diferenccedilas estaturais frente aos valores referenciais e entre ambos

os grupos permite mensurar sua magnitude A Tabela 6 apresenta os dados da

mediana de altura das crianccedilas HIV positivo e negativo em comparaccedilatildeo com os

valores medianos da populaccedilatildeo de referecircncia (OMS 2007) Em todas as idades e

em ambos os grupos podem ser observados deacuteficits estaturais em centiacutemetros em

relaccedilatildeo aos respectivos valores referenciais embora os mesmos natildeo se apresentem

de forma regular e crescente com o aumento da idade Embora acentuados quando

transformados em nuacutemeros de desvios padratildeo (escore z) em nenhuma faixa etaacuteria

esses deacuteficits atingiram valores inferiores a -2DP portanto natildeo se configurando

como retardo de crescimento severo pelo sistema de classificaccedilatildeo adotado (OMS

2007) A comparaccedilatildeo desses deacuteficits entre os dois grupos HIV positivo e HIV

negativo contudo aponta retardo de crescimento mais acentuado nas crianccedilas

portadoras do viacuterus (plt005)

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

43

Tabela 6 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de estatura (cm) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Idade (anos)

Estatura (cm) WHO

(a) HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a)

Z p

5 6 11427 11200 -227 -049 11236 -191 -027

6 7 11938 11240 -698 -132 11645 -293 -049

7 8 12486 11840 -646 -119 11927 -559 -104 004

8 9 12892 12525 -367 -066 12647 -245 -046

9 10 13589 12836 -753 -125 13215 -374 -065

Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

As tendecircncias de crescimento fiacutesico das crianccedilas paraenses dadas pelos

valores medianos de altura em cada faixa de idade em comparaccedilatildeo agraves medianas de

referencia apresentadas na Figura 2 evidenciam a desvantagem de ambos os

grupos HIV positivo e negativo especialmente no soropositivo

Figura 2 ndash Curva de crescimento de altura de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo

em comparaccedilatildeo com o padratildeo antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

110

115

120

125

130

135

140

5 6 7 8 9

Idade (anos)

Alt

ura

(cm

)

OMS

HIV positivo

HIV negativo

Fonte Protolo de Pesquisa

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

44

Na comparaccedilatildeo do peso das crianccedilas soropositivas e soronegativas com o

padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo da Sauacutede (WHO 2007) foram observados

deacuteficits ponderais em ambos os grupos sendo estes mais acentuados nas crianccedilas

HIV positivo (Tabela 7) contudo sem significacircncia estatiacutestica

Tabela 7 ndash Comparaccedilatildeo dos valores medianos de peso (kg) segundo grupo de

idade das crianccedilas HIV positivo e HIV negativo de 5 a 10 anos com o padratildeo

antropomeacutetrico da OMS Beleacutem-PA 2010

Peso (kg) Idade (anos)

WHO (a)

HIV+

(b) Δ

(b-a)

Z HIV-

(c) Δ

(c-a) z p

5 6 1990 197 -02 -040 1928 -062 -023 6 7 2186 1952 -234 -091 2215 029 026 7 8 2422 2408 -014 -033 2335 -087 -065 019 8 9 2625 2767 142 006 2766 141 018

9 10 3004 2619 -385 -102 3067 063 004 Fonte Protolo de Pesquisa Teste t de student Δ Valores medianos de referencia menos valores medianos observados

Figura 3 ndash Distribuiccedilatildeo de crianccedilas HIV positivo e HIV negativo conforme z-escore do

iacutendice de massa corporal para a idade (IMCI) e padratildeo de referencia da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Beleacutem-PA 2010

Fonte Protolo de Pesquisa

Padratildeo de referencia Crianccedilas soropositivas

Padratildeo de referencia Crianccedilas soronegativas

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

45

Quanto aos valores de massa corporal calculados pelo IMCI verificou-se que

o grupo soropositivo apresentou padratildeo que se sobrepotildee agrave curva de referecircncia

indicando semelhante distribuiccedilatildeo de peso (Figura 3) Por outro lado a curva de

IMCI das crianccedilas soronegativo com ligeiro desvio agrave direita da curva referencial

indicou excesso de peso corporal em relaccedilatildeo ao padratildeo

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

46

6 DISCUSSAtildeO

A sobrevida de crianccedilas infectadas com o viacuterus HIV vem aumentando de

forma crescente desde os meados da deacutecada de 90 Estudo realizado por Van der

