universidade tuiuti do paranÁ fernanda zarur...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FERNANDA ZARUR DELABONA
DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA: REVISÃO E RELATO DE CAS O
CURITIBA
2015
2
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FERNANDA ZARUR DELABONA
DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA: REVISÃO E RELATO DE CAS O Relatório de estagio curricular obrigatório apresentado ao curso de medicina veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, na área de clínica médica de pequenos animais, como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária. Professor orientador: Diogo da Motta Ferreira. Orientador profissional: Jacqueline Marchiotti
CURITIBA
2015
3
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
REITOR
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
PRÓ-REITOR ADMINISTRATIVO
Carlos Eduardo Rangel Santos
PRÓ-REITORA ACADÊMICA
Prof. Dra. Carmen Luiza da Silva
DIRETOR DE GRADUAÇÃO
Prof. Dr. João Henrique Faryniuk
COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Prof. Dr. Welington Hartmann
COORDENADOR DE ESTÁGIO CURRICULAR
Prof. Dr. Welington Hartmann
4
TERMO DE APROVAÇÃO
FERNANDA ZARUR DELABONA
DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA: REVISÃO E RELATO DE CAS O
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção
do título de Médica Veterinária pela Comissão Examinadora do Curso de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Comissão Examinadora:
Presidente: Prof. Diogo da Motta Ferreira
________________________________________
Prof. Rogério Guedes
_________________________________________
Prof. Vínicius Ferreira Caron
__________________________________________
Curitiba, 25 de novembro de 2015
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todas as pessoas
que acreditam na Medicina Veterinária e
aos animais que as a razão de todo meu
esforço e dedicação.
Fernanda Zarur Delabona
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AGRADECIMENTOS
Sou grata a Deus pela concretização deste sonho, em especial aos meus amados
avós, que sempre me incentivaram a estudar e não mediram esforços para me
proporcionar a melhor educação. Se hoje estou alcançando mais uma vitória, eles
são os grandes responsáveis por isso.
Sou grata também a minha mãe pelo apoio, que mesmo à distância, deu a força que
me manteve em pé. E ao meu pai, que me estendeu a mão todas as vezes que
precisei e correu atrás desse sonho comigo.
As minhas irmãs, pelo amor, compreensão e companheirismo que me ajudaram a
crescer e persistir nos meus objetivos.
Ao meu namorado que esteve do meu lado me apoiando e ajudando em todos os
momentos.
Aos mestres que me ajudaram nessa caminhada, em especial meu orientador Diogo
da Motta Ferreira.
A toda equipe da Clínica Veterinária Vet Salva, que me ensinaram muita coisa,
agregando muito conhecimento e experiência para minha vida profissional. Foi uma
honra fazer parte desta equipe.
Aos meus animais, que me ensinaram todos os dias o significado do amor puro e me
fizeram escolher a medicina veterinária.
7
"O sucesso nasce do querer, da
determinação e persistência em se chegar
a um objetivo. Mesmo não atingindo o
alvo, quem busca e vence obstáculos, no
mínimo fará coisas admiráveis."
JOSÉ DE ALENCAR
8
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES............................... .........................................................11
LISTA DE TABELAS................................... ..............................................................13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..................... ...............................................14
RESUMO....................................................................................................................16
ABSTRACT........................................... .....................................................................17
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 188
1.1 RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR ...................................................... 188
1.2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO .......................................................... 188
1.2.1 Recepção .......................................... ........................................................... 199
1.2.2 Consultórios................................. ..................................................................20
1.2.3 Sala de Ultrassom e Odontologia ................... ........................................... 211
1.2.4 Sala de Emergência ................................ .................................................... 222
1.2.5 Internamento geral para cães ...................... .............................................. 223
1.2.6 Internamento geral para gatos ..................... ............................................. 233
1.2.7 Internamento de doenças infecciosas ............... ....................................... 244
1.2.8 Sala Pré-operatório e Pós-operatório .............. ......................................... 244
1.2.9 Centro Cirúrgico .................................. ....................................................... 255
1.2.10 Farmácia .......................................... ........................................................... 266
1.2.11 Sala de Apoio e Cozinha ........................... ................................................. 277
1.2.12 Sala Administrativa................................ ..................................................... 277
1.3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ....................................................................... 27
1.3.1 Consultas ......................................... ............................................................. 28
1.3.2 Diagnóstico por imagem ............................ .................................................. 28
1.3.3 Internamento ...................................... ........................................................... 28
1.3.4 Clínica Médica e Medicina Interna ................. .............................................. 29
1.4 ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS ................................................................. 29
1.4.1 Códigos utilizados pelos pacientes internados ..... .................................. 300
1.5 CASUÍSTICA DURANTE PERÍODO DE ESTÁGIO ............................................ 31
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................. ................................................. 333
2.1 DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA ................................................................ 333
2.1.1 Introdução ........................................ ........................................................... 333
2.1.2 Etiologia ......................................... .............................................................. 333
9
2.1.3 Fisiopatologia .................................... ......................................................... 344
2.1.4 Diagnóstico ....................................... .......................................................... 366
2.1.4.1 Diagnóstico Clínico ..................................................................................... 377
2.1.4.2 Diagnóstico Radiográfico ............................................................................ 377
2.1.4.3 Diagnóstico Laboratorial ............................................................................. 388
2.1.4.4 Diagnóstico
Cirúrgico......................................................................................38
2.1.4.5 Diagnóstico Diferencial..................................................................................39
2.1.5 Tratamento......................................... ...........................................................
409
2.1.5.1 Descompressão Gástrica ........................................................................... 400
2.1.5.2 Anestesia .................................................................................................... 411
2.1.5.3 Tratamento Cirúrgico .................................................................................. 422
2.1.6 Complicações Decorrentes da DVG ................... ....................................... 477
2.1.6.1 Arritmia ....................................................................................................... 477
2.1.6.2 Hipocalemia ................................................................................................ 487
2.1.6.3 Hipoproteinemia.......................................................................................... 488
2.1.6.4 Anemia ....................................................................................................... 488
2.1.6.5 Lesão a Mucosa Gástrica e Perfuração........................................................48
2.1.6.6 Hipotensão.....................................................................................................49
2.1.6.7 Síndrome da Reperfusão...............................................................................49
2.1.6.8 Choque ....................................................................................................... 500
2.1.6.9 Sepse e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ............................. 510
2.1.6.10 Coagulação Intravascular Disseminada ................................................... 511
2.1.7 Cuidado no Pós-operatório ......................... ............................................... 521
2.1.8 Prognóstico ....................................... .......................................................... 522
2.1.9 Profilaxia ........................................ .............................................................. 532
3 RELATO DE CASO .................................... ........................................................ 532
3.1 ANAMNESE ...................................................................................................... 543
3.2 EXAME FÍSICO ................................................................................................ 565
3.3 EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-CIRÚRGICO ............................................... 565
3.4 TERAPIA EMERGENCIAL ................................................................................ 565
3.5 ANESTESIA ...................................................................................................... 576
3.6 PROCEDIMENTO CIRÚGICO .......................................................................... 587
10
3.6.1 Gastrotomia+ Gastropexia .......................... ............................................... 587
3.7 PÓS CIRÚRGICO ............................................................................................. 587
3.7.1 Pós Cirúrgico Imediato ............................ ................................................... 587
3.8 TERAPÊUTICA ............................................................................................... 6059
3.8.1 Terapia de enfermagem: Curativo.............. ..................................................59
3.9 MONITORIZAÇÃO...............................................................................................59
3.9.1 Glicemia .......................................... ............................................................. 610
3.9.2 Exame Físico ...................................... ......................................................... 610
4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 632
5 CONCLUSÃO ......................................... ............................................................ 664
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 675
11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – FACHADA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ............................... 188
FIGURA 2 – RECEPÇÃO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ..................... 199
FIGURA 3 - CONSULTÓRIO 01 DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA..............20
FIGURA 4 - CONSULTÓRIO 02 DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA..............20
FIGURA 5 – SALA DE ULTRASSOM DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA .... 211
FIGURA 6 – SALA DE ODONTOLOGIA DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA 211
FIGURA 7 – SALA DE EMERGÊNCIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA . 222
FIGURA 8 – INTERNAMENTO PARA CÃES DA VET SALVA CLÍNICA
VETERINÁRIA ........................................................................................................ 233
FIGURA 9 – INTERNAMENTO PARA GATOS DA VETSALVA CLÍNICA
VETERINÁRIA ........................................................................................................ 233
FIGURA 10 – INTERNAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA VET SALVA
CLÍNICA VETERINÁRIA ......................................................................................... 244
FIGURA 11 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA E PÓS-OPERATÓRIA DA VET SALVA
CLÍNICA VETERINÁRIA ......................................................................................... 255
FIGURA 12 – CENTRO CIRÚRGICO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ... 266
FIGURA 13 – PIA AUTOMÁTICA PARA LAVAGEM DAS MÃOS DA VET SALVA
CLÍNICA VETERINÁRIA ......................................................................................... 266
FIGURA 14 – FARMÁCIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ..................... 277
FIGURA 15 – ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO AO REDOR DO ESÔFAGO NO
SENTIDO HORÁRIO, FAZENDO UM ÂNGULO DE 360°. ...................................... 355
FIGURA 16 – DIREÇÃO DA ROTAÇÃO GÁSTRICA NA MAIOR PARTE DOS CÃES
COM SINDROME DA DILATAÇÃÓ VOLVO- GÁSTRICA. ...................................... 355
FIGURA 17 – RADIOGRAFIA ABDOMINAL LATERAL DIREITA DE UM CÃO COM
DVG ........................................................................................................................ 388
FIGURA 18: GASTROPEXIA COM SONDA EM CÃO ............................................ 444
FIGURA 19: GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL ..................................................... 455
FIGURA 20: GASTROPEXIA INCISIONAL ............................................................. 455
12
FIGURA 21: GASTROPEXIA EM PRESILHA DE CINTO ....................................... 466
FIGURA 22: PACIENTE DA ESPÉCIE CANINO HANZ .......................................... 533
FIGURA 23: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE
HANZ ...................................................................................................................... 543
FIGURA 24: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE
HANZ ...................................................................................................................... 554
FIGURA 25: TERAPIA EMERGENCIAL DO PACIENTE HANZ ................................ 57
FIGURA 26: PACIENTE HANZ REALIZANDO SUA ALIMENTAÇÃO .................... 621
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – CÓDIGOS UTILIZADOS PELOS PACIENTES INTERNADOS ............. 300
Tabela 2 – AFECÇOES NEUROLÓGICAS E OSTEOMUSCULARES
ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ................. 311
Tabela 3 – AFECÇÕES NEOPLÁSICAS ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO
NO PERÍODO DE ESTÁGIO ................................................................................... 311
Tabela 4 – AFECÇOES DE TECIDOS MOLES ACOMPANHADOS PELO
ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ............................................................ 311
Tabela 5 – AFECÇOES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS PELO
ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO .......................................................... 322
Tabela 6 – AFECÇOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS
PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ................................................. 322
Tabela 7 – AFECÇÕES DO SISTEMA ENDÓCRINO ACOMPANHADOS PELO
ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ............................................................ 322
Tabela 8 – DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMPANHADOS PELO ESTÁGIARIO NO
PERÍODO DE ESTÁGIO ......................................................................................... 332
Tabela 9 – MONITORIZAÇÃO PÓS OPERATÓRIA DO PACIENTE HANZ ........... 587
Tabela 10 - HEMOGRAMA COMPLETO DO PACIENTE HANZ...............................58
Tabela 11 – PERFIL BIOQUIMICO PACIENTE HANZ ........................................... 609
Tabela 12 – EXAMES FISÍCOS DO PACIENTE HANZ DURANTE PERÍODO DE
INTERNAMENTO .................................................................................................... 610
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABC Airway, Breathing, Circulation
DVG Dilatação Vólvulo Gástrica
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
TR Temperatura Retal
PAS Pressão Arterial Sistólica
mmHg Milímetros de Mercúrio
N° Número
Min Minutos
H Horas
mg Miligramas
mm3 Milímetro Cúbico
dl Decilitro
G Gramas
ALT Alanina Aminotransferase
KG Quilogramas
% Porcentagem
PH Potencial hidrogenionico
CID Coagulação Instravascular Disseminada
°C Graus Celsius
CVP Complexo Ventricular Prematuro
IV Intravenoso
SC Subcutâneo
IM Intramuscular
Cm Centímetros
BPM Batimentos Por Minuto
MEQ Miliequivalentes
15
L Litros
K+ Potássio
G Gramas
PAM Pressão Arterial Média
TGI Trato Gastrointestinal
TPC Tempo de Preenchimento Capilar
PAD Pressão Arterial Diastólica
Mpm Movimentos por Minuto
SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica
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RESUMO
Este trabalho descreve atividades desenvolvidas durante o estágio curricular obrigatório na clínica veterinária Vet Salva, no período de 3 de agosto de 2015 a 23 de outubro de 2015. Este relatório descreve as atividades desenvolvidas, o local do estágio, faz uma revisão bibliográfica sobre dilatação vólvulo gástrica, que é uma síndrome médico cirúrgica aguda, caracterizada por distensão e mau posicionamento estomacal. Secundariamente, ocorrem efeitos fisiopatológicos, se tornando uma síndrome potencialmente letal. Após a revisão realiza-se um relato de caso de dilatação vólvulo gástrica em um cão da raça Dogue Alemão. Palavras-chave : Dilatação Vólvulo Gástrica; Gastrotomia; Gastropexia; Dogue Alemão
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ABSTRACT
This work describes the activities realized during the academic internship in
the hospital Vet Salva, in the period of time between the August 3, 2015 and the
October 23, 2015. This report describes the activities which were realized, place
where the internship was realized, there is present a review of references about the
Gastric dilatation volvulus which is a acute medical surgical condition, which provoke
the distension and bad stomach positioning. Subsequently occur fisiopatological
effects, making the syndrome potentially lethal. After review of references is
presented the quote about the incident of the Gastric dilatation volvulus in the dogs of
the breed The Great Dane.
