universidade federal do rio grande do norte … · parceira e amo sem precedentes, além da querida...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
LEORIK PEREIRA DA SILVA
IMUNOEXPRESSÃO DA PROTEÍNA ENDONUCLEASE
APURÍNICA/APURIMIDÍNICA (APE-1) EM ADENOMAS PLEOMÓRFICOS E
CARCINOMAS EX-ADENOMAS PLEOMÓRFICOS
Natal/RN
2016
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Leorik Pereira da Silva
IMUNOEXPRESSÃO DA PROTEÍNA ENDONUCLEASE
APURÍNICA/APURIMIDÍNICA (APE-1) EM ADENOMAS PLEOMÓRFICOS E
CARCINOMAS EX-ADENOMAS PLEOMÓRFICOS
Natal/RN
2016
Dissertação apresentada ao Colegiado do
Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
como parte dos requisitos para obtenção do
Título de Mestre em Patologia Oral.
Orientador: Profº. Drº. Carlos Augusto Galvão
Barboza
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Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
Silva, Leorik Pereira. Imunoexpressão da proteína endonuclease apurínica/apurimidínica (APE-1) em adenomas pleomórficos e carcinomas ex-adenomas pleomórficos/ Leorik Pereira Silva. – Natal, RN, 2016.
64 f.: il.
Orientador: Profº. Drº. Carlos Augusto Galvão Barboza Dissertação (Mestrado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. 1. Tumores das Glândulas Salivares– Dissertação. 2. Adenoma Pleomorfo –
Dissertação. 3. Reparo do DNA – Dissertação. 4. – Dissertação. 5. Imuno-histoquímica. – Dissertação. I. Barboza, Carlos Augusto Galvão. II. Título.
RN/UF/BSO Black D65
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IMUNOEXPRESSÃO DA PROTEÍNA ENDONUCLEASE
APURÍNICA/APURIMIDÍNICA (APE-1) EM ADENOMAS PLEOMÓRFICOS E
CARCINOMAS Ex-ADENOMAS PLEOMÓRFICOS
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DEDICATÓRIA
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Com muito amor, Dedico este trabalho a toda minha família...
Em especial, ao meu anjo enviado por Deus, à minha querida avó
Lourdes, pelo seu amor incondicional! Sem poupar esforços para minha
formação, é meu exemplo constante de dedicação, união e amor à família. Em
todos os momentos, desta e de outras caminhadas, me apoiou sem quase nunca
questionar. Tenho certeza que ninguém acredita mais em mim do que ela. Nada
que eu faça ou diga para agradecer estará a sua altura.
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AGRADECIMENTOS
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“A gratidão é uma forma singular de reconhecimento, e o reconhecimento é uma forma
sincera de gratidão.”
(Alan Vaszatte)
Agradeço a conclusão deste Trabalho acima de tudo, a um Deus maravilhoso,
que sempre me amparou e mesmo quando duvidei de sua magnitude, se fez presente em
todos os segundos. Tenho plena convicção que sem Ele, eu nada seria.
Minha sincera gratidão aos meus pais (Lucinda e João) que na medida do
possível me ofereceram o melhor, principalmente foram exemplos de dignidade e
honestidade que levarei para sempre. Tive que aprender a ser adulto muito rápido, mas,
hoje consigo agradecer ao invés de questionar. Amor incondicional.
Aos meus Irmãos Leonardo e Victor, a quem eu sempre me esforço pra ser um
bom exemplo, sempre terei por eles amor e necessidade incansável de proteção. E a
minha Cunhadinha Linda e inteligente Síndea, que tem a paciência de Jó pra aguentar
meu irmão, porque ele é parecido comigo e sei que não somos fáceis.
Aos meus Tios (Vera, Kleber, Kennedy e Rilma) que representam uma
extensão de “pais” para mim, agradeço também e meus primos amados. Em especial a
Tia Tereza, meu maior exemplo de amor ao próximo e minha primeira inspiração, além
de linda, é o pilar da nossa família. Obrigado por representarem uma Família unida e
afetuosa a quem eu agradecerei para sempre pelo apoio prestado, amo Muito cada um.
À minha Ex-orientadora (Eterna) e amiga Profª Ana Paula Sobral, que me
inspira constantemente. Se um dia eu conseguir chegar a algum lugar nesta profissão,
tudo começou de minha profunda admiração por tudo que ela representa. Um dia eu
quis desistir de tudo e recebi seu apoio, em meio a suas verdadeiras palavras, mas o que
me fez retornar foi seu exemplo. A possibilidade de ser um profissional semelhante a
ela me impulsiona ao infinito. Se eu tiver um terço de sua competência,
responsabilidade, amor ao magistério e principalmente compromisso com o próximo,
serei no mínimo um cidadão realizado. Ana, Muito obrigado por tudo, tens em mim um
amigo, aluno, colega, orientando e, sobretudo um admirador eterno.
Ao meu melhor amigo, George. Eu Poderia dissertar páginas em
agradecimentos a essa figura a qual a admiração pessoal e profissional é infinita. Sua
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inteligência, prestatividade e alegria me contagiam, com ele aprendi que sempre
podemos ser mais felizes. Obrigado por me indicar a PPgPO-UFRN, hoje entendo o
porquê da sua formação excelente. Obrigado por me aturar, aconselhar, ouvir e por
SEMPRE me dizer a verdade mesmo que eu sofra ao ouvir.
A todos meus amigos da graduação e da vida, que me ensinaram cada um em
seu momento a amadurecer. Agradeço aos que entraram e saíram da minha vida, pois
sei que Deus teve um propósito para tudo.
Agradeço muito ao meu companheiro e amigo Jefferson Tenório, pela
companhia e dedicação nesses anos, nem acredito ainda na separação. Eu posso ter sido
chato como sei que sou, mas só amigos de verdade conseguem nos aturar porque sabem
a dimensão do carinho e minimizam nossas mancadas. Obrigado pela sua amizade.
Obrigadíssimo ao “Apartamento das Atipias” (Jeff, Thati e Mara). Ganhei
nele duas grandes amigas (Irmãs), Thalita e Mara, teria sido tão difícil sem vocês.
Deus só coloca pessoas certas nos lugares certos, jamais esquecerei nossas diversões,
conversas e comilanças, e mesmo quebrando a cara na rua, quando chegava em nossa
casa tinha o apoio de vocês. Duvido que exista em Natal outro apartamento com maior
estoque de comida e de Amor. Contem comigo pra sempre, amo vocês. Não poderia
deixar de registrar aqui meu agradecimento a Dona Osmalinda Santana, pelo apoio
constante que nos deu durante dois anos, não existiria Ap das Atipias sem ela.
Aos meus parceiros e amigos Marianna e Luiz Arthur, quanta sorte eu tenho
de ter vocês em minha vida, muito obrigado por me aturar, quanto mais fui chato, mais
vocês grudaram em mim e me fizeram bem. Marianna você pode ir pra marte que eu
vou atrás de você, nossa parceria não vai e não pode acabar. Luiz, pode continuar me
aperreando, acredito e aceito o carma.
Tenho tanto a agradecer aos meus companheiros de Mestrado que em palavras
aqui não conseguiria, cada um é único e me cativou de forma irreversível, por onde quer
que vocês estejam não esqueçam que sou fã de vocês e podem contar comigo pra tudo.
Muito obrigado pela paz transmitida, Patrícia. Pelo riso fácil e confiança, Angélica.
Pela superação e dedicação, Amanda. Pela responsabilidade, Rodrigo. Pela
prestatividade e carinho, Hugo. Pela sapiência e companheirismo, Eduardo. Tenho
certeza que hoje, cada um de nós guardou um pouco de todos. Amigos para sempre.
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Obrigado aos colegas recém Doutores e Doutorandos em Patologia da casa,
pela hospitalidade, carinho e ensinamentos. Em especial a Rafaella que é minha super
parceira e amo sem precedentes, além da querida Mestra Melka pelo carinho e atenção.
Agradeço ao meu orientador Prof. Carlos Augusto, pela atenção e incentivo
constante, acreditando sempre em mim, mesmo quando nada dava certo no decorrer dos
experimentos, um grande exemplo de professor entusiasmado e inovador.
A meus professores da UFRN pelos ensinamentos e lições. Eles representam
mais que simples docentes e fazem valer os títulos de “Mestres eternos”: Professores
Leão, Kênio, Bruno e Costa; Professoras Roseana, Lélia Maria, Éricka, Márcia,
Ana Myrian, Patrícia e Hébel. Em especial, a Coordenadora da PPgPO, Profª. Lélia
Batista, pela ajuda no desenvolvimento dessa pesquisa, pela orientação em outras, por
seu exemplo de dedicação e Amor pela Patologia, fazendo com que todos ao seu redor
sempre tentem melhorar. Tenho certeza que a Patologia Oral Brasileira não seria a
mesma sem ela. Aprender com Todos eles está sendo uma Honra. Muitíssimo Obrigado.
À Profª Suzana Orsini e Bruno Sedassari da Universidade de São Paulo, pela
ajuda na obtenção da amostra do trabalho, além dos ensinamentos constantes do Bruno.
Agradeço com carinho os funcionários Sandrinha, Ricardo, Graça, Lurdinha,
Idel, Patrícia e Hévio que trabalham conosco, fazendo nossa Pós-graduação Funcionar.
Agradeço à UFRN, pela organização e qualidade em todos os âmbitos, me
orgulho pela oportunidade de estudar aqui.