Loeff (2003) verificou que crianccedilas da Gacircmbia infectadas por transmissatildeo vertical

apresentaram mediana de sobrevida de 25 anos e 02 de probabilidade de

sobrevida aos cinco anos No Brasil estudos realizados registraram aumento da

probabilidade de sobrevida em crianccedilas aos 60 meses apoacutes o diagnoacutestico que era

de 0583 em 1995 e 1996 para 0863 em 1999 e 2002 (MATIDA et al 2007

MATIDA et al 2009) Tal achado decorre provavelmente da TARV e do acesso

universal a esse recurso nos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (MARQUES et al 2006)

As crianccedilas que participaram do presente estudo encontravam-se com idade meacutedia

de 764 (plusmn 140) anos de idade e todas faziam terapia antirretroviral e os faacutermacos

utilizados refletiram as recomendaccedilotildees atuais do Ministeacuterio da Sauacutede para crianccedilas

e adolescentes HIV positivo (BRASIL 2009b)

Anormalidades no crescimento satildeo comuns em crianccedilas infectadas com o

HIV e podem ser os principais responsaacuteveis pela morbidade e mortalidade A

associaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo HIV baixo peso para a idade e deficiecircncia de

crescimento em crianccedilas infectadas foi relatada tanto em situaccedilotildees socioeconocircmicas

favoraacuteveis quanto em situaccedilotildees desfavoraacuteveis (ARPADI 2005 WHO 2010)

A classificaccedilatildeo do estado nutricional considerando o padratildeo de referencia

proposto pela Organizaccedilatildeo de Sauacutede (WHO 2007) e adotado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (BRASIL 2009c) demonstra neste estudo que a maioria das crianccedilas dos

dois grupos apresentou eutrofia (Tabela 5) independente do iacutendice utilizado natildeo

havendo diferenccedila significativa entre eles Entretanto foi possiacutevel identificar que

aproximadamente uma entre quatro crianccedilas HIV positivo apresentou baixa

estatura para a idade

O padratildeo deficitaacuterio de crescimento linear dado pela baixa estatura

encontrado nos dois grupos frente ao padratildeo internacional conforme visto na

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

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7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

47

Tabela 6 eacute uma caracteriacutestica comum na regiatildeo Norte refletindo as condiccedilotildees de

vida desta populaccedilatildeo

Apesar dos estudos realizados com crianccedilas menores de dez anos nas

uacuteltimas deacutecadas demonstrarem a reduccedilatildeo desses deacuteficits estaturais no Paiacutes na

Regiatildeo Norte tais valores ainda permanecem expressivos tornando esta regiatildeo a

detentora da maior prevalecircncia e severidade do retardo de crescimento na infacircncia

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sauacutede da Crianccedila e da Mulher- PNDS aponta

uma reduccedilatildeo da prevalecircncia do deacuteficit estatural severo (escore z lt-20) de 207

em 1996 para 148 na pesquisa de 2006 (BRASIL 2009-d) Contudo natildeo foi

suficiente para nivelar a Regiatildeo Norte agraves demais regiotildees do paiacutes que apresentaram

meacutedia de deacuteficit de altura para idade de 638 conferindo a esta regiatildeo prioridade

para a execuccedilatildeo de medidas de controle da desnutriccedilatildeo infantil em particular das

crianccedilas que vivem com o HIV o que eacute preocupante visto que Benjamin Juacutenior et al

(2003) demonstraram que o aumento do escore z de altura para idade estaacute

associado com a diminuiccedilatildeo do risco da progressatildeo cliacutenica da doenccedila

reconstituiccedilatildeo do sistema imunoloacutegico e decliacutenio da carga viral

Em relaccedilatildeo ao crescimento ponderal o deacuteficit foi mais acentuado nas

crianccedilas soropositivas entretanto natildeo foi observada diferenccedila significativa em

relaccedilatildeo ao grupo soronegativo (Tabela 5) A ausecircncia de significacircncia entre os

valores medianos dos pesos entre os grupos e o padratildeo de referencia (WHO 2007

