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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
THIAGO LUIZ NOGUEIRA DA SILVA
HIPERTENSÃO ARTERIAL: SOBREVIDA DE UMA COORTE DA ILHA DO
GOVERNADOR, NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, 1991 A 2009
RIO DE JANEIRO
2013
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THIAGO LUIZ NOGUEIRA DA SILVA
HIPERTENSÃO ARTERIAL: SOBREVIDA DE UMA COORTE DA ILHA DO
GOVERNADOR, NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, 1991 A 2009
Dissertação de Mestrado
apresentado ao Programa de
Pós Graduação do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de
Janeiro como requisito parcial
para obtenção do Título de
Mestre em Saúde Coletiva.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. KATIA VERGETTI BLOCH
ORIENTADOR: PROF. CARLOS HENRIQUE KLEIN
RIO DE JANEIRO
2013
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S586 Silva, Thiago Luiz Nogueira da.
Hipertensão arterial: sobrevida de uma coorte da Ilha do
Governador, no município do Rio de Janeiro, 1991 a 2009 /
Thiago Luiz Nogueira da Silva – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva, 2013.
106f. : il.; 30cm
Orientadores: Katia Vergetti Bloch e Carlos Henrique Klein.
Dissertação (Mestrado) – UFRJ / Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva, 2013.
Referências: f.: 81 – 90.
1. Hipertensão. 2. Pressão arterial. 3. Doenças
cardiovasculares. 4. Mortalidade. 5. Análise de sobrevida. 6.
Modelos de riscos proporcionais I. Bloch, Katia Vergetti. II.
Klein, Carlos Henrique. III. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.
CDD 616.132
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AGRADECIMENTOS
A Deus, acima de tudo, pela força para superar as adversidades do caminho e por guiar
e iluminar os meus passos durante mais uma etapa da minha vida, pois sem ele nada seria
possível. Também, sou grato pela benção de ter colocado pessoas maravilhosas durante a
minha jornada, que foram essenciais para manter-me firme e confiante.
À minha orientadora Katia Bloch pela confiança, paciência, ensinamentos e apoio
inestimáveis que foram de grande importância para a minha formação profissional e pessoal.
Muito mais que uma orientadora, uma grande amiga, uma “mãe”.
Ao meu orientador Carlos Henrique Klein pela disponibilidade, cooperação, sugestões
e o compartilhamento de suas experiências e conhecimento que foram fundamentais para a
realização deste trabalho e para minha formação.
À professora Mônica Magnanini, revisora desta dissertação, pela sua preciosa e
grandiosa ajuda para o aprimoramento deste trabalho.
Às minhas queridas e amadas mãe e avó pela assistência incondicional, pelos
conselhos e suporte emocional nos meus momentos de dificuldade. O amor e a confiança
depositada em mim foram primordiais para prosseguir. Sem vocês não teria forças para
alcançar os meus objetivos.
Ao meu pai, mesmo um pouco distante por conta das circunstâncias, sempre
preocupado comigo e encorajando-me a persistir.
À minha família que sempre acreditou em mim e compreendeu as minhas faltas. Em
especial quero agradecer, uma ente muito querida que nos deixou por desígnios de Deus, mas
sempre me estimulou e depositou esperança na minha vitória.
À minha querida namorada Deisiane Teixeira, paciente e disposta a ouvir minhas
angústias e preocupações. Uma grande companheira que esteve em todos os momentos ao
meu lado. Soube compreender minhas falhas e ausências e jamais deixou de crer em mim.
À minha professora da graduação em Enfermagem, Enirtes Caetano Prates Melo, uma
grande amiga que acreditou em mim, uma das responsáveis por ter chegado aqui. Seus
conselhos foram significativos para o meu amadurecimento.
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Aos meus amigos pelas palavras de ânimo, em especial à Raíla de Souza, minha amiga
da graduação que sempre me impulsionou a continuar lutando.
Aos pesquisadores do estudo original do inquérito de hipertensão arterial da Ilha do
Governador além dos meus orientadores, os doutores Armando da Rocha Nogueira, Nelson
Albuquerque de Souza e Silva e Lúcia Helena Salis Campos pela autorização do uso da base
de dados do inquérito da Ilha do Governador para a realização deste trabalho.
Ao Thiago Campos e à Fernanda Oliveira pela colaboração fundamental para a
concretização deste estudo, no processo de linkage. Suas ajudas foram fundamentais para a
construção deste trabalho.
À Angela Cascão e a Secretaria Estadual de Saúde pela disponibilização das bases de
dados sobre Mortalidade para a realização deste trabalho.
Aos meus colegas de mestrado pelo incentivo e força. Destaco a ajuda da Fernanda
Aguiar e Cláudia Lima pelas dicas e sugestões para o manuseio das bases de dados e para a
utilização do Reclink. Marli Rocha, Lilian Marques, Francisca Lucena e Laura Barufaldi pelas
explicações e orientações nos estudos.
A banca pelo aceite do convite e pelas contribuições para o enriquecimento deste
trabalho.
Ao corpo docente que foi imprescindível na minha formação profissional. Todos os
professores sempre atenciosos e comprometidos na sua missão de ensinar. Foi uma
experiência ímpar e inesquecível.
Aos funcionários do IESC, da Biblioteca e da Secretaria de Pós-graduação.
Ao CNPq e à FAPERJ pelo auxílio financeiro.
Àqueles que porventura minha relapsa memória tenha esquecido de mencionar, mas
colaboraram e torceram por mim.
Enfim, a todos que de alguma forma contribuíram vibrando positivamente para a
concretização de mais uma fase importante da minha vida.
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RESUMO
SILVA, Thiago Luiz Nogueira da. Hipertensão arterial: sobrevida de uma coorte da Ilha
do Governador, no município do Rio de Janeiro, 1991 a 2009. Rio de Janeiro, 2013
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.
Introdução: A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco cardiovascular, o que
torna a sua elevada prevalência associada a altas taxas de mortalidade cardiovascular um
grande problema de saúde pública. Objetivo: Analisar a sobrevida de uma amostra de
indivíduos residentes na Ilha do Governador, no município do Rio de Janeiro, no período de
1991 a 2009, classificados como hipertensos e não hipertensos. Método: Foi realizado um
estudo de coorte não concorrente, a partir do linkage probabilístico dos dados de um inquérito
epidemiológico sobre hipertensão arterial na Ilha do Governador, no período de 1991 a 1992,
com o Sistema de Informações de Mortalidade do Rio de Janeiro, entre 1991 e 2009. A base
de dados do inquérito domiciliar contou com 1.270 adultos com 20 anos de idade ou mais
selecionados a partir de uma amostra aleatória de conglomerados em três estágios. Foi
realizada uma análise exploratória das características da população de estudo e descrita a
prevalência de hipertensão arterial e a mortalidade por causas cardiovasculares e não
cardiovasculares, segundo algumas características sociodemográficas. As prevalências foram
ajustadas segundo o delineamento amostral. Na análise de sobrevida, foram estimadas as
probabilidades cumulativas de sobrevivência segundo as características da amostra pelo
método de Kaplan-Meier e avaliados os modelos de riscos proporcionais de Cox para todos os
hipertensos e os subgrupos de hipertensão (hipertensos não tratados, hipertensos controlados e
hipertensos não controlados) em relação aos normotensos, ajustados segundo o delineamento
amostral do inquérito. Resultados: Ocorreram 170 óbitos, dos quais 31,2% foram atribuídos
às causas cardiovasculares. A prevalência de hipertensão foi de 38,0% (IC 95% 34,2%-
42,0%) e a mortalidade cardiovascular foi de 8,6% (IC95% 6,3%–11,7%) entre os hipertensos
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e de 1,3% (IC95% 0,7% – 2,3%) entre os não hipertensos; dentre os hipertensos, os não
controlados e os não tratados tiveram sobrevida menor do que os controlados e os
normotensos. O risco proporcional para o óbito cardiovascular foi 6,1 vezes (IC95% 2,7 -
13,7) maior em hipertensos não controlados em relação aos não hipertensos, enquanto que nos
hipertensos não tratados e nos hipertensos controlados o risco foi respectivamente 2,7 vezes
(IC95% 1,1 – 6,3) e 2,1 vezes (IC95% 0,38 – 11,5) maior do que o dos não hipertensos.
Conclusão: Embora os subgrupos de hipertensos estivessem suscetíveis a mudanças de
classificação ao longo dos quase 20 anos que separam o inquérito do da análise da
mortalidade, não só o diagnóstico de hipertensão como o status em relação ao tratamento e ao
controle mostraram-se relevantes em relação ao prognóstico negativo destes indivíduos. O
diagnóstico da hipertensão arterial e seu controle, incluindo aspectos relacionados à adesão ao
tratamento, são desafios a serem enfrentados pela saúde pública para, não só reduzir a
mortalidade cardiovascular associada à hipertensão, mas também melhorar a qualidade de
vida de hipertensos adiando o surgimento de complicações cardíacas, renais e do sistema
nervoso.
Palavras-chave: hipertensão, pressão arterial, doenças cardiovasculares, mortalidade, análise
de sobrevida, modelos de riscos proporcionais.
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ABSTRACT
SILVA, Thiago Luiz Nogueira da Hipertensão arterial: sobrevida de uma coorte da Ilha
do Governador, no município do Rio de Janeiro, 1991 a 2009. Rio de Janeiro, 2013
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.
