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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
SABRINA AYD PEREIRA JOSÉ
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
Estratégias para a Gerência do Cuidado de Enfermagem
RIO DE JANEIRO
2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO
E PESQUISA EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
NÚCLEO DE PESQUISA DE GESTÃO EM SAÚDE
E EXERCÍCIO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM (GESPEN/DME)
Sabrina Ayd Pereira José
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
Estratégias para a Gerência do Cuidado de Enfermagem
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-
Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery da
Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte
dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Ciências de Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Joséte Luzia Leite
Rio de Janeiro
2012
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José, Sabrina Ayd Pereira
A mulher com câncer de mama localmente avançado: estratégias para a gerência do
cuidado de enfermagem / Sabrina Ayd Pereira José. - Rio de Janeiro: UFRJ / EEAN, 2012.
215 f.: il.
Tese (Doutorado) – UFRJ / Escola de Enfermagem Anna Nery / Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, 2012.
Orientador: Joséte Luzia Leite.
1 Neoplasias da Mama. 2. Gerência. 3. Cuidados de Enfermagem. 4.Humanização da
Assistência. – Teses. I. Leite, Joséte Luzia (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós Graduação em
Enfermagem. III. Título.
CDD: 610.73
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Sabrina Ayd Pereira José
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
Estratégias para a Gerência do Cuidado de Enfermagem
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-
Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery da
Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte
dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Ciências de Enfermagem.
Aprovada em 12 de dezembro de 2012.
...................................................................................................................
Joséte Luzia Leite, Profª Drª, EEAP/UNIRIO
....................................................................................................................
Teresa Caldas Camargo, Enfª Drª, INCA
1ª Examinadora
..................................................................................................................
Maria Cristina Soares Figueiredo Trezza, Profª Drª, ESENFAR/UFAL
2ª Examinadora
...............................................................................................................
Rosane Mara Pontes de Oliveira, Profª Drª, EEAN/UFRJ
3ª Examinadora
....................................................................................................................
Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos, Prof. Dr., EEAAC/UFF
4º Examinador
...................................................................................................................
Profª. Drª Patrícia Claro dos Santos Fuly, Profª Drª, EEAAC/UFF
1ª Suplente
.................................................................................................................
Profª. Drª Nereida Lucia Palko dos Santos, Profª Drª, EEAN/UFRJ
2ª Suplente
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Sad e Eleildes, e às minhas irmãs
Sinara e Samanta, que são o meu exemplo de amor, zelo,
dedicação, incentivo, companheirismo, compreensão e
amizade.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e à Nossa Senhora por tudo e em tudo na minha vida. Deus, pela Sua
misericórdia, está presente nos momentos difíceis e felizes... Deus de amor e de luz que orienta os meus
passos, guia a minha vida, que me conforta em todos os instantes e me permitiu chegar até aqui. Pelo
milagre da vida, por todos os dons e graças que recebo a cada dia. À Mãe de todos nós, Nossa
Senhora, que me acolhe, me protege com seu manto sagrado, pelos milagres que faz em minha vida,
por todos os dons e graças que recebo a cada dia. Pela sua intercessão em todos os momentos difíceis
durante a construção dessa tese, obrigada por mais uma etapa cumprida!
Aos meus pais, Sad e Eleildes, pelo amor incondicional, pelos esforços movidos, pela
paciência, educação, zelo, carinho e compreensão... Mostraram-me e ensinaram-me, desde a infância,
a importância de estudar, mesmo que não tivessem cursado uma universidade. Vocês me fizeram ser
humilde e me ensinaram a batalhar pelos meus ideais e princípios de honestidade, mostrando realmente
a importância da vida. Hoje agradeço, pois sei que nada faz sentido sem a presença de vocês. Mesmo
nos momentos difíceis, ensinaram-me a ser compassível e persistente, realçando o valor da família. Pai,
obrigada por me ensinar a ser uma pessoa linda como o senhor é, um pai amoroso e dedicado. Minhas
irmãs e eu sabemos que somos os tesouros da sua vida. À minha mãe maravilhosa, tão dedicada e
generosa, muito obrigada por seus conselhos, incentivo e pela luta constante para nos manter
estudando. Obrigada pelas orações e pelas velas acesas à Nossa Senhora Desatadora dos Nós. São os
meus grandes amores, a minha vida, o meu orgulho. Tudo o que sou e o que tenho, agradeço a vocês!
Às minhas queridas irmãs, Sinara e Samanta, pessoas especiais que Deus colocou no mundo
para fazerem parte da minha vida. Agradeço pelo apoio e pelas broncas, mas sei que sempre estiveram
ao meu lado, me defendendo e ouvindo minhas histórias e lamentações. Muito obrigada pelo
companheirismo, pela amizade, pelos conselhos, pela compreensão. Amo por poder tê-las em minha
vida como grandes amigas de todas as horas. Não vivo sem vocês!
A meu querido namorado e amigo Luciano, pela compreensão, dedicação constante, incentivo
e força que me deu desde o Mestrado. Muito obrigada, de todo coração, por fazer parte da minha
história de vida, neste momento tão importante!
Agradeço, de todo coração, às pessoas que fazem a minha vida cada vez mais feliz, que me
instruem, ouvem e me acolhem. Amo todos vocês!
O meu muito obrigada também,
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A todos os enfermeiros que me ajudaram na realização desse estudo. Sou grata pela atenção,
disponibilidade e confiança!
Às minhas amigas, Patrícia e Maria que, apesar da distância, me deram força e incentivo.
À minha amiga Sandra, por toda paciência, confiança e amizade, desde a faculdade. Quero
sempre contribuir com você.
Às amigas e colegas enfermeiras Maria Helena e Eliana David, do Instituto Nacional de
Câncer – HC IV, que contribuíram para o meu conhecimento profissional.
Ao Instituto Nacional de Câncer, pela oportunidade de um intenso aprendizado que
possibilitou o aprimoramento da minha vida profissional, e por me ajudar a realizar as minhas
pesquisas.
Às enfermeiras do Hospital do Câncer III (HCIII) Laisa, Cristina, Marise, Nadileia, Aline, por
possibilitarem o início e o fim dessa pesquisa e, sobretudo, por contribuírem para a melhoria da
qualidade da assistência de enfermagem com base no conhecimento científico.
À Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e à Escola de Enfermagem Anna Nery
(EEAN), pelo meu desenvolvimento acadêmico e profissional, pelos ensinamentos, pelos docentes e
amigos adquiridos.
À Banca Examinadora – Teresa Caldas Camargo, Maria Cristina Soares Figueiredo Trezza,
Rosane Mara Pontes de Oliveira, Patrícia Claro dos Santos Fuly, Nereida Lucia Palko dos Santos e
Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos, Enfermeiros, Professores Doutores, por aceitarem o
convite para compor a Banca e me ajudarem com suas contribuições valiosas que enriqueceram o meu
trabalho, palavras sábias e importantes para o desenvolvimento da tese.
Às pessoas que fazem parte da equipe da Secretaria Acadêmica e Biblioteca Setorial da Pós-
Graduação e Pesquisa da EEAN/UFRJ, representadas por D. Sônia e Sr. Jorge, pela ajuda, paciência
e carinho durante o período do curso.
A todos os amigos e colegas que, direta ou indiretamente, contribuíram e acreditaram em mim,
o meu muito obrigada!!
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AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Profª Drª Joséte Luzia Leite,
Por fazer parte da minha vida, por ser a minha professora orientadora desde a iniciação
científica, e principal mentora da minha formação profissional e pessoal. Agradeço por sua acolhida
como uma filha em sua família. A senhora é uma pessoa humilde, sensata, generosa e tem um coração
grandioso.
Tenho orgulho em dizer que é uma das maiores pesquisadoras do Brasil. Obrigada pelas
orações ao Pai Eterno. Sinto-me honrada por ser sua orientanda e fazer parte de sua vida pessoal e
acadêmica.
Obrigada pelo carinho, amizade e confiança, por ser a orientadora amiga que soube
compreender as minhas inquietações, dando-me liberdade para escolher o caminho a percorrer desde o
Mestrado até o ingresso no Doutorado, ensinando-me não somente sobre Fenomenologia, Teoria
Fundamentada nos Dados, Interacionismo Simbólico, Modelos Teóricos, mas também, sobre
qualidades importantes como a humildade e a generosidade, que muitos Doutores esquecem mas que
são fundamentais na vida.
Agradeço o zelo, o carinho e também por acreditar em minhas potencialidades, os
ensinamentos que proporcionaram a minha formação acadêmica e que levarei sempre comigo, e
também por estar presente nesta etapa tão importante do meu aprendizado e da minha vida.
A senhora é uma pessoa iluminada. Que Deus e Nossa Senhora possam abençoá-la e protegê-la
sempre!
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JOSÉ,S.A.P. A mulher com câncer de mama localmente avançado: estratégias para a
gerência do cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro, 2012. 215p. Tese de Doutorado
(Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery, Centro de Ciências da
Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2013. Orientadora: Profª Drª Joséte Luzia
Leite.