(Tabela 7) indica maior controle das formas agudas da desnutriccedilatildeo mesmo nas

crianccedilas mais vulneraacuteveis como as que convivem com o HIV

As diferenccedilas estaturais das crianccedilas soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo

internacional (WHO 2007) podem ser explicadas pelo contexto desfavoraacutevel ao

crescimento fiacutesico das crianccedilas da regiatildeo Norte permeado pelas desvantagens

econocircmicas sociais e de acesso a serviccedilos baacutesicos essenciais caracteriacutesticos da

regiatildeo O padratildeo de crescimento linear das crianccedilas soropositivas com deacuteficits mais

acentuados de estatura quando comparados aos das crianccedilas soronegativas

remete a questotildees mais especiacuteficas da sua condiccedilatildeo de portadora incluindo uma

estrutura socioeconocircmica e intrafamiliar mais adversas (Tabela 3) Ademais eacute

48

plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

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REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

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plausiacutevel supor que durante os primeiros anos de vida estas crianccedilas tenham

adoecido mais que associado aos efeitos adversos dos antirretrovirais poderiam

comprometer a capacidade de ingestatildeo digestatildeo e assimilaccedilatildeo de nutrientes

Certamente tais fatores contribuiacuteram para a reduccedilatildeo da velocidade de crescimento

nos periacuteodos cruciais da infacircncia acarretando perda cumulativa mais acentuada da

estatura quando comparadas agraves soronegativas

Por outro lado a adequaccedilatildeo de massa corporal encontrada em ambos os

grupos representada na Figura 3 pode traduzir uma situaccedilatildeo favoraacutevel para essas

crianccedilas tendo em vista que o peso adequado para a altura representa um estado

nutricional atual satisfatoacuterio Portanto apesar de terem perdido velocidade de

crescimento e alcanccedilado mais baixa estatura lograram adequar seu peso para sua

baixa estatura gozando atualmente de condiccedilatildeo nutricional mais favoraacutevel Vale

ressaltar ainda que pelo menos em parte esse resultado positivo pode ser

explicado pela menor estatura das crianccedilas

No Brasil a prevalecircncia elevada de retardo de crescimento linear com baixo

percentual de deacuteficit de peso para altura na populaccedilatildeo foi demonstrada por Post et

al (2000) que ao estudarem a relaccedilatildeo entre vaacuterios iacutendices antropomeacutetricos em

crianccedilas menores de cinco anos e de baixo niacutevel socioeconocircmico da cidade de

Pelotas RS encontraram forte associaccedilatildeo entre circunferecircncia abdominal peso

para estatura e medidas de dimensotildees corporais como larguras biacromial e

biiliacuteaca periacutemetro toraacutecico indicadores de dimensotildees do tronco bem como altas

correlaccedilotildees com as aacutereas muscular adiposa e total do braccedilo Tais achados

permitiram aos autores concluir que o periacutemetro abdominal aumentado reflete a

composiccedilatildeo corporal e explica parcialmente a baixa prevalecircncia de deacuteficit de peso

para a altura na presenccedila de elevada ocorrecircncia de deacuteficit de estatura para idade

As condiccedilotildees socioeconocircmicas e intrafamiliares desfavoraacuteveis observadas

neste estudo refletiram o perfil das matildees particularmente das soropositivas Mais

de 60 referiram uniatildeo natildeo estaacutevel diferindo das matildees HIV negativo cujo

percentual foi 83 A maioria das matildees nos dois grupos apresentou idade entre

20 a 30 anos fato relevante visto que eacute o periacuteodo de maior frequumlecircncia de gravidez o

49

que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

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que pode contribuir para o aumento da transmissatildeo vertical Prevaleceu a baixa

escolaridade das matildees e dos cuidadores nos dois grupos A maioria vivia com ateacute

trecircs salaacuterios miacutenimos e nos casos dos soropositivos a renda vinha do benefiacutecio

recebido pela crianccedila Tais achados refletem a situaccedilatildeo social na qual vive a maioria

das famiacutelias que convivem com o HIV reforccedilando a importacircncia do acesso universal

a TARV como forma de garantir o tratamento adequado agraves crianccedilas portadoras do

HIV

O HIV afeta todas as classes sociais entretanto eacute naquela menos favorecida

que a doenccedila prevalece atualmente (PECHANSKY 2005) Vaacuterios estudos indicaram

que no Brasil a epidemia se disseminou na populaccedilatildeo mais pobre especialmente

entre as mulheres de menor escolaridade refletindo o padratildeo de desigualdade

predominante no Paiacutes (SZWARCWALD et al 2000 FONSECA et al 2002 LANA

LIMA 2010)