Key words: Gastric dilatation volvulus; Gastrostomy; Gastropexy; The Great Dane.
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1 INTRODUÇÃO
O trabalho de conclusão de curso tem como objetivos descrever as atividades
realizadas no estágio curricular obrigatório durante o período de 3 de agosto de
2015 a 23 de outubro de 2015, na clínica veterinária Vet Salva.
Na sequência apresenta-se uma revisão bibliográfica sobre a Síndrome da
Dilatação Vólvulo Gástrica, relatando sua etiologia, fisiopatologia, sinais clínicos,
diagnóstico, tratamento clínico e cirúrgico, descrevendo as técnicas de gastropexia
mais realizadas, suas complicações e o seu prognóstico.
Na finalização do trabalho é descrito um relato de caso, sobre o tema
apresentado e uma breve discussão sobre o protocolo utilizado.
1.1 RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
O estágio curricular de conclusão de curso de medicina veterinária foi
realizado na clínica veterinária Vetsalva, no período de 03 de agosto a 23 de outubro
de 2015, totalizando 448 horas.
1.2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO
Vet Salva clínica veterinária (FIGURA 1) está localizada na Avenida Iguaçu,
n° 330, bairro Água Verde – Curitiba, Paraná, Brasil.
FIGURA 1 – FACHADA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.
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Sob a coordenação e direção da Dra. Marcela Terres Suplicy, formada em
medicina veterinária na Universidade Tuiuti do Paraná. Realizou sua residência na
área de clinica medica e cirurgica no Hospital Escola da Universidade Tuiuti do
Paraná.
A estrutura da Vet salva Clínica Veterinária envolve dois consultórios, uma
área de internamento geral para cães, uma área de internamento geral para gatos,
uma área de internamento para doenças infecciosas, uma sala de ultrassonografia e
odontologia, uma sala de emergência, uma sala administrativa, uma sala de apoio e
cozinha, um centro cirúrgico, recepção e farmácia.
1.2.1 Recepção
A recepção possui um balcão com recepcionista, além de acomodações para
os clientes a espera de consultas e procedimentos. Neste se obtém informações a
respeito dos pacientes internados, são preenchidas fichas clínicas, realizados
pagamentos, vendas de medicações, petshop, marcação de procedimentos e
consultas.
FIGURA 2 – RECEPÇÃO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
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1.2.2 Consultórios
Os dois consultórios dispõem dos seguintes equipamentos: mesas
impermeáveis de aço inoxidável para realização dos exames clínicos; otoscópio;
mesas para conversas com proprietários e acomodação dos mesmos; lavatório para
mãos; armário com gases, luvas de procedimentos, algodão, álcool, clorexidine,
água oxigenada além de agulhas e seringas; refrigeradores para armazenamento
correto de vacinas e outros equipamentos para realização de exames clínicos.
FIGURA 3 – CONSULTÓRIO 01 DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
FIGURA 4 – CONSULTÓRIO 02 DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
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1.2.3 Sala de Ultrassom e Odontologia
O local é destinado para ultrassonografias e procedimentos odontológicos;
composto de uma mesa de aço inoxidável para acomodação do paciente; um
aparelho de ultrassom; frascos de gel condutor, máquina de tosa, calhas para
melhor posicionamento do paciente, um microscópio e todo equipamento
profissional para realização de procedimentos odontológicos.
FIGURA 5 – SALA DE ULTRASSOM DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. FIGURA 6 – SALA DE ODONTOLOGIA DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
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1.2.4 Sala de Emergência
A sala para recebimento de emergências médicas, é onde o paciente tem
acesso rápido a oxigênio, medicação e equipamentos para situações críticas. Possui
monitor de pressão sanguínea por dopler oscilométrico, tem a sua disposição uma
farmácia interna, constituída por armários que armazenam além de medicamentos,
soluções analgésicas, entéricas e para realização de fluidoterapia. Agulhas,
cateteres, seringas, extensores, equipos, sondas uretrais e nasogastricas além de
gases, esparadrapros, luvas de procedimentos, algodão, clorexidine, agua
oxigenada e tubos para coletas de sangues, amostras otológicas e dermatológicas.
Possui também um armário com focinheiras, colares elisabetanos, aparelho para
nebulização, máquina de tosa para realização de assepsia adequada nos pacientes
e maca para transporte de animais em estado crítico. Com uma equipe previamente
preparada para reanimação cardiorrespiratória e com funções determinadas.
FIGURA 7 – SALA DE EMERGÊNCIA DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
1.2.5 Internamento geral para cães
O espaço dispõe de gaiolas para acomodar os seus pacientes; mesa de aço
inoxidável para realização de parâmetros e procedimentos necessários; banheira
para os pacientes; lavatório de materiais utilizados com os pacientes e para as
mãos; contem luvas de procedimentos, gases, algodão, álcool, clorexidine e agua
23
oxigenada; termômetros, estetoscópio e um armário com utensílios como potes,
talheres, latas de comidas pastosas, rações, potes e cobertas.
FIGURA 8 – INTERNAMENTO PARA CÃES DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
1.2.6 Internamento geral para gatos
O espaço é composto de gaiolas para os pacientes; possuí uma mesa para
parâmetros e procedimentos necessários; armário com gases, algodão,
esparadrapos, agulhas, seringas, cateteres e outros materiais necessários para
procedimentos.
FIGURA 9 – INTERNAMENTO PARA GATOS DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
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1.2.7 Internamento de doenças infecciosas
O espaço é composto por gaiolas para os animais; possui mesa de aço
inoxidável para realização de parâmetros e procedimentos necessários; lavatório
para os pacientes; agulhas, cateteres, seringas, gases, esparadrapos, algodão,
álcool, clorexidine, agua oxigenada, luvas de procedimentos utilizadas em todos os
pacientes internados no local, medicamentos necessários em casos de urgência,
além de termômetros e estetoscópios exclusivamente deste internamento. Um
armário com cobertas, colares elisabetanos, potes e utensílios exclusivos do espaço,
sendo proibido utiliza-los em outro local da clínica.
FIGURA 10 – INTERNAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
1.2.8 Sala Pré-operatório e Pós-operatório
Local onde é realizado a medicação pré-anestésica no paciente até a entrada
no centro cirúrgico e a recuperação do mesmo até sua estabilização para ser
conduzido ao internamento. Local possui uma mesa de aço inoxidável com rodas
para transportar o animal sedado com mais facilidade, um lavatório de mãos, luvas
de procedimento, agua oxigenada, álcool, clorexidene, gases, algodão e um armário
com medicações controladas utilizadas na anestesia.
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FIGURA 11 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA E PÓS-OPERATÓRIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
1.2.9 Centro Cirúrgico
O centro cirúrgico possui aparelho de anestesia inalatória, cilindro de
oxigênio, circuitos para anestesia, mesa para procedimento cirúrgico, mesa auxiliar,
foco de luz, aspiradores cirúrgicos, instrumentais esterilizados, fios de sutura,
compressas esterilizadas, materiais para anti-sepsia, máscaras, luvas estéreis,
pijamas, aventais cirúrgicos, dentre outros equipamentos necessários aos
procedimentos cirúrgicos. Para realização do monitoramento anestésico, o centro
cirúrgico conta com equipamentos como doopler, monitor multiparâmetros cardíacos
que inclui o eletrocardiograma, oxímetro, equipamento para capnografia e medidores
de pressão arterial. Anexo ao centro cirúrgico há uma sala de esterilização, com
materiais como máscaras, entre outros e pia automática para a lavagem das mãos.
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FIGURA 12 – CENTRO CIRÚRGICO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
FIGURA 13 – PIA AUTOMÁTICA PARA LAVAGEM DAS MÃOS DA VET SALVA CLÍNICA
VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
1.2.10 Farmácia
A farmácia possui os medicamentos mais utilizados pela clínica para
prescrições de tratamento via oral, rações, latas de alimentação pastosa, colares
elisabetanos e medicamentos para prevenção de parasitas.
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FIGURA 14 – FARMÁCIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
1.2.11 Sala de Apoio e Cozinha
É local destinado para descanso nos intervalos e refeições para estagiários e
veterinários da clínica.
1.2.12 Sala Administrativa
Todo o gerenciamento financeiro, administrativo e publicitário do hospital, é
realizado na sala administrativa.
1.3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O estágio curricular obrigatório teve uma duração de 448 horas, cumpridas na
Vet salva Clínica Veterinária no decorrer de 2 meses e 3 semanas. Com a escala de
horário das 9h00min ao 12h00min com duas horas para almoço, com retorno as
14h00min até as 19h00min, somando 8 horas diárias.
As principais atividades realizadas pela estagiária durante o período de
estagio foram acompanhamento de consultas e procedimentos clínicos, assistência
aos procedimentos ambulatoriais e prestação de serviços de enfermagem aos
animais internados na clínica.