A presente tese de doutorado, inserida na Linha de Pesquisa Gerência e Exercício
Profissional do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem,
tem por objeto as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros
oncologistas, na assistência às mulheres com câncer de mama localmente avançado. Traz como
objetivo geral - construir um modelo teórico a ser aplicado pelos enfermeiros oncologistas
sobre o gerenciamento do cuidado de enfermagem à mulher com câncer de mama localmente
avançado e objetivos específicos: compreender o significado atribuído pelos enfermeiros
oncologistas ao gerenciamento do cuidado à mulher com câncer de mama localmente
avançado; descrever as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros
oncologistas em relação à mulher com câncer de mama localmente avançado. Trata-se de
pesquisa qualitativa que teve como referencial teórico-metodológico o Interacionismo
Simbólico e a Teoria Fundamentada nos Dados, respectivamente. O cenário da pesquisa foi o
Instituto Nacional do Câncer – Unidade III, um hospital público, de referência no tratamento do
Câncer no Brasil, localizado no município do Rio de Janeiro. Os sujeitos da pesquisa foram
enfermeiros que atuam no setor de clínica da internação hospitalar e da sala de curativos. Para o
levantamento e análise comparativa dos dados foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
com 09 enfermeiros nos meses de dezembro de 2011 a julho de 2012. Os dados foram
validados por cinco enfermeiras. A matriz teórica formulada foi: gerenciando o cuidado de
enfermagem de qualidade através de estratégias humanizadas. Esta matriz confirma a tese
defendida de que os enfermeiros oncologistas gerenciam o cuidado buscando a qualidade
da assistência com base na implementação de ações organizadas valorizando o cuidado
profissional através de estratégias de ação/interação humanizadas.
Palavras-chave: Neoplasias da Mama, Gerência, Cuidados de Enfermagem, Humanização da
Assistência.
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JOSÉ, S. A. P. The woman with locally advanced breast cancer: strategies for the
management of nursing care. Rio de Janeiro, 2012. 215p. Thesis (Ph.D. in Nursing) - Anna
Nery School of Nursing, Center for Health Sciences, Federal University of Rio de Janeiro,
2013. Supervisor: Prof. Dr. Josete Luzia Leite.
The current doctoral thesis is on the Line of Research Management and Professional
Practice of the Research Center in Health Management and Professional Practice of Nursing.
Its object is the care management strategies used by oncology nurses in the care of women with
locally advanced breast cancer. The overall objective - building a theoretical model to be
applied by oncology nurses at the management of nursing care for women with locally
advanced breast cancer and specific objectives: understanding the meaning that the oncology
nurses give to the care management for women with breast cancer locally advanced; describing
the care management strategies that oncology nurses use to women with locally advanced
breast cancer. It is a qualitative research that have had as a theoretical and methodological
reference the Symbolic Interactionism and Grounded Theory, respectively. The scenario of the
research was the National Cancer Institute - Unit III, a public hospital which is reference in the
treatment of cancer in Brazil, located in the city of Rio de Janeiro. The subjects were nurses
who work in clinical department of the hospital internation and wound dressing units. To the
gathering and comparative analysis of the data they had done semi-structured interviews with
09 nurses from December 2011 to July 2012. The data were validated by five nurses. The
theoretical matrix formulated was: managing the nursing care of quality through the humanized
strategies. This matrix confirms the argument that oncology nurses manage care seeking
for quality in care based on the implementation of actions organized valorizing the
professional care through strategic action/interaction humanized.
Keywords: Breast Neoplasms, Management, Nursing Care, Humanizing the Care.
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JOSÉ, S. A. P. La mujer con cáncer de mama localmente avanzado: estrategias para la
gestión de los cuidados de enfermería. Río de Janeiro, 2012. 215p. Tesis (Doctorado en
Enfermería) - Escuela de Enfermería Anna Nery, Centro de Ciencias de la Salud, Universidad
Federal de Río de Janeiro, 2013. Supervisor: Prof. Dr. Josete Luzia Leite.
La presente tesis de doctorado, insertada en la Línea de Investigación Gestión y
Ejercicio Profesional del Núcleo de Investigación en Gestión de la Salud y Ejercicio
Profesional de la Enfermería, tiene por objeto las estrategias de gestión del cuidado utilizadas
por los enfermeros oncologistas en la atención a las mujeres con cáncer de mama localmente
avanzado. El objetivo general - construir un modelo teórico que deberá ser aplicado por los
enfermeros oncologistas sobre la gestión de los cuidados de enfermería para las mujeres con
cáncer de mama localmente avanzado y los objetivos específicos: comprender el significado
atribuido por los enfermeros oncologistas a la administración de la atención a las mujeres con
cáncer mama localmente avanzado, describir las estrategias de gestión del cuidado utilizadas
por los enfermeros oncologistas para las mujeres con cáncer de mama localmente avanzado. Se
trata de una investigación cualitativa que tuvo como referencial teórico-metodológico el
Interaccionismo Simbólico y la Teoría Fundamentada en los Datos, respectivamente. El
escenario de la investigación fue el Instituto Nacional del Cáncer - Unidad III, un hospital
público, referencia en el tratamiento del cáncer en Brasil, ubicada en el municipio de Río de
Janeiro. Los sujetos de la investigación fueron los enfermeros que trabajan en el sector de
clínica de la internación del hospital y de la sala de curaciones. Para la colecta y análisis
comparativo se han hecho entrevistas semi-estructuradas con 09 enfermeros en los meses de
diciembre 2011 a julio 2012. Los datos fueron validados por cinco enfermeras. La matriz
teórica formulada fue: la gestión del cuidado de enfermería de calidad a través de las estrategias
humanizadas. Esta matriz confirma el argumento de que los enfermeros oncologistas
administran el cuidado buscando la calidad de la atención basada en la implementación
de acciones organizadas valorando el cuidado profesional a través de las estrategias de
acción/interacción humanizadas.
Palabras clave: Neoplasias de la Mama, Administración de los Cuidados de Enfermería,
Humanización de la Atención.
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SUMÁRIO
ESTRUTURA TEXTUAL DA TESE ............................................................. 21
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ....................................................................... 24 1.1 DESCREVENDO AS BASES DO ESTUDO .................................................... 24
1.2 O PROBLEMA DE PESQUISA ........................................................................
Objeto do estudo ..................................................................................... Questão norteadora ................................................................................. Objetivos .................................................................................................
27
30
30
30
1.3 JUSTIFICATIVA, RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO ....... 31
2 CONTEXTUALIZANDO A TEMÁTICA ..................................................... 36 2.1 A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM ÀS MULHERES COM
CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO ..................................
36
2.2 CUIDADO DE ENFERMAGEM NA VISÃO GERENCIAL .......................... 39
2.3 DESCREVENDO O TRABALHO DE ENFERMAGEM NA GERÊNCIA
DO CUIDADO ...................................................................................................
43
3 ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA ......................................... 48 3.1 REFERENCIAL TEÓRICO: O INTERACIONISMO SIMBÓLICO ............... 49
3.2 ABORDAGEM METODOLÓGICA: TEORIA FUNDAMENTADA NOS
DADOS ..............................................................................................................
57
3.2.1 O Cenário da Pesquisa .................................................................................... 62
3.2.2 Aspectos Éticos da Pesquisa ........................................................................... 63
3.2.3 A Coleta de Dados ............................................................................................ 64
4 DESCREVENDO A ANÁLISE DOS DADOS .............................................. 67 4.1 CARACTERIZANDO O PERFIL DOS ENTREVISTADOS .......................... 67
4.2 ANALISANDO OS DADOS ............................................................................ 73
4.3 APRESENTANDO AS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS OBTIDAS
DA DECODIFICAÇÃO DOS DADOS ............................................................
Categoria I – Buscando a Gerência do Cuidado de Enfermagem com a qualidade da assistência ................................................................................
Subcategoria I.1 – Compreendendo a gerência do cuidado ................... Subcategoria I.2 – Priorizando o planejamento do cuidado
sistematizado ..........................................................................................
Subcategoria I.3 – Gerenciando os recursos materiais ........................... Categoria II – Dependendo do cuidado de profissionais ............................ Subcategoria II.1 – Valorizando a enfermagem profissional ................. Subcategoria II.2 – Dependendo do cuidado multiprofissional .............
Categoria III – Gerenciando a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem ..........................................................................
Subcategoria III.1 – Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado .........................................................................................
Subcategoria III.2 – Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas ..................................................................................................
83
84
88
95
99
103
105
108
112
113
117
(continua)
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13
(continuação)
Categoria IV – Cuidando do câncer de mama localmente avançado ........... 121 Subcategoria IV.1 – Realizando o cuidado direto às mulheres com
câncer de mama localmente avançado ....................................................
Subcategoria IV.2 – Orientando as mulheres com câncer de mama localmente avançado ...............................................................................
123
128
Categoria V – Construindo a relação de cuidado de enfermagem humanizado ....................................................................................................
Subcategoria V.1 – Buscando o cuidado holístico ................................. Subcategoria V.2 – Envolvendo-se como cuidado humanizado ............
133
135
138
5 INTERCONECTANDO AS CATEGORIAS .................................................
O Fenômeno – Gerenciando o cuidado de enfermagem de qualidade através de estratégias humanizadas ...............................................................
Condição Causal – Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com a qualidade da assistência .............................................................................
O Contexto – Cuidando do câncer de mama localmente avançado ............. Condições Intervenientes – Gerenciando a implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem ............................................
Estratégias de Ação / Interação – Construindo a relação do cuidado de enfermagem humanizado ..............................................................................
Consequências – Dependendo do cuidado de profissionais .........................
145
148
151
155
159
162
166
6 CONVERSANDO COM OS AUTORES À LUZ DO
INTERACIONISMO SIMBÓLICO .............................................................
171
7 VALIDANDO A MATRIZ TEÓRICA ........................................................ 182
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 186 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 202 APÊNDICES
A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................
204
B – Instrumento de Coleta de Dados ................................................................. 206
C – Roteiro para Validação ................................................................................ 208
ANEXO Aprovação da Pesquisa pelo CEP do INCA ......................................................
211
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14
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
1 Modelo Esquemático 1 – Modelo de Gerência do Cuidado de Enfermagem
(produto da dissertação de Mestrado “O câncer de mama localmente
avançado: construindo um modelo de gerência a partir da percepção da
mulher” (JOSÉ, 2009) ......................................................................................
26
2 Modelo Esquemático 2 – Gestos, palavras e cuidado (Fundamentado em
COLIÈRE, 2003) ..............................................................................................
41
3 Modelo Esquemático 3 – Sinais e sintomas, gestos, palavras e cuidado
(Fundamentado em COLIÈRE, 2003) ..............................................................
42
4 Modelo Esquemático 4 – Elaboração própria, remetendo à interpretação de
que a Teoria Fundamentada nos Dados está contida no Interacionismo
Simbólico, devido às raízes de origem .............................................................
48
5 Modelo Esquemático 5 – O Interacionismo Simbólico e seus conceitos entre
enfermeiro e paciente no meio hospitalar .........................................................
57
6 Modelo Esquemático 6 – Os três níveis de codificação caracterizando o
processo de refinamento dos dados ..................................................................
74
7 Modelo Esquemático 7 – Processo de dedução e indução dos dados na
codificação ........................................................................................................
74
8 Elementos fundamentais utilizados na etapa de codificação ............................
76
9 Apresentação de forma esquemática da codificação axial ...............................
80
10 Forma esquemática dos elementos da codificação seletiva ..............................
82
11 Diagrama da interconexão da Categoria 1 com as Subcategorias.....................
85
12 A inter-relação entre a qualidade da assistência, o cuidado de enfermagem e
a gerência ..........................................................................................................
87
13 Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a Subcategoria
“Compreendendo a gerência do cuidado” e seus componentes .......................
89
(continua)
-
15
(continuação)
14 Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a Subcategoria “Priorizando
o planejamento do cuidado sistematizado” e seus componentes ......................
96
15 Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a Subcategoria
“Gerenciando os recursos materiais” e seus componentes ...............................
100
16 Diagrama da interconexão da Categoria II com as Subcategorias ...................
104
17 Diagrama da relação da Categoria “Dependendo do cuidado de
profissionais” com a Subcategoria “Valorizando a enfermagem profissional”
e seus componentes ..........................................................................................
105
18 Diagrama da relação da Categoria “Dependendo do cuidado de
profissionais” com a Subcategoria “Dependendo do cuidado
multiprofissional” e seus componentes ...........................................................
108
19 Modelo Esquemático – A relação de ajuda entre enfermeiro, paciente e
profissionais da saúde ......................................................................................
110
20 Modelo Esquemático da Categoria III com suas Subcategorias .......................
113
21 Diagrama da relação da Categoria “Gerenciando a implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem” com a Subcategoria
“Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado” e seus componentes
114
22 Diagrama da relação da Categoria “Gerenciando a implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem” com a Subcategoria
“Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas” e seus
componentes .....................................................................................................
117
23 Modelo Esquemático da Categoria IV com suas Subcategorias ......................
122
24 Diagrama da relação da Categoria “Cuidando do câncer de mama localmente
avançado” com a Subcategoria “Realizando o cuidado direto às mulheres
com câncer de mama” e seus componentes ......................................................
123
25 Modelo Esquemático – Ligação do cuidado direto do paciente ao enfermeiro
127
(continua)
-
16
(continuação)
26 Diagrama da relação da Categoria “Cuidando do câncer de mama localmente
avançado” com a Subcategoria “Orientando as mulheres com câncer de
mama localmente avançado” e seus componentes ...........................................
128
27 Relação de ação e interação entre o enfermeiro e o paciente no curativo ........
133
28 Modelo Esquemático da Categoria V ...............................................................
134
29 Diagrama da relação da Categoria “Construindo a relação de cuidado de
enfermagem humanizado” com a Subcategoria “Buscando o cuidado
holístico” e seus componentes ..........................................................................
135
30 Diagrama da relação da Categoria “Construindo a relação de cuidado de
enfermagem humanizado” com a Subcategoria “Envolvendo-se com o
cuidado humanizado” e seus componentes ......................................................
139
31 A Enfermeira interconectando as Categorias para compor a Tese ...................
146
32 Fenômeno Central .............................................................................................
150
33 Condição Causal ...............................................................................................
154
34 O Contexto ........................................................................................................
158
35 Condição Interveniente .....................................................................................
161
36 Condição Ação / Interação ...............................................................................
165
37 Conseqüência .................................................................................................... 169
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LISTA DE QUADROS
1 Descritores Oficiais e não Oficiais ....................................................................
32
2 Perfil dos Profissionais de Enfermagem .............................................................
72
3 Entrevista 01 – Memorando 02 ..........................................................................
75
4 Produção de Códigos .........................................................................................
78
5 Recorte dos Dados Brutos e Códigos Preliminares no primeiro momento da
análise ................................................................................................................
78
6 Recorte dos Códigos Preliminares e Conceituais no segundo momento da
análise .................................................................................................................
79
7 Produção gerada pela Codificação Axial ............................................................
81
8 Categorias do Estudo ..........................................................................................
83
9 Compreendendo a Gerência do Cuidado – componentes e códigos .................
90
10 Priorizando o Planejamento do Cuidado Sistematizado – componentes e
códigos ................................................................................................................
97
11 Gerenciando os Recursos Materiais – componentes e códigos .........................
101
12 Valorizando a Enfermagem Profissional – componentes e códigos ..................
106
13 Dependendo do Cuidado Multiprofissional – componentes e códigos ..............
109
14 Promovendo o Cuidado de Enfermagem Sistematizado – componentes e
códigos ...............................................................................................................
115
15 Mantendo o Cuidado de Qualidade em Situações Diversas – componentes e
códigos ...............................................................................................................
118
16 Realizando o Cuidado Direto às Mulheres com Câncer de Mama Localmente
Avançado – componentes e códigos ..................................................................
124
17 Orientando as Mulheres com Câncer de Mama Localmente Avançado –
componentes e códigos ......................................................................................
129
18 Buscando o Cuidado Holístico – componentes e códigos ..................................
136
19 Envolvendo-se com o Cuidado Humanizado – componentes e códigos ........... 140
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18
LISTA DE GRÁFICOS
1 Distribuição do ano de nascimento por décadas .................................................
68
2 Tempo decorrido referente aos anos de formação, a partir da conclusão do
curso de graduação em enfermagem ..................................................................
68
3 Distribuição dos enfermeiros quanto ao intervalo de tempo referente ao ano
de conclusão .......................................................................................................
69
4 Distribuição dos enfermeiros pelo tempo de atuação em Oncologia..................
70
5 Distribuição dos enfermeiros quanto à titulação ................................................ 71
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19
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20
“É graça divina começar bem.
Graça maior persistir na caminhada certa.
Mas graça das graças é não desistir nunca.”
Dom Hélder Câmara
http://pensador.uol.com.br/autor/dom_helder_camara/
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21
ESTRUTURA TEXTUAL DA TESE
Apresenta-se a tese intitulada A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE
AVANÇADO: ESTRATÉGIAS PARA A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM, em
cujo desenrolar a gerência do cuidado de enfermagem é o tema central do estudo.
No desenvolvimento da pesquisa, foram investigados enfermeiros que contribuíram
para a construção do modelo paradigmático contendo como matriz teórica “Gerenciando o
Cuidado de Enfermagem de Qualidade através de Estratégias Humanizadas”.
Com a finalidade de melhor organização do estudo e entendimento, sua estrutura é
descrita a seguir.
Nas CONSIDERAÇÕES INICIAIS referentes ao problema de pesquisa, são abordados
o objeto do estudo, a questão norteadora, a justificativa e as contribuições do estudo.
CONTEXTUALIZANDO A TEMÁTICA é o título do segundo capítulo, que apresenta
e destaca a gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado. Nele há
uma exposição detalhada, explicativa, da consonância entre o cuidado e o aspecto gerencial de
enfermagem.
O terceiro capítulo, elaborado sob o título ABORDAGEM TEÓRICO-
METODOLÓGICA, enfoca os referenciais que fundamentaram o estudo – respectivamente, o
Interacionismo Simbólico e a Grounded Theory, também chamada de “Teoria Fundamentada
nos Dados”.
No quarto capítulo, DESCREVENDO A ANÁLISE DOS DADOS, são descritas as
cinco categorias que emergiram do processo de codificação dos dados brutos, caracterizadas
pela prática assistencial agregada de significados.
No quinto capítulo, INTERCONECTANDO AS CATEGORIAS, expõe-se a relação das
categorias interpretadas à luz do referencial teórico, o Interacionismo Simbólico, fazendo a
apresentação do fenômeno central a partir da organização das categorias aplicadas ao modelo
paradigmático proposto pelo referencial metodológico.
No capítulo seis, intitulado CONVERSANDO COM OS AUTORES À LUZ DO
INTERACIONISMO SIMBÓLICO, há o diálogo com os autores consultados à luz do
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22
Interacionismo Simbólico. Assim, a partir desse diálogo, foi construído o posicionamento
daautora da tese diante do pensamento dos teóricos consultados.
No sétimo capítulo, VALIDANDO A MATRIZ TEÓRICA, foi descrito o processo de
validação da Teoria Substantiva que consubstanciou as estratégias gerenciais utilizadas pelo
Enfermeiro, como fator de viabilidade para a assistência de enfermagem à mulher com câncer
de mama localmente avançado.
Nas CONSIDERAÇÕES FINAIS acerca do estudo, foram elaborados comentários a
respeito dos principais aspectos apontados na pesquisa.
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1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1 DESCREVENDO AS BASES DO ESTUDO
O estudo emerge da temática envolvendo o câncer de mama localmente avançado. A
elaboração da tese dá continuidade aos saberes adquiridos e às atividades desenvolvidas
durante a minha trajetória profissional dedicada à assistência de Enfermagem em Oncologia.
Assim, como Enfermeira de uma Instituição Pública Federal de Saúde, experiências
foram compartilhadas com os colaboradores deste estudo e, principalmente com colegas
Enfermeiros1, líderes de plantão que, na prática assistencial, exercem de modo singular a
gerência do cuidado às mulheres sofridas pelo câncer de mama.
A construção deste estudo de doutorado foi embasada na dissertação de mestrado, que
possibilitou a continuação e o aprofundamento da temática em questão. A dissertação de
Mestrado foi defendida e aprovada em julho de 2009, tendo como título: “Câncer de mama
localmente avançado: construindo um modelo de gerência a partir de percepção da mulher”.
Este trabalho consistiu em construir um modelo de gerência do cuidado buscando, por
meio da assistência de enfermagem, a experiência das mulheres de viver com câncer de mama
localmente avançado. Nesse contexto, compreender a percepção dessas clientes acometidas
pela doença avançada foi fundamentalmente alicerçada na fenomenologia de Maurice Merleau-
Ponty, autor para quem a percepção do corpo pela mulher se sobrepõe através da exploração de
um mundo que, por meio das experiências, faz surgir o modelo de gerência do cuidado às
mulheres com câncer de mama localmente avançado.
Os sujeitos da pesquisa foram clientes portadoras de câncer de mama localmente
avançado em tratamento oncológico, acompanhadas no ambulatório, especialmente na sala de
curativos do Hospital do Câncer III pertencente ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva (INCA)2.
Sabe-se que a enfermagem é a ciência e a arte de cuidar dos seres humanos em suas
necessidades humanas básicas, devendo o cuidar/cuidado ser uma experiência vivida por meio
de uma interrelação pessoa com pessoa (GARGIULO et al., 2007), apresentado como ponto de
partida para o encontro de diferentes vivências e experiências humanas no universo da atenção
à saúde (ALCÂNTARA, 2002).
1 Utilizamos o termo “enfermeiro” no decorrer do texto, em que pese ser a Enfermagem majoritariamente
composta por profissionais do sexo feminino. 2 O INCA está situado no município do Rio de Janeiro, e é composto por cinco unidades, sendo elas: HC I, que
corresponde à unidade central de referência para a maioria dos tipos de câncer; HC II, que trata do câncer
ginecológico; HC III, que trata do câncer de mama; HC IV, que é a unidade de cuidados paliativos; e o Centro de
Transplante de Medula Óssea (CEMO). Além disso, o Instituto também contempla a prevenção, a pesquisa e o
ensino.
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25
Assim, na sala de curativos, essas clientes são cuidadas diariamente e acompanhadas
pelas enfermeiras, de acordo com agendamento prévio, objetivando um tratamento sintomático
com vistas ao controle do sangramento, da dor e de infecções secundárias, bem como para
avaliar suas necessidades emocionais e físicas, dando-lhes apoio e compreendendo esse
momento difícil pelo qual elas passam devido à doença.
A dissertação de enfermagem desvelou como essas clientes queriam ser cuidadas pelos
enfermeiros no ambulatório. Assim, a pesquisa valeu-se da percepção delas como meio de
organizar e conduzir o seu cuidado. Ao desenvolver estratégias de gerência para a
concretização da melhoria das intervenções de enfermagem, obteve-se como resultado a
constatação do fato de que, no cuidado gerencial, deveria haver aderência ao mundo subjetivo,
com a finalidade de facilitar o trabalho empregado e a criação de um modelo de gerência do
cuidado de enfermagem.
Através dos relatos de cada mulher, foi possível desenvolver um modelo de gerência
fundamentado na experiência das clientes em conviver com a ferida tumoral na mama.
Possibilitou, portanto, compreender o outro em sua singularidade, caracterizando o tempo
esperado por elas, para que fosse menor o período de realização do curativo. O modelo
construído teve a finalidade de direcionar e contribuir para a melhoria do cuidado às mulheres
com câncer de mama localmente avançado, e suprir-lhes as necessidades inerentes à assistência
de enfermagem, do ponto de vista gerencial. Essas necessidades apresentadas na dissertação
como apoio psicológico e físico, foram apontadas nos discursos das clientes durante o curativo,
confirmando-se que o cuidado da mama é dependente da assistência de profissionais
oncologistas dotados de excelente saber técnico e científico. Assim, é fundamental almejar a
qualidade da assistência de enfermagem na busca de estratégias de gerência do cuidado à
mulher com câncer de mama localmente avançado.
O modelo gerência do cuidado de enfermagem, produto da dissertação de mestrado, é
representado a seguir (Figura 1).
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Figura 1 - Modelo Esquemático 1 - Modelo de Gerência do Cuidado de Enfermagem,
produto da dissertação de Mestrado: “O câncer de mama localmente avançado:
construindo um modelo de gerência a partir da percepção da mulher!” (JOSÉ, 2009)
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1.2 O PROBLEMA DE PESQUISA
No contexto da doença estigmatizante, o câncer representa um grande desafio para a
saúde pública (BRITO; PORTELA; VASCONCELLOS, 2005). A Portaria nº 2439, de 08 de
dezembro de 2005, do Ministério da Saúde, instituiu no território brasileiro a Política de
Atenção Oncológica, que propõe estratégias para ações integradas de controle de neoplasias.
Dentre as ações preconizadas, está o controle do câncer de mama, assumido como prioridade
nacional pela elevada incidência e possibilidade de redução da morbimortalidade, mediante
rastreamento populacional (PARADA; ASSIS et al., 2008).
Mesmo apresentando ações para o controle do câncer de mama no país, infelizmente, há
um número elevado de pessoas que se encontram com o diagnóstico de câncer avançado.
Segundo estimativa do Instituto Nacional de Câncer (2012, p.33),
o câncer da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo,
tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Cerca de 1,4
milhões de casos novos dessa neoplasia foram esperados para o ano de 2008 em todo
o mundo, o que representa 23% de todos os tipos de câncer.
Apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico, se
diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por este tipo de câncer
continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em
estágios avançados (BRASIL, 2012).
De acordo com Yarbro, Wujcik & Gobel (2011), várias teorias e hipóteses têm sido
propostas para explicar como ocorre a gênese tumoral abrangendo as metástases. O paradigma
dominante dessa gênese é explicado pelos citados autores diante de proliferação descontrolada,
acompanhada por alterações morfológicas e bioquímicas e/ou expressão do gene alterado em
células cancerosas prematuras. Eventualmente, a proliferação apresenta indícios do mecanismo
de crescimento descontrolado.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS (2012), o câncer é definido
como crescimento descontrolado e disseminação de células que podem afetar qualquer parte do
corpo, invadindo os tecidos circundantes e podendo metastatizar para locais distantes.
Assim, o crescimento e a divisão das células são acelerados, e levam à formação de
massa tecidual chamada de tumor. Este se infiltra através das barreiras do tecido normal até as
estruturas subjacentes, disseminando-se metastaticamente, na maioria das vezes atingindo
órgãos e tecidos distantes, levando o cliente invariavelmente ao óbito.
Através do crescimento, o tumor de mama pode chegar ao estágio avançado, levando ao
aparecimento da ferida tumoral. O câncer de mama localmente avançado compreende o termo
designado para tumores estadiados como II (T2), III (T3) e IV (T4), na classificação
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TNM3 da União Internacional de Controle do Câncer. Características clínicas da doença
localmente avançada incluem tumores primários maiores que cinco centímetros, fixos nos
gânglios axilares ou irressecáveis (YARBRO; WUJCIK; GOBEL, 2011). Nesse caso, o não
tratamento desenvolve tumores que originarão feridas malignas cutâneas, reconhecidas pela
semelhança com infecções dérmicas por fungos, podendo se apresentar como lesões
ulcerativas.
Para tanto, aproximarmo-nos da questão do câncer de mama localmente avançado
remete à importância de um olhar profícuo diante de uma doença em estágio avançado, sem
possibilidade de cura. Nessa linha de pensamento, durante a coleta de dados da dissertação de
mestrado, foram observadas algumas situações sob a ótica da gerência do cuidar em
enfermagem, as quais propiciaram reflexões sobre a assistência de enfermagem às clientes com
câncer de mama localmente avançado.
À medida que se realizava a análise dos dados, surgiram preocupações em relação ao
bem estar e conforto envolvidos na diminuição do odor desagradável advindo da massa
tumoral. Esse odor próprio da ferida foi motivo de relatos e de queixas durante as entrevistas.
Cada vez que eu realizava as entrevistas, era conduzida à certeza de que deveria repensar a
prática profissional, considerando a importância de poder ouvir as mulheres sofridas para
conhecer as dificuldades de enfrentar um câncer incurável. Segundo José (2009, p.21),
nas mulheres portadoras de câncer de mama localmente avançado, percebe-se um
olhar de sofrimento físico e psíquico, provocando mudanças na sua imagem corporal
e desenvolvendo impacto psicológico devido à constante lembrança da doença.
Ressalta-se a oportunidade de acompanhar e prestar cuidados de enfermagem a essas
clientes no Hospital de Cuidados Paliativos, onde atualmente atuo como enfermeira da
internação hospitalar.
No entanto, o que chamava mais a atenção, era a relação no modo de cuidar dos
3 TNM: Sistema de classificação dos tumores, desenvolvido pela UICC (União Internacional contra o Câncer). Na
classificação: T2 - tumor que envolve qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes
condições: tumor pleural visceral confluente (incluindo a fissura); invasão do músculo diafragmático; invasão do
parênquima pulmonar. T3 - tumor que envolve qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das
seguintes condições: invasão da fáscia endotorácica; invasão da gordura mediastinal; foco solitário de tumor
invadindo partes moles da parede torácica; envolvimento do pericárdio, não transmural. T4 - tumor que envolve
qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condições: invasão multifocal ou
difusa de partes moles da parede torácica; qualquer envolvimento de costela; invasão do peritônio, através do
diafragma; invasão de qualquer órgão(s) mediastinal(ais); extensão direta da pleura contralateral; invasão da
medula espinhal; extensão à superfície interna do pericárdio; derrame pericárdico com citologia positiva; invasão
do miocárdio; invasão do plexo braquial. Nota: *T3 descreve um tumor localmente avançado, mas potencialmente
ressecável.™T4 descreve um tumor localmente avançado, mas tecnicamente irressecável (BRASIL, 2004).
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enfermeiros diante de um sangramento, exsudato ou outro sinal e sintoma (excetuando o odor
desagradável), clinicamente evidentes durante o curativo, no qual havia um melhor resultado
devido à redução dos mesmos. Porém, em relação ao odor que tanto afligia as mulheres, era um
sintoma que não apresentava diminuição.
Pela análise dos dados, surgiram cinco unidades de significação: a percepção em si da
mama doente; expressando situação de...; explicitando o cuidado desejado para si; percebendo
o relacionamento com o outro em situação de cuidado; vivendo as perspectivas e demandas de
ser cuidada. Os resultados obtidos indicaram a dependência e a valorização das clientes em
relação à assistência de enfermagem, devido aos sinais e sintomas intensos pela presença da
ferida tumoral, indicando frequentemente a necessidade de acompanhamento e realização dos
curativos por profissionais qualificados.
Diante das considerações expostas, questionamentos foram surgindo, um dos quais: será
que os enfermeiros cuidam de maneira adequada as clientes com câncer de mama localmente
avançado? Através das observações e dos depoimentos dos sujeitos da dissertação, encontra-se
a preocupação de saber como é realizada a gerência do enfermeiro em sua prática, bem como
os fatores intervenientes na realização do cuidado e as implicações referentes ao sinal de
desconforto ao odor da ferida, retratados pelas mulheres com câncer de mama localmente
avançado.
Portanto, é necessário tomar como ponto de partida os resultados da dissertação, pois há
necessidade de desvelar as estratégias utilizadas pelos enfermeiros para a gerência do cuidado.
Embora no mestrado tenhamos desenvolvido o modelo gerencial de enfermagem a partir das
experiências da mulher em conviver com o câncer de mama localmente avançado, foi
confirmado, através dos dados, que a gerência do cuidado é feita plenamente pelos enfermeiros.
Nesse sentido, surge a discussão acerca do papel desses profissionais, em termos de gerência do
cuidado, buscando estratégias para integração do trabalho que desenvolvem com a satisfação
dessas pacientes.
Diante disso, as inquietações geraram ponderações sobre as repercussões futuras acerca
do papel do enfermeiro em uma estrutura organizacional, constituindo subsídios para as
observações e análise sobre as ações de enfermagem, tendo como produto da dissertação os
focos de atenção que delinearam a tese de doutoramento.
A gerência do cuidado de enfermagem abrange ações relacionadas entre o administrar e
o cuidar em enfermagem, de forma dialética e não dicotômica, integrando os aspectos relativos
ao saber-fazer do cuidar e do gerenciar. Porém, essa relação dicotômica ainda é muito presente
no contexto de formação profissional, bem como nos cenários de atuação
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da enfermagem, em especial nos hospitalares (CHRISTOVAM, 2009).
O cuidado é o ponto primordial para realizar um gerenciamento das ações de
enfermagem a fim de estabelecer uma assistência de qualidade. De acordo com Dantas (2008,
p.44), “o cuidado de enfermagem é único e deve ter sempre como meta o bem estar, na busca
incessante de melhoria das necessidades sentidas e não sentidas que englobe a promoção, a
proteção e a recuperação da saúde”.
Tratar o cuidado de enfermagem no âmbito gerencial por meio do Interacionismo
Simbólico, constitui a compreensão do seu significado diante de fatores que procedem de
princípios científicos, perspectivas individuais e valores sociais. A simples aplicação dos
recursos e procedimentos no cuidado, com enfoque gerencial, busca respostas concretas para
interpretar as coisas e situações vivenciadas e experienciadas na assistência de enfermagem à
mulher com câncer de mama localmente avançado, surgindo assim as interações e ações que
se estabelecem entre os pares (equipe e enfermeiros) com vistas ao gerenciamento do cuidado.
Dessa forma, ao gerenciar o cuidado de enfermagem à pessoa com câncer de mama
localmente avançado, o enfermeiro valoriza a vida e a ação/interação humana.
Diante dessa realidade, a presente pesquisa teve como objeto do estudo as estratégias
de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros oncologistas na assistência às
mulheres com câncer de mama localmente avançado.
Acerca dessa temática, surgiu uma questão que norteou o estudo: Quais as estratégias
utilizadas pelos enfermeiros oncologistas para o gerenciamento do cuidado às mulheres com
câncer de mama localmente avançado?
Para responder a essa questão, traçamos os seguintes objetivos:
Geral:
- Construir um modelo teórico a ser aplicado pelos enfermeiros oncologistas sobre
gerenciamento do cuidado de enfermagem à mulher com câncer de mama localmente
avançado.
Específicos:
- Compreender o significado atribuído pelos enfermeiros oncologistas ao gerenciamento
do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado.
- Descrever as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros
oncologistas em relação à mulher com câncer de mama localmente avançado.
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1.3 JUSTIFICATIVA, RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO
A tese que defendo está envolvida pelas premissas do Interacionismo Simbólico,
referencial teórico que sustenta este estudo. A interação enfermeiro e paciente é modificada
através do processo interpretativo, ao realizar o cuidado consciente nas situações com que se
depara, uma delas a presença da ferida tumoral que surge em decorrência da infiltração das
células malignas nas estruturas cutâneas, a partir do rompimento do nódulo tumoral,
comprometendo a integridade cutânea que poderá se tornar uma massa necrótica com
crescimento proliferativo. Segundo Nielsen, Muller & Adamsen (2005, p.56), “as feridas
podem ser um resultado do crescimento cutâneo metastático do tumor primário em que a
incidência no câncer da mama se apresenta entre 2-5% das pacientes”.
As clientes com câncer avançado são acometidas, na maioria das vezes, pelo
desenvolvimento de extensas lesões neoplásicas. Como portadoras de câncer, particularmente
na mama, requerem atenção em virtude do caráter crônico degenerativo da doença, além do
significado social e do impacto psicossocial representados nas suas vidas. Desta forma, as
mulheres atendidas com câncer de mama localmente avançado, apresentam alterações das
condições físicas, psicológicas e sociais. A infiltração da pele pelo tumor primário ou
metastático, com o consequente desenvolvimento de ulcerações ou lesões “fungóides” causa,
muitas vezes, isolamento social e prejuízo emocional (BRASIL, 2004).
A influência negativa da doença no comportamento da mulher faz surgir o sentimento
de desvalorização pessoal, devido à alteração da autoestima e da autoimagem, desenvolvendo a
sensação de incapacidade e medo.
A gerência do cuidado de enfermagem, nesse contexto, é fundamental para o
desenvolvimento de questões como planejamento, coordenação e organização da prática
cotidiana. Portanto, no planejamento, na organização e na execução do cuidado à mulher com
câncer de mama localmente avançado, devem ser consideradas as necessidades humanas.
Durante o período de quinze de março a trinta de julho de 2012, foram feitas buscas em
bases de dados da LILACS e do MEDLINE. Metodologicamente, foram traçados limites para
realizar a pesquisa avançada, como: recorte temporal de dez anos, feminino, humanos, idiomas
Inglês, Espanhol e Português; tipos de publicação foram selecionados: teses, artigos, livros,
estudos de caso. Na busca, foram utilizados descritores oficiais (indexados nos Descritores em
Ciências da Saúde - DeCS) e não oficiais, e aplicados os boleanos or e and. A seguir, o Quadro
1 com os descritores oficiais e não oficiais utilizados.
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Quadro 1 – Descritores Oficiais e Não Oficiais
Relacionar e permutar esses descritores resultou na busca sistematizada e quantitativa,
respeitando-se a pergunta de pesquisa: Como os enfermeiros cuidam das clientes com câncer de
mama localmente avançado? Não houve resultados. Porém, ao substituir na pergunta as
palavras câncer de mama localmente avançado por câncer de mama avançado, foram
encontrados trabalhos que se aproximaram das respostas à pergunta de pesquisa, bem como da
temática estudada. Foram encontradas 178 obras, sendo selecionadas 16 na base de dados
LILACS; e das 439 obras obtidas no MEDLINE, foram selecionadas 65. As obras foram
catalogadas de acordo com a ordem alfabética, e armazenadas em arquivo digital.
Assim, destacamos a importância desse tipo de estudo, pois possibilita o conhecimento,
de forma quantitativa, das produções identificadas a respeito do que vem sendo pesquisado e
construído na área do câncer de mama. Salienta-se que não se trata apenas
Descritores Oficiais
Português Inglês
Assistência ao paciente
Assistência paliativa
Cuidados de enfermagem
Enfermagem
Enfermagem oncológica
Gerência
Neoplasias da mama
Neoplasias cutâneas
Úlcera
Úlcera cutânea
Breast
Leadership
Management
Nursing
Organization administration
Descritores Não Oficiais
Português Inglês
Atenção paliativa
Câncer de mama avançado
Câncer de mama
Planejamento da assistência ao
paciente
Breast cancer
Breast cancer advanced
Fungating wound
Nurse
Nursing management
Malignant wound
Wound
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de pesquisar, mas sim, de compreender e vivenciar os problemas a partir da praxis da
enfermagem, buscando soluções capazes de resolver os problemas ou minimizá-los, com o
intuito de almejar a qualidade assistencial.
Torna-se, portanto, de extrema relevância a realização desta pesquisa, a fim de
estabelecer e efetivar a compreensão dos enfermeiros sobre a gerência do cuidado de
enfermagem no espaço hospitalar. Pressupõe-se, no entanto, que a gerência do cuidado
contempla um sistema de significados e ressignificados ao ser realizada pelos enfermeiros,
produzindo ações participativas no contexto da realidade social da profissão.
A pesquisa torna-se mais relevante ao trazer como tema de grande importância a ser
discutido no meio profissional e acadêmico, o gerenciamento do cuidado de enfermagem,
envolvendo estratégias de intervenção como mola propulsora para o desencadeamento de uma
assistência de qualidade. A compreensão e o conhecimento dos enfermeiros sobre gerência do
cuidado no espaço hospitalar, direciona o trabalho para o desenvolvimento de ações no
contexto da realidade social, de acordo com a organização da profissão. É necessário que o ser
enfermeiro desenvolva a gerência do cuidado voltada para a compreensão às pacientes (atores
sociais), ocupando-se na busca de soluções para uma assistência de qualidade.
No entanto, tratar da gerência do cuidado respaldada pelo Interacionismo Simbólico,
transcende a necessidade de obter respostas de acordo com o serviço de enfermagem. O
significado das ações gerenciais remete à necessidade de primar pela assistência de qualidade,
minimizando o sofrimento físico, emocional e psicológico das mulheres com câncer de mama
localmente avançado.
Espera-se que o presente estudo colabore com a Instituição Federal onde os dados foram
coletados, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida a partir dos cuidados prestados às
clientes sofridas, estigmatizadas, afetadas psicologicamente, que apresentam ferida tumoral em
uma região considerada como marca da feminilidade, podendo também contribuir com
subsídios para o desenvolvimento literário científico da profissão ao trazer elementos que
promovam a reflexão dos enfermeiros sobre estratégias gerenciais e assistenciais de cuidado.
A pesquisa preenche parte das lacunas do conhecimento para a construção de novas
investigações na área de enfermagem. Faz-se necessário construir um modelo teórico de
cuidado de enfermagem respaldado no Interacionismo Simbólico, a fim de desenvolver uma
assistência de enfermagem de qualidade, fundamentando a prática a partir de princípios
técnicos e científicos. Portanto, poderá contribuir para o fortalecimento do Núcleo de Pesquisa
GESPEn (Gestão em Saúde e Exercício Profissional de Enfermagem) da Escola de
Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, estimulando o
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34
incentivo à pesquisa científica de enfermagem no âmbito hospitalar, pois é a partir da prática
que surgem as inquietações ao cuidar de outrem. Tais contribuições estendem-se à necessidade
e valorização do ensino em Oncologia na formação profissional, em nível superior e técnico,
diante da representatividade epidemiológica do câncer no Brasil, haja vista a exigência de
recursos humanos qualificados para atender a essa demanda.
No contexto da formação profissional, com destaque para o ensino superior e formação
do graduando e pós graduando, em que muitas universidades não apresentam a inserção do
ensino em Oncologia em seus currículos, o estudo promove subsídios para criar a disciplina
Enfermagem em Oncologia, a partir da prática de enfermagem envolvendo a gerência do
cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado, especialmente no atendimento às
necessidades humanas, tanto no ambiente ambulatorial como no setor de internação hospitalar.
Não obstante, também poderá contribuir para ampliar e fundamentar as discussões científicas
em outras áreas de conhecimento e da enfermagem.
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2 CONTEXTUALIZANDO A TEMÁTICA
Este capítulo tem como objetivo apresentar a gerência do cuidado, salientando questões
acerca dos princípios que norteiam a administração em relação aos conceitos e aplicabilidade
dos instrumentos envolvidos no processo de trabalho do enfermeiro, na assistência de
enfermagem à mulher com câncer de mama localmente avançado.
2.1 A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM ÀS MULHERES COM CÂNCER
DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
Cuidar e gerenciar são duas palavras que se relacionam simultaneamente nas ações ou
na prática de enfermagem de modo dependente. No entanto, o cuidado às mulheres com câncer
localmente avançado, através da percepção da mama destruída pela doença, remete à íntima
ligação das intervenções de enfermagem realizadas com o tratamento dos sinais e sintomas
relacionados com a ferida tumoral.
O direcionamento das ações é feito a partir da avaliação das necessidades das clientes,
como fornecer apoio emocional devido ao sentimento de angústia, tristeza, sofrimento,
distúrbio da autoimagem e da autoestima (JOSÉ, 2009). Neste ambiente, os enfermeiros
aproximam-se das clientes por meio da realização do curativo na mama lesionada, o que lhes
propicia avaliar o que precisam com o objetivo de planejar e implementar os cuidados de
enfermagem (JOSÉ, 2009). Assim, de acordo com Deitos (2004), o enfermeiro que gerencia o
cuidado na oncologia precisa conhecer o indivíduo de quem cuida, pois cada um costuma reagir
de maneira única diante do câncer.
Com a progressão da doença, pode aparecer na mama da mulher uma lesão, identificada
como ferida tumoral, que representa o estádio mais avançado do câncer, onde há presença de
nódulos e lesões cavitárias ulceradas que podem ter áreas de pequena, média e grande
dimensões. Bem diferente da benigna, a ferida maligna não cicatriza, podendo a paciente viver
com a mama danificada por meses ou anos, quando não há resposta ao tratamento base do
câncer. No entanto, a mama faz parte da unidade básica de um todo desse ser integral,
chamado corpo, que se referencia no espaço e no tempo. Nessa unidade básica, as concepções
psicológicas podem se colocar em evidência a partir da vivência da mulher com câncer de
mama localmente avançado (JOSÉ, 2009).
A mama é um componente precioso da feminilidade, e na mulher com câncer avançado,
apresenta-se lesionada, destruída. Diante desse quadro patológico, há um ser humano que
enfrenta problemas de ordem física e psicológica causados pela doença, como sentimentos de
rejeição e culpa, discriminação e perda da feminilidade devido à massa
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tumoral visível e infiltrada na pele, podendo causar isolamento social e prejuízo emocional
(JOSÉ, 2009).
A ferida tumoral presente implica em mudanças na imagem corporal da paciente;
muitas vezes resulta na incapacidade de realizar atividades laborais e estabelecer interação
social. O cuidado com as feridas tumorais cria um impacto psicológico devido à constante
lembrança visível da doença (BAUER; GERLACH; DOUGHTY (2000) apud CAMARGO;
GOMES, 2004).
É nesse contexto do impacto psicológico e social causado pelo câncer de mama, que a
mulher com a doença avançada vive e convive com estigmas, distúrbios da autoimagem e
autoestima, bem como, com a incurabilidade. No entanto, as mamas simbolizam a sensação de
maternidade, beleza, autoestima, autoimagem e feminilidade. Elas proveem evidência visível
de feminilidade, sexualidade e desejo (BOYD, 2001).
O estigma do câncer permanece como uma experiência causadora de ansiedade e
sofrimento. As repercussões psicológicas dependem das experiências vividas, da imagem
corporal, da habilidade pessoal em suportar situações de estresse, do apoio familiar afetivo e do
desenvolvimento do tratamento. Decorrem do fato de a mama ser o símbolo da sexualidade e
representar a feminilidade exteriormente. Assim, poderão ocorrer mudanças no padrão de vida
na mulher com câncer de mama avançado, já que ela vivencia uma trajetória em que a
representação de ser doente remete às razões para o sofrimento, trazendo à lembrança
significados de vulnerabilidade e determinação, medo e coragem, fraqueza e força, provocando
nela mesma e nas pessoas de seu convívio, sentimentos e emoções. Compreender esse processo
significa olhar para a experiência dela, de maneira a assimilar os elementos que a definem e a
caracterizam (BERGAMASCO; ÂNGELO, 2001).
O desenvolvimento das feridas em pacientes oncológicos está associado ao tumor
primário ou aos tumores metastáticos. O acometimento da pele, em mulheres com câncer de
mama localmente avançado, deformando o corpo, faz com que se torne dolorosa, secretiva,
com odor fétido, agravando-lhes a vida.
As feridas malignas são definidas como a quebra da integridade epidérmica por
infiltração das células malignas, sendo que 5% a 10% das pessoas com câncer desenvolvem
metástases para pele durante os seis últimos meses de vida (POLETTI et al., 2002). Na gênese
do crescimento tumoral, ocorrerá o rompimento da pele e, consequentemente, irá se formar
uma nova vascularização que fornecerá substratos para o crescimento do tumor e a invasão da
membrana basal nas células saudáveis. O desenvolvimento das feridas neoplásicas envolve o
crescimento do tumor e o seu rompimento; a neovascularização, que fornece substrato para o
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crescimento tumoral; e a invasão da membrana basal das células saudáveis, configurando o
processo de crescimento da ferida.
As feridas neoplásicas são causadas devido à infiltração das células malignas nas
estruturas da pele, incluindo vasos sanguíneos e linfáticos, que podem ser derivadas do tumor
primário ou metastático (GROCCOT, 2001). No entanto, a formação dessas feridas acontece
pela combinação de fatores concorrentes e de processos de evolução que afetam a hemostasia
sanguínea, linfática, intersticial e o ambiente da célula. O crescimento local acelerado das
células malignas, produz alteração na estrutura vascular e gera zonas de hipóxia dentro do
tumor, causada pela infiltração dos vasos linfáticos e pelo déficit de drenagem linfática,
provocando o aumento da pressão e o colapso das veias tumorais.
Com a presença da lesão, a mulher com câncer de mama localmente avançado, passa
pelos cuidados dos enfermeiros que irão orientá-la corretamente para a realização dos cuidados
com a ferida tumoral. No entanto, algumas mulheres com a mama ulcerada podem apresentar
sinais e sintomas como odor fétido característico, exsudação intensa, sangramento, dor
neuropática e prurido.
Na ferida tumoral o odor fétido está relacionado com a infecção, devido à colonização
de bactérias anaeróbicas no tecido necrosado; ao exsudato intenso, conferido à permeabilidade
capilar no leito da ferida, e associada ao processo inflamatório. O crescimento tumoral rápido e
desordenado pode levar à dor neuropática e danos ao tecido (CAMARGO; GOMES, 2004). No
entanto, é importante que o enfermeiro tenha o conhecimento científico dos sinais e sintomas
presentes no tumor na mama, a fim de minimizá-los e proporcionar à mulher uma qualidade de
vida melhor, como também a redução do sofrimento daquelas com câncer localmente
avançado.
Gerenciar o cuidado no caso das mulheres com câncer de mama localmente avançado,
exige a inserção de tecnologias no processo de enfermagem ao sistematizar a assistência em
relação ao controle do sangramento, da secreção e do odor no ambiente físico e nas relações
enfermeiro/paciente (JOSÉ, 2009). De acordo com Kurcgant (2010, p.9), “a gerência, dessa
forma, configura-se como ferramenta do processo de “cuidar” e pode ser apreendida como um
processo de trabalho específico e decomposta em seus elementos constituintes”.
A atuação do enfermeiro ao gerenciar a assistência de enfermagem a clientes com
câncer de mama localmente avançado, refere-se a um modo assistencial em que a
sistematização do processo de enfermagem possibilitará uma organização do ambiente e do
cuidado, no planejamento das ações durante o curativo, na implementação de protocolos para o
controle dos sinais e sintomas envolvidos, na providência e previsão dos materiais para
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manter a qualidade da assistência de enfermagem, como também um ambiente seguro. Assim,
ao realizar o curativo, este procedimento permite ao profissional vivenciar junto às clientes suas
experiências, favorecendo um relacionamento interpessoal positivo para o planejamento e
execução das ações envolvidas no processo assistencial (JOSÉ, 2009).
Para tanto, são necessários processos gerenciais que incorporem conhecimentos,
atitudes e ações, tanto da ordem do racional como do sensível, como o entrelaçamento e a
aproximação entre o cuidar e o gerenciar. Essas aproximações fazem parte de um novo
paradigma da enfermagem que está sendo construído na atualidade (FERRAZ, 2000).
Condutas são realizadas pelos enfermeiros com a finalidade de amenizar e diminuir o
sofrimento na experiência de ser paciente e de ter a doença no estágio considerado incurável.
Assim, de acordo com Rossi & Lima (2005, p.466), “é impreterível, portanto, reconhecer o
cuidado como foco possível e necessário de ser gerenciado dentro do universo organizacional
em uma dimensão que extrapole o tecnicismo”.
No trabalho gerencial, a prática de enfermagem é organizada com a finalidade de
desenvolver condições para a realização do cuidar mediante o objeto de trabalho (os
trabalhadores), os instrumentos (os saberes administrativos, as instituições de saúde) e as
atividades envolvidas no processo (rotinas, normas, divisão técnica do trabalho e
hierarquização).
2.2 CUIDADO DE ENFERMAGEM NA VISÃO GERENCIAL
De acordo com Erdmann et al. (2005), o cuidado é inerente ao viver, à sobrevivência
das espécies vivas. A capacidade de cuidar é uma propriedade dos seres viventes. A palavra
cuidado, segundo os clássicos dicionários de Filologia, deriva do Latim cura (coera), e era
usada em contextos de relações de amor e amizade. Expressava atitudes de cuidado, desvelo,
preocupação e de inquietação pela pessoa ou objeto estimados. Outros filólogos pensam na
origem da palavra em cogitare-cogitatus e suas derivações coeydar, coidar, cuidar. O sentido é
similar ao de cura: ter atenção, interesse, atitude de desvelo e preocupação. Logo, o cuidado se
apresenta quando algo ou alguém tem importância para nós. A dedicação e a disponibilidade de
participação, o sentimento de zelo e a responsabilidade realizam o cuidado (SILVA JÚNIOR;
ALVES; ALVES, 2005).
O conhecimento teórico do cuidar iniciou-se na Enfermagem na década de 50, com
Madeleine Leininger, quando passou a defender as concepções de que o cuidado é uma
necessidade humana essencial, sendo o cuidar a essência da enfermagem e um modo de
alcançar saúde, bem estar e a sobrevivência das culturas e da civilização (NEVES, 2002).