A baixa escolaridade eacute preocupante uma vez que pode constituir fator

limitante ao acesso agraves informaccedilotildees indispensaacuteveis ao cuidado requerido pelo

portador do HIV Trombini Schermann (2010) estudando a prevalecircncia e os fatores

associados agrave adesatildeo das crianccedilas a TARV comprovaram que a baixa adesatildeo foi

fortemente associada ao perfil dos cuidadores tais como pouca escolaridade renda

abaixo de um salaacuterio miacutenimo idade avanccedilada (em geral avoacute) e a desintegraccedilatildeo do

meio familiar (matildee solteira ou viuacuteva muitos filhos na famiacutelia e alto grau de pobreza)

A qualidade de vida das crianccedilas nascidas das matildees HIV positivo sofre a

influencia dos fatores sociais e psicoloacutegicos que afetam ambas crianccedilas e suas

famiacutelias Wiener et al (2001) referiram que a AIDS compromete a unidade familiar

ocasionando na maioria das vezes a desestruturaccedilatildeo da famiacutelia seja pelo abandono

por um dos cocircnjuges ou por oacutebito decorrente da AIDS Os resultados deste trabalho

mostraram que a maioria das crianccedilas soropositivas natildeo era cuidada por seus pais

com diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agraves soronegativas que tinham a matildee como

principal cuidadora Eacute vaacutelido salientar a importacircncia do viacutenculo entre a crianccedila e os

paiscuidadores para aumento da adesatildeo ao tratamento e consequumlente melhoria da

qualidade de vida a qual eacute permeada por diversos fatores como quantidade de

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

50

medicamentos prescritos sabor agraves vezes considerado desagradaacutevel tratamento

prolongado geralmente por toda a vida (GUERRA SEIDL 2009) e de

responsabilidade do cuidador (BRANCO 2007 BRASIL 2007) Neste estudo todas

as crianccedilas faziam uso de TARV e a maioria no esquema alternativo com vaacuterias

combinaccedilotildees

Outro aspecto importante da condiccedilatildeo materna eacute a assistecircncia preacutenatal

preconizada pelo Ministeacuterio da Sauacutede com a finalidade de prevenir a transmissatildeo

vertical do HIV no periacuteodo gestacional no parto e no puerpeacuterio (BRASIL 2010) Natildeo

obstante estas recomendaccedilotildees somente 500 das matildees soropositivas realizaram

o preacutenatal e somente 200 destas atenderam o nuacutemero miacutenimo de consultas

preconizadas corroborando estudo realizado por Souza Junior et al (2004) que

utilizaram informaccedilotildees coletadas no Estudo Sentinela Parturiente 2002 as quais

indicaram que na Regiatildeo Norte apenas 279 das parturientes realizaram seis ou

mais consultas no preacutenatal e que 530 natildeo realizaram sorologia para o HIV

Nishimoto et al (2005) ao avaliarem as principais variaacuteveis relacionadas agrave

transmissatildeo do HIV apontaram que o risco de transmissatildeo vertical foi menor nas

mulheres que haviam feito preacutenatal que foi considerado medida altamente protetora

(RR=026 IC 95 010 - 026)

Das 30 crianccedilas HIV positivo que participaram deste estudo apenas uma natildeo

foi aleitada ao seio Estudos relatam que o HIV estaacute presente no leite materno e eacute

responsaacutevel por 14 dos casos de TV do viacuterus na amamentaccedilatildeo natural

prolongada em gestantes com infecccedilatildeo crocircnica aumentando para 29 em casos

de infecccedilatildeo materna aguda (DUNN et al 1992 DUARTE et al 2005 BRASIL

2010b) O fato de a matildee utilizar TARV natildeo controla a eliminaccedilatildeo do HIV pelo leite A

amamentaccedilatildeo estaacute associada a um risco adicional de 7 a 22 de transmissatildeo

Portanto toda matildee soropositiva para o HIV deve ser orientada durante o preacutenatal a

natildeo amamentar BRASIL 2010b)

Essas situaccedilotildees demonstram a importacircncia da realizaccedilatildeo do preacutenatal por

todas as mulheres para garantir a detecccedilatildeo do HIV e outras doenccedilas que possam

comprometer a sauacutede da crianccedila

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

51

O parto cesariano eacute preconizado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para todas as

gestantes HIV positivo como medida de prevenccedilatildeo agrave transmissatildeo materno Infantil