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1.3.1 Consultas
As atividades no consultório compreendiam acompanhamento do atendimento
realizado pelos médicos veterinários, coleta de materiais para exames,
acompanhamento e encaminhamento dos pacientes aos serviços de diagnóstico por
imagem, havendo participação em todo o processo de conclusão de diagnósticos e
escolha de tratamentos.
1.3.2 Diagnóstico por imagem
Durante o estágio curricular, a aluna teve total acesso a todos os recursos de
imagens realizados, podendo realizar e participar da interpretação diagnóstica de
radiologias efetuadas nos pacientes internados, além do acompanhamento de
ultrassonografias e ecocardiografia.
1.3.3 Internamento
Durante o estágio a estagiaria teve como principal atividade o
acompanhamento dos internados, realizando exames físicos diários e
monitoramento contínuo dos pacientes.
A aluna realizou procedimentos de monitorização que incluem verificar os
parâmetros dos pacientes de 2 em 2 horas, com auscultação cardíaca e pulmonar,
aferição da temperatura retal, palpação abdominal e avaliação do estado circulatório
do animal através das mucosas. Realizou também a administração de medicações
por via oral, intramuscular, subcutâneo e intravenoso. Aferição da pressão
sanguínea arterial por método oscilométrico, cuidados ambulatoriais e de
enfermagem como realização de curativos e imobilizações, desinfecção de feridas,
monitoração de tubos gástricos, colocação de tubos nasais para o oxigênioterapia,
colocação de cateter intravenoso, abdominocentese, coleta de sangue da veia
jugular e de materiais para análises laboratoriais, procedimentos de sondagem
uretral, abdominocentese, toracocentese, troca de fluidos, alimentação e passeio
dos mesmos.
29
1.3.4 Clínica Médica e Medicina Interna
Em sua maioria, as consultas profiláticas englobavam principalmente a
vacinação e vermifugação. Sendo frequente a prática de colocação de
identificadores eletrônicos e consultas de esclarecimentos, sobre métodos
profiláticos para o bem-estar e saúde dos animais.
Os procedimentos vacinais foram imperativamente precedidos de um exame
físico completo e histórico do animal. Mediante a qualquer alteração nos parâmetros
do animal não era realizada a vacinação e havia a solicitação de exames por parte
do médico veterinário para acompanhamento do quadro do animal afim de trata-lo
antes de vacina-lo.
1.4 ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS
O atendimento de consultas, urgência e emergência é realizado 7 dias da
semana 24 h por dia, na Vet Salva clínica veterinária.
Mediante o ingresso de um paciente na recepção do hospital, é criada uma
ficha clínica onde constam dados pessoais do responsável e dados do paciente,
após preenchido pelo proprietário o mesmo aguarda o veterinário para ser
encaminhado ao consultório. O atendimento é feito por ordem de chegada, com
exceção a emergências.
Nas consultas especializadas ou generalistas, o médico ao receber o animal
realiza exames físicos e clínicos primários. Exames complementares podem ser
solicitados, além da possibilidade de encaminhamento para o tratamento
terapêutico, ambulatorial ou internamento.
Os pacientes encaminhados para procedimentos cirúrgicos recebem as
recomendações pré-operatórias de jejum alimentar e hídrico, e os responsáveis são
informados do horário de início e término do procedimento. E o prognóstico
fornecido pelo cirurgião.
No atendimento de urgência, o paciente tem preferência, sendo prontamente
atendido pelo médico veterinário responsável.
A sequência do exame físico realizado na recepção do paciente de urgência
é sempre seguida de forma disciplinada. Tendo início pela avaliação de vias aéreas,
e se necessário sua estabilização. Apenas após este procedimento, o Médico
analisa a ventilação do paciente e caso esta não tenha alterações significativas o
30
próximo exame é avaliação circulatória que inclui a detecção de hemorragias
visíveis, perfusão tecidual, pressões arteriais, tempo de preenchimento capilar,
mucosas e pulso femoral. Posteriormente é avaliado o estado mental, nível de
consciência, capacidade motora e sensitiva. Por último é feita a avaliação externa,
que é fundamental principalmente para pacientes vítimas de traumas. Após a
estabilização do paciente e terapia analgésica, se necessário podem ser efetuados
outros métodos diagnósticos como exame radiográfico, coleta de material e sangue,
e análises laboratoriais. Mediante a indicação de internamento, é necessário o
preenchimento de autorização para internamento, declaração de responsabilidade,
estimativa de custos e ciência de possíveis complicações. A atualização diária do
prontuário é realizada pelo médico veterinário de plantão.
1.3.5 Códigos utilizados pelos pacientes internados
O serviço de internamento da Vet Salva clínica veterinária faz uso de códigos
que servem como um meio de classificação dos pacientes e para o melhor
entendimento dos cuidados necessários para cada caso. Os códigos utilizados
devem ser cuidadosamente analisados, e colocados de forma uniforme e com total
confiabilidade.
Os códigos são colocados em forma de adesivos circulares na placa de cada
paciente, fixada na gaiola do mesmo. Os códigos por cor indicam o status do
paciente e sua estabilidade.
Tabela 1 – CÓDIGOS UTILIZADOS PELOS PACIENTES INTERNADOS COR CLASSE CONDIÇÃO PACIENTE
VERMELHO I Inconsciente/apneia/ausência de pulso ou não detectável/hipotermia/midríase/ ausência de
choque cardíaco ou não detectável.
AMARELO II Estabilidade cardiovascular/história pouco
definida/ dispneia.
VERDE III Estabilidade cardiovascular/estabilidade respiratória/ normalmente originado de
trauma/lesões aparentes. AZUL IV Proprietário percebeu que algo não anda bem.
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
31
1.4 CASUÍSTICA DURANTE PERÍODO DE ESTÁGIO
No período de 03 de agosto a 23 de outubro de 2015, foi acompanhado pela
aluna um total de 97 casos novos e retornos, excluídos desse valor os retornos de
pacientes que já havia sido atendido uma vez pela aluna durante o estágio.
Destes 97 animais 85 da espécie canina (40 machos e 45 fêmeas), 12 da
espécie felina (6 machos e 6 fêmeas).
A Tabela 2 discrimina os atendimentos que envolveram os sistemas
neurológico e osteomuscular.
Tabela 2 – AFECÇOES NEUROLÓGICAS E OSTEOMUSCULARES ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO
AFECÇÕES NEUROLÓGICAS E OSTEOMUSCULARES Nº DE CASOS PORCENTAGEM
Síndrome de chiara 1 10% Doença vestibular/otite média 1 10%
Convulsão 5 50% Edema cerebral/trauma por queda 1 10%
Fratura de fêmur 1 10% Fratura/ luxação de vertebra 1 10%
Total 10 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. A Tabela 3 discrimina os atendimentos de pacientes com neoplasias.
Tabela 3 – AFECÇÕES NEOPLÁSICAS ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE
ESTÁGIO NEOPLASIAS Nº DE CASOS PORCENTAGEM Mastocitoma 1 33,3%
Neoplasia mamaria 1 33,3% Neoplasia mandíbula 1 33,3%
Total 3 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A Tabela 4 discrimina as afecções em tecidos moles, separados por sistema e
outros por tipo de afecção.
Tabela 4 – AFECÇOES DE TECIDOS MOLES ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO
PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES DE TECIDOS MOLES Nº DE CASOS PORCENTAGEM
Hérnia Diafragmática 1 2% Gastroenterite 12 25% Corpo estranho 4 8%
Piometra 3 6% Pancreatite 5 10%
Hérnia Perineal 1 2% Intoxicação Por Chumbinho 1 2%
Intoxicação de Veneno de Rato 1 2% Mordedura 3 2%
32
Abcesso Palato 1 2% Afecções em sistema urinário 4 8%
Ferida 1 2% Dilatação gástrica 1 2%
Colite 2 4% Granuloma coto uterino 1 2%
Granuloma intestinal 1 2% Intoxicação por maconha 1 2%
Prolapso de reto 1 2% Hepatopatia 1 2% Fecaloma 1 2% Gastrite 1 2%
Duodenite 1 2% Total 48 100%
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A Tabela 5 discrimina os atendimentos de pacientes com afecções do sistema
respiratório.
Tabela 5 – AFECÇOES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO
PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES SISTEMA RESPIRATÓRIO Nº DE CASOS PORCENTAGEM Edema pulmonar por hipoalbuminemia 1 16%
Pneumonia 3 50% Edema Pulmonar Cardiogênico 1 16%
Contusão Pulmonar 1 16% Total 6 100%
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A Tabela 6 discrimina os atendimentos de pacientes com afecções do sistema
cardiovascular.
Tabela 6 – AFECÇOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO
NO PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES SISTEMA CARDIOVASCULAR Nº DE CASOS PORCENTAGEM
Cardiomiopatia Hipertrófica 1 33% Cardiomiopatia dilatada 2 66%
Total 3 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A Tabela 7 discrimina os atendimentos de pacientes com afecções do sistema
endócrino.
Tabela 7 – AFECÇÕES DO SISTEMA ENDÓCRINO ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO
PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES SISTEMA ENDÓCRINO Nº DE CASOS PORCENTAGEM
Diabetes Mellitus 3 50% Anorexia/apatia 3 50%
Total 6 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. A Tabela 8 discrimina os atendimentos de pacientes com doenças infecciosas.
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Tabela 8 – DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMPANHADOS PELO ESTÁGIARIO NO PERÍODO DE
ESTÁGIO DOENÇAS INFECCIOSAS Nº DE CASOS PORCENTAGEM
Cinomose 2 18% Parvovirose 1 9%
Hemoparasitose 2 18% Babesiose 3 27% Isospora 2 18%
Verminose 1 9% Total 11 100%
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA
2.1.1 Introdução
A síndrome da dilatação volvulogastrica (DVG) é uma enfermidade médico-
cirúrgica aguda relacionada com vários efeitos patofisiológicos que ocorrem
secundariamente a distensão e mau posicionamento estomacal, sendo
potencialmente letal (RABELO,2012). A dilatação em si refere-se a um estomago
ingurgitado com ar ou espuma, mas não mal posicionado (FOSSUM,2005). O
estomago dilata-se com ar, embora líquidos e alimentos estejam frequentemente
presentes e devido a essa grande quantidade de ar o órgão pode permanecer sua
posição (dilatação gástrica), ou pode ficar torcido com relação ao seu eixo
longitudinal no cárdia esofágico e no piloro (DGV) (WILLARD,1997).
Principalmente encontrada em cães de grande a gigante porte, de peitoral
profundo com 2 a 10 anos de idade (WILLARD,1997). A causa da DVG pode estar
associada a motilidade gástrica anormal, alimentação em excesso, atividade pós-
prandial e aerofagia (NELSON & COUTO,2001; GUIDOLIN,2009).
O estomago distendido e em alguns casos torcido, inicia uma série de efeitos
na maioria dos órgãos e sistemas do corpo. NUNES (2009) cita a importância da
urgência de se instituir uma terapia rápida, especifica e agressiva para se manter a
vida do animal.
2.1.2 Etiologia
A DVG é uma síndrome de etiologia multifatorial. RABELO (2012) destaca
importância do conhecimento dos fatores de risco dietéticos e ambientais que
34
interferem na possibilidade de o animal vir a desenvolver essa patologia. Ou seja,
ficar atento aos fatores predisponentes como antecedentes genéticos,
temperamento e dieta e aos fatores precipitantes como alterações bruscas de
ambientes e alterações bruscas no padrão alimentar, descartando que a principal
causa seja tamanho, porte e conformação do animal.
Já em contraposição FOSSUM (2005) relata que há uma maior predisposição
para animais da espécie canina consideradas de grande ou gigante porte, com tórax
profundo e estreito podendo alterar a conformação anatômica prejudicando a
capacidade de eructação do cão. Além de íleo paralitico, traumatismo, distúrbio da
motilidade gástrica, vomito e estresse.
O avanço da idade, a velocidade de alimentação, comedouros elevados
predispondo a aerofagia e fatores relacionados diretamente à personalidade do
animal, seriam outras causas ainda não citadas que podem levar o animal a
desenvolver tal síndrome (JAVORSKI,2011)
2.1.3 Fisiopatologia
Ainda não está definido se a dilatação do estomago antecede ou sucede a
torção gástrica. Devido a aerofagia ser o fator mais importante do acumulo de gás
no estomago, entende-se que a dilatação ocorra primeiro (MELO,2010). Os meios
normais de alívio, como, por exemplo, a eructação, vômito ou esvaziamento pilórico,
deixam de ocorrer devido há mecanismos anti-refluxo que normalmente impedem o
refluxo gastresofagiano, como, por exemplo, o ângulo oblíquo da junção
gastresofagiana, o esôfago intra-abdominal, os pilares diafragmáticos, a pressão
fúndica e o músculo esfíncter gastresofagiano inferior (SILVA et al.,2012).
Em casos de DVG, o estômago gira geralmente no sentido horário, quando
visto a partir da perspectiva do cirurgião (cão deitado de costas e o clínico de pé ao
lado do cão, olhando cranialmente). A rotação pode ser de 90° a 360° (como
demonstrado na figura 16), mas geralmente é de 220 ° a 270°. O duodeno e o piloro
se movem ventralmente para a esquerda da linha média, e ficam deslocados entre o
esôfago e o estômago (FOSSUM,2005).
35
FIGURA 15 – ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO AO REDOR DO ESÔFAGO NO SENTIDO HORÁRIO, FAZENDO UM ÂNGULO DE 360°.
Fonte: GUIDOLIN et al.,2009.
FIGURA 16 – DIREÇÃO DA ROTAÇÃO GÁSTRICA NA MAIOR PARTE DOS CÃES COM SINDROME DA DILATAÇÃÓ VOLVO- GÁSTRICA.
Fonte: FOSSUM,2005.
Segundo Nelson & Couto (2001) o piloro tipicamente gira da parte direita do
abdome abaixo do corpo do estomago e se posiciona na porção dorsal do cárdia
gástrico no lado esquerdo. Se o estomago torcer o suficiente, o fluxo gástrico é
obstruído e ocorre a distensão progressiva com gases. Visto que o baço está fixado
a grande curvatura do estômago por uma parte do omento maior denominada
ligamento gastroesplênico, a torção do estômago poderá tracionar o baço,
deslocando-o, e causando congestão esplênica. Em alguns casos, a torção
esplênica, ou vólvulo mesentérica, ocorre ao mesmo tempo (WILLARD,1997).
36
A DVG causa compressão de vasos abdominais principais, a veia porta e veia
cava, que retornam o sangue venoso para o coração. A obstrução destes vasos,
reduz drasticamente o débito cardíaco e a pressão arterial média, resultando choque
hipovolêmico (MELO, 2010). O choque obstrutivo e a perfusão tecidual inadequada
afetam muitos órgãos, incluindo rins, coração, pâncreas, estomago e intestino
delgado (FOSSUM,2005).
A compressão da veia porta induz edema, congestão do sistema
gastrointestinal e a redução do volume intravascular. O aumento na pressão portal
compromete a microcirculação visceral e reduz a distribuição de oxigênio ao trato
gastrointestinal. Sob condições isquêmicas, o pâncreas produz o fator depressor do
miocárdio. A acidose, fator de depressão do miocárdio e produção de radicais livres
de oxigênio levam a isquemia cardíaca, reduzem a contratilidade induzindo as
arritmias que irão comprometer a função cardiovascular (HESS,2009). Em muitos
cães com DVG (particularmente os com necrose gástrica), ocorrem arritmias
cardíacas. As arritmias podem contribuir para a mortalidade, exigem monitoração e
tratamento adequados. A lesão por reperfusão foi implicada como causadora de boa
parte dos danos teciduais que acarretam morte após a correção de uma DVG
(FOSSUM,2005).
Essa obstrução da veia cava caudal causa congestão passiva crônica
acentuada das vísceras abdominais. Os órgãos sofrem isquemia e acumulo de
endotoxinas provenientes do trato gastrointestinal (MELO,2010).
2.1.4 Diagnóstico
Segundo Rabelo (2012) o diagnóstico costuma ser realizado inicialmente
aos sinais clínicos que o animal está apresentando. Secundariamente a isso utiliza-
se a passagem de sonda orogástrica, com a qual não se é possível fazer a exclusão
diagnostica de torção, assim como a inabilidade de completar sua introdução não
confirma o diagnóstico. Portanto a passagem da sonda através de uma torção é
possível e o exame radiográfico (ou mesmo endoscópio) é sempre necessário para
confirmação.
37
2.1.4.1 Diagnóstico Clínico
O animal com DVG geralmente chega com o histórico de inquietude,
abdômen distendido, tentativas improdutivas de vomito, hipersalivação, agitação,
fraqueza, dor abdominal e taquipnéia. Ocasionalmente se palpa esplenomegalia
(MELO, 2010). Geralmente estão presentes também os sinais clínicos associados
ao choque hipovolêmico como, pulsos periféricos débeis, frequência cardíaca
elevada, membranas mucosas pálidas e tempo de preenchimento capilar prolongado
(GUIDOLIN,2009).
Segundo Rabelo (2012) nos casos em que o diagnóstico é precoce pode-se
detectar pela percussão cranial abdominal a presença de gás no estomago
distendido. A medida da pressão intra-abdominal é indispensável para se seguir as
próximas etapas de diagnóstico e tratamento, já que pode ser necessária um
esvaziamento gástrico de urgência por uma sondagem orogastrica ou até mesmo
por uma gastrocentese.
2.1.4.2 Diagnóstico Radiográfico
Antes da realização da radiografia abdominal, os parâmetros hemodinâmicos
e fisiológicos do animal devem ser estabilizados. A posição anatômica normal do
piloro, que está ventralmente ao fundo na vista lateral do exame radiográfico, e no
lado direito do abdômen, sob vista dorsoventral (FOSSUM,2005).
A recomendação a realização da radiografia é na projeção lateral direita,
mas se o vólvulo não estiver evidente e ainda houver suspeita clínica, recomenda-se
a projeção lateral esquerda. A característica radiográfica da presença do vólvulo
gástrico é o sinal de prega no estomago com compartimentalização. Ainda pode-se
fazer o uso de mais um método de diagnostico, inserindo uma sonda nasogástrica
preenchida com contraste de bário para definir a localização do estomago a
radiografia. Em animais com mais de 5 anos recomenda-se também uma radiografia
torácica (RABELO,2012).
Segundo Providelo et al. (2014) a ultrassonografia tem sido método de
escolha. Quando ultrassom dopler colorido é utilizado, os vasos são visualizados
com seu fluxo interrompido, mas, a ausência deste sinal não descarta a
possibilidade da presença de um vólvulo.
38
FIGURA 17 – RADIOGRAFIA ABDOMINAL LATERAL DIREITA DE UM CÃO COM DVG
Fonte: FOSSUM,2005.
2.1.4.3 Diagnóstico Laboratorial
O hemograma raramente é útil, a menos que a coagulação intravascular
disseminada (CID) cause trombocitopenia. A concentração de potássio pode estar
elevada ou não, sendo a hipocalemia mais comum. A estase vascular pode causar
aumento do ácido lático e acidose metabólica. Todavia, a alcalose metabólica
causada pelo sequestro de íons hidrogênio no lúmen gástrico, pode compensar a
acidose metabólica, fazendo com que o sangue fique com o pH normal. A acidose
respiratória pode ser causada pela hipoventilação secundaria a compressão gástrica
sobre o diafragma e diminuição da complacência respiratória (FOSSUM,2005).
A urinálise em geral reflete hipovolemia, densidade urinária alta devido à
azotemia pré- renal (GUIDOLIN,2009).
2.1.4.4 Diagnóstico Cirúrgico
O diagnóstico cirúrgico do vólvulo gástrico fica determinado pela posição do
omento maior e pelo deslocamento do piloro. Visto que quase todos os
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.
39
deslocamentos gástricos ocorrem no sentido horário (com o cão sendo observado
em decúbito dorsal, na direção caudocranial), o omento maior cobre a porção ventral
do estômago. O piloro encontra-se deslocado para a esquerda do cão, em posição
adjacente ao cárdia. Se o piloro está localizado mais na direção da linha média
ventral e apresenta rotação inferior a 180°C com relação à sua posição normal, o
tipo de deslocamento é mais frequentemente conhecido como vólvulo gástrico.
Numa torção no sentido anti-horário acompanhada de dilatação simples, o piloro fica
localizado, no lado direito do abdômen do cão. O deslocamento pilórico, num plano
situado profundamente ao cárdia, indica a torção no sentido anti-horário, enquanto
que a posição do piloro superficial ao cárdia, sugere a dilatação simples. Por ocasião
da cirurgia, alguns cães apresentam-se com posicionamento gástrico normal, em
decorrência da reposição do estômago após a intubação e lavagem gástricas pré-
operatórias (GUIDOLIN,2009).
2.1.4.5 Diagnóstico Diferencial
Segundo Fossum (2005) cães jovens que se alimentam em excesso podem
vir a desenvolver a dilatação gástrica simples que não requer nenhum tratamento
especifico. Outro diagnostico diferencial é o vólvulo intestino delgado que também
resulta em um abdômen distendido e timpânico, porém torções de trato intestinal são
aparentes em radiografias; A torção esplênica primaria que muitas vezes causa dor
abdominal aguda e a hérnia diafragmática que pode produzir os mesmos sinais da
DVG principalmente se o estomago estiver herniado e a saída gástrica estiver
obstruída.
Segundo Javorski (2009) os possíveis diagnósticos diferenciais para o
quadro de distensão abdominal pode ser a ascite, fraqueza muscular abdominal,
neoplasia, pneumoperitônio, dilatação gástrica, distensão gástrica, neoplasia
abdominal, organomegalias que incluem esplênomegalia, hepatomegalia ou
aumentos no rim ou útero. A presença de dor abdominal pode indicar afecções tanto
gastrointestinais, hepatobiliares, pancreáticas, urológicas, reprodutivas, ruptura de
órgãos, traumatismo e até mesmo dor reflexa do sistema musco-esquelético.
40
2.1.5 Tratamento
Choque é a primeira preocupação, após DVG ter sido diagnosticada, portanto
a estabilização da condição do paciente é o objetivo inicial do tratamento. Deve-se
introduzir um ou mais cateteres intravenosos de maior calibre em uma veia jugular
ou nas duas veias cefálicas, afim do paciente ter acesso rápido a grandes
quantidades de fluidos para estabilização volêmica. Neste caso a fluidoterapia de
escolha seria soluções cristaloides isotônicas, como ringer lactato, usadas
isoladamente na dosagem de 90 ml/kg/hora, solução hipertônica a 7,5% (4-5 ml/kg
em 5 a 15 minutos) mais soluções cristaloides. Associação de solução salina a 7,5%
e hidroxietilamido administrados na dose de 4 ml/kg em 5 minutos seguido de
soluções cristaloides (HESS,2009).