Background: Hypertension is an important cardiovascular risk factor and its high prevalence
as well as the high rates of cardiovascular mortality associated to it represents a major public
health problem. Aim: To analyze the survival of a sample of hypertensive and non-
hypertensive individuals living in Ilha do Governador, Rio de Janeiro, from 1991 to 2009.
Method: We conducted a non-concurrent cohort study, using the probabilistic linkage of
records to identify mortality records in the Mortality Information System of Rio de Janeiro,
between 1991 and 2009 of individuals from an epidemiological survey of hypertension on
Ilha do Governador, carried on in 1991-1992. The data base of the household survey included
1270 adults aged 20 years and older selected from a random sample of clusters in three stages.
We performed an exploratory analysis of the characteristics of the study population and
described the prevalence of hypertension and mortality from cardiovascular and non-
cardiovascular diseases, according to some socio-demographic characteristics. The prevalence
rates were adjusted according to the sampling design. In survival analysis, the cumulative
survival probabilities were estimated according to the characteristics of the sample by the
Kaplan-Meier method and Cox proportional hazards models were fitted for all hypertensive
and for subgroups of hypertensive (untreated hypertensive, controlled hypertensive and
uncontrolled hypertensive) individuals, comparing to normotensive ones, adjusting by the
survey sampling design. Results: There were 170 deaths, of which 31.2% were attributed to
cardiovascular causes. The prevalence of hypertension was 38.0% (95% CI 34.2% - 42.0%)
and the cardiovascular mortality was 8.6% (95% CI 6.3% -11.7%) for hypertensive
individuals and 1.3%, (IC95% 0.7% - 2.3%) for the normotensives. Among hypertensive
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individuals, the uncontrolled and untreated ones had lower survival than controlled
hypertensive and normotensive individuals. The hazard ratio (HR) for cardiovascular death
was 6.1 (95% CI 2.7 to 13.7) for uncontrolled hypertensive, whereas in untreated hypertensive
and controlled hypertensive the HR was respectively 2.7 (95% CI 1.1 to 6.3) and 2.1 (95% CI
0.38 to 11.5) comparing to non-hypertensive individuals. Conclusion: Although the
subgroups of hypertensive individuals were susceptible to classification changes over nearly
20 years that separate the primary investigation from the analysis of mortality, not just the
diagnosis of hypertension but also the status of treatment and blood pressure control were
relevant in relation to the negative prognosis of these individuals. The diagnosis of arterial
hypertension and its control, including aspects related to treatment adherence, are challenges
to be faced by public health, not only to reduce cardiovascular mortality associated with
hypertension, but also to improve the quality of life of hypertensive individuals, delaying the
emergence of cardiac, renal and nervous system complications.
Keywords: hypertension, blood pressure, cardiovascular diseases, mortality, survival
analysis, proportional hazards models.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Modelo Teórico ..................................................................................................... 35
Figura 2 – Delineamento amostral do inquérito de HAIG. ................................................ 45
Figura 4 – Curvas de sobrevida (Kaplan-Meier) segundo sexo, faixa etária, cor da pele,
estrato econômico, escolaridade, tabagismo, consumo de álcool, prática de atividade
física de lazer, diabetes, IMC e hipertensão arterial. .................................................. 70
Figura 5 - Curvas de sobrevida ajustadas em cada modelo multivariado de Cox,
corrigidos para o delineamento amostral, Ilha do Governador, 1991 a 2009. .......... 72
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição de óbitos cardiovasculares e não cardiovasculares, da amostra
da Ilha do Governador, no período de 1991 a 2009. .................................................... 66
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Prevalência de hipertensão em diferentes regiões do mundo. ......................... 24
Tabela 2 – Comparação dos estudos de prevalência da Hipertensão Arterial realizados
no Brasil, entre 1990 e 2004. .......................................................................................... 28
Tabela 3 – Campos empregados como chaves de blocagem gerados processo de linkage
nos bancos de dados. ....................................................................................................... 48
Tabela 4 – Modificações nas sílabas no primeiro (PBLOCO) e no último nome
(UBLOCO), durante o processo de padronização e criação dos blocos lógicos para
aplicação do código Soundex. ........................................................................................ 49
Tabela 5 – Conjunto de chaves para a blocagem. ................................................................ 50
Tabela 6 – Estimação dos parâmetros para o processo de pareamento. ........................... 50
Tabela 7 – Classificação das causas básicas de óbito, segundo CID-9 e CID-10. ............. 55
Tabela 8 – Classificação das categorias de exposição da hipertensão arterial. ................ 56
Tabela 9 – Distribuição dos óbitos registrados na base do Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM) e de pares identificados a partir do linkage com a base do
inquérito de HAIG (Hipertensão Arterial na Ilha do Governador), segundo ano de
ocorrência, entre 1991 e 2009. ....................................................................................... 60
Tabela 10 – Distribuição das características demográficas (faixa etária e cor da pele),
socioeconômicas (estrato econômico e escolaridade), hábitos de vida (tabagismo,
consumo de álcool e prática de atividade física no lazer) e morbidade (hipertensão
arterial, IMC e diabetes), segundo sexo, da amostra da Ilha do Governador, 1991 e
1992. ................................................................................................................................. 61
Tabela 11 – Proporção de conhecimento sobre o diagnóstico de hipertensão arterial e
abandono de tratamento entre os hipertensos não tratados segundo sexo, da
amostra da Ilha do Governador, 1991 e 1992. ............................................................. 62
Tabela 12 – Médias e desvios-padrão (DP) da idade, pressão arterial sistólica (PAS),
pressão arterial diastólica (PAD) e IMC dos indivíduos da amostra da Ilha do
Governador, 1991 e 1992. .............................................................................................. 63
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Tabela 13 – Prevalências de hipertensão arterial medida (≥140/90mmHg) ou tratada e
intervalo de confiança (IC) de 95% segundo as características da população (sexo,
faixa etária, IMC, estrato econômico e escolaridade), ajustadas para o delineamento
amostral, Ilha do Governador, 1991 e 1992. ................................................................ 64
Tabela 14 – Prevalência de hipertensão arterial segundo as características da população
(sexo, faixa etária, IMC, estrato econômico e escolaridade), ajustado para o
delineamento amostral, Ilha do Governador, 1991 e 1992. ........................................ 65
Tabela 15 – Percentuais de causas básicas de óbito cardiovasculares e seus respectivos
grupos e das causas de óbitos não cardiovasculares (neoplasias, causas mal
definidas e demais causas), da amostra da Ilha do Governador, 1991 a 2009. ......... 66
Tabela 16 –Mortalidade segundo óbitos cardiovasculares, não cardiovasculares e de
óbitos totais em relação à hipertensão arterial, sexo, faixa etária, estrato econômico
e escolaridade, ajustados segundo o delineamento amostral do estudo. ................... 67
Tabela 17 –Mortalidade segundo óbitos cardiovasculares por doenças isquêmicas do
coração, por doenças cerebrovasculares, por doenças hipertensivas e outras causas
cardiovasculares em relação à hipertensão arterial, sexo, faixa etária, IMC, estrato
econômico e escolaridade, ajustado para o delineamento amostral, Ilha do
Governador, 1991 e 1992. .............................................................................................. 69
Tabela 18 – Riscos proporcionais de óbito cardiovascular nas categorias de hipertensão
de acordo com modelo de Cox ajustado por covariáveis, corrigidos para o
delineamento amostral. .................................................................................................. 72
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LISTA DE SIGLAS
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AMALIA Drugs Innovation Impact in Cardio and Cerebrovascular Diseases in
Portugal
AVE Acidente Vascular Encefálico
CBCD Centro Brasileiro de Classificação de Doenças
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CHN China
CI Confidence Interval
CID-10 10ª Revisão de Classificação Internacional de Doenças
CID-9 9ª Revisão de Classificação Internacional de Doenças
DALY Disability-adjusted life years
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCV Doenças Cardiovasculares
DO Declaração de Óbito
DP Desvio-padrão
EM Expectation Maximization
EME Economias de Mercado Estáveis
ERJ Estado do Rio de Janeiro
EUA Estados Unidos da América
EUROASPIRE III European Action on Secondary and Primary Prevention by
Intervention to Reduce Events III
FSE Economias Européias Ex-Socialistas
HA Hipertensão Arterial
HAIG Hipertensão Arterial na Ilha do Governador
HDL High Density Lipoprotein – Lipoproteína de Alta Densidade
HR Hazard Ratio
IC Intervalo de Confiança
IESC Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
IG Ilha do Governador
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IMC Índice de Massa Corporal
IND Índia
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JNC Joint National Committee
Kg Kilograma
LABMECS Laboratório de Métodos Epidemiológicos e Computacionais em Saúde
LAC América Latina e Caribe
LDL Low Density Lipoprotein - Lipoproteína de Baixa Densidade
m² Metro quadrado
MEC Oriente Médio Crescente
min minutos
mmHg Milímetros de mercúrio
MONICA Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease
MRJ Município do Rio de janeiro
MS Ministério da Saúde
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
OAI Ásia e outras ilhas
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
OR Odds Ratio
PA Pressão Arterial
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
RA Região Administrativa
RAP Risco Atribuível Populacional
RJ Rio de Janeiro
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
SES-RJ Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro
SES-RS Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SSA África Subsaariana
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
USP Universidade de São Paulo
vs Versus
WHO World Healthy Organization
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 21
1.1 Magnitude da hipertensão arterial ............................................................................. 21
1.2 Magnitude das doenças cardiovasculares (DCV) ...................................................... 29
1.3 Hipertensão arterial como fator de risco cardiovascular ......................................... 31
1.4 Fatores de risco cardiovasculares e para hipertensão arterial ................................. 31
1.5 Modelo teórico............................................................................................................... 35
1.6 Monitorização da mortalidade no Brasil .................................................................... 36
1.7 Aplicação do linkage em estudos epidemiológicos brasileiros .................................. 37
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 40
3 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 42
3.1 Objetivos específicos ..................................................................................................... 42
4 MÉTODOS ........................................................................................................................... 43
4.1 Delineamento de estudo................................................................................................ 43
4.2 Inquérito de Hipertensão Arterial na Ilha do Governador (HAIG) ........................ 43
4.2.2 Informações coletadas no inquérito de HAIG .................................................... 46
4.3 Bases do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) ......................................... 47
4.4 Linkage entre as bases do inquérito de HAIG e do SIM .......................................... 47
4.4.1. Outras estratégias de vinculação de bases .......................................................... 51
4.5 Descrição das variáveis ................................................................................................ 55
4.6 Análise dos dados .......................................................................................................... 58
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4.7 Aspectos éticos .............................................................................................................. 59
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 60
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 73
6.1 Limitações do estudo .................................................................................................... 78
7 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 80
8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 81
ANEXOS ................................................................................................................................. 91
Anexo 1 – Questionário individual do inquérito de hipertensão arterial na Ilha do
Governador ......................................................................................................................... 92
Anexo 2 – Ficha domiciliar do inquérito de hipertensão arterial da Ilha do
Governador ....................................................................................................................... 100
Anexo 3 – Ficha de medidas objetivas do inquérito de hipertensão arterial da Ilha do
Governador ....................................................................................................................... 102
Anexo 4 - Autorização dos pesquisadores do inquérito de hipertensão arterial na Ilha
do Governador para utilização dos dados no presente estudo. .................................... 103
Anexo 5 – Aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa. ........................... 105
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APRESENTAÇÃO
O presente estudo partiu do interesse em estudar a associação entre a hipertensão
arterial e o óbito cardiovascular, com o propósito principal de analisar o tempo até a
ocorrência de tal desfecho, o óbito cardiovascular, entre os expostos, hipertensos, e os não
expostos, não hipertensos, a partir de um inquérito domiciliar realizado na Ilha do
Governador, na cidade do Rio de Janeiro, entre o segundo semestre de 1991 e o primeiro
semestre de 1992.