Obrigado à Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior
(CAPES) pela bolsa de estudos, garantindo o dever do estado em fornecer a formação
de seus professores.
Na maioria das minhas batalhas eu só tive Duas armas:
Força de vontade e Livros.
Acreditem, elas são tão poderosas que me fizeram conquistar tudo até aqui.
(Leorik Pereira)
“Opte por aquilo que faz o seu coração vibrar;
Apesar de todas as consequências...”
(Osho)
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RESUMO
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RESUMO
Introdução: A endonuclease apurínica/apurimidínica (APE-1) é uma proteína
essencial para a via do reparo por excisão de bases (BER) do DNA, além de
regulação de atividades redox. A capacidade de células malignas em reconhecer e
reparar danos no DNA é um mecanismo importante para sobrevivência tumoral, e
estudos recentes sugerem que a superexpressão da APE-1 pode se relacionar com o
pobre prognóstico em alguns tumores. Objetivo: Analisar a imunoexpressão da
APE-1 em Adenomas Pleomórficos (AP) e Carcinomas Ex-Adenomas Pleomórficos
(CaExAP) de glândulas salivares. Materiais e Métodos: Foram selecionados 49
tumores fixados em formol e incluídos em parafina (33 AP e 16 CaExAP) que foram
submetidos a estudo imuno-histoquímico pela técnica da imunoperoxidase. A
imunoexpressão da APE-1 foi avaliada de forma quantitativa pelo percentual de
células imunopositivas. Para análise estatística foi adotado nível de significância de
5% (p ≤ 0,05). Resultados: Todos os casos de AP e CaExAP (n=49) foram positivos
para APE-1, no entanto, houve maior expressão em CaExAP havendo diferença
estatisticamente significativa (p<0,001). Não foi encontrada associação da expressão
da APE-1 entre tumores de glândula salivar maior ou menor, entretanto, em AP não
encapsulados (Mediana de expressão= 54,2%) houve maior expressão quando
comparados a tumores encapsulados (p=0,02). A superexpressão da APE-1 foi
constatada principalmente em casos de CaExAP com metástase linfonodal (Mediana
de expressão= 90,3% - p=0,002) e padrão invasivo (Mediana de expressão= 89,9% -
p=0,003) quando comparados aos casos sem metástase e intracapsulares. Conclusão:
Este estudo sugere que a APE-1 encontra-se desregulada nos tumores estudados. A
maior expressão da APE-1 pode estar associada com a ausência de cápsula completa
em AP e a superexpressão está relacionada com o comportamento mais agressivo do
CaExAP.
Palavras-chave: Adenoma pleomórfico; Carcinoma Ex-Adenoma pleomórfico,
Reparo do DNA; Imuno-histoquímica.
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ABSTRACT
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ABSTRACT
Introduction: Apurinic/Apyrimidinic Endonuclease 1 (APE-1) is an essential
protein for DNA base excision repair (BER) pathway and regulation of redox
activities. The ability of malignant cells to recognize and repair DNA damage is an
important mechanism for tumor survival, and recent studies suggest that APE-1
overexpression is related to poor prognosis in some tumors. Purpose: To analyze the
immunoreactivity of APE-1 in Pleomorphic Adenomas (PA) and Carcinomas Ex
Pleomorphic Adenomas (CaExPA) of salivary glands. Materials and Methods: A
total of 49 tumors fixed in formalin and embedded in paraffin (33 PA and 16
CaExPA) underwent immunohistochemical study by the immunoperoxidase
technique. APE-1 immunoreactivity was evaluated quantitatively by the percentage
of immunopositive cells. For statistical analysis a significance level of 5% (p≤ 0.05)
was adopted. Results: All cases of PA and CaExPA (n=49) were positive for APE-1,
however, there was a higher expression in CaExPA, with statistically significant
difference (p<0.001). There was no association between APE-1 expression and
tumors of major or minor salivary gland, however, not encapsulated PA (median
expression = 54.2%) showed higher expression when compared to encapsulated
tumors (p=0.02). APE-1 overexpression was found mainly in cases of CaExAP with
lymph node metastasis (median expression = 90.3% - p=0.002) and invasive pattern
(median expression = 89.9% - p=0.003), when compared to cases without metastasis
and intracapsular pattern. Conclusion: This study suggests that APE-1 is deregulated
in the studied tumors. The increased expression of APE-1 is associated with the
absence of complete capsule in PA and it is associated with more aggressive
behavior in CaExPA.
Key-words: Pleomorphic Adenoma; Carcinomas Ex Pleomorphic Adenomas; DNA
Repair; Immunohistochemistry.
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LISTAS
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AdNOS
ACCC
APE-1
ATP
AP
BER
CAC
CaExAP
CCA
CDS
CE
CEME
CM
CME
CS
Adenocarcinoma não especificado
Adenocarcinoma de células claras
AP – endonuclease apurínica/apurimidínica
Adenosina tri-fosfato
Adenoma plemórfico
Via de reparo do DNA por excisão de bases.
Carcinoma adenóide cístico
Carcinoma Ex-adenoma pleomórfico
Carcinoma de células acinares
Carcinoma do Ducto salivar
Carcinoma epidermoide
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Carcinoma mioepitelial
Carcinoma mucoepidermóide
Carcinoma sarcomatoide
CEP/UFRN Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte
DNA
EROs
Do inglês, deoxyribonucleic acid, traduzido como ácido
desoxirribonucleico.
Espécies reativas de oxigênio
HPV Do inglês, human papillomavirus, traduzido como
papiloma vírus humano.
NER
MMR
OMS
PCR
Via de reparo do DNA por excisão de nucleotídeos
Via de reparo do DNA por reparo de mal
emparelhamento, do inglês mismatch repair
Organização Mundial de Saúde
Reação de Polimerase em Cadeia
XRCC-1 X-ray repair cross-complementing group 1
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SUMÁRIO
18
SUMÁRIO
1 REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................... 19
1.1 ADENOMA PLEOMÓRFICO E CARCINOMA EX-ADENOMA
PLEOMÓRFICO..............................................................................................
20
1.2 REPARO DO DNA E REPARO POR EXCISÃO DE BASES....................... 24
1.3 APE-1 (ENDONUCLEASE APURÍNICA/APURIMIDÍNICA-1)................... 26
2 OBJETIVO....................................................................................................... 29
3 ARTIGO CIENTÍFICO................................................................................. 31
3.1 IMUNOEXPRESSÃO DA ENDONUCLEASE APURÍNICA
/APURIMIDÍNICA-1 (APE-1) EM ADENOMAS PLEOMÓRFICOS E
CARCINOMAS EX-ADENOMAS PLEOMÓRFICOS...................................
32
REFERÊNCIAS............................................................................................... 50
APÊNDICES.................................................................................................... 57
ANEXOS........................................................................................................... 60
19
REFERENCIAL TEÓRICO
20
1. REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 ADENOMA PLEOMÓRFICO (AP) E CARCINOMA EX-ADENOMA
PLEMÓRFICO (CAEXAP)
Os termos tumor misto e adenoma pleomórfico (AP) são usados como
sinônimos; o primeiro foi utilizado por acreditar-se que a origem do tumor fosse
epitelial e mesenquimal, porém, o estudo de Willis e Meyer (1967) confirmou a origem
epitelial do tumor, propondo a mudança de denominação para adenoma pleomórfico,
termo atualmente aceito (EVESON et al., 2005), pois denota a considerável diversidade
morfológica e arquitetural que esses adenomas exibem (ELLIS, AUCLAIR, 1996).
No estudo de Fonseca et al. (2012), 74,8% dos 493 casos de tumores de glândula
salivar estudados eram benignos e 25,1% eram malignos, confirmando a predominância
de tumores benignos, destes, o AP representou de longe a neoplasia de glândula salivar
mais comum correspondendo a 63,6% dos casos, tanto nas glândulas salivares maiores,
quanto nas glândulas menores o que está de acordo com outros autores (LOYOLA et
al., 1995; SATKO et al., 2000; BUCHNER et al., 2007; JONES et al., 2008;
OLIVEIRA et al., 2009; TIAN et al., 2010; LUKSIC et al., 2012; BITTAR et al., 2015).
Em relação a sua histogênese, a maioria dos estudos está centralizada na célula
de reserva do ducto intercalado e na célula mioepitelial, que conservam a
pluripontencialidade para diferenciarem-se em vários padrões morfológicos encontrados
nos adenomas pleomórficos. A célula mioepitelial é capaz de expressar características
morfológicas epiteliais e mesenquimais (EROL et al., 1997)
Clinicamente, apresenta-se como uma massa de crescimento lento, assintomático
e que pode tomar grandes dimensões quando não tratado (BABLANI et al, 2009). Na
parótida, na maioria dos casos, o AP atinge a região inferior do lóbulo superficial
causando um abaulamento sobre o ângulo da mandíbula, ligeiramente abaixo e a frente
da orelha. Em estágios iniciais, os tumores de parótida são geralmente móveis, mas
quando não tratados, os tumores se tornam mais nodulares e fixos. Raramente causam
paralisia facial, mesmo em tumores maiores. Quando recorrentes de parótida são
geralmente multinodulares e aparecem clinicamente como múltiplos e pequenos
nódulos que à palpação são aparentemente fixos (ELLIS et al., 1991; BARNES et al.,
2005).