Embora seja motivo de controvérsia, em geral são administrados
corticosteroides como fosfato dissódico de dexametasona, 4mg/kg ou succinato
sódico de prednisona, 20 mg/kg/intravenoso, para endotoxemia e para estabilizar as
membranas lisossômicas (MELO,2010).
Antibióticos de largo espectro devem ser utilizados, como por exemplo,
cefazolina, ampicilina e enrofloxacino, após coleta de sangue para análises
laboratoriais. Caso o animal apresente dispnéia, pode-se adicionar ao tratamento
oxigenoterapia através de insuflação nasal ou mascara (FOSSUM,2005).
A flunixina-meglumine é recomendada para reduzir a síntese de
prostaglandinas e atenuar os efeitos de endotoxemia, recomenda-se dose de 2,2
mg/kg intravenoso, devendo ser usada antes do reposicionamento do estomago
para que se obtenha os efeitos benéficos desejados. Deve-se tomar cuidado pois ela
pode causar ulceração gastrointestinal grave. O bicarbonato de sódio é administrado
somente se indicado, com base na gasometria sanguínea (HESS,2009).
2.1.5.1 Descompressão Gástrica
Juntamente a terapia de choque devemos realizar a descompressão do
estomago, para auxiliar na função cardiorrespiratória do animal, lembrando que para
iniciar a descompressão, o animal deve estar com seu sistema cardiovascular
estabilizado. Utiliza-se cateteres intravenosos de grande calibre ou um trocarte
pequeno para a descompressão percutânea ou se preferível pode-se utilizar uma
41
sonda gástrica. A qual deve ser medida desde a ponta do nariz até o processo
xifoide e marcar com pedaço de esparadrapo o comprimento correto.
(FOSSUM,2005).
O posicionamento do paciente pode auxiliar na passagem, a sonda deve ser
passada através do orifício central da boca, para facilitar a passagem pode ser usar
um rolo de esparadrapo entre os incisivos, sendo introduzida até o ponto que foi
sinalizado. Perfuração do esôfago podem ser causadas se tentativas vigorosas para
introdução da sonda forem realizadas, portanto deve-se evitar. Se não for obtido
sucesso nas tentativas de passagem da sonda, a descompressão percutânea pode
ser utilizada, até como um método de alívio da pressão no cárdia, facilitando assim
uma nova tentativa de passagem da sonda (FOSSUM,2005).
Após introduzir a sonda corretamente e retirar o ar se faz necessária uma
lavagem com água morna, sendo que a presença de sangue no fluído vindo do
estômago, pode indicar uma necrose gástrica, o que torna urgente uma correção
cirúrgica. A gastrotomia temporária é recomendada em casos aonde não foi possível
a passagem da sonda gástrica e a intervenção cirúrgica imediata não pode ser
realizada (FOSSUM,2005).
2.1.5.2 Anestesia
Após a estabilização do paciente, a anestesia a ser realizada no mesmo,
deve ser de agentes anestésicos que tenha pouco efeito sobre o sistema
cardiovascular. As arritmias frequentemente observadas na DVG como taquicardia
sinusal ou CVP devem ser diagnosticadas e tratadas antes da indução anestésica. O
tratamento dessas arritmias pode ser realizado com lidocaína (4 mg/kg, IV) e
procainamida (0,5 a 2 mg/kg, IV). Com o estomago já descomprimido e estando
estável hemodinamicamente, sem arritmias, pode-se tratar previamente o paciente
com analgésicos opióides associados ou não a acepromazina na metade da dose
induzindo com etomidato e fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetaminda e
diazepam. O etomidato é a melhor escolha se o animal ainda não estiver estável,
pois é capaz de manter estabilidade hemodinâmica e o ritmo cardíaco. Deve-se
evitar a administração de agentes arritmogênicos, como barbitúricos e halotano,
sendo, portanto, isofluorano e o sevofluorano os agentes inalatórios de escolha. A
xilazina também deve ser evitada, por causa diminuição da pressão do esfíncter
42
gastroesofagico, facilitando o refluxo gástrico, além de diminuir a motilidade
intestinal, podendo prolongar a recuperação da função normal após a correção
cirúrgica (ASSUMPÇÃO,2011).
2.1.5.3 Tratamento Cirúrgico
Os objetivos da abordagem cirúrgica de um paciente com DVG é
principalmente a correção do posicionamento anômalo, avaliação e o tratamento
para as lesões de isquemia gástrica e esplênica e promover a prevenção de
recidivas, o que é muito comum nessa síndrome, fazendo a fixação permanente do
estomago na musculatura da parede abdominal (GUIDOLIN,2009).
O cão deve ser posicionado em decúbito dorsal e o abdômen deve ser
preparado para uma incisão abdominal na linha média. A área preparada deve se
estender desde o meio-tórax até o púbis (FOSSUM,2005).
Pode ocorrer vários graus de torção, de 90° a 360°, no sentido horário mais
comum de 220° a 270°. No sentido anti-horario a torção é de no máximo 90°.
Portanto após incisão, observa-se geralmente estomago coberto pelo omento
quando ocorre vólvulo no sentido horário. Antes da correção, a descompressão do
estomago deve ser feita por gastrocentese ou por intubação orogástrica
(ASSUMPÇÃO,2011).
O cirurgião coloca sua mão entre o estomago e o fígado, retirando o
estomago caudalmente para evitar a sua inclinação cranial. Segura-se o estomago
para elevar o piloro (em direção à parede abdominal ventral) e para deprimir o fundo
(em direção a coluna). Torce-se suavemente o estomago em direção anti-horária até
que o mesmo retorne à posição normal (ASSUMPÇÃO,2011).
Se a torção ocorrer no sentido anti-horário, piloro e duodeno se movem
dorsalmente para o lado esquerdo do animal e o omento não é visualizado na
exploração inicial do abdômen (ASSUMPÇÃO,2011).
A desrotação completa é determinada pela palpação e pela visualização do
cárdia e do esôfago intra-abdominal. Após o posicionamento adequado do
estomago, se examina e desrotaciona-se o ligamento gastroesplênico, se ele se
encontrar torcido. O estomago e o baço são avaliados com cuidado procurando
sinais de comprometimento vascular irreversível. Palpam-se os vasos gástricos e
43
esplênicos para sentir o pulso. Se os órgãos estiverem a aparência macroscópica
normal, lava-se o estomago com agua quente por meio do tubo orogástrico,
procede-se então a ligadura de vasos hemorrágicos gástricos e esplênicos os quais
podem causar hemoperitonio (ASSUMPÇÃO,2011).
A posição do baço deve ser checada e se estiver torcido realiza-se
esplenectomia sem correção do seu eixo, diminuindo as chances de síndrome de
reperfusão. Em geral, há somente congestão esplênica, que diminui dentro de 10
minutos após correção da posição do estomago (ASSUMPÇÃO,2011).
Se a superfície da serosa gástrica estiver verde enegrecida após 10 minutos
da posição gástrica normal, a lesão isquêmica irreversível ocorreu e a ressecção
dessa porção do estomago deve ser feita (ASSUMPÇÃO,2011).
Após ressecção, deve-se fechar a incisão da gastectomia parcial utilizando
duas camadas. Deve-se utilizar o sangramento ativo da parede gástrica como o
critério principal na determinação do grau de ressecção. A avaliação imprecisa pode
resultar na deiscência pós cirúrgicos da incisão da gastrectomia com vazamento
gástrico (ASSUMPÇÃO,2011).
Ao se determinar que a parede gástrica está inviável ou tem viabilidade
questionável, essa estrutura pode ser invaginada para o lúmen gástrico e suturada.
A invaginação gástrica dispensa a necessidade de invadir o lúmen gástrico. A parte
necrótica da parede sofre esfacelamento para o lúmen gástrico, onde será digerida,
e as margens sadias se unem por cicatrização. Essa técnica pode ser realizada com
duas camadas de sutura padrão continuo invertido com fio inabsorvível. E, tem por
vantagem em relação a ressecção gástrica, sua aplicação com rapidez e relativa
facilidade nos casos em que a viabilidade da parede é questionável
(ASSUMPÇÃO,2011).
a) Técnicas de Gastropexia
Para se assegurar que o estômago esteja em sua localização normal e para
evitar uma nova rotação gástrica, fixa-se a região antral pilórica à parede abdominal
direita adjacente. Assim, a gastrostomia temporária pode ser uma opção na
tentativa de descompressão gástrica, já a gastrectomia parcial e imaginação do
tecido gástrico e a técnica empregada quando na presença de tecido necrosado, e a
gastropexia que sempre deve ser realizada para acerto da posição do estomago,
44
costumando também ser cura definitiva em cães com DVG parcial ou crônica
(GALVÃO et al.,2010).
Fossum (2005) descrevem várias técnicas de gastropexia como, a
gastropexia com aplicação de tubo, circuncostal, em presilha de cinto ou gastropexia
incisional permanente.
b) Gastropexia com Aplicação de Tubo
Uma incisão na parede abdominal direita é realizada caudalmente a última
costela e cerca de 8 cm da linha média. Uma bolsa de fumo é feita no antro pilórico,
com uma incisão em seu centro. Um cateter de foley é passado através da incisão
da musculatura e da incisão no antro pilórico, seu balão é distendido com solução
fisiológica e aperta-se a bolsa de fumo. O tubo é tracionado de forma que a parede
gástrica pressione a musculatura abdominal e suturas de ancoragem são passadas
entre o estomago e abdômen para distribuição da tensão. Após a laparorrafia o tubo
deve ser fixado a pele (ASSUMPÇÃO,2011).
FIGURA 18: GASTROPEXIA COM SONDA EM CÃO
Fonte: D’ALKIMIN et al., (2008).
c) Gastropexia Circuncostal
A gastropexia circuncostal não invade o lúmen gástrico, o que reduz a
prevalência do extravasamento deste órgão, portanto tem percentagem de recidiva
menor que no caso da gastropexia com aplicação de tubo, e um local de gastropexia
mais forte que nas técnicas de gastropexia permanente. A realização da gastropexia
45
circuncostal é tecnicamente mais fácil, e suas possíveis complicações são a fratura
de costela e o pneumotórax iatrogênicos (GUIDOLIN,2009).
Realize um flape seromuscular em dobradiça em uma ou duas camadas
antro pilórico. Em seguida, realize uma incisão sobre a 11° e 12° costela, no nível da
junção costocondral. Então, forme um túnel sob a costela, usando uma pinça de
carmalt ou hemostática. Por fim, introduza o flape antral gástrico craniodorsalmente
sob a costela e suture-o na margem gástrica original ou no outro flape
(FOSSUM,2005).
FIGURA 19: GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL
Fonte: D’ALKIMIN et al., (2008).
d) Gastropexia Incisional
O cirurgião faz uma incisão vertical na parede lateral direita do corpo, em um
ponto imediatamente caudal a última costela, através do peritônio e da musculatura
da parede abdominal interna. Em seguida, faz uma incisão de espessura parcial ao
antro pilórico, ao longo do eixo longitudinal do estomago. O estomago é aproximado
da parede abdominal lateral direita. A margem da incisão gástrica cranial é suturada
a margem da incisão na parede cranial do corpo, com padrão de pontos contínuos
simples. A margem gástrica caudal é similarmente suturada da parede caudal do
corpo (ASSUMPÇÃO,2011).