Este inquérito foi realizado com o objetivo de estimar a prevalência de hipertensão
arterial e avaliou a distribuição de fatores de risco relacionados à hipertensão, traçando o
perfil epidemiológico da população, a partir de uma amostra aleatória de conglomerados em
três estágios. O primeiro selecionou os setores censitários classificados segundo a renda
domiciliar média (baixa, média ou alta) de cada estrato. No segundo estágio, os domicílios
foram selecionados aleatoriamente e no terceiro estágio, foram incluídos todos os indivíduos
com 20 anos ou mais de idade residentes nos domicílios selecionados.
Para a identificação dos indivíduos que morreram ao longo do tempo foi utilizada a
base de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), obtida na Secretaria
Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ). Esta base armazena todos os dados colhidos
na declaração de óbito, tais como causa básica, causas antecedentes, assim como informações
das características do indivíduo incluindo um dado sensível, o nome, que permitiu rastrear os
indivíduos do estudo da Ilha do Governador.
Com a finalidade de estimar o tempo entre a data da participação dos indivíduos no
inquérito de hipertensão da Ilha do Governador até o óbito foi realizado o relacionamento
probabilístico de bases de dados, que consistiu em analisar informações de um mesmo
indivíduo armazenadas em bases de origem diferente, a partir de identificadores comuns.
Além das informações que permitiram o estudo da associação entre a exposição, a
hipertensão arterial, avaliada no inquérito da Ilha, e a mortalidade cardiovascular, obtida na
análise da causa básica do óbito no SIM, foram investigadas potenciais variáveis de
confundimento nesta relação, a partir das informações sobre os fatores de risco
cardiovasculares e para hipertensão. A análise de sobrevida investigou o impacto do
tratamento anti-hipertensivo ao comparar hipertensos não tratados; hipertensos tratados e
controlados e hipertensos tratados não controlados com não hipertensos.
A dissertação é apresentada em formato tradicional de dissertação no qual o contexto
epidemiológico das doenças cardiovasculares, com ênfase na hipertensão, assim como o
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Sistema Nacional de Informação para monitoramento da mortalidade e a aplicação da técnica
de linkage probabilístico em estudos epidemiológicos são revistos na Introdução.
Seguem-se a justificativa para o estudo e os objetivos, a seção de Métodos, na qual são
descritos algumas características do Inquérito da Ilha do Governador, a técnica de linkage, as
variáveis do inquérito e da base do SIM utilizadas no presente estudo e os procedimentos
estatísticos utilizados. São apresentados os resultados do linkage, as características da
população estudada e as análises realizadas. Os resultados observados são então discutidos à
luz de evidências da literatura nacional e internacional assim como as principais limitações do
estudo. Na conclusão os principais achados e seus impactos são enfatizados. Foram anexados
os questionários do inquérito da Ilha do Governador e detalhamentos da análise.
-
21
1 INTRODUÇÃO
1.1 Magnitude da hipertensão arterial
A hipertensão arterial (HA) ou pressão arterial (PA) elevada é uma condição crônica
de grande impacto na morbidade e mortalidade cardiovascular, principalmente nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo um dos maiores desafios da saúde pública o seu
controle e prevenção na perspectiva de alcançar uma redução efetiva dos danos à saúde de
populações.
Os pontos de corte para detecção de hipertensão arterial sistêmica variaram ao longo
das últimas décadas, segundo as recomendações dos relatórios elaborados pelo Joint National
Comittee (JNC) on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Os
primeiros relatórios levavam em consideração apenas a pressão arterial diastólica (PAD)
maior que 90 mmHg (1° JNC, 1977; 2° JNC, 1980). Posteriormente, o 3° (1984) e o 4° JNC
(1988) mantiveram o critério de hipertensão para a PAD, incluindo no critério de classificação
a pressão arterial sistólica (PAS) isolada, quando a mesma fosse ≥ 160 mmHg e quando a
PAD fosse < 90mmHg. O 5° (1993), o 6° (1997) e o 7° JNC (2004) levavam em consideração
como ponto de corte a PAS ≥ 140 mmHg e a PAD ≥ 90 mmHg. No entanto, para classificação
de hipertensão, deve ser considerado o nível pressórico obtido em pelo menos duas medidas
consecutivas, em diferentes ocasiões. A decisão terapêutica se baseia não só nos níveis
pressóricos mas também na classificação de escores de fatores de risco (obesidade, consumo
de sal, gorduras e álcool, tabagismo, sedentarismo, histórico familiar de doença
cardiovascular e presença de morbidade como diabetes ou doença cardiovascular)
implementada a partir do 6° JNC para auxiliar na decisão do tratamento adequado do
indivíduo.
Atualmente a hipertensão arterial é caracterizada por níveis pressóricos elevados e
sustentados de pressão arterial, possuindo como parâmetro a PAS maior ou igual a 140
mmHg (milímetros de mercúrio) ou uma PAD maior ou igual a 90 mmHg, segundo o The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (2004); critério também adotado pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia (2010) e pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007).
Sua prevalência é elevada no mundo todo, destacando-se como a terceira maior causa
na carga global de doenças no mundo, responsável por 64 milhões de anos de vida perdidos
-
22
ajustados por incapacidade (DALY-Disability Adjusted Life of Years) e é o principal fator de
risco para a mortalidade geral, causando mais de sete milhões de mortes em todo o mundo
(EZZATI et al., 2002).
No ano de 2000, 26,4% da população mundial de adultos eram hipertensos, com uma
maior prevalência em homens do que em mulheres em idades mais jovens e ocorrendo relação
inversa entre os idosos. Até 2025 são estimados 29,2% de hipertensos, significando um
aumento expressivo da prevalência mundial de hipertensão de até 9% em homens e 13% em
mulheres, em função das projeções das mudanças na distribuição etária, influenciada pelo
aumento do envelhecimento populacional (KEARNEY et al., 2005).
Com o aumento da expectativa de vida, a hipertensão arterial tornou-se alvo de
preocupação das autoridades de saúde pública, em função das alterações funcionais e
estruturais provocadas pelo avanço da idade em órgãos como o coração, encéfalo, rins e vasos
sanguíneos, além de alterações metabólicas, contribuindo para o risco de eventos
cardiovasculares fatais e não-fatais, com importante impacto na qualidade de vida dos seus
portadores (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2004).
Vasan et al. (2002) mostraram que o risco de desenvolver hipertensão é elevado,
principalmente em adultos de meia-idade. Esse risco foi de 90% entre os 1.298 indivíduos
com 55 ou 65 anos de idade do estudo de Framingham, acompanhados durante 20 a 25 anos A
maior parte desses indivíduos desenvolveu hipertensão arterial nos primeiros 10 anos de
seguimento.
Uma série de estudos seccionais nos Estados Unidos da América (EUA) apontou para
um aumento da prevalência de hipertensão arterial de 23,9%, no período entre 1988 e 1994,
para 28,5% entre 1999 e 2000. Porém, no período seguinte, de 2007 a 2008, manteve-se
estável, tendo sido observado, um aumento no controle da hipertensão de 27,3% (1988-1994)
para 50,1%, principalmente entre os indivíduos maiores de 40 anos, negros, caucasianos e
obesos (EGAN et. al., 2010).