(BRASIL 2010) Estudos realizados comprovaram a reduccedilatildeo da transmissatildeo

perinatal nas mulheres HIV positivo quando submetidas ao parto cesariano eletivo

(IOANNIDIS 2001 RONGKAVILIT ASMAR 2004) Os resultados do presente

estudo mostraram que embora 667 das matildees soropositivas tenham realizado

este procedimento esta conduta natildeo resultou da recomendaccedilatildeo uma vez que

cerca de 970 das gestantes natildeo tinham conhecimento de sua soropositividade ateacute

que a doenccedila se manifestasse nos seus filhos

Os resultados deste estudo recomendam investigaccedilotildees adicionais para

avaliar o significado cliacutenico do deacuteficit de crescimento nas crianccedilas portadoras de

HIV Aleacutem disso vale salientar a importacircncia do acompanhamento contiacutenuo da

equipe multiprofissional com a presenccedila do nutricionista para monitorar o

crescimento e a situaccedilatildeo de sauacutede destas crianccedilas

52

7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

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7 CONCLUSAtildeO

A anaacutelise dos resultados deste estudo permite concluir que

As matildees dos dois grupos estudados apresentavam situaccedilatildeo socioeconocircmica

desfavoraacutevel tinham baixa escolaridade e renda salarial de ateacute 3 salaacuterios

miacutenimos

A grande maioria das matildees soropositivas natildeo fizeram a TARV durante a

gestaccedilatildeo

Todas as crianccedilas faziam uso de terapia antirretroviral altamente ativa

(HAART) por mais de trecircs anos

A maioria das crianccedilas nos dois grupos estava eutroacutefica independente do

iacutendice utilizado

No grupo de crianccedilas soropositivas uma entre quatro crianccedilas tinham deacuteficit

de altura e aproximadamente 140 deacuteficit de peso Quanto ao IMCI 167

apresentaram excesso de peso

As crianccedilas soropositivas viviam em situaccedilatildeo de risco social com as matildees ou

cuidadores com baixa escolaridade (ateacute 8 anos de estudo) e renda meacutedia de

1 salaacuterio miacutenimo

A grande maioria das crianccedilas soropositivas nasceu de parto cesariano e

receberam aleitamento materno por mais de 12 meses

Houve diferenccedila estatiacutestica entre os valores medianos de altura das crianccedilas

soropositivas e soronegativas em relaccedilatildeo ao padratildeo de referencia

53

A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

54

REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

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A distribuiccedilatildeo de massa corporal dada pelo IMCI das crianccedilas soropositivas

e soronegativas assemelhou-se agrave distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo de referencia

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REFEREcircNCIAS

ABRAMS EJ Prevention of mother-to-children transmission of HIV sucesses controversies and critical questions AIDS Rev v 6 p 131-43 2004

ARPADI SM Grow failure in HIV-infected children Consultation on nutrition and HIVAIDS in Africa evidence lessons and recommendations for action Durban South Africa WHO 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwwhointnutritiontopicspdfgt Acesso em 31 jul 2009

BATISTA FILHO M Alimentaccedilatildeo nutriccedilatildeo e sauacutede In ROUQUAYROL MZ Almeida NF Epidemiologia e Sauacutede 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999

BENJAMIN JUacuteNIOR D MILLER WC BENJAMIN DK RYDER RW WEBER DJ WALTER E McKINNEY RE A comparison of height and weight velocity as a part of the composite endpoint in pediatric HIV AIDS v 17 n 16 p2331ndash2336 2003

BRANCO CM Adesatildeo ao tratamento antirretroviral por cuidadores de crianccedilas e adolescentes soropositivos de uma unidade de sauacutede do Estado do Paraacute Beleacutem 2007 Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal do Paraacute Beleacutem 2007 (natildeo publicada)

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia DF v 13 n 1 2000

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Vigilacircncia alimentar e nutricional - SISVAN orientaccedilotildees baacutesicas para a coleta processamento anaacutelise de dados e informaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede Brasiacutelia MS 2004 120 p (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia de vigilacircncia epidemioloacutegica 6 ed Brasiacutelia MS 2005a

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia de Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS Um Estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIVAids no Brasil por meio de accedilotildees judiciais Revista O Remeacutedio via Justiccedila Brasiacutelia MS 2005b

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Programa Nacional de DST e AIDS AIDS 01ordf agrave 26ordf semanas epidemioloacutegicas - janeiro a junho de 2006 Boletim Epidemioloacutegico AIDS Brasiacutelia v3 n1 2006