FIGURA 150: GASTROPEXIA INCISIONAL
46
Fonte: D’ALKIMIN et al., (2008).
e) Gastropexia em Presilha de Cinto
Uma alça de cinto muscular é obtida mediante duas incisões transversais
paralelas, distantes 2 a 3 cm e com 2 a 3 cm de comprimento, através do peritônio e
da fáscia muscular. Em seguida, é feito um flape seomuscular em formato de língua
de 2 a 4cm, com base do flape ao longo da curvatura maior do antro. A base do
flape deve ser um pouco mais larga que a extremidade do flape em formato de
língua. Passe o flape do estomago através do laço de cinto em direção craniocaudal.
O flape agora está reposicionado em sua localização anatômica original e suturado
ao tecido seromuscular adjacente (ASSUMPÇÃO,2011).
FIGURA 161: GASTROPEXIA EM PRESILHA DE CINTO
Fonte: D’ALKIMIN et al., (2008).
47
f) Gastropexia Profilática por Mini-laparotomia e Videocirúrgia
Esta técnica não pode ser efetuada durante o tratamento de emergência,
sendo concebida como um método profilático.
O animal é posicionado em decúbito lateral esquerdo e a primeira etapa
consiste em realizar uma incisão cutânea vertical, com 6 cm de comprimento,
posicionada caudal e ventralmente à 13ª costela. Em seguida, através de dissecção,
atinge-se o interior da cavidade abdominal. Uma vez penetrado no abdômen, o
estômago é visualizado e com uma pinça intestinal Backcock, é apreendido e
retraído para o campo cirúrgico. Posteriormente, procede-se a uma incisão na
camada seromuscular gástrica, cujas margens são suturadas aos músculos
abdominais, através de um padrão simples contínuo (LOPES, 2012).
Outra técnica descrita atualmente é o uso de gastropexia profilática
videoassistida associada a ovariohisterectomia (OSH) eletiva. Utiliza-se a técnica de
dois portais, na qual se observou rápida e completa recuperação da paciente (FILHO
et al.,2015).
2.1.6 Complicações Decorrentes da DVG
Várias complicações podem vir a ocorrer em seguida ao tratamento cirúrgico
da DVG, muitas delas vêm secundariamente aos efeitos fisiológicos iniciais da
síndrome e da lesão isquêmica da mucosa gástrica (GUIDOLIN et al.,2009).
2.1.6.1 Arritmia
Arritmias cardíacas, principalmente ventriculares, são muito comuns em cães
com DVG, geralmente não ocorre em cães apresentados a síndrome pela primeira
vez, mas com frequência este problema ocorre. Entretanto, hipocalemia, acidose e
hipóxia promovem arritmias e as tornam resistentes a terapia antiarrítmica
(WILLARD,1997).
Portanto segundo FOSSUM (2005) o tratamento inclui correção dos distúrbios
eletrolíticos, manutenção de hidratação normal e para arritmias que interferem no
débito cardíaco, que apresentarem batimentos prematuros subsequentes inscritos
na onda do complexo R ou T, ou tem uma frequência ventricular prolongada superior
a 160 bpm, tem como indicação o tratamento com drogas intravenosas.
48
A responsividade a lidocaína pode ser testada com bolos intravenoso na dose
de 2mg/kg, no caso da de uma resposta positiva com a diminuição ou termino das
arritmias, recomenda-se a infusão intravenosa contínua de lidocaína na dose de 50
a 75mg/Kg/mim. Outra droga antiarrítmicas que podem ser administradas é o solatol,
que é eficaz em casos de pouca resposta a lidocaína ou a procainamida
(JAVORSKI,2011).
2.1.6.2 Hipocalemia
A hipocalemia (K+ sérico menor que 3,5 mEq/L) é o desequilíbrio eletrolítico
mais comum e que contribui para o aparecimento de arritmias. As perdas de
potássio resultam de hipersecreção gástrica e do sequestro de líquidos, intubação e
lavagem orogástrica, perdas renais, fluidoterapia prolongada, refluxo
duodenogástricos e regurgitação de secreções pancreáticas e biliares
(GUIDOLIN,2009).
Os sinais clínicos relacionados à hipocalemia, observa-se debilidade muscular
generalizada e motilidade gastrintestinal prejudicada, associada à paralisia intestinal.
A reposição do potássio, na DVG, deve ser baseada na hemogasometria e
ionograma (SILVA et al.,2012).
2.1.6.3 Hipoproteinemia
A hipoproteinemia é resultado da perda de proteína secundária à inflamação
associada à peritonite ou à gastrite, ou a ulceração da mucosa gástrica causando
transudação de proteína e sequestro no lúmen gástrico. Caracterizada por valores
de proteína sérica total menor que 5,2 g/100 ml, para pacientes com valores
inferiores a 3g/100ml pode haver necessidade de realizar transfusão de plasma
sanguíneo (Pisco,2013).
2.1.6.4 Anemia
Após a correção da DVG, o hematócrito tende a se mostrar inferior a 32%,
constatando anemia. Isso pode ocorrer por uma substancial perda sanguínea pré-
operatória, devido à avulsão dos ramos gástricos e epiplóicos esquerdos, ao longo
da curvatura maior do estômago e, no trans-operatório, significativa perda sanguínea
49
pode ocorrer secundariamente à gastropexia ou gastrectomia. Além disso, naqueles
pacientes esplenectomizados, ocorre importante espoliação, devido ao sequestro
que ocorre em um baço congesto e ingurgitado. Um quadro de DVG grave pode
levar à síndrome da resposta inflamatória sistêmica e coagulação intravascular
disseminada em decorrência da vasculite e vasculopatias que ocorrem (SILVA et
al.,2012).
2.1.6.5 Lesão a Mucosa Gástrica e Perfuração
Uma complicação comum observada no pós-operatório da correção cirúrgica
de DVG é a lesão à mucosa gástrica. Ela pode variar desde um leve edema de
mucosa, até grandes áreas de necrose, ulceração e perfuração. Acredita-se que
grande parte dos danos à mucosa ocorra em decorrência do período isquêmico. Os
radicais livres derivados do oxigênio parecem ter papel fundamental sobre a lesão
(SILVA et al.,2012).
Estudos demonstraram que a reperfusão gradual do estômago é capaz de
reduzir significativamente a lesão à mucosa, presumivelmente em virtude de evitar
ou diminuir a produção aguda de radicais de oxigênio, como ocorre na reperfusão
súbita (SILVA et al.,2012).
Segundo Pisco (2013) é comum ocorrer gastrite por lesão isquêmica da
mucosa, que pode chegar a necrose completa e destruição da camada mucosa.
Nestes casos pode recorrer-se à administração de antagonistas H2 (cimetidina,
ranitidina ou famotidina) para ajudar a limitar o efluxo de cloreto no suco gástrico e
assim aumentar o pH gástrico. Inibidores da bomba de prótons como o omeprazol
são uma boa escolha em casos de hipersecreção gástrica. Pode se fazer protecção
da mucosa gástrica com recurso ao sucralfato e em casos de vomito persistente
administrar antiémeticos como a metoclopramida.
A perfuração gástrica pode ocorrer secundariamente à necrose, resultando
em peritonite séptica. Sugere-se que essa lesão é parcialmente responsável pela
morbidade e mortalidade associada com DVG (SILVA et al.,2012).
2.1.6.6 Hipotensão
A hipotensão pode causar isquemia gástrica e intestinal e da mucosa, além
de isquemia hepática. O sistema cardiovascular pode ser afetado com arritmias,
50
isquemia e diminuição da contratilidade e também podem ser afetados o sistema
renal com a insuficiência renal aguda e necrose tubular (JAVORSKI,2011).
De acordo Javorski (2011) a hipotensão arterial, que é definida por valores de
PAM abaixo de 60mmHg ou PAS inferior a 90mmHg. Tanto o débito cardíaco, tônus
vasculares, ou grau de resistência vascular sistêmica, contribuem para a pressão
arterial, sendo que qualquer alteração em um destes fatores pode levar a uma
hipotensão.
2.1.6.7 Síndrome da Reperfusão
Durante a isquemia, xantina desidrogenase é convertida em xantina oxidase,
que oxida a hioxantina. Esta oxidação junto com os neutrófilos que também se
acumulam nos tecidos reperfusionados resultam em radicais livres de hiperoxido +
ions de hipoclorito (WILLARD,1997).
Para o controle da lesão de reperfusão, alguns estudos demonstraram uma
redução nas lesões teciduais, e também na taxa de mortalidade de grupos tratados
previamente com antioxidantes em cães com DVG. Assim, o mesilato de
deferoxamina é o fármaco mais indicado para prevenir as lesões de reperfusão na
DVG, devendo ser aplicada por via intravenosa, na dose de 10mg/kg, 10 minutos
antes da descompressão gástrica e duas horas após a aplicação (GALVÃO et
al.,2010).
2.1.6.8 Choque
A ocorrência de choque após o procedimento cirúrgico é consequência de
uma falha na estabilização primaria do paciente ou de eventos ocorridos durante o
transoperatório. Choque hipovolêmico, junto com efeito hipotensor de drogas
anestésicas, perda massiva de sangue durante o procedimento cirúrgico e
secundariamente ao ílio paralítico, e o sequestro de líquido gastrointestinal. O
choque séptico-endotóxico pode resultar da absorção de toxinas bacterianas e
teciduais da mucosa gástrica necrosada ou ulcerada, ou pode ocorrer em cães com
ruptura gástrica e peritonite secundária (GUIDOLIN,2009).
51
2.1.6.9 Sepse e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Sepse é uma resposta sistêmica a uma infecção, caracterizada pelos mesmos
critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica, mais a presença de um
foco infeccioso. A SIRS pode ser resultado de diversas causas, sendo elas
infecciosas ou não, que induzem a liberação de mediadores inflamatórios causando
um efeito generalizado no organismo (JAVORSKI,2011)
Os procedimentos para o manejo da sepse em todos os casos incluem uma
ressuscitação inicial, identificação do agente causador, administração de
antibióticos, suporte hemodinâmico e controle do foco primário de infecção. De
acordo com a análise do quadro clínico, recursos como corticosteroides, transfusão
sanguínea e uso da proteína C ativada, podem ser utilizados (JAVORSKI,2011).
2.1.6.10 Coagulação Intravascular Disseminada
A CID é uma condição com potencial risco de morte que geralmente se
desenvolve secundariamente a uma doença primária que de alguma forma lesiona a
vasculatura ou libera os fatores teciduais procoagulantes ou outros ativadores na
circulação (NELSON E COUTO,2001).
A origem da CID pode ser por fatores como infecção bacteriana localizada,
sepse, hepatite infecciosa canina, cinomose, parvovirose, peritonite infecciosa felina,
panleucopenia felina, doenças fúngicas sistêmicas, infecção sistêmica por
protozoários, hemangiossarcoma, leucemia, carcinoma inflamatório, choque,
histocistose maligna, envenenamento, dilatação vólvulo gástrica, lesão por
esmagamento, insolação, pancreatite, anemia hemolítica imunomediada e reação
transfusional (JAVORSKI,2011).
A coagulação intravascular excessiva causa microtrombose em múltiplos
órgãos e fatores de coagulação secundários a fibrinolise intensa (NELSON &
COUTO,2001).