Na China, a prevalência de hipertensão arterial aumentou entre o final da década de
1960 e o início da década de 1990, de 8,5% para 14,4%. Esse aumento foi maior entre os
indivíduos de idade entre 50 e 59 anos (de 11,6% para 25,7%) e entre os de 60 e 74 anos (de
17,5% para 38%), sendo mais do que o dobro de casos nestas faixas etárias ao longo do
período, acreditando-se que esses números tendem a crescer cada vez mais (WHELTON et.
al, 2004).
Kearney et al (2004) realizaram uma revisão sistemática de estudos que estimaram a
prevalência de hipertensão arterial em diferentes regiões do mundo e apontaram para uma
-
23
distribuição heterogênea da hipertensão, desde prevalências baixas, como 3,4% em homens
indianos residentes da zona rural a prevalências tão altas como 72,5% em mulheres polonesas;
sendo que nos países economicamente desenvolvidos, a prevalência da hipertensão variou
entre 20 e 50%, aproximadamente (Tabela 1). A prevalência de hipertensão permaneceu
estável ou diminuiu em países economicamente desenvolvidos durante as últimas décadas,
enquanto que em países em desenvolvimento a hipertensão arterial tem aumentado. Na
maioria dos estudos, a hipertensão tende a ocorrer com mais frequência em homens do que
em mulheres, independentemente da idade.
Entre 1980 e 2003, nos países economicamente desenvolvidos, aproximadamente
entre a metade e dois terços dos hipertensos tinham conhecimento sobre o diagnóstico de
hipertensão e entre um terço e a metade dos indivíduos estavam sob tratamento anti-
hipertensivo. Entre os tratados, 30 a 50% estavam com os níveis pressóricos controlados.
Entretanto, nos países em desenvolvimento, apenas entre um quarto e a metade dos
hipertensos tinham conhecimento sobre o seu diagnóstico, com uma prevalência variando de
10 a 50% de hipertensos sob tratamento medicamentoso e uma proporção entre 20 a 50% de
hipertensos tratados estavam sob controle (KEARNEY et al., 2004).
Um levantamento de estudos epidemiológicos sobre hipertensão arterial realizado no
Brasil mostrou uma distribuição da prevalência bem heterogênea, embora estas estimativas
sejam de difícil comparação em função da variabilidade de critérios e procedimentos
metodológicos utilizados nos estudos (Tabela 2). Esse estudo encontrou também associação
da HA com idade, sexo e fatores de risco metabólicos e de estilo de vida (PASSOS et al.,
2006).
Lessa (1996) observou prevalências de hipertensão arterial variando de 10 a 40%,
porém, como o diagnóstico clínico requer avaliações sucessivas em diferentes ocasiões, essas
prevalências podem estar superestimadas (BRASIL, 2004). O VIGITEL (Vigilância de
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), uma pesquisa nacional sobre morbidade de
doenças crônicas autorreferidas, realizada através de inquéritos por telefone desde 2006,
aponta para um aumento da prevalência de hipertensão. Em 2006, a prevalência de
hipertensão arterial no Brasil era de 21,6% e em 2010 de 22,7%, variando entre 13,8% em
Palmas e 29,2%, no Rio de Janeiro (BRASIL, 2011a).
-
24
Tabela 1 – Prevalência de hipertensão em diferentes regiões do mundo.
Reg
ião
Métodos para medição da PA
Prevalência de hipertensão
bruta
Prevalência de hipertensão
ajustada por idade
País
Período
de
estudo
População
de estudo
Faixa
etária
% sexo
masculino Instrumento
N.º de
mensurações/
N.º de visitas
Preparação Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
EM
E1
EUA 1999-
2000
Amostra
nacional de
5448
≥ 18 48,0 Padrão de
mercúrio 6/2
5 min de
repouso
27,1 30,1 28,7
24,2 22,4 -
Canadá 1986-
1992
Amostra
nacional de
23129
18-74 49,2 Padrão de
mercúrio 4/2
5 min de
repouso
26,0 18,0 22,0
23,5 15,6 21,4
Espanha 1990
Amostra
nacional de
2021
35-64 - Zero
randômico 3/1 -
46,2 44,3 45,1
41,7 39,0 40,0
Bélgica 1985-
1992
Amostra
multi-locais
de 4904
25-64 52,0 Zero
randômico 2/1
5 min de
repouso
26,7 20,0 -
- - -
Inglaterra 1998
Amostra
nacional de
11529
≥ 20 45,3 Eletrônico 3/1 5 min de
repouso
43,4 35,0 38,8
34,7 25,7 29,6
Finlândia 1997
Amostra
multi-locais
de 5746
25-64 47,6 Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
51,0 35,0 -
- - -
Alemanha 1997-
1999
Amostra
nacional de
7124
18-79 - Padrão de
mercúrio 3/1
5 min de
repouso
60,2 50,3 55,3
55,4 56,6 -
Grécia 1997
Amostra
regional de
665
18-91 41,8 Padrão de
mercúrio 3/1
5 min de
repouso
30,2 27,1 28,4
18,5 15,9 16,9
Itália 1998
Amostra
nacional de
8233
35-74 - Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
44,8 30,6 37,7
42,0 43,3 -
Suécia 1999
Amostra
regional de
1823
25-74 - Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
44,8 32,0 38,4
39,6 40,9 -
Austrália 1989
Amostra
nacional de
19315
25-64 - Padrão de
mercúrio 2/1 -
31,9 20,7 -
30,8 20,1 -
Japão 1980
Amostra
nacional de
10346
30-74 44,0 Padrão de
mercúrio 1/1 -
50,1 43,3 -
42,7 35,0 38,3
-
25
Reg
ião
Métodos para medição da PA
Prevalência de hipertensão
bruta
Prevalência de hipertensão
ajustada por idade
País
Período
de
estudo
População
de estudo
Faixa
etária
% sexo
masculino Instrumento
N.º de
mensurações/
N.º de visitas
Preparação
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
FS
E2
Polônia 1987-
1988
Amostra
multi-locais
de 1835
45-64 47,7 Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
68,9 72,5 70,7
- - -
IND
3
Norte da
Índia (zona
rural)
1994-
1995
Amostra
regional de
2559
21-70 48,1 Zero
randômico 3/2 11
5 min de
repouso
3,4 6,8 5,2
3,5 7,5 5,5
Norte da
Índia (zona
urbana)
1997
Amostra
regional de
1806
25-64 50,1 Padrão de
mercúrio 3/1
5 min de
repouso
25,0 22,3 -
24,5 23,2 23,8
Norte da
Índia (zona
rural)
1997
Amostra
regional de
1935
≥ 25 50,9 Padrão de
mercúrio 1 ou 2/1 10
5 min de
repouso
20,8 20,8 21,5
21,5 24,9 23,1
Oeste da
Índia (zona
urbana)
19959
Amostra
regional de
2122
≥ 20 63,0 Padrão de
mercúrio 2 ou 3/1
5 min de
repouso
30,0 33,0 30,9
31,8 27,8 30,7
Oeste da
Índia (zona
rural)
19949
Amostra
regional de
3148
≥ 20 64,0 Padrão de
mercúrio 2 ou 3/1 12 -
24,0 17,0 21,0
23,3 19,8 22,0
LA
C4
Barbados 1996
Amostra
nacional de
807
25-74 - Padrão de
mercúrio 3/1
10 min de
repouso
25,4 29,6 27,9
- - -
Jamaica 1996
Amostra
nacional de
817
25-74 - Padrão de
mercúrio 3/1
10 min de
repouso
19,0 29,2 24,7
- - -
Santa Lúcia 1996
Amostra
nacional de
1080
25-74 - Padrão de
mercúrio 3/1
10 min de
repouso
24,7 28,7 26,8
- - -
México 1992-
1993
Amostra
nacional de
14657
20-69 41,3 Padrão de
mercúrio 1/1
5 min de
repouso
37,5 28,1 32,0
38,6 30,1 33,5
Paraguai 1993-
1994
Amostra
nacional de
9880
20-74 69,8 Aneróide 2/1 10 min de
repouso
28,8 40,9 32,5
32,4 41,9 35,4
Venezuela 1996
Amostra
nacional de
7424
≥ 20 49,0 Padrão de
mercúrio 3/1 -
45,2 28,9 36,9
47,7 32,2 39,7
-
26
Reg
ião
Métodos para medição da PA Prevalência de hipertensão
bruta
Prevalência de hipertensão
ajustada por idade
País
Período
de
estudo
População
de estudo
Faixa
etária
% sexo
masculino Instrumento
N.º de
mensurações/
N.º de visitas
Preparação
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
LA
C4
Cuba 1994
Amostra
regional de
1633
≥ 15 45,6 Padrão de
mercúrio 2/1
10 min de
repouso
45,9 41,5 43,5
- - -
ME
C5
Egito 1991
Amostra
nacional de
6733
25-95 43,5 Padrão de
mercúrio 4/1
5 min de
repouso
25,7 26,9 26,3
25,9 29,3 27,4
Irã 1993-
1994
Amostra
regional de
6532
≥19 41,1 Padrão de
mercúrio 3/1
10 min de
repouso
23,3 27,3 25,6