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Os APs de glândulas salivares menores caracterizam-se clinicamente como
massas de crescimento lento, assintomáticos recobertos por mucosa normal e são mais
frequentes na região posterior entre o palato duro e palato mole. Raramente são
ulcerados, a menos que traumatizados secundariamente. No palato duro, devido à
estreita relação da mucosa com o osso, os tumores são geralmente fixos. Por outro lado,
nas demais localizações na maioria dos casos são móveis (ELLIS et al., 1991).
Normalmente, o AP é circunscrito e encapsulado; no entanto, essa cápsula pode
ser incompleta ou mostrar infiltração pelas células tumorais, principalmente nos
tumores de glândula salivar menor (BARNES et al., 2005; NEVILLE et al.,2009).
Dardick (1996) ainda relata que a presença de extensões focais do tumor para a cápsula
é muito comum em APs, sendo um dos seus critérios diagnósticos.
Neves, Sobral, Abreu e Lima (2007) em estudo clinicopatológico de 106 APs de
glândula salivar maior observaram que a cápsula tumoral apresentou-se fina em 80,2%
(n=85) dos casos, sendo incompleta na maioria das vezes (52; 49,1%). Os autores ainda
encontraram protrusões de tecido tumoral em 11,3% dos casos; em apenas 8,5% (n=9)
ocorreu extensão extracapsular do tumor. Em conclusão, os autores sugeriram que a
presença de protrusões tumorais para a cápsula (pseudopodia) ou extensões
extracapsulares podem ser fatores predisponentes para a recidiva do tumor.
O componente epitelial mostra ampla variedade de tipos celulares, incluindo
células claras, fusiformes, pavimentosas, basalóides e cúbicas. O epitélio usualmente
forma cordões ou estruturas semelhantes a ductos. Os ductos mostram células cuboidais
junto à luz e podem coexistir camadas de células mioepiteliais compondo a espessura da
parede. A metaplasia escamosa, por vezes com formação de pérolas de ceratina, poderá
ser observada tanto nos ductos quanto nos folhetos, e ocasionalmente poderá haver
metaplasia mucosa ou modificação conspícua de células claras. As células mioepiteliais
podem formar um padrão delicado em retículo, ou folhetos de células fusiformes. A
modificação oncocitóide focal não é incomum (EVESON et al., 2005; BRISEBOIS et
al., 2015).
O componente similar a mesênquima é mucóide/mixóide, cartilaginoso ou
hialinizado e, por vezes, esse tecido compõe a maior parte do tumor. As células dentro
do material mucóide são mioepiteliais em sua origem, e a periferia celular tende a se
fundir com o estroma circundante. O material semelhante à cartilagem parece ser
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realmente cartilagem, apresentando-se positivo para colágeno II e sulfato queratan. Osso
também pode se formar no interior dessa cartilagem, ou diretamente por metaplasia
óssea do estroma. A deposição de material homogêneo, eosinófilo e hialino, entre as
células do tumor e dentro do estroma pode se mostrar como característica surpreendente
em alguns tumores (EVESON et al., 2005).
O tratamento indicado para o AP é a excisão cirúrgica, porém na glândula
parótida, essa remoção é complicada devido à presença do nervo facial, por isso, nos
tumores do lobo superficial recomenda-se a parotidectomia superficial com preservação
do nervo facial, já no lobo profundo se faz necessária a excisão total da glândula junto
com o tumor. O prognóstico é ótimo com um índice de cura em torno de 95%. O risco
de recorrência é menor em tumores de glândula salivar menor, se comparado aos
tumores em glândula salivar maior (BARNES et al., 2005; NEVILLE et al., 2009).
Embora seja uma neoplasia benigna, o AP tem um considerável índice de
recorrência principalmente por causa de excisões cirúrgicas inadequadas, ruptura de
tumores mucóides, e tentativas de evitar danos ao nervo facial durante a cirurgia. Em
cada recorrência existe um aumento da possibilidade de transformação maligna (LOPES
et al. 1999; ZBÄREN, STAUFFER, 2007).
Sabe-se que alguns fatores clínicos predispõem a recorrência e transformação
maligna desses tumores, tais como: idade avançada do paciente, tempo de evolução,
tamanho do tumor e ocorrência do tumor em glândula submandibular (ELLIS,
AUCLAIR, 1996). Os critérios de transformação maligna incluem características
citológicas e histológicas de anaplasia, mitoses atípicas e crescimento invasivo (LI et
al., 2000).
Kim et al. (2011) e Antony et al. (2012) afirmaram que a presença de extensa
hialinização, presença de áreas focais de necrose, pleomorfismo nuclear, mitoses
atípicas, invasão vascular e invasão da cápsula sugerem a possibilidade de
transformação maligna em APs. Alguns tumores de longa evolução mostram
hialinização crescente e o componente epitelial progressivamente se apaga, os autores
salientam a importância de buscar alterações no componente epitelial.
Aproximadamente 1,3-7,5% dos APs podem apresentar alterações malignas em seu
curso natural. Longevidade e recorrência parecem aumentar o risco de transformação
maligna (MARIANO et al., 2015; DI PALMA, 2013; EVESON et al., 2005).
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O carcinoma ex-adenoma pleomórfico (CaExAP) é um tumor maligno de
glândula salivar que deriva de um AP. Estes tumores correspondem a 3,6% de todos os
tumores salivares. Trata-se de um tumor incomum, com uma taxa de prevalência de 5,6
casos por 100.000 neoplasias malignas e uma taxa de incidência de 0,17 tumores por
um milhão de pessoas (MARIANO et al., 2013; BARNES et al., 2005). Considera-se
uma transformação maligna, quando há um AP coexistente ou pré-existente, tal
transformação é resultante do acúmulo de alterações genéticas associadas a tumores sem
células malignas (MATSUBAYASHI e YOSHIHARA, 2007; MARIANO et al., 2013).
Outros pesquisadores sugeriram que estes tumores desenvolvem-se como tumores
malignos de novo, o que implica que um foco com fenótipo maligno existiu desde o
início do desenvolvimento do tumor (DARDICK et al., 1989).
O local mais comum de origem do CaExAP é a glândula parótida (67%), mas
podem ter origem a partir da glândula submandibular (15%), glândula sublingual (>1%)
e glândulas salivares menores (18%), principalmente entre o palato mole e duro
(BARNES et al., 2005). Embora seja raro, casos de CaExAP foram descritos em mama,
traqueia, cavidade nasal e glândula lacrimal (DING et al., 2007; HAYES et al., 2005;
BAREDES et al., 2003). Este tumor apresenta-se geralmente na sexta ou sétima década
de vida, com uma predominância no sexo feminino (MARIANO et al., 2013; ANTONY
et al., 2012).
A histopatologia do CaExAP compreende uma proporção variável de AP e
componente carcinomatoso. A parte maligna compreende mais de 50% da massa
tumoral na maioria dos casos. Nos casos sem uma porção benigna, deve existir uma
documentação clínico-patológica que evidencie a existência de um AP pré-existente no
mesmo local do carcinoma (OLSEN; LEWIS, 2001; ANTONY et al., 2012).
Na maioria das vezes, apenas um tipo histológico é encontrado no CaExAP, no
entanto, mais de um subtipo de carcinoma podem estar presentes em alguns casos. O
componente maligno pode ser um tipo de carcinoma específico, tal como carcinoma de
ducto salivar (CDS), adenocarcinoma não especificado (AdNOS), carcinoma
epidermóide (CE) , carcinoma mioepitelial (CM), carcinoma epitelial-mioepitelial
(CEME), carcinoma mucoepidermóide (CME), carcinoma adenóide cístico (CAC),
adenocarcinoma de células claras (ACCC), carcinoma sarcomatóide (CS) ou
indiferenciado (SEDASSARI et al., 2015; SEDASSARI et al., 2014; MARIANO et al.,
24
2013; ALTEMANI et al., 2005).
O CaExAP pode ser classificado como intracapsular ou não-invasivo (In situ),
minimamente invasivo (≤1.5 mm de invasão do componente maligno em tecido extra-
capsular), ou francamente invasivo (> 1,5 mm de invasão da cápsula do tumor para o
tecido adjacente). Tal classificação está associada ao prognóstico. O principal
tratamento recomendado para este tumor é ampla excisão cirúrgica local. Terapia
adjuvante com radiação pode ser utilizada em casos de tumores invasivos, ou aqueles
com margens positivas, invasão vascular ou neural (SEDASSARI et al., 2015;
SEDASSARI et al., 2014; MARIANO et al., 2013).
1.2 REPARO DO DNA E REPARO DO DNA POR EXCISÃO DE BASES
A integridade dos genomas nucleares e mitocondriais está sob contínua ameaça
devido a uma combinação de fatores ambientais e endógenos derivados de espécies
reativas de oxigênio (ERO). Esta combinação de fatores propicia a indução da formação
e acúmulo de lesões no DNA, que podem ser mutagênicas e tóxicas à estabilidade
genômica. Falhas na correção dessas lesões por meio de um ou mais processos de
reparo de DNA estão associadas com instabilidade genômica, disfunção mitocondrial,
neurodegeneração, inflamação, envelhecimento e câncer (YI, HE, 2013; SVILAR et al.,
2011).
O DNA pode ser danificado por diversos eventos mutagênicos decorrentes da
exposição a agentes químicos (carcinógenos, como o tabaco), físicos (ex.: radiação
ionizante) ou biológicos (ex.: microorganismos, como o vírus HPV); entretanto,
acredita-se que alguns danos surjam de forma espontânea (SCULLY, FIELD,
TANZAWA, 2000). O ac mulo de danos ao aumenta a pro a ilidade de
muta ão atuando na trans ri ão e repli a ão desre ulando o i lo elular promo endo
res imento aut nomo e o desen ol imento de me anismos de in asão. Portanto, os
sistemas de reparo do DNA que podem orri ir a se u n ia do possuem a
a ilidade de manter a inte ridade do enoma e pre enir a ar ino nese (NAGOYA et
al., 2014; ALBERTS et al., 2010; SCULLY; FIELD; TANZAWA, 2000).