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Assim como esta teórica, outras enfermeiras também contribuíram e têm contribuído para a
evolução desta profissão. Pode-se dizer, no entanto, que a primeira grande teórica, exemplo e
mito da enfermagem, foi Florence Nightingale, quem delineou os primeiros conceitos da
profissão e desvelou os caminhos da investigação científica, enfatizando a observação
sistemática como instrumento para a realização do cuidado (SANTIAGO; ARRUDA, 2003).
As dimensões do cuidar do outro reconhecem a necessidade do cuidar de si e do cuidar
coletivo (de nós), presentes no sistema de cuidado, nas suas múltiplas dimensões. Emergem das
teorias de enfermagem e de outras produções teóricas, novas noções ou novos enfoques ou
dimensões de cuidar: o cuidado cultural, holístico, transpessoal, tridimensional, complexo,
relacional, solidário, presença, integral, compartilhado, ecológico, cuidado humano e outros
(ERDMANN et al., 2005).
De acordo com as considerações feitas por Colière (1999, p.235),
o cuidado é como ato individual que prestamos a nós mesmos, desde que adquirimos
autonomia, mas, é igualmente, um ato de reciprocidade que somos levados a prestar a
toda pessoa que temporariamente ou definitivamente tem necessidade de ajuda.
Através das práticas de enfermagem existem elos como comprometimento, dedicação,
responsabilidade, amor, ética, os quais envolvem a arte de cuidar dos clientes com necessidades
de saúde. O ato de cuidar remete ao produto gerado através da prática assistencial realizada na
organização do serviço em equipe liderada por enfermeiros.
Esse ato de reciprocidade prestado, chamado de cuidado, realizado pelo profissional
de enfermagem, insere-se no contexto da vida e no processo de morte dos grupos
humanos em sua existência. Assim, o cuidar da vida... Tal esta primeira parte,
verdadeira criação que desde dar à luz até a morte, participa no mistério da vida que
se procura, do desabrochar da vida, da vida que luta, da vida que se apaga, da que se
ressurge, da vida que afunda. (COLIÈRE, 2003, p.235)
Mais especificamente, a doença deve situar-se no processo de vida e morte, diante do
qual os grupos humanos são colocados a cada dia, durante toda a sua existência. Para a
sustentação desse contexto de vida, é necessário considerar duas formas de cuidado: os
habituais e cotidianos, relacionados à manutenção e ao desenvolvimento da vida, e os de
reparação ou tratamento da doença (COLIÈRE, 1999). Observa-se que o cuidado de tratamento
da doença permeia e envolve os ambientes hospitalares na prática de cuidar, devido ao modelo
biomédico que se sucede atualmente.
A atenção a esses aspectos é de fundamental importância ao se considerar o
gerenciamento do cuidado, tendo em vista que os dois tipos de cuidado não se excluem
mutuamente. Ambos devem ser foco das ações do enfermeiro, e constantemente observados
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diante de situações que exigem prestação de cuidados. Para dar conta desse cuidado, o
enfermeiro deve inserir-se nos espaços que lhe dizem respeito, quer seja junto ao usuário ou às
equipes de saúde, de forma consciente e direcionada às necessidade específicas dos sujeitos
para que sejam cuidados em sua totalidade, e não apenas em suas partes (ROSSI, 2003).
Portanto, reflexões sobre a produção do cuidado foram realizadas, sendo que este se
divide em assistencial ou gerencial, e é o somatório dos gestos realizados e das palavras ditas
pelos clientes, apresentando a ideia ou mesmo a semelhança de uma fórmula matemática
representada e elaborada deste modo:
Figura 2 - Modelo Esquemático 2 - Gestos, palavras e cuidado
(Fundamentado em COLIÈRE, 2003)
Contudo, os gestos e as palavras continuam a ser o motor dos cuidados, ou seja, daquilo
que mobiliza a vida e lhe permite afirmar-se. O gesto que descobre, que impulsiona, que
pressente o ritmo, que apazigua, que movimenta, e a palavra que apela para o existir
(COLIÈRE, 2003).
Neste modelo esquemático poderão ser incluídos os sinais e/ou sintomas apresentados
pelas pacientes, como mostra a Figura 3.
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Figura 3 - Modelo Esquemático 3- Sinais e sintomas, gestos, palavras e cuidado
(Fundamentado em COLIÈRE, 2003)
Gestos e palavras do modelo estão direcionados aos sinais e sintomas apresentados;
nele, elementos subjetivos e objetivos estarão interligados ou relacionados para a produção do
cuidado. Portanto, os sinais e os sintomas avaliados são apresentados pelo corpo que está
necessitado de cuidado.
Assemelhando-se a uma fórmula matemática, o cuidado é o ato de realizar técnicas e
cumprir tarefas, no caso presente, de acordo com as necessidades das mulheres com câncer de
mama localmente avançado. Assim, os cuidados fornecidos são apontados como produtos do
sistema de ações de enfermagem.
O cuidado é realizado pelos que assistem a pessoa, cujo corpo é levado à deriva pela
doença (COLIÈRE. 2003). No entanto, pode-se ressaltar que o cuidado de enfermagem não é
composto somente pela realização da técnica (os procedimentos de fato), mas pela qualidade da
assistência, como também pela satisfação do cliente assistido.
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2.3 DESCREVENDO O TRABALHO DE ENFERMAGEM
NA GERÊNCIA DO CUIDADO
Ao longo do tempo, a palavra administrar foi utilizada na enfermagem tendo como
significado a atividade que envolve o planejamento, a organização, a direção e o controle.
Contemporaneamente, Chiavenato (2004, p. 6) define a palavra administração como sendo
a maneira de utilizar diversos recursos organizacionais – humanos, materiais,
financeiros, de informação e tecnologia – para alcançar objetivos e atingir elevado
desempenho. É o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar o uso dos
recursos organizacionais para alcançar determinados objetivos de maneira eficiente e
eficaz.
Mesmo com a mudança do paradigma gerencial tradicional, algumas vezes a palavra
administração ainda é utilizada, ao invés de gerência, termo consagrado para indicar a função
referente à obtenção de recursos, tais como pessoal, materiais, serviços gerais e outros
(DAVEL, 2004). A gerência é definida por Motta (2007) como a arte de pensar, de decidir e de
agir; é a arte de fazer e acontecer, de obter resultados, que podem ser definidos, previstos,
analisados e avaliados, mas que têm que ser alcançados através das pessoas e numa interação
humana constante.
A palavra gerência é utilizada para definir ações de direção de uma organização ou
grupo de pessoas. A enfermagem utiliza o gerenciamento no seu processo de trabalho e, ao
longo dos anos, vem buscando meios mais eficazes de adequar modelos administrativos ao
cotidiano profissional, de modo a não se afastar do seu principal foco: a atenção, o cuidado com
paciente (JORGE et al., 2007).
Portanto, mesmo mantendo as definições atuais, a palavra administração acabou sendo
substituída por gerência ou gestão e, assim, o ato de gerenciar começou a ser discutido
mundialmente como recurso estratégico significando, dentre os outros sentidos, qualquer
posição de direção ou chefia que tenha o objetivo de alcançar as metas previstas através da
aglutinação de esforços (SENA, 2002).
Na atualidade, gerenciar tem que ir além de direcionar para que se possa alcançar os
objetivos; ou seja, o gerente deve facilitar as condições para que os recursos humanos da
organização respondam individual e criativamente a um meio que requer adaptações
permanentes (GRECO, 2004).
A ação de gerenciar está intimamente ligada à atuação do enfermeiro em geral. No
processo de trabalho, envolve gerenciar pessoas (sejam eles clientes ou a equipe) com a
finalidade de planejar, organizar, dirigir e controlar recursos (materiais e humanos); mas
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também abrange o processo de tomada de decisão.
Vale ressaltar que a gerência pode ser tratada de forma científica e racional, enfatizando
as análises e as relações de causa e efeito, prevendo e antecipando ações de forma mais
consequente e eficiente. Existe, no entanto, uma face de imprevisibilidade e de interação
humana que lhe confere a dimensão do ilógico, do intuitivo, do emocional e espontâneo e do
irracional (MOTTA, 2007).
O gerenciamento contemporâneo demanda pensar e julgar com maior amplitude e
lateralidade de pensamento. A pessoa que almeja desenvolver atividades de gerenciamento
precisa aprender a fazê-lo, de forma a desenvolver habilidades complexas como: capacidade
analítica, de julgamento, de decisão e liderança e de enfrentar riscos e incertezas. Além do
mais, o mundo moderno exige dos dirigentes uma grande capacidade de negociação entre
interesses e demandas múltiplas de integração e fatores organizacionais, cada dia mais
ambíguos e diversos (DANTAS, 2005; MOTTA, 2007).
O gerenciamento das ações de enfermagem é considerado uma das áreas de grande valia
para as estratégias utilizadas pelos enfermeiros visando ao provimento do cuidado aos clientes.
Assim, há necessidade de pensar as estratégias do cuidado como prática e papéis a serem
definidos e redefinidos para obter um trabalho de qualidade.
O trabalho gerencial configura um desafio às capacidades e habilidades do enfermeiro,
que brotam e se desenvolvem no dia a dia. No ger