De acordo com Javorski (2011) o tratamento preventivo da CID que atua na
cascata de coagulação, justifica-se nos pacientes portadores de sepse, devida a alta
frequência de esta ocorrer concomitante com o quadro de sepse. É indicada na fase
hemorrágica dos pacientes portadores de CID a transfusão sanguínea de plasma,
52
com a finalidade de reposição dos fatores de coagulação para controle dos
sangramentos.
2.1.7 Cuidado no Pós-operatório
Deve-se oferecer ao animal uma pequena quantidade de água e alimento
pastoso e pobre em gordura 12 a 24 horas após a cirurgia e observar esses
pacientes quanto ao vomito (FOSSUM,2005). Gradualmente, devolver o paciente a
uma dieta normal, fornecida em quantidades divididas, duas a três vezes ao dia
(GUIDOLIN,2009).
Deve ser considerada a administração de antagonistas da histamina e
agentes de revestimento, para o aumento do pH do conteúdo gástrico evitando
úlceras gástricas (FOSSUM,2005).
Os cuidados estão diretamente ligados com a monitorização de coloração de
mucosas, TPC, valores de proteínas plasmáticas totais e microhematócrito, análise
de eletrólitos, aferição de PAS/PAD/PAM, produção de urina e ECG
(JAVORSKI,2011).
2.1.8 Prognóstico
Com uma cirurgia oportuna, o prognóstico será razoável; no entanto já foram
descritas taxas de mortalidade de até 45% e maiores. Um estudo relatou taxa de
mortalidade de 15% entre os cães com DVG; a taxa de mortalidade era de 0,9%
caso estivesse presente dilatação gástrica sem vólvulo (ou se tivesse sido
identificada DVG na cirurgia). O prognóstico será ruim se ocorrer necrose ou
perfuração gástrica ou se a cirurgia for retardada. As taxas de recorrência de DVG
diferem dependendo das técnicas usadas, mas a maioria dos autores descreveu
taxas de menos de 10%. As taxas de recorrência descritas em cães operados de
DVG, nos quais o estômago foi reposicionado, mas não se realizou gastropexia, se
aproximam de 80% (FOSSUM,2005).
53
2.1.9 Profilaxia
Para prevenir a ocorrência da DVG deve-se oferecer aos animais, pequenas
porções de alimento várias vezes ao dia. Não se deve alimentar os cães com
comedouro em superfície elevada, evitar estresse durante a alimentação, além de
impedir exercícios antes e após as refeições. A gastropexia pode ser realizada em
animais de raças predispostas de forma profilática (MELO,2010).
Segundo Silva et al. (2006) aponta ainda como forma de profilaxia a
gastropexia profilática e gastropexia profilática por laparoscopia em cães de raças
grandes a gigantes, porem ambas permanecem controversas, visto que envolve
ponto de vista ético, pois poderia mascarar manifestações de uma doença com
componente genético em cães possivelmente utilizados em reprodução.
3 RELATO DE CASO
Neste item será relato o caso de síndrome de dilatação vólvulo gástrica do
paciente Hanz, descrevendo todo o protocolo adotado pela Vet Salva clínica
veterinária, desde o momento de sua chegada como caso emergencial até a terapia
adotado no período de internamento e pós internamento.
Paciente: Hanz
Espécie: Canino
Sexo: macho
Idade: 6 anos
Raça: Dogue Alemão
Peso: 70 kg
FIGURA 172: PACIENTE DA ESPÉCIE CANINO HANZ
54
2.2 ANAMNESE
O paciente deu entrada a clínica veterinária Vet Salva no dia 18 de agosto de
2015 as 15h:00min. O caso foi encaminhado com diagnóstico confirmado de
dilatação vólvulo gástrica, pela Dra. Katia Minaki aonde realizou um exame
radiográfico.
FIGURA 183: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE HANZ
55
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
FIGURA 194: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE HANZ
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.
56
Como considerações relevantes, os proprietários relataram distensão
abdominal, sialorréia e inquietude após alimentação; como animal já teve outros
episódios de dilatação levaram com urgência até o atendimento veterinário.
2.3 EXAME FÍSICO
As médicas veterinárias disponíveis na clínica realizaram exame físico
primário de urgência, que se constituí em um exame físico divido em sistemas
prioritários para o risco de morte do paciente, conhecido como ABC do trauma.
a) Vias Aéreas: Estavam desobstruídas, sem fluídos ou sangue e sem
ruído respiratório.
b) Respiração / Auscultação pulmonar: frequência respiratória de 40
mpm.
c) Circulação: Mucosas normocoradas com tempo de preenchimento
capilar de 1 segundo, temperatura retal de 37,8°, presença de pulso na
artéria femoral com sincronismo à auscultação cardíaca, frequência
cardíaca de 110 bpm, PAS 70mmHg, aferido por método oscilométrico
em membro pélvico.
d) Neurológico: Estado de consciência alerta, pupilas simétricas, reflexo
pupilar presente. Sem sinais de paraparesia, ataxia e tetraparesia.
2.4 EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-CIRÚRGICO
Animal não possuia hemograma e perfil bioquímico pré-cirúrgico. Valor da
glicemia do paciente no momento em que chegou no hospital apresentou valor de
104 mg/dl.
2.5 TERAPIA EMERGENCIAL
Como terapia inicial, foi instituído acesso venoso por meio das duas veias
cefálicas (esquerda e dieita), iniciando a fluidoterapia com solução de cristalóide
(Ringer Lactato) com uma taxa de infusão de 6 ml/kg/hora, escolhida devido as
necessidades evidenciadas no exame físico. Como animal se encontrava estável a
equipe médica ficou aguardando a decisão dos responsáveis para realização do
procedimento cirúrgico, que foi autorizado.
57
FIGURA 205: TERAPIA EMERGENCIAL DO PACIENTE HANZ
2.6 ANESTESIA
Na avaliação pre-anestésica o paciente apresentou normohidratação,
frequência cardíaca (FC) de 110 bpm, frequência respiratória (FR) de 40 mpm,
mucosas normocoradas, temperatura retal (TR) 37,8°, tempo de preenchimento
capilar (TPC) de 1 segundo e pulso femoral forte.
A indução anestésica foi realizada com propofol (6mg/kg) e fentanil (2
mcg/kg). A manutenção anestésica foi feita com o agente inalatório isoflurano e com
infusão contínua de fentanil a 3 mcg/kg/h, para auxiliar na analgesia. O paciente
recebeu também escopolamina+dipirona (25 mg/kg). A monitoração foi realizada por
meio de monitor multiparamétrico e avaliação clínica de profundidade anestésica
(reflexo palpebral, tônus mandibular, reação a estímulos, posição do bulbo ocular).
Os parâmetros mantiveram-se estáveis durante todo o procedimento (FC 110 bpm;
saturação de oxigênio 100%, FR 30 mpm, PAS 120 mmHg, PAM 80 mmHg e PAD
60 mmHg, temperatura ao final da cirurgia 35,5 °C) Para analgesia pós-operatória,
foram administrados tramadol (3mg/kg) e meloxicam (0,1 mg/kg).
A anestesia transcorreu sem intercorrências.
58
2.7 PROCEDIMENTO CIRÚGICO
2.7.1 Gastrotomia+ Gastropexia
Incisão mediana pré-retro umbilical para acesso à cavidade abdominal,
realizado descompressão gástrica inicial com cateter 18, para posterior redução de
torção gástrica para sentido anti-horário. Realizada incisão de aproximadamente 6
cm em corpo gástrico para lavagem estomacal, seguida de sutura em dupla camada
(schmiden e chushing) com vicryl 2-0 para fechamento da incisão realizada.
Realizado gastropexia em parede abdominal direta, através de incisão em peritônio
e musculatura subjacente de aproximadamente 5 centímetros, seguida de outra
incisão de mesmo tamanho em camadas serosa e muscular do antro pilórico, para
posterior sutura entre ambas as feridas realizadas em padrão contínuo simples com
vicryl 2-0. Sutura de muscular em padrão isolado simples com vicryl 1, subcutâneo e,
cusching com vicryl 2-0 e pele em isolado simples com nylon 2-0.
2.8 PÓS CIRÚRGICO
2.8.1 Pós Cirúrgico Imediato
A medicação administrada as 17h30min com objetivo analgésico foi com uso
de cloridato de tramadol na dose de 3 mg/kg, e o meloxican na dose de 0,1mg/kg
como antinflamatório.
A tabela, demonstra a monitorização realizada no pós-operatório. A alteração
significativa do primeiro exame físico foi a constatação de hipotermia aferida por
meio de termômetro clínico digital inserido no reto. Para a correção da temperatura
utilizou-se bolsas de água quente, aquecedor e mantas, e foi realizada a
monitorização por aferição constante da temperatura retal, até sua estabilização.
Mucosas hipocoradas devido a uma possível perda de sangue na cirurgia,
normalizando nos parâmetros seguintes e abdômen tenso devido a dor da
manipulação cirúrgica sendo utilizada analgesia abdominal com
escopolamina+dipirona na dose de 0.05 ml/kg.
Tabela 9 – MONITORIZAÇÃO PÓS OPERATÓRIA DO PACIENTE HANZ HORARIO 20:00 22:00 00:00 2:00 4:00 6:00 8:00
FC 88 88 84 88 120 120 120 FR 20 16 16 20 24 24 24
ACP OK OK OK OK OK OK OK
59
MUCOSAS HIPO HIPO OK OK OK OK OK PULSO OK OK OK OK OK OK OK
TEMPERATURA 36.5 37.3 37.6 37.7 37.6 37.6 37.5 DEFECAÇÃO N N N N N N N
MICÇÃO N N N N N N N EMESE N N N N N N N
PALPAÇÃO ABDOMINAL
TENSO TENSO TENSO TENSO TENSO TENSO TENSO
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
A dieta instituída no pós-operatório do paciente, foi de uma lata de recovery
diluída em 1 medida de água em cada alimentação. Sendo ela 3 dias líquidas. Ela
nos demonstra que inicialmente o paciente não quis se alimentar espontaneamente
apresentando ânsia de vomito. Na alimentação seguinte animal apresentou
resistência sendo realizada a alimentação forçada, para não haver o risco de
translocação bacteriana com o sistema gastrointestinal vazio.
No dia seguinte a cirurgia, as 10h00min o animal teve seu sangue coletado da
veia jugular e foi enviado ao laboratório para obter resultados de hemograma
completo e perfil bioquímico.
Os resultados obtidos podem ser visualizados na tabela, demonstram no
hemograma, neutrofilia, aumento de bastonetes, 120.800/mm3 de plaquetas o que é
abaixo do valor normal de referência, porém apresentou agregados plaquetários,
não podendo ser uma diminuição considerada. Ao perfil bioquímico apresentou
hipoalbuminemia, aumento de creatinina e aumento de ureia.