Turquia 1995
Amostra
regional de
1466
≥18 55,5 Aneróide 2/1 5 min de
repouso
26,0 34,1 29,6
21,8 30,9 25,7
CH
N6
China 2000-
2001
Amostra
nacional de
15854
35-74 48,5 Padrão de
mercúrio 3/1
5 min de
repouso
28,6 25,8 27,2
28,8 26,6 27,7
OA
I7
Coréia 1990
Amostra
nacional de
21242
≥30 43,7 Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
- - 19,8
21,8 19,4 -
Tailândia 2000-
2001
Amostra
nacional de
5350
≥35 39,4 Padrão de
mercúrio 3/1
5 min de
repouso
21,3 19,8 20,5
22,1 21,4 21,7
Cingapura 1998
Amostra
nacional de
4723
30-69 - - 2/1 -
30,2 23,0 26,6
- - -
Hong Kong 1995-
1996
Amostra
nacional de
2875
25-74 - - - -
18,3 17,4 -
- - -
Kinmen 1992-
1994
Amostra
nacional de
3826
≥30 45,3 - 3/1 5 min de
repouso
43,6 32,0 37,3
40, 7 34,8 -
Mauritius 1992
Amostra
nacional de
5160
25-74 45,8 Padrão de
mercúrio 2/1 -
20,4 17,5 -
- - -
Taiwan 1991
Amostra
nacional de
4894
≥19 49,7 Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
33,1 28,0 30,5
27,1 20,8 23,7
-
27
Reg
ião
Métodos para medição da PA Prevalência de hipertensão
bruta
Prevalência de hipertensão
ajustada por idade
País
Período
de
estudo
População
de estudo
Faixa
etária
% sexo
masculino Instrumento
N.º de
mensurações/
N.º de visitas
Preparação
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
Homens
(%)
Mulheres
(%)
Total
(%)
África do
Sul 1998
Amostra
nacional de
13802
16-65 41,6 Eletrônico 3/1 5 min de
repouso
22,9 24,6 23,9
22,9 23,4 23,1
Camarões 19989
Amostra de
multi-locais
de 1798
25-74 42,8 Padrão de
mercúrio 3/1
30 min de
repouso
17,9 11,2 14,1
18,5 12,6 15,0
Camarões 1995
Amostra
regional de
1467
≥25 45,7 Padrão de
mercúrio 3/1
10 min de
repouso
14,2 16,3 15,4
- - -
Tanzânia 1996-
1997
Amostra de
multi-locais
de 1698
≥15 - Padrão de
mercúrio 2/1 -
31,3 31,0 31,1
30,2 32,3 31,3
SS
A8
Zimbábue 1995
Amostra
regional de
775
≥25 49,5 Eletrônico 3/1 5 min de
repouso
41,0 28,0 34,1
25,3 41,0 33,1
Nigéria 1995
Amostra de
multi-locais
de 2509
≥25 46,7 Padrão de
mercúrio 3/1
10 min de
repouso
14,7 14,3 14,5
- - -
Senegal 1992
Amostra
regional de
2300
15-99 45,3 Padrão de
mercúrio 2/1
5 min de
repouso
23,6 21,5 22,4
27,8 31,3 29,4
Gâmbia 19979
Amostra
nacional de
6021
≥15 44,8 Eletrônico 1 ou 2/1 ou
213 -
- - 24,2
- - -
Na ausência de taxas específicas por idade (somente taxas brutas estavam disponíveis): indicado na tabela por “-”.
Os estudos definiram hipertensão como a medida da PA≥ 140/90 mmHg e / ou uso de medicação anti-hipertensiva.
As regiões geográficas foram definidas segundo critérios de nível de desenvolvimento socioeconômico, epidemiológico e proximidade geográfica estabelecidos pelo Banco
Mundial: 1= Países de economia de mercado estáveis; 2= Países Europeus ex-socialistas; 3= Índia; 4= América Latina e Caribe; 5= Oriente Médio Crescente; 6= China; 7=
Ásia e outras Ilhas; e 8= África subsaariana.
9= Ano da realização da pesquisa não foi descrito, sendo apresentado como o ano da publicação.
10= Se PA> 140/90 mmHg, uma segunda leitura foi feita na posição deitada depois de um descanso de 5 minutos.
11= Duas leituras de PA foram registradas em um único dia e uma terceira leitura foi feita após um intervalo de 5 a 7 dias.
12= Terceira medida de PA foi registrada após 30 min se qualquer uma das duas primeiras leituras ≥140/90 mmHg.
13= Todas as pessoas com pressão arterial diastólica >90 mmHg foram convidadas a retornar para uma segunda medição, onde duas medidas foram avaliadas e a leitura mais
baixa foi utilizada para análise.
Fonte: Kearney et al., 2004. Traduzido pelo autor.
-
28
Tabela 2 – Comparação dos estudos de prevalência da Hipertensão Arterial realizados
no Brasil, entre 1990 e 2004.
Local e data População
Hipertensão
Arterial
Sistêmica
Exame da
Hipertensão
Arterial
Prevalência
total e por
sexo (%)
Prevalência por
faixa etária (%)
Cotia-SP, 1990 e
1991
20-88 anos
n=1.041
PA≥140/90
ou tratamento
Média de três
medidas
44,4
H = 47,9
M = 41,0
_
Ilha do Governador
/Município do Rio de
Janeiro, 1991 e 1992
≥20 anos
n=1.500
PA≥160/95
ou tratamento
Última de duas
medidas
24,9
H = 22,6
M = 26,8
20-29 anos =
4,4%
70 anos e mais =
62,7%
Pelotas-RS, 1992 20-69 anos
n=1.657
PA>160/95
ou tratamento Uma medida
19,8
H = 18,3
M = 21,2
20-29 anos =
2,3%
60-69 anos =
46,9%
Porto Alegre-RS,
1995a
>18 anos
n=1.091
>160/95,
>140/90
ou tratamento
Média de duas
medidas
19,2b
29,8
H = 13,1b
M = 12,1b
18-27 anos =
0,8%
68 anos e mais =
28,7%
Passo Fundo-RS,
1995
18-74 anos
n=206
PA≥160/95
ou tratamento
Quatro medidas
de 5-5’, média das
três últimas
21,9
H = 24,7
M = 19,8
18-29 anos = 0%
68 anos e mais =
45,5%
Salvador-BA, 1996 ≥20 anos
n=491
PA≥140/90
auto-referida
Última de duas
medidas
41,1
H = 38,9
M = 41,9
20-29 anos = 6%
60 anos e mais =
37,1%
Bambuí-MG, 1997
18-59 anos
n=820
>60 anos
n=1.494
PA≥140/90
ou tratamento
Três medidas de
5-5’, média das
duas últimas
24,8
H = 22,0
M = 26,9
60 anos e mais =
61,5%
Bauru-SP, 1997 41-79 anos
n=530
PA>140/90
e/ou
tratamento
Média de três
medidas
29,8
H = 34,9
M =33,9
_
Catanduva-SP, 1998 ≥18 anos
n=688 PA≥140/90
Média de duas
medidas
31,5
H =33,9
M = 29,9
18-29 anos =
5,5% a
70 a 99 anos
=52,1%
Estado do Rio
Grande do Sul, 1999
e 2000
≥20 anos
n=1.066
PA>140/90
PA>160/95
Duas medidas de
3-3´, considerada
a última
31,6
14,4b
20-29 anos =
3,3%
60 anos e mais =
28,4%
Salvador-BA, 2000 ≥20 anos
n=1.298
PA≥140/90
ou tratamento
Seis medidas de
PA em dois
blocos de 3 de 10-
10’c
*
_
Ipacaetá-BA, 2003 ≥19 anos
n=143
PA≥140/90
ou tratamento
Três medidas de
3-3’ 36,5 _
Inquérito domiciliar
em 15 capitais e no
Distrito Federal,
2002 e 2003
≥25 anos
n=23.457 Auto-referida _ _
25 a 39 anos =7,4
a 15,7%
60 anos e mais =
39 a 59%
Todos os estudos utilizaram amostra aleatória da população de ambos os sexos: H = homens; M = mulheres
(a) Refere-se ao ano de publicação.
(b) Para PA≥160/95mmHg
(c) aparelho eletrônico
-
29
* Não foi observada a prevalência de hipertensão arterial, mas foi descrita a sua rara ocorrência sem a presença
de outro fator de risco cardiovascular, menos de 1% em cada sexo.
Fonte: Passos et al., 2006. Adaptado pelo autor.
1.2 Magnitude das doenças cardiovasculares (DCV)
As doenças cardiovasculares representaram 30% das 58 milhões de mortes ocorridas
no mundo em 2005 (WHO, 2007), ganhando destaque como maior causa de mortalidade
mundial, principalmente com a crescente proporção de óbitos na população economicamente
ativa em países como no Brasil, Índia e África do Sul em comparação a Estados Unidos e
Portugal (GERSH ET AL., 2010).
Segundo projeções da distribuição da mortalidade cardiovascular para 2040, haverá
um aumento de 2 a 4 vezes no número de mortes por DCV em países em desenvolvimento,
como Brasil, China e África do Sul, em relação a países desenvolvidos, como EUA e Portugal
(LEEDER et al., 2004).
Esses países em desenvolvimento passam por um processo de transição
epidemiológica no qual se evidencia mudanças na estrutura etária da população, melhorias nas
condições socioeconômicas e sanitárias, com consequente redução das taxas de mortalidade
por doenças transmissíveis, em oposição à crescente proporção dos óbitos por doenças
cardiovasculares, atribuída principalmente à hipertensão e à obesidade, em função do maior
consumo de gorduras, uso de tabaco e álcool e menor atividade física (GERSH et al., 2010).