A correção de instabilidades genéticas de um organismo requer mecanismos que
corrijam as diversas lesões que ocorrem continuamente no DNA. Grande parte dessas
lesões é temporária, pois são corrigidas por um conjunto de processos chamados de
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reparo do DNA. Caso não sejam corrigidas, essas alterações resultam na deleção de um
ou mais pares de bases ou na substituição de um par de bases na cadeia-filha de DNA,
levando à propagação de mutações para as gerações celulares subsequentes (ALBERTS
et al., 2010).
Os mecanismos de reparo do DNA são variados e complexos, envolvendo
aproximadamente 150 genes. Esses mecanismos são subdivididos em cinco grupos
principais: reparo por ex isão de ases (BER, do inglês base excision repair) reparo de
ex isão de nu leotídeo (NER, nucleotide excision repair), reparo de mal
emparelhamento (MMR, mismatch repair) reparo de ue ra de dupla ita
(re om ina ão om lo a e un ão terminal não om lo a) e reparo direto (ex lusi o de
or anismos pro ariotos e eu ariotos não pla ent rios) (ALBERTS et al., 2010; WOOD;
MITCHELL; LINDAHL, 2005; SCULLY; FIELD; TANZAWA, 2000;).
A via BER é uma das principais vias envolvidas na resposta a danos provocados
por estresse oxidativo, desaminação e alquilação. Tal via age por meio de mecanismos
de eliminação de bases nitrogenadas danificadas (oxidadas ou alquiladas) ou até mesmo
erroneamente utilizadas. Ela também é responsável por reparar quebras de DNA fita
simples provocadas por espécies reativas de oxigênio (EROs) ( ROBERTSON et al.,
2009; KROKAN et al., 2000).
Para o seu correto funcionamento, a via BER requer a função das seguintes
proteínas: DNA glicosilase, AP endonuclease, AP DNA liase, DNA polimerase e DNA
ligase. Essas proteínas agem em conjunto para remover as bases de DNA lesadas e
substituí-las pela base correta (ROBERTSON et al., 2009; WOOD; MITCHELL;
LINDAHL, 2005; KROKAN et al., 2000).
O primeiro passo do reparo por excisão de base inicia-se com o reconhecimento
da base danificada por uma DNA glicosilase. Em seguida, essa glicosilase catalisa a
clivagem de uma ligação N-glicosílica, removendo efetivamente a base danificada e
criando um sítio apurínico ou apirimidínico (sítio AP). A dupla fita de DNA é clivada
por uma DNA AP endonuclease ou uma DNA AP liase. A atividade da AP
endonuclease cria uma fita simples de DNA de extremidade 5’, contrastando com a
extremidade livre 3’ resultante da atividade da DNA AP liase. Esta nova extremidade
livre é processada pela AP endonuclease, criando uma lacuna para um único
nucleotídeo no DNA. Este espaço gerado contém nas extremidades grupamentos 3’-
26
hidroxila e 5’-fosfato, que são substratos para as enzimas subsequentes. Em seguida,
uma DNA polimerase preenche o espaço com o nucleotídeo correto. Finalmente, uma
DNA ligase completa o processo de reparo, reestabelecendo a integridade do DNA
(ALBERTS et al., 2010; ROBERTSON et al., 2009).
O processo descrito acima, no qual apenas uma base danificada é retirada e um
nucleotídeo é reposto na molécula de DNA, é chamada de “via curta do BER”, do inglês
short-patch BER. Na via longa do BER, do inglês “long-patch BER”, podem ser
reparados de 2 a 8 nucleotídeos; nessa via a enzima APE1 catalisa a formação de uma
extremidade 5’ no sítio AP. Entretanto, o mecanismo pelo qual o organismo prossegue
com a via longa ou curta do BER ainda não foi desvendado (ROBERTSON et al., 2009;
WOOD; MITCHELL; LINDAHL, 2005).
A literatura mostra novos estudos que têm demonstrado a presença de alterações
em proteínas dos genes do reparo do DNA em carcinomas de pulmão, tireoide,
intestino, ovário, mama, bexiga, estômago e cabeça e pescoço. A maioria dos achados
indica que essas proteínas estão desreguladas nesses tipos de câncer, estando associadas
a um maior grau de malignidade, presença de metástases e menor sobrevida
(MAHJABEEN et al., 2014; NAGOYA et al., 2014; SANTOS et al., 2014; UPPAL,
2014; SAKANO et al., 2013; FARNEBO et al., 2013; HUANG et al., 2013; LI et al.,
2013; MIAO et al., 2012; ABDEG et al., 2011; BIANCHINO et al., 2011; LIU et al.,
2011; OBTULOWICZ et al., 2010; WANG et al., 2010).
1.3 APE-1 (AP- ENDONUCLEASE APURÍNICA/APURIMIDÍNICA-1)
Danos celulares subletais provocados por agentes químicos e físicos, levam à
formação de EROs (O2-, H2O2 e -OH), que provocam diversas lesões de base no
genoma celular de mamíferos. Tais lesões, quando não reparadas devidamente fazem
parte do processo de envelhecimento humano, sobretudo originam uma variedade
distúrbios, inclusive o câncer. A BER é a via mais utilizada para corrigir lesões de base
única. Essa via também está envolvida no reparo de quebras de fita-simples do DNA
induzidas por radicais livres, sendo a APE1 uma das enzimas-chave na via BER em
mamíferos (HEGDE et al., 2012; ALBERTS et al., 2010; TELL et al., 2009).
A APE1 é uma proteína multifuncional vital que age como reguladora mestra
exercendo um papel pleiotrópico no controle da resposta celular estresse oxidativo nas
27
células, contribuindo amplamente na estabilidade genômica. Após ser clonada por dois
grupos independentes em 1991, foi identificada inicialmente como uma proteína de
reparo de DNA e em seguida como reguladora redox. Trata-se da principal
endonuclease apurínica/apurimidínica em células eucarióticas, que desenvolve uma
função central na via de reparo por excisão de bases de muitas lesões no DNA,
incluindo presença de uracilas, alquilações, oxidações, sítios abásicos e quebras de fitas
simples de DNA. Possui também atividade transcricional direta ou indireta agindo ela
mesma ou modulando a expressão de genes amplamente ativados, como AP-1 e NF-
κB, e fatores de transcrição específicos, como TTF-1, Pax-5, Egr-1, p53, HIF-1α e
CREB em diferentes sistemas celulares (TELL et al., 2009).
Como descrito anteriormente, as reações básicas de via BER requerem a
atividade coordenada de diversas enzimas, incluindo: a) uma DNA glicosilase capaz de
excisar uma base modificada específica; b) uma AP-endonuclease, como a APE1, que
cliva a ligação fosfodiéster 5’, erando termina ões 3’OH e 5’dRP; c) uma atividade
exonuclease (β-polimerase FE PE1); d) uma polimerase (β-polimerase,
XRCC1 ou δ ⁄ ε-polimerase como PCNA; e, finalmente, uma atividade de ligação (DNA
ligase I e III, XRCC1) (ALBERTS et al., 2010; TELL et al., 2009).
A APE-1 é tida como uma proteína essencial para viabilidade celular, e esse fato
foi demonstrado inicialmente por ensaios considerando aspectos genéticos. Foi
observado que nocaute de APE-1 em camundongos causou letalidade embrionária pós-
implantação (LUDWIG et al., 1998), o que afirma a necessidade desta proteína para a
sobrevivência celular, no entanto a sua frequente superexpressão em células tumorais
sugere um papel fundamental na prevenção de morte celular e no controle da
proliferação celular no câncer (TELL et al., 2005).
A superexpressão ou alterada distribuição intracelular de APE-1, bem como
polimorfismos do seu gene codificante tem sido demonstrada em diversos carcinomas,
incluindo em colo do útero, ovário, próstata, trato gastro-esofágico, pâncreas, cabeça e
pescoço, intestino e pulmão. Além disso, níveis elevados de APE-1 em câncer de
pulmão, intestino, ovário, osteossarcoma e ependimoma pediátrico são indicadores de
desfechos clínicos sombrios e sensibilidade à radioterapia e quimioterapia (HSIA et al.,
2015). Existe crescente evidência de que APE-1 possui valor prognóstico e está
relacionada à agressividade em diversos tumores. Pesquisadores acreditam que células
28
cancerígenas ricas em APE-1 possam conferir resistência terapêutica e influenciar
negativamente o prognóstico dos pacientes (HSIA et al., 2015; QING et al., 2015;
MAHJABEEN et al., 2014; NAGOYA et al., 2014; SANTOS et al., 2014;
OBTULOWICZ et al., 2010).
A localização intracelular da APE1 em diferentes tipos celulares é
principalmente nuclear. Essa proteína também está localizada na mitocôndria,
entretanto, seu papel nesta organela ainda não está completamente elucidado (TELL et
al., 2005). Estudos demonstram que a heterogeneidade no padrão de expressão da APE-
1 está relacionada a diferentes condições patológicas, incluindo o câncer e doenças
neurodegenerativas. Diferentes tipos de tumores humanos foram caracterizados por
alterações na distribuição intracelular de APE-1 em relação ao tecido não tumoral
(HSIA et al., 2015; TELL et al., 2009; KAKOLYRIS et al., 1998). Geralmente, a
localização da APE-1 é eminentemente nuclear, entretanto, em diversos carcinomas
uma marcação citoplasmática pode ser observada (HSIA et al., 2015).
O aumento da expressão da APE1 foi detectado em pacientes com câncer de
bexiga e intestino em comparação a um grupo controle. Esses níveis foram associados
com estadiamento clínico, invasão muscular e recorrência. Os autores acreditam que a
detecção sorológica de APE1 ou outras proteínas envolvidas no reparo do DNA podem
servir como possíveis biomarcadores biológicos para os carcinomas de bexiga e
intestino (SHIN et al., 2015; OBTULOWICZ et al., 2010). Elevada imunoexpressão de
APE-1 também foi encontrada em casos de câncer de mama, essa expressão mostrou
uma tendência à associação com pior prognóstico, em relação à sobrevida livre de
doença. Contudo, não houve diferença significativa na sobrevida global entre os casos
com ou sem superexpressão dessa proteína (WOO et al., 2014).
Hsia et al. (2015) detectaram elevada imunoexpressão de APE-1 em 52,73% dos
146 carcinomas de cabeça e pescoço, o que foi correlacionado com a presença de
metástase linfonodal, estando significativamente associada a um pior prognóstico e
resposta ao tratamento reduzida. Mahjabeen et al. (2014) também encontraram elevada
imunoexpressão de AP-E1 em 50 casos de carcinomas de cabeça e pescoço, sendo esta
associada a um pior grau histológico de malignidade. Outros estudos detectaram
superexpressão da APE-1 em casos de carcinoma esofágico e de nasofaringe quando
comparados a amostras de tecido normal (NAGOYA et al., 2014; LI et al., 2013).
29
OBJETIVO
30
2 Objetivo
O presente estudo objetivou analisar a expressão imuno-histoquímica da proteína
APE-1 em Adenomas pleomórficos e Carcinomas ex-adenomas pleomórficos de
glândulas salivares, a fim de, avaliar se esta proteína de reparo está associada com o
comportamento e transformação maligna do AP, bem como, se está associada aos graus
de invasão, subtipo celular (Luminal e Mioepitelial) e presença de metástase do
CaExAP.
31
ARTIGO CIENTÍFICO
32
IMUNOEXPRESSÃO DA ENDONUCLEASE APURÍNICA/APURIMIDÍNICA-1
(APE-1) EM ADENOMAS PLEOMÓRFICOS E CARCINOMAS Ex-
ADENOMAS PLEOMÓRFICOS
APURINIC/APYRIMIDINIC ENDONUCLEASE 1 (APE1) IMMUNOEXPRESSION IN
PLEOMORPHIC ADENOMA AND CARCINOMA EX PLEOMORPHIC ADENOMA
Título conciso: Imunoexpressão da APE-1 em tumores de glândula salivar.
Short Title: APE-1 immunoexpression in salivary gland tumors.
Leorik P. Silva1
Carlos Augusto G. Barboza1
1Pós-graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
Autor para Correspondência
Leorik Pereira da Silva
Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Av. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova
CEP: 59056-000 – Natal/RN
Fone: (84) 3215-4138 (84) 99924-2310
E-mail: [email protected]
Conflitos de interesses: Não há.
Contagem de Palavras: 3.233
33
RESUMO
Introdução: A endonuclease apurínica/apurimidínica (APE-1) é uma proteína essencial
para a via do reparo por excisão de bases (BER) do DNA, além de regulação de
atividades redox. A capacidade de células malignas em reconhecer e reparar danos no
DNA é um mecanismo importante para sobrevivência tumoral, e estudos recentes
sugerem que a superexpressão da APE-1 pode se relacionar com o pobre prognóstico
em alguns tumores. Objetivo: Analisar a imunoexpressão da APE-1 em Adenomas
Pleomórficos (AP) e Carcinomas Ex-Adenomas Pleomórficos (CaExAP) de glândulas
salivares. Materiais e Métodos: Foram selecionados 49 tumores fixados em formol e
incluídos em parafina (33 AP e 16 CaExAP) que foram submetidos a estudo imuno-
histoquímico pela técnica da imunoperoxidase. A imunoexpressão da APE-1 foi
avaliada de forma quantitativa pelo percentual de células imunopositivas. Para análise
estatística foi adotado nível de significância de 5% (p ≤ 0,05). Resultados: Todos os
casos de AP e CaExAP (n=49) foram positivos para APE-1, no entanto, houve maior
expressão em CaExAP havendo diferença estatisticamente significativa (p<0,001). Não
foi encontrada associação da expressão da APE-1 entre tumores de glândula salivar
maior ou menor, entretanto, em AP não encapsulados (Mediana de expressão= 54,2%)
houve maior expressão quando comparados a tumores encapsulados (p=0,02). A
superexpressão da APE-1 foi constatada principalmente em casos de CaExAP com
metástase linfonodal (Mediana de expressão= 90,3% - p=0,002) e padrão invasivo
(Mediana de expressão= 89,9% - p=0,003) quando comparados aos casos sem
metástase e intracapsulares. Conclusão: Este estudo sugere que a APE-1 encontra-se
desregulada nos tumores estudados. A maior expressão da APE-1 pode estar associada
com a ausência de cápsula completa em AP e a superexpressão está relacionada com o
comportamento mais agressivo do CaExAP.
Palavras-chave: Adenoma pleomórfico; Carcinoma Ex-Adenoma pleomórfico, Reparo
do DNA; Imuno-histoquímica;
34
ABSTRACT
Introduction: Apurinic/Apyrimidinic Endonuclease 1 (APE-1) is an essential protein
for DNA base excision repair (BER) pathway and regulation of redox activities. The
ability of malignant cells to recognize and repair DNA damage is an important
mechanism for tumor survival, and recent studies suggest that APE-1 overexpression is
related to poor prognosis in some tumors. Purpose: To analyze the immunoreactivity of
APE-1 in Pleomorphic Adenomas (PA) and Carcinomas Ex Pleomorphic Adenomas
(CaExPA) of salivary glands. Materials and Methods: A total of 49 tumors fixed in
formalin and embedded in paraffin (33 PA and 16 CaExPA) underwent
immunohistochemical study by the immunoperoxidase technique. APE-1
immunoreactivity was evaluated quantitatively by the percentage of immunopositive
cells. For statistical analysis a significance level of 5% (p≤ 0.05) was adopted. Results:
All cases of PA and CaExPA (n=49) were positive for APE-1, however, there was a
higher expression in CaExPA, with statistically significant difference (p<0.001). There
was no association between APE-1 expression and tumors of major or minor salivary
gland, however, not encapsulated PA (median expression = 54.2%) showed higher
expression when compared to encapsulated tumors (p=0.02). APE-1 overexpression was
found mainly in cases of CaExAP with lymph node metastasis (median expression =
90.3% - p=0.002) and invasive pattern (median expression = 89.9% - p=0.003), when
compared to cases without metastasis and intracapsular pattern. Conclusion: This study
suggests that APE-1 is deregulated in the studied tumors. The increased expression of
APE-1 is associated with the absence of complete capsule in PA and it is associated
with more aggressive behavior in CaExPA.
Key-words: Pleomorphic Adenoma; Carcinomas Ex Pleomorphic Adenomas; DNA
Repair; Immunohistochemistry.
35
Introdução
O Adenoma Pleomórfico (AP) é a mais frequente de todas as neoplasias de
glândula salivar constituindo de 53% a 77% dos tumores localizados na glândula
parótida, 44% a 68% dos tumores submandibulares e 38% a 43% dos tumores das
glândulas salivares menores.1,2,3,4,5,6,7
O AP possui arranjo arquitetural e histológico
bastante diversificado. Apesar de incomum, esse tipo de neoplasia benigna é passível de
sofrer transformação maligna a depender de diversos fatores, entre eles: tempo de
evolução clínica, fatores genéticos que incluem falhas no reparo do DNA, recidiva
tumoral além de características morfológicas inerentes ao tumor.3,4,8
O Carcinoma ex-adenoma pleomórfico (CXAP) é um tumor maligno raro que
corresponde a 3,6% de todas as neoplasias salivares. Por definição, um CaExAP deve
surgir em associação com um AP que apresente evidência histológica de componente
maligno co-existente ou pré-existente; ocorrem geralmente na 6ª e 7ª décadas de vida,
como uma massa indolor de crescimento lento. Histopatologicamente, o CXAP é
classificado de acordo com a extensão da invasão além da cápsula do AP que o originou
como: intracapsular (Não invasivo), minimamente invasivo e francamente invasivo,
com o último mostrando um pior prognóstico. Este tumor tem sido considerado um
interessante modelo de carcinogênese, apresentando vários subtipos histológicos e fases
de invasão.3,4,7,9-11
A endonuclease apurínica/apurimidínica-1 (APE-1) é uma proteína
multifuncional vital que age como reguladora mestra exercendo um papel pleiotrópico
no controle da resposta celular estresse oxidativo nas células, contribuindo amplamente
na estabilidade genômica. Trata-se da principal endonuclease apurínica/apurimidínica
em células eucarióticas, que desenvolve uma função central na via de reparo por excisão
de bases (BER) de muitas lesões no DNA, incluindo presença de uracilas, alquilações,
oxidações, sítios abásicos e quebras de fitas simples de DNA.12,13
Estudos recentes demonstraram que a expressão dessa proteína encontra-se
desregulada em diversos tipos de cânceres e a superexpressão pode estar relacionada a
um pior prognóstico.14,15
Entretanto, até o presente momento, nenhum estudo investigou
a expressão dessa proteína em tumores de glândula salivar. Diante desse contexto e da
incessante busca por biomarcadores moleculares que possam ajudar a compreender a
carcinogênese de tumores salivares, o presente estudo objetivou analisar a expressão
imuno-histoquímica da proteína APE-1 em Adenomas pleomórficos e Carcinomas ex-
adenomas pleomórficos de glândulas salivares, a fim de, avaliar se esta proteína de
36
reparo está associada com o comportamento e transformação maligna do AP, bem
como, se está associada aos graus de invasão, subtipo celular (Luminal e Mioepitelial) e
presença de metástase do CaExAP.
Materiais e Métodos
Considerações Éticas
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), conforme parecer nº 1.343.014.
Amostra
A seleção da amostra foi intencional e não probabilística composta por 49 casos
diagnosticados em três centros de diagnóstico em Patologia Oral no Brasil, sendo 33
casos de APs e 16 os casos de CaExAP.
Análise Morfológica
Os cortes histológicos corados em hematoxilina-eosina foram avaliados sob
microscopia de luz (Nikkon Eclipse-E200, Tokyo, Japan). Os APs da amostra foram
categorizados pela presença ou ausência de cápsula, alterações sugestivas de
malignidade (Necrose, Mitoses atípicas, Invasão de cápsula, Hialinização extensa,
Invasão vascular e Pleomorfismo) e localização anatômica. Os casos de CaExAP foram
avaliados e classificados em tumores intracapsulares ou invasivos (Minimamente ou
Francamente) e ainda de acordo com o fenótipo celular (Luminal e Mioepitelial).
Imuno-histoquímica
As amostras dos tumores fixados em formol a 10% e incluídos em parafina
foram cortados com 3 µm de espessura e estendidos em lâminas de vidro, previamente
limpas e desengorduradas, preparadas com adesivo à base de organosilano (3-
aminopropyltrietoxy-silano, Sigma Chemical CO, St Louis, MO, USA). Para
desparafinização e recuperação antigênica os cortes histológicos foram submetidos a
solução de pré-tratamento Trilogy (Cell Marque; Rocklin CA, USA) na concentração
1:100, por 3 min em panela Pascal.
As lâminas foram então lavadas com água destilada durante 10 min, seguido de
tampão Tris-EDTA durante 5 min, repetido duas vezes. Realizou-se duas incubações
dos cortes, por 15 minutos cada, em solução de peróxido de hidrogênio, para bloqueio
da peroxidase endógena, em seguida a incubação com a proteína Block (Dako) por 5
37
minutos. Os cortes passaram por duas passagens em solução de TRIS-Tween 20 pH 7,4
por 5 minutos cada.
O anticorpo primário Anti-APE-1 (Abcam, Cambridge, MA, USA) foi diluído
(1:500) em solução diluente Diamond (Cell Marque; Rocklin CA, USA); Os cortes
foram incubados numa caixa humidificada a 4ºC (Overnight). No dia seguinte, os cortes
foram tratados com o sistema EnVision + HRP (Dako) durante 30 min. Após as
lavagens foi aplicado o agente cromógeno diaminobenzidina (Liquid DAB + Substrato,
Dako), durante 5 min, e os cortes foram contra corados com Hematoxilina de Harris
(Dako).
Para avaliação da marcação imuno-histoquímica as laminas foram escaneadas
(Pannoramic MIDI, 1.15 SPI, 3D HISTECH®, Budapest, Hungary) e cinco campos
aleatórios foram escolhidos e fotografados de cada caso em um aumento de 200x, Barra
= 100μm). A expressão da APE-1 foi avaliada de forma quantitativa adaptada conforme
metodologia dos estudos de Di Maso et al.16
e Woo et al.17
Foi utilizado o programa de
contagem celular Image J® (National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland,
USA). O índice de positividade (IP) foi expresso como a porcentagem de células
positivas pela coloração marrom-acastanhada nuclear ou nuclear e citoplasmática em
cada amostra pelo cálculo do índice de marcação segundo a fórmula: (IP) = (número de
células Imunopositivas)/(número total de células contadas) x 100.
Análise Estatística
O programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 20.0
(SPSS, Chicago, IL, USA) foi utilizado para análises estatísticas. As variáveis
qualitativas foram apresentadas na forma de frequências absolutas e relativas, enquanto
as variáveis quantitativas foram descritas por meio de mediana e intervalos interquartis
(percentil 25 e 75). O teste de Mann–Whitney verificou a diferença entre as variáveis
analisados, sendo adotado nível de significância de 5%, considerado-se significativo o
valore de p ≤ 0 05.
Resultados
Os casos de APs estudados foram prevalentes no sexo feminino (2,2:1), a idade
variou entre 26 a 84 anos, com média de 50,4 anos (±13). Dos 16 APs em glândulas
salivares maiores, a parótida foi a localização mais comum (n=14) seguida pela
glândula submandibular (n=2); em glândula salivar menor, dos 17 tumores, o palato foi
a principal localização (n=10), seguido pelo lábio superior (n=3) não sendo evidenciado
38
diferença estatisticamente significativa entre o índice de positividade da APE-1 e a
localização do tumor (Tabela 1).
A imunoexpressão da APE-1 foi observada em todos os casos de AP estudados
(n=33) com índice de positividade que variou de 5,8 a 66,3% de células imunopositivas
(Média= 40,2±17).
A maioria dos casos de APs apresentava-se encapsulados (n=23), sendo
evidenciado que o índice de positividade da APE-1 foi maior em tumores com ausência
de cápsula ou cápsula incompleta havendo diferença estatisticamente significativa
(p=0,02) (Tabela 1). A única alteração sugestiva de malignidade encontrada na amostra
foi hialinização extensa (n=6), no entanto, não se evidenciou diferença da expressão da
APE-1 entre os grupos com e sem alterações (Tabela 1).
Tabela 1. Número de casos, mediana, quartis 25 e 75, média dos postos, estatística U e
significância estatística para expressão da APE-1 nas diferentes categorias correspondentes às
características dos Adenomas Pleomórficos.
(1): Teste Mann-Whitney.
(*): Diferença significante a 5,0%.
(+): Cápsula ausente ou incompleta.
A superexpressão da APE-1 foi encontrada em todos os casos de CaExAPs
(n=16) com índice de positividade que variou entre 70,1 a 91,8% de células
imunopositivas (Média= 80,5±9), dessa forma, quando comparado com a expressão da
APE-1 em APs houve diferença estatisticamente significativa (p<0,001) (Figura 1) .
Características N
Mediana da
Expressão
de APE-1
Q25-Q75 Média dos
Postos U p-valor
(1)
Glândula
Salivar
Menor 17 41,2 18,2-52,7 16,2
122,0 0,63
Maior 16 43,4 27,0-56,1 17,9
Cápsula
Presente 23 39,3 23,6-49,8 22,7
58,0 0,02*
Ausente(+)
10 54,2 38,8-59,8 14,5
Alterações
sugestivas de
malignidade
Presente 6 51,0 23,7-58,6 15,7
92,0 0,28
Ausente 27 40,3 25,3-52,0 19,6
39
Figura 1 – Box Plot relativo ao índice de positividade (%) da APE-1 entre APs e
CaExAPs de glândulas salivares (Teste estatístico de Mann-Whitney).
Para o CaExAP, os casos de pacientes do sexo feminino foram discretamente
mais prevalentes (1,8:1) e a idade variou entre 41 a 77 anos com média de 60(±10)
anos. Dos 16 tumores estudados, a principal localização foi a parótida (n=9), seguida
pelo palato (n=4); não houve diferença estatisticamente significativa entre o índice de
positividade da APE-1 e tumores de glândulas salivares maiores e menores (Tabela 2).
Quanto ao tipo celular dos CaExAP, carcinomas com fenótipo celular luminal
foram mais comuns (n=14), no entanto, pela quantidade limitada de tumores com
fenótipo mioepitelial (n=2) não foi encontrada diferença estatisticamente significativa
entre a expressão da APE-1 e o fenótipo celular nesses tumores (Tabela 2).
A maioria dos CaExAPs foram classificados como tumores invasivos (n=10),
constatando-se que o índice de positividade da APE-1 foi maior nesses tumores quando
comparados a tumores intracapsulares, havendo diferença estatisticamente significativa
(p=0,003) da expressão da APE-1 entre o tipo de invasão desses tumores. A presença de
metástase linfonodal foi encontrada em 4 casos e estes apresentaram os maiores índices
de positividade da APE-1, quando comparados com os casos sem metástase, havendo
diferença estatisticamente significativa (p=0,002) (Tabela 2).
40
Tabela 2 – Número de casos, mediana, quartis 25 e 75, média dos postos, estatística U e
significância estatística para a expressão da APE-1 nas diferentes categorias correspondentes às
características dos Carcinomas Ex-Adenomas Pleomórficos.
(+): Em 1caso esta informação não estava disponível.
(1): Teste Mann-Whitney. (*): Diferença significante a 5,0%.