Tabela 10 – HEMOGRAMA COMPLETO DO PACIENTE HANZ EITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA ERITROCITOS 6.7 milhões/ul 5.5 a 8.5
HEMOGLOBINA 14.7 d/DL 12.0 a 18.0 HEMATÓCRITO 39% 37 a 53
VCM 58.21 U3 60 a 77 HCM 21.94 pg 19.5 a 24.5
CHCM 37.69% 30 a 36 LEUCOGRAMA LEUCÓCITOS 15.000/mm3 6.000 a 17.000
NEUTRÓFILOS 93% 13.950/mm3 58 a 80% e 3.480 a 13.600 METAMIELÓCITOS 0% 0mm3 0% e 0
BASTONETES 5% 750/mm3 0 a 3% e 0 a 510 SEGMENTADOS 88% 13.200/mm3 60 a 77% e 3.600 a 13.000 EOSINÓFILOS 1% 150/mm3 2 a 10% e 120 a 1.700
BASÓFILOS 0% 0/mm3 0 a 1% e 0 a 170 LINFÓCITOS 6% 900mm3 12 a 30% e 720 a 5.100 MONÓCITOS 0% 0mm3 0 a 10% e 180 e 1.700 PLAQUETAS 120.800/mm3 150.000 a 800.000
PROTEINA PLASMATICA 7 g/dl 5.5 a 8.0
OBSERVAÇOES Presença de microcoagulos
Presença de agregados plaquetários
60
Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
Tabela 21 – PERFIL BIOQUIMICO PACIENTE HANZ RESULTADO VALOR REFERENCIA
ALBUMINA 2.1 g/dl 2.3 a 3.8 ALT/TGP 64.1 g/dl 10 a 88.0
CREATININA 2 mg/dl 0.5 a 1.5 FOSFATASE ALCALINA 103.7 U/L 20.0 a 150.0
URÉIA 102.8 mg/dl 10.0 a 45.0 Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
2.9 TERAPÊUTICA
A indicação para o pós-operatório foi uma associação de antibioticoterapia de
amplo espectro com ceftriaxona na dose de 0,15 ml/kg e metronidazol na dose de 3
ml/kg, administrado por via intravenosa. O meloxican 2% como antiinflamatório na
dose de 0,1 mg/kg administrado a cada 24hrs por via subcutânea, inicialmente com
o protocolo de 3 dias, porém devido as alterações renais apresentadas no perfil
bioquímico foi suspenso após primeira aplicação.
Para analgesia fez se a escolha pelo Cloridrato de Tramadol, analgésico
opióide na dose de 3mg/kg a cada 8 horas. Associado ao uso de
escopolamina+dipirona alnagésico e antiespasmódico na dose de 0.05 ml/kg.
E como protetor gástrico utilizou-se o cloridato de ranitidina na dose de 0,08
mg/kg administrado a cada 12hrs por via subcutânea.
O protocolo permaneceu inalterado durante os 3 dias em que o paciente
permaneceu internado.
A fluidoterapia permaneceu-se durante todo o internamento do animal de
forma intravenosa com ringer lactato, no equipo de macro gotas 34 gotas a cada 15
segundos.
2.9.1 Terapia de enfermagem: Curativo
A limpeza da ferida cirúrgica foi realizada de 12 em 12 horas, com
antisséptico clorexidine a 0,5% e o uso da pomada cicatrizante de uso veterinário
vetaglos.
61
2.10 MONITORIZAÇÃO
No dia 18 de agosto de 2015, iniciou-se a monitorização contínua e protocolos
medicamentosos para o paciente que, após o procedimento cirúrgico ficaria
internado até sua recuperação.
Durante o período de internamento do paciente foram avaliados diariamente
os seguintes parâmetros fisiológicos:
Temperatura retal (TR), freqüência respiratória (FR), freqüência cardíaca
(FC), auscultação, mucosas e palpação abdominal. E se necessário pressão arterial
sistólica (PAS), obtida através de mensuração indireta, pelo método oscilométrico,
com auxílio de monitor de pressão não-invasivo, sendo o manguito colocado no
membro pélvico esquerdo, imediatamente acima da articulação femoro-tibio-patelar.
2.10.1 Glicemia
Foram realizadas 2 aferições glicêmicas no animal, uma no momento de
chegada ao hospital com o valor de 104 mg/dl e uma no segundo dia de
internamento do animal com o valor de 65 mg/dl.
2.10.2 Exame Físico
Os exames físicos eram realizados diariamente com intervalos de 2 em 2
horas.
Nas tabelas é possível a visualização de todos os exames físicos.
Tabela 32 – EXAMES FISÍCOS DO PACIENTE HANZ DURANTE PERÍODO DE INTERNAMENTO Dia 19/08 10h: 12h: 14h: 16: 18h: 20h: 22h: 00h: 2h: 4h: 6h: 8h:
FC 112 100 88 108 104 88 120 112 112 96 140 104 FR 32 32 24 20 20 20 32 24 28 28 32 20
ACP Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Mucosas Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok
Pulso Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Temp. 37,7 37,5 37,4 37,5 38 37,9 37,1 37,8 37,5 37,8 37,7 37,7
Def/micção N/N N/N N/S N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N Emese N N N N N N N N N N N N
Palpação Tenso
Tenso Tenso Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok
Dia 20/08 10h: 12h: 14h: 16h: FC 100 92 100 124 FR 28 24 24 28
62
ACP Ok Ok Ok Ok Mucosas Ok Ok Ok Ok
Pulso Ok Ok Ok Ok Temp. 38,6 37,9 38 38,4
Def/micção N/S N/N N/N N/S Emese N N N N
Palpação Tenso Tenso Tenso Tenso Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.
Durante o período de internamento o animal era alimentado com sua dieta
líquida (recovery diluída em 1 medida de lata de água), a qual foi adicionada
albumina sintética para correção da hipoalbuminemia. Era realizada alimentação
quatro vezes ao dia (TID), nas quais o animal aceitou bem, se alimentando em todos
os horários.
FIGURA 216: PACIENTE HANZ REALIZANDO SUA ALIMENTAÇÃO
Animal permaneceu estável durante todo período de internamento. No dia
20/08/15 o proprietário do animal decidiu leva-lo optando por terminar o tratamento
em casa e assinando o termo de responsabilidade da clínica veterinária. O animal foi
com a prescrição para fazer o uso de Gaviz V 20mg, administrar 2 comprimidos via
oral a cada 24 horas por 7 dias. Relexine 200mg, administrar via oral 3 comprimidos
a cada 12 horas por 7 dias. Metronidazol 400mg, administrar 3 comprimidos a cada
24 horas por 7 dias. Para uso tópico na ferida cirúrgica Sept Clean, realizar a
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limpeza com o produto a cada 12 horas enxaguando em seguida, por 7 dias. E o uso
da pomada vetaglos, espalhar uma camada fina sobre a ferida a cada 12 horas.
Para dieta alimentar a prescrição foi fazer mais duas alimentações liquidas no dia
20/08, as 22 horas e as 4 horas. No dia 21/08 era para iniciar alimentação pastosa
fazendo por 3 dias, 4 vezes ao dia com intervalo de 6 horas. E a partir do dia 24/08
iniciar alimentação pastosa mais a seca por 3 dias.
4 DISCUSSÃO
A síndrome da dilatação vólvulo gástrica segundo Silva et al. (2006) é
encontrada principalmente em cães de tórax profundo, e mais comum em raças de
porte grande e gigante, como Fila Brasileiro, Dogue Alemão, São Bernardo, Setter
Irlandês e Weimaraner. Os animais mais acometidos são os de raça pura e machos
(CAMERA et al.,2011).
Os sinais clínicos apresentados pelo animal eram alguns dos citados por
Camera et al. (2011), os quais incluem distensão abdominal com timpanismo,
sialorréia, inquietude e abdômen dilatado.
A abordagem imediata na reposição volêmica inicial na forma emergencial e a
realização do ABC do trauma que foi realizada pela equipe a disposição na clínica
veterinária Vet Salva, foi a abordagem mais correta segundo descrito em RABELLO
(2012) entre outros vários autores pesquisadores de medicina intensiva. A solução
utilizada foi de ringer lactato, a mesma citada por Camera et al. (2011), onde se
deve incluir uma a administração rápida de solução e eletrólitos balanceada.
Segundo Fossum (2005) para diferenciar a dilatação simples da dilatação
mais vólvulo é necessária a avaliação radiográfica. A recomendação é na projeção
lateral direita, mas se o vólvulo não estiver evidente e ainda houver suspeita clínica,
recomenda-se projeção lateral esquerda (RABELO,2012). A vista em decúbito lateral
direito é a melhor neste caso e os principais achados radiográficos sugestivos de
DVG incluem distensão excessiva do estômago por gases, deslocamento dorsal e a
esquerda do piloro, deslocamento caudal e a direita do fundo gástrico e
compartimentação do estômago (RIBEIRO et al., 2010), como realizado no animal
em questão.
O tratamento médico inicial se baseia na descompressão do estômago por
intubação orogástrica e caso esse procedimento não possa ser realizado como no
64
caso relatado, se recomenda então à descompressão com agulha calibre 18, como
citado por Ribeiro et al. (2010). O tratamento para choque deve ser instituído
juntamente com a descompressão e monitoramento constante do paciente até sua
total estabilização (RIBEIRO et al.,2010).
Caso esteja ocorrendo o vólvulo há necessidade de cirurgia para recolocar o
estômago em sua posição normal, e assim, restabelecer o fluxo sanguíneo, evitando
necrose e recidivas (RIBEIRO et al.,2010).
A gastropexia é a principal técnica cirúrgica que consiste em aderir o
estômago permanente na parede abdominal direita (FOSSUM, 2005). A técnica de
gastropexia utilizada no paciente foi a gastropexia incisional, D’ALKIMIN (2008) cita
que essa técnica é mais fácil que gastropexia circuncostal e evita as complicações
potenciais associadas a gastropexia com sonda.
Quanto a anestesia utilizada nesses casos Assumpção (2011) descreve que
com estomago já descomprimido e estando estável hemodinamicamente, sem
arritmias, pode-se tratar previamente o paciente com analgésicos opióides
associados ou não a acepromazina na metade da dose induzindo com etomidato e
fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetaminda e diazepam. E destaca
isofluorano e o sevofluorano como agentes inalatórios de escolha.
Devido à alteração na permeabilidade das mucosas, translocação bacteriana
e possibilidade de necrose gástrica, deve ser instituída antibioticoterapia com
fármacos bactericidas de amplo espectro. Dentre os fármacos de escolha, estão a
ampicilina (25mg kg-1) ou enrofloxacina (5mg kg-1), metronidazol (5-10mg kg-1) ou
a de escolha pelo autor do artigo ceftriaxona sódica (30mg kg-1), intravenosa, a
cada 12h, por ser fármaco de amplo espectro, ação prolongada e ter indicação para
afecções gastrintestinais (SILVA et al., 2012), fármacos estes utilizados no protocolo
do paciente em questão. Os principais cuidados pós cirúrgicos consistem em
monitoração de arritmias cardíacas, teores séricos de eletrólitos, proteína total e
produção de urina. A motilidade gastrointestinal deve ser estimulada e protetores de
mucosa devem ser administrados. A fluidoterapia deve ser mantida até total
restabelecimento do consumo hídrico (RIBEIRO et al., 2010).
Diante da hipoalbuminemia, Javorski (2011), propõe ainda como tratamento
adicional a administração de albumina sintética.
65
66
5 CONCLUSÃO
Por se tratar de uma doença com alta taxa de mortalidade, a síndrome da
dilatação vólvulo gástrica, exige grande atenção e agilidade do médico veterinário
para realizar protocolo clínico correto e evitar a morte do animal.
Estabilizar o animal adequadamente antes da cirurgia é o principal passo a
ser dado na DGV, além de seguir o tratamento com a técnica cirúrgica mais
adequada e realiza-la de forma correta.
Ter cuidado e atenção no pós-operatório além de instruir bem o proprietário
sobre o tratamento, medicações e sinais clínicos de recidivas é o passo final para
concluir o tratamento de forma correta e oferecer ao animal uma qualidade de vida.
67
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