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62

APEcircNDICES

63

APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV

Protocolo

VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila

1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________

2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)

ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0

Completo incomp

12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)

ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0

Completo incomp

13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee

ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0

Completo incompl

14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo

registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo

registrado Tempo ______

64

26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV

Classe de Medicamentos TempoAnos

1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm

1 inibidores de protease

2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

4 fusatildeo de inibidores

5 outros (especificar)________________

MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical

1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por

1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus

1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais

Classe de Medicamentos

1 inibidores de protease

2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

4 fusatildeo de inibidores

5 outros (especificar)_____________

40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas

Data Peso (kg) Altura (cm)

Edema 1 Sim 2 Natildeo

65

APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute

Informamos as seguintes questotildees

Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010

__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL

Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa

Beleacutem 2010

________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL

66

ANEXOS

67

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA

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APEcircNDICE A - COMPARACcedilAtildeO DO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS SOROPOSITIVAS E SORONEGATIVAS PARA O HIV

Protocolo

VARIAacuteVEIS SOacuteCIODEMOGRAacuteFICAS 01 Nome da Crianccedila __________________________________________Nordm Prontuaacuterio______________ 02 Sexo 1 Masculino 2 Feminino 03 Data do nascimento ____________ Idade em meses _____________ 04 Cor da crianccedila 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 05 Nome da matildee da crianccedila ____________________________________ 06 Cuidador (a) da crianccedila

1 Matildee 3 Tia 5 Avoacute 7 Outros ____________________

2 Pai 4 Tio 6 Avocirc 07 Idade da matildee da crianccedila (em anos) __________ 08 Cor da matildee 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 09 Idade do Pai da crianccedila (em anos) ___________ 10 Cor do pai 1 Branca 2 Natildeo branca 3 Natildeo registrado 11 Escolaridade da matildee da crianccedila (em anos concluiacutedos)

ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0

Completo incomp

12 Escolaridade do pai da crianccedila (em anos concluiacutedos)

ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0

Completo incomp

13 Escolaridade do cuidador (a) da crianccedila (em anos concluiacutedos) Natildeo registrar se for a matildee

ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MEacuteDIO SUPERIOR SEM

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 1 2 0

Completo incompl

14 Situaccedilatildeo conjugal da matildee da crianccedila 1 Uniatildeo estaacutevel 2 Uniatildeo natildeo estaacutevel 15 Ocupaccedilatildeo da matildee da crianccedila _________________________________________________________ 16 Ocupaccedilatildeo do Pai da crianccedila __________________________________________________________ 17 Renda da Famiacutelia mensal R$ _____________ 18 Nuacutemero de pessoas que satildeo sustentadas com essa renda_____ CRIANCcedilA 19 Data do Nascimento _______________ 20 Peso ao nascer (kg) _____estatura ao nascer (em cm) _____ 21 Apresentou algum problema de sauacutede quando receacutem nascido 1 sim 2 natildeo 3 Natildeo

registrado 22 Se sim quais_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ 23 A crianccedila recebeu alimentaccedilatildeo materna 1 sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 24 Se sim Por quanto tempo (em meses) _________ 25 Recebeu antirretroviral nas primeiras semanas de vida 1sim 2natildeo 3 Natildeo

registrado Tempo ______

64

26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV

Classe de Medicamentos TempoAnos

1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm

1 inibidores de protease

2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

4 fusatildeo de inibidores

5 outros (especificar)________________

MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical

1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por

1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus

1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais

Classe de Medicamentos

1 inibidores de protease

2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

4 fusatildeo de inibidores

5 outros (especificar)_____________

40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas

Data Peso (kg) Altura (cm)

Edema 1 Sim 2 Natildeo

65

APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute

Informamos as seguintes questotildees

Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010

__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL

Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa

Beleacutem 2010

________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL

66

ANEXOS

67

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA

64

26 Tempo total de terapia medicamentosa (TARV) (em meses) _______ 27 Medicamentos ingeridos pela crianccedila durante a TARV