A imunomarcação da APE-1 em APs se deu tanto em células luminais como não
luminais e todos os casos exibiam marcação nuclear, como mencionado anteriormente
os casos de tumores com ausência de cápsula ou cápsula incompleta exibiram maior
imunopositividade (Figura 2A-D). Houve superexpressão da APE-1 nos casos de
CaExAP desse estudo, como caracterizado na tabela 2, a imunopositividade foi
principalmente nuclear e alguns casos núcleo-citoplasmática. Os casos que
apresentavam metástase ou padrão invasivo expressaram mais a proteína estudada
(Figura 3A-D). Nenhum AP ou CaExAP analisado exibiu imunopositividade
citoplasmática isolada.
Características N
Mediana da
Expressão
de APE-1
Q25-Q75 Média dos
Postos U p-valor
(1)
Glândula
Salivar(+)
Menor 6 80,4 73,5 – 87,5 51
24,0 0,72
Maior 9 75,7 70,1 – 90,1 69
Metástase
Linfonodal(+)
Ausente 11 74,7 70,1 – 86,1 5,5 0,00
14,5 0,002*
Presente 4 90,3 90,2 – 91,8 13
Fenótipo
Celular
Luminal 14 82,7 70,2– 90,8 8,3
12,0 0,75
Mioepitelial 2 82,2 74,4 -82,2 9,5
Classificação
do Tumor
Invasivo 10 89,9 83,2 – 90,3 11,2
3,0 0,003*
Intracapsular 6 70,4 70,3 -74,6 4
41
Figura 2 – Aspecto morfológico e imunoexpressão do APE-1 em AP - (A) AP apresentando presença
de estruturas du tais matriz mix ide e ondr ide (HE; Barra = 200μm); (B) AP encapsulado exibindo
es assos n leos imunopositi os (EnVisionHRP; Barra = 100μm); (C) AP encapsulado exibindo núcleos
imunopositivos em células luminais e não luminais (EnVisionHRP; Barra = 100μm); (D) AP com cápsula
ausente e iden iando maior uantidade de élulas imunopositi as(EnVisionHRP; Barra = 100μm).
Figura 3 – Aspecto morfológico e imunoexpressão do APE-1 em CaExAP - (A) Componente
carcinomatoso (Esquerda) substituindo remanescente de AP (Direita) constituído de matriz
hialinizada com estruturas ductais (Seta) (HE; Barra = 200μm); (B) Imunopositividade núcleo-
citoplasmática em quase todas as células de um CaExAP francamente invasivo (EnVisionHRP;
Barra = 500μm); (C) imunoexpressão nuclear em um CaExAP sem metástase linfonodal (EnVisionHRP; Barra = 200μm); (D) Maior quantidade de células imunopositivas em tumor com
met stase lin onodal (EnVisionHRP; Barra = 100μm).
42
Discussão
Tendo em vista a ausência de estudos sobre a expressão de proteínas envolvidas
nas vias de reparo do DNA em tumores de glândula salivar, investigações se fazem
necessárias, pois, recentemente, a expressão dessas proteínas, dentre elas a APE-1 tem
sido demonstrada em diversos tipos de câncer, incluindo os carcinomas de colo do
útero, ovário, próstata, trato gastro-esofágico, pâncreas, bexiga e cabeça e pescoço, além
de casos de câncer de pulmão, osteossarcoma e ependimoma pediátrico.14,17-23
Os
mecanismos envolvidos no reparo do DNA são de interesse para as pesquisas com
câncer pelo fato de que mutações nos genes de reparo podem ser responsáveis pela
iniciação de tumores e pelo desenvolvimento de resistência das células malignas a
agentes radio e quimioterápicos.24,25
A APE-1 é uma proteína que atua no reparo do DNA, sendo essencial para
viabilidade celular, como foi inicialmente comprovado por ensaios considerando
aspectos genéticos. Nesses ensaios observou-se que o nocaute da APE-1 em
camundongos causou letalidade embrionária pós-implantação, o que afirma a
necessidade desta proteína para a sobrevivência celular. Contudo a superexpressão da
APE-1 em neoplasias sugere um papel fundamental na prevenção da morte celular e no
controle da proliferação em células malignas.12,26
Apesar dos avanços científicos nas últimas décadas, o conhecimento acerca do
comportamento e transformação maligna de um AP ainda é um desafio. O melhor
entendimento acerca da biologia molecular dos tumores de glândulas salivares
desempenha um papel vital em seu diagnóstico, tratamento e prognóstico. A análise de
diferentes proteínas expressas nestes tumores pode refletir fatos sobre a biologia e o
comportamento tumoral.27,28
O AP é o tumor de glândula salivar mais comum, que representa 40-45% de
todas as neoplasias de glândulas salivares. Sua contraparte maligna, o CaExAP é uma
neoplasia incomum e compreende cerca de 3,6% de todos os tumores salivares e
aproximadamente 11% dos carcinomas salivares. A maioria dos APs e CaExAPs
ocorrem na parótida, embora o diagnóstico em glândulas salivares menores,
principalmente no palato, não seja incomum.11,27,29,30
Neste estudo, dos 33 APs e 16
CaExAPs analisados, a parótida e palato foram as localizações anatômicas mais
frequentes em ambos os tumores, o que está de acordo com a literatura.31,32
A
imunoexpressão da APE-1 não diferiu entre tumores de glândula salivar maior e menor,
assim como não foi relatado por outros autores diferenças entre a localização anatômica
43
e expressão de proteínas diversas relacionadas ao comportamento tumoral como p53,
Mcm-2 e Her-2.27,32,33
Os APs que apresentam nódulos satélites, ausência de cápsula, cápsula
incompleta e cápsula fina representam casos com maior desafio clínico, uma vez que
tais características da cápsula tumoral podem determinar o sucesso do tratamento
cirúrgico e as recidivas do tumor.34,35,36,37
Na pesquisa de Stennert et al.35
foram
analisados 100 casos de APs e constatado que quase todos apresentaram áreas com
cápsula fina, cerca de 28% exibiram nódulos satélites e 46% de todos os tumores
apresentaram uma ausência focal da cápsula (Cápsula incompleta); os autores reforçam
que essas características são determinantes para recorrência tumoral. De acordo com os
resultados da nossa amostra, dez casos apresentaram cápsula incompleta/ausente e este
evento foi associado a maior imunoexpressão de APE-1. Isoladamente, a ausência de
cápsula, ainda que focal, já determina um comportamento menos indolente, o que
somado a maior expressão desta proteína sugere que tumores não encapsulados
apresentam maior capacidade de reparo do DNA em células tumorais e dessa forma
menor capacidade do controle de crescimento neoplásico.
A literatura evidencia que APs que vão desenvolver alterações sugestivas de
malignidade em seu curso clínico não são comuns.31,32
No entanto, o AP pode exibir
características histológicas como infiltração capsular, hipercelularidade, atipia celular,
necrose e invasão vascular, o que levanta a suspeita de malignidade.31,32
A idade
avançada do paciente, maior tamanho tumoral e origem submandibular também são
tidos como fatores relevantes associados com a transformação maligna.38
Alguns
autores sugerem ainda, que, APs com presença marcante de hialinização e aumento da
atividade mitótica possuem maior probabilidade de sofrer transformação
maligna.3,4,7,8,12,32
Alterações compatíveis ou sugestivas de malignidade não foram
comuns em nossa amostra, apenas seis casos exibiram áreas extensas de hialinização,
porém, não houve diferença estatisticamente significativa da expressão da APE-1 entre
tumores com e sem a presença de hialinização. Ressaltamos que perturbações
moleculares podem existir sem que ocorram alterações morfológicas perceptíveis e
sugerimos que um AP não necessariamente precisa apresentar características sugestivas
de malignidade antes de uma possível transformação.
A imunoexpressão da APE-1 foi observada em todos os casos de AP estudados
(n=33), com índice de positividade que variou de 5,8 a 66,3%, enquanto que nos casos
de CaExAP todos exibiram imunopositividade em mais de 70% das células avaliadas, o
44
que corrobora os achados de Obtulowicz et al.39
que encontraram a expressão da APE-
1, através de níveis de mRNA, em pacientes com adenomas intestinais (n=77) e câncer
colorretal (n=89) em comparação a um grupo controle, sugerindo que a expressão da
APE-1 e outras proteínas envolvidas no estresse oxidativo participam da carcinogênese
do intestino. De acordo com o exposto, a expressão da APE-1 em tumores benignos e
malignos reforça sua participação na sobrevivência celular, no entanto, a frequente
superexpressão em células malignas sugere um papel importante na prevenção de morte
e no controle da proliferação celular, uma vez que sua atuação no reparo de DNA em
células tumorais ajuda a perpetuar o fenótipo neoplásico.