Apesar dessas projeções, o fato é que se observa um decréscimo da mortalidade
cardiovascular em muitos países europeus, nos EUA e no Brasil, nas últimas décadas
(SMOLINA et al, 2012; SOARES et al, 2010; GODOY et al., 2006; 7º JNC, 2004;
TRUELSEN et al., 2003; THORVALDSEN, 1997)
A queda na taxa de mortalidade por DCV nos países desenvolvidos deve-se às
melhorias nos recursos tecnológicos e aos investimentos na Saúde Pública. O maior acesso
aos serviços de saúde e o maior nível educacional da população são responsáveis pelo
aumento da detecção dos hipertensos. A taxa de mortalidade caiu de 542,9 para 266,8 mortes
por 100.000 habitantes entre os homens e de 263,3 para 134,4 óbitos por 100.000 habitantes
entre as mulheres, nos EUA, entre 1980 e 2000. Essa redução pode ser explicada por maior
acesso a recursos e tratamentos (47%), por mudanças nos fatores de risco (44%), incluindo a
redução do colesterol total (24%), da pressão arterial sistólica (20%), do tabagismo (12%), e
-
30
da inatividade física (5%). Essas reduções foram parcialmente compensadas pelo aumento no
índice de massa corporal (IMC) e pela maior prevalência de diabetes (FORD et al., 2007).
Entretanto, Souza e Silva (2004) defende a ideia de que esse decréscimo não pode ser
explicado pelo controle dos fatores de risco cardiovasculares, uma vez que se encontram em
ascensão, com exceção do tabagismo que decresceu nas classes de renda mais alta. A
evolução tecnológica, com a crescente utilização da revascularização miocárdica e o uso de
múltiplas drogas para tratar os fatores de risco cardiovasculares também não explicaria. Isso
porque além da redução da mortalidade ocorrer sem que os fatores de risco estivessem
controlados pelo uso de drogas, apenas uma minoria da população tem acesso aos avanços
tecnológicos e as taxas de letalidade observadas com a utilização da revascularização
miocárdica ou da angioplastia coronariana são elevadas (OLIVEIRA et al., 2010; GODOY et
al, 2008). A justificativa para o autor estaria na melhoria das condições de vida das
populações de um modo geral.
No Brasil, acentuadas transformações desde a década de 1960 levou a profundas
quedas nas taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (DIP) e a um grande
aumento nas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) devido ao acelerado
processo de industrialização, migração, urbanização, melhorias nas condições de vida da
população brasileira, maior acesso à saúde, redução da mortalidade infantil e declínio da
natalidade. Essas mudanças configuram a transição epidemiológica, embora para muitos
autores, polarização seja a denominação mais adequada, visto que taxas consideráveis de
mortalidade por DIP (típicas de regiões de menor desenvolvimento econômico), coexistem
com elevada mortalidade por DCV e neoplasias (típicas de regiões desenvolvidas) (LESSA et
al., 1996).
Uma série de estudos foi e vêm sendo conduzidos para investigar e estabelecer o papel
de diversos fatores de risco na morbimortalidade cardiovascular, dentre esses destacam-se: o
estudo de Framingham (Massachusetts, EUA); o NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey, EUA); o BIRNH (Belgian Inter-university Research on Nutrition and
Health Project); o MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular
Disease, Multicêntrico); o INTERHEART (Multicêntrico) e o AMALIA (Drugs Innovation
Impact in Cardio and Cerebrovascular Diseases in Portugal). Esses estudos apontam para a
hipertensão arterial, a obesidade, a hipercolesterolemia, o tabagismo e o diabetes como as
principais causas de morbidade cardiovascular, tais como doenças cerebrovasculares e
isquêmicas do coração (MACEDO et al., 2008; KEARNEY, 2004; YUSUF et al., 2004;
LAWES et al., 2004).
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31
1.3 Hipertensão arterial como fator de risco cardiovascular
A hipertensão arterial destaca-se como um dos mais importantes fatores de risco para
o desenvolvimento de DCV. Aproximadamente dois terços dos acidentes vasculares
encefálicos (AVE) são atribuíveis à pressão arterial elevada, afetando principalmente
indivíduos de meia-idade (45 a 69 anos), ocorrendo predominantemente em regiões em
desenvolvimento (WHO, 2002). Lawes et al (2004) encontraram uma relação log-linear entre
pressão arterial e AVE, onde uma redução de 10mmHg na pressão arterial sistólica diminuía
de 40 a 50% o risco de AVE em indivíduos com menos de 60 anos de idade, de 30 a 40% na
faixa de 60 a 69 anos e de 20 a 30% entre idosos com mais de 70 anos.
Zhang et al (2006) mostraram que chineses hipertensos (PA≥160/95mmHg) tem 5,8
chances (IC95% 4,7–7,2) maior de apresentar algum episódio de AVE isquêmico (fatal ou
não fatal) e 7,2 chances (IC 95% 5,3–9,7) maior de apresentar um AVE hemorrágico (fatal ou
não fatal) em relação aos não hipertensos. Entre os hipertensos caucasianos havia 1,96 (IC
95% 1,7–2,3) chances maior de apresentarem ou morrerem por AVE isquêmico e 3,1 (IC 95%
2.4 –4,1) chances maior de apresentarem ou morrerem por AVE hemorrágico.
Chen & Hemmelgarn (2009) realizaram uma metanálise na qual descreveram uma
forte associação entre hipertensão arterial e diversos desfechos cardiovasculares, mostrando
um risco de óbito cardiovascular 54% maior (IC 95% 22% – 55%) entre hipertensos do que
em normotensos e de apresentar episódios recorrentes de infarto agudo do miocárdio (IAM)
99% maior (IC 95% 27% – 212%) nos indivíduos com diagnóstico prévio de hipertensão.
A pressão arterial elevada age tanto no início quanto nas fases mais tardias da história
natural das DCV (WHELTON, 2004), sendo fundamental a elaboração de políticas de
intervenção de redução e controle da hipertensão, bem como o emprego de abordagens que
visem a modificar o estilo de vida da população (MITTAL & SINGH, 2010; KEARNEY,
2004; YUSUF et al., 2004; LAWES et al., 2004).
1.4 Fatores de risco cardiovasculares e para hipertensão arterial
A maioria dos fatores de risco como idade, sexo, tabagismo, alcoolismo, dislipidemia,
dieta e fatores socioeconômicos estão relacionados entre si e com as doenças
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32
cardiovasculares, assim como com a hipertensão, constituindo uma complexa rede de relações
causais.
O estudo INTERHEART, uma grande pesquisa internacional do tipo caso-controle, foi
realizado em 52 cidades com o objetivo de avaliar a importância de fatores de risco para
doença coronariana e mostrou que mais de 90% do risco atribuível populacional (RAP) para o
infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ser explicado por nove fatores de risco modificáveis:
tabagismo, razão apoB/apoA1 (teores de apolipoproteínas B e A1, que se associam
respectivamente à fração LDL e HDL do colesterol), história de hipertensão, diabetes,
obesidade abdominal, fatores psicossociais, consumo diário de frutas e vegetais, consumo
regular de álcool e atividade física regular (YUSUF et al., 2004).
A maioria da população mundial consome sal em excesso, chegando na Ásia e na
Europa oriental a um consumo diário maior que 12 gramas (STRAZZULLO et al., 2009),
embora recomendações internacionais sugiram que o consumo médio diário de sal seja
inferior a 6 gramas (WHO, 2002). O elevado consumo de sal aumenta em 14% o risco de
ocorrência de doenças cardiovasculares e em 23% o risco de ocorrência de AVE
(STRAZZULLO et al., 2009). Intervenções na dieta como a redução de três gramas de sal,
pode causar um grande impacto na queda da morbimortalidade cardiovascular na população,
evitando o surgimento de até 120.000 novos eventos cardiovasculares fatais e não fatais por
ano (BIBBINS-DOMINGO, et al., 2010).
Uma elevada ingestão de sal, principalmente em paciente idosos, pode aumentar a
PAS em 5,6 mmHg e a PAD em 3,5 mmHg (ALAM &JOHNSON, 1999). Modificações no
estilo de vida tais como a redução do consumo de sódio na dieta mostram-se eficazes a longo
prazo na prevenção primária da hipertensão arterial, podendo reduzir as chances de
hipertensão em até 35% com o baixo consumo diário de sódio (HE et al., 2000).
A associação entre cor da pele e hipertensão difere por sexo e por origem do país
estudado, não havendo evidências claras do papel da cor da pele na prevalência de hipertensão
(KEARNEY, 2004). Alguns estudos apontam possíveis evidências de que a prevalência da
hipertensão arterial é maior entre negros (ADDO et al. 2007; HAJJAR & KOTCHEN, 2006,
BURT et al., 1995), enquanto outros não encontraram uma associação significativa (HE et al.
1998, CORNONI-HUNTLEY et al., 1989)
O álcool pode aumentar o risco de morrer por qualquer causa além de, contribuir para
diferentes desfechos cardiovasculares, incluindo a hipertensão. Existem evidências
conflitantes sobre os efeitos de gênero na associação entre álcool e hipertensão (DI
CASTELNUOVO, 2006). Enquanto alguns estudos apontam para uma relação linear dose-
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33
resposta de álcool para doença hipertensiva entre homens (KLATSKY et al., 2006; CORRAO
et al., 2004; Curtis et al., 1997), outros têm concluído que um efeito ligeiramente protetor
possa existir para as mulheres que adotam níveis moderados de consumo (TAYLOR et al.,
2009; SESSO et al., 2008; GUTJAHR et al., 2007).
Uma revisão de 26 estudos de coortes prospectivas na região da Ásia, no Pacífico,
mostrou um risco de 29% (IC 95%; 21% - 35%) atribuível ao tabagismo e de 19% atribuível à
PAS > 140mmHg para eventos fatais ou não fatais de hemorragia subaracnoidea em um
período médio de oito anos, mostrando a importância de tais fatores de risco na história
natural das DCV (FEIGIN et al., 2005).