Classe de Medicamentos TempoAnos

1ordm 2ordm 3ordm 4ordm 5ordm

1 inibidores de protease

2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

4 fusatildeo de inibidores

5 outros (especificar)________________

MAtildeE 28 Nuacutemero de partos ateacute o nascimento da crianccedila ________ 29 Com quantas semanas de gestaccedilatildeo a crianccedila nasceu ______ 30 Condiccedilatildeo de nascimento da crianccedila 1 Preacute-termo 2 Agrave termo 3 Poacutes-termo 31 A matildee realizou preacute-natal 1 Sim 2 Natildeo 3 ndash Natildeo registrado 32 Nuacutemero de consultas feitas durante a gestaccedilatildeo ____ 991 Natildeo fez consultas 992 Natildeo registrado 33 A matildee da crianccedila contraiu o viacuterus HIV por transmissatildeo vertical

1 Sim 2 Natildeo 3 Natildeo registrado 34 Se natildeo contraiu por

1 Transfusatildeo sanguiacutenea 2 Sexual 3 Seringa 4 Outros ______________ 36 Periacuteodo em que contraiu o viacuterus

1 Fora da gestaccedilatildeo 2 Gestaccedilatildeo dessa crianccedila 3 Natildeo registrado 37 Tipo de parto 1 Normal 2 Foacuterceps 3 Cesaacutereano 38 Matildee utilizou antirretroviral durante a gestaccedilatildeo 1 Sim 2 Natildeo 39 Se sim Quais

Classe de Medicamentos

1 inibidores de protease

2 inibidores natildeo-nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

3 inibidores nucleosiacutedeos de transcriptase reversa

4 fusatildeo de inibidores

5 outros (especificar)_____________

40 Matildee recebeu antirretroviral no momento do parto 1 Sim 2 Natildeo 41 Medidas antropomeacutetricas

Data Peso (kg) Altura (cm)

Edema 1 Sim 2 Natildeo

65

APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute

Informamos as seguintes questotildees

Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010

__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL

Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa

Beleacutem 2010

________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL

66

ANEXOS

67

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA

65

APEcircNDICE B TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPACcedilAtildeO NO PROJETO PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANCcedilAS NASCIDAS DE MAtildeES SOROPOSITIVAS PARA O HIV O senhor (a) foi selecionado (a) para participar da pesquisa ldquoPerfil Nutricional de Crianccedilas Nascidas de Matildees Soropositivas para o HIVrdquo sob a responsabilidade da pesquisadora Rosa Maria Dias da Universidade Federal do Paraacute

Informamos as seguintes questotildees

Objetivo da Pesquisa Investigar o perfil nutricional de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o viacuterus HIV em terapia antirretroviral ou natildeo durante a gravidez comparando com crianccedilas saudaacuteveis natildeo expostas ao viacuterus e com os padrotildees de referecircncia adotados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Participaccedilatildeo responder agraves perguntas e permitir que sejam feitas medidas de peso e estatura da crianccedila A aceitaccedilatildeo em participar do estudo eacute de sua livre e espontacircnea vontade podendo interromper a entrevista ou qualquer procedimento a qualquer momento natildeo lhe causando nenhum problema com a instituiccedilatildeo ou com a pesquisadora que estaacute realizando o estudo Riscos Os riscos seratildeo miacutenimos para a integridade fiacutesica e mental dos participantes Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas permitiratildeo melhorar o atendimento eou o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianccedilas nascidas de matildees soropositivas para o HIV Privacidade Os dados individuais seratildeo confidenciais enquanto os resultados coletivos ndash onde natildeo satildeo citadas as pessoas ndash seratildeo utilizados em benefiacutecio da comunidade Contato com os pesquisadores Estaremos agrave disposiccedilatildeo para esclarecer duacutevidas e prestar maiores informaccedilotildees caso seja necessaacuterio atraveacutes do telefone 3201- 6852 ou na Universidade Federal do Paraacute - Centro de Ciecircncias da Sauacutede na Av Generaliacutessimo Deodoro Praccedila Camilo Salgado nordm 1- Umarizal Beleacutem 2010

__________________________________________________________________ ASSINATURA DA PESQUISADORA RESPONSAacuteVEL

Nome Rosa Maria Dias Endereccedilo Travessa Monte Alegre 1265 apto 101 Telefone residencial 3272-3925 Comercial 3201-6852 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informaccedilotildees acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido sobre a mesma assim como os seus riscos e benefiacutecios Declaro ainda que por minha livre vontade permito a participaccedilatildeo da crianccedila sob a minha responsabilidade na pesquisa

Beleacutem 2010

________________________________________ ASSINATURA DA MAtildeE OU DO RESPONSAacuteVEL

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ANEXOS

67

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA

66

ANEXOS

67

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA

67

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA