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Universidade Federal FluminenseHospital Universitário Antônio Pedro

Departamento de PatologiaMestrado em Patologia Bucodental

Universidade Federal FluminenseHospital Universitário Antônio Pedro

Departamento de PatologiaMestrado em Patologia Bucodental

Instituto Nacional do CâncerServiço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica

Instituto Nacional do CâncerServiço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica

“Espírito vem da palavra latina que significa respirar. O

que respiramos é o ar, que é certamente matéria, por mais fina

que seja [...]. A ciência não é só compatível com a

espiritualidade; é uma profunda fonte de espiritualidade”.

Carl Sagan, 1996

4ª EM INDICE DE IMPACTO (LITERATURA ODONTOLÓGICA)

Introdução

Todas as estruturas da cabeça e do pescoço que

possuam aferentes sensoriais somáticos podem se tornar

algogênicas, ou serem secundariamente levadas a tornarem-se

sítios de dor.

Vecht et al (Cancer Jul 1;70(1):178-84, 1992)

Introdução

Introdução

Diversos fatores;

Mecanismos fisiopatológicos e psíquicos

Por isso devem sempre ser cogitadas quando for relatada queixa dolorosa. Principalmente quando não houver causa clínica evidente, apesar de serem freqüentemente consideradas assintomáticas em alguns relatos, especialmente nos

estágios iniciais.

(NEVILLE et al, 1998; CAWSON, 1998; INCa, 2003).

A incidência de neoplasias malignas da cabeça e do pescoço (NMCP) é de aproximadamente 10% dos tumores malignos.

(KEEFE et al, 1986; PORTUGAL & SALVADO, 1990).

Introdução

Dentre estas, os carcinomas, originados de células epiteliais de revestimento,

são as mais comumente encontradas. São, portanto, alterações que, se não

diagnosticadas precocemente, podem constituir-se em grave ameaça para a vida do

paciente.

Introdução

A compreensão dos sintomas dolorosos nos

pacientes portadores de câncer tem enorme valor

na caracterização das estruturas algogênicas

primárias auxiliando também no diagnóstico

diferencial

(PIMENTA & TEIXEIRA, 1996; MELZACK & KATZ, 2000).

Introdução

Causas conhecidas de dores relacionadas à presença de tumores em cabeça e pescoço (CP):

• Ulceração

• Inflamação

• Edema

• Infecção

• Isquemia

• Envolvimento ósseo

• Invasão perineural (IPN)

(CHAPLIN & MORTON, 1999)

A produção de substâncias nociceptoras pelo dano tecidual,

por mediadores inflamatórios e citocinas liberadas pelo próprio tumor,

são outras causas de dor encontradas em pacientes com câncer.

(DAVAR & HONORE, 2002)

• ET-1 (ENDOTELINA-1)• PGE2• TNF-ALFA• PROSTAGLANDINAS• CITOCINAS• EGF• TGF• FATOR CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS• IL-1, IL-2• DOR EM TUMORES ÓSSEOS TEM TB RELAÇÃO COM DESTRUIÇÃO ÓSSEA MEDIADA POR OSTEOCLASTOS.

Introdução

Um importante fator desencadeador de sintomas é a presença

de IPN, encontrada em vários tipos de neoplasias e em vários tecidos

do corpo humano.

(GEBRIM et al, 1994; BOCKMAN et al, 1994; TANAKA et al, 1998; MOREIRA et al, 1999; MARU et al, 2001; UENO et al, 2001; MORI et al, 2001).

IntroduçãoBowyer et al, 2003

Alargamento de nervo frontalRM (T1, Gadolínio e supressão de gordura)

A observação histopatológica de IPN em carcinomas tem sido relacionada:

Introdução

•Sintomas neurológicos (dolorosos ou não),(TROBE et al, 1982; MENDENHALL et al, 1989; CLOUSTON et al, 1990)

•Via de disseminação tumoral,(BALLANTYNE et al, 1963; BATSAKIS, 1985; CLOUSTON et al, 1990; MCCORD, et al, 1999)

• Fator prognóstico para diminuição de sobrevida em pacientes com NMCP.(GOEPFERT et al, 1984; LEE et al, 1993; FAGAN et al, 1998).

Feasel et al, 2001 (CCE, HE, 400x) Feasel et al, 2001 (CAC, HE, 400x)

“A patologia oral e maxilofacial é a especialidade

da odontologia que lida com a natureza, identificação e

abordagem de doenças envolvendo a região oral e

maxilofacial”.

B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot

“A patologia oral e maxilofacial é a especialidade

da odontologia que lida com a natureza, identificação e

abordagem de doenças envolvendo a região oral e

maxilofacial”.

B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot

Introdução

Existem padrões característicos das dores induzidas pelos

carcinomas da cabeça e do pescoço.

Existe correlação clínico-histopatológica entre os sintomas

dolorosos nas áreas orofacial, da cabeça e do pescoço, com os

achados microscópicos de IPN dos carcinomas nesta localização.

Introdução

Hipóteses

Revisão de Literatura

Treinamento do 8-com na “límpida” baía da

Guanabara (há 50 anos).


Em 1835, CRUVEILHIER, citado por FEASEL et al (2001), fez a

primeira menção à invasão neoplásica dos nervos.

ERNST, em 1905, citado por CARTER et al (1983) comentou

que a IPN ocorria ao longo de canais linfáticos perineurais e

endoneurais.

Histórico

Invasão perineural


ASKANAZY, em 1912, citado por BALLANTYNE et al (1963),

chamou de neurotropismo à afinidade tumoral pela disseminação em

tecido nervoso.

LARSON et al (1966) mostraram a impossibilidade da

existência de tal via linfática perineural utilizando uma técnica com

injeção de corantes.

Histórico BATSAKIS, 1979

Invasão perineural


MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS

1) Crescimento aleatório (TROBE et al, 1982);

2) Liberação de fatores neurotróficos (BOCKMAN et al, 1994);

3) Moléculas de adesão (MCLAUGHLIN et al, 1999; LI et al, 2002);

4) Liberação de enzimas hidrolíticas e fatores proliferativos (TAKUBO

et al, 1985)

Invasão perineural

CARTER et al, em 1983, investigaram a IPN em 250 pacientes operados e em 20 autópsias.


Grupo operado: 36% de IPN

Grupo autopsiado: 90% de IPN.

Infiltrado inflamatório leve composto de linfócitos e monócitos,

Focos de células de Schwann se degenerando e núcleos picnóticos.

Em três casos: infarto segmentar.

Estudos microscópicos



Em 1982, STEFANSSON et al estudaram a distribuição da proteína S-100 fora do SNC com relação à sua localização em nervos periféricos.

Células de Schwann de nervos periféricos mielinizados e desmielinizados, e em porções externas da bainha de mielina.



TAKUBO et al, em 1985 e BOCKMAN et al, em 1994

estudaram a IPN por meio de microscopia de luz e eletrônica.

Alterações morfológicas típicas:

perda da integridade do perineurium;

projeção de células tumorais para o endoneurium;

comprometimento do envoltório de células de Schwann;

perda de elementos nervosos;


IPN versus DPN

• Termo anatomopatológico

• Microscópica

• Massa tumoral principal

(região limítrofe)

• Ocorre em pequenos nervos

(não nomeados)

• Geralmente em fases

menos avançadas

• Termo clínico-radiográfico

• Macroscópica

• Extende-se além da massa

tumoral principal

• Ocorre em grandes nervos

(nomeados)

• Fases mais tardias

NEMZEK et al, 1998

BALLANTYNE et al, em 1963, estudaram IPN e DPN

em 80 pacientes com NMCP com sinais e sintomas clínicos,

radiográficos e anatomopatológicos de envolvimento de

nervos cranianos, cervical e da cadeia simpática superior.


Dor em IPN e DPN

CARTER et al, em 1982, divulgaram extensa série de pacientes com CCE de CP, correlacionando IPN com sintomas neurológicos clínicos.


Dor em IPN e DPN

Série cirúrgica: 100 pacientes; Série de autópsias 17

A freqüência de IPN : 44%.

Correlação IPN e sintomas clínicos : 76%

• Dor

• Parestesia, anestesia e disestesia.

• Sintomas motores : VI e VII

CLOUSTON et al, em 1990, relataram cinco casos

clínicos com IPN por CCE em CP. Dor em três casos associada

a vários outros sintomas neurológicos.


Dor em IPN e DPN

BAGATIN et al, em 1995, descreveram quatro casos com IPN

em uma amostra de 126 pacientes com CCE do lábio inferior.

SCHMALFUSS et al, em 2002, estudaram a DPN em

nervo auriculotemporal.


Disseminação perineural

Alertam para a necessária investigação clínico-radiográfica de DPN em casos

de DTM.

MIYAMOTO et al, em 2000, relataram dois casos de

tumor em parótida provocando sintomas semelhantes à

disfunção têmporomandibular.

SELESNICK & BURT, em 2003, apresentaram cinco casos de

IPN e DPN por NMCP para a base do crânio via segmentos

intratemporais do nervo facial.


Alertam os clínicos para possibilidade de causa neoplásica nas seguintes condições: paralisia facial de curso lento e permanente, hipercinesia facial, dor facial progressiva e associação de outras neuropatias cranianas.

Dor em IPN e DPN

BOWYER et al, em 2003: 17 pacientes com IPN e DPN

periorbitária por CCE.

Lesões primárias: distantes da órbita - face ou couro cabeludo.

Os sinais clínicos mais importantes: dormência e dor.

GOEPFERT et al, em 1984, estudaram a IPN em 967 tumores de 520 pacientes portadores de CCE de pele em CP.

IPN em 72 pacientes (14%);

Grupo com IPN: maior ocorrência de metástases distantes;

Localização preferencial dos tumores com IPN: terço médio da face, pele do lábio e região de V3.


Prognóstico em IPN e DPN

IPN: Maioria - 43 (60%) eram assintomáticos;

Taxa de sobrevida após dois anos: significativamente mais baixa no grupo com IPN

PICCIRILLO & FEINSTEIN, em 1996,

comentaram, valor prognóstico dos sintomas em

pacientes com câncer em diversas localizações.


Dor em IPN e DPN

Citam importância do uso de questionários, índices e escalas de

aferição de qualidade de vida complementando TNM.



SANTOS et al, em 1996, estudaram retrospectivamente 58 casos de pacientes com carcinomas do lábio inferior.

Não evidenciaram influência da IPN na sobrevida dos pacientes após cinco anos.

FAGAN et al, em 1998, realizaram estudo para verificar se IPN de pequenos nervos, menores que 1 mm afetam prognóstico de CCE em CP.

IPN dos nervos menores que 1 mm - significativamente associada com recorrência local, metástase cervical e mortalidade pela doença

Ueno et al, em 2001, avaliaram IPN extramural em câncer retal. Critérios para gradação:

Grau 0 - nenhuma IPN;

Grau 1 - intensidade menor que 5 focos e/ou profundidade menor que 10 mm;

Grau 2 - 5 ou mais focos e/ou profundidade maior ou igual a 10 mm.



Sugerem gradação complementando TNM e a

realização de estudos multi-institucionais:

VALIDAÇÃO

MENDENHALL et al, em 2002, pesquisaram 97 pacientes

com câncer de pele em CP:

Em 35 casos havia IPN assintomática;

Em 62, sintomas clínicos



O controle local foi significativamente pior para o grupo sintomático.


Sintomas Dolorosos

MELZACK & TORGERSON, em 1971, desenvolveram o

questionário McGill de dor (MPQ) um questionário de dor

baseado em três dimensões:

1) sensorial: experiências temporais, espaciais, térmicas e outras;

2) afetiva: medo, tensão, punição e propriedades intrínsecas;

3) avaliativo: subjetividade com relação à experiência de dor.


Sintomas Dolorosos

Em 1984, ASBURY & FIELDS - critérios clínicos e

fisiopatológicos dividindo a dor neuropática em disestesia e

dor de tronco nervoso.

Excitação de Nervi nervorum produzindo sintomas dolorosos típicos.

“... a distinção entre dor neuropática e dor neuropática nociceptiva

pode ser pode ser muito difícil, mesmo porque existem tipos mistos”.

VECHT et al, 1992


Sintomas Dolorosos

KEEFE et al, em 1986, pesquisaram a incidência, severidade

e localização da dor em 30 pacientes com CCE de CP durante o

curso do tratamento. Alterações ocorridas.

Tumores estádios III e IV no início do tratamento - significativamente mais

dolorosos que estádio II.

• Dores aferidas no início do tratamento - indicativas da dor durante e ao término


Sintomas Dolorosos

BANNING et al, em 1991: causas de dor em 186

pacientes encaminhados a uma clínica especializada de dor

em câncer.

1) dor causada pelo crescimento tumoral - (158 pacientes);

2) dor secundária ao câncer ou ao tratamento – (116 pacientes);

3) dor não relacionada ao câncer – (33 pacientes).


Sintomas Dolorosos

VECHT et al, em 1992, pesquisaram os tipos e causas

de dor em 25 pacientes com câncer em CP, de acordo com

os diagnósticos, de dor nociceptiva, dor neuropática, dor de

tronco nervoso, idiopática e dor referida.

80% - escore de intensidade de dor maior ou igual a 70.

47% - dor nociceptiva atual;

42% - dor neuropática nociceptiva;

11% - pacientes tinham dor referida.


Sintomas Dolorosos

GROND et al, em 1993 - estudo prospectivo, em uma

clínica especializada, com 167 pacientes apresentando dor

relacionada à NMCP.

Classificação dos sintomas dolorosos e tratamento direcionado promoveu controle efetivo dos sintomas.

PIMENTA & TEIXEIRA, em 1996, descreveram os métodos utilizados para a adaptação do questionário McGill para a língua portuguesa.

A maioria dos pacientes julgou útil o seu auxílio para descrição de seus sintomas.


Sintomas Dolorosos

GROND et al, em 1996 - importância de amplo estudo dos

sintomas dolorosos antes do planejamento terapêutico.

Relataram os sintomas de 2266 pacientes com câncer

encaminhados à clínica de dor no período de 10 anos.

377 (17%) - dor em CP


Sintomas Dolorosos

SESSLE, em 1999, publicou uma extensa revisão

sobre a inervação sensorial em região craniofacial.

• papel das terminações nervosas livres

• substâncias neuroquímicas reguladoras

• mecanismos de modulação do impulso nociceptivo


Sintomas Dolorosos

MELZACK & KATZ, em 2000, descreveram outros métodos de aferência da sintomatologia dolorosa multidimensional:

Comentam que a utilização de escalas verbal, visual (EAV) e numérica são os métodos mais aplicados

• escala diferencial de descritores;

• escalas comportamentais;

• escalas fisiológicas.

KEEFE et al (1985) sugeriram a utilização da expressão facial como um dos métodos de aferição de dor


Sintomas Dolorosos em CP

Síndromes dolorosas importantes que acometem esta região:

Região orofacial: sítio de dor referida de câncer pulmonar e cardiopatia.

(NESTOR, 1991; OKESON, 1996; SARLANI et al, 2003; DURSO et al, 2003).

• Cefaléias: Primárias e secundárias (OLESEN et al, 2004);

• Neuralgias: geralmente acometendo ramos do V, IX, intermédio, laríngeo

superior, nasociliar e supraorbital (DYKMAN et al, 1981); • Desordens neurológicas (ELLIOTT & FOLEY, 1990);

• Dores de origem odonto-estomatológicas: Ex.: dores de origem pulpar,

periapical ou periodontal. DTM, tumores.

• Cervicalgias: afecções ocupacionais, osteoartrite.


Sintomas Dolorosos

TRABALHO PILOTO:

PIMENTEL, BOTELHO, NAVAS et al, em 2004 estudaram 53 pacientes, quanto

à presença de sintomas dolorosos, localização do tumor primário, duração,

freqüência, intensidade e tipos de dor.

• 32 (60,3%) - apresentaram sintomas dolorosos.

• Dor mais freqüente: boca e hipofaringe.

11

8

4

2 2

1 1 1 1 1

Mucosa Oral ( 34,4%)

Hipofaringe (25,0%)

Língua (12,5%)

Laringe (6,3%)

Orofaringe (6,3%)

Cavidade Nasal (3,1%)

Olho (3,1%)

Pele (3,1%)

Rinofaringe (3,1%)

Seio Maxilar (3,1%)

• DORES REFERIDAS:

• hipofaringe – pescoço;

• mucosa oral - a própria mucosa, pescoço e ouvido.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Dolorimento Enjoada Queimação Continua Difusa Peso / Aperto

Ardência Arranhão Coceira Lancinante Localizada Dormência

Paroxística Pontada Radiante Espetada Choque Dispersante

Fisgada Ferroada Pulsátil Uniforme

As dores tipo pontada, tipo dolorimento e tipo fisgada foram as mais comuns.

A duração dos sintomas variou de oito dias a três anos.

EAV

TAMANHO DO TUMOR

EAV - aumento progressivo relacionado com o aumento do T

Valores médios para T2 - maiores que T3.

GERAL

Obter um padrão para caracterização das dores provenientes de carcinomas da cabeça e do pescoço, correlacionando sítios de origem, achados anatomopatológicos, IPN, e sinais e sintomas clínicos.

Objetivos

Classificar invasão neural quanto ao critério: intra / peri ou

ausência de IPN.

Determinar a incidência, localização e tempo de início dos

sintomas dolorosos nos pacientes com carcinomas em CP.

Averiguar fatores desencadeantes, freqüência e duração da

dor.

Objetivos

ESPECÍFICOS

Estabelecer tipo, intensidade e horário do surgimento dos

sintomas.

Descrever comprometimento do sono, uso de analgésicos e

fatores atenuantes.

Descrever sinais clínicos do envolvimento tumoral como

estadiamento TNM, estádio prognóstico, infecção e envolvimento

ósseo.

Objetivos

ESPECÍFICOS

Materiais e métodos

Projeto aprovado pela comissão de ética médica do HUAP - CEP

CMM/HUAP no 08/03

Prospectivo, quantitativo, descritivo, observacional, de

campo e laboratorial.

Grupo controle positivo: pacientes com IPN

negativo: pacientes sem IPN.


Variável independente

Amostra aleatória, 50 pacientes consecutivos.

Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA

Junho a setembro de 2003

HP comprovado: biópsia, de carcinoma na região de CP

Tratamento envolvia ressecção tumoral completa.


Consentimento

Termo de consentimento livre e esclarecido apresentado

e devidamente explicado ao paciente.

Enfermaria do serviço de CP do INCA no dia anterior ao

do procedimento cirúrgico programado.

Local

Variáveis dependentes



Ficha clínica padronizada: obtenção do tempo de duração,

intensidade, freqüência, localização, qualidade da dor e sono.

SENSORIAL Afetiva Avaliativa (PPI)



Tempo de início dos sintomas;

Fatores desencadeantes / agravantes;

Fatores atenuantes;

Horário de surgimento da dor;

Outras variáveis relacionadas à dor:



PRONTUÁRIOS

• Queixa principal

• Primeiro sintoma

• Localização do tumor

• Estadiamento TNM

• Envolvimento ósseo

• Diagnóstico histopatológico


• Incapacidade de expressão verbal;

• Alterações psiquiátricas;

• Planejamento cirúrgico não envolvendo a remoção total da lesão;

• Tratamento prévio de tumores malignos;

• Dor - biópsia (S/ DOR);

• Dor de longa duração, não relacionadas ao tumor (e.g. Odontalgia / Cervicalgias);

• Carcinoma basocelular ou carcinoma in situ

Critérios de exclusão


Análise histopatológica

• Material fixado em formol tamponado a 10%

• Sem macro específica

• Incluídos em parafina

• Cortes histológicos seriados com 4m – HE

• Identificação e classificação de invasão neural (peri / intra) ou

ausência

ROTINA DO SERVIÇO


Análise histopatológica

• Revisão do HE e S-100 – mínimo 2 cortes por caso

ESTUDO ESPECÍFICO

• Anatomopatologista – sem conhecimento clínico prévio

Serviço de Bioestatística: Faculdade de Matemática da UFF.

GERAL - Freqüências e/ou percentuais

CORRELAÇÃO ESTATÍSTICA

Associação entre dor e IPN

• entre si

• demais variáveis.

Teste do qui-quadrado;

Teste exato de Fisher;

Coeficiente de correlação de Spearman;

• Nível de significância - 5%


Análise estatística

RESULTADOS

• Sexo masculino 36 (72%) // Sexo feminino 14 (28%)

• idade média: 54,7 anos - 18 a 89 anos (50% - 41 e 70 anos).

• Nível de instrução - 80% até 1o grau

• Leucodermas (70%) / Cor parda (18%) / Preta (10%).

Resultados

Análise geral

Resultados

Análise geral

Presença de dor

46.0%

54.0%

Não

SimSIM

54%

NÃO

46%

PRESENÇA DE DOR

Resultados

Resultados

Análise geral

Resultados

Análise geral

A maioria dos pacientes teve dor entre 3 meses e 1 ano

11%

11%

34%

33%

7% 4%

ATÉ 30 DIAS

1 A 2 MESES

3 A 6 MESES

7 MESES A 1 ANO

MAIS DE 1 ANO

NÃO SABE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

N COM DOR 20 4 3

% 74,1 14,8 11,1

DIÁRIA EPISÓDICA QUASE DIÁRIA

Resultados

Análise geral

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

N COM DOR 12 6 5 2 2

% 44,4 22,2 18,5 7,4 7,4

CONTÍNUA HORAS MINUTOS DIAS SEGUNDOS

Resultados

Análise geral

Resultados

Análise geral

1

1

2

23

3,7

3,7

7,4

85,2

0 20 40 60 80 100

NOITE

TARDE

MANHÃ

QUALQUERHORA

%

N com dor

Resultados

Análise geral

0

10

20

30

40

N COM DOR 10 6 5 4 2

% 37,0 22,2 18,5 14,8 7,4

INCÔMODA LEVE DESCONFORTO HORRÍVEL EXCRUCIANTE

Resultados

Análise geral

EAV

Resultados

Análise geral

37% - durante o sono

33,3% - insônia ou sono insuficiente.

DOR NO SONO % QUALIDADE DO SONO %

NUNCA 51,9 NORMAL 37,0

SEMPRE 22,2 ENTRECORTADO 29,6

FREQUENTEMENTE 14,8 INSÔNIA 29,6

RARAMENTE 11,1 INSUFICIENTE 3,7

Resultados

Análise geral

SINTOMAS CITAÇÕES SINTOMAS CITAÇÕES

FISGADA

PONTADA

18

11

DOLORIDA

ENJOADA

8

8

QUEIMAÇÃO 11 LATEJANTE 7

AGULHADA 10 COCEIRA 5

QUE INCOMODA 10 FORMIGAMENTO

OUTROS

5

81

MPQ

Resultados

Análise geral

Índice McGill

Resultados

Análise geral

Estadiamento Patológico

Resultados

Análise geral

Localização tumoral

0

10

20

30

40

50

60

N total

%

N total 28 11 3 2 1 1 1 1 1 1

% 56 22 6 4 2 2 2 2 2 2

CCEMD CCEBD CME CAP MEL CADP CCEAC CCB CAC ADC

Resultados

Análise geral

Tipos Histológicos

Resultados

Análise geral

Invasão Neural

40.0%

60.0%

Sim

NãoNÃO

60%

SIM

40%

IPN

Resultados

Análise geral

Nenhum caso de invasão neural intraneural

2 casos - suspeita ao HE sem comprovação ao S-100.

IPN ao HE - 17 casos - em um dos casos o S-100 foi negativo100x

200x

Resultados

Análise geral

100x

200x

Inversamente, quatro casos negativos de IPN ao HE foram positivos ao S-100.

No total houve positividade confirmada pelo S-100 em 20 casos (40%) estudados.

Resultados

Análise geral

100x

200x

Resultados

Análise geral

100x

200x

Resultados

Análise geral

EXAME IMAGEM - Nove casos com invasão óssea

No caso 17 - invasão central em corpo da mandíbula.

MICROSCÓPICO - CASOS: 31,32 e 40

Resultados

Correlação estatística

Não foi encontrada diferença significativa entre pacientes com e sem dor quanto à proporção de casos onde existia IPN (p = 0,569).

Nos pacientes sem dor 34,8% tinham IPN, e nos pacientes com dor este percentual era de 44,4%.

Invasão Neural

SimNão

Pa

cie

nte

s

16

14

12

10

8

6

Presença de dor

Não

Sim

Resultados


Não houve correlação estatística entre presença de dor

e sexo, cor, idade, tipo histológico, envolvimento ósseo

(patológico + imagem), estadiamento tumoral e pN.

Houve diferença significativa entre os locais laringe e

pele quanto à proporção de pacientes com dor (p = 0,033).

Presença de dor / variáveis

Local do Tumor

Seio Maxilar

Parótida

OlhoTireóide

PeleFaringe

Laringe

Boca

Pa

cie

nte

s (%

)

100

80

60

40

20

0

Presença de dor

Sim

Não

Nos tumores de pele, 100% dos pacientes apresentaram dor. Nos tumores de laringe, esse percentual caiu para 33,3%.

Resultados


Presença de dor / variáveis

Resultados


IPN / variáveis

Não houve correlação estatística entre IPN e sexo, cor, idade, EAV,

índice McGill, tipo histológico, envolvimento ósseo, estadiamento, pT e pN.

Tamanho do Tumor

T4T3T2T1

Pa

cie

nte

s (%

)

100

80

60

40

20

0

Invasão Neural

Sim

Não

Leve aumento na incidência de IPN conforme incremento de T.

(p = 0,212)

Resultados


IPN / variáveis

A correlação entre IPN e localização do tumor mostrou diferença significativa

entre laringe e pele quanto à proporção de casos com IPN (p = 0,033).

Local do Tumor

Seio Maxilar

Parótida

OlhoTireóide

PeleFaringe

Laringe

Boca

Pa

cie

nte

s (%

)

100

80

60

40

20

0

Invasão Neural

Sim

Não

Resultados


Variáveis / variáveis

Foi estudada ainda a correlação entre as variáveis semiquantitativas

EAV e índice McGill.

Pelos coeficientes de correlação de Spearman, poderíamos afirmar que houve relação entre EAV e Índice McGill (r = 0,934; p < 0,001).

Índice McGill

Acima de 11

Entre 6 e 11

Entre 1 e 5

Zero

Pa

cie

nte

s

100

80

60

40

20

0

EAV

Entre 7 e 10

Entre 4 e 6

Entre 1 e 3

Sem dor

Escala Analógica Visual

543210

Índ

ice

McG

ill

5

4

3

2

1

0

DISCUSSÃO

Discussão

Limitações da pesquisa

CARCINOMAS - alto índice de prevalência em CP

Qualidade de vida - item mais abrangente do que a simples mensuração da dor

(KEEFE et al, 1985).

Sintomas neurológicos sensoriais e motores (CARTER et al, 1982; CLOUSTON

et al, 1990; ARIJI et al, 1994).

IPN - exames de imagem / TC / IRM - são complementares para visualização

de DPN (SCHMALFUSS et al, 2002; NEMZEK et al, 1998).

Necrópsias - margens comprometidas observadas na PC, não permitirão a

análise de toda extensão da IPN (CARTER et al, 1983). Possibilita investigação mais

ampla (WAL et al, 1990).

Discussão

Macroscopia não específica.

Número de cortes por tumor

• Não realizado ESTUDO SERIADO

Limitações da pesquisa

Discussão

A realização deste trabalho segue-se ao trabalho publicado em 2003 por

PIMENTEL Jr et al (2004).

O percentual de 54% de casos sintomáticos foi ligeiramente superior aos

citados por KEEFE et al (1986), porém menores que os 60,3% de PIMENTEL Jr et al.

Discussão

Localização do tumor

Neste trabalho: 20 casos (40%)

boca - 20 casos / 60% com IPN

CARTER et al (1983) - grupo operado - 36% de IPN / 50% de IPN em boca.

FAGAN et al (1998) - IPN em pequenos nervos em 52% dos tumores

46% - hipofaringe e laringe // 54% - boca e orofaringe.

MCLAUGHLIN et al (1999) - casos cutâneos, IPN em 50% // mucosa - 33%.

Discussão


Apesar de existirem relatos sobre a baixa freqüência de IPN em câncer de pele

(MENDENHALL et al, 2002), tumores de pele em CP causam mais IPN do que em outras

localizações, provavelmente devido à extensão e distribuição dos troncos nervosos em

pele e tecido subcutâneo, especialmente no terço médio da face e lábio superior

(FEASEL et al, 2001; GODBOLT et al, 2001).

60% dos casos de câncer de pele desta pesquisa apresentaram IPN.

Discussão


Citações de câncer de pele, ou sua recorrência, acometendo a região orofacial

e produzindo dor facial e parestesia como sintomas iniciais são freqüentes (GOEPFERT

et al, 1984; MENDENHALL, 1989; SCHIFTER & BARRETT, 1993; SCHROEDER et al,

1998; DJALILIAN et al, 2002).

Nesta amostra todos os casos de câncer de pele apresentaram dor.

Dor relacionada ao local do tumor na maioria dos casos, porém houve casos de otalgias

provocadas por tumores em faringe, glote e boca.

Em um único caso de tumor de hipofaringe - comprometimento linfático, IPN, odinfagia,

dor em pescoço ou irradiando para o ouvido (caso 13).

Discussão

Tumores localizados em hipofaringe podem causar cefaléias, otalgia e disfagia,

geralmente por acometimento de IX e X (ROISTACHER & TANENBAUM, 1986; SOUZA

et al, 2003; DJALILIAN et, 2002).


Discussão


As neoplasias de laringe estão entre as mais comuns em região de CP, com

25% dos casos (INCa, 2003b). São, porém, menos correlacionadas com IPN (CARTER et

al, 1982; BALLANTYNE et al, 1963; FAGAN et al 1998).

Dos 15 casos localizados em laringe, apenas três (transglóticos), ou 20%,

apresentaram IPN. Cinco casos com dor - maioria, no pescoço e garganta.

Discussão

Aferição da dor

O preenchimento do MPQ exige atenção e colaboração do paciente por ser relativamente

extenso e abrangente. Para tentar torná-lo mais prático foi elaborado o questionário McGill de dor

resumido (SMPQ) (MELZACK & KATZ, 2000). Mudanças são sugeridas (Pimentel Jr et al, 2004)

A dificuldade de aferição dos dados relativos ao MPQ, no Brasil, fica mais evidente

quando se observa o baixo nível de escolaridade. Nesta pesquisa, 80% dos pacientes só tinha

até o primeiro grau completo.

Discussão

Aferição da dor

A qualidade da dor = origem fisiopatológica:

Dores somáticas - bem localizadas, doloridas, bem definidas, pulsáteis ou em pressão.

Dores neuropáticas - queimantes, lancinantes, tipo choque ou em formigamento (CHERNY

& PORTENOY, 2000).

Dores em fisgada, pontada e queimação foram as mais citadas.

Apesar destas qualidades serem comuns a dores somáticas e neuropáticas a

presença do tumor indica maior probabilidade de origem somática.

Discussão

Aferição da dor

Em 77% dos pacientes: dor de três meses até um ano - dor crônica?

(SESSLE, 1999).

Porém isto é apenas especulação, pois neste trabalho não foi feito

acompanhamento pós-operatório.

Discussão

Aferição da dor

A característica somática - ocorrência diária / qualquer hora, - correlação direta com

a presença e infiltração tumoral no tecido.

Porém, dor espontânea / fatores emocionais - outros mecanismos não nociceptivos

como dor crônica, neuropática ou incidental.

Sobre os fatores atenuantes, apenas 11,1% não obtiveram sucesso terapêutico –

medicação eficaz baseada na escada analgésica da OMS.

Discussão

Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço

Casos mais avançados são mais propensos a desenvolver sintomas dolorosos (KEEFE et

al, 1986).

PIMENTEL Jr et al (2004) - tumores de maior tamanho (T4) - AUMENTO EAV.

Na análise estatística - correlação entre dor e pT quando se compararam

T1 e T2. Dois picos de dor, um em T1 e outro em T3.

Discussão

Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço

“Grupo de Interesse Especial” em dor relacionada ao sexo (IASP).

Maior freqüência de dores orofaciais músculo-esqueléticas no sexo feminino (estrogênio).

Não houve influência do sexo sobre a presença de dor ou IPN.

Discussão

Invasão perineural

NOMENCLATURA:

Em 20 referências “invasão perineural”

Em 14 “disseminação”

Em três “infiltração”

É sugerida, de acordo com NEMZEK et al (1998) a padronização na

utilização dos termos IPN e DPN.

Discussão

Invasão perineural

Segundo certos autores, a maioria dos pacientes com IPN é assintomática (GOEPFERT et

al, 1984).

SOUZA et al, 1998 e FEASEL et al, 2001 - em 60 a 70% IPN inicial é assintomática

em estádios tardios: dor facial, dormência, déficit motor, anestesia, parestesias,

queimação e pontada.

Contrariamente a SOUZA et al, GOEPFERT et al e FEASEL et al, neste

trabalho 60% dos pacientes com IPN apresentavam dor.

Entretanto, não houve correlação estatística (p = 0,569),

provavelmente pelo alto percentual de pacientes sem IPN com sintomas

dolorosos.

Invasão Neural

SimNão

Pa

cie

nte

s

16

14

12

10

8

6

Presença de dor

Não

Sim

Discussão

Invasão perineural

CARTER et al, em 82: correlação positiva entre IPN e sintomas clínicos = 76%.

Nesta amostra, apenas 27 (54%) casos puderam ser

correlacionados.

CONCLUSÃO

Conclusão

Foram descritos, neste trabalho, aspectos clinico-

histopatológicos relevantes sobre sintomas dolorosos em pacientes

com câncer, que podem e devem ser acrescidos por novas

publicações.

É sugerida a realização de novas pesquisas que esclareçam a

etiopatogenia, fisiopatologia e epidemiologia específicas das dores

localizadas em cabeça e pescoço a fim de melhorar técnicas de

investigação diagnóstica, elaboração de critérios semiológicos e

recursos terapêuticos.

Conclusão

Baseado nos relatos epidemiológicos, a amostra mostrou-se

representativa para o estudo de pacientes portadores de carcinomas

na cabeça e no pescoço. Houve 40% de casos com IPN e dois casos de

invasão intraneural ao HE não foram confirmados pelo S-100.

Foram encontrados 60% de casos com IPN em carcinomas de

pele e boca e apenas 20% em laringe sendo sugerido que estes sítios

sirvam de modelo para novas pesquisas de possíveis fatores locais

influenciando o aparecimento de IPN.

Conclusão

São sugeridas alterações no SMPQ para maior rapidez e melhor

aferição dos sintomas dolorosos. A análise conjunta da dor pelo MPQ e EAV

mostrou-se estatisticamente confiável.

A partir da caracterização geral dos sintomas, confirmou-se

predomínio de dor somática na amostra estudada, porém, para maior

confiabilidade do diagnóstico seria necessário acompanhamento pós-

operatório.

Na análise estatística desta amostra só houve correlação entre dor e

pT quando se compararam T1 e T2 e entre carcinomas de laringe e pele. Houve

ainda correlação entre IPN ocorrendo em laringe e pele. Não houve correlação

entre dor e IPN.

MUITO OBRIGADO !!!!

universidade federal fluminense hospital universitário antônio pedro departamento de patologia...

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