Kilander et al. (2001) mostraram uma associação entre escolaridade e mortalidade por
doença cardiovascular. Mostraram que a pressão arterial, o IMC, a glicemia, os lipídeos
séricos e o tabagismo foram capazem de explicar grande parte da maior taxa de mortalidade
cardiovascular associada a indivíduos de menor escolaridade.
É difícil estabelecer associação entre obesidade e DCV já que os maiores efeitos da
obesidade parecem agir em fatores de risco proximais tais como hipertensão, diabetes e
dislipidemia. Existem ainda algumas evidências sugerindo que a obesidade e hipertensão
podem ter um efeito aditivo no aumento do risco para DCV, considerando um longo prazo de
seguimento (LANDSBERG et al., 2013).
Os indivíduos com excesso de peso e obesos possuem um maior risco em desenvolver
hipertensão, diabetes e hipercolesterolemia, além de um risco elevado para desenvolver
alguma morbidade cardiovascular (WILSON et al., 2002). No estudo de Framingham foi
mostrado que um ganho de peso de 5% foi capaz de causar um aumento de 20% a 30% na
incidência de hipertensão (VASAN et al., 2001).
Haapanen-Niemi et al. (1999) encontraram em um estudo com homens finlandeses,
com idade entre 30 e 63 anos, acompanhados por um período de 7 a 30 anos, um risco
atribuível populacional (RAP) associado ao fumo de 33% (540 mortes por doença coronariana
por ano poderiam ser evitadas), colesterol total elevado 21% (340 mortes por ano poderiam
ser evitadas), hipertensão arterial de 15% (250 mortes por ano poderiam ser evitadas),
obesidade de 6% (90 mortes por ano poderiam ser evitadas) e sedentarismo de 39% (640
mortes por ano poderiam ser evitadas).
Tais fatores de risco biológicos estabelecem uma relação direta com a probabilidade
de desenvolver hipertensão e consequentemente suas manifestações clínicas e morrer por
doenças cardiovasculares. Com base nisso, diversos países têm empregado esforços no
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34
desenvolvimento de programas de controle de fatores de risco, com poucos resultados
satisfatórios (SOUZA E SILVA, 2004).
Uma pesquisa realizada em 22 países na Europa, EUROASPIRE III (European Action
on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events III), com o objetivo
principal de determinar os avanços das diretrizes das sociedades europeias sobre a prevenção
cardiovascular na prática clínica diária e descrever o estilo de vida, a presença de fatores de
riscos e a conduta terapêutica em pacientes com doença arterial coronariana, mostrou que uma
grande parte dos pacientes com diagnóstico clínico de doença coronariana não alcançaram o
estilo de vida e o controle de fatores de risco desejáveis para a prevenção de doenças
cardiovasculares (KOTSEVA et al, 2009).
Nos EUA, o NHANES, no período de 1988 a 1991, verificou que apenas cerca de um
terço dos hipertensos estavam com a pressão arterial sob controle (BURT et al, 1995). No
Brasil, a prevalência de controle de hipertensão arterial variou de 20 a 31% (OLMOS &
LOTUFO, 2002).
O estudo MONICA mostrou que o controle de fatores de risco cardiovasculares
modificáveis clássicos como tabagismo, colesterol, obesidade e hipertensão arterial explicam
apenas uma parte da variabilidade da mortalidade cardiovascular (KUULASMAA et al,
2000).
Contudo, resultados positivos foram alcançados como o projeto Carélia do Norte na
Finlândia, que começou em 1972, em resposta às crescentes taxas de mortalidade por doenças
cardíacas entre os homens nesta região, taxas essas que estavam entre as mais altas do mundo.
Foram promovidas intervenções populacionais que envolveram mudanças nos hábitos
alimentares através de uma combinação de modificações nas políticas públicas de saúde e
abordagens educacionais que resultaram na reduçãor da prevalência de fatores de risco e
levaram a uma queda em torno de 73% nas taxas de mortalidade por doenças coronarianas
(PAPADAKIS & MOROZ, 2008; PUSKA et al, 1983).
A ausência de hipertensão arterial entre os índios Yanomamis do Norte do Brasil pode
estar relacionada à baixa ingestão de sódio e gorduras saturadas; eà alta ingestão de potássio
e fibras resultantes deuma alimentação predominantemente vegetariana, sem açúcar e
derivados de leite. podem contribuir (MANCILHA-CARVALHO et al, 1992).
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35
1.5 Modelo teórico
Compreender a complexa rede causal formada pelos já conhecidos fatores de risco
para hipertensão arterial e para as doenças cardiovasculares é fundamental pelo papel de
destaque desse grupo de doenças na morbimortalidade mundial. O conhecimento sobre essas
inter-relações pode subsidiar a elaboração de estratégias que visem intervenções efetivas na
melhoria das condições de saúde e no aumento da expectativa de vida da população através de
programas de saúde pública abrangentes e acessíveis a todos, priorizando os grupos mais
vulneráveis.
Diversos fatores atuam no modelo causal que envolve a associação entre hipertensão
arterial e doenças cardiovasculares. Existem fatores de risco metabólicos (obesidade,
dislipidemia, diabetes), de estilo de vida (dieta, sedentarismo, tabagismo), genéticos (idade,
sexo, histórico familiar de hipertensão arterial, morbidades) e condições socioeconômicas
(renda, escolaridade) que atuam diretamente ou em conjunto (JARDIM et al, 2007;
WHO,2007; BRASIL,2006a, LAWES et al., 2004; BLOCH, 2003; OLMOS & LOTUFO,
2002; RUIZ et al, 2001; HAAPANEN-NIEMI et al.,1999; LESSA e cols., 1998; LOLIO et al,
1993).
A interação entre diferentes determinantes de risco cardiovascular pode ser descrita,
através de um modelo conceitual como o proposto a seguir na Figura 1.
Figura 1 – Modelo Teórico
*Variáveis que não foram investigadas no estudo.
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36
1.6 Monitorização da mortalidade no Brasil
Em 1975, no esforço de criar um sistema de vigilância epidemiológica de abrangência
nacional para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, foi implantado o Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) pelo Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2001).
Posteriormente, em 1976, foi criado o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças
(CBCD) sob colaboração do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo (USP), que ficou responsável pela realização dos cursos
especializados para treinamento de codificadores da causa básica, e o Centro de
Processamento de Dados, da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS)
pela elaboração do sistema computacional que ofereceria suporte informatizado ao SIM para
todo o país (BRASIL, 2001). Neste ano, também foi implantado um modelo único da
Declaração de Óbito (DO), visando a padronização da coleta de informações de mortalidade
em todo o território nacional, com a finalidade de possibilitar a geração de estatísticas vitais e
epidemiológicas e a construção de indicadores de saúde (BRASIL, 2007).
Nas décadas de 1980 e 1990, houve a expansão do sistema, alcançando a maioria dos
municípios, contudo ainda persistiam falhas na cobertura, especialmente nas regiões Norte e
Nordeste, gerando indicadores não fidedignos da situação de saúde da população em algumas
partes do país (ALMEIDA & ALENCAR, 2000).
Vários esforços foram desenvolvidos no transcorrer dos anos 90 a fim de sanar os
inúmeros problemas que envolviam a falta de padronização e normatização de documentos e
acessos a informações (ALMEIDA & ALENCAR, 2000), tais como a implementação de um
sistema informatizado, tornando a alimentação dos bancos de dados mais ágil, o que culminou
na descentralização para o estado, além da automatização da codificação de causas básicas a
partir da DO (BRASIL, 2001).
A partir de 1996, a 10ª Revisão de Classificação Internacional de Doenças (CID-10)
passou a ser utilizada para codificação da causa básica de óbito, modificando toda a estrutura
de preenchimento da DO e alimentação dos bancos de dados.
Contudo, o volume crescente de dados culminou com a sobrecarga do sistema,
levando à necessidade de buscar recursos mais modernos. Então, em 1998, foi desenvolvido
um novo modelo de DO juntamente com um novo sistema informatizado, além de manuais
técnicos que tornariam prática a utilização tanto do sistema, como o preenchimento da DO,
que entrou em vigor a partir de 1999 (BRASIL, 2001).
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37
A descentralização dos sistemas de informação de saúde no âmbito das esferas federal,
estadual e municipal, aliada à incorporação de recursos tecnológicos foi fundamental para a
rapidez da disseminação das informações de saúde, bem como para as melhorias no acesso a
estas informações, uma vez que, atualmente é possível ter acesso ao banco com dados de
mortalidade de todo o país, sendo os dados disponibilizados geralmente com uma defasagem
de cerca de dois anos, no site: www.datasus.gov.br, de responsabilidade do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (ALMEIDA & ALENCAR, 2000).
Apesar das melhorias, ainda persistem problemas na qualidade da informação tais
como: o preenchimento incorreto das DO, erros de digitação na alimentação do banco e a
ausência de mecanismos gerenciais de normatização do sistema entre as diferentes unidades
territoriais. Tais problemas resultam em discrepâncias nas informações a nível local, não
havendo rastreamento e manejo adequado das falhas geradas pela alimentação do sistema de
informação (FAJARDO et al., 2009; FRIAS et al., 2008; CAVALINI & PONCE DE LEON,
2007; JORGE et al., 2007 VIACAVA et al., 2006; BARROS et al., 2002; OPAS/MS, 2002;
SANTO, 2000).
Além disso, em diversos períodos, o banco de dados passou por mudanças na sua
estrutura e na codificação das variáveis, dificultando a comparação direta entre os dados de
diferentes anos, sendo necessária uma padronização cuidadosa para análise das bases de
diferentes períodos.
Apesar desses problemas operacionais, a base do SIM vem apresentando melhorias
gradativas na qualidade da informação, sendo um instrumento de grande utilidade no
monitoramento dos eventos de mortalidade em todo o território nacional, tendo ampla
aplicabilidade em estudos epidemiológicos para avaliação dos indicadores de saúde (MELLO
JORGE et al., 2007; LAURENTI et al., 2004).
1.7 Aplicação do linkage em estudos epidemiológicos brasileiros
A técnica de linkage consiste em relacionar ou vincular duas ou mais bases de dados a
partir de elementos em comum, possibilitando analisar informações de diferentes fontes com o
rastreamento do indivíduo em todas as bases analisadas (CAMARGO JR. & COELI, 2000).
Existem duas estratégias de linkage: o determinístico, que relaciona as bases de dados
a partir de um identificador único para cada registro comum às bases; e o probabilístico
http://www.datasus.gov.br/
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38
(probabilistic record linkage), que executa o relacionamento a partir da probabilidade de
concordância entre um par de registros mediante a comparação de um conjunto de campos
presente em ambas as bases (CAMARGO JR. & COELI, 2007).
Essa última técnica envolve algumas etapas que começam pelo processo de
padronização das bases, consistindo em uma série de rotinas para tornar similares as
estruturas dos campos de dados em ambas as bases, a fim de minimizar os erros durante a
etapa de pareamento. Posteriormente, são gerados blocos lógicos de registros dentro de cada
base que serão comparados entre si, com a finalidade de otimizar o pareamento, a partir do
processo de indexação dos arquivos a serem relacionados, através de uma chave formada pela
combinação de um ou mais blocos. Na etapa final de pareamento são gerados escores em
função da probabilidade dos pares serem verdadeiros (CAMARGO JR. & COELI, 2000).
Nos últimos anos, com a crescente disseminação de bases de dados primárias e
secundárias e com o advento de recursos tecnológicos que permitem a integração entre elas,
como o programa computacional Reclink III (CAMARGO JR. & COELI, 2000, 2007), vem
aumentando o número de pesquisas na área da saúde que têm investido nessa técnica, uma vez
que ela possibilita a “construção” de coortes com a vinculação de bases que permitem o
monitoramento de um desfecho de interesse, agregando diversas informações as bases de
dados, a partir de dados comuns (COUTINHO et al., 2012, 2008; MIGOWSKI et al., 2011;
MACHADO et al., 2008; SILVA et al., 2006; COELI et al., 2003).
Coutinho et al. (2012) investigaram o risco de morte em idosos por fraturas graves
decorrente de quedas a partir do linkage probabilístico do banco de dados gerado pelo estudo
com informações de 250 idosos e o banco do SIM do Rio de Janeiro.
Migowski et al. (2011) avaliaram a viabilidade da estratégia de relacionamento
probabilístico de bases de dados para obter a identificação dos óbitos dos pacientes
submetidos a procedimentos de alta complexidade em cardiologia, usando a base de
Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) e o SIM.
Machado et al., (2008) descreveram e analisaram a metodologia utilizada no
relacionamento das bases de dados nacionais do Sistema de Informação de Beneficiários
(planos privados de assistência à saúde) e do Sistema de Informação de Mortalidade.
Silva et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática de estudos que utilizaram a
técnica de linkage na área de Saúde Pública no Brasil, encontrando diversos estudos que
utilizaram as grandes bases de dados do Brasil sobre mortalidade, nascidos vivos e
internações hospitalares, sob os mais variados temas.
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Coutinho et al. (2008) avaliaram a sensibilidade do método de linkage probabilístico
na identificação de nascimentos informados por mulheres participantes de um estudo
longitudinal de funcionários técnico-administrativos do quadro efetivo de uma universidade
no Rio de Janeiro com a base de dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
(SINASC) do Estado do Rio de Janeiro.
Coeli et al. (2003) avaliaram as potenciais vantagens e limitações do uso das bases de
dados dos formulários de Autorização de Internação Hospitalar e da metodologia do linkage
probabilístico de registros, para a validação de relatos de utilização de serviços hospitalares
durante inquéritos domiciliares.
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40
2 JUSTIFICATIVA
A hipertensão arterial contribuiu com 13,5% do total de mortes no mundo, sendo
responsável por 7,6 milhões de mortes prematuras, além de ter colaborado com 92 milhões de
anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY – Disability-adjusted life years) no
mundo todo em 2001 (ADDO et al, 2007; WHO, 2007). Estima-se que 40% dos acidentes
vasculares encefálicos (AVE), 25% dos infartos, além de outras internações por complicações
e sequelas cardiovasculares ocorridos em pacientes hipertensos geraram grande ônus aos
serviços de saúde e poderiam ter sido evitados com o tratamento adequado destes pacientes
(BRASIL, 2004; LESSA, 2001).
Portanto, a investigação de fatores associados à mortalidade por doenças
cardiovasculares justifica-se com base nas seguintes evidências:
a) As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no Brasil;
b) A elevada prevalência de hipertensão arterial e sua relevância como fator de risco para
doenças cardiovasculares;
c) A possibilidade de redução dos óbitos devido a doenças cardiovasculares por meio de
estratégias efetivas de prevenção e controle adequado da hipertensão arterial e dos
fatores de risco cardiovascular;
d) O elevado custo das internações geradas por complicações cardiovasculares;
e) O impacto das doenças cardiovasculares na qualidade de vida de um número cada vez
maior de indivíduos cuja expectativa de vida vem aumentando.
A amostra da Ilha do Governador foi escolhida para o inquérito de hipertensão arterial
em 1991, por apresentar características semelhantes às da população do município do Rio de
Janeiro (RJ) à época do estudo (distribuição socioeconômica, causas de mortalidade) e por ser
da área de referência do Hospital Universitário da UFRJ, o que possibilitaria o
acompanhamento de hipertensos detectados. Por suas características geográficas e culturais é
possível supor que a população da Ilha do Governador tenha apresentado uma taxa de
migração menor do que a de outras áreas do Rio de Janeiro, o que facilitaria o rastreamento
dos óbitos ocorridos pela base Estadual de informações sobre mortalidade (KLEIN,1995a,
KLEIN, 1995b).
O linkage entre a base do inquérito de hipertensão arterial com o SIM possibilitou a
identificação dos óbitos ocorridos entre os residentes na Ilha do Governador, permitindo a
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41
estimação e a comparação do tempo de sobrevida entre os normotensos e hipertensos (não
tratados, tratados controlados e tratados não controlados). Esta estratégia foi de grande
relevância, pela praticidade em identificar os óbitos, sem ter que alocar recursos dispendiosos,
poupando tempo e custo na investigação em acompanhamento dos indivíduos ao longo dos
anos, consultas aos registros de diversos cartórios, hospitais ou a busca e testemunho de
familiares.
Além disso, estudos como o realizado na Ilha do Governador (KLEIN,1995a), que
apresentam dados de uma amostra populacional por estratos econômicos e que analisaram a
mortalidade a 19 anos após a avaliação inicial dos indivíduos, são escassos.
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3 OBJETIVO GERAL
Este estudo tem como objetivo geral analisar a sobrevida de uma coorte composta de
uma amostra de indivíduos residentes na Ilha do Governador, no município do Rio de Janeiro,
em 1991/92 classificados como hipertensos e não hipertensos.
3.1 Objetivos específicos
Descrever as características gerais da população do inquérito de hipertensão arterial da
Ilha do Governador.
Construir curvas de sobrevida segundo diferentes fatores de risco cardiovascular da
coorte;
Comparar a sobrevida entre não hipertensos, hipertensos não tratados, hipertensos
controlados e hipertensos não controlados em relação à mortalidade cardiovascular,
controlando o confundimento de variáveis relacionadas após análise de modificação
de efeito.
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43
4 MÉTODOS
4.1 Delineamento de estudo
Trata-se de um estudo de coorte não concorrente, realizado a partir dos dados de um
inquérito epidemiológico sobre hipertensão arterial na Ilha do Governador (HAIG), no
período de 1991 a 1992 e do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) de 1991 a 2009
do Estado do Rio de Janeiro.
4.2 Inquérito de Hipertensão Arterial na Ilha do Governador (HAIG)
A base de dados referente ao inquérito domiciliar é originária de um estudo seccional
realizado na Ilha do Governador, no município do Rio de Janeiro, entre julho de 1991 e maio
de 1992 que teve como objetivo estimar a prevalência de hipertensão arterial, além de analisar
diversas características demográficas e epidemiológicas dos 1.270 adultos com 20 anos de
idade ou mais que participaram do estudo, selecionados por meio de um processo amostral
probabilístico de domicílios (KLEIN et al, 1995a, 1995b).
Este delineamento foi realizado a partir de uma amostragem estratificada, de
conglomerados, em três estágios, em que o primeiro foi constituído pelos setores censitários
de cada um dos três estratos socioeconômicos, identificados de acordo com a renda domiciliar
média de cada setor; o segundo estágio foi formado por domicílios, selecionados em cada
estrato de renda; enquanto que no terceiro estágio foram selecionados todos os indivíduos
com 20 anos ou mais de idade, residentes nos domicílios sorteados no estágio anterior
(KLEIN et al, 1995a) (Figura 2).
O