A média de imunopositividade, principalmente nuclear da APE-1 em CaExAP
foi de 80,5% das células neoplásicas, sugerindo uma superexpressão nesses tumores
quando comparados a AP. Salienta-se ainda, que os tumores com metástase linfonodal
em nossa amostra apresentaram média de imunopositi idade de ≈90% para esta
proteína, corroborando os achados de Woo et al.17
que observaram elevada
imunoexpressão da APE-1 em casos de câncer de mama, mostrando uma tendência à
associação com pior prognóstico, em relação à sobrevida livre de doença. Maiores
níveis de expressão da APE-1 também foram observados em câncer do trato
gastrointestinal, estando significativamente associado com profundidade de invasão,
metástase linfonodal, subtipo histopatológico, sobrevida global e tamanho do tumor.40
Altemani et al.41
relataram que existem dois tipos de carcinomas provenientes
de um AP: CaExAPs-L composto por células epiteliais malignas, que têm uma
morfologia e imunoexpressão comparável com as células luminais ductais e CaExAPs-
M composto de células mioepiteliais, que são provavelmente derivados de um precursor
comum de células mioepiteliais e ductais (células bipotentes). No que diz respeito à
evolução clínica desses tumores, muitos estudos têm demonstrado que o grau de invasão
tumoral está relacionado com o prognóstico, e poucos estudos têm caracterizado o
CaExAP de acordo com subtipo histológico. Kim et al.8 revelaram em seu estudo que
100% CaExAP-L eram invasivos, enquanto que apenas 45% dos CaExAP-M eram
invasivos, sendo a taxa de mortalidade maior em tumores com diferenciação
luminal. Os autores reforçam que não apenas a invasão, mas, também as características
histológicas, como o subtipo celular, podem ser importantes fatores prognósticos, uma
vez que tumores com diferenciação mioepitelial apresentam comportamento mais
indolente. No presente estudo, dos 16 CaExAPs avaliados, apenas dois casos foram
45
caracterizados como CaExAP-M. Desta forma, talvez pela limitação da amostra, não se
encontrou diferença estatisticamente significativa da expressão da APE-1 entre tumores
com diferenciação luminal ou mioepitelial.
Os casos de CaExAP caracterizados como invasivos neste estudo apresentaram
média de imunoexpressão da APE-1 em ≈90% da élulas en uanto ue tumores
intracapsulares (Não Invasi os) apresentaram média de ≈70%, o que sugere que a maior
expressão dessa proteína está relacionada ao padrão de invasão e comportamento mais
agressivo nesses tumores. Segundo Shin et al.23
o aumento da expressão da APE-1
também foi detectado em pacientes com câncer de bexiga em comparação a um grupo
controle. Esses níveis foram associados com estadiamento clínico, invasão muscular e
recorrência, o que configura a associação da superexpressão da APE-1 com um pior
prognóstico. Estes autores reforçam que a detecção de APE-1 ou outras proteínas
envolvidas no reparo do DNA podem servir como possíveis biomarcadores biológicos
para os carcinomas de bexiga.
Estudos que avaliaram alguns tumores de cabeça e pescoço também
apresentaram relação entre a imunoexpressão da APE-1 e o comportamento tumoral.
Hsia et al.14
detectaram elevada imunoexpressão de APE-1 em 52,73% dos 146
carcinomas de células escamosas da cavidade oral, estando correlacionado com a
presença de metástase linfonodal e significativamente associada a um pior prognóstico e
resposta ao tratamento reduzida. Mahjabeen et al.21
também encontraram elevada
imunoexpressão de APE-1 em 50 casos de carcinomas de cabeça e pescoço, sendo tal
expressão associada a um pior grau histológico de malignidade. Outras pesquisas ainda
detectaram superexpressão da APE-1 em casos de carcinoma esofágico e de nasofaringe
quando comparados a amostras de tecido normal.15,42
No presente estudo, o padrão predominante de expressão da APE-1 foi nuclear,
tanto em AP quanto em CaExAP; sendo tal padrão também observado em estudos com
tumores de mama e osteossarcoma17,43,44
. Contudo, marcação núcleo-citoplasmática
também foram observadas em estudos com tumores de mama, fígado e ovário.16,45-47
A
expressão nuclear da APE-1 está relacionada com o reparo do DNA e a expressão
citoplasmática está relacionada com a atividade redox ou regulação de transcrição.
Especula-se a hipótese de que a mudança na localização da APE-1 nos compartimentos
celulares mediante diferentes estímulos pode variar de acordo com o tipo celular e
estágios da doença. A resposta a esses estímulos pode geralmente promover a
46
movimentação intracelular da proteína do núcleo para o citoplasma, fazendo com que
ela esteja superexpressa em células com metabolismo elevado e altas taxas
proliferativas.12,13,48
Tendo em vista que neoplasias malignas possuem maior
metabolismo celular, é possível sugerir que esta hipótese justifique a imunoexpressão da
APE-1 tanto no núcleo, quanto no citoplasma apenas em casos de CaExAPs.
A proteína APE-1 é vital para que ocorra o processo de reparo do DNA, sendo,
especialmente importante em pacientes submetidos a tratamento quimio/radioterápico.
Segundo Ang et al.49
a radiação ionizante age ativando o processo de morte celular ao
induzir danos ao DNA, como danos às bases nitrogenadas, quebra de fita simples,
quebra de fita dupla e recombinações entre as fitas de DNA. Por sua vez, a
quimioterapia, particularmente, quando o princípio ativo é a platina, provoca ligação do
fármaco ao DNA, distorcendo sua estrutura funcional, causando danos e morte celular.
A combinação da quimioterapia com a radiação aumenta o efeito citotóxico geral da
radioterapia ao induzir mais danos ao DNA e prejudicar o seu reparo. Tal reparo é até
certo ponto processado pelos complexos enzimáticos da via BER. Portanto, a
superexpressão de proteínas que atuam no reparo pode aumentar a capacidade das
células tumorais de reparar o seu DNA, provocando resistência ao tratamento.
De acordo com o exposto, a proteína APE-1 parece estar envolvida na
progressão de tumores salivares, exibindo características que a tornam alvo elegível
para futuros estudos moleculares avançados como biomarcador de comportamento,
prognóstico, diagnóstico e terapêutica desses tumores.
Considerações Finais
A APE-1 foi expressa em todos os casos estudados, sugerindo que ela pode estar
desregulada em tumores salivares conferindo assim o maior potencial de reparo de
danos ao DNA nessas neoplasias, dessa forma prevenindo a morte celular e propagando
o acúmulo de mutações.
Os APs com cápsula ausente ou incompleta apresentaram aumento significativo
da APE-1, sugerindo que tais tumores podem apresentar alterações moleculares que
expliquem maiores taxas de recorrências. Já nos casos de CaExAPs, a APE-1encontra-
se superexpressa e relacionada com um comportamento mais agressivo, uma vez que,
47
tumores invasivos e com presença de metástase linfonodal apresentaram maior
quantidade de células imunopositivas.
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57
APÊNDICES
58
APÊNDICE A – Tabelas referentes a características gerais da amostra estudada.
Tabela 1 – Características gerais dos casos de Adenomas Pleomórficos e
imunopositividade da APE-1. Natal-RN, 2016.
NI = Não informado.
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN e Faculdade de
Odontologia da Universidade de Pernambuco/FOP-UPE.
Caso Idade Sexo Localização
Anatômica
Alterações sugestivas
de Malignidade
Cápsula
Presente
Índice de
Positividade da
APE-1 (%)
1 52 F Submandibular Não Sim 32,6
2 51 M Submandibular Não Sim 41,4
3 39 F Parótida Não Sim 23,6
4 60 F Parótida Não Sim 55,8
5 55 M Parótida Não Sim 49,6
6 63 M Parótida Não Não 55,1
7 26 M Parótida Não Sim 56,1
8 41 F Parótida Sim Sim 58,5
9 56 F Parótida Sim Não 55,5
10 44 F Parótida Não Sim 48,6
11 55 F Parótida Não Sim 12,0
12 37 F Parótida Sim Sim 45,4
13 48 F Parótida Não Sim 23,5
14 62 F Parótida Não Não 54,2
15 67 F Parótida Não Não 34,8
16 68 M Parótida Não Sim 39,3
17 44 F Palato Sim Não 56,7
18 56 M Palato Não Sim 11,1
19 52 F Palato Sim Não 66,3
20 49 F Palato Não Não 54,2
21 60 F Palato Sim Não 40,1
22 NI NI NI Não Sim 25,3
23 NI NI NI Não Sim 48,5
24 NI NI NI Não Sim 5,8
25 26 F Mucosa Jugal Não Sim 7,6
26 31 F Mucosa Jugal Não Sim 49,7
27 32 M Palato Não Sim 41,2
28 NI NI Palato Não Sim 9,2
29 52 M Palato Não Não 51,1
30 84 F Palato Não Não 57,9
31 63 F Lábio Superior Não Sim 51,2
32 53 F Lábio Superior Não Sim 38,6
33 38 M Lábio Superior Não Sim 35,1
59
Tabela 2 - Características gerais dos casos de Carcinomas Ex-Adenomas Pleomórficos
e imunopositividade da APE-1. Natal-RN, 2016.
NI = Não informado.
Fonte: Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral/UFRN e Departamento de
Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo/FOUSP.
Caso Idade Sexo Localização
Anatômica
Classificação do
Tumor
Metástase Índice de
Positividade da
APE-1 (%)
1 49 F NI Invasivo Não 87,8
2 60 M Palato Intracapsular Não 75,7
3 49 F Mucosa Jugal Intracapsular Não 74,4
4 57 F Parótida Invasivo Não 70,2
5 41 M Parótida Invasivo Sim 91,8
6 64 F Palato Invasivo Sim 90,3
7 69 F Parótida Intracapsular Não 70,0
8 58 F Parótida Invasivo Sim 90,4
9 71 F Palato Invasivo Não 86,7
10 59 M Parótida Invasivo Sim 90,3
11 71 M Retromolar Invasivo Não 85,7
12 77 F Parótida Invasivo Não 90,1
13 52 M Parótida Intracapsular Não 70,4
14 NI NI Parótida Intracapsular Não 70,1
15 NI NI Palato Invasivo Não 75,7
16 NI NI Parótida Intracapsular NI 70,7
60
ANEXOS
61
Anexo 1 - Parecer do Comitê de ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN).
62
63
64